Меню Рубрики

Сочетание хобл и артериальной гипертонии

Профессор Ю.А. Карпов, к.м.н. Е.В. Сорокин
РКНПК МЗ РФ, Москва

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева. Хронические обструктивные заболевания легких широко распространены среди взрослого населения и нередко сочетаются с артериальной гипертонией (АГ). К ХОБЛ относят:

  • Бронхиальную астму
  • Хронический бронхит
  • Эмфизему легких
  • Бронхоэктатическую болезнь

Особенности лечения АГ на фоне ХОБЛ обусловлены несколькими факторами.

1) Некоторые гипотензивные средства способны повышать тонус мелких и средних бронхов, ухудшая тем самым вентиляцию легких и усугубляя гипоксемию. Назначения этих средств при ХОБЛ следует избегать.

2) У лиц с длительным анамнезом ХОБЛ формируется симптомокомплекс «легочного сердца». Фармакодинамика некоторых гипотензивных препаратов при этом изменяется, что следует обязательно учитывать в ходе подбора и проведения длительного лечения АГ.

3) Медикаментозное лечение ХОБЛ в ряде случаев способно существенно изменять эффективность подобранной гипотензивной терапии.

При физикальном исследовании поставить диагноз «легочного сердца» бывает трудно, поскольку большинство выявлемых при осмотре признаков (пульсация яремных вен, систолический шум над трехстворчатым клапаном и усиление 2–го сердечного тона над клапаном легочной артерии) малочувствительны либо неспецифичны.

В диагностике «легочного сердца» используют ЭКГ, рентгенографию, рентгеноскопию, радиоизотопную вентрикулографию, сцинтиграфию миокарда с изотопом таллия, однако самым иформативным, недорогим и простым методом диагностики является эхокардиография с допплеровским сканированием. С помощью этого метода можно не только выявить структурные изменения отделов сердца и его клапанного аппарата, но и довольно точно измерить давление крови в легочной артерии. ЭКГ признаки «легочного сердца» перечислены в таблице 1.

Важно помнить, что помимо ХОБЛ, симптомокомплекс «легочного сердца» может быть вызван целым рядом иных причин (синдром ночного апноэ, первичная легочная гипертония, болезни и травмы позвоночника, грудной клетки, дыхательных мышц и диафрагмы, повторная тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, выраженное ожирение грудной клетки и т.д.), рассмотрение которых выходит за рамки данной статьи.

Основные структурно–функциональные признаки «легочного сердца»:

  • Гипертрофия миокарда правого желудочка и правого предсердия
  • Увеличение объема и объемная перегрузка правых отделов сердца
  • Повышение систолического давления в правых отделах сердца и легочной артерии
  • Высокий сердечный выброс (на ранних стадиях)
  • Предсердные нарушения ритма (экстрасистолия, тахикардия, реже – мерцательная аритмия)
  • Недостаточность трехстворчатого клапана, на поздних стадиях – клапана легочной артерии
  • Сердечная недостаточность по большому кругу кровообращения (на поздних стадиях).

    Изменение структурно–функциональных свойств миокарда при синдроме «легочного сердца» нередко приводит к «парадоксальным» реакциям на препараты, в том числе применяемые для коррекции повышенного артериального давления. В частности, одним из частых признаков «легочного сердца» являются нарушения сердечного ритма и проводимости (синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, тахи– и брадиаритмии). В случае замедления внутрисердечной проводимости и брадикардии резко ограничивается применение с гипотензивной целью некоторых антагонистов кальция (верапамила и дилтиазема) – из–за высокого риска остановки сердца.

    Блокада бета2-адренорецепторов вызывает спазм средних и мелких бронхов. Ухудшение вентиляции легких вызывает гипоксемию, а клинически проявляется усилением одышки и учащением дыхания. Неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол, надолол) блокируют бета2-адренорецепторы, поэтому при ХОБЛ, как правило, противопоказаны, тогда как кардиоселективные препараты (бисопролол, бетаксолол, метопролол) могут в отдельных случаях (сопутствующая тяжелая стенокардия, выраженная тахиаритмия) назначаться в небольших дозах под тщательным контролем ЭКГ и клинического состояния (табл. 2). Наибольшей кардиоселективностью (в том числе и по сравнению с препаратами, перечисленными в таблице 2) из применяемых в России бета-адреноблокаторы обладает бисопролол (Конкор). В недавно проведенных исследованиях показано достоверное преимущество Конкора по безопасности и эффективности использования при хроническом обструктивном бронхите по сравнению с атенололом. Кроме того, сравнение эффективности атенолола и бисопролола у лиц с АГ и сопутствующей бронхиальной астмой, по параметрам, характеризующим состояние сердечно–сосудистой системы (ЧСС, АД) и показателям бронхиальной обструкции (ОФВ1, ЖЕЛ и др.) показало преимущество бисопролола. В группе пациентов, принимавших бисопролол, помимо достоверного снижения диастолического АД, отмечено отсутствие влияния препарата на состояние воздушных путей, в то время как в группе плацебо и атенолола выявлялось повышение резистентности дыхательных путей.

    Бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол, ацебутолол) меньше влияют на тонус бронхов, однако их гипотензивная эффективность невелика, а прогностическая польза при артериальной гипертонии не доказана. Поэтому при сочетании АГ и ХОБЛ оправдано их назначенение только по индивидуальным показаниям и под строгим контролем.

    Применение при артериальной гипертонии бета-АБ с прямыми вазодилатирующими свойствами (карведилол) и бета-АБ со свойствами индуктора эндотелиального синтеза оксида азота (небиволол) изучено меньше, как и влияние этих препаратов на дыхание при хронических легочных заболеваниях.

    При первых симптомах ухудшения дыхания любые бета-АБ отменяют.

    Являются «препаратами выбора» при лечении АГ на фоне ХОБЛ, поскольку наряду со способностью расширять артерии большого круга они обладают свойствами бронходилататоров, улучшая тем самым вентиляцию легких.

    Бронходилатирующие свойства доказаны у фенилалкиламинов, дигидропиридинов короткого и длительного действия, в меньшей степени – у бензодиазепиновых АК (табл. 3).

    Однако большие дозы антагонистов кальция способны подавлять компенсаторную вазоконстрикцию мелких бронхиальных артериол и в этих случаях способны нарушать вентиляционно–перфузионное соотношение и усиливать гипоксемию. Поэтому при необходимости усиления гипотензивного эффекта у больного с ХОБЛ целесообразнее добавить к антагонисту кальция гипотензивный препарат иного класса (диуретик, блокатор ангиотензиновых рецепторов, ингибитор АПФ) – с учетом переносимости и других индивидуальных противопоказаний.

    Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов

    К настоящему времени нет данных о прямом влиянии терапевтических доз ингибиторов АПФ на перфузию и вентиляцию легких, несмотря на доказанное участие легких в синтезе АПФ. Наличие ХОБЛ не является специальным противопоказанием к назначению ингибиторов АПФ с гипотензивной целью. Поэтому при выборе гипотензивного препарата больным ХОБЛ ингибиторы АПФ следует назначать «на общих основаниях». Тем не менее следует помнить, что одним из побочных эффектов препаратов данной группы является сухой кашель (до 8% случаев), который в тяжелых случаях способен существенно затрудить дыхание и ухудшить качество жизни больного с ХОБЛ. Весьма часто упорный кашель у таких больных служит веским поводом для отмены ингибиторов АПФ.

    К настоящему времени нет данных о неблагоприятном влиянии на функцию легких блокаторов ангиотензиновых рецепторов (табл. 4). Поэтому их назначение с гипотензивной целью не должно зависеть от наличия у пациента ХОБЛ.

