Меню Рубрики

Какие бывают операции при камнях в почках

Мочекаменная болезнь – очень актуальная проблема в современном мире, занимает первое место среди урологических заболеваний. Это нарушение обмена веществ, которое характеризуется образованием в почках и мочевых путях конкрементов, что обусловлено эндогенными и экзогенными факторами (полиэтиологическое заболевание), отличается упорным течением и склонностью к рецидивам и осложнениям.

Все операции при камнях в почках выполняют в случае неэффективности консервативной терапии и диеты, а также при различных осложнениях мочекаменной болезни. Операции при камнях можно разделить на экстренные и плановые.

Экстренное оперативное вмешательство при мочекаменной болезни проводят в тех случаях, когда конкремент блокирует отток мочи с почки. Чаще это случается, когда камень застревает в мочеточнике. Такие вмешательства, в первую очередь, направленны на ликвидацию нарушения оттока мочи, что предупреждает развитие осложнений (гидроуретеронефроза и почечной недостаточности).

Плановые операции по удалению камней из почек выполняют после тщательного обследования, когда лечение консервативными методами оказалось неэффективным и камень необходимо удалить, чтобы предупредить возможные последствия.

К операции по поводу мочекаменной болезни прибегают в следующих случаях:

  • частые приступы почечной колики, когда значительно ухудшается качество жизни пациента;
  • постоянный болевой синдром (чаще при коралловидных камнях);
  • нарушение оттока мочи, что грозит гидронефротической трансформацией (расширение полой системы органа мочой с дальнейшим отмиранием ткани) почки и утерей ее функции;
  • обтурационная анурия (острое прекращение мочеиспусканий из-за блока на путях оттока мочи), что приводит к острой почечной недостаточности, уремии и смерти в короткий период времени, если не провести операцию;
  • частые обострения пиелонефрита (камни в почках являются серьезным фактором риска пиелонефрита);
  • почечное кровотечение (повреждение сосудов слизистой острыми краями камней) при неэффективности консервативного лечения;
  • развитие пионефроза (осложнение, которое заключается в гнойном расплавлении почки, что приводит к перитониту при разрыве гнойного очага);
  • камень единственной почки, который нарушает отток мочи.

Перед любой операцией обязательно обследуют функцию другой почки с помощью экскреторной урографии (рентгенологическое обследование с контрастом), для выяснения ее работоспособности (на случай если во время операции пораженную почку придется удалить).

Это временная процедура, которая позволяет восстановить отток мочи с блокированной почки (на время, которое необходимо для выбора тактики лечения пациента). После удаления камня, стент вынимают.

Стент – это тоненькая пластиковая трубочка, которая с помощью цистоскопа (аппарат для проведения эндоскопических манипуляций) размещается таким образом, что один ее конец находится выше блока для оттока мочи, а другой выводится в мочевой пузырь. Моча выводится из почки по этой трубочке, что предупреждает гидронефроз и дает врачам время на обследование пациента и выбор лечебной тактики.

Это оперативное вмешательство, которое относится к экстренным и временным мерам по нормализации оттока мочи с блокированной камнем почки. Выполняют при невозможности установить стент в мочеточник.

Проводят небольшой разрез кожи в поясничной области (проекция почечной лоханки), через который в орган вводят иглу. Все манипуляции выполняют под УЗИ-контролем или с помощью рентгеноскопии.

По игле в почку вводят катетер (тоненькая трубочка), один конец которого устанавливают в лоханке, а другой выводится на кожу пациента и присоединяется к мочеприемнику. Иглу вынимают, оставляя в почке только катетер. Таким образом, ликвидируетс нарушение оттока мочи, что дает время на выбор дальнейшего метода лечения.

Нефростома требует тщательного ухода, ведь это “прямые ворота” для инфекции. После устранения проблемы катетер вынимают, а разрез ушивают.

Эти две манипуляции играю очень важную роль, ведь они спасают почку, а иногда и жизнь пациенту, пока врачи выбирают правильную тактику дальнейшего оперативного лечения. Все остальные методики хирургического удаления камней из почек могут выполняться, как по экстренным показаниям, так и в плановом порядке.

Оперативное лечение уролитиаза включает:

  • открытые хирургические операции (нефрэктомия и органосохраняющие вмешательства);
  • инструментальные методики удаления камней (с помощью эндоскопии);
  • литотрипсия (дробление камней – контактная и дистанционная).

Это операция, в ходе которой почка удаляется из организма хирургическим путем вместе с камнем или при наличии необратимых осложнений. Обязательным условием для выполнения нефрэктомии является нормальная функция другой почки.
Это оперативное вмешательство выполняется только в крайних случаях по строгим показаниям:

  • развитие калькулезного пионефроза;
  • гидронефротическая трансформация в терминальной стадии;
  • пиелонефрит, осложненный карбункулом почки или гнойным обсеменением паренхимы органа.

Выполняют резекцию полюса почка или разрез органа с удалением камня и сшиванием раны.

В зависимости от того, где находится камень, который удаляют путем разреза, выделяют такие операции:

  • пиелолитотомия – разрез и удаление камня из почечной лоханки;
  • уретеролитотомия – разрез стенки мочеточника с удалением конкремента;
  • цистолитотомия – разрез мочевого пузыря.

Это большие и травматические оперативные вмешательства, в ходе которых выполняют обширные разрезы кожи поясничной области и брюшной стенки. После операций остаются длинные и большие рубцы, велика опасность развития послеоперационных грыж, осложнений во время и после вмешательств, длительный восстановительный период.

В последнее время предпочтение отдается малоинвазивным методикам оперативного вмешательства. Одной из таких является лапароскопическое удаление камней из почек (лапароскопическая литотомия).

В ходе операции на коже делают только несколько маленьких разрезов, через которые вводят камеру и хирургические инструменты. Изображение выводится на большой экран, что помогает хирургу увидеть все патологические изменения.

Преимущества лапароскопии почки:

  • сокращение периода госпитализации и послеоперационной реабилитации;
  • отсутствие большого косметического дефекта;
  • значительное уменьшение осложнений после и во время операции;
  • уменьшение боли и кровопотери.

Сегодня эндоскопическая хирургия распространена повсеместно, так как не требует хирургических разрезов. Все манипуляции проводят с помощью инструментов, которые вводят в естественные отверстия организма.

Эндоскопическое удаление камней из почек бывает:

  • цистоскопия – введение эндоскопа через уретру в мочевой пузырь, где камень захватывают инструментами и удаляют с полости органа, если конкремент большой, то сначала его дробят на маленькие фрагменты;
  • уретероскопия – эндоскоп вводят в полость мочеточника, камень захватывается различными инструментами (конструкция наподобие корзиночки и др.) и проталкивается в направлении мочевого пузыря;
  • уретеропиелоскопия – камень удаляют эндоскопическими инструментами из полостной системы почки.
    Литотрипсия

Эта методика удаления камней даже менее инвазивна, чем лапароскопия камней в почках. Является современным методом терапии мочекаменной болезни, который заключается в дроблении конкрементов на мелкие фрагменты. Такие осколки выводятся из мочевыделительной системы самостоятельно.

Для дробления камней используют аппарат – литотриптор. Он генерирует ударные волны электрогидравлической, электромагнитной или пьезоэлектрической природы. Энергия данных волн сосредотачивается на камне, что приводит к его разрушению без вреда окружающим тканям. Таким образом, это наименее инвазивный метод хирургического лечения уролитиаза.

  • контактная – когда энергия подводится непосредственно к камню через катетер путем чрезкожного доступа (как во время чрезкожной нефростомии) или с помощью эндоскопических инструментов;
  • дистанционная – не нуждается в выполнении вмешательства в организм, камень разрушается с помощью современной установки, которая генерирует акустические ударные волны.

Мочекаменная болезнь – это нарушение обмена веществ и операция не вылечит вас от недуга и не спасет от повторного образования конкрементов. Основное лечение уролитиаза должно быть направленно на устранение причины камнеобразования, консервативные методики и диетотерапию.

источник

Мочекаменная болезнь может очень долгое время не проявляться. Но испытав на себе ощущения выхода камней, пациент подходит к вопросу о том, как удалить их без лишней боли и последствий.

Для выбора оптимального метода удаления камней из почек необходимо выяснить их вид и величину . Затем предлагаются следующие варианты решения проблемы:

  • растворение конкрементов медикаментами;
  • дробление камней до более мелких размеров без хирургического вмешательства;
  • операция.

Медикаментозная терапия в ряде случаев не способствует растворению солевых остатков. Фосфатные и оксалатные отложения практически не поддаются изменению из-за своего состава.

Если эти методы оказались нерезультативными — пациенту предлагают хирургическое вмеешательство.

Оперативное удаление камней из почек показано если:

  1. Не получается купировать боль медикаментами.
  2. Нарастает почечная недостаточность.
  3. Выявлена непроходимость мочеточника.
  4. Развивается гнойное воспаление.
  5. Диагностирован карбункул почки.
  6. Пациент изъявляет желание оперироваться.

При серьёзных осложнениях заболевания, угрожающих жизни больного, показано срочное хирургическое вмешательство.

Существуют разные классификационные основы операций по удалению почечных конкрементов.

Учитывая масштаб поражения , методы извлечения камней из почек делятся на :

  1. Односторонний уролитиаз. Проводится при локализации кристаллов в одной почке. Такое их сосредоточение оставляет шанс сохранить функции мочевыделительной системы при неудачном вмешательстве.
  2. Двусторонний уролитиаз — удаляют камни из двух почек. Если по каким-то причинам сразу на обеих почках вмешательство провести не удаётся, то его выполняют поэтапно с интервалом от одного до трёх месяцев.

