Меню Рубрики

Оперативное вмешательство при желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь появляется в результате отложения камней в самом желчном пузыре и в его протоках. Формируются они из холестерина, билирубина и солей кальция. Широкое распространение ЖКБ получила у людей старшего возраста. Конкременты (камни) бывают разной формы и величины: от 1 мм до 5 см.

Чаще всего заболевание протекает в латентной форме без наличия явных клинических признаков и начинает проявляться, вызывая осложнения. Могут беспокоить диспепсические явления в виде металлического привкуса во рту, чувства горечи, тяжести в животе справа или тошноты.

При воспалении стенок пузыря возникает холецистит, который сопровождается лихорадкой, симптомом Мерфи и типичными для него болевыми ощущениями.

Серьезным последствием ЖКБ является закупорка протока камнями, и, как следствие, появление печеночной колики. Смещенные конкременты повышают давление внутри желчного пузыря и нарушают отток желчи. Больного беспокоит сильная раздирающая и режущая боль, многократная рвота желчью и приступ колики, который может длиться до нескольких часов. Также к наиболее опасным осложнениям холецистита и ЖКБ можно отнести перитонит, некроз, перфорацию и абсцесс.

Поставить точный диагноз можно только после полного обследования больного. Для этого проводится ультразвуковое обследование желчного пузыря и органов брюшной полости. Дополнительно назначается рентгенологическое исследование и внутривенная холецистохолангиография.

Лечение желчнокаменной болезни может проводиться консервативным или радикальным методом. Если болезнь протекает практически без симптомов с единичным приступом колики, то врачи обычно используют выжидательную тактику и какое-то время наблюдают за общим состоянием пациента. Назначается специальная диета, медикаментозные препараты и фитотерапия. Также рекомендуются дозированные физические упражнения и отказ от вредных привычек.

Радикальные методы лечения применяются в тех случаях, когда нет возможности вылечить больного другими методами. Самым распространенным и эффективным радикальным способом лечения является лапароскопическая холецистэктомия.

Проводить операцию при ЖКБ можно, только если имеются определенные показания к этому. Показания к холецистэктомии:

  • размер конкрементов более 1 см в диаметре;
  • есть вероятность закупорки желчного протока;
  • острый холецистит;
  • полипы желчного пузыря;
  • бессимптомное течение холецистолитиаза.

Пациент с диагнозом ЖКБ должен пройти полное комплексное обследование, которое позволит оценить общее состояние организма и готовность к хирургическому вмешательству. Чтобы подготовиться к лапароскопии, необходимо пройти осмотр у терапевта и сдать следующие анализы:

  • общий анализ крови, на глюкозу;
  • общий анализ мочи;
  • УЗИ;
  • коагулограмма;
  • биохимический анализ крови;
  • ФГ, ЭКГ.

Хирург, который будет проводить лапароскопическую холецистэктомию, должен провести оценку результатов и степени риска, чтобы последствия удаления желчного пузыря были минимальными. За сутки до оперативного вмешательства пациенту запрещается принимать тяжелую пищу, а последний прием должен быть не позднее 19:00. Вечером проводится очистительная клизма. Непосредственно в день проведения оперативного вмешательства больному нельзя пить. Если анализы покажут отклонение от нормы, больной должен будет пройти курс лечения. И только после нормализации общего состояния сможет пойти на операцию.

Хирургическая процедура назначается обычно только в самом крайнем случае, когда в органе развиваются серьезные воспалительные процессы. Сама процедура лапароскопии проводится под общим наркозом после предварительной подготовки больного. Преимуществом такой методики лечения является наличие лишь небольших проколов на животе пациента, сквозь которые вводится аппарат лапароскоп и специальные хирургические инструменты.

Лапароскопическая холецистэктомия является самым эффективным и безопасным хирургическим способом извлечения больного желчного пузыря. Минимальный риск осложнений позволяет провести оперативное вмешательство многим пациентам.

Для этого на животе делаются небольшие разрезы в 3 см, и через них с помощью иглы Вереша поступает углекислый газ в брюшную полость. Газ помогает приподнять брюшную стенку и образовать пространство внутри живота для свободного прохождения инструментов. Во время лапароскопии проводится пережимание пузырного протока и артерии специальными клипсами. После чего извлекают воспаленный орган через разрез в брюшной полости, и через место прокола проводится дренаж из силиконовой трубки для отвода жидкости. По времени вся процедура обычно занимает около 40 минут, в зависимости от квалификации хирурга и установленного диагноза.

Совет: для того чтобы ускорить процесс заживления тканей после оперативного вмешательства, не рекомендуется носить синтетическую одежду, которая будет вызывать раздражение кожи. Одежда должна быть мягкой из натурального материала.

Несмотря на минимальный риск и преимущества лапароскопии, проводить данную процедуру можно не всем, так как есть определенные противопоказания. Так, нельзя делать лапароскопическую холецистэктомию, если у больного уже было какое-нибудь хирургическое вмешательство в области живота.

Кроме того, противопоказанием к хирургическому лечению больного являются:

  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • механическая желтуха;
  • беременность (поздний срок);
  • разлитой перитонит;
  • злокачественные процессы.

Запрещается проводить хирургическое вмешательство, если есть болезнь, при которой нарушается свертываемость крови, неизвестно расположение органов в животе или установлен кардиостимулятор.

Реабилитация после удаления желчного пузыря направлена на нормализацию общего состояния пациента. Сразу после лапароскопической холецистэктомии больной должен соблюдать строгий постельный режим в течение 6 часов. Затем ему разрешается вставать, пить воду или понемногу передвигаться по палате.

В послеоперационный период пища должна быть мягкой и легкоусваиваемой

Послеоперационный период после удаления желчного пузыря должен проходить с соблюдением специальной диеты, которая помогает избежать осложнений и развития новых конкрементов. Сутки можно пить негазированную воду небольшими порциями в объеме до 500 мл. Диета после удаления желчного пузыря назначается уже на второй день и подразумевает употребление мягкой и легкоусваиваемой пищи. Это может быть овсяная каша, суп, перетертое или мелко измельченное мясо в отваренном виде, фрукты и бульоны.

Какое-то время у больного могут возникать болевые ощущения в области проколов на коже или в правом подреберье. Это напрямую связано с травматическим повреждением тканей, которое исчезнет спустя несколько дней. В случае, когда боли долго не проходят, это может быть свидетельством серьезного осложнения.

В общей сложности послеоперационный период составляет около 10 дней, и все это время пациенту запрещается заниматься физическими упражнениями, поднимать тяжести и есть запрещенные продукты. К ним относятся шоколад, кондитерские изделия, бобовые и т.д.

Снятие швов производится примерно через неделю после лапароскопии. После выписки врач рассказывает больному, как будет протекать его жизнь после удаления желчного пузыря, какой образ жизни нужно вести, и назначает дату повторной явки.

