Меню Рубрики

Механизмы образования камней при мочекаменной болезни

Камнеобразование. Механизмы образования камней. Причины. Камни мочевых и желчных путей. Их виды. Осложнения

Камни или конкременты представляют собой плотные образования, образующиеся из состава секрета или экскрета и свободно лежащие в полостных органах или выводных протоках желез. Причины: 1) к общим факторам относятся — нарушения обмена веществ (мочекислого, жирового (холестерин), углеводного, минерального), которые могут быть обусловлены характером питания; географическим фактором, обусловливающим наличие в воде солей жесткости; отравления этиленгликолем; наследственными факторами. 2) местные факторы — нарушение процессов секреции и резорбции в органе, застой секрета сопровождается увеличением концентрации плотных масс; воспалительные процессы. Непосредственный механизм образования камня складывается из двух процессов: образования органической матрицы и кристаллизации солей, причем каждый из этих процессов в определенных ситуациях может быть первичным. Нарушения секреции —- ведут к увеличению концентрации веществ, из которых строятся камни, и осаждению их из раствора, чему способствует усиление реабсорбции и сгущение секрета. При воспалении в секрете появляются белковые вещества, что создает органическую (коллоидную) матрицу, в которую откладываются соли (кристаллоидный компонент). Впоследствии камень и воспаление нередко становятся дополняющими друг друга факторами, определяющими прогрессирование камнеобразования. Локализация камней. Наиболее часто — в желчных и мочевых путях; они встречаются также в других полостях и протоках: в выводных протоках поджелудочной железы и слюнных желез, в бронхах и бронхоэктазах (бронхиальные камни) , в криптах миндалин, на зубах, в кишечнике. Желчные камни могут быть холестериновыми, пигментными, известковыми или холестеривово-пигментно-известковыми (сложные, или комбинированные, камни). Мочевые камни могут состоять из мочевой кислоты и ее солей (ураты), фосфата кальция (фосфаты), оксалата кальция (оксалаты), цистина и ксантина. Величина камней различна. Встречаются огромные камни и микролиты. Они могут быть одиночными и множественными.
Форма камня нередко повторяет полость, которую он заполняет: круглые или овальные камни находятся в мочевом и желчном пузырях, отростчатые – в лоханках и чашечках почек (коралловидные камни), цилиндрические – в протоках желез. Нарушая выведение секрета, они ведут к тяжелым осложнениям общего (например, желтуха при закупорке общего желчного протока) или местного (например, гидронефроз при обтурации мочеточника) характера. В результате давления камней на ткань может возникнуть ее омертвение – пролежень (почечные лоханки, мочеточники, желчный пузырь и желчные протоки, червеобразный отросток), что может сопровождаться развитием перфорации, спаек, свищей. Камни часто бывают причиной воспаления полостных органов (пиелит, цистит, холецистит) и протоков (холангит, холангиолит), так как травмируют ткань, создают ворота инфекции, вызывают застой секрета или экскрета и составляют основу мочекаменной и желчнокаменной болезни. При травматизации камнями слизистой оболочки возможно развитие кровотечения (например, гематурии – появления крови в моче) и/или рефлекторного спазма гладкомышечной оболочки, что лежит в основе приступов острых болей – желчной или почечной колики.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10597 — | 7337 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Механизм образования камней в мочевыводящих путях сложен, разнообразен и еще недостаточно изучен. Имеет значение выпадение кристаллов солей из перенасыщенного раствора, каковым является моча. Но, как бы ни был перенасыщен этот раствор, кристаллы образуются не всегда, поскольку моча — это сложная биологическая жидкость, в которой наряду с минеральными компонентами присутствуют органические и, в частности, защитные гидрофильные коллоиды, не выпадающие в осадок и препятствующие солям кристаллизоваться и выпадать из раствора. Защитными коллоидами по являются мукополисахариды, к которым относятся хондроитинсерная и гиалуроновая кислоты, кератосульфат и др. Кроме того, в моче содержатся гидрофобные коллоиды (мукопрртеины), легко выпадающие в осадок и способствующие склеиванию кристаллов между собой. Так образуется ядро будущего камня, обладающее высоким поверхностным натяжением и являющееся центром притяжения кристаллов и нестабильных коллоидов. Ядром камня могут стать сгусток фибрина, клеточный детрит бактерии.

На верхушках сосочков почечных пирамид под эпителием часто откладывается в виде бляшек небольшое количество кристаллического кальция. Эти бляшки травмируют эпителий и могут служить ядром камнеобразования. Если лимфоотток из почки не нарушен, то кальциевые микролиты уносятся с лимфой и камни не образуются.

Достаточное количество защитных коллоидов препятствует формированию камней даже при выделении с мочой большого количества разнообразных камнеобразующих солей: оксалатов, уратов, фосфатов. Некоторые патологические состояния могут ослаблять стабилизирующее влияние защитных коллоидов. К ним относятся нарушения минерального, в частности, кальциевого, обмена (при гиперпаратиреозе), инфекции, особенно инфекционно-воспалительные процессы в мочевыводящих путях и половых органах; изменения динамики мочевыделения, задержка мочевыделения; нарушения почечного крово- и лимфообращения; преимущественно щелочная диета с неправильным соотношением кальция и фосфора, бедная витамином А.

Большая роль в происхождении мочевых камней принадлежит инфекции, которая может локализоваться в интерстициальной ткани почки (при пиелонефрите). Инфекция способствует образованию камней, а камни, травмируя мочевые пути и нарушая уродинамику, облегчают распространение инфекции и развитие пиелонефрита. Продукты воспаления при пиелонефрите (слизь, гной, эпителиальные клетки) участвуют в образовании ядра почечного камня, на который наслаиваются кристаллы. В застойной инфицированной моче выпадение в осадок солей происходит очень интенсивно, и это ускоряет образование камней. Хронический пиелонефрит осложняется нефролитиазом у 85% больных, а к нефролитиазу инфекция присоединяется у 60-80% больных.

Образование камней из солей мочевой кислоты связано с перенасыщением мочи уратами при низких показателях рН мочи. Причиной повышенной кислотности мочи, может быть, потеря или снижение способности почек образовывать аммиак.

Цистиновые конкременты возникают в результате врожденной неполноценности канальцев почек. В таких случаях организм не может в достаточной степени резорбировать цистин при цистинурии.

Во время беременности не отмечается повышенного выпадения солей, которые могут служить исходным материалом для камнеобразования. Беременность сопровождается повышением коллоидальной активности мочи, предотвращающей развитие мочекаменной болезни. По мере прогрессирования беременности коллоидальная активность мочи, т.е. количество защитных коллоидов, увеличивается.

Мочекаменная болезнь обычно не возникает во время беременности, но ее клинические признаки могут стать отчетливо выраженными, если ранее заболевание протекало латентно. Этому способствуют ускоренный рост камней во время беременности вследствие физиологических особенностей мочевой системы, более благоприятные условия для перехода камня в мочеточник и сравнительная легкость присоединения инфекции. Редкость камнеобразования у беременных может быть связана с повышенной потребностью организма женщины и плода в солях кальция и фосфора.

Беременность, изменяя течение физиологических процессов в организме женщины и анатомические взаимоотношения брюшных органов и забрюшинного пространства, влияет на опорожнение мочевыводящих путей, резко снижает их нервно-мышечный тонус. Это также предрасполагаем к выявлению латентно текущего уролитиаза. Определенное значение имеет нарушение деятельности эндокринных желез и вегетативной нервной системы. Передняя доля гипофиза во время беременности гипертрофируется, масса ее увеличивается в 3 раза по сравнению с исходной (до беременности). Гипофиз влияет на фосфорный обмен, удаление гипофиза приводит к исчезновению фосфатов в моче.

источник

Автор статьи — Чуклина Ольга Петровна, врач общей практики, терапевт. Стаж работы с 2003 года.

Мочекаменная болезнь развивается вследствие нарушения обмена веществ и проявляется образованием камней в органах мочевыводящей системы.

Состояние, когда камни образуются в почках, называется нефролитиазом; в мочеточниках – уретеролитиаз; в мочевом пузыре – цистолитиаз.

Все причины, приводящие к образованию камней в мочевыводящей системе, делят на экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние).

К экзогенным можно отнести следующие:

  • длительное питье жесткой воды;
  • проживание в климатических зонах, где недостаток ультрафиолетовых лучей;
  • большое употребление кислой, соленой, острой пищи;
  • недостаточное употребление воды в течение дня;
  • малоподвижный образ жизни.

