Меню Рубрики

Заместительная гормональная терапия при гипертонии

Регуляция репродуктивной системы женщины связана с определенными изменениями в гипоталамо-гипофизарной системе в различные периоды жизни: до пубертата, от пубертатного периода до прекращения менструаций (репродуктивный период) и пре- и постменопаузальны

Регуляция репродуктивной системы женщины связана с определенными изменениями в гипоталамо-гипофизарной системе в различные периоды жизни: до пубертата, от пубертатного периода до прекращения менструаций (репродуктивный период) и пре- и постменопаузальный периоды. В свою очередь, гипоталамо-гипофизарная система контролируется корой головного мозга посредством нейромедиаторов, таких, как дофамин, серотонин, норадреналин, опиоиды и др. Это свидетельствует о том, что гармоничное развитие репродуктивной системы женщины зависит от четкого взаимодействия ряда регуляторных факторов, таких, как нейропептиды, либерины, тропные гормоны, реализующих в определенной последовательности нормальную функцию яичников.

Перименопауза — это отрезок времени в жизни женщины, когда начинает угасать функция яичников. Этот процесс сопровождается изменением длительности и качества менструального цикла, захватывая 1–2 года после наступления менопаузы. Этот период генетически запрограммирован.

В это время уменьшается выработка эстрогенов яичниками, в частности эстрадиола, снижается уровень прогестерона. В ответ на гипоэстроген- и гипопрогестеронемию нарушается циклическая регуляция менструального цикла со стороны гипоталамо-гипофизарной системы. В перименопаузе начинает повышаться выработка фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), а в постменопаузе — и лютеинизирующего гормона (ЛГ), т. е. развивается гипергонадотропный гипогонадизм.

Пульсирующая секреция гонадотропина со временем также нарушается, что еще больше усугубляет гонадотропную функцию гипофиза. Нейромедиаторы, являющиеся компонентами репродуктивной системы, не остаются интактными в перименопаузе. Увеличивается образование катехоламинов в ткани мозга, изменяются дофаминергическая, серотонинергическая, опиоидергическая регуляции.

Развивающийся дефицит эстрогенов и прогестерона, изменение регуляторных механизмов со стороны гипоталамо-гипофизарной системы приводят к функциональным нарушениям многих органов и систем. Инволюционный процесс, являясь по существу физиологическим, уже в перименопаузе может повлечь за собой усугубление существующих или развитие новых патологических состояний со стороны сердечно-сосудистой, обменной, костной и других систем организма, а также психической сферы.

Одним из серьезных патологических состояний может быть развитие или усугубление артериальной гипертонии (АГ). Гипоэстрогенемия и уменьшение выработки прогестерона, воздействуя на различные механизмы регуляции сосудистого тонуса, такие, как альдостерон, предсердный натрийуретический пептид, нарушение внутриклеточного ионного гомеостаза, изменение активности аденозинтрифосфатазы (АТФ-аза) и др., оказывают неблагоприятное влияние на тонус и состояние артериол.

Повышение артериального давления (АД) до достижения среднего возраста чаще встречается у мужчин, тогда как после 50 лет — у женщин (Р. Г. Оганов, 1997; K. Anastos, P. Charney, R. A. Charon, E. Cohen, C. Y. Jones, C. Marte, D. M. Swiderski, M. E. Wheat, S. Williams, 1991). Этот возраст у женщин как раз приходится на период менопаузы. Уже этот факт свидетельствует о том, что эстрогены и прогестины обладают защитными механизмами, позволяющими предотвратить развитие АГ. Поэтому важным фактором является влияние этих гормонов на сосудистый тонус, и в частности на эндотелиальную функцию.

Изучение роли эстрадиола в релаксации сосудов (S. A. Kharitonov, R. B. Logan-Sinclair, C. M. Busset, E. A. Shinebourne, 1994; J. M. Sullivan, L. P. Fowlkes, 1996) показало, что концентрация оксида азота в крови у женщин в период овуляции, когда имеет место пик секреции эстрогенов, повышена. Другие авторы (J. M. Sullivan, L. P. Fowlkes, 1996) отмечают повышение эстрогенами синтеза простациклина, который наряду с оксидом азота является мощным вазодилататором. Уменьшая ток кальция через кальциевые каналы гладкомышечных клеток, эстрогены действуют аналогично блокаторам кальциевых каналов, вызывая вазодилататорный эффект (F. Grodstein, M. J. Stampfer, J. E. Manson, G. A. Colditz, W. C. Willett, B. Rosner, F. E. Speizer, C. H. Hennekens, 1996).

Все эти исследования подтверждают релаксирующее влияние эстрогенов на сосудистую стенку. Дефицит их может привести к вазоконстрикции и повышению АД.

Не меньшее значение в нарушении сосудистого тонуса придается снижению секреции прогестерона, который, как и эстрогены, подавляет ток ионов кальция через клеточные мембраны (А. Н. Караченцев, П. В. Сергеев, А. И. Матюшин, 1996).

Наряду с вышеизложенным прогестерон, снижая реабсорбцию натрия в почечных канальцах и увеличивая натрийурез, оказывает антиальдостероновый эффект (M. Barbagallo, J. Shan, P. K. Pang, L. M. Resnick, 1995).

Однако патогенетические механизмы АГ в постменопаузе не ограничиваются прекращением положительного влияния гормонов яичников на сосудистый тонус. Дело в том, что дефицит эстрогенов сопровождается развитием относительной гиперандрогении, которая способствует или усугубляет развитие инсулинорезистентности. Последняя, в свою очередь, сопровождается гиперинсулинемией, дислипидемией, увеличением активности симпатоадреналовой системы (САС), повышает реабсорбцию натрия в почечных канальцах, тем самым способствуя задержке жидкости, и наряду с увеличением гипертрофии гладкомышечных клеток сосудов создает предпосылки для развития АГ.

Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия параллельно являются факторами риска развития ожирения и сахарного диабета (СД) 2 типа, которые вносят свою лепту в ухудшение течения АГ.

Помимо названных патогенетических особенностей АГ в период менопаузы, имеются данные, которые позволяют говорить об участии минералокортикоидов надпочечников в патогенезе данного заболевания.

Было показано, что в период менопаузы у женщин с АГ снижается активность Na-, K-АТФ-азы, концентрация натрия в эритроцитах повышается, а калия снижается (O.Ylikorkola, A. Orpana, J. Puolakka, T. Pyorala, L. Viinikka,1995).

Веществами, подавляющими активность Na-, K-АТФ-азы являются простагландин Е2, эндотелин, обладающие вазоконстрикторным эффектом.

Наряду с электролитными нарушениями было показано изменение соотношения между ренином и альдостероном в сторону увеличения последнего (I. H. Zaragh, 1995).

Таким образом, нельзя исключить у этих пациенток с АГ возможности развития в период менопаузы первичного идиопатического гиперальдостеронизма (ИГА). Это мнение подтверждается наличием солечувствительности у всех женщин с АГ в менопаузе (P. J. Nestel, P. M. Clifton, M. Noakes, R. McArthur, P. R. Howe, 1993) и развитием двусторонней мелкоузелковой гиперплазии пучковой зоны коры надпочечников (В. А. Алмазов, Е. В. Шляхто, 1999).

Суммируя вышесказанное, можно выделить несколько звеньев патогенеза АГ, возникшей в период послеоперационной или физиологической менопаузы.

Главным патогенетическим звеном этого заболевания является снижение выработки яичниковых гормонов — эстрогенов и прогестерона, а также компенсаторное увеличение выработки тропных гормонов — ФСГ, ЛГ, сопровождающееся нарушением нейромедиаторной функции гипоталамуса с усилением активности норадренергического тонуса, снижением опиоидергической активности β-эндорфинов и активности серотонинергической системы.

Снижение прогестерона и нарушение дофаминергической регуляции могут стать причиной развития ИГА.

В то же время в патогенез данного вида АГ вносит свой «вклад» относительная гиперандрогения, которая сопровождается развитием инсулинорезистентности, ведущей к метаболическим расстройствам (гиперинсулинемия, дислипидемия, повышение активности САС и др.). В результате этих нарушений может развиваться СД 2 типа, при котором усугубляются сосудистые нарушения вследствие оксидативного стресса.

