Меню Рубрики

Книги шевцовой по заиканию

В предлагаемой книге автор щедро делится со всеми заинтересованными лицами тем, что ей удалось накопить за профессиональную жизнь. Прочитайте книгу, и вы поймете, насколько это полезно и интересно. Вы найдете ответы и на важные для вас теоретические вопросы по поводу истории учения о заикании, причем, не только отечественного, но и зарубежного, узнаете славные имена подвижников, которые трудятся на поприще заикания; вам станет понятнее, почему и у кого оно возникает, а также вы поймете, как бороться с недугом, и куда обращаться за помощью. Главное же, вы поверите, что нет тупиковых ситуаций в жизни, если желание их преодолеть сочетается со знанием и душевной стойкостью.

Нет необходимости доказывать актуальность работы Елены Евгеньевны Шевцовой, поскольку заикание — один из самых тяжелых недугов — еще не побеждено. Как у дракона «о многих головах», у него вдруг отрастают, казалось бы, навсегда отрубленные головы. Вопрос, почему это так, и как сделать, чтобы избежать этого, занимает умы всех исследователей и практических специалистов, имеющих отношение к заиканию. Задача не из легких, а решить ее необходимо!

Е.Е. Шевцова — уникальный специалист, сочетающий в себе качества исследователя, педагога, психотерапевта и просто замечательного, теплого, сострадательного и сильного духом человека. Эти ее качества, плюс всесторонние и глубокие знания, а также искреннее и горячее желание во что бы то ни стало помочь пациенту, неоценимы.

В предлагаемой книге автор щедро делится со всеми заинтересованными лицами тем, что ей удалось накопить за профессиональную жизнь. Прочитайте книгу, и вы поймете, насколько это полезно и интересно. Вы найдете ответы и на важные для вас теоретические вопросы по поводу истории учения о заикании, причем, не только отечественного, но и зарубежного, узнаете славные имена подвижников, которые трудятся на поприще заикания; вам станет понятнее, почему и у кого оно возникает, а также вы поймете, как бороться с недугом, и куда обращаться за помощью. Главное же, вы поверите, что нет тупиковых ситуаций в жизни, если желание их преодолеть сочетается со знанием и душевной стойкостью.

Нейропсихолог, доктор психологических наук, зав. кафедрой Московского института дефектологии и медицинской психологии

Шевцова Е.Е. Преодоление рецидивов заикания. – М.: В. Секачев, 2005.

Сотрудникам и пациентам отделения логоневрозов

Центра патологии речи и нейрореабилитации

Часть I Представление о заикании 8

Теоретический анализ проблемы заикания 15

Клиническая картина заикания 20

Нарушения темпа и ритма речи 21

Речевые судороги, их локализация 23

Фазы развития заикания 26

Часть II Методы преодоления рецидивов заикания 32

Предупреждение рецидивов заикания: организация поддерживающей терапии 61

Проблема социальной адаптации и реабилитации заикающихся 74

Часть III Коррекционная психолого-педагогическая работа при заикании 78

Комплексная психолого-педагогическая работа в группе поддерживающей терапии 80

Задачи и методы логопедической работы в группе поддерживающей терапии 84

Артикуляционно-мимическая гимнастика 84

Дыхательная гимнастика (автоматизация навыков нижнереберного дыхания) 88

Логоритмические упражнения 93

Задачи и методы психолого-педагогической работы в группе поддерживающей терапии 105

Этапы курса поддерживающей групповой терапии 106

Первый этап. Занятия №1 — №10 106

Второй этап. Занятия №11 — №13 119

Третий этап. Занятия №14 — №22 128

Четвертый этап. Занятия №23 — №31 141

Справедливей, милосерднее и

Заикание. Это, пожалуй, самый загадочный и мучительный недуг, известный человечеству. Речь заикающихся — это трудный, мучительный монолог, лишенный интонационной и мелодической выразительности. «Говорю — как будто глыбы ворочаю», — говорил один пациент.

Заиканием страдали Демосфен, Аристотель, Эзоп, пророк Моисей, Вергилий. Практически все врачи, которые исследовали проблему заикания в XIX веке, сами заикались — Кленке и Коэн, Вуазен и Беккерель, Меркель и Шультесс, Эрве-де-Шегуан и Сикорский.

Известный журналист, страдающий заиканием, отмечал в своем дневнике, что, по-видимому, ни один физический недостаток не приводит к развитию такого комплекса неполноценности, как заикание. По его мнению, заикающийся испытывает отвращение к себе с утра до вечера. Венец творения человеческой природы — речевая функция. Именно через речь осуществляется взаимодействие людей. Только человек обладает счастливой возможностью рассказать о своих чувствах, поделиться мыслями, передать интересную информацию, прочитать стихотворение. В результате такого взаимодействия, когда возникает обратная связь и ощущение комфорта от общения, мы испытываем чувство сопричастности, сопереживания, взаимного понимания, наконец.

Заикающимся незнакомо чувство счастливого взаимодействия в процессе речевого общения. К специалистам обращаются уставшие, измученные люди, которые не смогли реализовать свои творческие возможности и способности, у которых не сложилась личная и профессиональная жизнь. Многие жалуются на отсутствие круга общения, на чувство одиночества, несбывшиеся надежды, неосуществленные желания, хотя это не всегда объективно обосновано. Характерна некоторая драматизация жизненных ситуаций.

В наше сложное и противоречивое время больше стало бестактных, озлобленных людей, которых раздражают члены общества, не вписывающиеся в. обывательскую схему представлений о человеке. Нетерпимость к человеческой беде передается и детям. Постоянные насмешки и презрение вызывают любые физические недостатки: не только заикание, но и излишняя полнота, косоглазие, сутулость, «заячья губа» и т.д., в которых человек неповинен. В результате в большинстве случаев формируются комплексы ущербности, ущемленности. Травмирующее влияние имеет постоянное недовольство собой, чувство стыда, формируется пониженная самооценка. Вот почему так важно своевременно оказать грамотную помощь и поддержку заикающемуся ребенку или подростку, который только начинает свой самостоятельный жизненный путь, и когда фиксация на речевом дефекте еще не носит патологического характера.

Конечно, в основе заикания — судорожное расстройство речи. Преодоление нарушений темпо-ритмической организации речи во многом поможет заикающемуся обрести уверенность в себе, повысит самооценку, вернет счастье общения. Но личностные невротические нарушения, особенно у подростков и взрослых, уже имеют глубокие корни, поэтому заикание рецидивирует, возвращается. Лишь умелое использование психотерапевтических и психологических знаний, воспитание правильной мотивационной установки поможет логопеду вырвать заикающегося из «порочной спирали» недуга. В течение долгих лет я переписываюсь, встречаюсь, разговариваю по телефону со многими бывшими пациентами. Общение с ними представляет большой психологический, познавательный, профессиональный интерес. Правильно выбранная интонация, отзывчивость, слово поддержки — вот что нужно каждому, особенно в минуты душевных и физических страданий, промахов, неудач, невезения. Голландский врач Ван Рипер считал, что заикающимся поддерживающая терапия нужна в течение всей жизни.

За десять лет работы в отделении логоневрозов среди обратившихся за помощью были люди разного возраста и рода занятий: школьники, студенты, военнослужащие, рабочие, крестьяне, врачи, юристы, журналисты, актеры, архитекторы, художники, инженеры, домашние хозяйки, священники, ученые. Сотни характеров, бесконечное число специальностей, хитросплетение человеческих судеб — и одна общая проблема: ЗАИКАНИЕ, а значит, ранимость, уязвимость, истонченное, болезненное восприятие многих жизненных ситуаций, психологическая незащищенность.

Логопед, который помогает заикающимся детям, подросткам, взрослым преодолевать речевые трудности, должен быть одновременно и психотерапевтом. Способность к сопереживающему пониманию, гибкость, пластичность эмоций, чуткость, отзывчивость, чувство такта, разумная требовательность, широкая эрудиция, доброта, человеческая глубина, увлеченность, «захваченность» творческим процессом преодоления, — вот та личностная палитра, которая необходима любому специалисту, приближающемуся к проблеме заикания.

Часть I
Представление о заикании

«Заикание — болезнь личности, неспособной

подчинить своей воле собственную, судорожно

расстроенную функцию речи и. лишенной

правильной ориентировки в понимании как своего

недуга, так и условий своего существования в

окружающей социальной среде. На этом

основании задача. лечения и будет состоять

в том, чтобы вполне перевоспитать личность

пациента и восстановить в ней утраченное

спокойствие, смелость, уверенность,

устранить угнетающие эмоции страха. »

Трудности решения проблемы заикания в значительной степени связаны с многочисленными причинами, обусловливающими его возникновение. Эти трудности объясняются сочетанием при заикании как собственно речевых нарушений различной степени выраженности, так и участием в генезисе заболевания и в клинической картине психологических факторов, во многом определяющих его течение, компенсацию и декомпенсацию.

Лица, страдающие заиканием, лишены возможности нормального речевого общения с окружающими, заикание является серьезным препятствием для выполнения производственных обязанностей, получения образования, устройства личной жизни. Постоянные затруднения в речи травмируют больных, вызывают невротические реакции. Кроме того, оно является причиной освобождения от службы в рядах армии большой группы физически здоровых молодых людей. Заикание обычно возникает в раннем детстве в периоде формирования и развития фразовой речи. Его причинами часто могут быть испуг, перенапряжение речевой функции, как правило, чаще у детей (психотравма с органическим поражением центральной нервной системы). Недостаточность ЦНС может развиваться в результате неблагоприятно протекавшей беременности, тяжелых родов, частых болезней, травм головного мозга в раннем детстве. Следует учитывать также роль наследственной предрасположенности.

На протяжении многих лет заикание рассматривалось как изолированный вид патологии, выражающийся в дефекте экспрессивной речи. Тем не менее уже в начале XIX века в работах Р.Шультесса (1830) было показано, какое большое место в клинике заикания занимают невротические реакции. Именно тогда впервые было подчеркнуто, что одним из существенных проявлений заикания является страх речи.

Впервые значимость психологической стороны в клинике речевой патологии было изучено Липманном (1903) и подробно развито Г.Д.Неткачевым (1909), который сформулировал новую систему лечения заикания и назвал ее «новым психологическим методом лечения заикания».

Фрешельс (1924) наиболее широко развил и разработал психологическое направление в изучении заикания. Прежде всего, это направление определялось тем, что подчеркивалась неразрывная связь самого дефекта речи (заикания) и личности заикающегося. Связь эта характеризовалась ведущим влиянием заикания на характер развития личности заикающегося, деформацией общения и, как следствие этого — дисгармоническим развитием личности. Заикание, его течение в периоды обострения начинает зависеть от личностных особенностей заикающегося.

Индивидуально-психологический метод лечения заикания с большим акцентом на психологический механизм речи принадлежит Г.Д.Неткачеву (1909). Выступая против дидактического метода, он использовал «метод психологического, лечения заикания». Он считал, что «речь представляет синтез всех элементов и выражается всегда цельным психологическим процессом — думать и говорить». Поэтому требуется лечить самого заикающегося, а не его речь.

Развитие науки в начале XX века в области психологии, физиологии, медицины во многом повлияло на изменение направлений исследования заикания и характер, его лечения. Если до этого периода любой физический недостаток рассматривался как биологическая проблема, то теперь это стало проблемой социальной.

Л.С.Выготский (1924) писал, что «всякий телесный недостаток. не только изменяет отношение человека к миру, но прежде всего сказывается на отношениях с людьми». Дефект «реализуется как социальная ненормальность поведения», изменяет «социальную установку в среде». Поэтому изменился и характер терапии заикания: индивидуальная работа стала дополняться коллективными занятиями (И.И.Тартаковский, 1934; Н.Н.Тяпугин, 1949).

Пропагандируя коллективно-психологический метод, основанный на «принципах самолечения» с решающим влиянием коллективной психотерапии, И.И.Тартаковский подчеркивал, что осанка, походка, мимика и жесты (то есть невербальные средства общения) существенно влияют на речь. Особая ценность этого метода заключалась в повышении активности заикающихся, в выработке у них коллективной целеустремленности к преодолению речевых трудностей, дисциплины в работе над речью, коррекции своего поведения в целом.

В.А.Гиляровский (1932) придавал большое значение влиянию коллектива, его благоприятному воздействию, «взаимной индукции в специально подобранном и хорошо организованном коллективе».9

Понимание заикания как функционального расстройства в свете учения И.П.Павлова о неврозах более остро поставило проблему профилактики.

Несмотря на то, что в то время уже были работы, рассматривающие заикание, как речевое нарушение, свойственное детскому возрасту, традиционный взгляд оставался прежним: заикание у детей — это временный физиологический момент, который может пройти самостоятельно, когда речевая функция будет полностью сформирована. В.А.Гиляровский первый предложил лечить заикание через перевоспитание личности заикающегося ребенка. Конкретным примером служил комплексный метод, разработанный совместно с Н.А.Власовой (1932). Были разработаны логопедические приемы работы с заикающимися детьми, включающие занятия по многостороннему развитию личности ребенка, его мышления, памяти, внимания, общего речевого развития и моторики.

Начиная с середины 60-х годов XX века в логопедии утвердился взгляд на заикание, как на нарушение коммуникативной функции речи (Р.Е.Левина, Н.А.Чевелева, А.В.Ястребова, С.А.Смирнова, И.Ю.Абелева и др.). Исследования заикающихся детей (Р.Е. Левина, 1963, 1968; Н.А. Чевелева, 1978) показали, что заикание у младших дошкольников проявляется в большей степени в моменты развития интенсивного непосредственного речевого общения с окружающими. Это позволяет сделать вывод о том, что «заикание возникает при переходе ребенка к развернутой, самостоятельной речи, отражает затруднения в формировании коммуникативной ее функции» (Р.Е. Левина, 1963).

Исследование детей в возрасте четырех-семи лет (Волкова, 1982, 1983) выявляет несформированность у них навыков коллективного общения, определенное недоразвитие поведения. Особенно выделяется снижение игровой активности. Уже в этом возрасте у заикающихся детей фиксируется потребность выполнять второстепенные роли. Подражательность, характерная для дошкольников, у заикающихся детей развита недостаточно. Обращает на себя внимание неполное повторение, искажение, излишняя детализация, изменение порядка действий. Подобные характеристики без коррекционного воздействия на заикающихся детей могут сохраниться и даже усугубиться в школьном возрасте.

Так, основным моментом в характеристике личности заикающихся детей Г.Г.Рождественская (1960) выделяет «синдром школьной дезадаптации», который начинает формироваться в пятых-девятых классах. Так как в подростковом возрасте появляется более ясное осознание своего речевого дефекта, нарушение коммуникативного поведения у подростка становится более заметным. Трудности в общении заикающегося подростка отрицательно влияют на процесс формирования его личности.

Таким образом, исследования заикающихся детей и подростков дают возможность выделить три основных фактора, влияющих на неправильное формирование личности заикающегося: характер переживания речевого дефекта; состояние познавательных процессов, обусловленное невротической или органической симптоматикой; внешние социальные условия развития ребенка, сформировавшие уровень его собственной активности.

В исследованиях интеллектуальных возможностей взрослых заикающихся представлены довольно противоречивые данные. Некоторые авторы считают, что заикающиеся по интеллекту мало чем отличаются от средней статистической нормы, а в ряде случаев их показатели даже выше (В.М. Шкловский, 1973). Вместе с тем, специальные исследования зарубежных авторов, направленные на отдельные познавательные процессы, такие как память, внимание, восприятие и др., в ряде случаев выявляют определенные нарушения. Взрослым заикающимся присуще нарушение восприятия информации при чтении (Martin, Starr, 1963), наличие слуховой и зрительной невосприимчивости (Froeschels, Rieber, 1963). Заикающиеся значительно медленнее реагируют на звуковые команды (Martin, Adams, Haydeni, 1976) и испытывают трудности при решении слуховых задач (Manning, Rienchl, 1976). Интересен тот факт, что при нормализации речи у заикающихся эффекта невосприимчивости не отмечалось. Сторонники перцептивного дефекта (Mysak, 1960, Yates, 1963, Timmons, Boudeau, 1972) выявили у заикающихся нарушения обратной слуховой связи, причиной которой многие авторы считали наличие у заикающихся психического напряжения. Особо выделялись нарушения внимания как функции контроля и организации речевой деятельности (Hoeptner, Martin, Starr, 1963). Эти нарушения прежде всего проявлялись в «синтаксической дезорганизации» и в неспособности организовать беседу (Starr, 1963, Dugas, Soulas, 1970). Трудности восприятия любой информации у заикающихся зарубежные авторы рассматривают с точки зрения психологии и объясняют (Rieber, 1965, Silverman, 1980) недостаточностью свободы выражения, скованностью, которые являются проявлением более глубоких стремлений, в частности — бегством от свободы и легкости общения с окружающими. Избегание личной ответственности, понимаемой как характеристика определенной свободы и контроля за собой, своим поведением, приводит к вере в «магическое слово» и определяет в конечном счете пассивность заикающихся. E.Lenon (1962) отмечал повышенную возбудимость заикающихся, их нетерпимость к критике. Вследствие неправильных оценок у них формируется чувство собственной неполноценности, которое особенно ярко проявляется в подростковом возрасте. Исследуя волевые процессы у заикающихся, Г.И.Ангушев (1971) старался дать им более глубокую характеристику. Так, он отмечал, что особенности воли заикающихся проявляются в непостоянстве, отсутствии законченности действий, недостаточной плавности и быстроте координации по сравнению с незаикающимися. В то же время двигательная импульсивность, устойчивость к преодолению препятствий и интерес к подробностям более свойственны заикающимся, чем незаикающимся.

В работах психолога В.А.Калягина (1983) еще раз подтверждается, что у взрослых заикающихся имеются определенные нарушения познавательных процессов. Выявляются замедление темпа сенсомоторных реакций, снижение объема внимания и процесса запоминания на фоне органических поражений ЦНС. У большинства заикающихся выявляется невротическая симптоматика: повышение невротизма, психастении, тревожности, но при этом эмоциональное состояние не отличается от нормы. Особенности личности заикающихся часто исследуют с помощью различных опросников (Б.К.Осокин, 1973; И.В.Блейхер, 1976; И.Ю.Лавкай, А.Ф.Чернопольская, 1976), и как основная характеристика выступает повышение показателя невротизма. Но при этом имеются работы, указывающие на необходимость качественной оценки тревожности каждого отдельного пациента (В.А.Калягин, 1983).

