Меню Рубрики

Мочекаменная болезнь исследование местного процесса

Мочекаменная болезнь (МКБ) — это болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными и экзогенными причинами, нередко носит наследственный характер и определяется наличием камня в мочевыводящей системе.

Мочекаменная болезнь по частоте распространения занимает второе место после неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей. Ежегодная заболеваемость МКБ в мире составляет от 0,5 до 5,3%. МКБ может выявляться в любом возрасте, наиболее часто в трудоспособном (в 30- 55 лет). Двухсторонний уролитиаз диагностируется у 15-30% пациентов с МКБ.

Существуют регионы, где это заболевание встречается особенно часто и имеет эндемичный характер. Такими регионами являются: Северный Кавказ, Урал, Поволжье, Донбасс, Ближний Восток.

Единой концепции этиопатогенеза мочекаменной болезни в настоящее время не существует. МКБ считается заболеванием, связанным со сложными физико-химическими процессами, происходящими как в целом организме, так и на уровне мочевыводящей системы.

Мочекаменная болезнь (МКБ) является полиэтиологическим заболеванием. К камнеобразованию в почках может привести один, реже несколько факторов, но при наличии способствующих этому процессу патогенетических условий.

Камнеобразование — сложный физико-химический процесс, в основе которого лежит нарушение коллоидного равновесия мочи. Моча явлется перенасыщенным раствором, однако при нормальном состоянии камнеобразования не происходит, так как защитные коллоиды способствуют растворению кристаллоидов.

При недостаточной концентрации защитных коллоидов некоторое число моллекул группируется, образуя ядро камня. Материалом для образования ядра могут служить фибрин, сгусток крови, аморфный осадок, клеточный детрит, инородное тело.

В основе развития уролитиаза лежат особенности генотипа и внешней среды. Важную роль в развитии МКБ играют ферментопатии (тубулопатии) и пороки развития мочевых путей. Ферментопатии представляют собой нарушения обменных процессов в организме или функции почечных канальцев в результате недостаточности или отсутствия какого-либо фермента.

Наиболее распространенными тубулопатиями, способствующими камнеобразованию является оксалурия, уратурия, цистинурия. Эти состояния могут быть не только врожденными, но и развиваться после перенесенных заболеваний почек и печени (пиелонефрит, гломерулонефрит, холецистит, гепатит и др.).

В этих случаях может отмечаться сочетание врожденных и приобретенных тубулопатий. Например, пиелонефрит развившийся вследствие врожденной оксалурии, может привести к появлению уратурии. В результате образуются камни неодинакового состава в одной и той же почке в разные периоды или в различных почках одного и того же больного.

Можно предположить существование конкретных генов, ответственных за развитие уролитиаза.

Различают местные и общие факторы камнеобразования. Важную роль в патогенезе МКБ играют канальцевые поражения. К их повреждению приводят А- и D- авитаминоз, передозировка витамина D, гиперпаратиреоз, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите.

В результате дистрофии эпителия почечных канальцев наступают изменения в белковом и полисахаридном обмене. Это может привести к образованию микролитов, которые могут стать ядром для образования мочевого конкремента.

Местные причины камнеобразования (обструкция, изменения уродинамики) способствуют росту камней при наличии вышеописанных факторов.

Высокая степень жесткости воды, жаркий сухой климат, недостаток инсоляции, особенности пищевого рациона являются причинами МКБ. В странах с высоким потреблением мясной пищи количество больных мочекислым диатезом возрастает.

Лекарственные вещества: сульфаниламиды, тетрациклины, аспирин, фенацетин, витамины D и С, нитрофураны и др. могут способствовать росту камней.

Мочевые камни чаще всего являются смешанными и представляют собой смесь минералов с органическими веществами. По химическому составу камней различают оксалаты-56%, фосфаты — 8%, ураты-19%, цистиновые-1%, карбонаты.

Камни мочеточика практически всегда являются сместившимися камнями почек. Чаще бывают одиночные, но могут встречаться и множественные. Камни часто задерживаются в местах физиологических сужений мочеточника.

Камни мочевого пузыря могут образовываться в самом органе, а также спускаться из почек и мочеточников. В мочевом пузыре камни, как правило, образуются у больных с хронической задержкой мочи на фоне инфравезикальной обструкции, инородных тел, в дивертикулах мочевого пузыря.

Морфологические изменения в почке при нефролитиазе зависят от локализации камня, его величины и формы, от анатомических особенностей почки. Во многом первые обусловливаются воспалительным процессом в ней. Нередко камни возникают на фоне уже имеющегося пиелонефрита, который впоследствии усугубляется нарушением оттока мочи.

Камни в почке приводят к расширению мочевых канальцев и клубочков, эндартерииту, пролиферации межуточной соединительной ткани с постепенным развитием атрофии почечной ткани. Склероз и атрофия ткани, начинаясь в лоханке, переходят на межуточную ткань почки, что ведет к постепенной гибели функциональных элементов почечной паренхимы и одновременному ее жировому замещению.

Камни, расположенные в чашечках, вызывают незначительные изменения так как они малоподвижны и вызывают нарушения оттока мочи из небольшого участка почки.

К наибольшим изменениям приводят камни мочеточника и лоханки. Эти камни приводят к повышению внутрилоханочного давления, а также повышают давление в чашечках, и канальцах. Повышение внутрипочечного давления сопровождается расстройством кровообращения в почке, что приводит к снижению фильтрации.

Лоханочно-почечные рефлюксы способствуют пропитыванию межуточной ткани мочой. Последняя постепенно превращается в рубцовую соединительную ткань, замещающую почечную паренхиму. Длительное нарушение оттока мочи приводит к растяжению лоханки, истончению ее стенки и прогрессирующей атрофии паренхимы, то есть гидронефротической трансформации.

Хронический калькулезный пиелонефрит может стать причиной гнойного расплавления ткани (пионефроз). В паренхиме возникают и сливаются между собой абсцессы, капсула утолщается и срастается с окружающей жировой тканью. Почечная паренхима иногда полностью разрушается, вовлекая в воспалительный процесс паранефральную клетчатку.

Морфологические изменения в лоханке и мочеточнике сводятся к разрыхлению слизистой оболочки, кровоизлияниям в подслизистом слое гипертрофированной мышечной стенки. С течением времени развивается атрофия мышечных волокон лоханки и мочеточника, резко снижается их тонус. Лоханка расширяется, мочеточник превращается в расширенную, атоничную соединительнотканную трубку, иногда до 2-4 см в диаметре.

Постепенно в процесс вовлекается окружающая клетчатка: развивается перипиелит, периуретерит, мочеточник склерозируется и становится малоподвижным. На месте камня в мочеточнике могут образовываться стриктура, пролежень и даже перфорация стенки.

МКБ проявляется симптомами, обусловленными нарушением уродинамики, изменением функции почек, присоединившимся воспалительным процессом в мочевых путях.

Основными симптомами нефролитиаза являются: боль, гематурия, дизурия, отхождение конкрементов, иногда анурия. Эти симптомы, за исключением отхождения камней могут обнаруживаться при различных урологических заболеваниях. Лихорадка нередко возникает при обструкции мочевых путей и является признаком пиелонефрита, который может возникать в самых ранних стадиях уролитиаза.