К эндогенным можно отнести следующие:

  • нарушения функции почек в результате хронических заболеваний;
  • генетическая предрасположенность к камнеобразованию;
  • инфекционные заболевания, сопровождающиеся обезвоживанием организма;
  • тяжелые заболевания, при которых больному необходима длительная иммобилизация;
  • патология желудочно-кишечного тракта (вследствие нарушения процессов пищеварения и всасывания);
  • нарушения обмена веществ (гиперпаратиреоз, подагра);
  • врожденные аномалии строения почек и мочевыводящих путей.

Наиболее часто при мочекаменной болезни присутствуют воспалительные заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит), подагра, гиперпаратиреоз, желчнокаменная болезнь, цистит, простатит, панкреатит, колит.

  • уратные, появляются при нарушениях обмена мочевой кислоты (при подагре);
  • оксалатные, появляются при повышенном содержании оксалатных солей;
  • фосфатные, появляются при нарушениях фосфорного обмена;
  • цистиновые, они появляются при наследственной патологии;
  • смешанные, сочетание нескольких видов обменных нарушений.

У мужчин данная патология выявляется в три раза чаще, чем у женщин. Клинические проявления мочекаменной болезни у мужчин и женщин одинаковы.

Выраженность симптомов зависит от размера камней и от того, где они находятся.

При наличии мелких камней болезнь протекает бессимптомно, либо после тяжелой физической нагрузки может появиться дискомфорт в поясничной области. На этой стадии чаще всего конкременты диагностируют случайно при проведении обследований.

Самым неотъемлемым симптомом является – болевой синдром.

Боль может быть постоянного или приступообразного характера; ноющего или острого характера; выраженность боли зависит от размеров камня и его местоположения.

При нахождении камней в почках или верхних отделах мочеточника, боль возникает в области поясницы и носит ноющий характер.

Однако если камень вызывает обтурацию (закупорку) мочеточника, нарушается отток мочи и боли значительно усиливаются. У больного развивается почечная колика. Она характеризуется выраженными болями, не проходят при перемене положения тела. Боли могут длиться от нескольких минут до нескольких дней. Больные мечутся, возникают частые позывы к мочеиспусканию.

Боли чаще всего односторонние, редко могут быть двусторонними.

По мере продвижения камня по мочевыводящим путям боли опускаются.

Боли в нижних отделах живота у мужчин могут распространятся в наружные половые органы, мошонку. Боли напоминают простатит, перекрут яичка.

У женщин боли в нижних отделах живота отдают в половые губы, вульву.

Затрудняется мочеотделение, оно становится учащенным и болезненным.

Боль при камнях в мочевом пузыре

При нахождении камней в мочевом пузыре боли локализуются в надлобковой области, при камнях небольшого размера боли ноющие. Иррадиация болей также в область наружных половых органов.

Вторым наиболее частым симптомом является гематурия (появление крови в моче).

Гематурия наблюдается при движении камня по мочевыводящим путям, вследствие повреждения слизистых оболочек. При прохождении мелких камней кровь можно обнаружить только при исследовании мочи. А при прохождении больших камней больной сам может отметить розовое окрашивание мочи.

Также больной может увидеть в осадке мочи мелкие камни (песок).

При обнаружении признаков мочекаменной болезни необходимо обратиться к врачу-урологу или нефрологу, пройти необходимое обследование.

  • Позволяет обнаружить гематурию – появление в моче эритроцитов. При наличии воспаления в мочевыводящей системе обнаруживается повышенное количество лейкоцитов, увеличение плотности мочи. В осадке мочи обнаруживаются соли (оксалаты, фосфаты, ураты).
  • При наличии в осадке мочи камней проводится их исследование. Устанавливается характер камня.

Биохимическое исследование крови:

  • Направлено на выявление нарушений в обмене веществ. Оценивается уровень мочевой кислоты, фосфатов, оксалатов, оценка функции почек (креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации).
  • Можно обнаружить анемию (снижение гемоглобина) при длительной кровопотере; повышение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов СОЭ при воспалительном процессе.

Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря.

  • Позволяет выявить наличие камней, признаков воспаления.

Для обнаружения камней в мочеточнике, уточнения их местонахождения и степени обструкции мочевыводящих путей – проводят экскреторную урографию. Исследование проводится с помощью введения рентгеноконтрастного вещества и затем оценивается его скорость выведения.

При закупорке в нижних отделах мочевыводящих путей проводится ретроградная уретеропиелография. Контраст вводится не в почки, а снизу-вверх – по мочеточникам.

Также для уточнения диагноза может быть назначена компьютерная томография. Она позволяет уточнить размеры камня, его положение.

При наличии камней небольшого размера, лечение проводится амбулаторно. Назначается терапия врачом-нефрологом или урологом.

Если камни большие или у больного развивается почечная колика, то лечение стационарное. Длительность госпитализации зависит от проводимого лечения, в среднем 10-14 дней.

Лечение мочекаменной болезни направлено на удаление камней и коррекцию обменных процессов для предупреждения повторного их образования.

Способы удаления камней зависят от того каких размеров камень и его нахождение.

Мелкие конкременты могут самостоятельно выходить по мочевыводящим путям.

Для облегчения состояния, уменьшения болей больному (при возникновении почечной колики) назначаются спазмолитики и обезболивающие препараты.

Растворение камней при помощи лекарственных препаратов

При наличии уратов применяются:

При наличии фосфатных камней назначаются:

При оксалатных камнях применяют:

При цистиновых камнях применяют:

Дробление камней с последующим их удалением

  • С помощью ударной волны камень дробится и затем выводится по мочевыводящим путям. Метод не подходит при наличии больших конкрементов.

Также камни разрушают и при помощи ультразвуковых волн, лазера.

  • Эндоскопическое вмешательство с использованием инструментов, разрушающих камень, с последующим удалением частей камня из почки.
  • Это эндоскопическое удаление камней из мочевого пузыря.

Также при мочекаменной болезни применяется физиотерапевтическое лечение:

  • диадинамическая амплипульс-терапия – применяется для снятия болевого синдрома;
  • индуктотермия — применяется в качестве спазмолитической терапии и снятия болей;
  • воздействие синусоидальными токами – применяется для снятия отека слизистых мочеточника и спазмов. Используется в период ремиссии.
  • магнитотерапия – применяется для снятия болевого синдрома.

Подробнее о диете при камнях в почках написано в нашей отдельной статье.

Для больных с мочекаменной болезнью рекомендуется соблюдать следующие диетические рекомендации:

Обязательно выпивать в течение дня около двух литров жидкости;

При уратных камнях необходимо ограничить:

  • шоколад, какао;
  • свекла, салат, шпинат;
  • продукты богатые щавелевой кислотой;
  • соль;
  • газированные напитки;
  • алкоголь;
  • смородина, клюква;
  • молочные продукты.

Основным направлением в профилактике мочекаменной болезни является нормализация обмена веществ.

Если не нормализовать обменные процессы, то рецидив заболевания неизбежен.

Рекомендуются следующие профилактические мероприятия:

  • ежедневная физическая нагрузка;
  • отказ от алкоголя;
  • поддерживать нормальный вес;
  • выпивать около 2 литров жидкости в сутки;
  • снизить потребление соли;
  • при установлении типа камней соблюдать диетические рекомендации.
  • своевременно лечить воспалительные заболевания мочевыводящих органов.
  • регулярно обследоваться у уролога или нефролога.

При некорректном лечении мочекаменной болезни самыми распространенными являются следующие осложнения:

Развитие воспалительного процесса в почках, мочеточнике или мочевом пузыре. Это наиболее частое осложнение. Обусловлено застоем мочи и повреждением слизистых оболочек.

Воспалительный процесс может распространиться на околопочечную клетчатку (паранефрит). Он развивается при отсутствии лечения пиелонефрита или неграмотном лечении нефрита.

Вследствие длительного воспалительного процесса (хронического пиелонефрита) развивается хроническая почечная недостаточность.

При полной закупорке мочевыводящих путей с обеих сторон, что бывает крайне редко, может развиться острая почечная недостаточность.

При своевременной диагностике, проведении грамотного лечения и соблюдения в дальнейшем рекомендаций по профилактике заболевания, прогноз благоприятный. Соблюдение мер профилактики позволит избежать рецидивов камнеобразования.

источник

Из всех часто встречающихся заболеваний почек и надпочечников самым распространенным является образование камней. Поскольку этим недугом может заболеть практически каждый, нелишним будет знать все необходимое об этом заболевании.

Почки являются органом парным, они располагаются в области поясницы. Почки выполняют центральную функцию, а именно: фильтрацию жидкой крови, благодаря которой происходит выход из организма вредных веществ.

Камни (или конкременты) – плотные скопления, которые образуются в протоках желез и полостных органах человека.

Главной предпосылкой для образования конкрементов является нарушение обмена веществ и всякого рода инфекции мочевыводящих путей. Конкременты эти могут образоваться вокруг инородного тела, эпителиальной ткани или же бактерии.