В работах В.М.Шкловского и А.Б.Хавина (1973, 1980) основной акцент делается на том, что для заикающихся характерно снижение стрессовой толерантности к речевому дефекту. В.М.Шкловский проводит прямую зависимость между общей тревожностью и страхом речи.

Затруднения речевого контакта приводят к поискам форм компенсации (Б.К.Осокин, 1971), которые не всегда бывают адекватными. Чаще они ведут к снижению речевой самостоятельности, нарастанию пассивности, потребности в помощи окружающих. Согласно исследованиям Б.К.Осокина, высокий уровень зависимости коррелирует с тяжестью заикания.

Особенности личности исследовались многими зарубежными авторами, которые отмечали у них эмоциональную неустойчивость, снижение социальной адаптации (Wilson, 1951, Sergeant., 1962, Santostefano, 1980). Каждый искал причины выявленным фактам в тех теоретических посылках, которые являлись исходными для его исследования. Так, Barry (1976), Silverman (1980) выделяли значение установки. Н.Н.Станишевская (1984) выдвинула гипотезу о существовании особой формы дезорганизации личности у взрослых заикающихся, в основе которой лежат нарушения мотивационной сферы.

А.Н.Леонтьев (1969), рассматривая различные проблемы теории речевой деятельности, отмечал, что «в экспрессивной функции эквивалентом языка являются различные паралингвистические построения, то есть выразительные движения — мимика, жестикуляция». Он подчеркивал, что обычно эти паралингвистические стороны речевого поведения усваиваются главным образом в процессе речевой практики. Говоря о заикающихся, можно отметить, что в силу речевых затруднений они значительно сужают свою речевую практику, поэтому естественно, что уровень развития их паралингвистических возможностей невысок. Это находит подтверждение и в ряде исследований. Так, например, В.А.Ковшиков (1972), исследуя общую моторику и пантомимику взрослых заикающихся, получил данные, характеризующие невыразительность поз и мимики, а также отсутствие направленности и устойчивости взгляда более чем у 80% обследованных больных.

Таким образом, выявленные нарушения личности взрослых заикающихся, приводящие к изменению характера общения, придающие ему иной смысл и содержание, усугубляются своеобразными нарушениями познавательных процессов: памяти, внимания, мыслительных процессов, работоспособности. Слуховая и зрительная невосприимчивость заикающихся, трудности слуховой обратной связи, а также более медленное реагирование на слуховые задачи деформируют воспринимаемую информацию, что приводит к неверному планированию поведения и в значительной мере затрудняют полноценное общение. Немаловажным фактом является и уровень паралингвистических возможностей, недоразвитие которых во многом способствует трудностям восприятия речевого поведения заикающихся окружающими, его неправильной оценке.

Теоретический анализ проблемы заикания

Среди множества зарубежных концепций заикания выделяются представления, связанные с динамической психологией и бихевиоризмом.

С позиции неофрейдизма феномен нарушения речи типа заикания является внешним проявлением глубинных нарушений личности. Заикающиеся говорят так, «потому что у них есть потребность, которая лучше удовлетворяется через заикание, чем через нормальную речь» (I.Eisenson, 1975).

Широко распространены взгляды на заикание с точки зрения теории научения (Н.Нill, 1944). В этом случае заикание понимается как форма поведения, обусловленная специфическим страхом и тревогой.

В отечественной литературе также отсутствует четкость в определении заикания. Часть авторов, начиная с И.А.Сикорского (1889), акцентирует внимание на семиологии заикания, подчеркивая характерные для него нарушения плавности и слитности речи. Другие авторы рассматривают заикание как симптом, переносят акцент на те болезни, при которых оно встречается. Отсюда, в частности, определение заикания как логоневроза.

Р.Е.Левина, рассматривая заикание как речевое недоразвитие, видит сущность его в преимущественном нарушении коммуникативной функции речи. По ее мнению, речевые затруднения зависят от многих условий: с одной стороны, от типа нервной системы, с другой — от разговорной среды, от общего и речевого режимов. Первые проявления заикания характеризуются напряженностью, сопровождающей еще непосильную умственную операцию поиска слов, грамматической формы, оборота речи.

У детей раннего возраста, по мнению некоторых авторов, механизм заикания целесообразно объяснять с позиций реактивного невроза и невроза развития. Заикание развития возникает в раннем возрасте на фоне задержанного «физиологического косноязычия» при переходе к сложным формам речи, к фразовой речи. Иногда оно является результатом речевого недоразвития разного генеза (Р.М.Боскис, Е.Пишон и Б.Мезони). Р.М.Боскис называет заикание заболеванием, «в основе которого лежат речевые затруднения, связанные с оформлением более или менее сложных высказываний, требующих для своего выражения фразы». Речевые затруднения могут вызываться задержками развития речи, переходом на другой язык, случаями патологического развития личности с недоразвитием эмоционально-волевой сферы, необходимостью выразить сложную мысль.

Н.И.Жинкин с физиологических позиций анализа работы глотки находит, что феномен заикания может быть определен как нарушение непрерывности в отборе звуковых элементов при составлении разнометрического алгоритма слов, как нарушение авторегулировки в управлении речедвижениями на уровне слога.

В.М.Шкловский (1994) подчеркивает, что заикание является дискоординационным судорожным расстройством речи, возникающим в процессе общения по механизму системного речедвигательного невроза, и клинически представлено первичными, собственно речевыми, то есть нейромоторными расстройствами, и вторичными, невротическими, нарушениями, которые у взрослых часто становятся доминирующими. Во многих случаях заикание возникает на органическом фоне в виде церебральной дефицитарности различного генеза. Внешние проявления заикания сводятся к нарушениям речевого ритма, темпа, расстройствам плавности, слитности.

Проблема заикания занимает умы не одного поколения людей, отражением этого являются многочисленные теории, претендующие на выяснение механизмов заикания.

Большинство отечественных ученых относит заикание к неврозам. При этом одни исследователи склонны рассматривать заикание как симптом невроза (Ю.А.Флоренская, Ю.А.Поворинский), другие — как особую форму будущего невроза (В.А.Гиляровский, М.Е.Хватцев, С.С.Ляпидевский, Н.И.Жинкин и др.).

Патогенез заикания, условно обозначаемого как органическое, близок к механизму подкорковых дизартрии. Он состоит в нарушении координации процессов дыхания, голосоведения и артикуляции. Такое заикание можно обозначить как дизритмическую дизартрию.

По мнению Н.И. Жинкина, М. Зеймана, В.М. Шкловского механизм заикания представляет собой случай специфической патологической формы срыва индукционных отношений между корой головного мозга и подкорковыми структурами.

В силу создавшихся условий, при которых нарушается нормальная регуляция коры, имеют место отрицательные сдвиги в деятельности стриопаллидарной системы.

Стриопаллидарная система находится в подкорковой области, в толще белого вещества больших полушарий головного мозга. Она представляет собой скопление серого вещества, образующее базальные ядра. С развитием головного мозга стриопаллидарная система перешла в подчинение к коре головного мозга. Она обеспечивает фон «предуготовности» к совершению движения; на этом фоне осуществляются контролируемые корой головного мозга быстрые, точные, строго дифференцируемые движения.

Для совершения движения необходимо, чтобы одни мышцы сокращались, а другие расслаблялись. Иными словами, необходимо точное и согласованное перераспределение мышечного тонуса. Такое перераспределение тонуса мышц как раз и осуществляется стриопаллидарной системой. Совершенствование движений в процессе обучения приводит к их автоматизации, к формированию двигательных стереотипов.

Заикание является следствием динамических нарушений стриопаллидарного регулятора речи, вызванных сильными, резкими эмоциями или анатомо-патологическими повреждениями мозга. Если этот регулятор блокируется, то в результате нарушается равновесие мышечного тонуса артикуляционных, голосовых и дыхательных мышц, что выражается в форме клонических повторений по типу тика или тонического спазма. При нарушениях стриопаллидарной системы возникает расстройство речевого автоматизма и повышается тонус мускулатуры речевого аппарата. Постепенно патологический рефлекс закрепляется в качестве условного рефлекса.

По мнению Т.Г. Визель, в некоторых случаях причина заикания заключается в ненормативном характере взаимодействий полушарий мозга, возникает межполушарный конфликт. В борьбу за приоритет вступают правополушарный способ говорения — ритмизированная речь — и левополушарный способ — неритмизированная, апериодическая речь. У заикающихся каждое полушарие в отдельности функционирует нормально. Со стороны левого полушария не отмечается дефектов речевого развития. Правое полушарие также способно к ритмическим видам деятельности: к музыке, рисованию и т.д. Речь детей в просодическом отношении ритмически правильно организована и нюансирована. Функциональная состоятельность каждого полушария и приводит к конфликту в «борьбе за лидерство». Правое полушарие должно подчиниться смысловой программе левого, т.е. смысл должен стать доминантным, а ритм субдоминантным. «Сопротивление» правого полушария переходу на субдоминантное положение и является основным механизмом развивающегося в этих случаях заикания. Таким образом, причиной заикания является нарушение нормативных закономерностей полушарной материализации ритмического компонента просодии.

В настоящее время можно выделить две группы причин заикания — предрасполагающие и производящие или провоцирующие. При этом некоторые этиологические факторы могут как способствовать возникновению заикания, так и непосредственно вызывать его.

К предрасполагающим причинам относятся невропатическая отягощенность родителей; невропатические особенности самого заикающегося; наследственная отягощенность; физические заболевания с энцефалопатическими последствиями и внутриутробные и родовые травмы; повреждение подкорковых механизмов, регулирующих движения; истощение или переутомление нервной системы в результате инфекционных заболеваний.

Эти причины вызывают различные патологические сдвиги в соматической и психической сферах, приводят к задержке речевого развития, к речевым расстройствам и способствуют развитию заикания.

К неблагоприятным условиям относятся: физическая ослабленность детей; возрастные особенности деятельности мозга; ускоренное развитие речи; скрытая психическая ущемленность ребенка; повышенная реактивность на почве ненормальных отношений с окружающими; недостаточность положительных эмоциональных контактов; недостаточность развития моторики, чувства ритма.

Достаточно какого-либо раздражителя из вышеперечисленных, чтобы вызвать нервный срыв и заикание.

В группе провоцирующих (производящих) причин выделяют:

• одномоментную психическую травму (испуг, страх);

• многоязычие или двуязычие в семье;

• ускоренный темп речи (тахилалия);

• нарушение произносительной стороны речи;

Существует несколько пиков проявления заикания, связанных с изменением социально значимой ситуации (поступление в школу, пубертатный период, принятие самостоятельных решений в юношеском возрасте). Таким образом, на возникновение заикания влияет не одна причина, а сложный комплекс условий.

Клиническая картина заикания

В последнее время заикание рассматривается не просто как нарушение речи, а выступает как своеобразный клинический синдром, встречающийся при широком спектре патологии — от чисто психогенных форм до грубых органических заболеваний головного мозга.

Б.Д.Карвасарский указывает, что у больных с неврозами астенические жалобы появляются гораздо чаще, чем у здоровых людей. Для астенического синдрома при заикании, как и при неврозах, типична следующая триада болезненных нарушений: собственно астения, вегетативные проявления и расстройство сна.

В клинической картине заикания нередко обращают на себя внимание нарушения, сопровождающиеся тягостными аффективными состояниями, чувством бессилия перед своими расстройствами.

Этой проблеме посвящены исследования ряда авторов, особое место среди которых занимают работы Г.Д.Неткачева по изучению внутренней картины болезни при заикании.

Навязчивые движения или действия могут встречаться самостоятельно, но часто входят в сложную структуру фобического синдрома и выступают в качестве ритуалов.

Нарушения темпа и ритма речи

Когда у некоторых людей от вялости или

небрежности слова слипаются в одну

бесформенную массу, я вспоминаю мух,

попавших в мед, мне представляется

осенняя слякоть и распутица, когда

Среди различных речевых расстройств заикание можно рассматривать в ряду нарушений темпа и ритма речи.

Темп речи — это скорость протекания речи во времени, ее ускорение или замедление, обусловливающие степень артикуляционной напряженности и слуховой отчетливости. Темп относится к просодической стороне речи. Он может быть быстрым, скороговоркой, где слова выступают в редуцированной форме; медленным, когда наблюдается тягучая, монотонная, полная форма речи; прерывистым, когда речь разделяется на короткие, рубленые или не обоснованные по смыслу отрезки. Темп речи оказывает влияние на метрическую организацию речи, т.е. ритм. Ритм речи — это ее упорядоченность, закономерное расчленение временной последовательности на группы акцентов. Благоприятная скорость для субъективного ритмизирования, по наблюдениям Н.И. Жинкина, составляет от 100 до 200 ударов метронома в минуту (1 слог — 200 мл/сек или 0,2 сек.).

Брадилалия — патологически замедленная, но правильно координированная речь. Синоним — брадифразия. По мнению некоторых авторов, в патогенезе брадилалии большое значение имеет патологическое усиление тормозного процесса, который доминирует над процессом возбуждения.

Тахилалия — патологическое убыстрение темпа речи. Синоним — тахифразия. Тахилалия является стойким нарушением речи, имеющим тенденцию к рецидивам. Внешние проявления: расстройство речевого внимания; запинки; повторение, проглатывание и перестановки слогов или слов; аграмматизмы.

Баттаризм или кляттеринг — патологически обусловленное убыстрение речи, при котором слова произносятся нечетко, не договариваются. Речевое дыхание нарушено. Все это делает речь неразборчивой. А.Куссмауль отмечал, что в этом случае у человека нет времени ясно разделить слова и звуки, он глотает слоги и даже целые слова в конце фразы, сами фразы заменяются бормотанием.

М.Е.Хватцев писал, что при этом расстройстве «слова. перепутываются и перемешиваются, проглатываются и не договариваются. Целый каскад звуков и слов произносится без передышки до полного истощения воздуха».

Полтерн — то же, что тахилалия, при резком возбуждении лиц, страдающих ею, то есть патологически убыстренная речь с наличием прерывистости темпа речи несудорожного характера.

М.Зееман (1965) уравнивает термины «полтерн» и «тахилалия». Основным симптомом «тахилалии — полтерна» он считает внутрисловесное повторение, т.е. персеверации; вторичными и сопутствующими симптомами этого расстройства являются проглатывание и повторение слогов, нарушение общей и речевой моторики, психологические изменения.

Запинки, спотыкание, необоснованные паузы в словах и фразах, характеризующие прерывистый темп речи, по форме проявления могут выражаться:

• в повторении отдельных звуков или звукосочетаний;

• в прерывании речи необоснованным молчанием (паузы, остановки);

• в трудном, с усилием произнесении одного или нескольких звуков.

Прерывистый темп речи может быть обусловлен запинками судорожного и несудорожного характера. К запинкам судорожного характера можно отнести логоневроз и заикание, несудорожного — полтерн и физиологические итерации.

Итерации — запинки несудорожного характера.

М.Зееман отмечает, что повторение часто наблюдается в детской речи. Если нет осложнения, это повторение проходит, как только речевые условные рефлексы ребенка укрепляются и он может с достаточной уверенностью выражать свои мысли посредством речи.

У детей с задержкой речевого развития нередко наблюдаются и запинки. Неумение сразу найти нужное слово, грамматически правильно построить фразу, ясно произнести тот или иной звук — все это может быть причиной необоснованных пауз, спотыкания, повторений.

Нейромоторные расстройства речи

Судорожные нейромоторные расстройства речи (речевые судороги) является типичным и обязательным симптомом заикания. Они различаются по форме, месту образования и частоте.

По форме речевые судороги могут быть клоническими (навязчивое повторение стереотипных речевых движений: «та-та-та-та-релка»), тоническими (сильное, длительное сковывание движений: «п. пила») и смешанными, когда одновременно встречаются тонические и клонические судороги («п. пет-ту-тух»).

Речевые судороги, их локализация

До настоящего времени общепризнанно, что классическое описание речевых судорог при заикании представлено в монографии И.А.Сикорского «О заикании». Им выделено 16 форм различных речевых судорог в зависимости от их локализации.

Судороги дыхательного аппарата

Инспираторная судорога характеризуется внезапным резким вдохом, возникающим на разных этапах речевого высказывания, что приводит к необоснованной паузе.

Экспираторная судорога характеризуется внезапным резким выдохом в процессе речевого высказывания.

Судороги голосового аппарата

Судороги голосового аппарата возникают, как правило, при попытке произнесения гласного звука. Различают три основных вида судорог голосового аппарата.

Смыкательная голосовая судорога является тонической по типу, возникает внезапно, прекращая голосоподачу. Основным признаком этого вида судорог является полное отсутствие звука. В легких случаях гласные произносятся «жестко», с твердой голосоподачей, как будто «выдавливаются».

Вокальная судорога возникает вследствие повышения тонуса голосовых мышц. По мнению Сикорского, наиболее часто эта форма встречается в инициальной стадии заикания у детей и может быть первым признаком начинающегося заикания, а также является предвестником будущих дыхательных и артикуляционных судорог.

Дрожащий или толчкообразный гортанный спазм. Речь прерывается, возникает дрожащий или прерывистый звук, напоминающий блеяние козы или полоскание горла, что сопровождается полным отсутствием артикуляции.

Судороги артикуляционного аппарата

Артикуляционные судороги разделяют на лицевые (губные, нижнечелюстные), язычные и судороги мягкого неба

Смыкательная судорога губ проявляется в виде спазма круговой мышцы рта. При этой судороге нарушается произнесение губных звуков («п», «б», «м», «в», «ф»). В тяжелых случаях судорога нарушает и произнесение звуков, которые по локализации относятся к язычным («т», «д», «к»).

Верхнегубная судорога проявляется спазмом мышц, поднимающих верхнюю губу, а иногда и крылья носа.

Нижнегубная судорога аналогична верхнегубной. Поражает одну или две мышцы, опускающие угол рта.

