Меню Рубрики

Нитроглицерин а управляемой гипотонии

Препараты нитроглицерина используют в медицине уже более 100 лет, однако интерес к этой группе лекарственных средств не ослабевает. Регулярно открываются новые благоприятные эффекты нитроглицерина, расширяющие возможности его клинического применения. Н


Препараты нитроглицерина используют в медицине уже более 100 лет, однако интерес к этой группе лекарственных средств не ослабевает. Регулярно открываются новые благоприятные эффекты нитроглицерина, расширяющие возможности его клинического применения. Начиная с 1879 г., когда его впервые использовали для купирования приступа стенокардии, нитроглицерин остается одним из основных средств для терапии ИБС. В 1970 г. нитроглицерин впервые использовали для лечения сердечной недостаточности и острого инфаркта миокарда. В 1978 г. было показано, что стимуляция гуанилатциклазы, приводящая к накоплению в клетках гладких мышц сосудистой стенки циклического гуаназин-3`,5`-монофосфата, вызывающего вазодилатацию, осуществляется после метаболизма нитроглицерина в оксид азота (NO). В 1998 г. группе ученых (R. F. Furchgott, L. J. Ignarro и F. Murad) присуждается Нобелевская премия за выяснение физиологической роли NO (эндотелий-зависимого фактора релаксации), включая его регулирующее влияние на тонус сосудов. Дефицит NO наблюдается при ИБС, артериальной гипертонии и сердечной недостаточности и, по-видимому, имеет большое значение в их патогенезе. Таким образом, новые данные позволяют рассматривать нитроглицерин при этих заболеваниях в качестве препарата заместительной терапии.

К достоинствам нитроглицерина относится и многообразие лекарственных форм, позволяющее осуществлять их рациональный выбор при различных заболеваниях и для разных категорий больных. Важное место в лечении неотложных состояний в кардиологии принадлежит лекарственной форме для внутривенных инфузий.

Инфузионный препарат нитроглицерина, стабилизированный этиловым спиртом и пропиленгликолем, появился на международном фармацевтическом рынке в начале 80-х гг. Основными показаниями к его применению являются:

  • нестабильная стенокардия, рефрактерная к лечению стандартными антиангинальными средствами;
  • инфаркт миокарда;
  • острая левожелудочковая недостаточность;
  • управляемая гипотония во время хирургических вмешательств;
  • контролирование АД при периоперационной гипертензии, возникающей во время интубации, анестезии, при разрезе кожи, при проведении экстракорпорального кровообращения и сразу же после хирургического вмешательства.

Эффективность внутривенного нитроглицерина при нестабильной стенокардии изучалась в ходе небольших исследований 3. Их результаты показывают, что под влиянием препарата у подавляющего большинства пациентов наблюдается снижение частоты эпизодов возникновения болей в покое и их интенсивности. В одном из исследований у 63% больных, получавших инфузии нитроглицерина, зарегистрировано полное исчезновение болей [1]. Применение внутривенного нитроглицерина рекомендовано у пациентов без противопоказаний (например, гипотензия или прием силденафила менее чем за 24 ч до начала терапии), у которых оказались неэффективны три сублингвальные таблетки препарата по 0,4 мг [4].

Показано, что эффективность нитроглицерина при нестабильной стенокардии увеличивается при одновременном применении N-ацетилцистеина, однако при этом повышается и частота побочных эффектов [5].

При нестабильной стенокардии, обусловленной рестенозом коронарных артерий, у пациентов, перенесших ангиопластику, внутривенный нитроглицерин превосходил по эффективности внутривенный гепарин [6]. В данном исследовании 200 пациентов, госпитализированных по поводу нестабильной стенокардии в течение шести месяцев после ангиопластики (без стентирования), были рандомизированы на четыре группы. Первая группа получала внутривенный гепарин, вторая — внутривенный нитроглицерин, третья — оба препарата, четвертая — плацебо. Первичная конечная точка — рецидив стенокардии — наблюдалась у 75% пациентов, получавших плацебо или гепарин, и у 42% пациентов из обеих групп, принимавших нитроглицерин.

Д. В. Привалов
ГКБ №51, Москва

источник

Способ искусственного управляемого снижения артериального давления человека во время проведения оперативных вмешательств под общим обезболиванием

Изобретение относится к медицине, точнее к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для управляемого снижения артериального давления во время проведения оперативных вмешательств под общим наркозом. Для этого проводят гемодилюцию с использованием кристаллоидных растворов и вводят нитроглицерин и верапамил, причем введение нитроглицерина начинают одновременно с началом вводного наркоза с дозы, превышающей среднерасчетную в 1,5-2 раза, и после появления отчетливого гипотензивного эффекта снижают его дозу до среднерасчетной, а введение верапамила производят внутривенно капельно или через автоматический шприц с момента снижения дозы нитроглицерина. При этом для оценки эффективности управляемой гипотонии используют общее периферическое сосудистое сопротивление, кожную температуру, мощность теплового потока кожи, пульсометрию и кровотечение в операционной ране. Способ позволяет уменьшить риск послеоперационных осложнений и достичь стабильного управляемого стабильного артериального давления у человека, что особенно важно для уменьшения кровопотери, сохранения иммунного статуса и радикального выполнения оперативных вмешательств, в особенности при лечении больных с патологией сердечно-сосудистой системы и детей. 3 з.п.ф-лы, 2 табл.

Изобретение относится к области медицины, а точнее — к анестезиологии и реанимации, и может быть использовано при проведении общего наркоза, а также для лечения больных, находящихся в критическом состоянии.

В современной анестезиологии и реанимации применяются различные методы для достижения управляемой гипотонии с использованием различных препаратов; фторотана, изофлюрана, ганглиоблокаторов, нитропруссида натрия, аденозина, которые не всегда позволяют получить стабильный эффект, плохо управляемы или связаны с опасностью токсического воздействия на организм человека.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков к изобретению является способ управляемой гипотонии, включающий использование нитроглицерина и гиперволемической гемодилюции (1). В известном способе на этапе вводного наркоза создавали гемодилюцию (10-15% должного объема циркулирующей крови) раствором реополиглюкина, затем 1%-й раствор нитроглицерина, растворенный в 50-100 мл физиологического раствора, вводили капельно внутривенно с начальной скоростью 0,5 мкг/кг/мин и увеличивали дозу препарата каждые 20-40 минут на 0,25 — 0,5 мкг/кг/мин.

Известный способ управляемой гипотонии недостаточно эффективен в связи с часто развивающейся толерантностью сердечно-сосудистой системы пациента к нитроглицерину. Решать же проблему преодоления толерантности простым увеличением концентрации (дозы) нитроглицерина в крови опасно в связи с развивающимся увеличением частоты сердечных сокращений и ухудшением показателей работы сердца.

Кроме того, прием гиперволемической гемодилюции, применяемый в сочетании с введением препаратов, вызывает увеличение нагрузки на сердце и малый круг кровообращения, что особенно опасно у пациентов с осложненным течением гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и у детей.

Используемый при осуществлении известного способа одноразовых внутривенных систем для введения нитроглицерина вызывает частичную инактивацию препарата, что также снижает эффективность способа.

Контроль эффективности управляемой гипотонии в известном способе ориентирован, в первую очередь, на показатели центральной гемодинамики (артериальное давление — систолическое, диастолическое и частоту сердечных сокращений). Данные критерии эффективности методики являются второстепенными и опосредованными в связи с преобладающим воздействием нитроглицерина как периферического вазодилатора на микроциркуляторное русло.

Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в уменьшении риска периоперационных осложнений и обеспечение радикальности оперативного вмешательства при общем обезболивании в травматологии — ортопедии, нейрохирургии, оториноларингологии, детской хирургии различных возрастных групп, а также в уменьшении объема переливаемой донорской крови и осуществлении безопасной общей анестезии у пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы.

Сущность изобретения заключается в достижении упомянутого технического результата в способе управляемого снижения артериального давления во время проведения оперативных вмешательств под общим наркозом, включающем проведение гемодилюции и введение нитроглицерина, при этом введение нитроглицерина начинают одновременно с началом вводного наркоза с дозы, превышающей среднерасчетную в 1,5 — 2 раза, с последующим введением внутривенно капельно или через автоматический шприц верапамила с момента появления отчетливого гипотензивного эффекта нитроглицерина и снижением дозы последнего до среднерасчетной, при этом для гемодилюции используют кристаллоидные растворы.

Кроме того, верапамил вводят с помощью автоматического шприца со скоростью 1-3 мкг/кг/мин.

Для введения нитроглицерина используют автоматический шприц и пластиковые магистрали для предотвращения инактивации нитроглицерина.

Для оценки эффективности управляемой гипотонии используют общее периферическое сосудистое сопротивление, кожную температуру, мощность теплового потока кожи, пульсометрию и кровотечение в операционной ране.