Болевой синдром является ведущим клиническим симптомом. В зависимости от величины, формы, расположения и степени подвижности камня боль может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Камень больших размеров может вызывать тупую, ноющую боль в поясничной области, но может и не вызывать клинических проявлений в течение многих лет. Наиболее выраженный болевой симптом развивается при наличии острой обструкции мочевых путей, который называется почечной коликой. Ее частота при МКБ достигает 63-90%.

Гематурия при МКБ встречается часто. Микрогематурия наблюдается у 92% больных после почечной колики. Макрогематурия по данным различных источников встречается в 5-16,1% наблюдений. Гематурия обусловлена, в основном, механическими факторами, связанными с повреждением камнями слизистой оболочки лоханки, застоем мочи в почке и воспалением. Застойные явления в форникальных венах, обладающих повышенной хрупкостью, приводят к развитию кровотечения.

Пиурию правильно рассматривать как симптом калькулезного пиелонефрита, уретерита.

Почечная колика возникает внезапно, без внешних причин, может провоцироваться тряской ездой, физической нагрузкой, резкой переменой положения тела. Боль носит нестерпимый характер и локализуется в поясничной области с распространением по ходу мочеточника.

При объективном обследовании больного с почечной коликой отмечается резко выраженная болезненность в области подреберья, напряжение мышц передней брюшной стенки, резко положительный симптом поколачивания. При камне мочеточника пальпация иногда выявляет наибольшую болезненность не в области почки, а в нижележащих отделах живота, в зоне проекции мочеточника.

Приблизительно в одной трети случаев почечная колика сопровождается рвотой. Почти постоянно больные ощущают тошноту.

Длительность приступа разнообразна. Обычно приступ колики длится от 2 до 5 часов, может затихнуть полностью и возобновиться с не меньшей силой через несколько часов. Чаще всего это наблюдается при перемещающихся камнях почки. Иногда приступ длится непрерывно на протяжении 10-15 часов или даже нескольких суток.

Болевой синдром при почечной колике не ограничивается ощущениями в области почки. Нервные волокна почечного сплетения связаны с органами брюшной полости благодаря анастомозам с чревным и селезеночным сплетениями, корешками грудного сегмента спинного мозга, интрамуральными ганглиями, что определяет разнообразие ощущений при почечной колике.

Наиболее часто наблюдается иррадиация болевых ощущений по ходу мочеточника в нижнюю часть соответствующей половины живота, органы мошонки, головку полового члена, большие половые губы, с появлением императивных позывов к мочеиспусканию. Часто отмечается боль по передневнутренней поверхности бедра. Иногда боль распространяется по всему животу.

Иррадиация боли в половые органы и уретру наблюдается в 35,3% случаев, в бедро — в 14,4%, в поясницу — в 12,6%, в паховую область — в 11,2%, вниз живота — в 10,2%, в противоположную сторону — в 5,6%, в подложечную область -3,2%. Значительно реже отмечается иррадиация в верхнюю половину туловища (плечо, лопатку, грудную клетку).

Почечная колика, вызванная камнями нижней трети мочеточника, сопровождается частыми, болезненными позывами к мочеиспусканию и может сопровождаться вздутием живота, разлитыми болями в животе, парезом кишечника и детрузора мочевого пузыря с рефлекторной задержкой мочи.

Приступ боли может прекратиться столь же внезапно, как и возник, что является характерным для почечной колики. Часто по прекращении приступа в поясничной области остается тупая боль.

Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта при почечной колике объясняются раздражением задней париетальной брюшины и связями между нервными сплетениями почки и органов брюшной полости.

При почечной колике может наблюдаться олигурия, связанная как со снижением функции почки, так и с усиленной потерей жидкости вследствие рвоты. Почечная колика может сопровождатся слабостью, сухостью во рту, головной болью, ознобом и другими общими симптомами.

Диагностика почечной колики в ряде случаев представляет большие трудности. Важное значение имеет динамическое наблюдение за поведением больного. Во время приступа отмечается двигательное беспокойство, так как больной ищет положение, при котором боль могла бы уменьшиться и не находит его (в отличии от острого живота, когда пациент часто занимает неподвижное, вынужденное положение). Важнейшими симптомами почечной колики является боль и беспокойное поведение.

Пальпацию начинают с легкого поглаживания и незначительного надавливания кончиками пальцев. Резкое поколачивание недопустимо так как это вызывает обострение болевых ощущений. В большинстве случаев наибольшая болезненность определяется в области костно-вертебрального угла. Наличие этой болезненной зоны подтверждает предположение о почечной колике, но отсутствие болевых ощущений не исключает заболевания почек.

Иногда в ранней стадии наибольшая болезненность в первые 1,5-2 часа отмечается в соответствующей половине живота и подреберье. Лишь потом боль перемещается в поясничную область.

При почечной колике симптом покалачивания оказывается положительным в 65,4% случаев, резко положительным — 33,2%, отрицательным — в 1,4% случаев. Пальпация при почечной колике может выявить вздутие живота, диффузное ложное напряжение мышц. При обтурации мочеточника камнем наибольшая болезненность при прощупывании определяется в зоне мочеточника, где локализуется камень.

В 95% при колике не наблюдаются симптомы раздражения брюшины. Явления перитонизма нестойки, и динамическое наблюдение за больным позволяет дифференцировать истинное раздражение брюшины от ложного. При аускультации всегда прослушивается перистальтика кишечника.

В ряде случаев почечную колику принимают за патологический процесс, происходящий в брюшной полости. Это приводит к тому, что по данным различных авторов от 20 до 40% больных, страдающих камнями правой почки или мочеточника, подвергались аппендэктомии. Типичная клиническая картина МКБ наблюдается в 62% случаев, в 20% клиника симулирует аппендицит, а в 5% — язву желудка или холецистит, у остальных – бессимптомно.

Почечная колика, вызванная мелким камнем, как правило, заканчивается самопроизвольным его отхождением. Если камень не отошел почечная колика может повториться. Отхождение камней можно считать патогномоничным признаком уролитиаза. Способность камня к самостоятельному отхождению зависит от его величины и локализации, а также от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей.

К обязательным методам исследования при подозрении на почечную колику относятся: общий анализ крови и мочи, обзорная и экскреторная урография, УЗИ почек и мочеточников.

При почечной колике, как правило, лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево не бывает, что отличает её от острых гнойных процессов внутрибрюшинных органов. В то же время иногда приступ почечной колики может сопровождаться повышением температуры тела и нарастанием лейкоцитоза в крови, что обусловлено пиеловенозным и пиелотубулярным рефлюксами.

При почечной колике характерны изменения в моче. Микрогематурия наблюдается примерно в 70% случаев, однако ее отсутствие бывает при обтурации мочеточника, когда моча может не поступать из пораженной почки.

При почечной колике обычно отмечается брадикардия. Тахикардия более характерна для заболеваний органов брюшной полости. Часто больные с почечной коликой отмечают сухость во рту.

Даже при очевидной клинической картине почечной колики показана обзорная урография всего мочевого тракта, которая должна дополняться экскреторной урографией. 85% камней являются рентгенпозитивными и оставляют след на рентгеновской пленке. Мягкие камни, например камни из кристаллов мочевой кислоты, являются рентгеннегативными.

