Меню Рубрики

Выписной эпикриз на гипертонический криз

Кафедра факультетской терапии.

Куратор — студентка 506 группы лечебного факультета

Время курации — 30.05.2002 – 8.06.2002

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Выполняемая работа или должность – пенсионерка, инвалид 2 группы.

Дата поступления в клинику: 22.05.02.

Диагноз при поступлении – Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида.

Клинический диагноз – Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида.

2. ЖАЛОБЫ.

Больная жалуется на интенсивные головные боли, тяжесть в затылке, висках, которые появляются чаще утром, головокружения, мелькание мушек перед глазами. Жалуется на сжимающие боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, общую слабость и недомогание.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

В течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния, после психоэмоциональных нагрузок. Неоднократно вызывала бригаду скорой помощи. Самостоятельно принимала папазол, но-шпу. Месяц назад самочувствие ухудшилось, участились кризовые состояния, в связи с чем больная обратилась в приемное отделение КБСП и была госпитализирована в терапевтическое отделение.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Было 3 беременности и 3 родов. С 50 возраста в менопаузе.

Наследственность: отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Страховой анамнез: инвалидность 2 группы с января 2000 года.

4. НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ.

Общее состояние больной.

Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Рост — 169 см. Масса — 72 кг. Индекс Брока — 112,5% — ожирение I степени. Телосложение по гиперстеническому типу.

Кожа и видимые слизистые.

Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Эластичность не снижена. Тургор несколько снижен. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, узелков, шелушения кожи, «сосудистых звездочек» и язв нет. Волосы: оволосение по женскому типу, выпадения волос нет, патологической ломкости и тусклости их нет. Ногти: ногти обычной формы, нормальной окраски, без исчерченности, патологической ломкости и разрушения. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Подкожно-жировой слой.

Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно по всему телу. Пастозности и отеков нет.

Лимфатические узлы.

Пальпируемые лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстных, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены, подвижны, безболезненны, поверхность их гладкая, консистенция мягкая, они не спаяны с кожей, окружающей клечаткой и между собой. Кожа над ними не изменена.

Искривления и утолщений костей нет. Пальпация и поколачивание костей безболезненны. Части скелета пропорциональны, деформаций нет.

Конфигурация суставов не изменена, они не воспалены, болезненности при ощупывании нет. Хруста и других патологических шумов при движениях суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Жидкость в суставах не определяется. Позвоночник не изменен и движения в шейном, грудном и поясничном отделах его совершаются в должном объеме. Патологических искривлений позвоночника нет.

Температура тела (в подмышечных ямках) 36,8 С о .

Система дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. Отделяемое из носа незначительное в виде слизи. Боли в области придаточных пазух носа нет. Крылья носа не участвуют в дыхании. Голос не изменен. Боли при разговоре и глотании нет.

Грудная клетка гиперстенической формы. Эпигастральный угол больше 90 о . Грудная клетка симметрична, выпячивания или западения различных областей нет. Межреберные промежутки уменьшены, направление ребер в боковых отделах приближается к горизонтальному. Лопатки расположены симметрично и плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 16 в мин. Отставания той или другой половины грудной клетки в акте дыхания нет. Грудная клетка податлива. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук.

Спереди обе верхушки легких выстоят над ключицами на 3 см, сзади они располагаются на уровне остистого отростка VII-гошейногопозвонка.

Ширина полей Кренига равна 5 см.

Нижние границы легких легких:

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого:

А) срединноключичная линия – правое легкое: на вдохе – 2см, на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см; левое — — — — — —

Б) средняя подмышечная линия – правое легкое: на вдохе – 3 см, на выдохе – 3 см, суммарная – 6 см; левое легкое: на вдохе 3 см, на выдохе — 3 см, суммарная – 6 см.

В) лопаточная линия – правое легкое: на вдохе – 2 см, на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см; левое легкое: на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная – 4 см.

Аускультативно на симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаковое, везикулярное дыхание. Над гортанью, тразхеей, в области рукоятки грудины, в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание. Бронхофония не изменена. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца не изменена. Видимой пульсации артерий и вен нет. Пульс достаточного наполнения, напряженный, синхронный, ритмичный. Частота пульса 74 ударов в мин. Артериальное давление на левой руке 150/110 мм.рт.ст., на правой 150/110 мм рт.ст.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Разлитой, ширина 3 см.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межре

по левой срединно-ключичной линии в V межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая по левому краю грудины

левая на 1 см кнутри от границы относительной тупости

Поперечник сосудистого пучка – 5,5 см.

Поперечник сердца – 13, 5 см.

Аускультативно: тоны сердца ритмичные. Акцент 2 тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

Система пищеварения.

Исследование полости рта. Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета. Рисунок языка обычный. Язык не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и отпечатков зубов нет.

Губы. Розовые, влажные, без высыпаний, изъязвлений углов рта, трещин и уродств.

Слизистая полости рта. Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Пигментации, афт, язвочек, трещин, уродств нет.

Зубы. Зубная формула сохранена, кариозных зубов и гангренозных корней нет.

Десны. Десны бледно-розовой окраски, разрыхленности, язв, участков некроза, геморрагий и болезненности нет.

Мягкое и твердое небо. Мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, без налета и геморрагий.

Зев. Зев бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налета и некроза нет.

Исследование живота. Живот обычной, овальной формы, без участков выпячивания и втяжения, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Перкуторно наличие жидкости и метеоризм не определяются. Симптома флюктуации нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация. Кожный покров живота не изменен. Подкожно-жировая клечатка хорошо выражена. Напряжения брюшной стенки нет. Брюшная стенка безболезненна. Пупок втянут. Расхождения прямых мышц, грыжевых выпячиваний и других изменений нет. Паховые кольца не расширены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация. При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от передней срединной линии на 2 см выше пупка в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, она безболезненна; сигмовидная кишка в виде гладкого безболезненного цилиндра плотноватой консистенции толщиной с большой палец; слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном диаметром 2 см. Другие органы брюшной полости пропальпировать не удалось.

Аускультация живота. При аускультации живота выслушивается долгое периодическое урчание. Шума трения брюшины нет.

Исследование печени и желчного пузыря.

Видимое увеличение печени и желчного пузыря на глаз не определяется. Перкуторно верхняя граница абсолютной тупости печени располагается: по окологрудинной линии справа у верхнего края VI ребра, полевойпередней подмышечной линии – на VII ребре. Нижняя граница абсолютной тупости проходит: по правой передней подмышечной линии – на X ребре, по срединно-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по передней срединной линии – на 4 см от нижнего края мечевидного отростка. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Поверхность печени гладкая, край ее острый, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье — отрицательные.

Селезенка. Селезенка не пальпируется ни в положении на спине, ни в положении на правом боку. Перкуторно: продольный размер — 6 см, поперечный — 2 см.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система.

Общее развитие больной соответствует паспортному возрасту. Рост 169 см, телосложение по гиперстеническому типу. Кожа бледно-розового цвета, сухая. Истончения или огрубения кожи нет. Стрий нет. Щитовидная железа не увеличена. Тремора рук, век, языка нет. Симптомы гиперфункции щитовидной железы отрицательны. Молочные железы развиты хорошо, рубцов, видимых и пальпируемых опухолей, мастопатий и свищей нет. При пальпации низа живота болезненности нет, матка и ее придатки не пальпируются.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное. Интеллект нормальный. Речь внятна. Больная правильно отвечает на вопросы. Эмоционально несколько возбудима. Память сохранена. Сон не нарушен. Чувствительность не изменена. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Походка не изменена. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет. Реакция зрачков на свет живая. Менингеальных симптомов нет. Дермографизм красный, стойкий.

5. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб больной на головные боли (тяжесть в затылке, висках), которая появляется чаще утром;

на основании данных объективного исследования: разлитой верхушечный толчок, расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, АД 150/110 мм.рт.ст., рабочее давление 130/100 мм. рт. ст.;

на основании данных из анамнеза заболевания: в течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния после психоэмоциональных нагрузок;

можно поставить диагноз: Гипертоническая болезнь II стадия.

II стадия поставлена на основании: данных говорящих о вовлечение в процесс левого желудочка (расширение границ влево, разлитой верхушечный толчок, акцент II тона над аортой).

6. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

3. Биохимический анализ крови.

5. УЗИ органов брюшной полости.

7. Консультация невропатолога.

7. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

источник

Общие сведения.

Год рождения: 1931 год (10 марта)

Домашний адрес: г.Пермь, 11,кв. 12

Дата поступления в стационар: 17 октября 2011 года (21.20).

Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь 2ст., гипертонический криз.

На момент курации больной жалоб не предъявляет. На момент госпитализации были жалобы на интенсивную, «разрывающую» головную боль в затылочной и височной областях, слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами и шум в ушах. Головная боль развилась остро, пациент её связывает со значительным повышением артериального давления, т.к. обычно не отмечает головных болей при повышении АД.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным в течение 25 лет, впервые повышение артериального давления было выявлено во время проведения медицинского осмотра по месту работы (РЖД –машинист), повышение АД не сопровождалось субъективными ощущениями, уровень АД – до 160/90 мм рт ст. С тех пор придерживался гипотензивной терапии – постоянный прием индапамида и коринфара. На фоне терапии АД снижалось.

В 2007 году был обследован методом Холтеровского мониторирования – выявлены нарушение работы сердца в виде AV-блокады Iстепени, полной блокады правой ножки пучка Гиса.

В 2009 году проходил обследование в ГКБ№4 города Перми (по направлению участкового кардиолога). Во время обследования было выявлено эпизоды AV-блокады I, II степени, в сочетании с полной блокадой правой ножки пучка Гиса с развитием брадикардии до 32 уд. в мин.

Настоящая госпитализация связана с эпизодом быстрого, значительного и стойкого повышения уровня АД, не купированного привычной терапией (гипертонический криз). Вечером 17 октября пациент почувствовал недомогание, измерил АД = 170/90 мм рт ст., после чего принял таблетку эналаприла – без эффекта. Позже состояние пациента ухудшилось: усилилась головная боль, появилось мельтешение мушек перед глазами и шум в ушах – повторно измерил АД = 190/100 мм рт ст. После чего была вызвана бригада ГССП (на момент прибытия бригады скорой – АД = 200/100 мм рт ст.),которая и доставила пациента в приемное отделение ГМСЧ№1. В настоящий момент пациент находится на лечении в кардиологическом отделении ГМСЧ№1.

Анамнез жизни.

Родился в 1931 году в Белорусии, в полной семье, был первым ребенком, имеет младшего брата. С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу. После школы окончил техникум и специализированную школу паровозных машинистов. В течение 30 лет работал машинистом (факторы производственной вредности – шум, вибрация, напряженность рабочего процесса). На пенсии по возрасту. Инвалидности нет.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, совместно с женой, материально обеспечен. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Семейный анамнез: в семье было 4 человека, имеет младшего брата (74 года). Мать умерла от инфаркта миокарда, страдала гипертонической болезнью. Отец и брат повышением уровня АД не страдали. Женат, имеет 2 детей (дочери 50 и 55 лет) – дети гипертонической болезни не имеют.

Перенесенные заболевания: в детстве переболел ветрянкой, ОРВИ не часто.

Туберкулез, сахарный диабет, вирусные гепатиты В, С, венерические и психические заболевания у себя и родственников отрицает.

Операций, переливания крови и ее компонентов не было, процедуре диализа не подергался.

Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимость препарата «Кордафлекс» — покраснение кожных покровов. Непереносимости других лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Общее состояние. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Пациент контактен. Положение активное, стремления к ортопноэ нет. Не мотивированные изменения массы тела, лихорадку в последнее время не отмечает. Отмечает мелькания «мушек» перед глазами и головокружения, что связывает с эпизодами повышения АД. Ощущения «ползанья мурашек», онемения частей тела, кожного зуда нет.

Дыхательная система. Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Кашля, кровохарканья, болей в грудной клетке, одышки и приступов удушья нет.

Читайте также:  Гомеопатия при гипертоническом кризе

Сердечно-сосудистая система. Отмечает наличие головных болей при значительном подъеме АД (САД более 160 мм рт ст.). Болей и чувства дискомфорта в грудной клетке и в области сердца нет. Сердцебиения, ощущения замирания, «кувыркания», переворачивания в грудной клетке не отмечает. Одышки в покое и при повседневной физической нагрузке (подъем на 5 этаж) нет. Приступов удушья не отмечает. Общая слабость, отеки на лице по утрам и отеки на конечностях не беспокоят. ИМ, ОНМК в анамнезе нет.

Система органов пищеварения. Аппетит сохранен. Насыщаемость нормальная. Жажду не отмечает, вкус во рту обычный. Жевание хорошее. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Отрыжка после еды не беспокоит. Изжога, тошнота, рвота не отмечается.

Вздутия живота нет. Стул регулярный, самостоятельный. Кал оформленный, коричневого цвета, без остатков непереваренной пищи, слизи, крови и гноя. Отхождение кала и газов свободное. Болезненности в заднем проходе при акте дефекации нет. Запоров нет.

Система мочеотделения. Болей в поясничной области не отмечает. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, безболезненное. Поллакиурии, никтурии, дизурических явлений нет. Цвет мочи соломенно-желтый.

Опорно-двигательная система. Болей в костях конечностей, в суставах, позвоночнике, плоских костях нет. Припухлости суставов, покраснения кожи над ними, повышения местной температуры, утренней скованности, ограничения объема или невозможности движений нет. Болей в мышцах не отмечает.

Эндокринная система. Нарушений роста и телосложения, изменения кожи, пигментации, повышенной потливости нет. Волосяной покров свойственен данному полу. Нарушения первичных и вторичных половых признаков нет. Ощущения жара, «приливов» нет. Изменений в настроении (раздражительность, гневливость) не отмечает. Приступов учащенного сердцебиения нет.

Нервная система. Сон не нарушен, засыпание быстрое, без приема лекарственных средств. Сон глубокий, без ночных пробуждений. Настроение ровное, спокойное. Резкой смены настроения не наблюдает. Общительен. Память и внимание без нарушений. Зрение снижено (гиперметропия) – носит очки для чтения «+3», слух не нарушен. Обоняние, вкус сохранены.

Объективное обследование.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Пациент контактен. Температура тела нормальная. Рост 178 см, вес 80 кг, конституциональный тип — нормостенический. ИМТ = 25,2 – небольшой избыток массы тела.

Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности. Эластичность и тургор кожи сохранены. Акроцианоза нет. Подкожная клетчатка умеренно выражена, распределена равномерно. Толщина кожно-жировой складки – 2 см. Отеков, пастозности нет. Видимые слизистые чистые, влажные, розового цвета. Окраска склер – белая.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система. Строение скелета пропорциональное, деформаций костей нет. Позвоночник нормальной формы, без патологических искривлений. Общее развитие мышц умеренное, мышечная сила сохранена. Болезненности при ощупывании нет.

Суставы нормальной конфигурации, покраснения и отека над областью суставов нет. Объем активных движений полный. При пальпации суставов болезненности нет. Форма черепа — мезоцефалическая. Осанка нормальная, движения в шейном и поясничном отделах позвоночника свободные, безболезненные.

Рост пациента без особенностей. Стрий на коже нет, потемнения кожных покровов не отмечается. Повышенной жажды пациент не испытывает. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, безболезненная.

Система дыхания. Форма грудной клетки правильная, без выпячиваний и западений. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При пальпации безболезненная, умеренно резистентная, голосовое дрожание сохранено над всей поверхностью легких. Тип дыхания смешанный. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Дыхание через нос, свободное. Отделяемого из носа нет. Запах выдыхаемого воздуха обычный.

Топографическая перкуссия легких:

l.medioclavicularis 6 ребро-

l.axillaris anterior 7 ребро7 ребро

l.axillaris media 8 ребро9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро9 ребро

l. scapulars 10 межреберье10 межреберье

l.paravertebralis На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

Сзади На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

При аускультации дыхание везикулярное, проводится равномерно во все отделы легких, бронхофония не изменена. Хрипов, шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система. Осмотр области сердца. При осмотре области сердца видимых изменений не выявлено: сердечного горба нет, искривлений и западения грудной клетки нет.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, без особенностей. Сердечного толчка нет. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.

границы относительной сердечной тупости;

Правая на 1см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

Левая По среднеключичной линии в 5 межреберье

Верхняя На III ребре по левой l.parasternalis

Ширина сосудистого пучка – 5 см.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, ритм правильный, двучленный. Физиологическое соотношение тонов на верхушке сохранено (I тон громче II). На основании II тон громче I, определяется акцент II тона над аортой. Шумы, расщепление тонов не выслушиваются.

Пульс 54 удара в минуту, ритмичный, напряженный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-54.

Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы влажные, слизистая розовая. Язвочек, трещин, сыпи на губах нет. Язык влажный, чистый. Десны розовые, не разрыхлены, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Зев спокоен. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается (симптом флюктуации отрицательный).

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Перитонеальные симптомы отрицательные.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Аускультация: перистальтика кишечника сохранена.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Ординаты Курлова 9, 8, 7см. Пальпаторно край печени гладкий, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, область проекции безболезненна, симптомы Ортнера, Мерфи отрицательные. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа пальпаторно не определяется, болезненности в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского нет.

Мочеполовая система. Сглаженности, отека, покраснения в поясничной области нет. Почки не пальпируются, пальпация безболезненна, симптом сотрясения поясничной области отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, дизурических явлений нет.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон не нарушен, память сохранена. Зрение ослаблено (в связи с возрастом пациента), коррекция очками. Слух сохранен.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Основное заболевание: Эссенциальная артериальная гипертензия II стадия, 3 степени, риск 3. Гипертонический криз от 17.10.2011года.

Осложнение основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: НРС по типу AV блокады Iст., ПБПНПГ, с развитием брадикардии.

На основании жалоб больного на появление сильной, «разрывающей» головной боли в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах и учитывая остроту развития данной симптоматики и неэффективность привычной гипотензивной терапии, кроме того, опираясь на данные анамнеза: повышение АД до 200/100 мм рт ст (по данным ГССП) можно поставить диагноз: гипертонический криз.

На основании жалоб больного на головную боль в затылочной области, слабость; на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том, что больной в течение многих лет страдает гипертонической болезнью (АД = 1700/90 мм рт ст.); на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать больного страдала гипертонической болезнью; на основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево, акцент II тона над аортой — можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: эссенциальная артериальная гипертензия II ст.,3 ст., риск 3. Большой стаж заболевания, постепенное, доброкачественное течение процесса и отсутствие по данным анамнеза патологии со стороны других органов и систем (почки, эндокринные органы) позволяют исключить симптоматическую АГ. Стадия ЭАГ выставлена на основании объективного осмотра: расширение границ сердца влево, что говорит о поражении органов мишеней. Степень – выставлена на основании анамнестических данных: повышение АД до 200/100 мм рт ст. Риск 3(гр. высокого риска) поставлен на основании наличия поражения органов-мишеней (расширение границ сердца влево), возраста больного (старше 65 лет) и наличия отягощенного семейного анамнеза (ГБ у матери).

Сопутствующий диагноз — НРС по типу AV блокады Iст., ПБПНПГ, с развитием брадикардии поставлен на основании данных анамнеза (холтеровское мониторирование в 2007 и 2009г.), а также объективного осмотра (пульс 54 уд. в мин).

План обследования больного.

1. ЭКГ (в приемном отд.) – для исключения ИМ. Появление характерных изменений: депрессия ST, монофазная кривая – признаки острейшей и острой стадии.

2. Тропаниновый тест – для исключения ИМ. Положительный тест говорит о наличии в крови тропонина, что является следствием повреждения миокардиоцитов.

3. ОАК – клинический минимум – определить наличие анемии, признаков воспаления.

4. ОАМ – клинический минимум – позволяет заподозрить патологию со стороны почек, определить необходимость дальнейшего исследования почек.

5. БХК – определение уровня глюкозы и общего холестерина крови, что является обязательным в связи с возрастом пациента и наличием у него поражения ССС; АЛТ, АСТ, ЛДГ – определение синдрома цитолиза в миокарде.

6. Коагулограмма – количество тромбоцитов, время свертывания и длительность кровотечения, фибрин – для оценки гемостаза и риска развития тромбоэмболических осложнений.

7. Суточное мониторирование АД – определение колебаний АД в течение дня, уровень АД во время сна и бодрствования, покоя и нагрузке.

8. Холтеровское мониторирование – в связи с наличием НРС в анамнезе, для уточнения формы и степени нарушения ритма. Определение ЭКГ-признаков НРС.

9. Эхокардиография – определить изменения в строении (толщина стенок, клапаны) и функции (сократительная: наличие очагов гипокинезии, определение фракции выброса и остаточного диастолического объема) сердца.

10. УЗИ сердца – визуальное исследование сердца + доплеровское картирование – для определения кровотока и наличия регургитации.

11. УЗДГ БЦА – определение нарушения мозгового кровообращения и степени нарушения.

12. Осмотр глазного дна – консультация окулиста – определить специфические изменения сосудов сетчатки.

Результаты обследования.

Тропаниновый тест (17.10.2011)

Эритроциты 4,61 х 1012/л (4,5-5,5 х 1012/л)

Лейкоциты 4,9х 109/л (4-6 х 109/л)

Лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Эритроциты 0-1 в поле зрения.

Эпителий плоский 2-3 в поле зрения.

Заключение: снижена удельный вес мочи, что может свидетельствовать о хроническом пиелонефрите, однако по одному результату ОАМ поставить подобный диагноз невозможно, поэтому необходимо провести исследование но Земницкому для определения концентрационной функции почек.

Биохимический анализ крови(19.10.2011):

Холестерин общий 6,0 ммоль/л (0,00-5,2).