Изобретение поясняется графиком зависимости артериального давления во времени при введении препаратов.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1. Проводилась управляемая гипотония нитроглицерином и верапамилом (изоптином) во время общей анестезии при операции удаления кисты шеи пациенту в возрасте 9 лет, весом 28 кг. Для общего наркоза применялись: фентанил, дроперидол, тиопентал натрия, калипсол, тазепам, ардуан. Искусственная вентиляция легких осуществлялась кислородно-воздушной смесью в режиме нормовентиляции. Во время наркоза применялась гемодилюция полиглюкином 7 мл/кг и 10% раствором глюкозы 15 мл/кг. Введение нитроглицерина начали во время вводного наркоза в отдельную вену в дозе 6 мкг/кг/мин. Нитроглицерин вводили автоматическим шприцем. Через 10 минут получен эффект снижения артериального давления на 25% ниже уровня исходного (отчетливое появление гипотензивного эффекта нитроглицерина) и увеличение частоты сердечных сокращении на 30%. Начато капельное введение изоптина, в дозе 2 мкг/кг/мин. Доза нитроглицерина снижена до 3-4 мкг/кг/мин, а изоптин вводился с прежней дозой в течение 45 мин, при этом среднее артериальное давление поддерживалось на 25-30% ниже исходного, частота сердечных сокращений превышала исходную на 20-25%. Длительность инфузии нитроглицерина составила 62 минуты и общая доза была 242 мкг/кг. Проведение управляемой гипотонии обеспечило сухое поле и позволило хирургу радикально выполнить технически сложную операцию.

Выход из наркоза был неосложненным, экстубация трахеи произведена через 15 минут после окончания операции, сознание восстановилось через 10 минут после экстубации. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Данные гиподинамики пациента представлены в табл. 1.

Пример 2. Проводилась управляемая гипотония нитроглицерином и изоптином во время общего обезболивания радикальной операции на ухе у пациента в возрасте 68 лет, весом 86 кг с соответствующей гипертонической болезнью и постинфарктным кардиосклерозом (перенес 2 инфаркта миокарда). Общий наркоз проводился фентанилом, дроперидолом, мидазоламом, тиопенталом натрия, ардуаном. Проводилась искусственная вентиляция легких в режиме нормовентиляции кислородной смесью. Применялась гемодилюция раствором Рингера 10 мл/кг и 10% раствором глюкозы 8 мл/кг. Нитроглицерин вводился автоматическим шприцем с начальной дозой 6 мкг/кг/мин (введение начато во время вводного наркоза). После получения гипотензивного эффекта (через 10 минут после начала инфузии) доза нитроглицерина снижена до 4 мкг/кг/мин и дальше поддерживалась на цифрах 2-3 мкг/кг/мин. Введение изоптана начато с момента уменьшения начальной дозы нитроглицерина, скорость составила 1-2 мкг/кг/мин, длительность введения — 40 минут. Общая доза нитроглицерина составила 225 мкг/кг за 55 минут. Данные изменения параметров пациента представлены в табл. 2.

При проведении управляемой гипотонии удалось обеспечить «сухое» операционное поле, что позволило провести операцию качественно и быстрее обычного, а также избежать осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Экстубация трахеи произведена через 10 минут после окончания операции, сознание восстановилось через 10 минут после экстубации трахеи. Осложнений в течении послеоперационного периода не наблюдалось.

Использование изобретения обеспечивает следующее: — достижение стабильного управляемого уровня искусственного снижения артериального давления у человека, что особенно важно для уменьшения кровопотери, сохранения иммунного статуса и радикального выполнения оперативных вмешательств, — достижение управляемой гипотонии средних пределов у детей в возрасте до 10 лет, — позволяет проводить адекватную метаболическую инфузионную терапию во время операции и общего наркоза практически любым категориям больных, — уменьшает экономические затраты на лечение больных в связи со значительным сокращением осложнений в периоперационном периоде и использованием интраоперационного мониторинга пациента, имеющего невысокую стоимость по сравнению с общепринятым при проведении управляемой гипотонии, — открывает возможность использования преимуществ метода управляемой гипотонии во время общего наркоза широким кругом практических врачей анестезиологов-реаниматологов в повседневной клинической практике.

Источники информации 1. Одиловадзе З.Н. Клинико-гемодинамическая характеристика метода управляемой гипотонии нитроглицерином в сочетании с гиперволемической гемодилюцией, Автореф. дисс. канд. мед. наук, Тбилиси, 1987 г.

1. Способ управляемого снижения артериального давления во время проведения оперативных вмешательств под общим наркозом, включающий проведение гемодилюции и введение нитроглицерина, отличающийся тем, что введение нитроглицерина начинают одновременно с началом вводного наркоза с дозы, превышающей среднерасчетную в 1,5 — 2 раза, с последующим введением внутривенно капельно или через автоматический шприц верапамила с момента появления отчетливого гипотензивного эффекта нитроглицерина и снижением дозы последнего до среднерасчетной, при этом для гемодилюции используют кристаллоидные растворы.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что верапамил вводят с помощью автоматического шприца со скоростью 1 — 3 мкг/кг/мин.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что для введения нитроглицерина используют автоматический шприц и пластиковые магистрали.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что для оценки эффективности управляемой гипотонии используют общее периферическое сосудистое сопротивление, кожную температуру, мощность теплового потока кожи, пульсометрию и кровотечение в операционной ране.

источник

Искусственная гипотония — давно и эффективно применяемый метод сбережения крови во время операций. Сочетание фармакологической блокады сосудистого тонуса с положением больного на операционном столе, при котором операционное поле занимает максимально возвышенное положение (постуральная ишемия), дает возможность существенно уменьшить кровопотерю.

Для достижения искусственной гипотонии в течение многих лет с успехом используют ганглиоблокаторы. В последнее время с этой целью применяют нитропрепараты, в частности, нитропруссид натрия и нитроглицерин.

По своим фармакологическим свойствам ганглиоблокаторы относятся к Н — холинолитикам, блокирующим проведение импульсов преимущественно в вегетативных ганглиях, как симпатических, так и парасимпатических. Ганглиоблокаторы оказывают также тормозящее влияние на мозговой слой надпочечников и синокаротидные хеморецепторы, что проявляется в уменьшении секреции катехоламинов и ослаблении рефлекторных прессорных реакций.

Таким образом, механизм депрессорного действия ганглионарной блокады на кровообращение включает два основных компонента: торможение передачи вазоконстрикторной импульсации из сосудистого центра и снижение секреции катехоламинов.

Торможение передачи импульсов в ганглиях вегетативной нервной системы, уменьшение секреции катехоламинов, а также прямое влияние некоторых ганглиоблокаторов на сосудистую стенку снижает тонус артерий, артериол и венул. В результате падает общее периферическое сосудистое сопротивление, уменьшается давление в правом желудочке и легочной артерии, возрастает емкость сосудистого русла, что при неизменном объеме циркулирующей крови приводит к артериальной гипотонии. Наступающее вследствие этого уменьшение венозного возврата крови к сердцу сопровождается в той или иной мере снижением минутного объема кровообращения. Уменьшение венозного возврата создает более оптимальные условия для работы сердца, поскольку снижается пред- и постнагрузка.

Наряду с блокадой проведения импульсов через симпатические ганглии, следствием чего является периферическая вазодилатация и снижение артериального давления, уменьшение потока импульсов по парасимпатическим волокнам приводит к расширению зрачков с угасанием их реакции на свет, учащению сердечных сокращений, расширению бронхов, угнетению моторной и секреторной деятельности желудка и кишечника.

При правильной методике проведения искусственной гипотонии, обеспечивающей поддержание минутного объема кровообращения на должном уровне, доставка кислорода тканям не страдает, несмотря на низкие цифры артериального давления. Накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует о том, что для нормотоников нижней безопасной границей искусственной гипотонии является 65-80 мм рт. ст. Для больных с повышенным артериальным давлением безопасным пределом его снижения следует считать 40-45% от привычного для них уровня.

При многократных введениях ганглиоблокаторов может проявиться феномен тахифилаксии, когда организм перестает реагировать снижением артериального давления на очередное введение препарата.

Ганглиоблокаторы по длительности эффекта при однократном введении подразделяют на препараты короткого действия (15-20 мин), средней продолжительности действия (около 2-х ч) и длительного действия (8-24 ч). В анестезиологической и реаниматологической практике используют препараты короткого действия (арфонад, имехин) и средней продолжительности действия (пентамин, бензогексоний).

Арфонад – характеризуется сильным, быстро наступающим, но кратковременным действием. В отличие от других ганглиоблокаторов гипотензивное действие арфонада обусловлено не только блокадой вегетативных ганглиев и угнетением хромафинной ткани надпочечников, но и прямым миотропным сосудорасширяющим эффектом. Другими отличительными чертами арфонада являются умеренное гистаминогенное действие и почти полное отсутствие тахифилаксии. Препарат применяют в виде непрерывной капельной инфузии 0,1% раствора. Действие наступает через 3-5 мин от начала внутривенного введения и прекращается через 10-25 мин после его завершения.

Имехин отличается от арфонада меньшей токсичностью и более коротким действием. Для достижения гипотонии используют 0,01% раствор. После прекращения введения препарата артериальное давление начинает повышаться через 4-15 мин.

Пентамин используют в дозе 40-60 мг, в случае недостаточного эффекта дозу увеличивают до 180 мг. Начальная доза препарата обычно составляет 50 мг. У большинства больных через 5-15 мин наступает максимальное снижение артериального давления. Длительность действия начальной дозы пентамина примерно одинакова и составляет 40-60 мин. Достигнутый уровень гипотонии может быть продлен с помощью повторных доз. Величину поддерживающей дозы подбирают, исходя из реакции на предыдущую дозу.

