Меню Рубрики

Биохимический механизм развития желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь — патологический процесс, при котором в жёлчном пузыре образуются камни, основу которых составляет ХС.

Выделение ХС в жёлчь должно сопровождаться пропорциональным выделением жёлчных кислот и фосфолипидов, удерживающих гидрофобные молекулы ХС в жёлчи в мицеллярном состоянии.

Если активность ГМГ-КоА-редуктазы повышена, а активность 7-а-гидроксилазы снижена — ХС синтезируется много, а жёлчных кислот мало. Это приводит к диспропорции ХС и жёлчных кислот, секретируемых в жёлчь. ХС начинает осаждаться в жёлчном пузыре, образуя вначале вязкий осадок, который постепенно становится более твёрдым. Иногда он пропитывается билирубином, белками и солями кальция. Камни, образующиеся в жёлчном пузыре, могут состоять только из ХС (холестериновые камни) или из смеси ХС, билирубина, белков и кальция.

Холестериновые камни обычно белого цвета, а смешанные камни — коричневого цвета разных оттенков.

Причин, приводящих к изменению соотношения жёлчных кислот и ХС, в жёлчи много: пища, богатая ХС, гиперкалорийное питание, застой жёлчи в жёлчном пузыре, нарушение энтерогепатической циркуляции, нарушения синтеза жёлчных кислот, инфекции жёлчного пузыря.

Если камни начинают перемещаться из жёлчного пузыря в жёлчные протоки, то они вызывают спазм жёлчного пузыря и протоков, что больной ощущает как приступ сильной боли. Если камень перекрывает проток некоторое время, то нарушается поступление жёлчи в кишечник, жёлчные пигменты проходят через мембраны гепатоцитов в сторону синусоидов и попадают в кровь, что приводит к развитию обтурационной (подпечёночной желтухи).

Лечение желчнокаменной болезни

В начальной стадии образования камней можно применять в качестве лекарства хенодезоксихолевую кислоту. Попадая в жёлчный пузырь, эта жёлчная кислота постепенно растворяет осадок ХС (холестериновые камни), однако это медленный процесс, требующий нескольких месяцев.

Тема: Уровни и механизмы регуляции обмена липидов. Ожирение.

Факультеты: лечебно-профилактический, медико-профилактический, педиатрический.

Обмен (метаболизм) липидов состоит из процессов их синтеза и распада, которые регулируются на 3 уровнях: 1) центральном; 2) межорганном; 3) клеточном (метаболическом).

1. Центральный уровень регуляции липидного обмена

Центральный уровень регуляции липидного обмена осуществляется с участием нервной и эндокринной системы:

Кора мозга → эндокринные железы → органы и ткани

Кора мозга → симпатическая НС (нервные окончания) → норадреналин → β3рецепторы жировой ткани

Основным гормоном, стимулирующим синтез липидов, является инсулин.

Катаболизм липидов стимулируют в основном глюкагон и адреналин, в меньшей степени глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, СТГ, АКТГ.

Механизм действия гормонов осуществляется через регуляцию количества и активности ключевых ферментов липолиза и липогенеза. Количество ферментов регулируется индукцией или репрессией их генов. Активность ферментов регулируется их фосфорилированием и дефосфорилированием.

Инсулин стимулирует образование необходимых для синтеза липидов субстратов: глицерофосфата, АцетилКоА, НАДФН2.

В печени и жировой ткани инсулин индуцирует синтез ключевых ферментов липогенеза цитратлиазы, Ацетил-КоА-карбоксилазы, пальмитатсинтазы, глицерофосфатацилтрансферазу и препятствует синтезу ключевого фермента липолиза ТАГ-липазы. В жировой ткани инсулин индуцирует синтез ЛПЛ.

Инсулин в гепатоцитах и адипоцитах активирует фосфопротеинфосфатазу. ФПФ дефосфорилирует и активирует ключевой фермент синтеза ЖК АцетилКоА-карбоксилазу, ключевой фермент синтеза ХС ГМГ-КоА-редуктазу.

ФПФ дефосфорилирует и инактивирует ключевой фермент липолиза ТАГ-липазу.

Инсулин активирует ФДЭ, которая снижает концентра­цию цАМФ, прерывает эффекты контринсулярных гормонов: в печени и жировой ткани тормозит липолиз.

Контринсулярные гормоны: глюкагон, высокая концентрация адреналина (через β-рецепторы: β1, β2,β3), АКТГ, ТТГ, нейропептидYчерез аденилатциклазную систему активируют ПК А, которая фосфорилирует и активирует ТАГ-липазу, что инициирует липолиз ТГ.

Низкая концентрация адреналина действует на α2-рецепторы адипоцитов, связанные с ингибирующим G-белком, что инактивирует аденилатциклазную систему, блокируя липолиз ТГ.

Глюкокортикоиды (кортизол)стимулируют синтез ТАГ-липазы. Избыток кортизола стимулирует липолиз в конечностях и липогенез в туловище и на лице. Глюкокортикоиды усиливают липолитическое действие катехоламинов и СТГ.

Тиреоидные гормоныингибируют ФДЭ, блокируя эффекты инсулина, стимулируют липолиз в жировой ткани.

СТГстимулирует синтез аденилатциклазы, активирует липолиз.

источник

атеросклероза и желчекаменной болезни.Одним из следствий нарушения баланса ХОЛ (пищ) + ХОЛ (синт) = ХОЛ (экскр) = Желч.кисл (экскр)является гиперхолестеренемия и желчекаменная болезнь. При ЖКБ в желчном пузыре и его протоках образуются камни в результате осаждения и кристаллизации компонентов желчи – холестерина и билирубина. Обычно это холестерин. Образование холестериновых камней происходит вследствие увеличения кол-ва холестерина в составе желчи и уменьшение синтеза жирных к-т. Осаждению холестерина в желчном пузыре способствует застой желчи, воспалительные заболевания желчного пузыря и его протоков. Центрами кристаллизации холестерина могут служить конгломераты белка или слущивающиеся клетки эпителия. ЛЕЧЕНИЕ: использование хенодезоксихолевой к-ты, от кот. зависит растворимость холестерина. Кроме того хенодезоксихолевая к-ты ингибирует ГМГ-КоА-редуктазу и приостанавливает синтез холестерина. При приеме 1 гр хенодезоксихолевой к-ты в день синтез холестерина уменьшается в 2 раза и его концентрация в желчи уменьшается. Методы профилактики и лечения атеросклероза направлены на то, чтобы усилить обратный поток холестерина, т.е. усилить обмен холестерина с липопротеинами крови. Для этого применяют мало холестериновую диету, лекарства увелич-е экскрецию холестерина или ингибирующие его синтез ( аналоги лактонов мевалоной к-ты ), прямое удалении холестерина с крови методом гемодиффузии.

22) Представление о биосинтезе и катаболизме фосфолипидов и гликолипидов. Синтез фосфолипидов:Диацилглицерин используется и для синтеза фосфолипидов,

СН-О-ОС-R` CН-О-ОС-R`

Для синтеза фосфолипидов и гликолипидов — главных структурных компонентов мембран клетки, кроме типичных компонентов липидов (глицерофосфат и жирные кислоты) необходимы сфингозин, холин или коламин, сиаловые кислоты и другие производные углеводы. Коламин и холин синтезируются из аминокислоты серин. Донатором метильных групп при синтезе холина служит метионин, присутствующий в клетках в форме S-аденозилметионина:

Коламин под воздействием коламин фосфокиназы активируется образуя коламин фосфат

Синтез гликолипидов:Синтез гликолипидов идет на мембранах эндоплазматического ретикулума, Образовавшиеся гликолипиды размещаются на поверхности мембраны, выстилающей цистерны эндоплазматического ретикулума. Отсюда они транспортируются в аппарат Гольджи и, включаясь в состав наружной поверхности плазматическиой мембраны, выходят из клетки. Синтез сфингозина, главного структурного компонента сфингофосфатидов и гликолипидов, также в основном идет в печени. Источником служит аминокислота серин и пальмитоил-КоА

Под воздействием фермента сфингозин-ацилтрансферазы к сфингозину пептидной связью присоединяется жирная кислота образуется церамид:

Далее к церамиду присоединяется фосфохолин образуется сфингозинфосфатид сфингомиелин:

23) Понятие о сфинголипидозах.Катаболизм гликолипидов обеспечивается группой специфических ферментов находящихся в лизосомах. Это сфингомиелиназа, бета-глюктозидаза, бета-галактозилгидролаза, альфа-галактозидаза, гексозамидиназа А и В и другие. Существует около десятка специфических лизосомных болезней накопления — сфинголипидозов (гликолипидозов). Одним из сфинголипидозов является болень Гоше (Gaucher), наследуемая по аутосомно-рецессивному типу. При этом заболевании происходит накопление в клетках печени селезенки, легких и др. глюкозилцерамида (цереброзида) вследствие повреждения фермента бета-глюкозидазы, разрушающего этот гликолипид на глюкозу и церамид. Это приводит к увеличению печени и селезенки в 4-5 раз по сравнении с нормой. Развивается анемия, задерживается умственное развитие, нередки явления геморрагического диатеза, остеопороз. В связи с инфильтрацией легких клетками Гоше появляются признаки дыхательной недостаточности. Рентгенологические изменения в легких напоминают милиарный туберкулез. Прогноз не благоприятен.

Дата добавления: 2015-02-10 ; просмотров: 3191 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Желчнокаменная болезнь связана с образованием камней в желчном пузыре и (или) желчных протоках. Чаще страдают женщины, так как у них вырабатываются специфические гормоны — эстрогены. Они-то как раз и могут обусловливать нарушения опорожнения желчного пузыря. Из-за этого желчь застаивается, в ней повышается концентрация холестерина, начинают выпадать холестериновые кристаллы, а вокруг них в дальнейшем образуются камни.

В возникновении желчнокаменной болезни велика роль чрезмерного питания и малоподвижного образа жизни, способствующего застою желчи. Застой желчи может быть связан с анатомическими изменениями желчного пузыря и желчных протоков в результате их воспаления (рубцы, спайки), а также с нарушениями их двигательной функции из-за нерегулярного питания (большие перерывы между едой), переедания, хронических запоров. Определенную роль играет наследственное предрасположение (заболевание встречается у членов одной семьи в разных поколениях). В результате застоя желчи или нарушения обмена веществ снижается содержание в ней желчных кислот, основные ее компоненты — холестерин и билирубин (красящее вещество желчи) выпадают в осадок и в конечном итоге образуются камни.