Читайте также:  Причины мочекаменной болезни от сухого корма

Камни формируются из токсинов, солей и частей эпителия, которые не растворились в организме человека и не прошли фильтрацию почками, а остались в лоханках, провоцируя мочекаменную болезнь.

В организме конкременты различаются по нескольким видам:

  • ураты мочекислые (их появление вызвано злоупотреблением пищи, насыщенной белками животного происхождения);
  • оксалаты (этот вид камней диагностируют чаще всего) ー размеры оксалатных камней, как правило, больше мочекислых, поэтому есть риск травмы слизистой; их образование спровоцировано употреблением в пищу белка;
  • фосфаты, кальций (это своего рода смесь соли, кальция и магния);
  • белковые, цистеиновые и ксантиновые.

Размеры и форма самого камня могут зависеть от места его образования. Это могут быть:

Камни встречаются различных размеров. Если речь идет о больших камнях, то они способны травмировать мочеточник.

Очаг появления камня – это ядро, которое базируется на кровяном сгустке, фибрине, клеточном детрите или аморфном осадке.

Так, происходит сбой в устойчивости состава мочи. Образование камней в почках является следствием нарастания кристаллических образований вокруг ядра. Таким образом, завершается процесс образования камней в почках. Конкременты могут появиться в почках у женщин и у мужчин в равной степени.

Чтобы максимально избежать камнеобразования в почках, следует знать основные причины их возникновения, а именно:

  • недостаточное поступление жидкости в организм (за счет так называемых перекусов всухомятку);
  • злоупотребление питьевой воды с высоким содержанием соли;
  • сбой в оттоке мочи;
  • инфекция мочевыводящих путей;
  • заболевания щитовидной железы;
  • не насыщенное полезными веществами и витаминами одноразовое питание;
  • нарушение процесса опорожнения из-за всякого рода бактерий в мочеполовой системе, а также заболевания ЖКТ;
  • употребление алкогольных напитков (особенно красного вина); дефицит витаминов Д, А;
  • любая из травм самих почек;
  • наследственность.

В группе риска находятся именно мужчины. Это можно объяснить привычками в еде: мужчины чаще предпочитают пищу, насыщенную белком, нередко дополняя ее алкоголем. Главная причина 一 все же не питание, а мужской гормон андроген. Риск заболевания мочекаменной болезнью у мужчин возрастает в период от 40 до 70 лет.

В семье, в которой проживает человек с мочекаменной болезнью, каждый член семьи обязательно должен проходить ежегодное обследование.

Диета будет полезной не только пациентам после болезни, но и здоровым для профилактики.

Такие продукты противопоказаны при оксалатах:

При обнаружении ураты больному категорически нельзя употреблять в пищу сыр и мясо.

При образовании фосфатов запрещено употреблять в пищу:

Помимо диеты, нужно следить за состоянием своего здоровья: не допускать переохлаждения, стараться держать в тепле поясничный отдел. Соблюдение личной гигиены играет важную роль в профилактике. Если выход камня произошел в домашних условиях, необходимо сделать анализ, чтоб выявить состав камня.

Ключевая особенность этого недуга заключается в том, что наличие конкрементов можно обнаружить не сразу, а спустя длительное время. Симптомы камней в почках довольно пассивны в своем проявлении.

Пациент может чувствовать себя комфортно и не подозревать о подобном недуге. Крайне редко можно наблюдать боли в спине. Характер этой боли связан с местом образования камня и его величиной. Чаще всего пациент узнает о наличии камней из обследования совершенно других органов.

Камни (конкременты) можно прощупать при несильном постукивании в области почек. В момент надавливания на эту область, пациент ощущает сильную боль. Это первый и важный звонок к серьезной проблеме.

Следующим шагом пациента будет рентгенограмма. На ней можно четко увидеть ураты. Совместно с рентгеном пациент должен сдать анализ мочи; здесь уже будут видны не только ураты, но и фосфаты, оксалаты.

Выявление заболевания происходит в несколько этапов:

  • общий анализ мочи (специалисты смотрят прежде всего на содержание солей);
  • анализ мочи биохимический (назначают при подозрении на воспаление в мочеполовой системе);
  • анализ крови биохимический (определяет наличие и содержание кислоты);
  • УЗИ (с его помощью можно выявить наличие камней, а также их размеры и форму);
  • рентген (позволяет выявить наличие фосфатов и оксалатов);
  • компьютерная томография (позволяет определить расположение камней).

После того как диагноз поставлен, врач может назначить определенный комплекс лечения исходя из конкретного случая заболевания.

Это средство для безболезненного расщепления конкрементов. Различают два подвида этой процедуры – нисходящий и восходящий.

Восходящий литолиз 一 это воздействие на камень посредством лекарственных препаратов. Для этих целей подводят катетер к почечной лоханке. Такой метод выведения камней чаще всего применяют уже после операции с целью опорожнения почечной лоханки.

Литолиз нисходящий относится к терапии консервативной. Лекарственные препараты воздействуют на конкременты и помогают им быстрее покинуть организм.

Так называют дробление конкрементов на мелкие частицы. После дробления частички спокойно выходят с мочой из организма. Процедура литотрипсии может быть дистанционной и лазерной.

Дистанционная литотрипсия подразумевает воздействие волны с большим диапазоном частотности на область почек. Таким образом, предполагается дробление камней на маленькие частицы.

Лазерная литотрипсия производится путем воздействия лазером на сам камень, который дробится до состояния песка. Делается это с помощью эндоскопа, который контактирует непосредственно с конкрементом. После дробления песок выходит с мочой.

Этот метод больше подойдет для удаления конкрементов небольших габаритов. Данная процедура не обяжет пациента к госпитализации. В данном комплексе работают два прибора: уретроскоп и нефроскоп. Уретроскоп вводят к мочевыводящему каналу, а нефроскоп ー уже непосредственно к почке.

Чтобы проводить данную процедуру, врач должен иметь соответствующую квалификацию. В противном случае есть опасность повреждения уретры и последующей инвалидности больного.

Этот метод работает с камнями больших размеров. Если речь идет о 1.5 см и больше, врач может назначить нефролитолапаксию. Нефроскоп подводится непосредственно к камню через специальный надрез. С помощью нефроскопа происходит расщепление камня на частички с последующим его извлечением.

Если камни в почках достигают таких габаритов, что вывести их не под силу другими методами, тогда без операции обойтись не получится.

Направляет на операцию лечащий врач после проведения комплекса необходимых обследований. Операцию назначают не только в случае образования камней больших размеров, но и при наличии огромного количества конкрементов.

Народная медицина предлагает несколько рецептов по профилактике и лечению мочекаменной болезни. Вот некоторые из рецептов.

Смешиваем 2 столовые ложки меда с тем же количеством семени сельдерея. Получившееся лекарство принимать не более 2 раз в сутки.

Смешиваем хвощ полевой, фасоль, листья черники, тысячелистник и заливаем водой, после чего кипятим в течение 20 минут. Получившийся настой принимать 1 раз в день по 150 мл.

Народные целители советуют употреблять перед едой стакан морковного сока. Прежде чем обратиться к тому или иному методу народного лечения, следует помнить о его небезопасности. Любые манипуляции, направленные в сторону самолечения, должны быть под контролем лечащего врача.

Санаторное лечение используется, скорее, в целях профилактических. Санаторный режим идеально подойдет для пациента, который перенес операцию по удалению камней.

Если говорить о санаторном отдыхе в целях лечения, нельзя забывать об очень важном моменте: если размеры конкремента достигают полсантиметра, то процедуры в санатории могут спровоцировать выведение камней по мочевыводящим путям. А это травмоопасно.

Если у больного обнаружены камни щелочные, ему будет полезно курортное лечение в водах богатых щелочью. При наличии фосфатов подойдут воды кислые.

Физиотерапия идеально подходит для нормализации обмена веществ и водного баланса в организме. Процедура подразумевает применение ультразвука и лазера.

Важно понимать, что физиолечение будет действенным только в комплексе. Нельзя выбрать один из методов лечения. Помимо процедур, необходимо параллельно насыщать свой организм важными витаминами. В период лечения больной должен придерживаться определенной диеты, ограничить потребление соли, а воды 一увеличить.

Чтобы не допустить повторное образование конкрементов, нужно следить за своим здоровьем. Любая инфекция мочевыводящих путей может спровоцировать новую волну болезни. Стоит внимательно прислушиваться к своему организму. Если больной чувствует малейший дискомфорт в пояснице, необходимо сразу же обратиться к лечащему врачу.

Внимательнее нужно быть в период возможных обострений: весна — осень. В это время вы должны быть наиболее бдительны к своему здоровью.

Главным осложнением этого вида заболевания является почечная колика. Когда камни в почках становятся довольно большими, они способны раздражать слизистую, тем самым возбуждая почечные колики.