Читайте также:  Как поднять артериальное давление при гипотонии

Бензогексоний применяют для искусственной гипотонии путем внутривенного введения 25-37 мг. При необходимости введение повторяют в половинной дозе.

Нитропруссид натрия – мощный вазодилятатор ультракороткого действия, оказывающий прямое влияние на гладкие мышцы как артериальных (артериолы и мелкие артерии), так и венозных (венулы, мелкие вены) сосудов и позволяющий искусственно снижать артериальное давление до необходимого уровня. Гипотензивный эффект нитропруссида натрия вызван прямым действием нитрогруппы препарата на сульфгидрильные группы гладкомышечных волокон сосудов, что и обусловливает их релаксацию. Препарат используют в кардиохирургии, для купирования гипертензивных кризов и острой левожелудочковой недостаточности. Управляемая гипотония нитропруссидом натрия нашла применение в сосудистой нейрохирургии во время удаления артериальных и артериовенозных аневризм, а также богато кровоснабжаемых менингиом.

Препарат применяют в виде 0,01% раствора в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия. Готовится раствор непосредственно перед употреблением. Флакон с растворенным нитропруссидом натрия защищают от света, так как препарат быстро разлагается под его воздействием. Нитропруссид натрия вводят внутривенно со скоростью 0,5-1,5 мкг/(кг•мин), контролируя уровень артериального давления. Основным недостатком препарата считается риск отравления цианидами, поскольку двухвалентное железо нитропруссида натрия связывается с сульфгидрильными группами аминокислот и эритроцитов, при этом освобождаются ионы циана. Именно цианидные группы определяют токсичность препарата, которая проявляется угнетением дыхания. Ранним признаком цианидной интоксикации являются изменения на ЭКГ, возникающие раньше, чем цианиды начнут оказывать токсическое влияние на миокард: сильная тахикардия, которая при продолжающейся интоксикации может перейти в брадикардию, снижение или исчезновение зубца Р, уменьшение зубца R, снижение интервала S-T, политопная экстрасистолия. Кроме того, о передозировке нитропруссида натрия предупреждают: метаболический ацидоз, увеличение уровня лактата, гиперкалиемия, гипергликемия, неуправляемая гипотония. Для предупреждения и лечения цианидной интоксикации необходимо использовать тиосульфат натрия, витамин В12, метгемоглобинобразователи.

Нитроглицерин, как и нитропруссид натрия, не относится к ганглиоблокаторам, однако его применяют для достижения искусственной гипотонии, особенно у лиц с признаками ишемии миокарда. По механизму миотропного действия препарат аналогичен нитропруссиду натрия. При использовании нитроглицерина возможно развитие тахифилаксии, которая характеризуется быстрым снижением эффекта при повторном применении. Для обеспечения безопасной управляемой гипотонии следует добиваться ступенчатого снижения артериального давления, начиная инфузию нитроглицерина с внутривенного введения в виде 0,01% 0,5 мкг/(кг•мин), не увеличивая скорость введения препарата в течение 5-7 мин при контроле артериального давления. При необходимости скорость инфузии нитроглицерина может быть увеличена до 200 мкг/мин.

Искусственная гипотония проводится обычно в условиях общей анестезии. После индукции и стабилизации анестезии больному придают такое положение, при котором бы область операционного поля занимала возможно возвышенное положение, то есть добиваются «постуральной ишемии». При использовании ганглиолитиков короткого действия инфузируют раствор препарата, постоянно контролируя уровень артериального давления. По достижении желаемой гипотонии скорость введения препарата уменьшают с таким расчетом, чтобы нужную гипотонию поддерживать в течение необходимого времени. За 15-20 мин до предполагаемого прекращения периода гипотонии инфузию ганглиоблокатора прекращают. Ганглиоблокаторы средней продолжительности действия вводят фракционным методом в соответствующих дозах. Признаками ганглионарной блокады являются расширение зрачков, гиперемия и потепление кожных покровов.

Необходимо убедиться в конце основного этапа операции, когда нормализовано артериальное давление и операционная зона опущена, что не возникло кровотечение из какого-либо нелигированного сосуда.

При выраженной гипотонии следует прекратить введение ганглиоблокатора, увеличить объем и темп инфузии, при необходимости использовать вазопрессоры (эфедрина гидрохлорид, мезатон, норадреналин).

Искусственную гипотонию не следует применять при гиповолемических состояниях, выраженном атеросклерозе, тяжелой анемии, сердечной, печеночной, почечной и кортикоадреналовой недостаточности, а также у беременных, поскольку она может вызвать мекониевую непроходимость у плода.

источник

Самое важное по теме: управляемая гипотония с комментариями практикующих врачей. Все вопросы можете задать после статьи.

Качественная управляемая гипотензия. Базисный курс усовершенствования по специальности «Анестезия» 2002

1917 (Cushing(1)) Предложил управляемую гипотензию для интракраниальной хирургии
1946 (Gardner(2)) Внедрена в клиническую практику
1948 (Griffiths и Gillies(3)) «Гипотензивная спинальная техника»
1950 (Enderby(4)) Ганглионарная блокада с использованием Пентаметония

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Качественная управляемая гипотензия определяется как снижение:

Систолического артериального давления (SAP) до 80-90 мм рт.ст.
Среднего артериального давления (MAP) до 50-65 мм рт.ст.
ЦЕЛЬ И ОПРАВДАННОСТЬ

• Снижение кровопотери
• Улучшение условий проведения операции
• Снижение потребности в трансфузии крови (существенно значимо в предупреждении заражения больного донорской кровью и невозможность такой трансфузионной терапии у Свидетелей Иеговы)

3.2. Оправданность

3.2.1. Уменьшение кровопотери

Многие исследования, на которые мы ссылаемся в данном обучающем курсе, имеют недостатки в планировании, выполнении или в анализе полученных данных(5), особенно в отношении точности измерения кровопотери и использования контрольной группы.
Большинство значимых доказательств получено в ортопедической хирургии, где имеет место значительная кровопотеря, которая может быть точно измерена и оценена. В целом наше исследование при артропластике бедра показывает, что использование пентолиниума тартрата, галотана и d-тубокурарина для управляемой гипотензии(6) уменьшает кровопотерю(7).

3.2.2. Операционные условия

Большинство клинических исследований не подтверждает предположение о том, что управляемая гипотензия сокращает время операции, хотя в отдельных случаях это было продемонстрировано.
Улучшение условий операции и успешная оценка очень субъективны и трудны для валидизации.
3.3. Показания

Нейрохирургия
Большие ортопедические процедуры, такие как тотальная артропластика бедра или осложненная хирургия позвоночника
Хирургия больших опухолей
Хирургия головы и шеи
Пластическая хирургия
Операции Свидетелей Иеговы
3.4. Противопоказания

3.4.1. Относительные противопоказания

• Цереброваскулярные заболевания
• Почечная дисфункция
• Печеночная дисфункция
• Серьезные нарушения периферического кровообращения
• Гиповолемия
• Анемия

Хроническая гипертензия повышает нижний предел ауторегуляции с 70 мм рт.ст. до 110 мм рт.ст. и МАР не может быть снижено ниже этого уровня. Медицинский контроль сдвигает эту кривую ауторегуляции назад влево и управляемая гипотензия возможно безопасна у этих пациентов.

3.4.3. Ишемическая болезнь сердца

В случае абсолютной необходимости управляемая гипотензия может быть использована у этих пациентов при отсутствии критических нарушений и нестабильной стенокардии. При этом должен осуществляться тщательнейший мониторинг сердечно-сосудистой системы.

3.4.4. Использование при клиппировании церебральной аневризмы

Теоретически, шансы разрыва аневризмы меньше, если СРР давление станет меньше (меньше стресс-воздействие на стенку). Увеличение среднего АД (MAP) или снижение интракраниального давления (ICP) будет увеличивать риск разрыва (CPP=MAP-ICP).

Аргументы против рутинного использования управляемой гипотензии:

Полезность управляемой гипотензии недостаточно подтверждена в клинических исследованиях(8)
Временная окклюзия снабжающего сосуда может быть альтернативой
Управляемая гипотензия увеличивает инциденты спазмов
Управляемая гипотензия компрометирует пограничные зоны ишемии
Управляемая гипотензия ослабляет ауторегуляцию и подвергает риску региональные и фокальные зоны мозга
МЕХАНИЗМ И РИСКИ

Кровяное давление, но не сердечный выброс, определяет величину кровопотери (к примеру, у пациентов, которым проводилась билатеральная сагиттальная остеотомия нижней челюсти, сердечный выброс снижался триметафаном на 37% и увеличивался нитропруссидом натрия на 27%, при этом величина кровопотери в обеих группах была примерно одинаковой(9)).

Но управляемая гипотензия снижает артериальное давление за счет снижения сердечного выброса или системного сосудистого сопротивления (SVR) или за счет того и другого механизма. Доставка кислорода определяется сердечным выбросом, насыщением кислородом и концентрацией гемоглобина; снижение сердечного выброса – это риск для мест доставки кислорода, особенно для сердца и мозга, особенно чувствительным к таким изменениям.

