Меню Рубрики

Управляемая гипотония в акушерстве

Как и в других областях клинической медицины в акушер­ской практике нередко возникают неотложные показания к при­менению искусственной гипотонии. Преднамеренное снижение артериального давления с помощью ганглиоблокирующих средств позволяет купировать артериальную гипертензию, воз­никающую у беременных и рожениц при различных видах аку­шерской и экстрагенитальной патологии.

Артериальная гипертензия независимо от ее генеза является весьма опасным осложнением не только для матери, но и для плода. При остро возникшем гипертензивном синдроме нару­шается маточно-плацентарное кровообращение, вследствие реф­лекторного спазма сосудов наступает редукция регионарного кровотока, внутриутробная гипоксия плода. В зависимости от степени артериальной гипертензии, длительности ее, градиента перепада величин артериального давления от максимальных до минимальных величин возникают показания к срочной норма­лизации показателей гемодинамики.

В анестезиологическом аспекте наибольшие трудности воз­никают при неотложном купировании артериальной гипертензии (гипертонического криза), когда они становятся в одинаковой мере опасными для жизни матери и плода. На фоне гипертензивного криза у беременных (рожениц или родильниц) могут развиваться такие осложнения, как внутричерепное кровоизлия­ние, отслойка сетчатки, преждевременная отслойка плаценты, профузное маточное кровотечение, внутриутробная гибель пло­да и целый ряд других осложнений.

Следовательно, констатация артериальной гипертензин, сопровождающейся симптомами нарушения общего или регио­нарного мозгового кровообращения, а также внутриутробной асфиксией плода, требует немедленного снятия гипертензивно-го криза. Для этого в помощь акушеру должен привлекаться анестезиолог или любой другой специалист, владеющий мето­дом контролируемой искусственной гипотонии с использованием ганглиоблокирующих средств. Имеется в виду применение арфонада, гигрония, тексония, тропофена и других ганглиоплегических препаратов, обладающих наиболее быстрым гипотеизивным эффектом.

С нашей точки зрения, наиболее оптимальным вариантом при оказании неотложной помощи беременным и роженицам в случае констатации гипертензивного криза является прив­лечение именно анестезиолога как специалиста, имеющего наибольший опыт и навык работы с указанными выше гипотензивными препаратами. В случае непредвиденного развития сер­дечно-сосудистого коллапса или другого осложнения врач-ане­стезиолог имеет большие возможности оказания реанимационной помощи, выведения больных из состояния коллапса. Поэтому мы считаем принципиально неправильным, когда при прочих рав­ных условиях, особенно при наличии в родовспомогательном ста­ционаре анестезиологической службы, искусственная гипотония применяется одним акушером, без привлечения анестезиолога, и наоборот.

Необходимость одновременного участия двух специалистов диктуется особенностями «управляемой» искусственной гипото­нии в акушерской практике. В акушерстве ставится задача до­стижения не истинной гипотонии в полном значении этого тер­мина, а лишь относительной, когда артериальное давление снижается с критических цифр до более низких и безопасных величин его. Последние могут даже превышать, нормальные показатели артериального давления до беременности. Во время же родов возникают неотложные показания к немедленному купированию криза и нормализации артериального давления на более оптимальных и безопасных границах его для матери и плода.

Следовательно, истинная искусственная гипотония, приме­няемая при хирургических операциях в целях достижения «су­хого» операционного поля или снижении кровопотери, является совершенно неприемлемой в акушерской практике.

Снижение систолического давления ниже 100 мм рт. ст., что является необходимом условием при хирургических операциях, в акушерской практике должно расцениваться как грубое ослож­нение. При этом наступает редукция маточно-плацентарного кровообращения и возникает циркуляторная внутриутробная — гипоксия плода.

Во время поддержания искусственной относительной гипото­нии в акушерстве нельзя беременным, а тем более роженицам, придавать положение Тренделенбурга по аналогии с больными хирургического профиля. В условиях глубокой ганглионарной блокады, стойкой вазодилатации, увеличения емкости периферического сосудистого русла и относительной гиповолемии у рожениц при этом положении наступает резкое снижение ма­точно-плацентарного кровообращения. Может возникнуть внут­риутробная асфиксия плода, если степень ишемии матки до­стигает критического состояния.

Имеется и другое принципиальное отличие искусственной гипотонии в акушерстве от «управляемой» гипотонии при хирур­гических операциях. В акушерской практике она преимущест­венно применяется вне условий наркоза, при сохра­нении у рожениц сознания. Для анестезиолога и акушера это различие приобретает важное значение потому, что степень относительной гипотонии в значительной мере можно контроли­ровать по субъективным реакциям женщины, а также величине расширения зрачков, по показателям артериального давления, состоянию внутриутробного плода (частота сердцебиения, звучность сердечных тонов, двигательная активность плода, то­нус матки и т. д.). Таким образом, искусственная гипотония в акушерстве рассматривается не только с учетом возможных осложнений со стороны материнского организма, но и плода. Именно этот аспект оказывается часто неучтенным при дости­жении ганглионарной блокады в акушерстве анестезиологом общего профиля, не имеющим специальной ориентации в аку­шерской специфике.

При завышенных дозах ганглиоблокирующих веществ и ин­тервала времени искусственной гипотонии не исключается раз­витие кровотечения на почве гипотонии матки и стойкого вазоплегического эффекта сосудов плацентарной площадки. Эти осложнения могут возникать опосредованно, через создание порочного круга, когда длительная артериальная гипотония ниже запланированных величин вызывает циркуляторную ги­потонию, снижает тонус мускулатуры матки и стойкую дилатацию артериол.

Как видно, искусственная относительная гипотония в аку­шерстве имеет целый ряд особенностей, которые должны строго учитываться в интересах матери и плода.

При проведении искусственной относительной гипотонии у беременных и рожениц с помощью ганглиоплегических средств необходимо строго придерживаться выполнения целого ряда и других положений, определяющих безопасность ганглионарной блокады в акушерской практике.

Во-первых, она должна проводиться анестезиологом совмест­но с акушером. Это дает возможность определить оптимальные границы снижения артериального давления у матери с учетом состояния плода, родовой деятельности.

Во-вторых, необходим строгий контроль (каждые 4—5 мин) за показателями артериального давления, которые регистриру­ются в специальной карте наблюдения. Отсутствие четкой ре­гистрации этих показателей затрудняет оценку, способа искус­ственной гипотонии и повышает риск возникновения непредви­денных осложнений (внезапное развитие сердечно-сосудистого коллапса).

В акушерской практике предпочтительнее пользоваться для достижения искусственной гипотонии ганглиоблокирующими средствами короткого действия. Это дает возможность более легкой управляемости способом ганглионарной блокады.

И далее, приступая к искусственной гипотонии необходимо иметь антидоты (адреналин, норадреналин, мезатон, эфедрин) и стероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон) для внутиривенных введений.

При вынужденном многократном применении ганглиобло­кирующих средств во время беременности (лечение гипертони­ческой болезни в стадии обострения, купирование гипертензивного криза при тяжелых формах позднего токсикоза) возможно развитие феномена тахифилаксии. В этих случаях наступает резистентность организма к введению гипотензивного препара­та, что требует замены и индивидуального подбора ганглиолитика.

Опасность развития феномена тахифилаксии во время родов заключается в том, что в целях купирования артериальной гипертензии, не поддающейся общепринятым дозам ганглиолитиков, вводятся завышенные дозы их. Вместо ожидаемого гипо­тензивного эффекта артериальное давление почти не снижается, одновременно наступает снижение родовой деятельности со всеми вытекающими отсюда последствиями для матери, плода и новорожденного.

Приступая к проведению способа искусственной гипотонии в родах необходимо особо тщательно учитывать фон, на котором вводятся ганглиоблокирующие препараты. Если они применяют­ся на фоне предшествующего введения виадрила, дроперидола, седуксена и других нейротропных средств, то гипотензивный эффект их резко повышается. При этом дозы ганглиолитиков следует подбирать с осторожностью. Малые дозы их могут вы­звать непредвиденно глубокую артериальную гипотонию, в то время как действие антидотов значительно ослабляется в связи с угнетением периферического сосудистого тонуса и депрессией сосудодвигательного центра. Именно эти сочетания оказывают­ся наиболее частой причиной внезапного развития в акушерской практике стойкой артериальной гипотонии, вплоть до развития сердечно-сосудистого коллапса.

Дальнейшее развитие метода искусственной относительной гипотонии в акушерской практике в значительной мере зависит от уточнения степени проницаемости ганглиолитиков через пла­центарный барьер, их воздействия на функцию кровообращения у плода, пути их метаболизма. Все эти аспекты требуют даль­нейшего уточнения, так как четкой ориентации в этом плане пока не имеется.

Постановка этих вопросов уже выходит за рамки научно-тео­ретических показаний и определяется сугубо практическими запросами акушерства. Это объясняется тем, что способ ганглио­нарной блокады и относительной артериальной гипотонии занял в акушерской практике прочное место. При различных видах акушерской и экстрагенитальной патологии, сопровождающих­ся гипертензивными кризами, метод искусственной гипотонии является иногда единственным и наиболее эффективным лечеб­ным воздействием, Он позволяет быстро купировать у беремен­ных, рожениц и родильниц критические состояния, связанные с артериальной гипертензией.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

источник

Гипотония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне сохранённого рефлекторного ответа.

