Меню Рубрики

Мочекаменная болезнь обследование пациента

Мочекаменная болезнь (МКБ) — это болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными и экзогенными причинами, нередко носит наследственный характер и определяется наличием камня в мочевыводящей системе.

Мочекаменная болезнь по частоте распространения занимает второе место после неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей. Ежегодная заболеваемость МКБ в мире составляет от 0,5 до 5,3%. МКБ может выявляться в любом возрасте, наиболее часто в трудоспособном (в 30- 55 лет). Двухсторонний уролитиаз диагностируется у 15-30% пациентов с МКБ.

Существуют регионы, где это заболевание встречается особенно часто и имеет эндемичный характер. Такими регионами являются: Северный Кавказ, Урал, Поволжье, Донбасс, Ближний Восток.

Единой концепции этиопатогенеза мочекаменной болезни в настоящее время не существует. МКБ считается заболеванием, связанным со сложными физико-химическими процессами, происходящими как в целом организме, так и на уровне мочевыводящей системы.

Мочекаменная болезнь (МКБ) является полиэтиологическим заболеванием. К камнеобразованию в почках может привести один, реже несколько факторов, но при наличии способствующих этому процессу патогенетических условий.

Камнеобразование — сложный физико-химический процесс, в основе которого лежит нарушение коллоидного равновесия мочи. Моча явлется перенасыщенным раствором, однако при нормальном состоянии камнеобразования не происходит, так как защитные коллоиды способствуют растворению кристаллоидов.

При недостаточной концентрации защитных коллоидов некоторое число моллекул группируется, образуя ядро камня. Материалом для образования ядра могут служить фибрин, сгусток крови, аморфный осадок, клеточный детрит, инородное тело.

В основе развития уролитиаза лежат особенности генотипа и внешней среды. Важную роль в развитии МКБ играют ферментопатии (тубулопатии) и пороки развития мочевых путей. Ферментопатии представляют собой нарушения обменных процессов в организме или функции почечных канальцев в результате недостаточности или отсутствия какого-либо фермента.

Наиболее распространенными тубулопатиями, способствующими камнеобразованию является оксалурия, уратурия, цистинурия. Эти состояния могут быть не только врожденными, но и развиваться после перенесенных заболеваний почек и печени (пиелонефрит, гломерулонефрит, холецистит, гепатит и др.).

В этих случаях может отмечаться сочетание врожденных и приобретенных тубулопатий. Например, пиелонефрит развившийся вследствие врожденной оксалурии, может привести к появлению уратурии. В результате образуются камни неодинакового состава в одной и той же почке в разные периоды или в различных почках одного и того же больного.

Можно предположить существование конкретных генов, ответственных за развитие уролитиаза.

Различают местные и общие факторы камнеобразования. Важную роль в патогенезе МКБ играют канальцевые поражения. К их повреждению приводят А- и D- авитаминоз, передозировка витамина D, гиперпаратиреоз, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите.

В результате дистрофии эпителия почечных канальцев наступают изменения в белковом и полисахаридном обмене. Это может привести к образованию микролитов, которые могут стать ядром для образования мочевого конкремента.

Местные причины камнеобразования (обструкция, изменения уродинамики) способствуют росту камней при наличии вышеописанных факторов.

Высокая степень жесткости воды, жаркий сухой климат, недостаток инсоляции, особенности пищевого рациона являются причинами МКБ. В странах с высоким потреблением мясной пищи количество больных мочекислым диатезом возрастает.

Лекарственные вещества: сульфаниламиды, тетрациклины, аспирин, фенацетин, витамины D и С, нитрофураны и др. могут способствовать росту камней.

Мочевые камни чаще всего являются смешанными и представляют собой смесь минералов с органическими веществами. По химическому составу камней различают оксалаты-56%, фосфаты — 8%, ураты-19%, цистиновые-1%, карбонаты.

Камни мочеточика практически всегда являются сместившимися камнями почек. Чаще бывают одиночные, но могут встречаться и множественные. Камни часто задерживаются в местах физиологических сужений мочеточника.

Камни мочевого пузыря могут образовываться в самом органе, а также спускаться из почек и мочеточников. В мочевом пузыре камни, как правило, образуются у больных с хронической задержкой мочи на фоне инфравезикальной обструкции, инородных тел, в дивертикулах мочевого пузыря.

Морфологические изменения в почке при нефролитиазе зависят от локализации камня, его величины и формы, от анатомических особенностей почки. Во многом первые обусловливаются воспалительным процессом в ней. Нередко камни возникают на фоне уже имеющегося пиелонефрита, который впоследствии усугубляется нарушением оттока мочи.

Камни в почке приводят к расширению мочевых канальцев и клубочков, эндартерииту, пролиферации межуточной соединительной ткани с постепенным развитием атрофии почечной ткани. Склероз и атрофия ткани, начинаясь в лоханке, переходят на межуточную ткань почки, что ведет к постепенной гибели функциональных элементов почечной паренхимы и одновременному ее жировому замещению.

Камни, расположенные в чашечках, вызывают незначительные изменения так как они малоподвижны и вызывают нарушения оттока мочи из небольшого участка почки.

К наибольшим изменениям приводят камни мочеточника и лоханки. Эти камни приводят к повышению внутрилоханочного давления, а также повышают давление в чашечках, и канальцах. Повышение внутрипочечного давления сопровождается расстройством кровообращения в почке, что приводит к снижению фильтрации.

Лоханочно-почечные рефлюксы способствуют пропитыванию межуточной ткани мочой. Последняя постепенно превращается в рубцовую соединительную ткань, замещающую почечную паренхиму. Длительное нарушение оттока мочи приводит к растяжению лоханки, истончению ее стенки и прогрессирующей атрофии паренхимы, то есть гидронефротической трансформации.

Хронический калькулезный пиелонефрит может стать причиной гнойного расплавления ткани (пионефроз). В паренхиме возникают и сливаются между собой абсцессы, капсула утолщается и срастается с окружающей жировой тканью. Почечная паренхима иногда полностью разрушается, вовлекая в воспалительный процесс паранефральную клетчатку.

Морфологические изменения в лоханке и мочеточнике сводятся к разрыхлению слизистой оболочки, кровоизлияниям в подслизистом слое гипертрофированной мышечной стенки. С течением времени развивается атрофия мышечных волокон лоханки и мочеточника, резко снижается их тонус. Лоханка расширяется, мочеточник превращается в расширенную, атоничную соединительнотканную трубку, иногда до 2-4 см в диаметре.

Постепенно в процесс вовлекается окружающая клетчатка: развивается перипиелит, периуретерит, мочеточник склерозируется и становится малоподвижным. На месте камня в мочеточнике могут образовываться стриктура, пролежень и даже перфорация стенки.

МКБ проявляется симптомами, обусловленными нарушением уродинамики, изменением функции почек, присоединившимся воспалительным процессом в мочевых путях.

Основными симптомами нефролитиаза являются: боль, гематурия, дизурия, отхождение конкрементов, иногда анурия. Эти симптомы, за исключением отхождения камней могут обнаруживаться при различных урологических заболеваниях. Лихорадка нередко возникает при обструкции мочевых путей и является признаком пиелонефрита, который может возникать в самых ранних стадиях уролитиаза.

Болевой синдром является ведущим клиническим симптомом. В зависимости от величины, формы, расположения и степени подвижности камня боль может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Камень больших размеров может вызывать тупую, ноющую боль в поясничной области, но может и не вызывать клинических проявлений в течение многих лет. Наиболее выраженный болевой симптом развивается при наличии острой обструкции мочевых путей, который называется почечной коликой. Ее частота при МКБ достигает 63-90%.

