Меню Рубрики

История болезни сахарного диабета 2 типа и гипертонии

Фамилия, Имя, Отчество больной:

Профессия и место работы: не работает, инвалид II группы

Семейное положение: замужем, имеет двух детей и одного внука

Дата поступления в стационар: 28 августа 2001 года в 10 часов утра

Основные: на сухость во рту, жажду, головокружение, колющие боли в области сердца, чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах.

Второстепенные: на боли в позвоночнике, усиливающиеся во время движений; на боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак и через 2 часа после еды.

В 1993 году во время прохождения диспансеризации у больной был случайно выявленный повышенный сахар крови 7,3 ммоль/л, после осмотра участковым эндокринологом был поставлен СД 2 типа и назначена диета, при соблюдении которой уровень сахара не понизился. После чего больная получила глюкометр и ей были, назначены Глюренорм, Диабетон, которые в течение 5 лет компенсировали гипергликемию. С 1998 года уровень сахара начал возрастать до 9 -10 ммоль/л, появилась жажда слабость, учащенное мочеиспускание, колющие боли в области сердца, стойкое повышение артериального давления в связи, с чем больной были назначены Маннинл; Кардикет; Энап; Верапамил; Арифон. В мае 2001 года состояние больной ухудшилось уровень сахара начал возрастать до 15—18 ммоль/л, появилась кетозурия, к выше указанным жалобам присоединились чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах, больная была переведена амбулаторно эндокринологом на инсулинотерапию Хумулином по 10 ЕД утром и вечером. На фоне лечения уровень сахара крови снизился до 3-7 ммоль/л. Больная получила направление на госпитализацию для обследования, коррекции лечения и обучения в школе сахарного диабета.

Краткие биографические сведения:

Родилась 23 апреля 1948 года в г. Горно-Алтайск алтайского края. Была третьим ребенком в семье. Общие условия существования были хорошими: жила в частном доме, питание получала достаточное (с детства была “упитанным” ребенком). После завершения обучения в школы окончила медицинское училище, учеба давалась легко, затем работала на “скорой помощи”. В 1970 году вышла замуж и переехала в г. Москва. В настоящий момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье, питание регулярное. До получения инвалидности работала медицинской сестрой в детском психиатрическом санатории.

В детстве болела инфекционными заболеваниями: корью, краснухой, паротитом (без осложнений). Часто болела простудными заболеваниями, с 12 лет страдает бронхиальной астмой по поводу чего в детстве получала преднизолон, после перемены места жительства приступы прекратились. В 30 лет при гастроскопии была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, возникла гипертоническая болезнь, в 45 лет остеохондроз позвоночника. В 45 лет была произведена резекция щитовидной железы по поводу узлового зоба, после чего развился первичный гипотиреоз (постоянно принимает Л-Тироксин).

Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает, мать умерла в возрасте 62 лет от острого нарушения кровообращения сосудов головного мозга, отец в возрасте 82 лет от опухоли сигмовидной кишки.

Аллергические заболевания и нереносимость лекарственных средств:

Аллергическая реакция на анальгин – отек Квинке.

Вредные привычки: отсутствуют.

Менструации с 16 лет, регулярные с 18 лет. Замужем с 22 лет. Перенесла 7 беременностей и них 2 закончились родами, и было сделано 5 абортов. Из гинекологических заболеваний: миома матки 8 недель с 43 лет.

Телосложение : гиперстеническое, рост 158 см. вес 87 кг. ИТМ =34,85 (ожирение II степени), ИТБ=0,95

Кожные покровы : обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Черезмерная степень развития подкожно-жирового слоя, распределение равномерное.

Костная система : искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.

Мышечная система : хорошей степени развития, тонус мышц нормальный.

Осмотр суставов : активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.

Лимфатические узлы : затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.

Органы дыхания : жалоб нет. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно, при пальпации безболезненны, голосовое дрожание не изменено. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет.

Органы кровообращения: Жалобы: на боли в области сердца, жгучего, сдавливающего характера, без иррадиации, возникающие после умеренных физических нагрузок или эмоционального перенапряжения, проходящие после приема нитроглицерина; повышение артериального давления до 190/90 мм. рт. ст. При осмотре: сердечный горб, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье по переднеподмышечной линии. Местной болезненности при пальпации нет.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости:

левая: на 1,5 см левее по переднеподмышечной линии (смещение влево)

При аускультации тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76. Пульс на лучевых артериях одинаковый 76 в минуту, сосудистая стенка гладкая. Артериальное давление: справа 170/85 мм. рт. ст., слева 170/85 мм. рт. ст. При исследование вен выявлено расширение, извитость вен голеней.

Органы брюшной полости: аппетит снижен, язык сухой, обложен серым налетом, зубы требуют санации. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации умеренная болезненность в эпигастрии и области правого подреберья. Печень в норме, безболезненная при пальпации, край закруглен поверхность гладкая. Размеры печени: по переднеподмышечной линии 10 см; по среднеключичной 9 см; по окологрудинной 8 см. Пальпация поджелудочной железы умеренно болезненная. Стул регулярный. Селезенка не увеличена, не пальпируется, безболезненная, расположена между IX-XI ребрами.

Мочевыделительная система : жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа: степень увеличения 0; плотная, неподвижная. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пучеглазия (экзофтальма) нет. Окружность шеи на уровне щитовидной железы – 38 см. Симптомы: Мебиуса (ослабление конвергенции), Щтельвага (редкое мигание), Грефе (при движении глазного яблока вниз появляется полоска склеры между верхнем веком и радужной оболочкой), Мари (тремор кистей рук) – отрицательные. При аускультации щитовидной железы шумы не выслушиваются.

Молочные железы: при пальпации узлов нет.

Нервно-психическая сфера : больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Сон не глубокий, после пробуждения возникают ощущения разбитости. Чувствительность: в области стоп отмечается локальное выпадение температурной и болевой чувствительности, вибрационная справа 6-6; слева 7-7.

При проведении обследований получены следующие результаты:

Общий анализ крови в пределах нормы.

Биохимический анализ крови:

Из данного анализа видно увеличение АСАТ, триглицеридов, ЛПОНП, Na + , Cl + , общий холестерин, АЛАТ в верхних границах нормы.

Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.

Коагулограмма крови – без изменений.

Исследование на гормоны щитовидной железы:

Снижение ТТГ, при верхнем уровне Т 4 на фоне заместительной терапии Л-Тироксином.

Уровень гликированного гемоглобина НвАIс: 6,7 % (при норме 3-6 %)

Полиморфные эпителиальные клетки: нет

Лейкоциты: ед. в поле зрения

Эритроциты: ед. в поле зрения

Слизь: умеренное количество

Исследование мочи по Нечипоренко:

Динамическая сцинтиграфия почек: почки обычной формы, размеров и положения. Накопительно-выделительная функция почек сохранена.

Осмотр окулиста: очаговой диабетической ретинопатии не выявлено. Гипертоническая ангиопатия сетчатки.

При посещении кабинета диабетической стопы:

Данные сосудистого осмотра: пульсация сохранена на обеих конечностях. При осмотре незначительное плоскостопие; выраженный гиперкератоз, сухость кожи, онихомикоз; незначительные отеки; вены голени расширены, извиты; язвенных дефектов нет. Вибрационная чувствительность справа 6-6; слева 7-7. Локальное выпадение тактильной и температурной чувствительности в области стоп.

Заключение: Диабетическая периферическая полинейропатия, диабетический тип, сенсорно-симметричная форма. Хроническая венозная недостаточность. Варикозная болезнь. Онихомикоз.

Дневник больного сахарным диабетом 2 типа:

УЗИ органов брюшной полости: печень умеренно увеличена, контур ровный с явлениями жировой инфильтрации; желчный пузырь, поджелудочная железа в норме; селезенка не увеличена; почки нормальных размеров.

Данные эндоскопии: антральный гастрит, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, пилуродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, язва двенадцатиперстной кишки.

Консультация гастроэнтеролога: хронический панкреатит в стадии умеренно выраженного обострения. Антральный гастрит, пилуродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

УЗИ щитовидной железы: состояние после резекции щитовидной железы; правая доля 10х14х33 мм, левая доля 12х13х32 мм, перешеек не определяется; объем железы 4,8 см 3 (в норме 9-18 см 3 ); контуры нечеткие волнистые, паренхима пониженной эхогенности.

Рентгенологическое исследование органов грудной полости: диафрагма на уровне 6 ребра, легочные края повышенной прозрачности, очаговых изменений не выявлено. Сердце в поперечнике не расширенно, левый желудочек увеличен.

Данные ЭКГ: ритм синусовый; правильный; ЧСС 74’; ЭОС влево; гипертрофия левого желудочка.

Рентгенологическое исследование грудного и поясничного отдела позвоночника: в грудном отделе позвоночника остеохондроз наиболее выражен на уровне ThIV-ThIX. В поясничном отделе позвоночника остеохондроз наиболее выражен на уровне LIV-LV.

