Меню Рубрики

Рекомендации минздрава по лечению гипертонии

Рекомендации по ведению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии 2018 года

Материал подготовлен Виллевальде С.В., Котовская Ю.В., Орлова Я.А.

Центральным событием 28-го Европейского конгресса по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистой профилактике стало первое представление новой версии совместных рекомендаций по ведению артериальной гипертонии (АГ) Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ. Текст документа будет опубликован 25 августа 2018 года одновременно с официальным представлением на конгрессе Европейского общества кардиологов, который состоится 25-29 августа 2018 года в Мюнхене. Публикация полного текста документа несомненно даст повод для анализа и детального сопоставления с рекомендациями американских обществ, представленных в ноябре 2017 года и радикально изменивших диагностические критерии АГ и целевые уровни артериального давления (АД). Цель данного материала — предоставить информацию о ключевых положениях обновленных европейских рекомендаций.

Полностью посмотреть запись пленарного заседания, где были представлены рекомендации, можно на сайте Европейского общества по АГ www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Эксперты Европейского общества по АГ сохранили классификацию уровней АД и определение АГ и рекомендуют классифицировать АД как оптимальное, нормальное, высокое нормальное и выделять 1, 2 и 3 степень АГ (класс рекомендаций I, уровень доказательности C) (табл.1).

Таблица 1. Классификация клинического АД

2 , и тяжелая ХБП с СКФ 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Перечень установленных заболеваний сердечно-сосудистой системы дополнен наличием атеросклеротических бляшек при визуализирующих методах исследования и фибрилляцией предсердий.

Введен подход к классификации АГ по стадиям заболевания (гипертонической болезни) с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ, и коморбидных состояний (табл. 3).

Классификация охватывает диапазон АД от высокого нормального до АГ 3 степени.

Выделено 3 стадии АГ (гипертонической болезни). Стадия АГ не зависит от уровня АД, определяется наличием и тяжестью поражения органов-мишеней.

Стадия 1 (неосложненная) — могут быть другие факторы риска, но поражение органов-мишеней отсутствует. На этой стадии к категории высокого риска отнесены пациенты с АГ 3 степени, независимо от количества факторов риска, а также пациенты с АГ 2 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории умеренного-высокого риска относятся пациенты с АГ 2 степени и 1-2 факторами риска, а также с АГ 1 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории умеренного риска — пациенты с АГ 1 степени и 1-2 факторами риска, АГ 2 степени без факторов риска. Низкому-умеренному риску соответствуют пациенты с высоким нормальным АД и 3 и более факторами риска. Остальные пациенты отнесены к категории низкого риска.

Стадия 2 (бессимптомная) подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ; ХБП 3 стадии; СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие симптомных сердечно-сосудистых заболеваний. Состояние органов-мишеней, соответствующее 2 стадии, при высоком нормальном АД относит пациента к группе умеренного-высокого риска, при повышении АД 1-2 степени — к категории высокого риска, 3 степени — к категории высокого-очень высокого риска.

Стадия 3 (осложненная) определяется наличием симптомных сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП 4 стадии и выше, СД с поражением органов-мишеней. Эта стадия, независимо от уровня АД, относит пациента к категории очень высокого риска.

Оценка органных поражений рекомендуется не только для определения риска, но и для мониторирования на фоне лечения. Высоким прогностическим значением обладает изменение на фоне лечения электро- и эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, СКФ; умеренным — динамика альбуминурии и лодыжечно-плечевого индекса. Не имеет прогностического значения изменение толщины интимо-медиального слоя сонных артерий. Недостаточно данных для заключения о прогностическом значении динамики скорости пульсовой волны. Отсутствуют данные о значении динамики признаков гипертрофии левого желудочка по данным магнитно-резонансного исследования.

Для снижения сердечно-сосудистого риска подчеркивается роль статинов, в том числе для большего снижения риска при достижении контроля АД. Назначение антитромбоцитарной терапии показано для вторичной профилактики и не рекомендуется с целью первичной профилактики пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 3. Классификация АГ по стадиям заболевания с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ и коморбидных состояний

Другие ФР, ПОМ и заболевания

АГ-ПОМ, ХБП 3 стадии или СД без ПОМ

Высокий- очень высокий риск

Симптомные ССЗ, ХБП ≥ 4 стадии или

ПОМ — поражение органов-мишеней, АГ-ПОМ — поражение органов-мишеней, связанное с АГ, ФР — факторы риска, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, СД — сахарный диабет, ХБП — хроническая болезнь почек

Всем пациентам с АГ или высоким нормальным АД рекомендуются изменения образа жизни. Время начала лекарственной терапии (одномоментно с немедикаментозными вмешательствами или отсроченно) определяется уровнем клинического АД, уровнем сердечно-сосудистого риска, наличием поражения органов-мишеней или сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 2). По-прежнему, безотлагательное начало медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется всем пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от уровня сердечно-сосудистого риска (IA), при этом целевой уровень АД должен быть достигнут не позднее, чем через 3 мес.

У пациентов с АГ 1 степени следует начинать с рекомендаций изменений образа жизни с последующей оценкой их эффективности в отношении нормализации АД (IIB). Пациентам с АГ 1 степени с высоким/ очень высоким сердечно-сосудистым риском, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек или признаками поражения органов-мишеней медикаментозная антигипертензивная терапия рекомендуется одновременно с началом вмешательств по изменению образа жизни (IA [IB – в предыдущей версии Рекомендаций]). Более решительным (IA) по сравнению с Рекомендациями 2013 года (IIaB) выглядит подход к началу медикаментозной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ 1 степени с низким-умеренным сердечно-сосудистым риском без заболеваний сердца или почек, без признаков поражения органов-мишеней при отсутствии нормализации АД через 3-6 месяцев начальной стратегии изменений образа жизни.

Новым положением Рекомендаций 2018 года является возможность лекарственной терапии у пациентов с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.) при наличии очень высокого сердечно-сосудистого риска вследствие наличия сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ишемической болезни сердца (ИБС) (IIbA). Согласно Рекомендациям 2013 года медикаментозная антигипертензивная терапия пациентам с высоким нормальным АД была не показана (IIIA).

Одним из новых концептуальных подходов в версии европейских рекомендаций 2018 года является менее консервативная тактика в отношении контроля АД у пожилых. Эксперты предлагают более низкие отрезные уровни АД для начала антигипертензивной терапии и более низкие целевые уровни АД у пожилых пациентов, подчеркивая важность оценки биологического, а не хронологического возраста пациента с учетом старческой астении, способности к самообслуживанию, переносимости терапии.

У «крепких» пожилых пациентов (fit older) (даже в возрасте >80 лет) антигипертензивная терапия и изменения образа жизни рекомендуются при уровне САД ≥160 мм рт.ст. (IA). Повышен класс рекомендаций и уровень доказательности (до IA против IIbC в 2013 году) в отношении антигипертензивной лекарственной терапии и изменений образа жизни у «крепких» пожилых пациентов (> 65 лет, но не старше 80 лет) при уровне САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости лечения. При условии хорошей переносимости терапии лекарственную терапию можно рассмотреть и у хрупких пожилых пациентов (IIbB).

