Меню Рубрики

Средство для управляемой гипотонии в хирургии

Наиболее грозным осложнением искусственной гипотонии является остановка сердца, хотя это и отмечается редко. В литературе описаны случаи смерти во время искусственной гипотонии вследствие остановки сердца.

Не менее опасное осложнение искусственной гипотонии — тромбоз коронарных и церебральных сосудов й послеоперационное кровотечение. Поэтому Е. Б. Мазо (1963), Bodman (1962) считают целесообразным к концу операции повысить артериальное давление. Zittle (1961) среди осложнений искусственной гипотонии выделяет нарушение функции почек.

Мы выполнили 120 операций на предстательной железе в условиях управляемой гипотонии. Из них в 102 случаях произведена одномоментная аденомэктомия, в 18 — двухмоментная. Оперированные больные были в возрасте 50—79 лет. Старше 70 лет было 20 человек. В связи с преклонным возрастом снижается функциональная способность нервной и эндокринной систем, сердечной мышцы, печени и почек, наблюдается атеросклероз сосудов.

Таким образом, у больных аденомой предстательной железы создается неблагоприятный фон, на котором протекает искусственная гипотония. У 71,5 % наблюдаемых нами больных ведущей сопутствующей патологией был атеросклеротический кардиосклероз,, у 54,9 % — повышенное артериальное давление, у 64,7 % — эмфизема легких и пневмосклероз.

Управляемую гипотонию применяли с целью уменьшения кровопотери и создания «сухого» операционного поля. Для снижения давления 50 больным вводили арфонад (22 из них — на фоне наркоза фторотаном). Пентамин применен в 52 случаях. Одномоментная ганглионарная блокада арфонадом или пентамином была достигнута у 46 больных, у остальных 56 оперируемых ганглионарный блок и вазоплегия были осуществлены комбинированным применением одного из этих препаратов и фторотана по методу Enderby (1960).

Ганглиоблокаторы вводили после наступления хирургической стадии наркоза (III) и адаптации больного к управляемому дыханию и положению на операционном столе. В зависимости от реакции сердечно-сосудистой системы на измененные условия избирали первоначальную дозу пентамина и определяли скорость введения арфонада. Особенно это относится к тем случаям, где с целью миорелаксации вводили тубокурарин-хлорид, а для поддержания наркоза — фторотан. Из 57 случаев применения пентамина гипотония была достигнута у 51 больного, 6 больных оказались резистентными к этому препарату.

При использовании фторотана во всех случаях одномоментной ганглионарной блокады пентамином гипотензивная доза колебалась от 100 до 250 мг (средняя— 175 мг) (К. 3. Глухова, 1969).

При комбинированном методе на фоне фторотана доза пентамина колебалась от, 50 до 125 мг (средняя — 75 мг), чго есть была в 2 раза меньше, чем при введении одного компонента. Вместе с тем от дозы пентамина не столько зависит степень сколько продолжительность гипотонии. Исходя из этих соображений, не следует вводить «резистентным» больным пентамин в дозе выше 200 мг, так как это может вызвать гипотонию в послеоперационный период.

Арфонад применяли капельным способом в 0,5% растворе, рааведенном на 5% растворе глюкозы. Снижение, артериального давления было прямо пропорционально скорости введения препарата. Это позволяет делать гипотонию управляемой. Целесообразно артериальное давление снижать в течение 15—20 мин, чтобы достичь необходимого уровня гипотонии к моменту вылущения аденоматозных узлов.

Дозы арфонада при однокомпонентной ганглионарной блокаде находились в пределах 25—75 мг (средняя — 50 мг), при комбинированном методе — от 15 до 50 мг (средняя — 23 мг). На фоне фторотанового наркоза количество пентамина и арфонада в половинных дозах вызывает необходимую степень гипотонии.

источник

ГИПОТОНИЯ ИСКУССТВЕННАЯ (hypotonia; греч, hypo- + tonos напряжение; син.: гипотония управляемая, гипотензия контролируемая) — специальный метод направленного воздействия на кровообращение, сопровождающийся понижением артериального давления на непродолжительное время. Применяется во время хирургических операций для уменьшения кровотечения и облегчения манипуляций на крупных сосудах, а также в реанимационной практике для нормализации АД и лечения некоторых видов острой сердечной недостаточности. В 1946 г. Гарднер (W. Gardner) предложил метод артериотомия с последующим кровопусканием. В основе его лежит уменьшение объема циркулирующей крови за счет временного изъятия значительной ее части (1—2 л) из артериального русла больного. Метод не получил распространения в связи с опасностью развития геморрагического шока.

В дальнейшем были предложены более безопасные способы Г. и., основанные на уменьшении общего периферического сопротивления путем понижения тонуса сосудов, что может быть достигнуто прерыванием потока сосудосуживающих импульсов на пути их следования от вазомоторного центра к сосудам. Гриффитс и Гиллис (Н. Griffiths, J. Gillies, 1948) использовали для этого спинномозговую анестезию слабоконцентрированными анестезирующими веществами (75—150 мл 0,2% р-ра прокаина), добиваясь блокады почти всех симпатических сосудосуживающих волокон. При этом центры продолговатого мозга, более высоко расположенные, а также двигательные волокна, иннервирующие дыхательную мускулатуру, для блокады которых концентрация анестетика была недостаточной, оставались незатронутыми. Эта методика, названная авторами тотальным спинальным блоком, также не получила распространения из-за технических трудностей и опасности осложнений.

Простой и вполне безопасный способ Г. и. был разработан после внедрения в клиническую практику ганглиоблокаторов (см. Ганглиоблокирующие средства), прерывающих передачу импульсов через синапсы вегетативных ганглиев. Ганглиоблокаторы являются н-холинолитиками и, кроме вегетативных ганглиев, действуют также на области родственных им образований — мозговой слой надпочечника и синокаротидные хеморецепторы. Тормозящее влияние ганглиоблокаторов на надпочечники проявляется уменьшением секреции катехоламинов. Механизм депрессорного действия ганглионарной блокады, т. о., включает два компонента: ослабление передачи констрикторной импульсации из вазомоторного центра и уменьшение секреции адреналиноподобных веществ.

Первыми ганглиоблокаторами, пригодными для Г. и., оказались препараты метониевого ряда, из которых наибольшее распространение получили гексаметоний и пендиомид. В СССР указанные препараты известны под названиями гексоний (см. Бензогексоний) и пентамин (см.). При внутривенном введении гексония или пентамина гипотензивный эффект наступает быстро и может длиться от нескольких минут до одного часа. Препараты не токсичны. Их существенным недостатком, однако, является тахифилаксия, т. е. рефрактерность к повторным дозам препарата на фоне действия предыдущей дозы (см. Тахифилаксия). Г. и., получаемая с помощью ганглиоблокаторов типа гексония и пентамина, недостаточно управляема, т. к. почти целиком зависит от начальной дозы препарата, подобрать к-рую заранее очень трудно.

Проблема управляемости Г. и. в значительной мере была решена с появлением препаратов, обладающих сильным, но кратковременным ганглиоблокирующим действием в сочетании с почти полным отсутствием тахифилаксии. Это позволило применять их путем непрерывной капельной инфузии. Наибольшее распространение из ганглиоблокаторов этой группы получили арфонад [Ранделл (L. Randall) с соавт., 1949] и гигроний (Д. А. Харкевич, 1963), синтезированный в Ин-те фармакологии АМН СССР в 1961 г. Арфонад — мощное ганглиоблокирующее средство, значительно более активное, чем другие ганглиоблокаторы. Сосудорасширяющее действие арфонада обусловлено не только блокадой н-холинреактивных структур, но и прямым папавериноподобным действием на сосуды. Изменением скорости непрерывной инфузии р-ра арфонада достигается высокая степень управляемости Г. и. Сравнительная клин, проверка арфонада и гигрония (см.) показала, что последний по характеру, кратковременности действия и отсутствию тахифилаксии не уступает арфонаду и является одним из лучших ганглиоблокаторов для получения Г. и.