Обоснование диагноза: По уровню гликированного гемоглобина можно судить о субкомпенсации сахарного диабета за последние 3 месяца. Из диабетической микроангиопатии: жалоб на зрение у больной нет, при осмотре окулиста диабетической ретинопатии не выявлено; при исследовании мочи протеинурии нет, но уровень суточной микроальбуминурии составляет 30 мг/сут, при нормальной реабсорбции и скорости клубочковой фильтрации приближающейся к верхней границе нормы. Чтобы исключить инфекционные заболевания почек был сделан анализ мочи по Нечипоренко, который в пределах нормы. Следовательно, есть основания заподозрить III начинающуюся стадию диабетической нефропатии по Могенсену. С учетом высоких цифр артериального давления лечение должно производиться ингибиторами АПФ в гипотензивных дозах с ограничением потребления пищевой соли не более 5 г/сут.

Из диабетической макроангиопатии у больной: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения ФК II, по клиническим жалобам, положительной реакции на нитроглицерин (во время приступов), отсутствии рубцовых и очаговых изменений на ЭКГ (ЭХО-КГ не проводилась). За гипертоническую болезнь говорит гипертрофия левого желудочка сердца, гипертоническая ангиопатия сетчатки, высокие цифры артериального давления. При посещении больной кабинета диабетической стопы на основании жалоб и осмотра, при котором выявилось: сухость кожи, гиперкератоз, локальное выпадение температурной и тактильной чувствительности в области стоп, снижение вибрационной чувствительности справа, что указывает на сенсорно-симметричную форму диабетической периферической полинейропатии дистального типа. Данная больная относится к группе с повышенным риском синдрома диабетической стопы.

При осмотре больной выявлен экзогенно-конституциональный тип ожирения II степени (ИМТ =34,85%). В биохимическом анализе крови: общий холестерин в верхних границах нормы, содержание триглицеридов и ЛПОНП повышено, поэтому больной необходимо строго соблюдать диету, при неэффективности которой нужно назначить прием лекарственных средств, нормализующий липидный спектр.

При изучении электролитного состава плазмы крови: повышенное содержание Na + видимо из-за повышенного содержания инсулина (к сожалению, концентрация С-пептида не измерялась). Во время нахождения в стационаре была подобрана необходимая доза инсулина по 8 ЕД. утром и вечером (по контролю уровня гликемии). К моменту выписки больной из отделения с помощью гипотензивной терапией были компенсированы высокие цифры артериального давления до 130/80 мм.рт.ст.

Из сопутствующих заболеваний: состояние после резекции щитовидной железы в 1993 году по поводу узлового зоба, при пальпации щитовидной железы степень увеличения 0; по данным УЗИ объем железы снижен, в сыворотке крови снижено количество ТТГ; больная постоянно принимает в качестве заместительной терапии Л-тироксин.

Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа в фазе субкомпенсации. Диабетическая микроангиопатия: III начинающаяся стадия диабетической нефропатии по Могенсену (микроальбуминурия 30мг/сут, повышение скорости клубочковой фильтрации). Диабетическая макроангиопатия: ИБС, стенокардия напряжения, ФК II; атеросклеротический кардиосклероз без нарушения ритма и проводимости: атеросклероз аорты, коронарных, церебральных артерий; гипертоническая болезнь IIб степени. Диабетическая полинейропатия: диабетическая периферическая полинейропатия, диабетический тип, сенсорно-симметричная форма. Первичный гипотиреоз средней тяжести в фазе компенсации (состояние после резекции щитовидной железы по поводу узлового зоба в 1993 году). Хроническая венозная недостаточность. Варикозная болезнь. Онихомикоз. Экзогенно-конституциональный тип ожирения II степени.

Второстепенный диагноз: Хронический панкреатит в стадии умеренно выраженного обострения. Антральный гастрит, пилуродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. Остеохондроз поястнично-грудного отдела позвоночника.

Диетотерапия: коррекция избыточного веса из расчета 17ккал/кг/сут, соответственно 1479ккал/сут, из них углеводы должны составлять 50%, белки-20%, жиры-30%. Питание должно быть дробным 5-6 раз в день, по количеству пищи распределено: завтрак-25%, второй завтрак-10%, обед-25%, полдник-10%, ужин-25%, перед сном-5%. Суточное количество соли не должно превышать 5 г.

Дозированная физическая нагрузка.

Инсулинотерапия: Хумулин по 8 ЕД пк утром и перед сном.

Энап по 5 мг 2 раза в день.

Верапамил 40 мг 1т. 3 раза в день.

Кардикет 20 мг 1 т. 2 раза в день.

Омез по 1 т. 2 раза в день.

Эспа-липон 600 мг в/в капельно, ежедневно.

Панзинорм по 1 капсуле 3 раза в день.

Де-нол по 2т. 2 раза в день.

Обучение в школе сахарного диабета.

После выписки рекомендовано наблюдение у эндокринолога, раз в 6месяцев посещение окулиста; исследование мочи на микроальбуминурию; посещение кабинета диабетической стопы.

Ошибка в тексте? Выдели её мышкой и нажми

Остались рефераты, курсовые, презентации? Поделись с нами — загрузи их здесь!

источник

История болезни

Ф.И.О. больного

Клинический диагноз; сахарный диабет II типа, средней тяжести, субкомпенсированный.

Постоянное место жительства:

Социальный статус: пенсионерка

Дата поступления: 29.09.2005

Дата курации: 1.09.2005 – 9.09.2005

1.Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодически беспокоит жажда, кожный зуд, сухость кожи, онемение конечностей.

2.Считает себя больной с мая 2005 г. Сахарный диабет впервые выявлен в постинфарктном периоде, когда получала лечение по поводу инфаркта миокарда, в крови выявлен повышенный уровень сахара. С мая 2005 года пациентка взята на диспансерный учет, назначено лечение (диабетон 30 мг). Гипогликемические препараты переносит хорошо.

3.Кроме сахарного диабета больной страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь в течение 5 лет, в мае 2005 года перенесла инфаркт миокарда.

4.Родилась вторым по счету ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детском возрасте перенесла все детские инфекции. Работала бухгалтером, работа связана с психическим напряжением. Никаких хирургических вмешательств не было. Склонна к простудным заболеваниям. Среди родственников больных сахарным диабетом нет. В семье спокойная обстановка. Вредных привычек нет. Менструация с 14 лет, протекали регулярно. Материально бытовые условия удовлетворительные. Живет в благоустроенной квартире.

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Выражение лица: осмысленное

Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор снижен.

Тип оволосения: по женскому типу.

Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык – белый.

Подкожно – жировая клетчатка: развита сильно.

Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус сохранен.

Суставы: болезненны при пальпации.

Периферические лимфоузлы: не увеличены.

— Форма грудной клетки: нормостеническая.

— Грудная клетка: симметрична.

— Ширина межреберных промежутков умеренная.

— Эпигастральный угол прямой.

— Лопатка и ключица выступают слабо.

— Число дыхательных движений в минуту: 18

— Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, безболезненная.

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.

Высота стояния верхушек спереди

Высота стояния верхушек сзади

По срединно – ключичной линии

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По околопозвоночной линии

Остистый отросток X груд. позвонка

Остистый отросток X груд. позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1.5 см на вдохе, на выдохе – 1 см.

Прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр: Тоны сердца приглушены,ритмичны,ЧСС-72 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения.АД.-140/100 мм. рт-ст. Нарушена трофика тканей нижних конечностей в следствии диабетической макроангиопатии.

— верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).

-Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см

-Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)

-Конфигурация сердца: нормальная.

4 межреберье 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее)

Парастернальная линия 3 межреберье

Парастернальная линия 4 межреберье

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны.

При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.

При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая.

При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва,акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны.

При перкуссии: границы печени

верхняя — 6 межреберье по среднеключичной линии.

нижняя – по правому краю реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

n по срединной линии – 6,5 см

n по среднеключичной линии – 9 см

n по левой реберной дуге – 5 см

Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто.

Селезенка: видимого увеличения нет.

— нижняя граница — на 1 см кнутри от реберной дуги.

Читайте также:  Что помогает от головной боли при гипертонии

Размеры при перкуссии: длина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезенка не пальпируется.

Со стороны мочеполовой,нервной,эндокринной систем отклонений от нормы нет.

На основании жалоб, клинико-лабораторных данных выставлен диагноз: сахврный диабет 2 типа, средней тяжести, субкомпенсированный, полинейропатии.

1.Общий анализ мочи и крови

3. Исследование на тощак глюкозы крови- через день. Гликемический прфиль

4. Рентгеноскопия грудной клетки.

7. Консультации узких специалистов: офтальмолога, невропатолога, дерматолога.

Данные лабораторные исследования.

Общий анализ крови 15.08.05

2. через 2 часа 10,0 ммоль/л

Вич-инфекция не обнаружена 19.08.05

Жалобы: мелькание перед глазами мушек, ощущение тумана, нечеткость предметов, снижение остроты зрения.