Таким образом, АГ в период менопаузы с патофизиологической точки зрения представляет собой сложный каскад метаболических нарушений, в дальнейшем выливающихся в органическое поражение сосудов — микро- и макроангиопатию.

Поэтому знание механизмов развития данной патологии у женщин требует дифференцированного подхода к терапии АГ с целью профилактики сердечно-сосудистой патологии, такой, как острый инфаркт миокарда или инсульт.

Исходя из сложности патогенеза АГ у данной категории женщин, при назначении гипотензивной терапии следует учитывать факторы риска, которые усугубляют это заболевание: это ожирение, чаще по абдоминальному типу, инсулинорезистентность с гиперинсулинемией, дислипидемия, нарушение водно-электролитного баланса, гипертрофия левого желудочка — даже при «легкой» гипертонии. Все эти факторы провоцируют развитие сердечно-сосудистых осложнений.

Перед назначением гипотензивной терапии желательно провести суточное мониторирование АД и электрокардиограммы, а также определение веса пациентки утром и вечером, фиксируя различие показателей с целью определения задержки жидкости; исследовать в крови гликемию натощак и через 2 ч после еды, при необходимости — гликированный гемоглобин (НвА1с), липиды, электролиты в крови и суточной моче; при задержке натрия и/или экскреции калия определить уровень ренина в крови и альдостерона в суточной моче.

На основании полученных результатов уточнить основные патогенетические факторы, на которые должна быть направлена терапия. В любом случае она не будет монотерапией и должна подбираться индивидуально.

Казалось бы, главным звеном в терапии АГ у этих женщин должна быть заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Но многочисленные литературные данные содержат противоречивые указания относительно профилактики сердечно-сосудистой патологии (О. П. Шевченко, Е. А. Праскурничий, В. А. Жукова, 2005), при этом влияние ЗГТ на АД в постменопаузе до сих пор обсуждается. И хотя снижение АД при применении ЗГТ незначительно, пренебрегать этой терапией в случае отсутствия противопоказаний не стоит.

В этом плане наиболее безопасным в отношении липидного спектра является фемостон, в состав которого входит дидрогестерон (дюфастон), не обладающий андрогенной активностью.

Для профилактики тромбозов и эмболий рекомендуется назначение кардиомагнила.

Известно, что ранняя диагностика АГ и своевременно начатое патогенетически обоснованное постоянное лечение — залог успешной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Наряду с гипотензивными средствами большое значение имеет изменение образа жизни: необходимы регулярные физические нагрузки умеренной интенсивности (ходьба по 40 мин через день или ежедневно с максимально переносимой скоростью); пациентке следует прекратить курить, ограничить употребление алкоголя, снизить калораж употребляемых продуктов, особенно богатых быстроусвояемыми углеводами и животными жирами, включать в рацион больше продуктов, содержащих клетчатку, кальций, калий, магний; ограничить прием поваренной соли до 5 г в сутки.

Снижение калорийности пищи, уменьшение потребления соли и физические упражнения могут снизить АД без применения гипотензивных средств. Уменьшение массы тела позволяет стабилизировать общее состояние, снижая факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

С этой целью целесообразно назначать препарат метформин (сиофор, глюкофаж) по 500–1000 мг на ночь для снижения инсулинорезистентности, а также массы тела. Эта мера является профилактикой развития СД. Положительный результат в описанной ситуации может дать назначение препарата меридиа, который влияет через нейромедиаторы гипоталамуса (норадреналин и серотонин) на пищевое поведение.

Выбор гипотензивного препарата для лечения АГ у женщин в период менопаузы зависит от влияния его на основные патогенетические звенья клинического синдрома: инсулинорезистентность, повышение активности САС, развитие первичного ИГА. Важно также, чтобы эти препараты не оказывали негативного влияния на метаболизм.

В первом ряду стоят лекарственные средства, положительно влияющие на микроциркуляцию, — это блокаторы кальциевых каналов и блокаторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Точки приложения этих препаратов отличаются: в первом случае это гладкомышечные клетки сосудов, где релаксирующий эффект вызывается усилением чувствительности к брадикинину и оксиду азота, во втором — эндотелий, где блокируется образование ангиотензина II и увеличивается вазодилататорная активность брадикинина. Оба являются вазодилататорами, снижают инсулинорезистентность, защищают миокард при ишемической болезни сердца, тормозят атерогенез, обладают кардиопротекторным эффектом на фоне острого инфаркта миокарда.

Обе группы препаратов через снижение инсулинорезистентности опосредованно уменьшают активность САС. Наиболее эффективно влияет на снижение АД комбинация из двух препаратов, желательно пролонгированного действия, ибо эти препараты сохраняют нормальный суточный циркадный ритм АД и тем самым предупреждают сердечно-сосудистые осложнения. В то же время при их употреблении не происходит «замены» одного фактора риска на другой, кроме того, они легко комбинируются с другими препаратами и не вызывают эффекта привыкания.

Что касается блокаторов кальциевых каналов, то здесь следует отдавать предпочтение препаратам дигидропиридинового ряда, к которым относятся нифедипин ретард, исрадипин, амлодипин, адалат СЛ и др. Комбинация антигипертензивных средств позволяет воздействовать на большее число этиопатологических факторов, получая адекватный эффект с помощью меньших доз препаратов.

Из блокаторов АПФ наиболее широко применяется при лечении АГ у женщин в менопаузе моэкс (моэксиприл). Результаты исследования показали, что препарат метаболически нейтрален, сочетается с ЗГТ, не снижая положительного эффекта последней на костную ткань и уменьшая активность остеобластов (M. Stempel, W. S. S. Jee, Y. Ma et al., 1995).

При задержке жидкости, подтвержденной уменьшением экскреции натрия с мочой, можно применять препараты антиальдостеронового действия, такие, как спиронолактон, верошпирон, при усиленной экскреции калия — калийсберегающие препараты — амилорид. При отсутствии усиления экскреции калия с мочой в постменопаузе может быть эффективным назначение арифона (индапамид), который успешно сочетается с ингибиторами АПФ.

Таким образом, период наступления менопаузы у женщин нередко влечет за собой развитие различных заболеваний, требующих тщательного обследования и лечения.

Значительное увеличение продолжительности жизни женщин и повышение ее качества в постменопаузе зависят от профилактики факторов риска развития таких заболеваний, как ожирение, СД 2 типа, АГ и их осложнения. К последним относятся сердечно-сосудистые заболевания, нередко приводящие к инвалидизации и летальному исходу. Поэтому изменение образа жизни, комплексная патогенетически обоснованная терапия, проводящаяся с учетом всех клинических синдромов, могут помочь женщине сохранить здоровье, продолжать вести активный образ жизни в период постменопаузы.

З. И. Левитская, кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

источник

Понимание этиопатогенеза развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин перименопаузального возраста является главным условием изменения подходов к профилактике и лечению кардиоваскулярной патологии. Предлагаем читателям ознакомиться с посвященным этой важной проблеме докладом руководителя отдела дислипидемий Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско НАМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Елены Ивановны Митченко.

– Проблема ССЗ у женщин перименопаузального возраста является сферой профессиональных интересов как гинекологов, так и кардиологов. Эта позиция подтверждается результатами недавно прошедшего в Амстердаме кардиологического конгресса, основным положением которого стал тезис о взаимосвязи ССЗ с нарушением функционирования других органов и систем. Говоря о женской популяции, речь прежде всего идет о взаимосвязи ССЗ с функционированием гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, определяющей уровень женских половых стероидов.

Теоретически указанные данные должны способствовать пересмотру лечения кардиологических пациенток. Однако на практике весьма проблематично найти кардиолога, готового публично поддержать необходимость проведения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у перименопаузальных женщин.

Причины сдержанного отношения к ЗГТ можно объяснить длительным запретом назначения женских половых стероидов, основанным на интерпретации результатов некоторых исследований, проведенных в конце 90-х – начале 2000-х годов, главными из которых были исследования HERS (1998) и WHI (2002).

Однако эволюция взглядов по этой проблематике продолжается, что требует очередного пересмотра подходов, касающихся тактики ведения кардиологических пациенток перименопаузального периода.