Реабилитационный курс после хирургического вмешательства составляет около 6 месяцев. За это время проводятся профилактические мероприятия, направленные на предупреждение повторного образования конкрементов.

Рацион в этом периоде должно быть щадящим и состоять из дробных приемов пищи (больше 4 раз в сутки маленькими порциями). Запрещается употреблять пищу за несколько часов до отхода ко сну.

Для того чтобы после лапароскопии функцию желчнокаменного пузыря стали выполнять его протоки, назначаются специальные лекарственные препараты. Спустя один месяц после проведения лапароскопической холецистэктомии подключается лечебная гимнастика. Физические упражнения помогают укрепить мышцы передней брюшной стенки и ускорить процесс выздоровления после болезни.

Совет: пройти комплексный курс лечения после оперативного вмешательства можно в специализированном санатории, который имеет разные реабилитационные направления и помогает быстро восстановить здоровье.

Желчнокаменная болезнь может приводить ко многим осложнениям и влиять на качество жизни больного, но если своевременно обратиться к врачу, можно избежать многих проблем. Исключить возникновение повторных конкрементов поможет лечебная диета, исключающая употребление определенных продуктов питания и направленная на облегчение общего состояния.

источник

Варианты хирургических вмешательств при ЖКБ достаточно подробно описаны в специальной литературе, поэтому здесь приводятся лишь принципиальные моменты, на наш взгляд, имеющие наиболее важное значение для практикующих врачей.

Первая холецистэктомия была выполнена С. Langenbuch в 1882 г. С тех пор на протяжении почти 100 лет эта операция оставалась единственным способом лечения ЖКБ.

Хирургическое лечение при холецистолитиазе заключается в удалении желчного пузыря вместе с камнями или только камней из пузыря. В связи с этим выделяются следующие виды оперативных вмешательств:

• традиционная (стандартная, открытая) холецистэктомия из верхнего срединного или правого косого лапаротомного доступа;

• лапароскопическая (видеолапароскопическая) холецистэктомия;

Предлагаются и другие виды доступа к желчному пузырю, в частности трансвагинальный.

Основные показания к хирургическому лечению по поводу холецистолитиаза:

1. Невозможность литолитической терапии или наличие противопоказаний к ней.

— желчные камни более 10 мм;

— коэффициент опорожнения желчного пузыря после желчегонного завтрака менее 30%;

— ЖКБ на стадии хронического калькулезного холецистита:

— течение заболевания с частыми приступами желчной колики независимо от размеров камней и функционального состояния желчного пузыря;

— отсутствие эффекта от пероральной литолитической терапии после 6 мес. лечения.

2. Холецистолитиаз с наличием крупных и мелких конкрементов желчного пузыря, занимающих более 1/3 его объема.

3. Холецистолитиаз, отключенный желчный пузырь.

4. Холецистолитиаз, осложненный холециститом и/или холангитом.

5. Холецистолитиаз в сочетании с холедохолитиазом.

6. Холецистолитиаз, осложненный синдромом Мирицци.

7. Холецистолитиаз, осложненный водянкой, эмпиемой желчного пузыря.

8. Холецистолитиаз, осложненный пенетрацией, перфорацией, свищами.

9. Холецистолитиаз, осложненный билиарным панкреатитом.

10. Холецистолитиаз в сочетании с нарушением проходимости общего желчного протока.

1. Тяжелые соматические заболевания, повышающие операционный риск:

2. Некорригируемые нарушения свертывания крови.

Разработаны методики балльной оценки показаний к холецистэктомии с учетом особенностей клинического течения холелитиаза и его осложнений (табл. 12.25). Следует отметить, что они имеют ориентировочный характер, и вопрос об оперативном лечении в каждом случае решается индивидуально в результате согласованных действий хирурга, терапевта и пациента.


Предоперационная подготовка и обследование. Перед операцией проводят следующие лабораторные и инструментальные исследования:

Обязательные лабораторные исследования:

• AcAT, АлАТ, ЩФ, ГГТП в крови;

• кровь на RW, ВИЧ, HBs-антиген, HCV-антитела;

• общий белок и белковые фракции в крови;

• общий билирубин и его фракции в крови;

Дополнительные лабораторные исследования:

• определение объема циркулирующей крови;

• содержание уробилина в моче, стеркобилина в кале.

Обязательные инструментальные методы исследования:

• обзорная рентгенография брюшной полости;

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, ночек;

Дополнительные инструментальные исследования:

• KT печени, поджелудочной железы;

• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография.

Стандартная холецистэктомия. Открытая холецистэктомия является максимально безопасным методом при наличии выраженных воспалительных или рубцовых изменений в области операции, дает возможность осмотреть и пропальпировать практически все органы брюшной полости и забрюшинного пространства, в зависимости от конкретной клинической ситуации позволяет выполнить необходимые диагностические исследования и оперативное вмешательство в полном объеме. Показанием для стандартной холецистэктомии является невозможность ее выполнения с помощью других менее инвазивных хирургических методов.

Недостатком метода являются:

• операционная травма средней степени тяжести, сопровождающаяся нарушением функции внешнего дыхания, парезом кишечника, снижением физической активности больного;

• значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частности послеоперационной вентральной грыжи;

• существенный косметический дефект;

• длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

Несмотря на то что при открытой холецистэктомии, как правило, выполняется значительно больший объем хирургического вмешательства по сравнению с другими методами, осложнения и летальность при плановой операции сравнительно редки (табл. 12.26).

С.В. Соколов и соавт. на 445 холецистэктомий различные осложнения отметили к 17,5% случаев, из них раневые — 76%, повреждения внепеченочных желчных протоков 0,7% случаев.

Анализ обширного клинического материала показывает, что частота послеоперационных осложнений зависит от ряда факторов. Так, по данным Л. Tocchi и соавт., на 3047 холецистэктомий осложнения были отмечены у 3,2% женщин и 5,3% мужчин, а летальность — 0,62 и 1,55% соответственно, При этом риск осложнений был в 3,3 раза выше у больных, имевших клинические симптомы ЖКБ, по сравнению с пациентами с бессимптомным течением заболевания и в 3,2 раза выше у лиц старше 65 лет по сравнению с более молодыми. Частота осложнений увеличивается в 10 раз у пациентов, имеющих оба фактора риска.

Для снижения послеоперационной легальности оправданна тактика ранней плановой операции независимо от клинических проявлений желчнокаменной болезни.

У части больных после холецистэктомии сохраняются клинические симптомы, которые в большинстве случаев не связаны с операцией. Лишь около 20% наблюдений можно отнести к заболеваниям и патологическим состояниям, косвенно или прямо связанным с ранее выполненным оперативным вмешательством.