Почечная колика может проявляться в виде :

  • болей в пояснице и в области паха;
  • дискомфорта в половых органах;
  • боли во внутренней области бедра.

Почечная колика ー довольно серьезное последствие камнеобразования. Если полностью закупорятся мочевыводящие пути, произойдет задержка мочи. А это уже опасно.

Колика проявляется в основном по утрам. Проявление приступа сопряжено со следующими симптомами:

  • тошнотой и рвотой;
  • появление так называемых мешков под глазами, а также отек лодыжек или кистей рук;
  • вздутием живота;
  • болями в пояснице;
  • общей слабостью и повышением температур выше 38 градусов;
  • кожа приобретает желтый оттенок;
  • может наблюдаться проблема с волосами и ногтями;
  • задержание газов;
  • мутная, темная моча с примесью крови.

Порой болевые ощущения настолько сильны, что пациент едва может сдерживать болевые спазмы. Если боли достигают критической точки, значит, произошла травма мочевыводящих путей.

Почечную колику может спровоцировать не только усиленное камнеобразование, но и другие факторы:

  • так называемая блуждающая почка;
  • гидронефроз;
  • туберкулез мочевыводящих путей или почек.

Важно не перепутать почечную колику с приступом других острых заболеваний (например, с аппендицитом, панкреатитом, грыжей, кишечной непроходимостью, язвой или холециститом). Поставить правильный диагноз и не допустить осложнений поможет только лечащий врач.

Пациента, у которого диагностирована почечная колика, следует немедленно госпитализировать. С вызовом врача тянуть не стоит. Время ожидания врача можно потратить на облегчение болевых симптомов у больного. Пациента стоит уложить, а на область поясницы необходима теплая грелка. Для облегчения симптомов можно дать таблетку но-шпы.

Чтобы не навредить больному, стоит точно понимать, что речь идет именно о почечной колике. Больным, у которых диагностирован туберкулез мочевыводящих путей или почек, грелка категорически противопоказана.

Надеемся, что наша статья помогла вам разобраться от чего могут образовываться камни в почках, как от них избавиться и какое лечение необходимо проводить.

источник

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) — заболевание обмена веществ, которое вследствие нарушения физико-химического баланса мочи под воздействием эндогенных и экзогенных факторов проявляется образованием камней в мочевых путях. Камни могут располагаться во всех отделах мочевых путей — от чашечки до наружного отверстия уретры (рис. 8.1). Наиболее часто они локализуются в почке, мочеточнике и мочевом пузыре (рис. 8.2; рис. 60, см. цв. вклейку).

Рис. 8.1. Локализация камней в мочевых путях:

1 — камень чашечки; 2 — камень лоханки;

3 — камень средней трети мочеточника;

4 — камень юкставезикального отдела мочеточников; 5 — камень мочевого пузыря; 6 — камень мочеиспускательного канала

Рис. 8.2. Мочевые камни почки (а), мочеточника (б), мочевого пузыря (в)

Эпидемиология. Заболеваемость уролитиазом в мире составляет от 1,5 до 4,0 % населения, хотя частота данной патологии широко колеблется в различных странах. Заболевание наиболее часто встречается в странах Балканского полуострова, Бразилии, Турции, Индии, ряде районов США. В России мочекаменная болезнь (МКБ) наиболее распространена в Поволжье, Средней Азии, на Северном Кавказе, Урале. Она, как правило, занимает третье место по распространенности среди урологических заболеваний, составляя в их структуре 30-35 % и уступая по частоте только инфекциям мочевых путей и патологии предстательной железы. Более всего подвержены этому заболеванию лица активного трудоспособного возраста — от 25 до 55 лет. Инвалидность по причине нефролитиаза составляет до 6 % в общей структуре потери трудоспособности.

Этиология и патогенез. МКБ является полиэтиологическим заболеванием. На возникновение и формирование мочевых камней оказывают влияние разнообразные эндогенные и экзогенные причины. В их образовании принимают участие общие и местные факторы.Уролитиаз — это заболевание всего организма, а наличие камня в мочевых путях является его следствием, локальным проявлением МКБ.

В последние годы заметно оживился интерес к фундаментальным аспектам МКБ, что обусловлено появившимися возможностями углубленного изучения молекулярных, кристаллографических и биохимических процессов, лежащих в основе формирования камня.

В настоящее время нет единой теории патогенеза МКБ. Различают каузальный (этиологический) и формальный (патогенетический) генез образования и роста мочевых камней.

Каузальный генез. Ведущее место среди факторов камнеобразования принадлежит врожденным энзимопатиям (тубулопатиям), порокам анатомического развития мочевых путей и наследственным почечным синдромам.Энзимопатии (тубулопатии), наследственные или приобретенные, — это нарушения обменных процессов в организме или функций почечных канальцев. Наиболее распространенные энзимопатии —оксалурия, уратурия, аминацидурия, цистинурия, галактозурия и др.

Этиологические факторы МКБ принято разделять на экзогенные и эндогенные. К экзогенным относятся географический фактор, пол, возраст, особенности питания, состав питьевой воды, бытовые и производственные условия, образ жизни (гиподинамия) и др. Повышенное камнеобразование в странах с жарким климатом обусловлено именно экзогенными факторами и объясняется дегидратацией, повышением концентрации мочи в сочетании с высокой минерализацией питьевой воды.

Эндогенные факторы разделяют на общие и местные. Кобщим относятся гиперкальциурия, авитаминоз АиD, передозировка витамина D, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите, длительная иммобилизация при переломах крупных костей, невесомость, продолжительное применение или большие дозы ряда веществ и лекарственных препаратов (сульфаниламидов, тетрациклинов, антацидов, ацетилсалициловой и аскорбиновой кислоты, глюкокортикоидов и др).Местные факторы — это различные врожденные и приобретенные заболевания мочевых путей, приводящие к нарушению уродинамики: сужения лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника, нефроптоз, аномалии почек и мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, инфекция мочевыводящих путей, нейрогенные нарушения оттока мочи, отведение мочи в кишечные сегменты, длительное нахождение дренажей в мочевых путях и др. При наличии у больного нескольких предрасполагающих к камнеобразованию факторов риск развития МКБ значительно возрастает.

Формальный генез МКБ объясняется двумя основными теориями: коллоидной и кристаллоидной.

Коллоидная, или матриксная, теория основана на том, что при нарушении количественных и качественных соотношений между коллоидами и кристаллоидами в моче может наступить патологическая кристаллизация. Начальной фазой камнеобразования является агломерация специфических органических молекул из мукополисахаридов и мукопротеинов. Матриксную субстанцию находят во всех мочевых камнях больных нефролитиазом, а также в их анализах мочи. Согласно матриксной теории, высокомолекулярная субстанция должна образовывать органический матрикс, который адсорбирует кальций и другие ионы. В дальнейшем на нем происходит кристаллизация труднорастворимых солей. Однако сравнительные исследования количества уромукоида у здоровых людей и у больных МКБ существенных различий в его содержании не выявили.

Этой концепции камнеобразования противостоит кристаллизационная теория, которая отвергает матрикс как первичный камнеобразующий фактор. Согласно ей, основное значение придается процессам кристаллизации, которые происходят в перенасыщенных растворах, каким является моча. При этом камень образуется вследствие физико-химического процесса, когда наблюдается преципитация литогенных солей из перенасыщенной мочи. Однако довольно часто различий в составе мочи здорового и больного уролитиазом не обнаруживается, и только, учитывая законы равновесия растворов и данные кристаллографии, стало возможным объяснить эти противоречия.

Таким образом, камнеобразование складывается из двух взаимно обусловливающих друг друга процессов — формирования ядра и собственно камнеобразования.

Многообразие и противоречивость теорий формального генеза не позволяют признать единой патофизиологической причины МКБ или совокупности факторов, обусловливающих образование мочевых камней. В настоящее время в причинах камнеобразования, с учетом вышеприведенных теорий, большое внимание уделяется особенностям мочи. В последние годы многие исследователи обращают внимание на то, что не химический состав ядра и самого камня, а различные изменения физико-химических свойств мочи (pH, содержание коллоидов, наличие ингибиторов кристаллизации, насыщенность труднорастворимыми соединениями, электролитный состав и др.) определяют образование и рост камня.

