Меню Рубрики

Биохимическая диагностика желчнокаменной болезни

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Часто желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно (латентное течение наблюдается у 60-80% лиц с камнями в жёлчном пузыре и у 10-20% лиц с камнями в общем жёлчном протоке), а конкременты обнаруживают случайно при проведении УЗИ. Диагностика желчнокаменной болезни основывается на клинических данных (наиболее частый вариант у 75% больных — жёлчная колика) и результатов УЗИ.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Консультация хирурга необходима при наличии показаний к оперативному лечению желчнокаменной болезни для решения вопроса о способе оперативного вмешательства.

Больных с предполагаемыми функциональными нарушениями следует направить на консультацию к психоневрологу.

Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование (выявление типичных признаков жёлчной колики, симптомов воспаления жёлчного пузыря).

Проведение УЗИ в качестве первоочередного метода или других исследований, позволяющих визуализировать жёлчные камни. Однако даже если доступными методами камни не выявлены, вероятность их присутствия в общем жёлчном протоке оценивают как высокую при наличии следующих клинико-лабораторных признаков:

  • желтухи;
  • расширения жёлчных протоков, в том числе внутрипечёночных, по данным УЗИ;
  • изменённых печёночных проб (общий билирубин, АЛТ, ACT, гамма-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза; последняя повышается при возникновении холестаза вследствие обструкции общего жёлчного протока).

Лабораторное исследование необходимо для выявления стойкой обструкции желчевыводящих путей или присоединения острого холецистита.

Одной из важных диагностических целей следует считать разграничение неосложнённого течения желчнокаменной болезни (бессимптомное камненосительство, неосложнённая жёлчная колика) и присоединение нозможных осложнений (острого холецистита, острого холангита и тр.), требующих более агрессивной лечебной тактики.

Для неосложнённого течения желчнокаменной болезни изменения лабораторных показателей не характерны.

При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможны появление лейкоцитоза (11-15х10 9 /л), увеличение СОЭ, повышение активности сывороточных аминотрансфераз, ферментов холестаза — щелочная фосфатаза, у-глутамилтранспептидаза (ГГТП), уровня билирубина [до 51-120 мкмоль/л (3-7 мг%)].

  • клинический анализ крови. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево не характерен для жёлчной колики. Обычно он возникает при присоединении острого холецистита или холангита;
  • ретикулоциты;
  • копрограмма;
  • общий анализ мочи;
  • глюкоза плазмы крови.

Показатели липидного обмена: общий холестерин крови, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плотности.

Функциональные пробы печени (их повышение связано с холедохолитиазом и обструкцией желчевыводящих путей):

  • ACT;
  • АЛТ;
  • у-глутамилтранспептидаза;
  • протромбиновый индекс;
  • щелочная фосфатаза;
  • билирубин: общий, прямой.

Ферменты поджелудочной железы: амилаза крови, амилаза мочи.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Функциональные пробы печени:

  • альбумин сыворотки крови;
  • электрофорез белков сыворотки;
  • тимоловая проба;
  • сулемовая проба.
  • HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В);
  • анти-НВс (антитела к ядерному антигену гепатита В);
  • анти-HCV (антитела к вирусу гепатита С).

Ферменты поджелудочной железы:

[24], [25], [26], [27]

При возникновении клинически обоснованного подозрения на желчнокаменнуюболезнь в первую очередь необходимо проведение УЗИ . Диагноз желчнокаменной болезни подтверждают с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, ЭРХПГ.

УЗИ органов брюшной полости — наиболее доступный метод с высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления жёлчных конкрементов: для камней в жёлчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность — 97%; для камней в общем жёлчном протоке — чувствительность менее 50%, специфичность 95%. Необходим целенаправленный поиск:

  • расширения внутри- и внепечёночных жёлчных протоков; конкрементов в просвете жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей;
  • признаков острого холецистита в виде утолщения стенки жёлчного пузыря более 4 мм и выявления «двойного контура» стенки жёлчного пузыря.

Обзорная рентгенография области жёлчного пузыря: чувствительность метода для выявления жёлчных конкрементов составляет менее 20% ввиду их частой рентгенонегативности.

ФЭГДС: проводят с целью оценки состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, осмотра большого сосочка двенадцатиперстной кишки при подозрении на холедохолитиаз.

[28], [29], [30]

Пероральная или внутривенная холецистография. Значимым результатом исследования можно считать «отключённый» желчный пузырь (внепечёночные жёлчные пути контрастируются, а пузырь не определяется), что свидетельствует об облитерации или закупорке пузырного протока.

КТ органов брюшной полости (жёлчного пузыря, жёлчных протоков, печени, поджелудочной железы) с количественным определением коэффициента ослабления жёлчных камней по Хаунсфилду; метод позволяет косвенно судить о составе конкрементов по их плотности.

ЭРХПГ — высокоинформативный метод изучения внепечёночных протоков при подозрении на камень общего жёлчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи.

Динамическая холесцинтиграфия позволяет оценить проходимость жёлчных протоков в тех случаях, когда затруднено проведение ЭРХПГ. У больных желчнокаменной болезнью определяют уменьшение скорости поступления радиофармпрепарата в жёлчный пузырь и кишечник.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяет выявить невидимые при УЗ И камни в жёлчевыводящих путях. Чувствительность 92%, специфичность 97%.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Жёлчную колику необходимо дифференцировать от следующих состояний:

Билиарного сладжа: иногда наблюдают типичную клиническую картину жёлчной колики. Характерно наличие жёлчного осадка в жёлчном пузыре при УЗИ.

Функциональных заболеваний жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей: при обследовании не находят камней, обнаруживают признаки нарушения сократительной способности жёлчного пузыря (гипо- или гиперкинезия), спазм сфинктерного аппарата по данным прямой манометрии (дисфункция сфинктера Одди). Патологии пищевода: эзофагита, эзофагоспазма, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной в сочетании с типичными изменениями при ФЭГДС или рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ.

Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Характерна боль в эпигастральной области, иногда иррадиирующая в спину и уменьшающаяся после еды, приёма антацидов и антисекреторных препаратов. Необходимо проведение ФЭГДС.

Заболеваний поджелудочной железы: острого и хронического панкреатита, псевдокист, опухолей. Типична боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину, провоцируемая приёмом пищи и часто сопровождающаяся рвотой. Постановке диагноза помогает выявление повышенной активности в сыворотке крови амилазы и липазы, а также типичных изменений по результатам методов лучевой диагностики. Следует учитывать, что желчнокаменная болезнь и билиарный сладж могут приводить к развитию острого панкреатита.

Заболеваний печени: характерна тупая боль в правой подрёберной области, иррадиирующая в спину и правую лопатку. Боль обычно постоянная (что нетипично для болевого синдрома при жёлчной колике) и сопровождается увеличением и болезненностью печени при пальпации. Постановке диагноза помогают определение в крови ферментов печени, маркёров острых гепатитов и визуализирующие исследования.