Глюкоза 5,78 ммоль/л (3,89-5,83).

Креатинин 80,7 мкмоль/л (63,6-110,5)

Микрореакция на сифилис (20.10.2011):

Заключение: ритм синусовый, брадикардия, AV блокада Iстепени, выраженное отклонение ЭОС влево. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Блокада передне — верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Не исключены очаговые изменения на нижней стенке левого желудочка.

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 76 уд. в мин, AV блокада IIстепени, увеличение интервала QT. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Заключение: УЗ признаки атеросклероза аорты, гипертрофия ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 типа. Фиброзные изменения створок АК и МК.

Обоснование основного клинического диагноза.

Основной диагноз: Эссенциальная артериальная гипертензия II ст., 3 ст., риск3 ставится на основании: жалоб, анамнеза, физикального обследования, данных инструментальных и лабораторных исследований.

Жалобы, данные анамнеза и физикального обследования подтверждающие основной диагноз приведены выше.

Кроме того диагноз подтверждается данными инструментальных исследований: смещение ЭОС влево – признак гипертрофии левого желудочка.

Стадия II поставлена на основании данных объективного обследования (см выше), кроме того при проведении ЭКГ — признаки гипертрофии ЛЖ, что также было подтверждено при ЭхоКГ исследовании сердца.

Степень 3 поставлена на основании данных анамнеза, объективного обследования (см выше).

Риск 3 поставлен на основании данных анамнеза, объективного осмотра(см.выше) и данных инструментальных анализов: ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.

Сопутствующие заболевания: НРС по типу AV блокады Iст., ПБПНПГ, с развитием брадикардии, блокада переднее — верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса поставлен на основании данных анамнеза, объективного осмотра (см выше). Кроме того диагноз подтверждается данными мониторирования проведенного в ГМСЧ№1.

Дифференциальный диагноз.

Распознавание АГ не представляет каких-либо существенных сложностей. Гораздо труднее бывает определить причину повышения АД. У данного больного эссенциальная артериальная гипертензия, ее следует дифференцировать со вторичными (симптоматическими) АГ.

Почечная – при паренхиматозных нефропатиях (хроническом пиелонефрите, гломерулонефрите, поликистозе почек, амилоидозе почек, заболеваниях соединительной ткани); при реноваскуляных нефропатиях (атеросклерозе, аортоартериите, фибромускулярной дисплазии почечных артерий, закупорке почечных артерий тромбом или эмболом); при опухолях почек, продуцирующих ренин.

Эндокринная –при феохромоцитоме; первичном гиперальдостеронизме (синдром Конна); вненадпочечниковых хромаффинных опухолях; сидроме Иценко-Кушинга; гиперпаратиреозе; тиреотоксикозе.

Гемодинамическая — при коарктации аорты; открытом артериальном протоке; недостаточность аортального клапана; полной атривентрикулярной блокаде; застойной сердечной недостаточности.

Нейрогенная –при повышении внутричерепного давления (опухоль, травма мозга, инсульт); энцефалите, менингите.

Лекарственная (ятрогенная)- в результате приема контрацептивов, содержащих эстрогены, глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, эфедрина или отмены антигипертензивных препаратов (например, клофелина, бета-адреноблокаторов).

Токсическая — при злоупотреблении алкоголем; остром отравлении свинцом и др.

У данного больного отсутствуют выше перечисленные клинические признаки. Из этого можно сделать вывод, что больной страдает эссенциальной артериальной гипертензией.

Лечение заболевания.

А. немедикаментозное лечение.

1.Диета с ограничением поваренной соли (менее 6 г/сут), ограничение жиров и легкоусваиваемых углеводов, коррекция массы тела, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской;

2. Отказ от употребления алкоголя и табакокурения.

3. Физические нагрузки в тренирующем режиме.

4.Соблюдение режима труда и отдыха.

5.Другие методы немедикаментозного лечения: аутотренинг, акупунктура, физиотерапия (электросон), фитотерапия.

Немедикаментозное лечение показано всем больным. На ранних стадиях заболевания и при незначительном повышении АД может нормализовать АД без медикаментозной коррекции.

1) Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин, верапамил и др). Механизм действия этой группы препаратов заключается в ингибировании поступления ионов кальция в клетку в период деполяризации мембраны, что приводит к отрицательному инотропному эффекту, уменьшению ЧСС, снижению автоматизма синусового узла, замедлению предсердно-желудочковой проводимости, длительному расслаблению гладкомышечных клеток сосудов (преимущественно артериол). Блокаторы медленных кальциевых каналов делятся на производные дигидропиридина (нифедипин), фенилалкиламины (верапамил), бензотиазепины (дилтиазем).

2) -адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, бисопролол, метопролол, карведилол, окспренолол). Антигипертензивное действие -адреноблокаторов связано с конкурентной блокадой 1-адренорецепторов сердца, а также с уменьшением секреции ренина, увеличением синтеза возодилатирующих ПГ, усилением секреции предсердного натрийуретического фактора. Также препараты данной группы снижают ЧСС и угнетают сократительную способность миокарда). -адреноблокаторы делятся на селективные 1- и неселективные 1- 2-адреноблокаторы. Также препараты данной группы подразделяют на обладающие внутренней симпатомиметической активностью (окспреналол, пиндолол, ацебутолол), не имеющие такой активности (пропроналол, надолол, атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол), обладающие вазодилатирующим эффектом (карведилол, целипролол, небиволол).

Читайте также:  Головокружение при гипертонический криз

3) Диуретики. Для лечения АГ применяют: тиазиды и тиазидоподобные диуретики (гидрохлортиазид, индапамид, клопамид); петлевые диуретики (фуросемид, буметанид, пиретанид); калийсберегающие диуретики (спронолактон, триамтерен, амилорид). Механизм гипотензивного действия диуретиков заключается в том, что повышение выделения ионов натрия с мочой приводит к уменьшению объема плазмы, венозного возврата крови к сердцу, сердечного выброса и ОПСС, что обусловливает снижениеАД.

4) Ингибиторы АПФ делятся на активные вещества (каптоприл, лизиноприл) и пролекарства (эналаприл, рамиприл, цилазаприл, трандолаприл). Механизм действия данной группы препаратов заключается в блокировании превращения неактивного ангиотензина I в активный ангиотензин II под влиянием АПФ, что приводит к ослаблению его вазоконстрикторного действия, снижению образования альдостероно и задержки жидкости в организме, в результате чего происходит снижение АД.

5) Блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, ирбесартан, кандесартан, эпрозартан, вальсартан). Механизм их действия заключается в блокировании рецепторов к ангиотензину II, что приводит к невозможности реализации его прессорного влияния на сосуды и, как следствие, приводит к снижению ОПСС и АД.

Рекомендовано нижеследующее лечение:

Для купирования гипертонического криза

S. Natrii chloridi 0,9% — 200 ml

S. Kalii chloridi 10% — 10,0 ml внутривенно капельно.

S. Magnii sulfati 25% — 3,0 ml

Ингибиторы АПФ (ингибируют ангиотензинпревращающий фермент и, как следствие нарушают образование ренина, способствуют снижению давления):

S. Принимать по 1 таблетке1 раза в день после еды.

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.

Антиагреганты (для разжижения крови и облегчения её прохождения по микроциркуляторному руслу):

S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день после ужина.

