Меню Рубрики

Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2013

Рекомендации по ведению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии 2018 года

Материал подготовлен Виллевальде С.В., Котовская Ю.В., Орлова Я.А.

Центральным событием 28-го Европейского конгресса по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистой профилактике стало первое представление новой версии совместных рекомендаций по ведению артериальной гипертонии (АГ) Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ. Текст документа будет опубликован 25 августа 2018 года одновременно с официальным представлением на конгрессе Европейского общества кардиологов, который состоится 25-29 августа 2018 года в Мюнхене. Публикация полного текста документа несомненно даст повод для анализа и детального сопоставления с рекомендациями американских обществ, представленных в ноябре 2017 года и радикально изменивших диагностические критерии АГ и целевые уровни артериального давления (АД). Цель данного материала — предоставить информацию о ключевых положениях обновленных европейских рекомендаций.

Полностью посмотреть запись пленарного заседания, где были представлены рекомендации, можно на сайте Европейского общества по АГ www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Эксперты Европейского общества по АГ сохранили классификацию уровней АД и определение АГ и рекомендуют классифицировать АД как оптимальное, нормальное, высокое нормальное и выделять 1, 2 и 3 степень АГ (класс рекомендаций I, уровень доказательности C) (табл.1).

Таблица 1. Классификация клинического АД

2 , и тяжелая ХБП с СКФ 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Перечень установленных заболеваний сердечно-сосудистой системы дополнен наличием атеросклеротических бляшек при визуализирующих методах исследования и фибрилляцией предсердий.

Введен подход к классификации АГ по стадиям заболевания (гипертонической болезни) с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ, и коморбидных состояний (табл. 3).

Классификация охватывает диапазон АД от высокого нормального до АГ 3 степени.

Выделено 3 стадии АГ (гипертонической болезни). Стадия АГ не зависит от уровня АД, определяется наличием и тяжестью поражения органов-мишеней.

Стадия 1 (неосложненная) — могут быть другие факторы риска, но поражение органов-мишеней отсутствует. На этой стадии к категории высокого риска отнесены пациенты с АГ 3 степени, независимо от количества факторов риска, а также пациенты с АГ 2 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории умеренного-высокого риска относятся пациенты с АГ 2 степени и 1-2 факторами риска, а также с АГ 1 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории умеренного риска — пациенты с АГ 1 степени и 1-2 факторами риска, АГ 2 степени без факторов риска. Низкому-умеренному риску соответствуют пациенты с высоким нормальным АД и 3 и более факторами риска. Остальные пациенты отнесены к категории низкого риска.

Стадия 2 (бессимптомная) подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ; ХБП 3 стадии; СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие симптомных сердечно-сосудистых заболеваний. Состояние органов-мишеней, соответствующее 2 стадии, при высоком нормальном АД относит пациента к группе умеренного-высокого риска, при повышении АД 1-2 степени — к категории высокого риска, 3 степени — к категории высокого-очень высокого риска.

Стадия 3 (осложненная) определяется наличием симптомных сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП 4 стадии и выше, СД с поражением органов-мишеней. Эта стадия, независимо от уровня АД, относит пациента к категории очень высокого риска.

Оценка органных поражений рекомендуется не только для определения риска, но и для мониторирования на фоне лечения. Высоким прогностическим значением обладает изменение на фоне лечения электро- и эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, СКФ; умеренным — динамика альбуминурии и лодыжечно-плечевого индекса. Не имеет прогностического значения изменение толщины интимо-медиального слоя сонных артерий. Недостаточно данных для заключения о прогностическом значении динамики скорости пульсовой волны. Отсутствуют данные о значении динамики признаков гипертрофии левого желудочка по данным магнитно-резонансного исследования.

Для снижения сердечно-сосудистого риска подчеркивается роль статинов, в том числе для большего снижения риска при достижении контроля АД. Назначение антитромбоцитарной терапии показано для вторичной профилактики и не рекомендуется с целью первичной профилактики пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 3. Классификация АГ по стадиям заболевания с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ и коморбидных состояний

Другие ФР, ПОМ и заболевания

АГ-ПОМ, ХБП 3 стадии или СД без ПОМ

Высокий- очень высокий риск

Симптомные ССЗ, ХБП ≥ 4 стадии или

ПОМ — поражение органов-мишеней, АГ-ПОМ — поражение органов-мишеней, связанное с АГ, ФР — факторы риска, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, СД — сахарный диабет, ХБП — хроническая болезнь почек

Всем пациентам с АГ или высоким нормальным АД рекомендуются изменения образа жизни. Время начала лекарственной терапии (одномоментно с немедикаментозными вмешательствами или отсроченно) определяется уровнем клинического АД, уровнем сердечно-сосудистого риска, наличием поражения органов-мишеней или сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 2). По-прежнему, безотлагательное начало медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется всем пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от уровня сердечно-сосудистого риска (IA), при этом целевой уровень АД должен быть достигнут не позднее, чем через 3 мес.

У пациентов с АГ 1 степени следует начинать с рекомендаций изменений образа жизни с последующей оценкой их эффективности в отношении нормализации АД (IIB). Пациентам с АГ 1 степени с высоким/ очень высоким сердечно-сосудистым риском, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек или признаками поражения органов-мишеней медикаментозная антигипертензивная терапия рекомендуется одновременно с началом вмешательств по изменению образа жизни (IA [IB – в предыдущей версии Рекомендаций]). Более решительным (IA) по сравнению с Рекомендациями 2013 года (IIaB) выглядит подход к началу медикаментозной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ 1 степени с низким-умеренным сердечно-сосудистым риском без заболеваний сердца или почек, без признаков поражения органов-мишеней при отсутствии нормализации АД через 3-6 месяцев начальной стратегии изменений образа жизни.

Новым положением Рекомендаций 2018 года является возможность лекарственной терапии у пациентов с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.) при наличии очень высокого сердечно-сосудистого риска вследствие наличия сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ишемической болезни сердца (ИБС) (IIbA). Согласно Рекомендациям 2013 года медикаментозная антигипертензивная терапия пациентам с высоким нормальным АД была не показана (IIIA).

Одним из новых концептуальных подходов в версии европейских рекомендаций 2018 года является менее консервативная тактика в отношении контроля АД у пожилых. Эксперты предлагают более низкие отрезные уровни АД для начала антигипертензивной терапии и более низкие целевые уровни АД у пожилых пациентов, подчеркивая важность оценки биологического, а не хронологического возраста пациента с учетом старческой астении, способности к самообслуживанию, переносимости терапии.

У «крепких» пожилых пациентов (fit older) (даже в возрасте >80 лет) антигипертензивная терапия и изменения образа жизни рекомендуются при уровне САД ≥160 мм рт.ст. (IA). Повышен класс рекомендаций и уровень доказательности (до IA против IIbC в 2013 году) в отношении антигипертензивной лекарственной терапии и изменений образа жизни у «крепких» пожилых пациентов (> 65 лет, но не старше 80 лет) при уровне САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости лечения. При условии хорошей переносимости терапии лекарственную терапию можно рассмотреть и у хрупких пожилых пациентов (IIbB).

Следует иметь в виду, что достижение пациентом определенного возраста (даже 80 лет и более) не является основанием для не назначения или отмены антигипертензивной терапии (IIIA), при условии ее хорошей переносимости.

Рисунок 2. Начало изменений образа жизни и медикаментозной антигипертензивной терапии при различных уровнях клинического АД.

Примечания: ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, ИБС – ишемическая болезнь сердца, АГ-ПОМ –поражение органов-мишеней, связанное с АГ

В преддверии оглашения Рекомендаций 2018 года одним из наиболее интригующих был вопрос, поддержат ли европейские эксперты позицию американских обществ о снижении целевых уровней АД.

Представляя свое отношение к результатам исследования SPRINT, которые были приняты во внимание в США при формулировании новых критериев диагностики АГ и целевых уровней АД, европейские эксперты указывают на то, что офисное измерение АД без присутствия медперсонала ранее не использовалось ни в одном из рандомизированных клинических исследований, послуживших доказательной базой для принятия решений по лечению АГ. При измерении АД без присутствия медперсонала нет эффекта белого халата, и по сравнению с обычным измерением уровень САД может быть ниже на 5-15 мм рт.ст. Предполагается, что уровни САД в исследовании SPRINT могут соответствовать уровням САД при обычном измерении 130-140 и 140-150 мм рт.ст. в группах более и менее интенсивной антигипертензивной терапии.

Эксперты признают существование убедительных доказательств пользы от снижения САД ниже 140 и даже 130 мм рт.ст. Приводятся данные крупного мета-анализа рандомизированных клинических исследований (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), показавшего значимое уменьшение риска развития основных ассоциированных с АГ сердечно-сосудистых осложнений при снижении САД на каждые 10 мм рт.ст. при исходном уровне 130-139 мм рт.ст. (то есть при достижении на лечении уровня САД менее 130 мм рт.ст.): риска ИБС на 12%, инсульта – на 27%, сердечной недостаточности – на 25%, основных сердечно-сосудистых событий – на 13%, смерти от любой причины – на 11%. Кроме того, в другом мета-анализе рандомизированных исследований (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) также было продемонстрировано снижение риска основных сердечно-сосудистых исходов при достижении уровня САД менее 130 или ДАД менее 80 мм рт.ст. по сравнению с менее интенсивным снижением АД (при этом средние уровни АД составили 122,1/72,5 и 135,0/75,6 мм рт.ст.).