Заболеваний толстой кишки: синдрома раздражённого кишечника, воспалительных поражений (особенно при вовлечении в патологический процесс печёночного изгиба толстой кишки). Болевой синдром часто обусловлен моторными нарушениями. Боль часто уменьшается после дефекации или отхождения газов. Отличить функциональные изменения от органических позволяют колоноскопия или ирригоскопия.

Заболеваний лёгких и плевры. Характерны проявления плеврита, часто связанные с кашлем и одышкой. Необходимо проведение рентгенологического исследования грудной клетки.

Патологии скелетных мышц. Возможна боль в правом верхнем квадранте живота, связанная с движениями или принятием определённого положения. Пальпация рёбер может быть болезненной; усиление боли возможно при напряжении мышц передней брюшной стенки.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

источник

Заболевание сопровождается характерной клинической картиной. При печёночной (жёлчной) колике выявляют типичные симптомы:
Симптом Ортнера-Грекова — появление или усиление болей при поколачивании краем ладони по правой рёберной дуге (слева такое усиление отсутствует), связанное с сотрясением напряжённого жёлчного пузыря.
Симптом Мерфи — при надавливании на точку проекции жёлчного пузыря просят больного резко сделать глубокий вдох. Движение диафрагмы вниз вместе с печенью приводит к тому, что дно жёлчного пузыря «наталкивается» на пальцы обследующего. Это увеличивает гипертензию в жёлчном пузыре (при условии нарушения оттока жёлчи), на высоте вдоха он рефлекторно обрывается из-за сильной боли.
Симптом Георгиевского-Мюсси — болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы из-за иррадиации болей по правому диафрагмальному нерву.

Изобразительные методы исследования представлены достаточно широко. Каждый из них имеет свои преимущества и слабые стороны, они существенно различаются по стоимости, доступности и риску для пациента. За исключением УЗИ, ни один из инструментальных методов диагностики не должен быть использован без специальных показаний.

УЗИ с использованием современных ультразвуковых аппаратов с цветным картированием и возможностью получения трёхмерного изображения занимает лидирующее положение в диагностике ЖКБ. Чувствительность и специфичность метода при этом заболевании достигает 95% (рис. 56- 4).

Рис. 56-4. Ультразвуковое исследование жёлчного пузыря: конкременты в области шейки (указаны стрелкой).

Помимо отсутствия лучевой нагрузки на больного и персонал и финансовой доступности метод позволяет за относительно короткий срок обследовать значительное количество пациентов. При УЗИ определяют наличие и локализацию конкрементов в жёлчном пузыре, признаки воспаления (или деструкции) стенки жёлчного пузыря, расширение внутри- и внепечёночных жёлчных протоков, оценивают состояние поджелудочной железы. Информативность УЗИ значительно снижается при наличии большого количества газа в кишечнике, выраженном ожирении.

Эндоскопическое УЗИ — инвазивный и более дорогостоящий метод. Различают внутрипротоковое и лапароскопическое интраоперационное УЗИ. Их чувствительность и специфичность приближаются к 100%. Выполняют эти исследования при фиброэзофагогастродуоденоскопии и лапароскопических операциях специальным датчиком.

Непрямая холецистохолангиография.
Суть метода заключается в пероральном или внутривенном введении йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ. Метод называют непрямыми, так как он основан на способности клеток печени выделять с жёлчью контрастное вещество, которое, попадая в жёлчные пути, позволяет получить их изображение на рентгенограммах. По выявляемым дефектам наполнения можно судить о наличии конкрементов в жёлчном пузыре или желчевыводящих протоках, а также получить представление о наличии стриктур общего жёлчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Отрицательные стороны этого метода — лучевая нагрузка на больного и персонал и относительная дороговизна метода. Эффективность метода — не более 50-60%. В настоящее время его применяют крайне редко.

Прямая холангиография основана на введении контрастного вещества через дренажи, установленные в жёлчном пузыре или жёлчных протоках во время операции либо после неё. Метод используют чаще при подозрении на холедохолитиаз (рис. 56-5).

Рис. 56-5. Различные варианты прямой интраоперационной (а, б) и послеоперационной (в) холангиографии.

ЭРХПГ — своего рода «золотой стандарт» в диагностике холангиолитиаза. Суть метода состоит в эндоскопической канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и введении во внепечёночные жёлчные протоки рентгеноконтрастного вещества. Камни в просвете общего печёночного и общего жёлчного протоков выглядят как дефекты наполнения различного размера (рис. 56-6).

Рис. 56-6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография: тени конкрементов в расширенном общем жёлчном протоке.

Несмотря на лучевую нагрузку, метод, помимо диагностики, позволяет выполнить ряд лечебных манипуляций, таких как ЭПСТ, экстракция конкремента из общего жёлчного протока, механическая литотрипсия. Эти особенности метода в ряде ситуаций (холедохолитиаз, стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки) позволяют избежать длительной и травматичной операции на жёлчных протоках.

Билиосцинтиграфия.
В основе этого способа диагностики лежит контроль движения меченного 99mТс радиофармпрепарата через клетки печени и желчевыводящие протоки с помощью гамма-камеры. Дорогостоящий метод, требующий специальной аппаратуры. Информативность при ЖКБ ниже, чем у других, более доступных методов исследования.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография представляются высокоинформативными, но дорогостоящими и доступными далеко не всем стационарам методами.

Основная задача дифференциальной диагностики при ЖКБ — определение того факта, что жалобы пациента обусловлены ЖКБ, а не каким-либо другим заболеванием, имеющим похожие клинические проявления. В противном случае лечение окажется неэффективным и пациент будет предъявлять прежние жалобы. Ниже приведены сходные по клинической картине болезни.

Заболевания жёлчного пузыря:
— бескаменный холецистит;
— лямблиоз, описторхоз, актиномикоз;
— холестероз;
— аденома и аденомиоматоз;
— злокачественное новообразование.

Заболевания других органов:
— хронический гепатит;
— хронический панкреатит;
— хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь;
— рефлюкс-эзофагит;
— грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
— мочекаменная болезнь с правосторонней почечной коликой;
— опухоль правой половины толстой кишки.

Дифференциальную диагностику основывают как на анализе клинической картины, так и на результатах инструментальных методов. В связи с этим, помимо УЗИ брюшной полости, необходимо выполнять ряд дополнительных исследований: ЭГДС, колоноскопию, ЭКГ, рентгеноскопию грудной и брюшной полостей и т.д.

источник

Желчнокаменная болезнь связана с образованием камней в желчном пузыре и (или) желчных протоках. Чаще страдают женщины, так как у них вырабатываются специфические гормоны — эстрогены. Они-то как раз и могут обусловливать нарушения опорожнения желчного пузыря. Из-за этого желчь застаивается, в ней повышается концентрация холестерина, начинают выпадать холестериновые кристаллы, а вокруг них в дальнейшем образуются камни.