Кардиомагнил –комбинированное средство содержит: Кислота ацетилсалициловая 75 мг, Магния гидроксид 15,2 мг. Обладает антиагрегантным действием, является нестероидным противовоспалительным средством. Тромбоксан А2 под влиянием ацетилсалициловой кислоты (АСК) снижается в результате селективной ингибиции его синтеза, что уменьшает агрегативную способность тромбоцитов.. Гидроксид магния обладает защитным действием на слизистую желудка, что важно при приеме АСК.

Антагонисты кальция (блокируют поступление ионов кальция в кардиомиоцит, уменьшая таким образом его способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда):

S.Принимать по 1 таблетке 1раз в день.

Производное дигидропиридина — блокатор «медленных» кальциевых каналов II поколения. Оказывает длительный дозозависимый гипотензивный эффект, обусловленный прямым вазодилатирующим влиянием на гладкие мышцы сосудов. При артериальной гипертензии разовая доза обеспечивает клинически значимое снижение АД на протяжении 24 ч. Не вызывает резкого падения АД, снижения толерантности к физической нагрузке, фракции выброса левого желудочка. Уменьшает степень гипертрофии миокарда левого желудочка, оказывает антиатеросклеротическое и кардиопротекторное действие. Не оказывает влияния на сократимость и проводимость миокарда, не вызывает рефлекторного увеличения ЧСС, тормозит агрегацию тромбоцитов, повышает скорость клубочковой фильтрации, обладает слабым натрийуретическим действием.

Препараты калия и магния. Для нормализации электролитного баланса в организме, способствует нормализации сердечного ритма и уменьшения кислородное голодание сердечной мышцы.

S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

80лет (10.03.2011) находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении КМСЧ№1с 17 октября 2011 года с диагнозом: эссенциальная артериальная гипертензия III ст., 3 ст., риск3. Гипертонический криз от 17.10.2011. Осложнения: нет. Сопутствующие заболевания: НРС по типу AV блокады Iст., ПБПНПГ, с развитием брадикардии.

Больной поступил в экстренном порядке с бригадой ГССП с жалобами на интенсивную, «разрывающую» головную боль в затылочной и височной областях, слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами и шум в ушах.

Из анамнеза: болен в течение 25 лет, впервые повышение артериального давления было выявлено во время проведения медицинского осмотра по месту работы, повышение АД не сопровождалось субъективными ощущениями, уровень АД – до 160/90 мм рт ст. С тех пор придерживался гипотензивной терапии. На фоне терапии АД снижалось.

В 2007 году был обследован методом Холтеровского мониторирования – выявлены нарушение работы сердца в виде AV-блокады Iстепени, полной блокады правой ножки пучка Гиса.

В 2009 году проходил обследование в ГКБ№4 города Перми (по направлению участкового кардиолога). Во время обследования было выявлено эпизоды AV-блокады I, II степени, в сочетании с полной блокадой правой ножки пучка Гиса с развитием брадикардии до 32 уд. в мин.

Во время госпитализации были проведены следующие исследования Тропаниновый тест (17.10.2011)- отрицателен. ОАК(18.10.2011): выявлен умеренный лимфоцитоз. ОАМ(18.10.2011): снижен удельный вес мочи.

Биохимический анализ крови(19.10.2011): повышение уровня общего холестерина.

Микрореакция на сифилис (20.10.2011): отрицательная.

ЭКГ от 18.10.2011: ритм синусовый, брадикардия, AV блокада Iстепени, выраженное отклонение ЭОС влево. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Блокада передне — верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Не исключены очаговые изменения на нижней стенке левого желудочка.

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 76 уд. в мин, AV блокада IIстепени, увеличение интервала QT. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Заключение: УЗ признаки атеросклероза аорты, гипертрофия ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 типа. Фиброзные изменения створок АК и МК.

Проведено следующее лечение: купирован гипертонический криз (внутривенное введение сульфата магния и хлорида калия), амлодипин -5 мг – 1раз в день вечером, эналаприл – 10 мг – 2 раза в день, кардиомагнил – 75 мг – 1 раз в день после еды, аспаркам – 0,375мг – по1т 3 раза в день.

На фоне проводимого лечения состояние пациента улучшилось: исчезла головная боль и головокружение, снизилось АД. На момент последнего дня курации пациент активных жалоб не предъявляет.

• Наблюдение у участкового кардиолога;

• Соблюдение диеты с ограничением соли, ограничение жиров и легкоусваиваемых углеводов, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской;

• Физические нагрузки в тренирующем режиме;

• Соблюдение режима труда и отдыха;

• Систематический контроль АД – 2 раза в день и при ухудшении самочувствия.

• Продолжать систематическую гипотензивную терапию: Эналаприл – 10 мг – по 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером; Амлодипин – 5 мг – по 1 таблетке 1 раз в день вечером; при кризовом повышении давления – Каптоприл – 25 мг – 1 таблетка, при необходимости – еще 1 таблетка.

• Продолжать прием антиагрегантов: кардиомагнил 75 мг – по 1 таблетке 1 раз в день после еды.

• Прием препаратов калия и магния: аспаркам – 0,375 мг – по1таблетке 3 раза в день.

• Консультация кардиохирурга в связи с нарушением ритма сердца, решение вопроса об устанавке искусственного водителя ритма.

Список использованной литературы.

1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Внутренние болезни, Москва 2006г.

2. Кукес В.Г. Клиническая фармакология, Москва 2008г.

3. Гребенев А.Л., Пропедевтика внутренних болезней, Москва «Медицина», 1995.

источник

Больная находится на стационарном лечении с 21.02.08. Предъявляет жалобы на головные боли давящего характера. На периодические головокружения, сопровождающиеся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Сердечно-сосудистая система: при осмотре патологической пульсации в области сердца и периферических сосудов не обнаружены. При пальпации верхушечный толчок в 5 межреберье, на 2 см кнаружи от левой средне — ключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. ЧСС 75 в минуту. Аускультативно: акцент 2 тона на аорте. АД 150/80 мм.рт.ст. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Пальпация живота безболезненна. Печень на 1.5 см ниже края правой реберной дуги, край ее мягкий, закругленный, поверхность ровная, пальпация безболезненная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме.

S. По одной таблетке 2 раз в день

S. По 1 таблетке 1 раз в день

S. По 1 таблетке 2 раза в день

Состояние улучшилось: нет головокружения, головные боли в вечернее время сохраняются. АД 145/80 мм.рт.ст. ЧД 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца акцент 2 тона на аорте. ЧСС 72 в минуту. Лечение переносит хорошо.

Больная отмечает улучшение состояния: головокружение, головные боли уменьшились. АД 130/90 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. При аускультации сердца акцент 2 тона на аорте. ЧСС 74 в минуту. Лечение переносит хорошо.

Больная жалоб не предъявляет. Отмечает значительное улучшение состояния во время стационарного лечения. Головные боли, головокружение прошли. АД снизилось до целевых цифр: 130/90 мм.рт.ст. Больная готовится к выписке.

Больная Машукова Раиса Петровна, 67 лет находилась в терапевтическом отделении с 28.02.08 по 4.03.08 г с диагнозом гипертоническая болезнь, 3 степени, 3 стадии, группа очень высокого риска (Абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия, гипертоническая ретинопатия). Гипертонический криз от 20.02.08, 1типа, неосложненный.

