Меню Рубрики

Клинический протокол гипертонический криз

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при повышении артериального давления

Гипертензивный (гипертонический) криз диагностируют при остро возникшем выраженном повышении артериального давления (систолическое давление обычно выше 180 мм рт. ст., диастолическое — выше 120 мм рт. ст.), сопровождающемся клиническими симптомами, требующими немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.

Эссенциальная (первичная) гипертензия

Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с

преимущественным поражением сердца]

Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с

преимущественным поражением почек

Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с

преимущественным поражением сердца и почек

Гипертензивные кризы (ГК) не входят в Международную классификацию болезней (в том числе в ее 10-й пересмотр — МКБ-10 (1).

Поэтому ГК не имеют кода для статистической обработки и надежной статистики.

Исследования последних лет показывают, что частота ГК в Российской Федерации велика и имеет тенденцию к увеличению (2, 3).

Классификация. Для оказания скорой медицинской помощи, прежде всего, следует разделять все случаи повышения артериального давления на состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие жизни (5-9).

См. также Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом (2015).

  1. Состояния, не угрожающие жизни:
    1. Ухудшение течения АГ.
    2. Неосложненные ГК.
  2. остояния, угрожающие жизни (критические):
    1. Особо тяжелые ГК:
      • острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК);
      • криз при феохромоцитоме;
      • эклампсия.
    2. Острое и значительное повышение артериального давления при:
      • отеке легких;
      • ОКС;
      • геморрагическом инсульте;
      • субарахноидальном кровоизлиянии;
      • расслаивающей аневризме аорты;
      • внутреннем кровотечении.

Тактика. При АГ, непосредственно угрожающей жизни, показана интенсивная антигипертензивная терапия.

При проведении интенсивной антигипертензивной терапии в первые 30 мин артериальное давление следует снижать не более чем на 25% от исходной величины.

В течение последующих 2 ч принято стабилизировать артериальное давление на величина: систолическое — около 160 мм рт. ст., диастолическое — около 100 мм рт. ст.

При отсутствии непосредственной угрозы для жизни артериальное давление необходимо снижать в течение нескольких часов.

Основные антигипертензивные препараты следует назначать в размельченном виде сублингвально (8, 9).

В течение первых 30–60 минут АД следует снизить на 15–25% с последующей его нормализацией в течение суток и назначением базисной гипотензивной терапии (11, 12).

Учетный препаратклонидин следует полностью заменить на моксонидин и сочетанием моксонидина с нифедипином (14).

Все перечисленные таблетированные антигипертензивные средства (нифедипин короткого действия, каптоприл, моксонидин), а также препараты для внутривенного введения (клонидин, нитроглицерин, урапидил, фуросемид) и магния сульфат для внутривенного или внутримышечного применения включены в «Требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи», утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н (15).

Все включенные в протокол таблетированные формы антигипертензивных лекарственных средств (нифедипин, каптоприл, моксонидин) входят с перечень ЖНВЛС .

Диагностика. Основной симптом — повышение артериального давления по сравнению с привычными для больного значениями.

Артериальную гипертензию, ухудшение диагностируют в случаях относительно постепенного и умеренного повышения артериального давления по сравнению с привычными для пациента значениями, умеренной головной боли.

У части пациентов наблюдаются признаки гиперсимпатикотонии (беспокойство, гиперемия кожного покрова, ЧСС больше 85 в 1 мин, повышение пульсового давления).

Изолированную систолическую артериальную гипертензию распознают по существенному повышению систолического давления при нормальном диастолическом.

Злокачественную артериальную гипертензию диагностируют на основании высокого (больше 180 и/или 120мм рт. ст.) систолического или диастолического давления соответственно, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека соска зрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных органов, тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со склонностью к тромбозам.

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень резким повышением преимущественно систолического давления с увеличением пульсового, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болью в области сердца и в надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха.

Характерно существенное снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение.

Острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК) проявляется внезапным очень резким повышением артериального давления, психомоторным возбуждением, сильной головной болью, многократной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми расстройствами зрения, потерей сознания, тонико-клоническими судорогами.

Основные направления дифференциальной диагностики.

Главное — разделять все неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, на состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие жизни.

Скорая медицинская помощь.

