Меню Рубрики

Диф диагноз мочекаменной болезни

Дифференциально-диагностическая оценка почечной колики:

Почечная колика может развиться при малярии, вследствие малярийного нефрита, но в таком случае рентгенография должна дать отрицательный результат, а она выявляет все признаки наличия камней.

Почечная колика может развиться при хроническом отравлении свинцом, а настоящая больная контакта со свинцом не имела (при работе на электромеханическом заводе в цехе пластмасс контактировала с формальдегидами).

Припадки типичной почечной колики могут развиться у истерических особ. Но наличие белка и эритроцитов в моче свидетельствует в пользу МКБ. В том числе настроение пациентки ровное и спокойное.

При сочетании почечной колики и гематурии возникает необходимость в дифференциальной диагностике между МКБ и опухолью почки. При опухоли — вначале обильная гематурия, а затем почечная колика. В настоящем случае сначала возникают боли, а затем — гематурия, что свидетельствует в пользу МКБ.

При очаговых поражениях почки (абсцесс, карбункул) может развиться картина почечной колики. При этих заболеваниях характерен потрясающий озноб, значительное повышение температуры тела, очень высокий лейкоцитоз, что не характерно в настоящем случае.

Почечная колика может развиться и при хроническом интерстициальном нефрите, для которого характерны явления со стороны сердца, гипертония, низкий удельный вес мочи, что противоречит данному случаю.

При туберкулезе почки может развиться картина почечной колики, при которой в моче выявляются туберкулезные палочки. В данном случае они не обнаружены.

мочекаменный болезнь почечный колика

Таблица 3. Дифференциальный диагноз между МКБ и заболеваниями некоторых органов брюшной полости:

Лабораторные исследования

Инструментальные исследования

острые, ноющие, интенсивные боли в поясничной области, в левой половине живота, иррадиирущие в паховую область, усиливающиеся при физических нагрузках. Отмечалась резкая боль по ходу мочеточника, резь при мочеиспускании, задержка мочи

В мочеточниковых точках слева болезненность. Слева симптом сотрясения слабо положительный.

Кислая реакция мочи. Умеренное повышение СОЭ.

УЗИ: конкремент верхней трети мочеточника с явлениями уретропиелокаликоэктазии. По заключению обзорной урограммы: в проекции верхней трети мочеточника- тень треугольной формы разметами 0,6- 0,7см.

1. Сильные боли в правом подреберье, возникающие внезапно, иррадиируют в правую надключичную ямку, правую лопатку, межлопаточную область.

Часто желтушность склер и кожи. Желчный пузырь увеличен, пузырные симптомы положительны (Керра-Гаусмана, Курвуазье, Образцова-Мерфи, Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Лепене

В крови увеличение количества билирубина.повышен уробилин.

Эхографические исследование: утолщение стенки пузыря, накопление жидкости вокруг желчного пузыря.

Острая кишечная непроходимость

Боли чаще возникают после погрешностей в питании

Нет напряжения мышц живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо, вздутие живота. При перкуссии живота определяется тимпанит, кишечные шумы не выслушиваются. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью. Положительный симптом Валя.

При рентгенологическом исследовании наблюдается уровни жидкости в раздутых кишечных петлях ( чаши Клойберга )

Резкие боли в эпигастральной области, боли опоясывающие, тошнота, многократная рвота. Боли чаще локализуются в левой половине эпигастрия, в правом подреберье, в спине

Живот умеренно напряжен. При пальпации — болезненность в эпигастрии и в правом подреберье, ослабление перистальтических шумов, притупление перкуторного звука. При осмотре- вздутие живота, кожа имеет мраморный оттенок, в области пупка- синюшные пятна .Положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона

Лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево. Увеличение СОЭ. Увеличение амилазы, липазы в крови, активность диастазы, амилаза в моче. Повышена глюкоза в крови, АЛТ и АСТ

УЗИ — увеличение органа, уплотнение, инфильтрация, воспалительная жидкость, неровность контуров, неоднородность структуры, снижение эхогенности при отеке. При рентгенографии иногда выявляют кальцификаты. При гипотонической дуоденграфии — признаки увеличения головки поджелудочной железы.

Клиническое значение выявления CagA-белка H. pylori при гастродуоденальной патологии
В 1875 году немецкие учёные обнаружили спиралевидную бактерию в слизистой оболочке желудка человека. Эта бактерия не росла в культуре (на известных в то время искусственных питательных сред .

Научное обоснование системы оздоровительных и профилактических мер но сохранению здоровья горнорабочих на основе оценки профессионального риска
Материалы предыдущих глав позволили установить наиболее гигиенически значимые производственно-профессиональные факторы риска и дать комплексную оценку состоянию здоровья, определить особенности его .

источник

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – это хроническое заболевание, возникающее в результате движения конкрементов по мочевым путям, и которое проявляется почечными коликами. Этот недуг требует срочного медицинского вмешательства со стороны профильных специалистов.

Данная болезнь может возникнуть у людей любого возраста. У пожилого человека и у ребенка камни чаще всего образуются в мочевом пузыре, а у лиц среднего возраста – в почках и в мочеточнике.

Важно вовремя отличить обострение МКБ от иных болезней. Для того чтобы медицинский специалист мог наиболее четко представить общую картину заболевания, необходимы грамотная постановка и формулировка диагноза. Для этого надо учесть не только жалобы пациента, но также показатели лабораторно-инструментального обследования и визуального осмотра, и анамнеза.

Во время обострения мочекаменной болезни затрудняется отхождение мочи, чашечно-лоханочная система переполняется, происходит ее отток и растяжение почечной капсулы, вследствие этого начинаются острые болевые ощущения, которые носят внезапный и приступообразный характер. Обычно это появляется из-за физической нагрузки, либо в результате того, что человек накануне выпил много воды.

При МКБ (мочекаменная болезнь) возникают боли в пояснице, иррадиирующие в подреберье, живот и пах. Они сопровождаются учащенным мочеиспусканием, тошнотой, рвотой, головной болью, повышением артериального давления. В этом случае пациент хочет найти облегченное положение. После отхождения конкрементов в мочевой пузырь, состояние больного немного улучшается. Однако у мужчин есть вероятность того, что они останутся в мочеиспускательном канале, из-за которых возникает такое заболевание, как уретрит.

Дифференциальная диагностика уролитиаза с печеночной коликой. Когда боли выражены в правом подреберье и охватывают область всего живота, также они отдают в правую подключичную ямку и спину. Появляются они вследствие того, что человек съел много жирного или жареного. Начинается тошнота, рвота, склеры и кожные покровы желтеют. Если надавить на живот, боли переходят в область подреберья.

Дифференциальная диагностика МКБ с острым холециститом. Он сопровождается острыми и резкими болями в правом подреберье. Они отдают в правую надключичную ямку и лопатку. Склеры и кожа становятся желтыми. В анализе крови можно заметить повышение билирубина, а также уробилина.

Дифференциальная диагностика МКБ с прободной язвой. Она связана с приемом пищи. Характеризуется пронзительной болью в подложечной области. Наблюдаются бледность кожных покровов, холодный пот, понижение давления. Живот становится очень твердым, словно доска.

Дифференциальная диагностика МКБ с внематочной беременностью. Проявляется сбоем менструального цикла и сильными болями в животе, которые ощущаются в пояснично-крестцовой области. Женщине становится легко только в положении с согнутыми ногами, приведенными к животу.

Дифференциальная диагностика МКБ с аднекситом. Характерны длительные ноющие боли, которые распространяются по всему низу живота и иррадиируют в прямую кишку. Возникают чувство переполнения и общая слабость, повышается температура. Чтобы убедиться в точности диагноза, нужно провести обследование влагалища.

Дифференциальная диагностика МКБ с кишечной непроходимостью. Для данной патологии характерна интенсивная боль, которая появляется в связи с погрешностями в еде и сопровождается вздутием живота, тошнотой, рвотой, нарушением стула и отхождения газов.

Диагностика мочекаменной болезни состоит из общеклинических и биохимических анализов крови и мочи, суточного анализа мочи, компьютерной томографии, ультразвукового исследования, внутривенной пиелографии.