    В длительном лечении артериальной гипертонии используются, как правило, тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, оксодолин) и индоловый диуретик индапамид. Являясь в современных методических рекомендациях «краеугольным камнем» гипотензивной терапии с неоднократно подтвержденной высокой профилактической эффективностью, тиазидные диуретики не ухудшают и не улучшают вентиляционно–перфузионные характеристики малого круга кровообращения – поскольку непосредственно не влияют на тонус легочных артериол, мелких и средних бронхов. Поэтому наличие ХОБЛ не ограничивает применение диуретиков для лечения сопутствующей АГ. При сопутствующей сердечной недостаточности с застоем в малом круге кровообращения диуретики становятся средством выбора, поскольку снижают повышенное давление в легочных капиллярах, однако в подобных случаях тиазидные диуретики заменяют петлевыми (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота)

    При декомпенсации хронического «легочного сердца» с развитием недостаточности кровообращения по большому кругу (гепатомегалия, отеки конечностей), предпочтительнее назначение не тиазидных , а петлевых диуретиков (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота). В подобных случаях необходимо регулярно определять электролитный состав плазмы и при появлении гипокалиемии, как факторе риска сердечных аритмий активно назначать калийсберегающие препараты (спиронолактон).

    Альфа-адреноблокаторы и вазодилататоры

    При АГ иногда назначают прямой вазодилататор гидралазин, либо альфа-адреноблокаторы празозин, доксазозин, теразозин. Эти препараты снижают периферическое сосудистое сопротивление, непосредственно воздействуя на артериолы. Прямого влияния на дыхательную функцию эти препараты не оказывают, и поэтому при соответствующих показаниях их можно назначать для снижения АД. Однако нередким побочным эффектом вазодилататоров и альфа-адреноблокаторов является рефлекторная тахикардия, требующая назначения альфа-АБ, которые, в свою очередь, способны вызвать бронхоспазм. Кроме этого, в свете недавних данных проспективных рандомизированных исследований, сейчас ограничивается назначение альфа-адреноблокаторов при АГ – из–за риска развития сердечной недостаточности при длительном приеме.

    Хотя в большинстве стран препараты раувольфии давно исключены из официального перечня средств для лечения АГ, в России эти препараты все еще широко распространены – прежде всего из–за дешевизны. Препараты этой группы способны ухудшать дыхание у отдельных больных с ХОБЛ (в основном из–за отека слизистой оболочки верхних дыхательных путей).

    Препараты «центрального» действия

    Гипотензивные средства этой группы оказывают различное действие на дыхательные пути, но в целом их применение при сопутствующих ХОБЛ считается безопасным. Клонидин является альфа-адреномиметиком, однако действует преимущественно на альфа-адренорецепторы сосудодвигательного центра головного мозга, поэтому его влияние на мелкие сосуды слизистой оболочки дыхательных путей незначительно. Сообщений о серьезном ухудшении дыхания при ХОБЛ на фоне лечения АГ метилдопой, гуанфацином и моксонидином к настоящему времени нет. Следует, однако, подчеркнуть, что эта группа препаратов в большинстве стран для лечения АГ почти не используется из–за недоказанности улучшения прогноза и большого количества побочных эффектов.

    Влияние препаратов, используемых при ХОБЛ, на эфективность гипотензивной терапии

    Как правило, антибиотики, муколитические и отхаркивающие препараты, назначаемые больным с ХОБЛ, на эффективность гипотензивной терапии не влияют. Несколько иначе обстоит дело с препаратами, улучшающими бронхиальную проходимость. Ингаляции -адреномиметиков в больших дозах способны вызвать у больных АГ тахикардию и спровоцировать повышение АД – вплоть до гипертонического криза.

    Иногда назначаемые при ХОБЛ для купирования/профилактики бронхоспазма ингаляции стероидных средств влияния на АД, как правило, не оказывают. В тех случаях, когда требуется длительный прием стероидных гормонов внутрь, вероятна задержка жидкости, увеличение веса и повышение АД – в рамках развития лекарственного синдрома Кушинга. В подобных случаях коррекцию повышенного АД проводят, в первую очередь, диуретиками.

    Таким образом, лечение АГ на фоне ХОБЛ имеет ряд особенностей, знание которых важно как для врача–пульмонолога, так и для кардиологов и терапевтов, поскольку позволит значительно улучшить не только качество, но и прогноз жизни у больных с сочетанной сердечно–сосудистой и легочной патологией.

    1. Алмазов В.А., Арабидзе Г.Г.// Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации – Русский медицинский журнал. 2000 г,т.8, №8 –с.318–342

    2. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. «Артериальная гипертония. Справочное руководство для врачей». М., «Ремедиум», 1999

    3. Доклад комитета экспертов ВОЗ // Борьба с артериальной гипертонией – Женева, 1996г, с.862

    4. Маколкин В.И. «Особенности лечения артериальной гипертензии в различных клинических ситуациях». РМЖ, 2002;10(17) 12–17

    5. Маколкин В.И., Подзолков В.И.// Гипертоническая болезнь. М: Русский врач. 2000; 96

    6. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа

    7. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население)

    Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

    источник

    Клиническое применение квадроприла у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких

    Опубликовано в журнале:
    Российский кардиологический журнал № 6 (62) / 2006

    Барбараш О.Л.*, Смакотина С.А.*, Кондрикова Н.В.**
    *Кемеровская государственная медицинская академия; **Кемеровская областная клиническая больница

    Целью настоящего исследования являлась оценка гипотензивного эффекта, переносимости и профиля безопасности препарата квадроприла у больных гипертонической болезнью сочетании с хронической обструктивной болезнью легких в течение 2 месяцев лечения. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что квадроприл в дозе 6 мг в сутки представляет собой высокоэффективный препарат для монотерапии у пациентов с мягкой и умеренной гипертонической болезнью, эффекты которого проявляются в достоверном снижении среднесуточного систолического и диастолического АД, снижении показателей АД в дневное и ночное время. Выявлено, что 84 недельная терапия квадроприлом не нарушает показатели внешнего дыхания. Терапия квадроприлом не оказывает отрицательного влияния на липидный и углеводный обмен, хорошо переносится больными и не дает существенных побочных реакций.

    Ключевые слова: гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

    В настоящее время наряду с высокой распространенностью артериальной гипертензии (АГ) растет частота сочетанных форм АГ с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ) [1, 2]. Сочетанное течение АГ и ХОБЛ имеет свои особенности, обусловленные тесной функциональной связью между системами кровообращения и дыхания, взаимным влиянием этих патологических состояний на системную и внутрисердечную гемодинамику. Кроме того, сочетание таких патологических состояний требует более дифференцированного подхода к выбору антигипертензивной терапии. Такая терапия не должна приводить к бронхообструкции и влиять на эффективность лекарственных препаратов, применяющихся при лечении ХОБЛ.

    В последнее время все более широкое применение в кардиологический практике, в том числе и при лечении АГ, находят ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Но, несмотря на их широкое применение, данных, демонстрирующих влияние этих препаратов на параметры внешнего дыхания (ПВД) у больных АГ в сочетании с ХОБЛ, малочисленны. В связи с этим целью нашего следования явилось изучение гипотензивной эффективности и безопасности применения ИАПФ у такого рода пациентов. Препаратом выбора стал квадроприл (спираприл, «Pliva»), который является представителем перспективной группы ИАПФ пролонгированного действия.

    Материал и методы

    Обследовано 25 мужчин в возрасте 55,4±1,4 года. Все пациенты имели гипертоническую болезнь (ГБ) в сочетании с ХОБЛ средней степени тяжести в фазе ремиссии, длительность легочного заболевания не превышала у них продолжительность АГ: 9,2±2,3 и 9,6±1,9 лет соответственно. Никто из пациентов ранее не принимал ИАПФ. Критерием включения пациента в исследование было исходное (в конце периода отмывания до приема исследуемого препарата) ДАД в положении сидя — 91-109 мм рт.ст. и/или САД в положении сидя 141-180 мм рт.ст. В исследование включали пациентов, ранее не принимавших гипотензивной терапии или с неэффективностью ранее проводимой терапии.