Читайте также:  Причины образования камней при мочекаменной болезни

Процесс камнеобразования начинается с нарушения коллоидно-кристаллоидных взаимоотношений в моче. В этих условиях происходит кристаллизация труднорастворимых веществ, в норме находящихся в состоянии термодинамического равновесия, поддержанию которого, наряду с ингибиторами кристаллизации, в значительной степени способствуют так называемые защитные коллоиды мочи. Последние состоят в основном из низкомолекулярных белковых соединений, нуклеоальбуминов и муцинов. Проникновение в мочу гликопротеидов и белков из сыворотки крови резко нарушает коллоидно-кристаллоидное равновесие и способствует формированию центров камнеобразования, которыми могут быть выпавшие в осадок кристаллы солей или белково-гликопротеидные субстанции. В целом же процесс образования камня по-прежнему представляется сложным и многогранным, в котором в той или иной степени имеют значение факторы, определяющие основы теорий формального и каузального генеза МКБ.

Классификация мочевых камней. Общепринятая классификация мочевых камней хоть и предполагает (по названию) их мономинеральность, однако на самом деле наличие того или иного минерала в большем количестве по сравнению с другими и определяет его название.Мочевые камни в большинстве случаев полиминеральные, то есть имеют смешанный химический состав.

В настоящее время применяется минералогическая классификация мочевых конкрементов. При этом наиболее частой разновидностью камней почек являются кальцийсодержащие мочевые камни, а именно кальцийоксалатные (70 %), либо кальцийфосфатные, на долю которых приходится до 50 % всех камней. Среди мочевых камней чаще всего встречаются оксалаты (вевеллит, ведделлит), фосфаты (гидроксилапатит, струвит, карбонатапатит и др.), а также ураты (мочевая кислота и ее соли). Другие биоминералы наблюдаются значительно реже.

Оксалурия возникает при усиленной экскреции оксалатов с мочой (более 40 мг/сут). Это часто встречается при хронических воспалительных заболеваниях кишечника и других болезнях, вызывающих хроническую диарею и тяжелое обезвоживание. Лишь в редких случаях кальцийоксалатные камни формируются из-за избыточного образования оксалатов при отравлении этиленгликолем, щавелевой кислотой, а также при авитаминозе В6, фенилкетонурии и первичной оксалурии. При длительно наблюдающейся диарее изменяется метаболизм оксалатов. Из-за нарушения всасывания в просвете кишечника накапливаются жиры, с которыми легко связывается кальций. Низкое содержание свободного кальция в кишечнике приводит к легкому всасыванию оксалатов за счет диффузии. Даже незначительное увеличение этого процесса и повышение уровня оксалатов в моче создает условия для образования ядер кристаллизации и их последующего роста. В результате анион щавелевой кислоты соединяется с катионом кальция и образуется труднорастворимая соль — оксалат кальция в виде моногидрата (вевеллит) или дигидрата (ведделлит).

Оксалаты, как правило, темного цвета с неровной шиповатой поверхностью, очень плотные.

Фосфатные камни чаще всего имеют инфекционное происхождение и называются струвитными камнями. Они состоят из смеси аммония и магния фосфата, а также карбонатного апатита. Образование этих камней связано с бактериями, расщепляющими мочевину на аммиак и двуокись углерода (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла и др.), что приводит к освобождению бикарбоната и аммония. В результате повышается рН мочи выше 7,0, и при щелочной реакции она перенасыщается магнием, аммонием, фосфатом и карбонатными апатитами, что и приводит к формированию камня. Состояния, способствующие развитию инфекции в мочевых путях (пороки развития, нейрогенная дисфункция, нефро- и эпицистостома, длительная катетеризация мочевого пузыря), предрасполагают к формированию фосфатных камней. Их образование также связывают с развитием гиперфункции околощитовидных желез, которая приводит к снижению резорбции фосфатов в почках. Среди всех камней почек фосфаты встречаются в 15-20 % случаев, и у женщин они обнаруживаются в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Фосфатные камни обычно сероватого или белого цвета, структура их непрочная.

Уратные камни составляют 5-7 % всех мочевых камней. Риск образования их особенно высок при подагре, миелопролиферативных заболеваниях и у онкологических больных, получающих химиотерапию. Уратурия является следствием нарушения синтеза пуринов.Главный фактор риска образования уратных камней — постоянно низкий уровень рН мочи.

Ураты состоят из кристаллов мочевой кислоты и (или) ее солей, поэтому они желто-коричневого, иногда кирпичного цвета с гладкой или слегка шероховатой поверхностью, довольно плотные.

Цистиновые иксантиновые камни встречаются редко. Цистиновые камни возникают при цистинурии, когда нарушается канальцевая реабсорбция четырех основных аминокислот (цистин, орнитин, лизин, аргинин), в связи с чем концентрация их в моче повышается. Цистин по сравнению с остальными аминокислотами обладает плохой растворимостью в моче, поэтому выпадает в осадок с образованием цистиновых камней. Ксантиновые камни формируются при наличии врожденного дефекта фермента ксантиноксидазы. Из-за невозможности превращения ксантина в мочевую кислоту увеличивается его экскреция почками. Ксантин является труднорастворимой солью, поэтому образуются ксантиновые камни.

Еще реже наблюдаются холестериновые камни.

Современная классификация мочевых камней в своей основе содержит деление мочевых камней на две большие группы — кристаллические ибелковые. Основной и преобладающей является первая группа, в которой различают две подгруппы —неорганические иорганические конкременты. В первой подгруппе решающим является катион — неорганический кальций или магний. К этой подгруппе относятся оксалаты и фосфаты, в основе своей они имеют химическое вещество, однородное по составу. Во второй подгруппе на первом месте стоит анион. В нее входят мочевая кислота и ее соли, цистин, ксантин.Таким образом, различают неорганическую и органикокристаллическую группу камней, что и является основой их классификации.

Очень важный фактор при классификации мочевых камней — рН мочи. Кристаллический компонент мочевого камня формируется из солей мочевой, щавелевой и фосфорной кислот при определенных для каждого вида камней концентрациях водородных ионов в моче. РН мочи является фактором риска развития МКБ и обязательно должен учитываться при разделении мочевых камней на группы. Оптимальные значения рН для кристаллизации солей мочевой кислоты — до 5,5, щавелевой — 6,0-6,8, фосфорной — выше 7,0. Таким образом, в обобщенном виде классификация мочевых камней выглядит следующим образом:

А. Кристаллические конкременты.

■ при pH мочи 6,0: кальций оксалат (вевеллит, ведделлит);

■ при pH мочи 6,5: кальций фосфат (гидроксилапатит, брушит, витлокит);

■ при pH мочи 7,1: магний аммоний фосфат (струвит).

■ при pH мочи 5,5-6,0: мочевая кислота, ее соли (ураты), цистин, ксантин;

■ при pH мочи 6,0: урат аммония.

Б. Белковые камни (при рН мочи 6,0-7,5).

Классификация мочекаменной болезни. По локализации в органах мочевой системы различают:камни почечной лоханки ичашечек (нефролитиаз),мочеточников (уретеролитиаз),мочевого пузыря (цистолитиаз),уретры (уретролитиаз),мультифокальный литиаз (различные сочетания указанных локализаций). Камни почек и мочеточников могут бытьодно- идвусторонними, одиночными имножественными. В особые группы, ввиду их специфики, выделяюткоралловидные ирецидивные камни почек, камни единственной почки, уролитиаз беременных, детей и пожилых людей.

Симптоматика и клиническое течение. Форма, размеры, подвижность камней, их локализация в огромной степени влияют на симптоматику заболевания.Нефролитиаз характеризуется триадой симптомов: болью, гематурией и отхождением камня с мочой. У определенной части пациентов заболевание проявляется лишь одним или двумя симптомами, а иногда длительное время протекает бессимптомно. Латентное течение наблюдается чаще всего при наличии крупных, малоподвижных камней, не препятствующих оттоку мочи.

Боли локализуются преимущественно в поясничной области или в соответствующем фланге живота, они могут быть острыми или тупыми, периодически наступающими или постоянными. Подвижные камни небольших размеров при прохождении по мочеточнику приводят к его обтурации и развитию характерного симптомокомплекса, называющегося почечной коликой (см. главу 15.1).

Клиническая картина почечной колики характеризуется внезапно появляющейся сильнейшей приступообразной болью в одной из сторон поясничной области. Она сразу достигает такой интенсивности, что больные не в состоянии ее терпеть, ведут себя беспокойно, мечутся, непрерывно меняют положение тела, пытаясь найти облегчение (см. главу 15.1).

Гематурия отмечается у 75-90 % больных уролитиазом и по большей части носит микроскопический характер. Поступление крови в мочу, так же как и боль, увеличивается при движениях. При камнях почек и мочеточников имеет место тотальная гематурия, а при конкрементах мочевого пузыря наблюдается терминальная гематурия, сопровождающаяся дизурическими явлениями. Гематурия отсутствует при полной обтурации мочеточника камнем, вследствие чего моча из блокированной почки в мочевой пузырь не поступает.