Человеку, который страдает данным заболеванием, приходится регулярно сдавать анализ мочи. Чтобы его результат был достоверным, надо, конечно же, соблюсти некоторые правила по сбору мочи. Сосуд, в который будет набираться урина, должен быть чистым и плотно закрываться (лучше всего будет, если купить его в аптеке). Следует хорошо промыть половые органы и хорошо подсушить, в емкость необходимо набрать среднюю порцию урины, в утренние часы и натощак.

При обследовании мочи, первым делом смотрят на плотность – высокий удельный вес говорит о недостаточном потреблении жидкости и возможности образования камней. Низкий – об избыточном потреблении жидкости и ухудшении работоспособности почек.

  • Кристаллы – могут появиться еще до того, как появились первые симптомы и признаки данного заболевания.
  • Бактерии – могут быть признаками камней. При возникновении бактериурии, нужно как можно раньше начинать лечить инфекцию.
  • PH мочи (кислотность), при его повышении, могут образоваться оксалаты и ураты.
  • Эритроциты появляются в результате движения камней или песка по мочевыводящим путям, которые травмируют их стенку.

Биохимический анализ урины помогает определить уровень метаболических отклонений, что, в свою очередь, дает возможность узнать из-за чего могли появиться камни.

Пациенты с мочекаменной болезнью в обязательном порядке должны сдавать общий анализ крови. Если у него повысилось число лейкоцитов в крови, и поднялась температура, возникли боли в области почек, то, возможно, что это результат инфекции, то есть пиелонефрита. Людям с нарушением функций почек следует отслеживать уровень эритроцитов, так как имеется риск развития анемии.

При обследовании биохимического анализа крови, проверяют содержание натрия, кальция, калия, фосфора, мочевой кислоты, хлоридов, альбумина, креатинина. В случае содержания повышенного кальция, следует проверить уровень паратиреоидного гормона, который помогает определить, как работают почки, и есть ли риск возникновения камней.

Данный вид анализа дает полную информацию о характере патологии почек и камнеобразования, возможность выявить сопутствующие заболевания, которые могут дать осложнения и предупредить образование камней. Суточное исследование назначают, если имеются остаточные камни после операции, пациентам с одной почкой и тем, у которых обнаружены множественные камни.

Этот метод обследования проводится для того, чтобы определить где находятся конкременты, их количество и размеры. С помощью УЗИ также можно увидеть состояние лоханки, чашечки почек и обнаружить возможную патологию.

Для проведения данного обследования необходима соответствующая подготовка. В течение трех дней до УЗИ необходимо исключить из рациона молоко и кисломолочные продукты, капусту, черный хлеб, бобовые, газированные напитки. При необходимости нужно принять медикаменты, которые помогают нормализовать пищеварение. Для того чтобы мочевой пузырь был полным на момент обследования, нужно выпить 1,5 литра жидкости.

Методика данного вида обследования используется для определения локализации и размеров камней, обнаружения возможных отклонений: кист, опухолей и других образований.

Проводят его с рентгеноконтрастным веществом, который вводится в вену, и после, выполняется ряд снимков.

Внутривенная пиелография требует подготовки. В течение трех дней до обследования надо соблюдать ту диету, которая была рекомендована при ультразвуковом исследовании. Вечером, накануне снимка и за один час до него, ставится клизма, и перед процедурой следует освободить мочевой пузырь. Это все необходимо для того, чтобы снимок получился правильным. Имеются противопоказания для этого вида обследования. Нельзя его проводить беременным и людям, у которых есть аллергия на йод, нарушена свертываемость крови, имеется почечная недостаточность. Для пациентов с сахарным диабетом нужна особая подготовка.

При диагностике МКБ, КТ дает возможность увидеть конкременты и заболевания органов мочевыделительной системы. В основном его проводят перед биопсией или после удаления почки. На протяжении трех часов до томографии нельзя есть. Для тех, кто страдает клаустрофобией, эта процедура является настоящим испытанием. Поэтому им рекомендуется принять успокоительные препараты перед обследованием.

Сахарный диабет, беременность, почечная недостаточность являются противопоказаниями для этого вида диагностики. Так же как и при МРТ, во время КТ следует снять с себя все металлические предметы.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Мочекаменная болезнь – это заболевание, которое – проявляется образованием камней в почках и других органах мочевыделительной системы. Это заболевание встречается не менее чем у 1-3% населения — у людей молодого и среднего возраста камни чаще образуются в почках и мочеточниках, тогда как у детей и людей пожилого возраста — чаще в мочевом пузыре. Количество камней может быть различным — от одного до нескольких сотен. Размеры их также варьируют от песчинок до 10-12 см в диаметре.

МКБ-10
Код Название
N 20.0 Камни почек
N 20.1 Камни мочеточника
N 21.0 Камни в мочевом пузыре
N 21.1 Камни в уретре

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

УЗИ ультразвуковое исследование
ОАК общийанализкрови
ОАМ общийанализмочи
СОЭ скоростьоседанияэритроцитов
ЭУВЛ экстракорпоральнаяударно-волноваялитотрипсия
КТ компьютернаятомография
ДУВЛ дистанционнаяударно-волноваялитотрипсия
КУЛ контактнаяуретеролитотрипсия
МКБ мочекаменнаяболезнь
МСКТ мультиспиральнаякомпьютернаятомография
СОЭ скоростьоседанияэритроцитов
ВИЧ вирусиммунодефицитачеловека
ХПН хроническаяпочечнаянедостаточность
ЧКНЛ чрескожнаянефролитолапаксия
ЧПНС чрескожнаяпункционнаянефростомия
ЭКГ электрокардиография
ИМП инфекциямочевыхпутей
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной медицинской помощи, врачи общей практики, урологи, андрологи, хирурги, травматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация[1,2]:
Конкременты классифицируют по следующим критериям:
· размер;
· локализация;
· рентгенологические характеристики;
· этиология формирования камней;
· минералогический состав камней;
· группа риска камнеобразования.

Размер конкремента:
Как правило, размер конкремента обозначается в миллиметрах, с указанием 1 или 2 измерений. Также конкременты можно подразделить на группы размером 20 мм.

Локализация конкремента:
Конкременты можно классифицировать в зависимости от их расположения в анатомических структурах мочевых путейвыделяют:
· камни чашечек;
· камни лоханки;
· двусторонние камни чашечек;
· камни верхней трети мочеточника;
· камни средней трети мочеточника;
· камни нижней трети мочеточника;
· камни мочевого пузыря;
· камни уретры.

Рентгенологические характеристики:
Конкременты можно классифицировать в соответствии с их изображением на обзорном снимке органов мочевой системы (табл. 3), которое зависит от их минералогического состава. При проведении бесконтрастной компьютерной томографии (КТ) для классификации можно использовать шкалу единиц Ха-
унсфилда (HU), поскольку КТ предоставляет информацию о плотности конкремента и его структуре (твердости). Эта информация непосредственно влияет на выбор тактики лечения.

Читайте также:  Аденома предстательной железы мочекаменной болезни

Таблица 1. Рентгенологические характеристики.

Рентгенконтрастный конкремент Плохая рентгеноконтрастность Рентгеннегативный конкремент
Дигидрат оксалата кальция Фосфат магния и аммония Мочевая кислота
Моногидрат оксалата кальция Апатит Урат аммония
Фосфаты кальция Цистин Ксантин
2,8-дигидроксиаденин

Конкременты можно подразделить на те, которые образовались вследствие инфекции (инфекционные), и те, которые не были вызваны инфекцией (неинфекционные), а также конкременты, возникшие вследствие генетических нарушении, и конкременты образовавшиеся как побочное явление при приеме лекарств (лекарственные) (табл. 2).

Таблица 2. Классификация конкрементов на основе их этиологии.

Неинфекционные конкременты
Оксалаты кальция
Фосфаты кальция
Мочевая кислота
Инфекционные конкременты
Фосфат магния и аммония
Апатит
Урат аммония
Генетические причины
Цистин
Ксантин
2,8 — дигидроксиаденин
Лекарственные конкременты
1. Одиночный камень 1. Первичный 1. Инфицированный
2. Множественные камни 2. Рецидивные 2. Неинфицированные
3. Коралловидные камни ▪ истинно рецидивные;
▪ ложнорецидивные
3. Резидуальные

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [3-7]

Диагностические критерии

Жалобы на:
· приступообразные боли в поясничной области;
· тошноту;
· рвоту;
· учащенное, затрудненное мочеиспускание;
· повышение температуры, озноб;
· положительный симптом Пастернацкого.