Больная поступила в связи с тем, что у нее появилась пульсирующая головная боль, которая не купировалась приемом обычных доз лекарств, появилась тошнота, рвота, нарушение зрения в виде пелены, мелькания «мушек» перед глазами, шум в ушах, артериальное давление повысилось до 200/110 мм. рт. ст.

При объективных исследованиях выявлено: твердый, полный, большой пульс, акцент 2 тона над аортой, смещение верхушечного толчка влево, усиление верхушечного толчка, расширение границ относительной сердечной тупости влево, аортальная конфигурация сердечного притупления

При параклинических исследованиях: общий анализ крови от 22.02.08 Гемоглобин 141 г/л; Лейкоциты 4.4*10 9 /л, э-1%, с-53%, п-1%, л-37%, м-8%. СОЭ 11 мм/ч. Общий анализ мочи от 27.02.08 — цвет соломенно-желтый, прозрачная, УВ 1010, белок, сахар — отрицательно; единичные лейкоциты, эритроциты; плоский эпителий 6-9 в поле зрения. Биохимический анализ крови от 22.02.08 -сахар — 4.7ммоль/л, креатинин — 79, холестерин — 6.2, фибриноген — 2.6, ПТИ — 86%. ЭКГ от 21.02.08 Ритм синусовый с ЧСС 85 в минуту. ЭОС расположена правильно. Гипертрофия левого желудочка. Исследование глазного дна: склеротическая ангиоретинопатия обоих глаз. Начинающаяся катаракта обоих глаз.

Больной проводилось лечение: метопролол 0.0025 по 1 таблетке 2 раза в день

Индапамид 0.0025 по 1 таблетке 1 раз в день

Эналаприл 0.005 по 1 таблетке 2 раза в день.

Состояние больной после перенесенного лечения улучшилось: исчезли головные боли, головокружение. АД на фоне гипотензивной терапии снизилось до 130/90 мм.рт.ст. с 3.04.08.

— диспансерное наблюдение у терапевта, кардиолога

— соблюдение диеты, стол № 10

— медикаментозная терапия: метопролол 0.0025 по 1 таблетке 2 раза в день, индапамид 0.0025 по 1 таблетке 1 раз в день, эналаприл 0.005 по 1 таблетке 2 раза в день.

Прогноз выздоровления зависит от назначенной терапии и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций.

Прогноз для жизни относительно благоприятный.

источник

Больная Машукова Раиса Петровна, 67 лет находилась в терапевтическом отделении с 28.02.08 по 4.03.08 г с диагнозом гипертоническая болезнь, 3 степени, 3 стадии, группа очень высокого риска (Абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия, гипертоническая ретинопатия). Гипертонический криз от 20.02.08, 1типа, неосложненный.

При объективных исследованиях выявлено: твердый, полный, большой пульс, акцент 2 тона над аортой, смещение верхушечного толчка влево, усиление верхушечного толчка, расширение границ относительной сердечной тупости влево, аортальная конфигурация сердечного притупления

При параклинических исследованиях: общий анализ крови от 22.02.08 Гемоглобин 141 г/л; Лейкоциты 4.4*109/л, э-1%, с-53%, п-1%, л-37%, м-8%. СОЭ 11 мм/ч. Общий анализ мочи от 27.02.08 – цвет соломенно-желтый, прозрачная, УВ 1010, белок, сахар – отрицательно; единичные лейкоциты, эритроциты; плоский эпителий 6-9 в поле зрения. Биохимический анализ крови от 22.02.08 –сахар – 4.7ммоль/л, креатинин – 79, холестерин – 6.2, фибриноген – 2.6, ПТИ – 86%. ЭКГ от 21.02.08 Ритм синусовый с ЧСС 85 в минуту. ЭОС расположена правильно. Гипертрофия левого желудочка. Исследование глазного дна: склеротическая ангиоретинопатия обоих глаз. Начинающаяся катаракта обоих глаз.

Больной проводилось лечение: метопролол 0.0025 по 1 таблетке 2 раза в день

Индапамид 0.0025 по 1 таблетке 1 раз в день

Эналаприл 0.005 по 1 таблетке 2 раза в день.

Состояние больной после перенесенного лечения улучшилось: исчезли головные боли, головокружение. АД на фоне гипотензивной терапии снизилось до 130/90 мм.рт.ст. с 3.04.08.

— диспансерное наблюдение у терапевта, кардиолога

— соблюдение диеты, стол № 10

— медикаментозная терапия: метопролол 0.0025 по 1 таблетке 2 раза в день, индапамид 0.0025 по 1 таблетке 1 раз в день, эналаприл 0.005 по 1 таблетке 2 раза в день.

Прогноз выздоровления зависит от назначенной терапии и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций.

Прогноз для жизни относительно благоприятный.

1. Внутренние болезни: учебник в 2 т./ под редакцией Н.А. Мухина.-М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005г

2. Внутренние болезни. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. –М.: Медицина, 2005

3. Синдромы в кардиологии Ефремушкин Г.Г. и др. –Барнаул: АГМУ, 2004

5. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней Шулутко Б.И., Макаренко С.В.,С.-Петербург, 2005

X, 44 года, находилась в клинике ОТ №1 с 26.03.02 по 18.04.02 с диагнозом: ИБС. Гипертоническая болезнь II ст., с кризовым течением, атеросклероз аорты, атеросклеротический кардиосклероз, Н-IIА ст. Ожирение II ст., алиментарно-конституциональная форма, стабильная стадия. Атерома левого предплечья. Оперативное лечение 13.04.02 г.

Поступила в клинику для коррекции АД и подбора терапии с жалобами на повышенное АД в течение ряда лет, сильные головные боли, боли в глазах, шум в ушах, одышку при незначительной физической нагрузке, отеки на ногах, повышенную массу тела. В анамнезе — стойкое повышение артериального давления (рабочее давление 150/90 мм рт. ст.) корректируемое приемом гипотензивных средств; гипертрофия миокарда левого желудочка от 26.12.99 г.; ангиопатия сосудов сетчатки от 14.12.99 г.; гипертонические кризы от 14.05.99 г., 14.12.99 г., 20.03.02 г. В ходе обследования получены данные говорящие о атеросклеротической гипертензии. Других данных, говорящих за симптоматическую артериальную гипертензию не получено. Проводили исследования на катехоламины, 17-ОКС. Анализ крови на Т3, Т4, ТТГ не проводился в виду отсутствия реактивов. При ультразвуковом исследовании — гипертрофия левого желудочка, уплотнение стенки аорты. При рентгенографии органов грудной клетки — увеличение сердца за счет левого желудочка, аорта уплотнена.

В результате проведенного лечения: режим-III, диета №10 (по Певзнеру), эналаптил, пирацетам, фуросемид, тенормин, ломир, физиотерапия (дарсонвализация волосистой части головы, гальванический воротник по Щербаку). Самочувствие больной улучшилось, исчезли боли, отеки на ногах, давление уменьшено до 150/90 мм рт. ст. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано наблюдение врача части и продолжение приема препаратов.

Чего хотят пациенты? Качественных и доступных медицинских услуг. Чего хотят врачи? Достойной зарплаты и надлежащих условий труда!

Больной, ., .года рождения находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении № 2 с 24.02. 2008 г. по 29. 02. 2008 г. с диагнозом: Артериальная гипертензия, III стадия, риск 4, гипертрофия левого желудочка. ИБС: стенокардия напряжения, III функциональный класс. ХСН II А стадии. Гиперхолестеринемия, для уточнения диагноза и проведения лечебных мероприятий.