Тем не менее, европейские эксперты приводят и доводы в поддержку консервативного подхода к целевым уровням АД:

  • нарастающая польза от снижения АД уменьшается по мере снижения целевых уровней АД;
  • достижение более низких уровней АД на фоне антигипертензивной терапии ассоциируется с более высокой частотой серьезных нежелательных явлений и прекращением терапии;
  • в настоящее время менее 50% пациентов, получающих антигипертензивную терапию, достигают целевого уровня САД 30 кг/м 2 или окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин), поддерживать здоровый ИМТ (20-25 кг/м 2 ) и окружность талии (менее 94 см у мужчин и менее 80 см у женщин) для снижения АД и сердечно-сосудистого риска (IA);
  • Регулярные аэробные физические нагрузки (не менее 30 минут умеренной динамической физической активности в течение 5–7 дней в неделю) (IA);
  • Отказ от курения, меры поддержки и помощи, направление пациентов в программы отказа от курения (IB).

Нерешенными остаются вопросы об оптимальном уровне потребления соли для снижения сердечно-сосудистого риска и риска смерти, эффектах других немедикаментозных вмешательств в отношении сердечно-сосудистых исходов.

Стратегия медикаментозного лечения АГ

В новых Рекомендациях в качестве базовой антигипертензивной терапии сохраняются 5 классов препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-блокаторы (ББ), антагонисты кальция (АК), диуретики (тиазидные и тазидоподобные (ТД), такие как хлорталидон или индапамид) (IA). При этом обозначены некоторые изменения в позиции ББ. Они могут быть назначены в качестве антигипертензивных препаратов при наличии специфических клинических ситуаций, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, необходимость контроля ритма, беременность или ее планирование. В качестве абсолютных противопоказаний к ББ включена брадикардия (ЧСС менее 60 уд/мин) и исключена хроническая обструктивная болезнь легких, как относительное противопоказание к их назначению (табл. 6).

Таблица 6. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению основных антигипертензивных препаратов.

Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе

Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени

Брадикардия (ЧСС 5,5 ммоль/л)

2-сторонний стеноз почечных артерий

Женщины детородного возраста без надежной контрацепции*

Гиперкалиемия (калий >5,5 ммоль/л)

2-сторонний стеноз почечных артерий

Женщины детородного возраста без надежной контрацепции*

Примечания: ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ФК – функциональный класс. * – Жирным шрифтом выделены изменения по сравнению с рекомендациями 2013 г.

Эксперты сделали особый акцент на начало терапии с 2-х препаратов для большинства пациентов. Основным аргументом для использования комбинированной терапии в качестве начальной стратегии являются обоснованные опасения относительно того, что при назначении одного препарата с перспективой дальнейшей титрации дозы или присоединения второго препарата на последующих визитах, большинство пациентов останется на недостаточно эффективной монотерапии в течение длительного периода времени.

Монотерапия сочтена приемлемой в качестве стартовой для пациентов низкого риска с АГ 1 степени (если САД 80 лет) и пациентов со старческой астенией

Тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке)

Тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке) + спиронолактон, при его непереносимости, другой препарат

+АК + ТД + спиронолактон (25-50мг 1 раз в сутки) или другой диуретик, альфа- или бета-блокатор

Эта ситуация расценивается как резистентная АГ и требует направления в специализированный центр для дополнител ьного обследования

Назначение ББ возможно рассмотреть на любом этапе терапии в специфических клинических ситуациях, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, беременность или ее планирование.

В Рекомендациях представлены подходы к ведению больных АГ с коморбидными состояниями. При сочетании АГ с ХБП, как и в предыдущих Рекомендациях, указывается на обязательность замены ТД на петлевые диуретики при снижении СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 (табл. 8), а также невозможность назначения двух блокаторов РААС (IIIA). Обсуждается вопрос «индивидуализации» терапии в зависимости от переносимости лечения, показателей функции почек и электролитов (IIаC).

Таблица 8. Алгоритм медикаментозного лечения АГ в сочетании с ХБП

ХБП (СКФ 2 с наличием или отсутствием протеинурии)

Начальная терапия Двойная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке)

Назначение ББ возможно рассмотреть на любом этапе терапии в специфических клинических ситуациях, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, беременность или ее планирование.

Тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке)

Тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке) + спиронолактон** или другой препарат

ТД + спиронолактон** (25-50 мг 1 раз в сутки) или другой диуретик, альфа- или бета-блокатор

** — предостережение: назначение спиронолактона сопряжено с высоким риском гиперкалиемии, особенно если исходно рСКФ 2 , а калий ≥4,5 ммоль/л

Более существенные особенности имеет алгоритм медикаментозного лечения АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) (табл. 9). У пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе в состав терапии рекомендовано включить ББ и блокаторы РААС (IА), при наличии стенокардии предпочтение должно быть отдано ББ и/или АК (IА).

Таблица 9. Алгоритм медикаментозного лечения АГ в сочетании с ИБС.

Начальная терапия Двойная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке)

Монотерапия для пациентов с АГ 1 степени, очень пожилых (>80 лет) и «хрупких».

Рассмотреть начало терапии при САД ≥130 мм рт.ст.

Тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке)

Тройная комбинация вышеперечисленных препаратов

Тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке) + спиронолактон или другой препарат

К тройной комбинации добавить спиронолактон (25-50 мг 1 раз в сутки) или другой диуретик, альфа- или бета-блокатор

Эта ситуация расценивается как резистентная АГ и требует направления в специализированный центр для дополнительного обследования

Очевидный выбор препаратов предложен для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). У пациентов с ХСН и низкой ФВ рекомендовано применение ИАПФ или БРА и ББ, а также, при необходимости диуретиков и/или антагонистов минералокортикоидных рецепторов (IА). Если целевое АД не достигнуто, предполагается возможность добавления дигидропиридиновых АК (IIbC). Поскольку ни одна группа препаратов не доказала своего превосходства у пациентов с сохраненной ФВ, можно применять все 5 классов антигипертензивных средств (IC). У пациентов с гипертрофией левого желудочка рекомендуется назначение блокаторов РААС в комбинации с АК и ТД (I А).

Снижение АД развивается через 1-2 недели с момента начала терапии и продолжается в течение последующих 2-х месяцев. В течение этого периода важно назначить первый визит для оценки эффективности лечения и контроля за развитием побочных эффектов препаратов. Последующий контроль АД должен быть осуществлен на 3-м и 6-м месяцах терапии. Оценить динамику факторов риска и выраженность поражения органов-мишеней следует через 2 года.

Особое внимание уделено наблюдению пациентов с высоким нормальным АД и гипертонией «белого халата», которым было принято решение не назначать медикаментозную терапию. Они должны быть ежегодно осмотрены для оценки АД, динамики факторов риска и изменений образа жизни.

В Рекомендациях ставится задача повысить роль медицинских сестер и фармацевтов в обучении, наблюдении и поддержке пациентов с АГ, как важной составляющей общей стратегии контроля АД.

На всех этапах наблюдения за пациентом необходимо оценивать приверженность лечению как ключевую причину плохого контроля АД. С этой целью предложено проведение мероприятий на нескольких уровнях:

  • Уровень врача (предоставление информации о рисках, связанных с АГ, и пользе терапии; назначение оптимальной терапии, включающей изменения образа жизни и комбинированную медикаментозную терапию, объединенную в одну таблетку всегда, когда это возможно; более широкое использование возможностей пациента и получение обратной связи от него; взаимодействие с фармацевтами и медицинскими сестрами).
  • Уровень пациента (самостоятельный и дистанционный мониторинг АД, использование напоминаний и мотивационных стратегий, участие в образовательных программах, самостоятельная коррекция терапии в соответствии с простыми алгоритмами для пациентов; социальная поддержка).
  • Уровень терапии (упрощение терапевтических схем, стратегия «одной таблетки», использование календарных упаковок).
  • Уровень системы здравоохранения (развитие систем мониторинга; финансовая поддержка взаимодействия с медицинскими сестрами и фармацевтами; возмещение пациентам затрат на фиксированные комбинации; развитие национальной информационной базы лекарственных назначений, доступной врачам и фармацевтам; увеличение доступности препаратов).

