Меню Рубрики

Что такое стадия декомпенсации при мочекаменной болезни

Что такое мочекаменная болезнь? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ротов А. Е., уролога со стажем в 18 лет.

Мочекаменная болезнь — одно из древнейших заболеваний, преследующее человека в течение тысяч лет и не утратившее актуальность до сегодняшнего дня. Знаменитые античные врачи Гиппократ и Авиценна описывали эту болезнь и даже выполняли хирургические операции по удалению камней (жутко представить себя на месте их несчастных пациентов!). Многие могущественные люди и великие умы, среди которых Петр Первый, Наполеон, Ньютон, не смогли избежать этого недуга. В современном мире мы, к сожалению, наблюдаем неуклонный рост заболеваемости мочекаменной болезнью (МКБ), что связано с нерациональным питанием, плохой экологией, некачественной питьевой водой, гиподинамией и другими «благами» цивилизации. [1]

Согласно статистике, МКБ занимает второе место в структуре урологических заболеваний в России, уступая лишь инфекционно-воспалительным болезням органов мочеполовой системы. [1] Актуальность нашей темы связана не только с высокой распространенностью мочекаменной болезни, но и с непредсказуемостью ее течения, и с риском серьезных осложнений. Многие люди не догадываются о наличии у них камней в почках до первого приступа почечной колики, возникающего на фоне «полного здоровья». Если своевременная и квалифицированная помощь в этом случае опаздывает, то последствия могут быть самые печальные, вплоть до потери почки.

Каковы же причины образования мочевых камней? Некоторые из них мы уже упомянули.

  • наследственная предрасположенность — внимание тем, у кого в роду были люди с мочекаменной болезнью;
  • врожденные или приобретенные нарушения обмена веществ;
  • нерациональное питание, избыточное употребление животного и растительного белка, недостаток овощей и фруктов, некоторых витаминов и микроэлементов;
  • недостаточное употребление жидкости (минимальная рекомендуемая норма в сутки для здорового человека — 1,5 литра, для пациента с мочекаменной болезнью — не менее 2,5 литров), некачественная «жесткая» вода;
  • малоподвижный образ жизни;
  • неблагоприятные факторы внешней среды: сухой жаркий климат, частые перегревания и т. д.

Боль изначально локализуется в поясничной области, отдавая вниз живота, иногда — в половые органы, часто сопровождается тошнотой и рвотой. Боль бывает такой сильной, что пациент «не может найти себе места», мечется до приезда «скорой помощи». Частым спутником почечной колики является примесь крови в моче, поэтому при возникновении таких приступов рекомендуется мочиться в банку контролировать цвет мочи и отхождение камней.

Крупные или коралловидные камни почек могут проявляться длительной тупой, ноющей болью невысокой интенсивности в поясничной области и также примесью крови в моче, особенно после физической нагрузки или длительной ходьбы/бега.

На поздних стадиях, когда функция почек нарушается и развиваются явления хронической почечной недостаточности, страдает общее самочувствие, возникает слабость, утомляемость, ухудшается аппетит. В этот период зачастую повышается артериальное давление, беспокоят головные боли.

При присоединении воспалительного процесса отмечается повышение температуры тела (иногда до высоких цифр, свыше 38-39 градусов), сопровождающееся ознобом. [3]

Коварство этого заболевания в том, что в течение длительного времени человек может не догадываться об образовании у него в почках камней, то есть болезнь протекает скрытно. Манифестация наступает в тот момент, когда камень начинает смещаться, нарушая при этом естественный отток мочи, что сопровождается приступом интенсивных болей, называемых почечной коликой. [4] Обычно приступ возникает после физической нагрузки, длительной дороги (особенно на поезде), употребления алкоголя. Нередко эти факторы встречаются на отдыхе, грозя превратить отпуск в борьбу за выживание (в прямом смысле).

Несмотря на успехи, достигнутые в борьбе с камнями благодаря современным технологиям, в практике уролога все еще встречаются осложнения мочекаменной болезни. К ним относятся стойкое нарушение оттока мочи из почки (гидронефроз) и воспаление почки (пиелонефрит). При гидронефрозе препятствие для оттока мочи проводит к расширению полостной системы почки и к постепенному угнетению ее функционального состояния (вплоть до полной атрофии). Коварство заключается в том, что на этом этапе боли, как правило, уже стихают, и человек практически ничего не чувствует и, соответственно, не обращается к врачу. Грозным осложнением мочекаменной болезни является острый пиелонефрит, способный в течение короткого времени перейти в гнойную фазу, что может потребовать срочного хирургического вмешательства, вплоть до удаления пораженной почки. [5] Рецидивирующий характер камнеобразования при отсутствии адекватного лечения приводит к хроническому воспалительному процессу — хроническому пиелонефриту, поражающему, как правило, обе почки. Исходом длительного воспаления может быть потеря функциональной активности, сморщивание почек с развитием хронической почечной недостаточности и необходимостью гемодиализа. [6]

Для своевременного выявления камней достаточно ежегодно проходить УЗИ почек. При возникновении приступа почечной колики УЗИ также является основным методом диагностики, однако компьютерная томография органов мочевой системы (даже без внутривенного контрастирования) обладает более высокой чувствительностью, позволяя обнаружить до 95% камней. [2]

Экскреторная (или внутривенная) урография дает ценную информацию по анатомическим особенностям почек и верхних мочевых путей. Камни, не содержащие солей кальция (например, уратные или цистиновые), не видны на рентгеновской пленке (поэтому их называют рентгенонегативными). [3] [7]

Лабораторные исследования (общий анализ утренней мочи, биохимический анализ крови и суточной мочи) позволяют выявить сопутствующий воспалительный процесс (пиелонефрит), оценить функциональное состояние почек, наличие обменных нарушений, повышенную концентрацию камнеобразующих солей и минералов.

Лечение мочекаменной болезни зависит от размеров и места расположения камня (почка, мочеточник или мочевой пузырь), состояния и особенностей мочевых путей (например, сужений или фиксированных изгибов, затрудняющих отхождение камня), наличия осложнений. В легких случаях, если камни небольшого размера (обычно, до 5 мм), может применяться медикаментозная камнеизгоняющая терапия с назначением мочегонных, спазмолитиков и обезболивающих препаратов. [2] Широко используются средства растительного происхождения. Для ускорения самостоятельного отхождения камней рекомендуется обильное питье в сочетании с физической нагрузкой.

Некоторые виды мочевых камней (например, ураты) хорошо поддаются растворению с помощью так называемых цитратных смесей (Блемарен или Уралит-У). В основе этого метода лежит повышение растворимости уратных камней при смещении кислотности мочи (рН) в щелочную сторону. Процесс растворения довольно длительный и трудоемкий, требует регулярного контроля за рН (индикаторные полоски прилагаются к упаковке), но при правильном подходе позволяет полностью избавиться от камней без дополнительного вмешательства. [10]

Дистанционная литотрипсия (или бесконтактное дробление камней) — уникальный метод избавления от камней почек и мочеточников, когда камни разрушаются прямо в организме без введения инструментов. Дробление осуществляется с помощью специального аппарата — литотриптора.

Раньше такие комплексы за счет своей дороговизны устанавливались только в крупных научных центрах и больницах, но сегодня метод более доступен, в том числе и в коммерческих клиниках. Современный аппарат для дистанционной литотрипсии представляет собой достаточно компактный генератор ударных волн, совмещенный с устройством для наведения на камень. Конструктивно возможно ультразвуковое или рентгеновское наведение. При этом, ультразвуковое наведение выгодно отличается отсутствием ионизирующего излучения (лучевой нагрузки) и возможностью непрерывного контроля за разрушением камня в режиме реального времени. Кроме того, с помощью ультразвука можно навестись на рентгенонегативные камни (то есть, невидимые для рентгеновских лучей). Процедура дробления занимает, как правило, не более часа и не требует серьезного обезболивания. В последнее время дистанционную литотрипсию проводят амбулаторно, то есть без госпитализации.

Во время дробления камень под действием ударных волн разрушается на мелкие фрагменты, которые затем самостоятельно отходят по естественным мочевым путям. Чтобы облегчить и ускорить этот процесс, часто назначаются спазмолитические и мочегонные препараты. С помощью дистанционной литотрипсии можно эффективно разрушать камни почек относительно невысокой плотности размерами до 2 см. [2]

Когда камень застревает в мочеточнике и блокирует отток мочи, что проявляется рецидивирующими приступами почечной колики, плохо снимающимися с помощью обычных лекарственных препаратов, для быстрого удаления камня и восстановления оттока мочи применяется эндоскопическое вмешательство — трансуретральная контактная литотрипсия. Как следует из названия, при этой операции, выполняемой через уретру (мочеиспускательный канал), инструмент под контролем зрения подводится непосредственно к камню и последний разрушается контактным способом — лазером, ультразвуком или пневматическим зондом.

Преимуществом контактной литотрипсии является полное разрушение и удаление камня сразу во время операции, восстановление оттока мочи и отсутствие этапа отхождения фрагментов. В некоторых случаях, для дополнительного дренирования верхних мочевых путей, после операции в мочеточник устанавливается пластиковый катетер (внутренний стент). Контактная литотрипсия выполняется, как правило, под спинальной анестезией и требует кратковременной госпитализации. Дополнительным преимуществом трансуретральной литотрипсии является возможность одновременно устранить сужения или фиксированные изгибы мочеточника ниже камня, которые могут быть непреодолимым препятствием для отхождения камней (или даже фрагментов после дистанционного дробления).

Крупные и плотные камни почек, разрушить которые с помощью дистанционной литотрипсии не представляется возможным, сегодня удаляются через небольшой прокол в пояснице. Эта операция называется перкутанная нефролитотрипсия. Под ультразвуковым и рентгеновским наведением в почку через прокол вводится инструмент, с помощью которого под контролем зрения производится разрушение камня и извлечение фрагментов. Как и при трансуретральной контактной литотрипсии, разрушение достигается с помощью лазера, ультразвука или пневматического зонда. Таким методом можно разрушить камни любых размеров и плотности. Правда, в некоторых случаях для этого приходится делать дополнительные проколы. Операция часто заканчивается установлением в почку через имеющийся прокол тонкой дренажной трубки (нефростомы), которая удаляется через несколько дней. Перкутанная нефролитотрипсия выполняется, как правило, под общим наркозом и требует госпитализации на срок от 3 до 5 дней. Наиболее современной модификацией этой операции является миниперкутанная лазерная нефролитотрипсия. Основным отличием является использование миниатюрных инструментов диаметром около 5 мм, что примерно в два раза меньше традиционных. Таким образом, прокол в коже становится практически незаметным, срок восстановления сокращается, также как и вероятность осложнений.

Еще одним современным и малоинвазивным методом удаления камней из почек и мочеточников является гибкая трансуретральная контактная литотрипсия (или фиброуретеронефролитотрипсия, или ретроградная интраренальная хирургия). Главным преимуществом этого метода является отсутствие разрезов и проколов, то есть повреждения кожных покровов. Гибкий миниатюрный инструмент, снабженный активно-подвижным кончиком с высококачественной видеокамерой, вводится через естественные мочевые пути (мочеиспускательный канал). В зависимости от задачи, инструмент проводится в мочеточник или в почку, доводится до камня. Последний с помощью лазера разрушается в «пыль» (dusting effect), что не требует извлечения фрагментов — они отмываются током жидкости во время операции. Данный метод идеально подходит для относительно некрупных и плотных камней почек, особенно множественных, расположенных в разных чашечках. [2] Гибкость фиброуретерореноскопа позволяет провести его через сужения и фиксированные изгибы, без риска повреждений. Главным же недостатком этой технологии является очень высокая стоимость оборудования. Поэтому далеко не все даже крупные урологические центры имеют у себя в арсенале фиброуретерореноскоп.

Лапароскопия при камнях почек и мочеточников применяется довольно редко, в основном при сочетании мочекаменной болезни с аномалиями мочевых путей (например, крупный камень лоханки и сужение лоханочно-мочеточникового сегмента), когда нужно одновременно удалить камень и устранить аномалию. [11]

Таким образом, как мы видим, сегодня открытые операции (то есть выполняемые через разрез кожи) практически полностью вытеснены из арсенала средств для удаления мочевых камней. Это позволило сделать хирургическое лечение мочекаменной болезни быстрым, легким и безопасным, что особенно важно, учитывая склонность заболевания к рецидивам.

Правильное и своевременно проведенное лечение позволяет быстро и безопасно избавиться от камня и предотвратить осложнения. Учитывая склонность заболевания к рецидивам, особое внимание должно быть уделено предотвращению повторного образования камней.

Наблюдающаяся в последние годы тенденция к росту заболеваемости мочекаменной болезнью определяет важность профилактики этого заболевания. Особое значение это имеет у людей с наследственной предрасположенностью к образованию мочевых камней.

Основными методами профилактики являются:

  • употребление достаточного количества жидкости (не менее 1,5 литров в сутки для здорового человека и не менее 2,5 литров для пациентов с мочекаменной болезнью);
  • правильное сбалансированное питание с достаточным употреблением клетчатки, овощей и фруктов, витаминов и микроэлементов;
  • регулярная физическая активность, занятие спортом.

Пациентам с мочекаменной болезнью необходимо в обязательном порядке определить состав мочевых камней. Наиболее надежным способом является химический анализ отошедшего (или удаленного) камня. В зависимости от состава (ураты, фосфаты или оксалаты) врач подберет соответствующую диету и медикаменты.

Диета имеет очень важное значение для предотвращения повторного образования камней в почках. Всем пациентам с мочекаменной болезнью рекомендуется ограничение поваренной соли до 5-6 граммов в сутки (пищу готовят без соли и подсаливают уже в тарелке), ограничение животного и растительного белка (до 1 грамма на кг массы тела). При уратных камнях (то есть состоящих из солей мочевой кислоты), помимо названных диетических ограничений, не рекомендуются темные сорта пива, красное вино, соленья, копчености, субпродукты, кофе, какао и шоколад.

