Меню Рубрики

Рекомендации при желчнокаменной болезни

Женщины страдают желчнокаменной болезнью в 2 раза чаще мужчин, что связано с изменениями гормонального фона у женского пола в климактерический период и во время беременности. Также быстрому образованию конкрементов способствует неправильное питание при различных диетах.

Желчнокаменная болезнь (код по МКБ 10 – 80.0-80.2) входит в число сложных заболеваний с различными вариантами происхождения. Существует несколько предпосылок для возникновения желчнокаменной болезни, а также факторов риска.

Нарушение обменных процессов является одной из причин, сопровождаемых повышением уровня холестерина в желчи и крови. В результате образуется билиарный сладж, имеющий вязкую консистенцию. Если в ближайшее время холестерин приходит в норму, то сладжевая субстанция постепенно рассасывается, но продолжительное повышение холестерина в желчи провоцирует образование камней.

Как выглядят камни в желчном пузыре

Кроме холестерина, в формировании камней участвуют известковые и кальциевые соли, а также билирубин. Последний является продуктом распада эритроцитов – красных кровяных телец. Как правило, билирубин составляет ядро конкремента, а холестерин и соли образуют его оболочку. Нужно ли удалять камни в желчном пузыре, зависит от их размера, количества и степени воспаления органа.

В составе камней может присутствовать и одно вещество, но такие ситуации встречаются достаточно редко.

Причины образования камней в желчном пузыре часто связаны с затруднением оттока желчи и ее последующим застоем. Если же застой желчи возникает в совокупности с изменением ее состава, то риск развития заболевания возрастает многократно. К застою желчи способны привести следующие патологии:

  • перегиб желчного пузыря;
  • опухоли и воспаления в области органа;
  • сужение желчевыводящих каналов;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • патологии сфинктера Одди.

К повышению холестерина в желчи и другим нарушениям обменных процессов способны привести следующие предпосылки.

  1. Ожирение. Несбалансированное питание и связанный с этим излишний вес выступают катализаторами повышения холестерина во всем организме, а в частности и в желчном пузыре. Нередко спутниками желчнокаменной болезни являются атеросклероз и сахарный диабет.
  2. Беременность. Если во время вынашивания плода повышается уровень прогестерона, то происходит концентрирование желчи в совокупности с ее застоем.
  3. Эстрогеносодержащие препараты. Назначаются при раке простаты и для контрацепции, имеют побочный эффект в виде повышения в желчи уровня холестерина.

Заболевание имеет также наследственную предрасположенность, которая прослеживается примерно в четверти случаев.

Очень часто желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, и пациент даже не подозревает о наличии недуга. Важно знать, какие боли при камнях в желчном пузыре связаны с закупоркой желчного пузыря конкрементами. В этой ситуации развивается желчная колика, то есть острые боли справа под ребрами, отдающие в ключицу, лопатку и правую руку. При полном перекрытии желчевыводящих путей, глазные склеры и кожа приобретают желтоватый оттенок. Если болезнь сопровождается воспалением, то клиническую картину дополнят следующие признаки:

  • головная боль;
  • головокружение;
  • тошнота и рвота;
  • недомогание;
  • температура до 39 градусов;
  • снижение аппетита.

Как правило, колики носят приступообразный характер, а симптомы воспаления постоянны.

Помимо воспалительных процессов, камни в желчном пузыре вызывают следующие последствия:

  • холангит (воспаление протоков);
  • острый панкреатит;
  • перфорация, или прободение желчного пузыря.

При развитии осложнений пациенту необходима срочная госпитализация.

Физикальное обследование направлено на выявление характерных для желчнокаменной болезни синдромов, также проводится визуальный анализ кожи и склер глаз на наличие желтизны. Проводится пальпация живота с целью определить степень напряжения мышц. Далее у пациента берется кровь для общего и биохимического анализа. Изменение состава крови может свидетельствовать как о наличии заболевания, так и о факторах, которые приводят к желчнокаменной болезни (уровень билирубина, холестерина).

Окончательно прояснить картину заболевания позволяет УЗИ брюшной полости – самый информативный в этом случае вид исследований. С его помощью получают информацию не только о наличии и величине камней, но и о возможных деформациях и воспалениях стенок желчного пузыря. Для получениия дополнительных сведений, при диагностике используют КТ и МРТ желчевыводящих путей.

Если заболевание протекает без осложнений, диаметр конкрементов не превышает одного сантиметра, а сократительная деятельность желчного пузыря не нарушается, то применяется медикаментозная терапия. В первую очередь, для этого назначаются препараты для растворения желчных камней и их последующего выведения:

Из трав рекомендуется зеленый чай, расторопша пятнистая и артишок. Если заболевание сопровождается коликами, то применяются спазмолитики:

Хорошей альтернативой медикаментозной терапии является ударно-волновая литотрипсия. Ее применяются в том случае, если размер конкрементов не превышает 2 сантиметров, при этом в органе не нарушена функциональность гладкой мускулатуры. Существует три основных вида литотрипсии.

  1. Электрогидравлическая.
  2. Пьезоэлектрическая.
  3. Электромагнитная.

Метод отличается эффективностью, но при этом способен привести к нежелательным последствиям (временному обострению холецистита и панкреатита).

Нужно ли удалять желчный пузырь с камнями, решается в зависимости от нескольких факторов. Основными показаниями к проведению операции являются следующие.

  1. Камни в желчном пузыре более 1 сантиметра.
  2. Существует опасность закупорки желчевыводящих путей.
  3. Образование полипов.
  4. Обострение холецистита.
  5. Холецистолитиаз с бессимптомным течением.

Операция по удалению желчного пузыря носит названия «холецистэктомия» и может проводиться как традиционным, так и лапароскопическим, более щадящим методом. Холецистэктомия решает проблему, но пациент в будущем обязан соблюдать соответствующую диету. Кроме того, существуют противопоказания к операции. Холецистэктомию нельзя проводить в следующих случаях:

  • разлитой перитонит;
  • механическая желтуха;
  • раковые опухоли;
  • беременность в III триместре;
  • заболевания сердца.

Также нежелательно проведение операции, если у пациента установлен кардиостимулятор.

При наличии камней, пациенту необходимо придерживаться определенных правил питания.

Несмотря на ограничения, питание при желчнокаменной болезни можно сделать достаточно разнообразным:

  • хлеб с отрубями, а также из ржаной муки, макароны;
  • нежирное мясо и рыба;
  • все молочнокислые продукты;
  • фрукты;
  • ягоды с термообработкой;
  • сухое печенье, крекеры;
  • все неострые овощи;
  • сыр;
  • рисовая, овсяная, манная и гречневая каши;
  • молочные сосиски;
  • чай с молоком, компот.

Полезны морепродукты, а также орехи, семечки, сладкие яблоки, настой шиповника.

  • свежий хлеб, сдобная выпечка;
  • жирное мясо и рыба;
  • острые овощи, белокочанная капуста;
  • консервированные и копченые продукты;
  • колбасы;
  • сало;
  • желток яйца;
  • перловая каша;
  • грыбы;
  • ягоды в свежем виде;
  • шоколад;
  • алкоголь;
  • кофе.

Желательно применять принцип дробного питания. Температура пищи предпочтительна в пределах от 12 до 65 градусов. По этой причине не стоит употреблять мороженое. В целом, приведенная диета подходит и в послеоперационный период, если желчный пузырь пришлось удалить.

В качестве профилактики рекомендуется проходить регулярное медицинские обследование. Особенно это актуально для тех, кто страдает сахарным диабетом, ожирением, имеет заболевания печени, старше 45 лет, и у кого есть наследственная предрасположенность. Если диагностирована ЖКБ, то главной задачей пациента является соблюдать диету. В таком случае вероятность обострений заболевания значительно снижается. Соблюдение диеты важно и после проведения холецистэктомии.

источник

Определение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) – хроническое заболевание с генетической предрасположенностью к образованию камней в желчных путях.

  • желчный пузырь (ЖП) – холецистолитиаз
  • общий желчный проток – холедохолитиаз
  • во внутрипеченочных протоках – внутрипеченочный холелитиаз

Эпидемиология

3,5-5% в Африке, Азии и Японии

10-15 % в странах с западным стилем жизни (генетика+ потребление простых углеводов).

45-80% у мексиканцев и чилийских индейцев

1) возраст — 30% у пожилых, максимальная частота клинических проявлений ЖКБ — в 40-69 лет.

2) женский пол — в 2-3 раза выше, с возрастом гендерное соотношение снижается, выравниваясь к 50-59 годам.