Основные изменения в новых Рекомендациях 2018 года

  • Расширение возможностей для использования суточного мониторирования АД и самоконтроля АД в диагностике АГ
  • Введение новых целевых диапазонов АД в зависимости от возраста и сопутствующей патологии.
  • Уменьшение консерватизма в ведении пациентов пожилого и старческого возраста. Для выбора тактики ведения пациентов пожилого возраста предложено ориентироваться не на хронологический, а на биологический возраст, предполагающий оценку выраженности старческой астении, способности к самообслуживанию и переносимости терапии.
  • Внедрение стратегии «одной таблетки» для лечения АГ. Предпочтение отдано назначению фиксированных комбинаций 2-х, а при необходимости 3-х лекарственных препаратов. Начало терапии с 2-х препаратов в 1 таблетке рекомендовано для большинства пациентов.
  • Упрощение терапевтических алгоритмов. Предпочтение у большинства пациентов должно быть отдано комбинациям блокатора РААС (ИАПФ или БРА) с АК и/или ТД. ББ должны назначаться только в специфических клинических ситуациях.
  • Усиление внимания к оценке приверженности пациентов лечению как основной причине недостаточного контроля АД.
  • Повышение роли медицинских сестер и фармацевтов в обучении, наблюдении и поддержке пациентов с АГ как важной составляющей общей стратегии контроля АД.

Запись пленарного заседания 28-го Европейского конгресса по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистой профилактике с представлением рекомендаций размещена по адресу http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/

Виллевальде Светлана Вадимовна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой кардиологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Котовская Юлия Викторовна — д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Орлова Яна Артуровна – д.м.н., профессор кафедры многопрофильной клинической подготовки факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В.Ломоносова, зав. отделом возраст-ассоциированных заболеваний Медицинского научно-образовательного центра МГУ имени М.В.Ломоносова. YAOrlova@mc.msu.ru

Источник: Общество специалистов по сердечной недостаточности, 26.06.2018

источник

Европейские рекомендации по лечению и профилактике артериальной гипертензии 2013 г. — оценка американских экспертов

Резюме. В преддверии выхода Американских рекомендаций по лечению и профилактике артериальной гипертензии JNC-8

Артериальная гипертензия (АГ) — одно из наиболее распространенных заболеваний, выявляемых на первичном уровне медицинской помощи.

Рекомендации Объединенного национального комитета США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления (Joint National Commission on Prevention, Evaluation, and Treatment of Hypertension — JNC) в свое время перевернули представление медицинской общественности об АГ и изменили схемы лечения миллионов больных во всем мире. Однако последнее обновление Рекомендаций, в частности 7-й доклад JNC (JNC-7), вышло в свет в 2003 г. С того времени в области изучения АГ проведены многочисленные клинические исследования, ряд которых по праву можно назвать блокбастерами.

Лучшие рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины

В действующих Рекомендациях Европейского общества по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension — ESH) и Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology — ESC) 2013 г. учтены результаты новых клинических исследований. Вместе с тем европейские рекомендации больше впечатляют клиницистов тем, о чем они предпочитают не говорить конкретно и прямо.

Отсутствие жестких рекомендаций в отношении терапевтических преимуществ применения одной схемы антигипертензивного лечения в сравнении с другой представляет взвешенный и разумный подход, основанный на недостаточности доказательной базы. Данный подход предоставляет клиницистам определенную свободу действий в оказании более пациент-ориентированной медицинской помощи.

Новые рекомендации ESH/ESC 2013 г. опубликованы в июне 2013 г. в журнале «Journal of Hypertension».

АГ — глобальная проблема, которая влечет колоссальные медико-социальные и экономические потери, обусловленные высокой заболеваемостью и смертностью. В 2009 г. согласно данным National Health and Nutrition Examination Survey, распространенность АГ в США составляла 37,6% с небольшим перевесом показателей среди женского населения.

Среди лиц среднего возраста и старше повышение систолического артериального давления (САД) на каждые 20 мм рт. ст. выше 115 мм рт. ст. ассоциировалось с повышением в >2 раза риска развития мозгового инсульта, так же как и удвоением риска смертности вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) и других кардиоваскулярных заболеваний. Аналогичные данные получены в отношении повышения диастолического артериального давления (ДАД) на каждые 10 мм рт. ст. выше 75 мм рт. ст. Относительные эффекты воздействия артериального давления (АД) на смертность от кардиоваскулярной патологии менее выражены в возрастном сегменте населения ≥80 лет. Несмотря на указанные последствия, показатели достижения эффективного контроля АД остаются низкими.

По данным национального исследования лишь около 57% взрослых достигают целевых значений АД. И хотя показатели выявляемости АГ и охвата пациентов антигипертензивным лечением в США значительно возросли, ≈20% взрослого населения с диагностированной АГ не получают антигипертензивного лечения.

Рекомендации JNC призваны обеспечивать стандарты необходимого лечения при АГ, однако последняя версия данных рекомендаций (JNC-7) вышла в 2003 г. С тех пор опубликованы сотни научных статей с новыми данными относительно эффективности антигипертензивной терапии.

В «скором» времени обещают выход следующих, обновленных, рекомендаций — JNC-8, однако доктора слышат об этом уже не первый год. Для тех, кому надоели обещания, и кому не терпится работать в рамках новых данных клинических исследований, следует обратиться к новым Европейским рекомендациям — ESH/ESC 2013 г. Данные рекомендации по лечению АГ можно рекомендовать в качестве досрочного подарка на Рождество, хотя, быть может, похожего больше на пару практичных брюк вместо сияющего хромом и никелем нового мотоцикла.

Акценты новых рекомендаций

Первый шаг в диагностике АГ — измерение АД, и новые рекомендации подчеркивают важность мониторинга АД вне врачебного кабинета. Геометрия левого желудочка (в том числе гипертрофия левого желудочка), признаки атеросклероза сосудов более выраженно коррелируют с амбулаторными (домашними) показателями АД в сравнении с показателями АД, измеренными в кабинете врача. Амбулаторные значения АД — более мощный прогностический фактор риска развития кардиоваскулярной патологии. Особенно важным предиктором является уровень ночного АД. Таким образом, врачам общей практики следует назначать пациентам мониторинг своего АД в домашних условиях. Такое систематическое измерение следует особенно рекомендовать пациентам с резистентной АГ, больным с выраженной вариабельностью значений АД при измерении в условиях лечебного учреждения, а также при подозрении на «офисную» или маскированную АГ.

В случае выявления АГ новые рекомендации акцентируют внимание на важности рассмотрения АГ в контексте других факторов риска кардиоваскулярной патологии и призывают не перегружать антигипертензивной терапией пациентов с низким кардиоваскулярным риском. Новые компьютеризированные модели оценки риска, такие как SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation), предлагают более точную оценку 10-летнего риска пациента. Пациенты с мягкой АГ и отсутствием других факторов кардиоваскулярного риска рассматриваются как имеющие низкий риск развития кардиоваскулярных событий, в то время как пациенты с прегипертензией и признаками поражения органов-мишеней — как имеющие умеренный кардиоваскулярный риск.

Новые рекомендации также обращают внимание на важность контроля массы тела в качестве необходимой составляющей плана лечения пациента с АГ. Уменьшение массы тела на 5 кг может способствовать снижению уровней САД и ДАД приблизительно на 4 мм рт. ст. Вместе с тем авторы отмечают определенные ограничения, касающиеся контроля массы тела в рамках антигипертензивного лечения. Оптимальный индекс массы тела для поддержания нормальных значений АД не определен. Кроме того, уменьшение массы тела у пациентов с кардио­васкулярной патологией и у лиц пожилого возраста может способствовать ухудшению прогнозов. Отмечено также, что программы по уменьшению массы тела имеют слабую доказательную базу в отношении снижения кардиоваскулярных факторов риска.

Однако ничто в новых рекомендациях не порождает больше ожиданий и противоречий, чем рекомендации по медикаментозному лечению АГ. Действующие рекомендации не расходятся с текущей практикой назначения антигипертензивных препаратов пациентам с 1-й степенью АГ (САД — 140–159 мм рт. ст. и/или ДАД 90–99 мм рт. ст.) в случае, если меры по изменению образа жизни не привели к нормализации уровня АД.

Клинические исходы, такие как кардиоваскулярные события, более отчетливо ассоциируются со снижением АД у пациентов с АГ, чем со специфическими эффектами отдельных классов антигипертензивных препаратов. Таким образом, новые рекомендации утверждают что диуретики, блокаторы β-адрено­рецепторов, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпре­вращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов к ангио­тензину ІІ являются одинаково приемлемыми для лечения пациентов с АГ в качестве препаратов первой линии.

И хотя в новых рекомендациях отсутствует кардинальное изменение подходов к лечению АГ, они включают ряд важных данных в отношении отдельных классов лекарственных препаратов:

  • отсутствуют данные крупных рандомизированных контролируемых клинических исследований, позволяющие оценить преимущества применения одного диуретика, в частности хлорталидона, по отношению к другим представителям данного класса;
  • доказательная база в отношении способности антагонистов кальция повышать риск развития застойной сердечной недостаточности носит ограниченный характер вследствие методологии проведения исследований;
  • алискирен — прямой ингибитор ренина — эффективно снижает повышенное АД, однако способность препарата улучшать клинические исходы или снижать смертность не подтверждена. Крупное клиническое исследование по комбинированному применению алискирена среди пациентов с высоким кардиоваскулярным риском прекращено вследствие высокой частоты развития ренальных побочных эффектов и выраженной гипотензии.