Гематурия при МКБ встречается часто. Микрогематурия наблюдается у 92% больных после почечной колики. Макрогематурия по данным различных источников встречается в 5-16,1% наблюдений. Гематурия обусловлена, в основном, механическими факторами, связанными с повреждением камнями слизистой оболочки лоханки, застоем мочи в почке и воспалением. Застойные явления в форникальных венах, обладающих повышенной хрупкостью, приводят к развитию кровотечения.

Пиурию правильно рассматривать как симптом калькулезного пиелонефрита, уретерита.

Почечная колика возникает внезапно, без внешних причин, может провоцироваться тряской ездой, физической нагрузкой, резкой переменой положения тела. Боль носит нестерпимый характер и локализуется в поясничной области с распространением по ходу мочеточника.

При объективном обследовании больного с почечной коликой отмечается резко выраженная болезненность в области подреберья, напряжение мышц передней брюшной стенки, резко положительный симптом поколачивания. При камне мочеточника пальпация иногда выявляет наибольшую болезненность не в области почки, а в нижележащих отделах живота, в зоне проекции мочеточника.

Приблизительно в одной трети случаев почечная колика сопровождается рвотой. Почти постоянно больные ощущают тошноту.

Длительность приступа разнообразна. Обычно приступ колики длится от 2 до 5 часов, может затихнуть полностью и возобновиться с не меньшей силой через несколько часов. Чаще всего это наблюдается при перемещающихся камнях почки. Иногда приступ длится непрерывно на протяжении 10-15 часов или даже нескольких суток.

Болевой синдром при почечной колике не ограничивается ощущениями в области почки. Нервные волокна почечного сплетения связаны с органами брюшной полости благодаря анастомозам с чревным и селезеночным сплетениями, корешками грудного сегмента спинного мозга, интрамуральными ганглиями, что определяет разнообразие ощущений при почечной колике.

Наиболее часто наблюдается иррадиация болевых ощущений по ходу мочеточника в нижнюю часть соответствующей половины живота, органы мошонки, головку полового члена, большие половые губы, с появлением императивных позывов к мочеиспусканию. Часто отмечается боль по передневнутренней поверхности бедра. Иногда боль распространяется по всему животу.

Иррадиация боли в половые органы и уретру наблюдается в 35,3% случаев, в бедро — в 14,4%, в поясницу — в 12,6%, в паховую область — в 11,2%, вниз живота — в 10,2%, в противоположную сторону — в 5,6%, в подложечную область -3,2%. Значительно реже отмечается иррадиация в верхнюю половину туловища (плечо, лопатку, грудную клетку).

Почечная колика, вызванная камнями нижней трети мочеточника, сопровождается частыми, болезненными позывами к мочеиспусканию и может сопровождаться вздутием живота, разлитыми болями в животе, парезом кишечника и детрузора мочевого пузыря с рефлекторной задержкой мочи.

Приступ боли может прекратиться столь же внезапно, как и возник, что является характерным для почечной колики. Часто по прекращении приступа в поясничной области остается тупая боль.

Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта при почечной колике объясняются раздражением задней париетальной брюшины и связями между нервными сплетениями почки и органов брюшной полости.

При почечной колике может наблюдаться олигурия, связанная как со снижением функции почки, так и с усиленной потерей жидкости вследствие рвоты. Почечная колика может сопровождатся слабостью, сухостью во рту, головной болью, ознобом и другими общими симптомами.

Диагностика почечной колики в ряде случаев представляет большие трудности. Важное значение имеет динамическое наблюдение за поведением больного. Во время приступа отмечается двигательное беспокойство, так как больной ищет положение, при котором боль могла бы уменьшиться и не находит его (в отличии от острого живота, когда пациент часто занимает неподвижное, вынужденное положение). Важнейшими симптомами почечной колики является боль и беспокойное поведение.

Пальпацию начинают с легкого поглаживания и незначительного надавливания кончиками пальцев. Резкое поколачивание недопустимо так как это вызывает обострение болевых ощущений. В большинстве случаев наибольшая болезненность определяется в области костно-вертебрального угла. Наличие этой болезненной зоны подтверждает предположение о почечной колике, но отсутствие болевых ощущений не исключает заболевания почек.

Иногда в ранней стадии наибольшая болезненность в первые 1,5-2 часа отмечается в соответствующей половине живота и подреберье. Лишь потом боль перемещается в поясничную область.

При почечной колике симптом покалачивания оказывается положительным в 65,4% случаев, резко положительным — 33,2%, отрицательным — в 1,4% случаев. Пальпация при почечной колике может выявить вздутие живота, диффузное ложное напряжение мышц. При обтурации мочеточника камнем наибольшая болезненность при прощупывании определяется в зоне мочеточника, где локализуется камень.

В 95% при колике не наблюдаются симптомы раздражения брюшины. Явления перитонизма нестойки, и динамическое наблюдение за больным позволяет дифференцировать истинное раздражение брюшины от ложного. При аускультации всегда прослушивается перистальтика кишечника.

В ряде случаев почечную колику принимают за патологический процесс, происходящий в брюшной полости. Это приводит к тому, что по данным различных авторов от 20 до 40% больных, страдающих камнями правой почки или мочеточника, подвергались аппендэктомии. Типичная клиническая картина МКБ наблюдается в 62% случаев, в 20% клиника симулирует аппендицит, а в 5% — язву желудка или холецистит, у остальных – бессимптомно.

Почечная колика, вызванная мелким камнем, как правило, заканчивается самопроизвольным его отхождением. Если камень не отошел почечная колика может повториться. Отхождение камней можно считать патогномоничным признаком уролитиаза. Способность камня к самостоятельному отхождению зависит от его величины и локализации, а также от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей.

К обязательным методам исследования при подозрении на почечную колику относятся: общий анализ крови и мочи, обзорная и экскреторная урография, УЗИ почек и мочеточников.

При почечной колике, как правило, лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево не бывает, что отличает её от острых гнойных процессов внутрибрюшинных органов. В то же время иногда приступ почечной колики может сопровождаться повышением температуры тела и нарастанием лейкоцитоза в крови, что обусловлено пиеловенозным и пиелотубулярным рефлюксами.

При почечной колике характерны изменения в моче. Микрогематурия наблюдается примерно в 70% случаев, однако ее отсутствие бывает при обтурации мочеточника, когда моча может не поступать из пораженной почки.

При почечной колике обычно отмечается брадикардия. Тахикардия более характерна для заболеваний органов брюшной полости. Часто больные с почечной коликой отмечают сухость во рту.

Даже при очевидной клинической картине почечной колики показана обзорная урография всего мочевого тракта, которая должна дополняться экскреторной урографией. 85% камней являются рентгенпозитивными и оставляют след на рентгеновской пленке. Мягкие камни, например камни из кристаллов мочевой кислоты, являются рентгеннегативными.

Выделительная урография позволяет установить отношение теней, полученных на обзорном снимке, к мочевыделительной системе, выявить расширение полостной системы почек и мочеточников, замедление или отсутствие функции на стороне поражения.

Читайте также:  Укол коту ношпу мочекаменной болезни

Большое диагностическое значение имеет проба с индигокармином. При неясной картине почечной колики, особенно справа, когда возникает подозрение на внутрибрюшной процесс, до принятия решения об оперативном лечении необходимо произвести хромоцистоскопию. Внутривенно вводят 3-5 мл 0,4% раствора индигокармина. Перед этим рекомендуется выпить 200-300 мл воды, так как при обезвоживании выделение индигокармина замедляется. Если индигокармин не выделился в течение 9-10 минут с заинтересованной стороны, вопрос о целесообразности срочного хирургического вмешательства на органах брюшной полости должен ставиться под сомнение.

В 95% подобных случаях клиническая картина бывает обусловлена заболеванием органов мочевой системы. Не бывает нормального выделения индигокармина в остром периоде почечной колики. Большое значение в диагностике камней почек, верхней трети мочеточника имеет УЗИ, которое позволяет выявить эктазию полостной системы и мочеточника до уровня стояния камня, размеры и локализацию камней, состояние паренхимы почек и др.