3) беременность — увеличивается в 10-11 раз: билиарный сладж у 20-30%, камни — 5-12%. После родов возможно спонтанное растворение.

4) заместительная гормональная терапия в постменопаузе — в 3,7 раз.

5) приём эстрогенов – без гендерных различий.

6) отягощенная наследственность по ЖКБ — в 4-5 раз.

7) ожирение, гипертриглицеридемия, при метаболическом синдроме — 20 %.

8) сахарный диабет — в 3 раза.

9) цирроз печени — в 10 раз.

10) приём соматостатина, фибратов, цефтриаксона.

11) быстрое снижение веса, бариатрические вмешательства — 30%.

12) поражение терминальных отделов подвздошной кишки.

13) продолжительное полное парентеральное питание.

Этиология и патогенез

Причина ЖКБ — избыточная концентрация желчи.

  • Мелкие — до 1 см;
  • Средние — 1-2 см;
  • Крупные — >2 см
  • Холестериновые — содержание холестерина (ХС) от 50% до 90%. Чисто холестериновые камни крупные, единичные, желтовато-белые с кальциевой раковиной на поверхности.
  • Пигментные — холестерина of your page —>

Клиническая картина

  • «Классический тип» пациента – гиперстенического телосложения женщина старше 40 лет с повышенным весом и анамнезом родов.
  • ЖКБ может быть бессимптомной.
  • Клиника развивается при воспалении или обструкции желчных путей камнем.
  • Главные проявление — приступы желчной (билиарной, печеночной) колики и острого холецистита.

Желчная колика

  • Причина колики — вклинение камня в шейку ЖП или попадание в пузырный проток или холедох. Смещение камня могут провоцировать тряская езда, наклоны туловища.
  • Возможен холангит, атака острого билиарного панкреатита.
  • Развивается через 1-1,5ч после употребления жирной, жареной еды или большого объема пищи после длительного ограничения.
  • Часто — в ночное время, через несколько часов после засыпания.
  • Боль выраженная и постоянная, распирающая, быстро нарастает интенсивность, достигая «плато».
  • Боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье, иррадиирует под правую лопатку, в межлопаточное пространство, правое плечо и шею справа.
  • Сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, тахи- или брадикардией, изменениями АД, парезом кишечника или позывами на дефекацию, субфебрилитетом.
  • После введения спазмолитиков или самопроизвольно приступ быстро разрешается, реже – постепенно.
  • Продолжительность колики — от минут до часов.
  • «Обострение хронического калькулезного холецистита» — стёртый приступ рецидивирующей желчной колики.
  • Для камня холедоха характерно повышение сывороточного билирубина и/или уровня щелочной фосфатазы.
  • Если приступ колики продолжается более 6 часов – подозрение на острый холецистит.

Острый холецистит

Лихорадка с ознобом после колики характерны для осложнений – острого холецистита, острого панкреатита, холангита.

При симптомном течении ЖКБ острый холецистит — 10%.

1) ишемия стенки вследствие повышения давления и её растяжения;

2) химическое воздействие лизолецитина и других тканевых факторов;

  • Начинается как приступ билиарной боли, прогрессивно нарастает, становится разлитым в правом подреберье.
  • Боль может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку или плечо.
  • В анамнезе у 60-70% отмечалось спонтанное разрешение аналогичных симптомов.
  • Постепенно присоединяются признаки раздражения брюшины: отчетливая локализация и нарастающий характер боли с усилением при сотрясении и глубоком дыхании, илеусом (анорексия, рвота, вздутие, ослабление перистальтических шумов), выявляются пальпаторные симптомы.
  • Характерна лихорадка низких градаций до 38-39°, возможна высокая лихорадка с ознобом.
  • В позднем периоде может присоединяться желтуха.
  • Без перфорации ЖП признаки разлитого перитонита обычно не наблюдаются.
  • Лейкоцитоз 10-15х10 12 /л со сдвигом влево, умеренная гипербилирубинемия (общий 15 х 10 9 /л со сдвигом влево и повышение температуры тела на фоне антибактериальной терапии — эмпиема и гангрена. По мере нарастании гангренозных изменений возможно стихание боли.

Дифференциальный диагноз

Инфаркт миокарда – ЭКГ, активность кардиоспецифических ферментов, АСТ

Атака панкреатита характеризуется присоединением интенсивной боли опоясывающего характера, повторной рвотой.

При кишечной колике дефекация и отхождение газов приводят к облегчению боли.

Диспепсия или «плохая переносимость жирной или обильной пищи» — неотчетливая распирающая боль (дискомфорт) в эпигастральной области, срыгивание, вздутие живота после жирной пищи. Диагностика — эндоскопия ЖКТ.

Дискинезия желчных путей — нет камней при типичной билиарной боли, фракция сокращения ЖП

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав — просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

источник

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний человечества. Среди болезней органов пищеварения она занимает ведущее место, при этом в ее лечении участвуют не только гастроэнтерологи и терапевты, но и врачи других специальнос

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний человечества. Среди болезней органов пищеварения она занимает ведущее место, при этом в ее лечении участвуют не только гастроэнтерологи и терапевты, но и врачи других специальностей, в том числе хирурги.

Эпидемиологические исследования заболеваемости ЖКБ свидетельствуют о том, что количество больных в мире каждое десятилетие увеличивается как минимум вдвое. В целом в Европе и других регионах мира ЖКБ выявляется у 10–40% населения различного возраста. В нашей стране частота этого заболевания колеблется от 5% до 20%. На северо-западе России камни в желчном пузыре (ЖП) выявляются в среднем у каждой пятой женщины и у каждого десятого мужчины [2, 3, 6, 11]. Значительная распространенность данной патологии связана с наличием большого количества факторов риска, приобретающих актуальное значение в последнее время. К наиболее важным из них относятся наследственная предрасположенность, аномалии развития билиарного тракта, неадекватное питание, применение лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы, препараты для нормализации липидного обмена, цефтриаксон, производные сандостатина, никотиновая кислота), проявления метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет, дислипопротеидемия), беременность, воспалительные заболевания кишечника, хронические запоры, гиподинамия и прочие.

Следует заметить, что патогенез камнеобразования до настоящего времени изучается, однако известно, что ключевое значение имеет нарушение механизмов энтерогепатической циркуляции (ЭГЦ) холестерина и желчных кислот. Причинами нарушения ЭГЦ являются:

  • нарушение реологии желчи (перенасыщение ее холестерином с усилением его нуклеации и образованием кристаллов);
  • нарушение оттока желчи, связанное с изменением моторики и проходимости ЖП, тонкой кишки, сфинктера Одди, сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков, сочетающееся с изменением перистальтики кишечной стенки;
  • нарушение кишечного микробиоценоза, так как при изменении состава и уменьшении количества желчи в просвете кишечника происходит изменение бактерицидности дуоденального содержимого с избыточным размножением бактерий в подвздошной кишке с последующей ранней деконъюгацией желчных кислот и формированием дуоденальной гипертензии;
  • расстройство пищеварения и всасывания, так как на фоне дуоденальной гипертензии и повышения внутрипросветного давления в протоках происходит повреждение поджелудочной железы, с уменьшением оттока панкреатической липазы, что нарушает механизмы эмульгации жиров и активации цепи панкреатических ферментов, создавая предпосылки для билиарного панкреатита [3, 8, 11, 15].

Важным неблагоприятным прогностическим фактором ЖКБ является развитие серьезных осложнений, влияющих на течение заболевания. К ним относятся острый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит и хронический панкреатит (ХП). Кроме этого, неадекватно выбранная тактика лечения пациента с ЖКБ нередко приводит к развитию послеоперационных осложнений, так называемого постхолецистэктомического синдрома, значимо ухудшающего качество жизни этих больных. Основной причиной указанных обстоятельств является отсутствие комплаенса между терапевтами и хирургами, при этом первые не имеют четкой тактики ведения пациентов с ЖКБ, а вторые заинтересованы в широком оперативном лечении всех пациентов данного профиля.

Несмотря на продолжительную историю этого заболевания, единственным общепринятым классификационным инструментом остается трехступенчатое подразделение ЖКБ на 1) физико-химическую стадию, 2) бессимптомное камненосительство и 3) стадию клинических симптомов и осложнений.