Основная функция желчи – участие в переваривании и всасывании липидов. Эту функцию выполняют желчные кислоты, эмульгирующие жиры и таким образом обеспечивающие гидролиз жиров панкреатической липазой. Секреция желчи является также основным путем выведения избытка холестерина из организма. Он выводится как в виде желчных кислот, которые образуются в печени из холестерина, так и в свободном виде. Холестерин – гидрофобное вещество, поэтому в растворенном состоянии в виде мицелл желчи его удерживают желчные кислоты. Соотношение желчных кислот и холестерина должно быть приблизительно 12:1. при уменьшении образования желчи или увеличении количества в желчи холестерина последний выпадает в осадок. Этот густой маслянистый осадок пропитывается солями кальция, желчными пигментами и со временем превращается в камни.

Избыточная секреция холестерина с желчью – один из механизмов камнеобразования в желчном пузыре. Это может иметь место при ожирении, высокалорийной диете, приеме некоторых препаратов, в чатности клофибрата, и, по-видимому, обусловлено повышением активности ГМК-КоА-редуктазы, участвующей в синтезе холестерина в печени.

Пониженная секреция желчных кислот и фосфолипидов – еще одна причина камнеобразования – наблюдается при врожденных нарушениях обмена веществ (сухожильно-мозговой ксантоматоз, другие редкие болезни) и нарушении кишечно-печеночного кругооборота (длительное парентеральное питание, резекция подвздошной кишки). Кроме того, у большинства больных с желчными камнями понижена активность холестерин-7-альфа-гидроксилазы (этот фермент принимает участие в синтезе первичных желчных кислот).

Фосфолипиды играют важную роль в литогенезе. Здесь имеется в виду образование дефектных везикул. Обычно холестерин и фосфолипиды секретируются в желчь в виде двухслойных везикул, которые отличаются нестабильностью и превращаются вместе с желчными кислотами в другие агрегаты, в частности в мицеллы. Для образования смешанных мицелл в большей степени используются фосфолипиды, чем холестерин. В результате нестабильные везикулы, богатые холестерином, объединяются в более крупные многослойные везикулы, из которых образуются кристаллы холестерина.

У большинства людей с пересыщенной желчью камни не образуются, так как желчь покидает желчный пузырь раньше, чем успевают образоваться зародыши кристаллизации холестерина. Полагают, что пересыщению желчи холестерином способствуют два дополнительных фактора:

1) уменьшение резерва желчных кислот;

2) усиленное превращение холевой кислоты в дезоксихолевую.

Первое может быть следствием ускоренного прохождения первичных желчных кислот из тонкой кишки в толстую, второе – усиленного дегидроксилирования холевой кислоты и ускоренного всасывания образующейся при этом дезоксихолевой кислоты.

В литогенной желчи ускорено образования так называемых зародышей кристаллизации (мелких кристалликов моногидрата холестерина). Именно этой особенностью литогенная желчь отличается от нормальной. К предрасполагающим этому факторам можно отнести гликозаминогликаны. Препятствующим факторам образованию зародышей кристаллизации относят апопротеины А1 и А 2 и некоторые гликопротеиды; их недостаток также стимулирует камнеобразование.

Полагают, что образование и рост кристаллов моногидрата холестерина происходит в муциновом геле на поверхности слизистой. Слияние везикул приводит к образованию жидких кристаллов, которые, в свою очередь, превращаются затем в твердые кристаллы моногидрата холестерина. Дальнейший рост кристаллов происходит в результате осаждения молекул холестерина изх пересыщенных им простых и многослойных везикул.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8967 — | 7625 — или читать все.

источник

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), или холелитиаз (от греч. chole — желчь и lithos — камень)— образование камней в желчном пузыре или в желчных протоках, известна с глубокой древности. Великий врач древности Гален описывал многообразие желчных камней при вскрытии тел умерших. Описания ЖКБ встречаются в трудах врачей эпохи Возрождения — Фолино (Gentile da Foligno, 1348) и Везалия (Andrea Vesalius, 1546). Развитие анатомии в XVI–XVII веках способствовало изучению ЖКБ. Научные представления XVI–XVIII веков о ЖКБ были развиты Галлером в его знаменитых трудах «Opuscula pathologica» и «Elementa physiologiae corporis humani» (1757–1766). Галлер показал, что желчные камни встречаются не только у людей, но и у лошадей, свиней, коров, сурков, обезьян и других животных. В 1769 году Пулетье де ла Саль (Poulletier de lа Salle) из желчных камней получил плотное белое вещество («жировоск»), обладавшее свойствами жиров. В 1808 году Антуан де Фуркруа доказал, что этот жировоск — основной компонент желчных камней, и вскоре Мишель Шеврёль (М.Е.Chevreul, 1815) назвал его холестерином: «холе» — желчь, «стерин» — жирный.

В Республике Беларусь симптомные формы ЖКБ — хронический калькулезный холецистит и холедохолитиаз — являются наиболее распространенной причиной острой хирургической патологии. В наши дни в Могилевской области обострение калькулезного холецистита служит причиной около 30% всех вызовов скорой медицинской помощи в связи с острой болью в животе, а в США среди заболеваний органов пищеварения калькулезный холецистит является самой частой причиной госпитализации больных. Все чаще осложненное течение ЖКБ с неблагоприятным исходом приводит к госпитализации пациентов пожилого возраста, с отягощенным коморбидным фоном и высокой частотой осложнений оперативного вмешательства (пожилые больные с обострением калькулезного холецистита составляют до 60% всех пациентов отделений общей хирургии стационаров СМП).

В течение последних трех десятилетий распространенность ЖКБ в промышленно развитых странах увеличивалась очень быстро. В СССР частота диагностированного при жизни холелитиаза увеличивалась вдвое в течение каждых 10 лет, а в 80-х годах при аутопсии ЖКБ выявляли у каждого десятого умершего. На рубеже веков в ФРГ было зарегистрировано более 5 млн, а в США более 15 млн больных ЖКБ и считалось, что заболеванием страдает около 10% взрослого населения. ЖКБ выявлена у 11% взрослого населения Китая, причем наиболее высокая распространенность регистрируется у представителей среднего класса, придерживающихся не традиционного, а «европейского» высококалорийного рациона и стиля питания на фоне низкой физической активности.

Существенно реже холелитиаз встречается у азиатов, африканцев и японцев — 5%, 4,2% и 3,6% соответственно. Частота ЖКБ вне зависимости от возраста выше у женщин (около 17%), чем у мужчин (около 8%). В репродуктивном возрасте соотношение частоты ЖКБ у женщин и мужчин равно 4:1, но с увеличением возраста эти различия исчезают. Симптомные осложнения ЖКБ развиваются приблизительно у 35% больных ЖКБ. Таким образом, поскольку показания для холецистэктомии возникают лишь у 20–30% больных с ранее бессимптомным течением холелитиаза, ЖКБ считается относительно доброкачественным заболеванием, которое, тем не менее, приводит к значительному расходу материальных ресурсов здравоохранения на лечение калькулезного холецистита и билиарного панкреатита. Например, в США становится причиной расхода 5,5 млрд долларов в год.

В подавляющем большинстве случаев желчные камни состоят из 90% холестерина (ХС), 2–3% кальциевых солей и 3–5% метаболитов билирубина. Цвет пигментных желчных камней зависит от содержания различных пигментов: в черных желчных камнях преобладают билирубинаты кальция и полимеризованный билирубин, коричневые желчные камни содержат неконъюгированный билирубин и гидролизаты фосфолипидов. Структура камней может быть кристаллической, волокнистой, слоистой или аморфной. Размеры и форма камней варьируют от мелкого песка с частичками менее 1 мм до нескольких сантиметров, достигая веса в 60–80 г желчных конкрементов.

С самого начала научного изучения механизмов образования желчных камней существовало два направления в объяснении причин холелитиаза. Сторонники первого считали, что при ЖКБ печень секретирует патологически измененную желчь, что и приводит к выпадению в осадок ее плотных составных частей, в частности — ХС. Представители другого направления считали причиной заболевания патологические изменения (воспаление, стаз) в желчном пузыре. Как показали фундаментальные исследования конца XX века, для образования желчных камней требуется в той или иной степени включение обоих указанных, а также влияние целого ряда других факторов, значение которых было установлено лишь недавно.

В настоящее время доказано, что здоровая печень взрослого человека образует 500–1200 мл желчи в сутки. Желчь представляет собой водный раствор неорганических и органических веществ.

Все желчные кислоты (ЖК) человека являются производными холановой кислоты. Около 70% всего пула составляют первичные ЖК: холевая и хенодеоксихолевая кислоты. В процессе энтерогепатической циркуляции ана­эробная Грам+-микрофлора толcтой кишки (Clostridium) активно участвует в дегидроксилировании первичных ЖК, превращая до 30% хенодеоксихолевой кислоты во вторичную деоксихолевую, а часть хенохолевой — в литохолевую кислоту. В дальнейшем высокогидрофобная литохолевая кислота в кишечнике практически не реабсорбируется, а деоксихолевая — активно реабсорбируется и образует около 20% циркулирующих ЖК. Количество третичных аллохолевой и урсодеоксихолевой кислот (УДК), которые являются стереоизомерами холевой и деоксихолевой кислот, не превышает 5%. ХС и фосфолипиды (98% — фосфатидилхолин (ФХ)) составляют липидный комплекс желчи. В сухом остатке желчи ФХ составляет 22%, а ХС — 4%. В сутки через каналикулярную мембрану гепатоцита путем активного транспорта переносчиком фосфолипид-флиппазой (MDR3) или в составе фосфолипидно-холестериновых пузырьков и мицелл переносится 1,8–8,2 г ФХ. В кишечнике ФХ желчи расщепляется до лизофосфолипидов и реабсорбируется. Основная функция ФХ заключается в солюбилизации практически нерастворимого в воде ХС путем формирования ядра устойчивых простых (ФХ + ХС, диаметр до 3 нм) или смешанных мицелл (ФХ + ХС + ЖК, диаметр 3–6 нм), а также — везикул (ФХ + ХС + ЖК, диаметр 25–130 нм).