  1. Артериальная гипертензия, ухудшение.
    1. При повышении артериального давления без признаков гиперсимпатикотонии:
      • каптоприл(капотен) 25 мг сублингвально;
      • при недостаточном эффекте дать повторно через 30мин в той же дозе.
    2. При повышении артериального давления и гиперсимпатикотонии:
      • моксонидин (физиотенз) 0,4мг сублингвально;
      • при недостаточном эффекте — повторно через 30 мин в той же дозе.
    3. При изолированной систолической артериальной гипертензии:
      • моксонидин (физиотенз) в дозе 0,2мг однократно под язык.
  2. Гипертензивный криз
    1. ГК без повышения симпатической активности:
      • урапидил (эбрантил) внутривенно струйно медленно в дозе 12,5мг;
      • при недостаточном эффекте повторять инъекции урапидила в той же дозе не раньше, чем через 10 мин.
    2. ГК с высокой симпатической активностью:
      • клонидин 0,1мг внутривенно струйно медленно.
  3. Гипертензивный криз после отмены антигипертензивного препарата:
      • соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.
  4. Гипертензивный криз и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК).
  5. Для контролируемого снижения артериального давления:
      • урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно дробно медленно, далее — капельно или с помощью инфузионного насоса, со скоростью 0,6–1 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого артериального давления.
  6. Для устранения судорожного синдрома:
      • диазепам (седуксен, реланиум) по 5мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20мг.
  7. Для уменьшения отека мозга:
      • фуросемид (лазикс) 40–80мг внутривенно медленно.
  8. Гипертензивный криз и отек легких:
      • нитроглицерин (нитроспринтспрей) 0,4мг под язык и до 10мг нитроглицерина (перлиганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем артериального давления;
      • фуросемид (лазикс) 40–80мг внутривенно медленно.
    1. Гипертензивный криз и острый коронарный синдром:
        • нитроглицерин(нитроспринт спрей) 0,4мг под язык и до 10мг нитроглицерина (перлинганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта.
      1. Гипертензивный криз и инсульт:
          • антигипертензивную терапию проводить только в случаях, когда диастолическое давление превышает 120ммрт.ст., стремясь снизить его на 10–15%;
          • в качестве антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12,5 мг урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее, чем через 10 мин;
          • при усилении неврологической симптоматики в ответ на снижение артериального давления — немедленно прекратить антигипертензивную терапию.
        1. Основные опасности и осложнения:
          • неконтролируемая артериальная гипотензия;
          • по мере снижения артериального давления — появление или усиление ангинозной боли либо неврологической симптоматики;
          • ортостатическая артериальная гипотензия.

          Повысить эффективность основных таблетированных антигипертензивных средств (моксонидина и каптоприла) можно, применяя сочетания 0,4 мг моксонидина с 40 мг фуросемида, 0,4 мг моксонидина с 10 мг нифедипина и 25 мг каптоприла с 40 мг фуросемида.

          Для специализированных реанимационных бригад препарат резерва, применяемый только по абсолютным жизненным показаниям — натрия нитропруссид(ниприд) вводят в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, подбирая скорость инфузии для достижения необходимого артериального давления.

          При подозрении на расслаивающую аневризму аорты препараты выбора — эсмолол (бревиблок) и натрия нитропруссид.

          Криз при феохромоцитоме подавляют с помощью α-адреноблокаторов, например, пратсиола сублинвально или фентоламина внутривенно. Препараты второй линии — натрия нитропруссид и магния сульфат.

          При артериальной гипертензии вследствие употребления кокаина, амфетаминов и других психостимуляторов.

          С учетом особенностей течения острой артериальной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и реакции на проводимую терапию можно рекомендовать больному конкретные меры самопомощи при аналогичном повышении артериального давления.

          Экстренная транспортировка пациента в стационар показана:

          • при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном этапе;
          • при ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной энцефалопатии;
          • при осложнениях артериальной гипертензии, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.);
          • при злокачественной артериальной гипертензии.

          При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации состояния доставить пациента в стационар, обеспечить на время транспортировки продолжение лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме.

          Предупредить персонал стационара.

          Передать пациента врачу стационара.

          Оказание скорой медицинской помощи пациентам при повышении артериального давления на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (СтОСМП)

          При поступлении пациента с осложненным ГК в СтОСМП следует учитывать, что чем меньше времени прошло от начала ГК, тем выше опасность его рецидива.

          3 варианта оказания скорой медицинской помощи.

          1. Повышение АД либо его осложнения создают прямую угрозу для жизни – пациент подлежит немедленной транспортировке в отделение реанимации.

          Передать пациента непосредственно реаниматологу.