Заключение: диабетическая ангиоретинопатия.

Жалобы: тянущие, тупые боли, ощущение покалывания, ползание мурашек, онемение, зябкости, изредко судороги в икроножных мышцах, утомление ног при физических нагрузках, нарушение чувсвительности.

Заключение: дистальная полинейропатия

Обоснование этиологии и патогенеза.

Развитие у больной сахарного диабета 2 типа связываю с профессиональной деятельностью. Нервное напряжение, которому способствовали ежемесячные, квартальные, годовые отчеты и материальная ответственность, стало основным этиологическим фактором, вызвавшим развитие заболевания. Немаловажную роль при этом также сыграло употребление высококалорийной пищи с большим количеством легко усвояемых углеводов, сладостей, дефицитом растительной клетчатки и малоподвижный образ жизни пациентки. Указанный характер питания, гиподинамия, стрессовый фактор тесно взаимосвязаны и способствуют нарушению секреции инсулина и развитию инсулинорезистентности. Прогрессирующей дефицит инсулина и его действия стали основной причиной метаболических нарушений и клинических проявлений сахарного диабета. Нарушение углеводного обмена, характеризуется образованием избыточного количества сорбитола, который накапливается в нервных окончаниях, сетчатки, хрусталике, способствуя их поражению является одним из механизмов развития полинейропатии и катаракты, наблюдаемых у больной.

Сахарный диабет 2 типа, инсулинонезависимый, субкомпенсированый, средней степени тяжести. Осложнения: ангиоретинопатия, дистальной полинейропатия.

· Количество хлебных единиц для больной в день составляет 20 ХЕ

Завтрак 1 (5 ХЕ):-кефир 250 мг

Затрак 2 (2 ХЕ): -компот из сухофруктов

источник

Описание работы: история болезни на тему Гипертоническая болезнь III ст., очень высокий риск. Сахарный диабет II типа Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

Зав. Кафедрой — проф. Сидоренкова Н.Б.

Преподаватель: Белоусова Т.Б.

Выполнил: Чумаков Н.В.623группа.

Лечебное учреждение: НУЗ ОКБ ст.Барнаул.

Отделение: Терапевтическое палата:5

Диагноз: Гипертоническая болезнь IIIст.,очень высокий риск. Сахарный диабет IIтипа.

Место жительства: г.Барнаул

Считает себя больным с 1978г., когда произошел первый инфаркт миокарда, в 1990г перенес повторный инфаркт миокарда. впервые появились головные боли, головокружения, повышение АД до 170110 мм.рт.ст. В 1990 годы произошел повторный инфаркт миокарда. Принимал нитраты, кордарон. Последнее ухудшение состояния 14.05.04, появились боли в области сердца, выраженная слабость, чувство сердцебиения. Вызывал скорую помощь, ритм восстановлен не был. Состояние не улучшалось, ночью 19.05.04 доставлен скорой помощью в отделение.

Детские заболевания не помнит.

В 2004г. Диагностирована аденома простаты.

Операций, гемотрансфузий не было. Гепатит, туберкулез, ЗППП отрицает, аллергии нет

Переносимость лекарственных средств, которые принимал больной, хорошая. Побочных реакций не выявлено.

Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы, видимые слизистые оболочки бледные, чистые.

Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Органы дыхания: ЧД = 18 в мин., в легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Органы кровообращения: верхушечный толчок в 5 межреберье кнаружи от среднеключичной линии, границы относительной тупости расширены. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм неправильный. Пульс неудовлетворительных характеристик ЧСС около 160 уд. в мин., АД = 14090 мм.рт.ст.

Органы пищеварения: живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул, мочеиспускание в норме.

Гипертоническая болезнь III ст. очень высокий риск. Сахарный диабет IIтипа.

1. нитросорбид — 10 мг, 4 раза в сутки,

2. верапамил — 40 мг., 4 раза в сутки,

3. фуросемид — 20 мг., 2 раза в день.

4. энаренал- 2,5мг., 2 раза в день.

3. Фармакодинамическая характеристика применяемых л.с. (1-

Название л.с., его групповая принадлежность

Верапамил, производное фенилалкиламина, антагонист ионов кальция

Нитросорбид, пролонгированный нитрат.

Фармакодинамика: механизм действия, ожидаемые лечебные эффекты, их

длительность, время начала и максимальной выражености

1. механизм действия:вазодилататор непрямого действия, расширяет периферические артериолы.

2. ожидаемые лечебные эффекты:антиаритмическое действие, улучшает кровоснабжение миокарда, уменьшает ЧСС, снижает АД. Их

3. время начала и максимальной вырожености:

через 2 часа после приема внутрь.

1. механизм действия:расслабление гладких мышц периферических сосудов.

2. В следствии этого происходит выраженный антиангинальный эффект, уменьшение ПСС, уменьшается приток крови к сердцу, уменьшается сердечная недостаточность.

3. Время начала действия 30-50 минут, время максимальной выраженности 1-2ч.

Лечебные эффекты, наблюдаемые у курируемого больного, их клиническое и лабораторно-функциональное выражение

Снижение АД до 12080 мм.рт.ст., уменьшение ЧСС.

Уменьшение болей в области сердца.

4.Фармакокинетическая характеристика применяемых л.с.

источник

Профессия и место работы: пенсионерка

Дата поступления: 17.02.1998 г.

Основное заболевание. Сахарный диабет II типа. Средняя

степень тяжести. Стадия субкомпенсации.

Осложнения. Диабетическая ангиопатия сетчатки.

Конкурентное заболевание. Ишемическая болезнь сердца.

Атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия,

тахисистолическая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия.

sub Жалобы, предъявленные больным

При опросе пациентка жалуется на беспокоящие ее жажду, сухость во

рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи и вульвы,

снижение массы тела в последнее время, снижение остроты зрения.

Из общей симптоматики больная указывает на слабость,

быструю утомляемость при выполнении домашней работы. При

дополнительном опросе установлено, что пациентку беспокоят

головокружения и головные боли сопровождающие повышение артериального

давления до 240 /120 мм рт. ст. При физической нагрузке появляется

жгучая боль за грудиной, иррадиирующая в левую руку, левую лопатку,

боль проходит при применении нитроглицерина. Пациентку беспокоит

постоянное чувство сердцебиения. При опросе отмечено, что имеет место

снижение памяти: пациентке трудно вспомнить дату рождения, имена,

Начало и развитие данного заболевания

Пациентка узнала что заболела сахарным диабетом в 1986 году, в

возрасте 60 лет, когда во время профилактического обследования в

поликлинике обнаружено повышение уровня гликемии до 6,1 ммоль/л.

Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете,

медикаментозное лечение назначено не было. Какой-либо симптоматики

самой больной в этот период не отмечалось. В 1987 году при

обследовании в поликлинике выявлен уровень гликемии 7,2 ммоль/л. ,

сделана коррекция диеты, медикаменты не назначены. В 1989 году

пациентка проходила обследование и лечение в дневном стационаре, где

у нее было выявлено повышение уровня глюкозы крови до 7,6 ммоль/л,

была направлена к эндокринологу, выставлен диагноз сахарного диабета

II типа, назначен препарат, название которого больная не помнит.

Через 1 месяц уровень гликемии — 8 ммоль/л, был отменен букарбан и

назначен букарбан в таблетках по 0,5 2 раза в сутки, через некоторое

время, в связи с недостаточностью эффекта, доза была увеличена до 3

таб. В 1994 году уровень гликемии достигал при различных

исследованиях 7—8 ммоль/л, был назначен манинил 2 табл., что привело

к стабилизации течения сахарного диабета на 1 год. В 1995 году

появилась жажда, сухость во рту, зуд кожи, назначен манинил 3 табл.,

что не привело к положительному результату и при следующем

исследовании уровень гликемии достиг 18 ммоль/л. В последние 3—4

года пациентка отмечает, что у нее были состояния, когда она

неадекватно себя вела, теряла ориентацию во времени и пространстве.

При последнем обследовании пациентки в поликлинике сахар крови достиг

18 ммоль/л, в связи с чем пациентка госпитализирована 17.02.98 г. в

Родилась 26.12.1926 г. доношенной, воспитывался в семье с

благоприятными социально-бытовыми условиями.

Вскармливание естественное. В семье

росла и воспитывалась с двумя младшими братьями.

Данных о перенесенных в детстве инфекциях, рахите, спазмофилии,

кишечных расстройствах не получено.

Период полового созревания протекал без

особенностей, задержки или ускорения полового развития не было.

Менструации установились с 17 лет, безболезненные, менопауза в 48

лет. Травм, ранений, контузий не было. Операций: в 12 лет

прооперирована по поводу гангренозного аппендицита. Респираторными

заболеваниями болела 1—2 раза в год. Родов 4, один ребенок умер в

раннем возрасте, число абортов не уточнено.

С 1981 года состоит на учете у кардиолога по поводу ИБС, стенокардии

Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.