Атония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки.

В раннем послеродовом периоде массивное кровотечение обычно вызвано нарушением гемостаза, обусловленным врождённой или приобретённой патологией, протекающей по типу ДВС-синдрома. При развитии ДВС-синдрома продукты деградации фибрина и фибриногена блокируют рецепторы, ответственные за образование актомиозина, что вызывает массивное кровотечение (объёмная скорость кровотока в маточных артериях при доношенной беременности составляет 600–800 мл/мин).

Факторы риска гипотонии матки следующие:
· юные первородящие (возраст 18 лет и менее);
· патология матки:
— пороки развития;
— миома;
— рубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, КС);
— дистрофические изменения мышц (многочисленные роды, эндометриты);
— перерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод);
· осложнения беременности (длительная угроза прерывания);
· нарушения родовой деятельности:
— слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином;
— бурная родовая деятельность;
· предлежание или низкое расположение плаценты;
· ДВС-синдром на фоне шока любого генеза (анафилактический, синдром Мендельсона, эмболия ОВ);
· наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно- сосудистые заболевания, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.);
· ПОН при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности, массивной кровопотере. Способствует формированию «шоковой матки» (гипотония или атония матки).

Основные симптомы гипотонии и атонии матки:
· кровотечение;
· снижение тонуса матки;
· клиническая картина геморрагического шока.

Кровь при гипотонии вначале выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Матка дряблая, верхняя граница может доходить до пупка и выше. Тонус может восстановиться после наружного массажа, затем вновь снизиться, кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струёй. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свёртыванию. В соответствии с величиной кровопотери возникают симптомы геморрагического шока (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония).

При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Симптомы геморрагического шока быстро прогрессируют.

Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей.

Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии следует проводить своевременно с обязательным подсчётом кровопотери (табл. 53-1).

Таблица 53-1. Очерёдность мероприятий при маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде

Очередность 1-я очередь.Окситоцин 2-я очередь.Метилэргометрин 3-я очередь.ПГ
Начальная доза и способ введения 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно медленно 0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно Динопростон 0,25 мг внутримышечно, возможно в шейку матки. Мизопростол 800–1000 мкг per rectum однократно
Повторные дозы (при отсутствии кровотечения) 20 ЕД внутривенно капельно в 1 л раствора со скоростью 60/мин 0,2 мг внутримышечно каждые 15 мин (при необходимости — 0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно каждые 4 ч 0,25 мг каждые 15 мин
Максимальная доза Не более 3 л жидкости, содержащей окситоцин 5 доз (1,0 мг) 8 доз (2 мг)
Противопоказания, предупреждения Преэклампсия, АГ, болезни сердца Нельзя вводить внутривенно. Глаукома, АГ

На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и инфузионная терапия. В последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену.

Мероприятия определяются величиной кровопотери. При кровопотере в пределах 300–400 мл производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, динопрост) (табл. 53-2). На низ живота кладут пузырь со льдом.

Таблица 53-2. Хирургические мероприятия при маточном кровотечении

Менее 1500 мл Более 1500 мл
Инъекция ПГ в миометрий (динопростон 0,5 мг)
Ишемизация матки путём наложения зажимов или лигатур на сосудистые пучки (маточные и яичниковые артерии) Перевязка внутренних подвздошных артерий
Гемостатические компрессионные швы на матку
Перевязка внутренних подвздошных артерий

При кровопотере более 400 мл под наркозом производится ручное обследование матки.

В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке.

В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.

При продолжающемся кровотечении объёмом 1000 мл и более, выраженной реакции женщины на меньшую кровопотерю необходимо оперативное лечение. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если данные мероприятия однократно не дали эффекта. Повторение этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, происходит нарушение гемостаза, возникает геморрагический шок, прогноз для больной становится неблагоприятным.

В качестве промежуточного метода при подготовке к операции можно провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для тампонады матки используют внутриматочные гемостатические баллоны (рис. 53-1).

Рис. 53-1. Баллон для внутриматочной тампонады.

Алгоритм использования гемостатического внутриматочного баллона

Введение баллона производят в стерильных условиях. Сначала собирают систему, затем в систему наливают небольшое количество 0,9% раствора натрия хлорида. Нажатием на баллон из системы удаляют воздух. Обнажив шейку матки в зеркалах, под контролем зрения баллон вводят в полость матки, систему заполняют 0,9% раствором натрия хлорида в объёме 200–400 мл. Для обеспечения давления в баллоне резервуар располагают выше уровня баллона. По уровню жидкости в системе можно судить о сокращении матки.

Некоторые модели имеют двухканальный зонд (один используют для заполнения баллона, другой — для оттока крови из полости матки). При одноканальном зонде после введения баллона целесообразно провести УЗИ и убедиться, что в полости матки не скапливается кровь. При отсутствии кровотечения баллон может быть оставлен в полости матки на несколько часов. Чаще всего в течение 30 мин тонус матки восстанавливается (жидкость в резервуаре поднимается). Чтобы не препятствовать сокращению матки, резервуар необходимо постепенно опустить на уровень баллона, после чего он может быть извлечён из полости матки.

При отсутствии эффекта от применения гемостатического баллона показана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий.

При отсутствии условий для перевязки подвздошных артерий возможна перевязка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью гемостатических швов по методикам В-Lynch, Перейра, Hayman, Cho.

По методике B-Lynch после лапаротомии производят поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляя контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см ниже разреза и латерального края матки в нижнем сегменте производят вкол в полость матки с выколом на 3 см выше края разреза и на 4 см медиальнее ребра матки. Далее шовную нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывают над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производят вкол и выкол в поперечном направлении. Затем нить возвращают над дном матки обратно на переднюю стенку; вкол на передней стенке делают на 3 см выше, а выкол — на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва продолжается 24–48 ч.

При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие швы.

При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. Если есть возможность, вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных артерий. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппаратов для реинфузии собственной крови (см. выше).

При разрывах матки или мягких родовых путей производят ушивание, при нарушении гемостаза — коррекцию.

Одновременно проводят инфузионно-трансфузионную терапию (см. раздел «Геморрагический шок»).

Пациентки, входящие в группу риска кровотечения, должны быть предупреждены о возможности кровотечения в родах.

источник

ГИПОТОНИЯ ИСКУССТВЕННАЯ (hypotonia; греч, hypo- + tonos напряжение; син.: гипотония управляемая, гипотензия контролируемая) — специальный метод направленного воздействия на кровообращение, сопровождающийся понижением артериального давления на непродолжительное время. Применяется во время хирургических операций для уменьшения кровотечения и облегчения манипуляций на крупных сосудах, а также в реанимационной практике для нормализации АД и лечения некоторых видов острой сердечной недостаточности. В 1946 г. Гарднер (W. Gardner) предложил метод артериотомия с последующим кровопусканием. В основе его лежит уменьшение объема циркулирующей крови за счет временного изъятия значительной ее части (1—2 л) из артериального русла больного. Метод не получил распространения в связи с опасностью развития геморрагического шока.

В дальнейшем были предложены более безопасные способы Г. и., основанные на уменьшении общего периферического сопротивления путем понижения тонуса сосудов, что может быть достигнуто прерыванием потока сосудосуживающих импульсов на пути их следования от вазомоторного центра к сосудам. Гриффитс и Гиллис (Н. Griffiths, J. Gillies, 1948) использовали для этого спинномозговую анестезию слабоконцентрированными анестезирующими веществами (75—150 мл 0,2% р-ра прокаина), добиваясь блокады почти всех симпатических сосудосуживающих волокон. При этом центры продолговатого мозга, более высоко расположенные, а также двигательные волокна, иннервирующие дыхательную мускулатуру, для блокады которых концентрация анестетика была недостаточной, оставались незатронутыми. Эта методика, названная авторами тотальным спинальным блоком, также не получила распространения из-за технических трудностей и опасности осложнений.

Читайте также:  Альфа адреномиметик при гипотонии

Простой и вполне безопасный способ Г. и. был разработан после внедрения в клиническую практику ганглиоблокаторов (см. Ганглиоблокирующие средства), прерывающих передачу импульсов через синапсы вегетативных ганглиев. Ганглиоблокаторы являются н-холинолитиками и, кроме вегетативных ганглиев, действуют также на области родственных им образований — мозговой слой надпочечника и синокаротидные хеморецепторы. Тормозящее влияние ганглиоблокаторов на надпочечники проявляется уменьшением секреции катехоламинов. Механизм депрессорного действия ганглионарной блокады, т. о., включает два компонента: ослабление передачи констрикторной импульсации из вазомоторного центра и уменьшение секреции адреналиноподобных веществ.

Первыми ганглиоблокаторами, пригодными для Г. и., оказались препараты метониевого ряда, из которых наибольшее распространение получили гексаметоний и пендиомид. В СССР указанные препараты известны под названиями гексоний (см. Бензогексоний) и пентамин (см.). При внутривенном введении гексония или пентамина гипотензивный эффект наступает быстро и может длиться от нескольких минут до одного часа. Препараты не токсичны. Их существенным недостатком, однако, является тахифилаксия, т. е. рефрактерность к повторным дозам препарата на фоне действия предыдущей дозы (см. Тахифилаксия). Г. и., получаемая с помощью ганглиоблокаторов типа гексония и пентамина, недостаточно управляема, т. к. почти целиком зависит от начальной дозы препарата, подобрать к-рую заранее очень трудно.