Читайте также:  Краткосрочная цель при мочекаменной болезни

Выделительная урография позволяет установить отношение теней, полученных на обзорном снимке, к мочевыделительной системе, выявить расширение полостной системы почек и мочеточников, замедление или отсутствие функции на стороне поражения.

Большое диагностическое значение имеет проба с индигокармином. При неясной картине почечной колики, особенно справа, когда возникает подозрение на внутрибрюшной процесс, до принятия решения об оперативном лечении необходимо произвести хромоцистоскопию. Внутривенно вводят 3-5 мл 0,4% раствора индигокармина. Перед этим рекомендуется выпить 200-300 мл воды, так как при обезвоживании выделение индигокармина замедляется. Если индигокармин не выделился в течение 9-10 минут с заинтересованной стороны, вопрос о целесообразности срочного хирургического вмешательства на органах брюшной полости должен ставиться под сомнение.

В 95% подобных случаях клиническая картина бывает обусловлена заболеванием органов мочевой системы. Не бывает нормального выделения индигокармина в остром периоде почечной колики. Большое значение в диагностике камней почек, верхней трети мочеточника имеет УЗИ, которое позволяет выявить эктазию полостной системы и мочеточника до уровня стояния камня, размеры и локализацию камней, состояние паренхимы почек и др.

Камни средней трети мочеточника выявляются хуже из-за наличия мощных костных структур в этой зоне и глубокого залегания мочеточника. Однако уретеропиелокаликоэктазия в сочетании с характерной клинической картиной должны наводить на мысль о наличии у пациента МКБ.

При хорошо наполненном мочевом пузыре хорошо видны камни мочевого пузыря, интрамурального и юкставезикального отделов мочеточников. Камни видны как плотные, эхопозитивные образования, дающие акустическую тень, именуемую «каменной дорожкой». В диагностически сложных случаях, когда ни УЗИ, ни рентгенография не позволяют выявить камни выполняют компьютерную томографию забрюшинного пространства и таза.

При твердой уверенности в правильном диагнозе показаны теплая ванна на 10-12 минут, цистенал по 15-20 капель на сахаре под язык 2- 3 раза в день, цистон по 1 таблетке 3-4 раза, внутривенно баралгин 5,0 мл и диклоберл ретард 3,0 мл внутримышечно.

Также можно провести блокаду семенного канатика или круглой связки матки раствором новокаина 0,5% -20-30 мл. Как правило, указанные мероприятия позволяют купировать болевой синдром. При сохранении боли пациента следует госпитализировать.

Если медикаментозно не удается добиться успеха, то наиболее верным решением, особенно у женщин, будет проведение катетеризации мочеточника. Проведение катетера выше камня позволяет устранить обструкцию, восстановить выделение мочи из почки по катетеру, что позволяет сразу принести облегчение больному. Почечная колика и катетеризация мочеточника требуют проведения антибактериальной терапии.

В нашей клинике выполняется ургентная литотрипсия в связи с некупирующейся почечной коликой, вызванной камнями мочеточника. Крупные размеры камня, невозможность проведения катетера или выполнения литотрипсии, присоединившийся пиелонефрит с повышением температуры являются основанием для оперативного лечения – стомирования почки или уретеролитотомии.

Во внеприступный период при отсутствии хронической почечной недостаточности состояние больного остается удовлетворительным. Бледность кожных покровов и слизистых наблюдается у больных с анемией при двухстороннем уролитиазе, осложненном хроническим пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью.

При пальпации и поколачивании области почек можно выявить болезненность. При крупных коралловидных камнях иногда пальпируется нижний полюс почки.

В клиническом анализе крови можно выявить анемию. В активную фазу калькулезного пиелонефрита обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

В анализах мочи выявляют лейкоцигурию, свежие эритроциты, кристаллы солей. Неоднократные, месяцами появляющиеся в моче различные соли свидетельствуют о мочевом диатезе. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови не должен превышать 0,38 ммоль/л, в суточной моче — не выше 4-5 ммоль/л.

Инструментальные методы обследования занимают ведущее место в распознавании уролитиаза. Начинают с обзорной урографии. При этом удается выявить тени камней у 85-90% больных. Камни, состоящие из мочевой кислоты и «молодые, мягкие» фосфатные камни не всегда видны на обзорных снимках.

Экскреторная урография служит косвенным подтверждением нахождения камня в мочеточнике. На внутривенных урограммах можно видеть дефект наполнения полостной системы почки или мочеточника, обрыв контрастного вещества в месте стояния камня, уретеропиелокаликоэктазию, отсутствие функции почки и др.

Современным методом выявления рентгеннегативных камней является компьютерная томография. Этот метод позволяет наиболее точно определить локализацию, количество камней, их размеры, а также состояние почки.

При ультразвуковом сканировании крупные камни отражают эхо-сигнал и позади камня образуется тень. С помощью УЗИ можно выявлять камни более 5-6 мм в диаметре. УЗИ позволяет оценить размеры камней, их локализацию, расширение полостной системы почек.

Назначается в тех случаях, когда камень не вызывает нарушения оттока мочи и гидронефротической трансформации, а также нет выраженного воспалительного процесса в почках. Консервативная терапия направлена на ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса, профилактику рецидивов и осложнений.

Больному с предрасположением к уролитиазу необходимо больше двигаться и бывать на свежем воздухе. Больным с избыточной массой желательно похудеть. При уратурии следует ограничить прием мясных и рыбных блюд, назначить овощную диету.

Для растворения кристаллов мочевой кислоты назначают препараты, подщелачивающие мочу: уролит, магурлит, блемарен и др. При фосфатурии назначают препараты, подкисляющие мочу: хлорид аммония, цитрат аммония, метионин. При оксалатных камнях ограничивают употребление салата, шпината, щавеля, молока.

При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, артемизол, ависан). Эти препараты обладают бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием.

Аллопуринол уменьшает синтез мочевой кислоты и назначается по 300 мг в течение 2-3 недель и более. Марена красильная обладает способностью разрыхлять комплексы, состоящие из фосфатов кальция, магния и назначается по 0,5 г 3 раза в день до 30 дней. Уролесан назначается по 8-10 капель на кусочке сахара 3 раза в день перед едой.

  • После удаления камней.
  • Мелкие камни в почках и мочеточнике, которые могут отойти самостоятельно при отсутствии активной формы пиелонефрита.
  • Нарушение оттока мочи.
  • Двухсторонние камни.
  • Камень единственной почки.
  • Выраженное обострение пиелонефрита.
  • Сердечно-сосудистые и сердечно-легочные заболевания.

Физиотерапия направлена на снятие спазма гладкой мускулатуры мочеточника, на усиление перистальтики лоханки и мочеточника, улучшение почечного кровотока и плазмотока.

Спазмолитический эффект оказывает обычная теплая ванна с температурой 40-41 градус. Положительным эффектом обладают диадинамические токи, индуктотермия, вибротерапия.