Отхождение камней с мочой является патогномоничным, то есть достоверным, признаком МКБ. Оно наблюдается у 10-15 % больных уролитиазом. После отхождения камня болевой синдром купируется. Размеры отходящих с мочой конкрементов невелики и колеблются от 0,2 до 1 см в диаметре. У некоторых больных камни выделяются многократно, в течение длительного времени, отчего их называют «камневыделителями».

Диагностика МКБ начинается с оценки жалоб больного и изучения анамнеза заболевания (камнеотхождение, наследственные факторы, предшествующие методы консервативного и оперативного лечения). Бледность и сухость кожных покровов как проявление хронической почечной недостаточности и анемии наблюдаются у больных с тяжелыми формами нефролитиаза. Пальпация и поколачивание по поясничной области может вызывать болезненность (положительный симптом Пастернацкого). При наличии калькулезного гидро- или пионефроза пальпируется увеличенная почка.

Исследование крови начинают с клинического анализа, который вне обострения болезни чаще всего не дает отклонений от нормы. При обострении калькулезного пиелонефрита наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, что указывает на степень активности воспалительного процесса в почках. Умеренный лейкоцитоз может наблюдаться при почечной колике. Анемия и креатининемия характерны для хронической почечной недостаточности. Определение электролитного состава сыворотки крови и кислотно-щелочного состояния показано больным с двусторонними камнями почек, при рецидивном уролитиазе, особенно осложненном хронической почечной недостаточностью. Выявление гиперкальциемии и гиперфосфатемии указывает на необходимость более детальных исследований функции паращитовидных желез (определение уровня паратгормона, кальцитонина).

Изучение мочи после макроскопической ее оценки начинают с общего анализа. В нем находят умеренное количество белка (0,03-0,3 г/л), единичные (чаще гиалиновые) цилиндры, лейкоциты, эритроциты, бактерии. Постоянное присутствие кристаллов солей в моче указывает на склонность к образованию камней и их возможный состав, особенно при характерном рН мочи. Показатели кислотности мочи необходимо определять в цифрах с учетом важности рН в формировании мочевых камней. В случаях, когда у больного общий анализ мочи не дает отклонений от нормы, для выявления скрытой эритроцит- и лейкоцитурии применяют одну из методик точного подсчета форменных элементов крови (метод Нечипоренко и др.). Для оценки концентрационной функции почек используют пробу мочи по Зимницкому. Изучают выведение продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты) и электролитов (натрия, калия, кальция, фосфора, хлора, магния). Эти исследования наиболее ценны для больных с тяжелым течением нефроуретеролитиаза. Обязательно исследование мочи на микрофлору с определением ее чувствительности к антибиотикам, а также определение микробного числа мочи. С целью эффективности проводимой терапии калькулезного пиелонефрита посев мочи необходимо повторять несколько раз по ходу лечения.

Лучевые методы являются основными в постановке окончательного топического диагноза. УЗИ позволяет оценить форму, величину и положение почек, их подвижность, определить локализацию камня и его размеры, степень расширения полостной системы почки и состояние ее паренхимы. На сонограмме камень визуализируется в виде гиперэхогенного образования с четкой акустической тенью дистальнее него (рис. 8.3). Видимыми участками мочеточника на сонограммах являются его прилоханочный и предпузырный отделы. При достаточном их расширении камни этих отделов хорошо визуализируются (рис. 8.4).

Рис. 8.3. Сонограмма. Камень лоханки почки (стрелка)

Рис. 8.4. Сонограмма. Камень (1) предпузырного отдела мочеточника, вызвавший его расширение (2)

Преимуществами сонографии являются:

■ возможность использования во время приступа почечной колики;

при непереносимости йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов; при выраженных аллергических реакциях; у беременных;

■ возможность частого использования при контроле за миграцией камня или отхождением его фрагментов после дистанционной литотрипсии;

■ диагностика рентгенонегативных камней.

К недостатку сонографии относится невозможность визуализировать большую часть мочеточника.

Обзорная и экскреторная урография. Большинство мочевых камней рентгеноконтрастные, лишь десятая часть из них не дает изображений на рентгенограммах, то есть являются рентгенонеконтрастными (камни мочевой кислоты и ее солей, цистиновые, ксантиновые, белковые и др.). Обзорный снимок почек и мочевых путей при обследовании больных с МКБ должен всегда предшествовать рентгеноконтрастным методам исследования. На обзорной рентгенограмме определяют разнообразные по форме, количеству и величине тени, располагающиеся в области проекции почек и мочевыводящих путей (рис. 8.5, 8.6).

Рис. 8.5. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Камень левой почки (стрелка)

Рис. 8.6. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Камень средней трети правого мочеточника (стрелка)

Трудно различить тени конкрементов, если они проецируются на кости скелета. Иногда с помощью обзорной рентгенограммы по плотности получаемых теней, их поверхности, величине и форме можно судить даже о химическом составе камня. Эти тени необходимо дифференцировать с тенями от камней желчного пузыря, флеболитов, каловых камней, обызвествленных лимфатических и миоматозных узлов, очагов поражения при туберкулезе почек, новообразованиях, эхинококкозе и др. Целесообразно выполнение многоосевых рентгеновских снимков (полубоковых, боковых, в положении больного на животе и др.).

Экскреторная урография позволяет подтвердить или исключить принадлежность тени, выявленной на обзорном снимке, мочевым путям, уточнить локализацию камня, выявить наличие рентгенонегативных конкрементов и получить информацию о раздельном функциональном состоянии почек и мочевых путей (рис. 8.7). Ее целесообразно выполнять в безболевом периоде, так как в момент приступа почечной колики рентгеноконтрастное вещество не поступает в мочевые пути с пораженной стороны. Сам по себе этот факт подтверждает диагноз почечной колики, но не дает полной информации о состоянии чашечно-лоханочной системы и мочеточника. При камне мочеточника рентгеноконтрастное вещество располагается над ним в расширенном мочеточнике, указывая на камень (рис. 8.8).При рентгенонеконтрастных камнях почек или мочеточников на фоне контрастного вещества определяются дефекты наполнения, соответствующие камням. Экскреторная урограмма неинформативна при хронической почечной недостаточности, так как из-за нарушения функции почек выделения рентгеноконтрастного вещества не происходит.

Рис. 8.7. Экскреторная урограмма. Камень лоханки левой почки (стрелка), гидронефроз

Рис. 8.8. Экскреторная урограмма. Расширение мочеточника и полостной системы правой почки (1) над камнем (2)

Ретроградная уретеропиелография в настоящее время для диагностики МКБ стала применяться реже. Она показана при отсутствии выделения контрастного вещества по данным экскреторной урографии, сомнениях в принадлежности выявленной на обзорном снимке тени мочеточнику (выполняется в двух проекциях) и обнаружении рентгенонегативных камней. Антеградную пиелоуретерографию по тем же показаниям выполняют при наличии нефростомического дренажа.

КТ позволяет уточнить локализацию, особенно рентгенонегативных камней, определить их плотность, изучить анатомо-функциональное состояние почек и мочевых путей, выявить сопутствующие заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 8.9, 8.10). Информативность метода возрастает при использовании таких его модификаций, как спиральная и мультиспиральная КТ с трехмерной реконструкцией изображения и виртуальной эндоскопией. С их помощью можно достоверно установить наличие камней любых размеров, локализации и рентгеноконтрастности (рис. 8.11), в том числе в аномальных почках (рис. 8.12).

Рис. 8.9. КТ, аксиальная проекция. Камень правой почки (стрелка)

Рис. 8.10. КТ, фронтальная проекция. Двусторонние камни почек (1) и средней трети правого мочеточника (2)

Рис. 8.11. Мультиспиральная КТ с трехмерным построением. Камень правого мочеточника (стрелка)

Одним из преимуществ КТ является возможность выполнения компьютерной денситометрии, позволяющей на дооперационном этапе определить структурную плотность камня и выбрать оптимальный метод лечения. Относительная плотность почки и камня при компьютерной денситометрии измеряется в единицах Хаунсфилда (Hounsfield unitHU).

Читайте также:  Причины мочекаменной болезни у кастрированных котов

Рис. 8.12. Мультиспиральная КТ с трехмерным построением. Камень подвздошно-дистопированной почки (стрелка)

МРТ позволяет выявить уровень обструкции мочевых путей камнем без использования контрастных веществ, в том числе у пациентов с почечной коликой (рис. 8.13). Она имеет неоспоримые преимущества перед другими методами при обследовании больных с почечной недостаточностью или непереносимостью рентгеноконтрастных препаратов.

Рис. 8.13. МРТ. Камни нижней чашечки (1), лоханки почки (2) и мочеточника (3) справа

Радионуклидные (радиоизотопная ренография, динамическая и статическая сцинтиграфия) методы исследования позволяют получить представление об анатомо-функциональных особенностях почек, наблюдать за ними в динамике и изучить их раздельную функцию. Практическая ценность этих методов повышается при непереносимости рентгеноконтрастных препаратов.