Из анамнеза:
Первичные конкременты:
· резидуальные конкременты;
· генетический анамнез;
· сопутствующие заболевания (ЗОБ, подагра).

Лабораторные исследования[4,6]:
· общий анализ крови:лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ;
· общий анализ мочи: чаще всего выявляют микроили макрогематурию, кристаллоурию (изменение рН мочи, лейкоциты, бактериурия, соли), возможна повышения креатинина и мочевины при обструкции конкрементом мочевых путей;
· биохимический анализ крови: выявляет повышение шлаков (креатинин, мочевина)
· анализ мочи на уреазную активность: процесс кристаллообразования в моче определяется тестом, который так и называется «Тест на кристаллообразования в моче». Позволяет увидеть идет ли в моче сам процесс кристаллообразования, какова интенсивность этого процесса, и самое основное – это, каков химический состав образовавшихся кристаллов.Также производится подбор литолитиков (лекарственных препаратов) invitro и расписывается диета для пациентов.
· бактериологический посев мочи:Исследование выделений на предметвыявлениябактерийпозволяетдиагностироватьинфекционныезаболеваниямочеиспускательныхканалов, а такжевыявитьвозбудителя и выявить к какому антибиотику есть чувствительность.

Инструментальные исследования[1,3,8,10,14,15,18-20]:
· Обзорная урография органов брюшной полости:позволяет диагностировать рентгенопозитивные камни.
· Ультразвуковое исследование почек (УЗИ): позволяет оценить отёк паренхимы, выявить очаги гнойной деструкции и индекс резистентности почечных артерий.
· Экскреторная урография: способна дать полное представление об анатомо-функциональном состоянии почек, верхних и нижних мочевых путей.
· Компьютерная томография (КТ)мочевыводящих путей:КТ позволяет определить размер конкремента, его локализацию и плотность.
· Мультиспиральная компьютерная томография: позволяет осуществлять виртуальную реконструкцию полученных изображений 3D в уроархитектоники чашечно-лоханочной системы, определять плотность камня, также проведение с контрастным веществом.

Показания для консультации специалистов:
· консультация эндокринолога – при сопутствующем заболевании как сахарный диабет;
· консультация нефролога – при повышении шлаков (мочевины, креатинина)

Диагностический алгоритм: (Схема)

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Обострение хронического поясничного остеохондроза
/грыжа межпозвоночного диска
Боли в поясничной области Осмотр невролога, Обзорный рентген поясничного отдела позвоночника, КТ поясничного отдела позвоночника Длительность анамнез заболевания, наличие травм позвоночника, болевой синдром в виде колики, лейкоцитурия гематурия
Острый аппендицит Симптом Кохера, явления интоксикации, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево Пальпация, Анализы крови, мочи. Отрицательный симптом ЩеткинаБлюмберга, болевой синдром в виде колики, наличие лейкоцитурия, гематурия
Острый панкретатит Боли иррадирющие в поясничную область, тошнота, рвота альфа-амилазы крови, УЗИ, КТ органов брюшной полости Боли после погрешности в диете, отсутствие многократный характер рвоты, отсутствие симптомы Мейо-Робсона, лейкоцитурия, гематурия
Острый холецистит Боли иррадирющие в поясничную область, тошнота, рвота УЗИ, КТ органов брюшной полости Боли после погрешности в диете, лейкоцитурия, гематурия
Внематочная беременность Связь с менструальным циклом, картина внутреннего кровотечения Анализы крови, мочи, УЗИ. Отсутствие набухания заднего свода прямой кишки
Миома матки, эндометрит, сальпингооофарит, киста яичника Боли в надлобковой области УЗИ матки, и их придактов, осмотр гинеколога Связь болевого синдрома с менструальным циклом, наличие лейкоцитурии
Цистит, опухоль мочеточника Лейкоцитурия, гематурия УЗИ м/пузыря, мочеточников, КТ с болюсным усилением, ретроградная уретеропиелография Отсутствие дефекта наполнения, отрицательный симптом Шивасу.

Получить консультацию по медтуризму

Декстроза (Dextrose)
Диклофенак (Diclofenac)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Метамизол натрия (Metamizole)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Платифиллин (Platifillin)
Трамадол (Tramadol)
Фентиконазол (Fenticonazole)
Флуконазол (Fluconazole)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,3,8,10,14]
Естественное течение небольших, бессимптомных камней, которые не вызывают обструкцию, и риск прогрессирования. Наблюдение за пациентами с камнями почек, особенно при их локализации в чашках.

Немедикаментозное лечение:
· Режим: постельный, полупостельный режим, профилактика переохлаждений, физических перегрузок;
· Диета стол №7, с ограничением острого, солёного, пряного (согласно показателям анализа уреазной активности).

Медикаментозное лечение:
Первым что необходимо сделать при болевом синдроме обусловленное почечной колики это купирование боли.

Купирование болевого синдрома достигается при применении различных комбинаций следующих НПВС и спазмолитиков (дозировка и длительность приема препаратов зависит от интенсивности болевого синдрома):
· Диклофенакнатрия 3,0-5,0 (75 – 125мг в сутки);
· Трамадол 1,0 в/м;
· Кетопрофен 2,0 в/м;
Лечение должно быть начато сразу при возникновении боли. Следует помнить, что диклофенакнатрия снижает уровень гломерулярной фильтрации у больных с почечной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не происходит, также необходима учитывать что диклофенакнатрия и ибупрофен повышают риск сердечно-сосудистых осложнений (2).
· Антибиотики:цефтриаксон 1г х 1- 2 раза в/м-5-7 дней или цефоперазон по 1,0 х 2 раза в/м 5-7 дней;
· Уросептикифторхинолонового ряда или нитрофуранового ряда: ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза внутрь7-10дней или Фуразидин по 50-100 мг х 3-4 раза в сутки;
· Противогрибковые: флуконазол 150 мг х 1 раз внутрь 2-3 приема, фентиконазол 600 мг или 1000* мг 1 капсулу интравагинально однократно.
*применение после регистрации в РК

Перечень лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Фармакологическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Антибактериальное широкого спектра, бактерицидное. Цефалоспорины цефтриаксон 1г. 1г*2 р/д в/м
5-7 дней
В [23]
Антибактериальное средство группы фторхинолонов II поколения Ципрофлоксацин 500 мг 500 мг 2 р в/д,пер ос8-10 дней

В [23] НПВС — Производные пропионовой кислоты кетопрофен 2,0 мл в/м при болях В [23] Трамадол 1,0 мл в/м при болях С[23] Противогрибковые средства флуконазол 150мг однократно, в зависимости отколичество дней В [23] фентиконазол По 600, 1000* мг 1 раз в день интравагинально В [23]

Хирургическое вмешательство:
На амбулаторном уровне хирургические вмешательства не проводятся. В основном проводится купирование болевого синдрома и затем пациент направляется на определенное по показаниям хирургическое лечение в стационары.

Дальнейшее ведение:
· избегать переохлаждений;
· при необходимости проведение противовоспалительной терапии, с целью санации хронических очагов инфекции мочевой системы, при конкрементах которые вызывают обструкцию госпитализация в стационар.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение воспалительного процесса;
· нормализация температуры;
· отсутствие болевого синдрома;
· улучшение общего самочувствия больного;
· нормализация клинико-лабораторных показателей и инструментальных методов исследования (отсутствие конкрементов в мочеточнике при УЗИ обследовании, на обзорной урограмме и КТ).

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,3,8,10,14,15]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):

Немедикаментозное лечение:
· Режим постельный, полупостельный режим, профилактика переохлаждений, физических перегрузок;
· Диета стол №7, с ограничением острого, солёного, пряного (согласно показателям уреазной активности).