Следует иметь в виду, что достижение пациентом определенного возраста (даже 80 лет и более) не является основанием для не назначения или отмены антигипертензивной терапии (IIIA), при условии ее хорошей переносимости.

Рисунок 2. Начало изменений образа жизни и медикаментозной антигипертензивной терапии при различных уровнях клинического АД.

Примечания: ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, ИБС – ишемическая болезнь сердца, АГ-ПОМ –поражение органов-мишеней, связанное с АГ

В преддверии оглашения Рекомендаций 2018 года одним из наиболее интригующих был вопрос, поддержат ли европейские эксперты позицию американских обществ о снижении целевых уровней АД.

Представляя свое отношение к результатам исследования SPRINT, которые были приняты во внимание в США при формулировании новых критериев диагностики АГ и целевых уровней АД, европейские эксперты указывают на то, что офисное измерение АД без присутствия медперсонала ранее не использовалось ни в одном из рандомизированных клинических исследований, послуживших доказательной базой для принятия решений по лечению АГ. При измерении АД без присутствия медперсонала нет эффекта белого халата, и по сравнению с обычным измерением уровень САД может быть ниже на 5-15 мм рт.ст. Предполагается, что уровни САД в исследовании SPRINT могут соответствовать уровням САД при обычном измерении 130-140 и 140-150 мм рт.ст. в группах более и менее интенсивной антигипертензивной терапии.

Эксперты признают существование убедительных доказательств пользы от снижения САД ниже 140 и даже 130 мм рт.ст. Приводятся данные крупного мета-анализа рандомизированных клинических исследований (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), показавшего значимое уменьшение риска развития основных ассоциированных с АГ сердечно-сосудистых осложнений при снижении САД на каждые 10 мм рт.ст. при исходном уровне 130-139 мм рт.ст. (то есть при достижении на лечении уровня САД менее 130 мм рт.ст.): риска ИБС на 12%, инсульта – на 27%, сердечной недостаточности – на 25%, основных сердечно-сосудистых событий – на 13%, смерти от любой причины – на 11%. Кроме того, в другом мета-анализе рандомизированных исследований (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) также было продемонстрировано снижение риска основных сердечно-сосудистых исходов при достижении уровня САД менее 130 или ДАД менее 80 мм рт.ст. по сравнению с менее интенсивным снижением АД (при этом средние уровни АД составили 122,1/72,5 и 135,0/75,6 мм рт.ст.).

Тем не менее, европейские эксперты приводят и доводы в поддержку консервативного подхода к целевым уровням АД:

  • нарастающая польза от снижения АД уменьшается по мере снижения целевых уровней АД;
  • достижение более низких уровней АД на фоне антигипертензивной терапии ассоциируется с более высокой частотой серьезных нежелательных явлений и прекращением терапии;
  • в настоящее время менее 50% пациентов, получающих антигипертензивную терапию, достигают целевого уровня САД 30 кг/м 2 или окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин), поддерживать здоровый ИМТ (20-25 кг/м 2 ) и окружность талии (менее 94 см у мужчин и менее 80 см у женщин) для снижения АД и сердечно-сосудистого риска (IA);
  • Регулярные аэробные физические нагрузки (не менее 30 минут умеренной динамической физической активности в течение 5–7 дней в неделю) (IA);
  • Отказ от курения, меры поддержки и помощи, направление пациентов в программы отказа от курения (IB).

Нерешенными остаются вопросы об оптимальном уровне потребления соли для снижения сердечно-сосудистого риска и риска смерти, эффектах других немедикаментозных вмешательств в отношении сердечно-сосудистых исходов.

Стратегия медикаментозного лечения АГ

В новых Рекомендациях в качестве базовой антигипертензивной терапии сохраняются 5 классов препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-блокаторы (ББ), антагонисты кальция (АК), диуретики (тиазидные и тазидоподобные (ТД), такие как хлорталидон или индапамид) (IA). При этом обозначены некоторые изменения в позиции ББ. Они могут быть назначены в качестве антигипертензивных препаратов при наличии специфических клинических ситуаций, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, необходимость контроля ритма, беременность или ее планирование. В качестве абсолютных противопоказаний к ББ включена брадикардия (ЧСС менее 60 уд/мин) и исключена хроническая обструктивная болезнь легких, как относительное противопоказание к их назначению (табл. 6).

Таблица 6. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению основных антигипертензивных препаратов.

Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе

Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени

Брадикардия (ЧСС 5,5 ммоль/л)

2-сторонний стеноз почечных артерий

Женщины детородного возраста без надежной контрацепции*

Гиперкалиемия (калий >5,5 ммоль/л)

2-сторонний стеноз почечных артерий

Женщины детородного возраста без надежной контрацепции*

Примечания: ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ФК – функциональный класс. * – Жирным шрифтом выделены изменения по сравнению с рекомендациями 2013 г.

Эксперты сделали особый акцент на начало терапии с 2-х препаратов для большинства пациентов. Основным аргументом для использования комбинированной терапии в качестве начальной стратегии являются обоснованные опасения относительно того, что при назначении одного препарата с перспективой дальнейшей титрации дозы или присоединения второго препарата на последующих визитах, большинство пациентов останется на недостаточно эффективной монотерапии в течение длительного периода времени.

Монотерапия сочтена приемлемой в качестве стартовой для пациентов низкого риска с АГ 1 степени (если САД 80 лет) и пациентов со старческой астенией

Тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке)

Тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке) + спиронолактон, при его непереносимости, другой препарат

+АК + ТД + спиронолактон (25-50мг 1 раз в сутки) или другой диуретик, альфа- или бета-блокатор

Эта ситуация расценивается как резистентная АГ и требует направления в специализированный центр для дополнител ьного обследования

Назначение ББ возможно рассмотреть на любом этапе терапии в специфических клинических ситуациях, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, беременность или ее планирование.

В Рекомендациях представлены подходы к ведению больных АГ с коморбидными состояниями. При сочетании АГ с ХБП, как и в предыдущих Рекомендациях, указывается на обязательность замены ТД на петлевые диуретики при снижении СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 (табл. 8), а также невозможность назначения двух блокаторов РААС (IIIA). Обсуждается вопрос «индивидуализации» терапии в зависимости от переносимости лечения, показателей функции почек и электролитов (IIаC).

Таблица 8. Алгоритм медикаментозного лечения АГ в сочетании с ХБП

ХБП (СКФ 2 с наличием или отсутствием протеинурии)

Начальная терапия Двойная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке)

Назначение ББ возможно рассмотреть на любом этапе терапии в специфических клинических ситуациях, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, беременность или ее планирование.

Тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке)

Тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке) + спиронолактон** или другой препарат

ТД + спиронолактон** (25-50 мг 1 раз в сутки) или другой диуретик, альфа- или бета-блокатор

** — предостережение: назначение спиронолактона сопряжено с высоким риском гиперкалиемии, особенно если исходно рСКФ 2 , а калий ≥4,5 ммоль/л

Более существенные особенности имеет алгоритм медикаментозного лечения АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) (табл. 9). У пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе в состав терапии рекомендовано включить ББ и блокаторы РААС (IА), при наличии стенокардии предпочтение должно быть отдано ББ и/или АК (IА).