Читайте также:  Глицин в гипертонический криз

Больной поступил с жалобами: на одышку, которая возникает при повседневной физической нагрузке (дойти до туалета, в соседнюю комнату), на ощущение сердцебиения при той же физической нагрузке или при психоэмоциональном перенапряжении, на головные боли в затылочной и височной области на фоне повышения АД (максимально до 180/90 мм рт ст), шум в ушах, резкая слабость, помутнение в глазах, выраженная потливость, похолодание в конечностях, ощущение перебоев в работе сердца, чувство переворота в груди, периодические приступообразные боли за грудиной (имеют сжимающий, иногда колющий, характер, иррадиируют в левое плечо и в левую лопаточную область).

Результаты дополнительных методов обследования:

Биохимический анализ крови от 26.02.08 г.:

Коагулограмма от 24.02.08 г.:

Rg- грамма органов грудной клетки от 23.11.07 г.:

Легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных теней. Корни малоструктурные. Синусы свободные. Сердце увеличено влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

Ритм синусовый, ЧСС=75/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка (RI> RII>RIII). Диффузные метаболические изменения в миокарде.

Отмечается извитость артериол, расширение венул, отечность соска зрительного нерва.

Хроническая железодефицитная анемия на фоне кровоточащего геморроя III ст.

УЗИ органов брюшной полости с ЦАК внутренних органов

Диффузные изменения эхоструктуры печени, утолщение и диффузные изменения эхоструктуры стенок желчного пузыря. Конкременты желчного пузыря. Диффузно/неоднородные изменения эхоструктуры поджелудочной железы.

Больному было проведено следующее лечение:


Sol.Kalii chloridi 4%- 40 ml в/в

Sol.Glucosae 10 %- 200 ml кап.



Sol. Cordaroni 300 mg в/в

Heparini 2,5 тыс. ЕД, 4 р/день(п/к живота).

Tab. Еnаlаpril 0,01 – по 1 таб., 2 р/день.

Dragee Indараmidе 0, 0025 –1драже утром до еды.

Tab. Aspirini 0,5 – по ¼ таб. в обед.

Tab. Cordaroni 0,2 – по 1 таб., 2 р/день.

В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось: одышка уменьшилась, загрудинная боль, головная боль, шум в ушах не отмечаются.

Воздушная эмболия
Наиболее опасным осложнением БТЛ является воздушная эмболия. Действительно, дисбарическая воздушная эмболия (ДВЭ) является одним из наиболее драматичных и серьезных повреждений, связанных с погруже .

Экспериментальные аутоиммунные заболевания
В течение длительного времени внимание врачей и биологов привлекает вопрос, может ли сенсибилизация против собственных тканевых компонентов быть причиной болезни. Опыты по получению аутосенсибилизац .

Легкие.
В целом легкие (рис. 1) имеют вид губчатых, пористых конусовидных образований, лежащих в обеих половинах грудной полости. Наименьший структурный элемент легкого — долька состоит из конечной бронхио .

источник

Название Медицинская карта терапевтического больного
Анкор Артериальная гипертония. История болезни.doc
Дата 11.04.2017
Размер 187.5 Kb.
Формат файла
Имя файла Артериальная гипертония. История болезни.doc
Тип Документы
#4702
Подборка по базе: Паразитология медицинская999999999999-1.docx, тех карта чтение 1.docx, технологическая карта семинарского занятия.doc, Т.6 Медицинская организ.-1.doc, На помощь птицам 1 тех. карта.docx, Форум. Карта рисков.docx, Технологическая карта.docx, Диагностичская карта Hilux 2018-2020.pdf, Технологическая карта урока.docx, сан карта электр 2018г.DOC.

Институт медицины,экологии и физической культуры

Медицинская карта терапевтического больного

Больная: XXX
Диагноз: Артериальная гипертония 3 степени, 3 стадия,риск 4.ИБС.Стенокардия напряжения ФК 3
Осложнения: ХСН 2 ФК,2А стадия.

Сопутствующие заболевания: ГЭРБ 1 ст, недостаточность кардии.

Дата рождения: 15.03.1944 год.

Домашний адрес: г.Ульяновск,ул…

Дата поступления в стационар: 21.04.2009 11.20мин

Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь, 3 стадии, 3 степени риск 4.ХСН 2А

Больная жалуется на одышку при умеренной физической нагрузке(при подьеме на 1 этаж или при прохождении 150-200 метров).Слабость в течении дня;давящие боли в нижней трети грудины,перебои в работе сердца возникающие в связи с физической и психоэ-моциональной ,длительностью до 20 мин.отеки на ногах,под глазами.Повышение артериального давления до 180/100,которое сопровождается тошнотой,мельканием мурашек перед глазами). До этого АД было 130/80 мм.рт.ст. Больная отмечает тяжесть в эпигастральной области после приема пищи ,отрыжку,изжогу.

Считает себя больной с 2003 года после психо-эмоционального стресса(смерть супруга).Тогда возникла артериальная гипертензия,которая проявлялась головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов или после приёма гипотензивных или противовоспалительных средств.В 2004 году обратилась в поликлинику по месту жительства где был назначен препарат диакарб,принимала по схеме. Часто головная боль сопровождала боль в сердце. Максимальное давление, которое отмечала пациентка, было 180/100 мм рт. ст. По поводу головных болей принимала баралгин или анальгин, дибазол, папазол, после приема которых боли немного стихали. В мае 2006 года появилась одышка на вдохе при выполнении физической работы.При обращении в больницу был поставлен диагноз-ИБС,стенокардия напряжения.Последнее ухудшение состояния – около 3-4-х недель назад, боли в области сердца и сердцебиения усилились, стали беспокоить чаще и продолжительней,чаще возникают гипертонические кризы.

Стационарное лечение в УОКГВВ в 2005,2006 г.Санаторное лечение в Анапе.

Родилась в 15 марта 1944 года в городе Самара, в полной семье, была единственным ребенком.Вскармливалась грудью. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена хорошо. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве, дома. Живет одна.

Семейно-половой анамнез: менархе в 14 лет,цикл 28 дней,продолжительность 4 дня.Вступила в брак и начала половую жизнь в 20 лет.Беременностей 4,роды 1,аборты-3. В48 лет- менопауза,климакс протекал без выраженных расстройств.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств: димексид,никотиновая кислота,новокаин,

Семейный анамнез: замужем с 1964 года, имеет одну дочь.На данный момент вдова..

Наследственность: У матери была гипертоническая болезнь.Отец умер от CR легких.

Перенесенные операции:1970 г-аппендэктомия

2003 год-лапароскопия по поводу камня правой почкиВ течении жизни сделала 3 аборта

Перенесенный заболевания: дифтерия в детстве. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не была. Правила личной гигиены соблюдает.

Трансфузионный анамнез: переливаний крови не осуществлялось.

Вредные привычки (курение, алкоголизм) отрицает.
Объективное обследование.