Камни средней трети мочеточника выявляются хуже из-за наличия мощных костных структур в этой зоне и глубокого залегания мочеточника. Однако уретеропиелокаликоэктазия в сочетании с характерной клинической картиной должны наводить на мысль о наличии у пациента МКБ.

При хорошо наполненном мочевом пузыре хорошо видны камни мочевого пузыря, интрамурального и юкставезикального отделов мочеточников. Камни видны как плотные, эхопозитивные образования, дающие акустическую тень, именуемую «каменной дорожкой». В диагностически сложных случаях, когда ни УЗИ, ни рентгенография не позволяют выявить камни выполняют компьютерную томографию забрюшинного пространства и таза.

При твердой уверенности в правильном диагнозе показаны теплая ванна на 10-12 минут, цистенал по 15-20 капель на сахаре под язык 2- 3 раза в день, цистон по 1 таблетке 3-4 раза, внутривенно баралгин 5,0 мл и диклоберл ретард 3,0 мл внутримышечно.

Также можно провести блокаду семенного канатика или круглой связки матки раствором новокаина 0,5% -20-30 мл. Как правило, указанные мероприятия позволяют купировать болевой синдром. При сохранении боли пациента следует госпитализировать.

Если медикаментозно не удается добиться успеха, то наиболее верным решением, особенно у женщин, будет проведение катетеризации мочеточника. Проведение катетера выше камня позволяет устранить обструкцию, восстановить выделение мочи из почки по катетеру, что позволяет сразу принести облегчение больному. Почечная колика и катетеризация мочеточника требуют проведения антибактериальной терапии.

В нашей клинике выполняется ургентная литотрипсия в связи с некупирующейся почечной коликой, вызванной камнями мочеточника. Крупные размеры камня, невозможность проведения катетера или выполнения литотрипсии, присоединившийся пиелонефрит с повышением температуры являются основанием для оперативного лечения – стомирования почки или уретеролитотомии.

Во внеприступный период при отсутствии хронической почечной недостаточности состояние больного остается удовлетворительным. Бледность кожных покровов и слизистых наблюдается у больных с анемией при двухстороннем уролитиазе, осложненном хроническим пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью.

При пальпации и поколачивании области почек можно выявить болезненность. При крупных коралловидных камнях иногда пальпируется нижний полюс почки.

В клиническом анализе крови можно выявить анемию. В активную фазу калькулезного пиелонефрита обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

В анализах мочи выявляют лейкоцигурию, свежие эритроциты, кристаллы солей. Неоднократные, месяцами появляющиеся в моче различные соли свидетельствуют о мочевом диатезе. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови не должен превышать 0,38 ммоль/л, в суточной моче — не выше 4-5 ммоль/л.

Инструментальные методы обследования занимают ведущее место в распознавании уролитиаза. Начинают с обзорной урографии. При этом удается выявить тени камней у 85-90% больных. Камни, состоящие из мочевой кислоты и «молодые, мягкие» фосфатные камни не всегда видны на обзорных снимках.

Экскреторная урография служит косвенным подтверждением нахождения камня в мочеточнике. На внутривенных урограммах можно видеть дефект наполнения полостной системы почки или мочеточника, обрыв контрастного вещества в месте стояния камня, уретеропиелокаликоэктазию, отсутствие функции почки и др.

Современным методом выявления рентгеннегативных камней является компьютерная томография. Этот метод позволяет наиболее точно определить локализацию, количество камней, их размеры, а также состояние почки.

При ультразвуковом сканировании крупные камни отражают эхо-сигнал и позади камня образуется тень. С помощью УЗИ можно выявлять камни более 5-6 мм в диаметре. УЗИ позволяет оценить размеры камней, их локализацию, расширение полостной системы почек.

Назначается в тех случаях, когда камень не вызывает нарушения оттока мочи и гидронефротической трансформации, а также нет выраженного воспалительного процесса в почках. Консервативная терапия направлена на ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса, профилактику рецидивов и осложнений.

Больному с предрасположением к уролитиазу необходимо больше двигаться и бывать на свежем воздухе. Больным с избыточной массой желательно похудеть. При уратурии следует ограничить прием мясных и рыбных блюд, назначить овощную диету.

Для растворения кристаллов мочевой кислоты назначают препараты, подщелачивающие мочу: уролит, магурлит, блемарен и др. При фосфатурии назначают препараты, подкисляющие мочу: хлорид аммония, цитрат аммония, метионин. При оксалатных камнях ограничивают употребление салата, шпината, щавеля, молока.

При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, артемизол, ависан). Эти препараты обладают бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием.

Аллопуринол уменьшает синтез мочевой кислоты и назначается по 300 мг в течение 2-3 недель и более. Марена красильная обладает способностью разрыхлять комплексы, состоящие из фосфатов кальция, магния и назначается по 0,5 г 3 раза в день до 30 дней. Уролесан назначается по 8-10 капель на кусочке сахара 3 раза в день перед едой.

  • После удаления камней.
  • Мелкие камни в почках и мочеточнике, которые могут отойти самостоятельно при отсутствии активной формы пиелонефрита.
  • Нарушение оттока мочи.
  • Двухсторонние камни.
  • Камень единственной почки.
  • Выраженное обострение пиелонефрита.
  • Сердечно-сосудистые и сердечно-легочные заболевания.

Физиотерапия направлена на снятие спазма гладкой мускулатуры мочеточника, на усиление перистальтики лоханки и мочеточника, улучшение почечного кровотока и плазмотока.

Спазмолитический эффект оказывает обычная теплая ванна с температурой 40-41 градус. Положительным эффектом обладают диадинамические токи, индуктотермия, вибротерапия.

  • Камень в почке до 2 см и мочеточнике до 1 см
  • Возможность фокусирования камня
  • Отсутствие нарушения оттока мочи ниже камня
  • Невозможность визуализации
  • Нарушения свертывающей системы
  • Воспаления мочеполовой системы
  • Опухоли почки

Осложнения и побочные эффекты ДУВЛ:

  • Нарушения сердечного ритма
  • Гематурия, почечная колика, обострение пиелонефрита, почечная гематома, уросепсис
  • Артериальная гипертензия

Изменения в почках после литотрипсии:

  • В почках на 2-11 день после ДУВЛ нарастают признаки полнокровия сосудов, зернистой дистрофии в клетках эпителия извитых канальцев.
  • К 20-му дню эти изменения исчезают. Обнаружена прямая зависимость между силой ударной волны и степенью повреждения почечной ткани, вплоть до образования субкапсулярных гематом.
  • Через год после ДУВЛ у части больных обнаружены участки склероза в месте воздействия фокуса ударной волны, посттравматические кисты. Изменил носят различный характер: умеренное нарушение почечной гемодинамики, разрушение почечной ткани в зоне клубочков, отек и интерстициальные нарушения медулярного слоя почки, разрыв капилляров, тромбоз венул с их разрывом, кровоизлиянием и частичным некрозом канальцев. Изменения, связанные с повреждением почечной ткани, можно сравнить с эффектом механической травмы.

Эффективность ДУВЛ достигает 90-98%. Полное исчезновение камня отмечается у 67% больных через 3-6 мес.

Показания к контактной литотрипсии:

  • Невозможность использовать ДУВЛ
  • МКБ, осложненная пиелонефритом
  • При коралловидных камнях чрескожную литотрипсию сочетают с ДУВЛ.

Полная дезинтеграция конкрементов наступает у 70-77% больных.

  • кровотечение,
  • перфорация стенки лоханки или мочеточника,
  • обострение пиелонефрита,
  • образование околопочечных гематом,
  • послеоперационные стриктуры мочеточников.