При двухстороннем рецидивном характере камнеобразования, когда предполагаются серьезные обменные нарушения в организме, нужно попытаться установить и, по возможности, устранить эти нарушения. С этой целью часто назначается биохимический анализ суточной мочи на кальций, фосфаты, ураты, цитраты и оксалаты, биохимический анализ крови (кальций, фосфор, магний, паратиреоидный гормон). Также очень важно регулярно, 1-2 раза в год, делать УЗИ почек, что позволит выявить мелкие камни на ранней стадии, когда их можно вывести с помощью медикаментов, не прибегая к сложным и дорогостоящим вмешательствам.

источник

Описание: Механизм развития ХПН носит многосторонний характер и может включать в себя поражение разных систем и внутренних органов больного. ХПН прогрессирует постепенно до терминальной стадии и приводит к декомпенсации функциональных возможностей почек. Изза нарушения продукции эритропоэтина развивается обычная для ХПН анемия. ХПН разделена на четыре стадии: Латентная характеризуется скудностью объективных и субъективных симптомов ее выявляют лишь в ходе всестороннего и углубленного клинического обследования.

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Тема: Мочекаменная болезнь. Хроническая почечная недостаточность.

Мочекаменная болезнь (МКБ) — хроническое заболевание, характеризующееся образованием в почках и мочевыводящих путях камней (конкрементов), формирующихся из составных частей мочи.

Локализуются камни чаще в правой почке, чем в левой. Двусторонние камни находят в 15-20% случаев. Среди всех хирургических заболеваний почек МКБ составляет 30-45%. Камни в почках были обнаружены даже при исследовании мумий (Древний Египет 3500-4000 гг. до н.э.)

Состав камней зависит от концентрации в моче солей и величины рН мочи.

По составу мочевые камни подразделяются на:

  • ураты (кальциевые соли мочевой кислоты), гладкие, светло-жёлтого, желто-красного или тёмно-коричневого цвета, образуются в кислой среде;
  • оксалаты (кальциевые соли щавелевой кислоты), коричневого или чёрного цвета, очень плотные, поверхность их шероховатая, покрыта шипами. Образуются как в кислой, так и в щелочной среде;
  • фосфаты (кальциевые соли фосфорной кислоты), серовато-белого цвета. Образуются в щелочной и нейтральной среде.
  • смешанные камни;
  • прочие (редко встречающиеся): цистиновые, ксантиновые, холестериновые, белковые камни.

Камни могут быть единичными и множественными, различной величины (от 0,1 до 10-15 см и более) и формы, масса от от долей грамма до 2,5 кг и более; выделяют коралловидные камни – камни, выполняющие чашечно-лоханочную систему как слепок.

Причины мочекаменной болезни.

нарушенные обменные процессы в организме (солевой, минеральный);

повышенная функция паращитовидных желез (нарушение фосфорно-кальциевого обмена, повышение концентрации Са в крови и моче);

пороки развития и приобретенные заболевания мочевых путей, вызывающие нарушение оттока мочи (удвоение чашечно-лоханочной системы почки, стриктура мочеточника и др.), пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

инфекция мочевыводящих путей;

резкое изменение рН мочи (растительная и молочная пища способствуют ощелачиванию мочи, мясная пища – ее окислению);

повышение содержания Са в крови при переломах костей, остеопорозе, остеомиелите.

Способствующие факторы : беременность; ограничение приема жидкости (сухоядение); проживание в странах с жарким климатом в результате усиленного потоотделения и обезвоживания; употребление питьевой воды, богатой солями — «жесткой» воды; погрешности в питании (однообразная пища с недостаточным содержанием витаминов); прием лекарственных средств, повышающих концентрацию Са в моче – диуретики, препараты Са; хроническое воспаление в мочевыводящих путях; травмы почек; подагра с повышенным выделением с мочой мочевой кислоты.

При повышенной концентрации солей в моче или при уменьшении их растворимости вследствие изменения рН происходит их выпадение в осадок. Ядром для образования камня чаще всего служат скопления лейкоцитов, кровяной сгусток, отшелушившиеся клетки эпителия или погибшие микроорганизмы.

МКБ может многие годы протекать бессимптомно. Камни в почках и мочевыводящих путях могут выявляться совершенно случайно при рентгенологическом и ультразвуковом обследовании органов брюшной полости.

В течении МКБ различают межприступный период и приступы почечной колики. В межприступный период у большинства больных жалоб нет. Лишь у некоторых бывают тупые боли в поясничной области, которые вызывают большие камни лоханки или коралловидные камни, так как они малоподвижны. В большинстве случаев первым проявлением болезни является приступ почечной колики, который возникает вследствие прохождения камня по мочеточнику. Также для МКБ характерны гематурия, дизурия и самостоятельное отхождение камней.

Почечная колика — приступ резких болей, возникающий при острой непроходимости мочевых путей.

Характерно внезапное начало болевого приступа после физического напряжения, тряской езды, после обильного питья, может быть без видимой причины или ночью во время сна. Боль начинается в поясничной области и иррадиирует вниз по ходу мочеточника в сторону мочевого пузыря, мошонки у мужчин, половых губ у женщин, на внутреннюю поверхность бедра на стороне поражения. Иррадиация болей зависит от локализации камня в мочеточнике: чем выше расположен камень, тем выше иррадиация в органы брюшной полости, при низком расположении камня отмечается иррадиация в промежность, внутреннюю поверхность бедра. Боль очень интенсивная, режущая с периодами затихания и усиления. Боль обычно сопровождается учащенными позывами к мочеиспусканию, появляется резь в уретре. Больные ведут себя беспокойно, мечутся в постели, жалуются на тошноту, рвоту, сухость во рту, слабость, озноб, может быть повышение температуры тела, что свидетельствует о присоединении воспалительного процесса в почке. При почечной колике может наблюдаться олигурия, вызванная снижением функции почки, закупоренной камнем. Резко положительный симптом Пастернацкого на стороне поражения. Приступ прекращается при прохождении камня в мочевой пузырь. Камень может проходить по мочеиспускательному каналу и выделяться наружу. Самопроизвольное отхождение камня с мочой — наиболее достоверный признак заболевания (камни до 0,6 см в диаметре отходят самостоятельно в 95% случаев). По окончании приступа в моче может быть повышено содержание эритроцитов, что связано с растяжением (нередко с разрывом слизистой) мочой мочеточника выше места задержки камня.

Частота приступов может быть от нескольких за месяц до одного на протяжении многих лет.

Сестринский диагноз: боль в пояснице; боль в животе; тошнота, рвота; олигурия; слабость.

Осложнения почечной колики.

— Пиелонефрит острый или хронический.

— Гидронефроз – это заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением всех основных функций почки в результате нарушения оттока мочи из почки.

— Нефрогенная артериальная гипертензия.

— Острая (при закупорке мочеточников обеих или единственной почки) или хроническая (при постепенном нарушении оттока мочи) почечная недостаточность.

Диагностика. Прежде всего основывается на жалобах больного (типичные приступы почечной колики, отхождение камней). Объективное исследование выявляет положительный симптом поколачивания и болезненность при пальпации в области почки и мочеточника.

Общий анализ крови – во время почечной колики может быть лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ.

Общий анализ мочи – свежие эритроциты, небольшая протеинурия в период приступа, в межприступный период – непостоянная гематурия, соли.

Посев мочи с определением чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам проводится при подозрении на присоединившуюся инфекцию.

УЗИ почек – наличие камней.

Обзорная урография – дает изображение рентгенпозитивных камней — оксалатов и фосфатов. Экскреторная урография позволяет обнаружить рентгенонегативные камни.

Радиоизотопные методы исследования для определения функции почек.

Ретроградная уретеропиелография — определяют уровень препятствия.

Неотложная помощь при приступе почечной колики.

Вызвать врача или «скорую помощь»- для диагностики и оказания квалифицированной помощи.

Успокоить, придать удобное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха.

Дать цистенал (внутрь 20 капель на сахар) или ависан (внутрь 1—2 табл.) для уменьшения боли в поясничной области.

Обеспечить полный физический и психический покой.

Положить тепло (грелку или компресс) на поясничную область или сделать по назначению врача горячую лечебную ванну на 30-60 минут — с целью снятия спазма гладкой мускулатуры мочеточника.

Запретить пить, принимать пищу — предупредить приток крови в органы брюшной полости.

Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД для контроля состояния.

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
• систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут,

• спазмолитики: 0,1 % раствор атропина, 2 % раствор папаверина, 2 % раствор но-шпы, раствор баралгина, 2,4 % раствор эуфиллина и анальгетики: омнопон, промедол, 50 % раствор анальгина 2 мл (амп.) для купирования боли; дезинтоксикационные растворы — раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500 мл; нейролептики — реланиум (амп.).

При неэффективности мер неотложной помощи показана госпитализация в урологический или хирургический стационар, где для купирования приступа могут быть выполнены: паранефральная новокаиновая блокада, катетеризация поражённого мочеточника. Восстановление оттока мочи по катетеру, проведённому выше препятствия, разрешает приступ.

Лечение мочекаменной болезни в межприступный период.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. Консервативное проводится в тех случаях, когда конкремент не вызывает нарушение оттока мочи или при наличии противопоказаний к оперативному лечению.

Рекомендуется увеличение двигательной активности, увеличение объёма принимаемой жидкости (не менее 2—2,5 л/сут), преимущественно за счет минеральной воды без газа, брусничного, клюквенного морса или компота.

Диета. Диета зависит от типа камней: при уратных камнях ограничивают мясо, рыбу, щавель, фасоль, мясные бульоны, кофе, шоколад, алкоголь, увеличивают молочные, крупяные продукты, овощи (морковь, огурцы, тыква). При фосфатных камнях ограничиваются молочные продукты, рекомендуются мясные, мучные и крупяные. При кальциевых (оксалатных) камнях: ограничение употребления молока, сыра, шоколада, щавеля, салата, черной смородины, клубники, крепкого чая, какао.

Медикаментозная терапия . Направлена на активизацию уродинамики при небольших камнях лоханки или мочеточника, чтобы добиться их самостоятельного отхождения, на борьбу с инфекцией и растворение камней.

В межприступном периоде рекомендуется прием внутрь ависана, уролесана, олиметина, цистенала (в обычных дозах). Эти препараты обладают бактериостатическим, спазмолитическим действием, способствуют отхождению камней.

При оксалатных камнях применяется: К-цитрат, Витамин В6; окись магния, соли магния, панантин, гипотиазид.

При уратных камнях для растворения применяются: блемарен, солуран. Применяется аллопуринол 300 мг/сут. для выведения мочевой кислоты из организма. Противопоказан при выраженных нарушениях функции печени и почек, беременности, лактации.

При растворении камней рекомендуется поддерживать соответствуюшее рН мочи с помощью раствора соляной кислоты, питьевой соды, пищевых продуктов.

Хирургическое лечение : ДЛТ – дистанционная литотрипсия — дробление камней с помощью ультразвука, а также удаление камней путем непосредственного иссечения. Чрескожное и трансуретральное эндоскопическое удаление камней из почек и мочеточников могут рассматриваться как методы «средней травматичности». Внедрение в урологическую практику дистанционной литотрипсии позволило существенно повысить эффективность удаления камней при мочекаменной болезнью и свести к минимуму количество осложнений.

Санаторно -курортное лечение . Для больных с уратными и оксалатными камнями при кислой реакции мочи показано лечение минеральными водами на курортах: Железноводск (Славяновская, Смирновская), Ессентуки (№ 4, 17), Пятигорск и др. со слабоминерализованными щелочными минеральными водами. При оксалатных камнях также показано лечение на курорте Трускавец (Нафтуся). При фосфатных камнях показаны курорты: Пятигорск, Кисловодск, Трускавец. При цистиновых камнях показаны курорты: Железноводск, Ессентуки, Пятигорск. Лечение на вышеперечисленных курортах возможно в любое время года. Прием аналогичных бутылированных минеральных вод не заменяет пребывания на курорте. С лечебно-профилактической целью эти воды можно пить не более 0,5 л в сутки, под строгим лабораторным контролем показателей обмена камнеобразующих веществ. Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются: острые воспалительные заболевания мочеполовой системы (пиелонефрит, цистит, простатит, эпидидимит и т. д.); хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью; мочекаменная болезнь при наличии камней, требующих их удаления оперативным путем; гидронефроз; пионефроз; туберкулез мочеполовой системы и любых систем и органов; макрогематурия любого происхождения; заболевания, проявляющиеся затруднением мочеиспускания (доброкачественная гиперплазия простаты, стриктура уретры).

Уход . Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов и контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль Ад, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям почек (рентгенологическое, УЗИ и др.). Также она проводит: беседы о значении соблюдения двигательного режима, диеты и питьевого режима, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных контролю ЧДД, пульса, измерению АД, методике сбора мочи по Зимницкому, Нечипоренко.

Профилактика. Первичная: своевременное и правильное лечение воспалительных заболеваний мочевыделительной системы, здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность, устранение вредных привычек. Вторичная: два раза в год (весной и осенью) проводятся курсы восстановительного лечения средствами, тормозящими образование мочевых конкрементов, санаторно-курортное лечение.

Читайте также:  Аевит при мочекаменной болезни

Прогноз при мочекаменной болезни .

Удаление камня или его самостоятельное отхождение из мочевыводящих путей не исключает возможности возникновения рецидива этой болезни, так как основные процессы, приводящие к образованию камней, при этом, как правило, не устраняются. После удаления камня пациенты в течение 5 лет нуждаются в диспансерном наблюдении и консультациях уролога.

Хроническая почечная недостаточность.

Хроническая почечная недостаточность — это патологический симптомокомплекс, обусловленный резким снижением числа и функции нефронов, нарушением экскреторной и инкреторной функций почек.

Причины. Причинами хронической почечной недостаточности могут быть все болезни почек и патологические с о стояния, вызывающие нарушения функции почек.

1. Первичные поражения клубочкового аппарата почек (хронический гломерул о нефрит). 2. Первичные поражения канальцев почек (хронические отравления т я желыми металлами — кадмий, свинец, ртуть и др.), вторичные поражения канал ь цев — хронический пиелонефрит. 3. Аномалии развития почек и мочеточников (гипоплазия почек, поликистоз почек, дисплазия мочеточников). 4 . Обструкти в ные заболевания верхних (камни, опухоли) и нижних (аномалии шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, стриктура уретры, аденома и рак предст а тельной железы, рак мочевого пузыря) мочевых путей. 5. Системные заболевания соединительной ткани (склеродермия, системная кра с ная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты). 6. Заболевания почек обменного генеза (сахарный диабет, подагра, амилоидоз почек). 7. Поражения сосудов (артериальная гипе р тензия, атеросклероз почечн ых артери й ) .