  1. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное
  2. Телосложение правильное, астеническое.
  3. Рост – 162 см, вес – 80 кг. Индекс массы тела по Кетле – 30,5кг/м 2 .
  4. выражение лица спокойное
  5. Состояние кожных покровов: кожные покровы бледные, чистые и сухие. Эластичность понижена, сыпь отсутствует. Рубец в, в правой подвздошной области,размером 7-8 см,безболезненный,подвижный.. Акроцианоз умеренный.
  6. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные, без изменений.
  7. Периферические отеки ног до нижней трети голени,симметричны.
  8. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки на пердней брюшной стенке 3 см.Тургор мягких тканей понижен.
  9. Лимфатические узлы(подчелюстные,шейные,затылочные,околоушные,подьязычные,надключичные,подключичные) не пальпируются.
  10. Мышцы туловища и конечностей развиты умеренно. Атрофических и гипертрофических изменений не наблюдается. Тонус в норме. Болезненность при пальпации отсутствует, мышечная сила умеренная.
  11. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый с обеих сторон. Телосложение правильное. Деформация отсутствует.
  12. Суставы не деформированы. Болезненности при пальпации нет. Объем движений в норме.

Форма носа правильная, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное. Незначительное затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 18 раз/мин., дыхание смешанное.. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация:

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание ослабленное, в симметричные участки легких проводится одинаково.
Перкуссия:

При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:

Линия Справа Слева
l.parasternalis 5 ребро
l.medioclavicularis 6 ребро
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка Слева Справа
Высота стояния верхушек легких спереди 5 см 5 см
Высота стояния верхушек легких сзади На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

На вд на выд суммар на вд на выд сумм
По среднеключичной линии 2 2 4 2 2 4
По задней подмышечной 3 3 6 3 3 6
По лопаточной 2 2 4 2 2 4

Аускультативно везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов не выслушивается.

При осмотре область сердца не изменена.Видимая пульсация (верхушечный толчок,сердечный толчок,эпигастральная пульсация,атипичная пульсация в области сердца)отсутствует.крупные сосуды шеи не изменены

Пальпация области сердца: верхушечный толчок низкий, разлитой, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии в пятом межреберье, умеренной силы.. Сердечный толчок невыражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.

границы относительной сердечной тупости;

Граница Местонахождение
Правая По правому краю грудины в 4 межреберье
Левая На 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Верхняя В 3-м межреберье по l.parasternalis

границы абсолютной сердечной тупости.

Правая У Левого края грудины в 5 межреберье
Верхняя У левого края грудины на 5 ребре
Левая на 1,5см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Ширина сосудистого пучка – 6 см.

Поперечник сердца – 17 см (12 см).

Длинник сердца – 15 см (13 см).

Конфигурация сердца – митральная.

Аускультация сердца: Тоны на верхушке сердца притуплены,ритмичные.Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не изменено.Акцент второго тона на аорте.Шумы не выслушиваются.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозных расширений.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а так же в проекции сонных артерий и равен 68 уд/мин.Ритм правильный. АД на пр. и лев. Руках 160/90 мм. рт. рт..Пульсовое давление-70 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен желтовато-коричневым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 3-4см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.

При поверхностной пальпации брюшная стенка напряжена,болезненная в эпигастральной области.. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.

Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.

Желчный пузырь не прощупывается, область проекции безболезненна, симптомы Ортнера и Образцова-Мерфи отрицательные. Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс — IX ребро; нижний полюс — Х ребро. Поджелудочная железа не прощупывается.

Щитовидная железа при осмотре не увеличена. Патологические глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются.

Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание затруднено.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение ослаблено.
Предварительный диагноз и его обоснование.

Основное заболевание 1)Гипертоническая болезнь-т.к. вне связи с чем-либо имеет место

а)синдром артериальной гипертензии,который проявляется головными болями,преимущественной локализации в затылочной и височной областях,шумом в голове,появляющемся при повышении давления до 180/100мм.рт.ст.(при рабочем давлении 130/80мм.рт.ст.)Длительность гипертонии 6 лет(диагностирована в 2003 году)

б)Кардио-гемодинамический синдром-гипертрофия миокарда левого желудочка-подтверждена перкуссией :относительная сердечная тупость смещена влево,верхушечный толчок слева от средне-ключичной линии.

2)III степень –т.к. имеет место повышение АД до 180/100 мм.рт.ст.(рабочее 130/80)согласно классификации ВОЗ

3)III стадия т.к. синдрома артериальной гипертензии имеются осложнения в виде стенокардии,сердечной недостаточности.

4)Риск 4 т.к.у больной имеет место артериальная гипертензия,пол,возраст старше 55 лет,ассоциированные заболевания-ИБС,которая присоединилась к ГБ в 2006 году.что указывает на риск 4 развития сердечно-сосудистых осложнений.В ближайшие 10 лет риск развития осложнений превышает 30%.

5)Диагноз ИБС-т.к. имеются следующие ее формы:стенокардия напряжения ФК 3.Длительность заболевания с 2006 года.Диагноз потсавлен с учетом факторов риска ИБС(возраст 65 лет,психоэмоциональное напряжение,избыточная масса тела-индекс Кетле=30,5)

6)Стабильная стенокардия напряжения т.к. имеет место синдром стенокардии(приступы колющих и сжимающих болей слева от грудины,длительностью 15-20 мин,возникающие при незначительной физической нагрузке,ходьбе на расстояние около 150-200 метров,подьеме на 1-2 этажа,при приеме 1 тб нитроглицирина сублингвально боль купируется.Так же боль купируется при прекращении выполнения физ.нагрузки.Стабильность стенокардии определяется тем,что с 2007 года количество и сила приступов не увеличивалась,продолжительность не превышает 15-20 мин.

7)ФК 2 т.к. выражено ограничение физической активности,возникновение приступов при ходьбе в умеренном темпе по ровной поверхности на расстояние до 200 метров или при подьеме на 3 этаж.

Осложнения основного заболевания Сердечная недостаточность-т.к с 2006 года у больной диагностирована ИБС.Стенокардия напряжения ФК 2 приступообразные боли (по 15 мин,1 раз за сутки) за грудиной,возникающие при незначительной физической нагрузке,ходьбе на расстояние до 200 метров, подьеме на 1-2 этажа,при приеме 1 тб нитроглицирина сублингвально боль купируется.Так же боль купируется при прекращении выполнения физ.нагрузки.с 2008 года признаки левожелудочковой недостаточности(общая слабость,утомляемость,приступы инспираторной одышки в покой и при ходьбе на 200 м,при физ.нагрузке,что соответствует второй стадии.

Сопутствующие заболевания: ГЭРБ

  • жалоб больного на боли в области эпигастрия, тошноту.
  • истории заболевания — 13.11.2008 года появились тупые боли в эпигастрии, возникла тошнота, рвота желчью.
  • данных объективного обследования: При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. Симптом Ортнера положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют;

План обследования больного.

  1. Клинический минимум.
  2. Биохимический анализ мочи для исключения почечной патологии
  3. общийанализ крови для исключения анемического синдрома,воспалительных изменений.
  4. кровь на ЭДС(обязательный анализ)
  5. глюкоза крови(обязательный анализ)
  6. БХ крови , холестерин, Б-липопротеиды,триглицериды, креатинин, мочевина, общий белок, ,фракции ЛПНП и ЛПОНП для обнаружения гиперхолистеринемии.
  7. Электрокардиография для обнаружения поражения органов-мишеней.
  8. Обзорная рентгенография органов грудной клетки

9Эхокардиография. Для оценки гипертрофии левого желудочка.

10.УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень, желчный пузырь).

11.Консультация окулиста для обнаружения поражения органов мишеней.
Результаты обследования.

источник