Солевые скопления разной величины могут заполнять не только почки, но и мочевой пузырь и, застревая в мочевыделительной системе, перекрывать ход мочи.

Операции классифицируются по месту нахождения конкрементов:

  1. Пиелолитотомия. Таким методом удаляют ненужные отложения, находящиеся в лоханке почки.
  2. Нефролитотомия. Удаление камней из чаше-лоханочной системы почки.
  3. Цистолитотомия. Извлечение конкрементов из мочевого пузыря.
  4. Уретролитотомия. Камни достают из мочеточников.

Методы удаления камней из почек делят на:

  1. Литотрипсия — метод дробления камней ультразвуком. Выход остатков происходит через мочеточники или катетер.
  2. Эндоскопия — выведение конкремента с помощью эндоскопического оборудовани
  1. Открытая операция — удаление камней из почек через разрез.
  2. Резекция — частичное удаление поврежденной почки.

Современные технологии дают возможность применять щадящие варианты при лечении мочевыводящей системы.

При отсутствии у пациента других патологий мочевыделительной системы лучше воспользоваться эндоскопическим методом удаления камней.

Сложность проведения эндоскопии зависит от места локализации конкрементов. Такой метод позволяет удалять кристаллы небольших размеров. При необходимости используют литотрипсию – дробление камней.

Если солевые отложения определяются в почке или верхней части мочеточника, то для их удаления применяют пункционную эндоскопию. Через разрезы на пояснице, не превышающие один сантиметр, вводят эндоскопическое оборудование в почку и извлекают камни.

Метод пункционной эндоскопии не оставляет шрамов на теле, так как при его использовании значительных разрезов не требуется.

Для удаления солевых камней также используют уретроскопию и цистоскопию. Введение эндоскопа в уретру против тока мочи позволяет обойтись без дополнительных разрезов. Хирург может обнаружить солевые кристаллы с помощью прибора, состоящего из трубки и зеркала, и извлечь их. По необходимости устанавливают катетер для создания препятствия сжатию мочеточника.

Достижения современной медицины позволяют пользоваться лазером. Для удаления камней при помощи эндоскопа луч передаётся по специальному волокну.

Сейчас открытые вмешательства проводятся очень редко.

Причинами таких операций могут стать:

  • постоянные рецидивы заболевания;
  • крупные камни;
  • начавшийся гнойный воспалительный процесс.

Инвазивность операции снижается, если кристаллы находятся в почечной лоханке.

По ходу операции происходит рассечение кожи, мышц. Извлечение камней происходит из открытого органа. Такие операции отличаются самой высокой степенью риска. Они считаются наиболее травматичными, длятся несколько часов, имеют сложный послеоперационный восстановительный период.

Удаляя почку не полностью, а только её часть, остаётся возможность сохранения функций органа.

Показания к проведению резекции:

  • множественность камней, находящихся на одном полюсе почки;
  • частые рецидивы болезни;
  • некроз;
  • последняя стадия заболевания.

Резекцию не назначают, если больной находится в тяжёлом состоянии и, по мнению врачей, она может ухудшить ситуацию.

Оперативное вмешательство проходит под общим наркозом. Перед началом манипуляции пациента укладывают на здоровый бок. Ткани разрезают. Постепенно продвигаются к больному органу. Чтобы исключить кровотечение ставят зажимы и иссекают поражённый участок. По окончании процедуры сшивают края тканей и выводят из органа трубку для дренажа. Полностью зашивают рану, оставляя дренаж в почке максимум на десять дней. Если выделения прекращаются, трубку удаляют.

Медицинские препараты, назначаемые в послеоперационный период, нормализуют кровообращение в органе и тканях, расположенных возле него. В процессе проведения антибиотикотерапии также рекомендуют принимать медикаменты, препятствующие нарушению микрофлоры в кишечнике.

Особый уход требуется больным, с установленным катетером. Особого внимания требует поддержание дренажа в соответствующем состоянии, препятствующем присоединению инфекции.

Больным назначают специальную диету. Рекомендованное специалистами питание сбалансировано для восстановления работы почек и частичной разгрузки мочевыводящей системы в реабилитационный период.

Соблюдение соответсвующего рациона и схемы приёма пищи – важные моменты восстановительного послеоперационного процесса.

В состав диеты первых двух дней входят жидкие продукты — нежирные бульоны, кисели, неконцентрированные соки. Пищу принимают часто – семь или восемь раз в день.

Во второй и третий дни рацион расширяют добавлением перетертой еды. Можно употреблять отварную пищу. Рекомендуют пять — шесть приемов пищи раз в день.

Начиная с пятого дня, разрешается вернуться к обычному рациону питания, но исключать жирные и жареные продукты. Количество приёмов пищи за день не менее четырёх — пяти раз.

После выяснения состава камней врач даёт дальнейшие рекомендации по поводу питания.

Выявление и устранение причины патологии — эффективные факторы в процессе лечения и профилактики образования новых камней в почках.

Выбор метода лечения мочекаменной болезни зависит от состава и величины конкрементов, стадии течения заболевания, результатов проведенной диагностики. Удаление камней из почек требует специального оборудования и опытных, квалифицированных специалистов.

Если оперативный путь решения проблемы необходим, то предпочтительней вариант эндоскопического вмешательства. Благодаря современной урологии, постоянно появляются новые методики удаления камней из почек минимально травматическим путем.

источник

В урологической практике довольно часто встречается такое патологическое состояние как мочекаменная болезнь. Патологию еще называют уролитиазом. Она может развиваться под воздействием различных негативных факторов. Главным терапевтическим принципом является операция на почках. Камни, представляющие собой затвердевшие отложения солей, удаляются путем эндоскопии или открытого вмешательства.

Конкременты в почках откладываются из-за регулярного употребления вредной пищи, нарушенного обмена веществ или авитаминоза. Наличие таких новообразований может сопровождаться болью, провоцировать дисфункцию мочеиспускания. При своевременной диагностике врач будет иметь возможность своевременно провести адекватную терапию.

Операция почек при камнях назначается пациентам при наличии конкретных показаний. Если врач считает, что без такой терапии не обойтись, то пациенту придется пройти максимально полное медицинское обследование. В современной медицине существует несколько методик, посредством которых проводится операция на почке, камень в этом случае может быть удален или раздроблен.

Патологическое расположение камней во внутреннем органе. Источник: lady.tsn.ua

Хирургическая процедура проводится в таких ситуациях:

  1. Нарушение проходимости мочеточника. В такой ситуации обязательно требуется операция. Камни в почках путем консервативного лечения не будут устранены, а эффекта придется ждать достаточно долго.
  2. Обострение почечной недостаточности. Если своевременно не обратить внимания на то, что симптоматика стала более выраженной, то могут развиться осложнения. Обязательно необходимо удалить камень в почках, операция в этом случае является единственным выходом.
  3. Сильный болезненный синдром. Иногда наличие конкрементов в органе приводит к возникновению невыносимого дискомфорта. Боль практически невозможно купировать путем приема лекарственных препаратов сильного действия.
  4. Наличие воспаления и скопления гнойного экссудата, формирование карбункула, личное желание пациента убрать камни в почках. Операция может быть проведена только после тщательной диагностики и определения методики вмешательства.

Способы хирургического удаления могут быть различными. При камнях в почках операции проводятся в зависимости от того, какое у пациента поражение, одностороннее или двустороннее. В первом случае можно будет сохранить функции мочеполовой системы, если вмешательство будет неудачным. При двустороннем уролитиазе операция проводится в два этапа.

Если специалист диагностировал камень в почках, операция может быть проведена путем литотрипсии. Во время вмешательства конкремент дробят посредством ультразвука (луч проходит через кожу). В последующем остатки будут выведены через мочеточник или катетер.

Камни в почках и операция эндоскопическая также распространенное явление. В этом случае определяется место локализации конкремента, а затем он эндоскопом выводится наружу.

Операция на камни в почках также может быть выполнена открытым способом. В этой ситуации хирург производит разрез мягких тканей органа. Далее производится удаление солевых отложений, и края раны сшиваются. При использовании метода резекции предусматривается частичное удаление почки.

Операция по удалению камней из почки данным методом в России реализовывается с конца 90-х годов. С этого времени вмешательство зарекомендовало себя как основной способ лечения мочекаменной болезни. Основным преимуществом является то, что методика малотравматичная, поэтому вероятность занесения инфекции очень низкая. Это обусловлено тем, что вмешательство делается чрескожно, без выполнения разреза.

Дробление конкрементов методом литотрипсии. Источник: likar.info

При удалении камней из почек операция предусматривает воздействие на организм человека ультразвуковых волн. Их характерная особенность в свободном распространении по мягким тканям, при этом они безвредные. При контакте вол с конкрементом, там создаются полости и микротрещины, благодаря которым камень разрушается.

Сейчас в медицине используются современные литотрипторы. Камни из почек при операции удаляются за счет воздействия на них электро-магнитного, ультразвукового, лазерного или пьезового, электрогидравлического элемента. Особых отличий, нет, при этом контролируют расположение камня посредством УЗИ или рентгена.