  • Камень в почке до 2 см и мочеточнике до 1 см
  • Возможность фокусирования камня
  • Отсутствие нарушения оттока мочи ниже камня
  • Невозможность визуализации
  • Нарушения свертывающей системы
  • Воспаления мочеполовой системы
  • Опухоли почки

Осложнения и побочные эффекты ДУВЛ:

  • Нарушения сердечного ритма
  • Гематурия, почечная колика, обострение пиелонефрита, почечная гематома, уросепсис
  • Артериальная гипертензия

Изменения в почках после литотрипсии:

  • В почках на 2-11 день после ДУВЛ нарастают признаки полнокровия сосудов, зернистой дистрофии в клетках эпителия извитых канальцев.
  • К 20-му дню эти изменения исчезают. Обнаружена прямая зависимость между силой ударной волны и степенью повреждения почечной ткани, вплоть до образования субкапсулярных гематом.
  • Через год после ДУВЛ у части больных обнаружены участки склероза в месте воздействия фокуса ударной волны, посттравматические кисты. Изменил носят различный характер: умеренное нарушение почечной гемодинамики, разрушение почечной ткани в зоне клубочков, отек и интерстициальные нарушения медулярного слоя почки, разрыв капилляров, тромбоз венул с их разрывом, кровоизлиянием и частичным некрозом канальцев. Изменения, связанные с повреждением почечной ткани, можно сравнить с эффектом механической травмы.

Эффективность ДУВЛ достигает 90-98%. Полное исчезновение камня отмечается у 67% больных через 3-6 мес.

Показания к контактной литотрипсии:

  • Невозможность использовать ДУВЛ
  • МКБ, осложненная пиелонефритом
  • При коралловидных камнях чрескожную литотрипсию сочетают с ДУВЛ.

Полная дезинтеграция конкрементов наступает у 70-77% больных.

  • кровотечение,
  • перфорация стенки лоханки или мочеточника,
  • обострение пиелонефрита,
  • образование околопочечных гематом,
  • послеоперационные стриктуры мочеточников.

Эти операции выполняются по типу обычных открытых вмешательств с соблюдением принципов малоинвазивной эндохирургии. Преимуществом данных операций является малая травма- тичность пособий (2-5 отверстий диаметром 0,5- 1,0 см), широкий обзор операционного поля, минимальная опастность инфекционных и других осложнений, значительное уменьшение сроков пребывания в стационаре и периода реабилитации.

Уретеролитотомия в эндоскопическом варианте может быть произведена при невозможности выполнить дистанционную литотрипсию или при ее неэффективности. Противопоказанием к внутрибрюшинной эндохирургической операции является перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.

МКБ является частой патологией, занимающей большое место в структуре урологических заболеваний. Мочевые диатезы носят генетический характер, но могут потенцироваться алиментарным фактором, гиподинамией, инфекциями, нарушениями оттока мочи.

МКБ распространена в регионах с сухим и жарким климатом, где на камнеобразование влияет дегидратация и повышение уровня эндогенного витамина D. Это вызывает токсическое поражение эпителия извитых канальцев и ведет к камнеобразованию. Гиперпаратиреоз может приводить к тяжелым формам нефролитиаза. Большое значение в патогенезе МКБ имеют различные нарушения оттока мочи.

За последние два десятилетия произошло два события, кардинально изменившие подходы к диагностике и лечению МКБ. Эти изменения связаны с широким внедрением в практическую деятельность ультразвуковой диагностики и дистанционной литотрипсии. УЗИ стало хорошим способом скрининг-диагностики и динамического наблюдения.

Дистанционная литотрипсия, а в дальнейшем внедрение контактной литотрипсии позволяют дробить камни в 90-95% случаев и избежать открытых операций. Прогнозы о значительных патологических изменениях в почечной паренхиме, возникающие после литотрипсии не оправдались.

В 5-10% пациентам с МКБ выполняются открытые операции. Такая необходимость возникает при необходимости коррекции патогенетических факторов камнеобразования (нефроптоз, гидронефроз, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента и др.).

В целом решение проблемы МКБ лежит в ранней диагностике камня на этапе его формирования с последующим проведением этиотропного и патогенетического лечения, а также своевременной профилактике и метафилактике камнеобразования.

С.А. Сохин, Ю.А. Виненцов, С.А. Золочевский

источник

Тамара Барковская:

В эфире Mediametrics программа «Медицинский консилиум» и я, ее ведущая Тамара Барковская. Сегодня гость в студии — доктор медицинских наук, доцент кафедры эндоскопической урологии факультета непрерывного медицинского образования медицинского института Российского университета дружбы народов, врач-уролог высшей квалификационной категории, заведующий урологическим отделением «Бест Клиник», действующий член Московского общества урологов и Европейской ассоциации урологов, автор свыше 100 научных публикаций в различных медицинских изданиях Сулейманов Сулейман Исрафилович. Тема нашей сегодняшней программы «Мочекаменная болезнь: современные подходы в диагностике и лечении».

Хотелось бы начать с терминологии. Чем отличается и есть ли различия в понятиях мочекаменной болезни и нефролитиазы?

Сулейман Сулейманов:

Мочекаменная болезнь – заболевание, которое проявляется формированием камней в органах мочевыделительной системы, чаще всего почках и мочевом пузыре. Термин «нефролитиаз» отчасти является синонимом мочекаменной болезни; если дословно переводить термин, то речь идет о формировании и росте камней непосредственно в почках. Диагноз нефролитиаз правомочно устанавливать, когда мы диагностируем камни в почках. Применительно к синониму мочекаменная болезнь более содружественно подходит понятие уролитиаз.

Тамара Барковская:

Скажите, какова частота встречаемости мочекаменной болезни среди всей урологической патологии, и необходима ли госпитализация при обнаружении мочекаменной болезни?

Сулейман Сулейманов:

Мочекаменная болезнь ― одна из наиболее распространенных урологических заболеваний. В структуре общей заболеваемости мочекаменная болезнь устойчиво входит в тройку, уступая инфекциям мочевых путей и болезням предстательной железы. В России в процентном соотношении она достигает порядка 35 %. Мочекаменная болезнь занимает 4-е место среди урологической патологии, приводящей к инвалидизации наших пациентов.

Что касается госпитализации больных, то ситуация осложняется тем, что порой пациенты к нам обращаются поздно. Мы становимся свидетелями запоздалого обращения пациентов за медицинской помощью, когда ситуация становится экстренной, когда возникает приступ почечной колики. Это во многом мешает детально уточнить причинные факторы камнеобразования. Сегодняшние реалии свидетельствуют о том, что оптимизация коечного фонда узкопрофильных отделений, к коим относятся и урологические, во многом ограничивают доступность экстренной госпитализации больных с мочекаменной болезнью. Мы становимся свидетелями того, что сотрудники скорой помощи купируют приступ неосложненной почечной колики, когда нет примеси крови в моче, которая зовется макрогематурией, и нет лихорадки, и затем пациенту рекомендуют обратиться в поликлинику для уточнения диагноза и определения показаний госпитализации. Мое глубокое убеждение, что пациент в экстренном порядке, если не госпитализирован, то должен быть доставлен в приемное отделение стационара, где ему проведут объективный осмотр, который будет включать ряд лабораторных тестов и комплексное рентгенологическое исследование. Лишь на основании данного обследования врач может прогнозировать эффективность лечения и рекомендовать либо стационарную помощь, либо амбулаторное лечение.

Тамара Барковская:

На сегодняшний день каковы основные причины формирования мочекаменной болезни и факторы риска, что влияет на развитие?

