Меню Рубрики

Реабилитация с желчнокаменной болезнью

Характеристика желчнокаменной болезни. Виды оперативного вмешательства медицинской реабилитации. Основные этапы восстановительного периода после холецистоэктомии. Оздоровление больных в хирургическом стационаре. Ведение пациентов на амбулаторной стадии.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Комплексная реабилитация больных желчнокаменной болезнью после холецистоэктомии

Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) — заболевание, обусловленное образованием камней в желчном пузыре или желчных протоках, а также возможным нарушением проходимости протоков вследствие закупорки камнем.

Высокая распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) делает актуальной проблему лечения больных. Основным методом лечения ЖКБ остается хирургический.

В настоящее время абдоминальные вмешательства считаются неотъемлемой частью хирургического лечения ЖКБ, а операцией выбора является холецистэктомия (ХЭ).

Наряду с традиционной ХЭ из широкого лапаротомного разреза, впервые успешно выполненной C. Langenbuch еще в 1882 году, предложены новые, малоинвазивные методики операции.

Так, в 1981 году М.И. Прудков (1993) разработал «открытую» эндохирургическую ХЭ и аналогичные операции на протоках из мини-доступа длиной 3-5 см.

В 1987 году Mouret в Лионе выполнил первую лапароскопическуюхолецистэктомию (ЛХЭ), аReddick E.A. и Olsen D.O. (1989) и Dubois F. (1990) опубликовали результаты подобных операций.

В настоящее время во многих ведущих хирургических клиниках России эти методы щадящего удаления желчного пузыря — ЛХЭ и минилапаротомнаяХЭ (МХЭ) — являются основными в плановом оперативном лечении больных хроническим калькулезным холециститом.

ЖКБ занимает III место после ССЗ и сахарного диабета. Распространяемость составляет 5-20% об обследованного контингента у женщин в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. У 5% детей выявлено ЖКБ. На Северо-Западе России ЖКБ выявлено у каждой 5 женщины и 10 мужчины. Заболеваемость с возрастом увеличивается, достигая максимальности. К 60-ти годам важны реабилитационные мероприятия. У 80-90% больных холестериновые камни.

· Аномалия развития билиарного тракта

· Применение некоторых лекарственных средств (пероральная контрацепция, никотиновая кислота, препараты, нормализующие липидный обмен и др.)

Ключевой момент патогенеза: нарушение энтерогепатической циркуляции холестерина и желчных кислот.

Цель работы: Изучение средств комплексной реабилитации пациентов с ЖКБ после традиционной и малоинвазивной холецистоэктомии.

Данная цель реализуется путем осуществления следующих задач:

1. Изучить особенности реабилитационных мероприятий на основных этапах восстановительного периода после холецистоэктомии.

2. Сравнить эффективность реабилитационных мероприятий при традиционной и малоинвазивной методике проведения холецистоэктомии у больных с ЖКБ. желчнокаменный болезнь реабилитация холецистоэктомия

Предмет исследования: Средства комплексной реабилитации пациентов с ЖКБ после традиционной и малоинвазивной холецистоэктомии.

— на коликообразные боли, возникшие внезапно или которые развились после продолжительных, постепенно увеличивающихся болей в правой надчревной области. Локализация болей: под правой реберной дугой, в подложечной области или в правом верхнем квадранте живота. Боли могут быть опоясывающими и проводится в спину; по мере развития патологического процесса боли становятся более мучительными и постоянными;

— тошнота и однократная рвота;

— повышение температуры до 38-39 градусов

— возникновение болей после нарушения диеты — употребление жирной свинины, майонеза, жареных блюд, холодных напитков, иногда болевой синдром возникает после волнений и нервного потрясения. Каждая из этих причин может вызвать сильные сокращения желчного пузыря с ущемлением камня в шейке или в пузырном протоке и их закупоркой.

— при осмотре можно выявить незначительную желтушность кожных покровов, которая может продолжаться после приступа колики до 2 дней. Желтуха имеет обтурационный характер, она развивается чаще всего на почве воспалительной инфильтрации в Ligamentum hepatoduodenale и вворотахпечени. Причиной желтухи в некоторых случаях может быть вторичный холангит и холедохолитиаз.

— при осмотре живота больной щадит правую половину при дыхании, при поверхностной пальпации положительны симптомы раздражения брюшины (чаще при флегмонозном или гангренозном остром холецистите);

— при пальпации живота определяются следующие симптомы:

— симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья;

— симптом Кера — болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся на вдохе;

— симптом Ортнера — боль при покалачивании внутренним краем кисти по реберной дуге.

— болезненность при надавливании на точку Мюсси (находится между проекциями на кожу ножек правой грудино-сосцевидной мышцы).

— локальный симптом Щеткина-Блюмберга.

Данные лабораторного исследования:

— лейкоцитоз, повышение СОЭ отмечаются на 2-е сутки заболевания, при эмпиеме желчного пузыря отмечается нейтрофильный лейкоцитоз;

— у больных с острым холециститом повышено содержание сывороточной щелочной фосфатазы в 23% случаев, билирубина — в 45%, АСТ — в 40%, АЛТ — в 13%.

— в моче присутствует уробилиноген, а при желтухе — билирубин

Данные инструментального исследования:

— Рентгенография малоинформативная. На обзорном рентгеновском снимке иногда удается выявить контрастные камни. Холецистография дает отрицательные результаты так как часто холецистит сопровождается закупоркой пузырного протока.

— УЗИ желчного пузыря выявляет наличие камней, позволяет определить размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого желчного пузыря.

— Радиоизотопное сканирование. Отсутствие визуализации желчного пузыря при радиоизотопном сканировании предполагает обструкцию пузырного протока.

— ЭКГ и рентгенография грудной клетки проводится для дифференциальной диагностики.

1.2 Виды оперативного вмешательства медицинской реабилитации

К вмешательствам на желчевыводящих путях относится:

· Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ): рентгенологическая процедура, которая включает введение контрастного материала непосредственно в желчные протоки внутри печени, что позволяет получить их четкое изображение. Обычно исследование проводится специалистом интервенционной радиологии. При обнаружении закупорки или сужения протоков возможно проведение дополнительных процедур:

· Введение катетера с целью удаления избыточного количества желчи.

· Удаление желчных камней, которые могут формироваться в желчном пузыре или желчных протоках.

· Постановка в просвет желчного протока стента: небольшой пластиковой или металлической трубочки, что восстанавливает проходимость протока или формирует обходные пути для нормального оттока желчи.

· Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): диагностическая процедура, которая сочетает возможности эндоскопического исследования с применением оптических инструментов для изучения состояния внутренних органов и рентгенологического обследования. Как правило, ЭРХПГ проводит врач-гастроэнтеролог. При обнаружении закупорки или сужения протоков возможно проведение дополнительных процедур:

· Введение катетера с целью удаления избыточного количества желчи.

· Удаление желчных камней, которые могут формироваться в желчном пузыре или желчных протоках.

· Сфинктеротомия: небольшой разрез в области наружного отверстия общего желчного протока, что обеспечивает нормальный отток желчи и выход небольших желчных камней.

· Постановка в просвет желчного протока стента: небольшой пластиковой или металлической трубочки, что восстанавливает проходимость протока или формирует обходные пути для нормального оттока желчи.

· Лапароскопическая холецистэктомия, или удаление желчного пузыря. Операция проводится хирургом.