Читайте также:  Аллергия при желчнокаменной болезни

В возникновении желчнокаменной болезни велика роль чрезмерного питания и малоподвижного образа жизни, способствующего застою желчи. Застой желчи может быть связан с анатомическими изменениями желчного пузыря и желчных протоков в результате их воспаления (рубцы, спайки), а также с нарушениями их двигательной функции из-за нерегулярного питания (большие перерывы между едой), переедания, хронических запоров. Определенную роль играет наследственное предрасположение (заболевание встречается у членов одной семьи в разных поколениях). В результате застоя желчи или нарушения обмена веществ снижается содержание в ней желчных кислот, основные ее компоненты — холестерин и билирубин (красящее вещество желчи) выпадают в осадок и в конечном итоге образуются камни.

Основная функция желчи – участие в переваривании и всасывании липидов. Эту функцию выполняют желчные кислоты, эмульгирующие жиры и таким образом обеспечивающие гидролиз жиров панкреатической липазой. Секреция желчи является также основным путем выведения избытка холестерина из организма. Он выводится как в виде желчных кислот, которые образуются в печени из холестерина, так и в свободном виде. Холестерин – гидрофобное вещество, поэтому в растворенном состоянии в виде мицелл желчи его удерживают желчные кислоты. Соотношение желчных кислот и холестерина должно быть приблизительно 12:1. при уменьшении образования желчи или увеличении количества в желчи холестерина последний выпадает в осадок. Этот густой маслянистый осадок пропитывается солями кальция, желчными пигментами и со временем превращается в камни.

Избыточная секреция холестерина с желчью – один из механизмов камнеобразования в желчном пузыре. Это может иметь место при ожирении, высокалорийной диете, приеме некоторых препаратов, в чатности клофибрата, и, по-видимому, обусловлено повышением активности ГМК-КоА-редуктазы, участвующей в синтезе холестерина в печени.

Пониженная секреция желчных кислот и фосфолипидов – еще одна причина камнеобразования – наблюдается при врожденных нарушениях обмена веществ (сухожильно-мозговой ксантоматоз, другие редкие болезни) и нарушении кишечно-печеночного кругооборота (длительное парентеральное питание, резекция подвздошной кишки). Кроме того, у большинства больных с желчными камнями понижена активность холестерин-7-альфа-гидроксилазы (этот фермент принимает участие в синтезе первичных желчных кислот).

Фосфолипиды играют важную роль в литогенезе. Здесь имеется в виду образование дефектных везикул. Обычно холестерин и фосфолипиды секретируются в желчь в виде двухслойных везикул, которые отличаются нестабильностью и превращаются вместе с желчными кислотами в другие агрегаты, в частности в мицеллы. Для образования смешанных мицелл в большей степени используются фосфолипиды, чем холестерин. В результате нестабильные везикулы, богатые холестерином, объединяются в более крупные многослойные везикулы, из которых образуются кристаллы холестерина.

У большинства людей с пересыщенной желчью камни не образуются, так как желчь покидает желчный пузырь раньше, чем успевают образоваться зародыши кристаллизации холестерина. Полагают, что пересыщению желчи холестерином способствуют два дополнительных фактора:

1) уменьшение резерва желчных кислот;

2) усиленное превращение холевой кислоты в дезоксихолевую.

Первое может быть следствием ускоренного прохождения первичных желчных кислот из тонкой кишки в толстую, второе – усиленного дегидроксилирования холевой кислоты и ускоренного всасывания образующейся при этом дезоксихолевой кислоты.

В литогенной желчи ускорено образования так называемых зародышей кристаллизации (мелких кристалликов моногидрата холестерина). Именно этой особенностью литогенная желчь отличается от нормальной. К предрасполагающим этому факторам можно отнести гликозаминогликаны. Препятствующим факторам образованию зародышей кристаллизации относят апопротеины А1 и А 2 и некоторые гликопротеиды; их недостаток также стимулирует камнеобразование.

Полагают, что образование и рост кристаллов моногидрата холестерина происходит в муциновом геле на поверхности слизистой. Слияние везикул приводит к образованию жидких кристаллов, которые, в свою очередь, превращаются затем в твердые кристаллы моногидрата холестерина. Дальнейший рост кристаллов происходит в результате осаждения молекул холестерина изх пересыщенных им простых и многослойных везикул.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Холецистит — воспаление стенок желчного пузыря. Симптоматика схожа с рядом других патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Правильно поставить диагноз помогут результаты лабораторных исследований, УЗИ, компьютерная томография.

Анализы при холецистите выявляют отступления показателей от норм, сигнализируют о начале воспаления, помогают дать оценку состояния печени, желчных протоков.

Холецистит — патология желчного пузыря в сочетании с функциональными расстройствами желчевыделительной системы. Заболевание возникает как следствие погрешностей в питании, инфекционных поражений кишечника и печени, инвазии паразитами. Холецистит может носить наследственный характер, быть проявлением потрясения.

Задача диагностических мероприятий — выявить причину появления и развития патологии.

  • Острая. Характеризуется резкой болью справа под ребрами, тошнотой, рвотными позывами, неприятными ощущениями в кишечнике, желтушностью кожи и склер глаз, повышением температуры от 38°С. Причина — нарушен желчный отток.
  • Хроническая. Развитие идет постепенно. Отличается ноющими болями, слабостью, снижением веса, повторяющейся тошнотой. Часто на фоне длительного воспаления в пузыре образуются конкременты.

Заболевание долгое время не проявляет себя или его принимают за другие патологии ЖКТ. Выявить его может комплексная диагностика, которая включает ряд стандартных процедур:

  • анализы на холецистит: представляют забор биоматериала (кровь, моча, кал);
  • проведение УЗИ-диагностики, компьютерной томографии;
  • дуоденальное зондирование для взятия проб желчи;
  • печеночное исследование (АСД).

Гастроэнтеролог фиксирует жалобы пациента, осматривает его, изучает анамнез болезни. На основе полученных сведений ставит предварительный диагноз, который требует подтверждения анализами и дополнительными диагностиками.

Лечение холецистита длительное, строго под контролем врача, часто в условиях стационара. Ежегодно проводят весь комплекс диагностических процедур. Это позволит вести наблюдение за развитием болезни или засвидетельствовать выздоровление.

При изменении состояния пациента в сторону ухудшения, опасении развития воспаления в организме делается забор крови для изучения и определения отклонений в ее составе.

Врач назначает 2 вида обследования:

  • Клиническое (ОАК). Определяет количество кровяных телец. Берется капиллярная кровь.
  • Биохимическое. Изучает широкий диапазон ферментов, веществ. Объект исследования — венозная кровь.

Анализы крови при холецистите делаются после 12-часового голодания. Чтобы получить точную информацию, их проводят через равные промежутки времени.

Общий анализ крови необходим для определения количества лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ. В период обострения болезни они будут повышены, что говорит о воспалительном процессе. Низкий уровень гемоглобина укажет на анемию. При хроническом течении параметры кровяных телец будут в норме или меньше ее. На долгое воспаление в холецистите указывает пониженный уровень лейкоцитов (лейкопения).