Сулейман Сулейманов:

Чтобы говорить о причинах мочекаменной болезни, нужно понимать, что это полиэтиологичное, или, говоря простым языком, многопричинное заболевание. У нас выделяется ряд внешних факторов, которые мы называем экзогенными, куда можно отнести особенности климата, влажность воздуха, характер питания, особенности питьевой воды. Также сюда можно отнести социальные факторы, наиболее значимый из них, наверное, гиподинамия, то есть малоподвижный образ жизни, как причина формирования мочевых камней. Наряду с внешними есть и внутренние причины, или эндогенные факторы, это целый ряд либо наследственных патологий, либо проблемы, которые приобретаются в ходе жизни нашими пациентами. Наследственные патологии – это аномалии развития мочевыделительной системы, ряд эндокринопатий, где ведущее значение можно отдать избыточной функции паращитовидной железы, участвующей в кальциевом обмене в организме. Также целый ряд заболеваний желудочно-кишечного тракта, где особое место нужно выделить различного рода энтеритам, воспалительным процессам кишечника, где происходит наибольшее всасывание необходимых микроэлементов. Также костно-травматические повреждения, которые требуют длительной иммобилизации, из-за чего пациенты длительное время находятся на постельном режиме, что ограничивает их подвижность. Одной из наиболее важных эндогенных причин камнеобразования является мочевая инфекция, когда инфекционные биопленки на слизистой мочевых путей становятся некой органической структурой, для того чтобы шел процесс образования камня.

Читайте также:  Кремлевская диета при мочекаменной болезни

Тамара Барковская:

Учитывая множество перечисленных Вами причин и факторов риска развития мочекаменной болезни, есть ли универсальный метод диагностики, который определяет наличие заболевания? Давайте рассмотрим перечень всего необходимого, чтобы определить наличие МКБ, мочекаменной болезни.

Сулейман Сулейманов:

Учитывая большое количество причин, не существует универсального стандартного метода, который бы ответил на все вопросы. Мы выделили группу методов, которые позволяют установить факт наличия мочекаменной болезни, где мы определенное значение даем инструментальным методам, к коим будет относиться ультразвуковой скрининг и рентгенологические методы обследования урологических пациентов. Наряду с ними, безусловно, важно понимание лабораторной составляющей, а именно, исследование мочевого осадка и биохимического анализа крови, где мы определяем ряд показателей, свидетельствующих о наличии или отсутствии почечной недостаточности.

При отсутствии клинических проявлений заболевания, на первый план выходит исследование мочевого осадка, где мы определяем характер изменений, который обнаруживается у наших пациентов, и ультразвуковой скрининг. Камни в почках порой обнаруживаются случайно при ультразвуковом скрининге. Если на этом этапе появились предпосылки к более детальному обследованию, то врач рекомендует пациенту выполнение комплексного рентгенологического обследования, которое может детализировать нахождение камней и позволит в дальнейшем планировать как дополнительные методы диагностики, так и лечение наших больных.

Тамара Барковская:

Возможности компьютерной томографии дают дополнительную информацию помимо того, что определяется локализация и размеры камней?

Сулейман Сулейманов:

Метод компьютерной томографии обладает высокой информативностью. Банальное рентгенологическое исследование начинается с обзорной и экскреторной урографии. Выполняя компьютерную томографию, особенно мультиспиральную с использованием болюсного контрастирования, мы можем наряду со всеми параметрами, о которых мы говорили, моделировать анатомию мочевых путей. Это нам позволит ответить на вопрос о наличии или отсутствии физиологических, либо иного характера сужений в мочевых путях, наличии стриктур, что может явиться камнеобразования. Также компьютерная томография дает нам представление о плотности камня, что имеет колоссальное прогностическое значение как при выборе метода оперативного лечения, так и при планировании кратности сеанса дистанционной литотрипсии.

Тамара Барковская:

Какие хирургические методы лечения активно используются на сегодняшний день? Какие критерии мы применяем для выбора того или иного метода именно хирургического лечения, поскольку это серьезное оперативное вмешательство?

Сулейман Сулейманов:

Пациент становится перед дилеммой, заниматься ему проблемой либо воздержаться. Перед тем, как говорить о существующих методах хирургического лечения, хотелось бы отметить основные показания, которые и пациента толкают, и для врача объясняют необходимость применения того или иного метода хирургического лечения ― показания к активному удалению камней при локализации в почке и при локализации в мочеточнике.

О чем идет речь? Если мы становимся свидетелями наличия камня в почке, то показанием для его удаления является наличие клинических проявлений, то есть боль, приступы почечной колики, изменения в анализах мочи, которые сопровождаются примесью крови, или макрогематурией. У наших пациентов может быть наличие или отсутствие признаков почечной недостаточности. Относительно субъективный фактор — размеры камня; как правило, активному удалению подлежат камни размером от 10 до 15 мм. С камнями до 1 см порой используется выжидательная тактика. Безусловно, показанием для оперативного лечения камней почек является наличие инфекции в мочевых путях. Целый ряд социальных факторов, которые в данной ситуации тоже дискутабельны, например, желание наших пациентов избавиться от камня, мы тоже к нему прислушиваемся. Есть социальная группа пациентов, которая ввиду своей профессиональной занятости должна быть абсолютно здорова. Речь идет о работниках железнодорожного транспорта, пилотах, которые должны быть абсолютно здоровы, потому что риск развития почечной колики у них сопряжен не только с проблемами самого пациента, но и риском для граждан в качестве пассажиров. Что касается мочеточника, здесь следует обратить внимание на нарушенный отток мочи, на неэффективность консервативной терапии и риск развития пиелонефрита. Все эти показания являются критериями того, чтобы мы прибегли к хирургическому лечению.

Из вариантов хирургического лечения прежде всего речь идет о литотрипсии, что любят все наши пациенты и называют дроблением камней, что действительно так. В хирургии есть варианты контактного дробления, когда процедура осуществляется непосредственно в мочевых путях. Несколько обособленно стоит дистанционная литотрипсия, которая рядом специалистов признаётся как нехирургический метод лечения мочевых камней.

Тамара Барковская:

Какие есть прямые показания к дистанционной литотрипсии?

Сулейман Сулейманов:

Это нехирургический метод разрушения камней за счет ударной волны направленного действия. Говоря о возможностях на сегодняшний день дистанционной литотрипсии, хотелось бы несколько слов сказать об аппаратах, пояснить физические аспекты работы метода. Дистанционный литотриптор состоит из 3-х составляющих: источник ударной волны, система навигации и среда воздействия нашей ударной волны. Дистанционная литотрипсия существует с 1980-х годов прошлого столетия, за такой короткий промежуток времени, всего 4 десятилетия, совершила колоссальный эволюционный прорыв. Первые литотрипторы были громоздкими малоподвижными стационарными системами, снабженными специальными ваннами, куда погружались больные. На сегодняшний день дистанционные литотрипторы – это портативные передвижные конструкции, которые отличаются между собой, наверное, лишь системами визуализации камня. Существуют литотрипторы с рентгеновским наведением на камень, с ультразвуковым и комбинированные, которые сочетают один и другой метод.

