Меню Рубрики

Таким образом желчнокаменная болезнь

Доброго времени суток, дорогие читатели!

В сегодняшней статье мы рассмотрим с вами такое заболевание, как – желчнокаменная болезнь, а также ее признаки, причины, диагностику, лечение, диету и профилактику. Итак…

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – заболевание, которое характеризуется образованием в желчном пузыре или желчных протоках камней (конкрементов).

Другое наименование болезни – холелитиаз.

Основными симптомами желчнокаменной болезни являются колики в правом подреберье, тяжесть в животе и пожелтение кожных покровов.

Основной причиной желчнокаменной болезни является нарушение холестеринового, билирубинового и некоторых других обменных процессов, при которых в желчном пузыре и его протоках оседают желчные пигменты, «плохой» холестерин, соли кальция, некоторые типы белка и другие вещества. Со временем эти вещества начинают прилепляться друг к другу и затвердевать, образовывая так называемые камни.

Одним из наиболее популярных последствий нахождения камней в желчных органах – развитие холецистита.

Перед тем, как разобраться в процессе образования камней в желчном пузыре и его протоках, постараемся на простом языке описать, что это за органы и какую они выполняют функцию в жизнедеятельности организма.

Желчный пузырь – это орган, своего рода резервуар для желчи, соединенный с печенью, поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой. В желчном пузыре происходит отделение желчных частиц от воды, т.е. в этом органе происходит концентрирование желчи, которую при поступлении пищи, особенно тяжелой пищи, желчный пузырь вбрасывает в начальный отдел тонкой кишки (12-перстную кишку), где этот секрет способствует перевариванию продуктов питания.

Желчные пути – это протоки, через которые печень, желчные пузырь, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка соединены.

Желчь – жидкий секрет, вырабатываемый печенью, который через печеночный проток попадает в желчный пузырь, где как мы уже и говорили происходит ее концентрация (отделение от воды). Желчь необходима для нормального переваривания пищи.

Теперь приступим к рассмотрению вопроса развития желчнокаменной болезни.

Некоторые факторы, такие как беременность, прием некоторых лекарственных препаратов (особенно влияющих на обмен холестерина и билирубина), ожирение, голодания, употребление вредной пищи, нарушения обменных процессов, сахарный диабет и другие патологии приводят к тому, что в желчном пузыре происходит застой желчи. Частицы, из которых собственно желчь и состоит начинают «склеиваться», образовывая из себя небольшие уплотнения, которые с годами увеличиваются в размерах. Желчевыводящие протоки по размеру гораздо меньше пузыря, и поэтому, в определенное время, например, при встряске организма, камень попадает в проток и застряет в нем, образовывая закупорку (обтурация). Иногда камень с трудом проходит через просвет желчного протока, «царапая» его стенки. Но и тот и иной случай вызывают у человека сильные острые боли в той области, где происходит перемещение или застрявание камня. В редких случаях, камни образовываются в самих желчных протоках.

Желчные камни представляют собой уплотнения, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, образованные преимущественно из холестериновых отложений, солей кальция, различных пигментов (билирубина – пигмент желчи), белков и других веществ. Камни, или как их еще называют в научном мире – конкременты, могут быть различной формы, размеров, а также основаны из различных частиц, с преобладанием того или иного вещества. По структуре конкременты могут быть кристаллическими, слоистыми, волокнистыми или аморфными.

Следующий этап развития ЖКБ зависит от локализации закупорки протока. Если это происходит до основного желчевыводящего протока, т.е. сразу же за желчным пузырем, желчь из печени попадает сразу в тонкий кишечник, однако недостаток ее концентрации приводит к плохому перевариванию пищи. Кроме того, кислоты желчи начинают циркулировать в организме без контролирующего органа (пузыря), что приводит к тому, что агрессивный секрет начинает вредить организму, т.к. именно пузырь регулирует, когда желчь нужна в кишечнике, а когда нет.

Если камень закупоривает просвет общего желчного протока, тогда желчь, только уже концентрированная, от переизбытка возвращается назад в печень, а начинает ее поражать. Это приводит к токсическому гепатиту.

Если камень закупоривает просвет общего протока у самой двенадцатиперстной кишки, тогда в зону поражения попадает и поджелудочная железа.

При всех этих закупорках нужно понимать, что желчь не может в достаточном количестве, или вообще попасть в тонкую кишку, пища при это не может нормально перевариться. Желчь при этом, при невозможности выведения из организма начинает отравлять организм, иногда в ней появляются инфекционные микроорганизмы, что способствует развитию опасных для жизни человека последствий.

Конечно, вышеописанный процесс является весьма поверхностным, однако общая картина положения дел я думаю теперь понятна.

Лечение желчнокаменной болезни направлено на выведение из организма камней без повреждения желчного пузыря и желчных путей. Обычно лечение консервативное, однако некоторые ситуации можно решить только хирургическим путем.

Желчнокаменная болезнь из года в год становится все более и более распространенным заболеванием множества людей по всему миру. Так, некоторые авторы указывают на увеличение количества случаев заболеванием ЖКБ у жителей стран СНГ, каждые 10 лет, чуть ли не вдвое.

Количество женщин, у которых встречает ЖКБ, по сравнению с мужчинами, обычно составляет от 2:1 до 8:1. Другим фактором, при котором численность больных этой патологией увеличивается – возраст, чем человек старше, тем выше риск проявления болезни.

Если говорить об общей численности больных ЖКБ – 10% населения Земли, в возрасте после 70 лет, количество больных составляет – до 30%.

Если говорить о географии распространения болезни, то количество случаев встречается больше всего в развитых странах – США, Европы, Странах СНГ, в то время где в пищу употребляют преимущественно продукты растительного происхождения – Юго-Восточная Азия, Индия, Япония, случаев желчнокаменной болезни минимальное количество. Конечно, помимо пищи, большую роль играет и движение, т.к. в малоразвитых странах люди в большей части постоянно пребывают в движении.

Процесс развития желчнокаменной болезни происходит достаточно долго – от начала образования камней до первых признаков заболевания может пройти от 5 до 10 лет. Это обусловлено тем, что наличие камней в желчном пузыре никак не тревожат человека, а боли появляются лишь в том случае, когда они попадают в желчные пути и начинают травмировать

  • Пожелтение кожных покровов, склер глаз, слизистых оболочек ротовой полости;
  • Резкие колики в правом подреберье (жёлчные колики), которые проявляются при движении камня по желчным путям;
  • Чувство тяжести в животе, тошнота, частая отрыжка;
  • Чувство горечи в ротовой полости.
  • Желчные или печеночные колики (острые резкие боли в правом подреберье с отдачей в правую лопатку, предплечье, руку, поясницу, грудину и даже шею), появляющиеся преимущественно после употребления острой, пряной, жареной и жирной пищи, употребления алкогольных напитков, стресса, тяжелой физической нагрузке или встряске тела;
  • Тошнота, рвота (иногда с желчью), после которой чувство облегчения обычно не наступает;
  • Желтизна кожных покровов, склер глаз, слизистых оболочек ротовой полости (желтуха);
  • Вздутие живота, запоры, диарея;
  • Общая слабость и недомогание.
  • Повышенная температура тела – до 37-38,5 °С;
  • Повышенная потливость;
  • Обесцвечивание каловых масс;
  • Тупая боль в животе в области печени, развивающаяся в последствии расширения желчных протоков этого органа, что приводит к увеличению печени в объеме;
  • Судороги.

Симптоматика может изменятся в зависимости от локализации закупорки желчных протоков камнями, а также сопутствующих заболеваний.

Среди осложнений желчнокаменной болезни можно выделить:

  • Холецистит (воспаление желчного пузыря);
  • Холангит (воспаление желчевыводящих протоков);
  • Острый билиарный панкреатит;
  • Образование свищей;
  • Перитонит;
  • Токсический гепатит;
  • Рак поджелудочной железы, печени и других органов ЖКТ.

Среди основных причин образования камней в желчном пузыре и желчных протоках являются:

  • Застой желчи в желчном пузыре;
  • Сверхвысокая концентрация желчи;
  • Нарушение обменных процессов в организме, в частности билирубина, холестерина, липидов (жиров, фосфолипидов и т.д.) и других веществ, что часто провоцируют такое заболевания, как – ферментопатии, сахарный диабет, анемия (малокровие), метаболический синдром и другие;
  • Дискинезия желчных путей;
  • Гепатиты, переходящие в цирроз печени;
  • Гипофункция клеток печени;
  • Заболевания поджелудочной железы и других органов ЖКТ;
  • Гемолитическая анемия;
  • Врожденные аномалии в строении органов желудочно-кишечного тракта;
  • Наличие в желчных протоках рубцов, опухолей, спаек, перегибов, воспалительных и других патологических изменений, и процессов;
  • Наличие в организме инфекции, особенно кишечной палочки.
  • Неправильное питание – голодание, переедание или большие промежутки времени между приемами пищи;
  • Употребление вредной, острой, жирной, жаренной и пряной пищи;
  • Малоподвижный образ жизни;
  • Лишний вес, ожирение;
  • Прием некоторых лекарственных препаратов: гормональных контрацептивов, эстрогенов, фибратов, «Окреотид», «Цефтриаксон» и другие.
  • Аллергические реакции;
  • Беременность, особенно многократная;
  • Пол — у женщин количество случаев с ЖКБ в несколько раз выше, чем у мужчин;
  • Возраст (особенно после 70 лет) – чем человек старше, тем большая вероятность появления камней;
  • Наследственность.