    Читайте также:  Гипертония первой степени риск 2 и армия

    Лечение проводилось в амбулаторных условиях в течение 8 недель. После установления диагноза эссенциальной гипертензии и 14 — дневного периода «вымывания», помимо опроса и осмотра больных, проводили запись электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, оценку клинических и биохимических анализов крови и суточное мониторирование АД (СМАД) монитором Врlab («Петр Телегин»). Параметры СМАД анализировали за весь период мониторирования и раздельно за период дневной активности и время ночного сна, которые разграничивались в соответствии со стандартным дневником, заполняемым пациентом в процессе мониторирования. Параметры внешнего дыхания оценивали аппаратом Shiller. Измеряли следующие показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную ЖЕЛ, объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1).

    Последующие визиты больных осуществлялись на 4 и 8 неделях на фоне приема изучаемого препарата. Во время каждого визита проводили оценку критериев эффективности и параметров безопасности. Определяли уровень АД методом Короткова (ртутным сфигмоманометром) и частоту пульса после 30 минут отдыха в положении сидя. Пациенты на протяжении всего исследования самостоятельно ежедневно оценивали пиковую объемную скорость выдоха (ПОС) при помощи пикфлоуметра. Поскольку показатели легочной вентиляции не имеют строгих констант, полученные данные сравнивали с должными величинами, учитывающими возраст, пол, рост, массу тела пациента. Кроме того, во время визита через 8 недель повторяли СМАД, оценку ПВД, биохимический и клинический анализы крови.

    Квадроприл в дозе 6 мг назначали 1 раз в сутки. На протяжении всего исследования применение других антигипертензивных препаратов было исключено. Учитывая исходно низкий уровень охваченности лечением, у всех больных оценивали степень приверженности лечению по стандартному методу подсчета таблеток (отношению реального количества принятых таблеток к расчетному). При значениях более 120% и менее 80% результаты исключали из дальнейшего анализа.

    Статистическую обработку материала проводили при помощи программы «Statistica». Достоверность различий средних значений показателей оценивали с помощью t-критерия Стьюдента.

    Результаты и обсуждение

    Выбор для лечения квадроприла в данном исследовании обусловлен известной эффективностью препарата, минимумом описанных ранее нежелательных явлений, удобством приема. Так, в ряде экспериментальных и клинических исследований было доказано, что квадроприл одинаково блокирует как циркулирующую, так и локальные ренин-ангиотензиновые системы. Высокая степень его сродства к соответствующему рецептору обусловливает длительный период полувыведения препарата и сохранение суточного гипотензивного эффекта у подавляющего большинства больных. Одновременно двойной путь элиминации не требует корректировки терапевтической дозы квадроприла при нарушении функций почек и печени. Кроме того, в ряде постмаркетинговых исследований доказана высокая эффективность, переносимость и безопасность применения этого препарата у пациентов с АГ в сочетании с сахарным диабетом и нефропатией [3, 4, 5].

    Исходно у обследованных пациентов уровень систолического АД при измерении методом Короткова составил 158,6±2,6 мм рт.ст., диастолического — 94,3±2,2 мм рт.ст. После 4-недельного приема квадроприла в дозе 6 мг один раз в сутки уровень АД нормализовался у 11 (44 %) пациентов, при этом средний уровень САД уменьшился на 12,1 % (p Примечание: * — достоверность различий показателей при р

    Индекс времени систолического и диастолического АД как ночью, так и в дневные часы, у обследованных пациентов до лечения превышал 60%. Данные настоящего исследования подтверждают тот факт, что наличие бронхо-легочного заболевания, ассоциированного с изменениями в системах, регулирующих АД, проявляется изменениями суточного профиля АД [7]. Как известно, отсутствие ночного снижения АД ассоциируется с большей вероятностью поражения органов-мишеней и, следовательно, с неблагоприятным прогнозом течения заболевания [8,9]. Обнаружено, что до начала приема квадроприла у 14 (56%) пациентов превалировал тип суточной кривой АД «non dipper», профиль АД «night peacker» наблюдался у 4 (16%) пациентов, тип «dipper» регистрировался у 7 (28%) больных.

    Таким образом, у больных артериальной гипертонией в сочетании с ХОБЛ, преобладали патологические типы суточных кривых АД, характеризующиеся недостаточной степенью его снижения ночью. По-видимому, это связано с тем, что во время сна у больных ХОБЛ имеют место более выраженные гипоксемия и гиперкапния, повышающие нейро-гуморальную активность [ 10 ].

    Приведенные данные согласуются с результатами других исследований, свидетельствующих о том, что легочная патология вносит определенный вклад в формирование и закрепление гипертензивного синдрома. Кроме того, большинство исследователей отмечают тенденцию к более устойчивому повышению АД у таких больных на протяжении суток, что обусловливает высокую частоту выявления у данной категории пациентов патологических суточных ритмов АД типа «non dipper» и «night peacker» [ 2,7 ]. Терапия квадроприлом изменила суточный профиль АД у обследованных больных. Так, на фоне 8 недель терапии тип суточной кривой «night peacker» не регистрировался, а число пациентов с типом кривой «non dipper» уменьшилось до 8 (32%) — преобладали пациенты с суточной кривой АД «dipper» (68%).

    При анализе параметров внешнего дыхания на фоне 8-недельной терапии квадроприлом у обследованных пациентов не отмечено достоверной динамики (табл. 2). Ежедневное мониторирование показателей пикфлоуметрии свидетельствовало об отсутствии усиления бронхообструктивного синдрома. Среди всех обследованных пациентов только у одного было отмечено усиление кашля, однако это не повлекло за собой отмену препарата.

    Таблица 2 Показатели внешнего дыхания у больных артериальной гипертонией в сочетании с ХОБЛ

    Показатели До лечения Через 8 недель на фоне приема квадроприла
    ЖЕЛ (л) 3,6±0,45 3,9±0,33
    ДЖЕЛ (л) 4,5±0,44 4,5±0,44
    ЖЕЛ/ДЖЕЛ (%) 80,0±3,5 86,6±4,6
    ОФВ1 (л) 2,7±0,3 3,0±0,15
    ДОФВ1 (л) 3,5±0,23 3,5±0,23
    ОФВ1/ДОФВ1 (%) 77,1 ±3,3 85,7±4,2
    ПОС (л/с) 295,6±22,0 298,2±14,8

    Отрицательной динамики ЭКГ и изменений общих параметров крови и мочи на фоне лечения квадроприлом не зарегистрировано, не выявлено и значимых изменений показателей углеводного и липидного профилей. Таким образом, лечение квадроприлом в дозе 6 мг в сутки не изменяло метаболический статус пациентов.

    Включение ИАПФ как средства первой линии в лечении пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ имеет серьезные аргументы. Так, ранее доказано, что вследствие хронической гипоксемии у пациентов с ХОБЛ высока активность как ренин-ангиотензин-альдостероновой, так и симпато-адреналовой систем, являющихся основной точкой приложения препаратов данной группы [11]. Кроме того, ранее доказано, что ИАПФ ограничивают развитие облитерации дыхательных путей в результате антипролиферативного действия [12]. В ряде клинических исследований показано, что ИАПФ восстанавливают нарушенную функцию эндотелия, подавляют обусловленную ангиотензином II стимуляцию эритропоэза, уменьшают гипоксическую вазоконстрикцию и вследствие этого снижают давление в легочной артерии [13,14]. Приведенные благоприятные эффекты ИАПФ не только способствуют снижению системного АД, но и оптимизируют показатели бронхиальной проходимости и бронхореактивности.