Показания для выполнения данного метода мы озвучили, когда говорили о том, какие показания существуют к активному удалению камней из почек и мочеточника. Больше нужно акцентировать внимание на том, каким пациентам нельзя делать дистанционную литотрипсию. Это целая группа пациентов, здесь, порой, ошибка докторов становится фатальной для пациента. О ком идет речь, какая группа больных? Прежде всего, беременные пациенты, пациенты, имеющие нарушение свертывающей системы крови. Пациенты, имеющие неурологические заболевания такого характера, как аневризма аорты, либо аневризма других сосудов, которые попадают в зону оперативного доступа. Пациенты, имеющие костную патологию, у которых ввиду анатомических особенностей невозможно навести на конкременты, ― для них проведение дистанционной литотрипсии является технически абсолютным противопоказанием. Кроме того, есть группа пациентов, страдающих почечной недостаточностью, имеющих функциональное нарушение почек, которую тоже нельзя подвергать дистанционной литотрипсии.

В конце разговора о дистанционной литотрипсии хотелось бы развеять мифы наших пациентов. Они полагают, что дистанционная литотрипсия панацея в лечении мочекаменной болезни. Отчасти с ними можно согласиться по той простой причине, что метод действительно позволяет пациентам выполнять процедуру амбулаторно, не требует госпитализации, они ее легко переносят; ряд пациентов требуют обезболивание, а другие нет, об этом поговорим позже. Пациент, приходя к врачу, всегда задает вопрос: «Вы мне дистанционно подробите лазером или ультразвуком?» Чтобы развеять миф, скажу: дистанционные литотриптеры не имеют возможности выполнения процедуры за счет лазера или ультразвука. Есть два принципа генерации ударной волны. Первый –электроразрядный принцип генерации ударной волны, или электрогидравлические дистанционные литотриптеры, где существует электрод, который формирует разряд, и рефлектор, который фокусирует его в конечной точке на камень. Второе ― существуют конечно-амплитудные дистанционные литотриптеры, куда относятся пьезоэлектрические и электромагнитные, где источником волны является либо пьезоэлемент, либо электромагнит.

Тамара Барковская:

Таким образом, в литотрипсии нужно учитывать плотность камней и их размеры. С какой частотой показано выполнение дистанционной литотрипсии, и, в среднем, как долго может продолжаться такой курс терапии для пациентов?

Сулейман Сулейманов:

Что касается кратности сеансов дистанционной литотрипсии и параметров плотности. Проводился целый ряд экспериментальных работ, где оценивалась ферментативная оценка ряда параметров влияния на паренхиму почки, потому что, прежде всего мы остерегаемся пагубного влияния ударной волны на паренхиму органа. Работы абсолютно точно показали, что при локализации камня в почке, при локализации камня в верхней трети мочеточника – зоне, приближенной к нижнему полюсу почки, кратность между сеансами литотрипсии, интервал между процедурами дробления должен составлять не меньше 7, а то и 10 суток. При иной локализации в мочеточнике – в средней трети или нижней трети в отсутствие близлежащих паренхиматозных органов, интервал между процедурами может быть сокращен до 3-х, максимум, 4-х дней. Цель одна: избежать грозных осложнений, которые могут возникнуть при несоблюдении подобного рода рекомендаций.

Тамара Барковская:

Какие именно осложнения могут возникнуть в ходе проведения литотрипсии и как с ними бороться? Чем порой чревато проведение методики?

Сулейман Сулейманов:

Для того чтобы обсуждать возможные осложнения данного метода, следует сказать, что наиболее грозные осложнения связаны не с врачебными ошибками, а с несоблюдением врачом рекомендаций, о которых мы говорили выше. Если врач ввиду каких-то причин взял на процедуру дробления пациента, имеющего абсолютные противопоказания для данного метода, мы ожидаемо можем столкнуться с осложнениями, о которых мы говорим. Самое грозное осложнение дистанционной литотрипсии – это разрыв органа. Также нужно избегать таких проблем, как гематомы, как кровоизлияние. Тактика борьбы с подобного рода осложнениями зависит от того, каков процент повреждения диагностируется. В этом случае врачебная тактика достаточно агрессивная, вплоть до открытых полостных операций; избежать их порой позволяет возможность выполнения эмболизации сосудов, которая позволяет остановить кровотечение.

Кроме того, зачастую врач сталкивается и с ожидаемыми осложнениями, теми, которые можно прогнозировать, на которые можно повлиять. О чем идет речь? Наши пациенты порой сетуют на то, что дистанционный литотриптер не может перемолоть камень в порошок. Так не происходит, мы из более крупного конкремента делаем мелкие фрагменты, но полученные мелкие фрагменты должны самостоятельно отойти по мочевым путям. Ожидаемое осложнение, которое встречается при дроблении камня размером 1 см и более, ― мы сталкиваемся с тем, что фрагменты, спускаясь ниже по мочевым путям, выстраиваются в цепочку и тем самым препятствуют самостоятельному отхождению, нарушают отток мочи, возобновляя приступы почечной колики и создавая дискомфорт для наших пациентов.

Можем ли мы это предугадать? Безусловно, врач должен прогнозировать подобного рода осложнения, и на помощь врачу приходит такой вариант, как предварительное стентирование мочевых путей. Мы устанавливаем трубочку эндоскопическим образом, без разреза, через естественные мочевые пути. Мы ставим трубочку в мочеточник, который перфорирован на своем протяжении, она позволяет сохранить отток мочи из почки по мочеточнику в мочевой пузырь. Если даже и образуется каменная дорожка, она не препятствует, не создает дискомфорт пациенту и, более того, на фоне стента мы можем ожидать самостоятельное отхождение мелких фрагментов. Если же ввиду каких-то причин врачу не удалось ввести стент до операции, либо он не захотел этого делать по каким-либо причинам, то возникает вопрос ликвидации данного осложнения, ликвидации каменной дорожки. Каким образом можно достигнуть ликвидации? Первый вариант – провести повторный сеанс дробления, но уже направленный на дорожку для дополнительной фрагментации тех дезинтегрированных камней. Если метод неэффективен, то в арсенале врача остается эндоскопическое пособие, то есть выполнение контактной литотрипсии, либо эндоскопических вмешательств, направленных на механическое удаление фрагментов, которые есть в мочеточнике.

Тамара Барковская:

Является ли контактная литотрипсия панацеей в избавлении от камней в почках?

Сулейман Сулейманов:

Достаточно спорный вопрос; ряд специалистов считают, что метод универсальный. Сначала нужно сформулировать, что обозначает контактная литотрипсия – это метод разрушения камней, который происходит в мочевых путях. Когда процедуру выполняют непосредственно в мочевых путях, ее эффективность возрастает. Контактные литотриптеры различаются по физическим параметрам, по принципу генерации волны, которая будет рушить камень. Можно выделить лазерные контактные литотриптеры, можно говорить о литотриптерах с пневматическим принципом работы, когда существует некий компрессор и сжатый воздух подается под давлением на электрод, который рушит камень. Есть литотриптеры с контактно-ультразвуковым принципом дробления, где достигается максимальная фрагментация, мы можем измельчить камень практически в порошок. Существуют электроимпульсные литотриптеры, которые генерируют разряд для разрушения камней; этот метод имеет как свои показания, так и свои ограничения.