Проблема управляемости Г. и. в значительной мере была решена с появлением препаратов, обладающих сильным, но кратковременным ганглиоблокирующим действием в сочетании с почти полным отсутствием тахифилаксии. Это позволило применять их путем непрерывной капельной инфузии. Наибольшее распространение из ганглиоблокаторов этой группы получили арфонад [Ранделл (L. Randall) с соавт., 1949] и гигроний (Д. А. Харкевич, 1963), синтезированный в Ин-те фармакологии АМН СССР в 1961 г. Арфонад — мощное ганглиоблокирующее средство, значительно более активное, чем другие ганглиоблокаторы. Сосудорасширяющее действие арфонада обусловлено не только блокадой н-холинреактивных структур, но и прямым папавериноподобным действием на сосуды. Изменением скорости непрерывной инфузии р-ра арфонада достигается высокая степень управляемости Г. и. Сравнительная клин, проверка арфонада и гигрония (см.) показала, что последний по характеру, кратковременности действия и отсутствию тахифилаксии не уступает арфонаду и является одним из лучших ганглиоблокаторов для получения Г. и.

Основным фармакол. эффектом ганглиоблокирующих веществ является массивная вазоплегия. Происходящее при этом уменьшение периферического сопротивления — не единственная причина снижения артериального давления (см.). Увеличение общей емкости сосудистого русла может сопровождаться уменьшением венозного притока и минутного объема сердца.

Неравномерность снижения тонуса сосудов в различных областях сопровождается перераспределением кровотока, в результате чего наблюдаются децентрализация кровообращения, перераспределение кровотока между отдельными органами и так наз. постуральная ишемия.

Сущность первого феномена заключается в улучшении 1 микроциркуляции, т. е. увеличений кровотока в мелких и мельчайших сосудах. При правильной методике Г. и., обеспечивающей сохранение минутного объема сердца на достаточном уровне, последнее обстоятельство обусловливает адекватное кровоснабжение всех тканей организма, несмотря на сниженное АД.

Второй феномен проявляется нек-рым увеличением кровотока в конечностях, поверхностных тканях за счет уменьшения его во внутренних органах (портальный, почечный, коронарный кровоток). Происходит также перераспределение крови из малого круга кровообращения в большой.

Третий феномен заключается в обеднении кровью участков тела, расположенных выше уровня сердца. Этот эффект, получивший название «постуральная ишемия», и лежит в основе относительного обескровливания операционной раны. Он может быть усилен за счет придания больному такого положения, при к-ром операционное поле оказывается наиболее высоко расположенным участком тела.

Важным для анестезиол, практики является свойство ганглиоблокаторов снижать обменные процессы в организме, вт. ч. потребление кислорода, а также повышать устойчивость больного к операционной травме. Это свойство может быть использовано во время операции как самостоятельное пособие в виде так наз. ганглионарного блока без гипотонии путем одновременного применения ганглиоблокирующих и симпатомиметических средств, предложенного в 1968 г. П. К. Дьяченко.

Полезными в клин, практике могут быть следующие изменения гемодинамики, вызванные блокадой ганглиев: снижение общего периферического сопротивления и связанное с ним снижение АД; постуральная ишемия; разгрузка малого круга кровообращения; улучшение микроциркуляции.

Постуральная ишемия (а при манипуляциях на крупных сосудах и снижение АД) является причиной уменьшения кровопотери из поврежденных сосудов. Обескровливающий эффект зависит от области операции. Он бывает лучше выражен при операциях на голове, шее и груди. На органах живота, таза и нижних конечностях его получить труднее.

Снижение АД происходит гл. обр. за счет систолического давления, что обусловливает уменьшение пульсового давления. Центральное венозное давление во время Г. и. также снижено. Частота пульса обычно не меняется. Иногда можно наблюдать умеренную тахикардию. Расширение зрачков (иногда до максимальных размеров) обычно предшествует снижению давления; у некоторых больных наблюдается анизокория (см.), реакция зрачка на свет угасает. Характерно состояние кожных покровов. Несмотря на низкое АД, кожные покровы, в отличие от того, что наблюдается при шоке или коллапсе, бывают интенсивно розового цвета, теплыми и сухими. Снижение систолического давления до 70—60 мм рт. ст. может сопровождаться временным уменьшением или полным прекращением диуреза вследствие уменьшения фильтрационного давления. С повышением давления функция почек полностью восстанавливается .

Наиболее широко Г. и. применяется в нейрохирургии при удалении опухолей мозга и в торакальной хирургии при операциях на легких и крупных сосудах, Г. и. применяется также для уменьшения операционного риска и профилактики гипертонического криза как во время, так и вне операции у больных с повышенным АД различной этиологии (гипертоническая болезнь, коарктации аорты, почечная гипертензия, эклампсия беременных и др.). Разгрузка малого круга кровообращения целесообразна при операциях у больных с пороками сердца, сопровождающимися легочной гипертензией и гиперволемией (открытый артериальный проток, митральный порок сердца). Г. и. успешно используется также вместо кровопускания при лечении острого отека легких и мозга.

Свойство ганглиоблокирующих веществ существенно улучшать микроциркуляции) находит применение гл. обр. во время операций с искусственным кровообращением (см.).

При рассмотрении противопоказаний к применению Г. и. следует эффект ганглиоблокады как таковой отличать от гемодинамического эффекта.

Токсичность ганглиоблокаторов в обычных дозах ничтожно мала. Вызываемая ими частичная и непродолжительная блокада ганглиев сама по себе не оказывает вредного влияния на организм. Исключение могут представлять соединения метония, заметно уменьшающие содержание сахара в крови и потенцирующие действие инсулина, что необходимо учитывать при применении гексония у больных диабетом. Т. о., при установлении противопоказаний к Г. и. необходимо исходить прежде всего из изменений гемодинамики, сопровождающих блокаду ганглиев, независимо от цели ее применения. Значительное снижение АД сопровождается уменьшением минутного объема кровообращения, что и определяет степень опасности Г. и. Поэтому все, что может способствовать снижению общей интенсивности кровотока или затруднить его компенсацию во время Г. и., служит противопоказанием к ее применению. Сюда относятся недостаточность кровообращения (см.) и внешнего дыхания, уменьшение объема циркулирующей крови и анемия. Коллапс (см.) и уже развившийся шок (см.) также являются противопоказанием к Г. и. Это не исключает, однако, использования ганглиоблокады как таковой для терапии указанных состояний, если одновременно проводятся мероприятия по стабилизации кровообращения (гемотрансфузия или «ганглионарный блок без гипотонии», по П. К. Дьяченко и В. М. Виноградову).

Заболевания печени и почек, сопровождающиеся снижением их функций, также являются противопоказаниями к Г. и. Снижение выделительной функции почек может привести к длительной гипотензии, т. к. почки являются одним из основных путей выведения ганглиоблокаторов из организма. Замедление линейной скорости кровотока во время Г. и. может явиться предпосылкой для тромбообразования. В силу этого атеросклероз, воспалительные заболевания сосудов, повышенная свертываемость крови служат противопоказанием к Г. и. Противопоказана Г. и. также больным с пороками сердца, сопровождающимися обеднением легочного кровотока (пороки группы Фалло).

Возраст больного не является противопоказанием к Г. и. Следует, однако, иметь в виду, что больные моложе 16 лет часто отличаются особой резистентностью к ганглиоблокаторам. Незначительное расширение сосудов в этом случае может привести к компенсаторному увеличению минутного объема сердца, сохранению исходного АД и усилению операционного кровотечения. Опасность применения Г. и. у больных старше 60 лет связана с тем, что в этом возрасте могут иметь место скрыто протекающие заболевания сердечно-сосудистой системы.

Перечисленные противопоказания относятся гл. обр. к Г. и. в узком понимании этого термина, т. е. к понижению АД до довольно низкого уровня. Многие из упомянутых противопоказаний можно не принимать во внимание, если речь идет лишь о нормализации повышенного АД.

В зависимости от показаний Г. и. может быть проведена как под наркозом, так и у больных с сохраненным сознанием, но у последних часто наблюдают высокую устойчивость или полную нечувствительность к ганглиоблокаде. Поэтому предпочтительнее общая анестезия с искусственной вентиляцией легких, к-рая является одной из эффективных мер предупреждения гипоксии (см.). При проведении Г. и. на фоне сохраненного сознания и спонтанного дыхания больной должен постоянно получать кислород. Специальной премедикации не требуется. Если незадолго до операции больной получил какой-либо сосудосуживающий препарат, АД понизить не удается. Получение нужной глубины Г. и. затруднено также на фоне действия препаратов фенотиазинового ряда (аминазин, пипольфен и т. п.).