Таблица 9. Алгоритм медикаментозного лечения АГ в сочетании с ИБС.

Начальная терапия Двойная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке)

Монотерапия для пациентов с АГ 1 степени, очень пожилых (>80 лет) и «хрупких».

Рассмотреть начало терапии при САД ≥130 мм рт.ст.

Тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке)

Тройная комбинация вышеперечисленных препаратов

Тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке) + спиронолактон или другой препарат

К тройной комбинации добавить спиронолактон (25-50 мг 1 раз в сутки) или другой диуретик, альфа- или бета-блокатор

Эта ситуация расценивается как резистентная АГ и требует направления в специализированный центр для дополнительного обследования

Очевидный выбор препаратов предложен для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). У пациентов с ХСН и низкой ФВ рекомендовано применение ИАПФ или БРА и ББ, а также, при необходимости диуретиков и/или антагонистов минералокортикоидных рецепторов (IА). Если целевое АД не достигнуто, предполагается возможность добавления дигидропиридиновых АК (IIbC). Поскольку ни одна группа препаратов не доказала своего превосходства у пациентов с сохраненной ФВ, можно применять все 5 классов антигипертензивных средств (IC). У пациентов с гипертрофией левого желудочка рекомендуется назначение блокаторов РААС в комбинации с АК и ТД (I А).

Снижение АД развивается через 1-2 недели с момента начала терапии и продолжается в течение последующих 2-х месяцев. В течение этого периода важно назначить первый визит для оценки эффективности лечения и контроля за развитием побочных эффектов препаратов. Последующий контроль АД должен быть осуществлен на 3-м и 6-м месяцах терапии. Оценить динамику факторов риска и выраженность поражения органов-мишеней следует через 2 года.

Особое внимание уделено наблюдению пациентов с высоким нормальным АД и гипертонией «белого халата», которым было принято решение не назначать медикаментозную терапию. Они должны быть ежегодно осмотрены для оценки АД, динамики факторов риска и изменений образа жизни.

В Рекомендациях ставится задача повысить роль медицинских сестер и фармацевтов в обучении, наблюдении и поддержке пациентов с АГ, как важной составляющей общей стратегии контроля АД.

На всех этапах наблюдения за пациентом необходимо оценивать приверженность лечению как ключевую причину плохого контроля АД. С этой целью предложено проведение мероприятий на нескольких уровнях:

  • Уровень врача (предоставление информации о рисках, связанных с АГ, и пользе терапии; назначение оптимальной терапии, включающей изменения образа жизни и комбинированную медикаментозную терапию, объединенную в одну таблетку всегда, когда это возможно; более широкое использование возможностей пациента и получение обратной связи от него; взаимодействие с фармацевтами и медицинскими сестрами).
  • Уровень пациента (самостоятельный и дистанционный мониторинг АД, использование напоминаний и мотивационных стратегий, участие в образовательных программах, самостоятельная коррекция терапии в соответствии с простыми алгоритмами для пациентов; социальная поддержка).
  • Уровень терапии (упрощение терапевтических схем, стратегия «одной таблетки», использование календарных упаковок).
  • Уровень системы здравоохранения (развитие систем мониторинга; финансовая поддержка взаимодействия с медицинскими сестрами и фармацевтами; возмещение пациентам затрат на фиксированные комбинации; развитие национальной информационной базы лекарственных назначений, доступной врачам и фармацевтам; увеличение доступности препаратов).

Основные изменения в новых Рекомендациях 2018 года

  • Расширение возможностей для использования суточного мониторирования АД и самоконтроля АД в диагностике АГ
  • Введение новых целевых диапазонов АД в зависимости от возраста и сопутствующей патологии.
  • Уменьшение консерватизма в ведении пациентов пожилого и старческого возраста. Для выбора тактики ведения пациентов пожилого возраста предложено ориентироваться не на хронологический, а на биологический возраст, предполагающий оценку выраженности старческой астении, способности к самообслуживанию и переносимости терапии.
  • Внедрение стратегии «одной таблетки» для лечения АГ. Предпочтение отдано назначению фиксированных комбинаций 2-х, а при необходимости 3-х лекарственных препаратов. Начало терапии с 2-х препаратов в 1 таблетке рекомендовано для большинства пациентов.
  • Упрощение терапевтических алгоритмов. Предпочтение у большинства пациентов должно быть отдано комбинациям блокатора РААС (ИАПФ или БРА) с АК и/или ТД. ББ должны назначаться только в специфических клинических ситуациях.
  • Усиление внимания к оценке приверженности пациентов лечению как основной причине недостаточного контроля АД.
  • Повышение роли медицинских сестер и фармацевтов в обучении, наблюдении и поддержке пациентов с АГ как важной составляющей общей стратегии контроля АД.

Запись пленарного заседания 28-го Европейского конгресса по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистой профилактике с представлением рекомендаций размещена по адресу http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/

Виллевальде Светлана Вадимовна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой кардиологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Котовская Юлия Викторовна — д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Орлова Яна Артуровна – д.м.н., профессор кафедры многопрофильной клинической подготовки факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В.Ломоносова, зав. отделом возраст-ассоциированных заболеваний Медицинского научно-образовательного центра МГУ имени М.В.Ломоносова. YAOrlova@mc.msu.ru

Источник: Общество специалистов по сердечной недостаточности, 26.06.2018

источник

Научный редактор: Строкина О.А., практикующий терапевт, врач функциональной диагностики. Стаж работы с 2015 года
Сентябрь, 2018г.

Артериальная гипертензия (гипертония, АГ) — состояние, при котором артериальное давление равно или превышает 140 мм рт.ст. (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки; при этом нельзя принимать лекарств, как повышающих, так и понижающих давление).

Если удается выявить причины артериальной гипертензии, то ее считают вторичной или симптоматической. При отсутствии явной причины она называется первичной, или гипертонической болезнью. Последняя встречается гораздо чаще, ею болеют больше 90% людей с повышенным давлением.

Артериальной гипертензией страдает 30-45% взрослого населения. До 50-летнего возраста заболевание чаще наблюдается у мужчин, после 50 лет – у женщин.

Причины возникновения артериальной гипертензии в настоящее время ясны далеко не полностью. Однако, согласно последним исследованиям существуют несколько основных причин:

  • Генетическая предрасположенность;
  • В развитии заболевания имеют значение как внутренние (гормональная, нервная системы), так и внешние факторы (чрезмерное потребление поваренной соли, алкоголя, курение, ожирение );
  • Нарушения жирового обмена;
  • Сахарный диабет;
  • Заболевания почек;
  • Стресс;
  • Малоподвижность;
  • Курение.