Эти операции выполняются по типу обычных открытых вмешательств с соблюдением принципов малоинвазивной эндохирургии. Преимуществом данных операций является малая травма- тичность пособий (2-5 отверстий диаметром 0,5- 1,0 см), широкий обзор операционного поля, минимальная опастность инфекционных и других осложнений, значительное уменьшение сроков пребывания в стационаре и периода реабилитации.

Уретеролитотомия в эндоскопическом варианте может быть произведена при невозможности выполнить дистанционную литотрипсию или при ее неэффективности. Противопоказанием к внутрибрюшинной эндохирургической операции является перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.

МКБ является частой патологией, занимающей большое место в структуре урологических заболеваний. Мочевые диатезы носят генетический характер, но могут потенцироваться алиментарным фактором, гиподинамией, инфекциями, нарушениями оттока мочи.

МКБ распространена в регионах с сухим и жарким климатом, где на камнеобразование влияет дегидратация и повышение уровня эндогенного витамина D. Это вызывает токсическое поражение эпителия извитых канальцев и ведет к камнеобразованию. Гиперпаратиреоз может приводить к тяжелым формам нефролитиаза. Большое значение в патогенезе МКБ имеют различные нарушения оттока мочи.

За последние два десятилетия произошло два события, кардинально изменившие подходы к диагностике и лечению МКБ. Эти изменения связаны с широким внедрением в практическую деятельность ультразвуковой диагностики и дистанционной литотрипсии. УЗИ стало хорошим способом скрининг-диагностики и динамического наблюдения.

Дистанционная литотрипсия, а в дальнейшем внедрение контактной литотрипсии позволяют дробить камни в 90-95% случаев и избежать открытых операций. Прогнозы о значительных патологических изменениях в почечной паренхиме, возникающие после литотрипсии не оправдались.

В 5-10% пациентам с МКБ выполняются открытые операции. Такая необходимость возникает при необходимости коррекции патогенетических факторов камнеобразования (нефроптоз, гидронефроз, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента и др.).

В целом решение проблемы МКБ лежит в ранней диагностике камня на этапе его формирования с последующим проведением этиотропного и патогенетического лечения, а также своевременной профилактике и метафилактике камнеобразования.

С.А. Сохин, Ю.А. Виненцов, С.А. Золочевский

источник

В странах, в том числе и России, все чаще констатируется тенденция к росту заболеваемости мочекаменной болезнью [1]. Мочекаменная болезнь одна из форм проявления заболеваний обмена веществ, которая по прогнозу ученых будет иметь дальнейшую тенденцию к росту в связи произошедшими существенными изменениями характера и качества питания людей, увеличением числа неблагоприятных экологических и социальных факторов, оказывающих как прямое, так и опосредованное действие на организм человека. Актуальность проблемы уролитиаза обусловлена тем, что в 65-70% случаях болезнь диагностируется у лиц в возрасте 20-55 лет, т.е. в наиболее трудоспособном периоде жизни. Настораживает тот факт, что все чаще мочекаменная болезнь стала диагностироваться у детей даже грудничкового возраста [2, 3, 4]. Несмотря на широкое внедрение новых высокоэффективных, неинвазивных методов диагностики и лечения мочекаменной болезни, частота рецидива продолжает оставаться высокой до 38,4% наблюдений [5]. Общеизвестно, что как бы эффективно не была проведена операция по удалению камня, без последующей комплексной и индивидуально подобранной метафилактики конечный результат лечения будет неудовлетворительным. В связи с этим особую актуальность приобретает одно из важнейших направлений в организации диагностики, профилактики и лечения данного заболевания создание стандартных комплексных протоколов ведения больных на разных этапах лечения, которые должны прийти на смену разнообразному их множеству или полному отсутствию в отдельных медицинских учреждениях, и в первую очередь в поликлиниках. Стандартизированный комплексный подход позволяет унифицировать лечение больных, выработать единую согласованную терминологию с подключением к лечебно-диагностическому процессу эндокринологов, терапевтов, диетологов, гастроэнтерологов, физиотерапевтов и врачей других смежных специальностей, которые могут назначить дополнительное лечение, воздействующее на факторы риска камнеобразования, снижая, таким образом, степень рецидива. Амбулаторно-поликлиническое учреждение ведущее и наиболее важное, но, к сожалению, на настоящий момент, наиболее слабое звено как в диагностике, так в и консервативном комплексном лечении пациентов с уролитиазом, что нередко приводит к развитию осложнений, а в ряде случаев и к органоуносящему вмешательству, что было доказано в проведенных в НИИ урологии и ГКУБ № 47 исследованиях (таблица 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов, госпитализированных в гкуб № 47 с острым калькулезным обструктивным пиелонефритом (259 больных) [6, 7].

Длительность заболевания от начала почечной колики Длительность лихорадки (до 38°с)
1 сутки = 72 (27,0%) 1 сутки = 51 (19,7%)
1-3 суток = 1 38 (53,5%) до 3 суток = 1 53 (59,1%)
3-5 и более = 48 (18,5%) 3-5 и более = 55 (21,2%)
1 36 (52,5%) занимались самолечением до вызова скорой помощи

Именно анализу и разработке метафилактики камнеобразования посвящено данное исследование, его обсуждение и результат протокол ведения пациентов в амбулаторных условиях, страдающих мочекаменной болезнью.

Материально-техническое оснащение поликлиники

Любое лечебно-профилактическое учреждение (поликлиники, стационары), независимо от его формы собственности, имеющее лицензию на данный вид медицинской помощи (лечение мочекаменной болезни у взрослых и детей), должно быть оснащено оборудованием, позволяющим диагностировать мочекаменную болезнь на современном уровне. Лечение должно дополнять более детальное обследование определение состава камня, состояние обменных нарушений крови и мочи, посев мочи с определением антибиотикочувствительности, исследование гормонального фона, выявление сопутствующих заболеваний, предрасполагающих к уролитиазу и др. Это позволит выработать консервативную терапию для каждого конкретного пациента, направленную на метафилактику или профилактику камнеобразования и реабилитацию. В штате учреждения, где оказывается помощь больным мочекаменной болезнью, должны осуществляться консультации следующими специалистами: уролог, нефролог, эндокринолог, терапевт, хирург, физиотерапевт, а также педиатр и детский уролог-андролог, если речь идет о педиатрическом лечебнопрофилактическом учреждении.

Обследование пациентов с мочекаменной болезнью

Анамнез. Первоначально, как правило, больные обращаются в поликлинику при возникновении почечных колик (нередко сопровождающихся присоединившимся острым пиелонефритом), болей в поясничной области, макрогематурии. Часто мочекаменная болезнь может протекать бессимптомно и выявиться при случайном обследовании по поводу другого заболевания. После оказания пациенту неотложной помощи, избавления от камня, необходимо установить причины (факторы риска), приведшие к заболеванию, провести комплексное урологическое обследование.

Читайте также:  Уколы коту при мочекаменной болезни в домашних условиях

Выработанные в результате обследования адекватные комплексные лечебно-диагностические мероприятия позволят осуществлять индивидуальную метафилактику у каждого конкретного больного, что особенно актуально у детей и пациентов молодого возраста.

Факторы риска образования рецидивных камней:

  • начало заболевания в молодом возрасте ( 4 г/сут.), сульфонамиды, триамтерен, индинавир);
  • аномалии мочевыделительной системы (губчатая почка, обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, отшнурованная чашечка, стриктура мочеточника, пузырномочеточниковый рефлюкс, подковообразная почка, уретероцеле);
  • сопутствующие заболевания, способствующие камнеобразрованию (гиперпаратиреоз, почечный канальцевый ацидоз, болезнь Крона, перенесенные операции на кишечнике с резекцией тонкой кишки, тонкотолстокишечный анастомоз, травмы костей с длительной иммобилизацией, мальабсорбтивные состояния, саркоидоз, цистиновый фиброз, подагра);
  • особенности диеты (низкое суточное потребление жидкости, преобладание продуктов содержащих животный белок, повышенное потребление поваренной соли);
  • семейный анамнез заболевания.