Выбор препаратов для вводного наркоза и релаксации не имеет существенного значения. В качестве основного анестетика предпочтение следует отдавать веществам, дающим возможность поддерживать высокую концентрацию кислорода в дыхательной смеси (эфир, пентран). Меньше удовлетворяет этим требованиям закись азота, хотя при правильной технике Г. и. она может быть использована в сочетании с кислородом в соотношении 1:1. Нейролептаналгезию (см.) также можно комбинировать с блокадой ганглиев и Г. и. К применению фторотана (см.) в сочетании с блокадой ганглиев следует относиться с осторожностью в связи с однонаправленностью их влияния на кровообращение. Гипотензивное действие фторотана некоторые авторы (А. 3. Маневич, Т. М. Дарбинян) используют в качестве самостоятельного способа получения Г. и. Важное значение при проведении Г. и. имеет адекватная вентиляция легких. Даже небольшая задержка углекислоты в организме может служить препятствием для искусственного понижения АД.

Контроль за глубиной наркоза гг состоянием больного во время ганглиоблокады и мышечной релаксации затруднен в связи с расширением зрачков и отсутствием всех глазных рефлексов. Отсутствуют также такие показатели, как рефлекторное изменение частоты пульса и АД. Эта требует от анестезиолога повышенного внимания, а также использования специальных методов контроля — электроэнцефалографии (см.) и электрокардиографии (См.).

Вводить ганглиоблокаторы можно только после окончательного укладывания больного на операционном столе и стабилизации наркоза (см.). Изменение позы больного на фоне ганглиоблокады нежелательно. При использовании Г. и. для обескровливания операционного поля последнее должно быть расположено выше уровня сердца. Во время операций на верхней половине тела операционный стол может быть наклонен в сторону ног (положение Фаулера), но не более чем на 15°. Голова больного при этом находится на уровне или ниже сердца. В случаях, когда Г. и. применяется не для целей обескровливания области операции, положение больного должно быть горизонтальным.

Введение в гипотензию начинают за 5 — 10 мин. до того этапа операции, выполнение к-рого предполагается проводить в условиях Г. и. Арфонад или гигроний вводят внутривенно капельно в виде 0,1% р-ра в изотоническом р-ре глюкозы или хлорида натрия. Начальная скорость введения равна 40 — 60 каплям в 1 мин. АД начинает снижаться через 2 — 3 мин. после начала поступления ганглиоблокатора в кровь. В зависимости от реакции АД на начальную дозу ганглиоблокатора скорость его введения в дальнейшем меняют, поддерживая Г. и. на нужном уровне. У большинства больных поддерживающая доза арфонада и гигрония меньше начальной. Лишь у некоторых больных она равна начальной или превосходит ее. Общее количество примененного в течение операции арфонада колеблется от 20 мг до 1г. Для выведения больного из Г. и. достаточно прекратить поступление в кровь ганглиоблокатора. АД обычно восстанавливается до исходных величин.

АД вовремя Г. и. должно контролироваться не реже чем через каждые 5 мин. Больной может быть переведен в послеоперационное отделение только после восстановления АД. Во время транспортировки и в первые часы после Г. и. он должен находиться в горизонтальном положении. При наличии показаний к Г. и. и после операции введение ганглиоблокатора можно продолжать в палате.

Техника Г. и. с помощью ганглиоблокаторов типа гексония и пентамина отличается от описанной способом введения препарата. 1% р-р гексония или 2% р-р пентамина вводят внутривенно медленно в течение 2 — 3 мин. Начальная доза гексония равна 10 — 25 мг, пентамина — 20 — 50 мг. Максимальное снижение давления наступает обычно через 5 — 15 мин. В дальнейшем наблюдается его постепенный подъем. Длительность действия начальной дозы пентамина составляет 30 — 60 мин. Гексоний обычно действует дольше. Достигнутый уровень Г. и. может быть продлен повторными введениями ганглиоблокатора. Дальнейшего углубления гипотензии при этом не наступает. Поддерживающая доза гексония и пентамина равна примерно половине начальной дозы.

У некоторых больных не удается достигнуть снижения АД с помощью ганглиоблокирующих веществ. Увеличение дозы ганглиоблокатора или комбинация его с другими ганглиоблокирующими веществами опасны, т. к. могут привести к длительной неуправляемой гипотензии.

Обескровливающий эффект Г. и. начинает обнаруживаться при снижении систолического давления ниже 90 мм рт. ст. Исходя из этого различают истинную гипотензию (ниже 90 мм рт. ст.) и относительную гипотензию (выше 90 мм рт. ст.). Безопасные пределы глубины и продолжительности гипотензии определяются индивидуальными особенностями больного и положением его во время Г. и. Истинную гипотензию можно применять не каждому больному. При горизонтальном положении для больных с нормальным АД нижней безопасной границей является 60 мм рт. ст., для больных с повышенным АД — снижение его уровня на 40 — 45% . Продолжительность Г. и. не должна превышать 1,5 — 2 час.

Время и способ выведения больного из Г. и. важны для профилактики вторичного кровотечения. Если больной выходит из гипотензии медленнее, чем это диктуется условиями операции, сосудистый тонус следует восстановить медикаментозно. При этом необходимо учитывать повышенную чувствительность сосудов к сосудосуживающим препаратам на фоне блокады ганглиев: 5 — 15 мг эфедрина, введенного внутривенно, обычно достаточно для выведения взрослого больного из состояния Г. и.

Частота осложнений Г. и. колеблется от 1 до 3%. Чаще других встречается вторичное кровотечение (см.). Для профилактики этого осложнения операционную рану следует зашивать лишь после подъема систолического давления выше 90 мм рт. ст. и очень тщательного гемостаза. Гипоксия жизненно важных органов (см. Гипоксия) — наиболее серьезное, хотя и очень редкое осложнение. Признаки гипоксии мозга и миокарда могут быть обнаружены во время операции с помощью ЭЭГ и ЭКГ. Основные причины этой группы осложнений — слишком глубокая и длительная гипотензия, неправильное положение больного и неадекватное восполнение кровопотери на фоне ганглиоблокады. Профилактика их состоит в предупреждении резкого уменьшения минутного объема крови за счет ограничения наклона операционного стола в сторону ног (не более 15°) и своевременного возмещения кровопотери. Внутрисосудистые тромбозы могут возникнуть при наличии патологии свертывающей системы крови (см.) или сосудистой стенки (см. Атеросклероз). Повышение дозы ганглиоблокатора или скорости его введения у некоторых больных может привести к необычно длительной гипотензии. Терапия этого осложнения заключается в повторном, а лучше капельном применении вазопрессоров и переливании крови (см.). Наблюдаемые иногда ослабление перистальтики и задержка мочеиспускания не являются серьезным осложнением и проходят с исчезновением вегетативной блокады. При применении арфонада изредка может наблюдаться кратковременная гистаминоподобная реакция в виде покраснения и отека кожи по ходу вен.

Библиография: Денисенко П. П. Ганглиолитики, Фармакология и клиническое применение, Л., 1959, библиогр.; Дьяченко П. К. Хирургический шок, Л., 1968, библиогр.; Л и т л Д. М. Управляемая гипотония в хирургии, пер. с англ., М., 1961, библиогр.; Новые курареподобные и Ганглиоблокирующие средства, под ред. Д. А. Харкевича, М., 1970, библиогр.; Осипов В. П. Искусственная гипотония, М., 1967, библиогр.; Петровский Б. В., Соловьев Г. М. и Бунятян А. А. Гипотермическая перфузия в хирургии открытого сердца, Ереван, 1967, библиогр.; Adams А. P. Techniques of vascular control for deliberate hypotension during anaesthesia, Brit. J. Anaesth., v. 47, p. 777, 1975, bibliogr.; Leigh J. M. The history of controlled hypotension, ibid., p. 745, bibliogr.

Читайте также:  Акупунктурные точки при гипотонии

источник

Качественная управляемая гипотензия. Базисный курс усовершенствования по специальности «Анестезия» 2002

1917 (Cushing(1)) Предложил управляемую гипотензию для интракраниальной хирургии
1946 (Gardner(2)) Внедрена в клиническую практику
1948 (Griffiths и Gillies(3)) «Гипотензивная спинальная техника»
1950 (Enderby(4)) Ганглионарная блокада с использованием Пентаметония

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Качественная управляемая гипотензия определяется как снижение:

Систолического артериального давления (SAP) до 80-90 мм рт.ст.
Среднего артериального давления (MAP) до 50-65 мм рт.ст.
ЦЕЛЬ И ОПРАВДАННОСТЬ

• Снижение кровопотери
• Улучшение условий проведения операции
• Снижение потребности в трансфузии крови (существенно значимо в предупреждении заражения больного донорской кровью и невозможность такой трансфузионной терапии у Свидетелей Иеговы)

3.2. Оправданность

3.2.1. Уменьшение кровопотери

Многие исследования, на которые мы ссылаемся в данном обучающем курсе, имеют недостатки в планировании, выполнении или в анализе полученных данных(5), особенно в отношении точности измерения кровопотери и использования контрольной группы.
Большинство значимых доказательств получено в ортопедической хирургии, где имеет место значительная кровопотеря, которая может быть точно измерена и оценена. В целом наше исследование при артропластике бедра показывает, что использование пентолиниума тартрата, галотана и d-тубокурарина для управляемой гипотензии(6) уменьшает кровопотерю(7).