Патогенез. Механизм развития ХПН носит многосторонний характер и м о жет включать в с е бя поражение разных систем и внутренних органов больного. ХПН прогрессирует постепенно до терминальной стадии и приводит к декомпе н сации функциональных возможностей почек. Нарастает задержка в крови азот и стых шлаков (мочевина, мочевая кислота, креатинин), электролитов (калия), н а рушается эндокринная функция органа. Четко очерченная картина почечной н е достаточности отмечается только после гибели 75 % нефронов. Основным показ а телем количества действующих нефронов является клубочковая фильтрация. З а держка в крови некоторых пигментов, например урохрома, является причиной специфической землисто-желтой окраски кожи. Наиболее стойко нарушается се к реция ионов водорода и органических кислот, что приводит к стойкому метабол и ческому ац и дозу. Из-за нарушения продукции эритропоэтина развивается обычная для ХПН анемия.

Классификация. ХПН разделена на четыре стадии:

  1. Латентная — характеризуется скудностью объективных и субъективных си м птомов, ее выявляют лишь в ходе всестороннего и углубленного клинического обследования. Клубочковая фильтрация обычно снижена до 50—60 мл/мин, отм е чается периодическая протеинурия, диурез составляет 1,5— 1,8 л/сут. при отн о сительной плотности мочи до 1,024.
  2. Компенсированная – наступает при более значительном снижении функции почек. Однако повышения содержания мочевины и креатинина в крови не определяется. Определяется диастолическая артериальная гипертензия, ан е мия со снижением гемоглобина до 80—100 г/л. Суточный диурез, как правило, увел и чен до 2—2,5 л, изостенурия, клубочковая фильтрация снижена до 30 мл/мин. О т мечается незначительная диспепсия, сухость во рту, утомляемость, жажда, сниж е ние аппетита, головные боли, отеки лица.
  3. Интермиттирующая стадия характеризуется дальнейшим снижением клубочковой фильтрации. Периодически проявляется повышение мочевины в пределах 13—16 ммоль/л. Клубочковая фильтрация сниж е на до 25 мл/мин и ниже. Развивается ацидоз. Диурез — 1,0— 1,5 л/сут. при относительной плотности м о чи ниже 1,012. Пациент приобретает характерный «уремический» вид: кожа бле д но-желтушно-серая, сниженная масса тела, стабильная диастолическая гиперте н зия, анемия; тошнота, рвота по утрам и натощак. Для этой стадии ХПН характерна смена улучшения и ухудшения состояния больного. При отсутствии адекватн о го лечения болезнь переходит в следуюшую ст а дию.
  4. Терминальная характеризуется прогрессивным развитием проявлений уремии. Клубочковая фильтрация уменьшается до 15 мл/мин и ниже, концентр а ция мочевины плазмы крови возрастает до 25 ммоль/л и выше, увеличивается ац и доз, нарастает нарушение всех видов обмена; улучшение без диализа исключено. В терминальной стадии симптомы болезни нарастают, появляются признаки се р дечно-сосудистой недостаточности и уремии.

При объективном исследовании больного с ХПН выявляется: кожные покровы бледно-желтого цвета, отличаются сухостью и снижением эластичности. Вследс т вие атрофии потовых желез понижается потоотделение. Обычным для бол ь ных с хронической уремией является сильный зуд, особенно в ночные часы. При выр а женной ХПН выражен геморрагический синдром с кровоизлияниями самой ра з личной локализации, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями. В д а леко зашедших стадиях болезни происходит накопление жидкости в пле в ральных полостях, что определяют методами перкуссии и аускульт а ции.
Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия является одним из хара к терных признаков ХПН. При тяжелой длительной артериальной гипертензии ра з виваются гипертрофия и дистрофия сердечной мышцы. Нарастающая серде ч ная недостаточность может проявляться застоем крови в малом круге кровообращ е ния, сердечной астмой. В дальнейшем присоединяются признаки недостаточн о сти кровообращения в большом круге. Особенно неблагоприятны клиническая карт и на болезни и ее прогноз при развитии сухого, а затем и экссудативного перикард и та. Желудочно-кишечный тракт в качестве компенсаторного механизма при ХПН включается рано. В просвет желудка и кишечника выделяются продукты азот и стого метаболизма. Постоянное выделение мочевины, аммиака, креатинина и т. д. приводит к тошноте и рвоте, потере аппетита. Больные ощущают дурной привкус во рту. Частым осложнением хронической уремии является язвенный стоматит. Сосочки языка гипертрофированы, желто-коричневого цвета. Сухость во рту м о жет привести к паротиту. Уремический гастроэнтероколит проявляется диско м фортом, снижением аппетита, затем возникают вздутие кишечника и боли. В сл у чае язвенных изменений в желудке, двенадцатиперстной кишке, тощей и сл е пой кишке могут возникать тяжелые желудочно-кишечные кровотеч е ния.
Изменения костно-суставного аппарата при ХПН обусловлены нарушением обм е на кальция, фосфора, мочевой кислоты. Развивается суставной синдром, обусло в ленный отложением в суставах мочевой кислоты (вторичная подагра). Резко изм е няется нервно-психическая сфера (уремическая энцефалопатия), и многие клин и ческие проявления ее при хронической уремии, такие как ухудшение памяти, со н ливость, мышечная слабость, гипотермия, мышечные подергивания, судороги, психические нарушения, являются следствием накопления в плазме крови токс и нов. Психические нарушения наблюдаются в поздних стад и ях ХПН.
Больные с ХПН, как правило, страдают резкой анемией вследствие снижения эр и тропоэтина.

Сестринскяй диагноз: головная боль; боль в животе; артериальная гиперте н зия; тошнота; рвота: ко ж ный зуд; слабость, похудание.

Анализ крови общий – признаки анемии.

Биохимическое исследование крови: позволяет выявить степень нарушения азотовыделительной функции почек (мочевина, креатинин) и электролитных н а рушений (К, Са), определить кислотно-основное состояние.

Анализ мочи общий – признаки основного заболевания, протеинурия, низкий удельный вес мочи.

Анализ мочи по Зимницкому – изогипостенурия, никтурия.

Инструментальные методы. Обзорная рентгенография может выявить умен ь шенные размеры почек. Размеры и положение почек, толщина паренхимы почки могут быть определены компьютерной томографией и ультразвуковым сканир о ванием почек. У больных с ХПН неясного генеза эти исследования могут дать ценную информацию, поскольку позволяют выявить очаговый патологический процесс в почке (опухоль, кисту, абсцесс, туберкулезную каверну, нефролитиаз). Экскреторная урография показана лишь в первых трех стадиях ХПН; в терм и нальной стадии ее производить нецелесообразно ввиду резкого нарушения выд е ления контрастного вещества пораженными по ч ками.
Радиоизотопные методы исследования заняли важное место,
особенно в раннем распознавании ХПН. При ХПН кривые позволяют не только оценить функциональное состояние органа, но и выявить начальные нар у шения функции контралатеральной, клинически здоровой почки, что имеет чре з вычайно важное значение для раннего распознав а ния ХПН.

Лечение хронической почечной недостаточности.

Прежде всего необходимо лечение основного заболевания. При ХПН лечение больных охватывает мероприятия, направленные на нормализацию артериального давления, коррекцию анемии, водно-электролитных расстройств, предупреждение накопления токсических продуктов обмена.

Важнейшими компонентами комплексного лечения больных с ХПН являются диета, дезинтоксикационная терапия, диализ, трансплантация почки.

Диета и дезинтоксикационная терапия — это базисные методы лечения ХПН и профилактики терминальной ХПН. Щадящий режим с ограничением физической нагрузки благоприятно влияет на результаты лечения.

Диета . 1) малобелковая пища (60—40—20 г белка в сутки); 2) обеспечение энергетической емкости пищи за счет жиров и углеводов, обеспечение витаминами и микроэлементами; 3) контроль за адекватным поступлением натрия: значительное ограничение соли при АГ и нормальное потребление для обеспечения наилучших условий фильтрации при отсутствии АГ; 4) потребление достаточного количества жидкости (1500—2000 мл) при контроле за суточным диурезом. При сохраненной водовыделительной функции почек целесообразен обильный прием жидкости. При переводе пациента на программный гемодиализ ограничивается потребление жидкости (при олигурии до 700—800 мл/сут., при анурии до 350—400 мл/сут.). 5) Ограничение продуктов, содержащих соли калия (курага, чернослив, изюм, картофель). Снижение потребления фосфора и магния (зерновые и бобовые продукты, отруби, рыба, творог).

Для коррекции ацидоза следует вводить 4 % раствор натрия гидрокарбоната (до 300-500 мл), с дезинтоксикационной целью — 5—20 % раствор глюкозы (300— 500 мл). Для выведения токсических веществ из кишечника назначаются сорбенты: активированный уголь, карболен, энтеродез, энтеросгель.

При высокой гиперазотемии полезно промывание желудка и кишечника 2 % раствором натрия гидрокарбоната, которое способствует удалению азотистых шлаков, смягчению явлений гастрита, прекращению тошноты и рвоты.

Из новых средств борьбы с гиперазотемией в последние годы широкое распространение получил препарат из стеблей и листьев бобового растения леспенефрил (Франция), который применяется по 10 мл 2 раза в день внутривенно или по 1 столовой ложке 3 раза в день и хофитол.

Для улучшения почечной микроциркуляции необходимо длительное время применять трентал, курантил.

Лечение анемии: препарат рекомбинантного человеческого эритропоэтина «Рекормон» вводится подкожно в дозе 20 Ед/кг массы трижды в неделю длительно, эпоэтин бета, препараты железа, переливания эритроцитарной массы.

При гипокальциемии применяют кальция глюконат.

С целью снижения катаболических процессов, характерных для ХПН, назначают анаболические гормоны: метандростенолон (неробол) по 0,005 г 3 раза в день. Лечение проводят в течение 20 дней, затем после 10-дневного перерыва — повторный 20-дневный курс. Снижение катаболизма проявляется уменьшением гиперазотемии.

Коррекция артериальной гипертензии и стимуляция днуреза проводится диуретиками (фуросемид до 300 мг/сут., этакриновая кислота до 150 мг/сут.). Не назначаются тиазидовые диуретики (гипотиазид и др.), поскольку они усугубляют электролитные нарушения при ХПН. При умеренной артериальной гипертензии показаны антагонисты кальция в чистом виде либо в сочетании с бета-блокаторами. При синдроме злокачественной артериальной гипертензии могут назначаться три гипотензивных препарата одновременно: ингибитор АПФ, петлевой диуретик, бета-блокатор.

Антибактериальные средства применяют при обострении пиелонефрита, инфекционных осложнениях — аминогликозиды противопоказаны, назначаются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды в
обычных дозах.

Хирургическое лечение . Операции, направленные на устранение причин хронической почечной недостаточности. При закупорке почечных артерий — баллонная ангиопластика, шунтирование, протезирование. Трансплантация почки.

Почечная заместительная терапия — гемодиализ, перитонеальный диализ.

Гемодиализ — в настоящее время с большим успехом применяют гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка», который периодически подключают к больному. Принцип работы аппарата основан на эффекте проницаемости кристаллоидов через полупроницаемые пленки (диализ). Впервые в 1943 г. Колф сконструировал аппарат (диализатор) из целлофановой трубки и провел у нескольких больных гемодиализ, пропуская кровь по внутреннему просвету целлофановой трубки, омываемой снаружи жидкостью, которая по своему электролитному составу соответствовала составу нормальной крови. Был получен хороший клинический эффект у больных с уремией. В современных диализаторах применяют мембраны, полученные из целлюлозы или на ее основе. Эти мембраны обладают рядом свойств, необходимых для гемодиализа: оптимальная величина пор, пропускающих молекулы и препятствующих проникновению белков и форменных элементов крови, хорошо сбалансированной диффузной и конвекционной проницаемостью, достаточной прочностью и высокой тромборезистентностью.
Сеанс гемодиализа обычно продолжается 5-6 часов, его повторяют 2-3 раза в неделю.

В настоящее время для лечения больных с терминальной стадией ХПН все чаще используют постоянный перитонеальный диализ. Механизм его действия основан на том, что брюшина играет роль диализной мембраны. Эффективность перитонеального диализа не ниже гемодиализа, а по некоторым параметрам даже выше. Больные легко переносят эту процедуру, быстро наступает улучшение самочувствия, исчезают головные боли и дискомфорт, имевший место при проведении гемодиализа. Лечение можно полностью проводить в домашних условиях.

Уход. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима (обычно постельный) и режима питания (низкобелковая диета); проведение проветривания и кварцевания палат, влажной уборки; мероприятий по личной гигиене (уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях); своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов и контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль Ад, ЧДд, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным методам исследования, к гемодиализу. Также она проводит: беседы о положительной роли назначенного двигательного режима и диеты, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных контролю Чдд, пульса, измерению Ад, методике сбора мочи по Зимницкому. Медицинская сестра следит за кожей, отправлениями кишечника, предупреждает инфицирование и пролежни. Специальный уход проводит при рвоте, кожном зуде, головной боли.

1. Пациент должен знать, что его образ жизни — щадящий. Исключаются физические и психоэмоциональные перегрузки, переохлаждение, перегревание.

2. Исключается контакт с инфекционными больными (ОРВИ, ангины и др.).

3. Категорически запрещается прием медикаментов, кроме рекомендованных врачом. При возникновении интеркуррентных болезней исключается самолечение, обязательна консультация врача.

4. Не рекомендуется лечение основного заболевания у знахарей, «травников», экстрасенсов и т. д. При лечении сопутствующих заболеваний врачи-специалисты должны знать о наличии у пациента ХПН.

5. Диета — один из основных методов лечения ХПН. Питание дробное, до 5—б раз в сутки. Рекомендуются салаты, вегетарианские супы, запеканки, пудинги, нежирные сорта мяса, рыбы, чай, отвары шиповника, соки, кисели, компоты.