Сохранение сердечного выброса является, таким образом, ключевым фактором доставки кислорода и энергетических субстратов к тканям, а также для перемещения избытка продуктов метаболизма при их аккумуляции в местах повреждения тканей.

Конечный эффект гипотензивной анестезии в отношении сердечного выброса зависит от баланса ее влияния на постнагрузку, преднагрузку, сократительную способность миокарда и частоту сердечных сокращений.

ОЦЕНКА ОСЛОЖНЕНИЙ

5.1. Летальность

По данным Hampton и Little(10) в 1953 году летальность в процессе анестезии составляла 0,24%, в 1961 году по данным Enderby(11) она равнялась 0,055%. Летальность при проведении управляемой гипотензии с 1980 года колебалась в пределах 0,02-0,04%. В настоящее время уровень летальности не отличается от таковой в целом в общей анестезии (0,01-0,007%).

5.2. Заболеваемость

Нефатальные осложнения включают:

Головокружение
Расплывчатость зрительных восприятий и временную слепоту
Замедленное пробуждение
Церебральный тромбоз и инфаркт
Церебральные повреждения
Анурия и олигурия
Послеоперационное кровотечение в месте операции
МОНИТОРИНГ

Мониторинг должен быть оптимизирован в соответствии с типом и длительностью хирургического вмешательства и величины, на которую должно быть снижено АД.

6.1. Кровяное давление

У пациентов при проведении управляемой гипотензии очень важно точное измерение АД, для чего обязательно вводится интраартериальный катетер(12). Любое снижение систолического АД

Нет тематического видео для этой статьи.

Видео (кликните для воспроизведения).

Использование методики проведения управляемой гипотонии в наиболее травматичный момент операции – цистпростатэктомии с уретеросигмоанастомозом по Майнц-Пауч П при раке мочевого пузыря, с целью снижения объёма интраоперационной кровопотери и уменьшения объёма вводимых инфузионных и трансфузионных сред.

Использование методики проведения управляемой гипотонии в наиболее травматичный момент операции – цистпростатэктомии с уретеросигмоанастомозом по Майнц-Пауч П при раке мочевого пузыря, с целью снижения объёма интраоперационной кровопотери и уменьшения объёма вводимых инфузионных и трансфузионных сред.

Использование методики проведения управляемой гипотонии в наиболее травматичный момент операции – цистпростатэктомии с уретеросигмоанастомозом по Майнц-Пауч П при раке мочевого пузыря, с целью снижения объёма интраоперационной кровопотери и уменьшения объёма вводимых инфузионных и трансфузионных сред.

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями на долю урологических локализаций приходится 7,7%. Среди них более 68% занимает рак мочевыделительных органов. Рак мочевого пузыря относится ко второй по частоте опухоли в онкоурологической практике. Частота его достигает 5-8% всех злокачественных заболеваний. У мужчин опухоли мочевого пузыря встречаются в 3-4 раза чаще, чем у женщин. В странах Европейского Союза заболеваемость раком мочевого пузыря в 2000 году составила 23 случая, а смертность – 10 случаев на 100000 населения в год, при этом 70% пациентов – это люди старше 65 лет. В 2003 году в Евросоюзе выявлено 101000 новых случаев, при этом 37000 больных умерло от рака мочевого пузыря.

Радикальные операции при онкоурологических заболеваниях отличаются большой длительностью и травматичностью, сопровождаются значительной кровопотерей в интраоперационном периоде от 800 до 2000 мл и более. При этом переливание трансфузионных сред не редко приводит к ряду посттрансфузионных осложнений как непосредственных (острый гемолиз, аллергические реакции, некардиогенный отёк лёгких, бактериальный шок), так и отдалённых (гемолиз, посттрансфузионная пурпура, гемосидероз органов, трансмиссивные инфекции).

Управляемая гипотония была введена в практику в 1948 г. Griffits и Gillie. Снижение давления достигалось путём введения ганглиоблокаторов, первыми из которых были гексоний и пентамин. В дальнейшем в практику были введены такие лекарственные средства, как арфонад, гигроний, нитропруссид натрия, клофелин, нитраты. Однако необходимость проведения управляемой гипотонии, оптимальный уровень снижения давления и её продолжительность, фармакологические средства для ее достижения, – остаются дискуссионными вопросами. Несмотря на риск развития осложнений, описанных в литературе, таких как – остановка сердца, тромбоз, нарушение функции почек и другие, частота возникновения их крайне мала. При рациональном использовании методики искусственной гипотонии имеется ряд существенных положительных моментов, одним из которых является снижение интраоперационной кровопотери и потребности в препаратах крови. Сочетание общей анестезии с длительной эпидуральной блокадой облегчает проведение управляемой гипотонии и снижает потребность в общих анестетиках, что немаловажно у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

Целью данного исследования являлось использование методики проведения управляемой гипотонии в наиболее травматичный момент операции – цистпростатэктомии с уретеросигмоанастомозом по Майнц-Пауч П при раке мочевого пузыря, с целью снижения объёма интраоперационной кровопотери и уменьшения объёма вводимых инфузионных и трансфузионных сред.

Проведён анализ 40 анестезиологических карт пациентов, которым была выполнена цистпростатэктомия с уретеросигмоанастомозом по Майнц-Пауч П. Средний возраст пациентов составил 63 + 5 лет. Длительность операции составила 3-5 ч. Применялась сочетанная анестезия. В качестве анестетика для регионарного обезболивания использовался лидокаин с добавлением 5 мг морфина, что позволило значительно уменьшить дозу местного анестетика. Во время выполнения цистпростатэктомии для снижения интраоперационной кровопотери был использован метод управляемой гипотонии. С этой целью проводилось углубление наркоза путём увеличения подачи севорана с 1,5 до 2,5 об.%. Средняя продолжительность искусственной гипотонии во время операции составила 30 мин. Для коррекции гемостатических нарушений интраоперационно проводилось в/венное введение этамзилата 15 + 3,1 мг/кг, транексама 15 + 2,2 мг/кг, аскобиновой кислоты 15 + 1,5 мг/кг. Контроль показателей гемодинамики проводился с использованием непрямого мониторинга, а контроль вдыхаемых и выдыхаемых газов с помощью газового анализатора аппарата для ИВЛ Chirana-venar. В интра- и послеоперационном периоде осуществлялся контроль показателей красной крови.

В ходе исследования пациенты были разделены на две группы. К первой группе были отнесены больные без интраоперационной управляемой гипотонии, ко второй – с управляемой гипотонией. Во второй группе больных на фоне углубления наркоза севораном было отмечено снижение гемодинамики на 30-40% от исходных значений без нарастания ЧСС. После выполнения цистпростатэктомии и хирургической остановки кровотечения, – снижали концентрацию севорана, увеличивали скорость инфузии и объём инфузионных сред. На этом фоне отмечалось постепенное восстановление гемодинамики до исходных значений в течение 20-40 минут. В первой группе снижение гемодинамики наблюдалось на высоте кровопотери, при этом отмечалось нарастание ЧСС более 40%. Восстановление параметров кровообращения достигалось путём увеличения скорости и объёма инфузии и заняло больше времени, чем в первой группе (таб. 1). Симпатомиметической поддержки ни в одном из случаев не потребовалось.

В ходе исследования пациенты были разделены на две группы. К первой группе были отнесены больные без интраоперационной управляемой гипотонии, ко второй – с управляемой гипотонией. Во второй группе больных на фоне углубления наркоза севораном было отмечено снижение гемодинамики на 30-40% от исходных значений без нарастания ЧСС. После выполнения цистпростатэктомии и хирургической остановки кровотечения, – снижали концентрацию севорана, увеличивали скорость инфузии и объём инфузионных сред. На этом фоне отмечалось постепенное восстановление гемодинамики до исходных значений в течение 20-40 минут. В первой группе снижение гемодинамики наблюдалось на высоте кровопотери, при этом отмечалось нарастание ЧСС более 40%. Восстановление параметров кровообращения достигалось путём увеличения скорости и объёма инфузии и заняло больше времени, чем в первой группе (таб. 1). Симпатомиметической поддержки ни в одном из случаев не потребовалось.

В результате исследования было выявлено, что в первой группе инфузия эритромассы потребовалась 16 пациентам, при этом кровопотеря составила более 20 мл/кг. А у больных из второй группы кровопотеря составила 14 + 3 мл/кг. Эритромасса переливалась 5 пациентам из 20. Состав инфузионной терапии как в интра-, так и в послеоперационном периоде в обеих группах был одинаковым, но объём инфузии в первой группе был в 2 раза выше.(таб. 2)

После выполнения цистпростатэктомии больным проводилось исследование красной крови и решался вопрос о необходимости гемо- и плазмотрансфузии. В послеоперационном периоде у пациентов, которым выполнялась гемотрансфузия показатели красной крови составили: эритроциты – менее 2,5*10 12 /л; гемоглобин – менее 80 г/л. У пациентов, гемотрансфузия которым не проводилась показатели следующие – эритроциты – 2,8-2,9*10 12 /л; гемоглобин – 94+/-8 г/л. (таб. 3)

1. При длительных обширных операциях сочетанная анестезия севораном + эпидуральная анестезия является методом выбора, особенно у пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией.

2. В наиболее травматичный момент операции целесообразно применение метода управляемой гипотонии путем углубление наркоза севораном с дополнительным введением местного анестетика.