Данная классификация, разработанная при непосредственном участии хирургов, тем не менее, не отвечает на целый перечень практических вопросов, возникающих у терапевта при лечении пациентов указанного профиля, например:

  • надо ли проводить медикаментозное лечение ЖКБ; если такая необходимость существует, то какими лекарственными средствами и в условиях отделения какого профиля;
  • каковы критерии эффективности и неэффективности медикаментозной терапии;
  • каковы показания у конкретного пациента для оперативного лечения;
  • следует ли наблюдать пациента после операции, у какого специалиста, как долго и какими лекарственными средствами проводить послеоперационное лечение.
Читайте также:  Аллергия при желчнокаменной болезни

То есть до настоящего времени общепринятая тактика наблюдения больных ЖКБ не разработана.

Как свидетельствует анализ литературы, единственным алгоритмом ведения пациентов с этой патологией являются международные рекомендации Euricterus по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения, принятые на съезде хирургов в 1997 году (табл. 1).

Из представленных в табл. 1 данных следует, что существует большое количество больных ЖКБ, которым оперативное лечение не показано, но ни диагностическая, ни терапевтическая тактика у них не определена. Поэтому значимым для специалистов может явиться подробное выделение клинико-диагностических критериев, которые бы позволили подразделить всех пациентов с этой патологией на группы.

Для этого наиболее важными являются факторы, используемые в системе Euricterus для принятия решения к проведению оперативного лечения. К ним относятся:

  • наличие клинической симптоматики (синдрома правого подреберья или билиарной боли, желчной колики);
  • наличие сопутствующего ХП;
  • сниженная сократительная функция ЖП;
  • наличие осложнений.

Оценка особенностей клинической симптоматики у больных ЖКБ требует проведения дифференциальной диагностики между синдромом правого подреберья, вследствие функционального билиарного расстройства (ФБР), и желчной (печеночной) коликой, что нередко вызывает затруднения даже у квалифицированных специалистов. При этом правильная оценка клинической картины и в особенности учет количества колик в анамнезе во многом определяют тактику ведения пациента ЖКБ с последующим выбором направления на консервативную терапию, сфинктеропапиллотомию или холецистэктомию.

Необходимо заметить, что эти клинические феномены имеют принципиально различные механизмы, так при ФБР боль является следствием нарушения сократительной функции (спазма или растяжения) сфинктера Одди или мышц ЖП, препятствующего нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. Тогда как при желчной колике она возникает из-за механического раздражения камнем стенки ЖП, обструкции ЖП, вклинивания в шейку ЖП, в общий желчный, печеночный или пузырный проток. Следует, однако, подчеркнуть, что часть боли при колике связана с ФБР. Для проведения дифференциальной диагностики авторами предложен учет основных клинических признаков, представленный в табл. 2.

Оценив, таким образом, клиническую картину пациентов с ЖКБ, возможно их последующее подразделение на группы.

К 1-й группе больных ЖКБ следует отнести пациентов без активных жалоб и явных клинических симптомов. Диагностическими критериями при этом будут отсутствие билиарных болей, наличие билиарного сладжа (сгустков), выявляемое при УЗИ.

Ко 2-й группе относятся пациенты с билиарной болью (в эпигастральной области и/или в правом подреберье, характерной для функционального билирного расстройства, и диспептическими проявлениями. Диагностическими критериями в этом случае являются наличие билиарных/панкреатических болей, отсутствие желчных колик, наличие билиарного сладжа или камней при УЗИ. Изредка возможно также транзиторное повышение активности трансаминаз и амилазы, связанное с приступом.

Отдельного внимания заслуживают пациенты с ЖКБ и симптомами хронического панкреатита, которые, ввиду клинико-прогностических и, что наиболее важно, терапевтических особенностей, составляют 3-ю группу. К диагностическим критериям у этой категории больных относятся: наличие панкреатических болей, отсутствие желчных колик, присутствие признаков панкреатита, камней и/или билиарного сладжа при лучевых методах исследования (УЗИ, КТ, МРТ), возможно повышение активности липазы, амилазы, снижение эластазы-1 и наличие стеатореи.

Больные ЖКБ с симптомами одного и более приступов желчной колики, относящиеся к 4-й группе, являются уже пациентами с хирургической патологией. Диагностическими критериями в этом случае являются: наличие одной и более желчной колик, камни в ЖП, возможны транзиторная желтуха, повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТП, уровня билирубина, связанные с печеночной коликой. Следует подчеркнуть необходимость подробного выявления желчных колик в анамнезе, после манифестации которых могут проходить месяцы и даже годы.

После определения клинических групп направления терапии больных ЖКБ имеют как общий, так и индивидуальный, группоспецифический характер. К общим направлениям относятся подходы, которые способствуют улучшению процессов ЭГЦ и подавлению механизма камнеобразования в ЖП. Эти подходы включают:

  1. воздействие на факторы риска и факторы рецидивирования заболевания;
  2. улучшение реологических свойств желчи;
  3. нормализацию моторики ЖП, тонкой кишки и восстановление проходимости сфинктера Одди, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков;
  4. восстановление нормального состава кишечной микрофлоры;
  5. нормализацию процессов пищеварения и всасывания с восстановлением функционирования поджелудочной железы.

Воздействие на факторы риска и факторы рецидивирования заболевания

Комплекс мероприятий, направленных на исключение факторов, способствующих камнеобразованию, включает отмену или коррекцию дозы литогенных препаратов (эстрогенов, цефалоспоринов третьего поколения, препаратов, влияющих на липидный спектр, соматостатина и др.), профилактику застойного ЖП, в том числе у беременных, лечение билиарного сладжа, коррекцию гормонального фона [1, 11, 13, 14].

Диета у пациентов с ЖКБ должна быть сбалансирована по содержанию белков (мясо, рыба, творог) и жиров, преимущественно растительных. Так, рациональный прием белка и жира повышает холатохолестериновый коэффициент и уменьшает литогенность желчи. Входящие в состав растительных масел полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, восстановлению клеточных мембран, участвуют в синтезе простагландинов и нормализуют сократительную функцию ЖП. Профилактика избыточного сдвига рН в кислую сторону за счет ограничения мучных и крупяных изделий и назначения молочных продуктов (при их переносимости) также снижает опасность камнеобразования. Высококалорийная и богатая холестерином пища исключается. Соблюдение диеты способствует снижению вероятности спастического сокращения мышц ЖП и сфинктера Одди, которые могут вызвать миграцию камней, в том числе мелких (песка).

При наличии выраженного обострения ХП, в первые три дня пациенту назначается полный голод с употреблением воды. В последующем питание должно быть частым, дробным, с исключением жирных, жареных, кислых, острых продуктов и способствовать нормализации массы тела пациента [3, 4, 7, 9].

Улучшение реологических свойств желчи

На сегодняшний день единственным фармакологическим средством, обладающим доказанным воздействием на реологию желчи, является урсодезоксихолиевая кислота. Наш собственный опыт лечения больных ЖКБ связан с препаратом Урсосан. В отношении определения показаний к применению препаратов урсодезоксихолиевой кислоты при ЖКБ важно учитывать достижение ремиссии панкреатита и отсутствие внепеченочного холестаза. Терапия этим лекарственным средством проводится до нормализации физико-химических и реологических свойств желчи, уменьшения в желчи количества микролитов, предупреждения дальнейшего камнеобразования и возможного растворения конкрементов. Также учитывается его дополнительное иммуномодулирующее и гепатопротективное действие. Урсосан назначается в дозе до 15 мг/кг массы тела, вся доза принимается однократно вечером, через час после ужина или на ночь. Длительность приема зависит от клинической ситуации, составляя примерно 6–12 месяцев [12, 13]. При наличии болевого абдоминального и диспептического синдромов дозу следует титровать, начиная с минимальной 250 мг, через час после ужина, примерно на 7–14 дней с дальнейшим повышением на 250 мг через аналогичные временные интервалы до максимально эффективной. При этом целесообразным является терапия прикрытия, включающая параллельное применение селективного спазмолитика — Дюспаталина (мебеверина).

Нормализация моторики ЖП, тонкой кишки и восстановление проходимости сфинктера Одди, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков

Лечебное пособие включает мероприятия по коррекции оттока из протоковой системы поджелудочной железы и желчевыводящих путей с помощью эндоскопии (при наличии органических изменений — рубцового стеноза сфинктера Одди, кальцинатов и конкрементов в протоках) и/или с помощью лекарственных препаратов. Средствами консервативной терапии при этом являются препараты, оказывающие спазмолитическое и эукинетическое действие.

Часто используемые неселективные спазмолитики (Но-шпа, Папаверин) являются препаратами, не имеющими дозозависимого эффекта, с низкой тропностью к желчевыводящей системе и протокам поджелудочной железы. Механизм действия данных лекарственных веществ в целом сводится к ингибированию фосфодиэстеразы или активизации аденилатциклазы, блокаде аденозиновых рецепторов. Их недостатками являются существенные различия в индивидуальной эффективности, кроме того, отсутствует селективное действие на сфинктер Одди, имеют место нежелательные эффекты, обусловленные воздействием на гладкую мускулатуру сосудов, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта [1, 3, 12].

