Меню Рубрики

Санбюллетень на тему мочекаменная болезнь

Одной из актуальных проблем современной урологии и медицины в целом является проблема лечения больных, страдающих мочекаменной болезнью (МКБ). Несмотря на внедрение в клиническую практику новых, высокотехнологичных методов лечения этой категории больных (

Введение. Одной из актуальных проблем современной урологии и медицины в целом является проблема лечения больных, страдающих мочекаменной болезнью (МКБ). Несмотря на внедрение в клиническую практику новых, высокотехнологичных методов лечения этой категории больных (дистанционная и контактная литотрипсия, нефролопаксия и т. д.), к сожалению, результаты лечения с использованием этих современных методов не всегда удовлетворяют врачей своими результатами, что обусловлено как возникновением большого числа осложнений: пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, пионефроз, сморщивание почек, осложненное нефрогенной гипертонией, так и высокой частотой развития рецидивов камнеобразования. В связи с чем целью настоящей статьи явилось ознакомление читателей с основными методами диагностики и лечения больных МКБ.

МКБ (уролитиаз) — это болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными и (или) экзогенными причинами, проявляющаяся образованием камней в почках и других органах мочевыделительной системы. МКБ нередко носит наследственный характер. Это заболевание известно с глубокой древности. Самый древний камень был найден в мумии, захороненной 7000 лет назад. Еще Гиппократ описывал почечную колику и методы ее лечения. У Авиценны есть работы, посвященные диагностике МКБ. В наше время уролитиаз занимает одно из ведущих мест среди урологических заболеваний по частоте распространения. Ежегодная заболеваемость МКБ в мире составляет от 0,5 до 5,3%. Абсолютное число зарегистрированных больных в РФ с 2002 по 2006 г. увеличилось на 9,2% [5]. В США распространенность заболевания МКБ составляет около 13%. Отмечено, что правая почка поражается чаще, чем левая. Cоотношение мужчин и женщин составляет 1,2–1,3. Многочисленные исследования свидельствуют о том, что наиболее часто поражаются люди трудоспособного возраста от 20 до 50 лет [16].

Виды уролитиаза. По химическому составу различают кальций-оксалатные камни (веделлит, вевеллит), кальций-фосфатные (витлокит, брушит, апатит, гидросиапатит), камни состоящие из солей мочевой кислоты (урат натрия и урат аммония), магний-содержащие камни (ньюберит, струвит), цистиновые (белковые камни). Изолированные формы уролитиаза встречаются очень редко. Чаще всего конкременты имеют смешанный состав [9].

Этиология. Для объяснения причин камнеобразования предложено множество теорий, но ни одну из них нельзя считать устоявшейся. Вероятность формирования конкремента усиливают генетически обусловленные метаболические нарушения, гормональный дисбаланс, факторы окружающей среды, особенности питания, анатомические аномалии.

Патогенез камнеобразования в почках различается в зависимости от вида диатеза, рН мочи, от экскреции того или иного вида минеральных солей и других факторов [15]. Образование камней в органах мочевой системы — сложный процесс, который патогенетически является следующим этапом развития хронической кристаллурии. Первичное образование камней происходит, по-видимому, там же, где и кристаллов: предположительно в собирательных трубочках и лоханке. Развитие камней в почках является результатом двух процессов: образования зародыша (ядра) и накопления вокруг него вновь образовавшихся кристаллов. Зародышеобразование, или нуклеация, происходит в результате преципитации кристаллов из перенасыщенного раствора, формирующих центр будущего камня. Дальнейший рост ядра камня происходит за счет роста собственно кристаллов ядра, аггрегации на нем новых кристаллов, а также эпитаксиального, т. е. индуцированного другими солями роста. Как же появляется зародыш камня? Каждый мочевой камень состоит из двух компонентов органической стромы 2–3% сухого веса и минеральной части, которая составляет остальную массу [12]. Наличие в каждом камне двух составляющих дало повод к появлению двух теорий. Согласно кристаллизационной теории, образование камней — процесс всецело подчиненный принципам кристаллизации, матрица не имеет существенного значения и является случайной частью, обусловленной дополнительным оседанием. Согласно коллоидной теории, первым и важнейшим шагом считается образование органической матрицы камня, а кристаллизация на нем мочевых солей является вторичным процессом.

В последние годы показана роль специфических нанобактерий в процессе нуклеации. Нанобактерии представляют собой атипичные грамотрицательные бактерии, продуцирующие карбонат кальция (апатит) на стенках клеток. По некоторым данным, нанобактерии выявляются в 97% всех камней [14]. Кроме того, последние исследования показали, что у пациентов с МКБ обнаружено повышение содержания L-Y-глутамилтрансферазы (GGT) и щелочной фосфатазы (ALP, EC) в моче, что, по-видимому, обусловлено увеличением проницаемости клеточных мембран и разрушением клеток [13].

Таким образом, полиэтиологичность заболевания, отсутствие единого мнения по поводу его патогенеза приводит к тому, что в широкой медицинской практике мы чаще всего встречаемся уже с осложнениями данного заболевания.

Клиника. Течение заболевания отличается разнообразием. Проявляясь у некоторых пациентов однократным приступом почечной колики, у других МКБ приобретает затяжной характер, с частым присоединением инфекции, приводя к склерозу почечной паренхимы, нарушению процессов микроциркуляции в почках, стойкому нарушению их функции и развитию хронической почечной недостаточности. Основными симптомами уролитиаза являются боль, гематурия, дизурия и отхождение конкрементов и кристаллов мочевых солей. Если камень достаточно больших размеров находится в лоханке почки и не нарушает отток мочи, то болевого симптома может и не быть. При прохождении камня по мочеточнику наиболее частым проявлением служит приступ почечной колики, вызванной окклюзией просвета мочеточника конкрементом и нарушением пассажа мочи по верхним мочевым путям. Боль локализуется в поясничной области, острая, приступообразная может иррадиировать в яичко у мужчин или половые губы у женщин, сопровождаться тошнотой, рвотой. При локализации конкремента в нижней трети мочеточника пациент отмечает частые позывы на мочеиспускание. Поколачивание по поясничной области с соответствующей стороны резко болезненно.

При почечной колике за счет механического повреждения почечной ткани вследствие обструкции высвобождается большое количество вазоактивных медиаторов воспаления (напр. тромбоксан А) и факторов роста, что приблизительно через 4 ч от начала приступа приводит к сужению приносящих артериол, снижению почечного кровотока и как следствие ишемии с последующим повреждением клеток собирательных канальцев.

Диагностика. Диагностика МКБ включает в себя различные лабораторные и инструментальные методы. При сборе анамнеза следует особое внимание уделить климатическим условиям проживания и работы пациента, особенностям его диеты, питьевого режима, наличию заболеваний щитовидной и паращитовидных желез, переломов костей в анамнезе, наследственности. При рассмотрении клинического анализа крови следует обратить внимание на показатели лейкоцитов крови, повышение которых может говорить о присоединении инфекционных осложнений. Изменения в клиническом анализе мочи не являются специфичными для МКБ. Наличие лейкоцитов может свидетельствовать о присоединении воспалительных осложнений. Эритроциты присутствуют в анализе мочи при МКБ достаточно часто, но не всегда. Микро- и макрогематурия может сопутствовать почечной колике или появляться после нее. При полной обструкции мочеточника камнем эритроциты отсутствуют, так как при этом нет оттока мочи из блокированной камнем почки.

Рентгенологическое обследование больных включает в себя обзорную и экскреторную урографию, а также по показаниям ретроградную и антеградную пиелоуретерографию. При обзорной урографии оцениваются четкость контуров поясничных мышц, контуров почек, наличие теней подозрительных на конкремент, описываются их размер и положение [14].

При эскреторной урографии обращается внимание на своевременность выделения контрастного вещества, форму чашечек и их шеек, наличие расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточника, стаз контрастного вещества над препятствием в мочевых путях.