Основным фармакол. эффектом ганглиоблокирующих веществ является массивная вазоплегия. Происходящее при этом уменьшение периферического сопротивления — не единственная причина снижения артериального давления (см.). Увеличение общей емкости сосудистого русла может сопровождаться уменьшением венозного притока и минутного объема сердца.

Неравномерность снижения тонуса сосудов в различных областях сопровождается перераспределением кровотока, в результате чего наблюдаются децентрализация кровообращения, перераспределение кровотока между отдельными органами и так наз. постуральная ишемия.

Сущность первого феномена заключается в улучшении 1 микроциркуляции, т. е. увеличений кровотока в мелких и мельчайших сосудах. При правильной методике Г. и., обеспечивающей сохранение минутного объема сердца на достаточном уровне, последнее обстоятельство обусловливает адекватное кровоснабжение всех тканей организма, несмотря на сниженное АД.

Второй феномен проявляется нек-рым увеличением кровотока в конечностях, поверхностных тканях за счет уменьшения его во внутренних органах (портальный, почечный, коронарный кровоток). Происходит также перераспределение крови из малого круга кровообращения в большой.

Третий феномен заключается в обеднении кровью участков тела, расположенных выше уровня сердца. Этот эффект, получивший название «постуральная ишемия», и лежит в основе относительного обескровливания операционной раны. Он может быть усилен за счет придания больному такого положения, при к-ром операционное поле оказывается наиболее высоко расположенным участком тела.

Важным для анестезиол, практики является свойство ганглиоблокаторов снижать обменные процессы в организме, вт. ч. потребление кислорода, а также повышать устойчивость больного к операционной травме. Это свойство может быть использовано во время операции как самостоятельное пособие в виде так наз. ганглионарного блока без гипотонии путем одновременного применения ганглиоблокирующих и симпатомиметических средств, предложенного в 1968 г. П. К. Дьяченко.

Полезными в клин, практике могут быть следующие изменения гемодинамики, вызванные блокадой ганглиев: снижение общего периферического сопротивления и связанное с ним снижение АД; постуральная ишемия; разгрузка малого круга кровообращения; улучшение микроциркуляции.

Постуральная ишемия (а при манипуляциях на крупных сосудах и снижение АД) является причиной уменьшения кровопотери из поврежденных сосудов. Обескровливающий эффект зависит от области операции. Он бывает лучше выражен при операциях на голове, шее и груди. На органах живота, таза и нижних конечностях его получить труднее.

Снижение АД происходит гл. обр. за счет систолического давления, что обусловливает уменьшение пульсового давления. Центральное венозное давление во время Г. и. также снижено. Частота пульса обычно не меняется. Иногда можно наблюдать умеренную тахикардию. Расширение зрачков (иногда до максимальных размеров) обычно предшествует снижению давления; у некоторых больных наблюдается анизокория (см.), реакция зрачка на свет угасает. Характерно состояние кожных покровов. Несмотря на низкое АД, кожные покровы, в отличие от того, что наблюдается при шоке или коллапсе, бывают интенсивно розового цвета, теплыми и сухими. Снижение систолического давления до 70—60 мм рт. ст. может сопровождаться временным уменьшением или полным прекращением диуреза вследствие уменьшения фильтрационного давления. С повышением давления функция почек полностью восстанавливается .

Наиболее широко Г. и. применяется в нейрохирургии при удалении опухолей мозга и в торакальной хирургии при операциях на легких и крупных сосудах, Г. и. применяется также для уменьшения операционного риска и профилактики гипертонического криза как во время, так и вне операции у больных с повышенным АД различной этиологии (гипертоническая болезнь, коарктации аорты, почечная гипертензия, эклампсия беременных и др.). Разгрузка малого круга кровообращения целесообразна при операциях у больных с пороками сердца, сопровождающимися легочной гипертензией и гиперволемией (открытый артериальный проток, митральный порок сердца). Г. и. успешно используется также вместо кровопускания при лечении острого отека легких и мозга.

Свойство ганглиоблокирующих веществ существенно улучшать микроциркуляции) находит применение гл. обр. во время операций с искусственным кровообращением (см.).

При рассмотрении противопоказаний к применению Г. и. следует эффект ганглиоблокады как таковой отличать от гемодинамического эффекта.

Токсичность ганглиоблокаторов в обычных дозах ничтожно мала. Вызываемая ими частичная и непродолжительная блокада ганглиев сама по себе не оказывает вредного влияния на организм. Исключение могут представлять соединения метония, заметно уменьшающие содержание сахара в крови и потенцирующие действие инсулина, что необходимо учитывать при применении гексония у больных диабетом. Т. о., при установлении противопоказаний к Г. и. необходимо исходить прежде всего из изменений гемодинамики, сопровождающих блокаду ганглиев, независимо от цели ее применения. Значительное снижение АД сопровождается уменьшением минутного объема кровообращения, что и определяет степень опасности Г. и. Поэтому все, что может способствовать снижению общей интенсивности кровотока или затруднить его компенсацию во время Г. и., служит противопоказанием к ее применению. Сюда относятся недостаточность кровообращения (см.) и внешнего дыхания, уменьшение объема циркулирующей крови и анемия. Коллапс (см.) и уже развившийся шок (см.) также являются противопоказанием к Г. и. Это не исключает, однако, использования ганглиоблокады как таковой для терапии указанных состояний, если одновременно проводятся мероприятия по стабилизации кровообращения (гемотрансфузия или «ганглионарный блок без гипотонии», по П. К. Дьяченко и В. М. Виноградову).

Заболевания печени и почек, сопровождающиеся снижением их функций, также являются противопоказаниями к Г. и. Снижение выделительной функции почек может привести к длительной гипотензии, т. к. почки являются одним из основных путей выведения ганглиоблокаторов из организма. Замедление линейной скорости кровотока во время Г. и. может явиться предпосылкой для тромбообразования. В силу этого атеросклероз, воспалительные заболевания сосудов, повышенная свертываемость крови служат противопоказанием к Г. и. Противопоказана Г. и. также больным с пороками сердца, сопровождающимися обеднением легочного кровотока (пороки группы Фалло).

Возраст больного не является противопоказанием к Г. и. Следует, однако, иметь в виду, что больные моложе 16 лет часто отличаются особой резистентностью к ганглиоблокаторам. Незначительное расширение сосудов в этом случае может привести к компенсаторному увеличению минутного объема сердца, сохранению исходного АД и усилению операционного кровотечения. Опасность применения Г. и. у больных старше 60 лет связана с тем, что в этом возрасте могут иметь место скрыто протекающие заболевания сердечно-сосудистой системы.

Перечисленные противопоказания относятся гл. обр. к Г. и. в узком понимании этого термина, т. е. к понижению АД до довольно низкого уровня. Многие из упомянутых противопоказаний можно не принимать во внимание, если речь идет лишь о нормализации повышенного АД.