Согласно устоявшимся стереотипам принято считать, что кардиоваскулярными заболеваниями преимущественно страдает мужская половина населения. Однако объективный анализ заболеваемости их опровергает. Так, по данным европейских источников, из всех смертей, наступивших по причине ССЗ в возрастной группе до 75 лет, а это 50% всех фатальных случаев, 42% связаны с ССЗ у женщин и лишь 38% – у мужчин.

Читайте также:  Причины гипертонии во сне

В Украине проведено большое популяционное исследование, в котором изучались распространенность и влияние 20 факторов риска на развитие кардиоваскулярной патологии. До этого вся эпидемиология ССЗ основывалась на медицинских статистических данных Соломенского района города Киева. Результаты этого исследования позволили существенно изменить наши представления о распространенности факторов риска развития ССЗ. Прежде всего, речь идет о гиперхолестеринемии, которая среди мужчин достигает 62,3%, среди
женщин – 71,8%.

Примечательно, что в женской популяции повышение уровня холестерина зависит от снижения уровня эстрогенов. Если говорить о дефиците половых гормонов в постменопаузе в целом, то данный факт на сегодня расценивается как пусковой в цепи проатерогенных изменений липидного спектра крови, приводящий к повышению общего холестерина на 15%, холестерина липопротеинов низкой плотности – на 25%, уменьшению холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и ЛПВП2.

На втором месте по распространенности находятся сахарный диабет 2 типа и инсулинорезистентность. При этом необходимо учитывать, что на каждый случай выявленного сахарного диабета в Украине приходится до трех случаев невыявленного. Одной из главных причин сложившейся ситуации является инсулинорезистентность, развивающаяся на фоне избыточной массы тела, приводящая к нарушению толерантности к глюкозе и диабету, который длительное время протекает латентно. Распространенность инсулинорезистентности в городской популяции среди женщин значительно выше, чем среди мужчин, – 44,8 против 37,8%, что также приходится на период снижения уровня эстрогенов.

Перечисленные факторы формируют глобальный кардиометаболический риск, увеличивая риск развития ССЗ в 3–9 раз. По данным статистики за 2011 г., в Украине ССЗ в общей структуре причин смертности составили 66,3%.

С целью отображения взаимосвязи между гормональными изменениями и метаболическими нарушениями в женском организме не так давно был введен термин «менопаузальный метаболический синдром». Этот синдром возникает на фоне дефицита эстрогенов и характеризуется дислипидемией, нарушением углеводного обмена (снижением секреции и элиминации инсулина) вследствие инсулинорезистентности, центральным типом ожирения, повышенным содержанием мочевой кислоты в крови, нарушением системы свертывания крови (повышения содержания фибриногена, фактора VII, ИАП-1), артериальной гипертензией, гиперактивацией симпатоадреналовой системы.

Простым и надежным методом, позволяющим установить диагноз метаболического синдрома, является измерение окружности талии. Согласно европейским критериям оценки окружности талии (>80 см для женщин и >94 см для мужчин) распространенность абдоминального ожирения в городской популяции составляет 77% у женщин и 62% – у мужчин. Американские критерии (>88 см для женщин и >102 см для мужчин) дают несколько другие показатели – 56% у женщин и 36% у мужчин.
Таким образом, мы подходим к главному вопросу сегодняшней повестки дня – ЗГТ у женщин с кардиологическими заболеваниями: pro et contra?

Ответ на этот вопрос начинается с понимания роли эстрогенов в женском организме. Кроме влияния на метаболизм липопротеинов, эстрогены оказывают прямое воздействие на биохимические процессы в сосудистой стенке благодаря наличию в ней специфических рецепторов и опосредованно через метаболизм глюкозы, инсулина, гомоцистеина влияют на распределение жировой ткани.

Соответственно, применение ЗГТ будет положительно влиять на указанные процессы, нормализуя обмен липидов, глюкозы и инсулина, сосудистый тонус, коагуляцию и фибринолиз. В то же время следует учитывать, что большинство синтетических аналогов прогестерона увеличивают инсулинорезистентность и негативно влияют на соотношение «глюкоза/инсулин».

Негативного влияния на сердечно-сосудистую систему следует ожидать и от эстрогенов в случае их назначения женщинам, уже имеющим атеросклеротическое поражение сосудов. Об этом свидетельствуют результаты упомянутого исследования WHI, остановленного в 2002 г. Как показали результаты ретроспективного анализа этого исследования, отсутствие ожидаемого положительного влияния эстрогенов было связано с подбором участниц, средний возраст которых составил 62 года. При этом у 36% исследуемых отмечалась исходная артериальная гипертензия, у 12,7% – гиперхолестеринемия. В целом следует отметить, что рандомизированные исследования, в которых ЗГТ не дала ожидаемых кардиопротекторных результатов, были проведены у постменопаузальных женщин через 10 лет после наступления менопаузы. Это объясняется негативным влиянием эстрогенов на стабильность атеросклеротической бляшки.

В то же время исследования, проведенные позже (Schnaider C. et al., 2009 и ряд других), показали, что комбинированная ЗГТ, применяемая от нескольких месяцев до нескольких лет, не только не повышает риск ССЗ, но и снижает риск развития инфаркта миокарда, инсульта и тромбоэмболии легочной артерии. Что касается опасений по поводу онкологических заболеваний, то относительный риск рака грудной железы при ЗГТ длительностью от 5 лет и больше составляет 1,35. Однако ЗГТ как фактор риска развития рака грудной железы имеет меньшее значение по сравнению с некоторыми другими факторами, такими как возраст, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем.

Эти данные позволяют утверждать о наличии определенного периода (50–59 лет), именуемого окном терапевтических возможностей ЗГТ, позволяющим достичь кардиопротекторного эффекта.

В этом аспекте следует указать на расчет индивидуальной степени риска согласно шкале SCORE, результирующей влияние суммы факторов: возраста, уровня артериального давления, холестерина и др. Эта методика указывает на повышенный риск кардиоваскулярной патологии у женщин также в возрасте 50–55 лет.

Возвращаясь к вопросу ЗГТ, хочется обратить внимание на слово «заместительная». Акцент внимания на данной составляющей в устоявшемся медицинском термине не претендует на его изменение, а является попыткой пересмотреть наше восприятие возрастных изменений в гормональном гомеостазе женского организма, поскольку слово «заместительная» подразумевает наличие патологического состояния. Однако следует согласиться, что менопауза – не болезнь. Она генетически предопределена, хоть и имеет индивидуальные черты. Поэтому принимаемые гормоны в данном случае не являются лекарствами для лечения болезни. Скорее всего, экзогенные женские гормоны – средство для предупреждения отрицательных эффектов резкой отмены гормонов. Термин ЗГТ приемлем в случаях хирургической либо фармакологической кастрации.

В целом понимание ЗГТ должно учитывать простые, но не упрощенные выводы проведенных исследований (WHI, HERS): роль ЗГТ как симптоматической терапии сохраняется; необходим тщательный выбор и индивидуализация ЗГТ; длительность терапии необходимо соотносить с риском ЗГТ; выбор ЗГТ необходимо проводить в зависимости от типа и дозы эстрогена, дозы прогестерона, режима введения.

Таким образом, ССЗ – основная причина заболеваемости и смертности у женщин в постменопаузе. Артериальная гипертензия, высокий уровень триглицеридов и сахарный диабет являются более важными факторами риска ССЗ у женщин, чем у мужчин. Течение ИБС у женщин имеет менее выраженный болевой синдром, но более неблагоприятный прогноз при развитии инфаркта миокарда.

Основные меры первичной профилактики ССЗ должны включать диету, отказ от курения, регулярные физические упражнения, снижение массы тела, артериального давления, контроль липидов и гликемии. Эпидемиологические и обсервационные исследования продемонстрировали возможность кардиопротекции при применении ЗГТ у женщин на ранней стадии менопаузы. Женщинам, у которых спонтанная или ятрогенная менопауза возникает в возрасте до 40–45 лет, угрожает повышенный риск развития ССЗ и остеопороза, а также развитие аффективных расстройств и деменции. Применение ЗГТ может снизить эти риски, но доказательства этого ограничены.

