Меню Рубрики

История болезни при желчнокаменной болезни

Место жительства г. Братск, Курчатова 34, 4.

Поступление 30.11.2015 года

Диагноз при поступлении: Острый холецистит

Клинический диагноз: Хронический холецистит, обострение

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит.

Сопутствующее заболевание: нет.

Операции: 10.11.2015 г.- эндоскопическая холецистэктомия

При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, повышение температуры тела до 37,6оС, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль.

Считает себя больной с начала ноября 2015 г, когда впервые появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота, рвота желчью. Поднималась температура до 38,5оС, была вызвана бригада СМП, которой выполнена инъекция баралгина. В последующие дни боль возобновилась, стала постоянной, и больная обратилась в поликлинику, где был поставлен диагноз: ЖКБ, острый холецистит. Была назначена консервативная терапия, на фоне которой боли повторялись. Спазмолитики оказывали кратковременный эффект. Состояние больной ухудшилось вечером 30.11.2015 была доставлена СПМ.

Мариям А.А родилась в 1981 году, в Ярославле, в семье рабочего. Материально бытовые условия в детские годы были удовлетворительными. В школу пошла в возрасте 7 лет, учёба давалась легко. Окончила 8 классов, курсы бухгалтеров. Переехала в 1996 году переехала в Братск по семейным обстоятельствам. Менструации установились с 12 лет, в 24 года вышла замуж, родила двух детей. В настоящий момент живёт с мужем. Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ.

Болезнь Боткина, туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Алкоголь не употребляет, не курит, гемотрансфузий не проводилось. В настоящее время материально-бытовые условия хорошие. Наследственность не отягощена.

Общее состояние: больной на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция гиперстеническая.

Вес 88 кг, рост 165 см, температура тела в подмышечной впадине 37,2. Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.

Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.

Подкожная жировая клетчатка чрезмерно развита, наибольшие места отложения — живот, ягодицы, бедра. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы в норме.

Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.

Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.

Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол близок к тупому. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.

Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Трения плевры нет.

Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких спереди — на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Аускультация лёгких: над всей поверхностью лёгких — везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.

Исследование артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний — 86 в минуту, дефицита пульса нет. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 140/90 мм ртутного столба.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС 86 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

Система органов пищеварения:

Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен желтоватым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.

Осмотр живота: живот выпячен, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Кера положительный. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.

Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Ортнера положительный.

Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный.

Перкуссия печени — границы печени:

верхняя — V межреберье по правой срединноключичной линии.

нижняя — на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии — 12 см., по передне-срединной линии — 11 см., косой размер — 10 см.

Пальпация печени: при пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.

Селезёнка: перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.

Предварительный диагноз и его обоснование:

  • — жалоб на интенсивные боли в области правого подреберья;
  • — постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку;
  • — повышение температуры тела до 37,6оС, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль.

Anamnesis morbi — считает себя больной с начала ноября 2015 года, когда появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, поднялась температура тела до 38,0 С, возникла тошнота, рвота желчью, в последующие дни боли приняли постоянный характер.

На данных объективного обследования язык обложен желтоватым налетом, живот резко болезненный при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера положительные. Печень увеличена, нижний край выступает из- под края реберной дуги на 1,0 см., болезненна.

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит.

Сопутствующее заболевание Нет.

Индивидуальный план обследования:

Лабораторные методы исследования:

  • 1) Клинический анализ крови;
  • 2) Кровь на общий белок, трансаминазу, амилазу;
  • 3) Кровь на сахар;
  • 4) Кровь на остаточный азот, ПТИ;
  • 5) Коагулограмма;
  • 6) Кровь на печеночные пробы;
  • 7) Общий анализ мочи;
  • 8) Анализ мочи на билирубин, амилазу;
  • 9) Кровь на RW, ВИЧ;

Инструментальные методы исследования,

  • 10) УЗИ органов брюшной полости;
  • 11) ЭКГ;
  • 12) ФГДС;
  • 13) Флюорография.

— Общий анализ крови от 31.12.2016

  • — Кровь на сахар 4,8 ммоль/л, ПТИ — 92%
  • — Биохимический анализ крови от 1.12.2015
  • — Кровь на RW от 1.12.2016 — отрицательно.
  • — Общий анализ мочи от 1.12.2016

Эпителиальные клетки незначительное количество

Лейкоциты 5-6 в поле зрения

Печень ЦР 12,2 см, эхогенность повышена, однородна. Желчный пузырь увеличен 10,0 х 4,4 см, стенки утолщены до 0,7-0,8 см, контур нечеткий, в области дна трехслойность, выпота не выявлено. В полости, в том числе в Гартмоновском кармане множественные не смещаемые мелкие до 0,6-0,7 см. камни, холедох — 0,7 см. Поджелудочная железа не увеличена, однородна, эхоуплотнена, проток в норме. Селезенка в норме.

Заключение: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

— Электрокардиограмма от 2.12.2015

Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 68 в минуту, ЭОС нормальная (35 град.) PQ — 0,18 с, QRS — 0,10 c., QT — 0,36 c. Низкоамплитудная кривая. Амплитуда R.

— Флюорография от октября 2016 г.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании предварительного диагноза и данных дополнительных методов исследования, данных клинического анализа крови: лейкоцитоз — 12,9 х 109/л, СОЭ — 58 мм/ч, данных УЗИ органов брюшной полости: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты.

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит. Сопутствующее заболеваний нет.

Мариям А.А 35 лет показано хирургическое лечение, так как консервативная терапия безуспешна и не эффективна, холецистэктомия является единственным способом лечения калькулёзного холецистита.

У данной больной планируется эндоскопическая холецистэктомия, противопоказаний нет.

Для купирования болевого приступа показано назначение ненаркотических анальгетиков и миотропных спазмолитиков: Sol. Platyphyllini 0,2% — 2,0 в/м, Sol. Baralgini 5,0 в/м

Протокол лапароскопической холецистэктомии.

Длительность — 1 час 15 мин.

Послеоперационный диагноз: Острый калькулезный холецистит.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалобы на боли в области правого подреберья, тупые. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 170/100 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 76 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печеночная тупость сохранена. Симптом Ортнера слабо положительный. Печень выступает из под реберной дуги на 1 см., край закруглен, болезненный. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики.

Физиологические отправления в норме. Режим общий Стол № 1 — а Sol. Glucosae 5% — 400,0 ml в/в капельно Sol. Ac. Ascorbinici 5% — 5 ml Sol. Baralgini 5 ml — 3 раза в день в/м Sol. Platyphyllini 0,2% 2,0 — в/м Sol. Dibazoli 1%-4,0 Sol. Papaverini hydrohloridi 2%-2,0 в/м Sol. Novocaini 0,25%- 200 В/в капельно.

Первые сутки после операции. Состояние средней тяжести, ночь спала плохо. Жалобы на боли в надключичных областях на высоте вдоха и верхней половине живота ( в области диафрагмы), сухость во рту, слабость, головокружение. Кожа бледно розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 37,4 С. Артериальное давление 140/90 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 88 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Язык суховат, обложен желтоватыми пленками. Живот вздут, при пальпации умеренно болезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается вялые кишечные шумы. Мочится самостоятельно.

Повязка промокла кровью, по дренажу 50 мл. жидкой крови. Режим постельный Стол № 0 Sol. Glucosi 5% — 500,0 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5% — 5 ml Sol. Insulini 6 ед. Sol. Novocaini 0,25%-100ml, в/в капельно Поляризующая смесь — 100мл. в/в капельно Sol. Analgini 50%-2,0ml Sol. Dimedroli 1%-1 ml В/мышечно Sol. Gentamicini 80 mg 2 раза в день в/м.

Прогноз в отношении жизни при хирургическом лечении благоприятный, т.к. нет угрозы развития осложнений, опасных для жизни.