Психические, венерические заболевания, гепатит отрицает.

Гемотрансфузий не проводилось. Сан-эпид анамнез не отягощен.

Больная относится к социализированной группе населения. Материальная

обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное с 1989 года, до

этого проживала в частном доме, хорошо проветриваемое, освещ «енность

нормальная. Питание полноценное, невегетарианское. Одежда

соответствует кли -ма -то-по -год -ным условиям и социальному статусу

больной. Вредными привычками социального характера не страдает.

Пациентка имеет среднеспециальное образование. В настоящий

момент на пенсии по возрасту. Всю жизнь проработала на заводе

резиновой обуви. В ночные смены не работала. Режим работы не

приводил к нарушению режима питания пациентки. Производственных

Семейный анамнез, наследственность

Родители умерли в старческом возрасте.

Каких-либо сведений о наследственности получить не удалось.

Братья здоровы. Дети здоровы.

Инфо -р -мацией о состоянии здоровья других кровных родственников не

имеет. Данных о возможности влияний семейных инфекций на пациентку

(сифилис, туберкул «ез, нервно-психические заболевания, алкоголизм,

болезни обмена веществ, рак) нет.

Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных,

ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощ «ен. Иммунопатологию

у себя и родственников отрицает.

Общее состояние больного: удовлетворительное

Тип телосложения: нормостенический

Подвижность, походка: не изменены

Пропорциональность развития: развита правильно,

Положение пациента: активное

Впечатление силы тонус снижен

Поведение, характер: контактна, адекватна

Сознание: полное, воспоминания смутные

Кожа и видимые слизистые оболочки

Кожа обычной окраски. Тургор снижен, эластичная. Влажность

достаточная. Патологических элементов не найдено. На передней

брюшной стенке в правой подвздошной области определяется рубец от

аппендэктомии. Усиления кожного рисунка, извилистости и

расширения поверхностных вен не отмечено. Слизистые оболочки

конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры

Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул «еза не

выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле

или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без

поперечной исчерченности, на пальцах ног изменены.

Подкожная жировая клетчатка

Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена

равномерно. Пастозности, отеков нет

Патологического локального скопления жира

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно,

тонус и сила снижены, болезненности нет. Отмечается гипотрофия

межкостных мышц кистей. Других участков выраженной гипотонии,

парезов и параличей не обнаружено.

Костная система сформирована правильно. Дефо -р -маций черепа,

грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.

Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и

активных движений, болезненности при движениях, хруста,

изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение

единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре — безболезненные,

эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы —

множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные,

неподвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые,

подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что

Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, губы без

высыпаний и трещин. Слизистые оболочки ротовой полости розовые,

чистые, блестящие. Зубная формула — 4:5/5:6, кариес, диастема

зубов. Д «есны не изменены. Язык значительно увеличен, нал «ета нет.

Н «ебо, зев, без особенностей. Миндалины выходят за пределы

Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.

Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.

Набухания и пульсации яр «емных вен нет.

Органы дыхания и грудная клетка

Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического

секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не

Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на

одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно,

расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.

Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.

Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное — 16 в минуту.

Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Жизненная

«емкость л «егких не измерялась.

Пальпация грудной клетки безболезненная.

Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в

симметричных участках. Хруста и крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л «егких в

симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л «егочный,

гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия л «егких

Параметр c| Правое c| Левое

Высота верхушек спереди p 4cm |

p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см

p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см

Ширина полей Кренига c| 5 см c| 5 см

Нижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница

Парастернальная V меж -ре -бе -рье — — —

Срединно—ключичнаяя VI ребро — — —

Передняя аксиллярная VII ребро — VII ребро —

Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см

Задняя аксиллярная IX ребро — IX ребро —

Скапулярная X ребро — X ребро —

Околопозвоночная остистый отросток Th$ _ XI $ —

остистый отросток Th$ _ XI $

При аускультации л «егких в клиностатическом и ортостатическом

положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется

физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и

задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не

выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками л «егких

слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.

При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,

выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также

эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не

При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V

межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой

(ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется.

Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и

области л «егочного ствола инфо -р -мации не да «ет. , болезненности при ощупывании не выявлено.

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость

Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины

Верхняя Середина III ребра IV ребро

Левая 2 см кнутри от срединно-ключичной линии —

Границы сердца соответствуют норме.

Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще

у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.

Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ

сердца от срединной линии тела) — 14 см, длинник (расстояние от

правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)

Ширина сосудистого пучка — 6.5 см.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом

положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются

приглушенные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения

тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок

открытия митрального клапана, добавочный систолический тон)

и шумов сердца не обнаружено.

Пульсации аорты не обнаружено.

Извитости и видимой пульсации области височных

артерий, , симптома Мюссе и капиллярного пульса нет.

Вены конечностей не переполнены. Сосудистых зв «ездочек и нет. Венный пульс не определяется.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую

величину; пульс аритмичен (pulsus irregularis), частота — 92 в

минуту, дефицита нет, пульс напряж «енный, тв «ердый (pulsus

durus), полный (pulsus plenus), неравномерный по наполнению,

скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая

волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и

артериях стопы. Мерцательная аритмия.

При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на

aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов

нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни

Правая рука 220 мм рт. ст. 100 мм рт. ст.

Левая рука 240 мм рт. ст. 110 мм рт. ст.

Пульсовое давление —130 мм рт. ст.

Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом

флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального

кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в

виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке

не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых

областях, в области белой линии живота нет. Признаков

метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во

время исследования не обнаружено. Симптом Щ «еткина — Блюмберга

При осмотре области желудка каких-либо изменений не отмечено.

нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что

подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.

Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка

ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Пальпация точек

Боаса, Опенховского, Мак Берни безболезненная.

При поверхностной л «егкой пальпации болезненности нет.

Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см,

эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,

урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см,

эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,

урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена

выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка

гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно,

диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,

безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно,

диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,

безболезненная, урчания нет.

Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки

Относительная верхняя граница по linea clavicularis

Абсолютная тупость по linea clavicularis

dextra сверху Нижний край VI ребра

Граница по linea clavicularis

dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги

Верхняя граница по linea mediana anterior

Читайте также:  Что помогает при гипертонии 3 степени

Основание мечевидного отростка

Нижняя граница по linea mediana anterior

Между верхней и средней третями расстояния от пупка до

основания мечевидного отростка

Левая граница по реберной дуге

Linea parasternalis sinistra

Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.

При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под

края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis

dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,

При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не

обнаружено. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье

отрицательный). Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.

Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро

Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро

Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra

Передний нижний полюс Linea costoarticularis

Поперечник селез «енки — 6 см, длинник —12 см.

Селез «енка не пальпируется, что соответствует норме.

Почки и мочевыводящие пути

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не

пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не

определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в

сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и

аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные,

положении л «ежа симптом натяжения (Ласега) положительный,

особенно выражен справа. Других патологических рефлексов не выявлено,

сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая и тактильная

чувствительность снижена на пальцах рук, в других областях не

устойчива. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.

Показатель Результат Норма head

Гемоглобин 142 г/л М — 132.0—164.0 г/л,

Эритроциты $4.57 cdot 10^ 12 $/л М — $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/л,

Цветовой показатель 0,9 0.86—1.05

Лейкоциты $5,9 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.0) cdot 10^ 9 $/л

Нейтрофилы палочкоядерные 2 % 1—6 %

Нейтрофилы сегментоядерные 76 % 47—72 %

Показатель Результат Норма head

Цвет мочи соломенно—ж «елтый соломенно—ж «елтый

Прозрачность прозрачная прозрачная

Относительная плотность 1025 1.010—1.025

Лейкоциты 2—3 в п/зр. М — до 3 в п/зр.,

Биохимический анализ крови

Показатель Результат Норма head

Общий белок плазмы 76,3 г/л 65—85 г/л

Мочевина 3,7 ммоль/л 2,5—8,3 ммоль/л

Креатинин крови 0.07 ммоль/л М — 0.044—0.1 ммоль/л, Ж —

Холестерин 4.4 ммоль/л 3.9—6.5ммоль/л

ЛПОНП 0,33 ммоль/л 0.33—0.55ммоль/л

Серомукоиды 0,28 ммоль/л 0.13—0.2 ммоль/л

Время исследования Глюкоза мочи, (г) Глюкоза мочи, ( %) Плотность мочи head

Заключение: отмечена глюкозурия, особенно выраженная в утреннее

Время исследования Глюкоза крови, (ммоль/л) Лечение head

Заключение: высокие уровни гликемии, особенно в дневное время.

Заключение. Нормальное положение электрической оси сердца.

Мерцательная аритмия. ЧСС 90 в мин. Гипертрофия миокарда левого

желудочка с его перегрузкой. Диффузные изменения миокарда.

Дата: 23.02.98 г. Заключение: Диабето-гипертоническая ангиопатия.