Важно, что за последнее время отмечается прогрессивный рост заболеваемости мочекаменной болезнью среди детского населения России. Исследования, проведенные в НИИ урологии [9], позволили выделить факторы риска развития мочекаменной болезни в детской возрастной группе.

Факторы риска камнеобразования у детей:

  • наличие в анамнезе у ближайших родственников факторов риска развития уролитиаза, урологических заболеваний, особенно мочекаменной болезни, сопровождающихся метаболическими нарушениями камнеобразующих веществ 68,5% наблюдений;
  • наличие аномалий мочевыделительной системы у ребенка 21,2% наблюдений;
  • проживание семьи в экологически неблагоприятных условиях 88,5% наблюдений;
  • наличие у родителей вредных привычек (курение, потребление алкоголя) 16,6% наблюдений;
  • особенности течения беременности у матери отягощенная беременность на фоне токсикоза (82,7% наблюдений) и, в особенности, гестоза (16,1% наблюдений), прием противовирусных и антибактериальных препаратов (16,6% наблюдений).

Таблица 2. Методика сбора суточной мочи

1. Сбор мочи осуществляют в одну емкость. Емкость заранее промеряют и делают на ней отметки: 0,5 л, 1л, 1,5 л, 2 л, 2,5 л
2. В день сбора суточной мочи необходимо употребить не менее 2-х литров жидкости Необходимо учитывать потребляемые первые блюда, компоты, соки и т.д.
3. По окончании сбора суточной мочи ее взболтать, держа емкость в руках, и отлить 100 г в отдельную емкость
4. Утреннюю мочу собрать в отдельную емкость до 100 мл
5. Указать объем мочи собранной в течение суток, вес и рост пациента
6. По окончании сбора мочи забирается венозная кровь (натощак) до 20 мл

Лабораторные, инструментальные исследования, а также методы визуализации камней. Все пациенты с мочекаменной болезнью должны систематически проходить следующее обследование (неосложненное течение заболевания) [1, 8, 9]:

  • общий клинический анализ мочи (1 раз в 3 месяца и по показаниям);
  • биохимическое исследование крови с определением уровней креатинина, мочевины, калия, натрия, кальция и мочевой кислоты (1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения, далее 1 раз в 6 мес. и по показаниям);
  • ультразвуковое исследование почек, верхней и нижней трети мочеточника, мочевого пузыря (1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения, далее 1 раз в 6 мес. и по показаниям);
  • рентгенологическое обследование обзорный снимок живота, экскреторная урография (по показаниям);
  • посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам, который особенно показан пациентам молодого возраста, детям и больным с кальциево-фосфатным уролитиазом. Антибактериальная терапия может быть адекватна только в условиях восстановленного пассажа мочи. Обследование необходимо повторить после проведенного курса терапии; при отсутствии роста микрофлоры антибиотикотерапия должна быть прекращена, назначен контрольный анализ (1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения, далее 1 раз в 6 мес. и по показаниям);
  • исследование химического состава камня (отхождение камня, удаление камней во время операции);
  • рН-метрия мочи (1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения в течение 3-5 дней). Ведение дневника рН мочи и коррекция показателя кислотности мочи является наиболее доступным и информативным способом контроля эффективности и коррекции проводимой метафилактики.

Пациенты, имеющие длительный анамнез по мочекаменной болезни, рецидивный характер камнеобразования, коралловидный нефролитиаз, молодой возраст, единственную или единственно функционирующую почку, двухсторонние камни, нуждаются в дополнительном к основному, описанному выше, обследовании, которое подбирается индивидуально для каждого пациента (осложненное течение заболевания):

    Биохимическое исследование крови и мочи (анализ обменных нарушений) с определением клиренса креатинина, уровня кальция, фосфора и мочевой кислоты в крови и моче, уровня магния, хлоридов, цитратов и оксалатов мочи, учитывается суточный объем мочи (таблица 2).

Данное исследование необходимо выполнять двукратно перед началом терапии.

Исследование уровня камнеобразующих веществ в крови и моче наряду с исследованием химического состава камня являются основой эффективной метафилактики камнеобразования. Контрольное обследование для определения эффективности назначенного лечения и корректировки дозы препаратов необходимо проводить первый год 1 раз в 3-4 месяца, далее 1 раз в полгода.

  • Исследование печеночных ферментов (определение к крови уровня общего билирубина, его фракций, уровня глюкозы, уровня общего белка и его фракций).
  • Исследование сыворотки периферической крови на кальций (определение уровня ионизированного Са2+), а при его повышении исследование сыворотки периферической крови на содержание паратгормона (однократно для уточнения диагноза и по показаниям).
  • Рентгенологическое обследование (экскреторная урография или болюсная компьютерная томография, антеградная и ретроградная пиелоуретерография, цистография по показаниям)
  • Динамическая нефросцинтиграфия. Данное исследование, наряду с определением уровней азотистых шлаков позволяет оценить функциональное состояние почек и предопределить дальнейшую тактику ведения пациента (направление пациента для оперативного лечения), что приобретает особую актуальность у пациентов с коралловидным уролитиазом (1 раз в год и по показаниям).
  • При подозрении на гиперпаратиреоз показана топическая диагностика (ультразвуковое исследование/компьютерная томография/ магнитно-резонансная томография шеи и средостения/сцинтиграфия щитовидной железы и паращитовидных желез с Тс 99 m Sestamibi (Тс 99 м технетрилом) (однократно для уточнения диагноза и по показаниям).
  • Допплерографическое ультразвуковое исследование почек (однократно для уточнения диагноза и по показаниям).
  • Таблица 3. Объем контрольного обследования пациентов в соответствии с типом ЛПУ

    тип ЛПУ объем проводимого обследования
    Поликлиника рН-метрия,
    Биохимический анализ крови,
    Общий клинический анализ мочи,
    Посев мочи,
    Ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы,
    Рентгенологическое обследование (обзорная и экскреторная урография)
    Лечебнодиагностические центры, городские, районные и областные больницы Анализ обменных нарушений (биохимический анализ крови и мочи),
    Химический состав камня,
    Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография
    Радионуклидное исследование почек

    Важно отметить, что также необходимо соблюдать иерархию лечебных учреждений в соответствии с их возможностями в процессе динамического наблюдения пациента (таблица 3).

    Лечение пациентов, страдающих мочекаменной болезнью

    Для назначения профилактического лечения врач должен уделить особое внимание диетическим привычкам пациента, характеру и течению сопутствующих заболеваний, особенностям перенесенных операций (а в ряде случаев и их осложнений) на органах мочевыделительной системы. К лечению пациентов при необходимости должны быть подключены врачи смежных специальностей хирурги, терапевты (педиатры), диетологи, эндокринологи, нефрологи и физиотерапевты и ряд других специалистов. Все больные мочекаменной болезнью должны быть взяты под диспансерное наблюдение, которое должно продолжаться не менее 5 лет.

    Как правило, в 80% наблюдений уже через 1-2 месяца после назначенного лечения пациенты забывают о врачебных рекомендациях, нарушают диету и режим приема медикаментов. Вот почему все больные должны быть предупреждены о неэффективности лечения при несоблюдении или невыполнении рекомендованного лечения и обследования, взяв всю ответственность за возможные осложнения на себя [1, 10].

    Диетотерапия и фармакотерапия применяются с целью коррекции выявленных метаболических нарушений в крови и моче, литолиза, а также лечения сопутствующих заболеваний, участвовавших в камнеобразовании. Назначение производится индивидуально в зависимости от химической формы уролитиаза, клинического течения заболевания, сопутствующих заболеваний, возраста пациента [8, 10].