Прогноз в отношении заболевания благоприятный, т.к. есть уверенность в выздоровлении.

Прогноз в отношении трудоспособности больная временно нетрудоспособна, после выздоровления сможет вернуться на прежнюю работу.

источник

Постоянное место жительства: г. Москва

Дата поступления: 6 октября 2000 года

На момент курации, больная предъявляет жалобы на продолжительные интенсивные приступообразные боли. Возникающие после приема пищи, через 2 часа. Локализованные в правом подреберье, иррадиирующие в поясницу. Боли купируются самостоятельно. Тошноту, сухость во рту.

Считает себя больной с 2 октября, когда почувствовала себя плохо. Слабость, тошноту, сухость во рту. На следующий день обратилась в поликлинику, при обследовании органов брюшной полости выявлены камни в желчном пузыре.

В феврале 2000 года больная впервые отмечала появление острой, интенсивной, разлитой боли в правом подреберье, иррадиирующий, в поясницу. Приступ длился 20-25 минут и самостоятельно проходил. Тошноты, рвоты, повышение температуры не отмечалось. Больная 2 дня находилась дома, самостоятельно не лечилась. На другой день обратилась в поликлинику. При исследовании органов брюшной полости патологии не выявлено. С подозрением на патологию желчевыводящих путей больной было назначено лечение, антибиотик, эссенцеале форте. Больная лечилась в течение месяца, после чего состояние стабилизировалось.

Вечером 5 октября после приема пищи внезапно появились резкие интенсивные разлитые боли в правом подреберье иррадиирующие в поясницу. Отмечалось повышение температуры до 37.5 градусов, тошнота, сухость

во рту. В связи, с чем больная вызвала бригаду скорой помощи и была доставлена в ГКБ с диагнозом острый холецистит. Желчнокаменная болезнь.

Краткие биографические данные:

Родилась в 1942 году, третьим ребенком в семье. Росла и развивалась без особенностей, от сверстников не отставала. Образование высшее.

Семейно-половой анамнез:

Менструальный цикл появился в 12 лет, с периодичностью 23 дня, длительностью 6 дней, количество отделений умеренное. В брак вступила в 40 лет. Детей нет. Климакс в 50 лет. В настоящий момент замужем, детей нет.

Трудовой анамнез:

Начала работать с 24 лет в Москве лаборантом, в НИИ. В 26 лет окончила институт и продолжила работать там же, инженером до пенсионного возраста. Условия и режим труда удовлетворительные. Профессиональные вредности не отмечает.

Бытовой анамнез:

Проживает в 2 –х комнатной квартире со всеми удобствами с мужем. Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.

Режим не соблюдает, калорийное богатое жирной пищей, не регулярное.

Вредные привычки:

Курение, употребление наркотиков, токсикоманию, алкоголя отрицает.

Перенесенные заболевания:

В детском возрасте перенесла: корь, краснуха, скарлатина, дифтерия, грипп, ОРЗ.

Венерические болезни, туберкулез, гепатит отрицает. Кровь ранее не переливалась.

Аллергический анамнез:

Побочные реакции от медикаментов, пищевых продуктов, сывороток отрицает.

Наследственность:

Мать умерла в 71 год от острой почечной недостаточности. Отец погиб на фронте в 1942 году. Наследственность не отягощена.

Настоящее состояние

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное.

Телосложение гиперстенический тип (рост 164 см. вес 95 кг.) Осанка прямая, походка медленная.

Кожные покровы, ногти, видимые слизистые цианотичны. Пигментаций и депигментаций нет. Высыпаний, сосудистых звездочек, кровоизлияний, трофических язв, видимых опухолей нет.

Влажность кожи нормальная, тургор сохранен.

Ногти правильной формы, продольной исчерченности, «часовых стекол» не отмечается. Слизистые розовые, влажные, высыпаний нет. Тип оволосения по женскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

Отеков нет. Небольшое отложение жира отмечается на животе, бедрах, ягодицах. При пальпации болезненности не отмечается.

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, надколенные) не пальпируются.

Зев и миндалины обычной окраски, припухлости и отеков нет.

Кости: деформации, припухлости, болезненности при ощупывании и покалачивании нет.

Суставы: конфигурация не изменена. Движения в пределах нормы, болезненности, хруста нет.

Читайте также:  Актовегин в лечении панкреатита и желчнокаменной болезни

Система органов дыхания

Нос: форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемое умеренное. Носовых кровотечений нет. Гиперемии на видимых слизистых нет.

Гортань: без видимых изменений. Голос тихий, чистый.

Грудная клетка: гиперстенического типа, выражены над и подключичные ямки, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Ключицы и лопатки выступают умеренно. Грудная клетка симметрична, искривление позвоночника не выявлено. Окружность 80 см., при максимальном выдохе 74 см. Экскурсия грудной клетки 6 см.

Дыхание: смешанного типа, число дыхательных движений 18 в мин. Дыхание ритмичное, средней глубины. Вдох более продолжительнее чем выдох.

Грудная клетка эластична. Болезненных участков нет. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

Сравнительная: на симметричных участках грудной клетки — ясный перкуторный легочный звук.

-Верхняя граница легких: справа слева

высота стояния верхушек спереди 2см. 2см.

высота стояния верхушек сзади на уровне 7 шейного позвонка

ширина полей Кренига 5см. 4см.

по окологрудинной линии край 6 ребра 6 ребра

по среднеключичной 7 реб. Не опред.

по передней подмышечной 7 реб. 7 реб.

по средней подмышечной 8 реб. 8 реб.

по задней подмышечной 9 реб. 9 реб.

по лопаточной 10 реб. 10 реб.

по околопозвоночной 11 реб. 11 реб.

Экскурсия нижнего края легких 3 см. 3 см.

Аускультация

Над всей поверхностью грудной клетки, на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не выявлено. Шума трения плевры не отмечается. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения

Вены шеи не выбухают, положительного венозного пульса, «пляски каротид» нет. Выпячиваний в области сердца нет. Видимой пульсации в области верхушечного толчка, в эпигастральной области, в области восходящей части аорты, дуги аорты, легочной артерии нет. Дрожания в области сердца, болезненности при пальпации и зон гиперстезии нет.

Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии, не усиленный, не приподнимающий. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте глубокого вдоха, связана с пульсацией брюшной аорты. Пульсация в области восходящей части и дуги аорты, легочной артерии нет. Пульсации в дополнительной точке слева от грудины нет. Систолицеского дрожания на аорте и диастолического на верхушке нет.

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца

  • правая — на 1см. кнаружи от правого края грудины
  • левая — на 1см. изнутри от левой среднеключичной линии
  • верхняя — на уровне 3 ребра
  • поперечник — 13см.
  • ширина сосудистого пучка – 5см.

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца:

Границы абс. тупости сердца

  • правая – по левому краю грудины
  • левая – на 1см. кнутри от левой границы относительной тупости
  • верхняя- на уровне 4 ребра

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, чсс 78 в мин.

1 тон — на верхушке приглушен

2 тон — на аорте акцентирован

Расщепления тонов нет, дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда отсутствует. Ритма галопа нет.

Исследование пульса

Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий сохранены. Стенка артерий гладкая, эластичная. Пульсация аорты в яремной ямки не определяется, двойного тона Траубе и двойного Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушиваются. Артериальный пульс на обеих руках симметричен, частота 78 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения. Ад 130\80 мм. рт. ст. Вены шеи, гр. кл., брюшной стенки не расширены. Уплотнений и болезненности вен нет.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

На интенсивные, продолжительные, приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в поясницу, возникающие после приема пищи через 2 часа, купирующиеся самостоятельно.

На тошноту, сухость во рту.

Жалоб на рвоту, отрыжку, изжогу, вздутие живота нет.