Читайте также:  Аллергия при желчнокаменной болезни

Лапароскопическая холецистэктомия. Внедрение в широкую практику менее инвазивных хирургических технологий существенно расширило показания к оперативному лечению ЖКБ. В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и ее разновидность видеолапароскопическая холецистэктомия — наиболее распространенный метод хирургического лечения желчнокаменной болезни. ЛХЭ выполняют иод общим обезболиванием, позволяющим получить хорошую мышечную релаксацию. После нагнетания в брюшную полость углекислого газа вводят лапароскоп и троакары. Выделяют пузырный проток и сосуды желчного пузыря, которые клипируют и пересекают. Для гемостаза используют электрокоагуляцию или лазер. Желчный пузырь выделяют из ложа и удаляют. В 4-8% случаев возникает необходимость перехода к открытой лапаротомии. К этому способу чаще прибегают при остром холецистите, особенно если он осложняется эмпиемой желчного пузыря (83%). Определены следующие противопоказания к ЛХЭ:

• выраженные сердечно-легочные нарушения;

• некорригируемые нарушения свертывания крови;

• воспалительные изменения передней брюшной стенки;

• поздние сроки беременности (II—III триместр);

• острый холецистит после 48 ч от начала заболевания:

• выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки;

• билиодигестивные и билиобилиарные свищи;

• перенесенные операции в верхнем отделе брюшной полости.

Однако эти противопоказания в определенной степени относительные, по мере совершенствования техники операции появляется возможность оперирования на желчных протоках, интраоперационного обследования и санации внепеченочных желчных путей.

Осложнения при лапароскопической холецистэктомии отличаются от осложнений при открытой холецистэктомии и касаются в основном повреждения желчных протоков (0,6-0,9%), сосудов (0,3-0,5%), кишечника (0,1%). При этом только 10-50% таких повреждений распознается во время операции. Ho мнению С.А. Дадвани и соавт., самой частой причиной осложнений является переоценка хирургом возможностей метода в его исполнении и желание непременно закончить операцию лапароскопически. При остром калькулезном холецистите совокупная частота перехода к открытой холецистэктомии составляет 21,5%.

Летальность при ЛХЭ составляет 0,1-0,2% и по мере совершенствования технологии оперативного вмешательства постоянно уменьшается Основным преимуществом ЛХЭ по сравнению с открытой холецистэктомией является меньшая травматичность операции, более быстрое восстановление физической активности и более короткие сроки госпитализации. Пo данным P. Priego и соавт., частота перехода к открытой холецистэктомии составила 8.3%, а различных хирургических осложнений 2,34%. Из них наиболее часто — гемоперитонеум (1%), повреждение общего желчного протока (0,3%). Повторным операциям подверглись 1,3% пациентов, а летальность составила 0,13%. По данным F.W. Spekberg и соавт., переход к открытой холецистэктомии был в 5,6% случаев. Осложнения составили 5,46%, включая 0,15% повреждений общего желчного протока. Релапаротомия понадобилась в 0,44% случаев, а легальность составила 0,13%.

Усовершенствование хирургической техники позволило создать так называемую телеманипуляционную лапароскопическую хирургию. В 2001 г. в США собран первый робот-ассистент — роботизированная операционная система, получившая название да Винчи. Врач стоит за пультом и с помощью специальных манипуляторов производит необходимые действия па расстоянии, наблюдая за своими движениями в монитор. Благодаря сложной навигационной системе, реальное положение рук совпадает с положением инструментов па экране. Концы инструментов, которыми производят операцию, — «руки» робота — изгибаются в разные стороны, что позволяет с точностью копировать движения рук врача (рис. 12.39). В России первая операция на желчных путях с помощью операционной системы была выполнена в 2007 г. в Екатеринбурге.

Холецистэктомия из мини-доступа (мини-лапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии) — один из вариантов малоинвазивных хирургических вмешательств при ЖКБ. Малый разрез и создание гораздо большей возможности для манипуляций в брюшной полости позволяют оперировать при остром и хроническом калькулезном холецистите, а также при холедохолитиазе. Применяется при невозможности выполнения ЛХЭ. Методика разработана М.И. Прудковым и соавт.

Противопоказания: необходимость ревизии органов брюшной полости, диффузный перитонит, некорригируемые нарушения свертываемости крови, цирроз печени, рак желчного пузыря. Методика операции ближе к традиционной холецистэктомии, поэтому период обучения более короткий по сравнению с ЛХЭ.

Преимущества операции из мини-доступа: минимальная травма передней брюшной стенки: адекватный доступ к желчному пузырю, общему печеночному и желчному протокам; возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости: возможность выполнения операции во II и III триместре беременности; малая травматичность операции, отсутствие пневмоперитонеума. Мини-доступ наиболее адекватен в пожилом и старческом возрасте, при ожирении, всегда, когда величина, расположение, само наличие операционной раны и связанных с ней осложнений наиболее часто способно закончиться катастрофой.

Холецистолитотомия выполняется при отказе больного от холецистэктомии или невозможности ее выполнения чаше всего из-за высокого операционного риска. Операцию, как правило, проводят под местной анестезией или аналгезией. После пункции брюшной стенки или мини-лапаротомии вскрывают желчный пузырь и удаляют камни, а желчный пузырь зашивают наглухо или дренируют. Частота осложнений высока и достигает 10%. В связи с тем что желчный пузырь сохраняется, рецидивы желчных камней достигают 50%.

Холецистостомия применяется чаще всего в целях быстрой декомпрессии желчного пузыря, как предварительный этап, когда холецистэктомия из-за тяжести состояния больного не может быть выполнена. К осложнениям холецистостомии относят: некроз стенки желчного пузыря, перфорацию, кровотечения и истечение желчи. У большинства больных эта операция позволяет выиграть время для успешной подготовки к последующей холецистэктомии.

Особую сложность для выбора оперативного вмешательства представляют больные пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом в сочетании с холедохолитиазом, когда радикальная операция может представлять серьезную опасность для жизни пациента. В связи с этим предлагается выполнить сначала холецистэктомию с Т-образным дренированием холедоха, а после выведения пациента из тяжелого состояния проводить эндоскопическую чресфистульную санацию желчных путей. По данным З.И. Эйдлина, располагающего опытом 1332 чресфистульных эндофиброскопий у 854 больных, санация желчных путей удалась в 94% случаев.

Эффективность чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии у лиц пожилого и старческого возраста с высоким операционным и анестезиологическим риском достигает 96,7%. Противопоказанием являются: «висячий» желчный пузырь, заполнение пузыря конкрементами более чем на 2/3, плохая его визуализация, наличие кист, гемангиом по ходу траектории иглы.