    Потребление жидкости и диета. Пациентам рекомендуется исключить потребление сильносоленых, копченых, жареных и консервированных продуктов. Суточное потребление жидкости должно составлять от 1,5 до 4,0 литров в сутки (в зависимости от возраста, химической формы уролитиаза, сопутствующих заболеваний) и распределено равномерно в течение суток. В диете важно сбалансированное потребление всех групп продуктов без видимых приоритетов, исключить продукты с большим содержанием камнеобразующих веществ, а также резко меняющие рН мочи.

    Медикаментозное лечение. Накопленный в НИИ урологии большой опыт позволил разработать памятки-схемы для коррекции метаболических нарушений при мочекислой, кальций-оксалатной и кальцийфосфатной формах мочекаменной болезни. Количество курсов лечения в течение года устанавливается индивидуально под врачебным и лабораторным контролем.

    Коррекция нарушений пуринового обмена и патогенетическая фармакотерапия при мочекислых камнях. Схемы лечения гиперурикемии:

    1. подщелачивание рН мочи, ограничение мясных продуктов, алкоголя;
    2. аллопуринол внутрь по 100 мг 4 р/сут. 1 мес. или аллопуринол/бензбромарон внутрь по 120 мг (100 мг аллопуринола + 20 мг бензбромарона) по инструкции к препарату.

    Схемы лечения гиперурикурии: аллопуринол внутрь по 100 мг 4 р/сут. 1 мес. или лимонная кислота / калия гидрокарбонат / натрия цитрат по инструкции к препарату, дозировка подбирается индивидуально 1 мес. Схемы литолиза: Лимонная кислота / калия гидрокарбонат / натрия цитрат по инструкции к препарату, дозировка подбирается индивидуально 1-3 мес. Дозировка цитратной смеси подбирается индивидуально согласно графику колебаний рН мочи (утро обед вечер).

    Для профилактики среднесуточная рН мочи должна быть равна 6,8, для литолиза рН = 7,2.

    Коррекция нарушений обмена щавелевой кислоты и кальция и патогенетическая фармакотерапия при кальций-оксалатных и кальций-фосфатных камнях. Схемы лечения гипероксалурии: Пиридоксин внутрь по 0,02 г 3 р/ сут. (взрослым) или по 0,01 г 2 р/сут. (детям) 1 мес. или 5% раствор в/м мл через сут., 15 инъекций и/или магния оксид внутрь после еды по 0,3 г 3 р/сут. (взрослым) или по 0,1 г 2 р/сут. (детям)

    Схемы лечения гиперкальцеурии: гидрохлоротиазид внутрь по 0,025 г 2 р/сут. (женщинам), по 0,05 г р/сут. (мужчинам) 1 мес + калия и магния аспарагинат внутрь по 1 т р/сут. 1 мес. или лимонная кислота / калия гидрокарбонат / натрия цитрат дозировка подбирается индивидуально для достижения диапазона рН мочи 6,2 6,4-1мес.

    Схемы лечения кристаллурии оксалатов: магния оксид внутрь после еды по 0,3 г 3 р/сут. 1 мес. или этидроновая кислота 2% раствор внутрь за 30 мин. до еды по 15 мл р/сут. 1 мес. или лимонная кислота / калия гидрокарбонат / натрия цитрат дозировка подбирается индивидуально для достижения диапазона рН мочи 6,26,4 1 мес.

    Лечение при кальций-фосфатных камнях эффективно только при полном удалении камня (-ей)

    Медикаментозное лечение при цистиновых камнях:

    1. лимонная кислота / калия гидрокарбонат / натрия цитрат (дозировка подбирается индивидуально согласно инструкции к препарату для достижения рН мочи больше 7,5 6 мес. под врачебным наблюдением и контролем общего анализа мочи не реже 1 раза в месяц;
    2. пеницилламин внутрь по 250 мг
    3. р/сут. (взрослым), 10-50 мг/сут. в 5 приемов (детям) 6 мес. (под строгим ежемесячным контролем клинического анализа крови и мочи) или аскорбиновая кислота 3-5 г в день при экскреции цистина меньше 3-3,5 ммоль/сутки 6 мес. под врачебным наблюдением и контролем общего анализа мочи (не реже 1 раза в месяц).

    Помимо специфических цитратных смесей и медикаментов пациентам, особенно перенесшим оперативные вмешательства, необходимо включение в комплекс лечения препаратов улучшающих микроциркуляцию в почке (пентоксифиллин внутрь по 100 мг 3 р/сут. 1 мес., дипиридамол внутрь по 25 мг 3 р/сут., 1 мес., токоферола ацетат внутрь по 100 МЕ/сут., 1 мес.). Длительность лечения устанавливается индивидуально. Эти препараты могут применяться и при снижении клиренса эндогенного креатинина, повышении концентрации в сыворотке крови креатинина и/или мочевины.

    У пациентов с мочекаменной болезнью, в том числе и в детской возрастной группе, широкое применение нашли фитопрепараты, обладающие рядом свойств: они оказывают литолитическое действие, улучшают обменные процессы, способствуют выведению продуктов обмена не только через мочевыделительную систему, но и через желудочно-кишечный тракт, а также содержат антиоксиданты (Канефрон Н, цистон, фитолизин, уролесан и др.) [10].

    Использование в клинической практике препарата Канефрон Н удобно: он выпускается в 2-х лекарственных формах драже и капли для приема внутрь, что особенно актуально у детей и позволяет применять его для лечения мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита у пациентов всех возрастных групп [11, 12]. Канефрон Н лекарственный препарат, содержащий экстракты золототысячника, любистока и розмарина. Канефрон Н оказывает комплексное действие: диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антиоксидантное и нефропротективное, уменьшает проницаемость капилляров, потенцирует эффекты антибиотиков. Благодаря антиоксидантным свойствам флавоноиды в составе препарата способствуют защите почек от повреждения свободными радикалами. По клиническим данным Канефрон Н увеличивает выделение мочевой кислоты и способствует поддержанию рН мочи в диапазоне 6,2-6,8, что является важным в лечении и профилактике уратного уролитиаза. Применяют препарат по 2 драже или по 50 капель 3 раза в сутки. Для детей доза препарата зависит от возраста: грудным детям по 10 капель 3 раза в день, детям дошкольного возраста разовая доза увеличивается до 15 капель, а детям школьного возраста по 25 капель или по 1 драже. Канефрон Н может использоваться как в активной стадии воспалительного процесса в комбинации с антибактериальными средствами, так и в виде монотерапии в качестве поддерживающей противорецидивной терапии курсами по 2-4 месяца [12-17]. Показана высокая эффективность применения препарата в комплексной литокинетической терапии у пациентов с резидуальными конкрементами после выполнения дистанционной литотрипсии [18, 19]. Наибольшая эффективность терапии достигается только к 3-м месяцам лечения препаратом Канефрон Н, что указывает на необходимость применения этого препарата не менее 3-х месяцев непрерывно [12, 13, 15].

    Важно отметить, что в условиях отсутствия острого пиелонефрита фитотерапия может быть назначена на длительный срок. Однако, активация воспалительного процесса в мочевыделительной системе, подтвержденная клинически, лабораторно и инструментальными методами, является показанием к проведению курса антибактериальной терапии в соответствии с данными антибиотикограммы, который должен завершаться обязательным выполнением контрольного исследования (контрольный посев мочи).

    Читайте также:  Уколы при приступе мочекаменной болезни

    Как показал сравнительный анализ, правильно подобранная фармакотерапия независимо от формы уролитиаза составляет 88-98% (метаболическая эффективность), клиническая эффективность составляет 84-98% при мочекислой, 74-96% при кальций-оксалатной форме уролитиаза, 20-43% при фосфатных камнях. Литолиз мочекислых конкрементов в отсутствие мочевой инфекции эффективен в 84% наблюдений [20].