ЗГТ имеет потенциально положительный эффект на профиль кардиоваскулярного риска путем благоприятного влияния на сосудистую функцию, уровни холестерина, метаболизм глюкозы и артериального давления.

ЗГТ снижает риск развития сахарного диабета путем улучшения действия инсулина у женщин с инсулинорезистентностью, что оказывает положительное влияние на другие факторы сердечно-сосудистого риска, такие как липидный профиль и метаболический синдром. У женщин в возрасте моложе 60 лет с недавно наступившей менопаузой и без доказательств наличия ССЗ назначение ЗГТ не оказывает раннего неблагоприятного влияния и может снижать заболеваемость и смертность от ИБС. Решение о продолжении применения ЗГТ в возрасте старше 60 лет следует принимать на основании общей оценки преимуществ и рисков терапии.

Инициация ЗГТ у женщин пожилого возраста или в постменопаузе продолжительностью более 10 лет может быть связана с повышением риска развития коронарных событий в первые два года терапии. Поэтому не рекомендуется начинать ЗГТ в возрасте старше 60 лет исключительно с целью первичной профилактики ИБС. Пролонгацию ранее начатой терапии ЗГТ следует проводить под тщательным контролем гинеколога и кардиолога, хотя, на мой взгляд, ЗГТ в возрасте старше 60 лет желательно не проводить, поскольку риск осложнений в этих случаях значительно превышает пользу.

Подготовила Наталья Карпенко

«Здоровье Украины», Тематический номер, Ноябрь 2013, стр. 33

источник

Далеко не каждая из нас, вступая в возраст менопаузы , досконально знает: что может болеть у женщин при климаксе . С самой распространенной симптоматикой наши читательницы знакомы. Среди них:

  • приливы ;
  • набор веса ;
  • остеопороз;
  • снижение либидо;
  • депрессивные состояния и раздражительность ;
  • бессонница при климаксе и др.

Но редко кто из пациенток врача-кардиолога (а порой даже сам доктор) считают гипертонию – повышенное артериальное давление – признаком менопаузы .

Многочисленные медицинские исследования подтверждают: менопауза и повышение артериального давления, как правило, появляются в нашей жизни одновременно

Средний возраст климакса у женщин в России – это 45-50 лет – время, когда в личной жизни и в карьере многое уже достигнуто. Это время, когда дети повзрослели, а значит появилось больше свободных часов для любимых занятий и увлечений. В возрасте «45 плюс» прекрасная дама молода, активна, открыта для новых идей и возможностей. Но, к сожалению, всем грандиозным планам на будущее часто мешает далеко не лучшее состояние здоровья при климаксе. У многих женщин существует предубеждение, что хорошее самочувствие и высокое качество жизни – это привилегия молодых.

Действительно, многочисленные медицинские исследования подтверждают: менопауза и повышение артериального давления, как правило, появляются в нашей жизни одновременно. И это не случайность. По сути, гипертония – это один из симптомов климакса у женщин после 45 лет.

С возрастом у большинства женщин начинает повышаться артериальное давление. Многие этого повышения не ощущают, а рекомендации регулярно пользоваться тонометром игнорируют. Врачи настоятельно рекомендуют в возрасте «45 плюс» завести специальный дневник, где записывать ежедневные показатели давления

Женские половые гормоны эстроген и прогестерон участвуют в работе практически всех систем организма. Оказывают они влияние и на сосуды 1 :

  • повышают тонус стенок;
  • обладают сосудорасширяющими свойствами;
  • выравнивают содержание минералов, очищая при этом кровеносное русло.

Постепенное, а тем более резкое снижение количества гормонов при менопаузе тут же отражается на состоянии кровеносной системы не лучшим образом:

  • повышается сосудистое сопротивление;
  • на этом фоне развивается гипертония.

На сегодняшний день при лечении гипертонии у женщин в климактерии принято использовать традиционные препараты, которые выписывают для снижения артериального давления пациентам разного пола и возраста. Однако назначение только «лекарств от давления» не способны решить проблему в целом.

В отличие от оральных контрацептивов, использование препаратов ЗГТ не повышает уровень артериального давления. Давление остается на прежней отметке или, наоборот, немного снижается. Поэтому сегодня врачи рекомендуют не пренебрегать ЗГТ и забыть о предубеждениях прошлых лет

Проблем с самочувствием у женщин может быть немало, тем более, если наступает климакс в молодом возрасте . И многие недомогания становятся спусковым механизмом для развития гипертонии или усугубляющими болезнь фактором.

  1. Нарушение усвоения натрия (соли) приводит к задержке жидкости и отекам, которые дополнительно повышают давление на стенки сосудов.
  2. Инсулинорезистентность и избыточная масса тела оказывают аналогичное воздействие.
  3. Естественное старение сосудов связано с изменением клеточного строения стенок (количество эластических волокон сокращается). Это утолщает и уплотняет сосуды, снижая способность противостоять давлению крови 2 .
  4. Возрастает риск гипертрофии миокарда, что ослабляет работу сердечно-сосудистой системы.

Плюс – повышенный уровень стресса по поводу «цифр в паспорте» и прочие проблемы при климаксе . Вот от всего этого и начинает повышаться давление. К сожалению, многие пациентки этого повышения не ощущают, а рекомендации регулярно пользоваться тонометром игнорируют. Врачи предупреждают: ни в коем случае нельзя пускать этот вопрос на самотек. В медицине есть термин «сосудистое старение» и повышение артериального давления – важный фактор, говорящий о начале этого процесса. Процесса, который неминуемо приведет к развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). А ведь именно ССЗ являются главной причиной смерти прекрасной половины человечества во всех экономически развитых странах мира. 3

Для сохранения здоровья женщины после 45- 50 лет хороший врач порекомендует ей пересмотреть образ жизни. Он подскажет сколько должна весить женщина в 45- 50 лет , поможет подобрать для достижения желаемого результата безопасную диету для 50-летней женщины и т.д.

Чтобы защитить себя от гипертонии следует задуматься о нескольких важных вопросах.

  • Как бросить курить, если вы до сих пор этого не сделали?
  • Не «увлекаетесь» ли вы алкоголем и другими вредными продуктами?
  • Достаточно ли вы двигаетесь и бываете на свежем воздухе?

Чтобы защитить себя от гипертонии, врачи советуют бросить курить, ограничить употребление алкоголя и вредной пищи и, конечно, больше двигаться и бывать на свежем воздухе

Среди особенностей женской гипертонической болезни на фоне менопаузы врачи упоминают кризы, возникающие только в определённые фазы угасающего менструального цикла и регулярно повторяющиеся в первые четыре года гормонального спада. Заведующий кафедрой терапии Российской медицинской Академии последипломного образования, профессор Андрей Кириченко считает, что женщины с подобными симптомами особенно нуждаются в подборе современных и эффективных гормональных таблеток при климаксе .

Постепенное, а тем более резкое снижение количества женских половых гормонов при менопаузе тут же отражается на состоянии кровеносной системы не лучшим образом

Профессор приводит данные исследований, которые подтверждают положительное действие эстрогенов на стенки сосудов. В статье «Гипертензия и кардиалгии в климактерии» он, в частности, пишет: «Сегодня в центре внимания исследователей использование низких доз эстрогенов. Полученные к настоящему времени данные свидетельствуют об их благоприятном влиянии на психовегетативные симптомы, реактивность сосудов, липидный профиль» 4 .

Ещё недавно отсутствие исследовательской базы заставляло гинекологов и кардиологов сомневаться в возможности сочетания гормонозаместительной терапии при климаксе с лечением гипертонии. Но сегодня у врачей, работающих в этой области, произошла эволюция взглядов на проблему. С течением времени были накоплены факты, свидетельствующие о том, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) при климаксе препаратами нового поколения может даже предотвращать возрастное повышение артериального давления.