На сегодняшний день мы столкнулись с колоссальным прорывом в медицинской индустрии. Дело в том, что каждый год совершенствуется медицинский инструментарий, эндоскопический инструментарий. Сегодня в контактной литотрипсии мы используем фиброэндоскопы, то есть гибкую оптику, которая позволяет заглянуть в такие места, куда жесткий эндоскоп нас не допускал. То есть мы можем ревизовать полностью чашечно-лоханочную систему почки и удалять камни, которые лежат отдаленно и были неподвластны жесткой эндоскопии. В связи с этим показания для данного метода значительным образом расширяются.

Читайте также:  Креатинин крови при мочекаменной болезни

В контактной литотрипсии есть такая её разновидность, как чрескожная пункционная нефролитотрипсия, либо чрескожные операции. Наши пациенты сегодня избалованы, она не хотят открытых операций, они хотят, чтобы все операции проводились без разреза. Но, к сожалению, существует ряд проблем, в данном случае речь идет о крупных камнях почек, вплоть до коралловидных, когда перед врачом стоит дилемма, каким способом помочь нашему пациенту. В этом случае мы вынуждены прибегнуть к чрескожным манипуляциям. Мы им рекомендуем ту же самую контактную литотрипсию, но доступ выхода на камень проводится путем минимального прокола в поясничной области со стороны поражения почки. Метод позволяет четко видеть камень, полностью реализовать полостную систему, добиться фрагментации, и, самое главное, удалить фрагменты камня не повреждая мочеточник, что затруднительно при выполнении ретроградных операций через естественные мочевые пути.

Возможности перкутанных операций, с учетом прогресса в разработке новых инструментов, приводят к тому, что мы сегодня используем мини-инструменты. Говоря простым языком, мы используем инструментарий, который применим для детской урологии во взрослой практике. Сегодня это позволяет минимизировать повреждающее действие на почку.

Что касается возможности ретроградной контактной литотрипсии, то здесь из последних ноу-хау можно выделить использование кожуха, который устанавливается в просвет мочеточника эндоскопически, без разреза, через мочеиспускательный канал. Для чего это делается? В этом случае кожух нам позволяет сохранить операционный доступ. То есть, когда мы пытается удалить фрагменты, мы вынуждены инструментом выйти из мочевых путей и повторно в них входить. Второе вхождение мало того, что удлиняет время операции, оно всегда сопряжено с неким травматизмом, неким риском травмировать мочеточник. Кожух позволяет нам минимизировать риск травматизации, работать в постоянном доступе и тем самым осуществлять эффективность дробления. Безусловно, метод эффективен, наверное, его эффективность превысит дистанционную литотрипсию, но использование метода напрямую зависит от квалификации специалиста, им владеющим, и возможностями стационара. Вообще, оказание медицинской помощи пациентам с мочекаменной болезнью должно осуществляться в тех учреждениях, которые наделены всем арсеналом возможной помощи по данной нозологии.

Тамара Барковская:

Получается, что коралловидные, самые опасные, нефролитиаз, не является приговором на сегодняшний день, с ним можно также работать и убирать камни?

Сулейман Сулейманов:

Безусловно, Тамара Николаевна. Касательно коралловидного нефролитиаза следует сказать, что, да, это грозное заболевание на сегодняшний день. Это отдельная форма мочекаменной болезни, отдельная нозологическая единица, которая характеризуется образованием и формированием камней в чашечно-лоханочной системе. Когда мы говорим о коралловидных камнях, это значит, что камень занимает почти всю чашечно-лоханочную систему, пациенты наряду с камнем имеют проблемы, связанные с почечной недостаточностью. Если эти пациенты не занимаются своей проблемой, то финалом коралловидного нефролитиаза могут служить 2 состояния: либо страдает паренхима – функционально активная часть почки сморщится, и мы тогда говорим о нефросклерозе, о «сморщенной почке» и неадекватной функции органа, либо, как вариант, если коралловидный камень препятствует оттоку мочи, то полостная система почек вымещает функциональную ткань. Фактически тогда мы имеем гидронефроз, говоря простым языком, почка превращается в некий мешок с жидкостью, в котором флотирует крупный конкремент.

Много лет назад этот диагноз был приговором для наших больных, да и сегодня, может быть, за пределами Москвы, в регионах пациентам часто предлагается органоуносящая операция при коралловидном нефролитиазе. Если вспомнить исторические моменты, то в открытом варианте мы проводили традиционно открытую операцию, которая называлась секционной нефролитотомией, то есть на время перекрывался в почке кровоток, она вскрывалась по ребру и из полости удалялись конкременты. Таким образом мы избавляли людей от коралловидного камня, оставляя трубочки; довольно травматичная операция, длительное выхаживание. На сегодняшний день появилась альтернатива, но для определения показаний к альтернативе, нам, к сожалению, мало компьютерной томографии, мы порой вынуждены выполнять таким пациентам радионуклидные методы исследования. Речь идет о таком методе, как динамическая нефросцинтиграфия, или радиоизотопное исследование почек, когда мы на дооперационном этапе определяем функциональный потенциал почки, чтобы определить, есть ли возможность выполнить операцию, будет ли почка функционировать после нее.

Конечно, для коралловидных камней в плане хирургической тактики методом лечения являются чрескожные манипуляции, которые позволяют ревизовать все группы чашечек, максимально освободить почку от камней. Не хочу огорчать наших пациентов, но не всегда удается удалить все камни. Ни в коем случае это не должно их травмировать и огорчать, потому что перкутанные операции – это не монометод, безусловно, им на помощь может прийти дистанционная литотрипсия. Освободив бо́льшую площадь чашечно-лоханочной системы, можно великолепным образом провести дистанционную литотрипсию на оставшиеся фрагменты, которые не удается удалить с помощью этого метода. Поэтому сегодняшние возможности лечения коралловидного нефролитиаза подразумевают более широкое внедрение в практику перкутанных операций. Оговорка при компьютерной томографии должна быть на оценку кровотока почки, что очень важно при выборе доступа, через которую будет осуществляться сама процедура.

Тамара Барковская:

Само удаление камня можно назвать завершающим этапом в лечении мочекаменной болезни?

Сулейман Сулейманов:

Это ошибочное мнение, которое бытует среди ряда специалистов и, главное, среди пациентов. Мочекаменная болезнь поражает большое количество трудоспособного населения, пациент заинтересован быстрее вернуться в строй, вернуться на работу. В связи с этим стационарный этап лечения, этап удаления камня, как правило, воспринимается пациентами как завершающий этап лечения. Они считают, что избавились от камня ― значит, избавились от мочекаменной болезни. Это убеждение ошибочное. Конечный успех лечения мочекаменной болезни зависит от того, ответил ли врач на вопрос причины камнеобразования и её устранения. Для этого необходим детальный анализ камня, который удалось получить в ходе хирургического дробления или отошедшего самостоятельно. Чтобы рекомендовать завершающий этап лечения, который зовется метафилактикой, врач должен иметь полное представление о характере обменных нарушений, о наличии сопутствующей патологии, о целом ряде причин, которые позволят избавить пациента от мочекаменной болезни на долгие годы, каждого конкретного пациента. Тогда мы можем говорить о том, что мы избавили человека от мочекаменной болезни. Удаление камня ― еще не завершение лечения мочекаменной болезни, это ошибочное представление.

Тамара Барковская:

В метафилактических мероприятиях нужна помощь других специалистов, или врач-уролог самостоятельно может определиться с алгоритмом?