С помощью эндоскопических методов исследования можно не только установить диагноз, но и при наличии камня перейти к лечебным манипуляциям по его разрушению и удалению. При цистоскопии можно выявить камни мочевого пузыря (рис. 17, см. цв. вклейку) или увидеть появившийся из устья и ущемленный в нем камень мочеточника (рис. 16, см. цв. вклейку). Косвенным признаком конкремента интрамурального отдела мочеточника является приподнятость, отечность, гиперемия и зияние устья мочеточника. В отдельных случаях из него выделяется слизь, мутная моча или моча, окрашенная кровью.

Хромоцистоскопия — наиболее простой, быстрый и достаточно информативный метод определения раздельной функции почек (рис. 14, см. цв. вклейку). Он имеет большое значение в дифференциальной диагностике почечной колики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Если тень, подозрительная на конкремент, вызывает сомнения, прибегают к катетеризации мочеточника (рис. 21, см. цв. вклейку). При этом катетер может или остановиться около конкремента, или после ощущения препятствия его удается провести выше. После введения катетера производят рентгеновские снимки соответствующего отдела мочевых путей в двух проекциях. Если на рентгенограммах, подозрительная на конкремент тень и тень катетера совмещаются, это свидетельствует о камне мочеточника. Диагноз несомненен, если катетером подозрительную тень удается продвинуть вверх по мочеточнику.

Уретероскопия (рис. 28, см. цв. вклейку) инефроскопия (рис. 31, см. цв. вклейку) являются наиболее информативными методами диагностики камней почек и мочеточников.

Дифференциальную диагностику уролитиаза проводят с некоторыми урологическими заболеваниями, такими как нефроптоз, гидронефроз, новообразования и туберкулез почек. Вместе с тем необходимо помнить о том, что возможно и сочетание МКБ с перечисленными заболеваниями.

Особенно важно при наличии болевого синдрома отличать камни почек и мочеточников от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, так как в первом случае лечение, как правило, консервативное, а во втором — требуется экстренное хирургическое вмешательство. Почечную колику чаще всего приходится дифференцировать с острым аппендицитом, холециститом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимостью, ущемленной грыжей, острыми гинекологическими заболеваниями (см. главу 15.1).

Коралловидный нефролитиаз — это наиболее тяжелая форма МКБ, сопровождающаяся образованием крупных камней, заполняющих чашечно-лоханочную систему почек в виде слепка (рис. 8.14).

Рис. 8.14. Коралловидный камень почки

Такой камень с многочисленными отростками в чашечках напоминает коралл, отчего и получил свое название. В структуре МКБ коралловидный нефролитиаз составляет 5-20 %. Данная форма может носить одно- идвусторонний характер. Заболевание имеет длительное хроническое течение, сопровождающееся обострениями хронического пиелонефрита и нарастающими явлениями хронической почечной недостаточности. Коралловидный нефролитиаз легко диагностируется при помощи современных методов исследования, таких какУЗИ (рис. 8.15),обзорная (рис. 8.16) иэкскреторная урограмма, КТ (рис. 8.17) иМРТ.

Рис. 8.15. Сонограмма. Коралловидный камень почки

Рис. 8.16. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Коралловидный камень правой почки (стрелка)

Рис. 8.17. Мультиспиральная КТ с трехмерным построением. Двусторонние коралловидные камни почек

Обязательным методом исследования является определение состояния паращитовидных желез. Для этого исследуют паратгормон крови и сонографию околощитовидных желез. Камни часто и быстро рецидивируют, особенно если их причиной является гиперпаратиреоз.

Осложнения МКБ наблюдаются часто. Прежде всего, это присоединение вторичной инфекции, что проявляется калькулезным пиелонефритом, папиллярным некрозом, пионефрозом и паранефритом. При расположении камня в нижних мочевых путях развиваются цистит, уретрит, орхоэпидидимит. При обострении пиелонефрита у больных отмечается подъем температуры тела с ознобом, определяется большое количество лейкоцитов в анализе мочи. Вместе с тем необходимо помнить, что лейкоцитурия может быть ведущим симптомом многих других заболеваний мочевых и половых органов: простатита, уретрита, цистита, туберкулеза мочевой системы и др. В клинической практике встречаются и сочетания МКБ с перечисленными заболеваниями, что еще больше затрудняет диагностику.

Наиболее частым осложнением уретеролитиаза является гидронефротическая трансформация, которая при двустороннем процессе приводит к хронической почечной недостаточности. Последняя также наблюдается при больших двусторонних камнях почек (нередко коралловидных) и при камнях единственной почки. Реже встречается нефрогенная гипертензия, обусловленная хроническим пиелонефритом с рубцовым перерождением паренхимы почек.

Грозным осложнением МКБ является экскреторная анурия. Она возникает при обтурации камнями обоих мочеточников или мочеточника единственной почки и требует экстренного вмешательства для восстановления проходимости мочевых путей.

Лечение МКБ комплексное и направлено на устранение боли, восстановление нарушенного оттока мочи, разрушение и/или удаление камня, коррекцию уродинамических нарушений, предупреждение воспалительных осложнений, профилактические и метафилактические мероприятия. Учитывая многообразие клинических форм МКБ, для каждого больного план лечения составляется индивидуально.

Консервативное лечение включает купирование приступа почечной колики (см. главу 15.1.), камнеизгоняющую (литокинетическую) терапию и литолиз (растворение камней).

Камнеизгоняющая терапия. Спонтанное отхождение камней может произойти в80 % случаях, если размер камня не более 4 мм в диаметре. При больших размерах вероятность самостоятельного отхождения конкремента уменьшается. Вероятность отхождения мочеточниковых камней в зависимости от локализации для верхней трети мочеточника составляет 25 %, средней — 45 %, при камнях нижней трети мочеточника — 70 %. В комплекс лечебных мероприятий, направленных на изгнание камня, входят: активный режим, лечебная физкультура (ходьба, бег, прыжки), увеличение диуреза (мочегонные препараты, обильное питье или внутривенное введение жидкости), анальгезирующие, спазмолитические препараты, альфа-адреноблокаторы (тамсулозин, альфузозин, доксазазин), растительные уросептики, антибактериальная терапия, физиотерапия (амплипульс, ультразвуковая стимуляция, локальная вибротерапия и др.).

Литолиз (растворение камней) может быть нисходящим и восходящим.Нисходящий литолиз эффективен при уратных камнях и основывается на назначении препаратов, способствующих их растворению (блемарен, уралит-У, магурлит). Восходящий литолиз проводится путем введения препаратов по мочеточниковому катетеру или почечному дренажу.

Динамическое наблюдение и камнеизгоняющая терапия показаны при размерах камня не более 5 мм без нарушения уродинамики при купированном болевом синдроме. Во всех остальных случаях камень подлежит разрушению и/или удалению. С этой целью в настоящее время используются дистанционная литотрипсия, контактная уретеролиторипсия и уретеролитоэкстракция, перкутанная нефроуретеролитотрипсия, лапароскопические и крайне редко открытые операции.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия — метод, заключающийся в разрушении камня сфокусированной и направленной на него через мягкие ткани тела человека ударной волной, генерируемой специальным аппаратом —дистанционным литотриптером. Современные дистанционные литотриптеры состоят из генератора ударных волн, системы их фокусировки и наведения на камень. Ударная волна создается генератором, образующим фронт высокого давления, который фокусируется на камне и, быстро перемещаясь в водной среде, воздействует на него своей разрушающей энергией. Давление в зоне фокуса достигает 160 кПа (1600 бар), что и приводит к дезинтеграции камня. В современных моделях дистанционных литотриптеров используются следующие способы генерации ударных волн: электрогидравлический, электромагнитный, пьезоэлектриче ский, лазерное излучение (рис. 8.18).

Рис. 8.18. Дистанционные ударно-волновые литотриптеры: а — фирмы МИТ (Россия); б Dornier Lithotriptor S (Германия)

Локация камня и фокусировка на нем ударной волны осуществляются с помощью рентгеновского и/или ультразвукового наведения.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия показана и наиболее эффективна при камнях лоханки почки размерами до 2,0 см и камнях мочеточника до 1,0 см. Определенное значение имеет также плотность конкремента. В ряде случаев возможно дробление более крупных камней, но с обязательным предварительным дренированием почки стентом (рис. 8.19).