Ультразвуковая картина при МКБ может широко варьироваться. При почечной колике в 68–95% случаев на стороне обструкции выявляется дилятация верхних мочевых путей [1]. В то же время не всегда расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о наличии обструкции мочевыводящих путей. Иногда возникают трудности при проведении дифференциальной диагностики между кистами почек и расширением чашечно-лоханочной системы почек.

В нашей клинике при диагностике МКБ в качестве дополнительного метода инструментального исследования используется ультразвуковая допплерография сосудов почек. Одним из параметров, оцениваемых при допплерографии, является резистивный индекс, который определяется как отношение разности максимальной систолической скорости кровотока и конечной диастолической скорости кровотока к максимальной систолической скорости. Наиболее показательными для дифференциальной диагностики почечной колики, обусловленной МКБ, по нашим данным, служат изменения резистивного индекса в междолевых сосудах почек. Показателем почечной колики служит повышение резистивного индекса на стороне обструкции более 0,7 или разница резистивных индексов на стороне обструкции и контралатеральной стороне более 0,05 [2, 3].

Еще одним методом диагностики почечной колики, а именно для оценки микроциркуляции в паренхиме почки, является глубинная радиотермометрия (РТМ). Метод микроволновой РТМ основан на измерении интенсивности собственного электромагнитного излучения внутренних тканей пациента в диапазоне сверхвысоких частот, которое пропорционально температуре тканей. Так как биоткани относительно прозрачны для электромагнитных волн радиодиапазона, это позволяет измерять температуру тканей на глубине нескольких сантиметров. Поскольку, как было сказано выше, при почечной колике происходит спазм мелких сосудов почки с изменением микроциркуляции в ней, то соответственно изменяются и температурные показатели почки на стороне колики. При глубинной РТМ отмечается снижение температурных показателей почки на стороне обструкции до 34,6°С и повышение разности температурных показателей почек более 0,3°С. Допплерографический и радиотермометрический мониторинги позволяют не только оценивать состояние микроциркуляции в паренхиме почки, но и контролировать эффективность проводимого лечения.

Лечение. Лечение МКБ должно быть комплексным, сопровождаться тщательным и длительным клиническим наблюдением и обследованием. Для лечения очень важно знание химической структуры конкремента. Большую роль в лечении играет диетотерапия. Так, еще в 1949 г. Р. М. Фронштейн рекомендовал при уратных камнях ограничивать потребление мяса и яиц, запрещать мясные супы и сладкие вина. При оксалатном уролитиазе — лук, редис, щавель и томаты, при фосфатах ограничивать потребление молока, яиц, капусты [17].

Для симтоматического лечения МКБ в настоящее время чаще всего применяются миотропные спазмолитики.

При лечении конкрементов нижней трети мочеточника, а также для стимуляции отхождения фрагментов конкремента после дистанционной литотрипсии (ДЛТ) применяются альфаадреноблокаторы, из которых наиболее эффективен тамсулозин (Омник) 0,4 мг 1 раз в сутки.

Особое место в терапии МКБ занимают растительные диуретики. Препараты, приготовленные из растений, имеют существенные преимущества перед синтетическими благодаря их малотоксичности и возможности длительного применения без заметных побочных явлений. В лечении МКБ используются полевой хвощ (трава), крапива двудомная (лист), мята перечная (лист), аир болотный (корневище), петрушка огородная (плоды), пастушья сумка (трава) и многие другие растения. К этим же препаратам относится экстракт марены красильной. При лечении МКБ используются патентованные комбинированные растительные препараты, такие как Цистенал (3–5 капель на сахар 3 раза в день, курс лечения 3–4 нед), Канефрон (2 драже или 50 капель 3 раза в день) [4], Пролит по 5 пилюль 1–3 раза в день [6], Фитолизин (1 чайная ложка пасты на 1/2 стакана воды 3–4 раза в день после еды), Нефролит. В урологической практике длительное время с достаточно хорошим терапевтическим эффектом используется комбинированный растительный препарат Цистон, представляющий собой смесь экстрактов двуплодника стебелькового, камнеломки язычковой, марены сердцелистной, сыти пленчатой, соломоцвета шероховатого, оносмы прицветковой и вернонии пепельной. Этот препарат оказывает диуретическое, спазмолитическое, литолитическое, противомикробное и противовоспалительное действие. Препарат регулирует кристалло-коллоидный баланс при дисметаболической нефропатии, снижает концентрацию в моче элементов, способствующих образованию камней (щавелевая кислота, кальций, гидроксипролин). Повышает уровень элементов, которые ингибируют процесс образования камней (натрий, магний, калий). Воздействуя на муцин, препарат способствует дезинтеграции камней, приводит к их деминерализации.

Препятствует аккумуляции частиц вокруг ядра камня, что предотвращает его дальнейший рост.

Стимулируя диурез и расслабляя гладкую мускулатуру мочевого тракта, Цистон способствует выведению оксалатных и фосфатных солей, мочевой кислоты и мелких камней из мочевыводящих путей. Одним из важных свойств препарата является то, что его литолитический эффект не зависит от рН мочи. Препарат назначают по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 4–6 мес или до отхождения камней [7].

Достаточно эффективным методом при уратных и смешанных конкрементах служит нисходящий литолиз. Учитывая, что уратные камни возникают на фоне снижения рН мочи, для их растворения необходимо создание постоянно повышенного значения рН мочи (pН = 6,2–6,8), что достигается приемом цитратных смесей. В России применяют следующие цитратные смеси: Блемарен, Уралит У.

Кроме того, в нашей клинике проводились исследования по оценке эффективности парентерального и контактного растворения уратных конкрементов препаратом Трометамол композитум. При этом были получены очень обнадеживающие результаты. При парентеральном применении из 49 пациентов полный литолиз конкрементов наблюдался нами у 36 (73,5%) пациентов, при этом среднее время литолиза составило 6,3 ± 2,2 суток. При проведении контактного литолиза конкрементов, локализующихся в лоханке и чашечках почки, препарат вводился антеградно по предварительно установленному нефростомическому дренажу.

Контактный литолиз уратного нефролитиаза мы осуществляли в комбинации с сеансами наружной на проекцию почки магнитолазерной терапии.

Доказано, что квантовое излучение обладает аналгезирующим, иммуностимулирующим, противоотечным действием, активизирует микроциркуляцию в паренхиме почек и соответственно повышает уровень трофического обеспечения тканей [9, 10]. В нашей клинике проводились исследования по оценке эффективности квантовой терапии в комплексном лечении больных уролитиазом. В клинике разработана методика лазеротерапии с использованием аппарата «РИКТА — 04/4». Результаты проведенных исследований показали, что в основной группе по сравнению с контрольной отмечено статистически достоверное (р 3 .

Открытые операции на почке и мочеточнике проводятся в настоящее время достаточно редко в связи с появлением малоинвазивных методов лечения.

Если МКБ возникает на фоне или приводит к появлению хронического пиелонефрита, его лечение является обязательным. Для этого проводится антибактериальная терапия в соответствии с результатами бактериологического исследования мочи с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибактериальным препаратам.

Осложнения. К осложнениями МКБ относятся пиелонефрит, гидронефроз, пионефроз, острая и хроническая почечная недостаточность, нефрогенная гипертония. Одним из грозных осложнений является уросепсис, который приводит к летальности у 28,4–80 % пациентов.

Заключение. Терапия МКБ до сих пор совершенствуется. Для предотвращения осложнений необходимо своевременное проведение комплексной терапии на фоне соответствующего питьевого режима, диеты и физиотерапевтических процедур при тщательном диспансерном наблюдении врача-уролога и проведении лечебных и профилактических мероприятий под контролем клинико-лабораторных показателей, ультразвукового и рентгенологического мониторинга.