Стул не регулярный, оформленный, коричневого цвета.

Жалоб на рвоту кровью, «кофейной гущей», черный стул нет.

Язык сухой, обложен белым налетом у корня, розовый, сосочковый слой сохранен, язв и трещин нет.

Десна без патологических изменений.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики кишечника, желудка, венозных коллатералий нет. Окружность живота в области пупка 92 см.

Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Живот мягкий, болезненный в области правого подреберья, напряжения мышц брюшной стенки не отмечается. Расхождения прямых мышц живота нет. Пальпирующих опухолевидных образований не выявленно. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицателен.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Строжеско

-Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, диаметром 3см. с ровной поверхностью, безболезнен, не урчит.

-Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде мелкого эластичного цилиндра, диаметром 3.5см. С ровной поверхностью, безболезнен, легко смещается, урчит при пальпации.Восходящая ободочная к-ка и нисходящая, диаметром 3см. При пальпации безболезненны, смещаются в пределах 2см.Поперечно-ободочная к-ка расположена на 2см ниже желудка. Плотная с гладкой поверхностью, безболезнена, диаметром 4см.Большая кривизна желудка расположена на 4см. выше пупка, гладкая, ровная, безболезнена. Привратник не пальпируется.

Аускультация

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень, желчный пузырь

На интенсивные продолжительные приступообрезные боли в правом подреберье, иррадиирующие в поясницу, возникающие после приема пищи через 2 часа, копирующиеся самостоятельно. На тошноту, сухость во рту. Жалоб на рвоту, отрыжку, желтуху, кожный зуд, изменений цвета мочи и кала нет.

Выпячивания в правом подреберье, ограничения в дыхании нет.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница печени абсолютной тупости по правой среднеключичной линии на уровне 6 ребра.

Нижняя граница печени абс. тупости по правой срединно-ключичной линии у края реберной дуги. По передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка. По лавой реберной дуге на уровне 9 рабра (левой парастернальной линии).

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера положительный.

Нижний край печени не выступает за реберную дугу, закругленный, мягкий, болезненный.

Поверхность печени не увеличена.

Размеры печени по Курлову:

-по краю срединно-ключичной линии- 10см.

-по передней срединной линии- 7см.

-по левой реберной дуге- 6см.

Желчный пузырь при пальпации резко болезненный, слегка увеличен, несколько уплотнен, плохо смещается. Симптомы: Кера, френикус-симптом, Мерфи, Мюсси, Ортнера, Лепене положительные.

Аускультация

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Ограниченного выпячивания в области левого подреберья нет. Ограничения дыхания в этой области нет.

Продольный размер – 6см. (по ходу 10 ребра)

Аускультация

Шум трения брюшины в области левого подреберья не выслушивается.

Поджелудочная железа

Жалоб на боли в верхних отделах живота слева, тошноту, рвоту, метеоризм, поносы, запоры нет.

При пальпации железа безболезнена, не увеличена, не уплотнена. С-ом Мейо- Робсона отрицательный.

Система органов мочеотделения

Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения мочеотделения нет, отеков нет.

Припухлости, выбухания. Гиперемии кожи, ассиметрии в поясничной и под лобковой области нет.

Поколачивание в поясничной области безболезнено. Над лобком тимпанический перкуторный звук.

Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточечника и в реберно-позвоночной точки нет.

Система половых органов

Жалоб на боль в области низа живота, в паху, пояснице, крестце, в области наружных половых органов нет. Половая функция нормальная. Молочные железы развиты умеренно, кожные покровы бледно розового цвета. Пигментации, локальных отеков, в виде «лимонной корочки», втяжений не наблюдается.

Эндокринная система

Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, озноба, судорог, мышечную слабость нет.

Нарушение роста, телосложения, диспропорциональности частей тела, ожирения, акромегалии нет.

При пальпации щитовидной железы она не увеличена, безболезнена.

Нервная система

Жалоб на головные боли, головокружение нет. Нарушение сна, чувствительности не выявлено.

Данные инструментальных и лабораторных методов исследования

Ректальное исследование

Сфинктор тоничен. Патологии на высоте пальца нет. Ампула свободна. Кал на перчатке обычного цвета.

Гинекологическое исследование

Влагалище емкое. Своды не нависают, без болезненны. Тракция за шейку матки безболезненна. Инфильтративных изменений нет. Данных за острую патологию не выявленно. Выделений нет.

Предварительный диагноз

Острый калькулезный холецистит. Желчнокаменная болезнь.

План обследования

Исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического и проведения дифференциального диагноза больной было назначено:

  • общий анализ крови
  • биохимический анализ крови
  • общий анализ мочи
  • ЭГДС
  • УЗИ органов брюшной полости
  • РХПГ
  • Рентгенография грудной клетки
  • ЭКГ
  • консультация терапевта
  • дуоденальное зондирование

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Общий анализ крови:

  • эритроциты- 4,0 * 10 /л
  • гемоглобин- 140 г/л
  • цв. Показатель- 0,9
  • лейкоциты- 9000/мкл
  • палочкоядерные- 3 %
  • сегментоядерные- 55 %
  • эозинофилы- 2 %
  • базофилы- 0
  • лимфоциты- 37 %
  • моноциты- 5%
  • СОЭ- 16 мм/ч

Общий анализ мочи:

  • цвет — соломенно-желтый
  • прозрачность — мутная
  • относительная плотность- 1016
  • реакция — кислая
  • белок — отсутствует
  • эпителий — единичный в поле зрения
  • глюкоза — отсут.
  • били рубин — отсут.
  • уробилин — отсут.
  • ацетон- отсут.
  • лейкоциты- 0-2 в п.з.
  • эритроциты- единичные
  • слизь- отсут.
  • соли- оксалаты в небольшом кол-ве

Биохимический анализ крови:

  • белок общий- 64,7 г\л
  • альбумины- 62,1 г/л
  • остаточный азот- 20,4 ммоль/л
  • мочевина- 3,6 ммоль/л
  • креатинин- 0,14 ммоль/л
  • мочевая к-та- 0,21 ммоль/л
  • фибриноген- 2,0 г/л
  • глюкоза- 4,2 ммоль/л
  • липиды общ.- 5 г/л
  • триглицериды- 2,7 ммоль/л
  • холестерин общ.- 20 ммоль/л
  • фосфолипиды общ.-1,1 ммоль/л
  • билирубин общ.- 16,8-0-16,8
  • щелочная фосфатаза- 155 нмоль/с*л
  • АЛТ- 140 нмоль/с*л
  • АСТ- 65- ммоль/л
  • Амилаза- 14,2 г/л

Патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявленно.

Рентгенограмма грудной клетки:

Тень однородна без особенностей. Легочные поля прозрачны. Корни не расширенны. Диафрагма подвижна.

Консультация терапевта:

Данных за терапевтическую патологию не выявлено.

Ритм синусовый 70 ударов в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Умеренная ишемия миокарда.

УЗИ органов брюшной полости:

Клинический диагноз и его обоснование

Основное заболевание:

Желчнокаменная болезнь. Купирующийся приступ печеночной колики.

Диагноз поставлен на основании:

1.Жалоб больного на интенсивные, продолжительные, приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в поясницу. Возникающие после приема пищи через 2 часа, купирующиеся самостоятельно. Тошноту, сухость во рту. Данные жалобы, указывают на патологический процесс в брюшной полости. И выраженный болевой синдром.

2.Анамнестических данных: погрешности в диете, не регулярный режим питания, малоподвижный образ жизни, сидячая работа. Эти факторы способствуют застою желчи и благоприятствуют образованию камней.

3.Данных общего осмотра: возраст больной, гиперстеничное телосложение, избыточный вес (вес 95 кг. при росте 164 кг), Отложение жира на животе, бедрах, ягодице. При пальпации живота отмечается болезненность в области правого подреберья. Язык обложен белым налетом вследствие поражения желудочно-кишечного тракта.