После выделения желчи в двенадцатиперстную кишку в щелочной среде, в присутствии Са 2+ и ферментов поджелудочной железы запускается процесс гидролиза жиров и протеолиза. Основная функция желчи для пищеварения заключается в эмульгировании гидрофобного нейтрального жира пищи, которое делает его доступным для окисления водорастворимой липазой панкреатического сока. Без предварительного эмульгирования желчью первичный гидролиз пищевых жиров у человека в принципе не возможен.

Таким образом, в процессе пищеварения желчь:

  • является незаменимым компонентом гидролиза жиров;
  • стимулирует холерез за счет зависимой от ЖК фракции желчи;
  • стимулирует секрецию холецистокинина и секретина;
  • оказывает бактериостатическое действие на тонкую кишку;
  • повышает тонус и усиливает перистальтику кишечника;
  • стимулирует секрецию слизи;
  • обеспечивает экскрецию ХС, билирубина и ксенобиотиков;
  • обеспечивает нормальный обмен жирорастворимых витаминов.
Читайте также:  Можно ли принимать рыбий жир при желчнокаменной болезни

Образование и выделение желчи регулируется как физико-химическими, так и гормональными механизмами. Известно, что при повышении давления в протоках секреция желчи снижается, а при достижении уровня 35 см вод. ст. (норма 15–20 см вод. ст.) — полностью прекращается секреция билирубина, ЖК и воды. Однако ведущая роль в стимуляции холереза и пищеварения в целом принадлежит холецистокинину и секретину. Продукцию холецистокинина гормональными клетками двенадцатиперстной кишки стимулируют жиры, масла и жареные продукты, сама желчь, растительные эфирные масла, содержащиеся, например, в цедре цитрусовых фруктов. Секретин, продуцирующийся в двенадцатиперстной кишке, стимулирует секрецию воды, электролитов и бикарбонатов эпителием билиарных и панкреатических протоков и потенцирует эффекты холецистокинина. Основными стимуляторами выделения секретина являются соляная кислота, жиры, ЖК и, возможно, растительные алкалоиды и стеролы.

Гепатоциты секретируют около 75% желчи — фракцию, зависимую от осмотического действия ЖК. Другие осмотически активные вещества (глутатион, бикарбонаты) формируют независимую от ЖК протоковую фракцию, объем которой составляет 225–250 мл/сут или около 25% от общего количества желчи. Вода в количестве 150 мл/сут диффундирует в канальцы по осмотическому градиенту из синусоидов через плотные межклеточные соединения. За время прохождения желчи по внутрипеченочным желчным протокам состав ее изменяется: через межклеточные соединения протокового эпителия в просвет диффундирует вода; реабсорбируются глюкоза и органические кислоты; происходит гидролиз глутатиона до аминокислот, которые частично всасываются. Холангиоциты реабсорбируют неконъюгированные ЖК, которые могут появляться в желчи через перидуктулярные капилляры.

Под влиянием секретина и глюкагона происходит активная секреция бикарбонатов и отмечается увеличение содержания IgA и слизи. Накапливаясь в желчных канальцах, каналикулярная желчь через систему внутридольковых и междольковых желчных протоков поступает в печеночные протоки, выход из которых замыкает сфинктер Мирицци. В межпищеварительном периоде под давлением секретируемой печенью желчи сфинктер Мирицци открывается, и желчь поступает в желчный пузырь. Пузырный проток соединяет желчный пузырь с печеночным протоком и замыкается сфинктером Люткенса. Желчный пузырь является резервуаром печеночной желчи, и в нем продолжается процесс интенсивной реабсорбции воды и выделения в желчь секрета слизистых желез, содержащего муцины и иммуноглубулин А. За время межпищеварительного периода пузырная желчь приобретает нейтральную или слабокислую реакцию, удельный вес 1,01, относительную вязкость в пределах 1,3–5,4. Заполнение желчного пузыря после его опорожнения в ответ на прием пищи и достижение относительной гомогенности его содержимого происходит не быстрее чем через 120–180 минут.

В процессе сгущения в желчном пузыре желчь всегда становится более насыщенной ХС. Однако нормальное соотношение ЖК (холатохолестериновый коэффициент, равный в нормальной желчи около 25) и достаточное количество ФХ приводят к образованию высокорастворимых мицелл ХС и обеспечивают его растворимость даже при очень высоких концентрациях. При уменьшении холатохолестеринового коэффициента и/или увеличении молярного соотношения ХС/ФХ до критических значений в желчи начинают преобладать не мицеллы, а везикулы — начинается процесс «нуклеации». Моноламеллярные везикулы сливаются с образованием мультиламеллярных везикул и жидких кристаллов ХС, в результате появляется возможность появления истинных кристаллов ХС и их выпадения в осадок.

К нуклеации везикул также может приводить изменение содержания других компонентов желчи. Так, апопротеин А, IgA, кислый альфа-гликопротеин ингибируют образование в желчи агломератов везикул и кристаллов ХС, в то же время как муцин, IgG и аминопептидазы его ускоряют. Секреция муцина увеличивается при воспалении стенки желчного пузыря, недостатке ФХ или уменьшении в его составе доли полиненасыщенных жирных кислот, играющих важнейшую роль в образовании стабильных мицелл с ХС. По данным исследований, даже незначительное уменьшение содержания полиненасыщенных жирных кислот — линолевой и линоленовой и увеличение доли насыщенной арахидоновой жирной кислоты (которая у человека должна составлять не более 10–15% пула жирных кислот в составе ФХ) с 8% до 12% провоцирует нуклеацию ХС посредством уменьшения пропорции везикулы/мицеллы.

Очевидно, что проблема низкой растворимости ХС приобретает особое значение при ожирении, сахарном диабете 2-го типа и переедании животной пищи, поскольку увеличение массы жира тела на 1 кг приводит к приросту экскреции ХС печенью приблизительно на 20 мг/сут и перенасыщению желчи ХС. На молекулярном уровне важнейшей причиной увеличения секреции эндогенного ХС является UP-регуляция гена, кодирующего активность ключевого фермента синтеза ХС гепатоцитами, — ГМГ-КoA-редуктазы.

Увеличение секреции ХС гепатоцитами одновременно приводит к уменьшению секреции первичных ЖК — развитию билиарной недостаточности и еще большему уменьшению растворимости ХС в желчи вследствие уменьшения содержания первичных ЖК .

В общем смысле этот механизм всегда сопутствует прогрессирующему атерогенезу и пожилому возрасту. Таким образом, не удивительно, что у европейцев с сердечно-сосудистой патологией частота ЖКБ в 1,5 раза превышает среднюю во взрослой популяции, а в возрасте старше 71 года ЖКБ болеют около 14,3% населения Европы и чаще — мужчины с ССЗ . У представителей некоторых рас и этнических групп возможно также генетически детерминированное увеличение активности ГМГ-КoA-редуктазы: например, известна зависимость частоты ЖКБ от степени экспрессии американо-индейского гена. Накопление ХС может также происходить при DOWN-регуляции ключевого фермента CYP7альфа цитохрома Р-450 в гепатоцитах. При помощи CYP7альфа в гепатоцитах из ХС ежедневно синтезируются около 500 мг новых ЖК взамен тех, что были выведены с фекалиями (около 5% общего пула). Этот метаболический путь является основным не только для синтеза ЖК, но и для утилизации избытков ХС, поскольку приводит к утилизации около 80% ХС, циркулирующего в плазме.

Интересно, что синтез ЖК более активно протекает в гепатоцитах III зоны печеночной дольки. Напротив, ЖК, реабсорбируемые из кишечника и плазмы, концентрируются в гепатоцитах перипортальной зоны. Установлено, что активность CYP7альфа увеличивается при уровне ХС в рационе более 2% и происходит это посредством активации ядерных рецепторов LXR, регулирующих экспрессию гена, кодирующего активность этого фермента . Напротив, активная реабсорбция ЖК из кишечника тормозит CYP7альфа и синтез ЖК по механизму отрицательной обратной связи и приводит к накоплению ХС в гепатоцитах. Цель этого тонкого механизма — защита гепатоцитов и холангиоцитов от избыточного накопления ЖК, обладающих токсичным детергентным действием.

На первый взгляд, это плохо и должно увеличивать литогенность желчи вследствие снижения секреции ЖК. Однако in vivo так не происходит.

Изучение молекулярных механизмов ауторегуляции синтеза ЖК недавно привело к более тонкому пониманию ключевого регулирующего влияния ЖК на метаболизм ХС, триглицеридов и самих себя. В 1999 году почти одновременно были опубликованы результаты исследований, впервые показавших, что ЖК являются прямыми активаторами ядерных рецепторов FXRa (NR1H4), регулирующих экспрессию генов, участвующих в секреции, транспорте и метаболизме первичных ЖК, ХС и триглицеридов как в гепатоцитах, так и в плазме. Подавление синтеза новых ЖК в цитозоле гепатоцита происходит посредством активации FXR при высокой концентрации ЖК, поступающих из энтерогепатической циркуляции.

Однако стимуляция FXR также увеличивает скорость захвата ЖК из плазмы посредством переносчиков OATP (SLC21) и NTCP (SLC10A1) и активирует экскрецию солей ЖК в первичные желчные канальцы переносчиком BSEP (ABCB11). Одновременно стимуляция FXR активирует переносчик MDR3, секретирующий в желчь ФХ. Таким образом, интегрально-активная энтерогепатическая циркуляция обеспечивает включение многокомпонентного механизма защиты гепатоцитов от токсичности ЖК при одновременном уменьшении сатурации ХС в желчи и снижении риска образования желчных камней .

Активация FXR также предотвращает накопление триглицеридов и ЛПОНП в печени, висцеральной клетчатке и плазме. При этом в печени действительно накапливается ХС, который в данный момент «не нужен» для синтеза ЖК. Однако одновременно стимуляция FXR активирует экскрецию не этерифицированного ХС в желчь при помощи переносчика ABCG5/8. Позднее было установлено, что ЖК также являются сигнальными молекулами для рецепторов TGR5 к G-протеину, стимуляция которых приводит к увеличению энергетического обмена организма путем активации тиреоидных гормонов. В эксперименте на мышах оказалось, что добавление холевой кислоты к высококалорийному рациону позволяет предотвратить ожирение и развитие инсулинорезистентности путем увеличения липолиза в бурой жировой клетчатке.

