Меню Рубрики

Клинический протокол мочекаменная болезнь

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Заболевание, которое проявляется образованием камней в почках и других органах мочевыделительной системы. Это биофизический феномен, в результате которого в моче, особенно при высокой её плотности, происходит образование кристаллов, их агрегация и рост, что приводит к нарушению структуры и функции органов мочевыделения. (1,2).

Название протокола — Мочекаменная болезнь
Код протокола

Код по МКБ -10:
N 20.0 — камни почек
N 20.1 — камни мочеточника
N 21.0 Камни в мочевом пузыре
N 21.1 — камень уретры

Сокращения, используемые в протоколе:
УЗИ – ультразвуковое исследование
КТ – компьютерная томография
ЭУВЛ – эктракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Дата разработки протокола: апрель 2014 г.
Категории пациентов: больные с мочекаменной болезнью
Пользователи протокола: врачи-урологи

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Общий анализ мочи
3. Определение биохимического анализа крови
4. ЭКГ
5. Коагулограмма крови (основные тесты)
6. Определение группы крови и резус-фактора, наличие антител
7. УЗИ органов мочевыделительной системы

Дополнительные диагностические мероприятия:
1. Исследование материала (моча) с изучением морфологических свойств и идентификацией возбудителя
2. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам
3. Обзорная рентгенография почек
4. Урография внутривенная
5. Анализ мочи по Нечипоренко
6. Анализ мочи по Зимницкому
7. Компьютерная томография
8. Уродинамические исследования (урофлоуметрия, цистотонометрия, уретеротонометрия, пиелотонометрия)
9. Ретроградная катетеризация мочеточника
10. Определение химического состава камня
11. Анализ мочи на уреазную активность микрофлоры
12. Определение электролитов крови (Ca, K, P, Na, )
13. Определение уровня мочевой кислоты в крови
14. Определение цитратов в суточной моче
15. Определение гормонов паращитовидной железы (паратгормон)

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
— боли в поясничной области,
— гематурия,
— лейкоцитурия,
— при осложнённых формах – повышение температуры тела.
Анамнез: длительное течение мочекаменной болезни с осложнениями. Факторами риска являются: пожилой возраст, сопутствующие заболевания (ХПН).

Физикальное обследование
При пальпации: положительный симптом поколачивания, может определяться увеличенная почка.

Лабораторные исследования: определяется лейкоцитурия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ

Инструментальные исследования:
— рентгенологические признаки: размеры почек, тень R-позитивного конкремента, дефект наполнения лоханки или мочеточника за счёт камня, признаки расширения полостных элементов почек, мочеточников;
— на УЗИ: наличие акустической тени дистальнее камня, признаки расширения полостных элементов почек;
— на КТ: пространственное расположение камней, в т.ч. мелких, взаимоотношение с фрагментами коралловидного конкремента.

Показания к консультации специалистов: при наличии показаний.

источник

Профессиональные ассоциации:

Российское общество урологов

Мочекаменная болезнь (МКБ) — нарушение метаболизма, проявляющееся образованием камней в мочевых путях.

В основе МКБ лежат нарушения обменных процессов, обусловленные алиментарными факторами, эндокринными заболеваниями, наследственностью и климатогеографическими условиями.

Заболеваемость выше у мужчин, соотношение 3:1, по NHANES — 1.75:1

Наиболее часто проявляется в 40–50 лет

N20 – Камни почки и мочеточника

N23 – Почечная колика неуточненная

Неорганические камни (по рН мочи):

  • рН 6,0 – кальций-оксалат (вевелит, веделит);
  • рН 6,5 – кальций-фосфат (гидроксил-карбонатапатит);
  • рН 7,0 – магний-аммоний-фосфат (струвит).

Кальциевые камни – у 75–85% больных, чаще у мужчин старше 20 лет. Рецидив в 30–40%, брушит — в 65%.

Струвитные камни — в 45–65% случаев, чаще у женщин, связаны с инфекционным агентом. Рецидив быстрый, при неполном удалении и без лечения — до 70%.

Органические камни (по рН мочи):

  • рН 5,5–6,0 — мочевая кислота, ее соли (ураты), цистин, ксантин;
  • рН 6,0 — урат аммония.

Уратные камни — у 5–8%, чаще у мужчин.

Цистиновые — в 1% и ксантиновые камни связаны с врожденными нарушениями. Рецидив 80–90%.

Процесс формирования камня длительный и нередко протекает без клинических проявлений, что наиболее характерно для коралловидных камней.

  • Одиночный
  • Множественные
  • Коралловидные
  • Первичный
  • Рецидивные; истинно рецидивные; ложно рецидивные
  • Резидуальные
  • Инфицированный
  • Неинфицированные

В зависимости от локализации камня:

  • чашечек;
  • лоханки;
  • двусторонние чашечек;
  • верхней трети мочеточника;
  • средней трети мочеточника;
  • нижней трети мочеточника;
  • мочевого пузыря;
  • уретры.

Основные жалобы — боли в поясничной области и гематурия.

Гидронефротическая трансформация почки в виде пальпируемого образования.

Характерна болезненность при поколачивании по пояснице.

Исследования при неосложненном течении заболевания

Каждому больному необходимо исследовать химический состав камня при дифракции рентгеновских лучей или инфракрасной спектроскопии.

Биохимический анализ крови:

  • Кальций
  • альбумин
  • (или свободный ионизированный кальций)
  • креатинин
  • мочевая кислота
  • ураты (дополнительно)

Анализ мочи:

  • утренняя порция с исследованием осадка

Исследования мочи тест-полосками:

  • рН;
  • количество лейкоцитов, бактерий;
  • количество цистина (если цистинурия не исключена другими методами)

При показаниях и для коррекции нарушений обмена веществ — консультации специалистов (эндокринолога, диетолога, гастроэнтеролога).

Показания к повторному анализу конкрементов:

  • рецидив МКБ на фоне медикаментозной профилактики;
  • ранний рецидив после полного удаления конкремента;
  • поздний рецидив после длительного отсутствия камней.

Исследования при осложненном течении заболевания

Анализ химического состава конкремента каждого больного.

Биохимический анализ крови:

  • кальций
  • альбумин
  • (или свободный ионизированный кальций)
  • креатинин
  • ураты (дополнительно)
  • калий

Анализ мочи:

  • утренней порции с исследованием осадка.

Исследования мочи тест-полосками:

  • рН;
  • количество лейкоцитов, бактерий;
  • концентрация цистина.

Исследование суточного анализа мочи:

  • кальций;
  • оксалаты;
  • цитрат;
  • ураты (в образцах без окислителя);
  • креатинин;
  • диурез;
  • магний (дополнительно для определения ионной активности в продуктах СаОх);
  • фосфаты (дополнительно для определения ионной активности в продуктах СаР);
  • мочевина (дополнительно, зависим от диеты);
  • калий (дополнительно, зависим от диеты);
  • хлориды (дополнительно, зависим от диеты);
  • натрий (дополнительно, зависим от диеты)

При планировании оперативного вмешательства — коагулограмма.

УЗИ почек в качестве метода первой линии.

Чувствительность и специфичность УЗИ:

  • камень мочеточника 45% и 94%;
  • камень почки 45% и 88%.

Нативная или бесконтрастная КТ – золотой стандарт диагностики МКБ.

Чувствительность и специфичность нативной МСКТ без контрастного усиления: 96% и 100%.

На КТ не определяются только индинавировые камни.

Бесконтрастная КТ чувствительнее и специфичнее экскреторной урографии (ЭУ), но не отражает функции почек и анатомических особенностей мочевыводящей системы.

Для снижения лучевой нагрузки у пациентов с ИМТ менее 30 используется низкодозная КТ с чувствительностью 96.6% и специфичностью 94.9%.

Контрастное КТ-исследование рекомендуется при планировании удаление камня.

При невозможности МСКТ рекомендуется обзорный снимок брюшной полости (урограмма), включающий область почек, мочеточников и мочевого пузыря. Чувствительность 44–77% и специфичность 80–87%.

Обзорный снимок не выполняется при планировании КТ.

При невозможности МСКТ в качестве альтернативы второй линии рекомендуется экскреторная урография, чувствительность 86% и специфичность 94%.

Противопоказания к экскреторной урографии:

  • аллергия на контрастное вещество;
  • креатинин крови более 172 мкмоль/л;
  • приём метформина;
  • миеломатоз.