Антигипертензивные препараты при сочетанном применении демонстрируют убедительный синергетический эффект, и при лечении пациентов с очень высокими уровнями АД или высоким кардиоваскулярным риском применение комбинированной антигипертензивной терапии следует рассматривать в качестве стартовой терапии выбора. Кроме того, большинство комбинаций препаратов первой линии подтвердили свою клиническую эффективность и хорошую переносимость. Вместе с тем применение комбинации блокатор β-адренорецепторов + диуретик является менее предпочтительным вследствие меньшей эффективности снижения кардиоваскулярного риска и более высокого риска развития сахарного диабета. Сочетанное применение блокаторов рецепторов к ангиотензину ІІ и иАПФ не является эффективной антигипертензивной комбинацией, даже среди пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Для случаев АГ, резистентной к 3-компонентной комбинированной медикаментозной терапии, в качестве дополнительного антигипертензивного средства могут быть рассмотрены такие препараты, как спиронолактон, доксазозин или амилорид.

Рекомендации содержат относительно мало новых данных касательно применения антигипертензивных препаратов среди специфических контингентов популяции. Хотя применение блокаторов β-адренорецепторов рекомендовано у пациентов с ишемической болезнью сердца, данные препараты должны быть средствами второй линии (вместе с диуретиками) у лиц с признаками атеросклеротического поражения сонных артерий. Среди пациентов данной группы большую клиническую эффективность в замедлении прогрессирования атеросклероза сосудов отмечают при применении антагонистов кальция и иАПФ.

И напоследок, в новом документе упрощены терапевтические цели. В то время как, согласно предыдущим рекомендациям, лечение пациентов с АГ и высоким кардиоваскулярным риском предусматривало достижение максимально низких уровней АД, действующие рекомендации в качестве целевых значений АД обозначают уровень 30 % соответст–венно.

Факторы сердечно-сосудистого риска, поражения органов-мишеней и сопутствующие заболевания при АГ

Факторы сердечно-сосудистого риска:

— возраст (мужчины ≥ 55, женщины ≥ 65 лет);

— дислипидемия (общий холестерин (ХС) > 4,9 ммоль/л, или ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) > 3,0 ммоль/л, или ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) 1,7 ммоль/л);

— глюкоза плазмы крови натощак ≥ чем в 2 измерениях 5,6–6,9 ммоль/л;

— нарушение толерантности к глю–козе;

— ожирение (индекс массы тела ≥ 30 кг/м 2 );

— абдоминальное ожирение (окружность талии ≥ 102 см — муж. и ≥ 88 см — жен.);

— сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе ( 3,5 мВ или индекс Корнелл > 244) или по данным эхокардиограммы (индекс массы миокарда ЛЖ ≥ 115 г/м 2 (муж.); ≥ 95 г/м 2 (жен.));

— утолщение стенки сонных артерий (толщина комплекса интима-медиа > 0,9 мм) или бляшки;

— скорость пульсовой волны (на сонных — бедренных артериях) > 10 м/с;

— лодыжечно-плечевой индекс 300 мг/сут);

— поражения периферических артерий с симпто–мами;

— тяжелая ретинопатия (геморрагии, экссудаты, отек).

диагностика: гликозилированный гемоглобин ≥ 7,0 %, или глюкоза плазмы натощак (≥ 8 ч не есть, двукратно) ≥ 7,0 ммоль/л, или глюкоза через 2 ч после глюкозной нагрузки (75 г глюкозы) ≥ 11,1 ммоль/л;

— важен контроль гликозилированного гемоглобина. не реже 2 раз в году — у лиц, удерживающих целевые уровни и имеющих стабильную гликемию; 1 раз в 3 мес. — при изменении лечения, а также если нет целевого контроля гликемии;

— при нормальных анализах мочи — контроль микроальбуминурии 1 р/год;

— на начальных этапах диабетической нефропатии (микроальбуминурия) — умеренное ограничение белка в пище ; при развернутой нефропатии (явная протеинурия) — значительное ограничение приема белка.

АГ является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. В Украине в 2011 г. было зарегистрировано более 12,1 млн больных с АГ, что составило 32,2 % взрослого населения. При анализе структуры АГ по уровням АД у 1/2 имеет место АГ 1-й степени, у 1/3 — 2-й степени и у 1/6 — 3-й степени. Распространенность АГ увеличивается с возрастом; не менее 60 % лиц в возрасте > 60–65 лет имеют повышенное АД или получают антигипертензивную терапию.

Среди лиц в возрасте 55–65 лет вероятность развития АГ, по данным Фремингемского исследования, составляет более 90 %.

Всемирная организация здравоохранения рассматривает АГ как наиболее важную из потенциально предот–вратимых причин смерти в мире .

АГ ассоциирована с увеличением сердечно-сосудистой смертности и риска сердечно-сосудистых осложнений во всех возрастных группах; среди пожилых лиц степень этого риска имеет прямую связь с уровнем САД и обратную связь с уровнем ДАД.

Имеется также независимая связь между наличием АГ, с одной стороны, и риском развития сердечной недостаточности, поражений периферических артерий и снижения функции почек, с другой стороны.

По эпидемиологическим данным, в странах Запада примерно 50 % больных АГ не знают о наличии у них повышенного АД (т.е. диагноз АГ у них не установлен); среди лиц с АГ лишь около 10 % имеют контроль АД в пределах целевых цифр. Соответствующие данные по Украине в 2010–2011 гг. составляли для мужчин 40 и 10 %, для женщин — 32 и 25 %.

Изолированная систолическая АГ у пожилых

Рядом мировых экспертов рассматривается как отдельное патологическое состояние, присущее пожилым, связанное с уменьшением податливости стенки артерий; при изолированной систолической АГ (ИСАГ) увеличено САД и снижено ДАД (табл. 1). Повышение САД является важным патофизиологическим фактором, способствующим развитию гипертрофии левого желудочка сердца; снижение ДАД может приводить к ухудшению коронарного кровотока. Распространенность ИСАГ увеличивается с возрастом; у пожилых лиц это наиболее частая форма АГ (до 80–90 % всех случаев АГ).

У пожилых людей наличие ИСАГ сопряжено с более значимым увеличением степени сердечно-сосудистого риска, чем наличие систоло-диастолической АГ (при сравнимых величинах САД).

Для оценки степени дополнительного сердечно-сосудистого риска при ИСАГ следует использовать те же уровни САД, те же обозначения факторов риска, поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний, что и при систоло-диастолической АГ (табл. 1, 3). При этом следует иметь в виду, что особенно низкие уровни ДАД (60–70 мм рт.ст. и ниже) ассоциированы с дополнительным повышением риска.

«АГ белого халата» («АГ в кабинете врача», «офисная АГ»)

Диагностируется, если АД, измеренное в кабинете врача, составляет ≥ 140/90 мм рт.ст. не менее чем в 3 случаях при нормальных значениях АД дома и по данным суточного мониторирования АД (см. «Диагностика АГ»). «АГ белого халата» чаще встречается у лиц пожилого возраста и у женщин. Считается, что сердечно-сосудистый риск у таких пациентов ниже, чем у больных с персистирующей АГ (т.е. с уровнями АД, которые превышают нормальные при измерении дома и при 24-ч мониторировании), но, вероятно, выше, чем у нормотензивных лиц. Подобным лицам рекомендуются изменения образа жизни, а в случае наличия высокого сердечно-сосудистого риска и/или поражения органов-мишеней — медикаментозная терапия (см. в разделе «Лечение АГ»).

Уровни АД характеризуются спонтанной вариабельностью в течение суток, а также в течение более протяженных отрезков времени (недели-месяцы).

Диагноз АГ обычно должен базироваться на данных неоднократных измерений АД, выполненных при различных обстоятельствах; стандартно констатация АГ преду–сматривается по данным не менее 2–3 визитов к врачу (во время каждого из визитов АД должно быть повышено в течение не менее 2 измерений) .

Если при первом визите к врачу АД лишь умеренно повышено, то повторную оценку АД следует выполнять через относительно более длительный период — через несколько месяцев (если уровень АД соответствует 1-й степени АГ — табл. 1 и нет поражений органов-мишеней).

В случае, если при первом визите уровень АД повышен более значительно (соответствует 2-й степени АГ — табл. 1). либо если имеются возможно связанные с АГ поражения органов-мишеней, либо если уровень дополнительного сердечно-сосудистого риска высокий, то повторная оценка АД должна быть сделана через относительно более короткий интервал времени (недели-дни); если же уровень АД при первом визите соответствует 3-й степени АГ, если имеется отчетливая симптоматика АГ, уровень дополнительного сердечно-сосудистого риска высокий, то диагноз АГ может базироваться на данных, полученных при единственном визите к врачу.