источник

Традиционное хирургическое удаление желчного пузыря — это щадящая для пациента операция. По научному – лапароскопическая холецистектомия возможна для 80% больных.

Образование камней в желчном пузыре – нарушение, с которым к гастроэнтерологу приходит каждый второй пациент.

Врачи отмечают рост заболеваемости. За последние 25 лет, этой болезнью стало страдать в три раза больше людей. Женщины подвержены патологии в два раза чаще мужчин, типичный возраст пациентов – от 35 лет.

Желчный пузырь представляет собой орган-мешок, служащий вместилищем для желчи, которая постоянно вырабатывается клетками печени.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) вызывает образование камней в протоках и пузыре, по причине сбоя в обменных процессах организма.

Болезнь возникает постепенно, не проявляя себя, на протяжении многих лет, до момента накопления критической массы камней в органе и протоках.

Такие камни различаются по составу, по величине и форме. Они имеют способность раздражать стенки пузыря, провоцируя его воспаление (холецистит). Основой для формирования патологических образований являются соли кальция или холестериновые кристаллы.

При выходе камня из пузыря и перекрывание желчного протока появляется сильнейшая боль, или желчная колика.

  • периодические боли в печени и правом подреберье;
  • постоянное ощущение тошноты;
  • вкус горечи во рту;
  • перемежающийся стул, слишком светлые фекалии;
  • вздутие кишечника;
  • ощущение слабости и недомогания;
  • периодическое повышение температуры;
  • пожелтение кожи и белков глаз.

Провокаторами приступов обычно выступают жирная и острая еда, алкоголь, стрессы. Причиной боли является раздражение слизистой пузыря конкрементами или растяжение стенок из-за чрезмерно скопившегося в нем секрета.

Причинами возникновения патологии являются:

  • изменения состава желчи, она становится более густой;
  • инфицирование органа и развитие воспаления на фоне застоя желчи.
  • излишний вес;
  • заболевания обмена веществ – сахарный диабет, аллергия;
  • длительный прием противозачаточных средств.

Патологии застоя желчи вызываются:

  • нарушением состава принимаемой пищи – преобладанием в меню слишком жирных, острых и жареных блюд;
  • нерациональным режимом питания – голоданием, принятием пищи через длительные промежутки;
  • беременностью и сдавлением пузыря растущим плодом;
  • малодинамичный образ жизни;
  • анатомические особенности строения пузыря, которые препятствуют оттоку желчи.

Желчнокаменная болезнь вызывает:

  • резкое снижение уровня жизни больного;
  • сильную боль во время почечной колики;
  • падение работоспособности;
  • ослабление иммунной защиты организма.

Диагностика болезни проводится на основании:

  • жалоб пациента;
  • УЗИ;
  • МРТ или компьютерная томография;
  • аналитические исследования крови и мочи.

Выход камней может создать угрозу для жизни больного

Поэтому, во многих случаях, операция по удалению желчного пузыря является единственным способом лечения болезни.

Существует два способа лечения патологии:

Консервативный метод предполагает:

  • изменение способа жизни больного, отказ от вредных привычек;
  • установление диеты;
  • частое дробное питание;
  • контроль питьевого режима.

Для снижения образования камней в желчном пузыре, и растворения существующих, применяют терапию препаратами, которые содержат урсодезоксихолевую и хенодезоксихолевую кислоты.

Лечение длительное, показанное только для мелких холестериновых камней. Способ недостаточно эффективный, поэтому у 80 % больных повторное появление камней отмечено через 18-24 месяца.

Хирургический способ является наиболее оптимальным, так как в этом случае устраняется желчный пузырь, как объект патологии.

Врачи обычно рекомендуют удаление желчного пузыря в случае:

  • образований в желчном протоке;
  • камней в самом пузыре;
  • отягощения желчнокаменной болезни воспалением органа;
  • диагностированного панкреатита.

для предупреждения возможных осложнений, опасных для жизни больного.

Осложнения, виновниками которых является ЖКБ:

  • развитие острого воспаления желчного пузыря;
  • перекрытие путей вывода желчи конкрементами, развития воспаление органа и поджелудочной железы;
  • разрыв пузыря, развитие перитонита;
  • непроходимость кишечника по причине выпадения камней из пузыря и протоков.
  • возможное развитие новообразований в желчном пузыре.

Вид оперативного вмешательства (удаление желчного пузыря или только конкрементов) избирается врачом. Делается это после тщательного обследования пациента, изучения состава конкрементов и тяжести состояния.

На сегодняшний день существует два подхода к не консервативному лечению желчнокаменной болезни:

  • устранение камней из желчного пузыря;
  • удаление органа вместе с камнями.

Удаленное ультразвуковое дробление камней, характеризуется минимальными травмами. Процесс обеспечивает звуковая волна, которая генерируется специальным аппаратом.

  • мелких холестериновых конкрементов размером не более 30 мм;
  • их количество не должно превышать трех (или один крупный);
  • желчный пузырь должен быть достаточно активным для выталкивания раздробленных остатков.

Мелкие куски камней выводятся из организма с фекалиями. Процедура достаточно хорошо переносится, может выполняться без помещения больного в стационар.

Процесс проводится сеансами, их может быть до 7.

Нельзя проводить процедуру если:

  • есть патологии свертываемости крови;
  • диагностированы заболевания желудочно-кишечного тракта или панкреатит.

Возможные осложнения процедуры:

  • перекрытие желчных протоков мелкими осколками камней;
  • нанесение травм пузырю острыми краями конкрементов.

Дробление камней может осуществляться лучом лазера. Для этого делается прокол брюшной стенки, специальный зонд, генерирующий луч, вводится через прокол в орган.

Длительность сеанса дробления – 20 минут.

Для процедуры существует ряд противопоказаний.

  • слишком большой вес пациента (сверх 120 кг.)
  • возраст более 59 лет;
  • наличие множественных осложнений;
  • вероятность развития ожога органа;
  • поражение слизистых пузыря и протоков осколками камней;
  • закупоривание протоков.

Для дробления, нужно наличие специальной аппаратуры.

Оперативные вмешательства бывают следующих типов:

  • извлечение камней с помощью лапаротомии:
  • удаление органа лапарокопическим методом;
  • традиционное вмешательство.

Щадящие методы в последние годы становятся более приоритетными, чем открытые полостные операции.

Оперативное вмешательство производится под общей анестезией. Для проведения используется специальное оборудование и инструментарий.

Процедуру может выполнять специально обученный хирург. Процесс продолжается не более 60 минут, длительность лечения – неделя.

  • большой вес пациента;
  • конкременты крупного размера;
  • спайки в брюшной полости;
  • болезни сердца и легких;

Операция имеет небольшой послеоперационный период до 7 дней, низкую степень повреждений брюшной полости.