Немедленная визуализация конкремента:

  • лихорадка;
  • единственная почка;
  • диагноз МКБ вызывает сомнение

На первом этапе при почечной колике – сразу же начать купирование боли различными комбинациями препаратов:

  • диклофенак (при почечной недостаточности снижает гломерулярную фильтрацию)
  • индометацин
  • ибупрофен
  • трамадол

При почечной колике НПВС эффективнее опиатов, менее токсичны и редко требуют повторной аналгезии.

По данным EAU вероятность спонтанного отхождения камней 4–6 мм 80%:

  • камни верхней трети – 35%;
  • камни средней трети – 49%;
  • камни нижней трети – 78%.

По мнению AUA камни спонтанно отходят в 75% случаев:

  • до 4 мм – 85%;
  • 4–5 мм – 50%;
  • более 5 мм – 10%.

Показания к активному лечению при камнях до 6 мм:

  • не купируемый болевой синдром;
  • обструкция с риском нарушения функций почки и начинающимся воспалением почки;
  • уросепсис;
  • двусторонний блок;
  • блок единственной почки;
  • блок почки у беременной.

При выборе препарата первой линии терапии предпочтительны НПВС.

При неэффективности НПВС во второй линии рекомендуется трамадол.

У принимающих α-адреноблокаторы или нифедипин, выше вероятность отхождения конкремента мочеточника (особенно в нижней трети), а вероятность почечной колики ниже, чем без лечения.

  • способствует самостоятельному отхождению конкремента мочеточника или его фрагментов после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ);
  • уменьшает боль;
  • снижает необходимость приема анальгетиков;
  • рекомендуется пациентам с камнями мочеточника размером около 5 мм.

Равно эффективна МЕТ α-адреноблокаторами:

Тамсулозин значительно лучше нифедипина купирует приступ почечной колики, облегчает и ускоряет отхождение камней мочеточника.

Нет достоверных рекомендаций по МЕТ глюкокортикоидом в монорежиме или с α-адреноблокаторами.

При использовании тамсулозина конкремент 5–10 мм может продвинуться из проксимального отдела мочеточника в более дистальные отделы либо отойти.

Из всех α-адреноблокаторов тамсулозин имеет максимальную доказательную базу.

При уратных камнях пероральный хемолиз с неоднократным в течение дня контролем pH мочи тест-полоскам рекомендуется:

  • в качестве 1 линии;
  • дополнительно к ДУВЛ;
  • дополняет чрескожную нефролитолапаксию (ЧНЛ);
  • дополняет уретерореноскопию (УРС);
  • облегчает элиминацию камня при открытом оперативном вмешательстве.

При противопоказаниях к ЧНЛ комбинация дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) + хемолиза – малоинвазивное лечение пациентов с коралловидными «инфекционными» камнями, полностью или частично выполняющими ЧЛС.

Пероральный хемолиз эффективен только при конкрементах из мочевой кислоты.

При планировании хемолиза необходимо отрегулировать pH на уровне 7.0–7.2.

Для профилактики камнеобразования достаточно поддерживать рН 6.4–6.8.

Ощелачивающие препараты назначаются по среднему показателю суточного колебания рН в течение 2–3 дней.

При рН выше 7.2 возрастает риск формирования конкрементов из фосфата кальция.

При обструкции путей конкрементом из мочевой кислоты пероральный хемолиз назначается после дренирования мочевыводящих путей стентом.

Ощелачивание мочи на фоне тамсулозина повышает вероятность полного избавления пациента от конкрементов дистального отдела мочеточника.

Дозу ощелачивающего препарата корректируют по уровню pH мочи пациента.

Показания к срочному дренированию ЧЛС:

  • обструкция мочеточника;
  • анурия;
  • острый пиелонефрит;
  • не купируемая почечная колика;
  • мочевая инфекция с обструкцией мочевых путей;
  • уросепсис;
  • не купируемый болевой синдром или тошнота;
  • обструкция единственной или трансплантированной почки;
  • двусторонняя обструкция;
  • обструкция у беременной.

Одинаково эффективные методы дренирования почки при обструкции ВМП:

  • установка мочеточникового стента;
  • установка чрескожного нефростомического дренажа.

При любом виде дренирования почки до назначения антибактериальных препаратов необходим забор мочи на посев.

Выбор метода – на усмотрение врача.

Нет четких рекомендаций по оптимальному сроку дренирования почки.

Окончательное удаление камней начинают только после полноценного курса противомикробной терапии, купирования пиелонефрита и через 10–14 дней после нормализации показателей крови.

Экстренная открытая операции возможна:

  • в тяжелых случаях;
  • при крупном камне верхней трети мочеточника;
  • доказанном гнойно-деструктивном пиелонефрите (карбункул, абсцесс почки).

После дренирования рекомендуется посев мочи с последующим незамедлительным началом антибиотиков. Коррекция схемы после получения результатов антибиотикограммы.

Плановое удаление камней рекомендуется начинать только после устранения активного инфекционного процесса, после 2 недель ремиссии.

Показания к дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) — камни

Конкременты большего размера подлежат перкутанной нефролитолапаксии (ПНЛ).

Пациентам с кардиостимулятором перед ДУВЛ показана консультация кардиолога.

Литотриптеры нового поколения не требуют отключения имплантированных устройств.

Перед ДУВЛ не рекомендуется проводить рутинную антибактериальную терапию.

Антибиотикопрофилактика необходима:

  • пациентам с мочеточниковым стентом и с высокой вероятностью инфекционных осложнений при малейшем нарушении оттока после ДУВЛ;
  • перед ДУВЛ при инфекционных конкрементах, бактериурии, наличии стента.

Не рекомендуется рутинное стентирование при ДУВЛ конкрементов в мочеточнике.

Рекомендуемая частота ударной волны 1.0–1.5 Гц.

Процедура проводится под тщательным рентгеноскопическим и/или УЗ-контролем.

Рекомендуется адекватная анестезия.

ДУВЛ не рекомендуется при камнях плотностью >1,000 HU.

При конкрементах нижней чашечки рекомендуются ПНЛ и гибкая УРС (по предпочтению пациента).

При контактной литотрипсии в процессе ПНЛ рекомендуются ультразвуковые, пневматические и гольмиевые литотриптеры.

В настоящее время наиболее эффективным считается гольмиевый лазер.

Перед ПНЛ проводится визуализация мочевыводящих путей с контрастированием.

В несложных случаях выполняют наиболее безопасную бездренажную ПНЛ.

Рекомендуется непродолжительный профилактический курс антибиотиков, по завершении которого выполняют повторный посев мочи.

Ретроградные вмешательства (гибкая уретероскопия) в настоящее время не рекомендуются в качестве терапии первой линии для камней >20 мм из-за высокой вероятности многоэтапного вмешательства.

Гибкая УРС по эффективности сопоставимой с мини-ПНЛ при камнях менее 3 см.

Стандартная ПНЛ по результатам превосходит гибкую УРС.

  • малая травматичность;
  • низкий риск кровотечения и повреждений смежных органов;
  • менее продолжительное пребывание в стационаре.

У взрослых ДУВЛ позволяет фрагментировать до 90% конкрементов средней и верхней трети мочеточника, в 15–18% выявляют фрагменты до 3–4 мм, формирующие «каменные дорожки» в мочеточнике.

Эффективность ДУВЛ определяется:

  • размером камня;
  • локализацией его в мочеточнике;
  • расстоянием от кожи до камня;
  • плотностью конкремента;
  • конституциональными особенностями пациента;
  • длительностью стояния камня в одном месте.

Обязательное условие эффективности и наименьшей травматичности сеанса ДУВЛ — идеально точное выведение камня в фокальную зону под рентгеновским и ультразвуковым наведением.

Для лечения камней нижней трети мочеточника рекомендуется УРС и контактная литотрипсия, значительно превосходящие ДУВЛ эффективность.

Не рекомендуется «слепое» извлечение конкрементов корзинкой без эндоскопической визуализации в связи с высокой опасностью травмы мочеточника.

При гибкой УРС рекомендуется литотрипсия гольмиевым лазером.

Чрескожное антеградное удаление камней мочеточника рекомендуется:

  • при больших >15 мм вколоченных конкрементах в проксимальном отделе;
  • при невозможности ретроградного вмешательства.

Особенности чрескожного антеградного удаления камней мочеточника:

  • частота полного избавления от конкрементов 85–100%;
  • частота осложнений меньшая или равная другим чрескожным операциям;
  • большая длительность операции;
  • длительное пребывание в стационаре;
  • более позднее возвращение к нормальному образу жизни;
  • рекомендуется при противопоказаниях или неэффективности ДУВЛ;
  • выполняется при невозможности ретроградного вмешательства.

Метод лечения выбирается на основании размера и локализации камня, наличия оборудования и предпочтений пациента.