Читайте также:  Гипорефлексия гипотония ограничение объема произвольных движений симптомы

В зависимости от показаний Г. и. может быть проведена как под наркозом, так и у больных с сохраненным сознанием, но у последних часто наблюдают высокую устойчивость или полную нечувствительность к ганглиоблокаде. Поэтому предпочтительнее общая анестезия с искусственной вентиляцией легких, к-рая является одной из эффективных мер предупреждения гипоксии (см.). При проведении Г. и. на фоне сохраненного сознания и спонтанного дыхания больной должен постоянно получать кислород. Специальной премедикации не требуется. Если незадолго до операции больной получил какой-либо сосудосуживающий препарат, АД понизить не удается. Получение нужной глубины Г. и. затруднено также на фоне действия препаратов фенотиазинового ряда (аминазин, пипольфен и т. п.).

Выбор препаратов для вводного наркоза и релаксации не имеет существенного значения. В качестве основного анестетика предпочтение следует отдавать веществам, дающим возможность поддерживать высокую концентрацию кислорода в дыхательной смеси (эфир, пентран). Меньше удовлетворяет этим требованиям закись азота, хотя при правильной технике Г. и. она может быть использована в сочетании с кислородом в соотношении 1:1. Нейролептаналгезию (см.) также можно комбинировать с блокадой ганглиев и Г. и. К применению фторотана (см.) в сочетании с блокадой ганглиев следует относиться с осторожностью в связи с однонаправленностью их влияния на кровообращение. Гипотензивное действие фторотана некоторые авторы (А. 3. Маневич, Т. М. Дарбинян) используют в качестве самостоятельного способа получения Г. и. Важное значение при проведении Г. и. имеет адекватная вентиляция легких. Даже небольшая задержка углекислоты в организме может служить препятствием для искусственного понижения АД.

Контроль за глубиной наркоза гг состоянием больного во время ганглиоблокады и мышечной релаксации затруднен в связи с расширением зрачков и отсутствием всех глазных рефлексов. Отсутствуют также такие показатели, как рефлекторное изменение частоты пульса и АД. Эта требует от анестезиолога повышенного внимания, а также использования специальных методов контроля — электроэнцефалографии (см.) и электрокардиографии (См.).

Вводить ганглиоблокаторы можно только после окончательного укладывания больного на операционном столе и стабилизации наркоза (см.). Изменение позы больного на фоне ганглиоблокады нежелательно. При использовании Г. и. для обескровливания операционного поля последнее должно быть расположено выше уровня сердца. Во время операций на верхней половине тела операционный стол может быть наклонен в сторону ног (положение Фаулера), но не более чем на 15°. Голова больного при этом находится на уровне или ниже сердца. В случаях, когда Г. и. применяется не для целей обескровливания области операции, положение больного должно быть горизонтальным.

Введение в гипотензию начинают за 5 — 10 мин. до того этапа операции, выполнение к-рого предполагается проводить в условиях Г. и. Арфонад или гигроний вводят внутривенно капельно в виде 0,1% р-ра в изотоническом р-ре глюкозы или хлорида натрия. Начальная скорость введения равна 40 — 60 каплям в 1 мин. АД начинает снижаться через 2 — 3 мин. после начала поступления ганглиоблокатора в кровь. В зависимости от реакции АД на начальную дозу ганглиоблокатора скорость его введения в дальнейшем меняют, поддерживая Г. и. на нужном уровне. У большинства больных поддерживающая доза арфонада и гигрония меньше начальной. Лишь у некоторых больных она равна начальной или превосходит ее. Общее количество примененного в течение операции арфонада колеблется от 20 мг до 1г. Для выведения больного из Г. и. достаточно прекратить поступление в кровь ганглиоблокатора. АД обычно восстанавливается до исходных величин.

АД вовремя Г. и. должно контролироваться не реже чем через каждые 5 мин. Больной может быть переведен в послеоперационное отделение только после восстановления АД. Во время транспортировки и в первые часы после Г. и. он должен находиться в горизонтальном положении. При наличии показаний к Г. и. и после операции введение ганглиоблокатора можно продолжать в палате.

Техника Г. и. с помощью ганглиоблокаторов типа гексония и пентамина отличается от описанной способом введения препарата. 1% р-р гексония или 2% р-р пентамина вводят внутривенно медленно в течение 2 — 3 мин. Начальная доза гексония равна 10 — 25 мг, пентамина — 20 — 50 мг. Максимальное снижение давления наступает обычно через 5 — 15 мин. В дальнейшем наблюдается его постепенный подъем. Длительность действия начальной дозы пентамина составляет 30 — 60 мин. Гексоний обычно действует дольше. Достигнутый уровень Г. и. может быть продлен повторными введениями ганглиоблокатора. Дальнейшего углубления гипотензии при этом не наступает. Поддерживающая доза гексония и пентамина равна примерно половине начальной дозы.

У некоторых больных не удается достигнуть снижения АД с помощью ганглиоблокирующих веществ. Увеличение дозы ганглиоблокатора или комбинация его с другими ганглиоблокирующими веществами опасны, т. к. могут привести к длительной неуправляемой гипотензии.

Обескровливающий эффект Г. и. начинает обнаруживаться при снижении систолического давления ниже 90 мм рт. ст. Исходя из этого различают истинную гипотензию (ниже 90 мм рт. ст.) и относительную гипотензию (выше 90 мм рт. ст.). Безопасные пределы глубины и продолжительности гипотензии определяются индивидуальными особенностями больного и положением его во время Г. и. Истинную гипотензию можно применять не каждому больному. При горизонтальном положении для больных с нормальным АД нижней безопасной границей является 60 мм рт. ст., для больных с повышенным АД — снижение его уровня на 40 — 45% . Продолжительность Г. и. не должна превышать 1,5 — 2 час.

Время и способ выведения больного из Г. и. важны для профилактики вторичного кровотечения. Если больной выходит из гипотензии медленнее, чем это диктуется условиями операции, сосудистый тонус следует восстановить медикаментозно. При этом необходимо учитывать повышенную чувствительность сосудов к сосудосуживающим препаратам на фоне блокады ганглиев: 5 — 15 мг эфедрина, введенного внутривенно, обычно достаточно для выведения взрослого больного из состояния Г. и.

Частота осложнений Г. и. колеблется от 1 до 3%. Чаще других встречается вторичное кровотечение (см.). Для профилактики этого осложнения операционную рану следует зашивать лишь после подъема систолического давления выше 90 мм рт. ст. и очень тщательного гемостаза. Гипоксия жизненно важных органов (см. Гипоксия) — наиболее серьезное, хотя и очень редкое осложнение. Признаки гипоксии мозга и миокарда могут быть обнаружены во время операции с помощью ЭЭГ и ЭКГ. Основные причины этой группы осложнений — слишком глубокая и длительная гипотензия, неправильное положение больного и неадекватное восполнение кровопотери на фоне ганглиоблокады. Профилактика их состоит в предупреждении резкого уменьшения минутного объема крови за счет ограничения наклона операционного стола в сторону ног (не более 15°) и своевременного возмещения кровопотери. Внутрисосудистые тромбозы могут возникнуть при наличии патологии свертывающей системы крови (см.) или сосудистой стенки (см. Атеросклероз). Повышение дозы ганглиоблокатора или скорости его введения у некоторых больных может привести к необычно длительной гипотензии. Терапия этого осложнения заключается в повторном, а лучше капельном применении вазопрессоров и переливании крови (см.). Наблюдаемые иногда ослабление перистальтики и задержка мочеиспускания не являются серьезным осложнением и проходят с исчезновением вегетативной блокады. При применении арфонада изредка может наблюдаться кратковременная гистаминоподобная реакция в виде покраснения и отека кожи по ходу вен.