ЖКБ классифицируется следующим образом:

  • Холецистолитиаз — камни образовываются в желчном пузыре;
  • Холедохолитиаз — камни образовываются в желчных протоках.

Холестериновые камни – состоят преимущественно из холестериновых отложений, и частично из солей, билирубина (пигмент желчи), различный минералов, белка и других веществ. Окрашены в желтые оттенки. Холестериновые конкременты встречаются в 80% всех случае холелитиаза.

Пигментные (билирубиновые) камни — состоят преимущественно из билирубина, солей кальция и частично холестериновых отложений. Окрашены в темно-коричневый или черный цвета. Образованию пигментных конкрементов обычно способствуют нарушения функционирования печени, инфекционные заболевания желчных протоков и частые гемолизы.

Известковые камни. Основная часть конкрементов состоит из примесей известковых солей.

Смешанные камни. Наиболее популярный тип камней, которые состоят из всех вышеперечисленных веществ.

1 стадия (начальная, физико-химическая или докаменная стадия, первичные камни). Характеризуется структурными изменениями состава желчи, а также отсутствием клинических проявлений (симптомов) заболевания. Выявить нарушения можно только с помощью биохимического анализа желчи.

2 стадия (формирование камней, латентное камненосительство). Характеризуется отсутствием клинических проявлений, лишь изредка может ощущаться некоторый дискомфорт в области живота. Выявить наличие камней можно с помощью инструментальной диагностики (УЗИ, рентген).

3 стадия (вторичные камни). Характеризуется наличием симптоматики ЖКБ, может сопровождаться развитием холецистита.

4 стадия. Характеризуется рядом осложнений, вызванных холелитиаза.

Диагностика желчнокаменной болезни включает в себя следующие методы обследования:

Лечение желчнокаменной болезни направлено на выведение из организма камней, а также нормализацию функционирования всех органов и их придатков, участвующих в выработке, прохождении и выведении желчи.

Лечение желчнокаменной болезни обычно включает в себя следующие методы:

1. Удаление желчных камней и выведение их из организма:
1.1. Лекарственные метод удаления камней;
1.2. Ультразвуковой метод;
1.3. Лазерные метод;
1.4. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ);
1.5. Хирургический метод (операция);
1.6. Почему нельзя удалять желчный пузырь
2. Диета.

Удаление жёлчных камней с помощью лекарственных препаратов подразумевает под собой употребление лекарств, которые нормализуют состав желчи и обмен веществ, что приводит к постепенному расщеплению конкрементов. Назначается в основном при наличии небольших конкрементов, или же после ультразвукового метода их удаления.

Недостатком данного метода удаления камней является длительное применение лекарств, которые, во-первых, являются относительно не дешевыми средствами, а их применение нужно производить обычно не менее 6 месяцев. Во-вторых, через длительное употребление лекарств, не редкостью является развитие у больных дополнительных малоприятных симптомов, которые могут ухудшить и без того нелегкое течение ЖКБ.

Лекарственные препараты, предназначенные для расщепления конкрементов и их выведения из организма основаны в большинстве случаев на желчных кислотах.

Среди лекарственных препаратов для лечения ЖКБ можно выделить: урсодезоксихолевая кислота («Урсонан», «Урсодекс», «Эксхол»), хенодезоксихолевая кислота («Хеносан», «Хенофальк», «Хенохол»), растительные средства (экстракт бессмертника песчаного).

Дополнительно назначаются препараты, стимулирующие сокращение желчного пузыря, что способствует выталкиванию конкрементов из себя и дальнейшее их выведение из организма.

Среди стимулирующих работу желчного пузыря препаратов можно выделить: «Зиксорин», «Лиобил», «Холосас».

Ультразвуковой метод удаления жёлчных камней производится с помощью специального ультразвукового медицинского оборудования, которое с помощью волнового воздействия на желчный камень дробит его на более мелкие частицы.

Недостатком данного метода является возможность образования остроконечных осколков, которые могут при выходе из желчного пузыря и желчных протоков повредить их слизистые оболочки. Для предотвращения такого результата, после ультразвукового лечения назначают лекарственные препараты, о которых мы говорили чуть выше. Лекарство расщепляет острые углы вместе с небольшими камнями и выводят их остатки из организма без возможных осложнений.

Лазерный метод удаления жёлчных камней производится с помощью специального лазерного медицинского оборудования. Суть метода заключается в осуществлении небольшого прокола в теле человека, через который, непосредственно на сам камень направляется особый лазер, разрушающий конкремент на более мелкие частички.

Недостатком данного метода удаления камней является возможный риск появления ожогов на слизистых оболочках органов ЖКТ, которые в дальнейшем могут спровоцировать развитие язвы. Кроме того, как и в случае с ультразвуковым методом, частички разрушенных камней могут иметь острые края, способные при выходе из организма повредить желчные протоки. Поэтому, после удаления конкрементов с помощью лазера также назначают лекарственные препараты.

Удаление камней с помощью дистанционной ударно-волновой литотрипсией (ДУВЛТ) проводится с помощью мощных электрических разрядов, вызываемых электромагнитным генератором. Оборудование вырабатывает импульсные разряды высокой и низкой плотности, чередуемых друг за другом, которые при воздействии на конкремент разрушает его структуры, после чего камень распадается.

Недостатком данного метода является большое количество возможных осложнений, главные из которых – желчные колики, развитие острого холецистита, панкреатита, механической желтухи, гематомы печени и желчного пузыря.

Открытая холецистэктомия. Является наиболее популярным и дешевым методом удаления желчных камней. Показаниями к проведению открытой операции является наличие в желчном пузыря и его протоках камней большого размера, частые сильные боли и развитие осложнений желчнокаменной болезни.

Недостатком хирургического прямого удаления камней является травмирование (разрез) тканей на большой площади – разрез около 15-30 см, удаление желчного пузыря, риск развития осложнений – от внутренних кровотечений и заражения инфекцией до летального исхода (от 1% до 30%, особенно процент растет при септическом шоке и других серьезных осложнениях ЖКБ).

Лапароскопическая холецистэктомия. Лапароскопическая холецистектомия в отличии от открытой холецистектомии подразумевает щадящий метод удаления камней, который проводится с помощью лапароскопа. Для этого делается несколько небольших (до 1 см) надрезов, через которые, с помощью лапароскопа (тонкая трубочка с видеокамерой для наблюдения и точности оперативного вмешательства) из организм достается желчные пузырь с камнями. Основным преимуществом является минимальное травмирование тканей организма. Однако, риск серьезных осложнений все-равно остается.

И в первом и во втором случае, для проведения хирургического метода удаления конкрементов есть противопоказания, поэтому проводить операцию или нет решает только лечащий врач, и только на основании тщательной диагностики организма.

Как мы и говорили в начале статьи, желчный пузырь играет одну из важных ролей в процессах пищеварения. Этот орган аккумулирует желчь, где она концентрируется, после чего, при поступлении пищи в организм, желчный пузырь вбрасывает желчь в начальный отдел тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку), где пища проходит процесс переваривания.

Если желчного пузыря не будет, желчь будет более жидкой, менее концентрированной, циркулирующей по всем органам, входящим в так называемую «желчегонную систему» без контролирующего органа. Эти процессы в итоге приводят к плохому перевариванию пищи, развитию ряда заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (гастрит, дуоденит, колит, эзофагит, энтерит и другие). При этом, пациенты, у которых удалили желчный пузырь часто ощущают тяжесть в животе, боли в правом подреберье, чувство горечи в ротовой полости и металлического привкуса пищи.

Но самое печальное в этой картине то, что при несоблюдении профилактических мер, камни могут снова появиться, но уже в самих желчных путях (холедохолитиаз), т.к. состав желчи, если не изменить образ жизни, не изменится.

Таким образом можно отметить, что лечение желчекаменной болезни путем удаления желчного пузыря вместе с камнями проводится только в крайней мере, когда консервативные методы лечения не привели к необходимому результату.

Диета при желчнокаменной болезни обычно назначается после удаления жёлчных камней. Это обусловлено тем, что даже без наличия желчного пузыря, конкременты могут вновь образовываться, но уже в желчных путях. Диета направлена на недопущения повторного развития ЖКБ.

После удаления камней применяется диета №5, разработанная М.И. Певзнером. Ее основой является употребление пищи с минимальным количеством жиров и питание небольшими порциями (4-5 раз в день).

Что можно есть при ЖКБ: нежирные сорта мяса и рыбы, каши (рис, овсянка, гречка обезжиренная молочная продукция (молоко, сметана, кефир, творог), яйца (1 в день), хлеб (лучше вчерашний или позавчерашний), оливковое масло, любые овощи и фрукты (все, кроме кислых), чай, некрепкий кофе с молоком, компоты, соки.

Читайте также:  Активированный уголь при желчнокаменной болезни можно ли принимать

Что нельзя есть при ЖКБ: жирную, острую, пряную, жареную и копченную пищу, колбасы, консервы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, домашняя утка, сом, карась, карп, лещ), сало, жиры животного происхождения, маринованные овощи, шпинат, чеснок, бобовые, алкоголь, крепкий кофе, газировку, виноградный сок, сдобу, шоколад.