При планировании активного удаления конкрементов необходимо пролечить инфекцию мочевыводящих путей.

Антибактериальная терапия при исходном отрицательном посеве мочи значительно сокращает частоту послеоперационных инфекционных осложнений.

Пациенты с геморрагическим диатезом или получающие антикоагулянты нуждаются в консультации терапевта (кардиолога).

Пациентам с неоткорректированным геморрагическим диатезом противопоказаны:

  • ДУВЛ;
  • ПНЛ;
  • чрескожная нефростомия;
  • лапароскопическая хирургия;
  • открытые операции.

УРС — оптимальный и наиболее безопасный альтернативный метода лечения камней при стабилизированной коагулопатии.

Перед началом активного лечения обязателен бактериальный посев мочи и микроскопия осадка мочи. При положительном посеве назначается антибактериальная терапия

Перед удалением конкремента антикоагулянтная терапия прекращается.

При невозможности отказа от антикоагулянта выполняется ретроградная уретерореноскопия для лечения камней почки.

Для контроля наличия резидуальных камней (после лечения) рекомендуется нативная КТ, при её невозможности — обзорная урография.

При невозможности мини-инвазивных методов (ДУВЛ, УРС, ПНЛ) рекомендуется проведение открытой или лапароскопической операции.

Лапароскопическое удаление камней мочеточника рекомендуется:

  • при крупных вколоченных конкрементах;
  • при неэффективности эндоскопической литотрипсии и ДУВЛ;
  • неэффективности УРС;
  • низкие шансах ДУВЛ и УРС на успех.

Лапароскопическое вмешательство предпочтительнее открытой операции, кроме сложной формы и/или локализации конкрементов почек.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Мочекаменная болезнь – это заболевание, которое – проявляется образованием камней в почках и других органах мочевыделительной системы. Это заболевание встречается не менее чем у 1-3% населения — у людей молодого и среднего возраста камни чаще образуются в почках и мочеточниках, тогда как у детей и людей пожилого возраста — чаще в мочевом пузыре. Количество камней может быть различным — от одного до нескольких сотен. Размеры их также варьируют от песчинок до 10-12 см в диаметре.

МКБ-10
Код Название
N 20.0 Камни почек
N 20.1 Камни мочеточника
N 21.0 Камни в мочевом пузыре
N 21.1 Камни в уретре

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Читайте также:  Аденома предстательной железы мочекаменной болезни

Сокращения, используемые в протоколе:

УЗИ ультразвуковое исследование
ОАК общийанализкрови
ОАМ общийанализмочи
СОЭ скоростьоседанияэритроцитов
ЭУВЛ экстракорпоральнаяударно-волноваялитотрипсия
КТ компьютернаятомография
ДУВЛ дистанционнаяударно-волноваялитотрипсия
КУЛ контактнаяуретеролитотрипсия
МКБ мочекаменнаяболезнь
МСКТ мультиспиральнаякомпьютернаятомография
СОЭ скоростьоседанияэритроцитов
ВИЧ вирусиммунодефицитачеловека
ХПН хроническаяпочечнаянедостаточность
ЧКНЛ чрескожнаянефролитолапаксия
ЧПНС чрескожнаяпункционнаянефростомия
ЭКГ электрокардиография
ИМП инфекциямочевыхпутей
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной медицинской помощи, врачи общей практики, урологи, андрологи, хирурги, травматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация[1,2]:
Конкременты классифицируют по следующим критериям:
· размер;
· локализация;
· рентгенологические характеристики;
· этиология формирования камней;
· минералогический состав камней;
· группа риска камнеобразования.

Размер конкремента:
Как правило, размер конкремента обозначается в миллиметрах, с указанием 1 или 2 измерений. Также конкременты можно подразделить на группы размером 20 мм.

Локализация конкремента:
Конкременты можно классифицировать в зависимости от их расположения в анатомических структурах мочевых путейвыделяют:
· камни чашечек;
· камни лоханки;
· двусторонние камни чашечек;
· камни верхней трети мочеточника;
· камни средней трети мочеточника;
· камни нижней трети мочеточника;
· камни мочевого пузыря;
· камни уретры.

Рентгенологические характеристики:
Конкременты можно классифицировать в соответствии с их изображением на обзорном снимке органов мочевой системы (табл. 3), которое зависит от их минералогического состава. При проведении бесконтрастной компьютерной томографии (КТ) для классификации можно использовать шкалу единиц Ха-
унсфилда (HU), поскольку КТ предоставляет информацию о плотности конкремента и его структуре (твердости). Эта информация непосредственно влияет на выбор тактики лечения.

Таблица 1. Рентгенологические характеристики.

Рентгенконтрастный конкремент Плохая рентгеноконтрастность Рентгеннегативный конкремент
Дигидрат оксалата кальция Фосфат магния и аммония Мочевая кислота
Моногидрат оксалата кальция Апатит Урат аммония
Фосфаты кальция Цистин Ксантин
2,8-дигидроксиаденин

Конкременты можно подразделить на те, которые образовались вследствие инфекции (инфекционные), и те, которые не были вызваны инфекцией (неинфекционные), а также конкременты, возникшие вследствие генетических нарушении, и конкременты образовавшиеся как побочное явление при приеме лекарств (лекарственные) (табл. 2).

Таблица 2. Классификация конкрементов на основе их этиологии.

Неинфекционные конкременты
Оксалаты кальция
Фосфаты кальция
Мочевая кислота
Инфекционные конкременты
Фосфат магния и аммония
Апатит
Урат аммония
Генетические причины
Цистин
Ксантин
2,8 — дигидроксиаденин
Лекарственные конкременты
1. Одиночный камень 1. Первичный 1. Инфицированный
2. Множественные камни 2. Рецидивные 2. Неинфицированные
3. Коралловидные камни ▪ истинно рецидивные;
▪ ложнорецидивные
3. Резидуальные

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [3-7]

Диагностические критерии

Жалобы на:
· приступообразные боли в поясничной области;
· тошноту;
· рвоту;
· учащенное, затрудненное мочеиспускание;
· повышение температуры, озноб;
· положительный симптом Пастернацкого.

Из анамнеза:
Первичные конкременты:
· резидуальные конкременты;
· генетический анамнез;
· сопутствующие заболевания (ЗОБ, подагра).

Лабораторные исследования[4,6]:
· общий анализ крови:лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ;
· общий анализ мочи: чаще всего выявляют микроили макрогематурию, кристаллоурию (изменение рН мочи, лейкоциты, бактериурия, соли), возможна повышения креатинина и мочевины при обструкции конкрементом мочевых путей;
· биохимический анализ крови: выявляет повышение шлаков (креатинин, мочевина)
· анализ мочи на уреазную активность: процесс кристаллообразования в моче определяется тестом, который так и называется «Тест на кристаллообразования в моче». Позволяет увидеть идет ли в моче сам процесс кристаллообразования, какова интенсивность этого процесса, и самое основное – это, каков химический состав образовавшихся кристаллов.Также производится подбор литолитиков (лекарственных препаратов) invitro и расписывается диета для пациентов.
· бактериологический посев мочи:Исследование выделений на предметвыявлениябактерийпозволяетдиагностироватьинфекционныезаболеваниямочеиспускательныхканалов, а такжевыявитьвозбудителя и выявить к какому антибиотику есть чувствительность.

Инструментальные исследования[1,3,8,10,14,15,18-20]:
· Обзорная урография органов брюшной полости:позволяет диагностировать рентгенопозитивные камни.
· Ультразвуковое исследование почек (УЗИ): позволяет оценить отёк паренхимы, выявить очаги гнойной деструкции и индекс резистентности почечных артерий.
· Экскреторная урография: способна дать полное представление об анатомо-функциональном состоянии почек, верхних и нижних мочевых путей.
· Компьютерная томография (КТ)мочевыводящих путей:КТ позволяет определить размер конкремента, его локализацию и плотность.
· Мультиспиральная компьютерная томография: позволяет осуществлять виртуальную реконструкцию полученных изображений 3D в уроархитектоники чашечно-лоханочной системы, определять плотность камня, также проведение с контрастным веществом.