Библиография: Денисенко П. П. Ганглиолитики, Фармакология и клиническое применение, Л., 1959, библиогр.; Дьяченко П. К. Хирургический шок, Л., 1968, библиогр.; Л и т л Д. М. Управляемая гипотония в хирургии, пер. с англ., М., 1961, библиогр.; Новые курареподобные и Ганглиоблокирующие средства, под ред. Д. А. Харкевича, М., 1970, библиогр.; Осипов В. П. Искусственная гипотония, М., 1967, библиогр.; Петровский Б. В., Соловьев Г. М. и Бунятян А. А. Гипотермическая перфузия в хирургии открытого сердца, Ереван, 1967, библиогр.; Adams А. P. Techniques of vascular control for deliberate hypotension during anaesthesia, Brit. J. Anaesth., v. 47, p. 777, 1975, bibliogr.; Leigh J. M. The history of controlled hypotension, ibid., p. 745, bibliogr.

источник

Ганглиоблокаторы являются производными либо четвертичного азота гексаметония бромид (бензогексоний) , азаметония бромид (пентамин), трепирия йодид (гигроний), либо третичного пахикарпина гидройодид. пемпидин (пирилен). Все четвертичные амины плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте, не проходят в центральную нервную систему, а третичные легко резорбируются в кишечнике и проникают через гематоэнцефалический барьер.

Механизм их действия связан с блокадой Н-холинорецепторов ганглиев и мозгового слоя надпочечников (эволюционно — ганглий). Снижается или прекращается проведение импульсов к органам по симпатическим и парасимпатическим нервам (фармакологическая денервация органов), уменьшается симпатическое и парасимпатическое влияние на органы, ткани. Тонус сосудов (артериол и венул) в основном определяется симпатической нервной системой и эндогенным адреналином, продуцируемым хромаффинными клетками надпочечника. Блокада симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников снижает количество норадреналина (в синапсах) и адреналина (в крови), сосуды расширяются (и артериолы, и венулы) — артериальное давление падает. Ганглиоблокаторы расширяют периферические сосуды, улучшают кровоснабжение и микроциркуляцию в конечностях (показаны при спазме периферических сосудов).

Функция сердца, гладкой мускулатуры, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, секреция желез в основном поддерживаются парасимпатической системой. Блокада интрамуральных парасимпатических ганглиев тормозит стимулирующее влияние блуждающего нерва и снижает сокращения гладкой мускулатуры внутренних органов (желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь, бронхи и др.), то есть дает выраженный спазмолитический эффект. По этой же причине снижается секреция желез (слюнных, желудочно-кишечного тракта), учащаются сердечные сокращения, развивается паралич аккомодации. Показания к применению:

1. Гипертонические кризы. С этой целью применяют пентамин, бензогексоний.

2. Отек легких и мозга на фоне повышенного артериального давления. Ганглиоблокаторы расширяют периферические сосуды (и артериолы, и венулы), кровь депонируется на периферии, снижается ее приток к «правому» сердцу и разгружается малый круг кровообращения, уменьшается гидростатическое давление в сосудах легких и мозга. Расширение венул способствует уменьшению венозного возврата крови к сердцу, что улучшает условия его работы.

3. Управляемая гипотония. Искусственная гипотензия используется для обескровливания операционного поля при хирургических вмешательствах на сердце, сосудах мозга (уменьшается опасность его отека), органах таза, стоматологических операциях (на тканях с обильным кровоснабжением). Ганглиоблокаторы расширяют периферические сосуды, и кровь депонируется на периферии, что приводит к уменьшению кровотечения в области операционного поля. Одновременно ганглиоблокаторы предотвращают развитие отрицательных вегетативных реакций на органы и сосуды при оперативных вмешательствах. Для управляемой гипотонии в основном применяют препараты короткого действия (гигроний, имехин — вводят внутривенно капельно).

4. Лечение спазмов периферических сосудов (эндартерииты, болезнь Рейно).

5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Ганглиоблокаторы снижают секрецию желудочного сока и расслабляют гладкую мускулатуру желудка и кишечника, создавая функциональный покой изъязвленной слизистой.

Кроме того, ганглиоблокаторы иногда применяют в качестве бронхорасширяющих средств (как один из компонентов лечения), а пахикарпин, стимулирующий сократительную деятельность матки, при слабой родовой деятельности.

К сожалению, применение ганглиоблокаторов часто приводит к тяжелым осложнениям:

1) ортостатическое коллаптоидное состояние (резкое падение артериального давления при переходе человека из горизонтального положения в вертикальное). Депонирование крови в сосудах конечностей и органов снижает системное артериальное давление в сосудах мозга. При изменении положения тела в силу тяжести кровь перераспределяется — идет в нижележащие области тела, происходит обескровливание мозга, больной теряет сознание. Для профилактики рекомендуется 1,5-2 ч после введения препарата находиться в горизонтальном положении (лежать);

2) атония кишечника (вплоть до непроходимости) и мочевого пузыря. За счет блокады парасимпатических ганглиев, выраженного спазмолитического эффекта нарушается моторная и секреторная функции желудочно-кишечного тракта, и развиваются запоры. Снижение сократительной способности мочевого пузыря может привести к задержке мочи.

Кроме того, применение ганглиоблокаторов может сопровождаться светобоязнью (расширение зрачков), нарушением зрения (паралич аккомодации), сухостью полости рта, тахикардией.

источник

Искусственная гипотония — давно и эффективно применяемый метод сбережения крови во время операций. Сочетание фармакологической блокады сосудистого тонуса с положением больного на операционном столе, при котором операционное поле занимает максимально возвышенное положение (постуральная ишемия), дает возможность существенно уменьшить кровопотерю.

Для достижения искусственной гипотонии в течение многих лет с успехом используют ганглиоблокаторы. В последнее время с этой целью применяют нитропрепараты, в частности, нитропруссид натрия и нитроглицерин.

По своим фармакологическим свойствам ганглиоблокаторы относятся к Н — холинолитикам, блокирующим проведение импульсов преимущественно в вегетативных ганглиях, как симпатических, так и парасимпатических. Ганглиоблокаторы оказывают также тормозящее влияние на мозговой слой надпочечников и синокаротидные хеморецепторы, что проявляется в уменьшении секреции катехоламинов и ослаблении рефлекторных прессорных реакций.

Таким образом, механизм депрессорного действия ганглионарной блокады на кровообращение включает два основных компонента: торможение передачи вазоконстрикторной импульсации из сосудистого центра и снижение секреции катехоламинов.

Торможение передачи импульсов в ганглиях вегетативной нервной системы, уменьшение секреции катехоламинов, а также прямое влияние некоторых ганглиоблокаторов на сосудистую стенку снижает тонус артерий, артериол и венул. В результате падает общее периферическое сосудистое сопротивление, уменьшается давление в правом желудочке и легочной артерии, возрастает емкость сосудистого русла, что при неизменном объеме циркулирующей крови приводит к артериальной гипотонии. Наступающее вследствие этого уменьшение венозного возврата крови к сердцу сопровождается в той или иной мере снижением минутного объема кровообращения. Уменьшение венозного возврата создает более оптимальные условия для работы сердца, поскольку снижается пред- и постнагрузка.

Читайте также:  Гипоксия мозга при гипотонии

Наряду с блокадой проведения импульсов через симпатические ганглии, следствием чего является периферическая вазодилатация и снижение артериального давления, уменьшение потока импульсов по парасимпатическим волокнам приводит к расширению зрачков с угасанием их реакции на свет, учащению сердечных сокращений, расширению бронхов, угнетению моторной и секреторной деятельности желудка и кишечника.