Показатели биохимического анализа крови при холецистите информируют об уровне билирубина, холестазе. Увеличение в крови показателей нормы щелочной фосфатазы, глобулинов определяет холецистит и застой желчи в пузыре. Повышенный непрямой билирубин предполагает конкременты в желчном пузыре, сокращение сосудов, деструктивные изменения органа, внепеченочный холестаз.

Достоверность результатов зависит от правильной подготовки. Необходимо:

  • отказаться от алкоголя, жирной и острой пищи за 5 дней;
  • прекратить принимать лекарственные средства за 3 дня (по согласованию с врачом);
  • уменьшить физические нагрузки;
  • последний прием пищи, напитков перед забором крови должен быть за 12 часов до исследования;
  • проведение УЗИ, рентгена перед сдачей анализа запрещено.

Несоблюдение правил исказит результаты, что будет способствовать постановке ложного диагноза.

Лабораторное изучение выявляет отступления от стандартных величин в ее структуре. Нормы состава и секреции:

  • базальная — прозрачная светло-желтая, плотность 1007-1015, слабощелочная;
  • пузырная — прозрачная темно-зеленого цвета, плотность 1016-1035, pH 6.5-7.5;
  • печеночная — прозрачная светло-желтая, плотность 1007-1011, pH 7.5-8.2.

Фракционное исследование позволит судить о нарушениях функционирования системы желчевыделения. Порции желчи, собранные при исследовании зондом, отправляют на биохимию, при необходимости – на гистологию и микроскопию. Пробы изучают на чувствительность к антибиотикам, микрофлору.

Если показатели анализа отклоняются от норм, можно диагностировать:

  • Воспалительный процесс. Характеризуется снижением прозрачности желчи, увеличением лейкоцитов, присутствием цилиндрических клеток.
  • Камни в протоках, застой желчи. Выявляются при повышенном холестерине, наличии кристаллов кальция.

Исследование желчи может выявить присутствие гельминтов в 12-перстной кишке, желчевыводящих путях.

Кровь на печеночные пробы показывает вид воспалительного процесса (острый, хронический), выявляет или подтверждает поражение органа.

Виды проб, их нормы (ммоль час/л):

Повышенное содержание АЛТ, АСТ говорит о воспалении вирусной, токсической, лекарственной этиологии. Увеличение ГГТ можно обнаружить, когда состояние желчного пузыря, его тканей и холедохов не позволяет им полноценно работать. Излишки ЩФ подразумевают неправильный отток желчи, изменение в тканях органа.

Гипербилирубинемия – признак застоя желчи. Причина — нахождение камней в желчном пузыре. Повышенная концентрация билирубина в крови больного может указывать на патологические изменения в печени (цирроз, гепатиты, онкологическое заболевание).

Как желчный пузырь выполняет свою функцию, оценить можно по результатам проверки урины и кала пациента.

Главный показатель — количество билирубина в биоматериале. Низкое содержание вещества в испражнениях приводит к его накоплению в коже. Желтый оттенок дермы — прямое доказательство неправильного функционирования печени и желчного пузыря.

При холецистите может быть обесцвечивание кала. Копрограмма показывает много азотистых продуктов, жира, которые придают белесый оттенок. Причина — недостаток желчи в кишечнике из-за непроходимости холедохов (ЖКБ).

Анализ кала дает информацию о паразитарных поражениях печени, желчевыводящих каналов.

Какие должны быть анализы мочи при холецистите:

  • цвет темно-коричневый;
  • кислотность не выше 7 pH;
  • билирубин 17-34 ммоль/л;
  • превышена норма белка;
  • присутствуют фосфаты;
  • наличие слизи, бактерий.

Показатели мочи отражают воспаление в желчном пузыре, закупорку каналов оттока желчи.

  • исключить из рациона продукты, меняющие ее цвет;
  • за 2-3 дня прекратить прием витаминов, мочегонных лекарств;
  • собирать мочу с утра, именно среднюю часть.

Контейнер для анализов должен быть стерильным. Хранить материал нельзя.

Чтобы дополнить анамнез, проводится УЗИ желчного пузыря. Ультразвук выявляет изменение размеров и формы органа, неравномерность стенок, присутствие внутри уплотнений, камней. Позволяет увидеть неравномерное накопление желчи, определить ее плотность.

  • голодание 12 часов до процедуры;
  • исключить напитки (чай, кофе), курение, жевательную резинку на 2-3 дня перед проведением УЗИ, КТ.

Обследование проводится в двух положениях: на спине, на левом боку.

Форма холецистита определяется компьютерной томографией, с помощью которой можно выявить – острая или хроническая фаза. Дополнительно информирует о новообразованиях, воспалении протоков (холангит), дискинезии, полипах и камнях в полости пузыря, его каналов. Лучевой способ дает больше информации о патологии органа, чем УЗИ.

Специальная подготовка не требуется. При контрастном способе есть ограничение в последнем приеме пищи (за 4-5 часов). Во время процедуры пациент должен снять все украшения, чтобы не исказить результат. Положение – лежа на спине.

Для диагностики заболевания желчного пузыря комплексное инструментальное обследование наиболее информативно. Отличительная его черта — неинвазивность.

Исследовав методом гастродуоденального зондирования желчный пузырь, диагностируют изменения в работе органа. Подготовительный этап заключается в суточном голодании, приеме желчегонных средств.

Зондирование проходит поэтапно:

  • Материал берется из 12-перстной кишки. Порция «A» собирается 10-20 мин.
  • При помощи специального раствора, который вливается через зонд, стимулируется сжатие сфинктера Одди (3-5 мин).
  • Желчь собирается из внепеченочных холедохов. Сбор длится около 3 мин.
  • «B» берется из желчного пузыря в течение 20-30 мин.
  • «C» забирается из печени. Заключительный этап длится 30 мин.

Полученный биоматериал проверяется по 2 направлениям:

  • Микроскопия — для обнаружения слизи, кислот, лейкоцитов, микролитов и ряда других веществ. Наличие их в порции «B» говорит о воспалении органа.
  • Биохимия — определяет уровни билирубина, лизоцима, белков, щелочной фосфатазы, иммуноглобулинов A и B. Отклонения от норм подтверждает диагноз холецистит.

Повторная процедура зондирования делается через 3 суток. Ее проводят с целью анализа желчных протоков на присутствие паразитов, а также для оценки сократимости путей, выводящих желчь.

Какие анализы сдают при холецистите, решает только врач. Комплекс исследований, применяемых в медицине, помогает дать точное заключение. Инструментальные способы проводятся разным оборудованием, но цель одна — определить патологии желчного пузыря и желчевыводящих протоков.

Лабораторная диагностика информирует о воспалительных процессах в органах, наличии болезнетворных бактерий и паразитов. Включает общий и биохимический анализ крови, печеночные пробы, анализ мочи, кала. После тщательного осмотра гастроэнтеролог найдет истинную причину недомогания с помощью анализов и исследований, проводимых ультразвуком (УЗИ) и лучевой томографией (КТ).

Холецистит доставляет неприятные ощущения, боль, ухудшение общего состояния. Часто маскируется под иные болезни в ЖКТ.