6. Прием жидкости не ограничивается, за исключением случаев сердечной недостаточности и у больных, находящихся на программном гемодиализе.

Первичная: меры по предупреждению, своевременному и адекватному лечению острых и хронических заболеваний почек. Вторичная: санация очагов хронической инфекции, рациональное питание, лечение основного заболевания.

УРЕМИЧЕСКАЯ КОМА: осложнение ХПН, но может развиться и при ОПН.

КЛИНИКА: вначале появляется слабость, вялость, головная боль, тошнота, кожный зуд, беспокойство, бессонница или сонливость, безразличие, которые переходят в сопор и кому.

При осмотре: бледность и сухость кожи, отеки лица, век, конечностей. Рот сухой, слизистые с кровоизлияниями, сухожильные рефлексы повышены, иногда судороги, изо рта запах аммиака. Дыхание глубокое, шумное, затем поверхностное, неправильное. Тоны сердца громкие, может быть шум трения перикарда. Олигурия или анурия. В крови мочевина больше 30 ммоль/л, повышены креатинин и натрий.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ: Обильное промывание желудка и кишечника содовыми растворами (сифонные клизмы). В/в 200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната, 40 мл 40% глюкозы или 200-500 мл 5% глюкозы. При упорной рвоте – 0,1% атропин, при гиперкалиемии препараты кальция до 50 мл/сут. При возбуждении – клизмы с хлоралгидратом 50 мл 3% раствора . Наиболее эффективное средство – экстракорпоральный гемодиализ, перитонеальный диализ.

источник

К технологическим мероприятиям относятся вне­дрение менее энергоемких технологий производства (например — скоростных методов обработки металлов резанием, нагрева заготовок перед обработкой и др.) и повышение уровня технологичности конструкций изделий.

Для реализации выделенных направлений совершенствования работы энергохозяйства, на предприятиях разрабатываются соответствующие мероприятия, которые принято подразделять на структурно-энергетические, технологические, режимные, хозяйственно-бытовые и организационные.

Структурно-энергетические мероприятия направлены на снижение потребности в дефицитных видах энергоресурсов и предполагают замену одних видов энергоносителей другими, в частности – вторичными энергоресурсами.

Режимные мероприятия могут включать в себя повышение степени загрузки оборудования, сниже­ние доли холостых ходов и простоев нагревательного оборудова­ния, замену оборудования периодического действия на обо­рудование непрерывного действия, механизацию и автомати­зацию тепловых технологических процессов и энергетических установок, замену асинхронных двигателей на синхронные и т. д.

К хозяйственно-бытовым мероприятиям относятся вне­дрение экономичных систем производственной вентиляции и промышленного водоснабжения, замена ламп накаливания люминесцентными источниками света, использование выде­ляющегося в производстве тепла для отопления цехов и т.п.

Организационные мероприятия могут предполагать рационализацию организационной структуры энерго- и контрольно-измерительного хозяйства, внедрение новых методов технического нормирования энергопотребления, оптимизацию технологий первичного учета расхода энергоресурсов и др.

Мочекаменная болезнь.

Мочекаменная болезнь (МКБ) — хроническое заболевание, характеризующееся образованием в почках и мочевыводящих путях камней (конкрементов), формирующихся из составных частей мочи.

Локализуются камни чаще в правой почке, чем в левой. Двусторонние камни находят в 15-20% случаев. Среди всех хирургических заболеваний почек МКБ составляет 30-45%. Камни в почках были обнаружены даже при исследовании мумий (Древний Египет 3500-4000 гг. до н.э.)

Состав камней зависит от концентрации в моче солей и величины рН мочи.

По составу мочевые камни подразделяются на:

— ураты (кальциевые соли мочевой кислоты), гладкие, светло-жёлтого, желто-красного или тёмно-коричневого цвета, образуются в кислой среде;

— оксалаты (кальциевые соли щавелевой кислоты), коричневого или чёрного цвета, очень плотные, поверхность их шероховатая, покрыта шипами. Образуются как в кислой, так и в щелочной среде;

— фосфаты (кальциевые соли фосфорной кислоты), серовато-белого цвета. Образуются в щелочной и нейтральной среде.

— прочие (редко встречающиеся): цистиновые, ксантиновые, холестериновые, белковые камни.

Камни могут быть единичными и множественными, различной величины (от 0,1 до 10-15 см и более) и формы, масса от от долей грамма до 2,5 кг и более; выделяют коралловидные камни – камни, выполняющие чашечно-лоханочную систему как слепок.

Причины мочекаменной болезни.

· нарушенные обменные процессы в организме (солевой, минеральный);

· повышенная функция паращитовидных желез (нарушение фосфорно-кальциевого обмена, повышение концентрации Са в крови и моче);

· пороки развития и приобретенные заболевания мочевых путей, вызывающие нарушение оттока мочи (удвоение чашечно-лоханочной системы почки, стриктура мочеточника и др.), пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

· инфекция мочевыводящих путей;

· резкое изменение рН мочи (растительная и молочная пища способствуют ощелачиванию мочи, мясная пища – ее окислению);

· повышение содержания Са в крови при переломах костей, остеопорозе, остеомиелите.

Способствующие факторы: беременность; ограничение приема жидкости (сухоядение); проживание в странах с жарким климатом в результате усиленного потоотделения и обезвоживания; употребление питьевой воды, богатой солями — «жесткой» воды; погрешности в питании (однообразная пища с недостаточным содержанием витаминов); прием лекарственных средств, повышающих концентрацию Са в моче – диуретики, препараты Са; хроническое воспаление в мочевыводящих путях; травмы почек; подагра с повышенным выделением с мочой мочевой кислоты.

При повышенной концентрации солей в моче или при уменьшении их растворимости вследствие изменения рН происходит их выпадение в осадок. Ядром для образования камня чаще всего служат скопления лейкоцитов, кровяной сгусток, отшелушившиеся клетки эпителия или погибшие микроорганизмы.

МКБ может многие годы протекать бессимптомно. Камни в почках и мочевыводящих путях могут выявляться совершенно случайно при рентгенологическом и ультразвуковом обследовании органов брюшной полости.

В течении МКБ различают межприступный период и приступы почечной колики. В межприступный период у большинства больных жалоб нет. Лишь у некоторых бывают тупые боли в поясничной области, которые вызывают большие камни лоханки или коралловидные камни, так как они малоподвижны. В большинстве случаев первым проявлением болезни является приступ почечной колики, который возникает вследствие прохождения камня по мочеточнику. Также для МКБ характерны гематурия, дизурия и самостоятельное отхождение камней.

Почечная колика — приступ резких болей, возникающий при острой непроходимости мочевых путей.

Характерно внезапное начало болевого приступа после физического напряжения, тряской езды, после обильного питья, может быть без видимой причины или ночью во время сна. Боль начинается в поясничной области и иррадиирует вниз по ходу мочеточника в сторону мочевого пузыря, мошонки у мужчин, половых губ у женщин, на внутреннюю поверхность бедра на стороне поражения. Иррадиация болей зависит от локализации камня в мочеточнике: чем выше расположен камень, тем выше иррадиация в органы брюшной полости, при низком расположении камня отмечается иррадиация в промежность, внутреннюю поверхность бедра. Боль очень интенсивная, режущая с периодами затихания и усиления. Боль обычно сопровождается учащенными позывами к мочеиспусканию, появляется резь в уретре. Больные ведут себя беспокойно, мечутся в постели, жалуются на тошноту, рвоту, сухость во рту, слабость, озноб, может быть повышение температуры тела, что свидетельствует о присоединении воспалительного процесса в почке. При почечной колике может наблюдаться олигурия, вызванная снижением функции почки, закупоренной камнем. Резко положительный симптом Пастернацкого на стороне поражения. Приступ прекращается при прохождении камня в мочевой пузырь. Камень может проходить по мочеиспускательному каналу и выделяться наружу. Самопроизвольное отхождение камня с мочой — наиболее достоверный признак заболевания (камни до 0,6 см в диаметре отходят самостоятельно в 95% случаев). По окончании приступа в моче может быть повышено содержание эритроцитов, что связано с растяжением (нередко с разрывом слизистой) мочой мочеточника выше места задержки камня.

Частота приступов может быть от нескольких за месяц до одного на протяжении многих лет.

Сестринский диагноз:боль в пояснице; боль в животе; тошнота, рвота; олигурия; слабость.

Осложнения почечной колики.

— Пиелонефрит острый или хронический.

— Гидронефроз – это заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением всех основных функций почки в результате нарушения оттока мочи из почки.

— Нефрогенная артериальная гипертензия.

— Острая (при закупорке мочеточников обеих или единственной почки) или хроническая (при постепенном нарушении оттока мочи) почечная недостаточность.

Диагностика. Прежде всего основывается на жалобах больного (типичные приступы почечной колики, отхождение камней). Объективное исследование выявляет положительный симптом поколачивания и болезненность при пальпации в области почки и мочеточника.

Общий анализ крови – во время почечной колики может быть лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ.

Общий анализ мочи – свежие эритроциты, небольшая протеинурия в период приступа, в межприступный период – непостоянная гематурия, соли.

Посев мочи с определением чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам проводится при подозрении на присоединившуюся инфекцию.

УЗИ почек – наличие камней.

Обзорная урография – дает изображение рентгенпозитивных камней — оксалатов и фосфатов. Экскреторная урография позволяет обнаружить рентгенонегативные камни.

Радиоизотопные методы исследования для определения функции почек.

Ретроградная уретеропиелография — определяют уровень препятствия.

Дата добавления: 2013-12-13 ; Просмотров: 627 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Почечная недостаточность – тяжелое осложнение различных почечных патологий, причем весьма распространенное. Лечению болезнь поддается, но орган не восстанавливается. Хроническая почечная недостаточность – не заболевание, а синдром, то есть, совокупность признаков, указывающих на нарушение функциональности почек. Причинами хронической недостаточности могут выступать разные болезни или травмы, в результате которых орган оказывается поврежденным.

От работы почки зависит водный, азотистый, электролитный и другие виды обмена в человеческом теле. Почечная недостаточность – свидетельство невыполнения всех функций, приводящих к нарушению сразу всех видов баланса.

Чаще всего причиной выступают хронические болезни, при которых медленно разрушается паренхима почки и замещается соединительной тканью. Почечная недостаточность становится последней стадией таких недугов – пиелонефрита, мочекаменной болезни и тому подобного.

Наиболее показательным признаком патологий является суточный объем мочи – диурез, или минутный.

При почечной недостаточности объем мочи значительно изменяется. При этом наблюдается как увеличение объема – до 3000 мл, так и уменьшение – до 500 мл. Появление анурии – суточный диурез в размере 50 мл, является показателем отказа почки.

Различают острую и хроническую почечную недостаточность. Первая отличается быстрым развитием синдрома, ярко выраженными признаками, сильной болью. Однако большинство изменений, возникающих при ОПН обратимы, что позволяет в течение нескольких недель восстановить функцию почек при соответствующем лечении.

ОПН – внезапное резкое нарушение функциональности органа, связанное с подавлением выделительной функции и накоплением в крови продуктов азотистого обмена. При этом наблюдается расстройство водного, электролитного, кислотно-щелочного, осмотического баланса. Изменения такого рода считаются потенциально обратимыми.

ОПН развивается за несколько часов, реже в течение 1–7 дней и становится таковой, если синдром наблюдается больше суток. Острая почечная недостаточность – не самостоятельное заболевание, а вторичное, развивающееся на фоне других болезней или травм.

Причиной ОПН выступают:

  • низкая скорость кровотока;
  • повреждение канальцев;
  • нарушение оттока мочи из-за обструкции;
  • деструкция клубочка с потерей капилляров и артерий.
Читайте также:  Акана для кастрированных собак мелких пород склонных к мочекаменной болезни

Причина возникновения ОПН служит основой соответствующей квалификации: по этому признаку различают преренальную острую недостаточность – 70% всех случаев, паренхиматозную 25% и обструктивную – 5%.

Согласно медицинской статистике причинами подобных явлений служат:

  • хирургическое вмешательство или травма – 60%. Количество случаев такого рода постоянно растет, так как связано с увеличением числа операций в условиях искусственного кровообращения;
  • 40% связаны с лечением. Применение нефротоксичных препаратов, необходимых в ряде случаев, приводит к развитию ОПН. В эту же категорию можно отнести острые отравления мышьяком, ртутью, грибным ядом;
  • 1–2% появляются в период беременности.

Используется и другая классификация стадий недуга, связанная с состоянием пациента, выделяют 4 этапа:

  • начальный;
  • олигоанурический;
  • полиурический;
  • рековаленсценции.

Причины острой почечной недостаточности

Признаки заболевания зависят от причины и характер основного заболевания. Обусловлены действием стрессового фактора – отравление, потеря крови, травмы.

Диагностика на начальной стадии крайне затруднена. Если ОПН наблюдается на фоне инфекционного заболевания или острого отравления, недуг при лечении учитывается, так как поражение почки при отравлении – явление вполне закономерное. То же самое можно сказать и для тех случаев, когда пациенту назначают нефротоксические препараты.

Анализ мочи на начальной стадии указывает не столько на ОПН, сколько на факторы, провоцирующие недостаточность:

    относительная плотность при преренальной ОПН выше 1,018, а при ренальной ниже 1,012;

На любой стадии ОПН назначают бактериологический анализ мочи.

Общий анализ крови соответствует первичному заболеванию, биохимический на начальной стадии может дать данные о гиперкалиемии или гипокалиемии. Однако слабая гиперкалиемия – менее 6 ммоль/л, изменений не вызывает.

Клиническая картина начальной стадии ОПН

Эта стадия в ОПН является самой тяжелой и может представлять собой угрозу и жизни, и здоровью. Симптомы ее куда лучше выражены и характерны, что позволяет быстрее установить диагноз. На этой стадии в крови быстро накапливаются продукты азотистого обмена – креатинин, мочевина, которые в здоровом теле выводятся с мочой. Уменьшается всасывание калия, что разрушает водно-солевой баланс. Почка не выполняет функции по поддержке кислотно-щелочного баланса, в результате чего формируется метаболический ацидоз.