Таким образом, активная физиологическая энтерогепатическая циркуляция ЖК в условиях сбалансированного рациона питания служит надежной профилактикой образования не желчных камней, но и развития жировой болезни печени с «липидным квартетом» и инсулинорезистентностью. Предполагают, что у пациентов с инсулинорезистентностью и сахарным диабетом 2-го типа эндокринная функция ЖК может быть нарушена изначально. Тонкие механизмы этих нарушений пока не установлены. Очевидно одно — развивающаяся при инсулинорезистентности жировая болезнь печени и «растворенные» в популяции генетически детерминированные дефекты липидного обмена являются сегодня причиной более высокой частоты ЖКБ у пациентов с сахарным диабетом и метаболическим синдромом, чем у больных с простым экзогенно-конституциональным ожирением.

Так, в США среди больных с ожирением частота метаболического синдрома и ЖКБ составляет 20%, а в Мексике — 60% . У женщин риск ЖКБ связан с накоплением триглицеридов. Сахарный диабет 2-го типа значительно увеличивает риск ЖКБ у мужчин .

Действительно, в странах с эпидемическим ростом заболеваемости сахарным диабетом и ЖКБ присутствуют не только общие социально-экономические предикторы атерогенеза, но и близкие особенности структуры рациона и характера питания, способствующие холелитиазу. Так, в десятку мировых лидеров не только по абсолютному числу жителей, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, но и по ежегодному приросту больных ЖКБ, за исключением постиндустриальных, но обладающих существенной неоднородностью населения США, Японии и Италии, входят преимущественно страны с развивающейся экономикой: Индия, Китай, Индонезия, Пакистан, Россия, Бразилия, Бангладеш (ВОЗ, 2006).

Общие для этих стран: 1) «средний» уровень доходов населения; 2) недавно начавшийся процесс активной урбанизации и необходимость для еще недавно сельского населения в течение жизни 1–2 поколений адаптироваться к высокой стрессовости жизни в мегаполисе; 3) урбанистический литогенный рацион питания — приводят к срыву генетически детерминированных механизмов активного транспорта и поддержания растворимости ХС в желчи .

Общими признаками литогенного рациона современных горожан можно считать:

  • обилие продуктов с высоким содержанием рафинированных углеводов, жареных и насыщенных жиров;
  • дефицит продуктов, содержащих незаменимые жирные кислоты, ФХ и антиоксиданты;
  • недостаточное количество холеретической растительной клетчатки.

В печени органические соли свинца нарушают синтез гема и снижают активность микросомальных оксидаз — ферментов I фазы метаболизма ксенобиотиков: С-редуктазы и СYP450, в частности, СУР1А2 и 3А4, находящихся в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов и ответственных за окисление субстратов из окружающей среды, а также СУР2А6, 2С19, 2D6, 2Е6, 2D6, участвующих в окислении около 30 лекарств. Посредством блокады митохондриальной феррохелатазы свинец вызывает митохондриальную цитопатию и снижение уровня метаболической активности гепатоцита по всем направлениям.

Органические соли свинца также прямо нарушают детоксикацию ЖК и продуктов перекисного окисления липидов, поскольку они истощают гепатоцит по содержанию глутатионпероксидазы и сульфотрансферазы — ферментов II фазы метаболизма ксенобиотиков. Однако важнейшим механизмом, реализующим особую роль соединений свинца в развитии жировой болезни печени и ЖКБ, служит его универсальная способность избирательно накапливать в печени ХС и липиды, вызывая, таким образом, билиарную недостаточность (рис. 5). Последствия хронической интоксикации особенно опасны для пациентов групп риска:

  • злоупотребляющих алкоголем;
  • людей, работающих во вредных условиях;
  • больных с сахарным диабетом и метаболическим синдромом;
  • длительно принимающих гепатотоксичную лекарственную терапию (туберкулостатики, НПВП, фибраты, кетоконазол, пероральные контрацептивы);
  • беременных женщин.

У беременных и часто рожающих женщин ЖКБ встречается значительно чаще. В первом триместре беременности это происходит потому, что организм нуждается в активном синтезе эстрогенов и прогестерона из ХС и этот процесс, преимущественно протекающий в печени, является причиной одновременного уменьшения синтеза ЖК. Важным механизмом формирования камней у беременных является замедление (вследствие защитного действия прогестерона) кишечного пассажа и энтерогепатической циркуляции ЖК, которое по механизму обратной связи приводит к развитию преходящей билиарной недостаточности и увеличению в общем пуле ЖК доли деоксихолевой кислоты, которое связывают с ростом литогенности желчи. Это же защитное действие прогестерона уменьшает активность транспортера ФХ в желчь — MDR3.

Таким образом, при беременности, особенно у женщин с отягощенной по ЖКБ наследственностью, даже небольшое увеличение количества экзогенного ХС приводит к его гиперсатурации в желчи и образованию камней. Доказано также, что риск ЖКБ возрастает у женщин детородного возраста, принимающих эстроген/гестагенные контрацептивы и получающих гормон-заместительную терапию в постменопаузе . Еще более риск холелитиаза увеличивается у женщин фертильного возраста, злоупотребляющих алкоголем: ожирение и злоупотребление алкоголем являются независимыми предикторами жировой болезни печени и увеличения секреции ХС в желчь.

По данным исследования DIONIS (1989), стеатоз печени выявляется у 16% контрольной группы, у 46% постоянно выпивающих > 60 мг чистого этанола в сутки, у 76% больных с морбидным ожирением и у 96% имевших оба патогенных влияния. Вероятно, у российских женщин, злоупотребляющих алкоголем, широкая распространенность холелитиаза также обусловлена и пищевым дефицитом фосфолипидов. По нашим данным, полученным в августе-сентябре 2010 года, у пациенток в возрасте старше 40 лет с алкогольной болезнью печени (стеатогепатит, цирроз печени А, B по Чайлду), госпитализированных в стационар скорой медицинской помощи, частота ЖКБ достигает 84% .

Эволюция методов лечения ЖКБ в течение последнего полувека, как в зеркале, отражает накопление знаний о проблеме и ее эпидемиологии. Широкое внедрение техники эндоскопической холецистэктомии на рубеже миллениума (в США в 70-х годах проводили более 250 тысяч холецистэктомий/год, в 80-х — более 400 тысяч, а в 90-х — более 500 тысяч/год) позволило радикально улучшить исходы осложнений ЖКБ, однако нисколько не приблизило к решению проблемы в целом: частота ЖКБ у жителей мегаполисов продолжает быстро увеличиваться.

Более того, масштабные эпидемические исследования последних двух десятилетий привели к пониманию того, что реальная распространенность ЖКБ у людей белой расы в старшей возрастной группе достигает 30% и находится в тесной корреляции с эпидемическим ростом других «болезней цивилизации», протекающих с глубокими метаболическими нарушениями: атеросклерозом, метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2-го типа.

Эпидемический рост предикторов и распространенности предикторов ЖКБ требует признать, что какой бы метод лечения холелитиаза не обсуждался, он должен рассматриваться через призму его длительного бессимптомного течения у подавляющего большинства пациентов. Правда, по данным ряда отечественных авторов, бессимптомным течение ЖКБ можно считать условно и только в отношении хронического болевого синдрома и симптомокомплекса острого хирургического заболевания. На практике у большинства пациентов ЖКБ приводит к развитию синдрома тонкокишечной диспепсии, отражающего билиарную недостаточность и сопутствующее нарушение гидролиза пищевых жиров.

По данным MICOL (Multicenter Italian Study of Cholelithiasis), из 33 000 больных с холелитиазом в возрасте 30–69 лет у 80% его течение бессимптомное или специфическая симптоматика ЖКБ отсутствует . По данным Ю. Х. Мараховского (1994), полученным при анализе 1472 пациентов, при впервые диагностированном холелитиазе желчного пузыря только у 18% пациентов в возрасте 31–40 лет можно было заподозрить наличие желчных камней на основании клинических симптомов. В возрастной группе 41–55 лет такое подозрение было возможно у 25% пациентов, в возрастной группе старше 55 лет — только у 12% . Тем не менее, по данным метаанализа, между верифицированным холелитиазом и частотой диспепсии билиарного типа (желчная колика после еды, специфическая иррадиация болей) и употреблением аналгетиков для коррекции этих симптомов существует тесная корреляция. Однако специфичность указанного симптомокомплекса невысока и не он может служить основанием для обоснованного отказа от консервативного лечения холелитиаза.

Так или иначе, с распространением эндоскопической холецистэктомии применение ЖК для лечения и профилактики симптомной ЖКБ потеряло клиническое значение и тактика ведения пациентов с бессимптомными формами сегодня повсеместно принята как тактика ожидания с исключением воздействия факторов, провоцирующих развитие осложнений (как ни парадоксально, на практике — это длительная диета с элиминацией жиров и растительных продуктов, которая является одним из триггеров ЖКБ) и определением групп риска с показаниями для хирургического лечения. Среди мер профилактики холелитиаза основное место занимает модификация управляемых факторов риска — прежде всего, ожирения. Оказалось, что поддержание индекса массы тела (ИМТ) в пределах 19,5–21,9 как у мужчин, так и у женщин является наилучшей тактикой профилактики ЖКБ .

В клинической практике вопрос о возможности и показаниях к медикаментозному лечению и профилактике ЖКБ и сейчас продолжает обсуждаться почти исключительно в аспекте консервативного растворения камней назначением препаратов сначала ХХК, позднее — УДК. Сегодня терапия холелитиаза ХХК, несмотря на доказанную эффективность в отношении уменьшения секреции ХС в желчь и растворения желчных камней, клиническое значение потеряла вследствие гепатотоксичности. УДК, несмотря на существенно меньшую, чем у ХХК, эффективность и сегодня продолжают применять для увеличения солюбилизации ХС и как альтернативу при противопоказаниях к оперативному лечению калькулезного холецистита .

1. Sandler R. S., Everhart J. E., Donowitz M. et al. The burden of selected digestive diseases in the United States // Gastroenterology. 2002 May; 122 (5): 1500–1511.

2. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. Под. ред. В. Т. Ивашкина. М.: ООО «Издат. дом «М-Вести», 2002. 416 с.

3. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 264 с.

4. Sun H., Tang H., Jiang S. et al. Gender and metabolic differences of gallstone diseases // World J Gastroenterol. 2009, April 21; 15 (15): 1886–1891.

5. Schirmer B. D., Edlich R. F., Winters K. L. Cholelithiasis and Cholecystitis // J Long Term Eff MedImplants. v15.i3.90.

Читайте также:  Можно ли принимать при желчнокаменной болезни аллохол

6. Everhart J. E., Khare M., Hill M., Maurer K. R. Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the United States // Gastroenterology. 1999; 117: 632–639.

7. Russo M. W., Wei J. T., Thiny M. T. et al. Digestive and liver diseases statistics, 2004//Gastroenterology. 2004; 126: 1448–1453.

8. Дедерер Ю. М., Крылова Н. П., Устинов Г. Г. Желчнокаменная болезнь. Краткий исторический очерк. 2010, surgery.ru.

9. Marschall H.-U., Einarsson C. Gallstone disease // Journal of Internal Medicine. 2007; 261: 529–542.

10. Dowling R. H. Review: pathogenesis of gallstones // Aliment Pharmacol Ther. 2000; 14 (Suppl): 39–47.

11. Chiang J. Y., Kimmel R., Stroup D. Gene. Regulation of cholesterol 7 alpha-hydroxylase gene (CYP7 A1) transcription by the liver orphan receptor (LXRalpha). 2001; 10; 262 (1–2): 257–265.

12. Twisk J., Hoekman M. F., Mager W. H. et al. Heterogeneous expression of cholesterol 7 alpha-hydroxylase and sterol 27-hydroxylase genes in the rat liver lobulus // J Clin Invest. 1995; 95: 1235–1243.

13. Groothuis G. M., Hardonk M. J., Keulemans K. P. et al. Autoradiographic and kinetic demonstration of acinar heterogeneity of taurocholate transport // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 1982; 243: G455–G462.

14. Russell D. W. The enzymes, regulation, and genetics of bile acid synthesis // Annu Rev Biochem. 2003; 72: 137–174.

15. Chiang J. Y. Regulation of bile acid synthesis: pathways, nuclear receptors, and mechanisms //J Hepatol. 2004; 40: 539–551.

16. Makishima M., Okamoto A. Y., Repa J. J. et al. Identification of a nuclear receptor for bile acids // Science. 284: 1362–1365.

17. Parks D. J., Blanchard S. G., Bledsoe R. K. et al. Bile acids: natural ligands for an orphan nuclear receptor // Science. 284: 1365–1368.

18. Wang H., Chen J., Hollister K. et al. Endogenous receptor FXR/BAR // Mol Cell. 3: 543–553.

19. Lefebvre P., Cariou B., Lien F. et al. Role of Bile Acids and Bile Acid Receptors in Metabolic Regulation // Physiol Rev. 2009; 89: 147–191.

20. Alrefai W. A., Gill R. K. Bile acid transporters: structure, function, regulation and pathophysiological implications // Pharm Res. 2007; Oct; 24 (10): 1803–1823.

21. Trauner M., Claudel T., Fickert P. et al. Bile acids as regulators of hepatic lipid and glucose metabolism // Dig Dis. 2010; 28 (1): 220–224.

22. Houten S. M., Watanabe M., Auwerx J. New EMBO Member’s Review. Endocrine functions of bile acids // The EMBO Journal. Vol 25 (7): 1419–1425.

23. Watanabe M., Houten S. M., Mataki C. et al. Bile acids induce energy expenditure by promoting intracellular thyroid hormone activation // Nature 2006; 439: 484–489.

24. Fiorucci S., Mencarelli A., Palladino G., Cipriani S. Bile-acid-activated receptors: targeting TGR5 and farnesoid-X-receptor in lipid and glucose disorders // Trends Pharmacol Sci. 2009; 30 (11): 570–580.

25. Ke Ma, Pradip K. Saha et al. Farnesoid X receptor is essential for normal glucose homeostasis // J. Clin. Invest. 2006; 116: 1102–1109.

26. Chiang J. Y. L. Bile Acid Regulation of Hepatic Physiology III. Bile acids and nuclear receptors // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2003; 284: G349–G356.

27. Mendez-Sanchez N., Chavez-Tapia N. C., Motola-Kuba D. et al Metabolic syndrome as a risk factor for gallstone disease // World J Gastroenterol. 2005; 11 (11): 1653–1657.

28. Liu C. M., Tung T. H., Liu J. H. et al. A communitybased epidemiologic study on gallstone disease among type 2 diabetics in Kinmen, Taiwan // Dig Dis. 2004; 22: 87–91.

29. De Santis A., Attili A. F., Ginanni Corradini S. et al. Gallstones and diabetes: a case-control study in a free-livingpopulation sample // Hepatology. 1997; 25: 787–790.

30. Kim J. M., Lee H. L., Moon W. et al. Association between insulin, insulin resistance, and gallstone disease in Korean general population // Korean J Gastroenterol. 2007, Sep; 50 (3): 183–187.

31. Mendez-Sanchez N., Bahena-Aponte J.,Chavez-Tapia N. C. et al. Strong association between gallstones and cardiovascular disease //Am J Gastroenterol. 2005, Apr; 100 (4): 827–830.

32. Chen C. H., Huang M. H., Yang J. C. et al. Prevalence and risk factors of nonalcoholic fatty liver disease in an adult population of taiwan: metabolic significance of nonalcoholic fatty liver disease in nonobese adults // J Clin Gastroenterol. 2006, Sep; 40 (8): 745–752.

33. Каралкин А. В., Петухов В. А., Савельев В. С., Фомин Д. К. Внепеченочные билиарные дисфункции при липидном дистресс-синдроме: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения. http://www.rmj.ru.

34. Мараховский Ю. Х. Желчнокаменная болезнь: на пути к диагностике ранних стадий // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1994; т. IV, № 4. С. 6–25.

35. Berger M. Y., van der Velden J. J., Lijmer J. G. et al. Abdominal symptoms: do they predict gallstones A systematic review Scand // J. Gastroenterol. 2000; Vol. 35. P. 70–76.

36. Field A. E., Coakley E. H., Must A. et al. Impact of overweight on the risk of developing common chronic diseases during a 10-year period // Arch. hitem. Med. 2001. Vol. 161. P. 1581–1586.

37. Hofmann A. F. The continuing importance of bile acids in liver and intestinal disease //Arch Intern Med. 1999, Dec 13–27;159 (22): 2647–2658.

38. Wagner M., Trauner M. Transcriptional regulation of hepatobiliary transport systems in health and disease: implications for a rationale approach to the treatment of intrahepatic cholestasis // Ann Hepatol. 2005 Apr-Jun; 4 (2): 77–99.

39. Gilat T., Leikin-Frenkel A., Goldiner I. et al. Dissolution of Cholesterol Gallstones in Mice by the Oral Administration of a Fatty Acid Bile Acid Conjugate // Hepatology. 2002, Vol. 35, № 3: 597–600.

40. Верткин А. Л., Зайратьянц О. В., Вовк Е. И. Окончательный диагноз. М.: ГЭОТАР, 2008.

41. Mudipalli A. // Indian J Med Res. 2007, 126: 518–527.

42. Вовк Е. И. Выбор препаратов панкреатина для лечения нарушений пищеварения у больных хроническим панкреатитом и желчнокаменной болезнью. www.pharmateca.ru.

Дата добавления: 2016-12-18 ; просмотров: 626 | Нарушение авторских прав

источник

На сегодняшний день желчнокаменная болезнь является одним из наиболее распространенных общесоматических заболеваний, занимая третье место после сердечно-сосудистых и эндокринных патологий. Этот многофакторный недуг возникает вследствие нарушения механизма обмена компонентов желчи (холестерина и билирубина) и становится причиной образования камней в желчном пузыре или желчевыводящих протоках. Что делать при первых симптомах камней в желчном пузыре? Можно ли растворить камни в желчном пузыре и обойтись без операции? Ответы вы узнаете из этой статьи.

Необходимым условием для развития патологического процесса и последующего образования конкрементов является одновременное присутствие трех основных факторов: продуцирование литогенной желчи (перенасыщенной холестерином), нарушение равновесия между активностью пронуклиирующих и антинуклеирующих компонентов и снижение сократительной функции желчного пузыря.

Спровоцировать развитие патологического процесса может:

  • наследственная предрасположенность;
  • потребление пищи с высоким содержанием холестерина и малым количеством растительных волокон;
  • воспалительные процессы в желчевыводящих путях;
  • ожирение;
  • дискинезия желчевыводящих путей;
  • использование пероральных контрацептивов;
  • прием эстрогенов, клофибрата, сандостатина и некоторых других препаратов;
  • болезнь Крона;
  • тотальная и субтотальная гемиколэктомия;
  • синдром нарушенного всасывания;
  • резкая потеря массы тела;
  • метеоризм;
  • беременность;
  • хронический и ксантогранулематозный холецистит;
  • холестероз желчного пузыря

В клинической практике рассматривается два основных механизма камнеобразования: пузырно-воспалительный и печеночно-обменный.

В первом случае причиной образования камней в желчном пузыре становится воспалительный процесс, приводящий к изменению рН желчи в кислую сторону. Как следствие, снижаются защитные свойства белковых фракций, и происходит кристаллизация билирубина с образованием первичного кристаллизационного центра, вокруг которого впоследствии начинают наслаиваться другие компоненты желчи, слизь и эпителий, образуя конкремент.

Печеночно-обменный механизм желчнокаменной болезни является следствием:

  • несбалансированного питания (в пищевом рационе преобладают грубодисперсные жиры (бараний, свиной, говяжий));
  • эндокринных нарушений;
  • гипофункции щитовидной железы;
  • инфекционно-токсических поражений печеночной паренхимы; гиподинамии;
  • возрастных нарушений.

Образование желчных камней – это достаточно длительный процесс. Заболевание развивается постепенно, на протяжении нескольких лет, характеризуясь полиморфной симптоматической картиной. За год камни вырастают на 3-5 мм (в отдельных случаях их рост может усиливаться).