источник

Желчнокаменной болезнью (ЖКБ) называется обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках, общем желчном протоке, желчном пузыре. За последнее десятилетие резко возросла заболеваем

Читайте также:  Аллохол при желчнокаменной болезни отзывы больных

Желчнокаменной болезнью (ЖКБ) называется обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках, общем желчном протоке, желчном пузыре.

За последнее десятилетие резко возросла заболеваемость ЖКБ. Среди взрослых она выросла почти в 3 раза. Удельный вес ЖКБ в общей структуре заболеваний органов пищеварения постоянно растет. Каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина больны хроническим калькулезным холециститом (желчнокаменной болезнью). Чаще болеют женщины до 40 лет, много рожавшие, страдающие полнотой и метеоризмом. После 50 лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится практически одинаковой. Чаще болеют люди, работа которых связана с психоэмоциональными нагрузками и малоподвижным образом жизни. В стационарах среди больных с хроническими заболеваниями органов брюшной полости больные ЖКБ занимают одно из первых мест. Об этом свидетельствует количество выполняемых хирургами операций: к примеру, только в США ежегодно проводятся более 500 000 холецистэктомий.

Этот недуг справедливо считают «болезнью века» и «болезнью благополучия», имея в виду непосредственную связь ее развития с характером питания. По данным Института скорой помощи, при ЖКБ только 15% больных попадают на операционный стол, остальные лечатся у терапевтов.

Желчный пузырь — это небольшой мешочек емкостью 50-60 мл, длиной 8-10 см, шириной 3-5 см, который прилегает к печени и в котором скапливается желчь, участвующая в переваривании жирной пищи.

В хорошо отлаженной системе снабжения желчью организма есть только одно слабое место: когда происходит концентрация желчи в пузыре, существует опасность ее застоя с образованием сгустков, а затем камней. Камни бывают разные в зависимости от перевеса компонентов желчи: холестериновые (встречаются у 80-85% больных), пигментные и смешанные.

Желчные камни представляют собой кристаллические структуры, которые возникают в аномальной желчи. Холестериновые и смешанные камни состоят в основном из моногидрата холестерина и смеси солей кальция, желчных кислот и пигментов; пигментные камни состоят из билирубинатов кальция.

Повышенное содержание холестерина в желчи и способствует росту камней. Процесс этот длительный: может проходить несколько лет, пока цепочка «холестерин-холестериновые хлопья-кристаллы холестерина-холестериновые камни» не завершится.

В основе заболевания лежит изменение вязкости желчи (дисхолия), связанное с нарушением физико-химических свойств желчи. Причинами подобных изменений могут служить:

  • гиперсекреция желчи с повышенным содержанием холестерина, который легко кристаллизуется и выпадает в осадок;
  • высококалорийное питание с большим содержанием жира, холестерина, сахарозы в пище;
  • нерациональное питание — потребление рафинированной пищи, содержащей мало клетчатки, которая выводит излишки холестерина;
  • дисгормональные расстройства;
  • малоподвижный образ жизни, что ведет к гипотонии желчного пузыря и застою желчи;
  • длительный прием лекарственных средств, способствующих сгущению желчи;
  • воспалительные заболевания желчного пузыря.

Причин чрезмерного насыщения желчи холестерином несколько: ожирение, неправильное питание, злоупотребление пищей, содержащей повышенный уровень холестерина (масло, яйца, жирные сорта мяса, икра, другие животные жиры). Холестериновые камни — это приобретение населения высокоразвитых стран, особенно страдающих перееданием. При вегетарианском рационе желчнокаменная болезнь встречается редко.

Развитию камней способствует и инфекция: часто это условно-патогенная флора — кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, брюшно-тифозная палочка, простейшие микроорганизмы (лямблии).

Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении состава желчи и особенно при ее застое бактерии могут подниматься через желчный проток в желчный пузырь. Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты в литохолевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике. Если же бактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс развивается и в нем. Литохолевая кислота обладает повреждающим действием, вследствие чего начинается воспаление стенки пузыря, на эти изменения может наслаиваться инфекция.

Дискинезия может проявляться в виде спастического сокращения желчного пузыря и в виде его атонии с застоем желчи. Вначале могут быть изменения чисто функционального характера. Далее возникает несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции желчного пузыря и желчных путей.

В норме регуляция осуществляется следующим образом: сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров — (вагус), спазм сфинктеров, переполнение желчного пузыря — симпатический нерв. Гуморальный механизм: в двенадцатиперстной кишке вырабатываются два гормона — холецистокинин и секретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым оказывают регулирующее действие на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма бывает при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др.

Концентрация желчи в пузыре в 10 раз больше, чем в печени. Нормальная желчь состоит из билирубина, холестерина (нерастворим в воде, поэтому, чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде коллоида, необходимо присутствие холатов), фосфолипидов, желчных кислот, пигментов и т. д. Если количество холестерина увеличивается, то он выпадает в осадок, тем самым способствуя образованию камней.

Дисхолии способствует высокое содержание холестерина (при сахарном диабете, ожирении, семейной гиперхолестеринемии), билирубина (при гемолитических анемиях и т. д.), жирных, желчных кислот. Вместе с тем большое значение имеет инфицирование желчи. На практике чаще всего комбинируются вышеуказанные факторы. Повреждающее действие литохолевой кислоты, когда она образуется в желчном пузыре вместо двенадцатиперстной кишки под влиянием инфекции, связано с изменением рН, выпадением солей кальция и др.

Желчнокаменная болезнь сопровождается образованием камней в желчном пузыре. Различают ЖКБ:

  • неосложненную, или камненосительство, когда за исключением камней других проявлений заболевания (воспаление желчного пузыря, камни желчного протока, воспаление поджелудочной железы) нет;
  • осложненную, когда имеется хотя бы одно осложнение.

В силу общности кровоснабжения, иннервации, топографической близости в патологический процесс при ЖКБ вовлекаются гепатобилиарная, гастродуоденальная системы, поджелудочная железа, кишечник.

Клиника желчнокаменной болезни чрезвычайно разнообразна. Во многом она зависит от количества камней, их расположения и величины, а также от того отдела билиарной системы, где конкремент «застревает». У достаточно большого количества пациентов с наличием камней в желчном пузыре никаких проявлений заболевания нет, обычно это одиночные, большие камни. Это латентная форма болезни. Типичным проявлением желчнокаменной болезни считаются приступы печеночной колики, обусловленные выходом конкрементов из пузыря и продвижением их по протокам. Сами боли обусловлены спастическими сокращениями пузыря, повышением давления в нем. Боли возникают внезапно, локализуются в правом подреберье и очень часто в эпигастрии, иррадиируют в правую руку, правую лопатку, сопровождаются тошнотой, повторной рвотой, которая не приносит облегчения.