Операция при камнях на почках методом литотрипсии показана пациентам, у которых в органе локализуются конкременты маленького размера (не более двух сантиметров). Важно также то, что бы точное место положения конкремента можно было определить. На последней стадии патологического процесса такое вмешательство не проводится, поскольку может быть достаточно опасным.

Процедура не проводится при наличии беременности. Источник: happyfreedom.ru

Запрещается операция по удалению камня из почки, если пациентка находится на любом триместре беременности. Также противопоказанием считается какое-либо заболевание опорно-двигательного аппарата, если оно не дает возможности принять правильное положение. Невозможно сделать литотрипсию людям с лишним весом (больше 130 кг), при росте ниже одного или выше двух метров, и если имеются проблемы со свертываемостью крови.

Читайте также:  Аевит при камнях в почках

В течение нескольких лет после появления данной методики, операцию на почках при камнях проводили под общей анестезией. Но в последнее время врачи достигли соглашения в том, что достаточно эпидурального обезболивания. Средства. Устраняющие чувствительность, вводятся в поясничный отдел спины, и уже спустя 10 минут начинают действовать. Эффективность сохраняется в течение одного часа.

В зависимости от того, где локализуется конкремент, пациент располагается на кушетке, в положении, лежа на спине или животе. В первом случае обязательно необходимо приподнять и зафиксировать нижние конечности. После того как обезболивание подействовала, в мочеточник вводят катетер, и по нему запускаю контрастное вещество, улучшающее визуализацию.

Если обнаружено, что размер конкремента более 10 см, тогда операция по удалению камня из почки предусматривает введение иглы в лоханку. Благодаря этому проколу можно расширить ход до нужного диаметра. После этого в отверстие вводится полая трубка, и по ней запускаются медицинские инструменты.

Принцип выполнения чрескожной литотрипсии. Источник: ok.ru

В результате чрескожной литотриппсии можно очистить орган от солевых отложений крупного размера. Если они хорошо раздробились, либо же были маленькие, они покидают организм в процессе мочеиспускания. После этого в катетер вводится специальный физиологический раствор. Благодаря ему ход операции будет облегченным, а рядом располагающиеся ткани и органы получат дополнительную защиту от нежелательного воздействия.

Во время разрушения камня пациент будет чувствовать небольшие толчки. В некоторых ситуациях потребуется выполнить несколько подходов дробления. Практически никогда операция удаления камней из почек не сопровождается болью, и если она возникла, то об этом нужно сообщить врачу.

Когда выполнена неинвазивная литотрипсия, по завершению действия анестезии пациента отправляют в палату. Первое время испражняться необходимо будет в специальную тару, чтобы врачи могли отследить процесс и полноценность выхода конкрементов.

Не считается отклонением, если в урине будет присутствовать незначительное количество крови. Она появляется ввиду того, что операция удаления камней в почке приводит к формированию песка, который во время выхода травмирует оболочку канала. Такие выделения могут наблюдаться несколько дней.

Если используется полая трубка, то конкремент выводится через нее. Однако даже в этом случае отдельные его частички могут выводиться при мочеиспускании. Контрольное УЗИ назначается спустя 48 часов. Если осложнения отсутствуют и успех подтвердился, то пациента отправляют домой.

Также нередко выполняется эндоскопическая операция на почке. Удаление камня выполняют посредством введения в уретру, мочевой пузырь, почку или мочеточник эндоскопа. Область установки инструмента зависит от локализации конкремента. Чем ниже находятся отложения, тем проще будет выполнить вмешательство.

В качестве обезболивания может использоваться как общая, так и местная анестезия. Показаниями к выполнению эндоскопической операции на почке по удалению камней считается неэффективность литотрипсии, продолжительное нахождение конкремента на мочеточнике, остатки образования после ультразвукового дробления.

Эндоскопическое удаление конкрементов. Источник: urofront.ru

Очень важно для проведения вмешательства найти врача высокого уровня квалификации. Операция, хоть, кажется на первый взгляд простой, сопряжена с определенными трудностями. Изначально необходимо вставить в мочеиспускательный канал пациента уретроскоп (специальный прибор, оснащенный трубкой и зеркалом, благодаря которому определяется расположение камней). После их обнаружения, конкременты удаляют.

В настоящее время все больше прибегают к лазерной технологии. В этом случае луч будет передаваться по специальному волокну, введенному в уретроскоп. Иногда может потребоваться выполнение стентирования, чтобы мочеточник не сжимался. Устанавливается он на несколько дней, после чего удаляется посредством эндоскопа.

В последнее время операции по удалению камней из почки открытого типа проводятся достаточно редко. Основными показаниями для этого считаются регулярные рецидивы заболевания, наличие отложений больших размеров и развитие воспалительного процесса на фоне нагноения.

Подобное хирургическое вмешательство обязательно выполняется под общей анестезией, а в медицине оно еще называется полостным. Это обусловлено тем, что при ее выполнении затронут определенный участок тела (делается разрез всех слоев тканей). Уровень инвазивности низкий, и операция лучше подходит для клинических случаев, когда камень локализуется в лоханке почки. Также имеется возможность вскрыть мочеточник и удалить отложение из него.

В современной медицине практикуют открытые лапароскопические операции по удалению камней из почек. Отличаются они тем, что не нужно делать большой разрез, а достаточно нескольких маленьких проколов. В них вводят специальные медицинские инструменты, дробят конкремент, а затем извлекают его наружу. Однако такое вмешательство проводится лишь по особым показаниям, и, зачастую, их заменяют лапароскопическими.

Благодаря такому типу оперативного вмешательства у врачей имеется реальная возможность сохранить некоторую часть органа, что очень важно для тех пациентов, у которых работает только одна почка. Резекцию выполняют, если у человека имеются множественные отложения, либо же патология постоянно рецидивирует, произошло некротическое поражение или патология уже на последней стадии.

Резекция почки. Источник: en.ppt-online.org

В тяжелом состоянии операция противопоказана к выполнению. Удаление части почти проводится под общим обезболиванием. Для этого пациента кладут на здоровый бок, предварительно поместив туда валик. Затем врач послойно рассекает мягкие ткани и подлежащие слои. Чтобы избежать сильного кровотечения, на тот участок почки, где есть мочеточник, накладывают зажим.

Затем пораженную область иссекают и производят сшивание краев раны. Далее из органа выводят дренажную трубку, но не полностью, а она остается примерно на неделю, максимум 10 суток. Если за это время рана успела зажить и патологический экссудат не выделяется, трубку извлекают а рану ушивают и накладывают на нее антисептическую повязку.

Операция по удалению камней из почек, вне зависимости от того, по какой методике она была выполнена, является достаточной сложной. Учитывая первичное состояние здоровья пациента, качество ухода в послеоперационном периоде и степень запущенности патологии, осложнения могут быть различными.

Чаще всего пациенты сталкиваются с такими трудностями:

  • Рецидив – повторное формирование конкремента в органе;
  • Ложный рецидив – обнаружение остатков дробленого камня;
  • Инфицирование – занесение патогенных бактерий в организм;
  • Острый пиелонефрит – развитие воспалительного процесса в почечных лоханках;
  • Кровотечение – нередко случается после открытого вмешательства;
  • Почечная недостаточность – заболевание может обостриться или начать прогрессировать;
  • Гипертония, аритмия – изменения ритма и частоты сердечных сокращений, нестабильность артериального давления.

Учитывая все это, пациентам рекомендуется оставаться в клинике определенное количество времени. В таком случае врачи будут контролировать процесс восстановления, и если возникнут какие-либо трудности, они смогут оказать своевременную медицинскую помощь.

источник

Операция по удалению камней в почках назначается в результате неэффективного лечения мочекаменной болезни консервативными методами, при различных осложнениях или в экстренных случаях. Рассмотрим, какие существуют виды оперативного вмешательства при указанном заболевании, показания к их проведению, каким образом происходит удаление камней из почек.

Уролитиаз (мочекаменная болезнь) представляет собой распространенную во всем мире серьезную патологию, при которой из-за нарушения обмена веществ, происходящего в силу определенных причин, образуются песок и камни в почках, в мочевыводящих путях, что создает опасные для жизни больного состояния.

Лечение мочекаменной болезни направлено на определение причин возникновения заболевания, устранение основных симптомов и проведение профилактических мероприятий, чтобы в дальнейшем избежать рецидива болезни.

В зависимости от тяжести заболевания используются различные подходы в лечении мочекаменной болезни:

  • консервативные методики;
  • диетотерапия;
  • малоинвазивные (щадящие) способы;
  • открытые хирургические операции.

Консервативное лечение в большинстве случаев при выведении камней из мочевыделительной системы не дает положительных результатов. Соблюдение правильно назначенной диеты и здоровый образ жизни помогут в будущем свести риск образования камней в почках к минимуму.

В последнее время очень популярны малоинвазивные операции, которые производятся щадящими способами. Камни в почках разрушаются и выводятся наружу при помощи современного оборудования через естественные пути или небольшие проколы.

Указанные операции требуют специальной подготовки врачей и технически сложного оборудования.

Можно назвать следующие распространенные малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни:

При лапароскопии делаются небольшие разрезы кожных покровов в области поясницы, через которые в нужную почку вводятся специальные инструменты диаметром не больше 10 мм и видеокамера. Все действия хирурга отображаются на мониторе компьютера. Обнаруженный в почке камень значительного размера подвергается разрушению лазером, ультразвуковыми волнами или специальными инструментами и выводится наружу по частям. Конкремент небольшого размера удаляется без предварительного разрушения. Для улучшения заживления в почку устанавливается дренаж.