Традиционное удаление желчного пузыря показано при определении в нем конкрементов больших размеров, диагностировании воспалений в брюшной полости и различные осложнения желчнокаменной болезни.

  • высокая степень поражения брюшной полости – разрез до 10 см.;
  • необходимость в общей анестезии;
  • возможность развития внутреннего кровотечения.
Читайте также:  Альмагель при желчнокаменной болезни

Для проведения операции проводится рассечение брюшины, хирург приподнимает ткани для открытия доступа к печени и желчному пузырю, орган удаляется.

Проводится контрольная проверка и накладываются швы, пациента переводят в реанимацию.

После выхода больного из состояния наркоза и контроля его состояния пациента переводят в послеоперационную палату. Процедура оперативного вмешательства длится до двух часов.

Успех операции обеспечивает ее плановый характер, правильная подготовка больного к операции.

Перед назначенной операцией ведется подготовка больного к процедуре. Полное комплексное обследование и сдача анализов.

По результатам исследований выбирается метод вмешательства и последующее лечение.

Для уточнения данных используют аппаратную диагностику:

  • УЗИ для оценки состояния внутренних органов, положения, размеров камней, основываясь на этом методе нельзя определить расположение камней во всем желчном протоке;
  • МРТ, чтобы установить расположение камней и выявить все имеющиеся проблемы органа, в некоторых ситуациях возможно использование метода КТ;
  • ЭКГ и рентген легких, при необходимости назначается дополнительное обследование сосудов.

При возникшей необходимости могут привлекаться другие методы аппаратной диагностики (КТ).

  • Общеклинический и биохимический анализ крови (СОЭ) и мочи;
  • исследования крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты;
  • определение группы и фактора крови;
  • стоматологическое обследование;
  • оценка общего состояния;
  • проводится анализ крови на свертываемость.

Лапароскопическое вмешательство назначается только в случае нормального значения анализов. Если есть отклонения от нормы или обострившиеся хронические болезни для нормализации состояния привлекаются врачи профильных направлений.

Когда выбран день процедуры, больного дополнительно консультируют хирург, который будет проводить операцию и анестезиолог. Пациента информируют:

  • о ходе оперативного вмешательства;
  • о последствиях и возможных осложнениях;
  • инструктируют о поведении перед операцией.

Больной обязан уведомить о наличии аллергии на фармакологические препараты (для женщин – о беременности). Также пациент подписывает бланк согласия на проведение операции и наркоз.

Перед операцией больного переводят на щадящую диету, состоящую из продуктов, которые не вызывают вздутие кишечника. В меню должны быть включены кисломолочные продукты, нежирное мясо и рыба.

Полностью исключаются блюда из муки, зерна, овощей и фруктов, бобовых.

Последнее принятие пищи назначают не позднее восьми часов вечера перед днем операции, после этого нельзя принимать пищу и пить.

Присутствие еды в желудке может спровоцировать рвоту во время проведения вмешательства или сразу же после него. При постоянном приеме лекарственных средств обязательность приема обговаривается с лечащим врачом.

Перед проведением оперативного вмешательства обязательное очищение кишечника с помощью клизмы. Подготовительные процедуры включают удаление волос с живота и лобка.

Непосредственно перед манипуляцией с тела больного удаляются все протезы и украшения, конечности больного бинтуются эластичными бинтами с целью профилактики тромбоэмболии.

Возможные осложнения после холецистэктомии:

  • нарушения работы сфинктера Одди;
  • воспаления поджелудочной железы;
  • кровотечения наружные и внутренние;
  • скопление жидкости в брюшной полости;
  • пневмонии.

При тщательной подготовке больного к операции этих осложнений можно избежать. Проведение вмешательства квалифицированным хирургом, минимизирует риски.

Удаление желчного выполняется под общей анестезией. Непосредственная длительность операции индивидуальна и может длиться до двух часов (среднее время составляет приблизительно 40 минут).

В начале операции, используя специальное приспособление – иглу Вереша, в брюшную полость вводят газ.

Это нужно для создания операционного поля. Для установления необходимого давления используют специальный прибор для нагнетания углекислого газа, который обеспечивает сохранение давления не ниже 12 мм. рт. столба.

Через проколы в брюшине в полость вводят специальное устройство (троакар) и лапароскоп – устройство для создания возможности обзора внутри брюшной полости с увеличением в 40 раз.

Вывод изображения производится на монитор, что дает возможность операционной бригаде видеть операционное поле лучше, чем при обычной полостной операции.

Через троакары в операционную зону вводят хирургические инструменты и зажимы для удержания органов, электрод для операций над желчным пузырем.

После определения всех анатомически важных органов сосуды, питающие желчный пузырь, и протоки для отделения желчи, зажимают титановыми клипсами.

После иссечения желчный пузырь отделяют, принимают меры профилактики возможных кровотечений. Обрабатывают брюшную полость и удаляют пузырь через троакар.

В некоторых случаях необходимо делать дополнительный разрез в районе пупка (до 2 см).

Завершающим становится дренирование операционной зоны. Выведение специальной трубки через боковую часть живота

Это позволяет не накапливаться жидкости в брюшной полости.

Послеоперационный период после лапароскопического удаления органа длится до 21 дня (при традиционной операции – до 60 дней).

Процесс восстановления больного – это комплексный процесс, включающий:

  • определение режима дня;
  • диету и схему питания;
  • лекарственную терапию;
  • физиотерапию и лечебную физкультуру.

После стандартной операции больной два часа находится в реанимации для наблюдения за его выходом из состояния наркоза. После этого больной переводится в послеоперационную палату.

Шесть часов после операции запрещено подниматься с постели

По глотку разрешается пить негазированную воду (до 500 мл.) Затем пациента поднимают с постели — он может сделать несколько шагов возле кровати.

На следующий день можно передвигаться в пределах отделения, питание после удаления желчного пузыря на второй послеоперационный день. Питание включает кисломолочные продукты, каши без молока, вегетарианские супы.

Начиная со второго послеоперационного дня, пациент должен начать перестраивать режим жизнедеятельности. Все это с учетом того, что изменилась схема пищеварения. Питание должно стать частым, мелким порциями.

Основу питания должна составлять диета после удаления желчного пузыря №5.

В первую неделю после операции питание больного состоит из:

  • кисломолочных продуктов;
  • приготовленных без молока каш;
  • пюре без овощей;
  • супов по вегетариански;
  • бананов и печеных яблок;
  • отварное мясо птицы или телятина.

Пить можно негазированную воду или отвары шиповника, некрепкий несладкий чай.

На второй день, если состояние больного позволяет, удаляется дренажная трубка, это безболезненная процедура, занимающая немного времени.

На 3 день после операции пациента выписывают из клиники. Выписку с историей болезни и рекомендациями выдают на руки для передачи в поликлинику.