источник

Что такое мочекаменная болезнь? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ротов А. Е., уролога со стажем в 18 лет.

Мочекаменная болезнь — одно из древнейших заболеваний, преследующее человека в течение тысяч лет и не утратившее актуальность до сегодняшнего дня. Знаменитые античные врачи Гиппократ и Авиценна описывали эту болезнь и даже выполняли хирургические операции по удалению камней (жутко представить себя на месте их несчастных пациентов!). Многие могущественные люди и великие умы, среди которых Петр Первый, Наполеон, Ньютон, не смогли избежать этого недуга. В современном мире мы, к сожалению, наблюдаем неуклонный рост заболеваемости мочекаменной болезнью (МКБ), что связано с нерациональным питанием, плохой экологией, некачественной питьевой водой, гиподинамией и другими «благами» цивилизации. [1]

Читайте также:  В каких странах мочекаменная болезнь

Согласно статистике, МКБ занимает второе место в структуре урологических заболеваний в России, уступая лишь инфекционно-воспалительным болезням органов мочеполовой системы. [1] Актуальность нашей темы связана не только с высокой распространенностью мочекаменной болезни, но и с непредсказуемостью ее течения, и с риском серьезных осложнений. Многие люди не догадываются о наличии у них камней в почках до первого приступа почечной колики, возникающего на фоне «полного здоровья». Если своевременная и квалифицированная помощь в этом случае опаздывает, то последствия могут быть самые печальные, вплоть до потери почки.

Каковы же причины образования мочевых камней? Некоторые из них мы уже упомянули.

  • наследственная предрасположенность — внимание тем, у кого в роду были люди с мочекаменной болезнью;
  • врожденные или приобретенные нарушения обмена веществ;
  • нерациональное питание, избыточное употребление животного и растительного белка, недостаток овощей и фруктов, некоторых витаминов и микроэлементов;
  • недостаточное употребление жидкости (минимальная рекомендуемая норма в сутки для здорового человека — 1,5 литра, для пациента с мочекаменной болезнью — не менее 2,5 литров), некачественная «жесткая» вода;
  • малоподвижный образ жизни;
  • неблагоприятные факторы внешней среды: сухой жаркий климат, частые перегревания и т. д.

Боль изначально локализуется в поясничной области, отдавая вниз живота, иногда — в половые органы, часто сопровождается тошнотой и рвотой. Боль бывает такой сильной, что пациент «не может найти себе места», мечется до приезда «скорой помощи». Частым спутником почечной колики является примесь крови в моче, поэтому при возникновении таких приступов рекомендуется мочиться в банку контролировать цвет мочи и отхождение камней.

Крупные или коралловидные камни почек могут проявляться длительной тупой, ноющей болью невысокой интенсивности в поясничной области и также примесью крови в моче, особенно после физической нагрузки или длительной ходьбы/бега.

На поздних стадиях, когда функция почек нарушается и развиваются явления хронической почечной недостаточности, страдает общее самочувствие, возникает слабость, утомляемость, ухудшается аппетит. В этот период зачастую повышается артериальное давление, беспокоят головные боли.

При присоединении воспалительного процесса отмечается повышение температуры тела (иногда до высоких цифр, свыше 38-39 градусов), сопровождающееся ознобом. [3]

Коварство этого заболевания в том, что в течение длительного времени человек может не догадываться об образовании у него в почках камней, то есть болезнь протекает скрытно. Манифестация наступает в тот момент, когда камень начинает смещаться, нарушая при этом естественный отток мочи, что сопровождается приступом интенсивных болей, называемых почечной коликой. [4] Обычно приступ возникает после физической нагрузки, длительной дороги (особенно на поезде), употребления алкоголя. Нередко эти факторы встречаются на отдыхе, грозя превратить отпуск в борьбу за выживание (в прямом смысле).

Несмотря на успехи, достигнутые в борьбе с камнями благодаря современным технологиям, в практике уролога все еще встречаются осложнения мочекаменной болезни. К ним относятся стойкое нарушение оттока мочи из почки (гидронефроз) и воспаление почки (пиелонефрит). При гидронефрозе препятствие для оттока мочи проводит к расширению полостной системы почки и к постепенному угнетению ее функционального состояния (вплоть до полной атрофии). Коварство заключается в том, что на этом этапе боли, как правило, уже стихают, и человек практически ничего не чувствует и, соответственно, не обращается к врачу. Грозным осложнением мочекаменной болезни является острый пиелонефрит, способный в течение короткого времени перейти в гнойную фазу, что может потребовать срочного хирургического вмешательства, вплоть до удаления пораженной почки. [5] Рецидивирующий характер камнеобразования при отсутствии адекватного лечения приводит к хроническому воспалительному процессу — хроническому пиелонефриту, поражающему, как правило, обе почки. Исходом длительного воспаления может быть потеря функциональной активности, сморщивание почек с развитием хронической почечной недостаточности и необходимостью гемодиализа. [6]

Для своевременного выявления камней достаточно ежегодно проходить УЗИ почек. При возникновении приступа почечной колики УЗИ также является основным методом диагностики, однако компьютерная томография органов мочевой системы (даже без внутривенного контрастирования) обладает более высокой чувствительностью, позволяя обнаружить до 95% камней. [2]

Экскреторная (или внутривенная) урография дает ценную информацию по анатомическим особенностям почек и верхних мочевых путей. Камни, не содержащие солей кальция (например, уратные или цистиновые), не видны на рентгеновской пленке (поэтому их называют рентгенонегативными). [3] [7]

Лабораторные исследования (общий анализ утренней мочи, биохимический анализ крови и суточной мочи) позволяют выявить сопутствующий воспалительный процесс (пиелонефрит), оценить функциональное состояние почек, наличие обменных нарушений, повышенную концентрацию камнеобразующих солей и минералов.

Лечение мочекаменной болезни зависит от размеров и места расположения камня (почка, мочеточник или мочевой пузырь), состояния и особенностей мочевых путей (например, сужений или фиксированных изгибов, затрудняющих отхождение камня), наличия осложнений. В легких случаях, если камни небольшого размера (обычно, до 5 мм), может применяться медикаментозная камнеизгоняющая терапия с назначением мочегонных, спазмолитиков и обезболивающих препаратов. [2] Широко используются средства растительного происхождения. Для ускорения самостоятельного отхождения камней рекомендуется обильное питье в сочетании с физической нагрузкой.

Некоторые виды мочевых камней (например, ураты) хорошо поддаются растворению с помощью так называемых цитратных смесей (Блемарен или Уралит-У). В основе этого метода лежит повышение растворимости уратных камней при смещении кислотности мочи (рН) в щелочную сторону. Процесс растворения довольно длительный и трудоемкий, требует регулярного контроля за рН (индикаторные полоски прилагаются к упаковке), но при правильном подходе позволяет полностью избавиться от камней без дополнительного вмешательства. [10]

Дистанционная литотрипсия (или бесконтактное дробление камней) — уникальный метод избавления от камней почек и мочеточников, когда камни разрушаются прямо в организме без введения инструментов. Дробление осуществляется с помощью специального аппарата — литотриптора.

Раньше такие комплексы за счет своей дороговизны устанавливались только в крупных научных центрах и больницах, но сегодня метод более доступен, в том числе и в коммерческих клиниках. Современный аппарат для дистанционной литотрипсии представляет собой достаточно компактный генератор ударных волн, совмещенный с устройством для наведения на камень. Конструктивно возможно ультразвуковое или рентгеновское наведение. При этом, ультразвуковое наведение выгодно отличается отсутствием ионизирующего излучения (лучевой нагрузки) и возможностью непрерывного контроля за разрушением камня в режиме реального времени. Кроме того, с помощью ультразвука можно навестись на рентгенонегативные камни (то есть, невидимые для рентгеновских лучей). Процедура дробления занимает, как правило, не более часа и не требует серьезного обезболивания. В последнее время дистанционную литотрипсию проводят амбулаторно, то есть без госпитализации.