· Чрескожная холецистостомия: малоинвазивная процедура, в ходе которой в полость растянутого, воспаленного или инфицированного желчного пузыря под визуализационным контролем вводится дренажная трубка, что позволяет снизить давление внутри органа. Обычно данная процедура показана при тяжелом состоянии пациента, что не позволяет провести холецистэктомию. Как правило, лечение проводится специалистом интервенционной радиологии.

1.3 Реабилитация. Этапы реабилитации

Реабилитация — это комплекс мероприятий, направленных на устранение изменений в организме, приводящих к заболеванию или способствующих его развитию, и учитывая полученные знания о патогенетических нарушениях в бессимптомных периодах болезни.

Выделяют 5 этапов медицинской реабилитации:

Первый — превентивный этап преследует цель предупредить развитие клинических проявлений болезни коррекцией метаболических нарушений.

Второй — стационарный этап медицинской реабилитации, кроме первой по значимости задачи — спасения жизни больного, предусматривает мероприятия по обеспечению минимальной по объему гибели тканей в результате воздействия патогенного агента, предупреждению осложнений болезни, обеспечению оптимального течения репаративных процессов.

Третий — поликлинический этап медицинской реабилитации должен обеспечить завершение патологического процесса.

Четвертый — санаторно-курортный этап медицинской реабилитации завершает стадию неполной клинической ремиссии. Лечебные мероприятия должны быть направлены на профилактику рецидивов болезни, а также ее прогрессирования.

Для реализации этих задач используются преимущественно естественные лечебные факторы с целью нормализации микроциркуляции, увеличения кардиореспираторных резервов, стабилизации функционирования нервной, эндокринной и иммунной систем, органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделения.

На пятом (метаболическом) этапе медицинской реабилитации создаются условия для нормализации структурно-метаболических нарушений, имевшихся после завершения клинической стадии (рис. 1.5).

Это достигается при помощи длительной диетической коррекции, использования минеральных вод, пектинов, климатотерапии, лечебной физической культуры, курсов бальнеотерапии.

1.4 Основные этапы восстановительного периода после холецистоэктомии

Восстановительный период после ХЭ, как и после любой другой операции, можно условно разделить на два этапа:

* стационарный, включающий ранний послеоперационный период (первые часы и сутки),когда в наибольшей степени проявляются те изменения в деятельности органов и систем, которые являются прямым следствием операционной травмы и обезболивания, и поздний период стационарного лечения (третьи-шестые сутки), когда происходит восстановление жизненно важных функций дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем, начинается адаптация органов пищеварения к функционированию в новых анатомо-физиологических условиях отсутствия желчного пузыря, а также заживление повреждений в зоне вмешательства;

* этап амбулаторной реабилитации (до восстановления трудоспособности), во время которого происходит окончательное восстановление респираторной функции, деятельности сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, физической активности пациентов.

Главной особенностью ведения больных после минимально инвазивной ХЭ является существенное сокращение сроков их пребывания в стационаре по сравнению с традиционной ХЭ из широкого лапаротомного доступа. Это приводит к тому, что существенная часть реабилитационных мероприятий переносится на амбулаторный период.

1.5 Реабилитация больных в хирургическом стационаре

1.5.1 Медикаментозная реабилитация

Медикаментозная реабилитация включает анальгезирующие препараты (при выраженном болевомсиндроме), коррекцию пареза кишечника, метаболическую терапию, при необходимости — ферменты.

Перед выпиской из стационара необходим контроль общего анализа крови имочи, биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, гамма-глютамилтранспептидаза, глюкоза, амилаза), УЗИ органов брюшной полости.

На этапе стационарного лечения после операции представляется важным не только наблюдение за состоянием послеоперационной раны, но и проведение активных реабилитационных мероприятий, включающих диетические рекомендации, комплекс лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики возможно в более ранние сроки после вмешательства, медикаментозное лечение.

Полноценному восстановлению функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем после ЛХЭ и МХЭ способствует ранняя активизация больных. При отсутствии интраоперационных осложнений и гладком течении раннего послеоперационного периода пациентам разрешается вставать уже к вечеру дня операции или утром на следующий после операции день. Небольшие размеры операционной раны позволяют уже в день вмешательства проводить мероприятия по физической реабилитации больных.

Задачами лечебной физкультуры (ЛФК) и дыхательной гимнастики в послеоперационном периоде являются: максимально активизация дыхания для выведения наркотических веществ издыхательных путей, обучение правильному дыханию с восстановлением брюшного дыхания, восстановление общего и местного крово- и лимфообращения, профилактика пареза кишечника, предупреждение образования спаек в брюшной полости.

При отсутствии противопоказаний к занятиям приступают сразу после окончания действия наркоза. Занятия должны быть частыми, но непродолжительными (3-5 минут). Рекомендуются дыхательные упражнения с максимально глубоким вдохом через нос и последующим резким выдохом через рот, придерживая рукой послеоперационную рану. Физические упражнения выполняются лежа на спине и включают поочередное сгибание и разгибание, отведение и приведение рук и ног (скользя стопами по постели).

Со 2-3 дня после операции к комплексу добавляется ходьба по палате, по коридору, по лестнице. Упражнения выполняются лежа (те же + наклоны согнутых в коленях ног в стороны, имитация «ходьбы» на месте), сидя на стуле (полунаклоны туловища в стороны с поднятой противоположной рукой, имитация «ходьбы» на месте) и стоя (перекатывания с пяток на носки и обратно, полуприседания, ходьба на месте с подниманием колена). Каждое упражнение выполняется по 5-6 раз, в медленном темпе, без задержки дыхания. Продолжительность занятия до15-20 минут, выполнять 2-3 раза в день.

Адаптация органов пищеварения после холецистэктомии и коррекция потенциально возможных нарушений со стороны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта должны проводиться на фоне рациональной диеты и режима питания. Непрерывное поступление неконцентрированной желчи в двенадцатиперстную кишку в межпищеварительный период, как результат выпадения накопительной и концентрационной функций желчного пузыря, требует назначения частого дробного питания с равными промежутками между приемами пищи. В первые 2-3-е суток после операции соблюдается принцип механического, химического и термического щаженияверхнего отдела ЖКТ.

1.6 Санаторно-курортный этап

В стадии ремиссии больным с заболеваниями печени и желчевыводящих путей врач может назначить санаторно-курортное лечение.

Лечение заключается в основном в употреблении минеральных вод. Пить минеральную воду можно только в период ремиссии, при отсутствии болевого синдрома.

Минеральные воды очень полезны для организма. Они не только улучшают состояние печени и желчевыводящей системы, но и нормализуют работу всех органов и систем организма.

Однако, для того чтобы лечебный эффект от минеральной воды был как можно более длительным, необходимо соблюдать правила лечения минеральными водами:

· лечение минеральной водой нужно совмещать с диетотерапией;

· воду следует пить теплой или подогретой до температуры 40-50 °С;

· воду принимать по 1-3 стакана в день (в зависимости от рекомендации врача) за 30-90 минут до еды;

· перед употреблением воду следует дегазировать. Ни в коем случае не следует пить даже слабогазированную воду.

Не стоит увлекаться минеральной водой и пить ее больше указанного количества. При длительном применении минеральная вода может привести к вымыванию или, напротив, к отложению солей в почках и суставах, нарушению кислотно-щелочного баланса организма.