Медикаментозное лечение:
Первым что необходимо сделать при болевом синдроме обусловленное почечной колики это купирование боли.
Купирование болевого синдрома достигается при применении различных комбинаций следующих НПВС и спазмолитиков (дозировка и длительность приема препаратов зависит от интенсивности болевого синдрома):
· Диклофенак натрия 3,0-5,0 (75 – 125мг в сутки);
· Трамадол 1,0 в/м;
· Кетопрофен 2,0 в/м;
· Платифиллин 2,0 в/м.
Лечение должно быть начато сразу при возникновении боли. Следует помнить, что диклофенак натрия снижает уровень гломерулярной фильтрации у больных с почечной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не происходит, также необходима учитывать что диклофенак натрия и ибупрофен повышают риск сердечно-сосудистых осложнений (2).
· Антибиотики:цефтриаксон 1г х 1- 2 раза в/м-5-7 дней или цефоперазон по 1,0 х 2 раза в/м 5-7 дней;
· Уросептикифторхинолонового ряда или нитрофуранового ряда: ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза внутрь7;
· Противогрибковые: флуконазол 150 мг х 1 раз внутрь 2-3 приема, фентиконазол 600 мг или 1000* мг 1 капсулу интравагинально 1 раз в день.

Перечень основных и дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Фармакологическая группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказательности
Антибактериальное широкого спектра, бактерицидное. Цефалоспорины Цефтриаксон 1г. 1г*2 р/д в/м
5-7 дней
В [23]
Антибактериальное средство группы фторхинолонов II поколения Ципрофлоксацин 500 мг 500 мг 2 р в/д, пер ос 8-10 дней

В [23] НПВС — Производные пропионовой кислоты Кетопрофен 2,0 мл в/м при болях В [23] Трамадол 1,0 мл в/м при болях С[23] Метамизол натрия 1,0 мл в/м при болях С[23] Противогрибковые средства Флуконазол 150мг однократно, в зависимости отколичество дней В [23] Фентиконазол По 600, 1000* мг 1 раз в день интравагинально В [23] Спазмалитические препараты Платифиллин 1,0 мл 2 раза в день в/м 5-7 дней С[23] Дезинтоксикационная терапия: Глюкоза 5% 200,0- 400,0*3-5 дней в/в, С[23] Натрия хлорида 0,9% 200,0-400,0*3-5 дней в/в, С[23]

Хирургическое вмешательство[1,5-9,10-17,19-21,24]:

Дренирование почки — установка стент – катетера;
Показания:
− Уростаз, обструкция
Противопоказания:
− Нет

Дренирование почки — чрескожная установка нефростомической трубки;
Показания:
− Уростаз, обструкция
Противопоказания:
− Аномалия развития верхних мочевыводящих путей.

Дистанционная ударно — волновая литотрипсия;
Показания:
− Конкременты до 1,0 см
Противопоказания:
− Конкременты свыше 1,0 см, ХПН,острые воспалительные и гнойные поражения верхних мочевых путей

Контактная трансуретральная литотрипсия и литоэкстракция;
Показания:
− Камни мочеточников
Противопоказания:
— Протяженная стриктура мочеточника, острые воспалительные и гнойные поражения верхних мочевых путей

Чрескожная нефролитотрипсия и литоэкстракция;
Показания:
− Конкременты свыше 1,5см и коралловидные конкременты
Противопоказания:
острые воспалительные игнойныепораженияверхнихмочевыхпутей, наличие стриктуры мочеточника, проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента.

Ретроградная интраренальная хирургия
Показания:
− Конкременты нижнего полюса почки размерами более 1 см
− Конкременты в почке любой локализации в случаях тяжелой степени ожирения, при беременности и у пациентов с неконтролируемой свертываемостью крови.
Противопоказания:
− Протяженная стриктура мочеточника, острые воспалительные и гнойные поражения верхних мочевых путей

Открытое удаление камней почек;
Показания:
− камень сложной формы, коралловидный конкремент занимающий всю ЧЛС;
− неэффективность проведения ДУВЛ и/или ЧНЛТ, а также уретероскопической операции;
− анатомические аномалии почки: инфундибулярный стеноз, конкремент в дивертикуле чашечки (особенно в передней чашечке), обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, стриктура;
− тяжелая степень ожирения;
− деформация опорно-двигательного аппарата, контрактуры, стойкая деформация таза и нижних конечностей;
− сопутствующие заболевания;
− сопутствующие открытые операции;
− нефункционирующий нижний полюс (резекция почки), нефункционирующая почка (нефрэктомия);
− выбор пациента после неэффективной минимально инвазивной операции (пациент может отдать предпочтение одной операции, чтобы не подвергаться риску многократных вмешательств);
− конкремент в аномально расположенной почке, при которой чрескожный доступ и ДУВЛ может быть затруднен или невозможен.
Противопоказания:
− Сопутствующие заболевания, анестезиологический анамнез, поливалентная лекарственная аллергия

Лапароскопические операции;
Показания к лапароскопическому удалению камней почек:
− камень сложной формы;
− неэффективность проведенной ДУВЛ и/или эндоурологических операций;
− анатомические аномалии;
− тяжелая степень ожирения;
− нефрэктомия по поводу нефункционирующей почки.
Противопоказания к лапароскопическомуудалениюкамнейпочек:
— сепсис, гнойные поражения верхних мочевых путей, перенесенные недавно полостные операции, ожирение крайней степени, нарушение гемостаза.
Показания к лапароскопическому удалению камней мочеточника:
− крупные вколоченные конкременты мочеточника;
− необходимость хирургического вмешательства по поводу сопутствующих заболеваний;
− когда другие неинвазивные или малоинвазивные вмешательства оказались неэффективными.
Противопоказания:
гнойные поражения верхних мочевых путей, наличие спаечного процесса в забрюшинном пространстве, ожирение крайней степени, нарушение гемостаза.

Дальнейшее ведение:
· наблюдение у уролога с соблюдением программы метафилактики по мочекаменной болезни;
· подбор диеты и литолитических препаратов на основании анализа мочи на уреазную активность и исследовании химического состава конкремента;
· УЗИ почек, мочеточника в динамике;
· ОАК, ОАМ, биохимия, бак посев мочи в динамике.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· восстановление пассажа мочи;
· отсутствие или уменьшение конкремента;
· улучшение общего самочувствия больного;
· нормализация клинико-лабораторных показателей и инструментальных методов.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· наличие конкремента, болевого синдрома в поясничной области, уретерогидронефроза.

Показания для экстренной госпитализации:
· не купирующийся выраженный болевой синдром в поясничной области в виде почечной колики;
· гипертермическая реакция;
· тошнота;
· рвота;
· интоксикация;
· пальпируемый болезненный и увеличенный в размерах, почка/мочевой пузырь;
· при безуспешности консервативной терапии;
· гематурия.