  • Болевой синдром. Характерна строгая локализация болей — в точке желчного пузыря и в правом подреберье. Чаще проявляется после приема жирной, жареной, острой пищи, холодной газированной воды, пива. Боли могут быть различными: боли тупые, терпимые (в стадии ремиссии); резкие, нестерпимые боли (в стадии обострения), которые могут быть спровоцированы тряской, ездой, ношением тяжести, иногда связаны с психоэмоциональным напряжением. Типична иррадиация в лопатку, правое плечо, область шеи справа, возможна в области спины. От местного применения тепла, спазмолитиков болевые ощущения проходят. Если боли длятся более 4 ч — значит процесс распространился за пределы желчного пузыря.
  • Синдром диспепсии. Возникает в результате забрасывания желчи в желудок. Появляется ощущение горечи во рту, иногда тяжесть в эпигастрии. Редко присоединяется тошнота, рвота.
  • Кишечная диспепсия: склонность к метеоризму, иногда непереносимость молочной диеты, частые поносы, реже запоры. При холецистопанкреатите характерен жидкий зловонный стул. Часто бывает рефлюкс из двенадцатиперстной кишки в желудок, субъективно сопровождающийся ощущением горечи во рту. Вследствие рефлюкса желчи происходит постепенная атрофия слизистой желудка.

Калькулезный холецистит проявляется следующими симптомами.

  • Длительная субфебрильная температура, иногда длящаяся месяцами. При этом часто думают о различных очагах хронической инфекции (хронический тонзиллит, ревматизм, туберкулез), забывая о холецистите.
  • Холецистокардиальный синдром. Проявляется болями в области сердца, появление которых связано с висцеро-висцеральным рефлексом по вагусу. Боль локализуется в области верхушки сердца, больной показывает их локализацию одним пальцем. Длительные, ноющие болевые ощущения могут носить приступообразный характер. (На ЭКГ возможны отрицательные волны Р в правых грудных и в III стандартном отведении. Иногда наблюдаются нарушения ритма по типу бигемении, тригемении.) Для распознавания заболевания важно учитывать связь с едой: сначала боли могут появиться в правом подреберьи, а лишь затем в области сердца.
  • По типу артралгии: в этом случае больные часто лечатся от ревматизма, но при обстоятельном обследовании признаков воспаления не находят. При лечении холецистита боли исчезают.
  • Аллергический синдром. Отмечается непереносимость некоторых пищевых продуктов, особенно молока, некоторых лекарств.
  • Изменения со стороны крови — склонность к эозинофилии. При обострениях и присоединении другой инфекции возникает нейтрофильный лейкоцитоз.
  • Неврастенический синдром. Незнание масок холецистита ведет к гиподиагностике.

Объективные симптомы. В случае неосложненного холецистита общее состояние страдает мало. При холестазе возможна желтушность. Язык обложен белым или коричневым налетом. Болезненность при пальпации пузырных точек, но часто отсутствующая при ожирении и высоком стоянии диафрагмы. Увеличение желчного пузыря в целом встречается редко, но бывает при наличии вентильного камня, при водянке пузыря. Чаще желчный пузырь сморщен, уменьшен в объеме, спаян с соседними органами, при этом могут возникать «пери»-процессы: вовлечение брюшины, печени и т. д.

  • Кера: болезненность при пальпации желчного пузыря в положении стоя;
  • на вдохе — Мерфи: то же, но больной сидит;
  • Мюсси: болезненность между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;
  • Лепене: болезненность при поколачивании по правому подреберью;
  • френикус — симптом Лидского: понижение сопротивляемости тканей брюшной стенки при пальпации в правом подреберье.

Диагностика заболеваний желчного пузыря основывается:

  • на данных анамнеза (характерные жалобы, очень часто наличие других больных холециститом в семье) и клинической картины заболевания;
  • данных непрерывного дуоденального зондирования;
  • результатах холецистографии и гепатобилисцинтиграфии;
  • результатах ультразвукового сканирования;
  • данных клинического анализа крови и биохимических исследований, предпринятых с целью оценки функции печени и поджелудочной железы; в период обострения заболевания необходимо провести также зондирование желудка.

При постановке диагноза «холецистит» необходимо указать информацию о течении болезни, период заболевания (обострение, ремиссия), наличие сопутствующих заболеваний и осложнений. У больных надо тщательно искать очаги инфекции, пять раз провести копрологическое исследование и двукратно — пробы, оценивающие функциональное состояние вегетативного отдела ЦНС.

При клиническом анализе крови у больных хроническим холециститом в стадии обострения находят лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенную СОЭ, реже анемию. В период ремиссии число лейкоцитов может быть нормальным, а нередко и сниженным. При многолетнем течении холецистита вне обострения типична лейкопения.

При биохимическом исследовании крови у больных хроническим холециститом в стадии обострения обнаруживается диспротеинемия с увеличением уровня глобулинов (согласно Н. А. Скуя, повышение уровня a1 и b-глобулинов характерно для холецистита с отключением желчного пузыря). При холангите в сыворотке крови резко повышается активность экскреторных ферментов: щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы, b-глюкуронидазы, g-глутамилтранспептидазы.

Эхографические (ультразвуковые) признаки хронического холецистита (С. С. Бацков и соавт., 1996):

  • диффузное утолщение стенок желчного пузыря более 3 мм и его деформации;
  • уплотнение и/или слоистость стенок органа;
  • уменьшение объема полости органа (сморщенный желчный пузырь);
  • негомогенная полость желчного пузыря.

Во многих современных руководствах вообще считают УЗИ-диагностику решающей в выявлении характера патологии желчного пузыря и даже не приводят трактовку, например, микроскопического изучения желчи.

Как уже говорилось, дискинезия желчных путей не может быть основным или единственным диагнозом. Длительно текущая дискинезия желчных путей неизбежно приводит к дисбактериозу, а тот, в свою очередь, к инфицированию желчного пузыря, особенно при дискинезии гипотонического типа.

При хроническом заболевании желчевыводящих путей для исключения пороков развития желчных путей иногда производят холецистографию. При рентгенологическом исследовании после дачи желтка и билитраста у больных с гипотонической дискинезией виден увеличенный, расширяющийся книзу и нередко опущенный желчный пузырь; опорожнение его замедлено. Имеется гипотония желудка.

При гипертонической дискинезии тень желчного пузыря уменьшена, интенсивная, имеет овальную или сферическую форму, опорожнение ускорено.

Лабораторные данные следующие.

  • Анализ крови при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ до 15-20 мм/ч, появление С-реактивного белка, увеличение α1 и γ-глобулинов, увеличении сиаловых кислот.
  • Рентгенологическое исследование: если пузырь хорошо виден, то значит он склерозирован. Производят также внутривенно холецисто- и холанографию. Камни могут быть рентгенонегативны, но на фоне контраста они хорошо рассматриваются. Иногда используется томография. При наличии дискинезии признаков воспаления нет, однако пузырь сильно растянут и плохо или очень быстро опорожняется.