    Кашель является наиболее частым (5-39% больных) побочным эффектов, возникающим при использовании ИАПФ. Несмотря на то, что влияние ИАПФ на функцию бронхолегочной системы у больных ХОБЛ изучено недостаточно, и этот вопрос был предметом изучения лишь ограниченного количества небольших исследований, показано, что использование ИАПФ у данной категории пациентов не увеличивает вероятность развития кашля [15]. Результаты настоящего исследования являются подтверждением этого факта

    Таким образом, на фоне приема квадроприла в течение 8 недель отмечаются стабильность параметров внешнего дыхания, а также благотворное влияние препарата на суточный ритм АД при его хорошей переносимости. Эти данные свидетельствуют о безопасности назначения ИАПФ, в частности квадроприла, больным артериальной гипертонией в сочетании с ХОБЛ.

    источник

    В статье изложен современный взгляд на проблему коморбидной патологии: артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Взаимосвязь двух заболеваний на современном этапе следует рассматривать с позиции коморбидности.

    Взаимосвязь двух заболеваний на современном этапе следует рассматривать с позиции коморбидности. Коморбидность — существование отдельных заболеваний, развивающихся на фоне основного, главного заболевания и носящих вторичный, «подчиненный» характер, при этом не исключается их влияние на течение основной патологии.

    В настоящее время артериальная гипертония (АГ) и хронические заболевания бронхолегочной системы представляют одно из частых коморбидных состояний в клинике внутренних болезней. Такое сочетание, по данным разных авторов, встречается в 15–33,4% случаев [1, 2].

    Взаимосвязь АГ и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) имеет неоднозначную трактовку относительно их патогенетический связи. Существуют две точки зрения на сочетание АГ и ХОБЛ:

    1. Сосуществование двух заболеваний, развивающихся под воздействием общих факторов риска и патогенетически не связанных между собой.
    2. ХОБЛ является причиной развития АГ, что дает основание рассматривать АГ у данной категории пациентов как симптоматическую (пульмогенная АГ). В пользу «пульмогенных» механизмов АГ у больных ХОБЛ может свидетельствовать развитие АГ через несколько лет после манифестации ХОБЛ, а также связь между подъемами артериального давления (АД) и обострением легочного заболевания с усилением бронхиальной обструкции, усугублением гипоксемии.

    Действительно, АГ и ХОБЛ сближают общие факторы риска, играющие важную роль в течении и прогрессировании каждого из этих двух заболеваний. К таким факторам относятся: курение, избыточный вес, низкая физическая активность, синдром обструктивного апноэ во сне и другие. По мнению большинства исследователей, основным механизмом развития системной артериальной гипертонии у больных ХОБЛ является гипоксия. Снижение напряжения кислорода в крови и тканях стимулирует хеморецепторы артериальных и венозных сосудов, вызывая усиление афферентных возбуждающих влияний на центральные вегетативные нейроны, и далее усиливает эфферентную симпатическую вазоконстрикторную активность на периферии. По мере усугубления бронхиальной обструкции и прогрессирования АГ повышается центральная α-адренергическая и дофаминергическая активность. Повышение активности симпатоадреналовой системы (САС) способствует нарушению функционального состояния центрального адренергического аппарата гипоталамо-гипофизарной системы и усилению модулирующего влияния адренокортикотропного гормона на минералокортикоидную функцию надпочечников, что приводит к увеличению секреции альдостерона. Предполагается, что гипоксия у больных ХОБЛ может повышать АД путем ухудшения эндотелий-зависимых вазодилатирующих механизмов (повышенная выработка эндотелина, тромбоксана, снижение секреции оксида азота). Повышение функции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) возможно как при непосредственном воздействии гипоксии на почки, так и опосредованно — через активацию симпатоадреналовой системы. При бронхиальной обструкции в сочетании с АГ наблюдается высокая активность РААС уже в начальной стадии и в том числе ее тканевых компонентов.

    Помимо гипоксии, причиной повышения АД могут служить резкие колебания интраторакального давления, возникающие во время эпизодов удушья, которые также приводят к значительной активации симпатической нервной системы и развитию вазоконстрикции. Колебания интраторакального давления влияют не только на симпатическую нервную систему, но и на синтез гормонов, ответственных за регуляцию объема циркулирующей крови (простагландины, предсердный натрийуретический пептид).

    Таким образом, можно сделать вывод о существовании вторичной, симптоматической пульмогенной артериальной гипертонии у больных ХОБЛ, развитие которой связано с гипоксией, гиперкапнией, изменениями состояния САС, РААС, особенностями центральной и периферической гемодинамики [1]. Данные исследования Н. В. Кароли с соавт. (2007) свидетельствуют, что лишь у 12,5% больных АГ развивается до ХОБЛ, у остальных же 87,5% — после ХОБЛ [2]. Этими же авторами показана связь между повышением АД и степенью бронхиальной обструкции. Вполне очевидно, что чем ниже показатели функции внешнего дыхания, чем чаще у больных регистрируются высокие цифры АД.

    Ради справедливости следует отметить, что в Европейских рекомендациях по ведению АГ (The European Society of Hypertension, ESH) проблема сочетания АГ с ХОБЛ вообще не обсуждается [3]. В Национальных клинических рекомендациях представлен раздел «АГ в сочетании с патологией легких», где выделены особенности ведения АГ у больных с ХОБЛ и бронхиальной астмой, проблемы подбора антигипертензивных препаратов, предпочтительные терапевтические стратегии [4].

    Итак, независимо от того, признает или нет врач существование пульмогенной гипертонии, он должен правильно лечить пациента с подобной коморбидной патологией и знать некоторые особенности ведения.

    Антигипертензивная терапия при наличии ХОБЛ должна:

    • воздействовать на патогенетические звенья АГ при ХОБЛ;
    • не должна приводить к усилению бронхообструкции;
    • адекватно контролировать АД в течение суток;
    • не влиять на эффективность лекарственных препаратов, применяющихся для лечения ХОБЛ;
    • желательно оказывать дополнительные «негипотензивные» эффекты: бронхолитический, антиагрегантный, антиоксидантный, снижать давление в легочной артерии и улучшать эндотелиальную дисфункцию.

    Выбор врача будет складываться из основных классов препаратов для лечения АГ: β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), диуретики. В качестве дополнительных классов для комбинированной антигипертензивной терапии могут использоваться: α-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина.

    Активация РААС у больных АГ и ХОБЛ диктует необходимость назначения лекарственных препаратов, подавляющих ее активность, прежде всего иАПФ и БРА. Их комбинация во всем мире признана нерациональной (исследования VALIANT, ONTARGET и другие) [3, 4], поэтому перед врачом стоит проблема выбора между этими двумя классами лекарств.

    Положительные эффекты иАПФ:

    • снижение давления в легочной артерии;
    • доказанная кардио- и вазопротекция;
    • блокада высокой активности РААС при ХОБЛ и АГ;
    • уменьшение активности САС;
    • бронходилатация.

    Однако брадикининовый кашель, который встречается в 20% случаев, ограничивает использование этого класса лекарственных препаратов.

    Положительные эффекты БРА:

    • более селективная блокада РААС;
    • отсутствие влияния на другие нейрогуморальные системы (нет брадикининового кашля);
    • эффективно снижают риск сердечно-сосудистых осложнений;
    • обеспечивают лучший, чем иАПФ, контроль АД [5, 6];
    • снижение давления в легочной артерии;
    • бронходилатация.