    При назначении пациенту медикаментозной корректирующей терапии необходимо контролировать соблюдение назначений врача. В случае отказа пациента от лечения нужно сделать соответствующую запись в амбулаторной карте.

    Физиотерапия

    В эпоху широкого внедрения малоинвазивных методов удаления камней мочевыделительной системы физиотерапевтическое лечение приобрело второе дыхание, связанное с выраженным литокинетическим эффектом, особенно после дистанционной литотрипсии. Использование физических факторов, как естественных, так и преформированных, в терапии больных хроническим калькулезным пиелонефритом позволяет усилить положительные действия медикаментозного лечения. Это дает возможность воздействовать местно и нейрогуморальным путем на кровоснабжение почки, на окислительновосстановительные процессы в ней, тонус мочевыводящих путей, иммунологическую реактивность организма и функциональное состояние органов мочевыделительной системы.

    Санаторно-курортное лечение

    Лечение на курортах возможно в любое время года. Оно эффективно при камнях почки, размеры и форма которых, а также состояние верхних мочевыводящих путей позволяют надеяться на их самостоятельное отхождение под влиянием мочегонного действия минеральных вод. Применение аналогичных бутилированных минеральных вод не заменяет пребывания на курорте. Анализ отдаленных результатов лечения пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, показал, что соблюдение полного объема врачебных рекомендаций приводит к возникновению рецидива лишь в 5,6% наблюдений, в то время как бессистемная и неполноценная метафилактика в 15,8% наблюдений (рисунок 1).

    Неэффективность амбулаторно проводимой консервативной терапии, приводящая к появлению осложнений (возникновение атак пиелонефрита, обструктивных осложнений, прогрессивное снижение функции почек) является показанием к направлению пациента на обследование и лечение в урологическое отделение стационара.


    Рисунок 1. Рецидив камнеобразования у пациентов, страдающих МКБ.

    Таким образом, основные звенья метафилактики камнеобразования и лечения на амбулаторном этапе должны быть направлены на коррекцию метаболических нарушений камнеобразующих веществ в крови и моче, санацию мочевыводящих путей и нормализацию значения рН мочи, которые необходимо начинать не ранее, чем через 1 месяц после выполненного оперативного лечения (когда наступает восстановление функции почечной паренхимы). Лечение должно разрабатываться индивидуально для каждого пациента в зависимости от возраста, химической формы уролитиаза, характера сопутствующих заболеваний. Диспансерное наблюдение продолжается не менее 5 лет [1]. Систематическое проведение метафилактики, четкая и согласованная преемственность в работе поликлиники и урологического стационара приводит к снижению частоты рецидива камнеобразования в 2,8 раза.

    Ключевые слова: мочекаменная болезнь, профилактика, метафилактика, амбулаторная помощь, Канефрон Н.
    Keywords : urolithiasis, prevention, metaphylaxis, outpatient management, Kanephron N.

    источник

    К лабораторным методам диагностики мочекаменной болезни относятся:

    Анализ мочи является рутинным методом обследования пациентов с мочекаменной болезнью. Оценивается кислотность, плотность, наличие цилиндров и белка, лейкоцитов и эритроцитов, солей. Лейкоциты в моче свидетельствуют о воспалительном процессе в мочевыводящих путях. Наличие эритроцитов в анализе мочи являются частым при мочекаменной болезни, однако, также может быть ранним признаком опухолей.

    Дает представление о функции почек и позволяет оценить вероятность развития мочекаменной болезни. Для диагностики МКБ имеет значение содержание в крови:

    • электролитов и креатинина – нарушенный баланс свидетельствует о нарушении функции выделения в почках;
    • фосфора — избыток фосфора в крови выводится почками, что способствует камнеобразованию;
    • кальция – избыток наблюдается при гиперпаратиреоидизме, приводит к усиленному выведению его почками – гиперкальциурии и камнеобразованию; • мочевой кислоты (повышение свидетельствует о нарушении пуринового обмена – подагре или гиперурикозурии);
    • паратгормона, тесно связанного с уровнем кальция в крови.

    Биохимическое исследование суточной мочи на обменные нарушения

    Это важнейшее исследование позволяет получить информацию о химическом составе мочи. Данная информация абсолютна необходима для подбора эффективной специфической профилактики рецидива МКБ. Также исследование позволяет выявить пациентов, которые имеют высокий риск формирования камней в будущем.

    Проводится биохимическое исследование суточной мочи (собранной в течение суток) – определяется уровень рН (кислотности), кальция, оксалатов, солей мочевой кислоты, натрия, фосфатов, цитратов, магния, креатинина, и в целом объема мочи).

    Исследование уровня кальция, оксалатов, уратов (соли мочевой кислоты) в моче:

    Повышение уровня одного из трех компонентов (кальция, солей оксалатов, мочевой кислоты) в суточной моче указывает на предрасположенность к формированию камней в мочеполовой системе.

    Гиперкальциурия

    Гиперкальциурия может подразделяться на абсорбционную, резорбтивную и гиперкальциурию в результате повышенной потери кальция почками, основанные на результатах анализов крови и мочи на фоне ограниченной кальциевой диеты.

    Резорбтивная гиперкальциурия наблюдается при первичном гиперпаратиреоидизме, при возможности требующий паратиреоидэктомию (удаление паращитовидных желез).

    Абсорбционная гиперкальциурия возникает в результате следующих условий: диета, ограничивающая потребление кальция, прием тиазидных диуретиков, кальций-связывающие пероральные вещества, употребление фосфатных добавок.

    Гиперкальциурия в результате повышенной потери кальция почками встречается намного реже, чем абсорбционная гиперкальциурия, и обычно сочетается со вторичным гиперпаратиреодизмом и контролируется приемом тиазидных диуретиков.

    Другим методом диагностики гиперкальциурии, когда гиперпаратиреоидизм был исключен, является исследование крови на фоне гипокальциевой диеты (при данной диете рекомендуется употребление кальция 600-800 мг/сутки), умеренного ограничения употребления продуктов, содержащих оксалаты, приема тиазидных диуретиков.

    Хотя следует помнить, что ограничение употребления пищи, обедненной кальцием, повышает риск образования камней в результате вторичного повышения абсорбции оксалатов (повышается уровень оксалатов мочи). Сниженное поступление кальция с пищей ведет к уменьшению оксалат-связывающих веществ в пищеварительном тракте, повышая свободные оксалаты, тем самым увеличивается способность абсорбции (всасывания) оксалатов. Конечным продуктом данного процесса является образование камней в мочеполовой системе.

    Гипероксалурия

    Гипероксалурия (избыточное выделение с мочой солей щавелевой кислоты) может быть первичной (редкое генетическое заболевание), вторичной (приобретенной в результате недостаточного потребления кальция), кишечного происхождения (в результате мальабсорбции, ассоциирующаяся с хронической диареей или синдромом короткого кишечника), или идиопатической. Ограничение употребления оксалатов и употребление витамин В6 являются основными рекомендациями пациентам с идиопатической гипероксалурией. Кишечная гипероксалурия является самым хорошо поддаваемым лечению типом оксалурии, к положительным результатам приводит диета, обогащенная кальцием.

    Цитрат кальция

    Цитрат кальция является рекомендуемым дополнением, потому как цитрат способствует к дальнейшему уменьшению камнеобразования. Кальциевая терапия служит оксалат-связывающую роль, уменьшая всасывание оксалатов из пищеварительного тракта. Кальция является необходимым элементом пищи, в особенности, если продукты содержат высокий уровень солей щавелевой кислоты (оксалатов). При этом добавлять витамин Д не следует, так как это усиливает абсорбцию кальция, уменьшая количество кальция в желудочно-кишечном тракте, способный связываться с оксалатами. Оптимальным уровнем оксалатов мочи за сутки является 20 мг/сутки или меньше.