Так называется воспаление крупных внутрипеченочных протоков. Чаще всего протекает вместе с холециститом. Этиология в основном та же, что и при последнем. Часто сопровождается повышением температуры тела, иногда ознобом, лихорадкой. Температура хорошо переносится, что вообще характерно для колибациллярной инфекции. Характерно увеличение печени, край ее становится болезненным. Часто появляется желтуха, связанная с ухудшением оттока желчи вследствие закупорки желчных протоков слизью, присоединяется кожный зуд. При исследовании крови — лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Читайте также:  Амоксициллин при желчнокаменной болезни

При наличии масок гепатита возможна гипердиагностика; при недоучете заболеваний, протекающих с болями в правом подреберье, возможна гиподиагностика.

Язвенная болезнь. Особенно язва двенадцатиперстной кишки с наличием перидуоденита, перигастрита, когда боли теряют характерную для язвенной болезни цикличность. Здесь нужно учитывать: язвенный анамнез, боли не иррадиируют, после приема антацидов боли уменьшаются или исчезают.

Гастрит. Во всех случаях преобладают не болевые ощущения, а чувство переполнения, тяжести в эпигастрии.

Почечнокаменная болезнь. Важен анамнез, рентгенологическое исследование почек — 90% камни.

Ревматизм. При наличии артралгии повышение температуры с болями в сердце.

Тиреотоксикоз. При тиреотоксикозе больные худеют, а для пациентов с холециститом, как правило, характерен избыточный вес.

Также дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями толстого кишечника, почечнокаменной болезни, панкреатитом, аппендицитом.

Переход воспаления на окружающие ткани: перихолецистит, перидуоденит и т. д.; на окружающие органы: гастрит, панкреатит. Холангит с переходом в билиарный цирроз печени. Может быть механическая желтуха. Если камень застрял в пузырном протоке, то возникает водянка, эмпиема, возможно прободение с последующим перитонитом; склерозирование стенки пузыря, а в дальнейшем может возникать рак.

Показания к операции: механическая желтуха свыше 8-12 дней, частые приступы печеночной колики, нефункционирующий желчный пузырь — маленький, сморщенный, не контрастирует. Водянка пузыря и другие прогностически неблагоприятные осложнения.

В последнее время достигнуты значительные успехи в решении вопросов диагностики и лечения ЖКБ, во многом обусловленные прогрессом в области разработки медицинской техники и фундаментальных наук. Благодаря этим достижениям во врачебной практике появились эффективные методы диагностики: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-ядерная томография, прямые методы контрастирования билиарного тракта. Наряду с этим не утратили своего значения такие способы исследования, как пероральная холецистография и внутривенная холеграфия. К традиционному лечению с помощью открытой холецистэктомии добавились методы лапароскопического вмешательства и малотравматические операции из мини-доступа. Более того, в распоряжении врачей появились неоперативные методы: медикаментозное растворение и экстракорпоральное дробление камней. Широкий спектр диагностических и лечебных методов привел к пересмотру стратегии и тактики при ЖКБ. Естественно, возникла необходимость в оптимизации выбора диагностических исследований и метода лечения индивидуально для каждого пациента.

Выбор определенного метода лечения должен быть основан на оценке физического состояния пациента, характере заболевания, сопутствующих изменений в желчных протоках (камни, стриктура). Необходимую для этого информацию можно получить с помощью ряда инструментальных и лабораторных исследований.

Ультразвуковое исследование. Основной метод диагностики ЖКБ. Его неинвазивность, безопасность и простота выполнения позволяют обследовать большой контингент населения и прибегать к повторному исследованию в ближайшие 2-3 дня в случае неудачи или неинформативности первичного исследования. УЗИ дает возможность определить: наличие камней в желчном пузыре, их количество и размеры, суммарный объем и, что немаловажно, качественный состав конкрементов; расположение, размеры и форму желчного пузыря, толщину его стенки и наличие в нем сужений, степень воспалительно-инфильтративных изменений; диаметр гепатикохоледоха и наличие камней в нем. Вариант функционального УЗИ с использованием желчегонного завтрака позволяет оценить сократительную и эвакуаторную функции желчного пузыря.

Для разрешения имеющихся сомнений можно прибегнуть к применению эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Но по сравнению с этим диагностическим методом внутривенную холеграфию можно признать щадящей и менее травматичной, для нее не характерны опасные для жизни осложнения.

Регистрация с помощью гамма-камеры движения радиофармпрепарата через клетки печени и желчные пути относится к числу радиоизотопных методов исследования. Нормальные показатели скорости выделения радиофармпрепарата из клеток печени, его движения и эвакуации из желчных протоков достоверно свидетельствуют об отсутствии нарушения желчеоттока в кишечник. При замедлении скорости движения радиофармпрепарата по внепеченочным желчным протокам и задержке его выделения в просвет двенадцатиперстной кишки следует заподозрить наличие в них конкрементов или стриктуры. Для разрешения этих сомнений требуется проведение рентгеноконтрастных исследований (внутривенной холеграфии, ЭРХПГ или интраоперационной холеграфии). Метод гепатобилиосцинтиграфии (ГБСГ) позволяет оценить функциональное состояние желчного пузыря и печеночных клеток, что особенно важно при подозрении на наличие у больного хронического гепатита. Малая инвазивность, высокая технологичность и информативность являются основанием для применения ГБСГ во всех случаях неосложненной ЖКБ, когда положительно решен вопрос о назначении больному неоперативного или оперативного метода лечения. Нормальные показатели функционального состояния желчных протоков по данным ГБСГ позволяют отобрать больных на изолированную холецистэктомию и не прибегать при этом к рентгеноконтрастным исследованиям как до операций, так и во время нее.

Биохимическое исследование крови. Необходимо для оценки функционального состояния печени и характеристики липидного обмена. В биохимическом анализе определяют уровень билирубина (прямой и непрямой фракции), аланин- и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, холестерина и триглицеридов. Нормальные показатели уровня билирубина и активности основных ферментов печени указывают на отсутствие активного воспалительного процесса в гепатоцитах. Обнаружение высокого уровня плазменных холестерина и триглицеридов свидетельствует о связи заболевания с нарушением липидного обмена. Этому факту следует придать особое значение, так как больным с гиперхолестеринемией помимо предложенного базисного лечения необходимо проводить гипохолестеринемическую терапию, направленную на профилактику рецидива камнеобразования.

Как показывают наблюдения, на ранних сроках заболевания существующие методы лечения (литотрипсия или операция) дают хорошие результаты. Лечение в этом случае протекает более успешно, а риск осложнений и летального исхода низок. При выборе способа лечения определяющим фактором должен быть не возраст больного, а его общее физическое состояние, клиническая картина заболевания и степень операционного риска.

Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока у пациентов с высокой вероятностью неблагоприяного исхода после оперативного лечения назначают симптоматическую терапию одним из следующих лекарственных препаратов:

  • мебеверин (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день (утром и вечером, курс лечения 14 дней);
  • цизаприд (координакс) 10 мг 3-4 раза в день;
  • домперидон (мотилиум) 10 мг 3-4 раза в день;
  • дебридат (триметибутин) 100-200 мг 3-4 раза в день;
  • дротаверин (но-шпа) 40 мг 3 раза в день;
  • бускопан (гиосцина бутилбромид) 10 мг 2 раза в день;
  • никошпан (но-шпа + вит РР) 100 мг 3 раза в день.