4.Лабораторных данных: биохимический анализ крови – холестерин общий 20 ммоль/л, триглицериды 2,7 ммоль/л, фосфолипиды 1,1 ммоль/л. УЗИ – в просвете желчного пузыря конкременты диаметром –1,6 и 1,0 см.

Выше изложенные данные указывают на поражение желчного пузыря больной диагносцированна желчнокаменная болезнь, купирующийся приступ печеночной колики.

Дифференциальный диагноз

Желчнокаменная болезнь, приступ печеночной колики сопровождается рядом основных клинических проявлений: приступообразные интенсивные боли в правом подреберье, после погрешности в диете, иррадиирующие в поясницу, купирующиеся спазмолитиками или самастоятельно. Тошноту, рвоту не приносящая облегчение, появление субфебрильной температуры 37 градусов или нормальная, умеренная тахикардия 100 ударов в минуту, язык влажный обложен белым налетом, при осмотре обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки отстает в акте дыхания. При пальпации живота резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Выявляются положительные симптомы Ортнера, Мюсси, Лепене, Кера, Мэрфи, симптомов раздражения брюшины нет, количество лейкоцитов в крови нормальное. Из выше перечисленных данных о клинической картине можно дифференцировать следующие заболевания:

О.гастрит – боль появляется через несколько минут или (30-40мин.) после еды и локализуется непосредственно под мечевидным отростком.

Панкреатит – интенсивные боли, опоясывающего характера, чаще локализованные в левой половине эпигастнрия.

Перфоративная язва желудка и 12 перстной кишки – резкая постоянная «кинжальная» боль в эпигастральной области или в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины положительные. Отмечается повышение температуры тела.

Почечная колика – боли острые приступообразные внезапно начинаются и внезапно проходят. Локализуются в пояснице, при поражении правой почки, может отдавать в правое подреберье. Иррадиируют боли вниз в паховую область, половые органы. Отмечаются дизурические явления.

Инфаркт миокарда, задней стенки левого желудочка – интенсивная, приступообразная «кинжальная» боль в области мечевидного отростка. Может иррадиировать в правое подреберье, шею, под лопатку. Страх смерти, сердцебиение, одышка. Боль не купируется нитроглицерином, спазмолитиками.

О.калькулезный холецистит – интенсивные продолжительные (несколько суток), приступообразные боли в правом подреберье, возникающие после приема пищи через 2 часа, иррадиирующие в поясницу. Гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Правосторонний плеврит – острая интенсивная боль, в нижней половине грудной клетки. Усиливающееся при дыхании, особенно при сгибании больного в здоровую сторону. При аускультации шум трения плевры, лейкоцитоз.

О.гастрит — на ЭГДС патологии ЖКТ не обнаружено. Консультация терапевта — терапевтической патологии не выявлено.

Панкреатит — симптом Мейо-Робсана отрицателен. Анализ крови – нет симптома воспаления, биохимия не изменена. УЗИ изменений не обнаружено.

Перфоративная язва желудка и 12 перстной кишки — УЗИ патологии невыявленно.

Почечная колика — УЗИ органов брюшной полости без патологии. Анализ мочи без особенностей. При пальпации болезненности в области поясницы не отмечается.

Инфаркт миокарда — ЭКГ – патологии со стороны сердечно сосудистой системы не выявлено. Консультация терапевта — терапевтической патологии не обнаружено.

О. калькулезный холецистит — анализ общей крови, биохимия крови без изменений. УЗИ органов брюшной полости — стенка пузыря не утолщена, эхогенность не повышена.

Правосторонний плеврит — на рентгеноскопии органов дыхания патологии со стороны легких не выявлено. Консультация терапевта — терапевтической патологии не обнаружено.

На основании сопоставления клинической картины, с клиническими признаками указанных сходных заболеваний больной поставлен диагноз: желчнокаменная болезнь. Приступ купирующейся печеночной колики.

Этиология и патогенез

Морфологическим субстратом ЖКБ являются конкременты желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Желчные конкременты состоят из обычных компонентов желчи – биллирубина, холестерина, кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции указанные ингредиенты. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о холестериновых (около 90 %), пигментных или известковых конкрементах. Их размеры широко варьируют от 1-2 мм до 3-5 см. Форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т. д.

Основным местом образования желчных конкрементов является желчный пузырь, реже – желчные пути. Выделяют три основных причины их образования: нарушение обмена веществ, воспалительные изменения эпителия желчного пузыря и застой желчи. При нарушении обмена веществ основное значение имеет не столько величина гиперхолестеринемии, сколько изменение соотношения в желчи концентрация холестерина, фосфолипидов (лецитина), и желчных кислот. Желчь становится литогенной, т. е. Пересыщенной холестерином, который легко выпадает из нарушенного коллойда желчи в виде кристаллов, при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот. Чаще желчнокаменная болезнь развивается у больных с такими заболеваниями как обмен веществ, диабет, ожирение, гемолитическая анемия.

Повреждение стенки желчного пузыря также имеет немаловажное значение в генезе ЖКБ. У подавляющегося большинства больных желчь является инфицированной. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию её эпителия. При этом возникают так называемые первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для выпадения в виде кристаллов основных частей желчи, находившихся до этого в колойдном состоянии. Кроме того, повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотношение, что способствует камнеобразованию. Образовавшиеся камни в желчном пузыре способствуют нарушению оттока желчи из желчного пузыря тем самым, вызывая болевой приступ (приступ печеночной колики). Длительный застой желчи играет определённую роль в литогенезе, облегчая выпадение в кристаллы составных частей будущего конкремента, их длительное нахождение в просвете пузыря. Кроме того, при холестазе может повышаться и концентрация холестерина, биллирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствует прием жирной, соленой пищи, а также сидячий образ жизни, наследственная предрасположенность.

Читайте также:  Аллергия при желчнокаменной болезни

План лечения.

При остром приступе печеночной колики, при отсутствии симптомов перитонита проводится консервативное лечение, направленное на купирование болей в желчном пузыре или желчных протоках. С этой целью в/м вводят спазмолитики (платифиллин, но-шпу, баралгин, папаверин). На область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Для дезинтоксикации и парентерального питания назначают ин фузионную терапию в общем, объёме не менее 2,0 – 2,5 л. раствора в сутки. При часто повторяющихся тяжелых приступах проводится хирургическое лечение в период ремиссии. Применяется так же эндоскопическая папилотомия.

Дробление камней ультразвуком, если камни маленькие и в небольшом количестве.

Если в течение двух суток состояние больного не улучшается, не смотря на проводимое интенсивное лечение, проводится оперативное лечение с целью предотвращения гангренозного, перфоративного холецистита и развития желчного перитонита. При этом необходимо учитывать возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний.

При латентной форме заболевания основой лечения является диетотерапия (диета № 5, исключение из рациона пряностей, копченостей, жиров животного происхождения, дробное питание до 5-6 раз в сутки, минеральные воды). При болях показано холод на область желчного пузыря, спазмолитические средства.

Применяются физиотерапевтические методы лечения: УВЧ, диатермия, индуктотермия, грязелечение и минеральные ванны.

При отсутствии признаков обострения — санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Боржоми, Трускавец и др.).

Назначено лечение:

Консервативное:

-Купирование болевого синдрома —

папаверин 2,0 * 3 р.; платифиллина гидротартрат 1,0 * 3 р. внутримышечно.

— Лёд на область правого подреберья.

щелочные минеральные воды, внутривенное капельное введение раствора Рингера 400, 5 % р – ора глюкозы 400 мл, витамины – B1, B6 по 3,0

Общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб новых не предъявляет. Отмечает значительное уменьшение болей по сравнению с моментом начала заболевания.