Читайте также:  Причины гипо и гипертонии

В возрасте «45 плюс» прекрасная дама молода, активна, открыта для новых идей и возможностей, а правильно подобранная заместительная гормональная терапия поможет ей сохранить хорошее самочувствие и реализовать самые грандиозные замыслы

Например, руководитель лаборатории профилактики артериальной гипертонии, Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины Минздрава РФ, профессор Анатолий Бритов в статье «ЗГТ в профилактике ССЗ у женщин с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца» разъясняет: «В отличие от оральных контрацептивов, использование препаратов ЗГТ не изменяет уровень артериального давления, либо вызывает небольшое его снижение. Поэтому сегодня врачи рекомендуют не пренебрегать ЗГТ и забыть о предубеждениях прошлых лет».

В его научной работе отмечается необходимость сочетанного лечения климакса и гипертонии: ЗГТ не влияет на эффективность сердечно-сосудистых препаратов, а в ряде случаев существенно повышает их действенность. 5

Одновременно гормонозамещающие препараты при климаксе снижают ряд других рисков, таких как развитие остеопороза, купируют приливы, уменьшают депрессивные настроения и расстройства вегетососудистой системы. Польза ЗГТ очевидна, однако назначить верное лечение может только врач. Напоминаем, что у читательниц нашего сайта есть прекрасная возможность получить консультацию опытного гинеколога-эндокринолога в режиме онлайн .

1 Барт Б.Я., Бороненков Г.М., Беневская В.Ф., кафедра поликлинической терапии РГМУ. Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе: современные возможности медикаментозной терапии в поликлинических условиях. Российский кардиологический журнал. N 5, 2001

2 Журавель А.С., Балан В.Е., Ткачева О.Н. Сосудистое старение у женщин в климактерии и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Российский вестник акушеров-гинекологов. №15(2), 2015

4 Кириченко А.А., Флегентова О.Н. Гипертензии и кардиологии в климактерии. Медицинский научно-практический портал «Лечащий врач»

5 Бритов А.Н., Быстрова М.М. Заместительная гормональная терапия в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца. Consilium medicum, экстравыпуск, 2002

Если повысилось давление: продукты вредные и полезные

источник

Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе: современные возможности медикаментозной терапии в поликлинических условиях

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Барт Б.Я., Бороненков Г.М., Беневская В.Ф.
Кафедра поликлинической терапии РГМУ

В последние годы предметом особенного внимания клиницистов стала артериальная гипертония, развивающаяся у женщин в менопаузальном периоде. Практически каждая женщина проводит треть Своей жизни в состоянии менопаузы и дефицита половых гормонов. Следует учесть, что естественная менопауза наступает обычно в возрасте 45-55 лет (в среднем в 48,2 года), то есть в период наибольшей социальной активности женщины, накопившей определенный жизненный и творческий опыт. Наступление менопаузы у достаточно большого числа женщин сопровождается возникновением многообразных вазомоторных, нервно-психических и эндокринно-обменных нарушений, ухудшающих качество жизни.

Многочисленными исследованиями клиницистов в этот период установлен факт увеличения частоты таких сердечнососудистых заболеваний как ИБС и гипертоническая болезнь. У 55-58% женщин повышение артериального давления хронически совпадает с наступлением половой инволюции.

Какова же взаимосвязь между менопаузой, независимо от того, является она физиологической или хирургической, и повышением артериального давления? Установлено, что наступление менопаузы характеризуется снижением уровня женских половых гормонов — эстрогенов и прогестеро-на, которые играют большую роль в регуляции сосудистого тонуса и артериального давления. Эстрогены воздействуют на имеющиеся в сосудистой стенке специфические рецепторы прловых гормонов и оказывают антипролиферативное влияние на гладкомышечные клетки сосудов, тем самым подавляя секрецию коллагена этими клетками. Кроме того, эстрогенам присущи эндотелий-зависимый и эндотелий-независимый сосудорасширяющие эффекты, улучшение функции эндотелия и подавление тока кальция через потенциал-зависимые кальцивые каналы. Прогестерон также принимает участие в регуляции тонуса артериол, действуя подобно антагонистам кальция. Наряду с этим, он снижает реабсорбцию натрия вследствие антиальдостеронового действия на уровне почечных канальцев, т.е., по существу обладает антиминералокортикоидным эффектом.

Таким образом, наступление менопаузы, для которой характерно резкое снижение уровня эстрогенов и прогестерона, способствует развитию артериальной гипертонии, определят особенности клинико-лабораторных проявлений и патогенеза гипертонической болезни у данной группы пациенток. Считается, что повышение артериального давления у женщин в постменопаузе обусловлено значительным повышением сосудистого сопротивления, о чем свидетельствует, в частности, наличие тесной положительной корреляционной связи между этими показателями. О значимости женских половых гормонов в развитии артериальной гипертонии говорит и такой факт. Установлено, что существует обратная корреляционная связь между уровнем прогестерона и общим периферическим сосудистым сопротивлением: чем ниже уровень прогестерона, тем выше сопротивление.

Возникающая артериальная гипертония у женщин данной группы характеризуется некоторыми особенностями. У значительного числа пациенток повышена чувствительность к хлористому натрию и при избыточном его употреблении появляется или усиливается отечность лица и рук (у 55%), значительно повышается уровень артериального давления (у 31%). Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе достаточно часто сочетается с избыточной массой тела. Весьма характерны инсулинорезистентность периферических тканей и гиперинсулинемия, которые являются патогенетической основой метаболического сердечно-сосудистого синдрома: артериальной гипертонии, ожирения, инсулинонезависимого сахарного диабета и дислипидемии. Кроме того, у женщин в постменопаузе, особенно при наличии артериальной гипертонии, более высокая распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка по сравнению с мужчинами того же возраста. Поэтому женщины в постменопаузе относятся к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений. Одним из существенных и значимых факторов риска, безусловно, является артериальная гипертония.

В настоящее время клиницисты едины в том, что всем пациентам с артериальной гипертонией, включая женщин в постменопаузе, необходимо назначение антигипергензивной терапии. Теоретически можно предположить, что в принципе для лечения повышенного артериального давления у этой категории пациенток возможно назначение антигипертензивного препарата из любой группы средств (при отсутствии противопоказаний), применяемых приданной патологии. Однако, практические врачи пока не имеют однозначного ответа на вопрос о том, какой антигипергензивный препарат или препараты являются наиболее показанными и адекватными при артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе.

Тактика ведения женщин с артериальной гипертонией в постменопаузе ничем не отличается от таковой, которой необходимо придерживаться у всех пациентов с наличием данного клинического синдрома. Важное место в ней должны занимать вопросы немедикаментозной терапии, ибо, как было отмечено выше, у этой категории пациенток имеются выраженные метаболические расстройства, нарушения обмена натрия. Поэтому назначение низкокалорийной диеты пациенткам с избыточной массой тела может привести к снижению веса, артериального давления, положительно сказаться на таких сопутствующих факторах риска как инсулинорезистентность, сахарный диабет, гиперлипидемия, гипертрофия миокарда левого желудочка. Весьма желательно, с многих точек зрения, повышение физической активности, используя для этой цели разнообразные, доступные методы и средства: обычную ходьбу, плавание, занятия лечебной гимнастикой, на тренажерах и др.

Одновременно с немедакаментозной терапией необходимо назначение антигипертензивных препаратов.

Перед освещением собственно вопросов антигипергензивной терапии, следует отметить следующее. Возлагавшиеся определенные надежды на назначение заместительной гормональной терапии с целью возможного положительного воздействия на артериальное давление, не оправдались. Результаты наблюдений большинства клиницистов свидетельствуют о том, что этот вид терапии не оказывает благоприятного влияния на течение гипертонической болезни. Более того, 9% гинекологов наблюдали не снижение, а повышение артериального давления. Необходимо учитывать и такие факты. Во-первых, у нас в стране заместительную гормональную терапию получает только 1% женщин, нуждающихся в ней, во-вторых, у части пациенток имеются противопоказания к ее назначению. Поэтому наличие артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе является основанием для назначения антигипертензивных препаратов на фоне соблюдения принципов немедикаментозной терапии.