Всемирной организацией здравоохранения приняты следующие уровни артериального давления:

Стадия гипертонической болезни
Категории артериального давления Систолическое
(верхнее)
Диастолическое
(нижнее)
Оптимальное Как правильно измерить давление

Идеальным вариантом измерения уровня АД считается механический тонометр и фонендоскоп. Такой способ максимально точен. Но для самоконтроля на дому можно использовать автоматический или полуавтоматический тонометр.

  • Измерение необходимо проводить после пятиминутного отдыха.
  • За 30 минут до этого не рекомендуют прием пищи, употребление кофе, алкоголя, физическую нагрузку, курение.
  • Ноги при измерении не должны быть скрещены, ступни должны находиться на полу, спина – опираться на спинку стула.
  • Для руки необходим упор, мочевой пузырь до измерения нужно опорожнить.

Несоблюдение этих условий может привести к увеличению артериального давления.

Плечо не должно сдавливаться одеждой (недопустимо измерение через одежду). Артериальное давление измеряют не менее двух раз на одной и той же руке. При обнаружении разницы уровня АД на одной руке 5 и более мм рт.ст. проводят дополнительное, третье, измерение. В итоге записывают среднее значение. Во время первого измерения давление измеряют на обеих руках, в последующем – на той руке, где оно было выше. Разница артериального давления на левой и правой руке не должна превышать 10 мм рт. ст. Более значительные различия должны настораживать в отношении заболевания сосудов верхних конечностей.

Основной симптом – головная боль, часто при пробуждении и, как правило, в затылочной области.

Также больные могут жаловаться на головокружение, нарушение зрения, появление “мушек” перед глазами, шум в ушах, сердцебиение, боли в области сердца, одышку.

Встречается поражение артерий. Тогда в список жалоб добавляются холодные конечности, перемежающаяся хромота.

Артериальное давление превышает 140 мм рт. ст. (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки; при этом нельзя принимать лекарств, как повышающих, так и понижающих давление).

Часто артериальная гипертензия не имеет каких-либо проявлений.

Опасное осложнение артериальной гипертензии — гипертонический криз, острое состояние, которое характеризуется внезапным выраженным подъемом давления. Чаще всего гипертонический криз возникает при достижении систолического давления 180 мм рт. ст. и выше или диастолического 120 мм рт. ст. и выше. Такое состояние сопровождается резко выраженной симптоматикой, в плоть до неврологической и часто требует вызова скорой помощи.

Врач на приеме в первую очередь будет выяснять жалобы, которые беспокоят пациента, и собирать анамнез (история заболеваний и жизни). Затем он обязательно измерит уровень артериального давления и проведет полный осмотр.

При подозрении на артериальную гипертонию следует вести контроль давления и пульса в течение хотя бы 1-2 недель. Если АД будет выше 140/90 мм рт.ст. более трех раз при измерении в разное время, можно говорить об артериальной гипертензии.

Далее необходимо исключить т.н. симптоматическую гипертензию, когда повышенное давление является следствием других заболевания и состояний. Для этого нужно провести следующие лабораторные и инструментальные исследования:

  • ЭКГ (признаки увеличения нагрузки на сердце, возможные нарушения ритма), общий анализ крови и анализ на глюкозу (исключение или подтверждение сахарного диабета) обязательны в любом случае
  • УЗИ почек , общий анализ мочи, определение уровня мочевины, креатинина в крови необходимы для исключения почечной природы заболевания
  • УЗИ надпочечников выполняется при подозрении на феохромоцитому (опухоль надпочечника, которая вызывает наиболее тяжелые гипертонические кризы)
  • УЗИ щитовидной железы, анализ на гормоны Т3, Т4 , ТТГ (гипертензия может быть одним из симптомов тиреотоксикоза)
  • МРТ головного мозга (АД повышается при опухолях, аденомах гипофиза)
  • Также следует проконсультироваться у невролога и офтальмолога на предмет поражения органов мишеней для артериальной гипертензии (мозг и сосуды глаз).
  • при аномалиях развития сосудов, например, коарктации — сужении аорты, или при сужении просвета сосудов, к примеру подключичных артерий, атеросклеротическими бляшками в разной степени (в этих случаях давление на правой и левой руках может быть различным),
  • при приеме некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды, оральные контрацептивы),
  • у женщин в климактерическом периоде.

В случае симптоматической гипертензии лечение направлено на устранение ее причины.

Перед тем, как начать терапию, рекомендуется выполнить еще несколько обследований:

  • Определение уровня холестерина (+липидный спектр), печеночных показателей (АЛТ, АСТ) – для решения вопроса о назначении статинов (это препараты для лечения атеросклероза)
  • Знать показатели К и Na в крови — это нужно для назначения диуретиков
  • Анализ на микроальбуминурию (самый ранний признак поражения почек при артериальной гипертонии)
  • ЭКГ поможет выявить противопоказания к приему некоторых групп препаратов (бета-блокаторы, антагонисты кальция)
  • Эхокардиография (УЗИ сердца) при обнаружении шумов в сердце, а также для выявления различных изменений органа;
  • УЗИ брахиоцефальных сосудов (артерии и вены шеи и головы) на предмет атеросклероза
  • УЗИ почечных артерий для выявления противопоказаний к назначению основных препаратов от повышенного давления (ингибиторы АПФ)

Цель лечения гипертонии – снижение риска поражения органов-мишеней (сердца, головного мозга, почек), т.к. эти органы страдают от повышенного артериального давления в первую очередь, даже если субъективно никаких неприятных ощущений нет.

У лиц молодого и среднего возраста, а также у больных сахарным диабетом необходимо поддерживать давление на уровне до 140/90 мм рт.ст. У лиц пожилого возраста целевой уровень давления – до 150/90 мм рт.ст.

Общие принципы лечения артериальной гипертонии следующие:

При легкой, первой, степени заболевания используются немедикаментозные методы:

  • ограничение потребления поваренной соли до 5г/сутки (подробнее о правильном питании при повышенном давлении можно прочесть в нашей отдельной статье ),
  • нормализация веса при его избытке,
  • умеренные физические нагрузки 3-5 раз в неделю (ходьба, бег, плавание, лечебная физкультура),
  • отказ от курения,
  • уменьшение потребления алкоголя,
  • использование растительных успокоительных средств при повышенной эмоциональной возбудимости (например, отвар валерианы).

При отсутствии эффекта от вышеперечисленных методов при лечении 1 степени артериальной гипертензии, а также больным со 2 и 3 степенями АГ, переходят к приему медикаментов.