Подробнее о питании при желчнокаменной болезни можно узнать из следующей статьи: Диета №5 (стол №5).

Важно! Перед применением народных средств лечения желчнокаменной болезни, обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом!

Также нужно понимать, что нижеприведенные средства направлены на выведение камней, поэтому их движение по желчным протокам для выхода из организма может сопровождаться коликами, приступами тошноты и боли.

Берёза. 2 ст. ложки березовых, собранных и высушенных весной березовых листьев залейте стаканом кипятка и поставьте на медленный огонь. Проваривать средство нужно до того момента, пока его объем не уменьшится вдвое. После этого, средство нужно остудить, процедить и принять в течении дня за 3 подхода, за полчаса до приема пищи. Курс лечения – 3 месяца.

Редька с мёдом. Выдавите из редьки сок, смешайте его с мёдом, в пропорции 1:1 и принимайте 1 раз в день, начиная с 1/3 стакана, а со временем, дозу нужно увеличивать до 1 стакана средства в день.

Рябина красная. Для удаления камней из желчного пузыря и его протоков можно съедать ежедневно по 2 стакана свежих плодов дикой рябины красной. Для улучшения вкусовых свойств, ягоды можно употреблять в перемешке с мёдом, сахарным песком или хлебом. Курс лечения – 6 недель.

Оливковое масло. Ежедневно, за 30 минут до еды нужно принимать оливковое масло. В первые дни – по ½ ч. ложке, через 2 дня – 1 ч. ложку, далее 2 чайных ложки и т.д., увеличивая дозировку до ½ стакана. Курс лечения – 1 месяц.

Укроп. 2 ст. ложки семян укропа засыпьте в термос и залейте их 500 мл кипятка. Дайте средству настояться около 5 часов, процедите и пейте приготовленный настой по 1 стакану, 2 раза в день, в течение 30 дней.

Эхинацея и смородина. Смешайте по 2 ст. ложки листьев эхинацеи и черной смородины, после чего 4 ст. ложки смеси залейте 1 литром кипятка и отставьте средства для настаивания, часа на 2. После чего, настой процедите и долейте к нему обычной воды, чтобы получилось 1 л средства. Полученное лекарство нужно принимать по 50 мл, 4 раза в день, в течение 6 месяцев.

Профилактика желчнокаменной болезни включает в себя соблюдение следующих рекомендаций:

  • Старайтесь питаться преимущественно натуральной пищей (растительного происхождения), которая обогащенная витаминами и микроэлементами;
  • Избегайте или минимизируйте употребления малополезной и вредной пищи;
  • Больше двигайтесь, делайте утреннюю зарядку;
  • Не оставляйте на самотек любые заболевания, особенно желудочно-кишечного тракта, чтобы они не перешли в хроническую форму;
  • Не допускайте наличия лишних килограммов массы тела, избегайте ожирения;
  • Откажитесь от употребления алкогольных напитков;
  • Старайтесь не принимать лекарственные препараты без консультации с врачом;
  • Соблюдайте правила личной гигиены;
  • Соблюдайте режим работа/отдых/здоровый сон;
  • Избегайте стрессов.

источник

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) — полиэтиологическое заболевание, характеризующееся образованием камней в желчевыводящих путях: желчном пузыре (холецистолитиаз) и в протоках (холедохолитиаз).

Желчные камни формируются в результате осаждения нерастворимых компонентов желчи: холестерина, желчных пигментов, солей кальция и некоторых типов белков. Встречаются, однако, и химически чистые конкременты. Обычно химический состав камня меняется от центра к периферии. Традиционно камни делят на холестериновые (содержат до 90% холестерина), пигментные и редкие, образованные из карбоната кальция. Смешанные камни обычно на 70% состоят из холестерина.

Желчнокаменная болезнь является второй проблемой в гастроэнтерологии, уступая первенство лишь язвенной болезни.

По данным клинических наблюдений, в последние 45-50 лет заболеваемость холелитиазом за каждые 10 лет удваивалась, а по материалам патологоанатомических исследований, за 25 лет она возросла примерно в 2,8 раза.

Желчнокаменная болезнь болеют люди в любом возрасте, но чаще в среднем, пожилом и старческом. У детей болезнь встречается в 600-1000 раз реже, чем у взрослых; описаны случаи холелитиаза даже у новорожденных. Мальчики и девочки болеют одинаково часто, и лишь после пубертатного периода болезнь наблюдается чаще у девочек.

Женщины страдают желчнокаменной болезнью чаще мужчин, однако среди последних камни желчного пузыря не являются редкостью. Это соотношение составляет 1 : 6, в Западной Европе и Америке — 1 : 2,6. Поскольку в Европе и Америке примерно 80-85% камней — холестериновые, преобладание женщин среди заболевших выражено достаточно четко. Литогенность желчи у женщин выше, чем у мужчин.

Причины желчнокаменной болезни

Беременность считается одной из причин, способствующих развитию желчнокаменной болезни у женщин. Доказано, что эстриол — основной эстроген, обнаруживаемый у беременных женщин, может вызывать продукцию литогенной желчи у самок макак резусов в эксперименте. При холецистографии у беременных выявляется гипокинезия желчного пузыря, отмечается слабое опорожнение его после приема холецистокинетических продуктов. Плод поджимает желчный пузырь и способствует застою в нем желчи, таким образом повышая ее литогенные свойства. Часто желчнокаменная болезнь развивается после второй беременности.

Половые гормоны, особенно прогестерон, тормозят моторику желчного пузыря. Кроме того, при беременности, особенно во II и III триместрах, значительно увеличивается насыщение желчи холестерином, снижается синтез желчных кислот, заметно ухудшается опорожнение желчного пузыря (по данным дуоденального зондирования и эхографии), нарушается моторика сфинктера Одди. Поэтому наблюдающееся у беременных перенасыщение желчи холестерином в сочетании с ее стазом является благоприятным условием для камнеобразования.

Другим подтверждением влияния женских половых гормонов на частоту развития желчнокаменной болезни является повышение частоты холелитиаза среди женщин, принимающих эстрогены как заместительную терапию после менопаузы или для контрацепции.

Установлена связь ожирения с желчнокаменной болезнью. Повышение литогенности желчи у полных больных является следствием повышенной секреции холестерина. При снижении массы тела относительная растворимость холестерина улучшается.

На развитие желчнокаменной болезни большое влияние оказывает характер питания. Так, в Японии увеличилось число больных с холестериновыми желчными камнями среди городского населения, что объясняется появлением «западных привычек» в диете и питании. Во Франции больные холелитиазом употребляют более калорийную пищу. Соблюдение определенной диеты в сочетании с вегетарианством оказывает защитное действие в плане профилактики образования камней у женщин среднего и пожилого возраста. В то же время богатая холестерином и бедная пищевыми волокнами диета способствует образованию холестериновых и смешанных камней. К основным факторам риска камнеобразования относят помимо ожирения гиподинамию и пожилой возраст.

Желчнокаменная болезнь встречается чаще у людей с группой крови А(II) и 0(I) и у монозиготных близнецов, главным образом у сестер. Прослеживается прямая связь между формированием камней и растворимостью холестерина в пузырной желчи у людей разной национальности.

Многие исследователи отмечают более высокую частоту развития желчнокаменной болезни у больных сахарным диабетом обоих полов, что объясняется избыточной массой тела у данной категории пациентов, а также повышенной секрецией холестерина в желчь.

Установлено, что лечение гиперлипидемии гипохолестеринемическими препаратами (клофибрат), механизмом действия которых является ингибирование синтеза холестерина и увеличение его экскреции в желчь, приводит к значительному повышению содержания холестерина в желчи и оказывает сильное литогенное действие, особенно у больных, склонных к образованию камней в желчном пузыре.

Недостаточность функции поджелудочной железы при кистозном фиброзе вследствие нарушения всасывания и уменьшения пула желчных кислот приводит к перенасыщению желчи и образованию холестериновых камней. Болезнь Крона и резекция тонкой кишки оказывают отрицательное влияние на энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот, нарушая пул желчных кислот и снижая их секрецию. Желчь становится литогенной, именно у таких больных часто выявляют камни желчного пузыря.

У части больных наличие холестериновых камней обусловлено заболеваниями желчного пузыря или желудочно-кишечного тракта. Установлена роль местной аллергии стенки желчного пузыря (колибациллярного и аутоиммунного происхождения) в развитии нарушений, приводящих к камнеобразованию.

Инфекция билиарного тракта нарушает обмен билирубина, что приводит к появлению в желчи его свободной фракции, которая соединяется с кальцием и формирует пигментные камни. При этом из желчи, полученной из желчного пузыря и общего желчного протока, высевают аэробные (34,5 и 37,5%) и анаэробные (20 и 17,9%) бактерии.

В настоящее время установлено, что у больных с синдромом раздраженной толстой кишки, ассоциированным с клостридиевым кишечным дисбактериозом, повышаются литогенные свойства желчи (увеличивается концентрация холестерина, снижается содержание желчных кислот и соответственно холато-холестериновый коэффициент в пузырной желчи), что обусловливает развитие как физико-химической, так и хирургической стадии (истинные камни) холестеринового калькулеза.

Хорошо известно сочетание пигментных желчных камней с гемолитической анемией.