Последствия после удаления желчного пузыря для организма заключаются в изменении схемы пищеварения. Желчь меняет свою структуру, становится менее густой и концентрированной. Её одноразовый объем становится меньше.

Диета после удаления желчного пузыря должна быть более строгой в первые 6 месяцев после холицестэктомии. Затем возможно присоединение к меню новых блюд и выход на расширенный перечень блюд согласно диеты №5, до года после операции.

Диета после удаления желчного пузыря направлена на то, чтобы стимулировать отток желчи из протоков. Делается это для того, чтобы предотвратить образование новых камней.

Пища должна быть только отварной, тушеной или приготовленной на пару. Она включает следующие продукты:

  • супы различные на овощных отварах (после 6 месяцев возможно присоединение некрепких мясных или рыбных бульонов);
  • нежирное отварное или паровое мясо;
  • нежирную рыбу отварную, паровую или запеченную.
  • яйца не более 2 раз в неделю;
  • кисломолочные продукты;
  • овощи (кроме щавеля, шпината, редиса и редьки, лука и томатов);
  • каши различные и макароны;
  • сладкие фрукты;
  • печенье, приготовленное без жира, зефир, мед и мармелад;
  • простые воды без газа, некрепкий чай (можно с лимоном).

Растительное или сливочное масло добавляется в уже готовые блюда, есть ограничения на соль.

Лекарственная терапия после операции включает в себя купирование боли после удаления желчного пузыря. Для чего назначаются таблетки Дротаверин, Но-Шпа.

Обязательным является назначение желчегонных средств для урегулирования процесса пищеварения и профилактики застоя секрета (таблеток, растворов, желчегонных трав).

Удаление желчного пузыря устраняет источник воспаления в организме, но не меняет метаболизм. Угроза повторного возникновения камней не устраняется.

Организм человека после вмешательства сталкивается с целым комплексом проблем.

  • боли в области подреберья;
  • воспаления двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы;
  • изменения диаметра желчного протока (как травма после операции).

Воспаления двенадцатиперстной кишки возникают в связи с уменьшениями объема желчи и ее составом после операции. В норме — желчь, выбрасываясь из желчного пузыря в достаточном объеме, дезинфицирует кишечник.

Удаление желчного пузыря достаточно распространенная хирургическая процедура. Методика проведения которой становится все совершеннее и безопасней для больных.

Придерживаясь диеты, отказавшись от вредных привычек, установив режим дня с достаточной физической нагрузкой больной может вести нормальную, полноценную жизнь.

источник

Возможности консервативного лечения желчнокаменной болезни, на­правленного на растворение камней, ограничены.

Бесперспективность консервативного лечения, большая доля вероят­ности развития тяжелых и опасных для жизни осложнений диктуют необ­ходимость хирургического лечения желчнокаменной болезни. К тому же нельзя забывать, что желчнокаменная болезнь является факультативным предраком желчного пузыря.

Удаление желчного пузыря в настоящее время производят двумя принципиально различными способами — лапароскопическая холе-цистэктмия и традиционная открытая холецистэктомия.

Для выполнения открытой холецистэктомии, как правило, ис­пользуется верхнесрединный доступ. Проводят пальпацию желчного пу­зыря, холедоха. Ретроградная холецистэктомия (удаление пузыря от шей­ки) является наиболее рациональной. Предварительная перевязка пузыр­ной артерии и протока обеспечивает бескровное удаление пузыря и преду­преждает миграцию мелких конкрементов из пузыря в холедох во время манипуляций на пузыре. Для профилактики повреждения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки важно визуализировать треугольник Капо. Сначала обрабатывают пузырный проток и артерию, после чего желчный пузырь удаляют из своего ложа. Сразу же после выделения пу­зырного протока, через его культю проводят зондирование общего желч­ного протока, холедох через культю протока дренируют мочеточниковым катетером, определяют остаточное давление в холедохе и производят интраоперационную холангиографию.

Существуют методики интраоперационного сканирования холедоха.

Другой способ удаления желчного пузыря – антеградная холе­цистэктомия (удаление пузыря от дна к шейке) используется в тех случаях, когда имеется инфильтрат, рубцовые сращения в области шейки пузыря.

Для профилактики недостаточности культи пузырного протока и по­слеоперационного панкреатита во всех случаях целесообразно дренировать холедох через культю протока на 6-8 суток (дренаж Аббе — Холстеда — Пиковского).

После удаления желчного пузыря любым способом ушивают его ложе (при отсутствии воспалительной деструкции стенки удаленного пузыря) и дренируют подпеченочное пространство хлорвиниловой трубкой через до­полнительный прокол в правом подреберье.

Во время каждой операции по поводу желчнокаменной болезни за­дачей хирурга является не только удаление желчного пузыря, а также вы­явление и устранение любых препятствий оттоку желчи в кишечник. По­сле ревизии поджелудочной железы, желчных протоков, холангиографии может быть выявлено расширение общего желчного протока, камни в нем, усиленное контрастирование внутрипеченочных протоков, рефлюкс в вирсунгов проток и т.д. В таких случаях могут возникнуть показания к супрадуоденальной холедохотомии.

1) пальпаторное определение камня в общем желчном протоке;

2) увеличение диаметра общего желчного протока;

3) желтуха, холангит (в том числе и в анамнезе);

4) мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке;

5) при холаигиографии — дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных протоках; препятствие к поступлению контраста в двенадцатиперстную кишку.

Рассекают холедох продольно в супрадуоденальном отделе. Прово­дят зондирование протока, холангиоскопию.

При отсутствии патологии в магистральных желчных протоках, а так­же после удаления конкрементов, производят временное наружное дрени­рование для снижения давления в желчевыводящей системе и пре­дупреждения просачивания желчи в брюшную полость через шов хо-ледоха. Существует несколько способов дренирования холедоха, но наи­большее распространение получили методы Аббе-Холстеда-Пиковского, Т-образный дренаж по Керу, дренирование по А.В.Вишневскому (внут­ренний конец дренажа направлен в сторону ворот печени). Отверстие для пассажа желчи в сторону двенадцатиперстной кишки расположено на бо­ковой стенке в месте изгиба трубки. Дренажная трубка подшивается кетгутовой нитью к холедоху.

В ряде случаев наружное дренирование не является методом адек­ватного восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку. В связи с этим производятся реконструктивные операции (внутреннее дре­нирование).

Холедоходуоденоанастомоз накладывается при:

1) холангите с расши­рением общего желчного протока более 2 см;

2) множественных мелких камнях общего желчного протока при наличии механической желтухи;

Читайте также:  Алгоритм лечения желчнокаменной болезни

3) тубулярном сужении терминального отдела холедоха длиной в 2 см и более.