Следует отметить, что в настоящее время в аптеках представлен широкий спектр различных лекарственных средств для лечения артериальной гипертонии, как новых, так и известных много лет. Под разными торговыми наименованиями могут выпускаться препараты с одним и тем же действующим веществом. Разобраться в них неспециалисту достаточно сложно, но, несмотря на обилие лекарств, можно выделить основные их группы, в зависимости от механизма действия:

Диуретики являются препаратами выбора для лечения гипертонии, особенно, у пожилых. Самые распространенные – это тиазиды (индапамид 1,5 или 2, 5 мг в сутки, гипотиазид от 12,5 до 100 мг в сутки в один прием утром)

Ингибиторы АПФ используются уже много лет, хорошо изучены и эффективны. Это такие популярные препараты как

Сартаны (или блокаторы рецепторов к ангиотензину II) по механизму действия сходны с ингибиторами АПФ:

Бета-блокаторы . В настоящее время используются высокоселективные препараты с минимальными побочными эффектами:

Антагонисты кальция по механизму действия подразделяются на 2 основные группы, что имеет важное практическое значение:

Другие препараты для лечения артериальной гипертонии используются строго по показаниям и при неэффективности вышеописанных классов лекарственных веществ:

Также при лечении артериальной гипертонии важно проводить коррекцию факторов риска

  • антиагреганты — ацетилсалициловая кислота, (например, Кардиомагнил, Тромбо-АСС) используются по показаниям,
  • статины при наличии атеросклероза – также при отсутствии противопоказаний;
  • препараты, снижающие уровень глюкозы в крови при наличии сахарного диабета.

При недостаточном эффекте, может потребоваться добавление второго или третьего лекарственного препарата. Рациональные комбинации:

  • диуретик+бета-блокатор
  • диуретик+иАПФ (или сартан)
  • диуретик+антагонист кальция
  • дигидропиридиновый антагонист кальция+бета-блокатор
  • антагонист кальция +иАПФ (или сартан)
  • недигидропиридиновый антагонист кальция+ бета-блокатор (возможно развитие блокад сердца вплоть до летального исхода)
  • иАПФ+сартан

В настоящее время в продаже имеется большое количество т.н. фиксированных комбинаций (2 или 3 действующих вещества в одной таблетке, хорошо сочетающиеся друг с другом). Использование комбинированных препаратов увеличивает приверженность к лечению и облегчает контроль над артериальным давлением. К ним относятся следующие:

Для лечения и обследования при гипертонии нужно обратиться к врачу. Только специалист после полного осмотра и анализа результатов обследований сможет правильно поставить диагноз и назначить грамотное лечение.

Прогноз существенно зависит от адекватности назначаемой терапии и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций.

источник

Современные европейские рекомендации по артериальной гипертонии: обновленные позиции и нерешенные вопросы

Несмотря на усилия врачей, направленные на контроль артериального давления (АД) и снижение сердечно-сосудистого риска, распространенность артериальной гипертонии (АГ) в мире продолжает расти, и по прогнозам к 2025 году число больных АГ достигнет 1,5 млрд. Это обусловливает необходимость разработки новых, более эффективных подходов к диагностике и лечению АГ. Целью данного обзора является детальный сравнительный анализ рекомендаций по ведению пациентов с АГ Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ 2018 и 2013 гг. В статье представлен подробный разбор глав и разделов рекомендаций, которые касаются диагностики АГ, оценки сердечно-сосудистого риска, целевых диапазонов АД, выбора тактики лечения пациентов в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний.

Анонсирование новой версии рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОАГ) стало главным событием 28-го конгресса по артериальной гипертонии (АГ) и сердечно-сосудистой профилактике в июне 2018 г. Официальное представление рекомендаций, публикация полного текста документа и его детальное обсуждение состоялись на Европейском конгрессе кардиологов в Мюнхене в августе 2018 г. Целью пересмотра и обновления существующего документа стала разработка практических рекомендаций, направленных на улучшению диагностики и лечения АГ, а также повышение частоты контроля артериального давления (АД) с использованием простых и эффективных стратегий лечения. Основанием для обновленных рекомендаций послужили опубликованные в 2013-2018 гг. ре зуль таты серий крупных исследований и сетевых мета-анализов [1–22]. Детальная проработка полученных данных позволила экспертам дать ответы на существовавшие вопросы относительно диагностики и лечения АГ.

В рекомендациях 2018 г., как и в предыдущей версии, были использованы те же классы и уровни доказанности (рис. 1) [23]. Почти две трети (64,4%) рекомендаций относятся к классу I. По сравнению с вариантом 2013 г. увеличилось количество рекомендаций класса IA (с 27 до 50). К III классу отнесены 9,7% рекомендаций. В целом однозначная стратегия лечения определена по абсолютному большинству позиций (74,1%), хотя около четверти рекомендаций отнесены к классу II и, соответственно, требуют дальнейших исследований.

Рис. 1. Процентное соотношение рекомендаций по уровню и классу доказанности в рекомендациях по АГ 2018 г.

Рекомендации 2018 г. заметно отличаются по многим позициям от предыдущей версии (табл. 1).

ТАБЛИЦА 1. Новые концепции рекомендаций 2018 г.
Примечание: АГ – артериальная гипертония; АД – артериальное давление; АК – антагонисты кальция; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II; СКАД – самоконтроль АД; АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
• Измерение АД
— Более широкое использование СМАД и/или СКАД для измерения АД вне офиса, особенно СКАД, для диагностики АГ, выявления гипертонии “белого халата” и маскированной гипертонии, а также с целью контроля АД
• Менее консервативное лечение АД у пациентов пожилого и старческого возраста
— Низкие пороговые значения АД и целевые показатели АД для пожилых пациентов с акцентом на биологический, а не паспортный возраст (важность “хрупкости”, потребности в уходе и переносимости лечения)
— Отказ от лечения или его отмена не должны базироваться на возрасте при условии хорошей переносимости лечения
• Стратегия лечения фиксированной комбинацией нескольких антигипертензивных агентов в 1 таблетке для улучшения контроля АД
— Предпочтительное использование двухкомпонентной комбинированной терапии для первичного лечения большинства пациентов с АГ
— При назначении лечения отдавать предпочтение фиксированной комбинации нескольких антигипертензивных агентов в одной таблетке для лечения АГ у большинства пациентов
— Упрощенные алгоритмы лечения с предпочтительным применением ингибиторов АПФ или БРА в сочетании с АК и/или тиазидным или тиазидоподобным диуретиком в качестве основной стратегии лечения для большинства пациентов (β-адреноблокаторы при наличии конкретных показаний).
• Новые целевые диапазоны АД у пациентов, получающих лечение
— Целевые диапазоны АД для пациентов, получающих лечение, для лучшего определения рекомендуемой мишени АД в зависимости от возраста пациента и конкретных сопутствующих заболеваний
— Нижние границы безопасности при лечении АД
• Выявление низкой приверженности к медикаментозному лечению
— Акцент на важности оценки приверженности к лечению как одной из основных причин плохого контроля АД.
• Ключевая роль медсестер и фармацевтов в долгосрочном лечении АГ
— Подчеркивается важная роль медсестер и фармацевтов в обучении, поддержке и последующем лечении пациентов с АГ как часть общей стратегии улучшения контроля АД.