Эндоскопическое оборудование для извлечения камней из мочевого пузыря, мочеточника, мочевыводящих путей вводится через отверстие мочеиспускательного канала.

Указанные методы извлечения камней из мочевыделительной системы предпочтительны из-за небольшой кровопотери в ходе операции, щадящего воздействия на окружающие ткани, короткого периода восстановления, отсутствия косметических дефектов.

Литотрипсия представляет собой один из новейших методов дробления и извлечения небольших камней из почек без повреждения кожного покрова больного.

Различают контактную и дистанционную литотрипсию. При контактном способе лечения через мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и мочеточник вводится в почку тонкий эндоскоп с видеокамерой. В зависимости от структуры камня происходит его дробление различными способами: лазером, ультразвуком или пневматическими импульсами. Раздробленный на осколки камень выводится наружу самостоятельно, естественным путем.

При дистанционной литотрипсии измельчение камня в почках происходит за счет направленного ультразвукового излучения без вреда для окружающих тканей.

Перед рассмотрением особенностей проведения открытых операций при мочекаменном заболевании можно обозначить случаи оказания экстренной помощи. Возникает необходимость в указанных оперативных вмешательствах при закупорке оттока мочи в почке или в других местах мочевыделительной системы. Мероприятия носят временный характер и необходимы для поддержания функции почки, пока не будет избран дальнейший план лечения больного. К экстренным операциям следует отнести:

  • установку в мочеточник временного стента;
  • чрескожную нефростомию.

Установка стента (специальной трубочки) в мочеточник при помощи эндоскопа позволяет избежать опасного для жизни состояния – гидронефроза. По трубочке моча без затруднений выводится из почки в мочевой пузырь. Впоследствии стент следует удалить.

Чрескожная нефростомия проводится при невозможности установки стента. При указанном виде оперативного вмешательства делается в поясничной области небольшой разрез кожи и под видеоконтролем устанавливается катетер, один конец которого находится в почке, а другой выводится наружу. Отток мочи из почки временно происходит по катетеру. В ходе дальнейшего лечения при восстановлении функциональности почек катетер убирают, а разрез ушивают.

К открытому хирургическому вмешательству при мочекаменной болезни прибегают в исключительных случаях, когда все остальные подходы в лечении заболевания исчерпаны или недоступны.

Такого рода операции проводятся при добровольном согласии больного или родственников в случае его недееспособности. Открытые операции при мочекаменной болезни могут быть разных видов:

  • нефрэктомия, при которой полностью удаляется почка;
  • с сохранением органов.

Все указанные оперативные вмешательства обширны и травматичны, делаются под общим наркозом. Перед операциями такого рода нужен обязательный подготовительный период, в который исследуется состояние больного, назначается антибактериальная или противовоспалительная терапия и др.

В ходе оперативного вмешательства фиксируется положение больного на здоровой стороне тела. Хирург делает разрез в нужном месте и удаляет конкремент. При наличии гнойного содержимого производится тщательная очистка полостей и прилежащих тканей. После проведения работы на вскрытые ткани накладываются внутренние и внешние швы. Практически в каждом случае устанавливается катетер.

Во время восстановительного периода, чтобы избежать развития опасных послеоперационных осложнений, пациенту прописываются обезболивающие препараты и курс антибиотиков. При положительной динамике восстановления швы снимаются примерно через 2 недели. Далее следует длительный реабилитационный период.

Таким образом, благодаря высокому уровню развития современной медицины, появлению высококачественного оборудования удаление камней при мочекаменной болезни стало возможно малоинвазивным путем: без скальпеля, послеоперационных швов и тяжелых осложнений.

источник

Уролитиаз или мочекаменная болезнь является широко распространенным заболеванием. Оно встречается у 1-3% работоспособного населения. Уролитиаз является многопричинным заболеванием. Камни в почках представляют собой солевые отложения, которые могут образоваться из-за неправильного питания, нарушения обмена веществ, слишком жаркого климата, авитоминоза или гипервитаминоза D. Способствуют развитию болезни некоторые соединения, в том числе лекарства – глюкокортикоиды, тетрациклины и пр.

Камни в почках могут быть крайне болезненны, вызывать нарушение мочеиспускания, провоцировать воспаление. Для предупреждения нежелательных осложнений необходима своевременная диагностика и быстрое адекватное лечение. Большинство урологов высказываются в пользу именно хирургии, поскольку она позволяют быстро и надежно решить проблему. Удаление камней из почек по современным методикам позволяет использовать малоинвазивные способы, что существенно снижает риск осложнений и рецидивов.

Хирургическое вмешательство может быть проведено в следующих случаях:

  • Непроходимость мочеточника. Эта проблема требует незамедлительного решения, поэтому применение консервативной терапии, которая дает медленный эффект не допустимо.
  • Нарастание почечной недостаточности, острая почечная недостаточность. При пренебрежении данными симптомами возможны серьезные последствия, вплоть до смертельного исхода.
  • Боль, которую не удается купировать медикаментами.
  • Гнойное воспаление.
  • Карбункул почки. Так называют место гнойного некроза, причиной которого стали камни.
  • Желание больного провести операцию.

В зависимости от степени поражения могут различаться и способы оперативного вмешательства:

  1. Односторонний уролитиаз. Локализация камней в одной почке дает возможность при неудачной операции сохранить функции мочеполовой системы.
  2. Двусторонний уролитиаз. При установленным расположении камней операция может быть проведена одновременно на двух почках. В противном случае ее проводят в два этапа, перерыв между которыми составляет 1-3 месяца.

Выделяют следующие способы удаления камней:

  • Литотрипсия. Камень дробится путем воздействия ультразвука через кожу, после этого выводится через мочеточник или катетер наружу.
  • Эндоскопические операции. Специальный инструмент – эндоскоп, вводится через мочеточник или уретру и подходит к местонахождению камня. Через него осуществляется удаление.
  • Открытая операция. Предполагает непосредственный разрез почки и хирургическое удаление солевых отложений.
  • Резекция. Операция является разновидностью открытой, но предполагает частичное удаление почки.

С момента открытия и внедрения в практику (в России – в конце 90-х годов прошлого века) литотрипсия заслужила признание и заняла ведущее место в хирургии уролитиза. Она позволяет свести на нет травматичность оперативного вмешательства и риск инфицирования, поскольку воздействие осуществляется чрезкожно без какого-либо разреза.

Суть метода основана на действие ультразвука на различные среды организма. Он свободно распространяется в мягких тканях организма, не нанося какого-либо вреда. Когда ультразвук сталкивается с плотным солевым отложением, он создает в нем полости и микротрещины, что приводит к нарушению целостности камня.

Современные литотрипторы – генераторы ударной ультразвуковой волны, в зависимости от страны-производителя могут приводиться в действие электро-магнитным, электрогидравлическим, пьезо- элементом или даже лазером. Однако существенных различий между ними нет. Визуальный контроль за расположением и состоянием камня может осуществляться при помощи рентген лучей или УЗИ.

Литотрипсия проводится для удаления камней небольших размеров (до 2 см), локализацию которых можно однозначно определить одним из указанных способов, из живых почек. На пятой, последней стадии мочекаменной болезни использование этого метода удаления может быть опасно. Примечание. Некоторые авторы (О.Л. Тиктинский) полагают, что даже при крупных коралловидных отложениях возможно применения ультразвука. Но в этом случае необходим постоянный контроль за нахождением всех их фрагментов и готовность к дополнительному проведению эндоскопической операции.

Не проводится операция при следующих состояниях пациента:

  1. Беременность.
  2. Травмы опорнодвигательного аппарата, не позволяющие принять правильное положение на кушетке.
  3. Масса тела пациента выше 130 кг, рост более 2 м или менее 1 м.
  4. Нарушение свертывания крови.

В самом начале использования методики широко применялся общий наркоз, однако сегодня очевидно, что в большинстве случаев в нем нет необходимости и врачи ограничиваются эпидуральной анестезией. Анальгетики вводятся в поясничный отдел позвоночника. Они начинают действовать через 10 минут, а длительность не превышает 1 часа. В экстренных случаях и при противопоказаниях к эпидуральной анестезии они вводятся через вену.

Операция проводится в положении лежа на животе или на спине в зависимости от локализации камня. Во втором случае ноги пациенты будут подняты и закреплены. После начала действия анестезии в мочеточник вводится катетер, по которому в почку поступает контрастное вещество для лучшей визуализации. Какого-либо дискомфорта пациент не почувствует.

Если камень имеет размеры более 10 мм, в почечную лоханку вводится игла. Через прокол образованный канал расширяется до необходимого диаметра, что позволяет поместить в него трубку с инструментом для извлечения фрагментов отложений. Такая литотрипсия называется чрезкожной или перкутанной. Более мелкие камни после дробления выводятся с мочой – дистанционный вариант методики.

В катетер, вставленный в мочеточник, подается физиологический раствор. Он призван облегчить ход ультразвуковой волны и предохранить соседние ткани от нежелательного воздействия. Аппарат располагается в месте точной проекции камня. При его действии пациент ощущает мягкие безболезненные толчки. Иногда для разрушения камня требуется несколько подходов.

Важно! В редких случаях при процедуре пациент может ощущать боль разной степени интенсивности. Необходимо сохранять спокойствие и не двигаться. О боли нужно сообщить врачу.