3.2.2. Операционные условия

Большинство клинических исследований не подтверждает предположение о том, что управляемая гипотензия сокращает время операции, хотя в отдельных случаях это было продемонстрировано.
Улучшение условий операции и успешная оценка очень субъективны и трудны для валидизации.
3.3. Показания

Нейрохирургия
Большие ортопедические процедуры, такие как тотальная артропластика бедра или осложненная хирургия позвоночника
Хирургия больших опухолей
Хирургия головы и шеи
Пластическая хирургия
Операции Свидетелей Иеговы
3.4. Противопоказания

3.4.1. Относительные противопоказания

• Цереброваскулярные заболевания
• Почечная дисфункция
• Печеночная дисфункция
• Серьезные нарушения периферического кровообращения
• Гиповолемия
• Анемия

3.4.2. Гипертензия

Хроническая гипертензия повышает нижний предел ауторегуляции с 70 мм рт.ст. до 110 мм рт.ст. и МАР не может быть снижено ниже этого уровня. Медицинский контроль сдвигает эту кривую ауторегуляции назад влево и управляемая гипотензия возможно безопасна у этих пациентов.

3.4.3. Ишемическая болезнь сердца

В случае абсолютной необходимости управляемая гипотензия может быть использована у этих пациентов при отсутствии критических нарушений и нестабильной стенокардии. При этом должен осуществляться тщательнейший мониторинг сердечно-сосудистой системы.

3.4.4. Использование при клиппировании церебральной аневризмы

Теоретически, шансы разрыва аневризмы меньше, если СРР давление станет меньше (меньше стресс-воздействие на стенку). Увеличение среднего АД (MAP) или снижение интракраниального давления (ICP) будет увеличивать риск разрыва (CPP=MAP-ICP).

Аргументы против рутинного использования управляемой гипотензии:

Полезность управляемой гипотензии недостаточно подтверждена в клинических исследованиях(8)
Временная окклюзия снабжающего сосуда может быть альтернативой
Управляемая гипотензия увеличивает инциденты спазмов
Управляемая гипотензия компрометирует пограничные зоны ишемии
Управляемая гипотензия ослабляет ауторегуляцию и подвергает риску региональные и фокальные зоны мозга
МЕХАНИЗМ И РИСКИ

Кровяное давление, но не сердечный выброс, определяет величину кровопотери (к примеру, у пациентов, которым проводилась билатеральная сагиттальная остеотомия нижней челюсти, сердечный выброс снижался триметафаном на 37% и увеличивался нитропруссидом натрия на 27%, при этом величина кровопотери в обеих группах была примерно одинаковой(9)).

Но управляемая гипотензия снижает артериальное давление за счет снижения сердечного выброса или системного сосудистого сопротивления (SVR) или за счет того и другого механизма. Доставка кислорода определяется сердечным выбросом, насыщением кислородом и концентрацией гемоглобина; снижение сердечного выброса – это риск для мест доставки кислорода, особенно для сердца и мозга, особенно чувствительным к таким изменениям.

Сохранение сердечного выброса является, таким образом, ключевым фактором доставки кислорода и энергетических субстратов к тканям, а также для перемещения избытка продуктов метаболизма при их аккумуляции в местах повреждения тканей.

Конечный эффект гипотензивной анестезии в отношении сердечного выброса зависит от баланса ее влияния на постнагрузку, преднагрузку, сократительную способность миокарда и частоту сердечных сокращений.

ОЦЕНКА ОСЛОЖНЕНИЙ

5.1. Летальность

По данным Hampton и Little(10) в 1953 году летальность в процессе анестезии составляла 0,24%, в 1961 году по данным Enderby(11) она равнялась 0,055%. Летальность при проведении управляемой гипотензии с 1980 года колебалась в пределах 0,02-0,04%. В настоящее время уровень летальности не отличается от таковой в целом в общей анестезии (0,01-0,007%).

5.2. Заболеваемость

Нефатальные осложнения включают:

Головокружение
Расплывчатость зрительных восприятий и временную слепоту
Замедленное пробуждение
Церебральный тромбоз и инфаркт
Церебральные повреждения
Анурия и олигурия
Послеоперационное кровотечение в месте операции
МОНИТОРИНГ

Мониторинг должен быть оптимизирован в соответствии с типом и длительностью хирургического вмешательства и величины, на которую должно быть снижено АД.

6.1. Кровяное давление

У пациентов при проведении управляемой гипотензии очень важно точное измерение АД, для чего обязательно вводится интраартериальный катетер(12). Любое снижение систолического АД

источник

Самое важное по теме: управляемая гипотония с комментариями практикующих врачей. Все вопросы можете задать после статьи.

Качественная управляемая гипотензия. Базисный курс усовершенствования по специальности «Анестезия» 2002

1917 (Cushing(1)) Предложил управляемую гипотензию для интракраниальной хирургии
1946 (Gardner(2)) Внедрена в клиническую практику
1948 (Griffiths и Gillies(3)) «Гипотензивная спинальная техника»
1950 (Enderby(4)) Ганглионарная блокада с использованием Пентаметония

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Качественная управляемая гипотензия определяется как снижение:

Систолического артериального давления (SAP) до 80-90 мм рт.ст.
Среднего артериального давления (MAP) до 50-65 мм рт.ст.
ЦЕЛЬ И ОПРАВДАННОСТЬ

• Снижение кровопотери
• Улучшение условий проведения операции
• Снижение потребности в трансфузии крови (существенно значимо в предупреждении заражения больного донорской кровью и невозможность такой трансфузионной терапии у Свидетелей Иеговы)

3.2. Оправданность

3.2.1. Уменьшение кровопотери

Многие исследования, на которые мы ссылаемся в данном обучающем курсе, имеют недостатки в планировании, выполнении или в анализе полученных данных(5), особенно в отношении точности измерения кровопотери и использования контрольной группы.
Большинство значимых доказательств получено в ортопедической хирургии, где имеет место значительная кровопотеря, которая может быть точно измерена и оценена. В целом наше исследование при артропластике бедра показывает, что использование пентолиниума тартрата, галотана и d-тубокурарина для управляемой гипотензии(6) уменьшает кровопотерю(7).

3.2.2. Операционные условия

Большинство клинических исследований не подтверждает предположение о том, что управляемая гипотензия сокращает время операции, хотя в отдельных случаях это было продемонстрировано.
Улучшение условий операции и успешная оценка очень субъективны и трудны для валидизации.
3.3. Показания

Нейрохирургия
Большие ортопедические процедуры, такие как тотальная артропластика бедра или осложненная хирургия позвоночника
Хирургия больших опухолей
Хирургия головы и шеи
Пластическая хирургия
Операции Свидетелей Иеговы
3.4. Противопоказания

3.4.1. Относительные противопоказания

• Цереброваскулярные заболевания
• Почечная дисфункция
• Печеночная дисфункция
• Серьезные нарушения периферического кровообращения
• Гиповолемия
• Анемия

Хроническая гипертензия повышает нижний предел ауторегуляции с 70 мм рт.ст. до 110 мм рт.ст. и МАР не может быть снижено ниже этого уровня. Медицинский контроль сдвигает эту кривую ауторегуляции назад влево и управляемая гипотензия возможно безопасна у этих пациентов.

3.4.3. Ишемическая болезнь сердца

В случае абсолютной необходимости управляемая гипотензия может быть использована у этих пациентов при отсутствии критических нарушений и нестабильной стенокардии. При этом должен осуществляться тщательнейший мониторинг сердечно-сосудистой системы.

3.4.4. Использование при клиппировании церебральной аневризмы

Теоретически, шансы разрыва аневризмы меньше, если СРР давление станет меньше (меньше стресс-воздействие на стенку). Увеличение среднего АД (MAP) или снижение интракраниального давления (ICP) будет увеличивать риск разрыва (CPP=MAP-ICP).

Аргументы против рутинного использования управляемой гипотензии:

Полезность управляемой гипотензии недостаточно подтверждена в клинических исследованиях(8)
Временная окклюзия снабжающего сосуда может быть альтернативой
Управляемая гипотензия увеличивает инциденты спазмов
Управляемая гипотензия компрометирует пограничные зоны ишемии
Управляемая гипотензия ослабляет ауторегуляцию и подвергает риску региональные и фокальные зоны мозга
МЕХАНИЗМ И РИСКИ

Кровяное давление, но не сердечный выброс, определяет величину кровопотери (к примеру, у пациентов, которым проводилась билатеральная сагиттальная остеотомия нижней челюсти, сердечный выброс снижался триметафаном на 37% и увеличивался нитропруссидом натрия на 27%, при этом величина кровопотери в обеих группах была примерно одинаковой(9)).

Но управляемая гипотензия снижает артериальное давление за счет снижения сердечного выброса или системного сосудистого сопротивления (SVR) или за счет того и другого механизма. Доставка кислорода определяется сердечным выбросом, насыщением кислородом и концентрацией гемоглобина; снижение сердечного выброса – это риск для мест доставки кислорода, особенно для сердца и мозга, особенно чувствительным к таким изменениям.

Сохранение сердечного выброса является, таким образом, ключевым фактором доставки кислорода и энергетических субстратов к тканям, а также для перемещения избытка продуктов метаболизма при их аккумуляции в местах повреждения тканей.