По сравнению с рекомендациями 2013 г. классификация уровней АД и критерии определения АГ по результатам офисного и амбулаторного измерений АД не изменились. Как и в предыдущих версиях Евро пей ских рекомендаций, эксперты предлагают выделять оптимальное (систолическое АД [САД]

В обновленных рекомендациях на смену привычного термина “поражение органов-мишеней” пришло словосочетание “поражение органов, обусловленное гипертонией” (ПООГ), которое по мнению экспертов точнее отражает структурные и/или функциональные изменения в органах (сердце, головном мозге, сетчатке глаз, почках и сосудах), вызванные наличием АГ. Впервые в рекомендациях 2018 г. выделены стадии гипертонической болезни (ГБ) с учетом степени повышения АД, сердечно-сосудистых факторов риска, ПООГ, ассоциированных клинических состояний (АКС) и коморбидной патологии, которые соответствуют существующей в России классификации ГБ.

Изменения в новых рекомендациях 2018 года коснулись спектра факторов риска, ПООГ и АКC (табл. 2). В число факторов риска, влияющих на прогноз, с 2018 г. добавлены мочевая кислота, семейный анамнез раннего возникновения АГ, ранняя менопауза, малоподвижный образ жизни, психосоциальные и социально-экономические факторы, а также частота сердечных сокращений более 80 в минуту в покое.

ТАБЛИЦА 2. Факторы риска, поражение органов, обусловленное АГ, и ассоциированные клинические состояния
Рекомендации 2013 г. Рекомендации 2018 г.
Примечание: ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ЛЖ – левый желудочек; ЛП – левое предсердие; ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка; ОТС – относительная толщина стенок; рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации; ТИМ – толщина интима-медиа; ХБП – хроническая болезнь почек; ФП – фибрилляция предсердий
Факторы риска
Мужской пол
Возраст
Курение Курение в настоящее время и в прошлом
Общий холестерин
Общий холестерин сыворотки >4,9 ммоль/л и/или ХС ЛВП
ХС ЛВП и/или
ХС ЛНП >3,0 ммоль/л и/или
Триглицериды >1,7 ммоль/л
+ Мочевая кислота
Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл)
Нарушение толерантности к глюкозе
+ Сахарный диабет
Ожирение Избыточная масса тела или ожирение
Абдоминальное ожирение (окружность талии ≥102 см у мужчин и ≥88 см у женщин)
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний ( 80 в минуту в покое)
Поражение органов, обусловленное АГ
Артериальная жесткость: пульсовое АД (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт. ст.; скорость каротидно-феморальной пульсовой волны >10 м/с
ЭКГ-признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >35 мм, RaVL ≥11 мм; индекс Корнелла >2440 мм × м)
Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс ММЛЖ >115 г/м2 у мужчин, >95 г/м2 у женщин) Эхокардиографические признаки ГЛЖ (2013 г.) у лиц с нормальной массой тела
+ ММЛЖ/рост2,7 (>50 г/м2,7 у мужчин, >47 г/м2,7 у женщин) при ожирении
Эхокардиографическое определение концентрической геометрии
ОТС >0,42 ОТС >0,43
Конечный диастолический диаметр ЛЖ/рост >3,4 см/м у мужчин, >3,3 см/м у женщин
Объем ЛП/рост2 >18,5 мл/м2 у мужчин, >16,5 мл/м2 у женщин
Лодыжечно-плечевой индекс 2 Умеренная ХБП с рСКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 или тяжелая ХБП с рСКФ 2
Утолщение стенки сонных артерий (ТИМ Ассоциированные клинические состояния
ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда
Сердечная недостаточность, включая сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка
Заболевания периферических артерий
ХБП с рСКФ

В Европейских рекомендациях 2013 г. для большинства пациентов с АГ выделяли единый целевой уровень САД – менее 140 мм рт. ст. [23]. Исключение составляли пациенты пожилого и старческого возраста, для которых целевой диапазон САД составлял 140-150 мм рт. ст. (IA). В качестве целевого ДАД был рекомендован уровень менее 90 мм рт. ст., а у пациентов с СД – менее 85 мм рт. ст. [23]. В новых рекомендациях 2018 г. появились два целевых порога АД: менее 140/90 мм рт. ст. у всех пациентов и, при условии хорошей переносимости, последующее снижение АД до 130/80 мм рт. ст. и ниже у большинства пациентов (IA).

Такое решение экспертов обусловлено появлением убедительных доказательств пользы снижения САД

Модификация образа жизни и коррекция имеющихся факторов риска рекомендованы всем пациентам с АГ или высоким нормальным АД. В 2018 г. эксперты рекомендовали более жесткое ограничение употребления соли пациентам с АГ – менее 5 г/сут против 5-6 г/сут в 2013 г. Рекомендовано также избегать обильного систематического употребления алкоголя (IIIC) – не более 14 единиц в неделю у мужчин и не более 8 единиц в неделю у женщин (1 единица соответствует 125 мл вина или 250 мл пива).

Сроки инициации антигипертензивной терапии (одновременно с немедикаментозными методами или через несколько месяцев) определяются уровнем АД, величиной сердечно-сосудистого риска, наличием ПООГ или сердечно-сосудистых заболеваний. Как и прежде, немедленное назначение медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется всем пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от уровня сердечно-сосудистого риска (IA). При этом целевой уровень АД должен быть достигнут в течение 3 месяцев.

В рекомендациях 2013 г. нерешенными оставались вопросы, связанные с лечением пациентов с АГ 1 степени, относящихся к группам низкого или среднего риска, пациентов с гипертонией “белого халата”, маскированной гипертонией, пациентов с высоким нормальным АД и пожилых пациентов с уровнем АД 140-160 мм рт. ст. В новой версии рекомендаций эксперты дали ответы на эти вопросы. Для пациентов с низким и средним риском и 1 степенью АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек и ПООГ рекомендовано назначить медикаментозное лечение, если через 3-6 месяцев после изменения образа жизни не достигнуты целевые значения АД (IA против IIaB в предыдущей версии рекомендаций). У пациентов с АГ 1 степени и высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек или признаками ПООГ назначение медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется одновременно с коррекцией образа жизни (IA против IB в предыдущей версии рекомендаций).

Изменились взгляды и на ведение пациентов с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт. ст.). В рекомендациях 2013 г. назначение медикаментозной антигипертензивной терапии пациентам с высоким нормальным АД не было показано (IIIA) [23]. Однако мета-анализ 24 рандомизированных клинических исследований показал, что назначение антигипертензивной терапии снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с высоким нормальным и нормальным АД и очень высоким сердечно-сосудистым риском [28]. Поэтому в рекомендациях 2018 г. указано, что медикаментозное лечение возможно у пациентов с высоким нормальным АД и сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно с ИБС (IIbА).

Существенным изменением европейских рекомендаций 2018 г. стали достаточно лояльные подходы к контролю АД у пожилых людей. Это стало возможным благодаря результатам исследований SPRINT, HOPE-3 и анализа подгруппы пожилых пациентов из исследования HYVET [29–31]. Предложены более низкие исходные уровни АД для начала антигипертензивной терапии у пожилых пациентов. Сделан акцент на важности оценки именно биологического, а не паспортного возраста больного, с учетом его способности к самообслуживанию, переносимости терапии и наличия старческой астении. Достижение пациентом определенного возраста (80 лет и более) не является основанием для отмены лечения или отказа от назначения антигипертензивной терапии при условии ее хорошей переносимости (IIIА). Медикаментозная антигипертензивная терапия и модификация образа жизни у “активных” пожилых пациентов (fit older; даже в возрасте старше 80 лет) рекомендуются при уровне САД ≥160 мм рт. ст. (IA). При условии хорошей переносимости медикаментозное лечение возможно и у хрупких пожилых пациентов (IIbB).