При неинвазивной литотрипсии пациент после операции и окончания действия наркоза перемещается в палату. Там его просят мочиться в банку, для того чтобы контролировать удаление фрагментов камня. Возможны неприятные ощущения. В моче может оказаться кровь – это нормально, она образуется в результате царапания песком эпителия мочеточника. Отделение остатков соли могут длиться до нескольких дней после операции. При перкутанной литотрипсии камень будет удален через трубку, но отдельные его части могут выходить с мочой.

Через 2 дня врач проводит УЗИ почек для изучения их состояния. При успешно проведенной операции и отсутствии осложнений пациент отправляется домой.

Читайте также:  Аденурик растворяет камни в почках

В зависимости от расположения камня эндоскоп может быть введен в уретру (мочеиспускательный канал) или выше в мочевой пузырь, мочеточник, непосредственно в почку. Чем ниже расположены отложения, тем проще осуществляется операция. Она проводятся под общим наркозом или внутривенной анестезией для удаления камней до 2 см. Показаниями являются:

  • Неэффективность литотрипсии;
  • Длительное нахождение камня на пути мочеточника;
  • “Каменные дорожки” (остаточные образования) после воздействия ультразвука.

Операция, несмотря на кажущуюся простоту, требует высокой квалификации хирурга и качественного современного оборудования. В мочевыделительный канал пациента вставляется уретроскоп. Это прибор состоит из трубки с зеркалом, которое позволяет хирургу непосредственно обнаруживать камни. После того, как трубка достигнет их, они будут удалены. Самой современной методикой является удаление камней из почек лазером. Действие луча передается по специальному волокну, которое вводится в уретроскоп.

В ряде случаев требуется установка стента – это катетер, который препятствует сжатию мочеточника (обструкции). Его ставят на срок до нескольких недель. Удаление также происходит без разрезов при помощи эндоскопа.

В последние годы такой вид вмешательства проводится крайне редко. Показаниями для него являются:

  1. Постоянные рецидивы;
  2. Камни больших размеров, которые нельзя удалить другим способом;
  3. Гнойное воспаление.

Открытая операция проводится под общим наркозом и является полостной. Это значит, что она затрагивает полость тела. Иссечение происходит сквозь все слои тканей. Благоприятным считается нахождение камня в почечной лоханке. Это снижает инвазивность операции. Возможно также вскрытие мочеточника и удаление камня оттуда.

Современный вариант проведения операции – это лапароскопия. Удаление камня через маленький разрез. В него вводится камера для передачи изображения на большой экран. Лапароскопическое удаление камней осуществляют только по особым показаниям и чаще заменяют на эндоскопические операции.

Эта операция позволяет сохранить орган, что особенно важно при единственной рабочей почке. Резекция проводится в следующих случаях:

  • Множественные (многогнездные) камни, расположенные на одном полюсе органа.
  • Постоянные рецидивы болезни.
  • Некротические поражения.
  • Последние стадии мочекаменной болезни.

Важно! Противопоказанием является тяжелое состояние больного, если врачи предполагают, что операция может его усугубить.

Резекция осуществляется под общим наркозом. Пациент укладывается на здоровый бок, под который подкладывается валик. Хирург производит разрез. После этого он раздвигает подлежащие слои ткани. На часть почки с мочеточником накладывается зажим для исключения кровотечения, поскольку именно там находится максимальная концентрация сосудов.

После этого происходит иссечение пораженного участка. Края сшиваются. Из почки выводится дренажная трубка. После этого рана зашивается. Дренажная трубка остается в почке в течение 7-10 дней после операции, по истечении этого срока при условии отсутствии отделения патологического содержимого она удаляется.

Каждая из описанных разновидностей операций может иметь разную вероятность нежелательных последствий, но в целом их можно представить в виде следующего списка:

  1. Рецидивы. Повторное образование камней – не редкость при уротилиазе. Операция лишь борется с последствиями, но не устраняет причину. Именно поэтому важно в каждом конкретном случае выяснить, почему развилась мочекаменная болезнь, выдать пациенту рекомендации по изменению образу жизни, диете и, возможно, приему лекарственных препаратов.
  2. Ложные рецидивы. Так называют оставшиеся неудаленными фрагменты камней. Такой исход операции встречается все реже из-за совершенствования методик ее проведения и постоянном контроле над ее ходом.
  3. Инфицирование. Даже при таких малоинвазивных операциях, как эндоскопические, существует риск попадания возбудителей во внутренние органы. Для предупреждения инфицирования назначают курс антибиотиков даже при благополучном состоянии пациента.
  4. Острый пиелонефрит – воспаление почечных лоханок. Он возникает из-за смещения камней, длительное пребывание в почке их обломков и скопление вокруг них инфильтрата (жидкости).
  5. Кровотечения. Чаще всего происходят при открытых операциях. Для их профилактики применяется орошение почки раствором с антибиотиками.
  6. Прогрессирование, обострение почечной недостаточности. Для профилактики используют гемодиализ (подключение к аппарату искусственной почки) до и после операции.
  7. Нарушение ритма сердечных сокращений, гипертония (повышенное артериальное давление). Осложнение возникает чаще после ультразвукового разрушения камней из-за неверной оценки состояния больного.

Самым распространенным видом вмешательства является литотрипсия. Она проводится в большинстве клиник и медицинских центрах, занимающихся урологическими заболеваниями. Средняя цена составляет 20 000 рублей. Бесплатно операция осуществляется только лицам до 18 лет в государственных медицинских учреждениях.

По полису обязательного медицинского страхования в больницах обычно проводят эндоскопические, открытые операции и резекцию почки. Первый вид процедур в частных клиниках стоит от 30 000 рублей. В цену не включены медикаменты, необходимые для реабилитации, и место в стационаре. Проведение открытых полостных операций редко осуществляется в частных клиниках, цену необходимо узнавать в частном порядке. Стоимость частичного удаления почки начинается от 17 000 – 18 000 рублей и может достигать 100 000 рублей. Цена представлена только за процедуру.

Наибольшее количество отзывов в интернете посвящено литотрипсии. Многие пациенты остались довольны результатом. Из отрицательных моментов отмечаются, как правило, следующие:

  • Высокая цена. Нередко решение об операции необходимо принять внезапно и как можно скорее. Далеко не у каждого пациента имеется резерв из нескольких десятков тысяч рублей.
  • Болезненные ощущения при операции. Это случается довольно редко, и пациенты отмечают, что дискомфорт не идет ни в какое сравнение с муками во время почечной колики.
  • Риск рецидивов и отсутствие гарантий.

При прочих операциях по удалению камней из почек, особенно проводимых бесплатно, пациентов волнует тактика выбранного лечения. Далеко не каждый врач объясняет больному суть своих действий и назначений, особенно если дело касается пожилых пациентов или их родственников. Неверный выбор вида оперативного вмешательства, отсутствие улучшений обычно тяжело переносится людьми, попадающими в медицинское учреждение.

Мочекаменная болезнь – распространенное заболевание, которое развивается в результате совокупного действия многих факторов. И хотя современные методы оперативного лечения позволяют успешно решать данную проблему, самые последние разработки в области ультразвукового дробления доступны далеко не всем. Результат лечения можно предсказать не всегда, и при любом виде терапии сохраняется риск рецидивов. Поэтому при предрасположенности к заболеванию, его наличии у родственников надо принять все меры для предупреждения уролитиаза.

источник

Показания к хирургическому лечению мочекаменной болезни Экстренные операции Методики хирургического лечения Открытые хирургические операции Эндоскопические методы лечения

Мочекаменная болезнь – очень актуальная проблема в современном мире, занимает первое место среди урологических заболеваний. Это нарушение обмена веществ, которое характеризуется образованием в почках и мочевых путях конкрементов, что обусловлено эндогенными и экзогенными факторами (полиэтиологическое заболевание), отличается упорным течением и склонностью к рецидивам и осложнениям.

Все операции при камнях в почках выполняют в случае неэффективности консервативной терапии и диеты, а также при различных осложнениях мочекаменной болезни. Операции при камнях можно разделить на экстренные и плановые.

Экстренное оперативное вмешательство при мочекаменной болезни проводят в тех случаях, когда конкремент блокирует отток мочи с почки. Чаще это случается, когда камень застревает в мочеточнике. Такие вмешательства, в первую очередь, направленны на ликвидацию нарушения оттока мочи, что предупреждает развитие осложнений (гидроуретеронефроза и почечной недостаточности).

Плановые операции по удалению камней из почек выполняют после тщательного обследования, когда лечение консервативными методами оказалось неэффективным и камень необходимо удалить, чтобы предупредить возможные последствия.

К операции по поводу мочекаменной болезни прибегают в следующих случаях:

частые приступы почечной колики, когда значительно ухудшается качество жизни пациента; постоянный болевой синдром (чаще при коралловидных камнях); нарушение оттока мочи, что грозит гидронефротической трансформацией (расширение полой системы органа мочой с дальнейшим отмиранием ткани) почки и утерей ее функции; обтурационная анурия (острое прекращение мочеиспусканий из-за блока на путях оттока мочи), что приводит к острой почечной недостаточности, уремии и смерти в короткий период времени, если не провести операцию; частые обострения пиелонефрита (камни в почках являются серьезным фактором риска пиелонефрита); почечное кровотечение (повреждение сосудов слизистой острыми краями камней) при неэффективности консервативного лечения; развитие пионефроза (осложнение, которое заключается в гнойном расплавлении почки, что приводит к перитониту при разрыве гнойного очага); камень единственной почки, который нарушает отток мочи.