При рубцовых сужениях фатерова сосочка II-III степени, при ущем­ленном камне ампулы и периампулярной зоны применяется трансдуоде­нальная папиллотомия. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру производится её поперечное рассечение, папилла выводится в раз­рез с помощью оливчатого зонда, введенного в холедох. Папилла рассека­ется в правом верхнем сегменте на протяжении 1,5 см, по наружному краю рассеченной папиллы сшивается слизистая холедоха и двенадцатиперст­ной кишки. Ушивается рана кишки.

После папиллотомии обязательно наружное дренирование холедоха.

В ряде случаев при диаметре холедоха более 1,5 см при протяженных тубулярных сужениях дистального отдела холедоха применяют двойное внутреннее дренирование (холедоходуоденоанастомоз в сочетании с папиллотомией) для обеспечения адекватного оттока желчи и панкреатиче­ского сока в двенадцатиперстную кишку.

В последнее десятилетие в практику лечения неосложненных форм желчнокаменной болезни и холецистита широко внедряются ла­пароскопические холеиистэктомии. При ограниченных стенозах фатерова соска II-III ст. применяется эндоскопическая папиллотомия, выполняемая во время фиброгастродуоденоскопии.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

При бессимптомном течении желчнокаменной болезни, а также при единичном эпизоде жёлчной колики и нечастых болевых эпизодах наиболее оправданна выжидательная тактика. При наличии показаний в этих случаях возможно проведение пероральной литотрипсии.

Показания к хирургическому лечению при холецистолитиазе:

  • наличие крупных и мелких конкрементов в жёлчном пузыре, занимающих более 1/3 его объёма;
  • течение заболевания с частыми приступами жёлчных колик, независимо от размеров конкрементов;
  • отключённый жёлчный пузырь;
  • желчнокаменная болезнь, осложнённая холециститом и/или холангитом;
  • сочетание с холедохолитиазом;
  • желчнокаменная болезнь, осложнённая развитием синдрома Мирицци;
  • желчнокаменная болезнь, осложнённая водянкой, эмпиемой жёлчного пузыря;
  • желчнокаменная болезнь, осложнённая перфорацией, пенетрацией, свищами;
  • желчнокаменная болезнь, осложнённая билиарным панкреатитом;
  • желчнокаменная болезнь, сопровождающаяся нарушением проходимости общего
  • жёлчного протока.

Методы хирургического лечения: лапароскопическая или открытая холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (показана при холедохолитиазе), экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Холецистэктомия. При бессимптомном камненосительстве она не показана, поскольку риск операции превышает риск развития симптоматики или осложнений. Однако в ряде случаев проведение лапароскопической холецистэктомии считают оправданным даже при отсутствии клинических проявлений.

При наличии симптоматики желчнокаменной болезни, особенно частой, показана холецистэктомия. Следует отдавать предпочтение лапароскопическому варианту в максимально возможном числе случаев (меньшая выраженность болевого синдрома, сокращение сроков пребывания в стационаре, меньшая травматичность, более короткий послеоперационный период, лучший косметический результат).

Вопрос о сроках проведения холецистэктомии при остром холецистите до настоящего момента остаётся дискутабельным. Традиционным считается отсроченное (через 6-8 нед) оперативное лечение после проведения консервативной терапии с обязательным назначением антибиотиков для купирования острого воспаления. Однако получены данные, свидетельствующие о том, что ранняя (в течение нескольких дней от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия сопровождается той же частотой осложнений, но позволяет существенно сократить сроки лечения.

В результате операции удаляются жёлчные камни и факторы, способствующие их образованию. В США ежегодно производят около 500 000 холецистэктомий, что равносильно бизнесу с многомиллионным оборотом.

У большинства больных выполняют эндоскопическую холецистэктомию, внедрённую в конце 80-х годов, которая вытеснила «открытую» операцию. К традиционной холецистэктомии прибегают при невозможности эндоскопической операции, поэтому хирург должен владеть навыками традиционной холецистэктомии.

При плановой традиционной холецистэктомии летальность у больных моложе 65 лет составляет 0,03%, у больных старше 65 лет-0,5%. Традиционная холецистэктомия представляет собой надёжный и эффективный метод лечения желчнокаменной болезни. Ревизия общего жёлчного протока, преклонный возраст (старше 75 лет), экстренная операция, предпринимаемая часто по поводу перфорации жёлчного пузыря и жёлчного перитонита, повышают риск вмешательства. Для снижения риска предложена тактика ранней плановой операции при клинических проявлениях желчнокаменной болезни, особенно у пожилых больных.

Для успеха холецистэктомии требуется наличие опытных ассистентов, удобного доступа, хорошего освещения и возможностей для интраоперационной холангиографии. Последняя выполняется только при клинических, рентгенологических и анатомических признаках камней в общем жёлчном протоке (холедохолитиаза). После вскрытия общего жёлчного протока целесообразно выполнить холедохоскопию, которая снижает вероятность оставления камней.

Сравнительная характеристика различных вмешательств на жёлчном пузыре при желчнокаменной болезни.

Удаление жёлчного пузыря и камней

Приводит к полному излечению от заболевания, предотвращает рецидивы, возможность развития рака жёлчного пузыря. Метод оптимален для лечения острого холецистита

Доступ к желчевыводящим путям через эндоскоп, введённый через рот; с помошью специальных инструментов проводят сфинктерогомию и извлечение камня из общего жёлчного протока

Диагностический стандарт при холедохолитиазе; сокращение сроков пребывания в стационаре; более короткий период выздоровления: может быть также применён при остром холангите

Локальное подведение волн с высокой энергией приводит к размельчению камней

Неинвазивный метод лечения

Осложнения: жёлчная колика, острый холецистит, панкреатит, холедохолитаз с развитием механической желтухи, микро- и макрогематурия. гематомы печени, жёлчного пузыря

Абсолютных противопоказаний к проведению лапароскопических манипуляций практически нет. К относительным противопоказаниям относят острый холецистит при длительности заболевания более 48 ч, перитонит, острый холангит, обтурационную желтуху, внутренние и наружные жёлчные свищи, цирроз печени, коагулопатию, неразрешившийся острый панкреатит, беременность, патологическое ожирение, тяжёлую лёгочно-сердечную недостаточность.

Под общим обезболиванием после нагнетания в брюшную полость углекислого газа вводят лапароскоп и инструментальные троакары.

Пузырный проток и сосуды жёлчного пузыря осторожно выделяют и клипируют. Для гемостаза используют электрокоагуляцию или лазер. Жёлчный пузырь выделяют из ложа и удаляют целиком. При наличии крупных конкрементов, затрудняющих извлечение препарата через переднюю брюшную стенку, их измельчают внутри жёлчного пузыря.