Во время дробления камень под действием ударных волн разрушается на мелкие фрагменты, которые затем самостоятельно отходят по естественным мочевым путям. Чтобы облегчить и ускорить этот процесс, часто назначаются спазмолитические и мочегонные препараты. С помощью дистанционной литотрипсии можно эффективно разрушать камни почек относительно невысокой плотности размерами до 2 см. [2]

Когда камень застревает в мочеточнике и блокирует отток мочи, что проявляется рецидивирующими приступами почечной колики, плохо снимающимися с помощью обычных лекарственных препаратов, для быстрого удаления камня и восстановления оттока мочи применяется эндоскопическое вмешательство — трансуретральная контактная литотрипсия. Как следует из названия, при этой операции, выполняемой через уретру (мочеиспускательный канал), инструмент под контролем зрения подводится непосредственно к камню и последний разрушается контактным способом — лазером, ультразвуком или пневматическим зондом.

Преимуществом контактной литотрипсии является полное разрушение и удаление камня сразу во время операции, восстановление оттока мочи и отсутствие этапа отхождения фрагментов. В некоторых случаях, для дополнительного дренирования верхних мочевых путей, после операции в мочеточник устанавливается пластиковый катетер (внутренний стент). Контактная литотрипсия выполняется, как правило, под спинальной анестезией и требует кратковременной госпитализации. Дополнительным преимуществом трансуретральной литотрипсии является возможность одновременно устранить сужения или фиксированные изгибы мочеточника ниже камня, которые могут быть непреодолимым препятствием для отхождения камней (или даже фрагментов после дистанционного дробления).

Крупные и плотные камни почек, разрушить которые с помощью дистанционной литотрипсии не представляется возможным, сегодня удаляются через небольшой прокол в пояснице. Эта операция называется перкутанная нефролитотрипсия. Под ультразвуковым и рентгеновским наведением в почку через прокол вводится инструмент, с помощью которого под контролем зрения производится разрушение камня и извлечение фрагментов. Как и при трансуретральной контактной литотрипсии, разрушение достигается с помощью лазера, ультразвука или пневматического зонда. Таким методом можно разрушить камни любых размеров и плотности. Правда, в некоторых случаях для этого приходится делать дополнительные проколы. Операция часто заканчивается установлением в почку через имеющийся прокол тонкой дренажной трубки (нефростомы), которая удаляется через несколько дней. Перкутанная нефролитотрипсия выполняется, как правило, под общим наркозом и требует госпитализации на срок от 3 до 5 дней. Наиболее современной модификацией этой операции является миниперкутанная лазерная нефролитотрипсия. Основным отличием является использование миниатюрных инструментов диаметром около 5 мм, что примерно в два раза меньше традиционных. Таким образом, прокол в коже становится практически незаметным, срок восстановления сокращается, также как и вероятность осложнений.

Еще одним современным и малоинвазивным методом удаления камней из почек и мочеточников является гибкая трансуретральная контактная литотрипсия (или фиброуретеронефролитотрипсия, или ретроградная интраренальная хирургия). Главным преимуществом этого метода является отсутствие разрезов и проколов, то есть повреждения кожных покровов. Гибкий миниатюрный инструмент, снабженный активно-подвижным кончиком с высококачественной видеокамерой, вводится через естественные мочевые пути (мочеиспускательный канал). В зависимости от задачи, инструмент проводится в мочеточник или в почку, доводится до камня. Последний с помощью лазера разрушается в «пыль» (dusting effect), что не требует извлечения фрагментов — они отмываются током жидкости во время операции. Данный метод идеально подходит для относительно некрупных и плотных камней почек, особенно множественных, расположенных в разных чашечках. [2] Гибкость фиброуретерореноскопа позволяет провести его через сужения и фиксированные изгибы, без риска повреждений. Главным же недостатком этой технологии является очень высокая стоимость оборудования. Поэтому далеко не все даже крупные урологические центры имеют у себя в арсенале фиброуретерореноскоп.

Лапароскопия при камнях почек и мочеточников применяется довольно редко, в основном при сочетании мочекаменной болезни с аномалиями мочевых путей (например, крупный камень лоханки и сужение лоханочно-мочеточникового сегмента), когда нужно одновременно удалить камень и устранить аномалию. [11]

Таким образом, как мы видим, сегодня открытые операции (то есть выполняемые через разрез кожи) практически полностью вытеснены из арсенала средств для удаления мочевых камней. Это позволило сделать хирургическое лечение мочекаменной болезни быстрым, легким и безопасным, что особенно важно, учитывая склонность заболевания к рецидивам.

Правильное и своевременно проведенное лечение позволяет быстро и безопасно избавиться от камня и предотвратить осложнения. Учитывая склонность заболевания к рецидивам, особое внимание должно быть уделено предотвращению повторного образования камней.

Наблюдающаяся в последние годы тенденция к росту заболеваемости мочекаменной болезнью определяет важность профилактики этого заболевания. Особое значение это имеет у людей с наследственной предрасположенностью к образованию мочевых камней.

Основными методами профилактики являются:

  • употребление достаточного количества жидкости (не менее 1,5 литров в сутки для здорового человека и не менее 2,5 литров для пациентов с мочекаменной болезнью);
  • правильное сбалансированное питание с достаточным употреблением клетчатки, овощей и фруктов, витаминов и микроэлементов;
  • регулярная физическая активность, занятие спортом.

Пациентам с мочекаменной болезнью необходимо в обязательном порядке определить состав мочевых камней. Наиболее надежным способом является химический анализ отошедшего (или удаленного) камня. В зависимости от состава (ураты, фосфаты или оксалаты) врач подберет соответствующую диету и медикаменты.

Диета имеет очень важное значение для предотвращения повторного образования камней в почках. Всем пациентам с мочекаменной болезнью рекомендуется ограничение поваренной соли до 5-6 граммов в сутки (пищу готовят без соли и подсаливают уже в тарелке), ограничение животного и растительного белка (до 1 грамма на кг массы тела). При уратных камнях (то есть состоящих из солей мочевой кислоты), помимо названных диетических ограничений, не рекомендуются темные сорта пива, красное вино, соленья, копчености, субпродукты, кофе, какао и шоколад.

При двухстороннем рецидивном характере камнеобразования, когда предполагаются серьезные обменные нарушения в организме, нужно попытаться установить и, по возможности, устранить эти нарушения. С этой целью часто назначается биохимический анализ суточной мочи на кальций, фосфаты, ураты, цитраты и оксалаты, биохимический анализ крови (кальций, фосфор, магний, паратиреоидный гормон). Также очень важно регулярно, 1-2 раза в год, делать УЗИ почек, что позволит выявить мелкие камни на ранней стадии, когда их можно вывести с помощью медикаментов, не прибегая к сложным и дорогостоящим вмешательствам.

источник

Тамара Барковская:

В эфире Mediametrics программа «Медицинский консилиум» и я, ее ведущая Тамара Барковская. Сегодня гость в студии — доктор медицинских наук, доцент кафедры эндоскопической урологии факультета непрерывного медицинского образования медицинского института Российского университета дружбы народов, врач-уролог высшей квалификационной категории, заведующий урологическим отделением «Бест Клиник», действующий член Московского общества урологов и Европейской ассоциации урологов, автор свыше 100 научных публикаций в различных медицинских изданиях Сулейманов Сулейман Исрафилович. Тема нашей сегодняшней программы «Мочекаменная болезнь: современные подходы в диагностике и лечении».

Хотелось бы начать с терминологии. Чем отличается и есть ли различия в понятиях мочекаменной болезни и нефролитиазы?