У больных циррозом печени неалкогольной этиологии чаще обнаруживаются пигментные желчные камни вследствие нарушения конъюгации билирубина и слабо выраженного гемолиза.

Таким образом, желчнокаменная болезнь — это полиэтиологическое заболевание. Основываясь на данных различных статистик, реально существуют 7 основных факторов риска развития желчнокаменной болезни:

1. пол;
2. возраст;
3. избыточная масса тела;
4. беременности в анамнезе;
5. лечение клофибратом;
6. влияние эстрогенов;
7. национальность.

Совокупность нескольких факторов приводит к изменению физико-химических свойств желчи, что способствует формированию желчных камней.

За всю историю изучения желчнокаменной болезни существовало несколько теорий патогенеза заболевания: основными были инфекционная теории застоя желчи и нарушения липидного обмена веществ. Однако повседневный анализ показал, что нельзя рассматривать эти теории в отрыве друг от друга.

Желчь является сложной по своему составу жидкостью, включающей липиды (холестерин, желчные кислоты, фосфолипиды), конъюгированный билирубин, протеин и неорганические ионы. При физиологических условиях все эти компоненты полностью растворимы в желчи, при патологических изменениях в органах гепатобилиарной системы некоторые из них переходят в нерастворимое состояние и преципитируют. Если процесс преципитации прогрессирует, то образуются камни. Однако и сегодня до конца не раскрыты механизмы, приводящие к камнеобразованию.

Процесс формирования желчных камней включает в себя три стадии: насыщение, кристаллизацию и рост. Это означает, что каждая стадия существует независимо одна от другой, и наоборот, все три могут сосуществовать одномоментно. Наиболее важной является стадия насыщения желчи липидами (холестерином) и инициации желчного камня.

В обычном состоянии холестерин нерастворим в воде. Механизм его растворения в желчи (солюбилизация) сложен и во многом определяется соотношением других липидов желчи. Среди всех прочих условий сохранения гомогенности желчи — зависимость солюбилизации холестерина от соотношения концентраций холестерина, желчных кислот и лецитина, которая может быть представлена графически в триангулярной системе.

Желчные кислоты образуют в желчи простые мицеллы, которые имеют небольшую способность растворять холестерин, но они могут солюбилизировать и объединять лецитины (2:1), образуя сложную мицеллу. Лецитиновая фракция сложной мицеллы солюбилизирует холестерин в эквимолярном соотношении. В отсутствие лецитина требуется приблизительно 97 молекул желчных кислот для растворения трех молекул холестерина. При увеличении количества лецитина пропорционально возрастает и количество «растворенного» холестерина, но до определенного предела. Значительная солюбилизация холестерина в желчи возможна лишь при наличии как лецитина, так и желчных кислот. Максимальная солюбилизация холестерина достигается при соотношении: 10 молекул холестерина, 60 молекул желчных кислот и 30 молекул лецитина, что является индикатором предела насыщения желчи холестерином. Значительная часть холестерина растворяется и транспортируется в содержащихся в желчи фосфолипидных пузырьках (везикулах), а не в мицеллах. При снижении тока желчи, зависимого от секреции желчных кислот (например, натощак), наблюдается увеличение транспорта холестерина, опосредуемого системой фосфолипидных пузырьков за счет мицеллярного транспорта, обратное соотношение наблюдается при увеличении в желчи концентрации желчных кислот.

Возможно, что фосфолипидные пузырьки являются разновидностью экзоцитозной секреции липидов гепатоцитами. Наличие фосфолипидных пузырьков может объяснить феномен относительно длительной стабильности холестерина, солюбилизированного в перенасыщенном его растворе. Вместе с тем было показано, что в концентрированной, перенасыщенной холестерином желчи фосфолипидные пузырьки содержат повышенную концентрацию холестерина; эти растворы отличаются меньшей стабильностью и большей наклонностью к нуклеации, чем разведенные растворы желчи, содержащие фосфолипидные пузырьки с низкой концентрацией холестерина. Стабильность фосфолипидных пузырьков снижается также при увеличении в желчи соотношения желчные кислоты/фосфолипиды и при наличии в растворе ионизированного кальция. Агрегация фосфолипидных пузырьков желчи может быть ключевым феноменом процесса нуклеотизации холестерина.

Таким образом, нарушение коллоидного равновесия желчи возможно как при увеличении содержания холестерина по сравнению с количеством желчных кислот и фосфолипидов, так и при снижении концентрации желчных кислот.

Важным аспектом механизма камнеобразования является ответ на вопрос, почему холестерин, в норме растворенный в желчи, у больных холелитиазом выпадает из раствора. В связи с этим возникла теория камнеобразования, так называемая «теория перенасыщенных растворов», в частности степени насыщения желчи холестерином. Перенасыщенные растворы — это такое состояние растворимости, когда количество растворенного вещества в данной биологической жидкости превосходит его теоретическую возможность. Исследования по насыщению желчи липидами показали, что в триангулярной системе, помимо верхней границы (граница Адмиранта-Смола), существует нижняя граница (граница Гольцбаха). Если верхняя граница указывает на максимальную солюбилизацию холестерина и дальнейший переход в состояние перенасыщение, то нижняя отображает низкое насыщение раствора холестерина. В зоне между верхней и нижней границами триангулярной системы холестерин находится в состоянии неустойчивого равновесия и существует в трех фазах: мицеллярной, в виде жидких кристаллов и твердых микрокристаллов. Наиболее неустойчивой является фаза жидких кристаллов, когда возможен переход как в мицеллярную фазу, так и в фазу истинных микрокристаллов. Чем ближе к верхней границе, тем больше вероятность преципитации и образования микрокристаллов.

Повышение насыщения желчи холестерином может быть обусловлено:

1. увеличением синтеза холестерина;

2. изменением метаболизма его превращения в желчные кислоты;

3. уменьшением синтеза желчных кислот, хотя перенасыщение желчи возможно и при их нормальной концентрации;

4. снижением секреции липидов.

Синтез холестерина происходит главным образом в печени из активированной уксусной кислоты (ацетил-КоА, который синтезируется из двух молекул глюкозы) с участием микросомального фермента HMg-KoA-редуктазы (З-гидрокси-3-метил-глутарил-кофермент-А-редуктаза). Небольшое количество холестерина синтезируется из дезоксихолевой, литохолевой кислот и женских половых гормонов. 2/3 холестерина синтезируется в организме, \’/з поступает экзогенно с пищей. Печеночный холестерин частично переходит в плазму в составе липопротеидов (8-12 ммоль/день), превращается в желчные кислоты (1 ммоль/день) и выделяется с желчью (2,5 ммоль/день).

Синтез желчных кислот из холестерина происходит в гепатоцитах и регулируется 7альфа-гидроксилазой, участвующей в процессе гидроксилирования холестерина. Увеличение продукции холестерина может быть связано как с изменением активности HMg-KoA-редуктазы, так и 7альфа-гидроксилазы. О нарушении синтеза холестерина свидетельствуют также увеличение в сыворотке крови больных холелитиазом сквалена-метаболита холестерина.

Работы последних лет свидетельствуют о том, что, несмотря на увеличение холестерина в желчи при желчнокаменной болезни, активность микросомального фермента остается такой же, так и у здоровых. Таким образом, в настоящее время нет достаточно убедительных оснований считать, что при желчнокаменной болезни имеются первоначальные изменения в синтезе холестерина.

Роль экзогенного холестерина в перенасыщении желчи не совсем понятна, так как холестерин секретируется в желчь только в составе мицелл или фосфолипидных пузырьков. Поэтому количество поступающего с желчью холестерина зависит от количества желчных кислот. Кроме того, доказано, что участие микросом печени в секреции желчи обеспечивает относительную независимость его концентрации от уровня холестерина в плазме крови и« количества, вводимого извне.

Принято считать, что с возрастом происходит увеличение синтеза холестерина печенью, а метаболизм желчных кислот не нарушается. Эстрогены способствуют не только увеличению содержания холестерина в желчи, но и пула хенодезоксихолевых кислот. У женщин по сравнению с мужчинами в печеночной желчи содержится значительно больше не только свободного холестерина (37%), но и эстерифицированного. Увеличение синтеза холестерина во время беременности объясняется некоторыми авторами. нарушением метаболизма первичных желчных кислот — холиевой и хенодезоксихолиевой, что связано как с изменением энтерогепатической циркуляции, так и с влиянием половых гормонов.

Для формирования желчи, перенасыщенной холестерином, имеет значение снижение пула желчных кислот, которое может быть обусловлено:

1. нарушением синтеза кислот в печени;

2. ускорением энтерогепатической циркуляции;

3. усилением выведения кислот из организма.

Снижение синтеза и секреции желчных кислот обусловлено нарушением регуляции синтетической функции печени. Большинство исследователей считают, что у больных желчнокаменной болезнью снижается пул желчных кислот в основном за счет холевых. Гистохимические исследования позволяют предположить, — что уменьшение пула связано со снижением синтеза желчных кислот, которое обусловлено изменением активности микросомального фермента 7а-гидроксилазы. Однако не исключено, что в основе снижения синтеза желчных кислот лежат изменения в метаболизме холестерина.