Рекомендуется не только контроль АД врачом/медсестрой в условиях стационара/амбулаторно, но и самостоятельный его контроль дома (больным или родственниками), а также выполнение суточного мониторирования АД.

Стандартно рекомендуется измерение АД ртутным сфигмоманометром или анероидным манометром (последние получили значительное распространение в связи с тенденцией к устранению ртути из широкого использования). Независимо от вида, аппараты для измерения АД должны быть исправными, их показатели должны периодически проверяться (при сопоставлении с данными других аппаратов, обычно ртутных сфигмоманометров).

Возможно также использование полуавтоматических устройств для измерения АД; точность их работы должна быть установлена по стандартным протоколам; показания измерений АД должны периодически проверяться при сопоставлении с данными ртутных сфигмоманометров.

Рекомендации по измерению АД

Перед измерением АД пациент должен в течение 3–5 минут пребывать (обычно в положении сидя) в спокойной обстановке.

АД следует измерять по меньшей мере двукратно, с интервалом 1–2 минуты между измерениями; если полученные результаты сильно различаются, выполняют третье измерение АД. Учитывается средняя величина из 3 измерений.

При нарушении ритма (например, фибрилляции предсердий) должно выполняться несколько измерений.

Стандартные размеры манжеты — 12–13 на 35 см. При необходимости должны использоваться манжеты меньшего или большего (при окружности плеча > 32 см) размера.

Манжета должна располагаться на уровне сердца.

Для определения систолического и диастолического АД используются соответственно I (появление) и V (исчезновение) фазы тонов Короткова.

При первом визите больного следует измерить АД на обеих руках для определения возможных различий, связанных с поражением периферических артерий. Для установления степени АГ используется более высокая из полученных величин.

У пожилого больного следует измерить АД также в положении стоя, через 1, 3 и 5 минут после вставания с целью выявления ортостатической (постуральной) гипотензии.

Также в течение 30 секунд при положении пациента сидя оценивается пульс.

Суточное мониторирование АД (СМАД) по сравнению с обычным контролем АД

СМАД позволяет избежать возможных неточностей измерения, связанных с нарушением его методики, неисправностью аппарата, волнением пациента. Этот метод также обеспечивает возможность получения данных множественных измерений АД за 24-часовой период без влияния на эмоциональный статус пациента. Он считается более воспроизводимым, чем эпизодическое измерение. Данные СМАД менее подвержены влиянию «эффекта белого халата».

В целом при АГ СМАД рассматривается как более весомый критерий сердечно-сосудистого риска, однако для лиц пожилого возраста это нуждается в уточнении.

Уровни АД, регистрируемые при его суточном мониторировании, обычно ниже тех, которые выявляются при его измерении в кабинете врача. По современным представлениям, верхние границы нормы АД при его суточном мониторировании составляют 125–130/80 мм рт.ст. (130–135/85 днем и 120/70 ночью) ; оптимальные значения, однако, остаются неустановленными; отдельные для разных возрастов нормы не разработаны.

Показания для СМАД включают: 1) неясность диагноза АГ, предположение о наличии «эффекта белого халата»; 2) необходимость в оценке ответа АД на лечение, особенно если данные измерений в кабинете врача устойчиво превышают целевые уровни АД; 3) значительную вариабельность данных, полученных при измерении АД в кабинете врача; 4) предположение о наличии резистентности АГ к лечению; 5) предположение о наличии эпизодов гипотензии.

Измерение АД дома: преимущества и современные представления

Этот метод становится все более распространенным, особенно с расширением применения полуавтоматических аппаратов для измерения АД. Данные, полученные при измерении АД дома, менее подвержены искажениям, связанным с «эффектом белого халата», чем те, которые получены при измерении АД в присутствии врача. Измерение АД дома демонстрирует хорошую точность в определении его нормальных и повышенных уровней.

Уровни, полученные при измерении АД дома, обычно ниже тех, которые регистрируются в кабинете врача. По современным представлениям, верхняя граница нормы для АД, измеренного в домашних условиях, составляет 135/85 мм рт.ст.

Данные измерения АД дома хорошо коррелируют со среднедневными уровнями, регистрируемыми при суточном мониторировании АД. В целом у больных с АГ данные измерения АД дома лучше, чем уровни АД, измеренные в кабинете врача, коррелируют с поражением органов-мишеней и риском сердечно-сосудистой смерти. Для лиц пожилого возраста это нуждается в дополнительном изучении.

Измерение АД дома — удобный подход к его конт–ролю. Он дает возможность неоднократно оценивать уровни АД в течение времени бодрствования пациента. Использование этого подхода повышает дисциплинированность больного и его приверженность к лечению.

Различия между уровнями АД, измеренными дома и в кабинете врача, увеличиваются с возрастом, с повышением величины САД; они выше у мужчин и у лиц, не получающих антигипертензивного лечения.

Антигипертензивная терапия обычно вызывает более значительное снижение уровня АД, измеренного в кабинете врача, чем измеренного дома (причины этого недостаточно ясны).

Рекомендации по измерению АД дома:

— использовать исправный, метро–логически проверенный аппарат;

— следовать имеющимся рекомендациям по измерению АД, эти рекомендации должны быть разъяснены больному врачом/медсестрой;

— при необходимости (например, подбор дозы антигипертензивных препаратов) рекомендуется двукратное измерение АД в течение суток (утром и вечером) в течение нескольких дней (обычно не менее 3 последовательных дней);

— измерение АД дома важно для исключения «эффекта белого халата»;

— контроль АД дома также желателен для оценки ответа на антигипертензивное лечение, особенно если уровни АД в кабинете врача устойчиво превышают целевые значения;

— хотя СМАД рассматривается как предпочтительный метод оценки эффективности антигипертензивной терапии, контроль АД дома имеет определенные преимущества, а именно: он более дешев и менее некомфортен для больного.

Когда не следует рекомендовать контроль АД дома:

— при слишком большой окружности плеча, если нет манжеты подходящего размера;

— при наличии значимой нерегулярности пульса (например, в части случаев у лиц с фибрилляцией предсердий, что часто имеет место у пожилых) данные самостоятельной оценки АД могут быть неточны;

— при очень выраженном повышении жесткости стенки сосудов (все имеющиеся для измерения АД аппараты используют осциллометрический метод, который может обусловливать искажение результатов у таких больных);

— у лиц, которые не могут выполнять рекомендации (например, при когнитивных нарушениях);

— в случае, если измерение АД дома значительно повышает тревожность больного и это влияет на выбор тактики лечения.

Обследование больных с АГ должно быть направлено на поиск:

— провоцирующих АГ факторов, таких как применение некоторых лекарственных средств/химических веществ (нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов, эритропоэтина, циклоспорина, такролимуса, кокаина, амфетаминов, лакрицы); прием избыточных количеств поваренной соли с пищей; малоподвижный образ жизни; ожирение; синдром обструктивного –апноэ во сне;

— данных о наличии поражений органов-мишеней (табл. 3);

— клинических проявлений сердечно-сосудистых осложнений (хроническая сердечная недостаточность, сосудисто-мозговые и периферические сосудистые осложнения и др.);

— сопутствующие заболевания/состояния (сахарный диабет, фибрилляция предсердий, нарушения когнитивной функции, частые падения, шаткость при ходьбе и т.д.), которые могут повлиять на выбор лечебной тактики.

Рутинные, а также рекомендуемые в части случаев исследования для лиц пожилого возраста с АГ, выполняемые перед началом лечения

— глюкоза плазмы крови натощак;

— мочевая кислота сыворотки;

— уровень креатинина сыворотки с подсчетом скорости клубочковой фильтрации (например, формула Кокрофта — Гаулта);

— общий анализ крови (+ оценка гематокрита);

— общий анализ мочи (возможно — оценка микроальбуминурии);

— электрокардиограмма в 12 отведениях;

— ультразвуковое исследование почек.

Рекомендуемые в части случаев:

— тест толерантности к глюкозе (если глюкоза плазмы натощак > 5,6 ммоль/л);

— суточное мониторирование АД, измерение АД дома.

Благоприятные эффекты контроля АД в пределах целевых уровней у лиц с АГ (по данным РКИ и метаанализов)

Показано уменьшение сердечно-сосудистой смерт–ности и частоты сердечно-сосудистых осложнений, менее выраженный эффект на общую смертность. Также отмечается отчетливое уменьшение риска развития хронической сердечной недостаточности.

Снижение риска инсультов на фоне антигипертензивной терапии более выражено, чем уменьшение риска коронарных осложнений. Так, снижение диа–столического АД всего на 5–6 мм рт.ст. приводит к уменьшению риска развития инсульта в течение 5 лет приблизительно на 40 %, а ишемической болезни сердца — примерно на 15 %.

Чем более выражена степень снижения АД (в пределах целевых уровней), тем выше благоприятное действие на прогноз.