Перед любой операцией обязательно обследуют функцию другой почки с помощью экскреторной урографии (рентгенологическое обследование с контрастом), для выяснения ее работоспособности (на случай если во время операции пораженную почку придется удалить).

Это временная процедура, которая позволяет восстановить отток мочи с блокированной почки (на время, которое необходимо для выбора тактики лечения пациента). После удаления камня, стент вынимают.

Стент – это тоненькая пластиковая трубочка, которая с помощью цистоскопа (аппарат для проведения эндоскопических манипуляций) размещается таким образом, что один ее конец находится выше блока для оттока мочи, а другой выводится в мочевой пузырь. Моча выводится из почки по этой трубочке, что предупреждает гидронефроз и дает врачам время на обследование пациента и выбор лечебной тактики.

Это оперативное вмешательство, которое относится к экстренным и временным мерам по нормализации оттока мочи с блокированной камнем почки. Выполняют при невозможности установить стент в мочеточник.

Проводят небольшой разрез кожи в поясничной области (проекция почечной лоханки), через который в орган вводят иглу. Все манипуляции выполняют под УЗИ-контролем или с помощью рентгеноскопии.

По игле в почку вводят катетер (тоненькая трубочка), один конец которого устанавливают в лоханке, а другой выводится на кожу пациента и присоединяется к мочеприемнику. Иглу вынимают, оставляя в почке только катетер. Таким образом, ликвидируетс нарушение оттока мочи, что дает время на выбор дальнейшего метода лечения.

Нефростома требует тщательного ухода, ведь это “прямые ворота” для инфекции. После устранения проблемы катетер вынимают, а разрез ушивают.

Эти две манипуляции играю очень важную роль, ведь они спасают почку, а иногда и жизнь пациенту, пока врачи выбирают правильную тактику дальнейшего оперативного лечения. Все остальные методики хирургического удаления камней из почек могут выполняться, как по экстренным показаниям, так и в плановом порядке.

Оперативное лечение уролитиаза включает:

открытые хирургические операции (нефрэктомия и органосохраняющие вмешательства); инструментальные методики удаления камней (с помощью эндоскопии); литотрипсия (дробление камней – контактная и дистанционная).

Это операция, в ходе которой почка удаляется из организма хирургическим путем вместе с камнем или при наличии необратимых осложнений. Обязательным условием для выполнения нефрэктомии является нормальная функция другой почки.
Это оперативное вмешательство выполняется только в крайних случаях по строгим показаниям:

развитие калькулезного пионефроза; гидронефротическая трансформация в терминальной стадии; пиелонефрит, осложненный карбункулом почки или гнойным обсеменением паренхимы органа.

Выполняют резекцию полюса почка или разрез органа с удалением камня и сшиванием раны.

В зависимости от того, где находится камень, который удаляют путем разреза, выделяют такие операции:

пиелолитотомия – разрез и удаление камня из почечной лоханки; уретеролитотомия – разрез стенки мочеточника с удалением конкремента; цистолитотомия – разрез мочевого пузыря.

Это большие и травматические оперативные вмешательства, в ходе которых выполняют обширные разрезы кожи поясничной области и брюшной стенки. После операций остаются длинные и большие рубцы, велика опасность развития послеоперационных грыж, осложнений во время и после вмешательств, длительный восстановительный период.

В последнее время предпочтение отдается малоинвазивным методикам оперативного вмешательства. Одной из таких является лапароскопическое удаление камней из почек (лапароскопическая литотомия).

В ходе операции на коже делают только несколько маленьких разрезов, через которые вводят камеру и хирургические инструменты. Изображение выводится на большой экран, что помогает хирургу увидеть все патологические изменения.

Преимущества лапароскопии почки:

сокращение периода госпитализации и послеоперационной реабилитации; отсутствие большого косметического дефекта; значительное уменьшение осложнений после и во время операции; уменьшение боли и кровопотери.

Сегодня эндоскопическая хирургия распространена повсеместно, так как не требует хирургических разрезов. Все манипуляции проводят с помощью инструментов, которые вводят в естественные отверстия организма.

Эндоскопическое удаление камней из почек бывает:

цистоскопия – введение эндоскопа через уретру в мочевой пузырь, где камень захватывают инструментами и удаляют с полости органа, если конкремент большой, то сначала его дробят на маленькие фрагменты; уретероскопия – эндоскоп вводят в полость мочеточника, камень захватывается различными инструментами (конструкция наподобие корзиночки и др.) и проталкивается в направлении мочевого пузыря; уретеропиелоскопия – камень удаляют эндоскопическими инструментами из полостной системы почки.
Литотрипсия

Эта методика удаления камней даже менее инвазивна, чем лапароскопия камней в почках. Является современным методом терапии мочекаменной болезни, который заключается в дроблении конкрементов на мелкие фрагменты. Такие осколки выводятся из мочевыделительной системы самостоятельно.

Для дробления камней используют аппарат – литотриптор. Он генерирует ударные волны электрогидравлической, электромагнитной или пьезоэлектрической природы. Энергия данных волн сосредотачивается на камне, что приводит к его разрушению без вреда окружающим тканям. Таким образом, это наименее инвазивный метод хирургического лечения уролитиаза.

контактная – когда энергия подводится непосредственно к камню через катетер путем чрезкожного доступа (как во время чрезкожной нефростомии) или с помощью эндоскопических инструментов; дистанционная – не нуждается в выполнении вмешательства в организм, камень разрушается с помощью современной установки, которая генерирует акустические ударные волны.

Мочекаменная болезнь – это нарушение обмена веществ и операция не вылечит вас от недуга и не спасет от повторного образования конкрементов. Основное лечение уролитиаза должно быть направленно на устранение причины камнеобразования, консервативные методики и диетотерапию.

Уролитиаз или мочекаменная болезнь является широко распространенным заболеванием. Оно встречается у 1-3% работоспособного населения. Уролитиаз является многопричинным заболеванием. Камни в почках представляют собой солевые отложения, которые могут образоваться из-за неправильного питания, нарушения обмена веществ, слишком жаркого климата, авитоминоза или гипервитаминоза D. Способствуют развитию болезни некоторые соединения, в том числе лекарства – глюкокортикоиды, тетрациклины и пр.

Камни в почках могут быть крайне болезненны, вызывать нарушение мочеиспускания, провоцировать воспаление. Для предупреждения нежелательных осложнений необходима своевременная диагностика и быстрое адекватное лечение. Большинство урологов высказываются в пользу именно хирургии, поскольку она позволяют быстро и надежно решить проблему. Удаление камней из почек по современным методикам позволяет использовать малоинвазивные способы, что существенно снижает риск осложнений и рецидивов.

Хирургическое вмешательство может быть проведено в следующих случаях:

Непроходимость мочеточника. Эта проблема требует незамедлительного решения, поэтому применение консервативной терапии, которая дает медленный эффект не допустимо. Нарастание почечной недостаточности, острая почечная недостаточность. При пренебрежении данными симптомами возможны серьезные последствия, вплоть до смертельного исхода. Боль, которую не удается купировать медикаментами. Гнойное воспаление. Карбункул почки. Так называют место гнойного некроза, причиной которого стали камни. Желание больного провести операцию.

В зависимости от степени поражения могут различаться и способы оперативного вмешательства:

Односторонний уролитиаз. Локализация камней в одной почке дает возможность при неудачной операции сохранить функции мочеполовой системы. Двусторонний уролитиаз. При установленным расположении камней операция может быть проведена одновременно на двух почках. В противном случае ее проводят в два этапа, перерыв между которыми составляет 1-3 месяца.

Выделяют следующие способы удаления камней:

Литотрипсия. Камень дробится путем воздействия ультразвука через кожу, после этого выводится через мочеточник или катетер наружу. Эндоскопические операции. Специальный инструмент – эндоскоп, вводится через мочеточник или уретру и подходит к местонахождению камня. Через него осуществляется удаление. Открытая операция. Предполагает непосредственный разрез почки и хирургическое удаление солевых отложений. Резекция. Операция является разновидностью открытой, но предполагает частичное удаление почки.

С момента открытия и внедрения в практику (в России – в конце 90-х годов прошлого века) литотрипсия заслужила признание и заняла ведущее место в хирургии уролитиза. Она позволяет свести на нет травматичность оперативного вмешательства и риск инфицирования, поскольку воздействие осуществляется чрезкожно без какого-либо разреза.

Суть метода основана на действие ультразвука на различные среды организма. Он свободно распространяется в мягких тканях организма, не нанося какого-либо вреда. Когда ультразвук сталкивается с плотным солевым отложением, он создает в нем полости и микротрещины, что приводит к нарушению целостности камня.

Современные литотрипторы – генераторы ударной ультразвуковой волны, в зависимости от страны-производителя могут приводиться в действие электро-магнитным, электрогидравлическим, пьезо- элементом или даже лазером. Однако существенных различий между ними нет. Визуальный контроль за расположением и состоянием камня может осуществляться при помощи рентген лучей или УЗИ.

Литотрипсия проводится для удаления камней небольших размеров (до 2 см), локализацию которых можно однозначно определить одним из указанных способов, из живых почек. На пятой, последней стадии мочекаменной болезни использование этого метода удаления может быть опасно. Примечание. Некоторые авторы (О.Л. Тиктинский) полагают, что даже при крупных коралловидных отложениях возможно применения ультразвука. Но в этом случае необходим постоянный контроль за нахождением всех их фрагментов и готовность к дополнительному проведению эндоскопической операции.