Показания для консультации специалистов:
· консультация эндокринолога – при сопутствующем заболевании как сахарный диабет;
· консультация нефролога – при повышении шлаков (мочевины, креатинина)

Диагностический алгоритм: (Схема)

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Обострение хронического поясничного остеохондроза
/грыжа межпозвоночного диска
Боли в поясничной области Осмотр невролога, Обзорный рентген поясничного отдела позвоночника, КТ поясничного отдела позвоночника Длительность анамнез заболевания, наличие травм позвоночника, болевой синдром в виде колики, лейкоцитурия гематурия
Острый аппендицит Симптом Кохера, явления интоксикации, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево Пальпация, Анализы крови, мочи. Отрицательный симптом ЩеткинаБлюмберга, болевой синдром в виде колики, наличие лейкоцитурия, гематурия
Острый панкретатит Боли иррадирющие в поясничную область, тошнота, рвота альфа-амилазы крови, УЗИ, КТ органов брюшной полости Боли после погрешности в диете, отсутствие многократный характер рвоты, отсутствие симптомы Мейо-Робсона, лейкоцитурия, гематурия
Острый холецистит Боли иррадирющие в поясничную область, тошнота, рвота УЗИ, КТ органов брюшной полости Боли после погрешности в диете, лейкоцитурия, гематурия
Внематочная беременность Связь с менструальным циклом, картина внутреннего кровотечения Анализы крови, мочи, УЗИ. Отсутствие набухания заднего свода прямой кишки
Миома матки, эндометрит, сальпингооофарит, киста яичника Боли в надлобковой области УЗИ матки, и их придактов, осмотр гинеколога Связь болевого синдрома с менструальным циклом, наличие лейкоцитурии
Цистит, опухоль мочеточника Лейкоцитурия, гематурия УЗИ м/пузыря, мочеточников, КТ с болюсным усилением, ретроградная уретеропиелография Отсутствие дефекта наполнения, отрицательный симптом Шивасу.

Получить консультацию по медтуризму

Декстроза (Dextrose)
Диклофенак (Diclofenac)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Метамизол натрия (Metamizole)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Платифиллин (Platifillin)
Трамадол (Tramadol)
Фентиконазол (Fenticonazole)
Флуконазол (Fluconazole)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,3,8,10,14]
Естественное течение небольших, бессимптомных камней, которые не вызывают обструкцию, и риск прогрессирования. Наблюдение за пациентами с камнями почек, особенно при их локализации в чашках.

Немедикаментозное лечение:
· Режим: постельный, полупостельный режим, профилактика переохлаждений, физических перегрузок;
· Диета стол №7, с ограничением острого, солёного, пряного (согласно показателям анализа уреазной активности).

Медикаментозное лечение:
Первым что необходимо сделать при болевом синдроме обусловленное почечной колики это купирование боли.

Купирование болевого синдрома достигается при применении различных комбинаций следующих НПВС и спазмолитиков (дозировка и длительность приема препаратов зависит от интенсивности болевого синдрома):
· Диклофенакнатрия 3,0-5,0 (75 – 125мг в сутки);
· Трамадол 1,0 в/м;
· Кетопрофен 2,0 в/м;
Лечение должно быть начато сразу при возникновении боли. Следует помнить, что диклофенакнатрия снижает уровень гломерулярной фильтрации у больных с почечной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не происходит, также необходима учитывать что диклофенакнатрия и ибупрофен повышают риск сердечно-сосудистых осложнений (2).
· Антибиотики:цефтриаксон 1г х 1- 2 раза в/м-5-7 дней или цефоперазон по 1,0 х 2 раза в/м 5-7 дней;
· Уросептикифторхинолонового ряда или нитрофуранового ряда: ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза внутрь7-10дней или Фуразидин по 50-100 мг х 3-4 раза в сутки;
· Противогрибковые: флуконазол 150 мг х 1 раз внутрь 2-3 приема, фентиконазол 600 мг или 1000* мг 1 капсулу интравагинально однократно.
*применение после регистрации в РК

Перечень лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Фармакологическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Антибактериальное широкого спектра, бактерицидное. Цефалоспорины цефтриаксон 1г. 1г*2 р/д в/м
5-7 дней
В [23]
Антибактериальное средство группы фторхинолонов II поколения Ципрофлоксацин 500 мг 500 мг 2 р в/д,пер ос8-10 дней

В [23] НПВС — Производные пропионовой кислоты кетопрофен 2,0 мл в/м при болях В [23] Трамадол 1,0 мл в/м при болях С[23] Противогрибковые средства флуконазол 150мг однократно, в зависимости отколичество дней В [23] фентиконазол По 600, 1000* мг 1 раз в день интравагинально В [23]

Хирургическое вмешательство:
На амбулаторном уровне хирургические вмешательства не проводятся. В основном проводится купирование болевого синдрома и затем пациент направляется на определенное по показаниям хирургическое лечение в стационары.

Дальнейшее ведение:
· избегать переохлаждений;
· при необходимости проведение противовоспалительной терапии, с целью санации хронических очагов инфекции мочевой системы, при конкрементах которые вызывают обструкцию госпитализация в стационар.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение воспалительного процесса;
· нормализация температуры;
· отсутствие болевого синдрома;
· улучшение общего самочувствия больного;
· нормализация клинико-лабораторных показателей и инструментальных методов исследования (отсутствие конкрементов в мочеточнике при УЗИ обследовании, на обзорной урограмме и КТ).

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,3,8,10,14,15]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):

Немедикаментозное лечение:
· Режим постельный, полупостельный режим, профилактика переохлаждений, физических перегрузок;
· Диета стол №7, с ограничением острого, солёного, пряного (согласно показателям уреазной активности).

Медикаментозное лечение:
Первым что необходимо сделать при болевом синдроме обусловленное почечной колики это купирование боли.
Купирование болевого синдрома достигается при применении различных комбинаций следующих НПВС и спазмолитиков (дозировка и длительность приема препаратов зависит от интенсивности болевого синдрома):
· Диклофенак натрия 3,0-5,0 (75 – 125мг в сутки);
· Трамадол 1,0 в/м;
· Кетопрофен 2,0 в/м;
· Платифиллин 2,0 в/м.
Лечение должно быть начато сразу при возникновении боли. Следует помнить, что диклофенак натрия снижает уровень гломерулярной фильтрации у больных с почечной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не происходит, также необходима учитывать что диклофенак натрия и ибупрофен повышают риск сердечно-сосудистых осложнений (2).
· Антибиотики:цефтриаксон 1г х 1- 2 раза в/м-5-7 дней или цефоперазон по 1,0 х 2 раза в/м 5-7 дней;
· Уросептикифторхинолонового ряда или нитрофуранового ряда: ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза внутрь7;
· Противогрибковые: флуконазол 150 мг х 1 раз внутрь 2-3 приема, фентиконазол 600 мг или 1000* мг 1 капсулу интравагинально 1 раз в день.

Перечень основных и дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Фармакологическая группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказательности
Антибактериальное широкого спектра, бактерицидное. Цефалоспорины Цефтриаксон 1г. 1г*2 р/д в/м
5-7 дней
В [23]
Антибактериальное средство группы фторхинолонов II поколения Ципрофлоксацин 500 мг 500 мг 2 р в/д, пер ос 8-10 дней

В [23] НПВС — Производные пропионовой кислоты Кетопрофен 2,0 мл в/м при болях В [23] Трамадол 1,0 мл в/м при болях С[23] Метамизол натрия 1,0 мл в/м при болях С[23] Противогрибковые средства Флуконазол 150мг однократно, в зависимости отколичество дней В [23] Фентиконазол По 600, 1000* мг 1 раз в день интравагинально В [23] Спазмалитические препараты Платифиллин 1,0 мл 2 раза в день в/м 5-7 дней С[23] Дезинтоксикационная терапия: Глюкоза 5% 200,0- 400,0*3-5 дней в/в, С[23] Натрия хлорида 0,9% 200,0-400,0*3-5 дней в/в, С[23]

Хирургическое вмешательство[1,5-9,10-17,19-21,24]:

Дренирование почки — установка стент – катетера;
Показания:
− Уростаз, обструкция
Противопоказания:
− Нет

Дренирование почки — чрескожная установка нефростомической трубки;
Показания:
− Уростаз, обструкция
Противопоказания:
− Аномалия развития верхних мочевыводящих путей.

Дистанционная ударно — волновая литотрипсия;
Показания:
− Конкременты до 1,0 см
Противопоказания:
− Конкременты свыше 1,0 см, ХПН,острые воспалительные и гнойные поражения верхних мочевых путей

Контактная трансуретральная литотрипсия и литоэкстракция;
Показания:
− Камни мочеточников
Противопоказания:
— Протяженная стриктура мочеточника, острые воспалительные и гнойные поражения верхних мочевых путей

Чрескожная нефролитотрипсия и литоэкстракция;
Показания:
− Конкременты свыше 1,5см и коралловидные конкременты
Противопоказания:
острые воспалительные игнойныепораженияверхнихмочевыхпутей, наличие стриктуры мочеточника, проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента.