Угловая судорога рта характеризуется резким оттягиванием угла рта справа или слева вместе с приподнятием его.

Судорожное раскрытие ротовой полости может протекать в двух вариантах: а) рот раскрывается широко с одновременным опусканием нижней челюсти; б) при сомкнутых челюстях резко обнажаются зубы.

Сложная судорога лица. По мнению Сикорского, не имеет самостоятельного значения, а представляет собой одно из проявлений выраженных в тяжелой степени различных лицевых судорог, включающих судороги лобных и ушных мышц.

Язычные судороги составляют еще одну группу судорог артикуляционного аппарата и наблюдаются, как правило, при произнесении звуков, в артикуляции которых принимает участие язык. Различают несколько видов судорог языка.

Судорога кончика языка является наиболее часто встречаемой среди артикуляторных судорог. Кончик языка упирается с напряжением в твердое небо, в результате чего артикуляция приостанавливается, выдох (а значит, и фонация) в этот момент прекращается, возникает необоснованная пауза.

Читайте также:  Упражнение йоги при заикании

Судорожный подъем корня языка выражается в насильственном подъеме корня языка вверх и оттягивании его назад. Эта судорога возникает при произнесении заднеязычных звуков («г», «к», «х»).

Изгоняющая судорога языка характеризуется выталкиванием языка наружу в пространство между зубами. Она может быть тонической и клонической.

Подъязычная судорога характеризуется опусканием нижней челюсти и открытием полости рта.

Данная судорога изолированно встречается крайне редко. Во время судороги мягкое небо то поднимается, то опускается, в результате чего вход в ротовую полость то открывается, то закрывается, что придает звукам назализованный оттенок. Внешне судорога выражается внезапной остановкой и повторением звуков, похожих на «пм-пм» или «тн-тн», «кн-кн» и т.п. в зависимости от положения языка и губ. Субъективные ощущения заикающихся выражаются в чувстве неприятного напряжения, саднения и сухости в носу.

Ребенок рождается с уготованным природой анатомо-физиологическим аппаратом, предназначенным для формирования речевых навыков. Если развитие речи и других высших психических функций не происходит в срок, то человек, как правило, остается неполноценным. В развитии наступают необратимые изменения, которые не удается компенсировать.

Первые проявления речи младенца носят рефлекторный характер, они выражают его психическое состояние: ощущение голода, боли, дискомфорта — ребенок начинает кричать. При выражении положительных эмоций у ребенка возникает гуканье, гуление и лепет, которые сопровождаются соответствующей мимикой и жестикуляцией. Большое значение имеет развитие общей моторики.

С первых дней жизни ребенок готовит свой артикуляционный и голосовой аппарат к речи. Сначала звуки произносятся рефлекторно. Далее устанавливаются ассоциации, ребенок вслушивается в свою речь и в речь окружающих. Позже начинает развиваться имитационная речь, подражание окружающим, особенно речи кормящей матери.

К концу первого года у ребенка в запасе примерно 8-10 слов. На втором году происходит увеличение их числа. Ребенок учится оперировать ими, усложняет, пробует различные сочетания, накапливая словарный запас, овладевает фразой.

Где-то с двух лет расширяются социально-психологические связи ребенка, словарный запас возрастает. Речь становится более осознанной, целенаправленной, проявляются первые желания и потребности. Возрастает роль психологических факторов, но вербализовать свои желания в полной мере ребенок еще не может, так как словарный запас ограничен, а стремление высказаться, объяснить, потребовать невероятно велико, особенно когда ребенок находится в возбужденном состоянии. Эмоции часто захлестывают его, он торопится, мысли (часто тени слов) бегут, они еще не оформлены в слова, слов не хватает, тогда ребенок начинает «захлебываться», волнуется, потому что его не понимают или резко одергивают, прерывают.

В этот начальный период формирования речи закладываются ее основы как функциональной системы. Спонтанные артикуляционные и языковые упражнения способствуют формированию и «автоматизации» центральных механизмов. Нарушение этого процесса вследствие различных причин (задержки речевого развития, стрессовые ситуации и т.д.) может привести к расстройству речи в виде нарушения темпа, ритма, плавности и слитности. Большое значение имеют личностные особенности ребенка, способ реагирования родителей и социально-психологические условия жизни.

Именно в период начального заикания специальная коррекционная работа является самой важной.

Если проанализировать становление процесса речи, то можно подойти к проблеме «первичного» и «вторичного» заикания, а также к фазам его развития.

Гуканье, гуление, лепетная речь, произнесение первых слов — это начальные этапы развития речи и языка. В процессе опробования различных вариантов артикуляции возникают различные сочетания звуков и слогов. Этот тренинг необходим для становления физиологических механизмов речи. Возможные срывы на этом пути определяются как первичное физиологическое заикание.

Вторичное заикание — формирование и хронизация речевого дефекта в виде истинного заикания, которое также имеет свою динамику.

Под влиянием эмоций, сопровождающих речь, нарушается дыхание. Постепенно появляются слова-уловки, «эмболы», синонимы, уклонения от ответа. Это специфические вторичные симптомы. Возникающая необходимость подбора и замены слов, ощущение неизбежности запинок, появление судорог приводят к смятению, которое влечет за собой нарушение мыслительного процесса, организуя внутренний порочный круг, усиливающий заикание. Более детально этот процесс рассматривается при описании фаз заикания (О. Bloodstein, 1965).

Первая фаза развития заикания

Заикание возникает эпизодически; периоды плавной речи сокращаются и наступают все реже, сама выраженность заикания флюктуирует по тяжести. В поздних периодах первой фазы заикание становится более постоянным и выраженным;

• запинки чаще возникают на начальных словах предложения. В начале первой фазы большинство заикающихся испытывают затруднения исключительно при произнесении первого слова в предложении;

• запинки возникают в основном при произнесении кратких частей речи, особенно предлогов, союзов и т.д.;

• заикание усиливается под воздействием так называемого «коммуникативного давления», то есть самые большие затруднения ребенок испытывает, когда он возбужден, торопится и пытается о чем-либо рассказать;

• ребенок обычно не реагирует на свое заикание и говорит во всех ситуациях свободно, без смущения. Заикание может спровоцировать кратковременная эмоциональная реакция. Но беспокойства, тревожности, страха речи нет. Нет переживания своего дефекта речи и неудач в общении.

Вторая фаза развития заикания

Для этой фазы характерны следующие особенности:

• нарушение речи становится хроническими, иногда тяжесть заикания меняется, судорожность речи может на короткое время исчезать;

• заикание проявляется при быстрой речи или в состоянии эмоционального возбуждения, чаще всего происходит на многосложных словах, значительно реже запинки встречаются на местоимениях и односложных словах. Они иногда остаются на первых словах предложения, но это уже не обязательные, а вероятные места запинок.

• речевой дефект осознается, дети считают себя заикающимися, но еще говорят свободно в любых ситуациях.

Могут наблюдаться затруднения в контактах, сопутствующие движения. Расширяется объем сложных для общения ситуаций. Заикающиеся отмечают, что они заикаются примерно одинаково и дома, и в общественных местах, и с друзьями. Речь не зависит от ситуации. Некоторые считают, что в особенно важных для них ситуациях могут «контролировать» свою речь, замедлять темп речи и тем самым уменьшить количество запинок. И, наоборот, речь ухудшается в момент расслабления, при общении с друзьями.

Третья фаза развития заикания

Эта фаза характеризуется следующими особенностями:

• определенные ситуации становятся трудными для общения, и это четко осознается заикающимися;

• возникают постоянные трудности, связанные с произнесением определенных слов и звуков;

• замены одних слов другими.

В этой фазе, несмотря на уже сформировавшиеся симптомы более сложных расстройств речи, крайне редко встречаются пациенты с выраженным переживанием страха речи или какой-то неловкости, чаще всего отсутствует тенденция избегания речи.

Третья фаза развития заикания — это практически полное становление судорожного синдрома, однако без избегания ситуаций и без страха речи.

O.Bloodstein отмечает весьма характерную особенность заикающихся в третьей фазе. Это парадоксальная установка на спокойствие, несмотря на сформировавшееся выраженное заикание. Заикающийся использует практически любую возможность для общения. Предложение начать лечение не вызывает энтузиазма и поддержки. Это характерно для детского и подросткового возраста, когда еще отсутствует мотивация для лечения, требующая волевых усилий и напряжения для систематического посещения занятий, а также зависящая от личностных особенностей.

Четвертая фаза развития заикания

На этой стадии заикание вырастает в большую личностную проблему. Можно указать следующие характерные его черты:

• возникает яркая антиципация (ожидание) заикания;

• становятся стандартными трудности при произнесении определенных слов, звуков в определенных ситуациях и при определенных слушателях;

• появляются уклончивые ответы; отмечаются другие затруднения и проявления страха речи;

• отмечается избегание определенных речевых ситуаций.

Отличительная черта четвертой фазы — наличие выраженных эмоциональных реакций на заикание, важнейшим проявлением чего становится избегание речевой ситуации. В этой фазе заикающийся предпочитает проехать несколько лишних остановок, чем спросить впередистоящих людей, выходят ли они на следующей остановке. Пациент испытывает выраженный страх перед кассиром в магазине, при разговоре по телефону. Особенно большое напряжение и страх он испытывает в школе, ожидая на уроке возможного вызова для ответа. Даже в компании друзей старается говорить меньше, чтобы избежать заикания. «Трудные» звуки и слова в этой фазе сопровождаются страхом, и если раньше заикающийся заменял слова от случая к случаю, то теперь он это делает систематически, чтобы избежать заикания. В этой фазе заикающиеся больше внимания начинают обращать на то, как окружающие реагируют на их речь, как они сами выглядят в глазах окружающих и собеседников.

Четвертая фаза развития заикания характерна для подростков и взрослых, однако ряд особенностей и черт этой фазы наблюдаются и у детей в возрасте 10-11 лет. Встречаются и совсем маленькие пациенты в возрасте пяти-семи лет, которые отказываются от общения и контактов с окружающими.

Часть II
Методы преодоления рецидивов заикания

Проблема лечения заикания и достижения стойких результатов издавна привлекала к себе внимание исследователей.

В середине прошлого века французский врач Блюме писал, что «всякий заикающийся, даже если он вполне вылечен, до конца жизни не застрахован от опасности вновь заболеть, если он не придерживается приемов, которые избавили его от болезни».

До настоящих дней одним из наиболее полных и фундаментальных исследований является монография И.А.Сикорского «О заикании» (1889).

Сикорский определял заикание как хронический невроз, функциональное расстройство в области речи. Одним из существенных признаков он считал судорогу в пределах одного или многих речевых механизмов. Особенности характера и темперамента заикающихся Сикорский относил к признакам, характеризующим предрасположение к болезни, и в первую очередь выделял робость и смущение, в некоторых случаях неуважение и даже презрение к самому себе, чрезмерную впечатлительность и неустойчивое настроение. Патологический характер, по мнению Сикорского, не вытекает из заикания, а, наоборот, предшествует болезни и усугубляет ее. Как считал Сикорский, от наличия таких патологических черт характера во многом зависит возможность излечения от заикания.

Сикорский указывал, что вопрос об излечимости заикания имеет важное научное и практическое значение. Многие исследователи пытались определить точный срок лечения. Немецкие врачи (Кленке, Отто, Коэн) назначали срок лечения от пяти до шести месяцев, Шервен — двадцатидневный срок, но затем рекомендовал самостоятельные занятия в течение четырех месяцев. Такое разнообразие сроков, как три недели и двадцать пять недель, очень красноречиво. Сикорский утверждал, что не может быть ничего ошибочнее назначения точных сроков лечения. Скорее всего, для надежного излечения необходимо не менее полугода.

Второй важный вопрос, который пытался выяснить Сикорский, — это вопрос излечимости заикания.

Сикорский считал, что ему не всегда удавалось вылечить заикание у детей или у людей необразованных. Первым, по его мнению, недоставало настойчивости и воли, вторым — желания. Далее Сикорский сопоставил статистические данные нескольких исследователей (Блюме, Коломбо, Коэна) и получал следующие результаты:

излечение — примерно три пятых больных;

улучшение — чуть меньше одной пятой;

неизлечимость — чуть больше одной пятой больных.

На основании этих данных Сикорский сделал вывод, что лечение заикания можно признать задачей благодарной. И далее он высказал следующую мысль: «Принимая во внимание, что до настоящего времени лечение было довольно односторонним, и самый невроз не был изучен, можно выразить полную научную уверенность, что при надлежащей постановке дела в наше время можно достигнуть более благоприятных результатов».

В 1830 году Коломбо (Colombaut) опубликовал работу «О заикании и других дефектах речи». Он считал, что заикание — приобретенный дефект: «Речь является результатом воспитания, а не врожденной способностью, даром природы». Коломбо разработал метод лечения заикания, который способствовал усвоению навыка изменения темпа и ритма речи, которому он придавал большое значение. Основой его метода явились ритмическое дыхание и ритмическая речь. Коломбо отметил, что заикание усиливается в результате устал ости или болезни, но иногда во время появления какого-либо нового заболевания исчезает совсем.

В 1838 году в Петербурге вышла монография Х.Лагузена «Способ лечения заикания». Он выделил заикание как самостоятельное расстройство речи. Отмечая, что заикание не зависит от анатомических дефектов артикуляционного аппарата, он считал основной его причиной аффекты — испуг, гнев, стыд, страх и др. Автор рассматривал подражание в качестве основных моментов, определяющих возникновение заикания в семьях, в которых родители страдают этим дефектом, и отрицал ведущую роль наследственности в его возникновении. Автор рекомендовал не начинать лечения до тех пор, пока у больного не созреет желание лечиться и полная уверенность в том, что он в состоянии выполнить все предъявляемые ему требования. Он советовал заикающимся читать по слогам, монотонно, без повышения и понижения голоса, подкладывая под язык свиток плотно скатанного холста толщиной в мизинец, длиной не шире рта; при чтении рекомендовалось отбивать ритм. Х.Лагузен настаивал на сопряженном чтении, пока заикающийся не овладеет необходимыми навыками. Когда заикающийся на собственном опыте убедится, что он может читать и говорить, у него исчезает «боязнь и представление» и появляется уверенность в собственных силах. При положительном эффекте он предостерегал от быстрого прекращения занятий, так как «сила привычки заикаться может быть подавлена совершенно только привычкой правильного выговора». После излечения автор рекомендовал избегать аффектов и торопливой небрежной речи. Он не определял сроки, необходимые для лечения; по его мнению, это зависело не столько от вида заикания, сколько от характера больного.

В 1862 году была опубликована книга Кленке (Klenke), в которой он излагал систему так называемого психического и дыхательного метода лечения заикания. Кленке выделил пять форм заикания: нервную, дыхательную, конституционную, заикание, возникающее из-за особого темперамента, и заикание вследствие привычки. Он одним из первых настаивал на предварительном общеукрепляющем лечении, в особенности нервной системы. Кленке считал, что заикание — это симптом общего или психологического заболевания.

В 1886 году в Вене была опубликована книга Р.Коэна (Cohen) «Паргология и терапия речевых аномалий», в которой автор предполагал ритмизировать речь заикающихся с помощью метронома, а темпо-ритмические упражнения предлагал проводить в группе.

В конце XIX века вопросы клиники, патогенеза и лечения заикания, а также вопросы профилактики рецидивов обсуждались в работе И.К.Хмелевского «Заикание: его сущность, предупреждение и лечение» (1897). Он считал заикание судорожным неврозом и относил его к категории функциональных болезней, к «болезням центра речи», подчеркивая, что при этом нет органических нарушений в коре головного мозга.

Хмелевский впервые четко сформулировал необходимость применения комплексной системы лечения заикания. Он предостерегал от увлечения универсальными методами и требовал индивидуального подхода к больному.

По мнению Хмелевского, продолжительность лечения заикания весьма различна и зависит от формы заикания, психических особенностей, воли и настойчивости больного, а также от осложнений другими болезнями. «Продолжительность лечения в каждом случае может быть определена лишь приблизительно, так как только по истечении известного срока, когда врач ближе ознакомится с больным и его недугом, он в состоянии подвести его под ту или иную категорию в смысле излечения». Больные, находящиеся в стационаре, излечиваются в более короткий срок, чем амбулаторные больные. Хмелевский считал, что в легких случаях бывает достаточно шести недель; случаи средние, осложненные физическими болезнями, требуют трех месяцев, более тяжелые формы заикания — шести месяцев и даже более. ‘

Хмелевский указывал, что для закрепления приобретенных результатов нужны время и подходящие условия: нужно образовать новые устойчивые связи, привычки, поэтому необходимо наблюдение над собой, соблюдение режима, повторные упражнения. По окончании курса лечения пациент должен продолжать упражнения дома ежедневно и приходить к врачу раз в неделю для контроля и получения нужных инструкций. Таким образом, связь заикающегося с врачом не прекращается и дает возможность своевременно принимать меры в случае возникновения рецидивов. Данная система работы с заикающимися была заимствована Хмелевским у немецкого врача Гутцмана (1888).

Хмелевский считал, что чрезвычайно редко лечение заикания не дает никакого результата. Гораздо чаще имеют место случаи неполного излечения. Иногда бывает нелегко убедить больного выполнять все предписания: удерживаться от разговоров, вести правильный образ жизни, посвящать упражнениям достаточное время и т. д.

Кроме того, по мнению Хмелевского, значительная часть больных оставляет лечение немедленно по достижении более или менее резкого улучшения, а обещания продолжать занятия дома и следовать наставлениям врача так и остаются обещаниями. Хмелевский считал, что особенные трудности представляет лечение детей, успех которого во многом зависит от их воспитания, а также от уровня их психического развития.

Хмелевский отмечал, что опасаться рецидивов заикания следует, если пациент имеет невропатический темперамент, страдает органическими болезнями, особенно «если условия жизни требуют большого напряжения физических и душевных сил». Рецидивы, впрочем, менее жестоки, чем первоначальная болезнь, и, главное, легче поддаются лечению. «Во всяком случае, каждый, подвергавшийся лечению заикания, имеет достаточный запас сведений и приемов, чтобы помочь себе в трудные моменты и не допустить значительного проявления судорог».