Основные признаки олигоанурической стадии таковы:

Стадия длится от нескольких дней – в среднем 10–14, до нескольких недель. Длительность периода и методы лечения определяются тяжестью поражения и характером первичного заболевания.

Симптомы олигоанурической стадии ОПН

На данном этапе первичной задачей является отделение анурии от острой задержки мочи. Для этого проводят катеризацию мочевого пузыря. Если через катетер все равно выводится не более 30 мл/час, значит, у пациента наблюдается ОПН. Для уточнения диагноза назначают анализ креатинина, мочевины и калия в крови.

Поскольку вторая стадия ОПН провоцирует тяжелые осложнения, то кроме анализов мочи и крови необходимо прибегнуть и к инструментальным методам анализа:

    МРТ, УЗИ проводят с целью обнаружения обструкции мочевых путей, анализа размеров, состояния почки, оценки кровоснабжения. Экскреторная урография не проводится: рентгеноконтрастную ангиографию назначают при подозрениях на стеноз артерии;

Лечение определяется видом ОПН – преренальный, ренальный, постренальный, и степенью повреждений.

Первичной задачей при преренальной форме является восстановление кровоснабжения почки, коррекция дегидратации и сосудистой недостаточности.

  • При ренальной форме в зависимости от этиологии необходимо прекратить прием нефротоксических препаратов и принять меры для вывода токсинов. При системных заболеваниях в качестве причины ОПН потребуется введение глюкокортикоидов или цитостатиков. При пиелонефрите, инфекционных заболеваниях в терапию включают антивирусные препараты и антибиотики. В условиях гиперкальциемического криза вводят внутривенно большие объемы раствора хлорида натрия, фуросемид, препараты, замедляющие всасывание кальция.
  • Условием лечения постренальной острой недостаточности является устранение обструкции.

Обязательно проводится коррекция водно-солевого баланса. Методы зависят от диагноза:

При неолигурической форме стараются обойтись без диализной терапии. Но существует ряд показателей, по которым она назначается в любом случае: симптоматическая уремия, гиперкалиемия, тяжелая стадия ацидемии, перикардит, накопление большого объема жидкости, которую не удается вывести медикаментозным путем.

Основные принципы лечения ОПН

Стадия полиурии появляется только при проведении достаточного лечения и характеризуется постепенным восстановлением диуреза. На первом этапе фиксируется суточный объем мочи в 400 мл, на этапе полиурии – более 800 мл.

При этом относительная плотность мочи все еще низкая, в осадке много белков и эритроцитов, что свидетельствует о восстановлении функций клубочков, но указывает на повреждение в эпителии канальцев. В крови остается высокое содержание креатинина и мочевины.

В процессе лечения постепенно восстанавливается содержание калия, из организма выводится накопленная жидкость. Этот этап опасен тем, что может привести к гипокалиемии, что не менее опасно, чем гиперкалиемия, и может вызвать обезвоживание.

Длится полиурическая стадия от 2–3 до 10–12 дней в зависимости от степени поражения органа и определяется скоростью восстановления канальцевого эпителия.

Проводимые во время олигурической стадии мероприятия продолжаются во время выздоровления. При этом дозы препаратов подбираются и меняются индивидуально в зависимости от показаний анализов. Лечение проводится на фоне диеты: ограничено потребление белков, жидкости, соли и так далее.

Восстановительная стадия ОПН

На этом этапе восстанавливается нормальный диурез, а, главное – выводятся продукты азотистого обмена. При тяжелой патологии или слишком позднем обнаружении болезни азотистые соединения могут не выводиться полностью, и в этом случае острая почечная недостаточность может перейти в хроническую.

Симптомы термальной стадии таковы:

  • спазмы и мышечные судороги;
  • внутренние и подкожные кровоизлияния;
  • нарушения сердечной деятельности;
  • выделения мокроты с кровью, одышка и кашель, вызванные накоплением жидкости в легочных тканях;
  • утрата сознания, коматозное состояние.

Прогноз зависит от тяжести основного заболевания. Согласно статистическим данным при олигурическом течении смертность составляет 50%, при неолигурическом – 26%. Если ОПН не осложнена другими заболеваниями, то в 90% случаях добиваются полного восстановления функции почки в течение последующих 6 недель.

Симптомы выздоровления при ОПН

ХПН развивается постепенно и представляет собой снижение количества действующих нефронов – структурных единиц почки. Недуг классифицируется как хронический, если снижение функциональности наблюдается в течение 3 и больше месяцев.

В отличие от острой почечной недостаточности хроническую и на более поздних этапах сложно диагностировать, так как болезнь протекает бессимптомно, и вплоть до гибели 50% нефронов, выявить ее можно только при функциональной нагрузке.

Причин возникновения недуга много. Однако около 75% из них составляет гломуролонефрит, артериальная гипертензия и нефропатия.

К факторам, существенно увеличивающим вероятность ХПН, относится:

  • сахарный диабет;
  • курение;
  • ожирение;
  • системные инфекции, а также ОПН;
  • инфекционные заболевания мочевых путей;
  • токсические поражения – ядами, лекарствами, алкоголем;
  • возрастные изменения.

Однако при самых разных причинах механизм повреждений практически одинаков: постепенно снижается число действующих нефронов, что провоцирует синтез ангиотензина II. В результате в неповрежденных нефронах развивается гиперфильтрация и гипертензия. В паренхиме идет замещение почечной функциональной ткани фиброзной. Из-за перегрузки оставшихся нефронов постепенно возникает и развивается нарушение водно-солевого баланса, кислотно-щелочного, белкового, углеводного обмена и так далее. В отличие от ОПН последствия ХПН необратимы: заменить погибший нефрон нельзя.

Современная классификация заболевания выделяет 5 стадий, которые определяются по скорости клубочковой фильтрации. Еще одна классификация связана с уровнем креатинина в крови и моче. Этот признак – самый характерный, и по нему можно довольно точно установить стадию болезни.

Наиболее часто употребляется классификация, связанная с тяжестью состояния больного. Она позволяет быстрее установить какие меры необходимо принимать в первую очередь.

Стадии хронической почечной недостаточности

Полиурическая или начальная стадия компенсации отличается бессимптомностью. Превалируют признаки первичной болезни, в то время как о поражении почек мало что свидетельствует.

  • Полиурия – выделение слишком большого объема мочи, порой превосходящего объем потребляемой жидкости.
  • Никтурия – превышение объема ночного диуреза. В норме моча ночью выделяется в меньшем количестве и более концентрирована. Выделение большего количества мочи ночью указывает на необходимость проведения почечно-печеночных проб.
  • Для ХПН даже на начальной стадии характерна снижение осмотической плотности мочи – изостенурия. Если плотность составляет цифры выше 1,018, ХПН не подтверждается.
  • В 40–50% случаях наблюдается артериальная гипертензия. Отличие ее состоит в том, что при ХПН и других заболеваниях почек, на АД мало воздействуют обычные гипотензивные препараты.
  • Гипокалиемия может возникнуть на стадии полиурии при передозировке салуретиков. Для нее характерна сильная мышечная слабость, изменения в ЭКГ.

Диагностика включает анализ мочи и крови. К наиболее показательным из них относят оценку содержания креатинина в крови и моче.

Так же хорошим определяющим признаком служит скорость клубочковой фильтрации. Однако на полиурической стадии величина эта либо нормальная – более 90 мл/мин либо немного снижена – до 69 мл/мин.

На начальной стадии лечение в основном направлено на подавление первичного заболевания. Очень важно соблюдение диеты с ограничением по количеству и происхождению белка, и, конечно, употреблению соли.

Симптомы полиурической стадии ХПН

Этот этап, получивший также название азотемический или олигоанурический, отличается специфическими нарушениями в работе организма, свидетельствующими о заметных повреждениях почек:

  • Наиболее характерным симптомом является изменение в объеме мочи. Если на первой стадии жидкости выделялось больше нормы, то на второй стадии ХПН объем мочи становится все меньше. Развивается олигоурия –500 мл мочи в сутки, или анурия – 50 мл мочи в сутки.
  • Нарастают признаки интоксикации – рвота, диарея, тошнота, кожа становится бледной, сухой, на более поздних стадиях приобретает характерный желтушный оттенок. Из-за отложения мочевины больных беспокоит сильный зуд, расчесанная кожа практически не заживает.
  • Наблюдается сильная слабость, потеря веса, отсутствие аппетита вплоть до анорексии.
  • Из-за нарушения азотистого баланса появляется специфический «аммиачный» запах изо рта.
  • На более поздней стадии формируется почечная отечность, сначала на лице, затем на конечностях и на туловище.
  • Интоксикация и высокий АД обуславливают головокружение, головные боли, расстройство памяти.
  • Появляется ощущение озноба в руках и ногах – сначала в ногах, затем снижается их чувствительность. Возможны двигательные расстройства.

Эти внешние признаки свидетельствуют о присоединении к ХПН сопутствующих заболеваний и состояний, вызванных дисфункцией почек:

  • Азотемия – возникает при увеличении продуктов азотистого обмена в крови. Определяется по величине креатинина в плазме. Содержание мочевой кислоты не столь показательно, так как ее концентрация увеличивается и по другим причинам.
  • Гиперхлоремический ацидоз – обусловлен нарушением механизма всасывания кальция и весьма характерен для стадии клинических проявлений, усиливает гиперкалиемию и гиперкатаболизм. Внешнее его проявление – появление одышки и большой слабости.
  • Гиперкалиемия – наиболее частый и самый опасный симптом ХПН. Почка в состоянии поддерживать функцию всасывания калия вплоть до терминальной стадии. Однако гиперкалиемия зависит не только от работы почки и при ее повреждении развивается на начальных стадиях. При чрезмерно высоком содержании калия в плазме – более 7 мэкв/л, нервные и мышечные клетки утрачивают способность к возбудимости, что приводит к параличам, брадикардии, поражению ЦНС, острой дыхательной недостаточности и так далее.
  • При снижении аппетита и на фоне интоксикации производится спонтанное уменьшение потребления белка. Однако слишком низкое его содержание в пище для пациентов с ХПН не менее губительно, поскольку приводит к гиперкатаболизму и гипоальбуминемии – снижению альбумина в сыворотке крови.

Еще один характерный признак для больных ХПН – передозировка лекарств. При ХПН побочные эффекты любого препарата выражены намного сильнее, а передозировка возникает в самых неожиданных случаях. Связано это с дисфункцией почки, которая не в состоянии вывести продукты распада, что приводит к их накоплению в крови.

Главная цель диагностики – отличить ХПН от других почечных недугов со сходными симптомами и в особенности от острой формы. Для этого прибегают к различным методам.

Из анализов крови и мочи наиболее информативными являются следующие показатели:

  • количество креатинина в плазме крови – более 0,132 ммоль/л;
  • скорость клубочковой фильтрации – выраженным снижением является величина в 30–44 мл/мин. При величине в 20 мл/мин, необходима срочная госпитализация;
  • содержание мочевины в крови – более 8,3 ммоль/л. Если повышение концентрации наблюдается на фоне нормального содержания креатинина, недуг, скорее всего, имеет другое происхождение.

Из инструментальных методов прибегают к УЗИ и рентгенологическим методам. Характерный признак ХПН – уменьшение и сморщивание почки, если этот симптом не наблюдается, показана биопсия.

Ренгтеноконтрастные методы исследования не разрешаются

Вплоть до терминальной стадии лечение ХПН не включает диализ. Консервативное лечение назначается в зависимости от степени повреждения почек и сопутствующих расстройств.

Очень важно продолжать лечение основного заболевания, при этом исключив нефротоксические препараты:

  • Обязательной частью лечения является малобелковая диета – 0,8-0,5 г/(кг*сут). При содержании альбумина в сыворотке менее 30 г/л, ограничения ослабляются, поскольку при столь низком содержании белка возможно развитие азотистого дисбаланса, показано добавление кетокислот и незаменимых аминокислот.
  • При показателях СКФ в районе 25–30 мл/мин тиазидные диуретики не используются. При более низких значениях назначаются индивидуально.
  • При хронической гиперкалиемии применяют ионообменные полистериновые смолы, иногда в сочетании с сорбентами. В острых случаях вводят соли кальция, назначают гемодиализ.
  • Коррекции метаболического ацидоза добиваются за счет ввода 20–30 ммоль бикарбоната натрия – внутривенно.
  • При гиперфосфатемии используются вещества, препятствующие всасыванию фосфатов кишечником: карбонат кальция, гидроокись алюминия, кетостерил, фосфоцитрил. При гипокальцемии добавляют к терапии препараты кальция – карбонат или глюконат.

Этот этап отличается ухудшением состояния больного и появлением осложнений. Скорость клубочковой фильтрации составляет 15–22 мл/мин.

  • К головным болям и вялости присоединяется бессонница или, наоборот, сильная сонливость. Нарушается способность к концентрации внимания, возможна спутанность сознания.
  • Прогрессирует периферическая невропатия – потеря чувствительности рук и ног вплоть до обездвиживания. Без гемодиализа эта проблема не решается.
  • Развитие язвенной болезни желудка, появление гастритов.
  • Часто ХПН сопровождается развитием стоматитов и гингивитом – воспалением десен.
  • Одним из самых тяжелых осложнений при ХПН является воспаление серозной оболочки сердца – перикардит. Стоит отметить, что при адекватном лечении это осложнение встречается редко. Поражения миокарда на фоне гиперкалиемии или гиперпаратиреозе наблюдается намного чаще. Степень поражения сердечно-сосудистой системы определяется степенью артериальной гипертензии.
  • Другое частое осложнение – плеврит, то есть, воспаление плевральных листков.
  • При задержке жидкости возможен застой крови в легких и отек их. Но, как правило, это осложнение появляется уже на стадии уремии. Обнаруживают осложнение рентгенологическим методом.

Лечение коррелируется в зависимости от появившихся осложнений. Возможно, подключение к консервативной терапии гемодиализа.

При отсутствии лечения стадия декомпенсации переходит в терминальную стадию. А в этом случае сохранить жизнь больному можно, лишь прибегнув к трансплантации почки или гемодиализу.

Терминальная (последняя) стадия – уремическая или анурическая. На фоне задержки продуктов азотистого обмена и нарушения водно-солевого, осмотического гомеостаза и прочего развивается аутоинтоксикация. Фиксируется дистрофия тканей тела и дисфункция всех органов и систем организма.