3. Возникающая гиподинамия кровообращения, вследствие сочетанного влияния севорана и лидокаина, значительно снижает объём интраоперационной кровопотери и позволяет обойтись без трансфузии препаратов крови.

4. Продолжительность управляемой гипотонии во время анестезии может составлять от 20 до 50 минут, не приводя к развитию неблагоприятных осложнений.

5. Быстрому восстановлению показателей гемодинамики способствует хорошая управляемость севорановым наркозом.

  1. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил «Клиническая анестезиология» том 2.
  2. Ю.С. Полушин «Руководство по анестезиологии и реаниматологии» – Санкт-Петербург 2004.
  3. Джеймс П.Рафмелл, Джозеф М.Нил, Кристофер М.Вискоуми «Регионарная анестезия» – М.: «МЕДпрес-информ» 2007.
  4. Коган М.И., Лоран О.Б., Петров С.Б. «Радикальная хирургия рака предстательной железы». – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 352 с.
Читайте также:  Как поставить диагноз гипотония

Показатели гемодинамики. Таблица 1.

Искусственная гипотония – давно и эффективно применяемый метод сбережения крови во время операций. Сочетание фармакологической блокады сосудистого тонуса с положением больного на операционном столе, при котором операционное поле занимает максимально возвышенное положение (постуральная ишемия), дает возможность существенно уменьшить кровопотерю.

Для достижения искусственной гипотонии в течение многих лет с успехом используют ганглиоблокаторы.

В последнее время с этой целью применяют нитропрепараты, в частности, нитропруссид натрия и нитроглицерин.

По своим фармакологическим свойствам ганглиоблокаторы относятся к Н – холинолитикам, блокирующим проведение импульсов преимущественно в вегетативных ганглиях, как симпатических, так и парасимпатических. Ганглиоблокаторы оказывают также тормозящее влияние на мозговой слой надпочечников и синокаротидные хеморецепторы, что проявляется в уменьшении секреции катехоламинов и ослаблении рефлекторных прессорных реакций.

Таким образом, механизм депрессорного действия ганглионарной блокады на кровообращение включает два основных компонента: торможение передачи вазоконстрикторной импульсации из сосудистого центра и снижение секреции катехоламинов.

Торможение передачи импульсов в ганглиях вегетативной нервной системы, уменьшение секреции катехоламинов, а также прямое влияние некоторых ганглиоблокаторов на сосудистую стенку снижает тонус артерий, артериол и венул. В результате падает общее периферическое сосудистое сопротивление, уменьшается давление в правом желудочке и легочной артерии, возрастает емкость сосудистого русла, что при неизменном объеме циркулирующей крови приводит к артериальной гипотонии. Наступающее вследствие этого уменьшение венозного возврата крови к сердцу сопровождается в той или иной мере снижением минутного объема кровообращения. Уменьшение венозного возврата создает более оптимальные условия для работы сердца, поскольку снижается пред- и постнагрузка.

Наряду с блокадой проведения импульсов через симпатические ганглии, следствием чего является периферическая вазодилатация и снижение артериального давления, уменьшение потока импульсов по парасимпатическим волокнам приводит к расширению зрачков с угасанием их реакции на свет, учащению сердечных сокращений, расширению бронхов, угнетению моторной и секреторной деятельности желудка и кишечника.

При правильной методике проведения искусственной гипотонии, обеспечивающей поддержание минутного объема кровообращения на должном уровне, доставка кислорода тканям не страдает, несмотря на низкие цифры артериального давления. Накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует о том, что для нормотоников нижней безопасной границей искусственной гипотонии является 65-80 мм рт. ст. Для больных с повышенным артериальным давлением безопасным пределом его снижения следует считать 40-45% от привычного для них уровня.

При многократных введениях ганглиоблокаторов может проявиться феномен тахифилаксии, когда организм перестает реагировать снижением артериального давления на очередное введение препарата.

Ганглиоблокаторы по длительности эффекта при однократном введении подразделяют на препараты короткого действия (15-20 мин), средней продолжительности действия (около 2-х ч) и длительного действия (8-24 ч). В анестезиологической и реаниматологической практике используют препараты короткого действия (арфонад, имехин) и средней продолжительности действия (пентамин, бензогексоний).

Арфонад – характеризуется сильным, быстро наступающим, но кратковременным действием. В отличие от других ганглиоблокаторов гипотензивное действие арфонада обусловлено не только блокадой вегетативных ганглиев и угнетением хромафинной ткани надпочечников, но и прямым миотропным сосудорасширяющим эффектом. Другими отличительными чертами арфонада являются умеренное гистаминогенное действие и почти полное отсутствие тахифилаксии. Препарат применяют в виде непрерывной капельной инфузии 0,1% раствора. Действие наступает через 3-5 мин от начала внутривенного введения и прекращается через 10-25 мин после его завершения.

Имехин отличается от арфонада меньшей токсичностью и более коротким действием. Для достижения гипотонии используют 0,01% раствор. После прекращения введения препарата артериальное давление начинает повышаться через 4-15 мин.

Пентамин используют в дозе 40-60 мг, в случае недостаточного эффекта дозу увеличивают до 180 мг. Начальная доза препарата обычно составляет 50 мг. У большинства больных через 5-15 мин наступает максимальное снижение артериального давления. Длительность действия начальной дозы пентамина примерно одинакова и составляет 40-60 мин. Достигнутый уровень гипотонии может быть продлен с помощью повторных доз.

Величину поддерживающей дозы подбирают, исходя из реакции на предыдущую дозу.

Бензогексоний применяют для искусственной гипотонии путем внутривенного введения 25-37 мг. При необходимости введение повторяют в половинной дозе.

Нитропруссид натрия – мощный вазодилятатор ультракороткого действия, оказывающий прямое влияние на гладкие мышцы как артериальных (артериолы и мелкие артерии), так и венозных (венулы, мелкие вены) сосудов и позволяющий искусственно снижать артериальное давление до необходимого уровня. Гипотензивный эффект нитропруссида натрия вызван прямым действием нитрогруппы препарата на сульфгидрильные группы гладкомышечных волокон сосудов, что и обусловливает их релаксацию. Препарат используют в кардиохирургии, для купирования гипертензивных кризов и острой левожелудочковой недостаточности. Управляемая гипотония нитропруссидом натрия нашла применение в сосудистой нейрохирургии во время удаления артериальных и артериовенозных аневризм, а также богато кровоснабжаемых менингиом.

Нитроглицерин, как и нитропруссид натрия, не относится к ганглиоблокаторам, однако его применяют для достижения искусственной гипотонии, особенно у лиц с признаками ишемии миокарда. По механизму миотропного действия препарат аналогичен нитропруссиду натрия. При использовании нитроглицерина возможно развитие тахифилаксии, которая характеризуется быстрым снижением эффекта при повторном применении. Для обеспечения безопасной управляемой гипотонии следует добиваться ступенчатого снижения артериального давления, начиная инфузию нитроглицерина с внутривенного введения в виде 0,01% 0,5 мкг/(кг•мин), не увеличивая скорость введения препарата в течение 5-7 мин при контроле артериального давления. При необходимости скорость инфузии нитроглицерина может быть увеличена до 200 мкг/мин.

Искусственная гипотония проводится обычно в условиях общей анестезии. После индукции и стабилизации анестезии больному придают такое положение, при котором бы область операционного поля занимала возможно возвышенное положение, то есть добиваются «постуральной ишемии». При использовании ганглиолитиков короткого действия инфузируют раствор препарата, постоянно контролируя уровень артериального давления. По достижении желаемой гипотонии скорость введения препарата уменьшают с таким расчетом, чтобы нужную гипотонию поддерживать в течение необходимого времени. За 15-20 мин до предполагаемого прекращения периода гипотонии инфузию ганглиоблокатора прекращают. Ганглиоблокаторы средней продолжительности действия вводят фракционным методом в соответствующих дозах. Признаками ганглионарной блокады являются расширение зрачков, гиперемия и потепление кожных покровов.

Необходимо убедиться в конце основного этапа операции, когда нормализовано артериальное давление и операционная зона опущена, что не возникло кровотечение из какого-либо нелигированного сосуда.

При выраженной гипотонии следует прекратить введение ганглиоблокатора, увеличить объем и темп инфузии, при необходимости использовать вазопрессоры (эфедрина гидрохлорид, мезатон, норадреналин).

Искусственную гипотонию не следует применять при гиповолемических состояниях, выраженном атеросклерозе, тяжелой анемии, сердечной, печеночной, почечной и кортикоадреналовой недостаточности, а также у беременных, поскольку она может вызвать мекониевую непроходимость у плода.

Методика: за 2—3 мин. до начала операции больному внутривенно вводят 1 мл 5% раствора пентамина, опускают ножной конец операционного стола на 10— 15° и измеряют артериальное давление.

Если оно не снизилось до желаемого уровня, пентамин вводят повторно, чтобы снизить давление до 80—90 мм рт. ст. Как указывает И. Н. Муковозов, этот уровень является наиболее оптимальным, так как он обеспечивает необходимый эффект и вместе с тем не дает осложнений. По его данным, для получения необходимого гипотензивного действия (то есть снижения артериального давления до 80—90 мм рт. ст.) общая доза пентамина от 75 до 150 мг (1,5—3 мл 5% раствора); дозировка зависит от индивидуальной чувствительности, длительности оперативного вмешательства и положения больного на операционном столе. В среднем вводят 100—125 мг препарата.