Конечный эффект гипотензивной анестезии в отношении сердечного выброса зависит от баланса ее влияния на постнагрузку, преднагрузку, сократительную способность миокарда и частоту сердечных сокращений.

ОЦЕНКА ОСЛОЖНЕНИЙ

5.1. Летальность

По данным Hampton и Little(10) в 1953 году летальность в процессе анестезии составляла 0,24%, в 1961 году по данным Enderby(11) она равнялась 0,055%. Летальность при проведении управляемой гипотензии с 1980 года колебалась в пределах 0,02-0,04%. В настоящее время уровень летальности не отличается от таковой в целом в общей анестезии (0,01-0,007%).

5.2. Заболеваемость

Нефатальные осложнения включают:

Головокружение
Расплывчатость зрительных восприятий и временную слепоту
Замедленное пробуждение
Церебральный тромбоз и инфаркт
Церебральные повреждения
Анурия и олигурия
Послеоперационное кровотечение в месте операции
МОНИТОРИНГ

Мониторинг должен быть оптимизирован в соответствии с типом и длительностью хирургического вмешательства и величины, на которую должно быть снижено АД.

6.1. Кровяное давление

У пациентов при проведении управляемой гипотензии очень важно точное измерение АД, для чего обязательно вводится интраартериальный катетер(12). Любое снижение систолического АД

Нет тематического видео для этой статьи.

Видео (кликните для воспроизведения).

Использование методики проведения управляемой гипотонии в наиболее травматичный момент операции – цистпростатэктомии с уретеросигмоанастомозом по Майнц-Пауч П при раке мочевого пузыря, с целью снижения объёма интраоперационной кровопотери и уменьшения объёма вводимых инфузионных и трансфузионных сред.

Использование методики проведения управляемой гипотонии в наиболее травматичный момент операции – цистпростатэктомии с уретеросигмоанастомозом по Майнц-Пауч П при раке мочевого пузыря, с целью снижения объёма интраоперационной кровопотери и уменьшения объёма вводимых инфузионных и трансфузионных сред.

Использование методики проведения управляемой гипотонии в наиболее травматичный момент операции – цистпростатэктомии с уретеросигмоанастомозом по Майнц-Пауч П при раке мочевого пузыря, с целью снижения объёма интраоперационной кровопотери и уменьшения объёма вводимых инфузионных и трансфузионных сред.

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями на долю урологических локализаций приходится 7,7%. Среди них более 68% занимает рак мочевыделительных органов. Рак мочевого пузыря относится ко второй по частоте опухоли в онкоурологической практике. Частота его достигает 5-8% всех злокачественных заболеваний. У мужчин опухоли мочевого пузыря встречаются в 3-4 раза чаще, чем у женщин. В странах Европейского Союза заболеваемость раком мочевого пузыря в 2000 году составила 23 случая, а смертность – 10 случаев на 100000 населения в год, при этом 70% пациентов – это люди старше 65 лет. В 2003 году в Евросоюзе выявлено 101000 новых случаев, при этом 37000 больных умерло от рака мочевого пузыря.

Радикальные операции при онкоурологических заболеваниях отличаются большой длительностью и травматичностью, сопровождаются значительной кровопотерей в интраоперационном периоде от 800 до 2000 мл и более. При этом переливание трансфузионных сред не редко приводит к ряду посттрансфузионных осложнений как непосредственных (острый гемолиз, аллергические реакции, некардиогенный отёк лёгких, бактериальный шок), так и отдалённых (гемолиз, посттрансфузионная пурпура, гемосидероз органов, трансмиссивные инфекции).

Управляемая гипотония была введена в практику в 1948 г. Griffits и Gillie. Снижение давления достигалось путём введения ганглиоблокаторов, первыми из которых были гексоний и пентамин. В дальнейшем в практику были введены такие лекарственные средства, как арфонад, гигроний, нитропруссид натрия, клофелин, нитраты. Однако необходимость проведения управляемой гипотонии, оптимальный уровень снижения давления и её продолжительность, фармакологические средства для ее достижения, – остаются дискуссионными вопросами. Несмотря на риск развития осложнений, описанных в литературе, таких как – остановка сердца, тромбоз, нарушение функции почек и другие, частота возникновения их крайне мала. При рациональном использовании методики искусственной гипотонии имеется ряд существенных положительных моментов, одним из которых является снижение интраоперационной кровопотери и потребности в препаратах крови. Сочетание общей анестезии с длительной эпидуральной блокадой облегчает проведение управляемой гипотонии и снижает потребность в общих анестетиках, что немаловажно у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

Целью данного исследования являлось использование методики проведения управляемой гипотонии в наиболее травматичный момент операции – цистпростатэктомии с уретеросигмоанастомозом по Майнц-Пауч П при раке мочевого пузыря, с целью снижения объёма интраоперационной кровопотери и уменьшения объёма вводимых инфузионных и трансфузионных сред.

Проведён анализ 40 анестезиологических карт пациентов, которым была выполнена цистпростатэктомия с уретеросигмоанастомозом по Майнц-Пауч П. Средний возраст пациентов составил 63 + 5 лет. Длительность операции составила 3-5 ч. Применялась сочетанная анестезия. В качестве анестетика для регионарного обезболивания использовался лидокаин с добавлением 5 мг морфина, что позволило значительно уменьшить дозу местного анестетика. Во время выполнения цистпростатэктомии для снижения интраоперационной кровопотери был использован метод управляемой гипотонии. С этой целью проводилось углубление наркоза путём увеличения подачи севорана с 1,5 до 2,5 об.%. Средняя продолжительность искусственной гипотонии во время операции составила 30 мин. Для коррекции гемостатических нарушений интраоперационно проводилось в/венное введение этамзилата 15 + 3,1 мг/кг, транексама 15 + 2,2 мг/кг, аскобиновой кислоты 15 + 1,5 мг/кг. Контроль показателей гемодинамики проводился с использованием непрямого мониторинга, а контроль вдыхаемых и выдыхаемых газов с помощью газового анализатора аппарата для ИВЛ Chirana-venar. В интра- и послеоперационном периоде осуществлялся контроль показателей красной крови.

В ходе исследования пациенты были разделены на две группы. К первой группе были отнесены больные без интраоперационной управляемой гипотонии, ко второй – с управляемой гипотонией. Во второй группе больных на фоне углубления наркоза севораном было отмечено снижение гемодинамики на 30-40% от исходных значений без нарастания ЧСС. После выполнения цистпростатэктомии и хирургической остановки кровотечения, – снижали концентрацию севорана, увеличивали скорость инфузии и объём инфузионных сред. На этом фоне отмечалось постепенное восстановление гемодинамики до исходных значений в течение 20-40 минут. В первой группе снижение гемодинамики наблюдалось на высоте кровопотери, при этом отмечалось нарастание ЧСС более 40%. Восстановление параметров кровообращения достигалось путём увеличения скорости и объёма инфузии и заняло больше времени, чем в первой группе (таб. 1). Симпатомиметической поддержки ни в одном из случаев не потребовалось.

В ходе исследования пациенты были разделены на две группы. К первой группе были отнесены больные без интраоперационной управляемой гипотонии, ко второй – с управляемой гипотонией. Во второй группе больных на фоне углубления наркоза севораном было отмечено снижение гемодинамики на 30-40% от исходных значений без нарастания ЧСС. После выполнения цистпростатэктомии и хирургической остановки кровотечения, – снижали концентрацию севорана, увеличивали скорость инфузии и объём инфузионных сред. На этом фоне отмечалось постепенное восстановление гемодинамики до исходных значений в течение 20-40 минут. В первой группе снижение гемодинамики наблюдалось на высоте кровопотери, при этом отмечалось нарастание ЧСС более 40%. Восстановление параметров кровообращения достигалось путём увеличения скорости и объёма инфузии и заняло больше времени, чем в первой группе (таб. 1). Симпатомиметической поддержки ни в одном из случаев не потребовалось.

В результате исследования было выявлено, что в первой группе инфузия эритромассы потребовалась 16 пациентам, при этом кровопотеря составила более 20 мл/кг. А у больных из второй группы кровопотеря составила 14 + 3 мл/кг. Эритромасса переливалась 5 пациентам из 20. Состав инфузионной терапии как в интра-, так и в послеоперационном периоде в обеих группах был одинаковым, но объём инфузии в первой группе был в 2 раза выше.(таб. 2)

После выполнения цистпростатэктомии больным проводилось исследование красной крови и решался вопрос о необходимости гемо- и плазмотрансфузии. В послеоперационном периоде у пациентов, которым выполнялась гемотрансфузия показатели красной крови составили: эритроциты – менее 2,5*10 12 /л; гемоглобин – менее 80 г/л. У пациентов, гемотрансфузия которым не проводилась показатели следующие – эритроциты – 2,8-2,9*10 12 /л; гемоглобин – 94+/-8 г/л. (таб. 3)

Читайте также:  Адреноблокаторы для лечения гипотонии

1. При длительных обширных операциях сочетанная анестезия севораном + эпидуральная анестезия является методом выбора, особенно у пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией.

2. В наиболее травматичный момент операции целесообразно применение метода управляемой гипотонии путем углубление наркоза севораном с дополнительным введением местного анестетика.