Другой русский психиатр, Г.Каменка (1900, 1902), полагал, что заикание мало отличается от «психозов, известных под именем навязчивых идей или насильственных представлений». Фактическую неспособность к речи вызывает одно представление о неспособности к речи. Автор считает заикание недугом «особенно мучительным и опасным, который может отражаться рядом серьезных патологических влияний на всем развитии больного». Г.Каменка впервые высказал мнение о необходимости проведения коллективных занятий и требовал активного участия больных в лечебном процессе.

В начале XX века появились работы Жане, Дюбуа, Дежерина о роли «психологических закономерностей» в происхождении и сущности неврозов. С этого времени начинает развиваться психологическое направление в исследовании заикания.

В 1909-1913 годах появились работы Г.Д.Неткачева. Он предлагает «новый психологический способ лечения заикания», отвергая все предыдущие дидактические методы не только как бесполезные, но и приносящие вред больному.

Неткачев считал, что заикание с психологической точки зрения представляет болезнь личности, неспособной подчинить своей воле собственную судорожно расстроенную функцию речи и лишенной в то же время правильной ориентировки в понимании как своего недуга, так и условий своего существования в окружающей социальной среде. На этом основании Неткачев делает вывод, что задача психического лечения и будет состоять в том, чтобы вполне перевоспитать личность пациента и восстановить в ней утраченное спокойствие, смелость, уверенность, устранить угнетающие эмоции страха, робости, воздействие окружающей среды.

Неткачев предлагал лечить больного человека, а не одну только речь. Ежедневная тренировка, практика в разговорной речи дома и в обществе, речи, освобожденной от навязчивых мыслей, уловок, навязчивого страха, а также практика смелого поведения — залог успеха. Заикающийся должен вести дневник для записи своих достижений и неудач. Неткачев предложил обширную программу лечения больных заиканием, которая представляет детальную разработку психотерапевтического воздействия на больного в состоянии бодрости. Он сочетал методы индивидуальной и коллективной психотерапии.

Рассматривая вышеизложенные работы, нельзя не отметить распространенности взглядов на заикание как на расстройство чисто невротической природы. Это стремление вместить все многообразие психопатологии в узкие рамки одной нозологической группы невроза нередко встречается до настоящего времени. Однако несмотря на указанную тенденцию, большая часть приведенных исследований описывала сложную, многообразную и полиморфную психопатологию заикающихся больных. Вместе с тем, в ряде работ из общей клинической картины искусственно вычленялись наиболее яркие, бросающиеся в глаза симптомы — нейромоторные расстройства, логофобия, — и этим расстройствам придавалось решающее этиопатогенетическое значение, что встретило обоснованную критику (Ю.А.Флоренская, 1935, 1936; М.Е.Хватцев, 1951; Ю.А.Поворинский, 1952, 1959 и др.).

Появление психоаналитической концепции Фрейда и его последователей также отразилось на учении о заикании. Заикание рассматривалось как выражение внутренних конфликтов — в основном сексуального порядка — через нарушение речи. А.Адлер (1920) считал заикание «психическим инфантилизмом», полагая, что при столкновении с трудностями человек всегда стремится к возвращению в счастливое и беззаботное детство, и чем сильнее подобное стремление, тем легче появляются снова те речевые нарушения, которые человек уже однажды (в детстве) преодолел. Таким образом, для заикающихся характерно стремление в прошлое и сохранение определенных детских черт. Близок к психоаналитическим трактовкам и К.Шнайдер. Больной, по его мнению, не может беспрепятственно произносить отдельные слова, касающиеся «табу». Бессознательная и сознательная воля идут в противоположных направлениях. Этот конфликт между речью и молчанием несознателен, ибо он вытеснен.

О.Лауби (1914) указывал на нарушения плавности речи в детском возрасте, но не считал это заиканием. «О действительном заикании мы можем говорить только тогда», — писал он, — «когда вследствие особого внимания пациента к процессу произношения, который должен протекать автоматически, в мышцах речевого аппарата появляются судороги, устранение которых не зависит от воли пациента». Определяя сущность заикания, он также придерживался психоаналитических позиций.

Л.Франк (1927) оценивает заикание как плоды состояний страха, вытесненных в бессознательное, откуда они стремятся снова проникнуть в сознание опять в виде страха. Психоневротическое предрасположение, наклонность к возникновению одной и той же формы невроза, как, например, заикание, чрезвычайно легко передается по наследству. «Мы постоянно наблюдаем», — писал он, — «семьи, все члены которых охвачены приблизительно одной и той же фобией».

Кориент (1943) рассматривал заикание как психоневроз, возникающий вследствие задержки тенденции получать удовлетворение во время раннего (дополового) вскармливания. Заикающийся не преодолел дополовые тенденции во время развития взрослого организма. В речи больных поддерживается иллюзия кормления и продолжения ротового удовлетворения при помощи иллюзорной замены материнской груди заиканием. Таким образом, заключает Кориент, заикающийся сохраняет себе мать во взрослой жизни. В центральной точке клинической картины болезни всегда стоит страх перед психическим предательством (страх выдать себя).

Штекель признавал, что сексуальные комплексы не только обусловливают заикание, но они играют и «главную роль». Он пришел к выводу, что только психоанализ воздействует на основу страдания, и в будущем терапия заикания будет только психоаналитической. Однако Э.Фрешельс (1959), ссылаясь на мнение З.Фрейда, считал заикание одной из неблагоприятных форм невроза в смысле его лечения психоанализом. Бергман и Трайн (1940) считали заикание этапом нормального речевого развития.

В.А.Гиляровский (1931, 1932), проанализировав 100 случаев заикания у детей, говорил об особой форме невроза, рассматривая заикание как частичное проявление общей слабости моторики. Отмечая влияние речевого недоразвития на формирование личности, он указывал на формирование психастенического склада личности. Этим он объяснял неустойчивость результатов лечения взрослых заикающихся, призывал к лечению в детском возрасте и, самое главное, к оздоровлению окружающей среды, к проведению работы с родителями.

Что касается лечебно-коррекционной работы с заикающимися, то она осуществлялась как педагогами-логопедами, так и врачами. В 1930 году В.А.Гиляровским и Н.А.Власовой был введен комплексный метод воздействия на заикающихся детей. Коррекция речевого дефекта подразумевала также развитие мышления, движений, воли, характера.

Н.А.Чевелева (1962) предложила эффективную систему исправления речи у заикающихся детей дошкольного возраста в процессе ручной деятельности, направленной на последовательный, постепенный переход от наглядных, ситуационных форм речевого общения к речи контекстной. Онтогенетически все высшие психические функции (в том числе и речь) рождаются из практической деятельности детей (в наглядно-действенном плане). Хорошо известно, что действие и речь на ранних этапах развития ребенка неразделимы, слиты в единый комплекс. Эта закономерность использовалась Чевелевой в занятиях с заикающимися детьми дошкольного возраста. Постепенно речь «отрывалась» от непосредственного действия. Далее речь закреплялась уже по представлению о том, что выполняли перед этим. Таким образом, «сопровождающая» форма речи превращалась в «завершающую», а затем в «предваряющую». Чевелева подчеркивала высокую эффективность занятий, опирающихся на закономерности речевого онтогенеза.

А.В.Крапухин (1975) в работе с заикающимися подростками выделяет пантомиму, которая может быть использована как активная форма тренировки координации движений. В.И.Добридень и Ю.С.Шевченко (1979) в работе с подростками указывали на то, что «в комплексном лечении определенное место занимает игровая терапия», позволяющая «преодолевать волевую незрелость, недостаточность мотивации деятельности, повышенную утомляемость и пресыщаемость подростков, придавая логопедическому тренажу эмоционально-привлекательную форму».

При выборе конкретных приемов коррекции личностных особенностей и невербальных форм общения особый интерес представляет вопрос об использовании двигательных методик психотерапии. Г.Юнова (1975), останавливаясь на проблеме невербального поведения (общения) и его применения в терапии, отмечала, что психотерапевты преднаучного периода, опираясь на интуицию, отметили связи между двигательной экспрессией и психическим состоянием и использовали это в своих целях. Автор подчеркивала, что «с невербальной коммуникацией непосредственно связана незначительная часть движения — 7%, это прежде всего движения головы и рук, употребляемых для подчеркивания акцентируемых слов». Невербальная техника стала в последнее время нераздельной частью различных психотерапевтических школ и направлений: арттерапии, музыкотерапии и логоритмики. Юнова отмечала, что, во-первых, двигательные невербальные техники не являются самостоятельными видами психотерапии, во-вторых, большая их часть предназначена для работы с целой группой; в-третьих, невербальная техника делает возможным сильное переживание, освобождая глубокие и богатые эмоции. Юнова приводит классификацию отдельных техник, использующих упражнения на снятие напряжения дыхания, осознание собственного тела во всех ситуациях и при всяких движениях, контактах с предметом, а также использующих силу тяжести. Говоря о практическом применении невербальных техник, Юнова отмечала, что максимальный психотерапевтический эффект можно получить благодаря соединению невербальных методов с вербальным обсуждением вызванных переживаний, чувств, воспоминаний.

Важной задачей психотерапии как звена системы лечебно-восстановительного воздействия при неврозах является выявление и коррекция зафиксированных психологических защитных механизмов, осознание больными стоящих за ними неправильных отношений и мотивов, а также выработка адекватных установок (Б.Д.Карвасарский, В.А.Ташлыков, Г.Л.Исурина, 1983). Групповая психотерапия, помимо задач изменения личности, решает задачи по расширению возможностей паралингвистической стороны речевого поведения и формирования внутренней коммуникации как сознательной регуляции внешней формы поведения.

В работе с группой взрослых заикающихся можно отметить основные психологические подходы В.М.Шкловского, Е.Л.Михайловой, И.И.Фридман, Л.М.Кроля, О.Г.Ревзиной (1979), а также Ю.Б.Некрасовой (1983), Е.Ю.Рау (1983), Е.В.Харитонова (1983). Авторы этих работ выделяют отдельные аспекты изменения личности заикающихся, поэтому их реабилитационная работа направлена в основном на коррекцию какой-нибудь одной из ее характеристик.

В работах Шкловского с сотрудниками (1979-2003) обращается внимание на специфику групповых занятий со взрослыми заикающимися. Авторы подчеркивают, что теоретико-методические принципы и практика групповой психотерапии при неврозах, разработанные Б.Д.Карвасарским (1979), А.В.Петровским (1979), С.Кратохвилом (1972), С.Ледером (1979), К.Хеком (1979) и др., легли в основу их работы со взрослыми лицами, страдающими заиканием. Е.Л.Михайлова и И.К.Фридман (1979) выделили ряд специфических моментов, которые необходимо учитывать в проведении групповой психотерапии с заикающимися: 1) реальные речевые трудности; 2) фиксация на дефекте, ее защитный характер; 3) нарушение социальной перцепции и экспрессивного поведения; 4) однородность группы, как фактор, способствующий большей фиксации на дефекте. В работе с заикающимися авторы используют значительный арсенал невербальных техник, раскрывающих коммуникативные возможности пациентов. Л.М.Кроль и О.Г.Ревзина используют семиотический подход в разработке методики групповой психотерапии, направленной на восстановление или формирование способностей понимания определенной «символики» невербального поведения. Соединение семиотики с психотерапией является одной из модификаций методов групповой психотерапии при заикании.

Изучению психических состояний и их динамики в процессе социореабилитации заикающихся посвящены работы Ю.Б.Некрасовой (1983). Основным направлением в работе автора является создание у заикающихся особой «установки на выздоровление» или «лечебной перспективы», воли к выздоровлению по Сикорскому. Использование игровой психотерапии в работе с заикающимися разработано Е.В.Харитоновым. Избавление от логофобии — реальная цель игровой психотерапии.

В 60-70-е годы большое значение стало придаваться изучению заикания при различных нервно-психических заболеваниях. Из клиники В.А.Гиляровского вышли работы В.С.Кочергиной (1960), а также М.С.Лебединского, Ф.П.Янович, Г.П.Платоновой (1960), в которых предлагалось различать среди заикающихся невротиков, психопатов и больных с органическими нарушениями.

С 70-х годов в отечественной литературе в клинических исследованиях стало доминировать представление о необходимости разделения эволюционного заикания на невротическую и неврозоподобную формы (В.В.Ковалев, 1971, 1974; Н.М.Асатиани с сотр., 1973-1984).

Клинико-физиологическое исследование патогенетических механизмов заикания, проведенное Л.И.Беляковой (1973-1978) показало, что при заикании на невротическом фоне имеется патологическая активность эмоциогенных структур мозга. При заикании на органическом фоне основным патогенетическим механизмом является нарушение состояния моторных структур мозга органо-функционального характера и связанное с этим нарушение речевого развития.

Исследования, проведенные в 80-е годы (Е.В.Оганесян, 1983, 1984; Н.А.Рычкова, 1983, 1984; Т.А.Болдырева, 1983, 1984, 1985), подтверждают необходимость применения дифференцированных приемов работы как со взрослыми заикающимися, так и с заикающимися детьми с учетом их возможностей, что в свою очередь способствует повышению эффективности терапии заикания.

Многочисленные литературные данные показывают, что заикающимся свойственны определенные нарушения личности и познавательных процессов, влияющие на полноценность процесса общения, а также расстройства вербальных и невербальных средств коммуникации. Что касается коррекционной работы, то здесь за основу часто берутся теории зарубежных авторов, основанные на принципах необихевиоризма.

Комплексный подход к преодолению рецидивов заикания в логопедии связан с именами Н.П.Тяпугина, И.И.Тартаковского, Ю.А.Флоренской, М.Е.Хватцева.

Н.П.Тяпугин опубликовал ряд работ по заиканию с 1928 по 1952 гг. В вопросах этиологии и патогенеза заикания он был последователем Г.Д.Неткачева, И.П. Павлова, объясняя заикание и возникающие при этом уловки, сопутствующие движения с позиций физиологии И.П. Павлова — образованием патологических условных рефлексов.

Тяпугин впервые подробно разработал и изложил в литературе коллективно-психологический метод лечения заикания, а также предложил методы работы по преодолению рецидивов. Больные с заиканием объединялись в группы «Оздоровление речи» и работали под руководством инструктора, бывшего пациента, лечившегося в этом же коллективе. Девиз группы: «Через оздоровление психики — к Здоровой речи».

Тяпугин считал, что пребывание и занятия больного в коллективе имеют колоссальное значение по следующим причинам:

• больной попадает в социальную среду, отрыв от которой вследствие своей болезни он чувствует особенно сильно;

• больной оказывается среди равных себе — товарищей по несчастью, что дает ему сознание уверенности в себе, необходимые для лечения силы;

• больной, привыкший к постоянному самоанализу, к постоянному болезненному переживанию своих поступков и своего поведения, здесь, в коллективе, отвлекается от своей болезни, больше думая о других;

• в коллективе больные взаимно поддерживают друг друга в трудных ситуациях, радуются и заряжаются бодростью от успехов; ошибки одного предупреждают ошибки других, опыт одного учит остальных;

• работу больных направляет руководитель, который сам в прошлом, страдал заиканием;

• лечебное воздействие, которое обусловлено внушением и без которого не обходится ни одна психотерапия, в условиях коллектива проявляется наиболее сильно.

Врач в таком коллективе обследует и наблюдает больных, направляет работу учреждения и групповые занятия, проводит индивидуальную работу с больными. Индивидуальные обследования осуществляются в условиях коллективного обсуждения, где каждый получает урок для себя.

Коллективно-психологический метод, предложенный Тяпугиным, включал следующие виды работ: объяснение больному его заболевания; медленная речь и звуковые упражнения (главное правило: «если хочешь говорить быстро — говори медленно»); работа с имеющимися у больного мыслями о заикании и фобиями речи («картины воображения»: пациент пытается представить себя другим человеком); самовнушение (аутотренинг утром и вечером); «раскрепощение тела»; практика смелого поведения; общественная работа.

Подводя итоги, Тяпугин обратился к вопросу о сроках лечения. Он считал, что двухмесячный срок является достаточным для того, чтобы больной усвоил метод и проделал работу над собой. Но это не значит, что больной полностью вылечился. Тяпугин отмечал, что нужный успех в лечении с трудом достигается, если: имеется особо тяжелая форма болезни; не созданы благоприятные условия среды; заикание является симптомом другой болезни; больной не проявляет активности в работе над собой.

Больного с самого начала предупреждают о том, что занятия в коллективе — это школа, позволяющая ему преодолеть заикание, но при этом требующая прежде всего самостоятельности и активности со стороны самого пациента.

В начале лечения большинство больных дает быстрое и резкое улучшение. Но это улучшение есть только временный эффект, вызванный самим фактом лечения, «праздничным» настроением больного. Поэтому, когда наступают «будни» в работе, то происходит ухудшение, которое очень огорчает больных. Чтобы предотвратить разочарование пациента, необходимо своевременно предупредить его, что лечение заикания требует серьезной работы по перестройке личности, которая и дает желанные и прочные результаты.

По мнению Тяпугина, больные по выходе из групп еще нуждаются в большой работе над собой, чтобы добиться прочных и устойчивых результатов. Все зависит, считает он, от тяжести болезни, от индивидуальных качеств больного, а также от среды, в которой он находится.

Тяпугин пишет, что рецидивы возможны тогда, когда у больного в силу каких-либо причин наступает ослабление его нервно-психического состояния, когда больной прекращает самостоятельную работу, не проявляет активности и т.д. Однако во время возвратов болезнь уже не носит прежнего характера, а представляется ослабленной. Если он сам предпринимает соответствующие меры или возвращается в клинику, то тогда обычно в тот или другой срок он справляется с рецидивом. То обстоятельство, что во время работы в коллективе больной не прерывает связь со своей обычной средой, способствует предупреждению рецидива.

Для предупреждения рецидивов больной получает рекомендации от специалистов относительно дальнейшей самостоятельной работы, соблюдения режимных моментов.

Читайте также:  Умеренное заикание берут ли в армию

Идею коллективной психотерапии с самого начала приветствовали А.Б.Залкинд, Ф.А.Рау, Л.М.Розенцвейг, М.Б.Кроль, Д.В.Фельдберг, Д.И.Азбукин, В.К.Сережников, Л.А.Квинт, Ю.В.Канабих, А.К.Шнейдер.