Сулейман Сулейманов:

Мочекаменная болезнь – заболевание, которое проявляется формированием камней в органах мочевыделительной системы, чаще всего почках и мочевом пузыре. Термин «нефролитиаз» отчасти является синонимом мочекаменной болезни; если дословно переводить термин, то речь идет о формировании и росте камней непосредственно в почках. Диагноз нефролитиаз правомочно устанавливать, когда мы диагностируем камни в почках. Применительно к синониму мочекаменная болезнь более содружественно подходит понятие уролитиаз.

Читайте также:  В каких случаях при мочекаменной болезни

Тамара Барковская:

Скажите, какова частота встречаемости мочекаменной болезни среди всей урологической патологии, и необходима ли госпитализация при обнаружении мочекаменной болезни?

Сулейман Сулейманов:

Мочекаменная болезнь ― одна из наиболее распространенных урологических заболеваний. В структуре общей заболеваемости мочекаменная болезнь устойчиво входит в тройку, уступая инфекциям мочевых путей и болезням предстательной железы. В России в процентном соотношении она достигает порядка 35 %. Мочекаменная болезнь занимает 4-е место среди урологической патологии, приводящей к инвалидизации наших пациентов.

Что касается госпитализации больных, то ситуация осложняется тем, что порой пациенты к нам обращаются поздно. Мы становимся свидетелями запоздалого обращения пациентов за медицинской помощью, когда ситуация становится экстренной, когда возникает приступ почечной колики. Это во многом мешает детально уточнить причинные факторы камнеобразования. Сегодняшние реалии свидетельствуют о том, что оптимизация коечного фонда узкопрофильных отделений, к коим относятся и урологические, во многом ограничивают доступность экстренной госпитализации больных с мочекаменной болезнью. Мы становимся свидетелями того, что сотрудники скорой помощи купируют приступ неосложненной почечной колики, когда нет примеси крови в моче, которая зовется макрогематурией, и нет лихорадки, и затем пациенту рекомендуют обратиться в поликлинику для уточнения диагноза и определения показаний госпитализации. Мое глубокое убеждение, что пациент в экстренном порядке, если не госпитализирован, то должен быть доставлен в приемное отделение стационара, где ему проведут объективный осмотр, который будет включать ряд лабораторных тестов и комплексное рентгенологическое исследование. Лишь на основании данного обследования врач может прогнозировать эффективность лечения и рекомендовать либо стационарную помощь, либо амбулаторное лечение.

Тамара Барковская:

На сегодняшний день каковы основные причины формирования мочекаменной болезни и факторы риска, что влияет на развитие?

Сулейман Сулейманов:

Чтобы говорить о причинах мочекаменной болезни, нужно понимать, что это полиэтиологичное, или, говоря простым языком, многопричинное заболевание. У нас выделяется ряд внешних факторов, которые мы называем экзогенными, куда можно отнести особенности климата, влажность воздуха, характер питания, особенности питьевой воды. Также сюда можно отнести социальные факторы, наиболее значимый из них, наверное, гиподинамия, то есть малоподвижный образ жизни, как причина формирования мочевых камней. Наряду с внешними есть и внутренние причины, или эндогенные факторы, это целый ряд либо наследственных патологий, либо проблемы, которые приобретаются в ходе жизни нашими пациентами. Наследственные патологии – это аномалии развития мочевыделительной системы, ряд эндокринопатий, где ведущее значение можно отдать избыточной функции паращитовидной железы, участвующей в кальциевом обмене в организме. Также целый ряд заболеваний желудочно-кишечного тракта, где особое место нужно выделить различного рода энтеритам, воспалительным процессам кишечника, где происходит наибольшее всасывание необходимых микроэлементов. Также костно-травматические повреждения, которые требуют длительной иммобилизации, из-за чего пациенты длительное время находятся на постельном режиме, что ограничивает их подвижность. Одной из наиболее важных эндогенных причин камнеобразования является мочевая инфекция, когда инфекционные биопленки на слизистой мочевых путей становятся некой органической структурой, для того чтобы шел процесс образования камня.

Тамара Барковская:

Учитывая множество перечисленных Вами причин и факторов риска развития мочекаменной болезни, есть ли универсальный метод диагностики, который определяет наличие заболевания? Давайте рассмотрим перечень всего необходимого, чтобы определить наличие МКБ, мочекаменной болезни.

Сулейман Сулейманов:

Учитывая большое количество причин, не существует универсального стандартного метода, который бы ответил на все вопросы. Мы выделили группу методов, которые позволяют установить факт наличия мочекаменной болезни, где мы определенное значение даем инструментальным методам, к коим будет относиться ультразвуковой скрининг и рентгенологические методы обследования урологических пациентов. Наряду с ними, безусловно, важно понимание лабораторной составляющей, а именно, исследование мочевого осадка и биохимического анализа крови, где мы определяем ряд показателей, свидетельствующих о наличии или отсутствии почечной недостаточности.

При отсутствии клинических проявлений заболевания, на первый план выходит исследование мочевого осадка, где мы определяем характер изменений, который обнаруживается у наших пациентов, и ультразвуковой скрининг. Камни в почках порой обнаруживаются случайно при ультразвуковом скрининге. Если на этом этапе появились предпосылки к более детальному обследованию, то врач рекомендует пациенту выполнение комплексного рентгенологического обследования, которое может детализировать нахождение камней и позволит в дальнейшем планировать как дополнительные методы диагностики, так и лечение наших больных.

Тамара Барковская:

Возможности компьютерной томографии дают дополнительную информацию помимо того, что определяется локализация и размеры камней?

Сулейман Сулейманов:

Метод компьютерной томографии обладает высокой информативностью. Банальное рентгенологическое исследование начинается с обзорной и экскреторной урографии. Выполняя компьютерную томографию, особенно мультиспиральную с использованием болюсного контрастирования, мы можем наряду со всеми параметрами, о которых мы говорили, моделировать анатомию мочевых путей. Это нам позволит ответить на вопрос о наличии или отсутствии физиологических, либо иного характера сужений в мочевых путях, наличии стриктур, что может явиться камнеобразования. Также компьютерная томография дает нам представление о плотности камня, что имеет колоссальное прогностическое значение как при выборе метода оперативного лечения, так и при планировании кратности сеанса дистанционной литотрипсии.

Тамара Барковская:

Какие хирургические методы лечения активно используются на сегодняшний день? Какие критерии мы применяем для выбора того или иного метода именно хирургического лечения, поскольку это серьезное оперативное вмешательство?

Сулейман Сулейманов:

Пациент становится перед дилеммой, заниматься ему проблемой либо воздержаться. Перед тем, как говорить о существующих методах хирургического лечения, хотелось бы отметить основные показания, которые и пациента толкают, и для врача объясняют необходимость применения того или иного метода хирургического лечения ― показания к активному удалению камней при локализации в почке и при локализации в мочеточнике.

О чем идет речь? Если мы становимся свидетелями наличия камня в почке, то показанием для его удаления является наличие клинических проявлений, то есть боль, приступы почечной колики, изменения в анализах мочи, которые сопровождаются примесью крови, или макрогематурией. У наших пациентов может быть наличие или отсутствие признаков почечной недостаточности. Относительно субъективный фактор — размеры камня; как правило, активному удалению подлежат камни размером от 10 до 15 мм. С камнями до 1 см порой используется выжидательная тактика. Безусловно, показанием для оперативного лечения камней почек является наличие инфекции в мочевых путях. Целый ряд социальных факторов, которые в данной ситуации тоже дискутабельны, например, желание наших пациентов избавиться от камня, мы тоже к нему прислушиваемся. Есть социальная группа пациентов, которая ввиду своей профессиональной занятости должна быть абсолютно здорова. Речь идет о работниках железнодорожного транспорта, пилотах, которые должны быть абсолютно здоровы, потому что риск развития почечной колики у них сопряжен не только с проблемами самого пациента, но и риском для граждан в качестве пассажиров. Что касается мочеточника, здесь следует обратить внимание на нарушенный отток мочи, на неэффективность консервативной терапии и риск развития пиелонефрита. Все эти показания являются критериями того, чтобы мы прибегли к хирургическому лечению.