Перечисленные благоприятные эффекты показаны также у лиц пожилого возраста, в т.ч. у имеющих изолированную систолическую АГ. Благоприятные эффекты отмечены у больных разных этнических групп (у белокожих, чернокожих, в азиатских популяциях и др.).

Основная цель лечения АГ — это снижение сердечно-сосудистого риска, уменьшение риска развития ХСН и хронической почечной недостаточности. Благоприятные эффекты лечения должны быть соотнесены с риском, сопряженным с возможными осложнениями лечения. Следует принять во внимание, что пожилые в сравнении с лицами среднего возраста имеют более высокую вероятность развития побочных эффектов лекарственных препаратов, нежелательных взаимодействий лекарственных средств; у них чаще имеет место применение многокомпонентных лечебных программ (при этом следует стремиться избежать полипрагмазии). В лечебной тактике важно предусмотреть меры, направленные на коррекцию выявленных у больного потенциально корригируемых факторов сердечно-сосудистого риска, включая курение, дислипидемию, абдоминальное ожирение, сахарный диабет.

До недавнего времени вопрос о необходимости применения антигипертензивных препаратов у больных с АГ в возрасте 80 лет и старше был предметом дискуссий, однако сейчас есть вполне определенные доказательства того, что антигипертензивное лечение и у этой категории пожилых лиц сопровождается благоприятными изменениями сердечно-сосудистого прогноза.

Целевые уровни АД, рекомендуемые экспертами Европы и США в ходе антигипертензивной терапии, представлены в табл. 4. Категории пожилых больных с АГ важно иметь в виду, что у них уровни АД обычно более значимо варьируют; что они более склонны к развитию эпизодов гипотензии (в т.ч. ортостатической, постуральной). Выбор целевого уровня АД для конкретного больного должен быть индивидуальным.

Нефармакологическое лечение

Перечисленные ниже изменения образа жизни способствуют снижению АД и уменьшению сердечно-сосудистого риска.

Снижение массы тела для пациентов с ожирением (если индекс массы тела более 30 кг/м 2 ). Показано, что у подобных пациентов стойкое уменьшение массы тела на 1 кг сопровождается снижением систолического АД на 1,5–3 мм рт.ст. диастолического АД — на 1–2 мм рт.ст.

Регулярные физические нагрузки на воздухе (для гемодинамически стабильного пациента — не менее 150 (а лучше — не менее 300) минут в неделю; у многих больных достаточно быстрой ходьбы на протяжении 30–45 минут ежедневно или не реже 5 раз в неделю). Изометрические нагрузки (например, подъем тяжестей) способствуют повышению АД, их желательно исключить.

Уменьшение употребления поваренной соли. Показано, что снижение потребляемой соли до 5,0 г/сут (столько ее содержится в 1/2 чайной ложки) ассоциируется со снижением систолического АД на 4–6 мм рт.ст. диастолического АД — на 2–3 мм рт.ст. Снижение АД вследствие уменьшения употребления соли более выражено у лиц пожилого возраста. В качестве достаточно действенной меры (способствующей уменьшению употребления соли примерно на 30 %) может быть использована рекомендация убрать со стола солонку.

Уменьшение употребления алкоголя.

Уменьшение употребления насыщенных жиров (жиров животного происхождения).

Увеличение употребления свежих фруктов и овощей (суммарно желательно около 300 г/сутки).

Прекращение курения.

Фармакологическое лечение

Фармакологическое лечение требуется большинству больных с АГ, основная цель этого лечения — улучшение сердечно-сосудистого прогноза.

Медикаментозная терапия АГ (в сочетании с немедикаментозными лечебными подходами) при устойчивом поддержании уровней АД в пределах целевых значений способствует значительному улучшению сердечно-сосудистого (с уменьшением риска развития смертельных и несмертельных мозговых инсультов и инфарктов миокарда), а также почечного прогноза (со снижением темпа прогрессии почечных поражений).

Лечение (немедикаментозное и медикаментозное) необходимо начинать как можно раньше и проводить его постоянно, как правило в течение всей жизни. Понятие курсового лечения к антигипертензивной терапии неприменимо.

В соответствии с Рекомендациями по лечению АГ, представленными европейскими экспертами (ESC-ESH) в 2013 г. изменились рекомендуемые подходы к началу лечения АГ у некоторых категорий больных:

пожилым с АГ медикаментозную антигипертензивную терапию рекомендовано начинать при уровнях систолического АД ≥ 160 мм рт.ст. (I/A). Антигипертензивные препараты могут назначаться пожилым лицам в возрасте до 80 лет и при уровнях систолического АД в пределах 140–159 мм рт.ст. если они хорошо переносятся (IIb/C);

— до получения дополнительных данных не рекомендовано начинать антигипертензивную терапию лицам с высоким нормальным АД — 130–139/85–89 мм рт.ст. (III/А). Эта рекомендация в первую очередь распространяется на лиц, не имеющих сопутствующих сердечно-сосудистых поражений;

— также пока не рекомендуется начинать антигипертензивную терапию у молодых лиц с изолированным повышением АД на плече. За ними следует тщательно наблюдать и изменить образ жизни (III/А).

В лечении больных с АГ наиболее часто используется 5 классов антигипертензивных препаратов: диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, сартаны, бета-адреноблокаторы. Для препаратов этих классов имеются крупные исследования, демонстрирующие их благоприятные эффекты на прогноз. Могут также применяться и иные классы антигипертензивных средств (относящиеся ко второй линии).

Широкое распространение имеет комбинированная антигипертензивная терапия (способствует повышению эффективности и безопасности лечения). Оправданно использование фиксированных комбинированных препаратов (улучшает приверженность пациента).

Предпочтение отдается антигипертензивным препаратам продленного действия (в т.ч. ретардным формам).

После назначения антигипертензивной терапии врач должен осмотреть больного не позднее чем через 2 недели. При недостаточном снижении АД следует увеличить дозу препарата, или поменять препарат, или дополнительно назначить препарат иного фармакологического класса. В дальнейшем пациента следует регулярно –осматривать (каждые 1–2 недели), пока не будет достигнут удовлетворительный контроль АД. После стабилизации АД осматривать больного следует каждые 3–6 месяцев (при удовлетворительном самочувствии).

Показано, что применение антигипертензивных препаратов у больных АГ в возрасте как до 80, так и после 80 лет сопровождается улучшением сердечно-сосудистого прогноза. Адекватное фармакологическое лечение АГ не оказывает неблагоприятного действия на когнитивную функцию у пожилых больных, не повышает риск развития деменции; более того, оно, вероятно, может такой риск снижать.

Лечение должно начинаться с малых доз, которые постепенно при необходимости можно повышать. Весьма желателен выбор препаратов с суточной продолжительностью действия.

Наиболее часто для лечения АГ применяются 5 классов антигипертензивных препаратов (обозначаемых обычно как базисные): ингибиторы ангио–тензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны), блокаторы кальциевых каналов (чаще — дигидропиридиновые), тиазидовые диуретики и b-адреноблокаторы. Также в лечении АГ могут быть использованы и дополнительные препараты (обозначаемые как лекарственные средства второй линии). В табл. 5–10 представлены классификации различных антигипертензивных препаратов и современные взгляды на их место в лечении АГ.

Место диуретиков при АГ в 2014 г.:

— сохраняют позиции одного из ведущих классов анти-АГ-препаратов;

— усиливают антигипертензивный эффект любых анти-АГ-препаратов;

— ожидается расширение позиций хлорталидона и индапамида. В сравнении с гидрохлортиазидом эти препараты: 1) имеют более сильный или сравнимый антигипертензивный эффект; 2) показывают значительно меньше метаболических побочных эффектов; 3) обладают благоприятными плейотропными эффектами; 4) обладают доказательствами благоприятного влияния на сердечно-сосудистый прогноз;

— антагонисты минералокортикоидных рецепторов (антагонисты альдостерона) — спиронолактон и эплеренон — находят применение в лечении резистентной АГ (в качестве 4-го препарата, например в добавление к блокатору ренин-ангиотензиновой системы + диуретику + блокатору кальциевых каналов) при отсутствии гиперкалиемии и при СКФ > 30–60 мл/мин. Кроме того, они используются в лечении АГ при первичном гиперальдостеронизме (имеется у 10 % среди общего количества больных с АГ — N. Kaplan, 2010);

— немалой части больных с АГ для достижения целевого АД может требоваться более 1 диуретика (так называемая концепция последовательной блокады нефрона), например: 1) хлорталидон + антагонист альдостерона; 2) гидро–хлортиазид + антагонист альдостерона + триамтерен; 3) петлевой диуретик + антагонист альдостерона + амилорид.