    Таким образом, при наличии бронхообструктивных заболеваний у больных АГ предпочтение следует отдавать БРА. Возможным препаратом выбора может явиться валсартан, так как исследование KYOTO HEART STUDY показало снижение сердечно-сосудистых событий на 45%, в том числе при АГ у курильщиков, и было прекращено досрочно. Перспективным у данной категории больных видится использование БРА последнего поколения азилсартана медоксомил (Эдарби®). Этот препарат обладает самой выраженной антигипертензивной активностью среди представителей класса, что обусловлено особенностями его фармакокинетики: он более прочно связывается с рецепторами к ангиотензину II и отличается более медленной диссоциацией от них. Кроме того, азилсартана медоксомил эффективно снижает АД в ночные часы, что особенно важно у пациентов с АГ и ХОБЛ, так как многие из них являются «нон-дипперами». Собственный опыт использования Эдарби® у больных АГ с ХОБЛ показал, что этот сартан действительно эффективно снижает АД в течение 24 часов. Нередкое наличие легочной гипертензии при ХОБЛ заставило нас оценить действие Эдарби® не только на системное АД, но и на давление в легочной артерии. Анализируя в динамике показатели эходопплеркардиографии, мы пришли к выводу, что препарат Эдарби® достоверно уменьшает среднее давление в легочной артерии, положительно влияя при этом на показатели диастолической дисфункции левого и правого желудочков сердца. Таким образом, на наш взгляд, именно азилсартану медоксомил следует отдавать предпочтение при АГ и бронхолегочной патологии.

    Читайте также:  Гипертония питание при гипертонии

    При АГ у больных ХОБЛ нередко регистрируются различные нарушения ритма, поэтому на сегодняшний день бесспорными лидерами в лечении сердечно-сосудистой патологии у больных бронхообструктивными заболеваними считаются антагонисты кальция. Проведенные исследования показали, что кроме антигипертензивного эффекта эти препараты обладают еще целым рядом положительных свойств, а именно: антиангинальным, антиишемическим, антиоксидантным, антиагрегантным, бронхолитическим, снижают давление в легочной артерии и улучшают функцию эндотелия. Существует мнение, что антагонисты кальция потенциируют действие бронходилататора сальбутамола [7], что особенно важно у пациентов с бронхиальной астмой. Однако ни один из используемых в настоящее время антагонистов кальция не способен подавить в полной мере высокую активность САС у больных АГ и бронхообструктивным синдромом. Бесспорно, в этой ситуации предпочтительны β-адреноблокаторы. Эти препараты, кроме антигипертензивного, оказывают антиангинальное, противоишемическое, антиаритмическое действие. В дополнение к этим свойствам в литературе появились работы, в которых показана способность β-адреноблокаторов восстанавливать функцию эндотелия, т. е. фактически влиять на патогенетические звенья развития сердечно-сосудистых заболеваний. Это объясняется тем, что в сосудистой стенке через β-адренорецепторы реализуется сосудорасширяющее действие катехоламинов, опосредованное высвобождаемым из эндотелия оксидом азота.

    У пациентов с сочетанием сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии применение β-адреноблокаторов традиционно рассматривается как нежелательное из-за возможного появления или усиления бронхиальной обструкции и ухудшения течения легочного заболевания. В связи с этим возникает терапевтическая дилемма между клинической пользой применения β-адреноблокаторов и риском развития бронхообструктивного синдрома. Проведенное в 1998 г. в США исследование The Cooperative Cardiovascular Project показало, что риск смерти у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой, перенесших инфаркт миокарда, в течение 2 лет без терапии β-адреноблокаторами составляет 27,8% и 19,7%, а при их применении — 16,8% и 11,9% соответственно. Таким образом, у данной категории больных применение β-адреноблокаторов суммарно снижает риск смерти на 40%. К сожалению, не были проанализированы данные о состоянии бронхолегочной системы у наблюдаемых групп больных. Ретроспективное когортное исследование в Шотландии (2011) пациентов с ХОБЛ, принимающих β-адреноблокаторы, за 4 года показало снижение смертности на 22% без значимого ухудшения функции легких, независимо от наличия сердечно-сосудистой патологии. Метаанализ рандомизированных исследований выявил, что назначение кардиоселективных БАБ при легких и умеренных формах ХОБЛ и БА не приводит к развитию значимых побочных эффектов. При длительном использовании кардиоселективных БАБ вероятность развития бронхообструктивных реакций уменьшается, что связано с рецепторными взаимодействиями между β-адренорецепторами и м-холинорецепторами бронхиально-сосудистой системы [8].

    Учитывая эти данные, применение высокоселективных пролонгированных БАБ — метопролола сукцината, бисопролола, небиволола допустимо у пациентов как с ХОБЛ, так и с бронхиальной астмой под контролем функции внешнего дыхания ФВД (Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ, 2010, пункт 7.9. АГ в сочетании с патологией легких).

    Назначение какого из селективных β-адреноблокаторов будет наиболее оптимально у больных сердечно-сосудистой патологией, имеющих сопутствующую ХОБЛ? Справедливости ради следует отметить, что положительный опыт применения есть и у бисопролола, и у небиволола, и даже у карведилола. Собственный опыт двухгодичного наблюдения за больными, принимающими бисопролол (Конкор), показывает не только безопасность его использования у больных ХОБЛ, причем в дозе 10 мг, но и достигнутые такие положительные эффекты, как антиишемический, антигипертензивный, антиаритмический, улучшение функции эндотелия, снижение давления в легочной артерии.

    Очень часто неотъемлемой частью комбинированной терапии АГ являются диуретики гидрохлоротиазид и индапамид. Их комбинация с иАПФ или БРА считается рациональной. Количество побочных эффектов в этом случае сведено до минимума. Однако при сопутствующих бронхолегочных заболеваниях не стоит забывать о том, что диуретики, особенно петлевые, могут вызвать сгущение мокроты и таким образом усугублять течение легочного процесса.

    Согласно Российским рекомендациям по ведению больных артериальной гипертензией (2010), больные высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска нуждаются, кроме антигипертензивной терапии, в лечении статинами. Может ли наличие ХОБЛ повлиять на тактику лечения пациента? Среди общеизвестных факторов риска, к сожалению, пока нет ХОБЛ. Учитывается только наличие курения, что не всегда влечет за собой развитие бронхообструктивного синдрома. Однако положительное влияние статинов на ХОБЛ в настоящее время уже достоверно доказано. Статины ингибируют ключевые воспалительные и ремоделирующие эффекты при ХОБЛ, а именно процессы фиброзирования, продукции цитокинов, нейтрофильной инфильтрации [9].

    Назначение бронходилататоров для лечения хронической бронхолегочной патологии, причем уже с ранних стадий, ставит перед врачом проблему выбора, прежде всего между β2-агонистом и м-холинолитиком. В настоящее время нет однозначных данных, свидетельствующих в пользу того или иного пролонгированного бронходилататора, поэтому выбор между β2-агонистом или м-холинолитиком врач должен делать самостоятельно [10, 11]. Может ли наличие АГ у больного оказать влияние на этот выбор? В принципе, все препараты для лечения бронхообструктивной патологии могут обладать нежелательным воздействием на сердечно-сосудистую систему. Комбинирование бронходилататоров с различными механизмами действия позволяет достичь большей бронходилатации с меньшим количеством побочных эффектов.

    Следует помнить о таких отрицательных эффектах β2-агонистов, как тахикардия, аритмия, гипокалиемия, гипоксемия, мышечный тремор, беспокойство, повышение АД, увеличение риска инфаркта миокарда.

    При частых обострениях у больных тяжелой ХОБЛ возможно применение ингибиторов фосфодиэстеразы-4 (рофлумиласт, Даксас). Этот препарат уменьшает частоту обострений и улучшает функцию легких при добавлении к поддерживающей терапии бронходилататорами. Данных о выраженности побочных эффектов рофлумиласта со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе у больных с АГ, в ходе контролируемых исследований в настоящий момент не имеется.

    Конечно, проблема взаимосвязи между АГ и хроническими бронхооб-структивными заболеваниями сложна и многообразна. Ее активное изучение продолжается.