Читайте также:  Актовегин в лечении панкреатита и желчнокаменной болезни

Уменьшение пула желчных кислот может быть обусловлено нарушением абсорбции в тонкой кишке, следствием чего является усиленное выведение желчных кислот из организма с недостаточным их воспроизводством, что чаше наблюдается при различных заболеваниях кишечника.

Снижение пула желчных кислот приводит и к недостаточному их возврату в печень по системе воротной вены. Организм стремится восстановить первоначальный пул, что происходит путем увеличения синтеза желчных кислот (механизм обратной связи) или учащения циклов энтерогепатической циркуляции.

Исследования показали, что значительное снижение пула желчных кислот приводит к дальнейшему уменьшению их секреции, вследствие чего увеличивается насыщение желчи холестерином.

Ускорение энтерогепатической циркуляции также является компенсаторным механизмом поддержания нормального пула до определенного предела. Предполагают, что у больных желчнокаменной болезнью секреция желчных кислот остается в норме даже при сниженном пуле желчных кислот за счет ускорения энтерогепатической циркуляции.

Основной причиной, ведущей к увеличению рециркуляции желчных кислот и вторично к уменьшению их пула, может быть нарушение функции желчного пузыря. Он считает, что эта причина более обоснована, чем первичные изменения в синтезе желчных кислот.

Более чем 90% фосфолипидов желчи составляет лецитин. Его синтез происходит в микросомах печени путем трансформации холина в диглицериды, причем метилирование этаноламина фосфоглицеридов является важным моментом в этом процессе. Имеются доказательства того, что источником фосфолипидов в желчи является мембрана канальцев.

Секреция лецитина в значительной степени зависит от секреции желчных кислот. Существуют два пути регуляции: желчные кислоты могут стимулировать синтез лецитина, и тогда увеличение его секреции является вторичным; возможна и непосредственная стимуляция секреции лецитина.

В механизме камнеобразования определенное значение имеет уменьшение синтеза и секреции лецитина. Нарушение энтерогепатической циркуляции, снижение синтеза желчных кислот приводит к снижению секреции лецитина в большей степени, чем холестерина, несмотря на то, что желчные кислоты регулируют также синтез холестерина как в желчи, так и в кишке.

Многое остается спорным и неясным в механизме синтеза основных ли-пидов желчи и их регуляции при холелитиазе.

Также нет единого мнения и в вопросе о перенасыщении желчи холестерином и его роли в формировании камней при желчнокаменной болезни.

Большинство работ свидетельствует о том, что желчь при холелитиазе является литогенной. Термин этот появился в англо-американской литературе в 60-х гг. (lithos — камень, genos — происхождение) и предполагает нарушение коллоидного равновесия желчи, ведущее к камнеобразованию в основном за счет перенасыщения холестерином. Увеличение содержания холестерина в желчи обусловлено также снижением концентрации суммарных желчных кислот либо нарушением соотношения их конъюгатов.

Однако исследования последних лет показали, что изменения соотношения конъюгированных желчных кислот (таурохолаты, тауродиоксихолаты, хенодиоксихолаты, дигидрооксихолаты и т.д.) не имеют какого-либо принципиального значения в солюбилизации холестерина, так как изменения концентрации этих кислот носят индивидуальный характер и коррелируют с секрецией фосфолипидов.

У больных желчнокаменной болезнью в ранних стадиях (при длительности болезни до 1-3 лет) отмечается повышение суммарных желчных кислот на 63%, холестерина — на 131% в пузырной желчи, в печеночной — на 10 и 59% соответственно снижение холато-холестеринового коэффициента; в более поздних стадиях — снижение суммарных желчных кислот на 22% (в пузырной желчи) и 15% (в печеночной желчи), повышение содержания холестерина на 25%, снижение холато-холестеринового коэффициента. Снижается уровень таурохолатов (содержание гликохолатов уменьшается в 2 раза, а таурохолатов в 5-6 раз), триоксихолатов и повышается диоксихолато-триоксихолатовый коэффициент. У большинства больных обнаруживается повышенное содержание литохолевой кислоты. Отмечается постепенное увеличение концентрации дезоксихолевой кислоты в желчи от физико-химической до хирургической стадии желчнокаменной болезни. У больных желчнокаменной болезнью установлено также увеличение содержания триглицеридов, билирубина; снижение уровня фосфолипидов в пузырной желчи; снижение концентрации триглицеридов, билирубина, фосфолипидов в печеночной желчи; в тканях желчного пузыря — повышение общих липидов в серозно-мышечной оболочке и изменение соотношения холестерина и фосфолипидов в слизистой оболочке в результате увеличения первого и уменьшения второго компонента; в крови — увеличение уровня триглицеридов, фосфолипидов, холестерина и липопротеидов высокой плотности.

Анализируя приведенные изменения, следует иметь в виду, что желчнокаменная болезнь зачастую сопутствует хронический холецистит, и не всегда с полной уверенностью можно исключить или подтвердить наличие хронического холецистита у больного желчнокаменной болезнью. Биохимические изменения в желчи при хронических заболеваниях желчного пузыря можно объяснить вторичными изменениями в печени; изменениями концентрационной способности желчного пузыря; нарушением энтерогепатическои циркуляции желчных кислот.

У больных с гипомоторной формой дискинезии желчного пузыря наблюдается начало формирования холестатического поражения печени, нарушается ее функциональная активность. Отмечается умеренное снижение печеночного кровотока и расширение абдоминальных вен, свидетельствующее о развитии портальной гипертензии на фоне диффузного поражения печени.

Изменения печеночной гемодинамики более выражены у больных с гипокинетической формой дискинезии. У больных хроническим холециститом неспецифический реактивный гепатит выявляется в 37-68% в двух формах — очаговой и диффузной, проявляющейся гепатоспленомегалией, неконъюгированной гипербилирубинемией за счет повышения активности ß-глюкуронидазы, повышением АлАТ и особенно АсАТ, снижением уровня альбуминов, повышением содержания глобулинов и тимоловой пробы, снижением альбумино-глобулинового коэффициента, уменьшением внутрипеченочного кровотока и обратным развитием вышеперечисленных явлений в течение 2-3 нед.

При наличии синдрома кишечного дисбактериоза с повышенным ростом протеолитической флоры, особенно клостридий, повышается синтез бактериальной 7а-дегидроксилазы и ее активность за счет слабощелочных значений рН в полости толстой кишки, что сопровождается образованием вторичной литогенной дезоксихолевой кислоты, которая, всасываясь в кровь, увеличивает синтез холестерина в печени. Все это может обусловить развитие физико-химической и хирургической стадии желчнокаменной болезни.

У больных желчнокаменной болезнью без сопутствующего холецистита реактивный гепатит выявляется в 16-54%, реактивный гепатит в сочетании со стеатозом печени — в 6-17%, изолированный стеатоз печени — в 19-32%.

В настоящее время в качестве одного из наиболее достоверных показателей литогенности для холестериновых камней предлагается время нуклеации. Последняя обеспечивается муцином, но замедлением или ускорением этого процесса управляют другие вещества. Факторы, ускоряющие нуклеацию, обнаружены в пузырной желчи у больных с холестериновыми камнями, а замедляющие факторы — в желчи здоровых. Предполагается, что оба фактора являются проявлением общей закономерности, обеспечивающей гомеостаз. Выявлено, что данные факторы имеют белковую природу. При этом в желчи, поступающей из печени, содержание протеинов как у здоровых, так и у больных желчнокаменной болезнью одинаковое, но у здоровых одновременно с всасыванием воды происходит всасывание белков (возможно, избирательно именно тех белков, которые ускоряют нуклеацию), а у больных эта способность нарушена. Белком-ингибитором нуклеации является аполипопротеид A-I, А-II. Антиагрегантное действие аполипопротеида A-I аналогично действию гликофорина-гликопротеида оболочки эритроцита, препятствующего их агрегации.

Известно, что не весь холестерин транспортируется в составе мицелл, а определенная часть его находится в желчи в виде лецитин-холестериновых микровезикул. Существует динамическое равновесие между количеством мицелл с холестерином и везикул, транспортирующих холестерин. Коллоидстабилизирующее влияние желчных кислот необходимо рассматривать не только по действию желчных кислот на мицеллы, но и на лецитин-холестериновые микровезикулы. Увеличение концентрации желчных кислот способствует уменьшению количества лецитин-холестериновых везикул, а разведение желчи уменьшает количество холестерина в везикулах. При помощи контрастной микроскопии с видеоувеличением установлено образование однослойных лецитин-холестериновых везикул, их агрегацию, а при достижении определенной величины — образование кристаллов холестерина.

В процессах кристаллизации холестерина установлена исключительная роль белка как мощного преципитирующего фактора, потенцирующегося в присутствии солей кальция. Последнее признают не все авторы и даже указывают на коллоидстабилизирующий эффект белка за счет буферных свойств и ингибирующей активности в отношении кристаллизации солей кальция.

Зародыш холестериновых камней формирует муцин. Вследствие изменения слизистой оболочки желчного пузыря происходит избыточное выделение слизи, богатой гликопротеидами. Выпадающие из желчи кристаллы холестерина связываются с муцином, который также связывает и билирубин. Белковую матрицу составляют гликопротеиды, которые в большинстве случаев являются продуктами иммунной системы. Существует такая форма местного иммунитета, как инкапсулирование антигена гликопротеидами. В центре камня часто находят микроорганизмы, гельминты, инородные предметы. Это дает возможность предположить, что процесс камнеобразования является защитной реакцией организма на антиген.