Из вариантов хирургического лечения прежде всего речь идет о литотрипсии, что любят все наши пациенты и называют дроблением камней, что действительно так. В хирургии есть варианты контактного дробления, когда процедура осуществляется непосредственно в мочевых путях. Несколько обособленно стоит дистанционная литотрипсия, которая рядом специалистов признаётся как нехирургический метод лечения мочевых камней.

Тамара Барковская:

Какие есть прямые показания к дистанционной литотрипсии?

Сулейман Сулейманов:

Это нехирургический метод разрушения камней за счет ударной волны направленного действия. Говоря о возможностях на сегодняшний день дистанционной литотрипсии, хотелось бы несколько слов сказать об аппаратах, пояснить физические аспекты работы метода. Дистанционный литотриптор состоит из 3-х составляющих: источник ударной волны, система навигации и среда воздействия нашей ударной волны. Дистанционная литотрипсия существует с 1980-х годов прошлого столетия, за такой короткий промежуток времени, всего 4 десятилетия, совершила колоссальный эволюционный прорыв. Первые литотрипторы были громоздкими малоподвижными стационарными системами, снабженными специальными ваннами, куда погружались больные. На сегодняшний день дистанционные литотрипторы – это портативные передвижные конструкции, которые отличаются между собой, наверное, лишь системами визуализации камня. Существуют литотрипторы с рентгеновским наведением на камень, с ультразвуковым и комбинированные, которые сочетают один и другой метод.

Показания для выполнения данного метода мы озвучили, когда говорили о том, какие показания существуют к активному удалению камней из почек и мочеточника. Больше нужно акцентировать внимание на том, каким пациентам нельзя делать дистанционную литотрипсию. Это целая группа пациентов, здесь, порой, ошибка докторов становится фатальной для пациента. О ком идет речь, какая группа больных? Прежде всего, беременные пациенты, пациенты, имеющие нарушение свертывающей системы крови. Пациенты, имеющие неурологические заболевания такого характера, как аневризма аорты, либо аневризма других сосудов, которые попадают в зону оперативного доступа. Пациенты, имеющие костную патологию, у которых ввиду анатомических особенностей невозможно навести на конкременты, ― для них проведение дистанционной литотрипсии является технически абсолютным противопоказанием. Кроме того, есть группа пациентов, страдающих почечной недостаточностью, имеющих функциональное нарушение почек, которую тоже нельзя подвергать дистанционной литотрипсии.

В конце разговора о дистанционной литотрипсии хотелось бы развеять мифы наших пациентов. Они полагают, что дистанционная литотрипсия панацея в лечении мочекаменной болезни. Отчасти с ними можно согласиться по той простой причине, что метод действительно позволяет пациентам выполнять процедуру амбулаторно, не требует госпитализации, они ее легко переносят; ряд пациентов требуют обезболивание, а другие нет, об этом поговорим позже. Пациент, приходя к врачу, всегда задает вопрос: «Вы мне дистанционно подробите лазером или ультразвуком?» Чтобы развеять миф, скажу: дистанционные литотриптеры не имеют возможности выполнения процедуры за счет лазера или ультразвука. Есть два принципа генерации ударной волны. Первый –электроразрядный принцип генерации ударной волны, или электрогидравлические дистанционные литотриптеры, где существует электрод, который формирует разряд, и рефлектор, который фокусирует его в конечной точке на камень. Второе ― существуют конечно-амплитудные дистанционные литотриптеры, куда относятся пьезоэлектрические и электромагнитные, где источником волны является либо пьезоэлемент, либо электромагнит.

Тамара Барковская:

Таким образом, в литотрипсии нужно учитывать плотность камней и их размеры. С какой частотой показано выполнение дистанционной литотрипсии, и, в среднем, как долго может продолжаться такой курс терапии для пациентов?

Сулейман Сулейманов:

Что касается кратности сеансов дистанционной литотрипсии и параметров плотности. Проводился целый ряд экспериментальных работ, где оценивалась ферментативная оценка ряда параметров влияния на паренхиму почки, потому что, прежде всего мы остерегаемся пагубного влияния ударной волны на паренхиму органа. Работы абсолютно точно показали, что при локализации камня в почке, при локализации камня в верхней трети мочеточника – зоне, приближенной к нижнему полюсу почки, кратность между сеансами литотрипсии, интервал между процедурами дробления должен составлять не меньше 7, а то и 10 суток. При иной локализации в мочеточнике – в средней трети или нижней трети в отсутствие близлежащих паренхиматозных органов, интервал между процедурами может быть сокращен до 3-х, максимум, 4-х дней. Цель одна: избежать грозных осложнений, которые могут возникнуть при несоблюдении подобного рода рекомендаций.

Тамара Барковская:

Какие именно осложнения могут возникнуть в ходе проведения литотрипсии и как с ними бороться? Чем порой чревато проведение методики?

Сулейман Сулейманов:

Для того чтобы обсуждать возможные осложнения данного метода, следует сказать, что наиболее грозные осложнения связаны не с врачебными ошибками, а с несоблюдением врачом рекомендаций, о которых мы говорили выше. Если врач ввиду каких-то причин взял на процедуру дробления пациента, имеющего абсолютные противопоказания для данного метода, мы ожидаемо можем столкнуться с осложнениями, о которых мы говорим. Самое грозное осложнение дистанционной литотрипсии – это разрыв органа. Также нужно избегать таких проблем, как гематомы, как кровоизлияние. Тактика борьбы с подобного рода осложнениями зависит от того, каков процент повреждения диагностируется. В этом случае врачебная тактика достаточно агрессивная, вплоть до открытых полостных операций; избежать их порой позволяет возможность выполнения эмболизации сосудов, которая позволяет остановить кровотечение.

Кроме того, зачастую врач сталкивается и с ожидаемыми осложнениями, теми, которые можно прогнозировать, на которые можно повлиять. О чем идет речь? Наши пациенты порой сетуют на то, что дистанционный литотриптер не может перемолоть камень в порошок. Так не происходит, мы из более крупного конкремента делаем мелкие фрагменты, но полученные мелкие фрагменты должны самостоятельно отойти по мочевым путям. Ожидаемое осложнение, которое встречается при дроблении камня размером 1 см и более, ― мы сталкиваемся с тем, что фрагменты, спускаясь ниже по мочевым путям, выстраиваются в цепочку и тем самым препятствуют самостоятельному отхождению, нарушают отток мочи, возобновляя приступы почечной колики и создавая дискомфорт для наших пациентов.

Можем ли мы это предугадать? Безусловно, врач должен прогнозировать подобного рода осложнения, и на помощь врачу приходит такой вариант, как предварительное стентирование мочевых путей. Мы устанавливаем трубочку эндоскопическим образом, без разреза, через естественные мочевые пути. Мы ставим трубочку в мочеточник, который перфорирован на своем протяжении, она позволяет сохранить отток мочи из почки по мочеточнику в мочевой пузырь. Если даже и образуется каменная дорожка, она не препятствует, не создает дискомфорт пациенту и, более того, на фоне стента мы можем ожидать самостоятельное отхождение мелких фрагментов. Если же ввиду каких-то причин врачу не удалось ввести стент до операции, либо он не захотел этого делать по каким-либо причинам, то возникает вопрос ликвидации данного осложнения, ликвидации каменной дорожки. Каким образом можно достигнуть ликвидации? Первый вариант – провести повторный сеанс дробления, но уже направленный на дорожку для дополнительной фрагментации тех дезинтегрированных камней. Если метод неэффективен, то в арсенале врача остается эндоскопическое пособие, то есть выполнение контактной литотрипсии, либо эндоскопических вмешательств, направленных на механическое удаление фрагментов, которые есть в мочеточнике.