Дата: 24.02.98 г. Заключение: Диабетическая полиневропатия.

На основании жалоб пациентки на жажду, сухость во

рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи и вульвы,

снижение массы тела в последнее время, снижение остроты зрения, слабость,

быструю утомляемость при выполнении домашней работы представляется

возможность подозревать сахарный диабет. В анамнезе больной данное

заболевание имеет место и неоднократно подтверждено лабораторными

данными. При объективном обследовании пациентки в клинике обнаружены

гипергликемия и глюкозурия, что делает диагноз сахарного диабета

Для решения вопроса о классе сахарного диабета проанализированы

следующие данные: к моменту начала заболевания пациентке было уже

далеко за 40 лет; пациентка страдала на момент начала болезни

ожирением высокой степени; в анамнезе нет данных, свидетельствовавших

о достоверном развитии кетоза; начало заболевания постепенное,

длительный период гипергликемии без клинической манифестации болезни;

других дифференциально-диагностических данных нет, но имеющейся

информации вполне достаточно, чтобы поставить диагноз сахарного

Что касается определения степени тяжести сахарного диабета, то

необходимо учитывать следующее. Признаки заболевания достаточно

выражены, уровень гликемии натощак много раз превышал 8,8 ммоль/л,

имеются хронические осложнения, стаж заболевания продолжительный, в

течении диабета не раз наблюдались , с подъемом сахара

крови до очень высоких цифр — все это не подразумевает под собой

Тяжелую степень диабета не позволяет поставить то, что у пациентки не

было достоверно диагностированных коматозных состояний, осложнения

умеренной степени выраженности, стаж диабета 12 лет, пациентка в

состоянии выполнять нетяжелую работу по дому. Следовательно, у

больной имеет место диабет средней степени тяжести: признаки

заболевания отчетливы, гликемия натощак не превышает 12 моль/л,

суточная глюкозурия в пределах 70 г, хронические умеренные

осложнения, периодическое снижение трудоспособности, неопределенные

указания в анамнезе, напоминающие картину кетоацидоза, компенсация

вызывается помимо диетотерапии применением пероральных

Степень декомпенсации у пациентки II, т.е. диабет

субкомпенсированный, т.к. предъявлены жалобы на полидипсию,

полифагию, имеется гипергликемия, достигшая при поступлении 18

ммоль/л, жалобы на потерю в весе в последнее время, признаки

дегидратации при поступлении.

При обследовании узкими специалистами установлено, что у пациентки

имеются хронические осложнения сахарного диабета, а именно,

ретинопатия сетчатки I стадии — диабетическая ангиопатия сетчатки;

нейропатия центральной нервной системы.

Убедительных данных за другие

микроангиопатии в данное время нет.

Из других заболеваний на основании жалоб, результатов объективного

статуса и лабораторно-инструментальных методов

исследования диагностирована ИБС, атеросклеротический кардиосклероз,

мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, симптоматическая

артериальная гипертензия. Поскольку ИБС является серьезным

заболеванием, которое может привести пациентку к летальному исходу,

то она выставляется как конкурентное заболевание.

Основное заболевание. Сахарный диабет II типа. Средняя

степень тяжести. Стадия субкомпенсации.

Осложнения. Диабетическая ангиопатия сетчатки.

Конкурентное заболевание. Ишемическая болезнь сердца.

Атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия,

тахисистолическая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия.

Анализируя этиопатогенетические механизмы развития сахарного диабета

у пациентки понятно, что основной причиной заболевания являлось

имевшееся тогда ожирение, что привело к отложению жира в бета-клетках

островков Лангерганса, с явлениями абсолютной и относительной

(вследствие самого ожирения) инсулиновой недостаточности.

Учитывая неполную компенсацию, поступление в тяжелом состоянии и

высокий уровень гликемии показаны не только пероральные

сахароснижающие препараты, но и инсулин.

Малая эффективность терапии сульфониламидными препаратами на

догоспитальном этапе обусловлена по видимому вторичной резистентностью

к ним, вследствие истощения бета-клеток, а также возможной первичной

их дистрофией. Также возможно у пациентки имеется определенная

инсулинорезистентность к собственному инсулину, что является

характерным для ИНСД, требуется дополнительный экзогенный инсулин.

Проведенные в последнее время исследования показали, что

хроническая гипергликемия оказывает токсическое действие на

бета-клетки поджелудочной железы и нарушает секрецию инсулина

(глюкозотоксичность) Возникающий в результате феномен

«слепоты к глюкозе» имеет важные последствия, и любая попытка

снижать уровень гликемии способствует восстановлению функции

В литературе сообщали о том, что высокие дозы

сульфаниламидов могут вызывать резистентность бета-клеток

поджелудочной железы к дальнейшей стимуляции производными

сульфонилмочевины. К счастью, этот процесс обратим, является

специфичным лишь для этих препаратов и не относится к другим

стимуляторам функции бета-клеток.

Показано, что эффективность сульфаниламидных препаратов

восстанавливается после периода их отмены, на фоне коррекции

гликемии другими средствами, в частности диетой, упражнениями и

Кроме того, с возрастом и развитием клиники заболевания

секреция инсулина постепенно нарушается. Инсулинотерапия показана

в той ситуации, когда диетотерапия в сочетании с максимальными

фазами пероральных препаратов не обеспечивают поддержание

нормогликемии (уровень гликемии натощак менее 6,0 ммоль/л).

В этом случае улучшить контроль может присоединение к прежней

терапии инъекции базального инсулина.

Следовательно, пациентка нуждается в

инсулинотерапии, быстрый контроль гликемии может быть достигнут

либо на фоне интенсивного режима инсулинотерапии, либо сочетания

инсулина с сульфаниламидами II генерации. Режим «ночной

инъекции» базального инсулина в сочетании с дневным приемом

производных сульфонилмочевины (BIDS) в ходе тщательных

исследований продемонстрировали эффективность и приемлемость

для большинства пациентов. На фоне этого вида терапии

наряду со снижением продукции глюкозы печенью происходит

уменьшение глюкозотоксичности и частичное

восстановление секреторной функции бета-клеток. Лишь

небольшая часть этих пациентов нуждается в инсулинотерапии на

Пациенты с тяжелым ИНСД, проявляющимся выраженной потерей в

весе и мышечной атрофией, без сомнения, нуждаются в

В этой ситуации интенсивная терапия может привести к

быстрому улучшению гликемического контроля. Кроме того, она

может проводиться временно в период кризисов в течении заболевания

или как «прелюдия» к постоянной терапии инсулином.

Учитывая все вышесказанное назначен инсулин в следующей дозировке:

масса 70 кг, следовательно суточная доза может достигать 40 ЕД,

в качестве базисной терапии назначается ИЦС по 12 ЕД утром и 8 ЕД на

ночь, Актрапид — 6 ЕД утром, 8 ЕД в обед и 4 ЕД на ночь. При

проведении очередных профилей глюкозурии и гликемии дозировки

могут быть далее откоррегированы.

Для лечения симптоматической гипертензии назначен эналаприл в

дозировке 2,5 мг per os утром и вечером. Для коррекции мерцательной

аритмии строфантин 0,05 % раствор, 0,5 мл на физиологическом растворе

с последующей с последующим переходом на препараты наперстянки. Для

улучшения коронарного кровотока назначен препарат курантил. Для

улучшения периферического кровоснабжения назначен трентал.

Учитывая возможность развития полипрогмазии выбран комплекс из 5

препаратов, оказывающих влияние на все патологические процессы,

обусловливающие тяжесть состояния в данный момент.

Actrapidi (40ЕД—1ml) 6ЕД до завтрака, 8 ЕД до обеда и 10 ЕД

до ужина; ИЦС 12 ЕД утром и 8 ЕД вечером.

Tab. Enalaprili по 2,5 мг утром и вечером.

Sol. Strophantini 0.05 % 0.5 ml на 20 мл физиологического

раствора внутривенно очень медленно. Утром (10 часов) и вечером (22

Tab. Curantyli 0,025 3 раза в день за 1 час до еды.

Dragge Trentali 0.1 по 2 драже 3 раза в день не разжевывая.

Пациентка x поступила в эндокринологическую клинику

17.02.98 по направлению эндокринолога поликлиники. Предъявляла жалобы

на на беспокоящие ее жажду, сухость во

рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи и вульвы,

снижение массы тела в последнее время, снижение остроты зрения,

быструю утомляемость при выполнении домашней работы,

головокружения и головные боли сопровождающие повышение артериального

давления до 240 /120 мм рт. ст., при физической нагрузке появляется

жгучая боль за грудиной, иррадиирующая в левую руку, левую лопатку,

боль проходит при применении нитроглицерина. Пациентку беспокоит

постоянное чувство сердцебиения. При опросе отмечено, что имеет место

снижение памяти: пациентке трудно вспомнить дату рождения, имена,

В анамнезе сахарный диабет II типа, ИБС. На основании проведенных

клинических и лабораторных обследований выставлен клинический

диагноз (см. обложку). Назначено лечение. Динамика положительная.