3. Возникающая гиподинамия кровообращения, вследствие сочетанного влияния севорана и лидокаина, значительно снижает объём интраоперационной кровопотери и позволяет обойтись без трансфузии препаратов крови.

4. Продолжительность управляемой гипотонии во время анестезии может составлять от 20 до 50 минут, не приводя к развитию неблагоприятных осложнений.

5. Быстрому восстановлению показателей гемодинамики способствует хорошая управляемость севорановым наркозом.

  1. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил «Клиническая анестезиология» том 2.
  2. Ю.С. Полушин «Руководство по анестезиологии и реаниматологии» – Санкт-Петербург 2004.
  3. Джеймс П.Рафмелл, Джозеф М.Нил, Кристофер М.Вискоуми «Регионарная анестезия» – М.: «МЕДпрес-информ» 2007.
  4. Коган М.И., Лоран О.Б., Петров С.Б. «Радикальная хирургия рака предстательной железы». – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 352 с.

Показатели гемодинамики. Таблица 1.

Искусственная гипотония – давно и эффективно применяемый метод сбережения крови во время операций. Сочетание фармакологической блокады сосудистого тонуса с положением больного на операционном столе, при котором операционное поле занимает максимально возвышенное положение (постуральная ишемия), дает возможность существенно уменьшить кровопотерю.

Для достижения искусственной гипотонии в течение многих лет с успехом используют ганглиоблокаторы.

В последнее время с этой целью применяют нитропрепараты, в частности, нитропруссид натрия и нитроглицерин.

По своим фармакологическим свойствам ганглиоблокаторы относятся к Н – холинолитикам, блокирующим проведение импульсов преимущественно в вегетативных ганглиях, как симпатических, так и парасимпатических. Ганглиоблокаторы оказывают также тормозящее влияние на мозговой слой надпочечников и синокаротидные хеморецепторы, что проявляется в уменьшении секреции катехоламинов и ослаблении рефлекторных прессорных реакций.

Таким образом, механизм депрессорного действия ганглионарной блокады на кровообращение включает два основных компонента: торможение передачи вазоконстрикторной импульсации из сосудистого центра и снижение секреции катехоламинов.

Торможение передачи импульсов в ганглиях вегетативной нервной системы, уменьшение секреции катехоламинов, а также прямое влияние некоторых ганглиоблокаторов на сосудистую стенку снижает тонус артерий, артериол и венул. В результате падает общее периферическое сосудистое сопротивление, уменьшается давление в правом желудочке и легочной артерии, возрастает емкость сосудистого русла, что при неизменном объеме циркулирующей крови приводит к артериальной гипотонии. Наступающее вследствие этого уменьшение венозного возврата крови к сердцу сопровождается в той или иной мере снижением минутного объема кровообращения. Уменьшение венозного возврата создает более оптимальные условия для работы сердца, поскольку снижается пред- и постнагрузка.

Наряду с блокадой проведения импульсов через симпатические ганглии, следствием чего является периферическая вазодилатация и снижение артериального давления, уменьшение потока импульсов по парасимпатическим волокнам приводит к расширению зрачков с угасанием их реакции на свет, учащению сердечных сокращений, расширению бронхов, угнетению моторной и секреторной деятельности желудка и кишечника.

При правильной методике проведения искусственной гипотонии, обеспечивающей поддержание минутного объема кровообращения на должном уровне, доставка кислорода тканям не страдает, несмотря на низкие цифры артериального давления. Накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует о том, что для нормотоников нижней безопасной границей искусственной гипотонии является 65-80 мм рт. ст. Для больных с повышенным артериальным давлением безопасным пределом его снижения следует считать 40-45% от привычного для них уровня.

При многократных введениях ганглиоблокаторов может проявиться феномен тахифилаксии, когда организм перестает реагировать снижением артериального давления на очередное введение препарата.

Ганглиоблокаторы по длительности эффекта при однократном введении подразделяют на препараты короткого действия (15-20 мин), средней продолжительности действия (около 2-х ч) и длительного действия (8-24 ч). В анестезиологической и реаниматологической практике используют препараты короткого действия (арфонад, имехин) и средней продолжительности действия (пентамин, бензогексоний).

Арфонад – характеризуется сильным, быстро наступающим, но кратковременным действием. В отличие от других ганглиоблокаторов гипотензивное действие арфонада обусловлено не только блокадой вегетативных ганглиев и угнетением хромафинной ткани надпочечников, но и прямым миотропным сосудорасширяющим эффектом. Другими отличительными чертами арфонада являются умеренное гистаминогенное действие и почти полное отсутствие тахифилаксии. Препарат применяют в виде непрерывной капельной инфузии 0,1% раствора. Действие наступает через 3-5 мин от начала внутривенного введения и прекращается через 10-25 мин после его завершения.

Имехин отличается от арфонада меньшей токсичностью и более коротким действием. Для достижения гипотонии используют 0,01% раствор. После прекращения введения препарата артериальное давление начинает повышаться через 4-15 мин.

Пентамин используют в дозе 40-60 мг, в случае недостаточного эффекта дозу увеличивают до 180 мг. Начальная доза препарата обычно составляет 50 мг. У большинства больных через 5-15 мин наступает максимальное снижение артериального давления. Длительность действия начальной дозы пентамина примерно одинакова и составляет 40-60 мин. Достигнутый уровень гипотонии может быть продлен с помощью повторных доз.

Величину поддерживающей дозы подбирают, исходя из реакции на предыдущую дозу.

Бензогексоний применяют для искусственной гипотонии путем внутривенного введения 25-37 мг. При необходимости введение повторяют в половинной дозе.

Нитропруссид натрия – мощный вазодилятатор ультракороткого действия, оказывающий прямое влияние на гладкие мышцы как артериальных (артериолы и мелкие артерии), так и венозных (венулы, мелкие вены) сосудов и позволяющий искусственно снижать артериальное давление до необходимого уровня. Гипотензивный эффект нитропруссида натрия вызван прямым действием нитрогруппы препарата на сульфгидрильные группы гладкомышечных волокон сосудов, что и обусловливает их релаксацию. Препарат используют в кардиохирургии, для купирования гипертензивных кризов и острой левожелудочковой недостаточности. Управляемая гипотония нитропруссидом натрия нашла применение в сосудистой нейрохирургии во время удаления артериальных и артериовенозных аневризм, а также богато кровоснабжаемых менингиом.

Нитроглицерин, как и нитропруссид натрия, не относится к ганглиоблокаторам, однако его применяют для достижения искусственной гипотонии, особенно у лиц с признаками ишемии миокарда. По механизму миотропного действия препарат аналогичен нитропруссиду натрия. При использовании нитроглицерина возможно развитие тахифилаксии, которая характеризуется быстрым снижением эффекта при повторном применении. Для обеспечения безопасной управляемой гипотонии следует добиваться ступенчатого снижения артериального давления, начиная инфузию нитроглицерина с внутривенного введения в виде 0,01% 0,5 мкг/(кг•мин), не увеличивая скорость введения препарата в течение 5-7 мин при контроле артериального давления. При необходимости скорость инфузии нитроглицерина может быть увеличена до 200 мкг/мин.

Искусственная гипотония проводится обычно в условиях общей анестезии. После индукции и стабилизации анестезии больному придают такое положение, при котором бы область операционного поля занимала возможно возвышенное положение, то есть добиваются «постуральной ишемии». При использовании ганглиолитиков короткого действия инфузируют раствор препарата, постоянно контролируя уровень артериального давления. По достижении желаемой гипотонии скорость введения препарата уменьшают с таким расчетом, чтобы нужную гипотонию поддерживать в течение необходимого времени. За 15-20 мин до предполагаемого прекращения периода гипотонии инфузию ганглиоблокатора прекращают. Ганглиоблокаторы средней продолжительности действия вводят фракционным методом в соответствующих дозах. Признаками ганглионарной блокады являются расширение зрачков, гиперемия и потепление кожных покровов.

Необходимо убедиться в конце основного этапа операции, когда нормализовано артериальное давление и операционная зона опущена, что не возникло кровотечение из какого-либо нелигированного сосуда.

При выраженной гипотонии следует прекратить введение ганглиоблокатора, увеличить объем и темп инфузии, при необходимости использовать вазопрессоры (эфедрина гидрохлорид, мезатон, норадреналин).

Искусственную гипотонию не следует применять при гиповолемических состояниях, выраженном атеросклерозе, тяжелой анемии, сердечной, печеночной, почечной и кортикоадреналовой недостаточности, а также у беременных, поскольку она может вызвать мекониевую непроходимость у плода.

Методика: за 2—3 мин. до начала операции больному внутривенно вводят 1 мл 5% раствора пентамина, опускают ножной конец операционного стола на 10— 15° и измеряют артериальное давление.

Если оно не снизилось до желаемого уровня, пентамин вводят повторно, чтобы снизить давление до 80—90 мм рт. ст. Как указывает И. Н. Муковозов, этот уровень является наиболее оптимальным, так как он обеспечивает необходимый эффект и вместе с тем не дает осложнений. По его данным, для получения необходимого гипотензивного действия (то есть снижения артериального давления до 80—90 мм рт. ст.) общая доза пентамина от 75 до 150 мг (1,5—3 мл 5% раствора); дозировка зависит от индивидуальной чувствительности, длительности оперативного вмешательства и положения больного на операционном столе. В среднем вводят 100—125 мг препарата.