При правильной методике проведения искусственной гипотонии, обеспечивающей поддержание минутного объема кровообращения на должном уровне, доставка кислорода тканям не страдает, несмотря на низкие цифры артериального давления. Накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует о том, что для нормотоников нижней безопасной границей искусственной гипотонии является 65-80 мм рт. ст. Для больных с повышенным артериальным давлением безопасным пределом его снижения следует считать 40-45% от привычного для них уровня.

При многократных введениях ганглиоблокаторов может проявиться феномен тахифилаксии, когда организм перестает реагировать снижением артериального давления на очередное введение препарата.

Ганглиоблокаторы по длительности эффекта при однократном введении подразделяют на препараты короткого действия (15-20 мин), средней продолжительности действия (около 2-х ч) и длительного действия (8-24 ч). В анестезиологической и реаниматологической практике используют препараты короткого действия (арфонад, имехин) и средней продолжительности действия (пентамин, бензогексоний).

Арфонад – характеризуется сильным, быстро наступающим, но кратковременным действием. В отличие от других ганглиоблокаторов гипотензивное действие арфонада обусловлено не только блокадой вегетативных ганглиев и угнетением хромафинной ткани надпочечников, но и прямым миотропным сосудорасширяющим эффектом. Другими отличительными чертами арфонада являются умеренное гистаминогенное действие и почти полное отсутствие тахифилаксии. Препарат применяют в виде непрерывной капельной инфузии 0,1% раствора. Действие наступает через 3-5 мин от начала внутривенного введения и прекращается через 10-25 мин после его завершения.

Имехин отличается от арфонада меньшей токсичностью и более коротким действием. Для достижения гипотонии используют 0,01% раствор. После прекращения введения препарата артериальное давление начинает повышаться через 4-15 мин.

Пентамин используют в дозе 40-60 мг, в случае недостаточного эффекта дозу увеличивают до 180 мг. Начальная доза препарата обычно составляет 50 мг. У большинства больных через 5-15 мин наступает максимальное снижение артериального давления. Длительность действия начальной дозы пентамина примерно одинакова и составляет 40-60 мин. Достигнутый уровень гипотонии может быть продлен с помощью повторных доз. Величину поддерживающей дозы подбирают, исходя из реакции на предыдущую дозу.

Бензогексоний применяют для искусственной гипотонии путем внутривенного введения 25-37 мг. При необходимости введение повторяют в половинной дозе.

Нитропруссид натрия – мощный вазодилятатор ультракороткого действия, оказывающий прямое влияние на гладкие мышцы как артериальных (артериолы и мелкие артерии), так и венозных (венулы, мелкие вены) сосудов и позволяющий искусственно снижать артериальное давление до необходимого уровня. Гипотензивный эффект нитропруссида натрия вызван прямым действием нитрогруппы препарата на сульфгидрильные группы гладкомышечных волокон сосудов, что и обусловливает их релаксацию. Препарат используют в кардиохирургии, для купирования гипертензивных кризов и острой левожелудочковой недостаточности. Управляемая гипотония нитропруссидом натрия нашла применение в сосудистой нейрохирургии во время удаления артериальных и артериовенозных аневризм, а также богато кровоснабжаемых менингиом.

Препарат применяют в виде 0,01% раствора в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия. Готовится раствор непосредственно перед употреблением. Флакон с растворенным нитропруссидом натрия защищают от света, так как препарат быстро разлагается под его воздействием. Нитропруссид натрия вводят внутривенно со скоростью 0,5-1,5 мкг/(кг•мин), контролируя уровень артериального давления. Основным недостатком препарата считается риск отравления цианидами, поскольку двухвалентное железо нитропруссида натрия связывается с сульфгидрильными группами аминокислот и эритроцитов, при этом освобождаются ионы циана. Именно цианидные группы определяют токсичность препарата, которая проявляется угнетением дыхания. Ранним признаком цианидной интоксикации являются изменения на ЭКГ, возникающие раньше, чем цианиды начнут оказывать токсическое влияние на миокард: сильная тахикардия, которая при продолжающейся интоксикации может перейти в брадикардию, снижение или исчезновение зубца Р, уменьшение зубца R, снижение интервала S-T, политопная экстрасистолия. Кроме того, о передозировке нитропруссида натрия предупреждают: метаболический ацидоз, увеличение уровня лактата, гиперкалиемия, гипергликемия, неуправляемая гипотония. Для предупреждения и лечения цианидной интоксикации необходимо использовать тиосульфат натрия, витамин В12, метгемоглобинобразователи.

Нитроглицерин, как и нитропруссид натрия, не относится к ганглиоблокаторам, однако его применяют для достижения искусственной гипотонии, особенно у лиц с признаками ишемии миокарда. По механизму миотропного действия препарат аналогичен нитропруссиду натрия. При использовании нитроглицерина возможно развитие тахифилаксии, которая характеризуется быстрым снижением эффекта при повторном применении. Для обеспечения безопасной управляемой гипотонии следует добиваться ступенчатого снижения артериального давления, начиная инфузию нитроглицерина с внутривенного введения в виде 0,01% 0,5 мкг/(кг•мин), не увеличивая скорость введения препарата в течение 5-7 мин при контроле артериального давления. При необходимости скорость инфузии нитроглицерина может быть увеличена до 200 мкг/мин.

Искусственная гипотония проводится обычно в условиях общей анестезии. После индукции и стабилизации анестезии больному придают такое положение, при котором бы область операционного поля занимала возможно возвышенное положение, то есть добиваются «постуральной ишемии». При использовании ганглиолитиков короткого действия инфузируют раствор препарата, постоянно контролируя уровень артериального давления. По достижении желаемой гипотонии скорость введения препарата уменьшают с таким расчетом, чтобы нужную гипотонию поддерживать в течение необходимого времени. За 15-20 мин до предполагаемого прекращения периода гипотонии инфузию ганглиоблокатора прекращают. Ганглиоблокаторы средней продолжительности действия вводят фракционным методом в соответствующих дозах. Признаками ганглионарной блокады являются расширение зрачков, гиперемия и потепление кожных покровов.

Необходимо убедиться в конце основного этапа операции, когда нормализовано артериальное давление и операционная зона опущена, что не возникло кровотечение из какого-либо нелигированного сосуда.

При выраженной гипотонии следует прекратить введение ганглиоблокатора, увеличить объем и темп инфузии, при необходимости использовать вазопрессоры (эфедрина гидрохлорид, мезатон, норадреналин).

Искусственную гипотонию не следует применять при гиповолемических состояниях, выраженном атеросклерозе, тяжелой анемии, сердечной, печеночной, почечной и кортикоадреналовой недостаточности, а также у беременных, поскольку она может вызвать мекониевую непроходимость у плода.

источник

АРФОНАД (Arfonad)

Синонимы: Триметафан камсилат.

Фармакологическое действие. Арфонад понижает артериальное давление посредством ганглионарной блокады с периферической вазодилатацией (расширением просвета сосудов). Обладает быстрым, выраженным, но очень кратковременным действием.

Показания к применению. Искусственная гипотензия (искусственно регулируемое снижение артериального давления) в хирургии, острый отек легких у гипертонических больных с левожелудочковой недостаточностью, гипертонические кризы (быстрый и резкий подъем артериального давления).

Способ применения и дозы. Хирургические вмешательства в состоянии гипотензии (на фоне пониженного артериального давления): арфонад вводится посредством внутривенного капельного вливания. Вливание препарата начинается с 60 капель 1% раствора (приблизительно 3 мг) в минуту после вводного наркоза и фиксации больного в необходимом для операции положении (операционное поле вверху), за 10 минут до получения желаемого снижения давления. Скорость вливания необходимо контролировать для поддержания гипотензии на требуемом уровне.