Лапароскопическая холецистэктомия эффективна у 95% больных. В остальных случаях операцию заканчивают традиционным способом. К этому способу чаще прибегают при остром холецистите (34%), особенно если он осложнился эмпиемой жёлчного пузыря (83%). У таких больных целесообразно вначале выполнить лапароскопию и затем при необходимости сразу перейти к лапаротомии. При остром холецистите необходима высокая квалификация эндоскописта.

Большинство исследований, в которых сравнивались Лапароскопическая и «мини»-холецистэктомия, показали значительное уменьшение времени пребывания больных в стационаре, продолжительности выздоровления и сроков восстановления обычной активности после лапароскопической холецистэктомии. Первые два показателя при лапароскопической холецистэктомии составляли соответственно 2-3 сут и 2 нед, при традиционной операции — 7-14 сут и до 2 мес. Однако в других исследованиях эти показатели при лапароскопической и «мини»-холецистэктомии оказались примерно одинаковыми. Стоимость лапароскопической методики выше, но благодаря перечисленным преимуществам она становится методом выбора. Клинические результаты при применении обеих методик одинаковы.

Осложнения наблюдаются в 1,6-8% случаев лапароскопической холецистэктомии и включают в себя раневую инфекцию, повреждение жёлчных протоков (0,1-0,9%, в среднем 0,5%) и оставление камней. Частота повреждения жёлчных протоков снижается с повышением квалификации хирурга, хотя это осложнение может произойти и у опытного хирурга. Летальность при лапароскопической холецистэктомии составляет менее 0,1%, выгодно отличаясь от таковой при традиционной методике.

Ударно-волновая литотрипсия применяется весьма ограниченно, так как имеет достаточно узкий спектр показаний, ряд противопоказаний и осложнений.

Жёлчные камни могут быть фрагментированы с помощью электрогидравлических, электромагнитных или пьезоэлектрических экстракорпоральных генераторов ударных волн, подобных тем, которые используются в урологии. Различными способами ударные волны фокусируют в одной точке. Оптимальное положение больного и прибора, с тем чтобы на камень пришлась максимальная энергия, подбирают с помощью УЗИ. Волны проходят через мягкие ткани с минимальными потерями энергии, но камень в силу своей плотности поглощает энергию и дробится. Благодаря усовершенствованию конструкции литотрипторов общая анестезия для успешного проведения процедуры не обязательна. Мелкие фрагменты способны проходить через пузырный и общий жёлчный протоки в кишечник, остальные могут быть растворены пероральными жёлчными кислотами. Ударные волны вызывают кровоизлияния и отёк стенки жёлчного пузыря, которые со временем подвергаются обратному развитию.

В настоящее время накоплено много наблюдений билиарной ударно-волновой литотрипсии, результаты которой варьируют в зависимости от модели литотриптора, клиники и организации исследования. Судя по сообщениям, только 20-25% больных соответствовали критериям отбора, которые включают наличие не более трёх рентгенонегативных камней жёлчного пузыря общим диаметром до 30 мм, функционирующий жёлчный пузырь (по данным холецистографии), характерные симптомы и отсутствие сопутствующих заболеваний. Литотриптор наводят на камни с помощью ультразвукового сканера. На пути ударных волн не должны находиться лёгочная ткань и костные структуры.

В большинстве случаев ударные волны успешно разрушают камни, несмотря на то что при использовании некоторых устройств, особенно пьезоэлектрических, может потребоваться несколько сеансов. Вместе с тем литотрипсия с применением пьезоэлектрического устройства легче переносится больными и может применяться в амбулаторных условиях. При дополнительном пероральном приёме жёлчных кислот (урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10-12 мг/кг в стуки) эффективность лечения при оценке через 6 мес повышалась с 9 до 21%. В других исследованиях адъювантная терапия урсодезоксихолевой кислотой или комбинацией двух кислот начиналась за несколько недель до процедуры и заканчивалась через 3 мес после эвакуации всех фрагментов.

Через 6 и 12 мес после процедуры разрушение и полная эвакуация конкрементов были достигнуты в 40-60 и 70-90% случаев соответственно. Этот показатель был ещё выше при единичных камнях диаметром до 20 мм, высокой энергии литотрипсии и дополнительной медикаментозной терапии. Нормальное сокращение жёлчного пузыря после еды (фракция выброса более 60%) также сопровождалось лучшими результатами лечения. Как и холецистэктомия, билиарная ударно-волновая литотрипсия не устраняет диспепсических нарушений (метеоризм, тошнота). В течение 5 лет после окончания терапии жёлчными кислотами в 30% наблюдений камни появились вновь, причём в 70% случаев рецидивы проявлялись клинически. Рецидивирование желчнокаменной болезни связано с неполным опорожнением жёлчного пузыря и непропорционально высокой долей дезоксихолевой кислоты в пуле жёлчных кислот.

В некоторых клиниках ободок кальцификации на рентгенограммах не считают противопоказанием для литотрипсии, но эффективность процедуры в таких случаях ниже.

К осложнениям билиарной ударно-волновой литотрипсии относятся печёночная колика (30-60%), петехии на коже, гематурия и панкреатит (2%), связанный с обтурацией общего жёлчного протока фрагментами камней.

Экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию применяют в следующих случаях:

  • Наличие в жёлчном пузыре не более трёх камней общим диаметром менее 30 мм.
  • Наличие конкрементов, «всплывающих» при проведении пероральной холецистографии (характерный признак холестериновых камней).
  • Функционирующий жёлчный пузырь по данным пероральной холецистографии.
  • Сокращение жёлчного пузыря на 50% по данным сцинтиграфии.

Следует учитывать, что без дополнительного лечения урсодеоксихолевой кислотой частота рецидивов камнеобразования достигает 50%. Кроме того, метод не предотвращает возможности развития рака жёлчного пузыря в будущем.

Метод был разработан по аналогии с чрескожной нефролитотомией. Непосредственно перед манипуляцией производят оральную холецистографию. Под общим обезболиванием и под контролем рентгеноскопии и УЗИ чрезбрюшинно катетеризируют жёлчный пузырь, после расширения хода вводят жесткий операционный цистоскоп и удаляют камни, при необходимости разрушая их с помощью контактной электрогидравлической или лазерной литотрипсии. Метод позволяет удалять камни из нефункционирующего жёлчного пузыря после его катетеризации под контролем УЗИ. После удаления камней в жёлчном пузыре оставляют катетер с баллончиком, который раздувают. Это обеспечивает дренаж с минимальным риском подтекания жёлчи в брюшную полость. Через 10 сут катетер удаляют.

У 90% из 113 больных метод оказался эффективным. Осложнения возникли у 13%, летальных исходов не было. При средней продолжительности наблюдения 26 мес камни рецидивировали у 31% больных.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана в первую очередь при холедохолитиазе.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

источник