Коллективно-психологический метод лечения заикания, впервые достаточно подробно описанный и изложенный в советской литературе Н.П.Тяпугиным, получил дальнейшее развитие в работе И.И.Тартаковского «Коллективный метод лечения заикания» (1934).

Тартаковским было создано общество взаимопомощи заикающихся «Здоровая речь». Он считал, что само определение психоневроза как социальной болезни общества с неизбежностью толкает невротика в коллектив. Индивидуальная психотерапия восстанавливает нарушенные функции больного в искусственной среде, за пределами которой, в своей обычной обстановке, больной не застрахован от рецидива.

В основе психотерапии заикания Тартаковский видел совместный труд в коллективе с конкретной целью — исцелиться. Он считал, что невротика можно только постепенно вводить в здоровый социальный коллектив, через ряд промежуточных звеньев, все усложняющихся ситуаций. Таким образом невротик неизбежно придет к коренной ломке старой психологии, к переоценке ценностей, прошлого. По мнению Тартаковского, зияющую пропасть между невротиком и обществом восполняет коллективная психотерапия.

Коллективно-психологический метод лечения заикания Тартаковского построен по принципу самолечения, на инициативности и активности больных. Это не исключает помощи специалиста-консультанта в случае необходимости.

Основные принципы общества «Здоровая речь»:

— строжайшая дисциплина, обязательное выполнение коллективных решений;

— специальный коллективный договор, скрепляющий коллектив на добровольных началах;

— наличие в коллективе излечившихся или почти излечившихся от заикания;

— сменяемость руководителей, т. е. поочередное руководство занятиями коллектива всеми его участниками;

Тартаковский считал, что при рецидиве болезни, причиной которого могут быть физическая болезнь, психическая травма, плохие бытовые условия, неоконченный курс лечения, больному для восстановления утраченных навыков правильной речи достаточно вернуться в коллектив.

Идея коллективной психотерапии нашла впоследствии множество горячих сторонников среди авторитетных ученых и специалистов.

Позднее, в 1948-1949 годах, к вопросу лечения заикания коллективно-психологическим методом обратилась Ю.А.Флоренская из Московского государственного института нервно-психиатрической профилактики.

Ю.А.Флоренская определяла коллективно-психологический метод как синтетический, так как в лечении больных должны принимать участие и врачи, и логопеды, и психологи. Участие больных в деле лечения заикания Флоренская склонна считать решающим фактором в преодолении заикания и в профилактике рецидивов заболевания.

По мнению Флоренской, коллективно-психологический метод лечения основан на правильной организации самого коллектива больных: ни педагогические, ни психологические требования не позволяют совмещать детей со взрослыми, социально отсталых примитивов с высококультурными и образованными людьми.

Флоренская считала, что особую группу составляют повторные больные. Обследование пациентов, прошедших курс лечения, выявило, что при огромном терапевтическом воздействии метода больные нуждаются в последующем профилактическом наблюдении специалистов. Особенно благотворно действуют в тяжелых случаях кратковременные повторные курсы лечения: согласно катамнестическим сведениям относительно особенно тяжелых больных, каждый из таких непродолжительных курсов лечения дает определенный и неоспоримый процент стойкого улучшения, который, однако, несколько ниже улучшения, полученного больным при окончании каждого курса лечения.

Флоренская полагала, что повторное лечение не только желательно, но даже необходимо для некоторых пациентов, но присутствие их в общей группе первичных больных вредно отражается на обеих сторонах, а именно: дискредитирует метод в глазах одних и не дает достаточного результата у других. Поэтому необходимо создавать особые группы, так называемые группы повышенного типа. В этих группах производится не повторение старой программы, а развитие ее обязательно на новом психолого-педагогическом и речевом материале.

По мнению Флоренской, при заикании резко нарушена социальная функция речи, то есть речи как связи между «Я» и обществом.

Устранение одного из этих компонентов, то есть «Я» или «общества» сразу восстанавливает декомпенсированную функцию. В самом деле, актер свободно выступает на сцене постольку, поскольку он говорит за другое лицо, поскольку его «Я» отсутствует. Лишь только вокруг больного появляется среда, он становится самим собой, иными словами, лишь только его «Я» противопоставляется обществу и приходит в речевой контакт с ним, как появляется заикание. ,

Таким образом, коллективный метод лечения заикания можно рассматривать как совершенно неотъемлемый элемент в борьбе с психопатологическим наслоением на речь — он является тем связующим звеном, через посредство которого происходит восстановление контакта личности с обществом.

Ю.А.Флоренская считала, что лечение не должно затягиваться на слишком большой срок, так как в этом случае больные отходят от жизни, отвыкают от правильной регулярной работы и создают себе установку на хроническое лечение; подобные больные при всякой попытке оторвать их от лечебного учреждения дают рецидивы заболевания, вынуждая тем самым специалистов продолжать их лечение; исходя из этих наблюдений Флоренская предлагала дробные курсы лечения с периодическими перерывами и обязательным вступлением в жизнь.

И в наши дни многие специалисты обращаются к анализу причин различной эффективности терапии при заикании.

И.Ю.Лавкай (1973) отмечает, что для успеха лечения имеет значение и правильный подбор групп, и анализ особенностей характера, личностных притязаний. Успех терапии, по мнению автора, определяется совокупностью нескольких факторов, своевременный учет которых может сделать терапию более эффективной. Рецидивы болезни выявляются у больных, у которых была определена высокая степень невротизации и выраженная логофобия. Лавкай делает вывод, что существует большая зависимость успеха лечения от заинтересованности самого больного, что во многом определяется личностными особенностями.

Ю.И.Кузьмин (1992) с целью повышения эффективности лечения и профилактики рецидивов заикания предлагает усилить акцент в работе по снятию сенсибилизации к меняющимся речевым ситуациям. Поэтому целью заключительного этапа работы он видит выработку навыков правильной речи в стрессовых ситуациях: речевые тренировки и психологические игры в условиях стационара, публичные выступления, функциональные тренировки вне стационара. Степень сложности заданий постепенно увеличивается.

В.А.Ковшиков в ряде работ обращается к проблеме профилактической работы с заикающимися после окончания обязательного комплексного курса лечения.

Длительность течения, тяжесть и полиморфность симптоматики заикания обусловливают его стойкость. Поэтому, по мнению Ковшикова, в течение продолжительного времени необходима постоянная профилактическая работа, которая имеет разнообразные формы:

— при полном устранении заикания поддерживающая терапия ограничивается консультациями;

— при значительном улучшении к консультациям присоединяются специальные речевые упражнения, развернутая комплексная психотерапия и в нужных случаях — медикаментозное и физиотерапевтическое лечение;

— с пациентами, достигшими незначительных успехов, проводятся индивидуальные и коллективные занятия.

После окончания курса их включают в группы, которые продолжают курс лечения. Программа индивидуальной работы с этой категорией заикающихся более расширенная и углубленная. Отрабатываются все необходимые для свободной речи компоненты: мягкое голосовое начало со свободным выдохом, слитность речевого потока, разнообразная интонация, умение управлять моторикой во время речи и т.д. Кроме речевых упражнений применяется рациональная психотерапия, аутотренинг, систематическое неврологическое лечение.

Большое внимание уделяется занятиям вне кабинета: на улице, в общественных местах, в учебных заведениях, на работе. Подбираются ситуации, в которых пациент чувствует себя неуверенно. Заикающиеся, тренируясь в управлении своей речью и поведением, задают незнакомым людям разнообразные вопросы, завязывают с ними короткие беседы.

К проблеме рецидивов заикания и их профилактики неоднократно обращается в своих работах Л.З.Арутюнян (Андронова). Заикание, по мнению автора, — это целостная система, стремящаяся к самовосстановлению и самоподдержанию. Она считает, что самый ответственный этап лечения только начинается с того момента, когда, окончив основной курс, пациент возвращается к обычной жизни, так как продолжается мощный отрыв от заикания. Только в условиях реальной жизни формируемый навык проверяется на прочность. Арутюнян (Андронова) предлагает ввести поддерживающие микрокурсы лечения. Основной курс амбулаторного лечения занимает 24 дня. Затем в течение года проводится пять поддерживающих микрокурсов (по пять дней). Цель основного этапа Арутюнян (Андронова) видит в выработке у пациентов нового речедвигательного навыка, чувства спокойствия, правильного интонирования, мимики, жеста, уверенной осанки и т.д., а также в укреплений нового речевого стереотипа в функциональных тренировках различной сложности. Тем самым осуществляется решающий отрыв от заикания. На поддерживающих микрокурсах происходит закрепление достигнутого, обсуждаются результаты адаптации нового стереотипа к условиям реальной жизни, успехи и неудачи каждого члена группы. Значительное место отводится активирующим беседам, созданию у группы правильной установки на дальнейшую работу.

В последующих микрокурсах увеличивается объем самостоятельной работы, закрепляются интонационные и импровизационные навыки на уровне монологического и диалогического текста. Практикуется чтение и обсуждение литературы психологического содержания. Таким образом, у членов группы развивается навык критического анализа собственных поступков, понимание роли другого в коммуникации.

Арутюнян (Андронова) главную задачу заключительного этапа видит в автоматизации нового речедвигательного навыка, закреплении его в разнообразных условиях общения. На протяжении года, в который укладывается основной курс и поддерживающие микрокурсы лечения, новые речевые навыки многократно проверяются в самых разнообразных ситуациях. Постепенно речь нормализуется.

К проблеме социореабилитации заикающихся постоянно обращалась в своих научных исследованиях Ю.Б.Некрасова. Она считала, что внимание исследователей чаще концентрировалось на психических состояниях, связанных с патологией, психологических проблемах и разного рода трудностях, между тем как исследование и поиск средств закрепления и развития психических состояний представляет особый интерес. Поэтому главной целью своей работы Некрасова видела изучение положительных, продуктивных состояний, развивающихся на фоне повышения эмоционального тонуса и уровня психической активности.

Разработанная Некрасовой методика системы логопсихотерапии позволяла вызывать, пролонгировать и закреплять положительные психические состояния и таким образом переводить личность на более высокий уровень развития. Главная задача: переход от прежнего устойчивого состояния болезни в устойчивое состояние здоровья. Финалом работы Некрасова считала возникновение устойчивого саногенного состояния, носящего следующие характеристики:

— доступность для осознания пациентом своих психических состояний, умение использовать их в дальнейшем в непосредственной деятельности и общении, то есть самоуправление психическим состоянием;

— включенность уже имеющегося у пациента внутреннего потенциала здоровья и направленность его на дальнейшее развитие, то есть эволюция внутренней картины здоровья;

— ориентация бывших заикающихся на сохранение и развитие полученных в ходе занятий навыков речи, знаний и умений, на наращивание психологической и речевой вооруженности. Такая ориентация неизбежно сочетается с ощущением необходимости постоянного движения, личностного роста, творчества;

— направленность состояний на разделенность их с другими людьми, на совместность переживания. Такая установка сочетается со стремлением к глубокому пониманию и принятию других людей.

По мнению Некрасовой система социореабилитации способствует формированию психических состояний особой эмоциональной включенности, вовлеченности на всех этапах работы, когда пациенты сами выходят на уровень творчества, начинают проявлять в нем потребность и реализовывать его в связанных с извлечением формах. Творческое развитие личности есть не побочный эффект лечения, а магистральный путь личностных изменений.

Проблема рецидивов заикания и возможности их преодоления привлекают внимание многих зарубежных исследователей. С 1928 по 1979 годы Bloodstein обследовал 117 заикающихся. Он обнаружил, что только в 46 случаях (это примерно две пятых больных) наступило стойкое улучшение состояния после лечения. Bloodstein использовал неопределенный термин «перестройка заикающегося», который мало что может прояснить в оценке состояния заикающегося после лечения или в определении, насколько устойчивыми были результаты лечения. Он с сожалением говорит, что оценка результатов терапевтического лечения свидетельствует, что процесс лечения заикания полон ошибок и заблуждений.

Из одиннадцати тестов, которые Bloodstein провел со своими пациентами, только пять указали на незначительный положительный результат после проведенного курса лечения.

Bloodstein считал, что курс лечения заикания должен быть не менее 18 месяцев, только в этом случае могут быть достигнуты стабильные результаты. Он также подчеркивал (как и Ingham, 1975), что состояние речи бывшего пациента должны обследовать вне клиники для того, чтобы составить объективное мнение о результатах работы, так как известно, что в условиях клиники пациенты говорят намного лучше. К сожалению, этот факт игнорируется многими клиницистами при оценке результатов лечения.

Costello (1980) подчеркивал, что «если заикание возвращается», то страдают и врач, и пациент: пациент страдает от того, что снова заикается после длительной и тяжелой работы по устранению заикания, лишается надежды на излечение, а специалист страдает от отсутствия надежных путей и средств для продолжения лечения. Shine (1980) настаивал на создании программы по реабилитации бывших пациентов клиники. Программа реабилитации рассчитана по меньшей мере на год после окончания курса лечения. В течение этого года пациент посещает специалистов еженедельно в первые полгода и один раз в две недели во второй половине года.

Andreus и Graig (1982) обследовали 56 пациентов в течение 18 месяцев после интенсивного лечения в госпитале в Сиднее. Они использовали несколько оценочных методов:

Открытый клинический метод.

Сотрудник клиники беседует с бывшим пациентом по телефону, и весь разговор записывается на магнитофон. Затем проводит анализ темпа, ритма, плавности речи, слоговой скорости в минуту. Пациент знает, что его записывают на пленку.

Скрытый клинический метод.

Специалист поручает пациенту, результат лечения у которого очевиден, позвонить пациенту, который еще испытывает значительные трудности, и предлагает ему побеседовать с целью тренировки. Второй пациент не знает, что его записывают на магнитофон.

Неклинический скрытый метод.

Незнакомый человек по просьбе специалиста звонит бывшим членам группы и завязывает беседу. Разговор записывается на пленку и затем подвергается тщательному анализу сотрудниками клиники, которые на основании выводов планируют дальнейшую работу с этой группой пациентов.

Некоторые специалисты используют эти методы обследования сразу после интенсивного терапевтического лечения. До поступления на лечение пациентов также обследуют и открытыми, и скрытыми методами. Психолог берет интервью у пациента, незаметно записывая его на магнитофон. Затем проводит анализ монологической и диалогической речи пациента и делает соответствующие выводы. Интересно, что каждый третий из пятнадцати обследуемых пациентов заикается намного больше при закрытом обследовании, чем при открытом.

R.Ingham (1975) в своих исследованиях показал, что в течение трех месяцев после курса интенсивного лечения у тех пациентов, которых обследовали скрытыми методами, скорость речи ниже и заикание сильнее выражено, чем у тех пациентов, которые подвергались открытым методам тестирования. Однако по истечении шести месяцев исследования Ingham не подтвердил большой статистической разницы между двумя этими группами. Таким образом, можно сделать вывод, что скрытые методы обследования могут помочь достичь хороших результатов в преодолении рецидивов заикания.

Многие специалисты высказывают разные мнения по поводу возможного исхода болезни и процесса ремиссии заикания. Так, Sheehan приводит некоторые требования для определения критериев исхода болезни:

— процесс обследования (лечения) должен находиться под постоянным контролем специалиста, от этого зависит степень успеха;

— исследователь должен постоянно сравнивать результаты экспериментов с результатами, полученными другими специалистами, и координировать с ними последующую работу;

— чем многограннее проводится обследование, тем выше результат лечения.

Специалисты разных стран постоянно задаются вопросом: существует ли перспектива стопроцентной реабилитации страдающих заиканием пациентов? При этом все специалисты единодушны в одном: после курса интенсивной терапии рецидивам в той или иной степени подвержены все пациенты. Главное — не дать углубиться процессу. Акцент в работе с пациентами в посттерапевтическом периоде необходимо делать на личностную мотивацию заикающихся.

Ingham (1980) предлагает два варианта контроля за сохранением положительного результата лечения. В своей работе он пользовался двумя списками пациентов, прошедших курс интенсивного лечения и находящихся в состоянии ремиссии. Пациенты, внесенные в первый список, обязаны посещать специалиста каждую неделю. Если положительный результат оказывается устойчивым, то разрыв между посещениями врача постепенно увеличивается и доходит до 32 недель. В каждое посещение пациенту предлагается ряд занятий, он проходит специальное тестирование; если с какими-то заданиями он не справляется, то его возвращают к началу цикла реабилитационного обучения.

Пациенты, занесенные во второй список, продолжают реабилитационный курс независимо от результатов тестирования. Положительным результатом лечения является отсутствие заикания при скорости речи 170-200 слогов в минуту. Контроль осуществляется при помощи специальной электронной аппаратуры. Оценка дается в трех направлениях:

— внеклиническая оценка (пациенты сами оценивают свою речь в различных ситуациях: диалог по телефону, с родственниками, знакомыми, коллегами, малознакомыми людьми);

— контроль за речью пациентов скрытыми методами при беседе с ними по телефону и с записью этого диалога на магнитофон.

Электронный контроль показал, что пациенты, проходившие по первому списку (с возвратным посещением), показали более высокие результаты. Для более устойчивого закрепления положительных результатов Ingham (1980) предлагает комбинировать методы контроля и самоконтроля. На первой ступени взрослый пациент должен считать и фиксировать свои промахи и ошибки в течение одного дня. Одновременно специалист также считает его ошибки, если их подсчеты совпадают, то пациент переводится на вторую ступень. На этой ступени даются задания на два дня. По истечении двух дней, если пациент решает, что не справился с заданием второй ступени, он вновь отправляется на первую ступень. Но если он оценил свои успехи положительно, а это не совпадает с контрольными данными, то пациент все равно переводится на предыдущую ступень. Открытые и скрытые методы контроля, а также самоконтроль пациента способствуют закреплению положительных результатов примерно за шесть месяцев.

Martin и Haroldsen (1982) исследовали эффект самостимуляции в преодолении заикания. Эксперимент заключался в следующем: срывы и ошибки одной группы заикающихся считают пациенты параллельной группы. Другая же группа сама фиксирует свои ошибки. В этом случае удалось получить более устойчивые и стабильные результаты лечения. Эти данные подтверждают важность самоконтроля, самооценки и активной позиции пациентов при лечении заикания.