Читайте также:  Как лечить желчнокаменную болезнь без операции народными средствами отзывы

Как правило, 1-2 курсов лечения водой в сочетании с диетой, приемом препаратов, назначенных врачом, и санаторно-курортным лечением достаточно для того, чтобы улучшенное состояние печени и желчевыводящих путей поддерживалось в течение года.

Перед тем как проводить лечение минеральной водой, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, который порекомендует подходящую по состоянию здоровья марку воды.

Курс лечения минеральной водой составляет 30 дней, после чего следует сделать перерыв на 2-3 месяца. Затем при отсутствии показаний лечение можно повторить.

Бальнеологический курорт расположен на территории Краснодарского края в предгорьях Большого Кавказа, на правом берегу реки Псекупс, при ее выходе из гор на равнину, в 65 км к югу от Краснодара.

На курорте имеется два вида источников:

· термальные сульфидные хлоридно-гидрокарбонатные натриевые с водой температурой 60 °С для ванн;

· сульфидные гидрокарбонатные натриевые и хлоридные натриевые с меньшим содержанием сероводорода с водой температурой 37 °С для питья.

На курорте имеется множество санаториев, домов и баз отдыха, пансионаты, гостиницы. Также там расположен завод по разливу минеральных вод. Лечение можно проводить в течение всего года.

Горячий ключ — хлоридно-гидрокарбонатная натриевая минеральная вода средней минерализации. По своему составу близка к воде ессентуки.

Вода добывается из источника № 58, расположенного на территории «Горячий ключ». Может использоваться для лечения заболеваний не только печени и желчевыводящих путей, но и желудочно-кишечного тракта, а также употребляться в качестве столовой.

Ижевские минеральные воды

Бальнеологический, преимущественно питьевой курорт, расположенный на правом берегу реки Камы в 300 км от Казани на территории республики Татарстан.

Лечебными средствами являются:

· сульфатно-хлоридно-натриево-кальциево-магниевая минеральная вода, используемая для питья;

· торфяная грязь курорта Варзи-Ятчи (на территории Удмуртии), используемая для грязелечения.

Ижевская — это сульфатно-хлоридно-натриево-кальциево-магниевая минеральная вода.

Она добывается из источника, который расположен неподалеку от курорта «Ижевские минеральные воды».

Этот бальнеологический курорт расположен на юге Ставропольской возвышенности в предгорьях Большого Кавказа, на склонах горы Железной на высоте 550-630 м над уровнем моря. Он находится на территории Ставропольского края в 5 км от железнодорожной станции Бештау, в 19 км от Пятигорска ив 191 км от Ставрополя. Железноводск входит в группу Кавказских минеральных вод.

Этот бальнеологический и грязевой курорт расположен на реке Подкумок и склоне горы Машук на высоте около 600 м над уровнем моря, в 25 км от Минеральных Вод и входит в группу Кавказских минеральных вод.

Основными лечебными средствами на пятигорских курортах являются:

· минеральные воды источника № 1 «Лермонтовский», используемые для ванн;

· минеральные воды источника № 14, применяемые для питья;

· минеральные воды источника «Теплый нарзан», применяемые для питья;

· сульфидная иловая лечебная грязь озера Тамбукан.

На территории курорта имеются санатории, пансионаты, питьевые бюветы, бальнеогрязелечебницы, профилакторий, пансионат и радоно-лечебница.

Лечение можно проводить в течение всего года.

Этот бальнеологический, преимущественно питьевой курорт расположен в предгорьях Карпат к югу от Львова, неподалеку от Дрогобыча на территории Львовской области.

Лечебными средствами являются 26 минеральных источников. Минеральная вода 14 из них используется для внутреннего употребления, а вода из остальных источников — для ванн.

1.7 Ведение больных на амбулаторном этапе

В связи с сокращением сроков пребывания больных в стационаре после малоинвазивных вмешательств на желчном пузыре роль участкового терапевта и хирурга в достижении наилучших результатов оперативного лечения существенно возрастает. На амбулаторном этапе особенно важно соблюдение принципа преемственности в проведении необходимых диагностических и реабилитационных мероприятий.

1.7.1 Медикаментозная реабилитация

При выявлении ДГР больным назначается антирефлюксная терапия прокинетиками:

· метоклопрамид (церукал) по 10 мг за 30 минут до еды 3 раза в день на 4-6 недель;

· домперидон (мотилиум) по 10 мг до еды 3 раза в день;

· цизаприд (перистил, координакс) по 10 мг за 30 минут до еды 3 раза в день

Учитывая потенциальные побочные эффекты метоклопрамида (сонливость, нарушение координации движений, экстрапирамидные расстройства) предпочтение следует отдавать препаратам двух других групп.

Курсы прокинетиков необходимо повторять 2-3 раза в течение первого года после холецистэктомии.

При обнаружении эрозивного повреждения слизистой оболочки антрального отдела желудка дополнительно рекомендуются антисекреторные препараты:

· блокаторы H2-рецепторов гистамина — ранитидин по 150-300 мг или фамотидин (квамател) по 40 мг в сутки на 2-3 недели;

· ингибиторы H-K-АТФазы — омепразол (омез, зероцид, лосек, омизак, осид и др.) по20 мг дважды в сутки на 2-3 недели или лансопразол (ланзап, ланзоптол) по 30 мг 2 разав сутки на 10-14 дней.

Возможно сочетание антисекреторных препаратов с антацидами (особенно при наличии болевого синдрома, изжоги, отрыжки кислым):

· альмагель по 1-2 чайной ложке через 1,5-2 часа после еды 3-4 раза в день и перед сном втечение 3-4 недель;

· маалокс по 1 таблетке (пакетику) 3 раза в день спустя 1,5-2 часа после еды и перед сномна 3-4 недели;

· другие антациды (фосфалюгель, мегалак, ренни, дайджин, гелюсил-лак, гастал и др.) потой же схеме приема.

При обнаружении в слизистой оболочке желудка Helicobacterpylori показано назначение антибактериальной терапии:

· метронидазол (трихопол) по 250 мг 4 раза или по 500 мг 2 раза в день либо тинидазол по500 мг 2 раза в день после еды на 1-2 недели;

· амоксициллин (хиконцил, амоксиклав) по 500 мг 4 раза или по 1000 мг 2 раза в сутки после еды на 1-2 недели;

· кларитромицин (клацид) по 500 мг 2 раза в день после еды в течение 1-2 недель;

· тетрациклин по 500 мг 4 раза или по 1000 мг 2 раза после еды 1-2 недели;

· фуразолидон по 100 мг 4 раза в день после еды на 1-2 недели;

· соединения висмута (де-нол, вентрисол) по 120 мг 4 раза или по 240 мг 2 раза за30 минут до еды 2-3 недели.

Комплекс эрадикационной терапии должен включать антисекреторные средства в комбинации с двумя антигеликобактерными препаратами (трехкомпонентная схема) и препаратами висмута (четырехкомпонентная схема).

При выраженных диспепсических проявлениях показано назначение полиферментных препаратов (панцитрат, креон, панзинорм, мезим-форте, панкреатин и др.) по 1-2 дозы перед едой в течение 2-3 недель.

Первый осмотр больного, перенесшего минимально инвазивную ХЭ, проводится терапевтом и хирургом поликлиники на первый-третий день после выписки из стационара, а затем — через одну и три недели от первого осмотра. Дальнейшее наблюдение осуществляет терапевт, осматривая пациента один раз в три месяца в течение первого года после операции.