Не проводится операция при следующих состояниях пациента:

Беременность. Травмы опорнодвигательного аппарата, не позволяющие принять правильное положение на кушетке. Масса тела пациента выше 130 кг, рост более 2 м или менее 1 м. Нарушение свертывания крови.

В самом начале использования методики широко применялся общий наркоз, однако сегодня очевидно, что в большинстве случаев в нем нет необходимости и врачи ограничиваются эпидуральной анестезией. Анальгетики вводятся в поясничный отдел позвоночника. Они начинают действовать через 10 минут, а длительность не превышает 1 часа. В экстренных случаях и при противопоказаниях к эпидуральной анестезии они вводятся через вену.

Операция проводится в положении лежа на животе или на спине в зависимости от локализации камня. Во втором случае ноги пациенты будут подняты и закреплены. После начала действия анестезии в мочеточник вводится катетер, по которому в почку поступает контрастное вещество для лучшей визуализации. Какого-либо дискомфорта пациент не почувствует.

Читайте также:  Аденома простаты и камни в почках

Если камень имеет размеры более 10 мм, в почечную лоханку вводится игла. Через прокол образованный канал расширяется до необходимого диаметра, что позволяет поместить в него трубку с инструментом для извлечения фрагментов отложений. Такая литотрипсия называется чрезкожной или перкутанной. Более мелкие камни после дробления выводятся с мочой – дистанционный вариант методики.

В катетер, вставленный в мочеточник, подается физиологический раствор. Он призван облегчить ход ультразвуковой волны и предохранить соседние ткани от нежелательного воздействия. Аппарат располагается в месте точной проекции камня. При его действии пациент ощущает мягкие безболезненные толчки. Иногда для разрушения камня требуется несколько подходов.

Важно! В редких случаях при процедуре пациент может ощущать боль разной степени интенсивности. Необходимо сохранять спокойствие и не двигаться. О боли нужно сообщить врачу.

При неинвазивной литотрипсии пациент после операции и окончания действия наркоза перемещается в палату. Там его просят мочиться в банку, для того чтобы контролировать удаление фрагментов камня. Возможны неприятные ощущения. В моче может оказаться кровь – это нормально, она образуется в результате царапания песком эпителия мочеточника. Отделение остатков соли могут длиться до нескольких дней после операции. При перкутанной литотрипсии камень будет удален через трубку, но отдельные его части могут выходить с мочой.

Через 2 дня врач проводит УЗИ почек для изучения их состояния. При успешно проведенной операции и отсутствии осложнений пациент отправляется домой.

В зависимости от расположения камня эндоскоп может быть введен в уретру (мочеиспускательный канал) или выше в мочевой пузырь, мочеточник, непосредственно в почку. Чем ниже расположены отложения, тем проще осуществляется операция. Она проводятся под общим наркозом или внутривенной анестезией для удаления камней до 2 см. Показаниями являются:

Неэффективность литотрипсии; Длительное нахождение камня на пути мочеточника; «Каменные дорожки» (остаточные образования) после воздействия ультразвука.

Операция, несмотря на кажущуюся простоту, требует высокой квалификации хирурга и качественного современного оборудования. В мочевыделительный канал пациента вставляется уретроскоп. Это прибор состоит из трубки с зеркалом, которое позволяет хирургу непосредственно обнаруживать камни. После того, как трубка достигнет их, они будут удалены. Самой современной методикой является удаление камней из почек лазером. Действие луча передается по специальному волокну, которое вводится в уретроскоп.

В ряде случаев требуется установка стента – это катетер, который препятствует сжатию мочеточника (обструкции). Его ставят на срок до нескольких недель. Удаление также происходит без разрезов при помощи эндоскопа.

В последние годы такой вид вмешательства проводится крайне редко. Показаниями для него являются:

Постоянные рецидивы; Камни больших размеров, которые нельзя удалить другим способом; Гнойное воспаление.

Открытая операция проводится под общим наркозом и является полостной. Это значит, что она затрагивает полость тела. Иссечение происходит сквозь все слои тканей. Благоприятным считается нахождение камня в почечной лоханке. Это снижает инвазивность операции. Возможно также вскрытие мочеточника и удаление камня оттуда.

Современный вариант проведения операции – это лапароскопия. Удаление камня через маленький разрез. В него вводится камера для передачи изображения на большой экран. Лапароскопическое удаление камней осуществляют только по особым показаниям и чаще заменяют на эндоскопические операции.

Эта операция позволяет сохранить орган, что особенно важно при единственной рабочей почке. Резекция проводится в следующих случаях:

Множественные (многогнездные) камни, расположенные на одном полюсе органа. Постоянные рецидивы болезни. Некротические поражения. Последние стадии мочекаменной болезни.

Важно! Противопоказанием является тяжелое состояние больного, если врачи предполагают, что операция может его усугубить.

Резекция осуществляется под общим наркозом. Пациент укладывается на здоровый бок, под который подкладывается валик. Хирург производит разрез. После этого он раздвигает подлежащие слои ткани. На часть почки с мочеточником накладывается зажим для исключения кровотечения, поскольку именно там находится максимальная концентрация сосудов.

После этого происходит иссечение пораженного участка. Края сшиваются. Из почки выводится дренажная трубка. После этого рана зашивается. Дренажная трубка остается в почке в течение 7-10 дней после операции, по истечении этого срока при условии отсутствии отделения патологического содержимого она удаляется.

Каждая из описанных разновидностей операций может иметь разную вероятность нежелательных последствий, но в целом их можно представить в виде следующего списка:

Рецидивы. Повторное образование камней – не редкость при уротилиазе. Операция лишь борется с последствиями, но не устраняет причину. Именно поэтому важно в каждом конкретном случае выяснить, почему развилась мочекаменная болезнь, выдать пациенту рекомендации по изменению образу жизни, диете и, возможно, приему лекарственных препаратов. Ложные рецидивы. Так называют оставшиеся неудаленными фрагменты камней. Такой исход операции встречается все реже из-за совершенствования методик ее проведения и постоянном контроле над ее ходом. Инфицирование. Даже при таких малоинвазивных операциях, как эндоскопические, существует риск попадания возбудителей во внутренние органы. Для предупреждения инфицирования назначают курс антибиотиков даже при благополучном состоянии пациента. Острый пиелонефрит – воспаление почечных лоханок. Он возникает из-за смещения камней, длительное пребывание в почке их обломков и скопление вокруг них инфильтрата (жидкости). Кровотечения. Чаще всего происходят при открытых операциях. Для их профилактики применяется орошение почки раствором с антибиотиками. Прогрессирование, обострение почечной недостаточности. Для профилактики используют гемодиализ (подключение к аппарату искусственной почки) до и после операции. Нарушение ритма сердечных сокращений, гипертония (повышенное артериальное давление). Осложнение возникает чаще после ультразвукового разрушения камней из-за неверной оценки состояния больного.

Самым распространенным видом вмешательства является литотрипсия. Она проводится в большинстве клиник и медицинских центрах, занимающихся урологическими заболеваниями. Средняя цена составляет 20 000 рублей. Бесплатно операция осуществляется только лицам до 18 лет в государственных медицинских учреждениях.

По полису обязательного медицинского страхования в больницах обычно проводят эндоскопические, открытые операции и резекцию почки. Первый вид процедур в частных клиниках стоит от 30 000 рублей. В цену не включены медикаменты, необходимые для реабилитации, и место в стационаре. Проведение открытых полостных операций редко осуществляется в частных клиниках, цену необходимо узнавать в частном порядке. Стоимость частичного удаления почки начинается от 17 000 – 18 000 рублей и может достигать 100 000 рублей. Цена представлена только за процедуру.

Наибольшее количество отзывов в интернете посвящено литотрипсии. Многие пациенты остались довольны результатом. Из отрицательных моментов отмечаются, как правило, следующие:

Высокая цена. Нередко решение об операции необходимо принять внезапно и как можно скорее. Далеко не у каждого пациента имеется резерв из нескольких десятков тысяч рублей. Болезненные ощущения при операции. Это случается довольно редко, и пациенты отмечают, что дискомфорт не идет ни в какое сравнение с муками во время почечной колики. Риск рецидивов и отсутствие гарантий.

При прочих операциях по удалению камней из почек, особенно проводимых бесплатно, пациентов волнует тактика выбранного лечения. Далеко не каждый врач объясняет больному суть своих действий и назначений, особенно если дело касается пожилых пациентов или их родственников. Неверный выбор вида оперативного вмешательства, отсутствие улучшений обычно тяжело переносится людьми, попадающими в медицинское учреждение.

Мочекаменная болезнь – распространенное заболевание, которое развивается в результате совокупного действия многих факторов. И хотя современные методы оперативного лечения позволяют успешно решать данную проблему, самые последние разработки в области ультразвукового дробления доступны далеко не всем. Результат лечения можно предсказать не всегда, и при любом виде терапии сохраняется риск рецидивов. Поэтому при предрасположенности к заболеванию, его наличии у родственников надо принять все меры для предупреждения уролитиаза.

В случаях, когда аптечные лекарства и средства народной медицины не помогают избавиться от камней в почках, необходимо делать операцию. Сегодня такую операцию в большинстве случаев можно сделать без использования скальпеля, что позволяет избежать длительного и тяжелого реабилитационного периода.