Снижение артериального давления обычно начинается через 2—3 мин. после введения пентамина и достигает максимума через 4—5 мин. При этом наблюдается расширение зрачков, отсутствие реакции на свет.

Частота сердечных сокращений варьирует, она увеличивается у молодых лиц, остается неизменной или даже уменьшается у лиц пожилого возраста и больных гипертонической болезнью. Скорость кровотока падает.

Нужно отметить, что при проведении ганглионарной блокады необходимо достаточное насыщение крови больного кислородом. Поэтому в условиях ганглионарной блокады следует применять мышечные релаксанты и управляемое дыхание. В результате применения ганглиоблокирующих веществ определяется уменьшение кровопотери в среднем на 20— 50%.

Эти данные совпадают с данными других авторов, которые при помощи ганглиоблокирующих веществ достигали сокращения кровопотери на 30—60%. Применение управляемой гипотензии при оперативных вмешательствах, сопровождающихся значительной кровопотерей, не исключает переливания крови, а наоборот, переливание крови в таких случаях крайне необходимо.

При снижении артериального давления в процессе операции ниже 80 мм рт. ст. необходимо сразу же предпринимать струйное переливание крови и вводить в вену вазопрессорные вещества (1 мг норадреналина или 10 мг мезатона на 250 мл 5% раствора глюкозы). И. Н. Муковозов подтверждает, что в условиях ганглионарной блокады больные хорошо переносят травматичные этапы операции.

Артериальное давление у них обычно восстанавливается до исходных цифр к концу операции или вскоре после ее окончания. Для профилактики возможного развития ортостатического коллапса после операции больные должны в течение 24 час. находиться в строго горизонтальном положении.

Противопоказаниями к применению ганглиоблокирующих препаратов являются: выраженные изменения мозговых и коронарных сосудов, анемия, диффузные поражения печени, недостаточность почек, гипертоническая болезнь, гипотония, а также возраст больных старше 60 лет. Нельзя прибегать к гипотензии у детей младшего возраста. Искусственная гипотензия должна выполняться лишь опытным анестезиологом и при наличии возможностей для переливания крови.

«Основы хирургической стоматологии»,
Ю.И. Бернадский

Метод искусственной управляемой гипотонии (гипотензии) заключается в преднамеренном снижении артериального давления с помощью медикаментозных средств.

Разработка метода искусственной гипотонии изначально была вызвана желанием уменьшить величину кровопотери при проведении хирургических операций. Предпосылкой этому послужили экспериментальные и клинические наблюдения, когда при снижении уровня АД уменьшается кровоточивость раны.

Впервые искусственная гипотензия была осуществлена Griffiths и Gillies в 1948г с помощью проведения субдуральной анестезии.

Впоследствии достаточно длительное время искусственная гипотония обеспечивалась путем применения ганглиоблокаторов. В настоящее время искусственная гипотензия может быть осуществлена препаратами различных фармакологических групп. Основными требованиями к препаратам, используемых для управляемой гипотензии являются возможность быстрого эффективного снижения АД, короткое время действия препаратов, позволяющее управлять гипотензией.

Показанием для проведения управляемой гипотензии является угроза значительной кровопотери при больших и травматичных операциях. К таким операциям можно отнести: удаление опухолей мозга, полное эндопротезирование тазобедренного сустава, радикальное иссечение клетчатки шеи, радикальное удаление мочевого пузыря, операции на ЛОР-органах, на лице, пластические операции. Кроме того, управляемую гипотензию применяют для снижения риска разрыва аневризм мозговых сосудов, при артериовенозных мальформациях, для уменьшения кровоточивости операционного поля и улучшения условий работы хирургов.

Противопоказано проведение искусственной гипотензии при нестабильности функции сердечно-сосудистой системы, гиповолемии, анемии, склонности к повышенному тромбообразованию, при имеющейся цереброваскулярной недостаточности, не леченой гипертензии, при тяжелой печеночной, почечной, легочной патологии, сахарном диабете, глаукоме, беременности. Не следует применять искусственную гипотензию у слишком молодых и пожилых пациентов.

Управляемая гипотензия может быть достигнута путем воздействия на различные пути регуляции артериального давления:

1. Воздействием на барорецепторы ствола мозга – снижение их чувствительности ведет к снижению АД при применении ингаляционных анестетиков типа Изофлурана, Фторотана.

2. Воздействием на сосудодвигательный центр ЦНС, при этом снижается сосудистый тонус и происходит уменьшение АД. Действием на активность сосудистого центра обладают практически все анестетики, применяемые для общей анестезии.

3. Блокадой преганглионарных сосудодвигательных волокон при выполнении спинномозговой и эпидуральной анестезии.

4. Блокадой симпатических ганглиев при применении ганглиоблокаторов.

5. Применением препаратов блокирующих α- и β-адренергические рецепторы.

6. Применением препаратов прямого сосудистого действия, обладающих прямым вазодилатирующим эффектом (Нитроглицерин, Нитропруссид натрия, Гидалазин).

185.244.173.14 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Искусственная гипотония — это метод фармакологического воздействия на кровообращение, сопровождающегося снижением АД. Искусственная гипотония достигается введением ганглиоблокирующих препаратов. Преимущество имеют препараты, оказывающие кратковременное действие. Их вводят внутривенно капель но, создавая управляемую гипотонию.

При введении ганглиоблокирующих веществ возникает вазоплегия, уменьша­ется ОПСС, происходит перераспределение кровотока, уменьшается венозный возврат крови к сердцу и снижается минутный объем сердца (МОС). Вследствие децентрализации кровообращения происходит улучшение микроциркуляции, а перераспределение кровотока из внутренних органов в конечности и поверхност­ные ткани уменьшает гипертензию малого круга, что играет важную роль в комплексной терапии отека легких. Возможность создания «постуральной ишемии», т.е. относительного обескровливания участков тела, расположенных выше уровня сердца, используется в хирургической практике для создания «сухого» операционного поля.

1) операции на сердце, крупных сосудах, паренхиматозных органах, в обиль­но васкуляризованных областях, когда обескровливающий эффект гипото­нии позволяет предупредить массивную кровопотерю и создает техничес­кие условия для выполнения определенных этапов операции;

2) оперативные вмешательства, в том числе выполняемые по экстренным по­казаниям , у больных с повышенным АД различной этиологии (гипертони­ческая болезнь, эклампсия, коарктация аорты и др.);

3) разгрузка малого круга кровообращения у больных с легочной гипертензией и гиперволемией (отек легких, митральный порок сердца);

4) критические состояния, сопровождающиеся нарушением микроциркуля­ции, гипоксемией, когда целесообразно использовать свойство ганглиобло­кирующих препаратов снижать интенсивность обменных процессов и по­требление кислорода организмом;

5) купирование гипертонических кризов, гипертензионного синдрома при эклампсии и других состояниях.

Методика. Система для внутривенного введения жидкостей должна состо­ять иi 2 ампул. Одна из них содержит 0,01% раствор арфонада в 5% растворе глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида, другая – плазмозаменитель гемадинамического действия, например полиглюкин.

Введение арфонада начинают за 5-10 мин до намеченного этапа операции требующего снижения АД Начальная скорость введения препарата колеблется от 40 до 70 капель в минуту и зависит от индивидуальной реакции больного Снижение АД происходит уже через 2-3 мин после введения арфонада. При дости­жении намеченного уровня АД частоту капель уменьшают до 30-40 в минуту и регулируют по уровню АД и другим клиническим признакам (частота пульса, расширение зрачка, цвет и сухость кожных покровов, температура тела, Цвд’ газовый состав крови, ЭКГ, ЭЭГ, кровоточивость в области раны, выделение мочи и др.). Пульс и АД контролируют через каждые 2-3 мин, показатели регистрируют в анестезиологической карте.

Попытки оперировать больных в условиях пониженного артериального давления известны давно. В древних трактатах описывается, что при гипотонии больные легче переносят оперативное вмешательство. Если раньше прибегали к кровопусканию, то сегодня есть ряд медикаментов, которые блокируют ганглии вегетативной нервной системы: пентамин, бензогексоний, арфонад, нитропруссид натрия.

Их введением вызывают гипотонию, что особенно важно при нейрохирургических и сосудистых операциях. Эти препараты можно применять и при других операциях, если есть артериальная гипертензия. Противопоказаниями к управляемой гипотонии является острая коронарная недостаточность, кровопотеря, глаукома, инсульт.

  1. Чиж В. Ф. Болезнь Н. В. Гоголя; Республика – Москва, 2001. – 512 c.
  2. Глезер Г. А., Глезер М. Г. Артериальная гипертония; Медицина – Москва, 1986. – 364 c.
  3. Кассирский, И. А. Лекции о ревматизме: моногр. / И.А. Кассирский. – М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2015. – 190 c.

Добрый день! Меня зовут Екатерина. Я уже более 6 лет работаю в медицинском центре. Считая себя профессионалом, хочу научить всех посетителей сайта решать разнообразные вопросы. Все материалы для сайта собраны и тщательно переработаны с целью донести в доступном виде всю необходимую информацию. Перед применением описанного на сайте всегда необходима ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ консультация с профессионалами.