    1. Задионченко В. С., Адашева Т. В., Федорова И. В. Артериальная гипертония и хроническая обструктивная болезнь легких — клинико-патогенетические параллели и возможности терапии // Российский кардиологический журнал. 2009; 6: 62–69.
    2. Кароли Н. А., Ребров А. П. Хроническая обструктивная болезнь легких и кардиоваскулярная патология // Клиницист. 2007; 1: 13–19.
    3. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // European Heart Journal, DOI: 10.1093/euroheartj/eht151; Journal of Hypertension. 2013; 31 (7): 1281–1357.
    4. Архипов М. И., Арутюнов Г. П., Бойцов С. А. и др. Новые Российские рекомендации по АГ — приоритет комбинированной терапии. Информационное письмо // Системные гипертензии. 2011. № 3. С. 58–61.
    5. Чазова И. Е., Ратова Л. Г. Комбинированная терапия артериальной гипертонии. М.: Медиа Медика, 2007. 171 с.
    6. Чазова И. Е., Ратова Л. Г. Гипертоническая болезнь: от А. Л. Мясникова до наших дней // Кардиологический вестник. 2010; 5 (1): 5–10.
    7. Свиридов А. А., Манцурова А. В., Гринева З. О. Безболевая ишемия миокарда у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких и возможности лечения // Российский кардиологический журнал. 2000; 1: 68–72.
    8. Salpeter S. R., Ormiston T. M., Salpeter E. E. et al. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis // Respir. Med. 2003; 97 (10): 1094–1101.
    9. Авдеев С. Н., Баймаканова Г. Е. Стратегия ведения кардиологического пациента, страдающего ХОБЛ. Кардиопульмонологические взаимоотношения // Сердце. 2007; 6 (6): 305–309.
    10. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Updated 2014. www.goldcopd.org.
    11. Чучалин А. Г. Хроническая обструктивная болезнь легких. М.: Медицина, 2005. 171 с.

    Н. Ю. Григорьева, доктор медицинских наук, профессор

    ГБОУ ВПО НижГМА МЗ РФ, Нижний Новгород

    источник

    ФГУ РК НПК Росздрава, Москва

    А ртериальной гипертонией (АГ) страдает в нашей стране около 40% взрослого населения. Нередко она сочетается с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), характеризующейся ограничением воздушного потока, которое обратимо частично. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано патологической реакцией легких на воздействие различных вредоносных частиц и газов (А.Г. Чучалин, 2004).
    Распространенность ХОБЛ в мире весьма высока и составляет среди мужчин 9,3, а среди женщин 7,3 случая на 1 тыс. населения. К сожалению, только 25% случаев ХОБЛ выявляется на ранних стадиях. В то же время смертность от ХОБЛ в мире с 1960 по 1996 г. возросла в 3,3 раза у мужчин и в 15 раз у женщин, а в 2002 г. ХОБЛ стала причиной смерти 2 млн 740 тыс. больных, по данным Всемирной организации здравоохранения.
    В России ХОБЛ занимает 4–5-е место среди всех причин смертности после сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и травм. По эпидемиологическим данным число больных ХОБЛ в стране может превышать 11 млн человек (А.Г.Чучалин, 2004).
    Распространенность ХОБЛ у больных с АГ была изучена в эпидемиологическом обследовании случайной выборки населения в возрасте от 25 до 64 лет в Москве, в котором было показано, что среди лиц с АГ (артериальное давление – АД – более 160/95 мм рт. ст.) каждый 4-й имел симптомы заболеваний органов дыхания (Л.В.Чазова и соавт., 1991). По данным исследования, проведенного сотрудниками Саратовского государственного университета среди лиц с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, было установлено, что АГ имеется у 34% обследованных (Н.Кароли, А.Ребров, 2003). При этом достоверно чаще она встречается у пациентов с тяжелой обструкцией по сравнению с теми, кто не имеет этих нарушений или у кого они умеренные (рис. 1).
    Кроме того, авторами данного исследования было показано, что частота АГ в сочетании с бронхиальной обструкцией нарастает с возрастом как у мужчин, так и особенно у женщин.
    Интересно отметить, что в этой работе у большинства пациентов (87,5%) АГ развивалась на фоне заболеваний легких, в среднем через 11 лет, лишь в 12,5% АГ предшествовала развитию легочной патологии.
    В 1966 г. Н.М. Мухарлямов предложил термин «пульмогенная» АГ (ПАГ) для выделения случаев АГ на фоне предшествующих ХОБЛ. Эта форма АГ рассматривается как вторичная, и к основным ее характеристикам относят:
    • начало повышения АД через 4–7 лет после манифестации ХОБЛ;
    • повышение АД в момент обострения ХОБЛ;
    • снижение (до нормализации) АД в процессе затихания ХОБЛ,
    • снижение или нормализация АД по мере разрешения бронхообструктивного синдрома, несмотря на применение симпатомиметиков и глюкокортикоидов.
    Выделяется 2 фазы ПАГ: в первой фазе АГ носит лабильный характер и появляется в момент острого нарушения бронхиальной проходимости – лабильная АГ. Во второй фазе АГ становится стабильной. При этом выявляется четкая связь колебаний АД с течением основного заболевания, однако АГ сохраняется и в межприступный период. По мнению Н.М.Мухарлямова, примерно у 20–25% больных с ХОБЛ развивается ПАГ.
    Основными патогенетическими механизмами, приводящими к развитию АГ при ХОБЛ, являются гипоксия, гиперкапния, которые приводят к активации симпатико-адреналовой (САС) и ренин-ангиотензиновой (РАС) систем, дисфункция и/или повреждение эндотелия.
    Очевидно, у большей части пациентов имеется сочетание гипертонической болезни (ГБ) и ХОБЛ. Эти заболевания развиваются параллельно и патогенетически не связаны между собой. В таких случаях АГ, как правило, предшествует ХОБЛ, нет четкой связи с обострением ХОБЛ и отсутствует связь подъемов АД с приступами удушья, применение симпатомиметиков и глюкокортикоидов не вызывает снижения АД.
    В целом ряде исследований изучали клинико-функциональные особенности пульмогенной АГ в сравнении с ГБ на фоне легочной патологии. Было установлено, что при ПАГ отмечается превалирование типов «non-dipper» и «night picker», по данным суточного мониторирования артериального давления (СМАД), тенденция к меньшим среднесуточным значениям систолического АД с повышением вариабельности АД, более значимое повышение среднего АД, более глубокие нарушения функции внешнего дыхания и газового состава крови, увеличение показателей агрегации тромбоцитов и реологии крови, наличие гиперемических и застойных явлений в венулярном отделе микроциркуляторного русла (В.С.Задионченко и соавт., 2003).
    Подходы к терапии пациентов с АГ при наличии ХОБЛ имеют некоторые особенности. АГ не должна приводить к усилению бронхообструкции и влиять на эффективность лекарственных препаратов, применяющихся для лечения ХОБЛ.
    Антагонисты кальция (АК) являются препаратами выбора при лечении АГ в сочетании с ХОБЛ, так как они являются не только вазо-, но и бронходилататорами. Бронходилатирующие свойства доказаны у фенилалкиламинов – верапамила и дигидропиридинов, в меньшей степени это свойство присуще бензодиазепинам.
    Тем не менее большие дозы АК способны подавлять компенсаторную вазоконстрикцию мелких артериол и приводить к нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения и усиливать гипоксемию.
    Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) не влияют на бронхиальную проходимость и могут назначаться больным АГ при наличии ХОБЛ. Тем не менее следует помнить, что одним из побочных эффектов препаратов данной группы является сухой кашель (до 10% случаев), который в тяжелых случаях способен существенно затруднить дыхание и ухудшить качество жизни больного ХОБЛ, хотя кашель на фоне назначения ингибиторов АПФ не связан с бронхообструкцией.
    Поэтому у больных с ХОБЛ преимущества имеют те ИАПФ, для которых характерна наименьшая частота развития этого побочного эффекта. Таким препаратом считается цилазаприл. В ряде крупных исследований было показано, что при его назначении частота кашля недостоверно отличается от таковой при назначении плацебо (рис. 2).
    В исследовании Л.И.Ольбинской и соавт. (2004 г.) установлено, что у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ назначение цилазаприла в дозе 2,5 мг в сутки в течение 4 нед приводит не только к достоверному снижению АД, по данным СМАД (рис. 3), и улучшению геометрии правых и левых отделов сердца (рис. 4), но и достоверно улучшает функцию внешнего дыхания (рис. 5). Кроме того, авторами данного исследования было установлено, что переносимость лечения цилазаприлом была оценена как отличная и хорошая у 86,7% больных, только у 13,3% (4) пациентов отмечены нежелательные явления, среди которых у 2 – гипотония, 1 – усиление кашля и у 1 – отек Квинке.