Несмотря на прилагаемые усилия, более 50% пациентов с АГ не достигают целевых значений АД менее 140/90 мм рт. ст. на фоне назначенной антигипертензивной терапии [32,33]. В связи с этим, в отличие от предыдущей версии документа [23], в которой выбор медикаментозной стратегии (монотерапия или комбинация антигипертензивных препаратов) был основан на степени повышения АД и категории сердечно-сосудистого риска, в 2018 г. рекомендовано начинать медикаментозное лечение АГ у большинства пациентов с комбинации двух препаратов (IA) [34]. Исключение составляют пациенты с низким сердечно-сосудистым риском и АГ 1 степени (в частности, при САД >150 мм рт. ст.), пациенты с высоким нормальным АД и очень высоким сердечно-сосудистым риском и хрупкие пожилые больные, которым рекомендована монотерапия [34].

Исходное назначение комбинированной терапии антигипертензивными препаратами даже в низких дозах эффективнее снижает АД, чем терапия одним препаратом в максимальной дозе [35]. Стартовое назначение комбинации из двух антигипертензивных препаратов безопасно и хорошо переносится даже пациентами с АГ 1 степени, а небольшое увеличение риска развития эпизодов артериальной гипотензии не приводит к частому прекращению лечения [22,35,36].

Рис. 4. Медикаментозная терапия у пациентов с АГ и СН со сниженной ФВ ЛЖ Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34] Рис. 5. Медикаментозная терапия для пациентов с АГ и ФП Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34] Рис. 6. Медикаментозная терапия для пациентов с АГ и ХБП Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34]

Как и раньше, основными классами препаратов для лечения АГ остаются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики (тиазидные и тиазидоподобные) и β-адреноблокаторы (ББ) (IA). В рекомендациях 2018 г. предложены четкие схемы лечения пациентов с неосложненной АГ (рис. 2) и сопутствующей патологией, в том числе ИБС (рис. 3), сердечной недостаточностью (рис. 4), фибрилляцией предсердий (рис. 5) и ХБП (рис. 6) [34]. Алгоритм назначения базовой терапии при неосложненной АГ также подходит для пациентов с ПООГ, цереброваскулярной болезнью, СД или заболеванием периферических артерий (рис. 2).

Рис. 2. Базовая терапия для пациентов с неосложненной АГ. Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34].

По мнению экспертов, максимальное упрощение режима приема препаратов будет способствовать повышению приверженности пациентов к лечению, поэтому необходимо отдавать предпочтение фиксированным комбинациям двух или более антигипертензивных агентов в 1 таблетке (IB). Предпочтительными комбинациями являются сочетание блокатора ренин-ангиотензиновой системы (ингибитора АПФ или БРА) с АК или диуретиком (IA). ББ могут быть использованы для снижения АД при наличии особых клинических ситуаций – стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, аритмии (IA).

Рис. 3. Медикаментозная терапия для пациентов с АГ и ИБС Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34]

В случае недостаточного контроля АД на фоне комбинированной терапии двумя препаратами рекомендовано добавление третьего препарата (комбинация блокатора ренин-ангиотензиновой системы с АК и тиазидным/тиазидоподобным диуретиком, предпочтительно в одной таблетке) (IA). Эксперты не рекомендуют исходно назначать комбинацию трех антигипертензивных препаратов.

При неэффективности комбинированной терапии тремя препаратами рекомендовано добавить к лечению спиронолактон в низкой дозе, а при его непереносимости – эплеренон, амилорид, более высокие дозы тиазидных/тиазидоподобных диуретиков или петлевой диуретик, ББ или α-адреноблокатор (IВ).

В отличие от предыдущей версии рекомендаций [23], в текущем варианте применение технических устройств для лечения АГ не рекомендовано в рутинной клинической практике (IIIB). Исключением может стать использование устройств в рамках клинических исследований, пока не будут получены доказательства их безопасности и эффективности [34].

В текст документа 2018 г. добавлены новые разделы, которые будут детально рассмотрены ниже (табл. 3). В новых рекомендациях 2018 г. расширен раздел, посвященный вторичной АГ. Несмотря на относительно невысокую распространенность вторичных форм АГ, которая достигает 5-15% в популяции пациентов с АГ [37], рассмотрены наиболее частые причины ее развития, а также распределение форм вторичной АГ в зависимости от возраста. Учитывая, что скрининг вторичных форм АГ среди всех пациентов с высоким АД затруднителен, представлены характеристики, которые помогают заподозрить вторичную АГ: пациенты молодого возраста ( ТАБЛИЦА 3. Новые разделы и рекомендации

Примечание: ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; SCORE – Systematic COronary Risk Evaluation • Когда подозревать и как выявлять причины вторичной гипертонии • Лечение гипертонических кризов • Обновленные рекомендации по коррекции АД при остром инсульте • Обновленные рекомендации по лечению гипертонии у женщин во время беременности • АГ в разных этнических группах • АГ и ХОБЛ • АГ, фибрилляция предсердий и другие аритмии • Применение перорального антикоагулянта при АГ • АГ и сексуальная дисфункция • Лечение АГ и противоопухолевая терапия • Периоперационное лечение АГ • Препараты для снижения уровня глюкозы и АД • Обновленные рекомендации по оценке и коррекции риска: (1) использование системы SCORE для оценки риска у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний; (2) важность оценки ПООГ в изменении сердечно-сосудистого риска; и (3) использование статинов и аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Читайте также:  Свекольный сок польза и вред при гипертонии

По сравнению с предыдущей версией рекомендаций в 2018 г. значительно изменен и дополнен раздел по неотложным состояниям, обусловленным АГ. Под робно перечислены неотложные состояния, требующие немедленного снижения АД с помощью внутривенного введения антигипертензивных препаратов, необходимые исследования, а также перечень лекарственных препаратов, дозировки и особенности их введения при неотложных ситуациях. Подчеркивается, что пациенты с тяжелой АГ (3-й степени) без признаков острого ПООГ не нуждаются в госпитализации. Снижение АД и коррекцию терапии у таких больных следует проводить амбулаторно согласно алгоритму, представленному на рис. 2. Более детально эта информация отражена в консенсусе 2018 г. по ведению пациентов с неотложными состояниями, обусловленными АГ [38].