источник

Нитроглицерин по праву можно считать одним из самых распространенных средств от стенокардии, который успешно применяется уже много десятилетий, а врачи всего мира продолжают назначать его широкому кругу больных ишемической болезнью сердца.

Нитроглицерин оказывает очень быстрый эффект, поэтому незаменим в случае внезапных приступов стенокардии. Он расширяет сосуды, в том числе — коронарные, и устраняет боль. В чистом виде это вещество для лечения не применяется по причине взрывоопасности.

Для лечения ГИПЕРТОНИИ наши читатели успешно используют Норматен. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Читайте также:  Как повышать давление при гипотонии

Нитроглицерин был открыт 170 лет назад, однако в терапевтических целях тогда не применялся. Было предложение использовать его в качестве гомеопатического средства от мигрени из-за кратковременных приступов головной боли после приема препарата, но распространения эта идея не получила.

Интересно, что сам Альфред Нобель заинтересовался новым веществом и даже запатентовал свой способ изготовления из него взрывчатки, отыскав возможность правильного с ним обращения. В результате было начато промышленное производство нитроглицерина как взрывчатого вещества, но его противостенокардитическое действие сам Нобель отрицал, хоть и страдал приступами боли в сердце.

Только спустя почти 30 лет благодаря усилиям практикующего врача У. Меррелла нитроглицерин стал применяться в качестве лекарственного средства. Меррелл не только проследил особенности его действия и обобщил их в своей статье, но и определил оптимальную дозировку, растворяя спиртовой раствор препарата в обычной воде. Через год появилась и твердая форма нитроглицерина — препарат смешивали с шоколадом, что давало ему прекрасную усвояемость.

С начала прошлого столетия нитроглицерин в качестве лекарственного средства стал производиться в промышленных масштабах, благодаря чему больные стенокардией получили прекрасное недорогое средство от приступов боли в сердце.

Нитроглицерин считают органическим нитратом, поэтому отрицать возможность его негативного и даже токсического действия в больших дозах было бы глупо. Эффект интоксикации и привыкания был ярко выражен у работников фармакологических производств. Это подтолкнуло ученых к дальнейшим исследованиям, ведь предстояло определить, как именно действует вещество в организме, каковы его побочные эффекты и как правильно его применять.

К концу ХХ века механизм действия нитроглицерина был раскрыт — ученые выяснили, что сосудорасширяющим эффектом препарат обязан оксиду азота. За установление механизма действия нитроглицерина исследователи получили Нобелевскую премию.

За более чем 150 лет с момента открытия нитроглицерин не потерял своей актуальности. Даже наоборот, он продолжает оставаться одним из главных средств купирования эпизодов стенокардии благодаря стремительному действию и доказанной высокой эффективности.

Пациенты, страдающие разнообразной сердечной патологией, знают, что нитроглицерин помогает быстро и эффективно унять боль в сердце, снять приступ стенокардии, улучшить состояние после перенесенного инфаркта, поэтому обычно он и назначается при стенокардии вне зависимости от ее разновидности.

Свой способностью расширять сосуды нитроглицерин обязан входящему в его состав азоту, который, высвобождаясь и соединяясь с кислородом, преобразуется в NO — оксид азота, соединение, которое в норме способствует расслаблению сосудистых стенок благодаря активации гуанилатциклазы.

Увеличение содержания гуанилатциклазы вызывает расслабление мышечных волокон в сосудистых стенках, снятие их спазма, а также расслабление мышц бронхов, пищеварительной системы, мочеточников, желчных ходов.

Расширение периферических венозных сосудов при внутривенном применении нитроглицерина уменьшает нагрузку кровью на сердце. Сниженный приток крови по полым венам вызывает уменьшение давления в правых отделах сердца и легочном круге кровообращения, поэтому одним из показаний к применению нитроглицерина считают отек легких.

В условиях уменьшенной нагрузки на сердце, снижения его заполнения кровью и давления в камерах, уменьшается и потребность сердечной мышцы в кислороде, благодаря чему достигается обезболивающее действие при стенокардии.

Сосудорасширяющий эффект нитроглицерина позволяет ему купировать боль в сердце, но с ним связаны и побочные эффекты. Например, дилатация (расширение) сосудов головного мозга становится причиной головной боли, головокружений и даже потери сознания после приема препарата.

При длительном употреблении пролонгированных форм нитроглицерина возможно формирование лекарственной устойчивости и, как следствие, снижение эффективности лекарства. Чтобы это предотвратить, специалисты рекомендуют делать перерывы на 8-12 часов между приемом препарата.

Скорость действия нитроглицерина зависит от формы, в которой пациент его употребляет. При приеме препарата под язык обезболивающий эффект заметен уже через полторы минуты и сохраняется до 5 часов. Действие мази наступает несколько позднее — через 15 минут, максимум — час от момента приема, действие продолжается 3-4 часа.

Существуют специальные пластыри с нитроглицерином, которые фиксируются на коже и обеспечивают постепенное действие препарата в течение длительного периода времени. За сутки из такого пластыря всасывается в кровь примерно пятая часть нитроглицерина. Количество лекарства, полученное из пластыря, зависит от его площади.

Считается, что наиболее быстро в кровоток нитроглицерин попадает через слизистые оболочки и кожу, а также внутривенным путем, прием внутрь по биодоступности значительно уступает трансдермальным и буккальным формам препарата, так как большая часть его проходит через печень и там разрушается.

Привлекательным считается сублингвальный путь введения нитроглицерина — под язык, когда всасывается непосредственно в кровоток сразу вся доза лекарства, и уже через пять минут в крови его количество становится максимальным. Метаболизм нитроглицерина происходит в печени, где он распадается до конечных продуктов, выводимых почками.

Нитроглицерин применяется очень широко. Едва ли не каждый пациент пожилого возраста, страдающий периодическими болями в сердце, имеет при себе таблетки или спрей этого препарата, которые можно принять сразу же, как только почувствуется приступ. Эффект наступает очень быстро, боль снимается, работа сердца налаживается. Основным поводом к использованию нитроглицерина является ишемическая болезнь сердца. Препарат применяется при:

  • Пароксизмах стенокардии (боль в сердце) и для их предупреждения;
  • Восстановлении в постинфарктном периоде.

Внутривенное введение нитроглицерина необходимо в случае:

  1. Острого инфаркта миокарда;
  2. Стенокардии, устойчивой к иным видам лечения;
  3. Постинфарктной и нестабильной стенокардии;
  4. Острой левожелудочковой недостаточности с отеком легких;
  5. Управляемой гипотонии, которую налаживают при хирургических вмешательствах для снижения объема кровопотери;
  6. Тромбоза центральной артерии сетчатки.

Помимо сердечной патологии, показаниями к применению нитроглицерина могут стать острый панкреатит, приступы желчной колики, дискинезии пищевода и кишечника, нарушения моторики желчного пузыря.

Противопоказания к приему нитроглицерина тоже имеются. В их числе:

  • Индивидуальная непереносимость;
  • Одновременный прием ингибиторов фосфодиэстеразы (силденафил);
  • Тяжелая гипотония;
  • Непереносимость лактозы, галактозы, вызванная наследственными причинами;
  • Гемотампонада сердца;
  • Слипчивый перикардит.

Назначать нитроглицерин с осторожностью следует:

  1. Больным с мозговыми кровоизлияниями, повышенным внутричерепным и внутриглазным давлением;
  2. При застойной недостаточности сердца, когда давление в левом желудочке очень низкое;
  3. При анемии;
  4. Гиперфункции щитовидной железы;
  5. Патологии печени и почек;
  6. Клапанных пороках сердца;
  7. Склонности к гипотонии.

Лучше воздержаться от приема нитроглицерина беременным женщинам и кормящим мамам. Безопасность его назначения детям и подросткам не установлена, поэтому нитроглицерин обычно не используется до 18-летия.

Перечисленные противопоказания касаются всех лекарственных форм нитроглицерина. Помимо этого, пролонгированные препараты противопоказаны людям с усиленной перистальтикой кишечника и желудка и нарушением всасываемости, а внутривенное введение нитроглицерина запрещено при черепно-мозговых травмах, тяжелом атеросклерозе, шоках, гемотампонаде перикарда и перикардите, токсическом отеке легких.

Инструкция по применению нитроглицерина несет в себе большой объем информации касательно не только механизма действия, но и возможных побочных реакций, осложнений при лечении, лекарственных взаимодействий, о которых пациент должен быть осведомлен, поэтому после назначения этого лекарства лучше сразу ознакомиться с инструкцией и следовать рекомендациям своего врача.

Побочные реакции от применения нитроглицерина возникают со стороны сердечно сосудистой, нервной системы, органов пищеварения. Нередко на фоне приема нитроглицерина пациенты жалуются на появление головокружений, головных болей, тахикардии, что связано с быстрым расширением сосудов. Эти эффекты развиваются наиболее часто и обычно проходят в течение 10-20 минут от момента приема. Для восстановления кровенаполнения мозговых сосудов и устранения головной боли лучше принять горизонтальное положение, опустив голову и немного приподняв ноги. Реже возможны тошнота, сухость во рту, диспепсические нарушения.