    Читайте также:  Гипертония питание можно нет

    Рис.1. АГ у пациентов с ХОБЛ.

    Рис. 2. Переносимость цилазаприла.

    Рис. 3. У больных АГ в сочетании с ХОБЛ цилазаприл адекватно снижает систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД в течение суток.

    Рис. 4. Длительная терапия цилазаприлом приводит к достоверному уменьшению левых и правых отделов сердца у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

    Рис. 5. Эффективность цилазаприла у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

    Рис. 6. Переносимость карведилола у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ.

    Диуретики в своем большинстве не влияют на тонус бронхов, не изменяют вентиляционно-перфузионного соотношения у пациентов с ХОБЛ и могут применяться при АГ у этого контингента больных. Фуросемид, по данным нескольких исследований, даже обладает профилактическим эффектом у больных с бронхиальной астмой, уменьшая бронхообструкцию.
    b -Блокаторы до последнего времени являлись, пожалуй, единственным классом антигипертензивных препаратов, которые были противопоказаны при ХОБЛ. Это было обусловлено тем, что при их назначении происходит блокада не только b 1-адренорецепторов, которая обусловливает антигипертензивный эффект этих препаратов, но и b 2-адренорецепторов, что приводит к спазму средних и мелких бронхов. Ухудшение вентиляции легких вызывает гипоксемию, что клинически проявляется усилением одышки и учащением дыхания.
    Тем не менее после создания и внедрения в клиническую практику высокоселективных b 1-блокаторов, применение которых даже в больших дозах позволяет избежать неблагоприятных эффектов, вызываемых блокадой b 2-адренорецепторов, а также препаратов с двойным механизмом действия – a — и b -блокаторов, суждение по поводу их назначения при ХОБЛ перестало быть столь однозначным.
    К настоящему времени имеется достаточно большой опыт использования высокоселективных b -блокаторов при заболеваниях легких у больных АГ и ИБС, который свидетельствует об их безопасности в плане влияния на дыхательную функцию у этой категории пациентов.
    В 2002 г. были опубликованы результаты метаанализа 19 плацебо-контролируемых исследований, в которых использовали атенолол, метопролол, бисопролол, практолол, целипролол и ацебутолол. Было установлено, что применение этих препаратов не отличается от плацебо по влиянию на вентиляционные показатели при назначении b 2-агонистов и дыхательные симптомы. Это позволило авторам сделать вывод о том, что кардиоселективные b -блокаторы не ухудшают дыхательную функцию у больных ХОБЛ.
    В 2004 г. в Европейском журнале сердца был опубликован согласительный документ по применению b -блокаторов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В нем было указано, что b -блокаторы могут вызывать угрожающее жизни повышение сопротивления дыхательных путей и противопоказаны пациентами с астмой и бронхообструктивными формами ХОБЛ. У некоторых пациентов с ХОБЛ потенциальные преимущества от назначения b -блокаторов могут превысить риск ухудшения функции легких. Наличие бронхиальной астмы тем не менее должно считаться противопоказанием к назначению b -блокаторов, но ХОБЛ не является противопоказанием к применению данных препаратов.
    Таким образом, создание и внедрение в широкую клиническую практику более современных, эффективных и безопасных антигипертензивных лекарственных препаратов расширяют наши возможности в лечении АГ у пациентов с сопутствующей патологией, в частности при наличии ХОБЛ.

    источник

    *Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

    Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

    А ртериальная гипертония (АГ) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) представляет одно из частых коморбидных состояний в клинике внутренних болезней и являются предметом конструктивного взаимодействия интернистов, кардиологов, пульмонологов. АГ выявляется у больных ХОБЛ с различной частотой (от 6,8% до 76,3%), составляя в среднем 34,3% [1]. Подобная коморбидность при всей ее практической значимости имеет неоднозначную трактовку относительно патогенетический связи между АГ и ХОБЛ. Существуют две точки зрения на сочетание АГ и ХОБЛ:

    1. Сосуществование двух заболеваний, развивающихся под воздействием различных факторов риска и патогенетически не связанных между собой, т.е. речь идет о сочетании двух независимых заболеваний.

    2. Существует патогенетическая связь между АГ и ХОБЛ, которая является причиной развития АГ. Это дает основание рассматривать АГ у данной категории пациентов, как симптоматическую, и даже обозначать ее пульмогенной АГ (по аналогии с нефрогенной, эндокриннной и др.).

    В пользу «пульмогенных» механизмов АГ у больных ХОБЛ может свидетельствовать развитие АГ через несколько лет после манифестации ХОБЛ, а также связь между подъемами АД и обострением легочного заболевания с усилением бронхиальной обструкции, усугублением гипоксемии.

    Термин ХОБЛ включает по современным представлениям: хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких, тяжелые формы бронхиальной астмы. Трудности определения нозологической принадлежности каждого из вышеуказанных заболевания, с одной стороны, и наличие общего признака – необратимой бронхиальной обструкции, с другой, делают оправданным обозначение их одним заболеванием – ХОБЛ.

    АГ и ХОБЛ сближают различные ассоциированные факторы, играющие важную роль в течении и прогрессировании каждого из этих двух заболеваний. К таким факторам относятся:

    – низкая физическая активность;

    – обструктивное апноэ во сне;

    – гипертензивный эффект некоторых медикаментов при лечении ХОБЛ (глюкокортикоиды, b 2–агонисты).

    Особенностями так называемой пульмогенной АГ являются [1]:

    – меньшие среднесуточные значения систолического артериального давления;

    – повышенная вариабельность АД;

    – более значительное повышение среднего диастолического АД;

    – превалирование типов non–dipper и night picker;

    – изменения показателей ФВД и газового состава крови;

    – ухудшение реологических свойств крови (повышение агрегации тромбоцитов и эритроцитов).

    Основными патогенетическими механизмами развития АГ у больных ХОБЛ являются следующие:

    – нарушение гемодинамики в малом круге;

    – повышение активности ренин–ангиотензиновой системы;

    – увеличение секреции альдостерона;

    – колебания внутригрудного давления вследствие бронхиальной обструкции;

    – микроциркуляторные и гемореологические нарушения (эритроцитоз).

    Понимание роли вышеуказанных механизмов развития АГ у больных ХОБЛ важно при построении программы лечения АГ у данной категории пациентов с учетом особенностей АГ.