Обычно бывает достаточно 10-30 капель (0,5-1,5 мг) в минуту. Артериальное давление следует контролировать каждые 3-5 минут. Молодым и сильным больным требуются повышенные дозы, в то время как пожилым и бальным с низким артериальным давлением — пониженные.

В целях достижения более короткого действия препарата или улучшения контроля можно использовать 0,5% или 2,5% инфузионные растворы, с соответствующей корректировкой скорости вливания.

Нехирургические показания (острый отек легких или гипертонические кризы): одноразовые внутривенные дозы 0,1-0,2 мг/кг массы тела.

Побочное действие. При строгом соблюдении инструкции по применению препарата (тщательный контроль артериального давления и медленное вливание раствора) побочные эффекты относительно редки и в основном вызываются чрезмерным понижением давления.

Иногда возникают тошнота, рвота и ощущение теплоты. Тахикардия (учащенные сердцебиения), паралитическая непроходимость кишечника или атония (потеря тонуса) мочевого пузыря наблюдаются крайне редко и являются следствием парасимпатической блокады.

Противопоказания. Анемия (снижение содержания гемоглобина в крови), олигемия (уменьшение общего количества крови), шок, асфиксия (нарушение дыхания /удушение/), легочная недостаточность, прогрессирующий атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, а также острые заболевания почек и печени. Невозможность возмещения кровопотери. Беременность (опасность для плода) и роды.

Форма выпуска. Ампулы: 250 мг сухого вещества и ампулы с растворителем (5 мл воды для инъекций).

Условия хранения. Список Б. В прохладном месте. Нельзя замораживать.

БЕНЗОГЕКСОНИЙ (Benzohexonium)

Синонимы: Гексоний Б, Гексаметония бензосульфонат.

Фармакологическое действие. Ганглиоблокируюшее средство.

Показания к применению. Спазм (резкое сужение просвета) периферических сосудов, гипертоническая болезнь (стойкий подъем артериального давления), гипертонические кризы (быстрый и резкий подъем артериального давления), бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Способ применения и дозы. Внутрь по 0,1-0,2 г 2-3 раза в день; подкожно и внутримышечно — 1-1,5 мл 2,5% раствора. Высшая разовая доза внутрь — 0,3 г, суточная — 0,9 г; подкожно разовая — 0,075 г, суточная — 0,3 г.

Побочное действие. Общая слабость, головокружение, сердцебиение. Большие дозы могут вызвать ортостатический коллапс (резкое падение артериального давления при переходе из горизонтального в вертикальное положение), выраженный мидриаз (расширение зрачка), сухость во рту, атонию (потерю тонуса) мочевого пузыря.

Противопоказания. Гипотония (пониженное артериальное давление), тяжелые паренхиматозные поражения почек, печени, центральной нервной системы, тромбофлебиты (воспаление вены с ее закупоркой).

Форма выпуска. Таблетки по 0,1 г и 0,25 г в упаковке по 20 штук; ампулы по 1 мл 2,5% раствора в упаковке по 6 штук.

Условия хранения. Список Б. В сухом месте.

ГИГРОНИЙ (Hygronium)

Синонимы: Триперий йодид,

Фармакологическое действие. Ганглиоблокируюшее средство короткого действия.

Показания к применению. В анестезиологии для управляемой гипотонии (искусственного регулируемого снижения артериального давления).

Способ применения и дозы. Внутривенно (капельно) 0,1% раствор в изотоническом растворе хлорида натрия. Начинают с 70-100 капель в минуту. Поддерживающая доза 30-40 капель в минуту.

Побочное действие. Резкая гипотония (снижение артериального давления).

Противопоказания. Такие же, как и для арфонада.

Форма выпуска. Порошок по 0,1 г в ампулах емкостью 10 мл в упаковке по 10 штук.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

ДИМЕКОЛИН (Dimecolinum)

Синонимы: Димеколина йодид.

Фармакологическое действие. Ганглиоблокатор. Близок по действию к бензогексонию, но более активен.

Показания к применению. Применяют при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, спастических колитах, холециститах (воспалении желчного пузыря) и других заболеваниях, сопровождающихся спазмами гладких мышц, а также при спазмах периферических сосудов и лишь иногда при гипертонической болезни (стойком подъеме артериального давления).

Способ применения и дозы. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и спазмах периферических сосудов назначают внутрь (в виде таблеток) по 0,025-0,05 г 2-3 раза в день (до еды). Курс лечения 3-4 нед.

При гипертонической болезни (II-III стадии) назначают внутрь, начиная с 0,025 г на прием 1-2 раза в день, затем увеличивают дозу до 0,05 г 2 раза в день. Курс лечения — 3-5 нед.

Побочное действие и противопоказания те же, что и при применении бензогексония.

Форма выпуска. Таблетки по 0,025 г и 0,05 г (25 и 50 мг), покрытые оболочкой.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

ИМЕХИН (Imechinum)

Фармакологическое действие. Оказывает блокирующее действие на Н-холинореактивные системы и дает выраженный, но кратковременный гипотензивный (снижающий артериальное давление) эффект.

Показания к применению. Для получения управляемой артериальной гипотонии (искусственного регулируемого снижения артериального давления) при хирургических вмешательствах, для предупреждения и купирования (снятия) гипертонических кризов (быстрого и резкого подъема артериального давления), лечения отеков легких и головного мозга, при гипертонии (стойком подъеме артериального давления) на почве острой почечной недостаточности.

Способ применения и дозы. Внутривенно. Капельно со скоростью 90-120 капель в минуту в разведении 1 : 10 000 (1 мл 1% раствора разводят в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы). Через некоторое время скорость введения раствора рекомендуется уменьшить до 30-50 капель в минуту. При недостаточном гипотензивном эффекте концентрацию раствора повышают до 1 : 5 000. Однократно или дробно в дозе 5-7-10 мг (0,5-0,7-1 мл 1% раствора) вводят медленно (по 2-3 мг с 3-4-минутными интервалами). Комбинированно: вначале вводят 5-10 мг в виде раствора 1 : 10 000 или 1 : 5 000 со скоростью 30-50 капель в минуту.

Побочное действие. Ортостатический коллапс (резкое падение артериального давления при переходе из горизонтального в вертикальное положение), общая слабость, головокружение, нарушение аккомодации (нарушение зрительного восприятия), сухость во рту.

Противопоказания. Тяжелые заболевания сердца, печени, тромбозы (нарушение проходимости сосуда), болезни коронарных (сердечных) сосудов, закрытоугольная глаукома (повышенное внутриглазное давление). Не рекомендуется использовать препарат для получения управляемой гипотонии у лиц пожилого возраста, а также при поражении почек с нарушении функции.

Форма выпуска. Ампулы по 1 и 2 мл 1% раствора в упаковке по 10 штук.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

КАМФОНИЙ (Camphonium)

Фармакологическое действие. Ганглиоблокатор. Снижает артериальное давление, расширяет периферические кровеносные сосуды.

Показания к применению. Облитерируюший эндартериит (воспаление внутренней оболочки артерий конечностей с уменьшением их просвета), гипертоническая болезнь I-II стадии (стойкий подъем артериального давления), язвенная болезнь желудка.

Читайте также:  Гипорефлексии и гипотония новорожденных

Способ применения и дозы. Принимают внутрь независимо от приема пищи. Дозы препарата должны быть строго индивидуальны, устанавливаются в зависимости от характера заболевания и составляют 0,01-0,1 г 1-2 раза в день. Парентерально (минуя пищеварительный тракт) вводят, начиная с 0,5-1 мл 1% раствора, при хорошей переносимости разовую дозу можно увеличить до 5 мл; инъекции производят 1-3 раза в день.