Снижение артериального давления обычно начинается через 2—3 мин. после введения пентамина и достигает максимума через 4—5 мин. При этом наблюдается расширение зрачков, отсутствие реакции на свет.

Частота сердечных сокращений варьирует, она увеличивается у молодых лиц, остается неизменной или даже уменьшается у лиц пожилого возраста и больных гипертонической болезнью. Скорость кровотока падает.

Нужно отметить, что при проведении ганглионарной блокады необходимо достаточное насыщение крови больного кислородом. Поэтому в условиях ганглионарной блокады следует применять мышечные релаксанты и управляемое дыхание. В результате применения ганглиоблокирующих веществ определяется уменьшение кровопотери в среднем на 20— 50%.

Эти данные совпадают с данными других авторов, которые при помощи ганглиоблокирующих веществ достигали сокращения кровопотери на 30—60%. Применение управляемой гипотензии при оперативных вмешательствах, сопровождающихся значительной кровопотерей, не исключает переливания крови, а наоборот, переливание крови в таких случаях крайне необходимо.

При снижении артериального давления в процессе операции ниже 80 мм рт. ст. необходимо сразу же предпринимать струйное переливание крови и вводить в вену вазопрессорные вещества (1 мг норадреналина или 10 мг мезатона на 250 мл 5% раствора глюкозы). И. Н. Муковозов подтверждает, что в условиях ганглионарной блокады больные хорошо переносят травматичные этапы операции.

Артериальное давление у них обычно восстанавливается до исходных цифр к концу операции или вскоре после ее окончания. Для профилактики возможного развития ортостатического коллапса после операции больные должны в течение 24 час. находиться в строго горизонтальном положении.

Противопоказаниями к применению ганглиоблокирующих препаратов являются: выраженные изменения мозговых и коронарных сосудов, анемия, диффузные поражения печени, недостаточность почек, гипертоническая болезнь, гипотония, а также возраст больных старше 60 лет. Нельзя прибегать к гипотензии у детей младшего возраста. Искусственная гипотензия должна выполняться лишь опытным анестезиологом и при наличии возможностей для переливания крови.

«Основы хирургической стоматологии»,
Ю.И. Бернадский

Метод искусственной управляемой гипотонии (гипотензии) заключается в преднамеренном снижении артериального давления с помощью медикаментозных средств.

Разработка метода искусственной гипотонии изначально была вызвана желанием уменьшить величину кровопотери при проведении хирургических операций. Предпосылкой этому послужили экспериментальные и клинические наблюдения, когда при снижении уровня АД уменьшается кровоточивость раны.

Впервые искусственная гипотензия была осуществлена Griffiths и Gillies в 1948г с помощью проведения субдуральной анестезии.

Впоследствии достаточно длительное время искусственная гипотония обеспечивалась путем применения ганглиоблокаторов. В настоящее время искусственная гипотензия может быть осуществлена препаратами различных фармакологических групп. Основными требованиями к препаратам, используемых для управляемой гипотензии являются возможность быстрого эффективного снижения АД, короткое время действия препаратов, позволяющее управлять гипотензией.

Показанием для проведения управляемой гипотензии является угроза значительной кровопотери при больших и травматичных операциях. К таким операциям можно отнести: удаление опухолей мозга, полное эндопротезирование тазобедренного сустава, радикальное иссечение клетчатки шеи, радикальное удаление мочевого пузыря, операции на ЛОР-органах, на лице, пластические операции. Кроме того, управляемую гипотензию применяют для снижения риска разрыва аневризм мозговых сосудов, при артериовенозных мальформациях, для уменьшения кровоточивости операционного поля и улучшения условий работы хирургов.

Противопоказано проведение искусственной гипотензии при нестабильности функции сердечно-сосудистой системы, гиповолемии, анемии, склонности к повышенному тромбообразованию, при имеющейся цереброваскулярной недостаточности, не леченой гипертензии, при тяжелой печеночной, почечной, легочной патологии, сахарном диабете, глаукоме, беременности. Не следует применять искусственную гипотензию у слишком молодых и пожилых пациентов.

Управляемая гипотензия может быть достигнута путем воздействия на различные пути регуляции артериального давления:

1. Воздействием на барорецепторы ствола мозга – снижение их чувствительности ведет к снижению АД при применении ингаляционных анестетиков типа Изофлурана, Фторотана.

2. Воздействием на сосудодвигательный центр ЦНС, при этом снижается сосудистый тонус и происходит уменьшение АД. Действием на активность сосудистого центра обладают практически все анестетики, применяемые для общей анестезии.

3. Блокадой преганглионарных сосудодвигательных волокон при выполнении спинномозговой и эпидуральной анестезии.

4. Блокадой симпатических ганглиев при применении ганглиоблокаторов.

5. Применением препаратов блокирующих α- и β-адренергические рецепторы.

6. Применением препаратов прямого сосудистого действия, обладающих прямым вазодилатирующим эффектом (Нитроглицерин, Нитропруссид натрия, Гидалазин).

185.244.173.14 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Искусственная гипотония — это метод фармакологического воздействия на кровообращение, сопровождающегося снижением АД. Искусственная гипотония достигается введением ганглиоблокирующих препаратов. Преимущество имеют препараты, оказывающие кратковременное действие. Их вводят внутривенно капель но, создавая управляемую гипотонию.

При введении ганглиоблокирующих веществ возникает вазоплегия, уменьша­ется ОПСС, происходит перераспределение кровотока, уменьшается венозный возврат крови к сердцу и снижается минутный объем сердца (МОС). Вследствие децентрализации кровообращения происходит улучшение микроциркуляции, а перераспределение кровотока из внутренних органов в конечности и поверхност­ные ткани уменьшает гипертензию малого круга, что играет важную роль в комплексной терапии отека легких. Возможность создания «постуральной ишемии», т.е. относительного обескровливания участков тела, расположенных выше уровня сердца, используется в хирургической практике для создания «сухого» операционного поля.

1) операции на сердце, крупных сосудах, паренхиматозных органах, в обиль­но васкуляризованных областях, когда обескровливающий эффект гипото­нии позволяет предупредить массивную кровопотерю и создает техничес­кие условия для выполнения определенных этапов операции;

2) оперативные вмешательства, в том числе выполняемые по экстренным по­казаниям , у больных с повышенным АД различной этиологии (гипертони­ческая болезнь, эклампсия, коарктация аорты и др.);

3) разгрузка малого круга кровообращения у больных с легочной гипертензией и гиперволемией (отек легких, митральный порок сердца);

4) критические состояния, сопровождающиеся нарушением микроциркуля­ции, гипоксемией, когда целесообразно использовать свойство ганглиобло­кирующих препаратов снижать интенсивность обменных процессов и по­требление кислорода организмом;

5) купирование гипертонических кризов, гипертензионного синдрома при эклампсии и других состояниях.

Методика. Система для внутривенного введения жидкостей должна состо­ять иi 2 ампул. Одна из них содержит 0,01% раствор арфонада в 5% растворе глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида, другая – плазмозаменитель гемадинамического действия, например полиглюкин.

Введение арфонада начинают за 5-10 мин до намеченного этапа операции требующего снижения АД Начальная скорость введения препарата колеблется от 40 до 70 капель в минуту и зависит от индивидуальной реакции больного Снижение АД происходит уже через 2-3 мин после введения арфонада. При дости­жении намеченного уровня АД частоту капель уменьшают до 30-40 в минуту и регулируют по уровню АД и другим клиническим признакам (частота пульса, расширение зрачка, цвет и сухость кожных покровов, температура тела, Цвд’ газовый состав крови, ЭКГ, ЭЭГ, кровоточивость в области раны, выделение мочи и др.). Пульс и АД контролируют через каждые 2-3 мин, показатели регистрируют в анестезиологической карте.

Попытки оперировать больных в условиях пониженного артериального давления известны давно. В древних трактатах описывается, что при гипотонии больные легче переносят оперативное вмешательство. Если раньше прибегали к кровопусканию, то сегодня есть ряд медикаментов, которые блокируют ганглии вегетативной нервной системы: пентамин, бензогексоний, арфонад, нитропруссид натрия.

Их введением вызывают гипотонию, что особенно важно при нейрохирургических и сосудистых операциях. Эти препараты можно применять и при других операциях, если есть артериальная гипертензия. Противопоказаниями к управляемой гипотонии является острая коронарная недостаточность, кровопотеря, глаукома, инсульт.

  1. Чиж В. Ф. Болезнь Н. В. Гоголя; Республика – Москва, 2001. – 512 c.
  2. Глезер Г. А., Глезер М. Г. Артериальная гипертония; Медицина – Москва, 1986. – 364 c.
  3. Кассирский, И. А. Лекции о ревматизме: моногр. / И.А. Кассирский. – М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2015. – 190 c.

Добрый день! Меня зовут Екатерина. Я уже более 6 лет работаю в медицинском центре. Считая себя профессионалом, хочу научить всех посетителей сайта решать разнообразные вопросы. Все материалы для сайта собраны и тщательно переработаны с целью донести в доступном виде всю необходимую информацию. Перед применением описанного на сайте всегда необходима ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ консультация с профессионалами.

источник