    При принятии решения о назначении гипотензивного препарата больным ХОБЛ по поводу АГ гипотензивный препарат должен отвечать следующим требованиям:

    – отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость;

    – отсутствие клинически значимого гипокалиемического эффекта;

    – отсутствие провоспалительного эффекта;

    – отсутствие прокашлевого действия;

    – отсутствие взаимодействия с бронхолитическими препаратами;

    – уменьшение легочной гипертонии;

    – снижение агрегации тромбоцитов;

    Основная проблема при выборе гипотензивного препарата в подобных ситуациях – это наличие бронхиальной обструкции, лимитирующей, а то и просто служащей противопоказанием к назначению b -блокаторов, хотя с появлением кардиоселективных b -блокаторов терапевтические возможности коррекции АГ и лечения ИБС у больных ХОБЛ несколько расширились. Среди кардиоселективных b -блокаторов у больных ХОБЛ с наличием АГ и сопутствующей стенокардии могут применяться метопролол, бисопролол, бетаксолол. Наибольшей кардиоселективностью обладает бисопролол, причем показано его преимущество с точки зрения влияния на бронхиальную проходимость по сравнению с атенололом у больных ХОБЛ с сопутствующей АГ. Кардиоселективные b -блокаторы следует назначать больным ХОБЛ с наличием АГ в малых дозах под контролем ЭКГ и бронхиальной проходимости, прежде всего по клиническим данным. Меньшим бронхоконстрикторным эффектом обладают b -блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (ацебутолол, пиндолол), однако их гипотензивный эффект значительно ниже других b -блокаторов.

    Другой группой препаратов, применяемых у больных ХОБЛ с целью снижения АД, являются блокаторы кальциевых каналов – дигидропиридиновые (нифедипин, фелодипин, амлодипин, лацидипин и др.) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем). Отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость делает антагонисты кальция препаратами выбора для лечения АГ у больных ХОБЛ. В то же время наклонность больных ХОБЛ с наличием легочного сердца к нарушениям сердечного ритма (брадиаритмии) и проводимости (атриовентрикулярные и синоатриальные блокады) может ограничивать назначение с целью снижения АД некоторых блокаторов кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем).

    Нет даннных о негативном влиянии гипотензивных препаратов на мукоцилиарный клиренс, что имеет важное значение при ведении больных ХОБЛ.

    Другим требованием к гипотензивным препаратам у больных ХОБЛ является отсутствие клинически значимого гипокалиемического эффекта, поскольку гипокалиемия может негативно влиять на работу дыхательной мускулатуры, утомление которой ведет к прогрессированию дыхательной недостаточности при ХОБЛ. Риск развития гипокалиемии реально может наблюдаться при применении как тиазидовых, так и петлевых диуретиков, что следует учитывать при выборе гипотензивного препарата, особенно у больных с наличием дыхательной недостаточности. Среди диуретиков предпочтительнее назначать индоловое производное индапамид.

    Желательно, чтобы гипотензивные препараты не взаимодействовали с различными медикаментами, назначаемыми больным ХОБЛ. Это касается прежде всего бронхолитиков, в частности, b 2–агонистов (фенотерол, сальбутамол и др.), м–холинолитиков (ипратропиум бромиды, тиотропиум), препаратов теофиллина. Большинство гипотензивных препаратов не взаимодействует с бронхолитиками, за исключением некоторых блокаторов кальциевых каналов группы верапамила, повышающего концентрацию теофиллина в крови и увеличивающего тем самым риск токсичности теофиллиновых препаратов. При назначении диуретиков больным, получающим по поводу ХОБЛ b 2–агонисты короткого действия, следует иметь в виду усиление риска развития гипокалиемии. Кроме того, ингаляционное применение b 2–агонистов (особенно в больших дозах) при неконтролируемом назначении может вызывать тахикардию с повышением АД.

    Одним из нежелательных эффектов гипотензивных препаратов, в частности, ингибиторов АПФ, является кашель, возникающий приблизительно у 10% больных, что существенно нарушает качество жизни больных ХОБЛ, а в ряде случаев может ошибочно расцениваться, как обострение легочного заболевания. Вместе с тем назначение ингибиторов АПФ больным ХОБЛ оправдывается не только их гипотензивным эффектом, но и способностью указанных препаратов снижать давление в легочной артерии у данной категории пациентов.

    Наряду с учетом нежелательных фармакологических эффектов гипотензивных препаратов у больных ХОБЛ следует учитывать целый ряд негипотензивных эффектов, которые могут оказаться полезными с точки зрения влияния на некоторые патогенетические механизмы прогрессирования дыхательной недостаточности и легочной гипертензии. К таким негипотензивным эффектам, имеющим позитивное значение при ХОБЛ, относятся:

    – снижение давления в легочной артерии;

    – влияние на эндотелиальную дисфункцию;

    Развитие легочной гипертонии у больных ХОБЛ позволяет считать препаратами выбора для лечения АГ блокаторы кальциевых каналов, поскольку наряду с гипотензивными свойствами эти препараты обладают бронходилатирующим эффектом и способностью снижать давление в легочной артерии за счет вазодилатации сосудов малого круга. Бронходилатирующий эффект доказан как у верапамила, так и дигидропиридинов различных поколений короткого и длительного действия. В меньшей степени способностью к бронходилатации обладает дилтиазем. Кроме того, блокаторам кальциевых каналов присуща слабая антиагрегантная активность. Большие дозы препаратов данной группы могут усиливать вентиляционно–перфузионные соотношения вследствие подавления компенсаторной вазоконстрикции [2].

    Ингибиторы АПФ назначаются с гипотензивной целью больным ХОБЛ с учетом снижения давления в легочной артерии и отсутствия у препаратов данной группы негативного влияния на бронхиальную проходимость, легочную вентиляцию и перфузию. При возникновении (усилении) кашля у больных ХОБЛ на фоне лечения ингибиторами АПФ альтернативой могут быть антагонисты ангиотензиновых рецепторов. Тем более, что в настоящее время не получено данных о неблагоприятном влиянии блокаторов ангиотензиновых рецепторов на функцию легких.

    Широко применяемые для лечения АГ тиазидовые и петлевые диуретики, а также индапамид назначаются обычно больным ХОБЛ с АГ и становятся средством выбора при декомпенсированном хроническом легочном сердце. В подобных ситуациях предпочтение следует отдавать петлевым диуретикам (фуросемид). В то же время последние могут вызывать гипокалиемию, что в сочетании с гипоксией является фактором риска развития нарушений ритма и требует назначения калийсберегающих препаратов (спиренолактон).

    Рекомендации по ведению больных ХОБЛ в сочетании с АГ

    – Коррекция факторов, общих для ХОБЛ и АГ (курение, избыточный вес, низкая физическая активность);

    – своевременное купирование обострений ХОБЛ (бронхиальная обструкция, гипоксемия, легочная гипертония, эритроцитоз);

    – выбор гипотензивного препарата с учетом клинической ситуации (наличие хронического легочного сердца, сопутствующей ИБС, нарушений ритма, сердечной недостаточности, сахарный диабет, ХПН и др.);

    – стратификация факторов риска (степень АГ, поражение органов–мишеней, ассоциированные клинически значимые состояния);

    – мониторинг за эффективностью и переносимостью назначенного гипотензивного препарата;

    – коррекция гипотензивной терапии в случае ее неэффективности (доза препарата, замена препарата, комбинация различных гипотензивных препаратов);

    – комбинации гипотензивных препаратов с доказанной эффективностью у больных ХОБЛ (диуретики+ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов+ингибиторы АПФ).

    Рекомендации терапевтической тактики у больных ХОБЛ в сочетании с АГ при различных клинических ситуациях представлены на рисунке 1.

    Рис. 1. Рекомендации терапевтической тактики у больных ХОБЛ в сочетании с АГ при различных клинических ситуациях

    Рис. 1 (продолжение). Рекомендации терапевтической тактики у больных ХОБЛ в сочетании с АГ при различных клинических ситуациях

    1. Зодионченко В.С., Адашева Т.В.,Шилова Е.В. и соавт. Клинико–функциональные особенности артериальной гипертонии у больных хроническими обструктивными болезнями легких. РМЖ, 2003, 9,535–538)

    2. .Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Особенности лечения артериальной гипертонии при хронических обструктивных заболеваниях легких. РМЖ 2003, 19 1048–1051

    источник