При передозировке препарата появляются симптомы со стороны нервной системы: больной возбужден, дезориентирован, может быть заторможен, в редких случаях дело доходит до психозов. Тяжелая интоксикация нитроглицерином сопровождается коллапсом, синюшностью кожи, нарушениями дыхания, в крови появляется метгемоглобин, провоцирующий гипоксию.

Вероятность таких эффектов диктует необходимость четкого следования предписанной дозировке и схеме применения нитроглицерина. Очень редки, но все же не исключены, аллергические реакции и местные негативные проявления — зуд, жжение, покраснение кожи, дерматит.

Если побочные реакции развились при внутривенных инфузиях, то их тотчас же прекращают. В случае применения накожных средств следует их удалить (мази, пластыри). Учитывая расширение церебральных сосудов и возможные обмороки больного укладывают с приподнятыми ногами и слегка опущенной головой. Обычно нормальное артериальной давление восстанавливается в течение 15-20 минут.

При метгемоглобинемии, вызванной передозировкой нитроглицерина, показаны аскорбиновая кислота, оксигенотерапия, при острой почечной недостаточности на этом фоне необходим гемодиализ. В редких случаях врачи вынуждены прибегать к переливанию крови.

Нитроглицерин может быть назначен внутривенно либо в виде таблеток, спрея, пластырей. Для внутривенного введения применяется раствор препарата. Очень эффективным считают введение лекарства через кожу или слизистую оболочку десны. Для этого используют капли, таблетки, спрей, которые принимаются под язык.

Принимать нитроглицерин следует сразу же, как только появится боль, или даже в целях профилактики, если пациенту предстоит физическая нагрузка либо выполнение действий, провоцирующих боль в сердце. В первом случае число таблеток может доходить до трех, во втором обычно достаточно принять одну-единственную. О наступлении эффекта судят по снижению и исчезновению боли, обязателен контроль артериального давления и пульса.

Современный фармакологический рынок предлагает широкий выбор и форм, и наименований нитратсодержащих препаратов. Аналоги обычного нитроглицерина в таблетках — нитрокардин, нитрокор, нитраты пролонгированного действия — сустак мите, сустак форте, нитрогранулонг. Распространенный аэрозоль, содержащий нитроглицерин, — нитроминт, спрей называется нитроспрей, пластинки для буккального применения — тринитролонг, пластыри — депонит 10 и нитроперкутен ТТС.

Для всасывания лекарства через сосуды кожи назначается специальный пластырь, пропитанный нитроглицерином. Таблетки могут быть подъязычными, действующими довольно быстро, но выпускаются и пролонгированные формы, рассчитанные на долговременный эффект.

Дозировка, лекарственная форма и схема приема определяются патологией, для лечения которой кардиолог назначает нитроглицерин — стенокардия, инфаркт, гипертонический криз и т. д.

При приступе сердечной боли принимают таблетку или капсулу нитроглицерина под язык до ее растворения, средняя доза при болевом приступе — 0,5-1 миллиграмм. Если первая таблетка не подействовала, следующую рекомендуют принимать не ранее, чем через полчаса. В случае, если боль прошла, а таблетка все еще не рассосалась, ее можно и даже нужно извлечь из полости рта.

У большинства больных боль снимается уже в первые несколько минут после приема нитроглицерина, но если через 5 минут сердце все еще болит, то можно добавить пол-миллиграмма препарата еще. Максимальное количество таблеток на один приступ — до трех. Если они не подействовали, нужно немедля вызывать бригаду скорой помощи, ведь боль может говорить об инфаркте миокарда.

При часто повторяющихся эпизодах стенокардии целесообразнее назначать пролонгированные формы нитроглицерина, но если на этом фоне развился острый приступ, то пациенту нужно дополнительно принять нитроглицерин под язык.

Нитраты в профилактических целях назначаются в виде таблеток длительного действия (пролонгированные). Их принимают внутрь с водой, до еды. Дозировка нитроглицерина — 2,9 мг, на прием приходится до двух таблеток, кратность употребления — 3-4 раза в сутки. При тяжелом течении патологии дозировка препарат может быть повышена до 5,2 мг.

Пролонгированные нитраты действуют медленнее, большая часть их инактивируется в печени, поэтому эффективность ниже, чем у «подъязычных» препаратов. При регулярном употреблении максимальное число таблеток на прием не должно быть больше двух.

Гораздо эффективнее действуют пленки или капли, которые проникают через слизистую оболочку ротовой полости. Капли закапывают под язык, пленку приклеивают к десне. Эти средства показаны как для устранения болевого приступа, так и для профилактики стенокардии (в период физической нагрузки, например).

Для лечения ГИПЕРТОНИИ наши читатели успешно используют Норматен. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Трансдермальные пластыри с нитроглицерином обеспечивают равномерное и длительное поступление препарата в кровоток через кожу. Они показаны больным с хронической недостаточностью кровообращения, после инфаркта сердца. Целесообразно начинать лечением ими в условиях больницы, а при достижении максимально эффективной дозы больной отправляется домой.

Помимо пластырей, проникновение лекарства через кожу достигается применением мази, которую наносят на участок тела, лишенный волос и возможности трения с одеждой.

Спрей и аэрозоли — популярные и удобные формы применения нитроглицерина. Они используются при приступах боли в сердце, а также при начинающемся или развившемся отеке легких. В положении сидя пациенту нужно сделать 1-2 нажатия на дозатор флакона, задержав при этом дыхание. После попадания препарата в ротовую полость эффект наступает в течение нескольких минут.

Максимальная доза спрея или аэрозоля при болевом приступе — 3 нажатия, при отеке легких — до четырех. Для профилактики приступа боли перед физической нагрузкой пациент может принять одну дозу препарата.

Внутривенное введение нитроглицерина показано при инфаркте миокарда и других тяжелых формах ишемической болезни сердца. Важно тщательно рассчитать скорость введения препарата, иначе побочных явлений не избежать. В случае использования специального дозатора есть возможность применения даже не разведенного нитроглицерина, ведь аппарат сам подсчитает, с какими интервалами и в каком количестве его вводить пациенту. При использовании обычной капельницы врач рассчитывает число капель в единицу времени.

Лечение путем внутривенных инфузий может проводиться на протяжении 2-3 дней, не запрещается повторное введение нитроглицерина в случае надобности. В процессе введения врач обязательно контролирует уровень артериального давления, чтобы не допустить тяжелую гипотонию.

Нередко нитроглицерин принимают не только при приступах стенокардии, но и при высоком давлении в комплексе с другими антигипертензивными средствами. Особенно это оправдано при боли в груди и одышке на фоне гипертонического криза. Дозировка препарата такая же, как и при стенокардии — до трех таблеток с интервалом 5-10 минут. Если боль не проходит, давление продолжает оставаться высоким, необходимо незамедлительно вызывать бригаду скорой помощи.

Пациент, которому показан нитроглицерин, подробно рассказывает лечащему врачу обо всех принимаемых им препаратах дабы избежать нежелательных взаимодействий. Одновременный прием нитроглицерина и других сосудорасширяющих средств, таблеток от давления, мочегонных, некоторых групп антидепрессантов, противоаритмических средств, бета-блокаторов увеличивает гипотензивный эффект нитроглицерина.

Нитроглицерин и алкоголь — тоже вещи малосовместимые ввиду риска тяжелой гипотонии, поэтому от употребления любых спиртосодержащих напитков нужно категорически отказаться, тем более что проблемы с сердцем, служащие показанием к приему нитроглицерина, сами по себе плохо сочетаются с употреблением спиртного.

Жаркие помещения и высокая температура окружающей среды способствуют расширению периферических сосудов, поэтому прием нитроглицерина в таких условиях может сопровождаться гипотонией.

Таблетированный нитроглицерин не нужно разжевывать, так как внезапное проникновение в кровоток сразу всей дозы способно спровоцировать сильную головную боль. Для профилактики этого эффекта можно принять одновременно валидол, ментол под язык.

Больные острой сердечной патологией обычно нуждаются во введении гепарина. В этом случае стоит помнить, что нитроглицерин снижает кроверазжижающее действие гепарина, поэтому, если врач вынужден назначать их одновременно, он будет строго контролировать показатели гемостаза.

Препараты нитроглицерина в виде буккальных пластинок не стоит применять в случае стоматита, пародонтита, наличия съемных протезов, так как эти обстоятельства усложняют всасывание действующего вещества.

Бесконтрольное, длительное употребление нитратов без перерыва создает предпосылки для формирования лекарственной устойчивости. Особенно вероятна она при использовании пластыря или мази, когда лекарство фактически присутствует в крови постоянно. Лекарственная устойчивость делает лечение малоэффективным, требующим увеличения дозы принимаемого препарата. Чтобы избежать подобных негативных моментов врачи рекомендуют делать перерывы каждые сутки — снимать пластырь на ночь, например.

Стоит еще раз напомнить, что нитроглицерин в любой форме должен назначать специалист, принимать самостоятельно его можно только в том случае, если установлен точный диагноз и причина болей в груди, а кардиолог или терапевт уже назначили конкретную дозировку и лекарственную форму. При этом каждый пациент предупреждается о максимальном количестве препарата за один прием, при достижении которого в случае отсутствия эффекта нужно незамедлительно вызывать врача.

источник