В случае отклонения лабораторных показателей, полученных в отделении, от нормальных значений их целесообразно повторить через 2 недели амбулаторного наблюдения. Спустя месяц после операции, перед закрытием больничного листа общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, ГГТП, глюкоза, общий белок) назначаются всембольным. Указанные исследования повторяются через год после ХЭ.

УЗИ в течение первого месяца после вмешательства проводится по показаниям (субфебрилитет,пальпируемый инфильтрат, неприятные субъективные ощущения в зоне операции и в проекции сопряженных органов и др.), а спустя шесть и двенадцать месяцев после операции назначается всем больным.

Для диагностики ДГР, эрозивно-язвенного повреждения и инфицирования слизистой оболочки желудка пилорическим геликобактером через месяц после операции проводится фиброгастродуоденоскопия. Спустя шесть месяцев исследование повторяется по показаниям, а через год после ХЭ назначается всем больным.

Рекомендациипо лечебной физкультуре и дыхательной гимнастике

Лечебно-оздоровительные мероприятия заключаются в продолжении физической реабилитации больных. С 7-10 дня после операции по мере адаптации больного в комплекс постепенно включаются упражнения с медленно возрастающей нагрузкой на брюшной пресс (лежа на спине споднятием ног: «ножницы», «велосипед», лежа на боку со сгибанием и поднятием противоположной ноги), упражнения с форсированным диафрагмальным дыханием, увеличивается темп и длительность ходьбы (лучше на свежем воздухе). Упражнения выполняются в медленном и среднем темпе, продолжительность занятий — до 20-25 минут.

Занятия проводятся не ранее, чем через 1,5-2 часа после еды.

Для коррекции патологических изменений со стороны органов верхнего отдела желудочнокишечного тракта необходимо назначение рациональной диеты и медикаментозная терапия.

В первые 1,5-2 месяца после операции рекомендуется физиологически полноценная диета с нормальным содержанием белков, жиров (при равном соотношении животных и растительных жиров) и углеводов. Из диеты исключаются тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, эфирными маслами, пряности, экстрактивные вещества. Диета обогащается овощами и фруктами.

Все блюда готовятся в отварном виде или на пару, измельчать пищу необязательно. Допускается приготовление блюд в запеченном виде. Третьи блюда готовятся несладкими или на сорбите.Сливочное и растительное масло добавляется в готовые блюда. Пища принимается в теплом виде, исключаются горячие и холодные блюда.

Режим питания дробный — через 3 часа.

После приема пищи в течение 1,5-2 часов не рекомендуется ложиться, работать в наклон. Последний прием пищи — не позднее, чем за 1,5 часа до сна.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд:

Хлебные изделия. Хлеб пшеничный или ржаной вчерашней выпечки или подсушенный. Допустимы несдобные сорта булочных изделий, сухое печенье.

Супы на овощных или крупяных отварах, вегетарианские, молочные, фруктовые, 1-2 раза в неделю — нежирный мясной суп.

Мясные блюда из нежирных сортов мяса (говядина, курица, индейка, кролик) в отварном, запеченном виде или приготовленные на пару.

Рыбные блюда из нежирных сортов рыбы (треска, лещ, окунь, щука, сазан, судак и др.) в отварном или запеченном виде.

Крупяные и макаронные изделия — рисовая, гречневая, овсяная, манная каши и пудинги, домашняя лапша.

Блюда и гарниры из овощей (кроме бобовых, щавеля, шпината) — отварные или тушеные картофель, морковь, свекла, кабачки, тыква.

Фрукты и ягоды — яблоки некислых сортов в запеченном виде, бананы, ягодные кисели, компоты, муссы.

Сладости — сахар, варенье, мед в умеренных количествах.

Молочныепродукты — молоко цельное (по переносимости), кефир, простокваша, нежирный творог.

Закуски — нежирные, неострые сорта сыра, нежирная вареная колбаса, ветчина, вареное яйцо (не более 1-2 в неделю).

Напитки — чай некрепкий, чай с молоком, отвар шиповника, соки фруктовые (по переносимости).

Запрещаются жареные блюда, сдоба, пирожные, торты, блюда, богатые экстрактивными веществами (крепкие мясные и рыбные бульоны, грибы), икра, мозги, почки, печень, жирные сорта мяса (свинина, баранина, утка, гуси) и сало, сметана, сливки, жирная рыба, консервы, копчености, фасоль и другие бобовые, редис, лук, чеснок, редька, редис, капуста, томаты, огурцы, пряности, острые блюда и приправы, шоколад, какао, крепкий кофе, алкогольные и газированные напитки.

Спустя 1,5-2 месяца диета расширяется преимущественно за счет постепенного введения в рацион овощей, фруктов и ягод (капуста, томаты, огурцы, укроп, петрушка, груша, слива и др.) в свежем виде по переносимости.

Прием пищи через каждые 3,5-4 часа.

Вместе с тем, и в настоящее время больные ведутся по старым схемам, рассчитанным на традиционную ХЭ, когда пациенты выписывались из стационара на 10-14 день после операции, наблюдались в поликлинике до одного месяца, когда, как принято было считать, заканчивалосьвосстановление нарушенных функций организма, а затем выписывались к труду. Выход на работу, как правило, означал отмену диетических ограничений и, что самое главное, несоблюдение режима питания.

После минимально инвазивной ХЭ сроки пребывания больных в стационаре сокращаются до 5-6 дней и даже менее. Удовлетворительное общее самочувствие, отсутствие выраженных болевых ощущений в зоне оперативного вмешательства приводят к тому, что пациенты, а, зачастую, и врачи склонны недооценивать последствия операции, что в свою очередь исключаетпрофилактику и своевременную коррекцию потенциальных патологических нарушений, а, следовательно, ухудшает отдаленные результаты оперативного лечения больных ЖКБ.

Методы оперативного лечения экстренных и плановых больных холецистэктомией из минилапаротомного доступа. Метод консервативного лечения осложнений желчнокаменной болезни. Анализ результатов пациентов, оперированных на желчных путях в экстренном порядке.

курсовая работа [53,2 K], добавлен 16.01.2013

Задачи лечения постинсультных больных, этапы и уровни их реабилитации. Проведение пассивной и активной гимнастики, динамических упражнений, массажа. Процедуры раннего восстановительного периода. Комплекс восстановительного лечения на амбулаторном этапе.

презентация [77,7 K], добавлен 28.02.2016

Этапы реабилитации инфекционных больных. Список полезной еды. Особенности реабилитации больных при паразитарных заболеваниях. Сигналы текущего паразитоза, лечние и период восстановления. Краткая характеристика подготовительного и восстановительного этапа.

презентация [1,2 M], добавлен 24.12.2014

Основные симптомы и признаки желчнокаменной болезни, ее причины. Методы диагностики заболевания. Осложнения и последствия желчнокаменной болезни. Определение показаний и противопоказаний к операции. Роль медицинской сестры в предоперационный период.

дипломная работа [2,5 M], добавлен 20.05.2016

Неосложненное и осложненное течение желчнокаменной болезни. Обнаружение камней в желчном пузыре во время лапаротомий. Клинически выраженные формы неосложненной желчнокаменной болезни. Деструктивный холецистит и перфорация стенки желчного пузыря.

реферат [23,3 K], добавлен 12.02.2009

Принципы гирудотерапии и ее показания при гинекологических заболеваниях. Методы лечения бесплодия, использование рапы. Направления реабилитации после внематочной беременности. Применение физиотерапевтических методов. Ведение послеоперационного периода.