Температура — 36,7°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 84 удара в минуту, ритмичный, напряженный.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, мало болезненный. При глубокой пальпации в правой подреберной области — слабо выраженная болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Физиологические отправления самостоятельные.

  1. 17.2000 г.

Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в правом подреберье.

Температура — 36.6°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 82 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный.

Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, кроме правой подреберной области, где отмечается болезненность. Физиологические отправления самостоятельные.

  1. 18.2000г.

Общее состояния удовлетворительное. Жалоб на ноющие боли в правом подреберье не предъявляет.

Температура — 36.6°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 82 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный.

Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления самостоятельные.

Больная Х. 58 лет поступила в хирургическое отделение 06. 10. 2000 г. с жалобами на интенсивные продолжительные приступообразные боли в правом подреберье, через 2 часа после приема пищи. Иррадиирующие в поясницу. С диагнозом ЖКБ. О калькулезный холецистит.

В стационаре проведено обследование.

Клинический диагноз: желчнокаменная болезнь, приступ купирующейся печеночной колики.

Проводится консервативное лечение, направленное на купирование болевого синдрома, снятие интоксикации, нормализацию АД.

Состояние больной улучшилось. Показаний для экстренной хирургической операции нет. Показана плановая операция, холецистоктомия.

источник

МИНЕСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЙ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №2

Заведующий кафедрой: профессор

Больной:Диагноз:Желчнокаменная болезнь, острый холецистит

Курация:отдоИстория болезни №: Отметка преподавателя о зачете:

Диагноз:Желчнокаменная болезнь, острый холецистит

Операция: Лапараскопическая холицистэктомия. Дренирование

брюшной полости (14.10.2005 в 9:40)

Трудоспособность: идет восстановление

Больная жалуется на сильные боли в правом подреберье. По словам больной, боли возникают спонтанно, без видимых причин (редко после еды). Продолжительность болей составляет 0,5 – 2 часа. Помимо этого, больная жалуется также на сухость во рту, тошнота, рвота, общая слабость.

Считает себя больной в течение 14 часов, когда стали возникать сильные боли в области правого подреберья. Боли проходили иногда самостоятельно и иногда после еды (купировала препаратом мезим и принимала активированный уголь). К врачам не обращалась. Была сильная головная боль, потом пошел пот, и после этого началась, мёрзка, было повышение АД=150/100, температура не беспокоила. Также появилась тошнота, рвота. Ухудшение состояния отмечалось последние 4 часа. Иррадиация боли в сердце и в правую поясничную область.

Общебиографические сведения: родилась в года, в благополучной семье, шестым ребенком по счету. Рост и развитие соответственно возрасту. В детстве перенесла простудные заболевание. Была в школе отличником. Семейное положение: замужем 3 детей. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, живет в 3-х комнатной квартире. В семье живет 3 человек, материальная обеспеченность удовлетворяет. Питание во время работы регулярное. Режим свободного времени: сон не спокойный (нарушен), физ. культура и спортом не занимается. В данный момент: сон спокойный, без головных болей.

Условие труда:Из перенесенных заболеваний: хрон. панкреатит, аппендектомия (1981 год), ИБС, ЖКБ. Вредные привычки: нет . Сахарный диабет, гепатит, СПИД отрицает

Семейный наследственный анамнез:не отягощен.

Аллергологический анамнез:аллергических р-ий отрицает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ(status praesens)

Общее состояние больного: удовлетворительное

Индекс Брокка: 80*100%/165-100=123,07% (сильное телосложение)

Индекс Пинье:165-(80+82)=3 (сильное телосложение)

Индекс Кетле: 80/(1.65)2=29.38 (сильное телосложение)

Тип телосложения: гиперстенический

Язык: влажный, обложен белым налетом

Состояние зубов: удовлетворительное

Слизистая склер глаза, носа, рта, уха: чистые без отделяемого(без особенностей)-удовлетворительное.

Форма лица: овальное, глаза не расширены

Кожный покров: Бледно-розовый цвет. Участки пигментаций, сыпи, сосудистые звездочки, кровоизлияния не обнаружены.

Рубцы: В правой подвздошной области послеоперационный (аппендоктомий)

Тип оволосенения: по женскому типу.

Тургор кожи: сохранен, эластичный.

Ногти: обычной формы(розовый цвет).

Подкожно-жировая клетчатка: развита сильно.

Мышечная система: Безболезненна, удовлетворительной степени развития (динамическое и статическое действие удовлетворительна).

Костная система: Соотношение костей скелета пропорциональна. Форма костей правильна, без утолщения, и деформаций. Болезненность при пальпаций отсутствует. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует.

Суставы: Обычной формы и размеров. Болезненность при сгибаний коленного сустава справа и слева в области медиального надмыщелка. Движения в полном объеме.

Осмотр: Нос: Обычной формы, слизистая чистая без отделяемого.

Дыхание через нос: свободное.

Гортань: без деформаций и припухлости.

Форма гр. кл.: гиперстеническая, симметрична.

Над и Подключичная ямка: выражена умеренна, одинакова с обеих сторон.

Ширина межреберных промежутках: 1.5 см.

Эпигастральный угол: острый.

Ребра в боковых отделах: Умеренное косое направление.

Прилегание лопаток к гл. кл.: плотно, и располагается на одном уровне экскурсия гр.кл.: 3см.

Тип дыхания: преимущественно брюшной, гр.кл. участвует в акте дыхания равномерно. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Дыхание: средней глубины, ритмичная.

Соотношение Фаз вдоха и выдоха: не нарушена.

Пальпация: Эпигастральный угол: острый.

Ребра: целостность не нарушена.

Резистентность(эластичность): Эластичная, упругая, податливая.

Голосовое дрожание: одинакова на семеричных участках гр.кл.

Болезненность: при ощупывании ребер, межреберных промежутках, грудных мышц не выявлена.

Перкуссия: Сравнительная: над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек спереди

Высота стояния верхушек сзади

По срединно – ключичной линии

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По околопозвоночной линии

Остистый отросток 11 груд. позвонка

Остистый отросток 11 груд. позвонка

Ширина полей кренинга: 4см. с обеих сторон.

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:7см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 5см слева не определяется

По лопаточной линий: 5см. справа и слева

Аускульптация: над легким с обеих сторон определяется визикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы и шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония не изменена с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр: Усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид), набухание шейных вен, видимых пульсаций вен не обнаружены.

Выпячивание области сердца, видимых пульсаций (верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация) визуально не определяются.

Пальпация: Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линий, ширина 1 см, невысокий, умеренной силы. Феномен диастолической и систолического дрожания в перекардиальной области, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется. При пальпации в области сердца — болезненность не определяется.

4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на 1.- см медиальнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-см медиальнее)

Парастернальная линия 3 межреберье

Поперечник отнсит. туп: 12см.

Ширина сосудистого пучка6 6см, 2 межреберье слева и справа.

Конфигурация сердца: нормальная. Аскультация:Тоны: — ритмичные сердечные сокращения

— число сердечных сокращений – 76

— первый тон нормальной звучности

— второй тон нормальной звучности

— дополнительные тоны не прослушиваются

Шумы: не прослушиваются , шум трения перикарда не прослушивается.

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, эластичный, частота=76 уд. В 1 мин., ритмичный, умеренного напряжения , полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 120/70 мм. рт. ст.

Запаха нет; слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют; дёсны не кровоточат; язык нормальной величины и формы, влажный, не обложен; нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо; зев нормальной окраски; нёбные дужки хорошо контурируются; миндалины не выступают за нёбные дужки; слизистая оболочка глотки не гиперемиривана, влажная, поверхность гладкая. Склеры нормальной окраски.