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Аляев Ю.Г., Глыбочка Г.В., Пушкарь Д.Ю Российские клинические рекомендации по урологии 2013г. 2) C.Turk (Chair), T. Knoll (Vice-chair), A. Petrik,K. Sarica, A. Skolarikos, M. Straub, C. Seitz.European Guidelines on Urolithiasis 2015. 3) Александров В.П., Тиктинский О.Л. и др. Особенности камнеобразования в почках у больных в семьях, отягощенных уролитиазом // Урол. и нефрол.— 2003. —№ 4. — С. 16–19. 4) Голованов С.А. Клинико-биохимические и физико-химические критерии течения и прогноза мочекаменной болезни: Дис. … д-ра мед.наук. — М., 2003. 5) Лопатин В.В., Лернер М.И., Буркин В.В., Черненко В.П. Электроразрядное разрушение биологических конкрементов // Известия вузов. Физика. 2007. №9. Приложение. С. 181-184. 6) Türk C., Knoll T., Petrik A. et al. EAU guidelines on urolithiasis. 2013 update. 4. TraxerO, Khan S.R, Pearle M.S, Robertson W.G, GambaroG, Canales B, Doizi S, Tiselius H.G.//Kidney stones// Nat Rev Dis Primers 2016 Feb 25; 2:16008. 7) Лопаткин Н.А. Руководство по урологии: в 3 т. — М.: Медицина, 1998. 8) Руденко В.И. Мочекаменная болезнь— актуальные вопросы диагностики и выбор метода лечения: Дис. д-ра мед.наук. — М., 2004. 9) Саенко В.С. Метафилактика мочекаменной болезни: Дис. … д-ра мед.наук. — М., 2007. 10) Татевосян А.С. Диагностика и лечение местных факторов риска почечно-каменной болезни: Дис. д-ра мед.наук. — М., 2000. 11) Фукс С.В. Мультиспиральная КТ в диагностике и выборе методов лечения больных нефролитиазом: Дис. д-ра мед.наук. — М., 2003. 12) Auer B.L., Auer D., Rodger A.L. The effects of ascorbic acid ingestion on thebiochemical and physico-chemical risk factors associated with calcium oxalate kidneystone formation // Clin. Chem. Lab. Med. —2008. —Vol. 36. —P. 143–148. 13) Arias F.F., Garcia C.E., Lovaco C.F. et al. Epidemiologia de la litiasisurinariaennuestraUnidad. Evolucion en el tiempo y factorespredictivos. Epidemiology of urinary lithiasis in our Unit. Clinical course in time and predictive factors //Arch. Esp. Urol. —2012.—Vol. 53.— N 4. —P. 343–347. 14) Ettinger B. Hyperuricosuric calcium stone disease. In: Kidney stones: Medical and Surgical Management / F. L. Сое, M. J. Favus, C. Y.C. Pak (eds).— Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia, 2006. —P. 851–858. 15) Tiselius H.-G., Ackermann D., Alken P. et al. Guidelines on Urolithiasis. — EAU, 2002. 16) Tiselius H. G. Risk formulas in calcium oxalate urolithiasis // World J. Urol. —2007.—Vol. 15. —P. 176–185. 17) Tiselius H.G., Ackermann D., Alken P. et al. Guidelines on urolithiasis //Eur. Urol. —2001. —Vol. 40.—P. 362–371. 18) Segura J.W., Preminger G.M., Assimos D.G. et al. Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel: summary report on the management of staghorn calculi. The American Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel // J. Urol. —2007. 19) Serrano P.A., Fernandez F.E., Burgos R.F. J. et al. Therapeutic advantages of rigid transurethral ureteroscopy in ureteral lithiasic pathology: retrospective study of 735 cases // Arch. Esp. Urol. —2012. —Vol. 55.— N 4.—P. 405–421. 20) Volmer M., de Vries J.C., Goldschmidt H.M. Infrared analysis of urinarycalculi by a single reflection accessory and a neural network interpretation algorithm // Clin. Chem. — 2001. —Vol. 47. — N 7. —P. 1287–1296. 21) Hofbauer J., Hobarth K., Szabo N., Marberger M. Alkali citrate prophylaxisin idiopathic recurrent calcium oxalate nephrolithiasis: A prospective randomized study // Br. J. Urol. —2004. —Vol. 73.—P. 362–365. 22) Marberger M., Hofbauer J. Problems and complications in stone disease //Curr. Opin. Urol. —2013. —Vol. 4. —P. 234–238. 23) Большой справочник лекарственных средств. Под редакцией Зиганшиной Л.Е.
Читайте также:  Акана профилактика мочекаменной болезни

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Малих Мохаммад Ареф – доктор медицинских наук, профессор, АО«Научный центр урологии имени академика Б.У.Джарбусынова», заведующий отделением мочекаменной болезни и эндоурологии.
2) Омаров Ернар Сарсенбекович – доктор медицинских наук АО «Научный центр урологии имени академика Б.У.Джарбусынова», заведующий платного отделения №1.
3) Сенгирбаев Дауренбек Исакович –доцент, профессор кафедры хирургических болезней №1 с курсом урологии РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
4) Айтказин Бейбит Мухтарович – кандидат медицинских наук, врач-уролог АО «Научный центр урологии имени академика Б.У.Джарбусынова».
5) Макалкина Лариса Геннадьевна – кандидат медицинских наук, Phd, MD, клинический фармаколог, доцент кафедры клинической фармакологии АО «Медицинский университет» г.Астана.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Жантелеева Лязат Асановна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой урологии Казахстанско-Российского Медицинского Университета.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
к типовой структуре Клинического протокола диагностики и лечения

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схема)

источник

Жалобы и общее состояние больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Исследование внутренних органов больного. Обоснование клинического диагноза — мочекаменной болезни. Дифференциально-диагностическая оценка почечной колики. Прогноз и лечение.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Мочекаменная болезнь. Камень правого мочеточника.

5. Профессия: инспектор ДПС

6. Семейное положение: женат, 2 детей.

7. Домашний адрес: г. Ижевск, ул. Труда 38-123

8. Дата заболевания: 11.09.13

9. Дата поступления: 11.09.13

2. Анамнез настоящего заболевания

Основные жалобы больного при поступлении:

При поступлении больной жаловался на острую, ноющую, интенсивную боль в поясничной области, в правой половине живота. Боль не сопровождалась тошнотой, рвотой, повышением температуры. Отмечалась резкая боль по ходу мочеточника, резь при мочеиспускании, задержка мочи.

Развитие и течение болезни:

Пациент считает себя больным с 11 сентября 2013 года. До этого дня боли пациента в поясничной области не беспокоили. Утром 11 сентября появились острые, ноющие, интенсивные боли в поясничной области, в правой половине живота. Боли не сопровождались тошнотой, рвотой, повышением температуры. Отмечалась резкая боль по ходу мочеточника, резь при мочеиспускании, задержка мочи. Пациент вызвал бригаду скорой медицинской службы и был госпитализирован в урологическое отделение 1 РКБ.

Родился в г.Ижевске 01.08.71г. В семье рабочих. В раннем детстве от сверстников в физическом развитии не отставал, в умственном — без особенностей. В школу пошел в 8 лет. Окончил 11 классов, работать начал с 18 лет, образование высшее незаконченное.

Условия питания — хорошие, употребление пищи — регулярное, разнообразное, пища средней калорийности. Перееданием не страдает. Среди перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, грипп, ангина. С 1989 по 1991 год служил в армии: инженерные войска. Вредные привычки отрицает. У отца сахарный диабет. У родителей и ближайших родственников такие заболевания, как сифилис, туберкулез, алкоголизм, психические заболевания и злокачественные новообразования отрицает. Жилищные условия — хорошие. Аллергологический анамнез: аллергии нет. Все пищевые продукты переносит хорошо. В1986 году была аппендэктомия. Переливания крови не было.

4. Общий анамнез (Anamesis communis)

Общее состояние: Отмечает общую слабость с момента заболевания. Не похудел. На потливость и повышение температуры не жалуется. Головокружений, обморочных состояний, мелькания чёрных мушек перед глазами не бывает. Ощущения ползания мурашек, онемения отдельных частей тела нет. Кожный зуд не беспокоит.

Костно-мышечная система: Болей в костях конечностей, плоских костях, позвоночнике не отмечает. Болей в суставах и мышцах нет.

Система дыхания: дыхание через нос не затруднено. Выделений из носа, носовых кровотечений нет. Ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса, затруднения и болезненности при глотании нет. Кашля, кровохаркания, болей в грудной клетке, отделения мокроты нет. Одышки нет.

Сердечнососудистая система: сердцебиение постоянное. Перебоев и болей в области сердца, одышки нет. Ощущения пульсации в отдельных частях тела не отмечает. Отёков не бывает.

Система пищеварения: аппетит хороший. Насыщаемость быстрая. Чувство жажды не беспокоит, сухости во рту нет. Вкус во рту обычный. Пища прожёвывается хорошо. Затруднения прохождения пищи по пищеводу нет. Зубы не все. Изжоги, отрыжки, болей в животе нет. Вздутия живота не отмечает, тошноты, рвоты нет. Стул регулярный. Запоров и поносов нет. Запах кала обычный. Консистенция оформленный. Цвет коричневый. Отхождение кала и газов свободное. Болезненности в заднем проходе при акте дефекации нет. Геморроидальных шишек нет. Кровотечений, выпадения прямой кишки, зуда в заднем проходе нет.

Система мочеотделения: отмечает задержку мочеиспускания. Болезненность и резь при мочеиспускании. Цвет мочи обычный — соломенно-желтый, моча прозрачная.

Половая система: Семейное положение — женат.

Нервная система: сон нормальный. Бессонницы, кошмары не беспокоят. Сонливости в дневное время нет.

Внимание и память: головные боли, головокружение беспокоят при повышении артериального давления. Обмороков, приливов к голове, ощущения внезапного жара не бывает.

Состояние органов чувств: зрение не изменено.

Слух не ослаблен. Шума в ушах и гноетечения из ушей нет. Обоняние не утрачено. Вкус во рту, осязание не изменены.

5. Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное, положение — активное, сознание — ясное. Походка — уверенная, осанка — слегка сутулая. Выражение лица — обычное, форма головы: обычная, макро-, микроцефалии нет, «башенного черепа» нет, деформаций и дефектов черепа не обнаружено. Глаза: птоза нет, глазные щели симметричны, экзо-, эндофтальма нет, зрачки круглые, симметричные, зрачковая реакция на свет положительная, конъюнктива и склера глаз в удовлетворительном состоянии. Симптомы Греффе, Мёбиуса, Штельвага отрицательные, нистагма нет. Нос: искривления носовой перегородки нет, западания, дефектов, седловидного носа нет, кожа носа физиологической окраски. Ротовая полость: задняя стенка глотки физиологической окраски, фолликулы выражены, кровоизлияния, изъязвлений нет. Миндалины средних размеров, за небно-язычные дужки не выступают, физиологической окраски; разрыхленности, гнойных пробок и гнойников в лакунах нет, налеты отсутствуют. Слизистая мягкого, твердого неба, щек, десен физиологической окраски, кровоизлияний, изъязвлений, рубцов не обнаружено. Зубы все, неподвижны, в санации не нуждаются, протезов нет. Десны физиологической окраски, разрыхленности, кровоточивости, гноетечения нет. Язык: средней величины, физиологической окраски, влажный, сосочки языка — без изменений, налета, трещин, язв, отпечатков зубов на языке нет, язык высовывается по средней линии. Шея: форма обычная, кривошеи нет, кожные покровы физиологической окраски. Сосуды шеи без изменений, воротника Стокса нет. Щитовидная железа: не пальпируется, при проведении пальпации боль не ощущается. Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Конституция: нормостеник. Подкожно-жировая клетчатка: хорошего питания. Распределение подкожного жира равномерное. Кожные покровы физиологической окраски, высыпаний, рубцов, язв, пролежней, коллатерального кровообращения нет, умеренное развитие волосяного покрова, ногти в удовлетворительном состоянии. Пальпаторно кожные покровы сухие, эластичные, тургор тканей без изменений. Лимфоузлы: не пальпируются, кроме подчелюстных лимфоузлов — пальпируются по одному лимфоузлу диаметром 1 см, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные, безболезненные. Опорно-двигательный аппарат: произвольная мускулатура развита удовлетворительно, болезненности при ощупывании мышц нет, мышечная сила удовлетворительна, симметрична. Искривлений, деформаций костей, костных выступов нет, болезненности при поколачивании костей нет. Деформация позвоночника, патологические изгибы, болезненность при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков отсутствует. Отеков нет.

6. Исследование системы дыхания

Форма грудной клетки нормостеническая, местных выпячиваний и западаний нет, деформации грудной клетки вследствие патологических искривлений позвоночника нет. Грудная клетка симметрична, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Тип дыхания: грудной (верхнереберный), ритм — правильный, средней глубины, частота дыхательных движений — 16 в минуту, объективных признаков одышки нет.

Резистентность: грудная клетка эластична, поддается сжатию. По ходу межреберных нервов, мышц, ребер болезненности не отмечается. Голосовое дрожание не изменено. Шум трения плевры отсутствует.

Таблица 1. Топографическая: Нижние границы легких:

остистый отросток XI грудного позвонка

остистый отросток XI грудного позвонка

Таблица 2. Активная подвижность легких (в см)

Высота стояния верхушек легких:

Спереди: справа и слева на 3 см выше ключицы.

Сзади: обе на уровне VII шейного позвонка.

Полулунное пространство Траубе:

Свободно, выслушивается тимпанит.

Качественная (сравнительная) перкуссия.

Над всей поверхностью легких выслушивается легочный перкуторный звук (громкий, низкий, продолжительный).

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Бронхофония: произносимые больным слова воспринимаются в виде неясного бормотания.

7. Исследование системы кровообращения

Осмотр: Верхушечный толчок при осмотре не выявляется, сердечный толчок не определяется. Ограниченных выпячиваний грудной клетки и пульсаций не отмечается. Эпигастральной пульсации нет. Пульсация височных артерий, крупных сосудов на шее (пляска каротид), набухлость вен шеи отсутствуют. Венный пульс отрицательный. Пульсация на подключичных артериях не отмечается. Симптома «червячка», псевдокапиллярного пульса Квинке нет. На нижних конечностях варикозно расширенных вен нет, расширения подкожных вен на грудной клетке нет. Симптом Альфреда Мюссе отрицательный.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется только при незначительном наклоне верхней половины туловища больной вперед. Локализация верхушечного толчка — в V межреберье, на расстоянии 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; ритмичный, площадью 1 см2, низкий, умеренной силы. При изменении положения тела больной верхушечный толчок смещается: на левом боку — смещается влево на 3 см, лежа на правом боку — смещается вправо на 1 см. Симптом «кошачьего мурлыкания» отсутствует (не обнаруживается ни систолическое, ни диастолическое). Шум трения перикарда (пальпаторно) отсутствует. Ретростернальной пульсации аорты нет. Пульс: симметричный, ритмичный, среднего напряжения, хорошего наполнения, частота — 68 в минуту, средней величины, по форме не изменен, дефицита пульса нет, стенка артерии эластичная. Артериальное давление — 140/100.

Перкуссия: Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Размер поперечника сердца — 13 см, размер поперечника сосудистого пучка — 4,5 см.

Аускультация: При аускультации в 1 и 2 точках слышны 2 тона. Первый тон более продолжительный, ниже второго, более глухой и не похож на музыкальный звук. Следует после продолжительной паузы сердца, совпадает с верхушечным толчком. Второй тон более короткий, более высокий и ближе стоящий к музыкальным звукам. Следует за короткой паузой, не совпадает с верхушечным толчком. В 1 и 2 точках первый тон сильнее второго. Тембр тонов, конфигурация в 1 и 2 точках не изменены. Ритм перепела, галопа в обоих точках не обнаружены. Шумы при аускультации не выявлены. Шум трения перикарда отсутствует. При аускультации в 3 и 4 точках также слышны 2 тона: второй тон сильнее первого тона. Тембр и конфигурация тонов не изменены. Ритм перепела и галопа отсутствуют. Шумы при аускультации не выявлены. Шум трения перикарда не обнаружен. В пятой точке аускультации (точка Боткина-Эрба) выслушивается 2 тона: первый тон более продолжительный, ниже второго, следует после продолжительной паузы сердца, совпадает с верхушечным толчком. Второй тон более короткий, высокий, следует за короткой паузой сердца, не совпадает с верхушечным толчком. Второй тон в этой точке выслушивается громче, чем первый тон.

Выслушивание сосудов: при выслушивании аорты в яремной ямке и на рукоятке грудины слышны 2 тона, систолического шума нет даже при поднятии обеих рук за голову — симптом Сиротинина-Куковерова отрицательный. На сонной и подключичной артерии определяются два тона. Первый тон — систолический, тихий, второй — диастолический. На бедренной артерии выслушивается только один тон — двойной тон Траубе не выслушивается; двойной шум Виноградова-Дюрозье также не выслушивается. Над яремными венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы. Шум волчка отсутствует.

8. Исследование системы пищеварения

Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении: И в вертикальном, и в горизонтальном положении больной живот равномерно выпячен, брюшная стенка в акте дыхания не участвует (т.к. грудной тип дыхания). Пупок втянут, сухой, физиологической окраски. В паховых областях и других отделах живота грыж нет. Расширенных подкожных вен на животе, пигментации, рубцов, цианотических участков, коллатерального кровообращения нет. Перистальтических и антиперистальтических движений желудка и кишечника нет.

Поверхностная пальпация живота в вертикальном и горизонтальном положении:

В вертикальном и горизонтальном положении больной при пальпации определяется болезненность в правом подреберье и в области правого фланка, напряжение мышц передней брюшной стенки в этих же областях. Грыжевых отверстий в области пупочного кольца, по белой линии живота нет, расхождения прямых мышц живота нет. Опухолевидных образований, асцита нет. Грубое увеличение органов брюшной полости не обнаружено.

Читайте также:  Аир при мочекаменной болезни

Глубокая методическая пальпация в вертикальном положении: Малая кривизна — не пальпируется. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкой, безболезненной складки на 1 см выше пупка, диаметром 1 см, с гладкой поверхностью, подвижна, урчит. Печень: нижний край печени расположен у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии, мягкой консистенции, с ровной поверхностью, безболезненный, подворачивается при пальпации. Угол печени закруглен. Селезенка не пальпируется.