В 1979 году Perkins и ряд других авторов выдвинули предположение о причинах рецидивов заикания после успешного лечения.

Существует патофизиологическая база заикания, в связи с чем лечение заикания, профилактика рецидивов может быть очень длительным процессом, возможно, «длиной в целую жизнь». Perkins (1982) говорит об очевидной зависимости заикания от высших нейрофизиологических функций левого и правого полушария головного мозга. Moor и Haynes (1980) утверждают, что дисфункциональное вербальное поведение является результатом рассогласованности в работе полушарий головного мозга. В связи с этим Perkins говорит о том, что заикающиеся физиологически ограничены в средствах достижения плавности речи, поэтому больше других они должны опираться в работе по преодолению дефекта на компенсаторные умения и навыки, такие как скоростной контроль, ритм, темп, дыхание, голос.

В 1981 году Howie имел возможность сравнить две группы пациентов: первая группа прошла краткосрочный курс лечения (от трех до девяти недель), вторая группа — долгосрочный курс (от двенадцати до восемнадцати месяцев). Результат исследования показал, что пациенты, прошедшие долгосрочный курс, намного лучше овладели навыками плавной речи, скорость речи приближена к нормальной (естественной), подавляющее большинство пациентов обнаруживают значительное улучшение речи и автоматизацию полученных навыков только по истечении 12-16 месяцев после курса интенсивной терапии в процессе дополнительных занятий в группах поддерживающей терапии. Что касается сроков лечения заикания, то все специалисты единодушно приходят к выводу, что для лечения заикания необходимо не менее 100 часов.

George Shames (1990) дает следующее определение рецидива: «Рецидив — разрушение процесса торможения отрицательных стереотипов, возвращение к старому, прогресс регресса». Термин «рецидив» употребляется в теории и практике лечения заикания. Здесь термин «рецидив» означает возврат симптомов. По мнению Cooper (1987), рецидив всегда внутренне присутствует в поведении человека и имеет место после лечения. В большинстве случаев причина кроется в поведении человека.

Mowur (1981) указывает, что клиническая поддержка заикающихся должна быть долгой и исчезать медленно. Длительному улучшению плавности речи должно предшествовать базисное изменение поведения и личности пациента.

Prins (1980) указывает, что программы интенсивной логотерапии помогают справиться с заиканием. Изменения происходят настолько быстро, что пациент еще не в состоянии оценить их, не в состоянии автоматизировать полученные навыки самостоятельно. В результате заикающийся не может справиться с посттерапевтическими трудностями, происходит рецидив заикания.

Prins предлагает постепенное ослабление интенсивности лечения, с постепенным повышением самостоятельности пациента, ответственности за результат лечения. После окончания курса реабилитации бывшие пациенты должны постоянно контролировать свою речь. Некоторым это очень трудно, и заикание рецидивирует. Главная задача — довести самоконтроль до автоматического уровня.

Ruan и Van Kirk (1979) выдвигают несколько пунктов программы компенсации рецидивов:

— ежедневный мониторинг заикания;

— систематическое выполнение домашних заданий с постепенным усложнением видов работы;

— постоянный контакт с лечебным учреждением для контроля и статистических исследований;

— постоянная коррекция программы и уточнение сроков лечения.

Webster указывает, что если поведенческая мотивация достаточна, то после интенсивной терапии строгий контроль не обязателен, а только в рамках коррекции и помощи, так как приобретенные навыки быстро автоматизируются под контролем специалистов.

Ingham и Perkins предлагают разные виды поддержки после курса интенсивной терапии:

— группы взаимопомощи заикающихся;

— посещение клиники для контроля за совершенствованием речевых навыков;

— интенсивные речевые тренировки по автоматизации речевых навыков;

— консультации и обследование у лечащего врача;

Boberg (1980-1982) проанализировал все имеющиеся методики и программы. Одни из них помогают предотвратить рецидивы, другие — преодолеть их. На основании проделанного анализа Boberg приходит к выводу, что для профилактики рецидивов заикания необходимы постоянные контакты пациента со специалистами клиники, повышение мотивации и ответственности пациента за исход лечения, дальнейшая разработка новых программ поддерживающей терапии. По мнению Boberg, специалисты не должны допускать крупных рецидивов-провалов, для этого необходимо научиться распознавать рецидивы на начальной стадии их возникновения и сразу принимать экстренные меры по их преодолению.

Вызывает интерес мысль Boberg, что посттерапевтический мониторинг или практика закрепления полученных речевых навыков превращается для бывшего пациента в наказание, а не в награду за труды во время курса интенсивной терапии. Boberg предлагает так психологически настроить пациента, так ориентировать его, чтобы внутренняя мотивация совершенствования речевых навыков, полученных в ходе интенсивного лечения, стала для пациента жизненно необходимой потребностью. Если у пациента будет правильный психологический и поведенческий настрой, тогда сам пациент сможет преодолевать рецидивы, к чему его должен подготовить специалист и теоретически, и психологически.

Эту мысль продолжают Paykel и Tanner (1976). Они утверждают, что и радостные, и печальные события жизни влияют на ход посттерапевтического восстановительного периода. В зависимости от жизненной стойкости период обострения происходит у всех по-разному. Для успешного преодоления рецидивов необходим соответствующий психологический и поведенческий настрой, который в пациенте должны воспитывать специалисты. Большое значение имеет и правильное отношение членов семьи к пациенту.

Van Riper (1979) вообще ртказывался пользоваться термином «рецидив». По его мнению, поддерживающая терапия необходима каждому пациенту. Специалист должен учить пациента, какие меры необходимо предпринимать в случае ухудшения состояния в течение всей жизни. Он предупреждает каждого пациента о возможных «срывах» как о нормальном явлении.

Предупреждение рецидивов заикания:
организация поддерживающей терапии

Традиционные методики решают данную задачу разными способами. Вот некоторые из них.

• Методика Н.А.Власовой — постепенное поэтапное усложнение речи.

• Методика М.И.Лохова — синхронизация речи с некоторыми внешними факторами. Основа методики — разрушение патологического стереотипа путем подачи фотовспышек и звуковых ритмических сигналов в соответствии с индивидуальным паттерном электрической активности головного мозга пациента.

• Методика Л.З.Арутюнян (Андроновой) — синхронизация речи с движением пальцев кисти ведущей руки.

• Методики, основанные на применении технических средств.

В настоящее время известны четыре типа изменения акустических характеристик речи с помощью аппаратов:

звукозаглушение — подача в наушники шумового фона, заглушающего собственную речь заикающегося;

звукоусиление — методика усиления громкости речи. Заикающийся слышит свою шепотную речь, усиленную прибором;

ритмизация — методика синхронизации речи со звуком метронома;

«ЭХО» — методика задержанной (отставленной) речи. Заикающийся слышит свою шепотную речь с определенной временной задержкой.

Рассмотрим поподробнее методики, основанные на использовании технических средств.

Звукозаглушение собственной речи как прием в работе известно еще со времен Демосфена. В XX веке над этим приемом работали А.А.Маланичева (1954), П.Воскресенский (1962), А.В.Крапухин (1981) и др. В качестве заглушающего фона используется «белый шум», акустически напоминающий шум прибоя.

А.В.Крапухин механизм влияния «белого шума» трактует следующим образом:

— повышение громкости речи наблюдается при всех видах заглушения (эффект Ламбарди);

— возникает разрыв привычной слухоречевой связи, который имеет в основном психический характер, так как заикающийся, когда не слышит своей речи, меньше волнуется, и запинки не вызывают нового приступа судорожности;

— звукозаглушение отвлекает говорящего от самого акта речи.

Главный положительный результат при звукозаглушении достигается при помощи эффекта повышения громкости.

На эффекте звукозаглушения построен аппарат Деражне. Разной силы шум (в корректофоне он регулируется с помощью специального винта) подается через резиновые трубочки, оканчивающиеся оливами, прямо в слуховой проход и заглушает собственную речь больного. Для заикающихся, у которых имеется фиксированность на дефекте, отключение слухового контроля облегчает проведение речевых упражнений. Уменьшая силу заглушения, заикающиеся успешно учатся говорить и без корректофона.

Но метод звукозаглушения может быть применим далеко не во всех случаях. Некоторые заикающиеся плохо переносят шум, который вызывает у них головные боли, раздражительность. Постоянный шум может мешать выполнению сложных речевых упражнений. Отсутствие слухового контроля снижает возможность активного речевого общения заикающегося с окружающими.

Звукоусиление как метод коррекции заикания было предложено В.А.Раздольским в 1965 году.

Эффект наступает благодаря изменению привычной громкости собственной речи. Говоря о физиологическом механизме этого явления, В.А.Раздольский пишет: «При заикании в кору головного мозга идут одновременно по афферентным путям кинестетические импульсы с судорожно работающего периферического аппарата речи и слуховые импульсы от воспринимаемой слухом дефектной речи. Вырабатываемые в этих условиях акустико-моторные связи поддерживаются и усиливают патологические рефлексы заикания. Собственная речь, воспринимаемая заикающимися через звукоусиливающую аппаратуру, представляет измененную форму речи. В ответ на слуховое восприятие такой речи еще не успевают вырабатываться акустико-моторные патологические рефлексы. Этот момент облегчает речь заикающихся».

Аппарат В.А.Раздольского построен по принципу звукоусиления речи заикающихся через громкоговорители или воздушные телефоны к слуховому аппарату «Кристалл».

Интересен механизм воздействия метода звукоусиления: если при звукозаглушении эффект возникает за счет разрыва привычной слухоречевой связи, то при звукоусилении все дефекты речи звучат более отчетливо. Значит, только изменение привычной громкости собственной речи или изменение моторных условий ее построения оказывает положительное влияние на речь говорящего.

Звукоусиление — наиболее «мягкое» техническое средство, так как, воспринимая свою речь усиленной, заикающийся старается говорить тише, чтобы слышать себя в правильном по громкости диапазоне, меньше напрягает речевую мускулатуру, чаще начинает пользоваться мягкой атакой звуков, что положительно отражается на его речи. При использовании звукоусиления заикающийся слышит свою правильную речь, это ускоряет выработку положительных рефлексов свободной, ненапряженной речи.

Метроном, или метод ритмизации (ритмической стимуляции) речи. Этот метод известен столь же давно, как и метод заглушения.

В 1828 году французский врач Коломбо организовал в Париже первый в мире отофонетический институт для лечения различных дефектов речи. Он разработал следующий метод лечения заикания. На первом этапе заикающимся предлагалось говорить нараспев, затем читать и пересказывать прочитанный текст под ритмичные удары сконструированного им специального прибора, частота ритмических ударов в котором менялась с помощью специального устройства — метронома. Коломбо придавал большое значение усвоению навыка изменения темпа и ритма речи. Основой его метода служили ритмическое дыхание и ритмическая речь. Исследования Коломбо получили всеобщее признание.

В 1959 году в статье «Механизм заикания» Н.И.Жинкин писал, что как только речь переходит на скандирование, метрическое произнесение, заикание проходит, так как все слова выравниваются по слоговой динамике. Заикание возобновляется при быстрой речи, так как появляется разнометричность и разнодлительность слов. Каждая новая мера метра должна быть упреждена. Еще К.С.Станиславский подметил, что речь следует за жестом и мимикой. Поэтому впереди надо пустить силу, которая как на «буксире» потянет за собой переменное упреждение. В дальнейшем «буксир» можно ослабить либо совсем убрать. Именно таким «буксиром» может стать метроном.

«ЭХО», или эффект отставленной речи. Этот эффект был открыт Б.Ли в 1952 году. Эффект отставленной речи связывают с нарушением обратной слуховой связи. Суть эффекта состоит в том, что сигнал, подаваемый в микрофон, говорящий слышит с запаздыванием, как в лесу или в горах. Существует много способов задержки сигнала, но самым распространенным до недавнего времени являлся магнитофонный.

Метод лечения, основанный на принципе «регуляции обратной связи» с помощью «ЭХО-аппарата», предложил польский врач Б.Адамчик в 1959 году. При применении этого метода пациент говорит в микрофон, который соединен со звукозаписывающей головкой магнитофона. Записанный текст поступает на звукоснимающую головку, усиливается, а затем передается в наушники, через которые пациент слышит свою собственную речь с запаздыванием.

В 1981 году А.В.Крапухин в установке «Логос» наряду с звукозаглушением и звукоусилением использовал эффект «ЭХО». Здесь, в отличие от ранее применяемых аппаратов, задержка обратного речевого сигнала основана на электроном принципе, что позволяет получить значительное улучшение качества звучания и снизить время задержки без снижения эффективности воздействия.

В 1988 году на смену первому поколению «ЭХО-магнитофонов» пришли портативные, индивидуальные и более удобные для использования в различных ситуациях аппараты «АИР» (Л.Я.Миссуловин). Заикающийся, применяя аппарат «АИР», слышит в наушнике свою собственную речь с некоторым запаздыванием, в результате чего корригируется темп и ритм его речи, что, в свою очередь, приводит в большинстве случаев к значительному снижению речевой судорожности.

При применении аппарата темп произнесения речевых образцов несколько замедляется, вырабатывается более сильный голос, улучшается артикуляция звуков речи. Но модуляции голоса могут стать менее гибкими, может возникнуть некоторая монотонность. Поэтому следует внимательно следить за атакой голоса больного, добиваясь мягкого произнесения звуков и по возможности большей интонационной выразительности.

Механизм воздействия эффекта «ЭХО» можно объяснить тем,, что у заикающихся нарушена обратная слуховая связь в сторону ускорения, поэтому замедление ее приводит к улучшению речи. Однако эффект «ЭХО» не всегда приводит к улучшению, поэтому правильнее считать, что при воздействии отставленной речи положительный эффект снижения судорожности достигается за счет изменения темпа речи в сторону замедления и повышения громкости, а также психотерапевтического отвлекающего воздействия.

Заикание представляет собой сложное патологическое состояние с полиморфной клинической картиной, в которой преобладают две группы основных нарушений:

собственно речевые — судороги речевых мышц (артикуляционные, голосовые и дыхательные), прерывающие плавность речи, ее слитность и нарушения просодики (темпа, ритма, мелодичности);

расстройства в психоэмоциональной сфере, обусловленные различными общеневротическими и Логоневротическими нарушениями, которые возникают у заикающегося в результате затруднения речевого общения.

Для заикающихся также характерны выраженные кардиоваскулярные и дыхательные изменения.

Лечебно-коррекционные мероприятия при заикании определяются основными положениями комплексного медико-педагогического метода (Н.А.Власова, К.П.Беккер, 1983; Н.М.Асатиани, 1980). Разработано множество методик, направленных на то, чтобы восстановить нарушенный стереотип речи при заикании, как в отдельных компонентах, так и в механизмах их взаимосвязи (методики М.И.Лохова, Л.З.Арутюнян (Андроновой) и др.). Однако ни одна система реабилитационных мероприятий заикания не является абсолютно надежной и эффективной. Как правило, заикание полностью не устраняется, а лишь снижаются его проявления.

Актуальность проблемы и недостаточная эффективность существующих на данный момент методик является значимым фактором для поиска новых и нестандартных путей решения проблемы заикания.

В 50-х годах XX века возникла идея о возможности обучения управлению внутренними процессами. Появлению этой идеи способствовали: новое осмысление результатов классических исследований великих русских физиологов, прежде всего И.М.Сеченова и И.П.Павлова, в области условно-рефлекторной деятельности; представления К.М.Быкова о кортико-висцеральных связях; нейроанатомические данные, полученные в лаборатории В.Н.Черниговского и доказавшие наличие висцерального представительства в отдельных локальных зонах коры больших полушарий. Теоретические обоснования метода биологической обратной связи (БОС) опираются, кроме того, на основные положения теории функциональных систем П.К.Анохина и теорию устойчивых патологических состояний, разработанную Н.П.Бехтеревой и ее сотрудниками. Большую роль в разработке проблемы биологической обратной связи сыграли также работы ряда американских ученых, которые пытались модифицировать реакции внутренних органов, опосредуемые через вегетативную нервную систему, с помощью методик инструментального обучения (выработки оперантных рефлексов).

В ЗАО «Биосвязь» в Петербурге разработана методика формирования совершенствования и коррекции речи методом биологической обратной связи (А.А.Сметанкин и др., 1998).

Сущность метода БОС при коррекции заикания — научить пациента контролировать и целенаправленно изменять течение нарушенной физиологической функции, участвующей и влияющей на процесс речеобразования (дыхание, мышечный и вегето-сосудистый тонус, психоэмоциональное состояние). Для этого с помощью приборов БОС регистрируют физиологические параметры пациента, связанные с нарушенной функцией, и предъявляют их обучаемому в виде визуального и слухового сигнала обратной связи. Получая объективную информацию о нарушенной функции, пациент находит и учится воспроизводить такое состояние, которое нормализует эту функцию. Информация для специалиста представлена в виде статистики, которая содержит различные показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС) и дыхательных циклов. В программе существует два способа представления результатов: графики и таблицы.

• индивидуальная объективная диагностика;

• постоянный контроль за корректируемой функцией и ее физиологическими показателями;

• активизация собственных резервных возможностей организма и наиболее экономичное использование его энергозатрат;

• наглядность выполнения упражнений;

• обеспечение дополнительной мотивации;

Читайте также:  Упражнения для борьбы с заиканием

• сокращение сроков реабилитации;

• устойчивость формируемых навыков.

• отказ от присущего заикающемуся патологического стереотипа речи;

• формирование нового стереотипа речи, который должен соответствовать индивидуальной норме.

Методика предполагает несколько этапов работы:

• Первичное клиническое обследование (проводится до процедур БОС).

• Выработка правильного диафрагмально-релаксационного дыхания.

Для формирования дыхания по методу БОС пациент сидит в удобном кресле перед прибором «Кардиосигнализатор» и экраном компьютера. Одно из условий — чувство комфортности и отсутствие при выполнении упражнений излишних усилий. Лицо, плечи, шея, руки — не напряжены.. Датчики от прибора фиксированы на передней поверхности грудной клетки на уровне 2-8-го межреберья.