Представлены в виде рентген негативных однородных образований округлой формы, 15-18 мм в диаметре, возникающих вследствие нарушения обменных процессов. Чаще всего они обнаруживаются у тучных пациентов, при отсутствии воспалений, непосредственно в желчном пузыре.

  1. Билирубиновые (пигментные) камни.

Формирование данных конкрементов также происходит без участия воспалительных механизмов. Они возникают при изменении белкового состава крови и при различных врожденных аномалиях, сопровождающихся усиленным распадом эритроцитов. Билирубиновые камни – это множественные образования относительно небольших размеров, локализующиеся в желчном пузыре и желчевыводящих протоках.

Основой известковых камней является кальций. Это достаточно редкие конкременты, образующиеся вследствие развития воспаления в стенках желчного пузыря. В данном случае центром формирования, вокруг которого начинают откладываться кальциевые соли, становятся бактерии, небольшие кристаллы холестерина или частички слущенного эпителия.

  1. Желчные камни смешанного состава.

По мере нарастания воспалительных явлений на пигментные и холестериновые камни наслаиваются кальцинаты, превращая их в конкременты смешанного состава с характерной слоистой структурой. Как правило, именно такие формирования становятся причиной хирургического вмешательства.

Желчнокаменная болезнь – это многостадийное заболевание. По классификации ЖКБ, принятой в 2002 году, принято выделять 4 стадии камнеобразования:

На данном этапе формируется густая неоднородная желчь или билиарный сладж (скопление кристаллов билирубина, холестерина и кальциевых солей);

II ст. – стадия образования конкрементов.

Камни могут образовываться непосредственно в желчном пузыре, общем желчном или в печеночных протоках. Они бывают единичными или множественными и различными по составу.

III ст. – развитие хронического рецидивирующего калькулезного холецистита;

IV ст. – осложнения заболевания.

Клиническая картина при развитии желчнокаменной болезни достаточно разнообразна. Её проявления зависят от состава, количества и локализации конкрементов. Большинство пациентов с единичными крупными камнями, расположенными непосредственно в желчном пузыре, зачастую даже не подозревают о своем заболевании. Такое состояние называется скрытой (латентной) формой ЖКБ.

Самым характерным симптомом болезни является приступ печеночной колики, возникающий вследствие выхода камня их желчного пузыря и продвижения его по желчевыводящему протоку. В данной ситуации боль развивается из-за повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения органа. Она появляется внезапно, но фоне полного здоровья. Средоточием является область правого подреберья, откуда боль может иррадиировать под лопатку, в шею, руку или в эпигастральный отдел.

Чаще всего печеночная колика развивается после потребления жирной, острой, жареной пищи, пива или газированных напитков. Вместе с тем она может быть спровоцирована сильным психоэмоциональным напряжением, ношением тяжестей и ездой по неровной местности. Как правило, после использования спазмолитических средств и тепла на область желчного пузыря, болезненность через некоторое время проходит. Боли, длящиеся более 4-х часов, сигнализируют о распространении патологического процесса за пределы желчного пузыря.

Вследствие заброса желчи в желудок у пациента появляется горечь во рту, тяжесть в эпигастральной области, развивается тошнота и рвота. Также может наблюдаться метеоризм, диарея с характерным жидким зловонным стулом, или запоры. Нередко наблюдается непереносимость молочной диеты.

К объективным симптомам следует отнести желтуху, болезненность при пальпации пузырных точек (при ожирении и высоко расположенной диафрагме она отсутствует), возникновение коричневого или белого налета на языке.

На III стадии заболевания (хронический калькулезный холецистит) развивается длительный субфебрилитет, а также возможно формирование холецистокардиального синдрома (боли, локализованные в области верхушки сердца). Они могут быть длительными, ноющими, а могут носить приступообразный характер. Нередко у пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью, появляются боли в суставах, которые проходят после лечения данного заболевания. Наблюдаются изменения в составе крови (эозинофилия и нейтрофильный лейкоцитоз). Многие больные жалуются на непереносимость некоторых продуктов, возможно развитие неврастенического синдрома.

  1. Биохимический анализ крови (повышение уровня билирубина и активности сывороточных аминотрансфераз).
  2. Общий клинический анализ крови (ускоренное СОЭ и повышение количества лейкоцитов).
  1. УЗИ печени и желчного пузыря. Наиболее информативная методика, в 95% позволяющая диагностировать камни в холедохе и желчном пузыре.
  2. Рентгенография. При обзорном снимке брюшной полости обнаруживаются известковые камни (кальцинаты).
  3. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Позволяет выявлять конкременты в желчном протоке.
  4. Чрескожная чреспеченочная холангиография.
  5. Холецисто-холангиография. Проводится перед лапароскопической операцией или при невозможности проведения ЭРПГ.
  6. Эндоскопическая ультрасонография. Данное исследование проводится при метеоризме, а также показано тучным пациентам. Сканирование выполняется посредством эндоскопа, введенного через желудок или кишку.

Консервативное лечение желчнокаменной болезни проводится на начальной (предкаменной) стадии заболевания, а также может назначаться некоторым пациентам с уже сформировавшимися конкрементами.

Фармакотерапия включает в себя прием гепабене или препаратов желчных кислот (при назначении учитывается состояние сократительной функции желчного пузыря и форма билиарного сладжа).

Больным с уже образовавшимися желчными камнями назначается литолитическая терапия (используются препараты уродексихолиевой кислоты, растворяющие желчные соли). Следует отметить, что такое лечение рекомендовано только в том случае, если пациент не соглашается на операцию, а другие методики ему противопоказаны. Наибольший эффект от УДХК наблюдается на ранних этапах камнеобразования. В то же время при длительном течении заболевания литолитическая терапия, из-за обезызвествления камней, зачастую бывает малоэффективна. Специалисты рекомендуют проводить лечение препаратами уродексихолиевой кислоты при наличии конкрементов, размеры которых не превышают 10 мм.

Контактный литолиз – это методика, предусматривающая введение в желчный пузырь или желчевыводящие протоки специального органического растворителя (эфира метилтретбутила или пропионата). Эффективность данного метода составляет 90%, однако после растворения конкрементов пациенту требуется поддерживающая терапия. При помощи контактного литолиза примерно за 14-16 часов полностью растворяются холестериновые камни различных размеров и количества.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (пульверизация) – это методика, основанная на генерации ударной волны, приводящей к дроблению камня на множество песчинок. В настоящее время данная процедура используется в качестве подготовительного этапа перед пероральной литолитической терапией.

Показанием к проведению ЭУВЛ является отсутствие нарушения проходимости желчных путей, одиночные и множественные холестериновые камни диаметром не более 3 см.

При проведении хирургического вмешательства может быть удален желчный пузырь вместе с находящимися в нем камнями, либо только конкременты. В настоящее время в хирургической практике при лечении холецистолитиаза используется несколько видов операций:

  • классическая (открытая) холецистэктомия (удаление желчного пузыря);
  • лапароскопическая холецистэктомия;
  • лапароскопическая холецистолитотомия (органосохраняющая операция, предусматривающая удаление камней).

Для того чтобы предотвратить повторное формирование конкрементов в течение нескольких месяцев необходимо продолжать литолитиченскую терапию, избегать приема некоторых лекарственных препаратов, снизить массу тела за счет отказа от продуктов, богатых холестерином и избегать длительных периодов голодания.

источник

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание гепато-билиарной системы, обусловленное нарушением обмена липидов и/или билирубина, характеризующееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз). Чаще желчные камни формируются в желчном пузыре (ЖП).

Распространенность. ЖКБ — распространенная патология, хотя истинную заболеваемость охарактеризовать чрезвычайно трудно из-за латентного течения заболевания у значительного числа людей. ЖКБ занимает значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения, что связано с широкой ее распространенностью. В промышленно развитых странах частота ЖКБ составляет примерно 10-15 %. Распространенность заболевания зависит от пола и возраста. Женщины страдают в два раза чаще, чем мужчины. В возрасте старше 40 лет желчнокаменной болезнью страдает каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. В возрасте до 50 лет заболеваемость ЖКБ составляет 7-11 %, в группе лиц 50-69 лет — 11-23 %, а среди лиц старше 70 лет — 33-50 %.

Как известно, холестерин (ХС) синтезируется в основном в печени под контролем ГМГСоАредуктазы. В процессе метаболизма холестерин возвращается в гепатоцит в составе липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) или ремнантов хиломикронов (ХМ) при участии АпоВ, Е (ЛПНП) или АпоЕ (ремнанты ХМ) рецепторов, расположенных на мембране клетки. Освободившийся под Действием лизосом холестерин частично депонируется в виде эстерифицированного холестерина, остальная часть используется для синтеза Желчных кислот (ЖК) либо выводится в желчь. Причиной гиперсекреции ХС является увеличение числа АпоВ, Е или АпоЕрецепторов (наследственный фактор), активности ГМГСоАредуктазы (ожирение, гипертриглицеридемия), снижение активности 7агидроксилазы (наследственный, возрастной факторы), активности АХАТ (влияние прогестерона).

Наиболее вероятным в патогенезе ЖКБ является гиперсекреция ХС на фоне нормальной продукции ЖК, хотя имеются данные о снижении их секреции. Уменьшение пула ЖК обусловлено нарушением синтеза ЖК, изменением энтерогепатической циркуляции (ЭГЦ), усилением выведения ЖК из организма. Не исключено, что в основе снижения синтеза ЖК лежат изменения в метаболизме ХС. При ЖКБ секреция ЖК остается в норме даже при сниженном пуле ЖК за счет ускорения ЭГЦ. Основной причиной, ведущей к увеличению рециркуляции ЖК и вторично к их малому пулу, является нарушение функции желчного пузыря.