Читайте также:  Как лечить желчнокаменную болезнь у кошек

презентация [986,9 K], добавлен 28.01.2015

Сущность и клинические проявления внематочной беременности. Обзор хирургических и медикаментозных современных методов лечения. Этапы реабилитации и реанимационные мероприятия пациентки после внематочной беременности, ведение послеоперационного периода.

презентация [785,8 K], добавлен 27.09.2012

Разработка программы физической и психологической реабилитации больных после инфаркта миокарда на санаторном этапе. Разработка и совершенствование комплексных целевых программ восстановительного лечения больных, перенесших ишемическую болезнь сердца.

дипломная работа [558,1 K], добавлен 16.06.2015

Реабилитация после инфаркта миокарда как процесс поэтапного восстановления стабильного уровня здоровья и трудоспособности больного. Показания и противопоказания к проведению реабилитации. Основные классы тяжести состояния больных после инфаркта миокарда.

презентация [173,2 K], добавлен 18.12.2014

Этиология и патогенез гипертонической болезни, клиническая картина артериальной гипертонии. Основные принципы лечения больных: диета, нетрадиционные методы, физические упражнения. Физическая реабилитация пациентов на стационарном и поликлиническом этапе.

курсовая работа [88,2 K], добавлен 05.03.2012

источник

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний человечества. Среди болезней органов пищеварения она занимает ведущее место, при этом в ее лечении участвуют не только гастроэнтерологи и терапевты, но и врачи других специальнос

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний человечества. Среди болезней органов пищеварения она занимает ведущее место, при этом в ее лечении участвуют не только гастроэнтерологи и терапевты, но и врачи других специальностей, в том числе хирурги.

Эпидемиологические исследования заболеваемости ЖКБ свидетельствуют о том, что количество больных в мире каждое десятилетие увеличивается как минимум вдвое. В целом в Европе и других регионах мира ЖКБ выявляется у 10–40% населения различного возраста. В нашей стране частота этого заболевания колеблется от 5% до 20%. На северо-западе России камни в желчном пузыре (ЖП) выявляются в среднем у каждой пятой женщины и у каждого десятого мужчины [2, 3, 6, 11]. Значительная распространенность данной патологии связана с наличием большого количества факторов риска, приобретающих актуальное значение в последнее время. К наиболее важным из них относятся наследственная предрасположенность, аномалии развития билиарного тракта, неадекватное питание, применение лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы, препараты для нормализации липидного обмена, цефтриаксон, производные сандостатина, никотиновая кислота), проявления метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет, дислипопротеидемия), беременность, воспалительные заболевания кишечника, хронические запоры, гиподинамия и прочие.

Следует заметить, что патогенез камнеобразования до настоящего времени изучается, однако известно, что ключевое значение имеет нарушение механизмов энтерогепатической циркуляции (ЭГЦ) холестерина и желчных кислот. Причинами нарушения ЭГЦ являются:

  • нарушение реологии желчи (перенасыщение ее холестерином с усилением его нуклеации и образованием кристаллов);
  • нарушение оттока желчи, связанное с изменением моторики и проходимости ЖП, тонкой кишки, сфинктера Одди, сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков, сочетающееся с изменением перистальтики кишечной стенки;
  • нарушение кишечного микробиоценоза, так как при изменении состава и уменьшении количества желчи в просвете кишечника происходит изменение бактерицидности дуоденального содержимого с избыточным размножением бактерий в подвздошной кишке с последующей ранней деконъюгацией желчных кислот и формированием дуоденальной гипертензии;
  • расстройство пищеварения и всасывания, так как на фоне дуоденальной гипертензии и повышения внутрипросветного давления в протоках происходит повреждение поджелудочной железы, с уменьшением оттока панкреатической липазы, что нарушает механизмы эмульгации жиров и активации цепи панкреатических ферментов, создавая предпосылки для билиарного панкреатита [3, 8, 11, 15].

Важным неблагоприятным прогностическим фактором ЖКБ является развитие серьезных осложнений, влияющих на течение заболевания. К ним относятся острый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит и хронический панкреатит (ХП). Кроме этого, неадекватно выбранная тактика лечения пациента с ЖКБ нередко приводит к развитию послеоперационных осложнений, так называемого постхолецистэктомического синдрома, значимо ухудшающего качество жизни этих больных. Основной причиной указанных обстоятельств является отсутствие комплаенса между терапевтами и хирургами, при этом первые не имеют четкой тактики ведения пациентов с ЖКБ, а вторые заинтересованы в широком оперативном лечении всех пациентов данного профиля.

Несмотря на продолжительную историю этого заболевания, единственным общепринятым классификационным инструментом остается трехступенчатое подразделение ЖКБ на 1) физико-химическую стадию, 2) бессимптомное камненосительство и 3) стадию клинических симптомов и осложнений.

Данная классификация, разработанная при непосредственном участии хирургов, тем не менее, не отвечает на целый перечень практических вопросов, возникающих у терапевта при лечении пациентов указанного профиля, например:

  • надо ли проводить медикаментозное лечение ЖКБ; если такая необходимость существует, то какими лекарственными средствами и в условиях отделения какого профиля;
  • каковы критерии эффективности и неэффективности медикаментозной терапии;
  • каковы показания у конкретного пациента для оперативного лечения;
  • следует ли наблюдать пациента после операции, у какого специалиста, как долго и какими лекарственными средствами проводить послеоперационное лечение.

То есть до настоящего времени общепринятая тактика наблюдения больных ЖКБ не разработана.

Как свидетельствует анализ литературы, единственным алгоритмом ведения пациентов с этой патологией являются международные рекомендации Euricterus по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения, принятые на съезде хирургов в 1997 году (табл. 1).

Из представленных в табл. 1 данных следует, что существует большое количество больных ЖКБ, которым оперативное лечение не показано, но ни диагностическая, ни терапевтическая тактика у них не определена. Поэтому значимым для специалистов может явиться подробное выделение клинико-диагностических критериев, которые бы позволили подразделить всех пациентов с этой патологией на группы.

Для этого наиболее важными являются факторы, используемые в системе Euricterus для принятия решения к проведению оперативного лечения. К ним относятся:

  • наличие клинической симптоматики (синдрома правого подреберья или билиарной боли, желчной колики);
  • наличие сопутствующего ХП;
  • сниженная сократительная функция ЖП;
  • наличие осложнений.

Оценка особенностей клинической симптоматики у больных ЖКБ требует проведения дифференциальной диагностики между синдромом правого подреберья, вследствие функционального билиарного расстройства (ФБР), и желчной (печеночной) коликой, что нередко вызывает затруднения даже у квалифицированных специалистов. При этом правильная оценка клинической картины и в особенности учет количества колик в анамнезе во многом определяют тактику ведения пациента ЖКБ с последующим выбором направления на консервативную терапию, сфинктеропапиллотомию или холецистэктомию.

Необходимо заметить, что эти клинические феномены имеют принципиально различные механизмы, так при ФБР боль является следствием нарушения сократительной функции (спазма или растяжения) сфинктера Одди или мышц ЖП, препятствующего нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. Тогда как при желчной колике она возникает из-за механического раздражения камнем стенки ЖП, обструкции ЖП, вклинивания в шейку ЖП, в общий желчный, печеночный или пузырный проток. Следует, однако, подчеркнуть, что часть боли при колике связана с ФБР. Для проведения дифференциальной диагностики авторами предложен учет основных клинических признаков, представленный в табл. 2.