Спазмолитическим действием также обладают холинолитики (Бускопан, Платифиллин, Метацин). Антихолинергические препараты, блокирующие мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней, реализуют свое действие благодаря блокаде кальциевых каналов, прекращению проникновения ионов кальция в цитоплазму гладкомышечных клеток и, как следствие, снятию мышечного спазма. Однако эффективность их сравнительно низка, а широкий спектр побочных действий (сухость во рту, задержка мочеиспускания, тахикардия, нарушение аккомодации и т. д.) ограничивают их применение у данной категории пациентов [1, 5, 9].

Отдельно в этом ряду стоит спазмолитик с нормализующим воздействием на тонус сфинктера Одди — Дюспаталин (мебеверин). Препарат имеет двойной, эукинетический механизм действия: снижение проницаемости клеток гладкой мускулатуры для Na+, вызывающего антиспастический эффект и предотвращение развития гипотонии за счет уменьшения оттока К+ из клетки. При этом Дюспаталин обладает тропностью к гладкой мускулатуре протоков поджелудочной железы и кишечника. Он устраняет функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, не вызывая при этом гипотонии и не действуя на холинергическую систему [1, 4]. Препарат обычно назначается 2 раза в день за 20 минут до еды, в дозе 400 мг/сут, курсом до 8 недель.

Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры

Важным разделом в лечении ЖКБ выступает антибактериальная терапия. Вполне адекватным требованием является назначение антибиотиков в случаях обострения холецистита, а также при сопутствующих нарушениях кишечного микробиоценоза. Эмпирически используются производные 8-оксихинолина (ципрофлоксацин), создающие вторичную концентрацию в желчевыводящих путях, имипенем, цефуроксим, цефотаксим, Ампиокс, Сумамед, фторхинолоны в комбинации с метронидазолом. Ограничением для применения цефтриаксона является образование билиарного сладжа при его приеме. В то же время ряд антибактериальных препаратов (тетрациклин, рифампицин, изониазид, амфотерицин B) токсически действуют на ацинарные клетки поджелудочной железы.

Как правило, у всех больных ЖКБ, сочетающейся с ХП, выявляются различной степени выраженности нарушения кишечного микробиоценоза, существенно влияющие на течение заболевания, темпы регрессии болевого абдоминального и диспептического синдромов. Для его коррекции используется не всасывающийся в кишечнике антибиотик рифаксимин (Альфа-нормикс), который назначается 3 раза в день, в дозе 1200 мг/сут, курсом 7 дней.

Обязательным является сочетание этапа санации кишки с использованием пробиотиков (живые культуры симбионтных микроорганизмов) и пребиотиков (не содержащие живых микроорганизмов препараты, стимулирующие рост и активность симбионтной флоры кишечника). Доказанным пребиотическим действием обладает лактулоза (Дюфалак). Дюфалак является препаратом с наибольшим содержанием лактулозы и наименьшим количеством примесей. Он относится к синтетическим дисахаридам, основной механизм действия которых связан с их метаболизмом бактериями толстой кишки до короткоцепочечных жирных кислот, выполняющих важные физиологические функции — как локальные, в толстой кишке, так и системные, на уровне целостного организма. В клинических исследованиях доказано наличие у Дюфалака выраженных пребиотических свойств, реализующихся за счет бактериальной ферментации дисахаридов и усиленного роста бифидо- и лактобактерий, а также физиологичного слабительного эффекта.

Нормализация процессов пищеварения и всасывания

Для этой цели применяются буферные антациды и полиферментные препараты. Показанием для назначения буферных антацидов (Маалокс, Фосфолюгель) у пациентов с ЖКБ является их способность:

  • связывать органические кислоты;
  • повышать интрадуоденальный уровень рН;
  • связывать деконъюгированные желчные кислоты, что уменьшает секреторную диарею и их повреждающее действие на слизистую;
  • уменьшать всасывание антибактериальных препаратов, что повышает их концентрацию в просвете кишки, усиливает антибактериальный эффект и уменьшает побочные действия.

Показаниями для полиферментных лекарственных средств являются:

  • повреждение поджелудочной железы на фоне дуоденальной гипертензии, повышение внутрипросветного давления в протоках;
  • нарушение эмульгации жиров;
  • нарушение активирования цепи панкреатических протеолитических ферментов;
  • нарушение времени контакта пищи с кишечной стенкой на фоне изменения перистальтики.

Для коррекции указанных изменений целесообразно использовать ферментные препараты с высоким содержанием липазы, устойчивые к действию соляной кислоты, пепсина, с оптимумом действия при рН 5–7, в виде минимикросфер с максимальной поверхностью соприкосновения с химусом типа Креон 10 000–25 000 ЕД.

С учетом изложенных подходов лечения ЖКБ на практике в конкретных группах предполагается их индивидуализация. Указанные схемы представлены в виде ступенчатой терапии, которая может проводиться как одновременно, так и последовательно, в зависимости от клинической ситуации.

1-я группа — больные ЖКБ без клинических симптомов

1-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: урсодеоксихолиевая кислота (Урсосан) 8–15 мг/кг однократно вечером до разрешения сладжа (3–6 месяцев).

2 ступень. Коррекция кишечного дисбиоза: Дюфалак по 2,5–5 мл в день 200–500 мл на курс, с пребиотической целью.

Профилактика. 1–2 раза в год по 1–3 месяца поддерживающая терапия Урсосаном в дозе 4–6 мг/мг массы тела в сутки в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина — 4 недели.

2-я группа — больные ЖКБ с симптомами функционального билиарного/панкреатического расстройства или расстройства желчного пузыря

1-я ступень. Коррекция моторно-эвакуаторной функции и интрадуоденального рН:

  • Дюспаталин 400 мг/сут в 2 приема за 20 мин до еды — 4 недели.
  • Креон 10 000–25 000 Ед по 1 капсуле 3 раза в день в начале еды — 4 недели.
  • Антацидный препарат, через 40 минут после еды и на ночь, до 4 недель.

2-я ступень. Коррекция кишечного дисбиоза:

  • Альфа-нормикс по 400 мг 3 раза в день в течение 7 дней.
  • Дюфалак по 2,5–5 мл в день 200–500 мл на курс с пробиотиком.

3-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан — прием с 250 мг/сут (4–6 мг/кг), далее еженедельное повышение дозы на 250 мг, до 15 мг/кг. Препарат принимается однократно вечером до разрешения сладжа (3–6 месяцев).

3-я группа — больные ЖКБ с симптомами ХП

Диета 1–3 дня голод, далее стол № 5П.

1-я ступень. Коррекция функции поджелудочной железы:

  • Омепразол (Рабепразол) 20–40 мг/сут утром натощак и в 20 часов, 4–8 недель.
  • Дюспаталин 400 мг/сут в 2 приема за 20 мин до еды — 8 недель.
  • Креон 25 000–40 000 ЕД по 1 капсуле 3 раза в день в начале еды — 8 недель.

2-я ступень. Коррекция кишечного дисбиоза:

  • Альфа-нормикс по 400 мг 3 раза в день, 7 дней.
  • Дюфалак по 2,5–5 мл в день 200–500 мл на курс, с пробиотиком.

3-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан — с 250 мг/сут (4–6 мг/кг) с последующим 7–14-дневным повышением дозы до 10–15 мг/кг массы тела, длительностью до 6–12 месяцев. В дальнейшем 2 раза в год по 3 месяца или постоянно поддерживающая терапия в дозе 4–6 мг/кг/сут в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина первые 4 недели.

4-я группа — больные ЖКБ с симптомами одной и более приступов желчной колики

  • Диета — голод, далее индивидуально.
  • Госпитализация в хирургический стационар, где проводится совместное с гастроэнтерологом консервативное лечение. При купировании колики пациенты ведутся как 3-я группа. При неэффективности проводится лапароскопическая холецист­эктомия. Выбор адекватного вида лечения ЖКБ во многом определяется взаимосогласованной тактикой терапевта (гастроэнтеролога), хирурга и пациента.