Рекомендовано продолжать лечение и коррекцию дозы инсулина.

Подпись куратора : САВЮК В.Я.

Балаболкин М.И. Эндокринология: Учеб. пособие. — М.: Медицина,

1989. — 416 с. — (Учеб. лит. Для субординаторов и интернов).

Потемкин В.В. Эндокринология. — М.: Медицина, 1986. — 432 с., ил.

Терапия: пер. с англ. доп. // гл. ред. А.Г. Чучалин — М.: ГЭОТАР

МЕДИЦИНА, 1997. С. 58—65, 537—546, 617—621.

Внутренние болезни. В 10 книгах. Книги 7; 9: Пер. с англ./ Под ред.

Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. — М.:

Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика:

Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлева. — СПб.: Гиппократ,

Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних

болезней (клинические лекции). — Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.

Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. — М.:

Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробь «ева — М.:

Медицина, 1992. — В 2 томах. Т. 1.

Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2

Внутренние болезни: Учебник/Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и

др.; Под ред. Ф.И. Комарова, В.Г. Кукеса, А.С. Сметнева. — 2-е

изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. — 688 с., ил.

Балаболкин М.И., Гаврилюк Л.И. Диагностический справочник

эндокринолога. — Кишинев: Картя Молдовянскэ, 1984. — 201 с.

источник

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.


Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
(ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Росздрава)

Зав. Кафедрой:
Руководитель группы:

История болезни
Матюшкин П.Н., 62 г.

Саратов 2012
Паспортная часть
Фамилия имя отчество: Матюшкин Павел Николаевич
Возраст: 60 лет
Пол: мужской
Дата рождения: 21.03.52г.
Место работы, профессия: машинист эскалатора
Домашний адрес: Саратов, ул. Огородная д. 76/78, кв. 14
Дата поступления: 28 мая 2012 г.
Клинический диагноз:
— основной: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации углеводного обмена.
— сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, мозговых и коронарных сосудов. Артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4.
— осложнения: Хроническая ишемия головного мозга 2 стадии, атеросклеротического, гипертонического, диабетического генеза. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, чувствительно-двигательная форма. Жировой гепатоз.

Жалобы на:
— периодическая сухость во рту, жажда, боли в ногах в покое, онемение и зябкость стоп, снижение памяти.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2009 года, в течении 3 лет. Когда при обследовании в поликлинике по месту жительства была выявлена гипергликемия. В связи с этим были назначены ТССП. В настоящее время получает Глюкованс 500 мг по 1 таблетке утром и ? вечером, Метформин 1000 мг на ночь. На этом фоне показатели гликемии установились на уровне 8ммоль/л в течении дня. Имеет средства самоконтроля- глюкометр, диету соблюдает не полностью, за все время заболевания ком не было, гипогликемические состояния редко, связанны с пропуском приема пищи, физической нагрузкой, купируются приемом легкоусвояемых углеводов. В течении 2 лет больного беспокоят боли в ногах в покое и при ходьбе, онемение стоп, судороги в икроножных мышцах, а так же ухудшение памяти. В течении 2 лет повышается артериальное давление максимально до 160/100 мм.рт.ст. на этом фоне возникают головокружение, головная боль, в связи с этим принимает гипотензивные препараты (индапамид 2.5мг утром). Сахар крови при поступлении 6.2 ммоль/л. Госпитализирован в плановом порядке для коррекции углеводного обмена и лечения сосудистых осложнений.

Anamnesis vitae
Родился в Ртищевском районе в с. Куртец. Является единственным ребенком в семье. Условия жизни, в которых рос и развивался, считает удовлетворительными. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. В школу пошей с 7 лет, успеваемость средняя. После окончания школы поступил в институт механизации, окончил его. В настоящее время работает машинистом эскалатора. Гигиенические условия жизни в настоящее время считает «нормальными». Материальное обеспечение — среднее. Не курит. Спиртными напитками не злоупотребляет. Употребление наркотических, возбуждающих, седативных и снотворных веществ отрицает. Судимым ни разу не была. В детстве болел ОРВИ, детские инфекции. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Другие заболевания: около 2 лет отмечает повышение артериального давления до цифр 160/100 мм рт. ст. в плановом порядке принимает индапамид 1 таблетку утром.

Status praesens universalis
Состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Больной контактен, выражение лица и глаз доброжелательное. Телосложение гиперстеническое. Рост — 168 см, вес – 101 кг, ИМП= 37.79. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Изменения трофики кожи ног: кожа сухая, кисти и стопы прохладные на ощупь. Волосы темные, тусклые, густые. Тип оволосения мужской. Видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, влажные. Ногти бледной окраски, форма не изменена. Лимфатические узлы доступные пальпации не определяются. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, преимущественно по передней брюшной стенке. Отёков нет. Развитие мышц удовлетворительное, тонус снижен, болезненности нет. Кости без деформаций, болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена, суставы безболезненные, подвижны в полном физиологическом объёме

Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: Пульсации сонных артерий, яремных вен, аорты в яремной ямке нет. Сердечный горб, верхушечный толчок, сердечный толчок не обнаруживаются.
Пальпация: Верхушечный толчок локализуется в V межреберье слева, на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, по высоте и по силе средний, площадь менее 2 см, по форме конусовидный. Сердечный толчок не определяется.

Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости

Правая IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя III ребро по окологрудинной линии
Левая V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Границы абсолютной тупости сердца на 1-1,5 см кнутри от границ относительной сердечной тупости.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Расщеплений и раздвоений тонов нет. Пульс на магистральных артериях верхних (плечевой артерии) и нижних конечностей (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружной сонной артерии) и голове (височной артерии) определяется. «Симптом червя» отрицательный. Пульс симметричный, с частотой 63 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Артериальное давление: на правой и на левой руке 120 и 70 мм рт. ст.

Система органов дыхания:
При осмотре грудная клетка нормостенического типа. Переднезадний (грудинопозвоночный) размер меньше бокового (поперечного), надключичные ямки выражены незначительно. Эпигастральный угол приближается 90 градусам. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.
Грудная клетка симметрична, западаний и выбуханий в левой или правой половинах грудной клетки не отмечается. Дыхание носовое, ритмичное; частота дыхательных движений 19 в 1 минуту. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании синхронно. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. В симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких – ясный легочный звук. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди слева выступает на 3 см выше ключицы; спереди справа на 3 см выше ключицы; сзади с обеих сторон на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа 5 см, слева 5 см.

Читайте также:  Что попить при гипертонии

Топографические линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная Правое легкое Левое легкое
Среднеключичная 5 межреберье
Передняя подмышечная 6 ребро
Средняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Задняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
Лопаточная 9 ребро 9 ребро
Околопозваночная Остистый отросток 11 грудного позвонка Остистый отросток 11 грудного позвонка

При аускультации везикулярное дыхание лучше выслушивается на передней поверхности грудной клетки ниже 2 ребра и латеральнее окологрудинной линии, а также в подмышечных областях и ниже углов лопаток. В области верхушек и в самых нижних отделах легких везикулярное дыхание ослаблено. Бронхиальное дыхание хорошо выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (спереди – в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади – в межлопаточном пространстве на уровне 3-4 грудных позвонков). Крепитации и шума трения плевры нет.

Органы пищеварения
Губы бледно-розового цвета, умеренной влажности, без изъязвлений и трещин.
Рот: запах отсутствует, слизистые бледно-розового цвета, без кровоизлияний и язв.
Язык: бледно-розового цвета, умеренно влажный, без налёта, трещин, язв и отпечатков по краю языка. Сосочки не изменены, рисунок не изменён.
Дёсны: бледно-розового цвета, не набухшие, не разрыхлённые, не кровоточат, язвы отсутствуют.
Слизистая глотки светло-розового цвета, миндалины и дужки языка в удовлетворительном состоянии, налётов нет, глотание свободное, безболезненное. Миндалины не выходят за нёбные дужки.
Живот симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии тимпанический звук во всех отделах.
Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации брюшная стенка не напряжена, живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет, состояние паховых
колец и пупка удовлетворительное.