Глубокая методическая пальпация в горизонтальном положении: Сигмовидная кишка располагается в левой подвздошной области, диаметром 2 см, безболезненна, плотноватой консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность — 2 см в обе стороны. Не урчит. Слепая кишка локализуется в правой подвздошной области на расстоянии 5 см от ости подвздошной кости, диаметром 3 см, чувствительна, мягкой консистенции, поверхность кишки гладкая, подвижность — 2 см в обе стороны, урчит. Терминальный отдел тонкого кишечника локализуется в правой подвздошной области, диаметром 1,5 см, чувствительный, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, неподвижный, урчит. Аппендикс не пальпируется. Малая кривизна желудка не пальпируется. Большая кривизна желудка локализуется на 1 см выше пупка, диаметром 1 см, безболезненная, с гладкой поверхностью, подвижна, урчит. Пилорический отдел локализуется в области правой прямой мышцы живота, в треугольнике, образованном реберной дугой, передней срединной линией и горизонтальной линией, проходящей по месту расположения большой кривизны желудка, диаметром 2,5 см, чувствительный, плотной консистенции, с эластичной поверхностью, малоподвижный, слабо урчит (в фазу сокращения); а в фазу расслабления — диаметром 3 см, чувствительный, мягкой консистенции. Двенадцатиперстная кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка локализуется на 1 см ниже пупка, диаметром 2,5 см, безболезненна, плотная, с гладкой поверхностью, смещается на 2 см в обе стороны, урчит. Фланки: восходящая ободочная кишка локализуется в области правого фланка, диаметром 2 см, чувствительна, плотноватая, с гладкой поверхностью, ограниченной подвижности (смещается в пределах 1 см), без урчания. Нисходящая ободочная кишка расположена в области левого фланка, диаметром 2 см, безболезненна, плотноватой консистенции, с гладкой поверхностью, ограниченной подвижности. Урчания нет. Печеночный и селезеночный углы толстого кишечника не пальпируются. Печень: нижний край расположен у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии, печень мягкой консистенции, с ровной поверхностью, безболезненна. Край подворачивается при пальпации. Угол печени закруглен. Желчный пузырь не пальпируется, в его области болезненности нет. Желчно-пузырные симптомы Лепене, Ортнера, Образцова-Мерфи, Терье-Курвуазье — отрицательны. Поджелудочная железа не пальпируется. В треугольнике Шоффара болезненности нет. Симптом Мейо-Робсона отрицательный. Селезенка в горизонтальном положении, на спине и на правом боку не пальпируется.

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА: При перкуссии живота определяется тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Ограниченного притупления или тупости нет. Тимпанита над правой реберной дугой нет. Перкуторные размеры печени по Курлову:

— по правой передней подмышечной линии: 8 см

— по правой срединно-ключичной линии -6 см

— по правой окологрудинной линии — 5 см.

Перкуторные размеры селезенки:

Выслушивается кишечный шум — урчание, напоминающее плеск жидкости. Шума трения брюшины над печенью и селезенкой не определяется.

9. Исследование органов мочеотделения

Осмотр: При осмотре поясничной области гиперемии, выпячиваний, рубцов не выявлено. Припухлости нет.

Пальпация: В вертикальном положении (пальпация по Боткину) почки не пальпируются. В точках проекции мочеточников не отмечается болезненность. В горизонтальном положении почки не пальпируются. В мочеточниковых точках справа болезненность есть, слева — нет. Мочевой пузырь пальпируется в виде грушевидного безболезненного образования, расположенного на 5 см выше лобкового симфиза.

Перкуссия: Справа — симптом сотрясения слабо положительный. Слева — отрицательный. Перкуторно над мочевым пузырем определяется полостной тимпанит. Перкуссия безболезненна.

Аускультация: Аускультативно определяются кишечные шумы. В области проекции почечных артерий систолический шум не прослушивается.

10. Лабораторно-инструментальные методы исследования

От 12.09.13: Цвет: соломенно-желтый

Относительная плотность: 1014

Лейкоциты: 5,6*109/л (4,0-9,0*109/л)

Лимфоциты: 1,3*109/л (1,1-2,5*109/л)

Гемоглобин:151 г/л( 120-180 г/л)

Эритроциты: 5,10*1012 /л (4,5-5,0*1012 /л )

Средний объем эритроцита: 88 fl (80-99)

Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах: 29,6 pg( 33)

Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах: 337 г/л(320-370г/л)

Показатель анизоцитоза: 12,8 % (11,6-14,8%)

Тромбоциты: 194*109/л( 180-320*109/л)

Средний объем тромбоцита: 6,8 fl(7-10)

Гетерогенность тромбоцита: 15,3 (15,5-17,1)

Биохимический анализ крови от 19.09.13:

Протромбиновое время: 15,2сек.

Билирубин общий: 14 мкмоль/л

Полный анализ крови: от 12.08.13

Средний объем эритроцита: 82 fl

Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах: 30,6

Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах: 373 г/л

Показатель анизоцитоза: 13,8 %

Средний объем тромбоцита: 7,8 fl

Гетерогенность тромбоцита: 13,3 (15,5-17,1)

11. Ультразвуковое исследование

Правая почка: размеры средние, расположение — обычное, контуры ровные, чашечно-лоханочная система расширена. Соотношение чашечно-лоханочной системы к паренхиме обычное. Паренхима — без особенностей, толщина — 47 см. Левая почка: размеры средние, расположение обычное, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена. Соотношение чашечно-лоханочной системы к паренхиме обычное. Паренхима без особенностей. Толщина — 1,8см. Дополнительных признаков нет.

Заключение УЗИ: уростаз справа.

Почки обычных размеров с ровными контурами, располагаются в трохопозиции на обычном уровне. Поясничные мышцы и костная система не изменены. В проекции почек и мочевыводящих путей тени конкрементов убедительно не определяется.

Экскреторная урография на 7,10,15 : Почки обычных размеров и расположения. Функция на 7- асинхронная, левая почка отстает в контрастировании. Правая почка: размеры 13х6 см. С четкими ровными контурами. Контролируется на 7 минуте. Лоханка несколько расширена, расположена на уровне верхнего края L2. Шейка чашечки расширена, гипотонична. Своды уплощены, симметричны. В ортопозиции смещаемость в пределах нормы, контрасты в ЧЛС cохраняется. Мочеточник контролируется на всем протяжении до устья шириной до 0,7. Дефект на почки убедительно не определяется.

Левая почка: размеры 12х6,с четкими ровными контурами. Контролируется на 7 минуте. Лоханки средней емкости, расположены на уровне тела L2. Шейка чашечки б/о. Своды симметричны. В ортопозиции смещаемость почек ограничены. Контраст ЧЛС б/о.

Заключение: Правостороннее легкое каменно-пиелоуретероэктдия с предположительным блоком в устье правого мочеточника. Рентгенологически признаки хронического пиелонефрита.

12. Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб больной: острые, ноющие, интенсивные боли в поясничной области, в левой половине живота. Отмечалась резкая боль по ходу мочеточника, резь при мочеиспускании, задержка мочи.

На основании объективных данных: В мочеточниковых точках справа болезненность. Справа симптом сотрясения слабо положительный.

На основании лабораторно-инструментальных методов: По анализам мочи определяется кислая реакция (pH=5). По заключению УЗИ: уростаз справа.

На основании вышеперечисленных данных я выставляю диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника.

13. Дифференциальная диагностика

Дифференциально-диагностическая оценка почечной колики:

Почечная колика может развиться при малярии, вследствие малярийного нефрита, но в таком случае рентгенография должна дать отрицательный результат, а она выявляет все признаки наличия камней.

Почечная колика может развиться при хроническом отравлении свинцом, а настоящая больная контакта со свинцом не имела (при работе на электромеханическом заводе в цехе пластмасс контактировала с формальдегидами).

Припадки типичной почечной колики могут развиться у истерических особ. Но наличие белка и эритроцитов в моче свидетельствует в пользу МКБ. В том числе настроение пациентки ровное и спокойное.

При сочетании почечной колики и гематурии возникает необходимость в дифференциальной диагностике между МКБ и опухолью почки. При опухоли — вначале обильная гематурия, а затем почечная колика. В настоящем случае сначала возникают боли, а затем — гематурия, что свидетельствует в пользу МКБ.