8 7 65 4 3 2 1 1 23 4 5 6 7 8

8 7 65 4 3 2 1 1 2 34 5 6 7 8

Условные обозначения:6– кариозный зуб, 6– удаленный зуб, 6 – пломбированный зуб, 6 – протезированный зуб.

Живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При осмотре в вертикальном положении грыжевых выпячиваний не обнаружены. В ответ на кашель усиление болей в эпигастрии не происходит.

Ориентировочная перкуссия живота.

Определяется тимпанит различной степени выраженности, притупления в отлогих местах живота не отмечается.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота.

Определяется умеренная болезненность в области правого подреберья, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15см., цилиндрической формы, диаметр — 2см., плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность в пределах 3-4 см., безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae dextra в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластичной консистенции, диаметр 3-4 см., слегка урчащего при пальпации.Остальные участки кишечника пропальпировать не удалось.

Пальпация желудка и определение его нижней границы:

— методом перкуссии, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.

— методом глубокой пальпации большой кривизны желудка, методом шума плеска нижнюю границу желудка определить не удалось.

— малая кривизна и привратник не пальпируются; шум плеска справа от срединной линии живота (симптом Василенко) не определяется.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Определение границ абсолютной печёночной тупости.

Методом перкуссии определяется:

по правой передней подмышечной линии — 7 ребро

по правой среднеключичной линии — 6 ребро

по правой окологрудинной линии — 5 ребро

по правой передней подмышечной линии – 2 см книзу от 10 ребра. по правой среднеключичной линии — 4 см. книзу от рёберной дуги

по правой окологрудинной линии — 5 см. книзу от рёберной дуги

по передней срединной линии — 9 см. книзу от основания мечевидного отростка левая границапечёночной тупости выступает за окологрудинную линию по краю рёберной дуги на 2см.

размеры печёночной тупости:

по правой передней подмышечной линии — 15 см,

по правой среднеключичной линии — 15 см

по окологрудинной линии — 13 см

по передней срединной линии — 13 см

косой размер (по Курлову) — 9 см

печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный; печень безболезненна; желчный пузырь не пальпируется; болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря, симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – слабоположительные.

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости:

верхняя — на уровне 9 ребра;

нижняя — на уровне 11 ребра.

передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.

размеры селезеночной тупости: поперечник — 6 см; длинник — 8 см.

Селезенка не пальпируется.

Исследование поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется; болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена отсутствует; симптом Мейо — Робсона отрицательный.

Исследование прямой кишки.

При осмотре заднего прохода мацерация, гиперемия кожных покровов перианальной области отсутствует. При пальцевом исследовании: тонус сфинктера нормальный, отсутствие опухолей, воспалительных инфильтратов, уплотнённых геморроидальных узлов. Предстательная железа нормальной формы, консистенции и размеров, безболезненна.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Осмотр: Поясничная область: гиперемия кожи, припухлости ,

сглаживания контуров не отмечается..

Надлобковая область: ограниченного выбухания не обнаружено.

Перкуссия: Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный.

Пальпация: Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются.

Мочевой пузырь безболезненный, эластичный, пальпируется в виде мягкоэластичного шаровидного образования над лонным сочленением. Проникающая пальпация почек и мочеточников с обеих сторон безболезненна (мочеточниковые и реберной позвоночные точки).

Осмотр: Тип оволосенения по женскому типу. Голос низкий. Грудные железы без патологических изменений (нет отеков, гиперемий, втяжений…).

Осмотр и пальпация:Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Тремор век, языка и пальцев рук не определяются.

Форма шеи обычная, контуры ровные, при пальпаций безболезненная. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна. Ожирение незначительная.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Осмотр: Память, внимание, сон сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности : нет. В чувствительной сфере нет отклонений.

Состояние психики- сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

— Интеллект соответствует уровню развития.

— Никаких отклонений не наблюдается

— Двигательная сфера: Походка устойчивая,

— Судороги и контрактуры мышц не определяется.

— Рефлексы: роговичный, глоточный, сухожильные-

сохранены. Патологических (Бабинского и

— Экзофтальм и энофтальм отсутствовают.

Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.

Согласно следующим данным можно заподозрить у больной наличие желчнокаменной болезни: жалобы больной на боли в эпигастрии и правом подреберье, умеренной интенсивности, продолжительностью 0,5 – 2 часа, тошнота, рвота, общая слабость,больной себя считает около 14 часов.

Для подтверждения диагноза были проведены следующие исследования:

Объективное исследование: болезненность в точке проекции мочевого пузыря, отсутствие защитного напряжения мышц живота.Симптом Кери, Мерфи, Ортнера слабо положительны

5. Рентгеноскопия органов грудной клетки

6. Исследование желудочного содержимого фракционным методом

7. Дуоденальное зондирование

8. Анализ кала (копрологическое, на дисбактериоз, простеишие, бактер.)

9. Диастаз мочи, амилаза крови

10. Реноскопия желудка и кишечника с прицельной рентгенографий

13. Гастродуоденоскопия с биопсией

14. Ректоромаманоскопия, колоноскопия

16. Исследование мочи на уробилин и билирубин

17. Исследование кала на стеркобилин

19. Радиоизотопное и УЗИ-сканирования печени и селезенки, панкреас

20. Определение класса иммуноглобулинов крови

21. Исследование крови на HbS-антиген

22. КТ органов брюшной полости

23. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусного гепатитов, включая антитела к HBs-антигену)

Читайте также:  Алой при желчнокаменной болезни

24. Определение группы крови, резус фактор

Палочкоядерные нейтрофилы (12.10.2005)

Биохимические анализ крови

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ 12.10.2005

МИКРОРЕАКЦИЯ С КАРДИОЛИПИНОВЫМ АНТИГЕНОМ 12.10.2005

Заключение: Ритм синусовый с ЧСС=75, ЭОС откланена в лево, симптомы гипертрофий миокарда левого желудочка с признаками дистрофий.

Заключение:- Нарушение бронхиальной проходимости не выявлена, без признаков экспираторного сужения дыхательных путей.

— Состояние аппарата вентиляций в пределах нормы.

Пищевод свободно проходим. Розетка кардии смыкается полностью. Нагрузочная проба отрицательна. В желудке умеренное количество прозрачно-желтоватой желчи, складки извитые, сочные. Перильстальтика прослеживается во всех отделах. Слизистая желудка гиперэмирована, умеренно истончена. Привратник округлой формы проходим, слизистая луковицы 12 п.к. усыпана мелкими белесоватым цветным высыпаниями по типу “манной крупы”.

Заключение: Дискенезия желчевыводящих путей. Поверхностный субтрофический гастрит. Эндоскопическая картина панкреатита.

УЗИ Печень: Визуализируется фрагментами через межреберье, повышенная эхогенность.

Желчный пузырь: После приема пищи увеличивается до 100*36 мм., стенка утолщена до 4м.. в полости конкременты до 14 мм. Один из которых фиксирован в устье. ОЖП не расширенна.

Поджелудочная железа: увеличение в области тела до 23 мм., повышена эхогенность, неоднородная.

Почки: Топография и размеры в норме. Уплотнение деформаций стенок ЧЛС. Отток мочи не нарушен. Единичные меткие гиперхромные включения до 1-3 мм.

Заключение: Эхо признаки острого калькулезного холецистита не исключается? Камень в устье.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.

Согласно следующим данным можно заподозрить у больной наличие желчнокаменной болезни: жалобы больной на боли в эпигастрии и правом подреберье, умеренной интенсивности, продолжительностью 0,5 – 2 часа, тошнота, рвота, общая слабость, больной себя считает около 14 часов.