Раздел по ведению пациентов с цереброваскулярной болезнью, в частности, по коррекции АД при остром инсульте, в рекомендациях 2018 г. был значительно дополнен новыми положениями. У пациентов с острым геморрагическим инсультом не рекомендуется быстрое снижение АД, если САД составляет 160 мм рт. ст. или ДАД >110 мм рт. ст.; IC) и считалась целесообразной у беременных со стойким повышением АД ≥150/95 мм рт. ст., а также у пациенток с АД ≥140/90 мм рт. ст. при наличии гестационной АГ, субклинического ПООГ или клинических симптомов (IIbC). В новом документе рекомендовано начинать антигипертензивное лечение у пациенток с гестационной АГ, хронической АГ или АГ с субклиническим ПООГ или клиническими симптомами при уровне САД ≥140 мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст. (IC), во всех других случаях – при уровне САД ≥150 мм рт. ст. или ДАД ≥95 мм рт. ст. (IC). Значения САД ≥170 мм рт. ст. или ДАД ≥110 мм рт. ст. у беременной женщины рассматриваются как неотложное состояние, требующее госпитализации (IC). Неизменными остаются препараты выбора для контроля АД у беременных женщин – метилдопа (IB), лабеталол (IC) и АК (IC). Ингибиторы АПФ, БРА или прямой ингибитор ренина не рекомендованы во время беременности (IIIC). Определены сроки родоразрешения для пациенток с гестационной гипертонией или легкой преэклампсией – 37-я неделя гестации (IB).

Читайте также:  Свекольный квас при гипертонии рецепты зож

Принципиально новый раздел, появившийся в рекомендациях 2018 г., касается ведения АГ в разных этнических группах. В качестве начальной терапии для большинства чернокожих пациентов рекомендуется комбинация из двух медикаментов в одной таблетке (IC), а препаратами выбора должны быть диуретик или АК, либо в комбинации, либо с блокатором ренинангиотензиновой системы (IB). В качестве последнего предпочтительнее назначение сартанов из-за частого развития ангионевротического отека на фоне приема ингибиторов АПФ в этой когорте пациентов [39,40]. Стартовая монотерапия возможна у больных с АГ 1 степени и “хрупких” пожилых пациентов. В других этнических группах снижение АД может основываться на базовом алгоритме лечения АГ, представленном на рис. 2 (IIbC).

АГ является самой частой сопутствующей патологией у пациентов с ХОБЛ [41]. Учитывая этот факт, общие факторы риска двух заболеваний, а также возможное негативное влияние препаратов для лечения ХОБЛ на сердечно-сосудистую систему, в рекомендациях 2018 г. появился отдельный раздел, посвященный вопросам выбора оптимальной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ и ХОБЛ [41,42]. Сделан акцент на важности коррекции факторов риска и модификации образа жизни у пациентов с АГ и ХОБЛ. Эксперты рекомендуют начинать антигипертензивную терапию с АК, БРА или ингибитора АПФ или комбинации АК с блокатором ренин-ангиотензиновой системы. В случае недостаточного ответа или в зависимости от наличия сопутствующей патологии возможно назначение селективных β1-адреноблокаторов и тиазидных или тиазидоподобных диуретиков, однако их рутинное применение у пациентов с ХОБЛ не рекомендовано с учетом возможных побочных эффектов [41,43].

Фибрилляция предсердий является не только фактором риска развития инсульта и сердечной недостаточности, но и проявлением гипертонической кардиопатии [44]. Поэтому в рекомендациях 2018 г. подчеркивается важность обследования всех больных с фибрилляцией предсердий для исключения АГ (IC). В качестве антигипертензивного лечения следует использовать блокатор ренин-ангиотензинвой системы, который можно сочетать с ББ или недигидропиридиновым АК в случае необходимости контроля частоты желудочковых сокращений (рис. 6) (IIaB). В новой версии документа раздел, посвященный АГ и фибрилляции предсердий, дополнен информацией о применении пероральных антикоагулянтов у пациентов с АГ. Профилактику инсульта больным АГ и фибрилляцией предсердий эксперты рекомендуют проводить с помощью пероральных антикоагулянтов, если число баллов по шкале CHA2DS2-VASc составляет ≥2 у мужчин и ≥3 у женщин (IA) [45,46]. Назначение пероральных антикоагулянтов больным с фибрилляцией предсердий целесообразно даже в тех случаях, когда АГ является единственным дополнительным фактором риска, а число баллов по шкале CHA2DS2-VASc составляет 1 (IIаВ) [45,46]. У пациентов с неконтролируемой АГ (САД ≥180 мм рт. ст. и/или ДАД ≥100 мм рт. ст.) следует с осторожностью подходить к назначению антикоагулянтов из-за высокого риска церебральных кровоизлияний [45]. При назначении антикоагулянтов необходимо предпринять меры для снижения уровня САД

Читайте также:  Свекольный квас как принимать при гипертонии

Эксперты сформулировали новый перечень нерешенных вопросов (табл. 4). Возможно, ответы на них будут получены и представлены уже в следующей версии рекомендаций.

ТАБЛИЦА 4. Нерешенные вопросы в области будущих исследований
Примечание: ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; SCORE – Systematic COronary Risk Evaluation
Измерение АД
• Оптимальная программа скрининга населения для выявления АГ
• Оптимальный метод измерения АД у пациентов с ФП
• Польза для прогнозирования сердечно-сосудистого риска при дополнении офисного измерения АД данными СМАД и/или СКАД
• Дополнительное значение центрального АД по сравнению с периферическим АД при оценке риска и его уменьшении на фоне лечения
Клиническая оценка пациентов с АГ
• Дополнительная польза оценки ПООГ при АГ в реклассификации сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ?
Границы и целевой уровень АД
• Оптимальные целевые значения САД/ДАД у более молодых пациентов с АГ
• Оптимальные целевые значения САД/ДАД при определенных условиях (например, у пациентов с диабетом, ХБП, после инсульта)
• Оптимальные целевые значения САД/ДАД по данным СКАД и СМАД
• Оптимальные целевые значения САД/ДАД для пациентов с различными исходными уровнями сердечно-сосудистого риска
Необходимость в результатах дополнительных исследований
• Оценка преимуществ лечения АД у пожилых людей
• Сравнение стационарного и амбулаторного ведения
• Сравнение лечения для контроля АД и уменьшения ПООГ, особенно у молодых людей
• У лиц с высоким нормальным АД
• У пациентов с резистентной гипертонией
Стратегии лечения гипертонии
• Воздействие стратегии лечения одной таблеткой против нескольких на клинические исходы, приверженность к лечению и контроль АД
• Сравнение исходов между стратегиями лечения на основе первоначальной монотерапии против начальной комбинированной терапии
• Сравнение исходов лечения АД с классическими и вазодилатирующими β-адреноблокаторами
• Сравнение исходов лечения на основе тиазидных и тиазидоподобных диуретиков?
• Оптимальное лечение гипертонии в разных этнических группах?
• Защитный эффект антигипертензивной терапии у пациентов с когнитивной дисфункцией или слабоумием
• Роль антигипертензивной терапии в лечении гипертонии белого халата и маскированной гипертонии

Процесс непрерывного обновления наших знаний, поступление новых доказательств и обобщение ранее полученных данных в гипертензиологии позволили в новых рекомендациях 2018 г. расставить акценты, добавить детали к “портрету артериальной гипертонии” и задать новые актуальные вопросы.

источник