Для контролируемой гипотензии (искусственно регулируемого снижения артериального давления) вводят в вену по 0,25-0,5-1 мл 1% раствора в течение 1-11/2 мин. При длительных операциях можно повторить инъекцию через 1-11/2 часа.

Побочное действие. Возможны общая слабость, учащение пульса, сухость во рту, расширение зрачков, запор. В этих случаях прием препарата следует прекратить и обратиться к врачу.

Противопоказания. Гипотония (пониженное артериальное давление), выраженный атеросклероз, органические поражения миокарда (сердечной мышцы), тромбозы (нарушение проходимости сосуда), хроническая коронар ная недостаточность (несоответствие доставки кислорода с кровью потребности сердца в кислороде), глаукома (повышенное внутриглазное давление), инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг.

Форма выпуска. Таблетки по 0,01 г и 0,05 г в упаковке по 50 штук, 1 % раствор в ампулах по 1 мл в упаковке по 10 штук.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

КВАТЕРОН (Quateronum)

Фармакологическое действие. Препарат блокирует проведение возбуждения в парасимпатических и в меньшей степени в симпатических ганглиях. Оказывает также некоторое коронарорасширяющее (расширяющее сосуды сердца) действие.

Показания к применению. Применяют преимущественно при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, иногда -при стенокардии и при гипертонической болезни (стойком повышении артериального давления).

Способ применения и дозы. Назначают внутрь в виде таблеток или водного 0,6% раствора.

При язвенной болезни желудка принимают по 0,02-0,03 г (1-11/2 таблетки или 5 мл 0,6% раствора) 3-4 раза в день. Курс лечения — 3-4 нед. и более.

При стенокардии для предупреждения приступов назначают, начиная с 0,01 г (10 мг) на прием, через 2-3 дня разовую дозу увеличивают до 0,02 г. Принимают 3 раза, а при частых приступах 4 раза в день. Курс лечения 3-4 нед. Лечение можно повторять после 10-12-дневного перерыва.

При гипертонической болезни назначают 0,02-0,03 г 3-5 раз в день; курс лечения в среднем 3 нед.

Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая — 0,05 г, суточная — 0,2 г.

Побочное действие. Головокружение, наклонность к запорам, умеренная тахикардия (учащенные сердцебиения). У больных язвенной болезнью желудка иногда в первые дни отмечаются усиление болей в подложечной области и диспепсические явления (расстройства пищеварения). У больных стенокардией иногда появляются неприятные ощущения в области сердца, учащаются приступы; в этих случаях препарат отменяют на 2-6 дней, затем назначают его в меньших дозах; если побочные явления не прекращаются, препарат отменяют. Осторожность следует соблюдать при назначении кватерона больным с артериальной гипотензией (пониженным артериальным давлением).

Противопоказания. Такие же, как и для бензогексония.

Форма выпуска. Порошок и таблетки по 0,02 г.

Условия хранения. Список Б. В хорошо укупоренной таре, предохраняющей от действия света.

ПАХИКАРПИНА ГИДРОЙОДИД (Pachycarpini hydroiodidum)

Синонимы Спертеина гидройодид, Пахикарпин йодистоводородный.

Фармакологическое действие. Ганглиоблокатор; повышает тонус и усиливает сокращение мускулатуры матки. Одной из важных особенностей пахикарпина является его способность повышать тонус и усиливать сокращение мускулатуры матки. В связи с этим пахикарпин относительно широко применяли для усиления родовой деятельности при слабости родовых схваток и при раннем отхождении вод, а также при слабости потуг. Препарат, в отличие от питуитрина не вызывает повышения артериального давления и может назначаться роженицам, страдающим гипертонической болезнью (стойким подъемом артериального давления).

Показания к применению. Спазмы (резкое сужение просвета) периферических сосудов, ганглиолиты (воспаление нервных узлов), миопатия (заболевание мышц), для стимуляции родов и в послеродовом периоде для уменьшения кровотечения. В последнее время для стимуляции родов применяется редко.

Способ применения и дозы. Назначают внутрь (до еды), подкожно и внутримышечно. При облитерируюшем эндартериите (воспалении внутренней оболочки артерий конечностей с уменьшением их просвета) дают внутрь по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день. Лечение проводят в течение 3-6 недель. Через 2-3 мес. курс лечения при обострении процесса можно повторить. При ганглиолитах назначают внутрь по по 0,05-0,1 г 2 раза в день в течение 10-15 дней. При миопатии назначают внутрь по 0,1 г 2 раза в день в течение 40-50 дней. Курс лечения повторяют 2-3 раза через 1-2-3 мес.

Для стимуляции родовой деятельности подкожно или внутримышечно 2-4 мл 3% раствора.

Высшие дозы для взрослых: внутрь разовая — 0,2 г, суточная — 0,6 г; под кожу разовая — 0,15 г, суточная — 0,45 г.

Побочное действие. Такое же, как и при применении бензогексония. При передозировке может вызывать токсические явления вплоть до тяжелых отравлений.

Противопоказания. Гипотония (пониженное артериальное давление), выраженный атеросклероз, стенокардия, заболевания печени и почек, беременность.

Форма выпуска. Таблетки по 0,1 г в упаковке по 10 штук; 3% раствор в ампулах по 2 мл.

Условия хранения. Список Б. В сухом, защищенном от света месте.

ПЕНТАМИН (Pentaminum)

Синонимы: Азаметоний бромид, Пендиомид, Пентаметазен и др.

Фармакологическое действие. Ганглиоблокирующее средство. Снимает спазм сосудов и гладких мышц.

Показания к применению. Гипертоническая болезнь I-II стадии (стойкий подъем артериального давления) и гипертонические кризы (быстрый и резкий подъем артериального давления), спазмы (резкое сужение просвета) периферических сосудов, кишечника и желчевыводящих путей, почечная колика, приступы бронхиальной астмы.

Способ применения и дозы. При спазмах сосудов внутримышечно 0,5-2 мл 5% раствора 2-3 раза в день.

При гипертонических кризах, отеке легких, отеке мозга вводят в вену 0,2-0,5 мл или более 5% раствора, разведенных в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Вводят медленно, под контролем артериального давления и общего состояния. Можно вводить внутримышечно 0,5-2 мл 5% раствора.

Для управляемой гипотензии (искусственного регулируемого снижения артериального давления) вводят в вену перед операцией 0,8-1,2 мл 5% раствора (40-60 мг), при необходимости вводят дополнительно до общей дозы 120-180 мг (2,4-3,6 мл 5% раствора).

Высшая разовая доза — 3 мл 5% раствора, суточная — 9 мл 5% раствора.

Побочное действие и противопоказания те же, что и при применении бензогексония.

Форма выпуска. 5% раствор в ампулах по 1 и 2 мл в упаковке по 6 и 10 штук.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

ПИРИЛЕН (Pirilenum)

Синонимы: Пемпидина тозилат, Пемпидин, Перолизен, Тенормал.

Фармакологическое действие. Ганглиоблокатор.

Показания к применению. Гипертоническая болезнь (стойкий подъем артериального давления), гипертоническая энцефалопатия (пульсирующая боль в голове), спазмы (резкое сужение просвета) периферических сосудов, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, токсикоз беременных.

Способ применения и дозы. Внутрь по 0,0025-0,005 г 3-4 раза в день.