Оценив, таким образом, клиническую картину пациентов с ЖКБ, возможно их последующее подразделение на группы.

К 1-й группе больных ЖКБ следует отнести пациентов без активных жалоб и явных клинических симптомов. Диагностическими критериями при этом будут отсутствие билиарных болей, наличие билиарного сладжа (сгустков), выявляемое при УЗИ.

Ко 2-й группе относятся пациенты с билиарной болью (в эпигастральной области и/или в правом подреберье, характерной для функционального билирного расстройства, и диспептическими проявлениями. Диагностическими критериями в этом случае являются наличие билиарных/панкреатических болей, отсутствие желчных колик, наличие билиарного сладжа или камней при УЗИ. Изредка возможно также транзиторное повышение активности трансаминаз и амилазы, связанное с приступом.

Отдельного внимания заслуживают пациенты с ЖКБ и симптомами хронического панкреатита, которые, ввиду клинико-прогностических и, что наиболее важно, терапевтических особенностей, составляют 3-ю группу. К диагностическим критериям у этой категории больных относятся: наличие панкреатических болей, отсутствие желчных колик, присутствие признаков панкреатита, камней и/или билиарного сладжа при лучевых методах исследования (УЗИ, КТ, МРТ), возможно повышение активности липазы, амилазы, снижение эластазы-1 и наличие стеатореи.

Больные ЖКБ с симптомами одного и более приступов желчной колики, относящиеся к 4-й группе, являются уже пациентами с хирургической патологией. Диагностическими критериями в этом случае являются: наличие одной и более желчной колик, камни в ЖП, возможны транзиторная желтуха, повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТП, уровня билирубина, связанные с печеночной коликой. Следует подчеркнуть необходимость подробного выявления желчных колик в анамнезе, после манифестации которых могут проходить месяцы и даже годы.

После определения клинических групп направления терапии больных ЖКБ имеют как общий, так и индивидуальный, группоспецифический характер. К общим направлениям относятся подходы, которые способствуют улучшению процессов ЭГЦ и подавлению механизма камнеобразования в ЖП. Эти подходы включают:

  1. воздействие на факторы риска и факторы рецидивирования заболевания;
  2. улучшение реологических свойств желчи;
  3. нормализацию моторики ЖП, тонкой кишки и восстановление проходимости сфинктера Одди, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков;
  4. восстановление нормального состава кишечной микрофлоры;
  5. нормализацию процессов пищеварения и всасывания с восстановлением функционирования поджелудочной железы.

Воздействие на факторы риска и факторы рецидивирования заболевания

Комплекс мероприятий, направленных на исключение факторов, способствующих камнеобразованию, включает отмену или коррекцию дозы литогенных препаратов (эстрогенов, цефалоспоринов третьего поколения, препаратов, влияющих на липидный спектр, соматостатина и др.), профилактику застойного ЖП, в том числе у беременных, лечение билиарного сладжа, коррекцию гормонального фона [1, 11, 13, 14].

Диета у пациентов с ЖКБ должна быть сбалансирована по содержанию белков (мясо, рыба, творог) и жиров, преимущественно растительных. Так, рациональный прием белка и жира повышает холатохолестериновый коэффициент и уменьшает литогенность желчи. Входящие в состав растительных масел полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, восстановлению клеточных мембран, участвуют в синтезе простагландинов и нормализуют сократительную функцию ЖП. Профилактика избыточного сдвига рН в кислую сторону за счет ограничения мучных и крупяных изделий и назначения молочных продуктов (при их переносимости) также снижает опасность камнеобразования. Высококалорийная и богатая холестерином пища исключается. Соблюдение диеты способствует снижению вероятности спастического сокращения мышц ЖП и сфинктера Одди, которые могут вызвать миграцию камней, в том числе мелких (песка).

При наличии выраженного обострения ХП, в первые три дня пациенту назначается полный голод с употреблением воды. В последующем питание должно быть частым, дробным, с исключением жирных, жареных, кислых, острых продуктов и способствовать нормализации массы тела пациента [3, 4, 7, 9].

Улучшение реологических свойств желчи

На сегодняшний день единственным фармакологическим средством, обладающим доказанным воздействием на реологию желчи, является урсодезоксихолиевая кислота. Наш собственный опыт лечения больных ЖКБ связан с препаратом Урсосан. В отношении определения показаний к применению препаратов урсодезоксихолиевой кислоты при ЖКБ важно учитывать достижение ремиссии панкреатита и отсутствие внепеченочного холестаза. Терапия этим лекарственным средством проводится до нормализации физико-химических и реологических свойств желчи, уменьшения в желчи количества микролитов, предупреждения дальнейшего камнеобразования и возможного растворения конкрементов. Также учитывается его дополнительное иммуномодулирующее и гепатопротективное действие. Урсосан назначается в дозе до 15 мг/кг массы тела, вся доза принимается однократно вечером, через час после ужина или на ночь. Длительность приема зависит от клинической ситуации, составляя примерно 6–12 месяцев [12, 13]. При наличии болевого абдоминального и диспептического синдромов дозу следует титровать, начиная с минимальной 250 мг, через час после ужина, примерно на 7–14 дней с дальнейшим повышением на 250 мг через аналогичные временные интервалы до максимально эффективной. При этом целесообразным является терапия прикрытия, включающая параллельное применение селективного спазмолитика — Дюспаталина (мебеверина).

Нормализация моторики ЖП, тонкой кишки и восстановление проходимости сфинктера Одди, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков

Лечебное пособие включает мероприятия по коррекции оттока из протоковой системы поджелудочной железы и желчевыводящих путей с помощью эндоскопии (при наличии органических изменений — рубцового стеноза сфинктера Одди, кальцинатов и конкрементов в протоках) и/или с помощью лекарственных препаратов. Средствами консервативной терапии при этом являются препараты, оказывающие спазмолитическое и эукинетическое действие.

Часто используемые неселективные спазмолитики (Но-шпа, Папаверин) являются препаратами, не имеющими дозозависимого эффекта, с низкой тропностью к желчевыводящей системе и протокам поджелудочной железы. Механизм действия данных лекарственных веществ в целом сводится к ингибированию фосфодиэстеразы или активизации аденилатциклазы, блокаде аденозиновых рецепторов. Их недостатками являются существенные различия в индивидуальной эффективности, кроме того, отсутствует селективное действие на сфинктер Одди, имеют место нежелательные эффекты, обусловленные воздействием на гладкую мускулатуру сосудов, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта [1, 3, 12].

Спазмолитическим действием также обладают холинолитики (Бускопан, Платифиллин, Метацин). Антихолинергические препараты, блокирующие мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней, реализуют свое действие благодаря блокаде кальциевых каналов, прекращению проникновения ионов кальция в цитоплазму гладкомышечных клеток и, как следствие, снятию мышечного спазма. Однако эффективность их сравнительно низка, а широкий спектр побочных действий (сухость во рту, задержка мочеиспускания, тахикардия, нарушение аккомодации и т. д.) ограничивают их применение у данной категории пациентов [1, 5, 9].

Отдельно в этом ряду стоит спазмолитик с нормализующим воздействием на тонус сфинктера Одди — Дюспаталин (мебеверин). Препарат имеет двойной, эукинетический механизм действия: снижение проницаемости клеток гладкой мускулатуры для Na+, вызывающего антиспастический эффект и предотвращение развития гипотонии за счет уменьшения оттока К+ из клетки. При этом Дюспаталин обладает тропностью к гладкой мускулатуре протоков поджелудочной железы и кишечника. Он устраняет функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, не вызывая при этом гипотонии и не действуя на холинергическую систему [1, 4]. Препарат обычно назначается 2 раза в день за 20 минут до еды, в дозе 400 мг/сут, курсом до 8 недель.