Сулейман Сулейманов:

Хочу разу пояснить терминологически: есть понятие метафилактики и есть понятие профилактики. Эти 2 понятия отличаются только одним: профилактика – это комплекс мероприятий, направленных на упреждение болезней у здорового человека, метафилактика – это тоже профилактика, но у больного человека. Сегодняшние реалии свидетельствуют, что достаточно высокий процент рецидива мочекаменной болезни. Учитывая такой высокий процент рецидива, мы сталкиваемся с тем, что на сегодняшний день нет специалистов, которым было бы интересно заниматься метафилактикой. Целый арсенал хирургических методов лечения, доктора их активно осваивают. Поэтому сегодня мало специалистов, даже в столице, которые будут заниматься вопросами метафилактики. Безусловно, одного уролога в этом случае мало; мы говорили о причинах и указывали на эндокринные проблемы, на проблемы желудочно-кишечного тракта, и врачу-урологу, безусловно, в помощь нужны эти специалисты. Речь идет об эндокринологах, о гастроэнтерологах, о врачах общей практики терапевтах, которые первыми видят пациентов на своих приемах. Зачастую являются первыми, кто обнаружил проблему и дальше направил к специалистам. Только содружественный, коллективный подход будет залогом успеха при проведении метафилактики у наших больных.

Тамара Барковская:

Обычно, какова лекарственная терапия, каков противорецидивный план для пациента, чтобы вновь не столкнуться с обострениями, с формированием камней?

Сулейман Сулейманов:

Метафилактика ― не только назначение препаратов, это комплекс. В комплекс наряду с медикаментозной терапией, когда мы назначаем те или иные группы препаратов, мы назначаем фитотерапию, то есть о препараты растительного происхождения, также особое внимание уделяем диетотерапии. Человек должен поменять свой образ жизни, в противном случае мы ожидаем рецидив. Несколько обособленно стоит на сегодняшний день такое понятие, как санаторно-курортное лечение. В прежние времена ему уделялось большое внимание и сегодняшнее упущение, что мы не используем его в своем арсенале, хотя оно совершенно показано.

Я бы не хотел останавливаться на определенной группе препаратов, характеризуя тот или иной тип камнеобразования. Метафилактика должна быть четко определена с учетом типа камнеобразования. На сегодняшний момент выделяют кальций-оксалатный уролитиаз, кальций-фосфатный либо инфекционный уролитиаз, есть настоящий бич для населения – уратный, или мочекислый нефролитиаз: единственные камни, которые можно пытаться растворять с помощью цитратных смесей. Да, достаточно емкий процесс, не всегда осваивается нашими пациентами, но у них появляется шанс. Поэтому, если мы оцениваем только лишь на основании установленного типа камнеобразования, можно рекомендовать метафилактическую комплексную терапию.

По группам препаратов, безусловно, витаминотерапия, речь идет о витаминах группы В; назначение цитратных смесей применительно к пациентам с уратным нефролитиазом; группа препаратов, которая будет влиять на кислотность мочи. Препараты, которые будут оказывать противовоспалительное действие, антибактериальные – по показаниям, если есть повод. Симптоматические спазмолитические группы препаратов, которые мы используем для лечения мочекаменной болезни. В ряде случаем мы прибегаем к помощи мочегонных препаратов для стимуляции диуреза.

Перед тем, как говорить о том, какого рода препараты назначить пациенту, мы должны сказать об общих профилактических мерах. Я понимаю, что порой наши пациенты отягощены другой патологией, но, тем не менее, повышенный питьевой режим, избегать дегидратации и сбалансированное питание.

Тамара Борковская: Да, часто урологи рекомендуют пить в достаточном количестве воду. Что касается диеты и образа жизни, то ряд исследований исключают по результатам друг друга. Например, что касается оксалатных камней, в какое-то время считалось, многие специалисты и сейчас транслируют пациентам, что шоколад и кофе нельзя. Другие исследования противоречат и речь идет о том, что всё можно, допустимо, что на формирование камней больше влияет зеленый чай, как ни странно. Все, опять-таки, сводится к тому, что нужно больше пить воды.

Сулейман Сулейманов:

Во всем должен быть баланс. Ни в коем случае нельзя акцентировать узкопрофильную диету, потому что питание должно быть разноплановое, тогда она позволит избежать мочевых камней.

Тамара Барковская:

Что касается диеты в плане выделения групп камней, хотелось бы понять для наших зрителей и слушателей. Стоит ли придерживаться разделения назначений того или иного медицинского стола, что употреблять в пищу? Мы же делаем химический анализ камня после его извлечения, и тут происходит путаница: многие пациенты акцентируют внимание именно на диете, а получается, что нужно всего лишь повышать концентрацию воды в организме.

Сулейман Сулейманов:

Диетарные рекомендации, как правило, ограничительные: это можно, это нельзя. Пациентам никогда нельзя строго придерживаться подобного рода рекомендаций. Я всегда говорю таким образом: мы устанавливаем причинный фактор, делаем акцент на характер питания больных, а пациент должен выделить. Во всех диетарных рекомендациях звучит: комплекс продуктов, ограниченных к употреблению, продукты не звучат как запрещенные к приему. Если пациент видит, что он на протяжении недели, на протяжении месяца, изо дня в день потребляет продукт, который стоит в перечне ограничений к приему, в виду своей вкусовой ориентированности или пристрастий, то в данном случае мы не заставляем пациента избавиться от продукта, а ограничить его потребление; не потреблять продукт все 7 дней в неделю, а использовать 2-3 раза. Тогда мы уже достигнем желаемого эффекта. Поэтому понятие диетотерапии должно быть субъективно, оно должно быть взвешенным и никогда нельзя абсолютно ограничивать пациента в каком-либо продукте.

Тамара Барковская:

Во всём необходимо придерживаться баланса: и в диете, и соблюдать питьевой режим, и, основной фактор – снизить потребление соли.

Наше время программы близится к завершению. Я благодарю Вас за сегодняшнюю полезную и интересную беседу. От Вас пару слов в качестве резюме для нашей зрительской, слушательской аудитории. Еще раз подытожим, что необходимо делать для профилактики и метафилактики мочекаменной болезни?

Сулейман Сулейманов:

Чтобы не повторять весь комплекс, который мы огласили сегодня в нашем эфире, я думаю, что он резюмирует нашу сегодняшнюю беседу. В завершение хотелось бы несколько слов сказать о кратности и времени диспансерного наблюдения, сколько нужно наблюдать за пациентами в период метафилактики. Все экспериментальные работы говорят о 3-5-летнем наблюдении, кто-то требует больше наблюдать. Мое глубокое убеждение, что пациент в первый год выписки из стационара подлежит наблюдению врачом, для того чтобы избежать рецидив, с рекомендациями и контролем исполнения рекомендаций. Залог успеха только один, для врачей подход один: никогда не тянуть одеяло на себя. Должен быть мультидисциплинарный межклинический подход. Он позволит избежать ошибок, позволит прислушаться к мнению стороннего специалиста, для того чтобы снизить частоту рецидивов и улучшить эффективность лечения наших пациентов.

Тамара Барковская:

Это был Сулейман Исрафилович Сулейманов – доктор медицинских наук, врач-уролог.

источник