Ретроградная интраренальная хирургия
Показания:
− Конкременты нижнего полюса почки размерами более 1 см
− Конкременты в почке любой локализации в случаях тяжелой степени ожирения, при беременности и у пациентов с неконтролируемой свертываемостью крови.
Противопоказания:
− Протяженная стриктура мочеточника, острые воспалительные и гнойные поражения верхних мочевых путей

Открытое удаление камней почек;
Показания:
− камень сложной формы, коралловидный конкремент занимающий всю ЧЛС;
− неэффективность проведения ДУВЛ и/или ЧНЛТ, а также уретероскопической операции;
− анатомические аномалии почки: инфундибулярный стеноз, конкремент в дивертикуле чашечки (особенно в передней чашечке), обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, стриктура;
− тяжелая степень ожирения;
− деформация опорно-двигательного аппарата, контрактуры, стойкая деформация таза и нижних конечностей;
− сопутствующие заболевания;
− сопутствующие открытые операции;
− нефункционирующий нижний полюс (резекция почки), нефункционирующая почка (нефрэктомия);
− выбор пациента после неэффективной минимально инвазивной операции (пациент может отдать предпочтение одной операции, чтобы не подвергаться риску многократных вмешательств);
− конкремент в аномально расположенной почке, при которой чрескожный доступ и ДУВЛ может быть затруднен или невозможен.
Противопоказания:
− Сопутствующие заболевания, анестезиологический анамнез, поливалентная лекарственная аллергия

Лапароскопические операции;
Показания к лапароскопическому удалению камней почек:
− камень сложной формы;
− неэффективность проведенной ДУВЛ и/или эндоурологических операций;
− анатомические аномалии;
− тяжелая степень ожирения;
− нефрэктомия по поводу нефункционирующей почки.
Противопоказания к лапароскопическомуудалениюкамнейпочек:
— сепсис, гнойные поражения верхних мочевых путей, перенесенные недавно полостные операции, ожирение крайней степени, нарушение гемостаза.
Показания к лапароскопическому удалению камней мочеточника:
− крупные вколоченные конкременты мочеточника;
− необходимость хирургического вмешательства по поводу сопутствующих заболеваний;
− когда другие неинвазивные или малоинвазивные вмешательства оказались неэффективными.
Противопоказания:
гнойные поражения верхних мочевых путей, наличие спаечного процесса в забрюшинном пространстве, ожирение крайней степени, нарушение гемостаза.

Дальнейшее ведение:
· наблюдение у уролога с соблюдением программы метафилактики по мочекаменной болезни;
· подбор диеты и литолитических препаратов на основании анализа мочи на уреазную активность и исследовании химического состава конкремента;
· УЗИ почек, мочеточника в динамике;
· ОАК, ОАМ, биохимия, бак посев мочи в динамике.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· восстановление пассажа мочи;
· отсутствие или уменьшение конкремента;
· улучшение общего самочувствия больного;
· нормализация клинико-лабораторных показателей и инструментальных методов.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· наличие конкремента, болевого синдрома в поясничной области, уретерогидронефроза.

Показания для экстренной госпитализации:
· не купирующийся выраженный болевой синдром в поясничной области в виде почечной колики;
· гипертермическая реакция;
· тошнота;
· рвота;
· интоксикация;
· пальпируемый болезненный и увеличенный в размерах, почка/мочевой пузырь;
· при безуспешности консервативной терапии;
· гематурия.

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Аляев Ю.Г., Глыбочка Г.В., Пушкарь Д.Ю Российские клинические рекомендации по урологии 2013г. 2) C.Turk (Chair), T. Knoll (Vice-chair), A. Petrik,K. Sarica, A. Skolarikos, M. Straub, C. Seitz.European Guidelines on Urolithiasis 2015. 3) Александров В.П., Тиктинский О.Л. и др. Особенности камнеобразования в почках у больных в семьях, отягощенных уролитиазом // Урол. и нефрол.— 2003. —№ 4. — С. 16–19. 4) Голованов С.А. Клинико-биохимические и физико-химические критерии течения и прогноза мочекаменной болезни: Дис. … д-ра мед.наук. — М., 2003. 5) Лопатин В.В., Лернер М.И., Буркин В.В., Черненко В.П. Электроразрядное разрушение биологических конкрементов // Известия вузов. Физика. 2007. №9. Приложение. С. 181-184. 6) Türk C., Knoll T., Petrik A. et al. EAU guidelines on urolithiasis. 2013 update. 4. TraxerO, Khan S.R, Pearle M.S, Robertson W.G, GambaroG, Canales B, Doizi S, Tiselius H.G.//Kidney stones// Nat Rev Dis Primers 2016 Feb 25; 2:16008. 7) Лопаткин Н.А. Руководство по урологии: в 3 т. — М.: Медицина, 1998. 8) Руденко В.И. Мочекаменная болезнь— актуальные вопросы диагностики и выбор метода лечения: Дис. д-ра мед.наук. — М., 2004. 9) Саенко В.С. Метафилактика мочекаменной болезни: Дис. … д-ра мед.наук. — М., 2007. 10) Татевосян А.С. Диагностика и лечение местных факторов риска почечно-каменной болезни: Дис. д-ра мед.наук. — М., 2000. 11) Фукс С.В. Мультиспиральная КТ в диагностике и выборе методов лечения больных нефролитиазом: Дис. д-ра мед.наук. — М., 2003. 12) Auer B.L., Auer D., Rodger A.L. The effects of ascorbic acid ingestion on thebiochemical and physico-chemical risk factors associated with calcium oxalate kidneystone formation // Clin. Chem. Lab. Med. —2008. —Vol. 36. —P. 143–148. 13) Arias F.F., Garcia C.E., Lovaco C.F. et al. Epidemiologia de la litiasisurinariaennuestraUnidad. Evolucion en el tiempo y factorespredictivos. Epidemiology of urinary lithiasis in our Unit. Clinical course in time and predictive factors //Arch. Esp. Urol. —2012.—Vol. 53.— N 4. —P. 343–347. 14) Ettinger B. Hyperuricosuric calcium stone disease. In: Kidney stones: Medical and Surgical Management / F. L. Сое, M. J. Favus, C. Y.C. Pak (eds).— Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia, 2006. —P. 851–858. 15) Tiselius H.-G., Ackermann D., Alken P. et al. Guidelines on Urolithiasis. — EAU, 2002. 16) Tiselius H. G. Risk formulas in calcium oxalate urolithiasis // World J. Urol. —2007.—Vol. 15. —P. 176–185. 17) Tiselius H.G., Ackermann D., Alken P. et al. Guidelines on urolithiasis //Eur. Urol. —2001. —Vol. 40.—P. 362–371. 18) Segura J.W., Preminger G.M., Assimos D.G. et al. Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel: summary report on the management of staghorn calculi. The American Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel // J. Urol. —2007. 19) Serrano P.A., Fernandez F.E., Burgos R.F. J. et al. Therapeutic advantages of rigid transurethral ureteroscopy in ureteral lithiasic pathology: retrospective study of 735 cases // Arch. Esp. Urol. —2012. —Vol. 55.— N 4.—P. 405–421. 20) Volmer M., de Vries J.C., Goldschmidt H.M. Infrared analysis of urinarycalculi by a single reflection accessory and a neural network interpretation algorithm // Clin. Chem. — 2001. —Vol. 47. — N 7. —P. 1287–1296. 21) Hofbauer J., Hobarth K., Szabo N., Marberger M. Alkali citrate prophylaxisin idiopathic recurrent calcium oxalate nephrolithiasis: A prospective randomized study // Br. J. Urol. —2004. —Vol. 73.—P. 362–365. 22) Marberger M., Hofbauer J. Problems and complications in stone disease //Curr. Opin. Urol. —2013. —Vol. 4. —P. 234–238. 23) Большой справочник лекарственных средств. Под редакцией Зиганшиной Л.Е.
Читайте также:  Алгоритм диагностика мочекаменной болезнью

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Малих Мохаммад Ареф – доктор медицинских наук, профессор, АО«Научный центр урологии имени академика Б.У.Джарбусынова», заведующий отделением мочекаменной болезни и эндоурологии.
2) Омаров Ернар Сарсенбекович – доктор медицинских наук АО «Научный центр урологии имени академика Б.У.Джарбусынова», заведующий платного отделения №1.
3) Сенгирбаев Дауренбек Исакович –доцент, профессор кафедры хирургических болезней №1 с курсом урологии РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
4) Айтказин Бейбит Мухтарович – кандидат медицинских наук, врач-уролог АО «Научный центр урологии имени академика Б.У.Джарбусынова».
5) Макалкина Лариса Геннадьевна – кандидат медицинских наук, Phd, MD, клинический фармаколог, доцент кафедры клинической фармакологии АО «Медицинский университет» г.Астана.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Жантелеева Лязат Асановна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой урологии Казахстанско-Российского Медицинского Университета.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
к типовой структуре Клинического протокола диагностики и лечения