Показаниями к оперативному лечению в различных группах являются:

  • в 4-й группе: неэффективность консервативной терапии, по неотложным показаниям;
  • в 3-й группе: после проведения трех ступеней терапии в плановом порядке, при этом, как правило, оперативное лечение показано даже при маловыраженной клинической картине ХП как у пациентов с крупными (более 3 см) камнями, создающими опасность пролежней, так и мелкими (менее 5 мм) конкрементами, вследствие возможности их миграции. Следует учитывать, что удаление ЖП с конкрементами не устраняет полностью факторы, способствовавшие развитию и прогрессированию панкреатита. Так, на фоне нарушений желчеотделения, приводящих к нарушению переваривания и всасывания пищи (малассимиляции), вследствие, прежде всего, дефицита панкреатических ферментов (первичного, связанного с недостаточной выработкой, и вторичного, обусловленного их инактивацией), в последующем у больных, перенесших холецистэктомию, могут возникнуть выраженные нарушения пищеварения [2, 5, 10];
  • во 2-й группе: при неэффективности консервативной холелитической терапии, в плановом порядке, возможно после сфинктеропапиллотомии.
Читайте также:  Аллохол при желчнокаменной болезни отзывы больных

Важной задачей лечения является терапевтическая подготовка пациентов ЖКБ к плановой операции, а также их медикаментозная реабилитация в послеоперационный период. В связи с наличием механизмов, нарушающих нормальное желчеотделение и пищеварение до и после хирургического вмешательства по поводу ЖКБ, должна проводиться терапия современными минимикросферическими полиферментными препаратами и спазмолитиками с эукинетическим эффектом. Кроме того, прием панкреатинов и Дюспаталина в дооперационном периоде обусловлен необходимостью достижения полноценной клинической ремиссии ФБР и ХП. В этих же целях показано дополнительное назначение средств, корригирующих состояние кишечного микробиоценоза и препаратов урсодезоксихолиевой кислоты. Поэтому пациенты, которым планируется выполнить холецистэктомию, нуждаются в подготовительной (до операции) и дальнейшей (после операции) медикаментозной коррекции. По сути, вариант предоперационной подготовки включает те же принципы и препараты, которые используются в плановой терапии:

  • Диета.
  • Полиферментный препарат (Креон 10 000–25 000 Ед) 4–8 недель.
  • Секретолики, антациды, 4–8 недель.
  • Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений (Дюспаталин 400 мг/сут) 4 недели.
  • Бактериальная деконтаминация, курс 5–14 дней (ципрофлоксацин, Альфа-нормикс).
  • Пребиотическая терапия (Дюфалак 200–500 мл на курс).
  • Пробиотическая терапия.

III ступень

  • Воздействие на реологию желчи (Урсосан по 15 мг/кг 1 раз в день), если позволяет клиническая ситуация, курсом до 6 месяцев.

В послеоперационный период, с момента разрешения приема внутрь жидкости, параллельно назначаются:

  • Дюспаталин 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до еды, 4 недели.
  • Креон по 25 000–40 000 Ед, 3 раза в день во время еды 8 недель, затем по 1 капсуле в максимальный прием пищи 1 раз в день и по требованию — 4 недели.
  • Секретолитик по показаниям.

Поддерживающая терапия, включает:

  • Урсосан по 4–10 мг/кг/сут, курсы 2 раза в год по 1–3 месяца.
  • Дюспаталин по 400 мг/сут — 4 недели.
  • Дюфалак по 2,5–5 мл в день 200–500 мл на курс.

Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию, проводится в течение не менее 12 месяцев и направлено на профилактику и своевременную диагностику рецидивов ЖКБ и сопутствующих заболеваний органов панкреато-гепатодуоденональной системы. Диспансерное наблюдение должно включать регулярные осмотры терапевта и не менее 4 раз в год осмотр гастроэнтеролога с полугодовым контролем лабораторных показателей (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТП, амилаза, липаза), УЗИ органов брюшной полости. По показаниям возможно проведение фиброгастродоуденоскопии (ФГДС), МРТ и т. д.

К сожалению, на сегодняшний день преемственность в ведении пациентов с ЖКБ отсутствует. Как правило, эти больные попадают в хирургические стационары без предварительного обследования и медикаментозной подготовки, что значительно увеличивает риск как операционных, так и послеоперационных осложнений. Первым в этом списке является формирование так называемого постхолецистэктомического синдрома, представляющего вариант ФБР и обострение ХП. В особенности это касается пациентов, имеющих клиническую симптоматику до оперативного лечения.

Наш опыт наблюдения больных, прошедших специальную амбулаторную и/или стационарную подготовку к операции, включающую ступенчатую терапию, позволил сделать заключение, что в том случае, когда пациент с ЖКБ не проходил предоперационной терапии, клиническая симптоматика после операции, как правило, усиливалась. Ухудшение состояния удлиняло послеоперационный период и требовало повторных обращений за медицинской помощью в ближайшие сроки после выписки пациента из хирургического отделения. В тех ситуациях, когда такая подготовка проводилась, послеоперационное течение было гладким, с минимальным количеством осложнений.

Таким образом, формирование подходов к лечению ЖКБ продолжает оставаться перспективным, при этом предложенный алгоритм (см. табл. «Алгоритм терапевтических мероприятий при желчнокаменной болезни (ЖКБ)» на стр. 56) позволяет произвести не только правильное распределение пациентов на клинические группы, но, с учетом раннего и взвешенного использования современных фармакотерапевтических средств, добиться эффективной профилактики и лечения заболевания, включающего полноценную реабилитацию после холецистэктомии.

  1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В. Т. Ивашкина. М.: ООО «Издательский дом М-Вести», 2002. 416 с.
  2. Бурков С. Г. О последствиях холецистэктомии или постхолецистэктомическом синдроме // Consilium medicum, гастроэнтерология. 2004. Т. 6, № 2, с. 24–27.
  3. Бурков С. Г., Гребенев А. Л. Желчнокаменная болезнь (эпидемиология, патогенез, клиника) // Руководство по гастроэнтерологии. В трех томах. Под общей редакцией Ф. И. Комарова и А. Л. Гребенева. Т. 2. Болезни печени и билиарной системы. М.: Медицина, 1995, с. 417–441.
  4. Григорьев П. Я., Яковенко А. В. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 693 с.
  5. Григорьев П. Я., Солуянова И. П., Яковенко А. В. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика // Лечащий Врач. 2002, № 6, с. 26–32.
  6. Лазебник Л. Б., Копанева М. И., Ежова Т. Б. Потребность в медицинской помощи после оперативных вмешательств на желудке и желчном пузыре (обзор литературы и собственные данные) // Тер. архив. 2004, № 2, с. 83–87.
  7. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 234 с.
  8. МакНелли П. Р. Секреты гастроэнтерологии: Пер. с англ. М.–СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект», 1998. 1023 с.
  9. Петухов В. А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. М.: Веди, 2003. 128 с.
  10. Соколов В. И., Цыбырне К. А. Холепанкреатит. Кишинев: Штиинца, 1978. 234 с.
  11. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук.: Пер. с англ. под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. М.: Гэотар Медицина, 1999. 864 с.
  12. Яковенко Э. П., Григорьев П. Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение. Методическое пособие для врачей. М.: Медпрактика-М, 2001. 31 с.
  13. Яковенко Э. П. Внутрипеченочный холестаз — от патогенеза к лечению // Практикующий врач. 1998. № 2 (13), с. 20–24.
  14. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatology, Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. Berlin He >С. Н. Мехтиев*, доктор медицинских наук, профессор
    О. А. Мехтиева**, кандидат медицинских наук, доцент
    Р. Н. Богданов***

* СПбГМУ им. И. П. Павлова,
** СПбГМА им. И. И. Мечникова,
*** Больница Святой преподобномученицы Елизаветы, Санкт-Петербург

источник

Желчнокаменная болезнь Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание, при котором образуются конкременты в желчном пузыре (холецистолитиаз) или общем желчном протоке (холедохолитиаз), может проявляться приступами боли в правом подреберье (печеночная колика) в результате закупорки камнем протока желчного пузыря или холедоха.

В развитых странах желчнокаменная болезнь относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний, желчные камни выявляют у 10-20% населения. У женщин заболевание встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин, а у лиц в возрасте 60-70 лет ЖКБ диагностируют в 30-40% случаев.

Развитию желчнокаменной болезни способствуют наследственная предрасположенность, сопутствующие хронические заболевания (хронический холецистит, холангит), дисфункция желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения метаболизма, нерегулярное питание, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела, застой желчи, беременность и др. Немаловажное значение имеют нарушения метаболизма билирубина и холестерола, повышение концентрации которых в желчи создает условия для образования желчных камней. Нарушение обмена холестерола и повышенное его содержание в крови наблюдают при ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе, гиперлипопротеинемии, подагре, приеме некоторых препаратов (например, пероральных контрацептивов). К повышению уровня билирубина в желчи и образованию пигментных камней приводят нарушения функции печени при ее хронических заболеваниях, гемолитическая анемия, гельминтозы и др.