Перенасыщение желчи ХС наступает в случае невозможности его солюбилизации. В физиологических условиях ХС солюбилизируется мицеллами и везикулами, которые представляют собой довольно стойкие образования, играющие важную роль в транспорте ХС в желчи. В желчном пузыре одномоментно находятся и мицеллы, и везикулы. В результате процессов абсорбции и секреции воды в желчном пузыре происходит изменение концентрации липидов, приводящее к определенным физикохимическим сдвигам. Вследствие этого постоянно осуществляется переход везикул в мицеллы и обратно. Установлено, что при избытке ХС или воды возможна трансформация смешанных мицелл в моноламеллярные везикулы, которые становятся перенасыщенными ХС (+ ХС) или лецитином (+ НгО). При высоком соотношении холестерин/ фосфолипиды (ХС/ФЛ > 1) желчь богата везикулами, в то же время при низком (ХС/ФЛ Симптомы Желчнокаменной болезни

Читайте также:  Можно ли принимать фестал при желчнокаменной болезни

На I стадии наблюдается перенасыщение желчи холестерином с уменьшенным содержанием желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь). На этом этапе у больных отсутствуют клинические проявления заболевания. При исследовании желчи выявляют низкое содержание желчных кислот, фосфолипидов, высокую концентрацию холестерина, нарушения ее мицеллярных свойств, обнаруживают холестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты. Конкременты в желчном пузыре при холецистографии и эхогепатографии не визуализируются. Определяется неоднородная желчь. Наблюдается формирование билиарного сладжа (мути) с наличием микролитов или замазкообразной желчи. В ряде случаев определяется их сочетание. Первая стадия заболевания может продолжаться в течение многих лет.

Известно, что холестерин в желчи, благодаря желчным кислотам й фосфолипидам, сохраняется в растворенном состоянии. При снижении холестеринудерживающих факторов ниже критического уровня издаются благоприятные условия для выпадения холестерина желчи в осадок. Обычно при высоких темпах секреции желчных кислот желчь недонасыщена холестерином, в то же время, когда темп секреции желчных кислот снижается, его концентрация возрастает. Прием пищи способствует увеличению секреции желчных кислот. В межпищеварительном периоде, особенно после ночного голодания, наблюдается увеличение содержания холестерина на фоне снижения содержания желчных кислот. Доказано, что на I стадии ЖКБ средний темп суточной секреции желчных кислот у больных снижен.

Образование литогенной желчи может быть связано с усиленной секрецией холестерина, что нередко наблюдается при ожирении, гиперлипидемии. Предпосылкой к изменению физикохимических свойств желчи являются ее застой, генетическая предрасположенность, нерациональное питание, нарушения обмена веществ и регулярной печеночнокишечной циркуляции желчных кислот.

II стадия ЖКБ (латентная, бессимптомное камненосительство, формирование желчных камней) характеризуется теми же физикохимическими изменениями в составе желчи, что и в I стадии, с формированием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Генез образования пигментных камней, состоящих из билирубината кальция (коричневые камни, чаще локализующиеся в желчных протоках) или билирубина и его компонентов (черные камни, обычно формирующиеся в желчном пузыре в результате гемолиза, при цирротических изменениях в печени и т. д.), изучен недостаточно. Холестериновые камни, обусловленные перенасыщением желчи холестерином, первично формируются в желчном пузыре. При обызвествлении камней любого типа принято говорить о смешанных конкрементах. Важное значение в камнеобразовании имеет инфекция (Е. coli, Clostridium sp.), особенно для формирования коричневых пигментных конкрементов. Фермент бактерий (3глюкуронидаза переводит билирубин глюкоронид, растворимый в воде, в нерастворимый неконъюгированный билирубин, который соединяется с ионом кальция и выпадает в осадок. Коричневые конкременты чаще образуются у больных склерозирующим холангитом, при билиарных инвазиях (описторхоз, лямблиоз, клонорхоз и др.). Реже встречаются камни, состоящие из карбоната кальция и фосфора.

Процесс камнеобразования на этом этапе связан не только с физикохимическими изменениями желчи, но и с присоединением желчнопузырных механизмов их образования (застой желчи, повреждение слизистой оболочки, повышенная проницаемость стенки пузыря для желчных кислот, наличие воспаления). Важное значение имеют нарушения кишечнопеченочной циркуляции желчных кислот и др. На этой стадии ярких клинических проявлений заболевания, как правило, еще нет. Течение заболевания зависит от локализации, количества и состава микролитов.

Бессимптомное течение холепистолитиаза может продолжаться длительно, что подтверждается обнаружением «немых» желчных камней при рентгенологическом и ультразвуковом исследовании у 6080 % пациентов. У 15 % больных, имеющих конкременты в желчном пузыре, одновременно выявляются камни и в желчных протоках Часто клинические симптомы появляются через 5 лет от момента образования конкрементов, причиной которых чаще является продвижение камней в пузырный проток с его закупоркой, приводящей к развитию холецистита. При этом частыми, но неспецифическими жалобами являются диспепсические расстройства: тяжесть в эпигастрии, отрыжка, тошнота, запор. При пальпации живота в ряде случаев отмечается умеренная болезненность в области проекции пузыря. Выраженность клинических синдромов варьирует и зависит от активности процесса.

III стадия ЖКБ стадия хронического калькулезного холецистита. Типичным симптомом желчнокаменной болезни является желчная колика. Клинические проявления зависят от расположения желчных камней, их размеров, количества, характера воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы, поражения других органов пищеварения. Камни, находящиеся в теле и на дне желчного пузыря («немая» зона), не дают явных клинических проявлений до тех пор, пока не попадают в шейку, пузырный проток или не присоединяется воспаление. Ежегодно у 12 % таких больных может появиться болевой синдром. Риск осложнения желчнокаменной болезни на этой стадии остается очень низким, и, следовательно, профилактическая холецистэктомия таким лицам не показана. Камень, попавший в шейку пузыря, обтурирует его выход и тем самым вызывает желчную (печеночную) колику.

Острый калькулезный холецистит чаще возникает при попадании конкремента в пузырный проток. При этом происходят обтурация, застой и инфицирование желчи, отек и воспаление стенки пузыря. Заболевание характеризуется постоянным болевым синдромом в правом Подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, спину, реже в левую половину туловища. Боль чаще возникает ночью или утром после погрешности в диете. Характерны ранняя лихорадка, повышенная потливость, неподвижная поза на боку с поджатыми к животу ногами, Метеоризм, тошнота, рвота. При объективном осмотре живот слабо Участвует в акте дыхания, наблюдается его вздутие. Желчный пузырь обычно не пальпируется. Иногда можно выявить болезненный конгомерат, состоящий из желчного пузыря и спаянного с ним сальника, Увеличенную болезненную печень, положительный симптом Мерфи.

Хронический калькулезный холецистит характеризуется рецидивирующими приступами болевого синдрома. Различают ЖКБ с хроническим холециститом в фазах обострения, затухающего обострения (неполная ремиссия) и ремиссии. Наличие камней в протоках затруд. няет отток желчи, обусловливает различные клинические синдромы ведущий из которых болевой. Наиболее типична для обострения хронического калькулезного холецистита желчная (печеночная) колика. Печеночная колика характеризуется следующими клиническими признаками:

  • кратковременные боли в правом подреберье или эпигастральной области с интервалом около 1 ч и более;
  • присоединение лихорадки при продолжительности колики более 72 ч,
  • положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси, Кера;
  • вздутие живота, обилие отходящих газов, тошнота, непереносимость жирной пищи.

В настоящее время под термином «билиарная боль» понимают состояние, возникающее при временной обструкции пузырного протока камнем или сладжем. Наиболее часто билиарная боль локализуется в эпигастрии, имеет разную степень выраженности (давящие, схваткообразные, тянущие и т. д.), начинается внезапно, продолжается от 1530 мин до 34 ч (печеночная колика).

Появление болей при ЖКБ обусловлено механическим раздражением стенки желчного пузыря или протоков конкрементом, перерастяжением стенки органа в связи с повышением внутриполостного давления, а также спазмом мускулатуры пузыря и протоков. Существенное значение в формировании боли имеют серотонин и норадреналин. Так, уменьшение уровня серотонина приводит к снижению болевого порога и усилению болевого синдрома. Норадреналин, в свою очередь, опосредует увеличение активности антиноцицептивных систем. Стенка желчного пузыря легко растяжима, что обусловлено наличием в средней ее оболочке гладкомышечных и эластических волокон. При стимуляции ацетилхолином мускариновых рецепторов на поверхности мышечной клетки происходит сокращение гладкой мускулатуры, что приводит к открытию натриевых каналов и входу Na+ в клетку. Деполяризация клетки приводит к открытию кальциевых каналов и поступлению Са2+ в клетку, что способствует фосфорилированию миозина сокращению мышщы, а следовательно, и возникновению мышечного спазма и боли. В регуляции транспорта Са2+ участвуют такие медиаторы, как ацетилхолин, катехоламины (норадреналин), серотонин холецистокинин, мотилин и др.

Провоцируют приступ печеночной колики жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое перенапряжение, работа в наклонном положении, инфекция и отрицательные эмоции. Печеночная колика нередко возникает внезапно, часто ночью, локализуется в правом верхнем квадранте живота, реже в эпигастральной области под мечевидным отростком, с характерной иррадиацией в правую лопатку, плечо и подлопаточную область. Иногда боль иррадиирует в поясничную область, в область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Боль по интенсивности разнообразна: от сильной, режущей до относительно слабой, ноющей. Однако болевой синдром не всегда сопровождается типичными приступами желчной колики. Боль может быть тупой, постоянной или периодической. Нередко одновременно с болью появляются тошнота, рвота, не приносящая облегчения Во время болевого приступа живот вздут, брюшная стенка напряжена в области проекции желчного пузыря. При уменьшении болевого синдрома удается пальпировать увеличенную болезненную печень, а иногда и желчный пузырь. У многих больных обнаруживаются типичные симптомы: Мюсси, Ортнера, Кера, Мерфи. Наряду с болью больные отмечают чувство тяжести в эпигастрии, метеоризм, неустойчивый стул. Повышение температуры тела является довольно частым и надежным признаком воспалительной реакции, присоединившейся к печеночной колике. Повышенная температура (до 38 °С) нередко служит признаком гнойного и деструктивного холецистита.

Кожные покровы, видимые слизистые оболочки и склеры часто иктеричны. При затянувшемся приступе с гнойным воспалением желчного пузыря, особенно у больных пожилого возраста, могут появиться признаки легочносердечной и сосудистой недостаточности. Определяется сухой, обложенный язык В межприступный период больные обычно чувствуют себя хорошо, лишь в некоторых случаях отмечаются постоянные тупые боли в области правого подреберья, диспепсические жалобы (ощущение горечи во рту, метеоризм и др.). При пальпации нередко отмечается болезненность в области правого подреберья, эпигастральной области, слегка болезненный край незначительно увеличенной печени. Желчный пузырь, как правило, не пальпируется.