Читайте также:  Как лечить в домашних условиях желчнокаменную болезнь

Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры

Важным разделом в лечении ЖКБ выступает антибактериальная терапия. Вполне адекватным требованием является назначение антибиотиков в случаях обострения холецистита, а также при сопутствующих нарушениях кишечного микробиоценоза. Эмпирически используются производные 8-оксихинолина (ципрофлоксацин), создающие вторичную концентрацию в желчевыводящих путях, имипенем, цефуроксим, цефотаксим, Ампиокс, Сумамед, фторхинолоны в комбинации с метронидазолом. Ограничением для применения цефтриаксона является образование билиарного сладжа при его приеме. В то же время ряд антибактериальных препаратов (тетрациклин, рифампицин, изониазид, амфотерицин B) токсически действуют на ацинарные клетки поджелудочной железы.

Как правило, у всех больных ЖКБ, сочетающейся с ХП, выявляются различной степени выраженности нарушения кишечного микробиоценоза, существенно влияющие на течение заболевания, темпы регрессии болевого абдоминального и диспептического синдромов. Для его коррекции используется не всасывающийся в кишечнике антибиотик рифаксимин (Альфа-нормикс), который назначается 3 раза в день, в дозе 1200 мг/сут, курсом 7 дней.

Обязательным является сочетание этапа санации кишки с использованием пробиотиков (живые культуры симбионтных микроорганизмов) и пребиотиков (не содержащие живых микроорганизмов препараты, стимулирующие рост и активность симбионтной флоры кишечника). Доказанным пребиотическим действием обладает лактулоза (Дюфалак). Дюфалак является препаратом с наибольшим содержанием лактулозы и наименьшим количеством примесей. Он относится к синтетическим дисахаридам, основной механизм действия которых связан с их метаболизмом бактериями толстой кишки до короткоцепочечных жирных кислот, выполняющих важные физиологические функции — как локальные, в толстой кишке, так и системные, на уровне целостного организма. В клинических исследованиях доказано наличие у Дюфалака выраженных пребиотических свойств, реализующихся за счет бактериальной ферментации дисахаридов и усиленного роста бифидо- и лактобактерий, а также физиологичного слабительного эффекта.

Нормализация процессов пищеварения и всасывания

Для этой цели применяются буферные антациды и полиферментные препараты. Показанием для назначения буферных антацидов (Маалокс, Фосфолюгель) у пациентов с ЖКБ является их способность:

  • связывать органические кислоты;
  • повышать интрадуоденальный уровень рН;
  • связывать деконъюгированные желчные кислоты, что уменьшает секреторную диарею и их повреждающее действие на слизистую;
  • уменьшать всасывание антибактериальных препаратов, что повышает их концентрацию в просвете кишки, усиливает антибактериальный эффект и уменьшает побочные действия.

Показаниями для полиферментных лекарственных средств являются:

  • повреждение поджелудочной железы на фоне дуоденальной гипертензии, повышение внутрипросветного давления в протоках;
  • нарушение эмульгации жиров;
  • нарушение активирования цепи панкреатических протеолитических ферментов;
  • нарушение времени контакта пищи с кишечной стенкой на фоне изменения перистальтики.

Для коррекции указанных изменений целесообразно использовать ферментные препараты с высоким содержанием липазы, устойчивые к действию соляной кислоты, пепсина, с оптимумом действия при рН 5–7, в виде минимикросфер с максимальной поверхностью соприкосновения с химусом типа Креон 10 000–25 000 ЕД.

С учетом изложенных подходов лечения ЖКБ на практике в конкретных группах предполагается их индивидуализация. Указанные схемы представлены в виде ступенчатой терапии, которая может проводиться как одновременно, так и последовательно, в зависимости от клинической ситуации.

1-я группа — больные ЖКБ без клинических симптомов

1-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: урсодеоксихолиевая кислота (Урсосан) 8–15 мг/кг однократно вечером до разрешения сладжа (3–6 месяцев).

2 ступень. Коррекция кишечного дисбиоза: Дюфалак по 2,5–5 мл в день 200–500 мл на курс, с пребиотической целью.

Профилактика. 1–2 раза в год по 1–3 месяца поддерживающая терапия Урсосаном в дозе 4–6 мг/мг массы тела в сутки в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина — 4 недели.

2-я группа — больные ЖКБ с симптомами функционального билиарного/панкреатического расстройства или расстройства желчного пузыря

1-я ступень. Коррекция моторно-эвакуаторной функции и интрадуоденального рН:

  • Дюспаталин 400 мг/сут в 2 приема за 20 мин до еды — 4 недели.
  • Креон 10 000–25 000 Ед по 1 капсуле 3 раза в день в начале еды — 4 недели.
  • Антацидный препарат, через 40 минут после еды и на ночь, до 4 недель.

2-я ступень. Коррекция кишечного дисбиоза:

  • Альфа-нормикс по 400 мг 3 раза в день в течение 7 дней.
  • Дюфалак по 2,5–5 мл в день 200–500 мл на курс с пробиотиком.

3-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан — прием с 250 мг/сут (4–6 мг/кг), далее еженедельное повышение дозы на 250 мг, до 15 мг/кг. Препарат принимается однократно вечером до разрешения сладжа (3–6 месяцев).

3-я группа — больные ЖКБ с симптомами ХП

Диета 1–3 дня голод, далее стол № 5П.

1-я ступень. Коррекция функции поджелудочной железы:

  • Омепразол (Рабепразол) 20–40 мг/сут утром натощак и в 20 часов, 4–8 недель.
  • Дюспаталин 400 мг/сут в 2 приема за 20 мин до еды — 8 недель.
  • Креон 25 000–40 000 ЕД по 1 капсуле 3 раза в день в начале еды — 8 недель.

2-я ступень. Коррекция кишечного дисбиоза:

  • Альфа-нормикс по 400 мг 3 раза в день, 7 дней.
  • Дюфалак по 2,5–5 мл в день 200–500 мл на курс, с пробиотиком.

3-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан — с 250 мг/сут (4–6 мг/кг) с последующим 7–14-дневным повышением дозы до 10–15 мг/кг массы тела, длительностью до 6–12 месяцев. В дальнейшем 2 раза в год по 3 месяца или постоянно поддерживающая терапия в дозе 4–6 мг/кг/сут в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина первые 4 недели.

4-я группа — больные ЖКБ с симптомами одной и более приступов желчной колики

  • Диета — голод, далее индивидуально.
  • Госпитализация в хирургический стационар, где проводится совместное с гастроэнтерологом консервативное лечение. При купировании колики пациенты ведутся как 3-я группа. При неэффективности проводится лапароскопическая холецист­эктомия. Выбор адекватного вида лечения ЖКБ во многом определяется взаимосогласованной тактикой терапевта (гастроэнтеролога), хирурга и пациента.