Методическая глубокая пальпация:
— Сигмовидная кишка локализуется в левой подвздошной области, безболезненная, поверхность гладкая, ровная, умеренно подвижная, диаметром 1см. Урчание отсутствует.
— Слепая кишка локализуется в правой подвздошной области, диаметром 1,5см, безболезненная, умеренно подвижная, гладкая, ровная. Отмечается урчание.
— Поперечно-ободочная кишка локализуется на 1см выше пупочного кольца, безболезненная, диаметром 2 см, поверхность ровная, гладкая, урчание отсутствует.
— Восходящая и нисходящая ободочная кишка не пальпируется.
Большая кривизна желудка без изменений, привратник не пальпируется. Синдром Щёткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика выслушивается.
Печень.
Осмотр области печени – видимого выбухания нет.
Перкуссия печени:

Верхняя граница Нижняя граница
l. parasternalis dextra – верхний край 6 ребра
l. mediaclavicularis dextra – 6 ребро
l. axillaris anterior dextra – 7 ребро
l. mediana anterior – 4 см ниже мечевидного отростка
l. parasternalis dextra – на 1 см ниже края рёберной дуги
l. mediaclavicularis dextra – край рёберной дуги
l. axillaris anterior dextra- 10 ребро

Размеры печени по Курлову:

l. mediaclavicularis dextra 10 см
l. mediana anterior 9 см
Левая рёберная дуга 8 см

Пальпация печени: нижний край выступает из-под правой рёберной дуги на 1 см. При пальпации край печени безболезненный, гладкий, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Курвуазье и Мюсси-Георгиевского отрицательные.
Селезёнка: видимого выбухания в области селезёнки нет. Перкуссия селезёнки: длинник — по 10 ребру — 8 см, поперечник между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии — 6 см. Селезёнка не пальпируется.
Стул регулярный, оформленный.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован на месте, в пространстве и времени. Сон без особенностей, память снижена. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, реагируют на свет.
Эндокринная система
Кожа сухая, холодная, чистая, рубцов нет. Экзофтальм и лагофтальм отсутствуют. Глазные симптомы отрицательные. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны . При пальпации щитовидная железа не увеличена, перешеек ее не пальпируется. Снижена тактильная и температурная чувствительность пальцев стоп, вибрационная чувствительность на правой ноге 7 баллов, на левой 7 баллов. Систолическое АД на голенях 110мм.рт.ст ЛПИ= 0.7, что соответствует ангиопатии.
Предварительный диагноз
Основной: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации углеводного обмена.
Фон: экзогенно-конституциональное ожирение 2-а степени.
Осложнение основного: Хроническая ишемия головного мозга 2 стадии, атеросклеротического, гипертонического, диабетического генеза. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, чувствительно-двигательная форма. Жировой гепатоз.
Сопутствующие: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклерроз аорты, мозговых и коронарных сосудов. Артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4.

План обследования пациента План лечения пациента
ОАК + РМП Режим стационарный
ОАМ Диета № 9
Билирубин, холестерин, трансаминазы, мочевина Сахароснижающие препараты
Креатинин крови Физиотерапия
Общий белок крови Гипотензивные препараты
Протеинограмма Витамины группы В
Калий крови Препараты альфа-липоевой кислоты
Натрий крови Ноотропы
РВГ Обучение в школе сахарного диабета
ЭКГ

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
28.05.12г.
Исследование крови на сахар
Глюкоза в крови: 6,2 ммоль/л
Сахар мочи: 8 г/л Ацетон мочи: 0
28.05.12г
Электрокардиография
P-0,10; PQ- 0.17; QRS-0.09; QT-0.33; QT1-0.37 Ритм синусовый, правильный. ЧСС 63 в 1 минуту. Электрическая ось сердца отклонена в лево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
29.05.12г.
Гликемический профиль

Глюкоза крови 07.00: 3,7 ммоль/л
Глюкоза крови 16.30: 6,3 ммоль/л
Глюкоза крови 22.00:11,1 ммоль/л
29.05.12г.
Соскоб на я/г и кал на я/г методом Калантаряна отрицательно
29.05.12г.
Общий анализ крови
Эритроциты: 5,00 Гемоглобин: 149 г/л Лейкоциты: 5,5 Гемотокрит: 45% Тромбоциты: 219 тысяч
СОЭ: 10 мм/ч
29.05.12г.
Исследование на РМП-ЭМ на сифилис с кард. антигеном отрицательный

29.05.12г.
Общий анализ мочи
Цвет: с ж Прозрачность: прозрачная Уд.вес : 1015 Реакция: 5,5 Белок: отр г/л Сахар: отр Эпителий: плоский: ед Лейкоциты: 3-5
29.05.12г.
Биохимические исследования крови
Общий белок. Сыв.: 69 г/л; Мочевина: 7,0 Ммоль/л; Креатинин крови: 100 Мк моль/л; Билирубин общий: 18 Мкмоль/л; Билирубин прямой: 3 Мкмоль/л; Билирубин непрямой: 15 Мкмоль/л; Алт: 18 Е/л; Аст: 20 Е/л; Мочевая кислота: 321 Мкмоль/л; Белк. фр. кр.: альбумины: 60%; Белк. фр. кр.: альфа-гл.: 10%; Белк. фр. кр.: бетта-гл.: 10%; Белк. фр. кр.: гамма-гл.: 20%; Белк. фр. кр.: а/г коф.:1,6.
29.05.12г.

Б/х сследование минерального обмена
K с/кр.: 4,5 Ммоль/л Naс/кр.: 138 Ммоль/л Ca общий с/кр.: 2,1 Ммоль/л P неорганический. с/кр.: 1,45 Моль/л Хлориды крови: 103 Ммоль/л Ионизированный кальций: 0,87 Ммоль/л
30.05.12г.
Б/х исследование крови
Общий холестерин: 5,2 Ммоль/л Холестерин ЛПВП: 1,4 Ммоль/л Холестерин ЛПНП: 2,7 Ммоль/л Триглицериды: 2,3 Ммоль/л Коэффициент атерогенности.: 2,8
29.05.12г.
Исследование крови на гикозилированный гемоглобин
Hb A (ic): 9,2 %
28.05.12г.
Исследование крови на сахар
Глюкоза в крови: 5,4 ммоль/л
30.05.12г.
Исследование мочи по Зимницкому
06.00-09.00 : кол-во: 100 мл
06.00-09.00 : удельный вес: 1012
09.00-12.00: кол-во: 100 мл
09.00-12.00: удельный вес: 1005
12.00-15.00: кол-во: 240 мл
12.00-15.00: удельный вес: 1022
15.00-18.00: кол-во: 120 мл
15.00-18.00: удельный вес: 1007
18.00-21.00: кол-во: 120 мл
18.00-21.00: удельный вес: 1009
21.00-00.00: кол-во: 60 мл
21.00-00.00: удельный вес: 1007
00.00-03.00: кол-во: 190 мл
00.00-03.00: удельный вес: 1012
03.00-06.00: кол-во: 100 мл
03.00-06.00: удельный вес: 1016
Дневной диурез: 1300 мл
Ночной диурез: 800 мл
Общий диурез: 2100 мл
30.05.12г.
Гликемический профиль

Глюкоза крови 07.00: 8,5 ммоль/л
Глюкоза крови 12.00: 8,0 ммоль/л
Глюкоза крови 16.30: 9.3 ммоль/л
Глюкоза крови 22.00: не яв ммоль/л
30.05.12г

Проба Нечипоренко
Лейкоциты: 1000 ед/мл
Эритроциты: 0 ед/мл
Цилиндры: 0 ед/мл

28.05.12г.
Реовазография нижних конечностей
Тип кровообращения: магистральный во всех сегментах. Пульсовое кровенаполнение значительно снижено в голени слева и стопе справа, умеренно снижено в голени справа и стопе слева. Выявлена асимметрия кровенаполнения в голенях (слева меньше чем справа на 18%) и в стопах (справа меньше, чем слева на 18%). Соотношение кровенаполнения стопа/голень справа = 1.11 (N = 1.40-1.60). Регионарное сосудистое периферическое сопротивление повышено во всех сегментах.
29.05.12г.
УЗИ органов брюшной полости
Перетяжка в шейке желчного пузыря. Диффузные изменения поджелудочной железы.
Консультации специалистов
Офтальмолог 29.05.12г.
Зрачок медикаментозно расширен (Sol. Mydriacili 0,5 %). OU: Спокоен. Роговица прозрачная. Рефлекс розовый. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, неравномерного калибра. Вены расширены.DS: Гипертоническая ангиопатия OU. Рекомендовано: Наблюдение офтальмолога по месту жительства 1 раз в год.
29.05.12г.
Врач ЛФК
Режим 3 ЛГ по 1-2 периоду. Общеразвивающие упражнения с дыхательными 4:1. Активные упражнения для улучшения кровообращения в конечностях, укрепление мышц конечностей, велотренажер без отягощения 3-5 мин, роликовая доска для стоп из ИП сидя 3-5 мин. Продолжительность 20-30 мин. Пауза активная. Темп средний, медленный. Самостоятельные занятия по 20 мин. 2 раза в день. Аппаратный массаж стоп 5 мин. №6.

30.05.12г.
Невролог
Очагового поражения со стороны нервной системы в момент осмотра не обнаружено. Рекомендовано: лечение основного заболевания.
30.05.12г.
Сосудистый хирург
На момент осмотра данных за патологию магистральных артерий и вен нет.