Выделяют следующие этапы инициации желчных камней. Обязательным условием образования холестериновых желчных камней является перенасыщение желчи холестерином. Второе условие — выделение слизистой оболочкой желчного пузыря в результате воздействия того или иного инициирующего фактора (пищевой дисбаланс, аллергические, аутоиммунные процессы, микрофлора) слизи, содержащей гликопротеиды. Ускорять или замедлять этот процесс, по-видимому, могут содержащиеся в желчи вещества, оказывающие влияние на процессы кристаллизации холестерина. Отложение холестерина на комочках слизи и последующее слияние их приводят к образованию холестериновых желчных камней, а возникающие в дальнейшем процессы перекристаллизации сопровождаются образованием микро-, а затем и макротрещин, через которые внутрь камня попадают пигменты, образуя его центр или ядро.

Установили, что внутренние слои камня увеличиваются в среднем на 0,2 см, а наружные — на 0,9 см в год, коэффициент роста составляет 2,6 мм в год.

D.M. Small в 1974 г. описал 5 стадий развития холестериновой желчнокаменной болезни:

— I стадия включает генетические, биохимические или метаболические дефекты, которые могут приводить к продукции перенасыщенной холестерином желчи;

— II стадия — химическая, в которой происходит продукция перенасыщенной желчи; исследуя состав желчи, полученной хирургическим путем или при дуоденальном зондировании, и накладывая результаты исследования на треугольные координаты Адмиранда-Смола, можно определить «литогенность желчи», или индекс литогенности;

— III стадия — физическая, включающая изменение состояния желчи от простой водянистой фазы, перенасыщенной холестерином, до образования кристаллов холестерина; ключевые процессы в этой стадии — нуклеация, флоккуляция и преципитация холестерина из перенасыщенной желчи;

— IV стадия включает рост маленьких кристаллов в макроскопические камни;

— V стадия — появление клинических симптомов холелитиаза.

Таким образом, диагноз желчнокаменная болезнь может быть установлен уже на II стадии, поскольку собранную при дуоденальном зондировании желчь можно исследовать микроскопически и биохимически. Если желчь перенасыщена холестерином, но не содержит кристаллов, заболевание можно отнести ко II стадии; III стадия также определяется при исследовании дуоденального содержимого, когда при пероральной холецистографии камни еще не выявляются; IV стадия регистрируется при обнаружении камней на ультрасонограммах или холецистограммах; V стадия устанавливается при наличии клинической симптоматики.

I стадия пока не может быть диагностирована, однако генетические дефекты или ферментные нарушения, которые могут указывать на потенциальных больных желчнокаменной болезнью, будут найдены в будущем.

Существует несколько гипотез о механизмах образования пигментных желчных камней. Наиболее обоснованными можно считать три механизма:

— при поражении клеток печени секретируется желчь, содержащая пигменты ненормального строения, быстро выпадающие в осадок;

— возможно выделение желчных пигментов обычного строения, но в чрезмерном количестве, не способных раствориться в данном объеме желчи;

— патологическое превращение экскретируемых пигментов в нерастворимые соединения под влиянием патологических процессов в желчных путях.

Установлено, что свободный билирубин транспортируется в крови альбумином, захватывается гепатоцитами, конъюгируется с глюкуроновой кислотой и экскретируется в желчь главным образом в виде диглюкуроната. В настоящее время тонкие механизмы учащения образования пигментных желчных камней при поражениях печени неизвестны.

Установлено, что пигментный холелитиаз развивается при состояниях, связанных с повышенным выделением билирубина в желчь. Если количество экскретируемого билирубина, например, при гемолитической анемии превышает возможность его растворения в данном объеме желчи, то часть его выпадает в осадок. Дальнейшие исследования показали, что образованию пигментных желчных камней у больных гемолитическими анемиями способствует не только увеличение содержания билирубина в желчи, но и часто встречающийся у них дефект ферментных систем, в частности билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы, обеспечивающих конъюгацию билирубина.

Одна из теорий пигментного холелитиаза сводится к следующему. Микроорганизмы, особенно кишечная палочка, выделяют в окружающую среду ß-глюкуронидазу, которая может превратить растворимый конъюгированный билирубин в свободный — нерастворимый. В нормальной желчи этого фермента нет, в ней даже содержится ингибитор последней — глюкаровая кислота. Свободный билирубин вступает в реакцию с ионами кальция, образуя билирубинат кальция (наиболее часто входит в состав пигментных желчных камней). Обычно молекулы билирубината кальция, соединяясь друг с другом, образуют различные полимеры, плохо растворимые как в воде, так и в различных органических растворителях.

Кроме инфицирования желчевыводящих путей, имеют значение такие особенности питания населения стран Азии, в частности японцев, у которых наиболее часто обнаруживаются пигментные желчные камни. Отсутствие Достаточного количества белков в пище приводит к снижению содержания в желчи ß-глюкуролактона, являющегося естественным ингибитором ß-глюкуронидазы.

Классификация желчнокаменной болезни (МКБ-10)

— К 80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом.

— К 80.1 Камни желчного пузыря с хроническим холециститом.

— К 80.2 Камни желчного пузыря без холецистита
холецистолитиаз;
холедохолитиаз;
камни пузырного протока.

— К 80.3. Камни желчного протока с холангитом.

— К 80.4. Камни желчного протока с холециститом.

— К 80.5. Камни желчного протока без холангита и холецистита.

Несмотря на то что в классификации желчнокаменной болезни выделена рубрика К 80.2 «Камни желчного пузыря без холецистита», на основании гистоморфологических исследований стенки желчного пузыря (материал получен после холецистэктомии) в большинстве случаев можно установить наличие хронической инфекции в желчном пузыре.

В рабочей классификации желчнокаменной болезни выделяют стадии:

а) латентную (бессимптомную);

б) с клиническими проявлениями.

а) латентное бессимптомное камненосительство;

б) с клиническими проявлениями (приступами печеночной или желчной колики, постоянным болевым синдромом, маскообразные формы: стенокардическая, аритмическая, диэнцефальная, нейродистоническая и др.);

г) осложненную: острый или хронический, рецидивирующий панкреатит; механическая желтуха, «отключенный» желчный пузырь, водянка, эмпиема, перфорация, свищ желчного пузыря и др.

Симптомы желчнокаменной болезни

Клинические проявления желчнокаменной болезни чрезвычайно разнообразны. Различают латентную, диспепсическую, болевую торпидную и болевую приступообразную формы.

У одного и того же больного после периода латентного течения могут появиться диспепсические расстройства, через некоторое время — умеренно выраженный болевой синдром и, наконец, типичные приступы желчной колики. Однако такая последовательность развития заболевания далеко не обязательна.

Латентная форма. Известно, что наличие камней в желчном пузыре или желчевыводящих протоках не всегда сопровождается клиническими проявлениями болезни. Чаще всего подобное течение заболевания наблюдается при наличии одного конкремента, находящегося в «немой зоне» (область дна) желчного пузыря. У 75-90% лиц обнаруженный на вскрытии холелитиаз протекал бессимптомно.

Латентная форма желчнокаменной болезни может продолжаться достаточно длительно (в среднем от 2 до 11 лет).

Диспепсическая форма желчнокаменной болезни характеризуется общими диспепсическими расстройствами, характерными для заболеваний органов пищеварения: ощущение чувства тяжести в эпигастрии и правом подреберье, горький вкус и сухость во рту, изжога, отрыжка воздухом, неустойчивый стул, вздутие живота, непереносимость острой или жирной пищи. Эти проявления беспокоят больных часто достаточно отчетливо, но в ряде случаев могут иметь периодический характер. При объективном обследовании больных все же нередко удается обнаружить болевые точки в правом подреберье.

Болевая торпидная форма желчнокаменной болезни протекает без выраженных болевых приступов. Больных беспокоят тупые ноющие боли в эпигастрии, правом или левом подреберье, чувство тяжести в правом подреберье. Боли усиливаются после погрешностей в диете; тряская езда, физические перегрузки, отрицательные эмоции, резкая смена погоды могут усиливать или провоцировать появление болей. Характерна иррадиация болей в правую лопатку, плечо.

При обследовании лишь у части больных выявляются патологические симптомы. У них обнаруживаются зоны кожной гиперестезии в правом подреберье, под правой лопаткой. Выявляется болезненность при пальпации в правом подреберье, особенно в точке желчного пузыря или в эпигастрии; симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи, Кера, Боаса — нерезко положительные. Участи больных наблюдаются тошнота, отрыжки воздухом, изжога, вздутие живота, неустойчивый стул, а также раздражительн

источник

Желчекаменная болезнь характеризуется образованием твердых конкрементов в желчном пузыре. На начальном этапе этот процесс происходит незаметно, часто заболевание выявляют уже при наличии больших камней. Они могут травмировать внутреннюю оболочку органа и вызывать воспаление. При большом количестве конкрементов желчный пузырь перестает функционировать и подлежит удалению. Поэтому очень важна своевременная диагностика желчнокаменной болезни.