Для подтверждения диагноза были проведены следующие исследования:

Объективное исследование: болезненность в точке проекции мочевого пузыря, отсутствие защитного напряжения мышц живота. Симптом Кери, Мерфи, Ортнера слабо положительны

Инструментальные методы исследования также доказывают правильность поставленного диагноза:

Заключение специалиста УЗИ: имеющиеся признаки острого калькулёзного холецистита, желчный пузырь увеличен до 100*36мм.,стенка утолщена до 4мм., наличие конкрементов в полости размером до 14 мм. и в устье желчного пузыря. ОЖП не расширен.

Желчнокаменную болезнь необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: хроническим панкреатитом, хроническим гастритом, дуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, бескаменным холециститом, опухолью правой половины толстой кишки, раком желчного пузыря. Так как симптомы и клиническое течение вышеперечисленных заболеваний схожи и ошибка в диагнозе может привести к тяжёлым осложнениям, обусловленным неправильно выбранной тактикой лечения. Рассмотрим отдельно отличия каждого вышеперечисленного заболевания от желчнокаменной болезни:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки:Для этого заболевания характерно наличие периодов обострения и ремиссии, а динамическое течение у желчнокаменной болезни отсутствует.

Боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки носят суточный и ритмичный характер (голодные, ночные боли), во время обострения характерны длительные боли продолжительностью 3 – 4 недели. Для желчнокаменной болезни характерны боли, связанные с приёмом жирной, «тяжёлой» пищи, боли снимаются приёмом спазмолитических средств, носят непродолжительный характер. Болезненность обычно локализуется в точке проекции желчного пузыря, положительны симптомы Ортнера, Георгиевского – Мюсси.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки температура тела, как правило, остаётся в норме, а при желчнокаменной болезни чаще носит субфебрильный характер.

Показатели крови при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следующие: СОЭ в норме, увеличивается при осложнениях, картина белой крови в норме, при осложнении кровотечением наблюдается анемия. При желчнокаменной болезни же, СОЭ увеличивается, наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево.

Рвота после еды через 2 – 2,5 часа после приёма пищи, приносящая облегчение характерна для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а при желчнокаменной болезни рвота облегчения не приносит, имеет примесь желчи. Секреторная функция желудка, как правило, остаётся нормальной, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обычно наблюдается гиперацидное состояние.

Кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют, обычно, характерные проявления: рвота вида «кофейной гущи», мелена, побледнение кожных покровов, а при желчнокаменной болезни не бывают.

Данные эзофагогастродуоденоскопии с проведением гистологического исследования отобранных биоптатов и рентгенологическое исследование желудка позволяют более точно установить диагноз. У данной больной нет эзофагогастродуоденоскопических данных в пользу язвенной болезни. При осмотре слизистой оболочки желудка выявлен атрофический гастрит, а при осмотре papillae faterii не обнаружено желчеистечения.

Дифференциальный диагноз между язвенной болезнью желудка и желчнокаменной болезнью:

При язвенной болезни желудка боли возникают сразу после приёма пищи или через 15 – 45 минут после еды. Облегчение в этом состоянии может принести эвакуация желудочного содержимого. При желчнокаменной болезни же, боли, как правило, связаны с приёмом жирной, жареной, острой пищи и рвота облегчения не приносит, содержит примеси желчи.

Локализация болей при язвенной болезни, как правило, между мечевидным отростком и пупком, чаще левее срединной линии, иррадиация в левую половину грудной клетки, в межлопаточную область. При желчнокаменной болезни боль локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку, правое плечо. Болезненность располагается в характерной точке – точке проекции желчного пузыря, также положительны симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси.

Кислотность желудочного сока при язвенной болезни изменяется, а при желчнокаменной болезни – нормальная.

У больной отсутствуют характерные признаки для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальный диагноз между бескаменным хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью:

Клиническая картина бескаменного хронического холецистита сходна с таковой при хроническом калькулёзном холецистите, однако боли в правом подреберье не столь интенсивны, но отличаются длительностью, почти постоянным характером, усилением после нарушениями рациона (принятие жирной, жареной пищи, особенно в чрезмерном количестве). Для диагностики наиболее информативными методами являются ультразвуковое исследование и холецистохолангиография.

У больной боли носят периодический характер, умеренной интенсивности. Данные ультразвукового диагностического исследования подтверждают наличие структур повышенной эхогенности.

Дифференциальная диагностика между опухолью желчного пузыря и желчнокаменной болезнью.

У опухоли желчного пузыря и желчных протоков выявляются признаки генерализации ракового процесса: общие признаки, такие как слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, анемия; сочетающиеся с местными симптомами – увеличенной бугристой печенью, асцитом и желтухой.

У данной больной наличие опухолевого процесса отвергается данными ультразвукового исследования.

Дифференциальная диагностика между острым аппендецитом и желчнокаменной болезнью.

Характер боли: в эпигастрий, умеренной интенсивности (тянущие постоянные), затем перемещается в правую подвздошную область. Прочие жалобы: тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка. Развитие: острое. Объективное исследование: болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области,с-мы раздражения брюшины, Воскресенского, Роздольского, Образцова, Равзинга, Ситковского, выражена интоксикация. Дополнительные обследования: изменение в ОАК свидетельствующий о воспаления.

Дифференциальная диагностика между почечной колике и желчнокаменной болезнью.

Характер боли: в пояснице(приступообразный), чрезвычайно интенсивные с иррадиаций в пах, уменьшаются применением спазмолитиков. Прочие жалобы: возможно дизурия. Анамнез: мочекаменная болезнь. Развитие: острое. Объективное исследование: пальпация живота как правило безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует. Дополнительные обследования: эритроцитурия.

Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты желчного пузыря желчевыводящих путей. Желчные конкременты состоят из обычных компонентов желчи – билирубина, холестерина, кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, однако при преобладании какого-то одного компонента говорят о холестериновых, пигментных или известковых конкрементах.

Выделяют три основные причины их образования: нарушение физико-химического баланса состава желчи, воспалительные изменения эпителия желчного пузыря и застой желчи.

Нарушение физико-химического баланса состава желчи.

При желчнокаменной болезни происходит изменение нормального содержания в желчи холестерина, лецитина, солей желчных кислот. Мицеллярные структуры, состоящие из желчных кислот и лецитина, способствуют растворению холестерина в желчи, который входит в состав мицелл. В мицеллярных структурах всегда имеется определённый запас растворимости холестерина. Когда количество холестерина желчи превышает границы его растворимости, желчь становится пересыщенной холестерином, и он начинает кристаллизоваться и выпадать в осадок. Литогенность желчи характеризуется индексом литогенности, который определяется отношением количества холестерина, находящегося в данной желчи к количеству холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина, холестерина.

Желчь становится литогенной при следующих изменениях соотношения её компонентов:

1) увеличение концентрации холестерина (гиперхолестеринемия)

2) уменьшение концентрации фосфолипидов

3) уменьшение концентрации желчных кислот.

Количество секретируемого холестерина прямо пропорционально массе тела и, соответственно, её излишку, количество же желчных кислот во многом зависит от состояния энтерогепатической циркуляции и не зависит от массы тела. Следствием этой диспропорции и является пересыщение желчи холестерином у тучных людей. Гиперхолестеринемия также наблюдается у больных сахарным диабетом, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, подагрой, гипотиреозом, некоторыми заболеваниями печени (цирроз, стеатоз) и почек, перенесёнными инфекционно-паразитарными заболеваниями и др.

Причины, приводящие к уменьшению поступления желчных кислот в желчь, можно разделить на три группы:

1) Уменьшение синтеза желчных кислот и нарушение механизмов обратной связи, а также механизмов, регулирующих синтез желчных кислот: нарушение функции печени, приём гормональных препаратов (кортикостероиды, оральные контрацептивы и др.), беременность, повышение уровня эстрогенных гормонов, отравления гепатотоксичными ядами.

2) Нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот (значительные потери желчных кислот происходят при резекции дистального отдела тонкой кишки, заболеваниях тонкой кишки).