Место блокаторов кальциевых каналов при АГ в 2014 г.:

— широко применяются при АГ в целом, в особенности при сочетании АГ с хронической ишемической болезнью сердца, вазоспастическими нарушениями, наджелудочковыми нарушениями ритма, хроническим заболеванием –почек;

— среди препаратов этого класса в последние годы отмечается выраженное доминирование дигидропиридиновых препаратов, а среди них — амлодипина;

— добавление амлодипина к ингибитору АПФ или сартану при хроническом заболевании почек приводит к значительному усилению ренопротекции. Но изолированное применение дигидропиридина (без блокатора ренин-ангиотензиновой системы) при ХЗП считается нежелательным;

— БКК усиливают натрийурез, вследствие чего их применение оправданно при солечувствительной АГ;

— при резистентной АГ в качестве 5–6-го шага эксперты США считают возможным использование комбинации дигидропиридинового и недигидропиридинового БКК.

Место ингибиторов АПФ при АГ в 2014 г.:

— широко применяются в лечении пациентов с АГ, ишемической болезнью сердца (как при острых, так и при хронических ее формах), хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, ХЗП;

— обладают огромной доказательной базой по разноплановой органопротекции (вазо-, кардио-, рено-, церебро–протекции), по улучшению сердечно-–сосудистого прогноза у больных с перечисленными выше состояниями;

— у 10–15 % лиц, получающих ингибиторы АПФ, может развиваться кашель (что рассматривается экспертами как «побочный эффект класса»);

— в лечении АГ получили распространение различные фиксированные комбинации ингибиторов АПФ (с диуретиками, БКК).

Место сартанов при АГ в 2014 г.:

— в течение последних лет существенно расширяется применение этого класса при АГ, в т.ч. как препаратов для первого назначения;

— имеют плацебоподобную переносимость;

— высокобезопасны (в том числе не увеличивают онкологический риск);

— в той же мере, что и ингибиторы АПФ, снижают риск развития инфаркта миокарда;

— обладают доказанной разноплановой органопротекцией, свидетельствами улучшения сердечно-сосудистого, цереброваскулярного и почечного прогноза;

— в сочетании с амлодипином, как и ингибиторы АПФ, способствуют уменьшению периферических –отеков;

— при АГ широко используются в 2- и 3-компонентных фиксированных комбинациях (сартан + тиазидовый диуретик + блокатор кальциевых каналов);

— могут назначаться «впереди ингибиторов АПФ»: 1) при неосложненной АГ; 2) АГ у больных сахарным диабетом 2-го типа при наличии диабетической –нефропатии;

— применяются «при непереносимости ингибиторов АПФ»; 1) при ишемической болезни сердца; 2) хронической сердечной недостаточности; 3) сахарном диабете 2-го типа без поражения почек; 4) сахарном диабете 1-го типа независимо от наличия поражения почек. Место сартанов «при непереносимости ингибиторов АПФ» при перечисленных состояниях связано не с тем, что они по сравнению с ингибиторами АПФ обеспечивают меньший уровень органопротекции, а лишь с тем, что сартаны у подобных больных менее изучены (имеют меньший объем данных доказательной медицины).

Место бета-адреноблокаторов при АГ в 2014 г.:

— бета-адреноблокаторы сохраняют позиции одного из ведущих классов лекарственных препаратов в лечении АГ;

— их выбор в особенности оправдан у лиц, перенесших инфаркт миокарда, имеющих стенокардию, хроническую сердечную недостаточность, нарушения ритма сердца, хроническое заболевание почек;

— они оказывают антигипертензивный эффект также у лиц: 1) молодого и среднего возраста; 2) с признаками гиперсимпатикотонии (тахикардия, гиперкинетический гемодинамический синдром); 3) с гипертиреозом; 4) мигренью; 5) глаукомой;

— применение бета-адреноблокаторов в лечении АГ вполне оправданно у пожилых лиц, если имеются показания к вторичной профилактике сердечно-–сосудистых заболеваний (т.е. сопутствующие ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность). Их место в первичной профилактике у пожилых менее ясно;

— бета-адреноблокаторы снижают активность как симпатической нервной системы, так и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;

— вазодилатирующие бета-адреноблокаторы (карведилол, небиволол), как и ингибиторы АПФ и сартаны, снижают центральное аортальное давление в большей степени, чем брахиальное давление. Карведилол и небиволол обладают менее выраженными метаболическими побочными эффектами в сравнении с другими представителями бета-адреноблокаторов, ввиду чего рассматриваются как препараты выбора для лиц с сахарным диабетом, которым показано применение бета-адреноблокаторов;

— как и ингибиторы АПФ и сартаны, все бета-адреноблокаторы в меньшей степени снижают АД у лиц с черным цветом кожи (в то же время блокаторы кальциевых каналов и диуретики у них более эффективны).

Место препаратов второй линии при АГ в 2014 г.:

— эти препараты обладают достаточным по выраженности антигипертензивным эффектом. Кроме того, ряду из них присущи дополнительные благоприятные свойства (например, метаболическая нейтральность или даже позитивные эффекты на липидный и гликемический профиль). Однако ввиду отсутствия данных представительных рандомизированных исследований о благоприятном влиянии на сердечно-сосудистый прогноз эти средства в лечении АГ обычно занимают вспомогательную позицию (применяются в качестве дополнения к основным классам антигипертензивных препаратов);

— альфа-1-адреноблокаторы находят более широкое применение у лиц с АГ, имеющих аденому предстательной же–лезы;

— применение клофелина ограничено его известными побочными эффектами (седация, сухость во рту);

— метилдопа является препаратом выбора в лечении АГ при беременности;

— моксонидин преимущественно может использоваться в комбинированном антигипертензивном лечении у лиц с АГ и сопутствующими сахарным диабетом, метаболическим синдромом, а также при сниженной функции почек;

— алискирен в настоящее время применяется главным образом в лечении неосложненной АГ. Его не следует комбинировать с ингибиторами АПФ и сартанами.

У лиц с АГ в целом (и у пожилых больных в частности) могут быть использованы любые из 5 перечисленных классов базисных антигипертензивных средств. b-адреноблокаторы не рассматриваются сейчас как антигипертензивные средства выбора для пожилых пациентов с неосложненной АГ, однако они должны быть назначены лицам, перенесшим инфаркт миокарда (особенно в течение ближайших 1–3 лет), а также тем, кто имеет сопутствующую хроническую сердечную недостаточность.

В табл. 11 представлены рекомендованные экспертами ESC-ESH в 2013 г. подходы к выбору антигипертензивных препаратов при наличии сопутствующих состояний. В табл. 12 суммированы противопоказания к использованию различных классов антигипертензивных препаратов.

Пилотный проект по внедрению государственного регулирования цен на лекарственные средства для лечения лиц с гипертонической болезнью

Кабинетом министров Украины 25.04.2012 было принято Постановление № 340 «О реализации пилотного проекта по внедрению государственного регулирования цен на лекарственные средства для лечения лиц с гипертонической болезнью». Целью этого пилотного проекта является повышение доступности препаратов, применяемых при АГ, для населения Украины, а также увеличение приверженности к лечению путем снижения цен на некоторые антигипертензивные препараты. Постановлением № 340 установлено, что препараты для лечения лиц с АГ с учетом соответствующего дозирования делятся на следующие 3 группы в зависимости от их стоимости с учетом предельных снабженческо-сбытовых и торговых (розничных) надбавок: первая группа — лекарственные средства для лечения лиц с АГ, стоимость которых подлежит частичному возмещению (90 %); вторая группа — менее 90 %; третья группа — лекарственные средства для лечения лиц с АГ, стоимость которых не возмещается.

Действие пилотного проекта распространяется на некоторые препараты и их комбинации, которые относятся к первому ряду лекарственных препаратов для лечения АГ. Вначале в проект были включены ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл), блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (амлодипин, ретардная форма нифедипина) и бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, небиволол). В дальнейшем добавились распространенные комбинации некоторых из перечисленных препаратов с тиазидовым диуретиком (гидрохлортиазидом) — эналаприл + гидрохлортиазид, лизиноприл + гидрохлортиазид, а также комбинация лизиноприла с амлодипином.

Предварительные результаты реализации пилотного проекта (по данным за 9 месяцев 2013 г.) состоят в снижении средневзвешенной розничной стоимости одной упаковки препарата; существенном возрастании потребления препаратов, включенных в пилотный проект; снижении средневзвешенной стоимости одной упаковки импортных антигипертензивных препаратов. Также зафиксировано улучшение показателей наличия в аптечных учреждениях полного ассортимента лекарственных средств, включенных в пилотный проект.

На рис. 1 представлены подходы к выбору лечебной тактики при АГ, рекомендованные экспертами ESC-ESH в 2013 г.

При выборе в качестве начального подхода монотерапии антигипертензивным препаратом предпочтение –обычно отдают блокатору кальциевых каналов либо тиазидовому диуретику, при необходимости к ним добавляют либо ингибитор АПФ, либо сартан.

Многим больным уже на начальном этапе лечения может быть назначена комбинированная антигипертензивная терапия двумя препаратами. На рис. 2 представлены рекомендованные экспертами ESC-ESH в 2013 г. комбинации антигипертензивных препаратов. При необходимости используют трехкомпонентную антигипертензивную терапию (обычно это блокатор кальциевых каналов + тиазидовый диуретик + ингибитор АПФ/сартан). Не рекомендуется комбинировать ингибитор АПФ с сартаном.