Камни в желчном пузыре образуются в основном из-за застоя желчи и повышенного содержании в ней холестерина. Желчнокаменная болезнь может возникнуть у любого человека, но есть ряд факторов, влияющих на ее вероятность:

  • пол – женщины более предрасположены к камней, чем мужчины, особенно во время беременности;
  • возраст – у детей болезнь возникает редко, чаще встречается у взрослых и особенно пожилых людей;
  • характер питания;
  • недостаточная физическая активность;
  • нестандартная форма пузыря, его загиб;
  • гормональные нарушения;
  • наличие избыточной массы тела, ожирение;
  • прием медикаментов, влияющих на обмен веществ;
  • сопутствующие заболевания.
Читайте также:  Алкоголь при желчнокаменной болезни отзывы

Наиболее важную роль для билиарной системы играет рацион питания. В развитых странах, где рацион жителей включает калорийной и жирной пищи, заболеваемость в разы выше. Может являться причиной желчекаменной болезни высокая степень ожирения. Употребление овощей, злаков и фруктов гораздо менее способствует возникновению желчнокаменной болезни.

Во время беременности появление камней провоцируется сразу двумя факторами – воздействием прогестерона (он расслабляет мускулатуру, ухудшая отток) и давлением увеличившейся матки на другие органы.

У женщин выше риск желчнокаменной болезни – особенно из-за гормональных причин. Судя по комментариям к статьям на медицинских сайтах, мужчины реже жалуются на симптомы желчнокаменной болезни.

Провоцируют появление камней заболевания, затрудняющие отток желчи или меняющие ее состав:

  • опухоли находящихся рядом органов;
  • спайки, рубцы;
  • инфекционное воспаление пузыря;
  • хронический гепатит;
  • дискинезия (нарушение моторики желчевыводящих путей);
  • гемолитическая анемия.

Желчнокаменная болезнь в большинстве случаев начинается с повышения густоты желчи. На этой стадии камней еще нет, но высока вероятность их образования. Если не принять меры для снижения концентрации холестерина, кальция, пигментов и других твердых веществ – из этого осадка (билиарного сладжа) начинают формироваться конкременты. Такая желчь называется литогенной, т.е. являющейся причиной формирования камней. Густота желчи определяется соотношением воды, холестерина и кислот. Симптомы и лечение желчекаменной болезни подробно описаны в данной статье.

В зависимости от преобладающего вещества в составе встречаются камни:

  • холестериновые (в 80% случаев);
  • известковые;
  • пигментные;
  • пигментно-холестериновые;
  • сложные.

Чаще всего первыми формируются холестериновые камни, имеющие желтый цвет и содержащие минеральные примеси, билирубин. Они бывают круглой или овальной формы. Холестериновые камни имеют слоистую структуру, диаметр от 4–5 до 12–15 мм. Начальная стадия образования таких камней успешно лечится. Но симптомы желчекаменной болезни на такой стадии могут не проявляться, что затрудняет диагностику.

Известковые конкременты появляются при нарушении кальциевого обмена или в результате вторичного камнеобразования при нарушенном оттоке. Согласно медицинским исследованиям, они могут принимать самые причудливые формы, состоят в основном из кальция, имеют светло-коричневый или темно-коричневый цвет. Их гораздо труднее лечить, чем холестериновые.

Возникновение пигментных (билирубиновых) камней чаще всего говорит о гемолитической анемии. Билирубин возникает в результате распада эритроцитов, его излишек оседает в желчном пузыре. Такие камни обычно мелкие и могут локализоваться в желчных путях, имеют темный цвет. Обычно пигментные камни присутствуют в значительно количестве.

Помимо холестерина, кальция и пигментов в составе камней присутствуют соли, белки, гликопротеиды, желчные кислоты, микроэлементы.

Процесс камнеобразования развивается в течение многих лет. Небольшая песчинка постепенно обрастает все более твердым слоем вещества, увеличивается в диаметре. Камни до 2 мм в диаметре могут выйти из пузыря вместе с желчью, более крупные конкременты лечить уже проблематично. Они образовываются и в желчных протоках, способствуя ограничению выхода желчи. Конкременты принимают различные формы – они бывают ровными, шилообразными, в виде шипов, пористыми. Количество камней может составлять от одного до нескольких сотен. Большая часть желчных камней имеют смешанный состав. Они состоят из холестерина, билирубина, желчных кислот, белков, гликопротеидов, различных солей, микроэлементов.

При отсутствии лечения ЖКБ камни заполняют все большую часть пространства пузыря. Из-за этого нарушается отток, она все сильнее загустевает и становится тяжелее, процесс камнеобразования ускоряется. Образуются так называемые вторичные камни. Из-за раздражения стенок органа начинается воспаление, отделяемая в результате воспаления жидкость сгущается и тоже присутствует в составе камней.

Если орган переполнен камнями, для желчи не остается свободного пространства. Она перестает поступать в желчный пузырь, выбрасываясь сразу в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, на конечной стадии желчнокаменной болезни пузырь «выключается» из процесса пищеварения. Постепенно орган засыхает и превращается в вялый мешочек.

Однако всегда существует опасность выхода камня, травмирования желчного пузыря и протоков, которое может привести к осложнениям вплоть до летального исхода. Если заболевание обнаружено на такой поздней стадии, возможно только хирургическое лечение желчекаменной болезни. Желчный пузырь удаляют при отсутствии противопоказаний к операции (преклонный возраст, беременность, сопутствующие заболевания и т.д.). В остром состоянии операцию проводят невзирая на противопоказания.

Осложнения могут вызвать как крупные камни (перекрывают выход желчи из пузыря, повреждают его стенки), так и мелкие – они застревают в желчных протоках, травмируя их и вызывая резкую боль.

На начальной стадии заболевание никак не проявляет себя – образование небольших камней человеком не ощущается, симптомы ЖКБ отсутствуют. Они не закрепляются на стенках органа, а плавают в желчи или лежат на дне. До появления признаков заболевания песчинки могут периодически выходить вместе с желчью, но при их небольшом диаметре это тоже не всегда заметно. Когда же собственно желчекаменная болезнь дает о себе знать, проявляться она может различным образом.

С увеличением количества и размеров конкрементов они начинают раздражать стенки пузыря. Нарушения в составе желчи также приводят к его воспалению. Больной чувствует:

  • тяжесть в правом подреберье, особенно после еды;
  • периодические приступы резкой желчной колики;
  • тошноту, изжогу (при нарушении оттока и ее попадании желчи в кишечник);
  • вздутие живота, повышенное газообразование;
  • плохое переваривание пищи, особенно жиров, диарея или запор;
  • возникает механическая желтуха.

Камни при ЖКБ раздражают слизистую желчного , вызывая воспаление органа – калькулезный острый холецистит. При данном заболевании повышается температура тела (в периоды обострения), человек ощущает слабость и боль в правой части тела. Острое воспаление сопровождается резкой болью. Она может возникать периодически, а затем на долгое время проходит, но это не говорит о выздоровлении. Иногда к процессу присоединяется инфекция, в желчном пузыре появляется гной. Об этом процессе говорят длительные боли после окончания приступа резкой желчной колики.

Сильную боль в правом боку может вызвать и камень, застрявший в желчных путях и перекрывший выход жидкости из пузыря. Возникает спазм, может быть чувство распирания, вызванное застоем.

Если такой приступ произошел внезапно, необходимо вызвать скорую помощь и принять меры для облегчения состояния больного:

  • приложить к области желчного грелку или лечь в теплую ванну;
  • выпить спазмолитик (но-шпа, папаверин, атропин), при сильной боли – обезболивающее средство;
  • поменьше двигаться, чтобы не стимулировать движение камней – это может привести к повреждению пузыря или ЖП камнями.

Приступ может длиться от 15 минут до нескольких часов. Но даже если боль проходит самостоятельно, при повторяющихся приступах лучше всего вызвать врача и пройти диагностику в стационаре. Со временем колики учащаются и могут настигнуть неожиданно.

Первичный осмотр при подозрении на патологию желчного включает в себя пальпацию области правого подреберья. Там наблюдаются такие признаки желчнокаменной болезни, как напряжение и болезненность, желчный пузырь может быть увеличен. Это так называемые симптомы Мефри, Кера и Ортнера (проявляются при поколачивании, выдохе, обхватывании туловища).

В качестве основного аппаратного исследования желчного обычно выступает УЗИ. Оно помогает определить размеры и расположение органа, наличие в нем конкрементов, воспалительного процесса. Во время УЗИ брюшной полости можно оценить состояние соседних органов. При наличии камней видны их размеры, форма и плотность. Желчекаменная болезнь у взрослых по клиническим проявлениям схожа с многими другими заболеваниями, поэтому очень важно убедиться в правильном диагнозе.

Параллельно назначают сопутствующие анализы – общее исследование крови, мочи, кала. В расшифровке биохимического анализа крови тревожными признаками являются повышение холестерина и билирубина, активности щелочной фосфатазы, СОЭ, лейкоцитов. Важно провести исследование на наличие паразитов в кишечнике и печени, поскольку они могут вызвать схожие с желчнокаменной болезнью симптомы.

Для постановки более точного диагноза иногда назначается одно или несколько дополнительных исследований с расшифровкой:

  • холецистография с использованием контрастного вещества – метод получения точной картины происходящего в желчном пузыре;
  • дуоденальное зондирование двенадцатиперстной кишки с забором желчи – помогает определить ее состав и соотношение компонентов между собой;
  • эндоскопическая ретроградная холангипанкреатиграфия – обследование выполняется с помощью эндоскопа и контрастного вещества для рентген-диагностики;
  • динамическая сцинтиграфия – проведение радиологического исследования печени и желчного с контрастным веществом.