Повторяем, что при артериальной гипертонии у женщин в менопаузальном периоде можно назначать любой антигипертензивный препарат, если нет прямых противопоказаний, каждой группы в виде моно- или комбинированной терапии. В качестве второго препарата, усиливающего гипотензивный эффект, как правило, используется гид-рохлортиазид (гипотиазид). В литературе имеется относительно небольшое число сообщений, посвященных специально лечению гипертонии у данной категории женской популяции. Чаще всего для этой цели используются диуретики: арифон и арифон-ретард, кардиоселективные бета-адреноблокаторы: атенолол, бетаксолол (локрен), в меньшей степени — бисопролол. Практически отсутствуют данные, за исключением собственных, о применении сверхселективного бета-один адреноблокатора небиволола. Что касается ингибиторов АПФ, то в подавляющем большинстве сообщений приводятся данные об использовании моэксиприла и в единичных — фозиноприла (моноприла). Назначение антагонистов кальция в виде пролонгированных дигидропиридиновых препаратов (норваск, плендил, кордафлекс-ретард) вполне возможно, но следует помнить о том, что у части пациенток они могут вызывать появление отеков на ногах или способствовать их усилению. Стали появляться отдельные сообщения о лечении артериальной гипертонии у женщин в менопаузе препаратами из группы ингибиторов рецепторов ангиотензина II (вальсартан, лосартан). Нами накоплен собственный опыт длительного амбулаторного лечения артериальной гипертонии у женщин в менопаузе препаратами моэксиприл, фозиноприл и небиволол. О клинической эффективности, гемодинамических параметрах и безопасности применяемых препаратов судили на основании общепринятых методов (клинический статус, измерение артериального давления офисным методом и в течение суток, ЭКГ, ЭхоКГ, биохимические параметры, дающие представление о состоянии функции печени, почек, липидного и углеводного обмена). Клинический эффект каждого из назначаемых препаратов был приблизительно одинаков. При монотерапии моэксиприлом, фозиноприлом и небивололом он равнялся, соответственно, 78,6, 77,8 и 76,7%. При комбинировании этих препаратов с гидрохлортиазидом (12,5 мг в сутки) эффект был равен, соответственно, 85,7, 88,9 и 86,7%.

Гипотензивная эффективность каждого из применявшихся препаратов, выявленная с помощью клинического измерения давления, была подтверждена результатами суточного измерения последнего. Проведенные исследования и полученные результаты показали, что все три препарата при длительном применении улучшали суточный профиль артериального давления, примерно в равной степени изменяя степень ночного снижения давления и увеличивая долю пациенток с нормальным профилем.

Полученные нами при применении небиволола данные четко и достоверно указывали на существенное снижение ОПСС к концу лечения, по сравнению с исходным его уровнем. Этот факт подтверждает вазодилатирующее действие препарата и отличает его от классических бета-адреноблокаторов.

Известно, что к требованиям, предъявляемым к антигипертензивному препарату, относится его способность в процессе лечения вызывать регрессию гипертрофии левого желудочка, которая оценивается по толщине миокарда (межжелудочковая перегородка и задняя стенка), массе миокарда и индексу массы миокарда. Назначение каждого из препаратов благоприятно сказалось, правда, в разной степени выраженности, на этом важном в практическом плане показателе.

С практической точки зрения было существенным отсутствие неблагоприятного воздействия моэксиприла, фозиноприла и небиволола на показатели липидного и углеводного обмена, что позволяет сделать заключение о том, что эти препараты могут назначаться женщинам в менопаузе с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом.

К числу положительных свойств небиволола следует отнести его антиишемический и антиангинальный эффект. Мы в этом убедились, наблюдая наших пациенток, имевших ИБС в виде стенокардии напряжения. У всех у них в процессе применения полностью исчезли клинические проявления грудной жабы. Наши наблюдения подтвердили имеющиеся сведения единичных клиницистов об отсутствии отрицательного воздействия небиволола на показатели функции внешнего дыхания. Это качество препарата также имеет практическую значимость, ибо он может назначаться пациенткам, имеющим одновременно с артериальной гипертонией и хронические обструктивные заболевания легких.

Все три препарата показали хорошую клиническую переносимость. У единичных пациенток применение ингибиторов АПФ вызывало появление сухого кашля, не потребовавшего отмены препаратов. Не отмечалось каких-либо серьезных эффектов и при лечении небивололом.

источник

Дата публикации: 26.01.2016 2016-01-26

Статья просмотрена: 1161 раз

Рахманова Р. Т., Зайцева О. Е., Биккинина Г. М., Максютова А. Ф., Байрамгулов Ф. М., Салихова Г. Ф., Мустафин Р. Г. Фармакотерапия артериальной гипертензии у женщин в менопаузе // Молодой ученый. — 2016. — №3. — С. 299-303. — URL https://moluch.ru/archive/107/25455/ (дата обращения: 31.10.2019).

Фармакотерапия артериальной гипертензии у женщин в менопаузе

Рахманова Римма Талгатовна, кандидат медицинских наук, доцент;

Зайцева Ольга Евгеньевна, кандидат медицинских наук, доцент;

Биккинина Гузель Минираисовна, доктор медицинских наук, профессор;

Максютова Альфия Фагимовна, кандидат медицинских наук, доцент

Башкирский государственный медицинский университет

Байрамгулов Фиргат Мидхатович, врач;

Салихова Гульнара Фанавиевна, врач;

Мустафин Рифкат Габдрауфович, врач

ГБУЗ Республиканский перинатальный центр (г. Уфа)

Распространенность АГ в Российской федерации остается одной из самых высоких в мире: 40,8 % (42,5 млн. чел), причем в возрастной группе после 55 лет преобладают женщины. У женщин в постменопаузе в сравнении с пременопаузой, заболевания сердца и сосудов выявляются в два раза чаще; смертность от ишемической болезни сердца, нарушения мозгового кровообращения, возрастает с каждым десятилетием в 3–5 раз. Преимуществом для лечения АГ пациенток в менопаузе пользуются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II) ввиду их высокого антигипертензивного эффекта, метаболической нейтральности. Кроме того, некоторые препараты этих классов обладают способностью улучшать чувствительность тканей к инсулину, углеводный и липидный обмен.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, женщины, менопауза, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II.

В настоящее время проблема лечения артериальной гипертензии (АГ) приобретает междисциплинарный характер, так как АГ рассматривается значимым фактором развития ишемической болезни сердца, почечной недостаточности, инсульта, сердечной недостаточности и вследствие этого инвалидности и смертности [1,2].

Распространенность АГ в Российской федерации остается одной из самых высоких в мире: 40,8 % (42,5 млн. чел), причем в возрастной группе после 55 лет преобладают женщины [3]. По данным С. А. Шальновой [4] распространенность АГ у женщин сравнительно с мужчинами продолжает увеличиваться. Данные Российского регистра неконтролируемой и резистентной артериальной гипертензии РЕГАТА-ПРИМА свидетельствуют о более высокой частоте резистентной и неконтролируемой АГ среди женщин — 54 % по сравнению с мужчинами [5]. У женщин существует зависимость между уровнем АД и риском развития инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности. Повышение пульсового давления у женщин является независимым предвестником коронарных событий, так как способствует увеличению массы миокарда и гипертрофии левого желудочка [6].

Гистерэктомия, даже при сохранении яичников, увеличивает риск АГ, при этом наблюдается более выраженное повышение диастолического артериального давления (ДАД) в сочетании с избыточным ночным снижением и преобладанием нарушений суточного профиля АД с достоверной корреляционной зависимостью уровня ДАД от давности хирургического вмешательства [7,8].

Читайте также:  Причины кашля при гипертонии

У женщин в постменопаузе в сравнении с пременопаузой, заболевания сердца и сосудов выявляются в два раза чаще; смертность от ишемической болезни сердца, нарушения мозгового кровообращения, возрастает с каждым десятилетием в 3–5 раз. Учитывая, что в России менопауза у женщин наступает в возрастных пределах 49,7–50,3 года, продолжительность жизни женщины в состоянии менопаузы колеблется от 27 до 32 лет [9]. Таким образом, женщины в постменопаузальном периоде представляют категорию высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Основу патогенеза артериальной гипертензии в менопаузе составляет дефицит эстрогенов, прогестерона, избыток кортизола, андрогенов, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, гиперлептинемия, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), активация симпатической нервной системы (СНС). Из-за утраты вазопротективной активности эстрогенов происходит ремоделирование сосудов [10,11, 12].