У заикающегося регистрируются текущие значения ЧСС, которые подаются ему в виде звуковых и зрительных игровых, цифровых и графических сигналов обратной связи. При правильном дыхании пациент «закрашивает» вертикальные или горизонтальные полосы.

• Выработка правильной артикуляции. Речевая тренировка с применением диафрагмально-релаксационного типа дыхания.

• Тренировка чтения песен, стихов, прозы с экрана компьютера под контролем БОС на выдохе.

Проводится работа над просодической стороной речи, ее эмоциональной окраской. Особое внимание уделяется чувству слитности, плавности, легкости речи на выдохе.

• Этап закрепления полученных навыков. Осуществляется переход к свободной спонтанной речи.

Результаты проведенного исследования по методике БОС показали положительную динамику в лечении заикания.

Необходимо отметить, что первые опыты по произвольному регулированию висцеральных реакций проводились в России. Исследованиями в данном направления занимался профессор Военно-медицинской академии И.Р.Тарханов. Первая публикация (1955), которую можно по праву отнести к БОС, принадлежит М.И.Лисиной, аспирантке Института психологии АПН РСФСР. Данная работа посвящена исследованию и применению конкретной методики по управлению вазомоторными реакциями. Введение термина «биологическая обратная связь» принадлежит психофизиологам США. Впервые в широкой литературе он появился в 1963 году в работе Дж.Басмаджана, посвященной обучению управлению электрической активностью, снимаемой с отдельного мышечного волокна. После этой работы исследователи все чаще стали употреблять введенный термин вместо понятий «оперантное обусловливание» или «инструментальное обучение».

В 1969 году в США в городе Санта-Моника (Калифорния) группой энтузиастов-исследователей было основано Исследовательское общество биологической обратной связи (The Biofeedback Research Society), целью которого являлось объединение профессионалов, работающих в области БОС. С этого момента практическое применение методики БОС получило большое распространение в лечении артериального давления, эпилепсии, тревожных состояний, сердечных аритмий, головных болей напряжения, астмы, паркинсонизма, детской гиперактивности. Учитывая возросший интерес медиков к проблеме БОС, учредители общества в 1976 году решили переименовать его в Американское общество биологической обратной связи (The Biofeedback Society of America).

В Европе БОС развивалась примерно по такой же схеме, что и в США, но не нашла такого широкого применения. Ассоциации БОС существуют во Франции — с середины 70-х годов, в Италии — с начала 80-х годов. В 90-х годах образовались общества БОС в Германии и Австрии. В 1996 году была организована Европейская Ассоциация БОС.

В 1989 году американскими исследователями (корпорацией IBM) была разработана программа «Видимой речи». Это интерактивная компьютерная технология, по которой воспринимаемые звуковые сигналы преобразуются в соответствующие зрительные образы. В настоящее время широкое распространение получают разнообразные компьютерные программы, использующие эффект «Видимой речи».

В целях выработки длительного речевого выдоха, коррекции интонационно-мелодической стороны речи и нормализации процесса паузирования используется ряд модулей программы «Видимая речь».

При работе с модулем «Длительный речевой выдох» у больных вырабатывается умение регулировать длительность и силу выдоха. Модуль включает в себя серию игр, в процессе которых необходимо умение экономно распределять выдыхаемый воздух с определенной силой и длительностью. Выполнение задания контролируется визуально, помогает выработке новых навыков.

Работа с модулем «Изменение высоты голоса» заключается в тренировке умения произвольно повышать и понижать высоту голоса. Игры: необходимо за определенный промежуток времени несколько раз плавно изменить высоту звучания голоса, обходя «препятствия», которые изображены на экране.

Цель работы с модулем «Интонация» заключается в выработке правильных интонем. В процессе тренинга заикающийся получает информацию в виде количественного показателя частоты основного тона при произнесении фраз с различной интонацией и корректирует данный показатель в соответствии с эталоном.

Цель работы с модулем «Громкость и высота» заключается в нормализации процесса паузирования, темпа и слитности речи. Использование данного модуля позволяет заикающимся увидеть на экране компьютера графическую запись собственной речи (по горизонтали фиксируется длительность звучания голоса и длительность пауз, а по вертикали — интенсивность звучания голоса). Можно сравнить эталонный образец речи, предложенный логопедом, с собственной речью. Данный модуль предусматривает параллельную запись речи на магнитофон, что дает возможность тренирующемуся осуществить визуальный и аудитивный контроль за речью. При работе над процессом паузирования на данном модуле тренинг заикающихся заключается в удержании пауз заданной длительности в соответствии с их синтагматической обусловленностью. Отрабатывается адекватная длительность пауз при произнесении смычных согласных, которые для заикающихся являются наиболее трудными.

Технические средства коррекции заикания продолжают совершенствоваться. В настоящее время существуют разработки специфической аппаратуры на основе персональных компьютеров. В них используются: «отставленная речь», которую можно легко моделировать в большом диапазоне; «маскирующий шум», силу которого можно также регулировать; ритмическая подача звукового сигнала, который можно изменять по интенсивности и ритму.

С целью коррекции речи и комплексной реабилитации детей и взрослых, страдающих заиканием, создан аппарат АКР-1 «МОНОЛОГ». Предлагаемый аппарат объединяет функции звукозаглушения, звукоусиления, ритмической стимуляции («МЕТРОНОМ»), воспроизведения речи с определенной задержкой («ЭХО»). Используя четыре основных технических средства, аппарат позволяет получать разнообразные комбинации.

В процессе логопедических занятий с заикающимися в психотерапевтических целях можно использовать звукозаписывающую аппаратуру. При магнитофонном занятии у заикающегося повышается настроение, появляется желание добиваться успехов в речевых занятиях, вырабатывается уверенность в положительном исходе занятий, растет доверие к логопеду. На первых магнитофонных занятиях материал для выступления заикающегося отбирается и тщательно репетируется.

Выработке навыков правильной речи способствуют обучающие магнитофонные занятия. Цель этих занятий заключается в том, чтобы обратить внимание заикающегося на темп и плавность его речи, звучность, выразительность, грамматическую правильность фразы. После предварительных бесед о качестве правильной речи, прослушивания соответствующих образцов речи, после неоднократных репетиций заикающийся выступает перед микрофоном со своим текстом. Задача — следить и управлять своим поведением, темпом, плавностью, звучностью голоса, правильным лексико-грамматическим оформлением фразы (В.И. Селиверстов, 1995). Руководитель фиксирует в своей тетради состояние речи и поведение заикающегося в момент выступления перед микрофоном. Закончив выступление, заикающийся сам оценивает свою речь (говорил тихо — громко, быстро — медленно, выразительно — монотонно и т.д.). Затем, прослушав запись на магнитофонной пленке, заикающийся вновь оценивает ее. После этого логопед анализирует речь заикающегося, его умение дать ей правильную оценку, выделяет положительное в его выступлении, в поведении на занятии и подводит общий итог.

Вариантом обучающих магнитофонных занятий является подражание выступлениям артистов, мастеров художественного слова. Выучивается текст, отрабатывается воспроизведение, записывается на магнитофонную пленку, а затем сравнивается с оригиналом, констатируются сходства и различия.

Полезны магнитофонные занятия, на которых заикающемуся предоставляется возможность сопоставить свою настоящую речь с той, что была у него раньше. В начале логопедических занятий курса при включенном микрофоне ему задаются вопросы на бытовые темы, предлагаются сюжетные картинки для описания их содержания и составления рассказа и пр. Магнитофонная пленка фиксирует случаи судорог в речи: их место во фразе, частоту, длительность. В последующем эта первая запись речи заикающегося служит мерилом успешности проводимых речевых занятий: с нею сравнивается состояние речи в последующем.

По окончании курса логопед строит заключительную беседу на материале последнего сравнительного магнитофонного занятия, советуя заикающимся систематически наблюдать за своей речью, ежедневно закреплять приобретенные на занятиях умения и навыки.

Магнитофонные занятия рекомендуется проводить в тех случаях, когда у заикающегося имеется фиксированность на своем дефекте и осознание своей неправильной речи.

Проблема социальной адаптации
и реабилитации заикающихся

Современный этап развития взглядов на проблему заикания обычно включает в себя рассмотрение психологических компонентов этого заболевания. В комплексную медико-педагогическую систему лечения обязательно включаются психотерапевтические методы, среди которых важное место отводится групповой психотерапии. Актуальным продолжением и развитием вопросов психокоррекции заикания является поиск путей повышения эффективности групповой психотерапии, разработка и применение реабилитационных методов воздействия.

Заикание является одним из терапевтически резистентных, т.е. устойчивых, видов речевой патологии. Опыт работы многих специалистов говорит о неустойчивости результатов лечения, так как наряду с речевыми нарушениями имеется определенная степень дезорганизации отношений личности. Предложенная В.М.Шкловским клинико-патогенетическая классификация больных с заиканием показывает, что чем в большей мере в картине заикания отмечается взаимосвязь речевых и личностных нарушений, тем более существенную роль в системе лечения и профилактики рецидивов болезни играет патогенетически обоснованная психотерапия. Заикание у большинства взрослых является системным речедвигательным неврозом и включает: нейромоторное расстройство речи — заикание; логофобию, невротические нарушения, то есть субдепрессивное настроение, тревожность, связанные с сознанием собственной речевой неполноценности; астенические формы реагирования, то есть повышенную чувствительность, ранимость, чувство неполноценности, ущемленности, заниженную самооценку и т.д.

Опираясь на данное определение, специалисты могут прогнозировать результаты лечения, планировать лечение, делать определенные акценты в работе, осуществлять индивидуальный подход, формировать группы, добиваться большей эффективности в деле социальной адаптации и реабилитации больных с заиканием.

Заикающиеся подростки и взрослые в течение полутора месяцев проходят интенсивный курс лечения в дневном стационаре, затем в течение двух месяцев посещают в вечерние часы группу поддерживающей терапии в целях закрепления результатов лечения в дневном стационаре.

Почти девять десятых пациентов составляют больные, имеющие тяжелую декомпенсацию за счет выраженности невротического компонента. Это пациенты, переоценивающие тяжесть заикания, имеющие высокий уровень тревожности, наиболее глубоко и остро переживающие свою болезнь, склонные только заиканием объяснять все свои жизненные проблемы. Они чрезвычайно зависимы от специалистов.

У пациентов, переоценивающих тяжесть своего заболевания, обычно низкий уровень психологической защиты. В отношении заикания выявляется яркая фиксация на нём, сопровождаемая выраженными невротическими нарушениями, коррекция которых и должна доминировать, с параллельно действующей коррекцией защитных механизмов. Следовательно, патогенетическая и групповая психотерапия должна быть направлена на достижение осознания личностного компонента-этой системы и интеграцию этой системы на сознательном уровне.

Литературные данные показывают, что у заикающихся нарушена деятельность общения. При заикании наблюдается изменение смысловой системы связей личности. Общение теряет функцию взаимодействия, не устанавливается обратная связь. Заикание может усиливаться в зависимости от эмоционального состояния, особенностей восприятия ситуации и объекта общения, оценки себя в глазах собеседника и т.д. При наличии положительных эмоций выраженность заикания может значительно снижаться, при появлении отрицательного эмоционального фона — усугубляться. Наличием речевого дефекта определяется собственная позиция заикающегося, оценка себя, своих возможностей. При заикании вся коммуникативная система связана с дефектом речи.

Интерактивная и перцептивная стороны общения развиваются неполноценно, страдают от личностных особенностей. Сужается опыт общения. Заикающийся сознательно выбирает позицию, компенсирующую дефект речи. Отсутствует точное понимание партнера, ухудшается психологическая согласованность действий сторон, возникает взаимная неудовлетворенность отношениями. Обмен информацией носит суженный характер.

В беседе заикающийся больше занят передачей собственных мыслей, чем восприятием сообщения собеседника, а настоящее общение возникает только тогда, когда слушают с пониманием. Для этого надо смотреть на высказываемые идеи и отношения с точки зрения другого человека, чувствовать, что это значит для него, вставать на его позицию относительно того, о чем он говорит. К.Роджерс называет процесс полноценного общения сопереживающим пониманием. При заикании сопереживающее понимание практически не устанавливается. Это приводит к изменению коммуникативных процессов, нарушает формирование образа другого человека, то есть страдает социальная перцепция. Эмоциональное состояние также влияет на восприятие партнера.

Из всего вышеизложенного можно сделать вывод, что коррекционные занятия в группе поддерживающей терапии прежде всего должны быть направлены на изменение мотивационной стороны общения, повышение активности, адекватности эмоциональной оценки себя и других, изменение позиций личности в процессе общения, расширение невербальных форм коммуникации, коммуникативной и перцептивной сторон общения, изменение смысловой системы связей с окружающим миром.

Общая задача психотерапии состоит в преодолении нарушений общения. К.Роджерс писал, что хорошее, свободное внутриличностное и межличностное общение всегда имеет психотерапевтический эффект.

Далее предлагаются различные варианты групповых коррекционных занятий со взрослыми заикающимися в целях их скорейшей адаптации и реабилитации после курса интенсивной терапии в лечебном учреждении. Подробному описанию коррекционной психолого-педагогической работы в группе поддерживающей терапии посвящена часть III книги.

Часть III
Коррекционная психолого-педагогическая
работа при заикании

Напомним, что заикание — это дискоординационное расстройство речи. Внешне оно проявляется в судорожных нарушениях речевого ритма, связанных с предшествующими и одновременными болезненными неврологическими и психическими изменениями, особенно в эмоционально-волевой сфере.

Условно различают три степени заикания (по К.Кондову и В.Иванову, Болгария):

— легкая степень — заикание возникает в возбужденном состоянии и при стремлении к быстрому высказыванию;

— умеренная (средняя) степень — в спокойном состоянии и в привычной обстановке заикание, как правило, проявляется мало, в эмоциональном состоянии — усиливается;

— высокая (тяжелая) степень — заикание отмечается в течение всей речи, постоянно, с сопутствующими движениями.

При клинико-психологическом исследовании В.М.Шкловским установлено, что заикание, ведущее к расстройству коммуникативного процесса, обусловливает нарушение системы отношений личности. Это способствует формированию таких черт в характере заикающегося, как повышенная тревожность, сензитивность, эмоциональная лабильность и др., которые, в свою очередь, приводят к еще большей дезорганизации системы отношений личности. На основании результатов клинико-экспериментального исследования предложена классификация больных с заиканием.

Учитывая степень заикания, а также клинико-психологическую характеристику заикающихся, можно выделить три основных группы (В.М.Шкловский, Б.Д.Карвасарский):

Первая группа. Заикающиеся отличаются незначительно выраженным невротическим компонентом независимо от степени, формы заикания и типа судорог. При возникновении страха речи больные в состоянии его преодолеть самостоятельно. В структуре личности таких больных не отмечается стойких патологических отклонений. По характеру они достаточно активны, общительны. Отсутствует невротическая переработка имеющегося дефекта речи. Речевой дефект не мешает становлению личности как таковому.

Вторая группа. Для больных второй группы характерны значительные эмоциональные расстройства. У них обнаруживается интенсивный страх речи, который они не всегда могут преодолеть, несмотря на стремление к этому. Заикание особо выражено в ситуациях, требующих активного речевого общения (ответы на уроках, экзаменах; выступление на собрании; разговор с незнакомыми людьми, по телефону и т.д.), что свидетельствует об избирательном характере нарушения отношений личности. У заикающихся данной группы проявляются следующие характерологические особенности: повышенная впечатлительность, сензитивность, резкие колебания настроения, неуверенность в себе, а следовательно, и низкая самооценка. Для этих больных характерны значительные эмоциональные расстройства; у них обнаруживается интенсивный страх речи, который они не всегда и не везде могут преодолеть, несмотря на стремление к этому. Это, свою очередь, неблагоприятно отражается на становлении общественно-личностных отношений. На этом фоне у заикающихся возникают трудности реализации своих способностей, актуализации себя в общественной и личной жизни.

В третьей группе тяжесть заболевания в значительной степени определяется выраженностью эмоциональных нарушений. По данным клинико-психологических исследований, в структуре личности больных отмечаются стойкие патологические отклонения. У больных этой группы оказывается дезорганизованной вся система личностных отношений и поведения, резко выражено чувство собственной неполноценности, непреодолимый страх, неуверенность в своих силах, тревожная мнительность, которая часто неадекватна по отношению к имеющемуся или практически отсутствующему дефекту речи. Возникают значительные трудности при получении образования, существенно нарушается трудовая деятельность и исключается всякая возможность общественной деятельности. Так появляются нарушения в системе межличностных отношений, препятствующие социальной адаптации.

Данная классификация помогает прогнозировать работу специалистов с той или иной подгруппой. Можно предположить, что рецидивы болезни чаще будут возникать у пациентов второй, а еще чаще — у пациентов третьей группы.

Предложенная клинико-патогенетическая классификация больных показала, что чем в большей мере в картине заикания отмечается взаимосвязь собственно речевых и личностных нарушений, тем более существенную роль в системе лечения заикания и профилактике рецидивов играет патогенетически обоснованная психотерапия. При отсутствии выраженных личностно-невротических расстройств возрастает роль логопедии и суггестивных методов психотерапии. По мнению многих специалистов (Ф.Штоккерт, Ю.А.Флоренская, Н.П.Тяпугин, Э.Фрешельс, В.М.Шкловский), при лечении заикания необходимо комплексное медицинское и психолого-педагогическое воздействие с участием в работе логопеда, психотерапевта и невропатолога. Разработанная и внедренная в практику В.М.Шкловским комплексная система логотерапии при заикании включает в себя логопедические занятия и различные виды психотерапии.

Комплексная психолого-педагогическая работа
в группе поддерживающей терапии

Актуальным продолжением и развитием вопросов психокоррекции заикания является поиск путей повышения эффективности групповой психотерапии, разработка и применение реабилитационных методов воздействия при этом заболевании.

Заикание является рецидивирующим видом речевой патологии. Опыт работы многих специалистов свидетельствует о неустойчивости результатов лечения, так как наряду с речевыми расстройствами имеется определенная степень дезорганизации отношений личности. Предложенная В.М.Шкловским клинико-патогенетическая классификация больных с заиканием показывает, что чем в большей мере в картине заикания отмечается взаимосвязь речевых и личностных нарушений, тем более существенную роль в системе лечения и профилактики рецидивов заикания играет патогенетически обоснованная психотерапия.