Большое значение в развитии желчнокаменной болезни имеет нерациональное питание — избыточное употребление богатой жирами пищи, содержащей холестерол и рафинированные углеводы, мучных блюд, которые обусловливают сдвиг реакции желчи в кислую сторону и уменьшают растворимость холестерола. К образованию камней в желчном пузыре приводят также голодание, большие перерывы между приемами пищи или отказ от завтрака, низкокалорийная, с низким содержанием жира диета (до 600 ккал и менее 3 г жира в день).

Угрозой развития желчнокаменной болезни оборачивается даже небольшое превышение нормальной массы тела, причем это особенно касается женщин среднего возраста с генетической предрасположенностью. Чем больше масса тела, тем выше риск ЖКБ. Женщины с избыточной массой тела в 6 раз чаще страдают ЖКБ, даже лишние 10 кг удваивают риск ее развития. Гиподинамия повышает риск образования желчных камней. По результатам исследований установлено, что у женщин, которые регулярно, по 2-3 ч в неделю выполняют физические упражнения, риск удаления желчного пузыря снижен на 20%.

В большинстве случаев желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно. Появление тех или иных симптомов болезни зависит от количества камней в желчном пузыре, их величины и расположения. Основным клиническим проявлением ЖКБ является внезапный приступ боли в правом подреберье (печеночная колика), который, как правило, развивается после приема жирной или жареной пищи, физического напряжения, после работы в наклоненном положении или тряской езды в транспорте. Боль различной интенсивности возникает в правом подреберье, иррадиирует в правую руку, лопатку или правую половину шеи, область сердца и может сопровождаться тошнотой, рвотой, вздутием живота, ощущением горечи и сухости во рту. В ряде случаев боль проходит после приема спазмолитиков.

При появлении подобных симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу для уточнения диагноза и назначения адекватного лечения.

Желчнокаменная болезнь может осложниться развитием острого холецистита, закупоркой желчевыводящих путей с возникновением желтухи, прободением желчного пузыря и развитием перитонита, проникновением крупных желчных камней в кишечник с развитием кишечной непроходимости.

Если приступ боли длится более 5 ч и при этом температура тела повысилась до 38°С и выше, а также появилась желтушная окраска кожи и глаз, темный цвет мочи, светлый стул, это свидетельствует о развитии осложнений ЖКБ и Вам необходимо в экстренном порядке обратиться за медицинской помощью (вызвать скорую помощь).

Частые обострения желчнокаменной болезни могут приводить к воспалению внутрипеченочных желчных путей — к холангиту, а также воспалительному процессу поджелудочной железы — панкреатиту, нарушению микрофлоры кишечника и запорам.

Помните! Своевременная диагностика и систематическое лечение позволят предупредить прогрессирование заболевания и развитие опасных для жизни осложнений.

При наличии диагноза желчнокаменная болезнь обязательно следует проконсультироваться у хирурга для определения дальнейшей тактики лечения. Четко придерживайтесь соответствующего образа жизни, диеты, выполняйте рекомендации по приему назначенных препаратов.

С целью профилактики желчнокаменной болезни и замедления ее прогрессирования полезны такие рекомендации:

  1. Питайтесь 4-5 раз в день небольшими порциями. Интервал между приемами пищи менее 8 ч снижает риск камнеобразования. Принимайте пищу в одно и то же время. Это способствует лучшему оттоку желчи.
  2. Не употребляйте блюда, температура которых ниже 15°С и выше 62°С — это может вызвать спазм желчевыводящих путей и спровоцировать приступ боли.
  3. Употребляйте блюда, приготовленные из свежих продуктов натурального происхождения, в отварном, запеченном, изредка — тушеном виде. Не используйте в пищу жареные, соленые, перченые, копченые блюда. Это предотвратит обострение заболевания.
  4. Соблюдайте режим труда и отдыха, не переутомляйтесь, не нервничайте, не допускайте негативных эмоций. Больше двигайтесь, ведите активный образ жизни.
  5. Если у Вас избыточная масса тела, целесообразно снизить энергоценность диеты до 2000-2200 ккал, уменьшив долю всех жиров до 30% (не более 1/3 жиры животного происхождения, 2/3 — растительного) и легкоусвояемых углеводов. Полностью исключите сахар. Увеличьте в диете количество пищевых волокон, особенно за счет овощей и фруктов. Следите за своей массой тела, но не голодайте.
  6. Ограничьте поступление холестерола с пищей путем исключения продуктов, которые им богаты (яичный желток, мозги, печень, жирные сорта мяса, рыбы, бараний и говяжий жир, сало). Выведению из организма излишков холестерола способствуют продукты, богатые солями магния, а также гречневая и овсяная каши.
  7. При наличии камней в желчном пузыре откажитесь от сильного стимулятора сократимости желчного пузыря — кофе, отваров желчегонных трав и ограничьте в рационе продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря (растительные масла натощак, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны, свежее сало, яйца «всмятку», лимоны).
  8. Поможет предотвратить образование и рост холестероловых камней в желчном пузыре употребление рыбьего жира или рыбы (содержит омега-3 жирные кислоты, препятствующие выпадению в осадок холестерола).
  9. Полезно пить витаминные напитки, чай из плодов шиповника и ягод рябины. Противовоспалительным, спазмолитическим, легким послабляющим и уменьшающим процессы брожения в кишечнике эффектами обладает чай из плодов тмина. Пить его можно по полстакана 3 раза в день или по стакану в день вместо обычного чая.
  10. Если Вы принимаете препараты, назначенные другими специалистами по поводу сопутствующих заболеваний, необходимо обязательно поставить в известность об этом Вашего врача, так как некоторые из них могут снижать моторику желчного пузыря, вызывать застой желчи и камнеобразование (например, нитраты, антагонисты кальция, пероральные контрацептивы, антидепрессанты, препараты белладонны, дротаверин). В этом случае Ваш врач проведет медикаментозную коррекцию для оптимизации лечебного эффекта.
  11. Уделяйте серьезное внимание лечению хронических очагов инфекции, воспалительных заболеваний органов брюшной полости, глистной инвазии. Исключите из рациона продукты, оказывающие аллер- гизирующие действие.
  12. Регулярно посещайте врача (не реже одного раза в полгода), проходите необходимые исследования. Это будет способствовать правильному подбору препаратов, эффективному лечению и предупреждению осложнений.
Диетические рекомендации пациентам с желчнокаменной болезнью

Категория продуктов

Рекомендуемые продукты

Продукты, которые необходимо ограничить

источник

Желчекаменная болезнь характеризуется образованием твердых конкрементов в желчном пузыре. На начальном этапе этот процесс происходит незаметно, часто заболевание выявляют уже при наличии больших камней. Они могут травмировать внутреннюю оболочку органа и вызывать воспаление. При большом количестве конкрементов желчный пузырь перестает функционировать и подлежит удалению. Поэтому очень важна своевременная диагностика желчнокаменной болезни.

Камни в желчном пузыре образуются в основном из-за застоя желчи и повышенного содержании в ней холестерина. Желчнокаменная болезнь может возникнуть у любого человека, но есть ряд факторов, влияющих на ее вероятность:

  • пол – женщины более предрасположены к камней, чем мужчины, особенно во время беременности;
  • возраст – у детей болезнь возникает редко, чаще встречается у взрослых и особенно пожилых людей;
  • характер питания;
  • недостаточная физическая активность;
  • нестандартная форма пузыря, его загиб;
  • гормональные нарушения;
  • наличие избыточной массы тела, ожирение;
  • прием медикаментов, влияющих на обмен веществ;
  • сопутствующие заболевания.

Наиболее важную роль для билиарной системы играет рацион питания. В развитых странах, где рацион жителей включает калорийной и жирной пищи, заболеваемость в разы выше. Может являться причиной желчекаменной болезни высокая степень ожирения. Употребление овощей, злаков и фруктов гораздо менее способствует возникновению желчнокаменной болезни.

Во время беременности появление камней провоцируется сразу двумя факторами – воздействием прогестерона (он расслабляет мускулатуру, ухудшая отток) и давлением увеличившейся матки на другие органы.

У женщин выше риск желчнокаменной болезни – особенно из-за гормональных причин. Судя по комментариям к статьям на медицинских сайтах, мужчины реже жалуются на симптомы желчнокаменной болезни.