  • Симптомы потери чувствительности конечностей, сменяются полным онемением и парезами.
  • Высока вероятность уремической комы и отека мозга. На фоне сахарного диабета формируется гипергликемическая кома.
  • В терминальной стадии перикардит является осложнением более частым и выступает причиной смерти в 3–4% случаев.
  • Поражения ЖКТ – анорексия, глоссит, частая диарея. У каждого 10 больного наблюдаются желудочные кровотечения, являющиеся причиной смерти более чем в 50% случаев.

Консервативное лечение на терминальной стадии бессильно.

В зависимости от общего состояния пациента и характера осложнений прибегают к более эффективным методам:

  • Гемодиализ – очищение крови при помощи аппарата «искусственная почка». Процедура проводится несколько раз в неделю или каждый день, имеет разную длительность – режим подбирается врачом в соответствии с состоянием больного и динамикой развития. Аппарат выполняет функцию погибшего органа, поэтому без него больные с диагнозом жить не могут.

Гемодиализ на сегодня – процедура более доступная и более эффективная. Согласно данным по Европе и США продолжительность жизни такого больного составляет 10–14 лет. Зафиксированы случаи, когда прогноз наиболее благоприятный, поскольку гемодиализ продлевает жизнь более чем на 20 лет.

  • Перитонеальный диализ – в этом случае роль почки, а, вернее говоря, фильтра, выполняет брюшина. Жидкость, введенная в брюшину, всасывает продукты азотистого обмена, а затем выводится из живота наружу. Такая процедура проводится несколько раз в сутки, поскольку эффективность ее ниже, чем у гемодиализа.
  • Трансплантация почки – наиболее эффективный метод, который, однако, имеет массу ограничений: язвенные болезни, психические заболевания, эндокринные нарушения. Возможна пересадка почки как от донора, так и трупной.

Восстановление после операции длится не менее 20–40 дней и требует самого тщательного соблюдения назначенного режима и лечения. Пересадка почки может продлить жизнь больного более чем на 20 лет, если не появятся осложнения.

Концентрация креатинина в моче и крови является одним из самых характерных отличительных признаков хронической почечной недостаточности. Другая очень «говорящая» характеристика поврежденной почки – скорость клубочковой фильтрации. Эти признаки настолько важны и информативны, что классификацией ХПН по креатинину или по СКФ пользуются чаще, чем традиционной.

Креатинин – продукт распада креатин-фосфата, главного источника энергии в мышцах. При сокращении мышцы вещество распадается на креатинин и фосфат с выделением энергии. Креатинин после этого поступает в кровь и выводится почками. Средней нормой для взрослого человека считается содержание вещества в крови равное 0,14 ммоль/л.

Повышение креатинина в крови и обеспечивает азотемию – накопление продуктов азотистого распада.

По концентрации этого вещества выделяют 3 стадии развития болезни:

  • Латентная – или обратимая. Уровень креатинина колеблется от 0,14 до 0,71 ммоль/л. На этой стадии появляются и развиваются первые нехарактерные признаки ХПН: вялость, полиурия, некоторое повышение АД. Отмечается уменьшение размеров почки. Картина характерна для состояния, когда погибают до 50% нефронов.
  • Азотемическая – или стабильная. Уровень вещества варьируется от 0,72 до 1,24 ммоль/л. Совпадает со стадией клинических проявлений. Развивается олигоурия, появляются головные боли, одышка, отеки, мышечные спазмы и прочее. Количество работающих нефронов снижается с 50 до 20%.
  • Уремическая стадия – или прогрессирующая. Характеризуется повышением концентрации креатинина выше 1,25 ммоль/л. Клинические признаки ярко выражены, развиваются осложнения. Количество нефронов уменьшается до 5%.

Скорость клубочковой фильтрации – параметр, с помощью которого определяют выделительную способность органа. Рассчитывается она несколькими способами, но самый распространенный подразумевает сбор мочи в виде двух часовых порций, определении минутного диуреза и концентрации креатинина. Соотношение этих показателей и дает величину клубочковой фильтрации.

Классификация по СКФ включает 5 стадий:

  • 1 –стадия при нормальном уровне СКФ, то есть, более 90 мл/мин, наблюдаются признаки почечной патологии. На этом этапе для излечения порой достаточно устранить действующие негативные факторы – курение, например;
  • 2 стадия – легкое снижение СКФ – от 89 до 60 мл/мин. И на 1, и на 2 стадии необходимо соблюдение диеты, доступной физической активности и периодическое наблюдение у врача;
  • 3А стадия – умеренное снижение скорости фильтрации – от 59 до 49 мл/мин;
  • 3Б стадия – выраженное снижение до 30 мл/мин. На этом этапе проводится медикаментозное лечение.
  • 4 стадия – характеризуется тяжелым снижением – от 29 до 15 мл/мин. Появляются осложнения.
  • 5 стадия – СКФ составляет менее 15 мл, стадия соответствует уремии. Состояние критическое.

Стадии ХПН по скорости клубочковой фильтрации

Почечная недостаточность – тяжелый и очень коварный синдром. При хроническом течении первые признаки повреждений, на которые пациент обращает внимание, появляются только при гибели 50% нефронов, то есть, половины почек. При отсутствии лечения вероятность благоприятного исхода крайне низка.

Известно более 50 заболеваний, которые заканчиваются хронической почечной недостаточности. Наиболее частыми причинами хронической почечной недостаточности (86%) являются врожденные и наследственные заболевания почек. Имеется некоторая зависимость причинных факторов болезни от возраста детей.

В периоде новорожденности:

  • пороки количества почек;
  • пороки развития структуры почек;
  • кистозные дисплазии;
  • пороки чашечно-лоханочной системы.

Грудной и дошкольный возраст:

  • пороки развития почек;
  • тромбоз почечных вен.

Дошкольный и школьный период:

  • острый гломерулонефрит;
  • гломерулонефрит при ДЗСТ;
  • интерстициальный нефрит;
  • амилоидоз.
  • Одним из критериев болезни является определение объема почечных функций (ОПФ).
  • Объем почечных функций определяется по показателям клубочковой фильтрации.
  • ОПФ = уровень клубочковой фильтрации больного: нормальный уровень клубочковой фильтрации х 100.

Если пациент имеет устойчивые показатели ОПФ менее 50% от нормы, то у него велика вероятность развития конечной (терминальной) стадии хронической почечной недостаточности, независимо от причины, которая привела к потере функциональной почечной массы. Единой общепринятой классификации заболевания в нашей стране нет. Однако существуют градации стадий и степеней хронической почечной недостаточности.

Компенсированная (характеризуется уменьшением резервных возможностей почек, при применении нагрузочных проб, ОПФ = 80-50%, число функционирующих нефронов составляет 50-25, отсутствуют клинические симптомы).

Субкомпенсированная — стадия неустойчивой гиперазотемии и анемии в сочетании с нарушением парциальных ренальных функций. ОПФ = 50-30%, число нефронов менее 30%, нарушена толерантность к пищевым продуктам, нарушено всасывание кальция. Плохо переносит интеркуррентные заболевания, отмечается задержка роста, на фоне ОРВИ возможна острая почечная недостаточность.

Декомпенсированная — стадия объективных признаков хронической почечной недостаточности. ОПФ менее 30%, имеются все клинические проявления: анемия, остеодистрофия, артериальная гипертензия.

4-я стадия хронической почечной недостаточности — это уремия или терминальная стадия — с олигоурией и поражением органов и систем. ОПФ менее 15%. Тошнота , рвота, слабость, судороги, сердечно-сосудистая недостаточность, аритмии.

Ранние признаки хронической почечной недостаточности неспецифичный и трудно поддаются диагностике, поскольку компенсаторные возможности почек достаточно велики. Клиническая картина становится явной при уровне клубочковой фильтрации ниже 25 мл/мин х 1,73 м

У больных с хронической гломерулонефритом, хроническая почечная недостаточность диагностируется на ранней стадии, так как основное заболевание имеет яркую симптоматику, проявляясь гематурией, протеинурией, гипертензией. В то же время у детей с вялотекущими врожденными и наследственными заболеваниями почек хроническая почечная недостаточность часто определяется уже в состоянии декомпенсации.

  • Подтверждение хронической природы болезней почек.
  • Анамнез заболевания (продолжительность протеинурии, артериальной гипертензии, задержка роста, рецидивирующая мочевая инфекция).
  • Семейный анамнез (синдром Альпорта и другие врожденные и наследственные заболевания почек). Размеры почек (уменьшение их размеров).
  • Рентгенологическое подтверждение остеодистрофии.
  • Этиология основного заболевания — по данным УЗИ исследования, реография, урография, биопсия почек, сцинтиграфия.
  • Лабораторные и клинические исследования.
  • Определение факторов, способствующих снижению функции почек (артериальная гипертензия, пиелонефрит, обструктивная уропатия, дегидратация и др).

Консервативная терапия занимает главное место в общем комплексе мероприятий для больных.

Диетотерапия — основные принципы лечения с хронической почечной недостаточностью:

  • обеспечение потребностей больного в незаменимых АМК;
  • покрытие энергетических затрат;
  • снижение азотистой нагрузки и поддержание азотистого баланса.

При обострении процесса и наличия отечного синдрома и уровне клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин — разгрузочные дни (1 раз в неделю) в виде картофельной диеты (печеный картофель), рисово- компотная диета (рисовая каша без соли и компот сладкий) или сахаро- фруктовая диета.

Калораж питания детей с хронической почечной недостаточности должен соответствовать возрасту и покрывать физиологические потребности — 75% за счет углеводов, 20% — жирами и только 5% — белками. Потребление белков значительно ограничено до 0,6-0,7 г/кг/сутки.

Гипопротеинемическая диета способствует снижению фосфора, поэтому препятствует развитию вторичного гиперпаратиреоидизма и почечной остеодистрофии, снижению ацидоза. Диета с низким содержанием белка, вместе с тем, приводит к дефициту незаменимых АМК, которые применяются в качестве пищевых добавок. Жиры (ненасыщенные) в виде растительного масла способствуют снижению уровня триглицеридов. Растительное масло, используемое в питании больных, является не только как энергетическая добавка, но и как желчегонное средство.

Диета больных с хронической почечной недостаточности состоит из ограниченного набора продуктов и поэтому важны ее вкусовые качества так как у больных резко снижены вкусовые ощущения на сладкое, кислое и поэтому необходимо усилить именно этот момент (усилить сладкий и кислый вкус).

Вариантом диеты для больных хронической почечной недостаточности может служить диета Джиордано-Джиованетти — малобелковая, бессолевая.

Потребность в витаминах зависит от характера и степени тяжести хронической почечной недостаточности. Не следует назначать больным поливитаминные средства, выше использовать конкретный препарат. Больные с имеют повышенную потребность в следующих витаминах: В-1, В-2, В-3, В-6, фолиевой кислоте, биотине. Не желательны- витамин С, В-12, А и Е, так как содержание последних при хронической почечной недостаточности не изменяется.

Дезинтоксикационная терапия при хронической почечной недостаточности:

  • Рекомендуется ежедневный прием ванн или душей, полоскание полости рта.
  • Широко применяются оральные сорбенты- активированный уголь (до 1 г/кг/сутки), сферический гранулированный сорбит (0,8-1,5 г/кг/сутки в 3 приема).
  • Кишечный диализ — принудительная диарея и перфузия тонкой кишки.
  • Контроль объема жидкости и электролитов
  • Объем жидкости — больному с полиурией составляет 400 мл/м + объем мочи за предыдущие сутки.
  • При артериальной гипертензии — фуросемид, ингибиторы АПФ — капотен в начальной дозе 0,15 мг/кг/с за 3 приема и доводят до 0,6-2,0 мг/кг/с. Из осложнений этих препаратов — возможна нейтропения.
  • Метаболический ацидоз — назначается сода 1-3 ммоль/кг/с внутрь или внутривенно (1 грамм соды содержит 12 ммоль натрия бикарбоната).
  • Почечная остеодистрофия, нарушение обмена кальция, фосфора- ограничение фосфора в пище, препараты кальция внутрь по 10-20 мг/кг и витамина Д 5000-10000 ЕД/с.
  • Задержка роста- лечение основного заболевания, диетотерапия.
  • Анемия — при доказанном дефиците железа: препараты железа до 5 мг/кг/с. Лучше применять рекомбинантный эритропоэтин (рекормон- подкожно или внутривенно).
  • При неврологических проявлениях болезни — противосудорожные средства. Гемодиализ.
Читайте также:  Актуальность темы при мочекаменной болезни

Для каждого больного с хронической почечной недостаточности наступает время, когда консервативная терапия уже не способствует поддержанию гомеостаза в пределах, обеспечивающих жизнедеятельность. В этом случае показан программный гемодиализ с перспективой пересадки почки. Показанием для гемодиализа являются — уровень клубочковой фильтрации ниже 5 мл/мин.

У детей хроническая недостаточность почек (ХПН) возникает по причине врожденных (наследственных) нефропатий, возникающих при синдроме рефлюкс-нефропатий, Альпорта, цистинозе.

У взрослых этиологическим фактором заболевания является диабетическая нефропатия, прогрессирующий пиелонефрит, системные болезни соединительной ткани. На втором месте по встречаемости постепенная гибель функциональных нефронов на фоне других болезней подагра (нарушение обмена мочевой кислоты), сахарный диабет, устойчивое повышение артериального давления, опухоли мочеточника, паренхимы, почечной артерии.

Медики отмечают увеличение числа случаев выявления диабетической нефропатии, как основной причины серьезных изменений мочеполовой системы. Благодаря внедрению в медицинскую практику способов очистки крови от токсинов, мочевой кислоты, удалось продлить жизнь пациентам с хронической почечной недостаточностью. Данная категория существенно изменила медицинскую статистику относительно летальности при патологии почек, сочетающейся с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Распространенность смертельных случаев увеличивается, что связано с увеличением заболеваемости сердца.

Симптомы хронической почечной недостаточности прогрессируют несколько десятков лет. Даже комбинированное медикаментозное лечение не помогает предотвратить смертельный исход от почечной или сердечно-сосудистой недостаточности.