Сахарный диабет 2 типа необходимо дифференцировать от диабета 1 типа
Диабет 1 типа заболевание, основным диагностическим признаком которого является хроническая гипергликемия полиурия, как следствие этого — жажда; потеря веса; чрезмерный аппетит, либо отсутствие такового; плохое самочувствие. Сахарный диабет возникает при различных заболеваниях, ведущих к снижению синтеза и секреции инсулина.
Сахарный диабет 2 типа необходимо дифференцировать от несахарного диабета. Несахарный диабет обусловлен абсолютной или относительной недостаточностью вазопрессина и характеризуется полидипсией и полиурией мочой с низкой относительной плотностью. Помимо этого диагноз основывается на отсутстствии повышения относительной плотности мочи при пробе с сухоядением, высокой осмолярности плазмы, положительной питуитриновой пробой и низком содержанием при центральнойформе заболевания АДГ в плазме.

Обоснование диагноза
Диагноз поставлен Матюшкину П.Н на основании:
1. Данных anamnesis morbi. Считает себя больным около с 2009 года, в течении 3 лет. Когда при обследовании в поликлинике была выявлена гипергликемия. В связи с этим были назначены ТССП.
2. Жалоб при поступлении. Периодическая сухость во рту, жажда.
3. Результатов анализов.
Биохимический анализ крови
Общий холестерин: 5,2 Ммоль/л Холестерин ЛПВП: 1,4 Ммоль/л Холестерин ЛПНП: 2,7 Ммоль/л Триглицериды: 2,3 Ммоль/л Коэффициент атерогенности.: 2,8
Гликемический профиль
Глюкоза крови 07.00: 3,7 ммоль/л
Глюкоза крови 16.30: 6,3 ммоль/л
Глюкоза крови 22.00:11,1 ммоль/л
Общий анализ мочи
Цвет: с ж Прозрачность: прозрачная Уд.вес : 1015 Реакция: 5,5 Белок: отр г/л Сахар: отр Эпителий: плоский: ед Лейкоциты: 3-5

Окончательный диагноз
— основной: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации углеводного обмена.
— сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, мозговых и коронарных сосудов. Артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4.
— осложнения: Хроническая ишемия головного мозга 2 стадии, атеросклеротического, гипертонического, диабетического генеза. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Жировой гепатоз.
Дневник наблюдения за больным

Течение заболевания Лечение
29.05.12г. Жалобы на: сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, жжение стоп. Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Ту — 36,7?С,
Т в -36,8?С. Артериальное давление 130 и 85 мм рт. ст. Пульс 70 в 1 мин. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, сухие, чистые. Дыхание везикулярное над всеми легочными полями, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Физические отправления в норме. Отеки: нет. Получен результат исследования гликированного гемоглобина — 9,2%, что свидетельствует о декомпенсации углеводного обмена.
?Режим: стационарный.
?Диета: НКД/9
?Fozicard 10 мг перорально общее количество 10 мг 1 раз в день.
?Atenolol 50 мг перорально общее количество 50 мг 1 раз в день.
?Витамин В1/В6 по 1 мл в/м, чередовать в/м 1 раз в день.
?Октолипен 600 + NaCl 0,9% — 200,0 мл в/в кап. 1 раз в день.
?Glibomet 2,5 мг перорально общее количество 5 мг 2 раза в день 08.00 – 2,5 мг
18.00 – 2,5 мг
30.05.12г. Жалобы на: не значительную сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание. Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Ту — 36,7?С,
Т в -36,8?С. Артериальное давление 130 и 85 мм рт. ст. Пульс 70 в 1 мин. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, сухие, чистые. Дыхание везикулярное над всеми легочными полями, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Физические отправления в норме. Отеки: нет.
?Режим: стационарный.
?Диета: НКД/9
?Fozicard 10 мг перорально общее количество 10 мг 1 раз в день.
?Atenolol 50 мг перорально общее количество 50 мг 1 раз в день.
?Витамин В1/В6 по 1 мл в/м, чередовать в/м 1 раз в день.
?Октолипен 600 + NaCl 0,9% — 200,0 мл в/в кап. 1 раз в день.
?Glibomet 2,5 мг перорально общее количество 5 мг 2 раза в день 08.00 – 2,5 мг
18.00 – 2,5 мг
31.05.12г. Жалобы на: сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание. Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Ту — 36,7?С,
Т в -36,8?С. Артериальное давление 130 и 85 мм рт. ст. Пульс 70 в 1 мин. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, сухие, чистые. Дыхание везикулярное над всеми легочными полями, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Физические отправления в норме. Отеки: нет.
?Режим: стационарный.
?Диета: НКД/9
?Fozicard 10 мг перорально общее количество 10 мг 1 раз в день.
?Atenolol 50 мг перорально общее количество 50 мг 1 раз в день.
?Витамин В1/В6 по 1 мл в/м, чередовать в/м 1 раз в день.
?Октолипен 600 + NaCl 0,9% — 200,0 мл в/в кап. 1 раз в день.
?Glibomet 2,5 мг перорально общее количество 5 мг 2 раза в день 08.00 – 2,5 мг
18.00 – 2,5 мг

Эпикриз
Пациент Матюшкин Павел Николаевич, 60 лет, с 28.05.12 года находится на стационарном лечении в отделении эндокринологии 9 ГКБ города Саратова с клиническим диагнозом: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации углеводного обмена.
Диагноз сахарный диабет поставлен на основании:
1- Жалоб на сухость во рту, жажду.
2- Анамнеза: Считает себя больным с 2009 года, в течении 3 лет. Когда при обследовании была выявлена гипергликемия. В связи с этим были назначены ТССП.
Сахар крови при поступлении 6.2 ммоль/л.
Таким образом в пользу сахарного диабета 2 типа свидетельствует: а) начало заболевания старше 40 лет, что является характерным для данного типа; б) наблюдалось постепенное начало.
3 — Объективного осмотра: в пользу сахарного диабета 2 типа в данном случае свидетельствует то что: видимые кожные покровы обычной окраски, сухие, холодные на ощупь. Тургор кожи снижен. Язык сухой, обложен белым налетом. На нижних конечностях – кожа сухая, не отечная, стопы прохладные на ощупь.
4 — Лабораторных и инструментальных методов исследования: а) высокие показатели гликемического профиля; б) высокие показатели общего холестерина; в) диффузные изменения в поджелудочной железе;
Осложнения сахарного диабета 2 типа: Хроническая ишемия головного мозга 2 стадии, атеросклеротического, гипертонического, диабетического генеза. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, чувствительно-двигательная форма. Жировой гепатоз. О наличии диабетической ангиопатии и полинейропатии нижних конечностей свидетельствуют: а) жалобы на жжение стоп; б) данные объективного осмотра: при осмотре нижних конечностей – кожа сухая, не отечная, стопы прохладные на ощупь; в) данные лабораторных и инструментальных методов исследования: высокие показатели гликемического профиля; данные при реовазография нижних конечностей: тип кровообращения — магистральный во всех сегментах. Пульсовое кровенаполнение значительно снижено в голени слева и стопе справа, умеренно снижено в голени справа и стопе слева. Выявлена асимметрия кровенаполнения в голенях (слева меньше чем справа на 18%) и в стопах (справа меньше, чем слева на 18%). Соотношение кровенаполнения стопа/голень справа = 1.11 (N = 1.40-1.60). Регионарное сосудистое периферическое сопротивление повышено во всех сегментах. О наличии хронической ишемии головного мозга может свидетельствовать постепенное снижение памяти у данного пациента.

За период пребывания больному было назначено лечение направленное на:
а) компенсацию углеводного обмена: Rp: Glibomet 2,5 mg
D.t.d. № 40 in tab.
S: По 1 таблетке мг 2 раза в день 08.00 – 2,5 мг
18.00 – 2,5 мг
б) на снижение артериального давления: Rp: Fozicard 10 mg
D.t.d. № 30 in tab.
S: по 1 таблетке 1 раз в день.
в) устранение симптомов ишемии головного мозга: Rp: Sol. Piracetami 20%% — 10,0
D. t. d. n. 1
S. в/в 1 раз в день
Сохраняется декомпенсация обменных процессов о котором свидетельствует сохраняющееся жалобы больного на сухость во рту, жажду, высокий уровень гликемического профиля, данные функциональной диагностики, которая требует дальнейшей коррекции углеводного обмена.
За время пребывания в стационаре состояние пациентки улучшилось: уменьшилась жажда, голод, мочеиспускание.
Рекомендации
1.Диета:
а) сбалансированный качественный состав пищи за счет следущего соотношение: белки 15-25%, углеводы 55-60%, жиры 15%
б) увеличение потребление грубоволокнистых углеводов, клетчатки -40г в сутки ( зелень, фрукты);
в) дробный прием пищи со следующим распределением калорий в течение суток:
Завтрак – 25% суточной калорийности.
Второй завтрак – 10-15% суточной калорийности.
Обед – 25-30% суточной калорийности.
Полдник – 5-10% суточной калорийности.
Ужин – 25-15% суточной калорийности.
Второй ужин – 5-10% суточной калорийности.
г) ограничение потребления соли и алкоголя;
д) оценка количества углеводов по системе ХЕ: 1 ХЕ= 10г углеводов и 2г баластных в
и т.д.

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

источник