Диагностика в современной медицине поможет увидеть не только состояние пузыря, но и наличие других заболеваний ЖКТ. Чаще всего диагнозу «желчнокаменная болезнь» у взрослых сопутствуют нарушения в работе кишечника, поджелудочной железы, печени. Расшифровка результатов выполняется чаще всего сразу же во время обследования.

При обнаружении в желчном пузыре песка или небольших камней есть шанс избавиться от них консервативными методами. Для повышения циркуляции желчи и ее разжижения применяются:

  • лекарственные препараты;
  • отвары желчегонных растений;
  • соки некоторых овощей и фруктов;
  • тюбаж (процедура, сочетающая прием желчегонного средства и воды с наложением грелки на область пузыря).

Необходимо соблюдать диету с минимальным количеством холестерина, чтобы уменьшить его концентрацию в организме. Исключить вредные для пищеварения продукты – жареное, копчености, излишек сладостей, алкоголь. Период лечения может составлять от нескольких месяцев до года.

Но при наличии крупных камней консервативные методы принесут только вред. При выходе камень может застрять в желчевыводящих путях, вызвать их разрыв или поцарапать, после чего образуются рубцы. Поэтому перед применением желчегонных средств необходимо уменьшить размеры камней в желчном, насколько это возможно. Иногда заболевание лечится с помощью ультразвука или ударно-волновой терапии.

Еще один метод – введение напрямую в желчный пузырь лекарств (на основе урсодезоксихолевой или хенодезоксихолевой кислоты). Процедуры безболезненны, они разрушают крупные конкременты, а мелкие кристаллы и песок выходят естественным путем с желчью. Но если имеются плотные и твердые камни, такое лечение ЖКБ не всегда дает необходимый эффект. С трудом растворяются камни с большим содержанием кальция.

Если консервативные методы не дают изменений в размере камней, или желчнокаменная болезнь выявлена на поздней стадии, когда пузырь уже не функционирует – единственным эффективным способом вылечить его будет удаление пузыря вместе с камнями. Операция делается для того, чтобы не допустить разрыва органа, избавить пациента от хронического воспаления и болей.

Основными показаниями к хирургическому лечению являются:

  • заполненность желчного пузыря камнями более чем на 1/3;
  • наличие нерастворимых кальциевых камней;
  • затруднение выхода желчи;
  • застревание камня в желчных протоках;
  • частые приступы желчной колики;
  • воспаление желчного пузыря из-за травмирования слизистой оболочки конкрементами, сопровождающееся инфекцией;
  • неотложное хирургическое вмешательство необходимо при разрыве желчного пузыря или обнаружении свищевого хода.

Холецистэктомию в современной медицине практически всегда выполняют щадящим лапароскопическим методом, при котором делается лишь два небольших разреза на животе. Однако при остром состоянии (разрыв ЖП или пузыря, перитонит) приходится проводить открытую полостную операцию.

При наличии противопоказаний к операции (беременность, пожилой возраст, сопутствующие заболевания) используют выжидательную тактику.

Назначаются препараты, помогающие улучшить работу печени и замедлить процесс дальнейшего образования – аллохол, холензим, лекарства на основе урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан, урдокса).

Обязательно соблюдать диету, минимизирующую возможность выхода камней – без жареного, жирного, острого и соленого. Такие продукты вызывают резкое желчеотделение, при котором конкременты могут выйти из желчного пузыря и застрять в протоках. Это спровоцирует приступ желчной колики и может вызвать неприятные последствия, вплоть до разрыва органа.

Качество жизни после удаления желчного пузыря не ухудшается – следует лишь соблюдать специальную диету. При отсутствии накопительного резервуара желчь поступает из печени непосредственно в кишечник. Желательно, чтобы приемы пищи были небольшими, но частыми. Важно не допустить появление камней в желчных путях (холелитиаза) – на их образование тоже влияет диета, физическая активность в течение суток, прием разжижающих желчь препаратов. Лучше всего есть через каждые 3-4 часа (в дневное время), обязательно нужно завтракать, поскольку утром желчь выделяется активно. Основу рациона должны составлять:

  • нежирное мясо, птица и рыба;
  • свежие, вареные и тушеные овощи;
  • морепродукты;
  • фрукты;
  • блюда из круп – риса, гречки, овса;
  • творог, йогурт.

Отказаться необходимо от жирной пищи, которая при отсутствии желчного пузыря будет плохо перевариваться и провоцировать проблемы с желудочно-кишечным трактом – тяжелого мяса, сливочного масла. Ограничить употребление острых блюд, жареного, копченостей и солений, алкоголя, сладостей с большим содержанием сахара и крахмала, газированных напитков. Эти продукты сами по себе вредны, но при удаленном желчном пузыре их употребление наносит вред здоровью и провоцируют образование камней в желчевыводящих протоках.

Полезно пить травяные чаи из отваров растений, улучающих работу печени:

  • расторопши;
  • артишока;
  • кукурузных рыльцев;
  • бессмертника;
  • мяты;
  • корней одуванчика;
  • чистотела;
  • куркумы.

При соблюдении диеты и рекомендаций специалиста уже через короткое время после операции можно вернуться к обычному образу жизни.

Нет необходимости ограничивать себя в физической нагрузке – умеренные занятия спортом даже полезны, они способствуют оттоку желчи. Иногда назначается массаж и лечебная физкультура для более быстрого восстановления.

Наиболее опасное последствие образования камней в желчном – перфорация (разрыв) желчного пузыря. Он может произойти в любой момент при давлении камня на стенку органа во время его сокращения. Желчь и прочее содержимое пузыря попадают в брюшную полость, что вызывает осложнения вплоть до летального исхода. Воспалительный процесс, наличие в органе микробов и гноя еще больше повышают риск перитонита.

Иногда травмирование стенок желчного пузыря происходит постепенно. Образуется свищ, через который содержимое понемногу выходит в соседние органы.

Камни могут вызвать закупорку желчевыводящих протоков, застряв в них или спровоцировав механическую травму, почему и образуются рубцы и спайки. Крупные камни ЖП полностью перекрывают выход желчи из органа, не оставляют места для нее – следствием этого становится «выключение» органа из процесса пищеварения. Со временем желчь вообще перестает поступать в пузырь, и он усыхает. При наличии мелких камней велик риск их выхода в желчные протоки.

Печень при нарушении работы желчного пузыря тоже страдает. Если затруднен выход желчи из самой печени – следствиями этого могут стать хронический гепатит, гибель клеток органа и цирроз. Поэтому важно вовремя выявить симптомы ЖКБ и начать лечение.

При вовремя начатом лечении вероятность избавиться от желчнокаменной болезни без операции довольно высока. Если камни только начали образовываться или не успели затвердеть, консервативные методы лечения будут иметь положительный эффект.

По мере увеличения количества конкрементов заболевание лечится все хуже, вероятность обойтись без операции падает. Но и своевременно проведенное хирургическое вмешательство (удаление пузыря) поможет избежать проблем с пищеварением, предотвратить заболевания печени. Исчезает риск разрыва органа и перитонита – переполненный камнями желчный пузырь является «миной замедленного действия» и в любой момент может дать знать о себе. Поэтому рисковать не стоит.

Многие провоцирующие желчекаменную болезнь факторы нельзя изменить – они обусловлены генетикой, полом, возрастом и условиями жизни. К примеру, организм мужчин менее подвержен образованию конкрементов, чем женский. Несмотря на это, данный процесс можно предупредить или затормозить при соблюдении врачебных рекомендаций.

Если выявлен повышенный холестерин (особенно «плохой», провоцирующий закупорку сосудов, образование билиарного сладжа и другие патологические процессы в организме), необходимо откорректировать питание.

Показаны специальные препараты для растворения холестерина:

  • фибраты;
  • статины;
  • производные никотиновой кислоты.

При избыточном весе его необходимо постепенно снижать, придерживаясь правильного питания и не голодая. Полезна умеренная физическая активность без перегрузок. Необходимо контролировать состояние желчного пузыря при длительном приеме гормональных контрацептивов (у женщин) и других препаратов, косвенно влияющих на образование камней.

Главным условием здоровья желчного пузыря врачи считают соблюдение диеты. Из рациона необходимо исключить определенные продукты:

  • жирную пищу;
  • жареное и копченое;
  • сладости в больших количествах;
  • изделия из белой муки;
  • алкоголь.

Не стоит пренебрегать рецептами народной медицины. Для разжижения желчи полезен сок из ягод рябины, плодов груши, репы и редьки, который пьют раз в день. Стимулирует ее выход свекольный отвар, соки кислых фруктов и ягод. При отсутствии противопоказаний эффективно использование натуральных средств – пижмы, кукурузных рыльцев, бессмертника, барбариса и других растений, зарекомендовавших себя как желчегонные. При наличии камней их необходимо применять под контролем лечащего врача, чтобы не допустить травмирования желчных путей или пузыря. Иначе лечение народными средствами может навредить.

Посмотрите подробное видео о желчекаменной болезни, ее причинах и способах лечения.

источник