Провоцируют появление камней заболевания, затрудняющие отток желчи или меняющие ее состав:

  • опухоли находящихся рядом органов;
  • спайки, рубцы;
  • инфекционное воспаление пузыря;
  • хронический гепатит;
  • дискинезия (нарушение моторики желчевыводящих путей);
  • гемолитическая анемия.

Желчнокаменная болезнь в большинстве случаев начинается с повышения густоты желчи. На этой стадии камней еще нет, но высока вероятность их образования. Если не принять меры для снижения концентрации холестерина, кальция, пигментов и других твердых веществ – из этого осадка (билиарного сладжа) начинают формироваться конкременты. Такая желчь называется литогенной, т.е. являющейся причиной формирования камней. Густота желчи определяется соотношением воды, холестерина и кислот. Симптомы и лечение желчекаменной болезни подробно описаны в данной статье.

В зависимости от преобладающего вещества в составе встречаются камни:

  • холестериновые (в 80% случаев);
  • известковые;
  • пигментные;
  • пигментно-холестериновые;
  • сложные.

Чаще всего первыми формируются холестериновые камни, имеющие желтый цвет и содержащие минеральные примеси, билирубин. Они бывают круглой или овальной формы. Холестериновые камни имеют слоистую структуру, диаметр от 4–5 до 12–15 мм. Начальная стадия образования таких камней успешно лечится. Но симптомы желчекаменной болезни на такой стадии могут не проявляться, что затрудняет диагностику.

Известковые конкременты появляются при нарушении кальциевого обмена или в результате вторичного камнеобразования при нарушенном оттоке. Согласно медицинским исследованиям, они могут принимать самые причудливые формы, состоят в основном из кальция, имеют светло-коричневый или темно-коричневый цвет. Их гораздо труднее лечить, чем холестериновые.

Возникновение пигментных (билирубиновых) камней чаще всего говорит о гемолитической анемии. Билирубин возникает в результате распада эритроцитов, его излишек оседает в желчном пузыре. Такие камни обычно мелкие и могут локализоваться в желчных путях, имеют темный цвет. Обычно пигментные камни присутствуют в значительно количестве.

Помимо холестерина, кальция и пигментов в составе камней присутствуют соли, белки, гликопротеиды, желчные кислоты, микроэлементы.

Процесс камнеобразования развивается в течение многих лет. Небольшая песчинка постепенно обрастает все более твердым слоем вещества, увеличивается в диаметре. Камни до 2 мм в диаметре могут выйти из пузыря вместе с желчью, более крупные конкременты лечить уже проблематично. Они образовываются и в желчных протоках, способствуя ограничению выхода желчи. Конкременты принимают различные формы – они бывают ровными, шилообразными, в виде шипов, пористыми. Количество камней может составлять от одного до нескольких сотен. Большая часть желчных камней имеют смешанный состав. Они состоят из холестерина, билирубина, желчных кислот, белков, гликопротеидов, различных солей, микроэлементов.

При отсутствии лечения ЖКБ камни заполняют все большую часть пространства пузыря. Из-за этого нарушается отток, она все сильнее загустевает и становится тяжелее, процесс камнеобразования ускоряется. Образуются так называемые вторичные камни. Из-за раздражения стенок органа начинается воспаление, отделяемая в результате воспаления жидкость сгущается и тоже присутствует в составе камней.

Если орган переполнен камнями, для желчи не остается свободного пространства. Она перестает поступать в желчный пузырь, выбрасываясь сразу в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, на конечной стадии желчнокаменной болезни пузырь «выключается» из процесса пищеварения. Постепенно орган засыхает и превращается в вялый мешочек.

Однако всегда существует опасность выхода камня, травмирования желчного пузыря и протоков, которое может привести к осложнениям вплоть до летального исхода. Если заболевание обнаружено на такой поздней стадии, возможно только хирургическое лечение желчекаменной болезни. Желчный пузырь удаляют при отсутствии противопоказаний к операции (преклонный возраст, беременность, сопутствующие заболевания и т.д.). В остром состоянии операцию проводят невзирая на противопоказания.

Осложнения могут вызвать как крупные камни (перекрывают выход желчи из пузыря, повреждают его стенки), так и мелкие – они застревают в желчных протоках, травмируя их и вызывая резкую боль.

На начальной стадии заболевание никак не проявляет себя – образование небольших камней человеком не ощущается, симптомы ЖКБ отсутствуют. Они не закрепляются на стенках органа, а плавают в желчи или лежат на дне. До появления признаков заболевания песчинки могут периодически выходить вместе с желчью, но при их небольшом диаметре это тоже не всегда заметно. Когда же собственно желчекаменная болезнь дает о себе знать, проявляться она может различным образом.

С увеличением количества и размеров конкрементов они начинают раздражать стенки пузыря. Нарушения в составе желчи также приводят к его воспалению. Больной чувствует:

  • тяжесть в правом подреберье, особенно после еды;
  • периодические приступы резкой желчной колики;
  • тошноту, изжогу (при нарушении оттока и ее попадании желчи в кишечник);
  • вздутие живота, повышенное газообразование;
  • плохое переваривание пищи, особенно жиров, диарея или запор;
  • возникает механическая желтуха.

Камни при ЖКБ раздражают слизистую желчного , вызывая воспаление органа – калькулезный острый холецистит. При данном заболевании повышается температура тела (в периоды обострения), человек ощущает слабость и боль в правой части тела. Острое воспаление сопровождается резкой болью. Она может возникать периодически, а затем на долгое время проходит, но это не говорит о выздоровлении. Иногда к процессу присоединяется инфекция, в желчном пузыре появляется гной. Об этом процессе говорят длительные боли после окончания приступа резкой желчной колики.

Сильную боль в правом боку может вызвать и камень, застрявший в желчных путях и перекрывший выход жидкости из пузыря. Возникает спазм, может быть чувство распирания, вызванное застоем.

Если такой приступ произошел внезапно, необходимо вызвать скорую помощь и принять меры для облегчения состояния больного:

  • приложить к области желчного грелку или лечь в теплую ванну;
  • выпить спазмолитик (но-шпа, папаверин, атропин), при сильной боли – обезболивающее средство;
  • поменьше двигаться, чтобы не стимулировать движение камней – это может привести к повреждению пузыря или ЖП камнями.

Приступ может длиться от 15 минут до нескольких часов. Но даже если боль проходит самостоятельно, при повторяющихся приступах лучше всего вызвать врача и пройти диагностику в стационаре. Со временем колики учащаются и могут настигнуть неожиданно.

Первичный осмотр при подозрении на патологию желчного включает в себя пальпацию области правого подреберья. Там наблюдаются такие признаки желчнокаменной болезни, как напряжение и болезненность, желчный пузырь может быть увеличен. Это так называемые симптомы Мефри, Кера и Ортнера (проявляются при поколачивании, выдохе, обхватывании туловища).

В качестве основного аппаратного исследования желчного обычно выступает УЗИ. Оно помогает определить размеры и расположение органа, наличие в нем конкрементов, воспалительного процесса. Во время УЗИ брюшной полости можно оценить состояние соседних органов. При наличии камней видны их размеры, форма и плотность. Желчекаменная болезнь у взрослых по клиническим проявлениям схожа с многими другими заболеваниями, поэтому очень важно убедиться в правильном диагнозе.

Параллельно назначают сопутствующие анализы – общее исследование крови, мочи, кала. В расшифровке биохимического анализа крови тревожными признаками являются повышение холестерина и билирубина, активности щелочной фосфатазы, СОЭ, лейкоцитов. Важно провести исследование на наличие паразитов в кишечнике и печени, поскольку они могут вызвать схожие с желчнокаменной болезнью симптомы.

Для постановки более точного диагноза иногда назначается одно или несколько дополнительных исследований с расшифровкой:

  • холецистография с использованием контрастного вещества – метод получения точной картины происходящего в желчном пузыре;
  • дуоденальное зондирование двенадцатиперстной кишки с забором желчи – помогает определить ее состав и соотношение компонентов между собой;
  • эндоскопическая ретроградная холангипанкреатиграфия – обследование выполняется с помощью эндоскопа и контрастного вещества для рентген-диагностики;
  • динамическая сцинтиграфия – проведение радиологического исследования печени и желчного с контрастным веществом.

Диагностика в современной медицине поможет увидеть не только состояние пузыря, но и наличие других заболеваний ЖКТ. Чаще всего диагнозу «желчнокаменная болезнь» у взрослых сопутствуют нарушения в работе кишечника, поджелудочной железы, печени. Расшифровка результатов выполняется чаще всего сразу же во время обследования.