    Гиперурикозурия

    Гиперурикозурия (избыточное выделение с мочой солей мочевой кислоты) предрасполагает к образованию кальций-содержащих камней, так как моноурат натрия может приводить к мальабсорбции макромолекулярных ингибиторов или может служить в качестве очага для гетерогенного роста кристаллов оксалата кальция. Подагра – метаболическое заболевание, ускоряющая камнеобразование, характеризующееся высоким уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови. Лечение подагры включает цитрат калия, аллопуринол (предотвращает образование мочевой кислоты, уменьшает ее концентрацию в жидких средах орагнизма), и их сочетание. В целом, пациентам с уратными камнями и гиперурикемией (повышенным уровнем мочевой кислоты в крови) назначается лечение аллопуринолом; пациентам с кальциево-уратными камнями показано лечение цитратами. Оптимальным уровнем мочевой кислоты мочи за сутки является 600 мг/сутки или меньше.

    Исследование уровня натрия и фосфора в моче

    • Превышение экскреции натрия может способствовать развитию гиперкальциурии. Повышение уровня натрия мочи почти всегда ассоциируется с нарушением диеты. Уменьшение употребления натрия (соли) может уменьшать экскрецию кальция мочой, тем самым уменьшая насыщение кальцием.
    • Повышение уровня фосфатов является маркером подвида абсорбционной гиперкальциурии, известного как потеря фосфатов почками (абсорбционная гиперкальциурия тип III). Потеря фосфатов почками идентифицируется повышенным уровнем фосфатов в моче, низким содержанием фосфатов в крови, повышенным уровнем 1.25-витамина Д3 (кальцитриола) в крови, и гиперкальциурией. Этот тип гиперкальциурии встречается редко и не отвечает на стандартные методы лечения.
    • Вышеперечисленные лабораторные показатели исследуются лишь тогда, когда высока степень абсорбционной гиперкальциурии III типа. Любой пациент с гиперкальциурией, кто имеет низкий уровень фосфатов крови, и высокий уровень фосфатов мочи, может иметь данное заболевание. Анализ крови на 1.25-витамина Д3 подтверждает или исключает данную патологию. При низком уровне фосфатов крови используют дополнительный прием фосфатов, затем уменьшается активация витамина Д, первоначально вызванная гипофосфатемией. Все это корректирует гиперкальциурию, которая в конечном счете является витамин Д — зависимой.

    Исследование уровня цитрата и магния в моче

    • Магний и, особенно, цитрат являются важными химическими ингибиторами камнеобразования. Гипоцитратурия является одним из самых частых метаболических дефектов, который предрасполагает к камнеобразованию в мочеполовой системе, и некоторые авторы рекомендуют цитрат в качестве первичной или дополнительной терапии почти всех пациентов, у которых диагностируются кальций-содержащие камни мочеполовой системы. Нормальным уровнем цитрата в моче, по данным многих лабораторий, считается 320 мг/сутки, но оптимальным уровнем цитрата в моче у здоровых лиц ближе к среднему уровню (640 мг/сутки). Для титрования и оптимизации употребления цитратов необходим контроль рН (относительная плотность) мочи. Уровень рН 6,5, как правило, считается оптимальным. При рН мочи более 7,0 существует вероятность образования фосфатно-кальциевого осадка.
    • Жидкостные или порошковые препараты цитрата рекомендуются, когда нарушена абсорбция или при хронической диарее. Концентраты лимонного сока являются хорошим источником цитратов. Кроме того, большое количество лимонного сока повышает потребность в жидкости.
    • Свойства магния, как ингибитора камнеобразования, менее выражены, чем у цитрата.

    Исследование уровня креатинина в моче

    Креатинин мочи контролируется в течение 24 часов. Большинство людей выделяют 1-1.5 г креатинина ежедневно.

    Объем выделенной мочи

    Пациенты с мочекаменной болезнью должны стремиться выделять до 2 литров мочи в день с целью уменьшения риска образования камней. Пациентам с цистиновыми камнями или в резистентных случаях необходимо выделять мочу до 3-х литров с целью адекватной профилактики.

    Определение относительной плотности (рН) мочи

    Некоторые виды камней, такие которые состоят из мочевой кислоты или цистина, являются рН-зависимыми. Это означает, что такие камни мочевой системы образуются лишь в условиях повышенной кислотности мочи. Фосфатно-кальциевые и струвитные камни мочеполовой системы образуются, когда рН мочи является щелочной. рН-метрия мочи является диагностически важным методом диагностики в мочекаменной болезни, помимо того можно диагностировать скрытое течение мочекаменной болезни у некоторых пациентов.
    Инструментальные методы диагностики мочекаменной болезни

    Обзорная рентгенография является простым в исполнении исследованием, которое позволяет в течение нескольких минут выявить рентгенпозитивные конкременты, к которым относятся конкременты с высоким содержанием кальция.

    Уратные, индинавир-индуцированные и цистиновые камни мочевой системы при рентгенографии не определяются (называются рентгеннегативными), поэтому могут потребоваться дополнительные методы диагностики.

    УЗИ почек является рутинным методом в диагностике мочекаменной болезни. Позволяют выявить рентгеннегативные конкременты (уратные, цистиновые камни) в почках. Следует помнить, что обнаружить камни мочеточника с помощью УЗИ крайне затруднительно и возможно при крупных конкрементах в начальном и дистальном конце мочеточника.

    Внутривенная урография, хорошо известная как внутривенная пиелография, во многих клиниках остается стандартным методом обследования больных мочекаменной болезнью. Преимуществом ее является также получение информации об анатомии мочеполовых путей и функционировании почек.

    Вместе с тем у нее есть определенные плюсы и минусы, а также необходимость в дополнительной подготовке:

    • Порой при полной обструкции выполнение исследования может требовать до 4х часов и быть малоинформативным.- Для хорошей визуализации необходимо подготовка кишечника (максимальное очищение от газов)
    • Вводится контрастный препарат, который у некоторых людей может вызвать аллергическую реакцию, а также может обладать нефротоксическим действием.
    • Достаточно значимая лучевая нагрузка.
    • Спиральная КТ почек без контрастного усиления в настоящее время является лучшим методом диагностики острой почечной колики.

    Спиральная КТ почек без контрастного усиления является наиболее чувствительным методом диагностики мочекаменной болезни. Хорошо выявляет не только рентгенпозитивные, но и рентгеннегативные камни.

    1. Быстрота выполнения. Во многих учреждениях КТ почек является методом выбора в случае подозрения на острую почечную колику.
    2. Позволяет диагностировать другую патологию кроме МКБ (аневризма аорты, опухоли органов брюшной полости);
    3. Безопасность, так как не используется контрастное вещество, которое может плохо переноситься пациентами. Более этого, контрастное вещество, заполняя все коллекторную систему почки, затрудняет выявление камней мочевой системы. Поэтому при КТ почек в случае скринингового метода выявления мочекаменной болезни оно не используется.
    4. Камни мочевой системы, не визуализируемые на обзорной урографии, и хорошо определяемые при КТ почек могут свидетельствовать об уратной природе камня. Что позволяет провести диффернециальную диагностику между кальциевыми и уратными камнями, и тем самым назначить необходимую терапию. Единицы Хаунсфилда при КТ почек также помогают диагностировать уратные камни (плотность уратных камней отличается от других видов камней).
    5. Недостатки безконстратсной КТ- нет данных о функции почек

    КТ почек с контрастным усилением выполняется только после безконтрастной КТ почек. Позволяет оценить функциональное состояние почек, выявить аномалии и особенности строения почек, мочеточников, уточнить кровоснабжение. Позволяет спланировать оперативное лечение.

    источник