Тамара Барковская:

Является ли контактная литотрипсия панацеей в избавлении от камней в почках?

Сулейман Сулейманов:

Достаточно спорный вопрос; ряд специалистов считают, что метод универсальный. Сначала нужно сформулировать, что обозначает контактная литотрипсия – это метод разрушения камней, который происходит в мочевых путях. Когда процедуру выполняют непосредственно в мочевых путях, ее эффективность возрастает. Контактные литотриптеры различаются по физическим параметрам, по принципу генерации волны, которая будет рушить камень. Можно выделить лазерные контактные литотриптеры, можно говорить о литотриптерах с пневматическим принципом работы, когда существует некий компрессор и сжатый воздух подается под давлением на электрод, который рушит камень. Есть литотриптеры с контактно-ультразвуковым принципом дробления, где достигается максимальная фрагментация, мы можем измельчить камень практически в порошок. Существуют электроимпульсные литотриптеры, которые генерируют разряд для разрушения камней; этот метод имеет как свои показания, так и свои ограничения.

Читайте также:  В каком санатории лучше лечить мочекаменную болезнь

На сегодняшний день мы столкнулись с колоссальным прорывом в медицинской индустрии. Дело в том, что каждый год совершенствуется медицинский инструментарий, эндоскопический инструментарий. Сегодня в контактной литотрипсии мы используем фиброэндоскопы, то есть гибкую оптику, которая позволяет заглянуть в такие места, куда жесткий эндоскоп нас не допускал. То есть мы можем ревизовать полностью чашечно-лоханочную систему почки и удалять камни, которые лежат отдаленно и были неподвластны жесткой эндоскопии. В связи с этим показания для данного метода значительным образом расширяются.

В контактной литотрипсии есть такая её разновидность, как чрескожная пункционная нефролитотрипсия, либо чрескожные операции. Наши пациенты сегодня избалованы, она не хотят открытых операций, они хотят, чтобы все операции проводились без разреза. Но, к сожалению, существует ряд проблем, в данном случае речь идет о крупных камнях почек, вплоть до коралловидных, когда перед врачом стоит дилемма, каким способом помочь нашему пациенту. В этом случае мы вынуждены прибегнуть к чрескожным манипуляциям. Мы им рекомендуем ту же самую контактную литотрипсию, но доступ выхода на камень проводится путем минимального прокола в поясничной области со стороны поражения почки. Метод позволяет четко видеть камень, полностью реализовать полостную систему, добиться фрагментации, и, самое главное, удалить фрагменты камня не повреждая мочеточник, что затруднительно при выполнении ретроградных операций через естественные мочевые пути.

Возможности перкутанных операций, с учетом прогресса в разработке новых инструментов, приводят к тому, что мы сегодня используем мини-инструменты. Говоря простым языком, мы используем инструментарий, который применим для детской урологии во взрослой практике. Сегодня это позволяет минимизировать повреждающее действие на почку.

Что касается возможности ретроградной контактной литотрипсии, то здесь из последних ноу-хау можно выделить использование кожуха, который устанавливается в просвет мочеточника эндоскопически, без разреза, через мочеиспускательный канал. Для чего это делается? В этом случае кожух нам позволяет сохранить операционный доступ. То есть, когда мы пытается удалить фрагменты, мы вынуждены инструментом выйти из мочевых путей и повторно в них входить. Второе вхождение мало того, что удлиняет время операции, оно всегда сопряжено с неким травматизмом, неким риском травмировать мочеточник. Кожух позволяет нам минимизировать риск травматизации, работать в постоянном доступе и тем самым осуществлять эффективность дробления. Безусловно, метод эффективен, наверное, его эффективность превысит дистанционную литотрипсию, но использование метода напрямую зависит от квалификации специалиста, им владеющим, и возможностями стационара. Вообще, оказание медицинской помощи пациентам с мочекаменной болезнью должно осуществляться в тех учреждениях, которые наделены всем арсеналом возможной помощи по данной нозологии.

Тамара Барковская:

Получается, что коралловидные, самые опасные, нефролитиаз, не является приговором на сегодняшний день, с ним можно также работать и убирать камни?

Сулейман Сулейманов:

Безусловно, Тамара Николаевна. Касательно коралловидного нефролитиаза следует сказать, что, да, это грозное заболевание на сегодняшний день. Это отдельная форма мочекаменной болезни, отдельная нозологическая единица, которая характеризуется образованием и формированием камней в чашечно-лоханочной системе. Когда мы говорим о коралловидных камнях, это значит, что камень занимает почти всю чашечно-лоханочную систему, пациенты наряду с камнем имеют проблемы, связанные с почечной недостаточностью. Если эти пациенты не занимаются своей проблемой, то финалом коралловидного нефролитиаза могут служить 2 состояния: либо страдает паренхима – функционально активная часть почки сморщится, и мы тогда говорим о нефросклерозе, о «сморщенной почке» и неадекватной функции органа, либо, как вариант, если коралловидный камень препятствует оттоку мочи, то полостная система почек вымещает функциональную ткань. Фактически тогда мы имеем гидронефроз, говоря простым языком, почка превращается в некий мешок с жидкостью, в котором флотирует крупный конкремент.

Много лет назад этот диагноз был приговором для наших больных, да и сегодня, может быть, за пределами Москвы, в регионах пациентам часто предлагается органоуносящая операция при коралловидном нефролитиазе. Если вспомнить исторические моменты, то в открытом варианте мы проводили традиционно открытую операцию, которая называлась секционной нефролитотомией, то есть на время перекрывался в почке кровоток, она вскрывалась по ребру и из полости удалялись конкременты. Таким образом мы избавляли людей от коралловидного камня, оставляя трубочки; довольно травматичная операция, длительное выхаживание. На сегодняшний день появилась альтернатива, но для определения показаний к альтернативе, нам, к сожалению, мало компьютерной томографии, мы порой вынуждены выполнять таким пациентам радионуклидные методы исследования. Речь идет о таком методе, как динамическая нефросцинтиграфия, или радиоизотопное исследование почек, когда мы на дооперационном этапе определяем функциональный потенциал почки, чтобы определить, есть ли возможность выполнить операцию, будет ли почка функционировать после нее.

Конечно, для коралловидных камней в плане хирургической тактики методом лечения являются чрескожные манипуляции, которые позволяют ревизовать все группы чашечек, максимально освободить почку от камней. Не хочу огорчать наших пациентов, но не всегда удается удалить все камни. Ни в коем случае это не должно их травмировать и огорчать, потому что перкутанные операции – это не монометод, безусловно, им на помощь может прийти дистанционная литотрипсия. Освободив бо́льшую площадь чашечно-лоханочной системы, можно великолепным образом провести дистанционную литотрипсию на оставшиеся фрагменты, которые не удается удалить с помощью этого метода. Поэтому сегодняшние возможности лечения коралловидного нефролитиаза подразумевают более широкое внедрение в практику перкутанных операций. Оговорка при компьютерной томографии должна быть на оценку кровотока почки, что очень важно при выборе доступа, через которую будет осуществляться сама процедура.

Тамара Барковская:

Само удаление камня можно назвать завершающим этапом в лечении мочекаменной болезни?

Сулейман Сулейманов:

Это ошибочное мнение, которое бытует среди ряда специалистов и, главное, среди пациентов. Мочекаменная болезнь поражает большое количество трудоспособного населения, пациент заинтересован быстрее вернуться в строй, вернуться на работу. В связи с этим стационарный этап лечения, этап удаления камня, как правило, воспринимается пациентами как завершающий этап лечения. Они считают, что избавились от камня ― значит, избавились от мочекаменной болезни. Это убеждение ошибочное. Конечный успех лечения мочекаменной болезни зависит от того, ответил ли врач на вопрос причины камнеобразования и её устранения. Для этого необходим детальный анализ камня, который удалось получить в ходе хирургического дробления или отошедшего самостоятельно. Чтобы рекомендовать завершающий этап лечения, который зовется метафилактикой, врач должен иметь полное представление о характере обменных нарушений, о наличии сопутствующей патологии, о целом ряде причин, которые позволят избавить пациента от мочекаменной болезни на долгие годы, каждого конкретного пациента. Тогда мы можем говорить о том, что мы избавили человека от мочекаменной болезни. Удаление камня ― еще не завершение лечения мочекаменной болезни, это ошибочное представление.