Рис. 8.19. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Перед сеансом дистанционной литотрипсии по поводу камня лоханки левой почки (стрелка) установлен стент

Противопоказания к дистанционной литотрипсии подразделяют на технические, общесоматические и урологические. К первым относят массу тела больного более 130 кг, рост более 2 м и деформацию опорно-двигательного аппарата, которая не позволяет произвести укладку пациента и выведение камня в фокус ударной волны. Общесоматическими являются беременность, нарушения свертывающей системы крови, грубые нарушения ритма сердечной деятельности. Урологическими противопоказаниями считаются острый воспалительный процесс в мочеполовой системе, значительное снижение функции почки и обструкция мочевых путей ниже камня. Вследствие постоянного совершенствования аппаратов для дезинтеграции камней, эффективность ее с каждым годом повышается, и на сегодняшний день составляет 90-98 %.

С целью предотвращения осложнений дистанционной литотрипсии, связанных с окклюзией мочеточника (острый пиелонефрит, каменная дорожка, некупирующаяся почечная колика), применяется длительное дренирование мочевых путей мочеточниковым стентом (рис. 22, см. цв. вклейку).

Эндоскопическая контактная литотрипсия осуществляется путем подведения к камню под контролем зрения источника энергии и разрушения его в результате прямого (контактного) воздействия. В зависимости от вида генерируемой энергии контактные литотриптеры могут быть пневматическими, электрогидравлическими, ультразвуковыми, лазерными и электрокинетическими. Различают контактную уретеролитотрипсию и нефролитотрипсию.

При камнях мочеточника предварительно выполняют ретроградную или антеградную уретероскопию. Камни менее 0,5 см могут быть сразу удалены под контролем зрения (уретеролитоэкстракция). С этой целью используют различные, специально сконструированные экстракторы. Среди них наибольшую распространенность приобрели петля (корзинка) Дормиа и металлические захваты для камней (рис. 8.20).

Рис. 8.20. Экстракторы камней: четырехбраншевая (а) и шестибраншевая (б) петля Дормиа, захват для камней (в)

Контактная уретеролитотрипсия выполняется при камнях большего размера, после чего фрагменты их могут быть также удалены. Ретроградная уретероскопия, уретеролитотрипсия и уретеролитоэкстракция (рис. 8.21)наиболее эффективны при конкрементах нижней трети мочеточника (рис. 8.22).

Чрескожная контактная нефро- и уретеролитотрипсия заключается в пункции чашечно-лоханочной системы почки через кожу поясничной области. После чего созданный канал расширяется до соответствующего размера и по нему в полостную систему устанавливается эндоскоп. Под контролем зрения осуществляется контактное дробление камня с удалением его фрагментов (рис. 8.23; рис. 33, см. цв. вклейку). Данным методом в один или два сеанса могут быть разрушены камни любых размеров, в том числе коралловидные (рис. 8.24).

В настоящее время ввиду высокой эффективности вышеуказанных методов лечения лапароскопические и, особенно, открытые органосохраняющие операции при камнях почек и мочеточников (нефро-, пиело-, уретеролитотомия) применяются крайне редко. Нефрэктомия выполняется при рубцовом перерождении почки с отсутствием ее функции или калькулезном пионефрозе.

Рис. 8.21. Ретроградная уретероскопия (1) с уретеролитоэкстракцией петлей Дормиа (2), уретеролитотрипсией (3)

Метафилактика является важной частью комплексного лечения больных уролитиазом. В раннем послеоперационном периоде она направлена на отхождение фрагментов камня, ликвидацию воспалительного процесса в мочевыводящих путях, нормализацию уродинамики и восстановление функции почки. В перечисленных мероприятиях нуждаются пациенты как с низким, так и с высоким риском рецидива МКБ. Последующая долгосрочная метафилактика необходима для предотвращения рецидива уролитиаза и включает в себя выявление специфических метаболических нарушений, их медикаментозную коррекцию, динамический мониторинг показателей обмена веществ в крови и моче.

Профилактика рецидивов камнеобразования заключается в потреблении до 2,5-3 л жидкости в день с поддержанием суточного диуреза более 2 л, сбалансированной диете с ограничением поваренной соли до 4-5 г/день и животного белка до 0,8-1,0 г/кг/день. Нормализация общих факторов риска включает: ограничение стрессов, достаточную физическую активность, сбалансированную потерю жидкости. Больным с высоким риском повторного камнеобразования наряду с общей метафилактикой показано проведение специфических мероприятий профилактики рецидива МКБ, которые зависят от минерального состава камня. При гиперпаратиреозе выполняют паратиреоидэктомию.

Рис. 8.22. Обзорная рентгенограмма мочевых путей при уретероскопии с контактным дроблением камня (стрелка) мочеточника

Рис. 8.23. Нефроскопия и нефролитотрипсия

Рис. 8.24. Обзорная рентгенограмма почки при чрескожной контактной ультразвуковой нефролитотрипсии

В зависимости от состава мочевых камней и кристаллурии назначается соответствующая диета и препараты, корригирующие pH мочи.

Мочекислый уролитиаз (уратурия). Больным с уратной кристаллурией необходимо исключить из рациона продукты, богатые пуриновыми основаниями и нуклепротеидами (печень, почки, мозги, рыбная икра). При гиперурикемии ограничивают потребление алкоголя, рекомендуют прием продуктов, содержащих большое количество клетчатки и цитрусов. Из напитков рекомендуются гидрокарбонатные минеральные воды, разбавленный яблочный сок. Ограничиваются кофе в зернах (до двух чашек в день), черный чай (до двух чашек в день). Уровень концентрации водородных ионов в моче необходимо поддерживать в пределах рН 6-6,5 за счет молочно-растительной диеты и введения в организм щелочей. Больному назначают 0,5 ммоль щелочи на 1 кг веса в виде NaHCO3 или смеси цитрата калия и лимонной кислоты (5-6 доз в сутки). Цитратные смеси медленнее всасываются в кишечнике и, соответственно, дольше выводятся с мочой. Назначают препараты уролит-У, магурлит, блемарен, которые содержат гранулы щелочи, индикатор рН и шкалу сравнения с определением pH мочи. Наличие гиперурикемии у больного с уратной кристаллурией является показанием для применения аллопуринола, который блокирует переход гипоксантина в ксантин и в мочевую кислоту. Лечение начинают с 200-300 мг/сут, доза может быть повышена до 600 мг/сут.

Оксалатный уролитиаз (оксалурия). Ограничивают употребление продуктов, содержащих щавелевую кислоту и кальций (шпинат, салат, ревень, щавель, томаты, лук, морковь, свеклу, сельдерей, петрушку, спаржу, кофе, какао, крепкий чай, цикорий, молоко, творог, землянику, крыжовник, красную смородину, сливу, клюкву и др.). В пищевой рацион вводят мясо, отварную рыбу, ржаной и пшеничный хлеб, вареный картофель, груши, яблоки, дыни, кизил, айву, персики, абрикосы, фруктово-ягодные соки, цветную и белокочанную капусту, репу, огурцы. Лечение оксалурии основано на ограничении введения в организм экзогенного оксалата, коррекции дисметаболических нарушений и восстановлении кристаллоингибирующей активности мочи. Назначают препараты кальция, витамин D, аскорбиновую кислоту, альфа-токоферол, никотинамид, унитиол и ретинол. При гиперсекреторной функции желудка ретинол применяют одновременно с окисью магния по 0,5 г трижды в сутки.

Фосфатный уролитиаз (фосфатурия). Диета предусматривает употребление мясной пищи, так как ее прием сопровождается наиболее интенсивным окислением мочи. Больным рекомендуют увеличить употребление мяса, птицы, рыбы, различных мучных, крупяных и макаронных изделий, сливочного масла, сахара и сладостей, отвара пшеничных огрубей, хлебного кваса, меда. В пищу добавляют лимонную кислоту, которая связывает кальций. Полезны сок квашеной капусты, кислые и соленые фрукты и овощи, березовый сок. Ограничивают употребление сметаны и яиц, овощей (тыква, брюссельская капуста, горох), фруктов и ягод (алыча, яблоки, брусника, чернослив, смородина). Запрещается употребление молочных продуктов (кроме сметаны, которую можно есть в небольших количествах), копченостей, консервов, пряностей (перец, хрен, горчица), чая и кофе.

Лечение заключается в подкислении мочи. С этой целью назначают метионин, по 500 мг 3 раза в день. Для уменьшения всасывания фосфатов в кишечнике и их выведения применяют гидрооксид алюминия, по 2-3 г 3 раза в день.

Санаторно-курортное лечение показано при неосложненном уролитиазе с наличием или без наличия камня в период ремиссии заболевания. Наиболее известными курортами являются: Кисловодск (Нарзан), Железноводск (Славяновская, Смирновская), Ессентуки (№ 4, Новая), Пятигорск и Трускавец (Нафтуся). Прием минеральных вод с лечебно-профилактической целью возможен в дозах не более 0,5 л в сутки под строгим лабораторным контролем показателей обмена камнеобразующих веществ.

источник