Высшая разовая доза — 0,01 г, суточная — 0,03 г.

Побочное действие. Запоры, вздутие кишечника и др.

Противопоказания. Глаукома (повышенное внутриглазное давление), нарушение функции печени и почек, выраженный атеросклероз, атония (потеря тонуса) желудка и кишечника.

Форма выпуска. Таблетки по 0,005 г в упаковке по 20 штук.

Условия хранения. Список Б. В сухом месте.

ТЕМЕХИН (Temechinum)

Фармакологическое действие. Ганглиоблокатор. По ганглиоблокирующим свойствам близок к пирилену, но более активен.

Показания к применению такие же, как для пирилена, однако в ряде случаев темехин лучше переносится, чем пирилен, и дает более выраженный лечебный эффект. При лечении больных язвенной болезнью оказывает анальгетический (обезболивающий) эффект, уменьшает секрецию и моторную активность желудка.

Способ применения и дозы. Назначают внутрь (в таблетках, после еды).

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гипертонической болезни (стойком повышении артериального давления) назначают внутрь по 0,001-0,002 г 2-3-4 раза в день. Курс лечения -3-4-6 нед. При гипертонической болезни темехин может применяться в сочетании с резерпином и другими гипотензивными (снижающими артериальное давление) препаратами.

При спазмах (резком сужении просвета) периферических сосудов назначают по 0,001 г (1 мг) 2-3-4 раза в день в течение 3-4 нед.

Побочное действие и противопоказания те же, что и при применении бензогексония.

Форма выпуска. Таблетки по 0,001 г (1 мг).

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

источник

Качественная управляемая гипотензия. Базисный курс усовершенствования по специальности «Анестезия» 2002

1917 (Cushing(1)) Предложил управляемую гипотензию для интракраниальной хирургии
1946 (Gardner(2)) Внедрена в клиническую практику
1948 (Griffiths и Gillies(3)) «Гипотензивная спинальная техника»
1950 (Enderby(4)) Ганглионарная блокада с использованием Пентаметония

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Качественная управляемая гипотензия определяется как снижение:

Систолического артериального давления (SAP) до 80-90 мм рт.ст.
Среднего артериального давления (MAP) до 50-65 мм рт.ст.
ЦЕЛЬ И ОПРАВДАННОСТЬ

• Снижение кровопотери
• Улучшение условий проведения операции
• Снижение потребности в трансфузии крови (существенно значимо в предупреждении заражения больного донорской кровью и невозможность такой трансфузионной терапии у Свидетелей Иеговы)

3.2. Оправданность

3.2.1. Уменьшение кровопотери

Многие исследования, на которые мы ссылаемся в данном обучающем курсе, имеют недостатки в планировании, выполнении или в анализе полученных данных(5), особенно в отношении точности измерения кровопотери и использования контрольной группы.
Большинство значимых доказательств получено в ортопедической хирургии, где имеет место значительная кровопотеря, которая может быть точно измерена и оценена. В целом наше исследование при артропластике бедра показывает, что использование пентолиниума тартрата, галотана и d-тубокурарина для управляемой гипотензии(6) уменьшает кровопотерю(7).

3.2.2. Операционные условия

Большинство клинических исследований не подтверждает предположение о том, что управляемая гипотензия сокращает время операции, хотя в отдельных случаях это было продемонстрировано.
Улучшение условий операции и успешная оценка очень субъективны и трудны для валидизации.
3.3. Показания

Нейрохирургия
Большие ортопедические процедуры, такие как тотальная артропластика бедра или осложненная хирургия позвоночника
Хирургия больших опухолей
Хирургия головы и шеи
Пластическая хирургия
Операции Свидетелей Иеговы
3.4. Противопоказания

3.4.1. Относительные противопоказания

• Цереброваскулярные заболевания
• Почечная дисфункция
• Печеночная дисфункция
• Серьезные нарушения периферического кровообращения
• Гиповолемия
• Анемия

3.4.2. Гипертензия

Хроническая гипертензия повышает нижний предел ауторегуляции с 70 мм рт.ст. до 110 мм рт.ст. и МАР не может быть снижено ниже этого уровня. Медицинский контроль сдвигает эту кривую ауторегуляции назад влево и управляемая гипотензия возможно безопасна у этих пациентов.

3.4.3. Ишемическая болезнь сердца

В случае абсолютной необходимости управляемая гипотензия может быть использована у этих пациентов при отсутствии критических нарушений и нестабильной стенокардии. При этом должен осуществляться тщательнейший мониторинг сердечно-сосудистой системы.

3.4.4. Использование при клиппировании церебральной аневризмы

Теоретически, шансы разрыва аневризмы меньше, если СРР давление станет меньше (меньше стресс-воздействие на стенку). Увеличение среднего АД (MAP) или снижение интракраниального давления (ICP) будет увеличивать риск разрыва (CPP=MAP-ICP).

Аргументы против рутинного использования управляемой гипотензии:

Полезность управляемой гипотензии недостаточно подтверждена в клинических исследованиях(8)
Временная окклюзия снабжающего сосуда может быть альтернативой
Управляемая гипотензия увеличивает инциденты спазмов
Управляемая гипотензия компрометирует пограничные зоны ишемии
Управляемая гипотензия ослабляет ауторегуляцию и подвергает риску региональные и фокальные зоны мозга
МЕХАНИЗМ И РИСКИ

Кровяное давление, но не сердечный выброс, определяет величину кровопотери (к примеру, у пациентов, которым проводилась билатеральная сагиттальная остеотомия нижней челюсти, сердечный выброс снижался триметафаном на 37% и увеличивался нитропруссидом натрия на 27%, при этом величина кровопотери в обеих группах была примерно одинаковой(9)).

Но управляемая гипотензия снижает артериальное давление за счет снижения сердечного выброса или системного сосудистого сопротивления (SVR) или за счет того и другого механизма. Доставка кислорода определяется сердечным выбросом, насыщением кислородом и концентрацией гемоглобина; снижение сердечного выброса – это риск для мест доставки кислорода, особенно для сердца и мозга, особенно чувствительным к таким изменениям.

Сохранение сердечного выброса является, таким образом, ключевым фактором доставки кислорода и энергетических субстратов к тканям, а также для перемещения избытка продуктов метаболизма при их аккумуляции в местах повреждения тканей.

Конечный эффект гипотензивной анестезии в отношении сердечного выброса зависит от баланса ее влияния на постнагрузку, преднагрузку, сократительную способность миокарда и частоту сердечных сокращений.

ОЦЕНКА ОСЛОЖНЕНИЙ

5.1. Летальность

По данным Hampton и Little(10) в 1953 году летальность в процессе анестезии составляла 0,24%, в 1961 году по данным Enderby(11) она равнялась 0,055%. Летальность при проведении управляемой гипотензии с 1980 года колебалась в пределах 0,02-0,04%. В настоящее время уровень летальности не отличается от таковой в целом в общей анестезии (0,01-0,007%).

5.2. Заболеваемость

Нефатальные осложнения включают:

Головокружение
Расплывчатость зрительных восприятий и временную слепоту
Замедленное пробуждение
Церебральный тромбоз и инфаркт
Церебральные повреждения
Анурия и олигурия
Послеоперационное кровотечение в месте операции
МОНИТОРИНГ

Мониторинг должен быть оптимизирован в соответствии с типом и длительностью хирургического вмешательства и величины, на которую должно быть снижено АД.

6.1. Кровяное давление

У пациентов при проведении управляемой гипотензии очень важно точное измерение АД, для чего обязательно вводится интраартериальный катетер(12). Любое снижение систолического АД

источник