Показаниями к оперативному лечению в различных группах являются:

  • в 4-й группе: неэффективность консервативной терапии, по неотложным показаниям;
  • в 3-й группе: после проведения трех ступеней терапии в плановом порядке, при этом, как правило, оперативное лечение показано даже при маловыраженной клинической картине ХП как у пациентов с крупными (более 3 см) камнями, создающими опасность пролежней, так и мелкими (менее 5 мм) конкрементами, вследствие возможности их миграции. Следует учитывать, что удаление ЖП с конкрементами не устраняет полностью факторы, способствовавшие развитию и прогрессированию панкреатита. Так, на фоне нарушений желчеотделения, приводящих к нарушению переваривания и всасывания пищи (малассимиляции), вследствие, прежде всего, дефицита панкреатических ферментов (первичного, связанного с недостаточной выработкой, и вторичного, обусловленного их инактивацией), в последующем у больных, перенесших холецистэктомию, могут возникнуть выраженные нарушения пищеварения [2, 5, 10];
  • во 2-й группе: при неэффективности консервативной холелитической терапии, в плановом порядке, возможно после сфинктеропапиллотомии.

Важной задачей лечения является терапевтическая подготовка пациентов ЖКБ к плановой операции, а также их медикаментозная реабилитация в послеоперационный период. В связи с наличием механизмов, нарушающих нормальное желчеотделение и пищеварение до и после хирургического вмешательства по поводу ЖКБ, должна проводиться терапия современными минимикросферическими полиферментными препаратами и спазмолитиками с эукинетическим эффектом. Кроме того, прием панкреатинов и Дюспаталина в дооперационном периоде обусловлен необходимостью достижения полноценной клинической ремиссии ФБР и ХП. В этих же целях показано дополнительное назначение средств, корригирующих состояние кишечного микробиоценоза и препаратов урсодезоксихолиевой кислоты. Поэтому пациенты, которым планируется выполнить холецистэктомию, нуждаются в подготовительной (до операции) и дальнейшей (после операции) медикаментозной коррекции. По сути, вариант предоперационной подготовки включает те же принципы и препараты, которые используются в плановой терапии:

  • Диета.
  • Полиферментный препарат (Креон 10 000–25 000 Ед) 4–8 недель.
  • Секретолики, антациды, 4–8 недель.
  • Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений (Дюспаталин 400 мг/сут) 4 недели.
  • Бактериальная деконтаминация, курс 5–14 дней (ципрофлоксацин, Альфа-нормикс).
  • Пребиотическая терапия (Дюфалак 200–500 мл на курс).
  • Пробиотическая терапия.

III ступень

  • Воздействие на реологию желчи (Урсосан по 15 мг/кг 1 раз в день), если позволяет клиническая ситуация, курсом до 6 месяцев.

В послеоперационный период, с момента разрешения приема внутрь жидкости, параллельно назначаются:

  • Дюспаталин 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до еды, 4 недели.
  • Креон по 25 000–40 000 Ед, 3 раза в день во время еды 8 недель, затем по 1 капсуле в максимальный прием пищи 1 раз в день и по требованию — 4 недели.
  • Секретолитик по показаниям.

Поддерживающая терапия, включает:

  • Урсосан по 4–10 мг/кг/сут, курсы 2 раза в год по 1–3 месяца.
  • Дюспаталин по 400 мг/сут — 4 недели.
  • Дюфалак по 2,5–5 мл в день 200–500 мл на курс.

Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию, проводится в течение не менее 12 месяцев и направлено на профилактику и своевременную диагностику рецидивов ЖКБ и сопутствующих заболеваний органов панкреато-гепатодуоденональной системы. Диспансерное наблюдение должно включать регулярные осмотры терапевта и не менее 4 раз в год осмотр гастроэнтеролога с полугодовым контролем лабораторных показателей (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТП, амилаза, липаза), УЗИ органов брюшной полости. По показаниям возможно проведение фиброгастродоуденоскопии (ФГДС), МРТ и т. д.

К сожалению, на сегодняшний день преемственность в ведении пациентов с ЖКБ отсутствует. Как правило, эти больные попадают в хирургические стационары без предварительного обследования и медикаментозной подготовки, что значительно увеличивает риск как операционных, так и послеоперационных осложнений. Первым в этом списке является формирование так называемого постхолецистэктомического синдрома, представляющего вариант ФБР и обострение ХП. В особенности это касается пациентов, имеющих клиническую симптоматику до оперативного лечения.

Наш опыт наблюдения больных, прошедших специальную амбулаторную и/или стационарную подготовку к операции, включающую ступенчатую терапию, позволил сделать заключение, что в том случае, когда пациент с ЖКБ не проходил предоперационной терапии, клиническая симптоматика после операции, как правило, усиливалась. Ухудшение состояния удлиняло послеоперационный период и требовало повторных обращений за медицинской помощью в ближайшие сроки после выписки пациента из хирургического отделения. В тех ситуациях, когда такая подготовка проводилась, послеоперационное течение было гладким, с минимальным количеством осложнений.

Таким образом, формирование подходов к лечению ЖКБ продолжает оставаться перспективным, при этом предложенный алгоритм (см. табл. «Алгоритм терапевтических мероприятий при желчнокаменной болезни (ЖКБ)» на стр. 56) позволяет произвести не только правильное распределение пациентов на клинические группы, но, с учетом раннего и взвешенного использования современных фармакотерапевтических средств, добиться эффективной профилактики и лечения заболевания, включающего полноценную реабилитацию после холецистэктомии.

  1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В. Т. Ивашкина. М.: ООО «Издательский дом М-Вести», 2002. 416 с.
  2. Бурков С. Г. О последствиях холецистэктомии или постхолецистэктомическом синдроме // Consilium medicum, гастроэнтерология. 2004. Т. 6, № 2, с. 24–27.
  3. Бурков С. Г., Гребенев А. Л. Желчнокаменная болезнь (эпидемиология, патогенез, клиника) // Руководство по гастроэнтерологии. В трех томах. Под общей редакцией Ф. И. Комарова и А. Л. Гребенева. Т. 2. Болезни печени и билиарной системы. М.: Медицина, 1995, с. 417–441.
  4. Григорьев П. Я., Яковенко А. В. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 693 с.
  5. Григорьев П. Я., Солуянова И. П., Яковенко А. В. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика // Лечащий Врач. 2002, № 6, с. 26–32.
  6. Лазебник Л. Б., Копанева М. И., Ежова Т. Б. Потребность в медицинской помощи после оперативных вмешательств на желудке и желчном пузыре (обзор литературы и собственные данные) // Тер. архив. 2004, № 2, с. 83–87.
  7. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 234 с.
  8. МакНелли П. Р. Секреты гастроэнтерологии: Пер. с англ. М.–СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект», 1998. 1023 с.
  9. Петухов В. А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. М.: Веди, 2003. 128 с.
  10. Соколов В. И., Цыбырне К. А. Холепанкреатит. Кишинев: Штиинца, 1978. 234 с.
  11. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук.: Пер. с англ. под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. М.: Гэотар Медицина, 1999. 864 с.
  12. Яковенко Э. П., Григорьев П. Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение. Методическое пособие для врачей. М.: Медпрактика-М, 2001. 31 с.
  13. Яковенко Э. П. Внутрипеченочный холестаз — от патогенеза к лечению // Практикующий врач. 1998. № 2 (13), с. 20–24.
  14. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatology, Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. Berlin He >С. Н. Мехтиев*, доктор медицинских наук, профессор
    О. А. Мехтиева**, кандидат медицинских наук, доцент
    Р. Н. Богданов***

* СПбГМУ им. И. П. Павлова,
** СПбГМА им. И. И. Мечникова,
*** Больница Святой преподобномученицы Елизаветы, Санкт-Петербург

источник