При наличии у больного высокого или очень высокого уровня дополнительного сердечно-сосудистого риска в лечебную стратегию должны быть включены статин (например, аторвастатин в дозе 10 мг/сут, при наличии сопутствующей ИБС доза должна быть выше) и аспирин (75–100 мг/сут, после достижения контроля АД, после еды вечером) — при переносимости и отсутствии противопоказаний, для постоянного приема. Основная цель назначения статина и аспирина в этом случае — уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений.

Понятия «плохо контролируемая» и «резистентная» АГ не являются синонимами. Понятием «резистентная АГ» обозначают случаи, когда уровни АД удерживаются выше целевых, несмотря на то что пациент: 1) придерживается рекомендаций по изменению образа жизни (в т.ч. по –ограничению поваренной соли); 2) принимает 3 класса хорошо сочетающихся между собой антигипертензивных препаратов в полных дозах; 3) препарат одного из этих 3 классов является диуретиком. Распространенность резистентной АГ среди всех лиц с АГ в США составляет около 9 %.

В случае если предполагается наличие резистентной АГ, на начальном этапе необходимо проверить приверженность больного к лечению и адекватность выполнения им рекомендаций по изменению стиля жизни. Также необходимы поиск и лечение симптоматических АГ.

Если принято решение об использовании 4-компонентной антигипертензивной терапии, то можно к уже применяемой комбинации, включающей блокатор кальциевых каналов, тиазидовый или тиазидоподобный диуретик и ингибитор АПФ или сартан, добавить: 1) антагонист альдостерона (эплеренон или спиронолактон в небольшой дозе — 25 мг/сут) с учетом важной роли гиперальдостеронизма, в т.ч. субклинического, в развитии резистентной АГ; 2) петлевой диуретик (фуросемид или торасемид), обычно у больных с сопутствующим ХЗП; 3) калийсберегающий диуретик, не относящийся к антагонистам альдостерона (триамтерен или амилорид), в части случаев они также могут быть эффективны при резистентной АГ; 4) другой блокатор кальциевых каналов (если ранее был назначен дигидропиридиновый, то добавить недигидропиридиновый, и наоборот); 5) препарат центрального действия (моксонидин или урапидил) и/или a-адреноблокатор (доксазозин, особенно у лиц с аденомой предстательной железы); (6) нитрат (изосорбида динитрат или мононитрат).

Причины плохо контролируемой АГ (адаптировано из Ruilope L. 2013)

Факторы, зависящие от больного:

Неприверженность:

— низкий уровень информирован–ности;

— высокая стоимость препаратов;

— сложный лекарственный режим;

— плохие отношения с врачом;

— отсутствие социальной поддержки.

Связанные с системой здравоохранения:

— отсутствие медицинской стра–ховки;

— отсутствие постоянного наблю–дения.

Высокая распространенность АГ в отдельных группах больных:

Резистентная АГ (нечасто).

Симптоматические АГ.

Факторы, зависящие от врача:

Недостаточная информированность о современных рекомендациях:

— нет информации о целевых уровнях АД;

— нет информации об изолированной систолической АГ;

— чрезмерная приверженность к монотерапии.

Чрезмерная надежда на приверженность:

— «врачу следует отчетливо представлять себе, что большинство больных с хроническими заболеваниями имеют низкую приверженность к длительному лечению. Наша задача — постоянно и регулярно, доброжелательно и понятным образом разъяснять необходимость длительного лечения АГ, хронической ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности…»;

— «есть три основные причины резистентной АГ. Это: 1) неприверженность; 2) неприверженность и 3) неприверженность» (гипербола понятна и вполне оправданна!).

Несогласие с современными рекомендациями:

— в вопросе об изолированной систолической АГ;

— опасения в отношении J-кривой.

Вера в то, что офисное АД всегда выше домашнего.

Нежелание лечить «бессимптомное состояние».

Отсутствие времени на визите.

В качестве компонента комбинированной антигипертензивной терапии может быть также использован прямой ингибитор ренина алискирен (если нет дополнительного высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска — табл. 3). Не следует сочетать алискирен с ингибиторами АПФ или сартанами.

При необходимости может быть использовано лечение, включающее более 4 антигипертензивных препаратов. однако следует иметь в виду, что в этом случае: 1) какие-либо определенные рекомендации, кроме перечисленных выше, по созданию столь сложных лечебных программ отсутствуют, дальнейший выбор лечения основывается преимущественно на опыте врача; 2) дополнительно возрастает риск лекарственных взаимодействий и развития эпизодов гипотензии.

В последнее время в лечении резистентной АГ находят применение инвазивные лечебные процедуры (катетерная почечная денервация; имплантация устройств, активирующих каротидные адренорецепторы).

Значительная часть больных с АГ может находиться под наблюдением семейного врача/врача общей практики. Направление больного на консультацию к специалисту (кардиологу, нефрологу и др.) оправданно, если: 1) у больного на фоне имеющейся АГ развиваются такие осложнения. как сердечная недостаточность или снижение функции почек; 2) имеет место недостаточный ответ на применение комбинированной антигипертензивной терапии, включающей 3 и более класса антигипертензивных препаратов; 3) имеются значимые побочные эффекты лечения; 4) есть сомнения в соотношении польза/риск лечения для конкретного больного.

Для достижения целевых цифр АД при АГ требуются неоднократные визиты к врачу с целью своевременного изменения лечения (включая титрование доз препаратов). При наличии у больного (например, пожилого возраста) затруднений с передвижением могут требоваться визиты врача/медсестры к нему домой.

После достижения целевого АД частота визитов может быть значительно уменьшена; их кратность на этом этапе может составлять примерно 1 раз в 6 месяцев. Цели визита: 1) проверка приверженности к лечению; 2) оценка побочных эффектов, включая ортостатическую гипотензию; 3) проведение беседы с разъяснением полезности антигипертензивной терапии для здоровья и поощрением больного к продолжению лечения.

При длительном наблюдении за больным также необходимо проверять, насколько взяты под контроль такие модифицируемые факторы сердечно-сосудистого риска, как дислипидемия, диабет, курение и т.д.; следует повторно обсуждать с больным вопросы диеты и изменения образа жизни.

Ежегодно рекомендуется контролировать состояние функции почек и регистрировать электрокардиограмму с целью оценки состояния органов-мишеней при АГ. Больным, получающим комбинации ингибиторов АПФ или сартанов с антагонистами альдостерона, требуется 1 раз в 3–6 месяцев контролировать состояние функции почек и уровни электролитов крови.

Лечение АГ обычно постоянное и продолжается пожизненно.

Информировать больного о риске, связанном с наличием АГ, и о благоприятном влиянии эффективного лечения на этот риск.

Инструкции по лечению АГ должны быть письменными и устными, максимально простыми, изложенными понятным для больного языком.

Лечебные рекомендации должны быть подобраны в соответствии с особенностями стиля жизни пациента.

Желательно упростить схему лечения путем максимального уменьшения количества применяемых лекарственных средств (для этого можно использовать комбинированные антигипертензивные препараты).

К обсуждению информации о заболевании и о планах по лечению может быть целесообразно привлечь родственников больного (и лиц, обеспечивающих уход за ним).

Во многих случаях полезно рекомендовать контроль АД на дому (в т.ч. самоконтроль).

При визитах обязательно контролировать побочные эффекты препаратов и соответственно изменять лечебные рекомендации.

Для облегчения выполнения лечебного режима препараты удобно раскладывать в разделенные по периодам приема пластмассовые контейнеры («утро — день — вечер» и др.); также применимы блистеры с календарной упаковкой (для препаратов однократного в сутки приема); в целях напоминания больному о времени приема препаратов можно использовать сигнал будильника (установленного в мобильном телефоне ежесуточно на определенное время).

Ограничение поваренной соли в рационе у пожилых реализовать может быть сложнее. чем у более молодых пациентов, ввиду: 1) связанного с возрастом ослабления интенсивности вкусовых ощущений; 2) усложнения (из-за меньшей мобильности) приобретения свежих продуктов и приготовления пищи.

Рекомендации по ограничению калоража пищи и снижению массы тела часто оказываются неуспешными.

Наличие у больного сопутствующих заболеваний может препятствовать назначению некоторых лекарственных препаратов.

Значительно снижают приверженность к лечению когнитивные нарушения .

Необходимость применения многокомпонентного медикаментозного лечения увеличивает риск развития взаимодействий между лекарственными препаратами, возникновения побочных эффектов, снижения приверженности.

Имеется повышенный риск развития эпизодов гипотензии (в т.ч. гипотензии после еды — постпрандиальной, ортостатической гипотензии). Это увеличивает вероятность падений (и возможных переломов).

источник

Стадия гипертонической болезни
Читайте также:  Вазобрал при гипертонии отзывы