При обнаружении в желчном пузыре песка или небольших камней есть шанс избавиться от них консервативными методами. Для повышения циркуляции желчи и ее разжижения применяются:

  • лекарственные препараты;
  • отвары желчегонных растений;
  • соки некоторых овощей и фруктов;
  • тюбаж (процедура, сочетающая прием желчегонного средства и воды с наложением грелки на область пузыря).

Необходимо соблюдать диету с минимальным количеством холестерина, чтобы уменьшить его концентрацию в организме. Исключить вредные для пищеварения продукты – жареное, копчености, излишек сладостей, алкоголь. Период лечения может составлять от нескольких месяцев до года.

Но при наличии крупных камней консервативные методы принесут только вред. При выходе камень может застрять в желчевыводящих путях, вызвать их разрыв или поцарапать, после чего образуются рубцы. Поэтому перед применением желчегонных средств необходимо уменьшить размеры камней в желчном, насколько это возможно. Иногда заболевание лечится с помощью ультразвука или ударно-волновой терапии.

Еще один метод – введение напрямую в желчный пузырь лекарств (на основе урсодезоксихолевой или хенодезоксихолевой кислоты). Процедуры безболезненны, они разрушают крупные конкременты, а мелкие кристаллы и песок выходят естественным путем с желчью. Но если имеются плотные и твердые камни, такое лечение ЖКБ не всегда дает необходимый эффект. С трудом растворяются камни с большим содержанием кальция.

Если консервативные методы не дают изменений в размере камней, или желчнокаменная болезнь выявлена на поздней стадии, когда пузырь уже не функционирует – единственным эффективным способом вылечить его будет удаление пузыря вместе с камнями. Операция делается для того, чтобы не допустить разрыва органа, избавить пациента от хронического воспаления и болей.

Основными показаниями к хирургическому лечению являются:

  • заполненность желчного пузыря камнями более чем на 1/3;
  • наличие нерастворимых кальциевых камней;
  • затруднение выхода желчи;
  • застревание камня в желчных протоках;
  • частые приступы желчной колики;
  • воспаление желчного пузыря из-за травмирования слизистой оболочки конкрементами, сопровождающееся инфекцией;
  • неотложное хирургическое вмешательство необходимо при разрыве желчного пузыря или обнаружении свищевого хода.

Холецистэктомию в современной медицине практически всегда выполняют щадящим лапароскопическим методом, при котором делается лишь два небольших разреза на животе. Однако при остром состоянии (разрыв ЖП или пузыря, перитонит) приходится проводить открытую полостную операцию.

При наличии противопоказаний к операции (беременность, пожилой возраст, сопутствующие заболевания) используют выжидательную тактику.

Назначаются препараты, помогающие улучшить работу печени и замедлить процесс дальнейшего образования – аллохол, холензим, лекарства на основе урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан, урдокса).

Обязательно соблюдать диету, минимизирующую возможность выхода камней – без жареного, жирного, острого и соленого. Такие продукты вызывают резкое желчеотделение, при котором конкременты могут выйти из желчного пузыря и застрять в протоках. Это спровоцирует приступ желчной колики и может вызвать неприятные последствия, вплоть до разрыва органа.

Качество жизни после удаления желчного пузыря не ухудшается – следует лишь соблюдать специальную диету. При отсутствии накопительного резервуара желчь поступает из печени непосредственно в кишечник. Желательно, чтобы приемы пищи были небольшими, но частыми. Важно не допустить появление камней в желчных путях (холелитиаза) – на их образование тоже влияет диета, физическая активность в течение суток, прием разжижающих желчь препаратов. Лучше всего есть через каждые 3-4 часа (в дневное время), обязательно нужно завтракать, поскольку утром желчь выделяется активно. Основу рациона должны составлять:

  • нежирное мясо, птица и рыба;
  • свежие, вареные и тушеные овощи;
  • морепродукты;
  • фрукты;
  • блюда из круп – риса, гречки, овса;
  • творог, йогурт.

Отказаться необходимо от жирной пищи, которая при отсутствии желчного пузыря будет плохо перевариваться и провоцировать проблемы с желудочно-кишечным трактом – тяжелого мяса, сливочного масла. Ограничить употребление острых блюд, жареного, копченостей и солений, алкоголя, сладостей с большим содержанием сахара и крахмала, газированных напитков. Эти продукты сами по себе вредны, но при удаленном желчном пузыре их употребление наносит вред здоровью и провоцируют образование камней в желчевыводящих протоках.

Полезно пить травяные чаи из отваров растений, улучающих работу печени:

  • расторопши;
  • артишока;
  • кукурузных рыльцев;
  • бессмертника;
  • мяты;
  • корней одуванчика;
  • чистотела;
  • куркумы.

При соблюдении диеты и рекомендаций специалиста уже через короткое время после операции можно вернуться к обычному образу жизни.

Нет необходимости ограничивать себя в физической нагрузке – умеренные занятия спортом даже полезны, они способствуют оттоку желчи. Иногда назначается массаж и лечебная физкультура для более быстрого восстановления.

Наиболее опасное последствие образования камней в желчном – перфорация (разрыв) желчного пузыря. Он может произойти в любой момент при давлении камня на стенку органа во время его сокращения. Желчь и прочее содержимое пузыря попадают в брюшную полость, что вызывает осложнения вплоть до летального исхода. Воспалительный процесс, наличие в органе микробов и гноя еще больше повышают риск перитонита.

Иногда травмирование стенок желчного пузыря происходит постепенно. Образуется свищ, через который содержимое понемногу выходит в соседние органы.

Камни могут вызвать закупорку желчевыводящих протоков, застряв в них или спровоцировав механическую травму, почему и образуются рубцы и спайки. Крупные камни ЖП полностью перекрывают выход желчи из органа, не оставляют места для нее – следствием этого становится «выключение» органа из процесса пищеварения. Со временем желчь вообще перестает поступать в пузырь, и он усыхает. При наличии мелких камней велик риск их выхода в желчные протоки.

Печень при нарушении работы желчного пузыря тоже страдает. Если затруднен выход желчи из самой печени – следствиями этого могут стать хронический гепатит, гибель клеток органа и цирроз. Поэтому важно вовремя выявить симптомы ЖКБ и начать лечение.

При вовремя начатом лечении вероятность избавиться от желчнокаменной болезни без операции довольно высока. Если камни только начали образовываться или не успели затвердеть, консервативные методы лечения будут иметь положительный эффект.

По мере увеличения количества конкрементов заболевание лечится все хуже, вероятность обойтись без операции падает. Но и своевременно проведенное хирургическое вмешательство (удаление пузыря) поможет избежать проблем с пищеварением, предотвратить заболевания печени. Исчезает риск разрыва органа и перитонита – переполненный камнями желчный пузырь является «миной замедленного действия» и в любой момент может дать знать о себе. Поэтому рисковать не стоит.

Многие провоцирующие желчекаменную болезнь факторы нельзя изменить – они обусловлены генетикой, полом, возрастом и условиями жизни. К примеру, организм мужчин менее подвержен образованию конкрементов, чем женский. Несмотря на это, данный процесс можно предупредить или затормозить при соблюдении врачебных рекомендаций.

Если выявлен повышенный холестерин (особенно «плохой», провоцирующий закупорку сосудов, образование билиарного сладжа и другие патологические процессы в организме), необходимо откорректировать питание.

Показаны специальные препараты для растворения холестерина:

  • фибраты;
  • статины;
  • производные никотиновой кислоты.

При избыточном весе его необходимо постепенно снижать, придерживаясь правильного питания и не голодая. Полезна умеренная физическая активность без перегрузок. Необходимо контролировать состояние желчного пузыря при длительном приеме гормональных контрацептивов (у женщин) и других препаратов, косвенно влияющих на образование камней.

Главным условием здоровья желчного пузыря врачи считают соблюдение диеты. Из рациона необходимо исключить определенные продукты:

  • жирную пищу;
  • жареное и копченое;
  • сладости в больших количествах;
  • изделия из белой муки;
  • алкоголь.

Не стоит пренебрегать рецептами народной медицины. Для разжижения желчи полезен сок из ягод рябины, плодов груши, репы и редьки, который пьют раз в день. Стимулирует ее выход свекольный отвар, соки кислых фруктов и ягод. При отсутствии противопоказаний эффективно использование натуральных средств – пижмы, кукурузных рыльцев, бессмертника, барбариса и других растений, зарекомендовавших себя как желчегонные. При наличии камней их необходимо применять под контролем лечащего врача, чтобы не допустить травмирования желчных путей или пузыря. Иначе лечение народными средствами может навредить.

Посмотрите подробное видео о желчекаменной болезни, ее причинах и способах лечения.

источник