Тамара Барковская:

В метафилактических мероприятиях нужна помощь других специалистов, или врач-уролог самостоятельно может определиться с алгоритмом?

Сулейман Сулейманов:

Хочу разу пояснить терминологически: есть понятие метафилактики и есть понятие профилактики. Эти 2 понятия отличаются только одним: профилактика – это комплекс мероприятий, направленных на упреждение болезней у здорового человека, метафилактика – это тоже профилактика, но у больного человека. Сегодняшние реалии свидетельствуют, что достаточно высокий процент рецидива мочекаменной болезни. Учитывая такой высокий процент рецидива, мы сталкиваемся с тем, что на сегодняшний день нет специалистов, которым было бы интересно заниматься метафилактикой. Целый арсенал хирургических методов лечения, доктора их активно осваивают. Поэтому сегодня мало специалистов, даже в столице, которые будут заниматься вопросами метафилактики. Безусловно, одного уролога в этом случае мало; мы говорили о причинах и указывали на эндокринные проблемы, на проблемы желудочно-кишечного тракта, и врачу-урологу, безусловно, в помощь нужны эти специалисты. Речь идет об эндокринологах, о гастроэнтерологах, о врачах общей практики терапевтах, которые первыми видят пациентов на своих приемах. Зачастую являются первыми, кто обнаружил проблему и дальше направил к специалистам. Только содружественный, коллективный подход будет залогом успеха при проведении метафилактики у наших больных.

Тамара Барковская:

Обычно, какова лекарственная терапия, каков противорецидивный план для пациента, чтобы вновь не столкнуться с обострениями, с формированием камней?

Сулейман Сулейманов:

Метафилактика ― не только назначение препаратов, это комплекс. В комплекс наряду с медикаментозной терапией, когда мы назначаем те или иные группы препаратов, мы назначаем фитотерапию, то есть о препараты растительного происхождения, также особое внимание уделяем диетотерапии. Человек должен поменять свой образ жизни, в противном случае мы ожидаем рецидив. Несколько обособленно стоит на сегодняшний день такое понятие, как санаторно-курортное лечение. В прежние времена ему уделялось большое внимание и сегодняшнее упущение, что мы не используем его в своем арсенале, хотя оно совершенно показано.

Я бы не хотел останавливаться на определенной группе препаратов, характеризуя тот или иной тип камнеобразования. Метафилактика должна быть четко определена с учетом типа камнеобразования. На сегодняшний момент выделяют кальций-оксалатный уролитиаз, кальций-фосфатный либо инфекционный уролитиаз, есть настоящий бич для населения – уратный, или мочекислый нефролитиаз: единственные камни, которые можно пытаться растворять с помощью цитратных смесей. Да, достаточно емкий процесс, не всегда осваивается нашими пациентами, но у них появляется шанс. Поэтому, если мы оцениваем только лишь на основании установленного типа камнеобразования, можно рекомендовать метафилактическую комплексную терапию.

По группам препаратов, безусловно, витаминотерапия, речь идет о витаминах группы В; назначение цитратных смесей применительно к пациентам с уратным нефролитиазом; группа препаратов, которая будет влиять на кислотность мочи. Препараты, которые будут оказывать противовоспалительное действие, антибактериальные – по показаниям, если есть повод. Симптоматические спазмолитические группы препаратов, которые мы используем для лечения мочекаменной болезни. В ряде случаем мы прибегаем к помощи мочегонных препаратов для стимуляции диуреза.

Перед тем, как говорить о том, какого рода препараты назначить пациенту, мы должны сказать об общих профилактических мерах. Я понимаю, что порой наши пациенты отягощены другой патологией, но, тем не менее, повышенный питьевой режим, избегать дегидратации и сбалансированное питание.

Тамара Борковская: Да, часто урологи рекомендуют пить в достаточном количестве воду. Что касается диеты и образа жизни, то ряд исследований исключают по результатам друг друга. Например, что касается оксалатных камней, в какое-то время считалось, многие специалисты и сейчас транслируют пациентам, что шоколад и кофе нельзя. Другие исследования противоречат и речь идет о том, что всё можно, допустимо, что на формирование камней больше влияет зеленый чай, как ни странно. Все, опять-таки, сводится к тому, что нужно больше пить воды.

Сулейман Сулейманов:

Во всем должен быть баланс. Ни в коем случае нельзя акцентировать узкопрофильную диету, потому что питание должно быть разноплановое, тогда она позволит избежать мочевых камней.

Тамара Барковская:

Что касается диеты в плане выделения групп камней, хотелось бы понять для наших зрителей и слушателей. Стоит ли придерживаться разделения назначений того или иного медицинского стола, что употреблять в пищу? Мы же делаем химический анализ камня после его извлечения, и тут происходит путаница: многие пациенты акцентируют внимание именно на диете, а получается, что нужно всего лишь повышать концентрацию воды в организме.

Сулейман Сулейманов:

Диетарные рекомендации, как правило, ограничительные: это можно, это нельзя. Пациентам никогда нельзя строго придерживаться подобного рода рекомендаций. Я всегда говорю таким образом: мы устанавливаем причинный фактор, делаем акцент на характер питания больных, а пациент должен выделить. Во всех диетарных рекомендациях звучит: комплекс продуктов, ограниченных к употреблению, продукты не звучат как запрещенные к приему. Если пациент видит, что он на протяжении недели, на протяжении месяца, изо дня в день потребляет продукт, который стоит в перечне ограничений к приему, в виду своей вкусовой ориентированности или пристрастий, то в данном случае мы не заставляем пациента избавиться от продукта, а ограничить его потребление; не потреблять продукт все 7 дней в неделю, а использовать 2-3 раза. Тогда мы уже достигнем желаемого эффекта. Поэтому понятие диетотерапии должно быть субъективно, оно должно быть взвешенным и никогда нельзя абсолютно ограничивать пациента в каком-либо продукте.

Тамара Барковская:

Во всём необходимо придерживаться баланса: и в диете, и соблюдать питьевой режим, и, основной фактор – снизить потребление соли.

Наше время программы близится к завершению. Я благодарю Вас за сегодняшнюю полезную и интересную беседу. От Вас пару слов в качестве резюме для нашей зрительской, слушательской аудитории. Еще раз подытожим, что необходимо делать для профилактики и метафилактики мочекаменной болезни?

Сулейман Сулейманов:

Чтобы не повторять весь комплекс, который мы огласили сегодня в нашем эфире, я думаю, что он резюмирует нашу сегодняшнюю беседу. В завершение хотелось бы несколько слов сказать о кратности и времени диспансерного наблюдения, сколько нужно наблюдать за пациентами в период метафилактики. Все экспериментальные работы говорят о 3-5-летнем наблюдении, кто-то требует больше наблюдать. Мое глубокое убеждение, что пациент в первый год выписки из стационара подлежит наблюдению врачом, для того чтобы избежать рецидив, с рекомендациями и контролем исполнения рекомендаций. Залог успеха только один, для врачей подход один: никогда не тянуть одеяло на себя. Должен быть мультидисциплинарный межклинический подход. Он позволит избежать ошибок, позволит прислушаться к мнению стороннего специалиста, для того чтобы снизить частоту рецидивов и улучшить эффективность лечения наших пациентов.

Тамара Барковская:

Это был Сулейман Исрафилович Сулейманов – доктор медицинских наук, врач-уролог.

источник