Начало стойкого повышения АД приходится на перименопаузу. Для АГ у женщин в различные фазы климактерического периода характерно в пременопаузе: выраженный вегетативный дисбаланс, активация СНС, гиперкинетическое состояние кровообращения (тахикардия, увеличение сердечного выброса при неизменном или повышенном общем периферическом сосудистом сопротивлении (ОПСС)), клинические проявления вегетативной дистонии (климактерический синдром), превалирование увеличения систолического АД (САД) при умеренном повышении ДАД. В постменопаузе же происходит постепенная трансформация кровообращения в гипокинетический тип, рост ОПСС, значительное повышение САД и ДАД. В старшей возрастной группе женщин развивается изолированная систолическая АГ [13,14].

Для АГ у женщин в менопаузе характерны развитие метаболического синдрома, задержка натрия и воды, более быстрое прогрессирование заболевания с поражением органов-мишеней, в том числе миокарда и развитие дисгормональной миокардиодистрофии [15]. Основной целью лечения АГ у пациенток является своевременная коррекция модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, предотвращения поражения органов-мишеней, снижения смертности.

Рекомендации по лечению артериальной гипертонии (ESH/ESK), 2013 включают немедикаментозные методы: рациональное питание, снижение массы тела, ограничение потребления соли, отказ от курения, регулярные физические нагрузки [16]. При недостаточной эффективности немедикаментозных методов лечения назначается медикаментозное лечение. Достижение целевых уровней глюкозы и липидов снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и улучшает эффективность антигипертензивной терапии. Для коррекции нарушений липидного обмена в основном применяется метформин, для коррекции липидного обмена — статины.

Согласно данным последних Европейских рекомендаций по диагностике и лечению АГ заместительную гормональную терапию и селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов не следует назначать для первичной или вторичной профилактики ССЗ. Если они все же назначаются относительно молодым женщинам в перименопаузе для устранения тяжелых симптомов климакса, то необходимо сопоставить преимущества с возможным риском применения заместительной гормональной терапии.

Влияние менопаузальной терапии на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний обсуждался на 14-ом Международном конгрессе по менопаузе, состоявшемся в 2014 году [17]. В настоящее время доказано, что менопаузальная гормональная терапия связана с низким риском начала сахарного диабета 2 типа в постменопаузе. Стандартная доза эстрогенов (в виде монотерапии) снижает частоту заболеваний сердца во всех случаях смертности у женщин до 60 лет или до 10 лет до менопаузы. Сердечно-сосудистые риски зависят от типа гормональной терапии, дозы, возраста женщины. Менопаузальная гормональная терапия, начатая в период менопаузального перехода или вскоре после наступления менопаузы (в течение 7 месяцев), позволяет минимизировать риски сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических нарушений. Циклический прием комбинированных препаратов, содержащих эстрадиол и дидрогестерон способствуют резкому снижению уровня холестерина низкой плотности, возрастанию уровня холестерина высокой плотности. Заместительная гормональная терапия при атеросклеротическом поражении сосудов увеличивает риск тромбоэмболии в 3–4 раза, хотя уменьшает количество приливов, потливость, урогенитальные расстройства [18].

В настоящее время при выборе гипотензивных средств исходят из принципа равенства всех классов антигипертензивных препаратов (АГП). Однако, поскольку в генезе АГ в перименопаузе лежит активация РААС и СНС на фоне системной гиперинсулинемии, предпочтительно использовать антигипертензивные препараты, снижающие активность РААС и/или СНС, и улучшающие или, не ухудшающие инсулиновый и липидный обмен. Исследования гипотензивной эффективности трандолаприла, периндоприла, каптоприла, амлодипина, фозиноприла, эналаприла в сочетании с гидрохлортиазидом, бисопрололом у женщин, показали сопоставимый гипотензивный эффект [19,20].У пациенток с АГ, помимо эффективного контроля АД, антигипертензивный препарат по возможности должен положительно влиять на метаболический профиль, способствовать уменьшению задержки натрия и жидкости в организме, не оказывать влияние на венозный тонус и нивелировать симптомы менопаузы.

Преимуществом для лечения АГ пациенток в менопаузе пользуются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II) ввиду их высокого антигипертензивного эффекта, метаболической нейтральности. Кроме того, некоторые препараты этих классов обладают способностью улучшать чувствительность тканей к инсулину, углеводный и липидный обмен. ИАПФ вызывают артериальную, венозную, коронарную, почечную вазодилатацию, увеличивают сердечный выброс, увеличивают натрийурез, уменьшают инсулинорезистентность. Фозиноприл положительно влияет на ремоделирование сердца, почечную гемодинамику, дисфункцию эндотелия у женщин в перименопаузе [21]. ИАПФ наиболее показаны женщинам в постменопаузе с АГ и перенесенным инфарктом миокарда, хронической сердечной недостаточностью, а также пациенткам с метаболическими нарушениями и СД 1 и 2 типа [22]. Все ИАПФ замедляют прогрессирование поражения почек у больных сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью при других нефропатиях вне зависимости от уровня АД.

При назначении любого препарата из ингибиторов АПФ наблюдается антигипертензивный эффект. Максимальная концентрация ИАПФ в плазме крови достигается через 1–2 часа. Но скорость появления эффекта и максимального снижения АД наступает быстрее у каптоприла (через 20–30 минут и через час соответственно), благодаря чему этот препарат назначается при гипертоническом кризе. Период полувыведения ИАПФ вариабельный, но ввиду тканевого накопления, мало влияет на продолжительность гипотензивного эффекта. Для клинической практики имеют значение пути элиминации ингибиторов АПФ. Более 60 % лизиноприла, эналаприла, периндоприла, цилазаприла имеет почечный путь выведения, поэтому их назначение нежелательно при нарушении функции почек. Фозиноприл, моэксиприл, и спираприл, трандолаприл выводятся почками и печенью примерно в одинаковой степени, что позволяет применять их у больных с умеренным нарушением функции почек и печени. Больным с печеночной недостаточностью предпочтительно назначение лизиноприла, так как он не метаболизируется в печени. Противопоказаниями ИАПФ являются: двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз почечной артерии единственной почки, почечная недостаточность (уровень креатинина в плазме крови более 265 мкмоль/л), гиперкалиемия (более 6 ммоль/л), выраженный аортальный стеноз (с нарушением гемодинамики), ангионевротический отек. Среди побочных эффектов ИАПФ следует отметить: гипотонию, кашель, гиперкалиемию, ангионевротический отек, расстройство кроветворения, вкуса, кожную сыпь. Кашель — класс-специфический побочный эффект ИАПФ, не зависит от дозы препарата и чаще встречается у женщин. Адекватный контроль АГ при монотерапии ИАПФ достигается у 40–80 %. Поэтому для нормализации АД назначают несколько препаратов. Комбинация ИАПФ с тиазидными диуретиками является рациональной, поскольку в этом случае усиливается гипотензивный эффект и уменьшается риск развития гипокалиемии и гиперурикемии. ИАПФ можно назначить одновременно с антагонистами кальция и альфа-адреноблокаторами. Нежелательна комбинация с бета-адреноблокаторами. Нестероидные противовоспалительные препараты за счет снижения синтеза простагландинов уменьшают почечный кровоток, задерживают натрий и воду тем самым снижают гипотензивное действие ИАПФ. Калийсберегающие диуретики и другие средства, содержащие калий, увеличивают риск развития гиперкалиемии. Эстрогены могут уменьшать гипотензивное действие ИАПФ.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II) являются одним из основных классов лекарственных препаратов, используемых в лечении АГ у женщин. БРА II блокируют эффекты ангитензина II, опосредуемые через АТ1 рецепторы сосудов и надпочечников, взаимодействуя с рецепторами норадренергических нейронов, препятствуют высвобождению норадреналина в синаптическую щель. Таким образом, БРА II приводят к системной вазодилатации, снижениию ОПСС, натрийуретическому и диуретическому эффектам. БРА II отличаются плавным снижением АД, нормализуют ночное, не ухудшают профильное АД. БРА II — единственный класс антигипертензивных препаратов, замедляющих когнитивные функции [23]. Все БРА II имеют хороший профиль переносимости. Наиболее важным является отсутствие влияния БРА II на уровень брадикинина, который является фактором, влияющим на почечную микроциркуляцию и меньшему снижению тонуса выносящих почечных артериол в отличие от ИАПФ. Побочные эффекты БРА II близки по уровню к плацебо, в отличие от ИАПФ они гораздо реже вызывают сухой кашель и ангионевротический отек. По фармакокинетическим параметрам АРА II характеризуются липофильностью, большим периодом полувыведения — от 9 до 24 часов. Кратность назначения препаратов этой группы составляет 1 раз в сутки. БРА II частично метаболизируются в печени, более 70 % выводится через кишечник. Высокий антигипертензивный эффект данной группы препаратов обнаруживается у ирбесартана, телмисартана и кандесартана, эпросартана, которые к тому же способны снижать инсулинорезистентность, которая наблюдается у женщин с ожирением и/или с сахарным диабетом 2 типа [24, 25]. Новый препарат азилсартан медокомил обладает дополнительными свойствами: воздействием на рецепторы, определяющие механизмы углеводного и липидного обменов. При комбинации БРА II с калийсберегающми диуретиками и калийсодержащими препаратами необходимо помнить об увеличении риска гиперкалиемии. Эстрогены, нестероидные противовоспалительные средства, симпатомиметики ослабляют гипотензивное действие всех БРА II. При одновременном применении валсартана, телмисартана с варфарином увеличивается протромбиновое время. Считается оптимальным сочетание ИАПФ или БРА II с блокаторами кальциевых каналов. Неприемлема комбинация ИАПФ и БРА. Преимущество имеют фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов [26,27].