Сочетаемость обеих нозологических форм в человеческой популяции увеличивается в связи с прогрессированием сердечных болезней на фоне увеличивающихся стрессов, загрязнения окружающей среды.

Существует существенная разница между течением хронической недостаточности почек у детей и людей пожилого возраста.

Начальные стадии заболевания у детей выявить сложно из-за скрытого течения. Первоначальные признаки патологии неспецифичны падение работоспособности, повышенная утомляемость, нарушение аппетита, периодическая тошнота.

Подтвердить диагноз позволяют лишь лабораторные анализы мочи, но при скрытом течении тест указывает на почечную нозологию, которая может привести к недостаточности почек. Падение мышечного тонуса, тошнота, боли в животе возникают у грудных детей на искусственном вскармливании из-за аллергических реакций на продукты питания, поэтому затруднительно своевременное выявление «почечных » проблем.

Другие неспецифические симптомы недостаточности почки у ребенка головные боли, ослабление кожного тургора, бледность кожи.

Опасность представляет снижение иммунитета, приводящее к повышенному риску развития инфекционных болезней. Патология приводит не только к обострению почечных инфекций, но и увеличению частоты ОРВИ.

Лабораторные анализы крови не указывают на изменения, характерные для ХПН увеличение концентрации мочевины и креатинина крови. Появляется лишь периодическое изменение лабораторных анализов.

Длительность латентного этапа хронической почечной недостаточность у детей может занять несколько лет. На протяжении интервала возможно периодическое увеличение креатинина и мочевины. Во время ухудшения функциональности почек усугубляется интоксикация, возникают уремические симптомы. Повреждение печени, сердца приводит к появлению специфических признаков желтушность кожи, учащение ритма сердечных сокращений.

Латентная стадия болезни у детей при переходе к компенсированной сопровождается не только обострением симптомов, но и проявлениями начальной уремии усиливается сухость во рту, утомляемость становится более выраженной, появляются дополнительные признаки желтушность кожи, мышечные подергивания. Нестойкость симптоматики обусловливает цикличность течения со сменой обострений и ремиссий.

Если обнаружить ХПН у ребенка на стадии компенсации, консервативное лечение позволит предотвратить переход патологии к заключительному этапу.

Финальная стадия болезни диагностируется при выявлении анемического синдрома, уремии, повышении содержания креатинина и мочевины крови. Избыточная интоксикация у детей и взрослых приводит к церебральным расстройствам, психозам, гипервозбуждению мозговой коры с периодическими периодами торможения.

Для терминального этапа хронической почечной недостаточности характерны стойкие симптомы:

  1. Коматозное состояние;
  2. Повышенная сонливость;
  3. Жажда;
  4. Дыхательная одышка;
  5. Слабость мышечной деятельности;
  6. Жжение в ногах;
  7. Диспепсические расстройства с тошнотой и рвотой;
  8. Появление запаха аммиака при дыхании;
  9. Сердечная аритмия;
  10. Воспалительные изменения ротовой полости.

Ослабление иммунной реактивности повышает вероятность любой бактериальной инфекции. До терминальной стадии запускать хроническую почечную недостаточность нельзя, так как на фоне патологии возникают необратимые изменения.

Гибель более 80% функциональных нефронов приводит к сильной азотемии, при которой поражаются все внутренние органы. Летальный исход при ХПН возникает не от поражения почек, а от полиорганной недостаточности со стороны гепатобилиарного тракта, сердечно-сосудистой, дыхательной систем.

Каждый врач выбирает более удобную классификацию, позволяющую быстрее установить полноценный диагноз, провести качественное лечение заболевания.

Отечественные классификации базируются на особенности лабораторных анализов при каждой стадии нозологии (по креатинину, мочевине). Впервые градацию использовал Ратнер в 1977 году.

  • 1 стадия концентрация креатинина находится в пределах 176-442 ммоль/л без серьезного повреждения внутренних органов;
  • 2 стадия креатинин в диапазоне 443-884 ммоль/л с клиническими проявлениями;
  • 3 стадия креатининемия 885-1326 ммоль/л;
  • 4 стадия более 1327 ммоль/л.

Для динамического отслеживания качества лечения заболевания проводится оценка показателя скорости клубочковой фильтрации. Некоторые нефрологи базируются на другие показатели азотемии.

Стадии хронической недостаточности почек по скорости фильтрации клубочков:

  • Начальная падение фильтрационной активности почечной ткани не более 50%;
  • Консервативная ухудшение качества фильтрации находится в пределах от 20-ти до 50-ти процентов от необходимого уровня;
  • Терминальная от нужного уровня скорость фильтрации не превышает 20%.

Описанная классификация основана на особенностях регенерации почек. Практические исследования указывают, что почечная недостаточность (острая и хроническая) возникает, когда остается лишь 20% юкстагломерулярного аппарата.

Почечная паренхима обладает высокими регенеративными способностями. Компенсаторные возможности заканчиваются при гибели 4/5 части ткани. Такими свойствами обусловлена необходимость оценки работоспособности почечной ткани на основе скорости клубочковой фильтрации.

Недостаточность почек компенсированной или декомпенсированной стадии сопровождается увеличением концентрации не только креатинина, но и мочевины, изменяющейся пропорционально характеру нарушения реабсорбции.

Стадии ХПН по локализации поражения нефрона:

  1. Парциальная сопровождается очаговым или распространенным поражением почечной функциональности;
  2. Тотальная комплекс гомеостатических расстройств на фоне патологических изменений разных юкстагломерулярных нефронов;
  3. Терминальная характеризуется отсутствием функционирования большей части функциональной ткани с невозможностью компенсации комплекса патологических нарушений. Скорость фильтрации на этой стадии не превышает 15 мл в минуту.

Единая классификация хронической недостаточности почек, рекомендованная для обширного распространения в практике нефрологов, разработана международной ассоциацией врачей в 2002 году.

Под хроническим поражением понимается распространенность патологии более 3 месяцев с периодическими ремиссиями, обострениями. Скорость клубочковой фильтрации не всегда является решающим фактором при определении стадии заболевания почек по международным рекомендациям.

Европейские специалисты предпочитают в клинике пользоваться комбинированной классификацией с учетом скорости и симптомов фильтрации (мл/минуту):

  • I стадия фильтрационная скорость клубочков около 290 мл в минуту, с микроальбуминурией и повреждением нефронов;
  • II стадия с падением скорости фильтрации до 60-90 мл в минуту с признаками микроальбуминурии, поражением почечной ткани;
  • Снижение фильтрационной способности менее 30-60 мл в минуту при III стадии;
  • IV стадия уровень фильтрации 15-30 мл/мин;
  • V стадия (терминальная) менее 15 мл/минуту.

Точные данные клиренса креатинина определяются по формуле Шварца с учетом роста пациента и концентрацией этого соединения в крови.

Разработана еще одна формула для анализа клиренса с учетом роста, уровня креатинина, специального коэффициента, отличного у детей разных возрастов. Возрастные коэффициенты отличаются в возрасте 2-12, 13-18 лет.

Последний подход более рационален, так как объем почечной ткани отличается у ребенка в зависимости от роста, пола, возрастных характеристик, степени созревания тканей.

По статистике анатомические почки ребенка становятся подобными по функциональности на органы взрослого человека после 2-ух лет.

Нормы отличия уровня креатинина у детей по возрасту:

  • Первая неделя 41115 мл в минуту;
  • 2-7 неделя 6620 мл/минуту;
  • Более 8 недель 96120 мл/минуту;
  • У ребенка в возрасте 2-13 лет 133127 мл/минуту;
  • 14-20 лет (у мальчиков) 140130 мл в минуту, у девочек аналогичного возраста уровень 126120 мл/минуту.

Для применения врачами амбулаторного профиля более удобна классификация по симптомам ХПН:

  • На ранней стадии прослеживаются единичные эпизоды увеличения давления, ночного мочевыделения, падения скорости фильтрации, легкой анемии, уменьшения содержания эритропоэтина;
  • Консервативная стадия недостаточности почек характеризуется более выраженными проявлениями ночного мочеиспускания, сильной усталостью, уменьшением массы тела. На этой стадии у детей прослеживается анемический и гипертонический синдром. В зависимости от выраженности болезни, степени интоксикации крови некоторым пациентам рекомендованы методы диализа;
  • Терминальная стадия сопровождается олигурией, при которой степень фильтрации снижается меньше 20 мл/минуту. Клинические симптомы заключительного этапа недостаточности почек сопровождаются падением аппетита, тошнотой, сухостью ротовой полости, жаждой. На фоне полиорганного поражения появляется много различных проявлений, которые в комплексе усугубляют течение болезни с появлением тонических судорог, левожелудочковой недостаточностью, существенным падением зрительной функции. Поражение печени приводит к повышенной желтушности кожи, возникновению геморрагий, болевых ощущений позвоночника, кровоизлияниями из носа.

Прогрессирование стадий ХПН зависит от вторичных осложнений со стороны внутренних органов. На фоне заболевания возникает артериальная гипертензия, сахарный диабет. Сопутствующие осложнения сопровождаются инфекциями мочевыводящего тракта, авитаминозом-D, повышенной секрецией паратгормона. На фоне патологии появляется анемия, связанная с недостаточной выработкой эритропоэтина почечной тканью.

Для 3 стадии снижения фильтрационной способности характерно усиление жажды, преобладание ночного диуреза, повышенная артериальная гипертония. У многих женщин возникает анемия. Комплекс симптомов приводит к избыточной утомляемости, повышенной физической активности.

Для четвертой стадии ХПН прослеживается артериальная гипертензия, гипертрофические изменения левого желудочка.

На пятой стадии обязательно проведение заместительной терапии с гемодиализом, так как высокая азотемия без интенсивного медицинского вмешательства приведет к обострению полиорганной недостаточности. Единственным способом радикального излечения заболевания является пересадка почек.

Хроническая почечная недостаточность детей приводит к быстрому прогрессированию на фоне снижения иммунитета. Обостряют течение вторичные инфекции пневмонии, пиело- и гломерулонефриты.

При существенном уменьшении канальцевой реабсорбции, фильтрации возникает стадия декомпенсации, сопровождающаяся разносторонними симптомами острой степени выраженности:

  • Гомеостатический дисбаланс;
  • Полиорганная недостаточность;
  • Энцефалопатия.

Стадия декомпенсации возникает на фоне снижения нехватки резервных почечных функций при гибели более 80% гломерул (нефронов).

При описании, что такое декомпенсированная хроническая почечная недостаточность, следует заметить, что специалисты уделяют большое внимание лабораторным показателям контроля течения болезни, определения эффективности лечения. Важны также клинические симптомы, которые при сочетании с показателями общего анализа крови и мочи помогают оптимально подобрать лечение. Уровни мочевины и креатинина важный маркер прогрессирования болезни.

Для определения стадии ХПН врачи ориентируются на лабораторные анализы мочи и крови, показывающие степень гомеостатических, биохимических расстройств. Важным критерием общего анализа крови является обильное выделение мочи (полиурия), ночное мочеиспускание (никтурия). Сложно оценить критерии у детей без должного контроля со стороны родителей. Проще выявить резкое снижение суточного диуреза, чем увеличение количества урины. Дополнительные признаки наличие белка, цилиндров, эритроцитов в моче.

Подозрение на компенсаторную почечную недостаточность возникает при фильтрационной скорости по креатинину 30-80 мл в минуту, фильтрации клубочков в диапазоне 10-15 мл/минуту. Скрытая фаза редко выявляется из-за отсутствия специфической клиники. Декомпенсация сопровождается метаболическим ацидозом, патологическими изменениями метаболизма химических соединений.

Уровень креатинина повышается на латентной стадии, но не является стойким показателем, что затрудняет своевременную диагностику болезни.

Прогрессирование хронической недостаточности почек приводит к увеличению концентрации азотистых соединений крови, уровня натрия, кальция, фосфора, магния, липидов, бета-2-микроглобулинов, глюкозы. Для хронической недостаточности почек характерно увеличение содержания индикана токсичного вещества.

Отечественные нефрологи используют показатели скорости клубочковой фильтрации для выявления терминальной стадии хронической почечной недостаточности, так как состояние устраняется только пересадкой здоровых почек, иначе неизбежен летальный исход. Некоторое время здоровье пациента можно поддержать

Скорость клубочковой фильтрации является дифференциальным критерием между выбором способа терапии (консервативная, хирургическая). Операция показана при фильтрационной скорости клубочков менее 10 мл в минуту.

Выявление ХПН на ранней стадии затруднено из-за длительного скрытого периода. Слабая симптоматика на протяжении 3-5 лет не позволяет диагностировать этап заболевания. Полиморфизм проявлений появляется после стадии компенсации, но клинические признаки могут скрываться под «масками» других заболеваний гипертоническая болезнь, подагра, анемический и астеновегетативный синдром.

Первым клиническим проявлением недостаточности почек могут быть метаболические и токсические реакции из-за нарушения фармацевтического действия лекарственных препаратов.

Диагностическая ценность инструментальных способов (ультразвуковые, рентгенологические) при нозологии несколько ниже, чем лабораторные тесты.

Обзорный снимок грудной клетки, компьютерная томография выявляет уменьшение плотности почечной ткани, которое является отражением степени фиброзных разрастаний, возникающих при морфологическом синдроме «вторично сморщенная почка».

Если инструментальные методы указывают на сохранение физиологических размеров почечной ткани, предполагается активный воспалительный процесс, требующий лечения консервативными методами. Ситуация наблюдается при туберкулезных очагах, абсцессах, опухолях, конкрементах мочеточника.

Лабораторные исследования играют важное значение в диагностике нарушений функции почек. Самые распространенные методы определение относительной плотности мочи, оценка содержания креатинина.

Проба Зимницкого помогает оценить концентрационную способность урины. При выраженной ХПН плотность мочи менее 1,004 грамма на литр. Суточный объем урины не более 500 мл. Одновременно с нарушением плотности урины прослеживается ряд других лабораторных нарушений:

  • Снижение концентрации мочевины менее 2 граммов в сутки;
  • Содержание креатинина урины менее 0,24 грамма в сутки;
  • Присутствие белка, глюкозы.