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схема)

источник

ВМП — верхние мочевые пути

ДИ – доверительный интервал

ДЛТ — дистанционная ударно-волновая литотрипсия

ИМП — инфекция мочевых путей

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

ЛМС — лоханочно-мочеточниковый сегмент

МЛТ – медикаментозная литокинетическая терапия

МиниПНЛ — мини перкутанная нефролитотомия

МКБ — мочекаменная болезнь

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

СКТ – спиральная компьютерная томография

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ПНЛ — перкутанная нефролитотомия

Гибкая УРС – гибкая уретерореноскопия

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

УЗИ — ультразвуковое исследование

УРС — уретероскопия с контактной литотрипсией и литоэкстракцией

ЧПНС — чрескожная пункционная нефростомия

ЭУ – экскреторная урография

AUA – American Urological Association (Американская ассоциация урологов)

EAU – European Association of Urology (Европейская ассоциация урологов)

NHANES – National Health and Nutrition Examination Survey

1. 2019 Клинические рекомендации «Мочекаменная болезнь» (Российское общество урологов).

Показания для плановой госпитализации:

  1. Камни почек, требующие оперативного вмешательства;
  2. Камни мочеточников, требующие оперативного вмешательства;
  3. Социальный статус пациента, требующий удаления бессимптомных камней мочевой системы.

Показания для экстренной госпитализации:

  1. Инфекционные осложнения МКБ;
  2. Некупируемый болевой синдром, вызванный камнями мочевой системы;
  3. Полная обструкция ВМП камнем;

Показания к выписке пациента из стационара:

  1. Восстановление оттока мочи из почки;
  2. Восстановление оттока мочи из ВМП;
  3. Отсутствие признаков системного воспаления;
  4. Отсутствие риска осложнений МКБ.

Рисунок. Алгоритм ведения пациентов с показанием к оперативному вмешательству по поводу камня мочеточника

  • Рекомендуется медикаментозная литокинетическая (камнеизгоняющая) терапия до 15 дней лекарственными препаратами фармакологической группы селективных α1-адреноблокаторов пациентам c камнями мочеточника размерами от 5 до 10 мм в поперечном размере и отсутствием показаний к оперативному лечению, с целью ускорения отхождения конкремента.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Рекомендуется прекращение терапии селективными α1-адреноблокаторами и дренирование ВМП пациентам, при возникновении осложнений в виде развития: инфекции мочевых путей (острый обструктивный пиелонефрит) и/или некупируемой почечной колики.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Рекомендуется проводить МЛТ не более 30 дней. В случае не отхождения камня в течение данного срока рекомендуется активное удаление камня мочеточника.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Рекомендуется прекращение МЛТ и активное удаление камня при отсутствии положительной динамики миграции камня в течение 15 дней.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Медикаментозная литокинетическая терапия может применяться у информированных пациентов, когда активное удаление конкремента не показано. Данная терапия должна быть экстренно прекращена в случае развития осложнений (инфекция, некупируемая почечная колика, снижение функции почки).

Вероятность отхождения конкремента из мочеточника обусловлена его размером и локализацией. Тамсулозин – один из наиболее часто используемых для МЛТ селективных α1-адреноблокаторов на территории РФ при условии отсутствия противопоказаний. Однако результаты клинического исследования тамсулозина, теразозина и доксазозина продемонстрировали их одинаковую эффективность при назначении в стандартной дозировке 0,4 мг 1 раз в день. Эффективность этой группы препаратов также подтверждается рядом исследований, продемонстрировавшими увеличение частоты отхождения конкрементов на фоне приема доксазозина, теразозина, алфузозина и силодозина. Однако, несмотря на множество работ, доказывающих эффективность медикаментозной камнеизгоняющей терапии, она остается предметом дискуссий из-за появления рандомизированных многоцентровых исследований, в которых преимущества такой терапии не были доказаны. В последнем метаанализе Кокрейновского сообщества доказана эффективность селективных α1-адреноблокаторов, только если размер конкремента превышает 5 мм.

  • Рекомендуется проведение перорального хемолиза препаратами, содержащими цитрат калия или бикарбонат натрия из группы лекарственных средств для лечения уролитиаза у пациентов с камнями, состоящими из мочевой кислоты с целью их растворения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Камни, состоящие из мочевой кислоты, (кроме уратов натрия или аммония), могут быть растворены с помощью перорального приема медикаментов. Косвенные данные о химическом составе камня можно получить, определив его плотность при выполнении МСКТ, по рентгеннегативности на обзорной урограмме или pH-метрии мочи. Растворение конкремента проводится путем ощелачивания мочи до 7.0-7.2 и осуществляется под контролем pH мочи с помощью тест-полосок через равные промежутки времени в течение дня.

  • Рекомендуется выполнение УЗИ и/или СКТ без контраста пациентам с уратным нефролитиазом, для контроля растворения камней через 15-30 дней.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется активное удаление камней пациентам, находящимся на пероральном хемолизе, уратных камней при отсутствии положительной динамики в виде уменьшения размера конкремента через 30 дней проведения терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется проведение хемолиза на фоне дренирования мочевых путей у пациентов с уратными камнями, вызывающими обструкцию ВМП, с целью профилактики инфекционных осложнений и почечной колики.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Показания к оперативному вмешательству при камнях мочеточника:

  • низкая вероятность самостоятельного отхождения камней;
  • рецидивирующий либо некупируемый болевой синдром;
  • полная обструкция ВМП;
  • единственная почка;
  • билатеральная обструкция ВМП;
  • ХБП;
  • желание пациента.

Противопоказания к плановому оперативному вмешательству при камнях мочеточника:

  • Наличие признаков острой мочевой инфекции (повышение температуры тела, лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы, пиурия).
  • Рекомендуется выполнение дренирования ВМП посредством установки мочеточникового стента или катетера, либо чрескожной нефростомии пациентам с МКБ и признаками острой мочевой инфекции на фоне обструкции мочеточника с целью предотвращения развития сепсиса и деструктивного пиелонефрита.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Вышеописанные методы дренирования обладают сопоставимой эффективностью и безопасностью, с связи с чем, выбор того или иного метода должен осуществляться с учетом технических возможностей выполнения и пожеланий пациента.

  • Рекомендуется у пациентов с МКБ и признаками острой мочевой инфекции на фоне обструкции мочеточника во время дренирования верхних мочевых путей выполнять забор и бактериологическое исследование лоханочной порции мочи с целью последующей коррекции антибактериальной терапии мочевой инфекции с учетом чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам для профилактики инфекционных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендуется пациентам после дренирования ВМП терапия острой мочевой инфекции антибактериальными препаратами с последующей коррекцией терапии согласно результатам бактериологического посева мочи.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендуется ДЛТ и/или УРС в качестве метода лечения первой линии пациентам с камнями мочеточника при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Следует информировать пациента о более высокой эффективности УРС по сравнению с ДЛТ в части полного избавления от камня в пределах одного сеанса, при удалении крупных ( > 10 см) камней верхней трети мочеточника, при удалении камней у пациентов с ожирением и у пациентов с плотными камнями ( > 1000 HU). Также следует информировать пациентов, что ДЛТ является более безопасным методом с точки зрения развития осложнений, однако УРС является более безопасным методом у пациентов с нарушениями свертываемости крови. При окончательном выборе метода лечения необходимо учитывать мнение пациента.

  • Рекомендуется выполнение антеградной перкутанной уретеролитотрипсии или лапароскопической уретеролитотомии в качестве альтернативных методов ДЛТ и УРС пациентам с крупными/средними ( > 1 см) и/или вколоченными камнями верхней трети мочеточника при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Выполнение антеградной (перкутанной) уретеролитотрипсии или лапароскопической уретеролитотомии рекомендуется пациентам с камнями мочеточника, у которых выполнение ДЛТ и УРС не увенчались успехом или при невозможности ретроградного доступа в мочеточник. Открытую уретеролитотомию рекомендуется выполнять в исключительных случаях, когда выполнение ДЛТ, УРС, антеградной (перкутанной) уретеролитотрипсии или лапароскопической уретеролитотомии не представляется возможным.

  • Рекомендуется подробно информировать о всех существующих методах лечения и их осложнениях пациентов с показанием к оперативному лечению МКБ с целью повышения осведомленности и помощи в принятии решения о выборе метода оперативного вмешательства.