Артериальная гипертония у женщин после наступления менопаузы может сочетаться с сахарным диабетом, инсулинорезистентностью с гиперинсулинемией, ожирением, дислипидемией, в результате чего возрастает риск ССЗ. С учетом необходимости устранения этих факторов лечение АГ у женщин в постменопаузе представляет сложную задачу. Тем не менее, рациональная антигипертензивная терапия у женщин, основанная на знании клинической фармакологии ИАПФ и БРА II снижает риск сердечно-сосудистых осложнений.

  1. Шальнова С. А., Оганов Р. Г., Стэйг.Ф.Г., Форд Й. от имени участников регистра CLARIFY. Ишемическая болезнь сердца. Современная реальность по данным всемирного регистра CLARIFY. Кардиология, 2008; 8:4–12.
  2. Молодцова О. Е., Фархутдинов Р. Р., Загидуллин Ш. З., Ожгихин С. Н. Хемолюминесценция крови при терминальной стадии хронической почечной недостаточности у больных на программном гемодиализе / О. Е. Молодцова [и др.] // Эфферентная терапия. -1997. –Т.3, № 4. — С.22–26.
  3. Демографический ежегодник России. 2013: Стат. Сб. М: Росстат, 2014
  4. Шальнова С. А. Эпидемиология артериальной гипертонии в России: портрет больного. Артериальная гипертония 2008; 2:2: 5–10.
  5. Чазова И. Е., Фомин В. В., Разуваева М. А. Эпидемиологическая характеристика резистентной и неконтролируемой артериальной гипертонии РЕГАТА-ПРИМА. Системные гипертензии, 2010; 3: 34–41.
  6. Чазова И. Е., Сметник В. П., Подзолков В. И. и др. Ведение женщин с сердечно-сосудистым риском в пери — и постменопаузе: консенсус российских кардиологов и гинекологов // Росс. Кардиол. журнал. — 2008; 4 (72): 4–58.
  7. Шашкова Т. В. Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе: особенности течения и пути коррекции. Дисс. канд. мед наук 2002, 135 с.
  8. Подзолкова Н. М., Подзолков В. И., Никитина Т. И., Брагина А. Е».Синдром после искусственной менопаузы». Дискуссионные вопросы. Особенности патогенеза. Пробл. репрод. 2014; 3:95–106.
  9. Радзинский В. Е. Супряга О. М. Фармакотерапия менопаузальных расстройств. — М; Изд-во РУДН, 2000. — 56 с.
  10. Чазова И. Е., Сметник В. П., Балан В. Е. и др. Ведение женщин с сердечно-сосудистым риском в пери-и постменопаузе: консенсус российских кардиологов и гинекологов. Cons. Med. 2008; 6 (10): 5–16.
  11. Стрюк Р. И., Голикова А. А., Брыткова Я. В., Абдуразакова А. М. Вегетативный статус у женщин с гипертонической болезнью в перименопаузе. Кардиология, 2012; 7 (52): 36–41.
  12. Подзолков В. И., Брагина А. Е., Радионова В. Н., Колода Ю. А. Центральные и гуморальные механизмы формирования артериальной гипертензии у женщин. Системные гипертонии, 2015, 1: 76–82.
  13. Подзолков В. И., Брагина А. Е. Эссенциальная артериальная гипертензия у женщин или женская артериальная гипертензия. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2012; 11 (1): 79–84.
  14. Биккинина Г. М., Зайцева О. Е., Пермяков Д. А., Сапронова Л. Ю. Фармакодинамика и фармакокинетика лекарственных препаратов у лиц пожилого возраста. Вопросы образования и науки: теоретический и методический аспекты: сборник научных трудов по материалам Международной научно-практической конференции 31 мая 2014 г.: в 11 частях. Часть 2. Тамбов: ООО «Консалтинговая компания Юком», 2014. — С.26–29.
  15. Вебер В. Р. Артериальная гипертония у женщин в постменопаузальном периоде. Сердце, 2006, 5 (7), 33–35.
  16. Европейские рекомендации по лечению артериальной гипертонии ESH/ESC 2013.
  17. Артымук Н. В. Пострелиз 14-го Международного конгресса по менопаузе. Конкун, Мексика, 1–14 мая 2014. Гинекология, 04; 53–57.
  18. Макацария А. Д., Бицадзе В. О. Заместительная гормональная терапия: «за и против». Часть II АтмосферА. Кардиология 2003, 2: 29–33.
  19. Рахманова Р. Т., Максютова С. С., Шигаев Н. И., Мингазетдинова Л. Н. Сравнительная оценка эффективности каптоприла, эналаприла и периндоприла в лечении больных с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. Фундаментальные исследования как основа создания лекарственных средств. Сб. 1-го съезда Росс. научного общества фармакологов. Волгоград, Москва. 1995, с. 265–266.
  20. Царева В. М. Артериальная гипертония у женщин: клинические и структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистых заболеваний, стратегия терапии. Автореферат на соискание ученой степени докт. мед наук. Смоленск, 2012, 16 с.
  21. Шашкова В. Н. Значение выбора гипотензивной терапии в коррекции поражения головного мозга: от легких когнитивных нарушений до деменции. Системные гипертонии, 2015; 1: 58–64.
  22. Рахманова Р. Т., Зарудий Ф. А., Ибрагимов Ш. И. Клиническая эффективность гоптена у женщин с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом.VI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», М., 1999, с. 368.
  23. Сартаны в лечении артериальной гипертензии. Системные гипертонии, 2015; 1: 6–7.
  24. Рахманова Р. Т., Никитина Е. А., Зарудий Ф. А. и др. Эффективность и переносимость теветена у женщин с артериальной гипертензией в климактерическом периоде.VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», М., 2001, С.53.
  25. Рахманова Р. Т., Никитина Е. А., Салихова Р. С. и др. Эффективность эпросартана (теветена) у больных с метаболическим синдромом и умеренной артериальной гипертонией. X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», М., 2003, С. 330.
  26. Авакян А. А. Преимущества фиксированной комбинации амлодипина и периндоприла в клинической практике лечения пациентов с артериальной гипертонией. ConsiliumMedicum 2014; 10. 8–11.
  27. Евдокимова А. Г., Маркова Л. И., Евдокимов В. В., Аркадьева Г. В. Преимущества фиксированной комбинации антигипертензивной терапии больных с цереброваскулярной патологией. Фокус на комбинацию «бисопролол+амлодипин» ConsiliumMedicum. 2015,1; 11–17.

источник