При очаговых поражениях почки (абсцесс, карбункул) может развиться картина почечной колики. При этих заболеваниях характерен потрясающий озноб, значительное повышение температуры тела, очень высокий лейкоцитоз, что не характерно в настоящем случае.

Почечная колика может развиться и при хроническом интерстициальном нефрите, для которого характерны явления со стороны сердца, гипертония, низкий удельный вес мочи, что противоречит данному случаю.

При туберкулезе почки может развиться картина почечной колики, при которой в моче выявляются туберкулезные палочки. В данном случае они не обнаружены.

мочекаменный болезнь почечный колика

Таблица 3. Дифференциальный диагноз между МКБ и заболеваниями некоторых органов брюшной полости:

острые, ноющие, интенсивные боли в поясничной области, в левой половине живота, иррадиирущие в паховую область, усиливающиеся при физических нагрузках. Отмечалась резкая боль по ходу мочеточника, резь при мочеиспускании, задержка мочи

В мочеточниковых точках слева болезненность. Слева симптом сотрясения слабо положительный.

Кислая реакция мочи. Умеренное повышение СОЭ.

УЗИ: конкремент верхней трети мочеточника с явлениями уретропиелокаликоэктазии. По заключению обзорной урограммы: в проекции верхней трети мочеточника- тень треугольной формы разметами 0,6- 0,7см.

1. Сильные боли в правом подреберье, возникающие внезапно, иррадиируют в правую надключичную ямку, правую лопатку, межлопаточную область.

Часто желтушность склер и кожи. Желчный пузырь увеличен, пузырные симптомы положительны (Керра-Гаусмана, Курвуазье, Образцова-Мерфи, Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Лепене

В крови увеличение количества билирубина.повышен уробилин.

Эхографические исследование: утолщение стенки пузыря, накопление жидкости вокруг желчного пузыря.

Острая кишечная непроходимость

Боли чаще возникают после погрешностей в питании

Нет напряжения мышц живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо, вздутие живота. При перкуссии живота определяется тимпанит, кишечные шумы не выслушиваются. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью. Положительный симптом Валя.

При рентгенологическом исследовании наблюдается уровни жидкости в раздутых кишечных петлях ( чаши Клойберга )

Резкие боли в эпигастральной области, боли опоясывающие, тошнота, многократная рвота. Боли чаще локализуются в левой половине эпигастрия, в правом подреберье, в спине

Живот умеренно напряжен. При пальпации — болезненность в эпигастрии и в правом подреберье, ослабление перистальтических шумов, притупление перкуторного звука. При осмотре- вздутие живота, кожа имеет мраморный оттенок, в области пупка- синюшные пятна .Положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона

Лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево. Увеличение СОЭ. Увеличение амилазы, липазы в крови, активность диастазы, амилаза в моче. Повышена глюкоза в крови, АЛТ и АСТ

УЗИ — увеличение органа, уплотнение, инфильтрация, воспалительная жидкость, неровность контуров, неоднородность структуры, снижение эхогенности при отеке. При рентгенографии иногда выявляют кальцификаты. При гипотонической дуоденграфии — признаки увеличения головки поджелудочной железы.

Диета: стол №15,питание направлено на восстановление нормального обмена веществ и поддержание гомеостаза.

Дезинтоксикационная терапия: Sol. Natrii chloride 0,9% — 1000,0 в/в капельно 1 раз в день

Sol. Euphyllini 2,4% — 3,0 в/в капельно (улучшение почечного кровотока)

Но-шпа, 2% раствор по 2мл, вводить внутримышечно 2 раза в день

активизация уродинамики, с целью добиться самостоятельного отхождения камней, на борьбу с инфекцией и растворение камней: цистенал (или артемизол) — по 4-5 капель на сахаре за ? — 1 ч. до еды 3 раза в день. В качестве мочегонных средств — лазикс 2,0 мл внутривенно.

Для купирования почечной колики — тепловые процедуры (горячая ванна, грелка) в сочетании с инъекциями болеутоляющих средств и спазмолитиков: баралгин 5,0 мл внутримышечно.

санаторно-курортное лечение: рекомендовано после отхождения камня. Рекомендуются минеральные воды Ессентуки №20, Нафтуся, Саирме.

вибромассаж на низ живота.

2. Оперативное лечение в данном случае показано, если камень будет вызывать боли, способствовать нарушению оттока мочи.

Прогноз в отношении жизни при успешном лечении благоприятный, т.к. нет угрозы развития осложнений, опасных для жизни.

Прогноз в отношении заболевания благоприятный, т.к. есть уверенность в выздоровлении.

Прогноз в отношении трудоспособности — благоприятный, после выздоровления больная сможет вернуться к труду.

1. Урология. Под редакцией Н.А. Лопаткина. Москва, «Медицина», 1995 г., с.295-336.

2. О.Л. Тиктинский. Уролитиаз. Ленинград, «Медицина», 1980 г., с.148-156.

3. Л.Н. Кузменко. Мочекаменная болезнь», Киев, 1960 г., с.100-116.

4. В.П. Смеловский. Мочекаменная болезнь. Куйбышев, 1965 г., с.95-100.

5. Хирургические болезни. Под редакцией М.И.Кузина, 1986 г., с. 491-506.

6. В.Г. Астапенко, Н.Н. Малиновский. Практическое руководство по хирургическим болезням. Минск, 1979 г., с.56-79.

7. Я.М. Вахрушев. Внутренние болезни. Ижевск, 2000 г., с.289-292, 301-307, 335-339.

8. Я.М. Вахрушев, Е.Ю. Шкатова. Лабораторные методы диагностики. Ижевск, 2004 г., с.3-29.

Анамнез заболевания и жизни. История развития мочекаменной болезни, объективные обследования больного. Состояние систем организма, органов пищеварения. Обоснование предварительного диагноза, клинические исследования. Патогенез заболевания и его лечение.

история болезни [26,6 K], добавлен 24.10.2013

Понятие и клинические проявления, диагностирование и лечение мочекаменной болезни. Почечная колика как неотложное состояние, основным проявлением которого являются острые боли в поясничной области, первая помощь. Симптомы и признаки мочекаменной болезни.

контрольная работа [20,8 K], добавлен 04.12.2010

Анализ жалоб больного, история настоящего заболевания и жизни пациента. Результаты осмотра больного, состояние основных систем органов. Диагноз, его обоснование и план дополнительного обследования. Особенности способов лечения мочекаменной болезни.

история болезни [24,4 K], добавлен 24.12.2010

Жалобы при поступлении на лечение на периодические схваткообразные боли, иррадиирующие в лобковую и поясничную области, в ногу с приступами потери чувствительности. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение мочекаменной болезни.

история болезни [21,0 K], добавлен 13.12.2014

Краткая характеристика мочекаменной болезни, особенности ее протекания у животных. Этиология и патогенез заболевания, основные клинические признаки у котов. Патологоанатомические изменения, постановка диагноза. Прогноз, лечение и профилактика болезни.

курсовая работа [23,9 K], добавлен 15.12.2011

История болезни – документальное оформление результатов обследования больного, анализ динамики заболевания, схема лечения и прогноз. Формулировка и обоснование клинического диагноза, оценка данных, построение логической структуры клинического мышления.

методичка [34,7 K], добавлен 10.01.2011

Боль в области правой поясничной области. Перенесенные заболевания. История жизни больной. Пищеварительная система. Мочеполовые органы. Мочекаменная болезнь. Камень правого мочеточника. Обоснование клинического диагноза. Длительность приступов боли.

история болезни [15,9 K], добавлен 26.09.2013

Особенности диагностики гипертонической болезни. Жалобы больного на момент поступления. История заболевания и жизни больного. Функциональное состояние организма. Данные объективного обследования. Обоснование клинического диагноза, план лечения больного.

история болезни [61,4 K], добавлен 23.05.2014

Жалобы больного при поступлении. Обследование состояния и работы сердца, органов гепатобилиарной системы. Обоснование диагноза ишемической болезни сердца (острый первичный инфаркт миокарда, осложненный острой сердечной недостаточностью) и его лечение.

история болезни [146,8 K], добавлен 02.05.2013

Жалобы пациента при поступлении в больницу, анамнез жизни и заболевания. Исследование отдельных частей тела и внутренних органов. План обследования больного. Постановка клинического диагноза на основе проведенных исследований — желчнокаменная болезнь.

история болезни [19,6 K], добавлен 11.05.2015

источник