Общий анализ крови при хронической почечной недостаточности выявляет анемию нормохромного или нормоцитарного характера. Специфичность малокровия при ХПН нечувствительна к лечению препаратами железа.

Выраженность астении, усталости зависит от степени азотемии крови.

При наличии у пациента гипертонии следует рассчитывать на вероятность натрийзависимой формы, которая сложно поддается медикаментозной коррекции. У пациентов прослеживается левосторонняя сердечная гипертрофия, анемический синдром, полиурия.

На начальном этапе лечение хронической недостаточности почек требует коррекции многочисленных нарушений, устранения этиологических и провоцирующих факторов азотемия, патология фильтрации.

При латентном течении ХПН у детей и взрослых, когда прослеживается периодическое незначительное повышение креатинина, рекомендуется диета с ограничением поступления белка. Азотемия возникает по причине нарушения метаболизма протеинов.

Особенности диеты при ХПН:

  • Исключительное потребление растительных белков;
  • Замена животного белка соевыми добавками, рыбой;
  • Сохранение калорийности еды около 2000 ккал;
  • Ограниченное употребление кальция и фосфора;
  • Исключение шоколада, хлеба, бобовых продуктов.

Ограничение поступления белка требует медикаментозной коррекции нехватки аминокислот. Препараты назначаются врачом в зависимости от уровня белковой недостаточности.

Учитывайте, что хроническая почечная недостаточность это необратимый процесс, поэтому каждое обострение приводит к гибели определенной части юкстагломерулярных гломерул. Раннее обнаружение позволит предотвратить распространенный тубулярный некроз.

Обостряют течение заболевания вредные привычки, увеличение содержания жиров в крови. Атеросклеротические бляшки внутри почечной артерии вызывают ишемические изменения внутрипочечной паренхимы.

Аналогичная ситуация возникает при патологии водно-электролитного обмена, анемии, гиперлипидемии, приеме нейротоксических препаратов, повышенном артериальном давлении.

Консервативное лечение направлено также на уменьшение выделения протеина с уриной. Для этих целей используются лекарства-ингибиторы рецепторов. Для коррекции жирового обмена назначают статины.

Если правильно составить меню при хронической почечной недостаточности, принимать лекарственные препараты, останавливается прогрессирование нозологии.

Декомпенсированная и терминальная стадия недостаточности почек требует проведения детоксикации гемодиализным способом. Процедура направлена на очищение крови от мочевины, других токсических соединений. Нейтрализация токсинов обеспечивается дополнительными средствами сорбентами. Препараты связывают токсические соединения, выводят их из организма.

Очистка крови через систему фильтров позволяет оставить форменные элементы, но удалить токсины. Отбирается кровь по системе катетеров из одной вены. После очистки кровеносная среда возвращается в организм через другую вену.

Показания для назначения гемодиализа уменьшение фильтрационных характеристик ниже 15 мл в минуту, концентрация мочевины менее 300 мг/дл, креатинина менее 12 мг/дл, развитие уремического воспаления сердечного перикарда, высокого артериального давления.

Аппарат для гемодиализа медики называют «искусственная почка». Для оптимальной очистки кровеносной среды требуется около 5 часов, которые человек проводит в стационаре. Для предотвращения свертывания крови внутривенно вводится гепарин. Кратность обследования менее 3 раз в неделю.

Средняя длительность жизни пациента в компенсационной стадии составляет около 20 лет при постоянном проведении гемодиализа. Медицинская практика указывает на единичные случаи выживаемости пациентов в декомпенсационной стадии более 35 лет.

Назначается гемодиализ при превышении уровня креатинина более 0,71 ммоль/л. Азотемия является важным фактором, приводящим к повреждению многих внутренних органов. Декомпенсация это типичный случай для применения искусственной почки. Процедура требует восстановления обмена минералов, так как токсические соединения, удаляемые из крови с помощью гемодиализа, связывают калий, кальций и другие микроэлектролиты.

Из нетрадиционных методов лечения недостаточности почек можно выделить вегетарианскую диету. Такое меню не является рациональным, так как белок необходим для построения клеточных мембран, образующих ткани. Растительные продукты содержат меньше аминокислот, но их достаточно для покрытия потребностей взрослого организма.

Вегетарианская диета благотворно влияет на деятельность микроорганизмов толстого кишечника, что устраняет образование гнилостных продуктов в результате диспепсического синдрома.

Население Китая и Японии длительное время существовало на вегетарианской диете. Меню на основе риса и сои благоприятно влияло на здоровье коренного населения, поэтому истории о необходимости употребления животного мяса не являются стопроцентно правильными.

Соя содержит аминокислоты, поэтому может использоваться для добавления в пищу.

На Кавказе меню коренных жителей включает кукурузную кашу, фасолевый суп.

Нетрадиционная медицина при хронической почечной недостаточности рекомендует определенный протеиновый профиль сочетание риса, бобовых продуктов, кукурузы.

Любителям бани с ХПН в некоторых случаях нефрологи не ограничивают удовольствие. На латентной стадии банные процедуры помогают очистить организм путем выделения через кожные покровы токсинов.

Запрещена баня людям с повышенным артериальным давлением. Высокая температура может обусловить увеличение цифр артериального давления, что приводит к геморрагическому инсульту или гипертоническому кризу. Осложнениями состояния является инсульт, инфаркт, повышенная нагрузка на малый круг кровоснабжения.

Из гомеопатических средств для лечения хронической почечной недостаточности врачи рекомендуют уникальный препарат «Зенслим Артро», способный корректировать здоровье путем восстановления обмена веществ.

В заключение приведем некоторые особенности медицинского лечения хронической почечной недостаточности:

  1. Для устранения метаболического ацидоза вводится 400-500 мл гидрокарбоната натрия (5%);
  2. При рвоте 300 мл натрия хлорида (3%);
  3. Внутримышечно 50 мл кальция глюконата (10%) при гипокальциемии;
  4. Инсулин с маннитолом вместе раствором глюкозы (10-20%) для ускорения диуреза;
  5. Препараты с кобальтом и железом парентерально при анемическом синдроме;
  6. Средства на основе витамина К назначаются для остановки кровотечений;
  7. Внутривенно капельно 300 мл аминокапроновой кислоты (10%) в качестве ингибитора фибринолиза.

При присоединении бактериальной инфекции назначаются антибиотики метициллин, оксациллин, эритромицин. Противопоказаны из-за токсичности такие средства, как полимиксин, канамицин.

Под хронической почечной недостаточностью (ХПН) понимается синдром, при котором у человека отмечается длительное нарушение работы почек. Если у больного наблюдается сбой в работе выделительной системы на протяжении 3-х месяцев и более, то можно говорить о развитии у него ХПН.

Болезнь отличается от острой почечной недостаточности (ОПН) сроком проявления. Для ОПН характерна внезапность нарушения работы органа, а при ХПН синдром носит длительный характер. Острая форма заболевания считается обратимой, хроническая — необратима и вынуждает человека проходить поддерживающее лечение до конца жизни.

Причины развития болезни обширны. К числу часто встречающихся относятся:

  • ранее проявившаяся острая почечная недостаточность;
  • гломерулонефрит в хронической форме, при котором поражается клубочковый аппарат органа;
  • хронический пиелонефрит;
  • камни в почках, мочевом пузыре и мочеточнике;
  • врожденные патологии выделительной системы;
  • поликистоз почки (генетическое заболевание);
  • инфекции мочевых путей;
  • наследственный фактор (наличие ХПН у родственников).

Часто развитию ХПН предшествуют различные заболевания, поражающие сердечнососудистую и эндокринную системы. К ним относятся:

  • гипертония;
  • сахарный диабет;
  • подагра;
  • гиперлипидемия (высокая концентрация жиров в крови);
  • воспаление сосудов (васкулит).

Спровоцировать развитие ХПН могут различные факторы. Это может быть лекарственная интоксикация, неправильный образ жизни (курение, злоупотребление алкоголем, лишний вес). Болезни особенно подвержены люди пожилого возраста, в связи с возрастным угасанием у них деятельности внутренних органов.

В число наиболее частых причин возникновения ХПН во всем мире входят три заболевания:

  • гипертония;
  • гломерулонефрит;
  • сахарный диабет.

Существует множество классификаций разделения хронической почечной недостаточности на стадии. Активно применяется современная классификация, за основу которой берется показатель скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Данная классификация выделяет 5 стадий болезни:

  • 1 — с нормальными показателями СКФ (более 90 мл/мин);
  • 2 — со снижением СКФ (от 60 до 89);
  • 3А — со снижением СКФ в умеренном режиме (45-59);
  • 3Б — с выраженным снижением показателей (30-44);
  • 4 — с сильным уменьшением показателей (от 15 до 29);
  • 5 — терминальная стадия (показатель ниже 15).

За основу традиционной классификации берутся симптомы, которыми заболевание проявляется. Выделяют 4 стадии болезни:

  1. Латентная.
  2. Компенсированная.
  3. Стадия декомпенсации.
  4. Терминальная.

Для каждой из стадий характерен определенный набор симптомов. С каждым последующим этапом болезни тяжесть симптомов усиливается. Дополнительно берется во внимание показатель креатинина в крови на различных этапах развития ХПН.

Латентная стадия болезни часто не проявляется выраженными симптомами. Больной не всегда может догадываться о развитии у него заболевания. На этой стадии у человека может отмечаться частое мочеиспускание днем и особенно ночью. У него нередко наступают периоды усталости и утомления.

На второй стадии болезни начинает проявляться следующая симптоматика:

  • плохой аппетит;
  • головные боли;
  • бессонницы;
  • кожный зуд;
  • суставные боли;
  • ощущение ломоты в костях;
  • частое мочеиспускание;
  • аритмия;
  • проявление тахикардии;
  • вялость;
  • появление проблем со зрением;
  • сухость во рту;
  • отечность кожи лица по утрам;
  • частая диарея;
  • периодические приступы тошноты и рвоты.

На стадии декомпенсации симптоматика становится еще более выраженной. Дополнительно появляются новые признаки интоксикации в виде:

  • заметное снижение веса;
  • сильная жажда;
  • привкус во рту;
  • анемия;
  • повышенное кровяное давление;
  • приобретение кожей желтоватого оттенка;
  • мышечные боли;
  • повышенное содержание в крови азотистых веществ;
  • боли в костях;
  • легкие судороги пальцев на ногах и руках;
  • сухость кожи;
  • учащение приступов тошноты и рвоты;
  • появление белых язв во рту (стоматит);
  • воспаление в тканях сердца (перикардит);
  • воспаление десен в виде гингивита;
  • развитие отека легких.

Терминальная стадия болезни в большинстве случаев приводит к смерти человека. При ней у него отмечаются следующие тяжелые симптомы:

  • выпадение волос;
  • желтизна кожи;
  • высокое кровяное давление;
  • сильный отек лица;
  • сильная анемия;
  • ухудшение памяти;
  • сильная диарея;
  • сильное похудение, истощение организма;
  • привкус мочи во рту;
  • частая рвота;
  • развитие сердечной недостаточности;
  • ухудшение состояния кожи;
  • полное нарушение сна;
  • изменение голосового тембра.

При терминальной стадии ХПН у больных происходит отравление организма азотистыми и иными токсическими веществами.

Заболевание часто становится причиной развития у человека сопутствующих осложнений в виде:

  • сердечной недостаточности;
  • постоянно высокого кровяного давления;
  • развития язвы желудка;
  • потери чувствительности конечностей;
  • инфаркта миокарда;
  • сильной аритмии;
  • гастрита в хронической форме;
  • частых кровотечений из-за плохой свертываемости крови;
  • сбоя менструального цикла у женщин;
  • низкого сексуального влечения;
  • рождения мертвого плода в случае развития болезни при беременности;
  • развития надпочечниковой недостаточности;
  • уремической комы.

Большая часть осложнений ХПН связана со стремительным развитием сердечной недостаточности у человека, на фоне которой повышается риск развития инфаркта. Терминальная стадия болезни нередко приводит к уремической коме больного, которая становится одной из причин его смерти.

Интенсивность лечения заболевания зависит от стадии, на которой оно находится. Используются средства для лечения конкретного заболевания, проявившегося на фоне ХПН.

При латентной стадии болезни принимаются препараты, купирующие воспаление в почках. На этой стадии больными принимаются:

  • энтеросорбенты, снижающие уремию («Активированный уголь», «Полифепан», «Полисорб»);
  • гормональные средства против развивающейся анемии («Эритропоэтин»);
  • витамин Д.

В ходе второй стадии лечение дополняется симптоматическими препаратами:

  • при наличии нефрита и высоких показателей азота в крови — «Леспенефрил»;
  • энтеросорбенты;
  • «Эритропоэтин»;
  • медикаменты, содержащие витамин Д и кальций для укрепления костей;
  • мочегонные препараты;
  • средства для снижения кислотности желудка.

На стадии декомпенсации лечение наиболее интенсивное и включает в себя прием больными обширного списка медикаментов:

  • «Эритропоэтин», дополненный препаратами железа («Мальтофер»);
  • «Аспирин» и «Тиклопедин» при наличии проблем со свертываемостью крови;
  • средства против гипертонии («Эналаприл», «Валсартан», «Фуросемид»);
  • карбонат кальция при нарушениях обмена кальция;
  • средства от обезвоживания (инъекции гидрокарбоната натрия и глюкозы);
  • антибиотики, противогрибковые и противовирусные средства при появлении осложнений.

В ходе терминальной стадии эффективность лечения большинством препаратов заметно снижается. На данном этапе болезни в целях поддержания жизни пациента ему проводится гемодиализ, при котором посредством специального аппарата происходит очистка всей крови организма. При гемодиализе происходит очистка крови вне почек. Часть ее забирается из организма больного и проходит очистку в аппарате.

Гемодиализ на поздних этапах ХПН проводится несколько раз в неделю. Продолжительность процедуры составляет порядка 4 часов. При полном поражении почки проводится ее удаление и пересадка здорового органа. Трансплантация может проводиться повторно. Она связана с рисками того, что новый орган не приживется в организме человека.

На всех этапах заболевания больным должна соблюдаться диета, для которой характерно ограниченное потребление белков и продуктов с избытком фосфора. При этом рекомендуется употреблять значительное количество углеводов и соблюдать питьевой режим не более 2-х литров воды в день.

источник