Многофакторная обусловленность заболевания, наличие в его клинической картине дезорганизации системы отношений личности, изменения в коммуникативной сфере определяют сложность этой проблемы и требуют комплексного психолого-педагогического подхода к ее анализу и решению. Клинические проявления заикания не исчерпываются «нарушениями плавности и слитности речи». Существенную роль в их формировании играет возникающий у пациента страх речи — логофобия, а также невротическая переработка дефекта, ведущая к возникновению «порочной спирали», когда эмоциональная реакция на речевые затруднения ведет к их усилению.

Процесс общения у заикающихся изменен в ряде звеньев: эмоциональном (логофобия), когнитивном (понимание и оценка коммуникативной ситуации, представление о себе как о субъекте общения), поведенческом (избегание ряда ситуаций, сужение круга контактов). Одним из явлений, искажающих коммуникативные процессы, становится не только субъективная оценка их тяжести, но и тенденция избирательно и неадекватно переживать и интерпретировать любое событие, связанное с речевым общением. Для коррекции психологических нарушений необходимо участие пациента в групповой и индивидуальной психотерапии.

Групповая психотерапия предполагает, что группа становится не только условием терапевтического процесса, но и непосредственным лечебным фактором. Психологическая коррекция, осуществляемая через интенсивное взаимодействие в группе, позволяет оказывать влияние на основные компоненты отношений личности: познавательные, эмоциональные и поведенческие.

Коррекции познавательной сферы способствует психотерапевтический процесс, направленный на осознание ситуаций, вызывающих напряжение, тревогу, конфликты; анализ собственных мотивов, потребностей, стремлений, установок и эмоционального реагирования, определение степени их адекватности и реалистичности.

Групповая психотерапия оказывает помощь в коррекции эмоциональных расстройств: пациент чувствует эмоциональную поддержку со стороны группы, собственную ценность, становится более свободным в выражении позитивных и негативных эмоций, учится точнее вербализовать свои эмоциональные состояния.

Психотерапевтическая группа помогает пациенту приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения с окружающими, способствует преодолению неадекватных форм поведения, связанных с субъективно сложными ситуациями, формирует навыки поведения, связанные с поддержкой, взаимопомощью, взаимопониманием, сотрудничеством, ответственностью и самостоятельностью.

Группа пациентов, страдающих заиканием, обладает рядом специфических черт: относительная гомогенность состава в сочетании с фиксацией на дефекте речи создает почву для повышенной псевдосплоченности на основе похожих жалоб и проблем, а значит, тормозится развитие моделирующей и коррекционной функций группы. Ожидания заикающихся в отношении лечения, зачастую подкрепленные опытом предыдущих обращений за помощью, обычно предполагают логопедическую коррекцию, суггестивную психотерапию, но никак не конфронтацию со своими личностными проблемами и конфликтами. Заикающиеся не только испытывают речевые и эмоциональные затруднения, но и отличаются тенденцией к монологическому высказыванию, своеобразным «коммуникативным эгоцентризмом».

Основными методами групповой психокоррекционной работы являются тематически ориентированные дискуссии, обсуждения, беседы, проективное рисование, невербальный тренинг, ролевой тренинг.

Можно выделить следующие этапы групповой поддерживающей психотерапии в процессе реабилитационной работы с заикающимися:

I этап — эмоциональная стимуляция, активация общения, налаживание коммуникаций и установление между больными эмоционально насыщенных связей, невербальный тренинг.

II этап — восстановление согласованного взаимодействия разных уровней психической деятельности, выработка адекватных стереотипов поведения в трудных ситуациях, тренировка общения, преодоление зависимости и повышение социальной уверенности.

III этап — укрепление и изменение социальных позиций, достижение адекватного представления о болезни и нарушениях своего поведения, коррекция дезадаптивных установок и отношений, оптимизация поведения.

IV этап — раскрытие содержательной стороны внутренних процессов психологических конфликтов, имеющих для больного большую субъективную значимость, перестройка нарушенной системы отношений и выработка адекватных форм психологической компенсации.

Психолого-педагогическая коррекция способствует улучшению техники речи, снижению фиксации на речевом дефекте, расширению коммуникативных и адаптационных возможностей.

Можно выделить следующие задачи:

1) закрепление навыков темпо-ритмической организации речи;

2) расширение коммуникативных и адаптационных возможностей;

3) ликвидация признаков девиации личности;

4) снижение фиксации на речевом дефекте.

Задачи и методы логопедической работы
в группе поддерживающей терапии

Рецидивы заикания связаны с тем, что наряду с речевыми нарушениями у пациентов имеется определенная дезорганизация отношений личности. Дифференцированная диагностика больных, страдающих заиканием, отмечает взаимосвязь речевых и личностных нарушений. Основными целями комплексной групповой терапии заикания являются: 1) избавление от невротических нарушений и фиксации на дефекте речи и 2) восстановление социальной активности. Для достижения этих целей используется комплексный психолого-педагогический подход, то есть «речевые проблемы» решаются в контексте с коррекцией внутриличностной структуры заикающегося.

Таким образом, логопедические занятия группы поддерживающей терапии направлены на отработку речевых навыков в личностно и социально значимых ситуациях.

Логопедическое занятие в группе поддерживающей терапии начинается с логопедической разминки, которая включает в себя:

• Постановку нижнереберного диафрагмального дыхания;

• Отработку речевых навыков в личностно и социально значимых ситуациях.

Эти упражнения помогают: создать нервно-мышечный фон для выработки точных и координированных движений, необходимых для звучания полноценного голоса, ясной и четкой дикции; предотвратить патологическое, развитие движений артикуляции, а также снять излишнюю напряженность артикуляционной и мимической мускулатуры; выработать необходимые мышечные движения для свободного владения и управления частями артикуляционного аппарата. Идет тренировка мышц нижней челюсти, губ, языка, мышц глотки и мягкого неба, мимических мышц. Для этого используются статические и динамические упражнения.

Рекомендации при выполнении упражнений:

• выполнять упражнения только перед зеркалом;

• избегать сопутствующих движений (работает только группа мышц);

• выполнять упражнение в спокойном темпе, без усилий, стремясь к плавному и ритмическому выполнению движений.

Комплекс упражнений артикуляционно-мимической гимнастики

— нахмурить брови, с угрозой произнести: «А-а!»;

— удивленно-радостно вскинуть брови, произнести с восхищением: «А-а!»

— зажмуриться — «распахнуть» глаза;

— поочередно закрывать и открывать то правый, то левый глаз;

— озорно, со значением подмигивать;

— спокойно закрывать и открывать глаза, максимально расслабляя мышцы век;

— перекатывать воображаемый шарик во рту (поочередно надувать щёки);

— «полоскать рот» воображаемой водой; Упражнения для губ:

— сложить губы в трубочку («у-у-у»);

— двигать губами от правой щеки к левой;

— расслабить язык на нижней губе, «пошлепать» его губами («пя-пя-пя»);

— пощелкать языком, присасывая строго по средней линии;

— вяло, лениво «пожевать манную кашу» («мня, мня, мня»);

Целью голосовой гимнастики является развитие силы, высоты, тембра голоса, голосовых модуляций, интонационно-мелодической речи.

Рекомендации при выполнении упражнений:

• работая над гласными, необходимо следить за мягкой атакой звука (бархатистое звучание, чуть приглушенное, с теплым выходом);

• не следует допускать горлового и других призвуков;

• при выполнении упражнений с гласными следует соблюдать умеренность темпа, четкость артикуляции, равномерное распределение выдоха.

А. Упражнения, направленные на тренировку силы и высоты голоса

Упражнение 1. Звук произносится шепотом с присоединением голоса, мягко и негромко. Сила голоса должна быть одинаковой от начала до конца звучания.

Упражнение 2. Напевание колыбельной. Полунапевно произносится гласный звук, изменяя высоту голоса.

«Раскачав» гласные, «бросать» их вверх без напряжения. По аналогии данное упражнение можно использовать при произнесении сочетаний из двух или трех звуков.

Упражнение 3. «Голосовая горка». Произносить гласный звук, изменяя его по высоте, представляя горку, по которой звук «взбирается» и «спускается вниз».

Упражнение 4. «Выколачивание» гласных звуков (отработка мягкой голосоподачи и включение грудного регистра).

Упражнение 5. «Разбойники увидели жертву». На выдохе произносить «ах-ха-ха-ха-ха» (представляя жертву), затем на выдохе произносить «ох-хо-хо-хо-хо» (представляя, что они с ней сделают).

Упражнение 6. Произносить гласные звуки и слоги, повышая/понижая тональность на каждом последующем звуке/слоге. Образуется своеобразная лестница.

Б. Интонационные упражнения

Упражнение 1. При произнесении последовательности гласных звуков воспроизводить удивление, недоумение (восходящая интонация) и ответный возглас (нисходящая интонация).

Упражнение 2. Произносить эталон «АОУИ» (сочетание гласных) с разной интонацией, сопровождая дирижированием:

По аналогии в этом упражнении можно использовать фразу.

Дыхательная гимнастика
(автоматизация навыков нижнереберного дыхания)

Дыхание — главная функция человеческого организма, основа речи. Чтобы произнести фразу, нужен достаточный объем воздуха, который, проходя постепенно, струей через связки, как смычок по струнам, заставляет звучать «голосовой инструмент». Дыхание должно быть активным, целенаправленным.

Дыхание бывает трех типов: ключичное, грудное, грудобрюшное (диафрагмальное нижнереберное).

Ключичное дыхание — поверхностное. При этом типе дыхания поднимаются плечи, так как воздух входит только в верхушки легких, не раздвигая грудную клетку.

При грудном типе дыхания реберная часть раздвигается на треть.

При нижнереберном диафрагмальном типе дыхания грудная клетка раскрывается полностью. Наполняются воздухом нижние отделы легких, в свою очередь они оказывают давление на диафрагму, которая опускается, при этом «выпячивается» живот. Плечи остаются спокойными, спина — прямой.

Дыхание, голосообразование и артикуляция — взаимообусловленные процессы, поэтому тренировку дыхания, улучшение голоса и уточнение артикуляции проводят одновременно. Задания усложняются постепенно: тренировка речевого выдоха сначала проводится на отдельных звуках, потом — на словах, затем — на короткой фразе, при чтении стихов и прозы. Контролировать правильное речевое дыхание можно с помощью ладони, если положить ее на область диафрагмы.

Задачи дыхательной гимнастики: освоить технику нижнереберного диафрагмального дыхания с активизацией мышц брюшного пресса; сознательно регулировать его ритм, а также правильное соотношение вдоха и выдоха, распределение выдоха на определенные речевые отрезки.

Регулярные занятия дыхательной гимнастикой способствуют воспитанию правильного речевого дыхания с удлиненным, постепенным выдохом, что позволяет произносить различные по длине речевые отрезки.

Рекомендации при выполнении упражнений:

• Вдыхать воздух через рот и нос, выдыхать — через рот;

• Вдыхать бесшумно. При вдохе не набирать слишком много воздуха. Не выдыхать весь воздух полностью, а сохранить небольшой запас в легких. Выдох должен быть естественным, экономным, без усилий;

• «Добирать» воздух только между смысловыми отрезками во фразе;

• Следить за тем, чтобы во время упражнений не было напряжения мышц шеи, рук, груди; чтобы плечи не поднимались при вдохе;

• Необходимо дышать свободно, избегая судорожности и толчков в дыхании;

• Выдох должен сочетаться с работой артикуляционного и голосового аппарата.

В дыхательной гимнастике используются упражнения:

A. Упражнения для воспитания навыков правильного полного вдоха

Данные упражнения делают лежа, сидя, стоя. Упражнения направлены на координацию ротового и носового дыхания, на выработку нижнереберного типа дыхания при активном участии диафрагмы.

Упражнение 1. Руку положить на область диафрагмы. Выдохнуть остатки воздуха, плавно и неторопливо вдохнуть носом так, чтобы верхняя передняя стенка живота выпятилась вперед, поднимая вашу руку. Выдох производится через рот плавно и по возможности полнее. При этом живот опускается и в конце выдоха втягивается.

Упражнение 2. Руки положить ладонями на ребра (на бока, пальцами к центру груди) и глубоко (до пупка) вдохнуть. Не поднимать плечи. Ваши руки ощутят, как расходятся ребра под напором входящего в грудь (в легкие) воздуха. Это означает, что вы взяли приличный объем воздуха. Сбросить дыхание, выдохнуть. Руки должны ощутить, как опали ребра.

Б. Упражнения для воспитания навыков правильного полного выдоха

Упражнение 1. Очень глубоко и резко взять дыхание через нос (в нижние ребра). Следить, чтобы при этом не поднимались плечи. Резко, активно выдохнуть через рот. Это упражнение очень активизирует дыхательный аппарат, осуществляя хороший массаж связок активной воздушной струей.

Упражнение 2. «Задуть воображаемую свечу». Положить ладони рук на ребра. Вдохнуть и «подуть на свечу». Воздух из легких выходит плавно и постепенно, ребра опадают не мгновенно, а постепенно, по мере выдувания.

Упражнение 3. «Фиксированный выдох». После спокойного вдоха сделать плавный выдох через рот, периодически изменяя величину раствора губ (слегка увеличивая и уменьшая отверстие между губами, регулируя интенсивность выдоха). Следить за правильной осанкой и за расслабленностью мышц плечевого пояса, шеи, лица.

Упражнение 4. Проделать упражнение «фиксированный выдох» с мысленным счетом. Распределить выдох на 10-12-15 и более секунд.

B. Упражнение для воспитания навыков фиксированного выдоха со звуком и слогом

Данная группа упражнений базируется на упражнениях для воспитания правильного выдоха в сочетании с включением голоса, начиная с произнесения отдельных звуков до произнесения цепочек слогов. Примеры упражнений:

Упражнение 1. Проделать упражнение «фиксированный выдох», сочетая его с произнесением звуков с-с-с, ш-ш-ш, ф-ф-ф, м, н, л и т.д. Необходимо протянуть звук как можно дольше, контролируя длительность выдоха секундомером. Особое внимание обращается на плавность выдоха.

Упражнение 2. На выдохе протяжно произносятся слоговые цепочки: сначала с глухими звуками, затем со звонкими. Для удлинения выдоха постепенно увеличивать количество слогов на выдохе,

а) полунапевно произносить на выдохе:

м м а м м о м м у м м э м м и м м ы

н н а н н о н н у н н э н н и н н у н н а

в) протяжно произносить на выдохе:

Упражнение 3. Активно (через рот) взять дыхание, а на выдохе произносить слог «да-да-да». Говорить, ощущая корни передних зубов, щелочку между двумя передними зубами, через которую «идет ниточка воздуха». Язык дробно ударяет по твердому небу около верхних резцов. Нижняя челюсть свободна, но не падает. Следить, чтобы дыхание было плавным, без толчков.

Упражнение 4. Произнести два слога, на втором сделать ударение, гласный второго слога потянуть, послушать: «ма-ма». Между слогами пауз не делать. Дыхание брать, когда оно заканчивается. Следить, чтобы смена слога, смена гласного не меняла окраски звука, его силы и объема.

Г. Дыхательные упражнения, сочетающиеся с голосом и движениями

Упражнение 1. Поворачивать голову вправо-влево и одновременно с каждым поворотом делать вдох носом порционно. Медленно и плавно выдохнуть через рот, произнося пффф.

Упражнение 2. «Лесорубы». Сделать вдох, выдох делать с наклоном, выдыхая порционно в три раза и произносить ах-ух-ох, имитируя удар топора.

Упражнение 3. «Спустить мяч». Сделать вдох. Руки на уровне груди. Сжимаем воображаемый мяч, произнося звук с-с-с.

Упражнение 4. «Раздвинем стены». Делается аналогично упражнению «спустить мяч», только используются разные звуки: вперед — звук ж, назад — з, в стороны — ш, вверх — с.

Д. Упражнения для удлинения продолжительности речевого выдоха (синхронизация речи с движением при произнесении каждого слога — «встречное дирижирование»)

Рекомендации при выполнении упражнений:

• Обращать внимание на равное распределение выдоха на протяжении всего высказывания.

• Придерживаться умеренного темпа речи с четким договариванием слова в полном его объеме.

• При чтении стихотворений, произнося возрастающее количество строк на одном выдохе, соизмерять расход воздуха с величиной текста.

Упражнение 1. Использование люфт-паузы (воздух добирается после каждой строчки).

В дальнейшем произносится возрастающее количество слов на одном выдохе.

Упражнение 2. «Трубач». Сделать вдох. К губам прижать воображаемый мундштук горна или трубы. Без звука одним воздухом нужно «выдышать» мелодию на одном выдохе.

«Пусть всегда будет солнце,

Упражнение 3. Сделать вдох. На выдохе посчитать. Счет прямой, обратный, порядковый, десятками и т.д. По аналогии: перечисление дней недели, названий месяцев. Следить за проговариванием, равномерностью и длительностью выдоха.

Упражнение 4. Распределение речевого дыхания: чтение стихотворения «Дом, который построил Джек».

Коррекционный курс для заикающихся включает в себя работу над темпом и ритмом речи. Большое значение для этого имеет выполнение специальных упражнений с использованием слухового контроля и ритмических движений (ходьба, хлопки, притопывания, прыжки). В процессе тренировки темпа и ритма речи необходимо выработать следующие умения:

• двигаться в заданном темпе;

• чередовать движения в различном темпе;

• согласовывать движения с ритмической организацией высказываний и проговариванием в нужном темпе.

Рекомендации к упражнениям

Упражнение необходимо выполнять:

— с равномерным распределением выдоха;

— синхронизируя произнесение и движение (на слог).

Большую помощь заикающимся окажут специальные упражнения, направленные на согласование речи с движением рук в стиле «робота», с хлопками в ладоши, ходьба на месте, по кругу, встречное дирижирование и т.д.

Формирование навыка мягкой голосоподачи, ритмизация речи

Гласный в начале предложения необходимо произносить с придыханием, в сопровождении дирижирования (на слог).

источник