IV стадия осложнения. При ЖКБ довольно часто развиваются осложнения, требующие хирургического вмешательства Наиболее частыми осложнениями являются обтурация камнем общего желчного или печеночного протока, закупорка пузырного протока с развитием водянки или эмпиемы желчного пузыря, прободение желчного пузыря с развитием желчного перитонита, образование холедоходуоденального свища, а также прогрессирующая печеночная недостаточность и некроз поджелудочной железы. Продолжительная механическая желтуха часто сопровождается холангитом и способствует развитию вторичного билиарного цирроза печени. Длительно текущий калькулезный холецистит может явиться причиной развития рака желчного пузыря Кроме этого, к осложнениям Ж КБ относят билиарный сладж (сгусток) микроскопическая агломерация кристаллов холестерина, муцина, билирубината кальция, других пигментных кристаллов; развитие водянки желчного пузыря; эмфизематозного холецистита; флегмоны стенки пузыря; абсцессов в области ложа желчного пузыря, печени; билиарного панкреатита; непроходимости кишечника, обусловленной желчным камнем. Повторные обострения холецистита, связанные с вклинением камня в воронку желчного пузыря или пузырный проток вблизи общего желчного протока, а также хронический холецистит с вовлечением в процесс соседних тканей могут привести к формированию воспалительнорубцового опухолевидного конгломерата (синдром Миризи), состоящего из желчного пузыря и общего желчного протока, обусловливая сдавление и деформацию последнего, что приводит к возникновению желтухи, повышению уровня билирубина в сыворотке и активности щелочной фосфатазы, ГГТП.

Перфорация желчного пузыря самое опасное осложнение желчнокаменной болезни. Содержимое пузыря, чаще всего гнойное, попадает в брюшную полость. Развивается тяжелый желчный перитонит, часто приводящий к летальному исходу. Допускается, что данное состояние может развиться и без перфорации, вследствие проникновения желчи через стенку пузыря. Предполагают, что при этом желчь проникает по расширенным ходам Люшке или через микроскопические повреждения стенки пузыря. При изменении физикохимического состава желчи стенка органа становится проницаемой для некоторых ее компонентов.

Перихолецистит возникает при воспалении стенки желчного пузыря, включая серозную оболочку. Наблюдаются реактивные изменения со стороны брюшины, приводящие к развитию спаечного процесса.

В зависимости от тяжести хронического калькулезного холецистита выделяют:

  • легкое течение обострения редки и непродолжительны (13 в течение года); желчные колики возникают не чаще 4 раз в течении года;
  • среднетяжелое течение обострения заболевания часты и длительны (34 в течение года), желчные колики до 56 в течение года;
  • для тяжелого течения характерен резко выраженный и стойкий болевой синдром, сопровождающийся значительными расстройствами. Обострение заболевания наблюдается более 5 раз в году.

Особенности диагностики. В диагностике решающее значение принадлежит УЗИ и ЭРХПГ (см. рис. XLII, XLIII цветной вклейки). Конкременты желчного пузыря и желчных путей эхокардиографически лоцируются как светлые, высокой эхогенности единичные и множественные образования различной формы и размеров.

При проведении ультразвуковой диагностики холелитиаза используют следующую классификацию конкрементов:

  • слабоэхогенные молодые, подвергающиеся разрушению, иногда сходные с папилломами (необходимо проводить эхографический мониторинг);
  • среднеэхогенные неравномерной акустической плотности;
  • высокоэхогенные, имеющие равномерную акустическую плотность, дающие общую акустическую тень;
  • конкременты, дающие общую акустическую тень (полностью заполняющие полость пузыря, чем объясняется недифференцируемость его контуров).

Как правило, удается лоцировать конкременты величиной более 1 мм, а иногда и желчный песок в виде плавающей светящейся массы.

Редкими осложнениями ЖКБ являются водянка желчного пузыря, кальцификация его стенки («фарфоровый» желчный пузырь, «молочнокальцевая» («известковая») желчь), свищи между желчным пузырем и другими органами, желчнокаменная кишечная непроходимость. Большинство больных обращается за медицинской помощью с повторным болевым приступом, поэтому хорошо собранный анамнез позволяет поставить правильный диагноз еще до начала обследования. Следует учитывать факторы, предрасполагающие к развитию холелитиаза: женский пол, возраст старше 40 лет, наличие гемолитической анемии, ожирения, сахарного диабета, многократные беременности, длительный прием медикаментов, способствующих литогенезу (никотиновая кислота, клофибрат и др.). Согласно Стандартам диагностики и лечения болезней органов пищеварения , в диагностике ЖКБ обязательными исследованиями является общие анализы крови, мочи; биохимическое исследование, включающее определение общего билирубина и его фракций, активности ЛАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, углутамилтранспептидазы, содержания общего белка, белковых фракций, Среактивного белка, холестерина, амилазы, сахара крови; группы крови и резусфактора.

В диагностике скрытого литиаза (наличие клинических симптомов холелитиаза при отрицательных результатах УЗИ) важное значение придают определению в желчи содержания компонентов липидного комплекса, снижению желчных кислот, фосфолипидов, нарушению соотношения холевой и хеиодезоксихолевой кислот, увеличению количества холестерина. Наиболее достоверным биохимическим критерием для оценки ЖКБ является индекс литогенности (рассчитывается из молекулярного соотношения холестерина, желчных кислот и фосфолипидов). Обнаружение кристаллов холестерина с высокой степенью достоверности свидетельствует о наличии конкрементов. Выявление кристаллов (гранул) пигментов имеет меньшее диагностическое значение.

Ведущее значение в диагностике принадлежит ультразвуковому исследованию. С его помощью удается определить размеры и форму желчного пузыря, толщину его стенки, наличие в нем конкрементов, их количество и величину. Эндоскопическое УЗИ дает информацию о наличии сладжа или конкрементов в желчном пузыре. Ультразвуковой метод имеет преимущество перед рентгенологическими исследованиями в выявлении холестериновых камней, хотя конкременты, содержащие большое количество кальция, рентгеноконтрастны и нередко выявляются даже на обзорной рентгенограмме. Радионуклидные и термографические методы в диагностике ЖКБ имеют лишь вспомогательное значение. Целесообразно проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, компьютерной томографии.

В ряде случаев показано лапароскопическое исследование. Больным ЖКБ показана консультация хирурга.

Особенности лечения. Лечебные мероприятия при ЖКБ включают общий гигиенический режим, систематическую физическую нагрузку, рациональное дробное питание.

На фоне физиологической, строго сбалансированной диеты № 5, с исключением алиментарных излишеств, жирной, высококалорийной и богатой холестерином пищи, ежедневно рекомендуется употребление 100150 г сырых овощей и фруктов (морковь, кислая капуста, сельдерей, несладкие и некислые сорта фруктов).

  • активный образ жизни, занятия физкультурой, что способствуй оттоку желчи, ликвидации ее застоя, уменьшению гиперхолестери немии;
  • лечебное питание (стол № 5);
  • нормализация массы тела;
  • коррекция эндокринных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение обмена эстрогенов и др.);
  • антибактериальная терапия инфекционновоспалительных заболеваний желчевыводящих путей;
  • лечение хронических заболеваний печени и системы крови;
  • стимуляция синтеза и секреции желчных кислот печенью (фенобарбитал по 0,2 г в сутки (по 0,05 г утром, в обед и 0,1 г вечером), зиксорин по 0,1 г 3 раза в день; курс лечения составляет от 34 до 67 нед);
  • нормализация физикохимического состава желчи (лиобил по 0,40,6 г 3 раза в день после еды в течение 34 нед, урсофальк по 250 мг на ночь в течение 36 мес);
  • применение ферментных препаратов (например, креон) для нормализации пищеварительных процессов: при ЖКБ нарушается не только переваривание жиров, но и в результате недостаточной бактерицидной активности желчи и активизации бактериального роста в тонкой кишке утилизация белков и углеводов.

Особенностями лечения больных во IIстадии ЖКБ являются:

  • лечебное питание, аналогичное тому, которое рекомендовалось в I стадии ЖКБ;
  • нормализация массы тела, борьба с гиподинамией;
  • коррекция липидного обмена;
  • медикаментозное растворение камней с помощью препаратов желчных кислот;
  • комбинированная терапия (ударноволновая и лекарственная литотрипсия);
  • оперативное лечение.

Лечебная тактика определяется особенностью клинической картины заболевания. Показаниями для медикаментозного растворения желчных камней являются:

  • холестериновые конкременты;
  • размеры камней не превышают 1520 мм;
  • Функционирующий желчный пузырь;
  • Желчный пузырь заполнен камнями менее чем на половину;
  • проходимый пузырный проток;
  • общий желчный проток свободен от конкрементов;
  • отсутствие приема клофибрата, эстрогенов, антацидов, холестирамина.

Критериями исключения литической терапии служат камни диаметром более 1520 мм; множественные конкременты, занимающие более 50 % площади тени желчного пузыря; острое воспалительное заболевание желчного пузыря и желчных протоков; частые приступы печеночной колики; осложнения желчнокаменной болезни; невизуализируемый а также «фарфоровый» желчный пузырь; цирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; хронический панкреатит; воспалительные заболевания кишечника; резекция подвздошной кишки, диарея; беременность; сахарный диабет, ожирение; неготовность больного следовать лечебным рекомендациям.

В растворении липидных конкрементов используются препараты желчных (урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой) кислот. Суточная доза хенодезоксихолевой кислоты (хенохол, хенофальк и др.) для больных с массой тела менее 60 кг составляет 750 мг (250 мг утром и 500 мг перед сном), более 70 кг 1000 мг. Оптимальная суточная доза препаратов составляет 1215 мг/кг массы тела больного Продолжительность лечения составляет от 3 мес до 23 лет.

В ходе лечения хенофальком возможны побочные действия диспепсические явления, диарея, повышение активности трансаминаз. Боли в эпигастрии, тошнота исчезают, как правило, через 23 нед от начала приема препарата.

источник