Уровень GPP

  • Не рекомендуется (противопоказано) выполнение ДЛТ камней мочеточников беременным и пациентам с активной мочевой инфекцией ввиду высокой вероятности осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Не рекомендуется выполнение ДЛТ камней мочеточников пациентам с нарушениями свертываемости крови, получающим дезагреганты и/или антикоагулянты и пациентам с аневризмами крупных артерий.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Не рекомендуется рутинное стентирование мочеточника перед выполнением ДЛТ пациентам с МКБ ввиду отсутствия убедительных данных об улучшении результатов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Предстентирование не улучшает показатели избавления от камня, не снижает количество дополнительных медицинских манипуляций и может быть причиной осложнений, связанных с установкой стента и возникновения стентассоциированных симптомов.

  • Не рекомендуется проводить рутинную антибиотикопрофилактику пациентам с отрицательным посевом мочи перед выполнением ДЛТ в виду отсутствия убедительных данных о снижении частоты инфекционных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Антибиотикопрофилактику следует проводить пациентам с положительным результатом посева мочи или с инфекционными камнями по результатам антибиотикограммы.

  • Рекомендуется выполнять ДЛТ с частотой 1-1,5 Гц, начиная с минимального уровня энергии, постепенно повышая, а также использовать ультразвуковой гель для обеспечения однородности акустической среды между генератором акустических волн и телом пациента с МКБ, с целью повышения эффективности дробления.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Выполнение данных условий позволяет повысить эффективность фрагментации и снизить повреждающее воздействие акустических волн на ткани.

  • Рекомендуется использовать для удаления камней мочеточника у пациентов с МКБ полуригидные уретероскопы размером менее 8 Fr, ввиду высокого профиля безопасности их использования.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Для удаления камней мочеточника в особых случаях допустимо использование гибких многоразовых или одноразовых уретерореноскопов.

  • Рекомендуется однократный прием антибактериального препарата перед выполнением УРС пациентам с МКБ с целью снижения частоты инфекционных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Читайте также:  Аевит при мочекаменной болезни

Несмотря на появление данных метаанализов, свидетельствующих о том, что антибактериальная профилактика перед выполнением УРС не снижает частоту острой мочевой инфекции у пациентов со стерильным посевом мочи, рабочая группа считает доказательства, приведенные в релевантных публикациях недостаточными и настаивает на однократном введении антибактериального препарата перед операцией в соответствии в фармакокинетикой, с целью снижения риска развития инфекционных осложнений. При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать результаты микробиологического мониторинга возбудителей нозокомиальной инфекции и ее антибиотикорезистентности на период госпитализации.

  • Рекомендуется использование страховой струны-проводника во время выполнения УРС пациентам с МКБ в целях обеспечения безопасности и контроля интраоперационных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется поддерживать низкое внутрилоханочное ( 2O) давление во время выполнения УРС пациентам с МКБ с целью обеспечения безопасности и профилактики инфекционных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Превышение внутрилоханочного давления > 30 cм H2O может стать причиной развития инфекционных осложнений.

  • Рекомендуется использование антиретропульсивных приспособлений при выполнении УРС пациентам с камнями верхней трети мочеточника, которым планируется выполнение УРС, с целью предотвращения ретроградной миграции конкремента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Использование антиретропульсивных приспособлений особенно оправданно при выполнении контактной литотрипсии камней, локализованных в верхней трети мочеточника.

  • Рекомендуется у пациентов с камнями мочеточника для дезинтеграции конкрементов использовать гольмиевый и тулиевый волоконный лазер или пневматические литотрипторы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Все указанные методы обладают сопоставимой эффективностью и безопасностью.

  • Не рекомендуется выполнять рутинное предстентирование мочеточника перед выполнением УРС пациентам с камнями мочеточника в виду отсутствия убедительных данных об улучшении результатов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

При возникновении технических сложностей в ходе уретероскопии и контактной литотрипсии рекомендуется закончить операцию установкой мочеточникового стента с выполнением повторной попытки удаления камня через 5-14 дней.

  • Не рекомендуется рутинно устанавливать мочеточниковый стент после неосложненной УРС пациентам с МКБ ввиду отсутствия убедительных данных об улучшении результатов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Установка мочеточникового стента после УРС показана:

  • пациентам с единственной почкой;
  • пациентам, перенесшим реконструктивные операции на мочеточнике;
  • при удалении крупных вколоченных камней;
  • при интраоперационном повреждении мочеточника;
  • при технических сложностях в процессе уретероскопии;
  • при наличии аномалий мочеточника;
  • при наличии стриктуры или девиации мочеточника;
  • при отсутствии уверенности в полном удалении камня.

Показания к оперативному вмешательству при камнях почек:

  • рост камня;
  • пациентам с высоким риском камнеобразования (Приложение 4);
  • при обструкции ВМП камнем;
  • инфекционные осложнения, обусловленные камнем;
  • симптоматические — камни (боль, гематурия);
  • камни размером > 1,5 см;
  • камни
  • выбор пациента;
  • социальное положение пациента — (профессия или путешествия).

Противопоказания к оперативному вмешательству при камнях почек:

Наличие признаков острой мочевой инфекции (повышение температуры тела, лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы, пиурия).

  • Рекомендуются дистанционная литотрипсия (ДЛТ), перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) и гибкая уретерореноскопия (УРС) в качестве методов лечения пациентов с камнями почек размером 2 см рекомендуется выполнение ПНЛ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

При крупных камнях ( > 20 мм) лечение следует начинать с ПНЛ, поскольку ДЛТ в таких случаях зачастую требует многократных сеансов и сопряжена с риском обструкции мочеточника (колика, «каменная дорожка»), что требует дополнительных вмешательств.

  • Рекомендуется выполнение ПНЛ или гибкой УРС для лечения пациентов с камнями нижней группы чашечек.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

С учетом сопоставимой эффективности и безопасности обоих методов лечения камней нижней группы чашечек, окончательное решение принимается совместно с пациентом при условии информирования последнего о всех преимуществах и недостатках методов.

  • Перед выполнением гибкой УРС рекомендуется стентирование ВМП сроком на 5-14 дней пациентам с камнями почек с целью пассивной дилатации мочеточника и облегчения проведения вмешательства, повышения показателя полного удаления камней и снижения частоты осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Предварительное стентирование ВМП улучшает результаты гибкой УРС.

  • Рекомендуется использование многоразовых и одноразовых гибких уретерореноскопов для выполнения гибкой УРС пациентам с камнями почек.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Учитывая более благоприятные асептические характеристики одноразовых гибких уретерореноскопов, использование последних предпочтительно у пациентов, инфицированных вирусом ВИЧ, гепатита С, туберкулезом, а также у пациентов с высоким риском развития инфекционных осложнений. На сегодняшний день в России зарегистрирован только один одноразовый цифровой гибкий уретерореноскоп.

  • Не рекомендуется гибкая УРС в качестве метода лечения первой линии у пациентов с камнями почек > 2 см в связи с высоким риском повторных вмешательств.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Ряд исследований свидетельствуют о том, что гибкая УРС может выполняться для лечения камней почки с эффективностью, сопоставимой с ПНЛ, однако эффективность гибкая УРС достоверно ниже при камнях более 3 см. Гибкая УРС может быть методом лечения камней почек первой линии, если выполнение ПНЛ невозможно. Вместе с тем, она может выполняться с успехом в центрах с большим опытом применения данного метода. Преимуществами гибкой УРС являются низкая травматичность, низкий риск таких осложнений, как кровотечение и повреждение смежных органов, и менее продолжительное пребывание в стационаре. В недавно проведенном систематическом обзоре, в котором оценивали лечение камней почки размером > 2 см, итоговая частота полного удаления камня составила 91%, в среднем проводилось 1,45 вмешательства на пациента.

  • Рекомендуется пациентам с камнями почек при выполнении гибкой УРС использовать «страховую» струну-проводник с целью обеспечения безопасности уретероскопии.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендуется перед выполнением гибкой УРС устанавливать в мочеточник кожух с гидрофильным покрытием, обеспечивающий постоянный отток ирригационной жидкости пациентам с камнями почек с целью улучшения качества изображения и поддержания низкого внутрипочечного давление для профилактики инфекционных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

С целью снижения риска повреждения мочеточника перед установкой кожуха рекомендуется выполнять предварительное стентирование на 5-14 дней.