Идея растворения камней желчного пузыря медикаментозными средствами захватывает исследователей всего мира. Она привлекательна тем, что при успешном применении препаратов отпадает необходимость в операции, при которой всегда существует риск неблагоприятного исхода. В медицинской практике метод медикаментозного растворения желчных камней появился в начале 1970-х годов, когда была получена хенодеоксихолевая кислота, а в последующем — урсодеооксихолевая кислота (УДХК). Лекарственные препараты этого ряда снижают содержание холестерина в желчи за счет торможения его синтеза в печени и увеличивают пул желчных кислот в желчи. В результате последняя теряет литогенность и наступает растворение камней. Для растворения конкрементов применяются препараты желчных кислот (производные дезоксихолевой кислоты):

  • урсодезоксихолевая кислота — урсофальк, урсохол,урсосан, урсо;
  • хенодезоксихолевая кислота (ХДХК) — хенофальк;
  • УДХК тормозит всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из конкрементов в желчь. ХДХК тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых конкрементов;
  • ХДХК внутрь 15 мг/кг /сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями или напитками (вода, чай, молоко и др.) или
  • УДХК внутрь по 10мг/кг/сутки однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями.

Отбор пациентов для медикаментозного лечения определяет успех лечения.

Наиболее благоприятны условия для успешного исхода пероральной литотрипсии складываются: на ранних стадиях заболевания; при наличии холестериновых конкрементов; при неосложненном течении ЖКБ, редких коликах, умеренных болях; при наличии в пузыре некальцифицированных конкрементов (коэффициент ослабления при КТ менее 70 единиц по Хаунсфилду); при размерах конкрементов не более 15 мм; при единичных конкрементах; при сохраненной секреторной функции желчного пузыря; у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в старческом возрасте. При тяжелом течении ЖКБ показана медикаментозная литолитическая терапия в тех случаях, когда вероятность неблагоприятного исхода оперативного вмешательства выше риска смертельного исхода ЖКБ. Перед началом терапии пациент должен быть информирован о длительности лечения, которая составляет от 1 года до 2 лет и о частоте рецидивов камнеобразования после окончания лечения.

Лечение проводят под контролем состояния конкрементов по данным УЗИ каждые 3-6 мес. В отсутствии признаков уменьшения количества и размеров конкрементов через 1 год лечение следует прекратить.

Эффективность лечения оказывается довольно высокой, и при правильном отборе пациентов у 60-70% наблюдается растворение конкрементов через 18-24 мес. Лечение обычно хорошо переносится, за исключением случаев появления диареи. При этом дозу препарата уменьшают и после нормализации стула вновь постепенно повышают.

Метод неинвазивного дробления конкрементов желчного пузыря вошел в медицинскую практику в 1985 г. Для получения лечебного эффекта необходим строгий отбор пациентов. Опыт показывает, что эффективность ЭКЛТ зависит от свойств конкрементов, определяющих успех их фрагментации и элиминации, а также от функционального состояния желчного пузыря.

Критериями отбора больных с холецистолитиазом (с симптоматической и бессимптомной формами заболевания) для проведения ЭКЛТ являются: единичные и немногочисленные (2-4) конкременты, занимающие менее 1/2 объема желчного пузыря; сохраненная сократительно-эвакуаторная функция желчного пузыря.

Противопоказанием к применению ЭКЛТ являются: множественный холецистолитиаз, занимающий более 1/2 объема желчного пузыря; кальцинированные камни; снижение сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря и «отключенный» желчный пузырь; конкременты желчных протоков и билиарная обструкция; невозможность проведения энтерального литолизиса после дробления конкрементов (гастродуоденальная язва, аллергия); беременность.

О результатах литотрипсии судят через 3-18 мес, когда происходит освобождение желчного пузыря от фрагментов камней. Для ускорения процесса элиминации и уменьшения размеров фрагментов больным назначают оральную литолитическую терапию. В ближайшем и отдаленном периодах процесс элиминации фрагментов может давать осложнения в виде приступов желчных колик, острого холецистита, обтурационной желтухи и острого панкреатита. Следует отметить, что эти осложнения возникают редко. При строгом отборе больных хорошие результаты лечения (полное освобождение желчного пузыря от конкрементов) наблюдается у 65-70% больных.

Оперативное удаление желчного пузыря рассматривают, как радикальный метод лечения ЖКБ, избавляющий больного от желчных колик и опасных осложнений. В настоящее время в медицинских учреждениях применяют три способа удаления желчного пузыря: лапароскопический, хирургический из минимального операционного доступа и из стандартной лапаротомии.

Появление в медицинской практике метода лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) явилось новой вехой в развитии хирургии ЖКБ. Эндоскопическим методом стали производить до 70-80% холецистэктомий.

К показаниям для проведения ЛХЭ относят симптоматическую неосложненную ЖКБ, бессимптомно протекающую форму заболевания и холестероз желчного пузыря. Небольшая травматичность при операции ЛХЭ, щадящая инструментальная техника обеспечивают легкое течение послеоперационного периода, кратковременное нахождение больного в стационаре (3-5 дней) и сокращение сроков восстановления трудоспособности (2,5-3 нед). Этими факторами определяется низкий процент послеоперационных осложнений со стороны операционной раны, брюшной полости и сердечно-легочной системы. Перечисленные достоинства ЛХЭ делают ее социально значимой и перспективной в лечении ЖКБ.

Наряду с неоспоримыми преимуществами операция ЛХЭ таит в себе опасность развития серьезных осложнений: кровотечение в брюшную полость, пересечение холедоха, травма внутренних органов, желчеистечение в брюшную полость, гнойные процессы в зонах вмешательства. При операции ЛХЭ послеоперационная летальность невысокая, она колеблется от 0,5 до 1,5%.

Применение мини-лапаротомического доступа при холецистэктомии целесообразно в тех случаях, когда имеются противопоказания к лапароскопическому вмешательству. Мини-доступ предпочтителен у больных с сопутствующими заболеваниями сердечной и легочной систем, у которых нежелательно создавать напряженный пневмоперитонеум. Операция холецистэктомия из мини-доступа не является альтернативой лапароскопического способа. По многим параметрам медицинского характера эти способы операции существенно не отличаются друг от друга. Однако для операций из мини-доступа характерна несколько повышенная травматичность из-за длины разреза брюшной стенки, введения инструментов и тампонов в брюшную полость. Несомненными преимуществами операции холецистэктомии из минимального оперативного доступа являются: сходность техники и приемов оперирования с открытой лапаротомией и визуальный контроль за этапами операции.

Удаление желчного пузыря из стандартного широкого лапаротомного доступа относится к категории травматичных вмешательств с повышенным риском развития осложнений. Несмотря на этот недостаток широкой лапаротомии, необходимость в ее применении остается при осложненном течении ЖКБ, когда требуется вмешательство на внепеченочных желчных протоках, а также в хирургии острого холецистита.

Т. Е. Полунина, доктор медицинских наук
«Гута-Клиник», Москва

источник