Операция по удалению камней в почках проводится с помощью оборудования, позволяющего не только избавиться от солевых отложений без скальпеля, но и контролировать через монитор весь процесс разрушения камней. Однако в некоторых случаях может возникнуть необходимость и в полостной операции, правда, данный метод применяется только в крайних случаях.

Для лечения МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ наши читатели успешно используют

. Внимательно изучив этот метод мы решили предложить его и вашему вниманию.

Медикаментозные препараты не всегда помогают растворить остатки камней. Так, растворение фосфатных и оксалатных камней практически невозможно из-за их состава. А ураты, образующиеся из кислых солей мочевой кислоты, поддаются разрушению лишь в 25-35% случаев.

Если с помощью медикаментов растворить камни не удается, они имеют достаточно большие размеры или их очень много, а также если они вызывают развитие осложнений, то пациентам назначается операция.

Удаление осуществляют следующими способами:

С помощью открытой полостной операции. Методом лапароскопии.

Необходимо учитывать, что любой из перечисленных способов позволяет лишь удалить камни из почки пациента, и не может устранить причину их образования. Во избежание формирования новых конкрементов необходимо провести обследование с целью выявления причины развития патологического процесса.

В этом случае предусматривается прямое удаление камней из почек. При полостной операции разрезается кожа, подкожно-жировая прослойка и мышечные ткани, что позволяет обеспечить доступ к пораженному органу. Из почки удаляется конкремент, и затем выполняют послойное зашивание разрезанных тканей.

При камнях в почке операция этого типа считается наиболее трудоемкой по сравнению с другими перечисленными методами, длительность реабилитации, как правило, составляет более двух недель.

В некоторых случаях после полостной операции у больных наблюдаются такие последствия, как повреждение почечных тканей и послеоперационные грыжи.

К полостному методу врачи предпочитают прибегать только в крайних случаях, когда по какой-либо причине невозможно вылечить больного консервативным путем и перечисленными выше методами дробления конкрементов. Чаще всего такое происходит в ситуациях, когда камень имеет слишком большие размеры.

Лапароскопическое удаление камней в почках выполняется как малоинвазивным, так и неинвазивным методами. В первом случае речь идет о небольших проколах органов эндоскопом. После такой операции больному не требуется длительного реабилитационного периода, поскольку процедура менее травматична по сравнению с другими методами удаления камней.

После лапароскопии камней в почках важной задачей хирурга является тщательная остановка кровотечения. Минусом такого вмешательства является то, что с его помощью можно удалить лишь камни незначительного размера.

Неинвазивное вмешательство – литотрипсия, представляет собой процедуру дробления камней с помощью определенных видов энергии. Ударная энергетическая волна, проходя сквозь мягкие ткани, не причиняет им вреда, а соприкоснувшись с образованием, разрушает его на мелкие частички. Измельченный на фракции конкремент самостоятельно выходит с мочой. Чтобы улучшить процесс его отхождения, больному необходимо пить большое количество жидкости.

В зависимости от используемого вида энергии, литотрипсия подразделяется на:

Перкутанную (проводится с помощью ультразвука). Лазерную. Пневматическую. Дистанционную.

Такая процедура назначается, если у больного были обнаружены коралловидные или другие крупные образования. Пациенту прокалывают кожу в области поясницы и вводят в лоханку почки эндоскоп с ультразвуковым литотриптором. Таким образом происходит разрушение крупных мочевых камней на более мелкие, которые впоследствии вымываются из органов. Как правило, ультразвуковую литотрипсию применяют для дробления больших единичных камней.

После процедуры дробления врач назначает больному специальные лекарственные средства, которые помогают расслабить мочеточник и самостоятельно выйти остаткам конкрементов из организма.

преимущества перкутанной литотрипсии заключаются в возможности дробления больших конкрементов, имеющих сложную конфигурацию, а также в высокой эффективности процедуры; к недостаткам можно отнести необходимость применения наркоза, опасность повреждения стенок сосудов эндоскопом, длительный период реабилитации.

С помощью лазера дробят даже довольно большие камни. Во время процедуры через мочеиспускательный канал больного вводится эндоскоп, оснащенный мини-видеокамерой и крохотной лампочкой. Лазерный луч способствует полному разрушению камня, а весь процесс, происходящий внутри организма, выводится на экран компьютера, что позволяет врачу контролировать ход операции.

Преимущества метода заключаются в возможности разрушения больших и плотных камней, при этом прилегающие к оперируемому органу мягкие ткани не повреждаются. К недостаткам относят необходимость в более длительном реабилитационном периоде и опасность случайного повреждения мочеточника эндоскопом;

Суть пневматической литотрипсии заключается в воздействии на конкремент очень мощной воздушной струи. Использовать этот метод можно только для дробления мягких камней, которые не находятся в области почек.

Отзыв нашей читательницы Натальи Барковской

Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о препарате «Ренон Дуо» для КОМПЛЕКСНОГО лечения ПОЧЕК и МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ. При помощи данного средства можно НАВСЕГДА изабавиться от КАМНЕЙ в почках в домашних условиях.

Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала упаковку. Облегчение я почувствовала уже на 3 день: боли и рези при мочеиспускании утихли, начали спадать отеки, а через 3 недели приема, я уже чувствовала себя отлично. Улучшился настроение, боли в пояснице прошли, снова появилось желание жить и радоваться жизни! Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

Данный способ предполагает дробление конкрементов без прямого контакта с ними. Формируя ударную волну извне, врач наводит прицельный фокус на камень, контролируя процесс при помощи рентгена.

Дистанционную литотрипсию проводят в амбулаторных условиях, и после процедуры пациент самостоятельно покидает клинику. Длительность процедуры составляет около 50-60 минут. Прежде чем приступить к дроблению, больному проводят местную анестезию.

К преимуществам дистанционного метода относят минимальную травматичность, небольшой реабилитационный период и достаточно эффективное дробление образований небольших размеров. Недостатки — сложности при дроблении плотных конкрементов, риск образования осколков с острыми краями при дроблении, а также опасность повреждения прилегающих к органу мягких тканей ударной волной.

Несмотря на то, что литотрипсия является относительно безопасным и безболезненным способом удаления конкрементов, этот метод имеет некоторые противопоказания. Так, не рекомендуется проводить процедуру пациентам со следующими нарушениями:

плохая свертываемость крови; лечение антикоагулянтами; период беременности и менструации; кровотечения; нарушение работы ЖКТ; болезни сердца; опухоли в почках.

После операции на камни в почках врач-уролог дает пациенту рекомендации относительно питьевого режима, рациона питания и лекарственной терапии, учитывая при этом, какие конкретно обменные нарушения наблюдаются у больного, и какие именно виды камней у него имеются.

Важной частью послеоперационного лечения является реабилитация, которая необходима для восстановления организма и профилактики возможных осложнений. Скорость восстановления организма после операции зависит от ее сложности. Так, дистанционную литотрипсию можно выполнять в амбулаторных условиях, в то время как при контактной трансуретральной литотрипсии требуется госпитализация, хотя больного могут выписать на второй или третий день после процедуры.

После операции с проколами или разрезами почек или кожи период реабилитации займет достаточно большой промежуток времени. Сколько он будет длиться, решает врач, исходя из состояния здоровья пациента.

Если операция по удалению камней из почек выполнялась методом литотрипсии, то пациентам после нее необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

Увеличить суточную дозу потребления жидкости до 2,5-3 л в день. Принимать препараты, способствующие стимулированию диуреза. Пить отвары трав, обладающих мочегонным эффектом — это поможет восстановить работу почек и ускорить выведение фрагментов раздробленных камней. Следует помнить, что оставшиеся фрагменты, даже самые крошечные, со временем могут вырасти в новые камни. Через определенный промежуток времени пациенту необходимо пройти УЗИ, чтобы понять, сколько фрагментов осталось в почках. Также больным не рекомендуется делать резких движений — вставать, садиться, наклоняться нужно медленно и осторожно.

После любой процедуры по удалению камней необходимо провести профилактику инфекционного поражения органа. Это связано с тем, что почти всегда поверхность камней покрыта бактериями. Уничтожить их помогает курс антибиотиков.

Следует помнить, что в послеоперационный период больным нельзя пить алкогольные напитки, употреблять острую и соленую пищу, посещать баню или сауну, а также переохлаждаться. Выбирая метод операции по удалению камней в почках, специалистами учитываются многие моменты: размер, состав и плотность конкремента, где он лежит и сколько их имеется у больного.

К сожалению, не все пациенты имеют возможность обратиться к современным методикам лечения, которые рекомендовал врач. Это объясняется высокой стоимостью некоторых процедур и отсутствием современного оборудования в клиниках. Поэтому все пациенты, имеющие склонность к камнеобразованию, должны уделять особенное внимание профилактике заболевания и не откладывать визит к доктору до того момента, когда для удаления камней потребуется операция.

Вам все еще кажется, что избавиться от КАМНЕЙ в ПОЧКАХ невозможно?

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ пока не на вашей стороне…

И вы уже думали об операции и применении токсичных препаратов, которые рекламируют? Оно и понятно, ведь ПОЧЕЧНЫЕ КОЛИКИ невозможно терпеть. А игнорирование болезни может привести к тяжелым последствиям…

боли в пояснице… частые болезненные мочеиспускания…. одутловатое лицо, мешки под глазами, отечные руки и ноги… повышенное давление и температура…. кровь в моче…

Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке? Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем ознакомится с новой методикой от Елены Малышевой, в восстановлении почек и лечения МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ… Читать статью >>

источник