3) Дренирование желчных кислот из желчного пузыря, что наблюдается при атонии желчного пузыря, продолжительном голодании.

Нарушение координированной работы сфинктеров желчевыводящих путей вызывает различные по характеру дискинезии. Выделяют гипертонические и гипотонические дискинезии желчевыводящих протоков и желчного пузыря.

При гипертонических формах дискинезий происходит повышение тонуса сфинктеров. Спазм в общей части сфинктера Одди вызывает гипертензию в протоках и в желчном пузыре.

При гипотонических формах дискинезии происходит расслабление сфинктера Одди с последующим рефлюксом содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные протоки, при этом происходит инфицирование протоков. При дискинезии происходит нарушение эвакуации желчи из желчного пузыря и протоков, что является предрасполагающим фактором для камнеобразования.

Существенное значение в процессе кристаллизации холестерина и последующем росте конкрементов имеет состояние слизистой оболочки желчного пузыря, осуществляющей селективный обмен неорганических и органических ионов, а также моторно-эвакуационную функцию, при нарушении которой снижается турбулентность желчетока и создаются условия для задержки кристаллов. В результате воспаления в просвет пузыря попадают микрочастицы, которые являются матрицей для отложения на них кристаллов вещества, находящегося в перенасыщенном растворе.

Механизмы образования пигментных желчных камней

Пигментные камни могут образовываться при нескольких состояниях:

· При поражении печени из неё выделяется желчь, содержащая пигменты ненормального строения. Последние выпадают в осадок, что случается при циррозе печени.

· При выделении пигментов нормального строения, но в чрезмерном количестве – большем, чем может раствориться в данном объёме желчи.

· При превращении в желчи нормальных экскретируемых пигментов в нерастворимые соединения, что может происходить под влиянием патологических процессов в желчных путях.

Много неясного остаётся в вопросе о первичности пускового механизма холелитиаза. В последнее время, несмотря на многочисленные подтверждения гипотезы метаболических нарушений желчеобразования, вновь стала подчёркиваться роль местных, внепечёночных факторов литогенеза. Показано, что снижение энзиматозной конверсии холестерина, изменение состава и пула желчных кислот, секреция дефектных везикул из-за недостатка включения в них фосфолипидов являются важными, но не основными причинами развития холелитиаза, поскольку ускорение процессов нуклеации, закономерно проявляется в пузырной, а не в печёночной желчи. Наиболее вероятным фактором повышения деятельности активаторов и угнетения активности ингибиторов нуклеации в пузырной желчи является воспалительный процесс в желчном пузыре и связанные с ним гиперсекреция гликопротеидов и белка, продуктов протеолиза и пероксидации липидов, лейкотриены, а также нарушение обменной функции желчного пузыря.

Судя по экспериментальным данным, при любых способах индукции холелитиаза камнеобразование происходит на фоне указанных морфологических изменений в стенке желчного пузыря.

консервативную терапию включает:

¨ Соблюдение диеты в пределах 5-го стола, а именно ограничение употребления продуктов, усиливающих секреторную активность желудка, поджелудочной железы, желчеотделения;

¨ Приём холинолитических спазмолитических средств (No-Spa, Baralgin, Спазмогард, Спазмалгин, Папаверин, Платифиллин);

¨ Средств, регулирующих перистальтику желудочно-кишечного тракта, таких как Церукал, Реглан;

¨ Для уменьшения болей применяют болеутоляющие средства: ненаркотические анальгетики и спазмоанальгетики (анальгин, баралгин, и так далее).

¨ Sol. Papaverini hydrochloridi- 2.0 ml X 3 раза в день внутримышечно

¨ Sol. «No-Spa» — 2.0 ml X 3 раза в день внутримышечно

¨ Ampicillini — 1.0 ml X 4 раза в день внутримышечно

¨ Vicasoli- 1.0 ml X 3 раза в день внутримышечно

¨ Gastrocepini — 2.0 ml X 2 раза в день внутримышечно

¨ Tab. Maninili – по 2 таблетки 2 раза в день

Sol. Ac. Ascorbinici 5% — 5.0 ml

Бальная поступила в экстренном порядке с жалобами на боли в правом подреберье, эригастрий, сухость во рту, тошнота, рвота, общая слабость.

Обследована по данным УЗИ: Желчный пузырь: После приема пищи увеличивается до 100*36 мм., стенка утолщена до 4м.. в полости конкременты до 14 мм. Один из которых фиксирован в устье. ОЖП не расширенна.

Выставлен клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.

В связи с наличием в анамнезе приступов болей в правом подреберье во время приема пищи, наличие признаков хрон. холецистита с целью профилактики возможных осложнений и санаций желчевыводящих путей больной показана оперативное лечение. Планируется лапараскопическая холецистэктомия. Больная на операцию согласна, возможность конверсии предупреждена.

Группа крови: А(II) Rh+ Леч. Врач: Н.Протокол операций №255.

Ф.И.О:Сальманова Альфира Фазаловна.

Возраст: 48 лет . № ист.бол.:22540.

Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.

Операция: Лапараскопическая холецистоэктомия .Дренирование брюшной полости.

Хирурги: Тимербуллатов М.В., Гарифуллин.

Анестезиолог: О/с: Дата:. Начало операций:9:40. Продолжительность:25минут.

Под эндотрахеальным обезболиванием после обработки операционного поля, троакарный лапароцентез введен в пупочную область. При помощи инсуфлятора произведен напряженный карбоксиперитонеум. В брюшную полость введен видеолапараскоп и манипуляционные троакары в 4 стандартных точках. При ревизии органов брюшной полости выявлено что печень не увеличен, однородная, желчный пузырь 8*4*4см не увеличен стенка до 4мм.с признаками хронического воспаления. Желчный пузырь выделен из сращений, идентифицированы элементы треугольника Кало, раздельно выделены пузырный проток и артерий сшиты, отсечены. Произведена холецистоэктомия от шейки с коагуляционным гемостазом ложа желчного пузыря. Желчный пузырь эвакуирован из эпигастрального доступа. Подпеченочное пространство санировано и дренировано трубчатым дренажем. Контроль на гемостаз. Швы на рану. Асептическая повязка. Макропрепарат — желчный пузырь содержит конкременты 2,5*10мм., отправлен на гистологическое исследование.

Общее состояние относительно удовлетворительное, жалобы на слабость, дыхание везикулярное. Язык суховатый облажен белым налетом, живот мягкий, не вздут безболезненен, диурез не нарушен, стул оформленный.

Больной после операций, состояние соответствует проведенной операций, сознание ясно, жалобы на боли в ране, слабость, диспепсий нет дыхание и гемодинамика удовлетворительна, живот мягкий, не вздут

Больную беспокоят малоинтенсивные боли в эпигастрии и правом подреберье, температура – 36,8°С. Стула не было. Мочеиспускание не нарушено.

Объективно: состояние больной на данный момент средней тяже­сти. В лёгких везикулярное дыхание, пульс – 78 ударов в минуту, симметричен, правильного ритма. АД – 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участ­вует. Защитного напряжения мышц не выявляется. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Щёткина Блюмберга отрицательный.

Состояние больной за истекший период улучшилось. Боли больную больше не беспокоят на протяжении последних 2-х дней. Температура – 36,7°С. Стул нормальный. Мочеиспускание не нарушено.

Объективно: состояние больной на данный момент удовлетворительное. В лёгких везикулярное дыхание, пульс – 80 ударов в минуту, симметричен, правильного ритма. АД – 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участ­вует. Защитного напряжения мышц не выявляется. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Прогноз для здоровья: выздоровление

Прогноз для жизни: благоприятный.

Прогноз для работы: работоспособна.

Этапный: продолжение лечения в ГКБ №21 в 1 хирургическом отделений.

источник