  • Не рекомендуется рутинное выполнение стентирования мочеточника у пациентов после неосложненной гибкой УРС (при полном удалении камней), так как оно не улучшает исход лечения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендуется выполнение стентирования мочеточника у всех пациентов после осложненной гибкой УРС — травма мочеточника, резидуальные фрагменты, кровотечение, перфорация стенки мочеточника, ИМП, а также беременным пациенткам и пациентам с единственной почкой с целью снижения риска послеоперационных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендуется выполнение ПНЛ у пациентов с камнями почек в положении больного как на животе, так и на спине ввиду сопоставимой эффективности и безопасности. Выбор «укладки» пациента на операционный стол зависит от предпочтений хирурга и соматического статуса пациента.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Преимуществом выполнения ПНЛ в положении больного на спине, является возможность одновременного осуществления ретроградного доступа к ВМП.

  • Рекомендуется для увеличения эффективности ПНЛ выполнять пункцию ЧЛС под сочетанным ультразвуковым и рентгеновским контролем.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Помимо снижения лучевой нагрузки на пациента, преимуществами пункции под ультразвуковым контролем являются: более короткое время пункции, более высокий процент успешных пункций, меньшая кровопотеря и частота осложнений, включая повреждение соседних органов.

  • Рекомендуется использовать ультразвуковые, пневматические или лазерные (гольмиевые и тулиевые волоконные) литотрипторы для проведения контактной литотрипсии при ПНЛ у пациентов с камнями почек. Лазерная литотрипсия связана с более низким риском миграции камней, чем пневматическая литотрипсия.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

При проведении стандартной ПНЛ предпочтение должно отдаваться ультразвуковой и пневматической литотрипсии, а при проведении мини ПНЛ – лазерной литотрипсии.

  • Рекомендуется выполнять бездренажную ПНЛ пациентам с камнями почек при условии отсутствия интраоперационных осложнений и отсутствия резидуальных камней с целью сокращения времени пребывания больного в стационаре.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендуется антибактериальная терапия пациентам с камнями почек после выполнения ПНЛ с целью профилактики и терапии инфекционных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

После курса лечения необходимо выполнить повторный посев мочи на бактериальную флору.

  • Рекомендуется получение экстренной консультации хирурга соответствующего профиля при повреждении органов грудной клетки или брюшной полости в ходе выполнения ПНЛ пациентам с камнями почек с целью определении дальнейшей тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Определение дальнейшей тактики лечения пациента с повреждением смежных органов осуществляется врачом-хирургом вместе с врачом-урологом в условиях хирургического стационара.

  • Рекомендуется выполнение эмболизации почечных сосудов в экстренном порядке пациентам с нестабильной гемодинамикой и острой анемизацией на фоне неконтролируемого интра- или постоперационного кровотечения, возникшего в процессе или после выполнения ПНЛ с целью остановки кровотечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется выполнение экстренной нефрэктомии по жизненным показаниям при невозможности выполнения эмболизации почечных сосудов пациентам с нестабильной гемодинамикой и острой анемизацией на фоне неконтролируемого интра- или постоперационного кровотечения, возникшего в процессе или после выполнения ПНЛ с целью остановки кровотечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Ввиду потенциального риска нефрэктомии после выполнения ПНЛ, пациентам с единственной почкой рекомендуется выполнять ПНЛ только в стационарах, где имеется возможность проведения экстренной эмболизации почечных сосудов и гемодиализа.

  • Рекомендуется выполнение лапароскопической или открытой операции у пациентов с камнями почек, если неоднократные эндоурологические операции (ПНЛ, гибкая УРС, ДЛТ) оказались неэффективными.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Лапароскопическую или открытую операцию по поводу камней почки проводят в редких случаях, когда ДЛТ, ПНЛ или гибкая УРС оказались неэффективными либо имеют низкие шансы на успех.

  • Рекомендуется консультация кардиолога, трансфузиолога и/или гематолога с целью коррекции антикоагулянтной терапии пациентам с расстройствами коагуляции или с необходимостью приема антитромботических препаратов перед оперативным лечением с целью профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

К операциям высокого риска кровотечения относятся: ДЛТ; ПНЛ; ЧПНС; лапароскопическая/открытая хирургия. Пациентам с высоким риском тромботических осложнений и бессимптомными камнями может быть предложено активное наблюдение. Временное прекращение антикоагулянтной терапии или замена антикоагулянтов более длительного действия на антикоагулянты короткого действия для выполнения операции, сопряженной с высоким риском кровотечения, возможно только по согласованию с кардиологом и/или гематологом.

  • Рекомендуется выполнение УЗИ у беременных пациенток в качестве метода диагностики МКБ первой линии. В качестве метода диагностики второй линии рекомендуется выполнение МРТ 1.5 Тесла (серия HASTE). В качестве метода диагностики третьей линии рекомендовано выполнение СКТ по низкодозовому протоколу.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

СКТ по низкодозовому протоколу может быть использована только во втором и третьем триместрах беременности и только в крайних случаях. Применение лучевых методов диагностики во время беременности должно решаться консилиумом. У беременных пациенток помимо стохастического эффекта ионизирующее облучение может иметь детерминистический тератогенный, канцерогенный и мутагенный эффект. Дозы менее 50 мГр считаются безопасными по тератогенному эффекту. Канцерогенный эффект может развиваться при дозе и до 10 мГр. Мутагенный эффект требует высоких эффективных доз 500-1000 мГр.

  • Не рекомендуется назначение селективных α1-адреноблокаторов беременным пациенткам с МКБ с целью МЛТ ввиду отсутствия достаточной доказательной базы об их эффективности и безопасности.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендуется применение парацетамола у беременных пациенток с МКБ с целью купирования болевого синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется установка стента или нефростомы беременной пациентке с МКБ при наличии рефрактерного болевого синдрома и или гидронефроза с признаками системной инфекции с целью профилактики острого обструктивного пиелонефрита.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Стент или нефростому необходимо регулярно менять каждые 4-6 недель до родоразрешения во избежание их инкрустации.

  • Не рекомендуется выполнение ДЛТ беременным ввиду высокой вероятности повреждения тканей плода. Выполнение ДЛТ и ПНЛ у беременных рекомендуется отложить до послеродового периода.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Выполнение ПНЛ во время беременности возможно под УЗ-контролем во втором и третьем триместре беременности при невозможности выполнения гибкой УРС и непереносимости или быстрой инкрустации стентов/нефростом (ранее 4 недель), в экспертных центрах с опытом выполнения ПНЛ более 120 случаев в год.

  • Рекомендуется выполнение УРС с контактной литотрипсией беременным пациенткам с камнями мочеточника при отсутствии признаков системной инфекции в качестве альтернативы стентированию мочеточника или нефростомии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Лучший период для УРС – второй триместр беременности — для минимизации риска перинатальных осложнений. При плохой переносимости стента или нефростомы или их быстрой инкрустации УРС может быть выполнено и в третьем триместре по согласованию с акушером-гинекологом в условиях перинатального центра. В качестве оптимального метода дробления камня рекомендован гольмиевый лазер. Учитывая появление данных о возможной контаминированности многоразовых уретероскопов для минимизации рисков развития инфекционных осложнений у беременных пациенток рабочая, группа допускает возможность использования одноразовых уретероскопов, несмотря на отсутствие исчерпывающей доказательной базы.

Начиная с 22 недели беременности лечение камней почек должно осуществляться в рамках перинатального центра, имеющий отделение (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.

  • Рекомендуется в качестве методов лечения пациентов с отведением мочи и камнями ВМП выполнять ДЛТ, ПНЛ, антеградную уретероскопию, транс-стомальную ретроградную нефро-уретеролитотрипсию.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

При невозможности выполнения любого из вышеперечисленных методов, необходимо планировать выполнение открытого хирургического вмешательства.

  • Рекомендуется в качестве альтернативы УРС выполнять антеградную перкутанную уретеролитотрипсию у пациентов с уростомой и камнями верхних мочевыводящих путей при затрудненном ретроградном доступе к почке.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется при проведении транс-стомальных манипуляций у пациентов с гетеротопическим отведением мочи и камнями верхних мочевыводящих путей избегать повреждения механизма, удерживающего мочу.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется использовать чрескожное удаление камней у пациентов с ортотопическим отведением мочи для снижения риска склероза нео-шейки мочевого пузыря.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется выполнение СКТ перед выполнением чрескожного удаления камней пациентам с орто- или гетеротопическим резервуаром для оценки взаимоотношения кишки и резервуара.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется выполнить незамедлительное дренирование трансплантированной почки пациентам с камнями в трансплантированной почке при нарушении оттока мочи с целью предотвращения возникновения осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется выполнение антеградной перкутанной уретеролитотрипсии при больших камнях мочеточника ( > 1.5 см) трансплантированной почки с целью избавления от камня.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

источник