          2. Повышение АД сохраняется либо протекает с осложнениями, не угрожающими жизни — показано направление в отделение краткосрочного пребывания.

          Обеспечить контроль АД, кардиомониторное и/или визуальное наблюдение.

          Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

          Взять кровь для проведения необходимых исследований.

          Не допускать повторного повышения АД, вследствие прекращения действия препаратов, назначенных на догоспитальном этапе или в связи с тем, что сохраняется причина для повышения артериального давления.

          Не допускать чрезмерного снижения АД, которое может быть вызвано суммацией эффектов лекарственных средств, полученных пациентом, или течением основного заболевания.

          3. АД нормализовано, осложнений нет — наблюдение и обследование в течение 1-2 ч, при отсутствии отрицательной динамики и других поводов для экстренной госпитализации — направление на амбулаторное лечение.

          Обеспечить контроль АД, визуальное наблюдение.

          Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

          Взять кровь для проведения необходимых исследований.

          1. Международная классификация болезней (10 пересмотр) / под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — М.: Сфера, 2005. — 307 с.

          2. Комисаренко, И.А. Гипертонические кризы у пожилых / И.А.Комиссаренко // Врач.— 2005.— №1.— С.56 – 62

          3. Клинико-статистический анализ артериальной гипертензии, осложненной гипертоническим кризом, в 2005-2009гг. / Гапонова Н. И., Плавунов Н. Ф., Терещенко С. Н. и др. // Кардиология. — 2011. — Т. 51, № 2.— С. 40–44.

          4. Голиков, А.П.Кризы при гипертонической болезни вчера и сегодня / А.П.Голиков // Артериальная гипертензия: научно-практический рецензируемый журнал.— 2004.— Т.10,№3.— С.23 – 27.

          5. Hypertensive crisis profile: prevalence and clinical presentation / J. Martin, E. Higashiama, E. Garcia, M. Luzion et al. // Arg Bras Cardiol. — 2004. — Vol.83, № 2. — P. 131 – 136.

          6. Link, A. Hypertensive emergencies / A. Link, K. Walenta, M. Böhm // Internist. — 2005. — Vol. 46, № 5. — P. 557 – 563.

          7. Hypertension crisis / D.Papadopoulos, I.Mourouzis, C.Thomopoulos et al.// Blood Press.— 2010.— Vol. 19, № 6. — P.328 – 336.

          8. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов) / И. Е. Чазова, Л. Г. Ратова, С. А. Бойцов, Д. В. Небиеридзе // Системные гипертензии.— 2010. — № 3. — С. 5 – 27.

          9. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Sixth Report // Arch Intern Med. — 1997. — Vol. 157. — P. 2413 – 2446.

          10. Hirschl, M. Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises / M. Hirschl // Drugs. — 1995. — № 50. — P. 991 – 1000.

          11. Battegay, E. Hypertensive emergencies and urgencies: Uncontrolled severe hypertension / E. Battegay, G. Lip, G. Bakris // Hypertension – Principles and Practice. — 2005. — № 15. — P. 651 – 669.

          12. Marik, P. Hypertensive crises: challenges and management. / P. Marik, J. Varon// Review. Erratum in: Chest. — 2007. — Vol.131, № 6. — Р. 149 – 162.

          13. Guidelines for the management of hypertensive crises and simple blood pressure rise / M. Soldini, E. Carmenini, A. Liguori, P. Baratta et al. // Clin Ter. — 2002. — Vol.153. № 5. — P. 329 – 333.

          14. Руксин В. В. Неотложная помощь при повышении артериального давления, не угрожающем жизни / В.В. Руксин, О.В. Гришин // Кардиология. — 2011. — Т.51, № 2. — С. 45 – 51.

          15. «Требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи», утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н.

          источник

          I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия

          I11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца)

          I11.9 Гипертензивная болезнь без застойной сердечной недостаточности

          I12 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек

          I13.9 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная

          I15 Вторичная гипертензия

          Ухудшение течения гипертонической болезни

          • Артериальная гипертензия;
          • Отсутствие общемозговой симптоматики, симптомов ОКС, ОЛЖН.

          Неосложненный гипертонический криз (нейровегетативный)

          • Внезапное начало, связь с провоцирующими факторами;
          • Артериальная гипертензия (преимущественное повышение систолического АД);
          • Характерна выраженная вегетативная симптоматика по симпато-адреналовому типу : страх смерти, тремор конечностей, гипергидроз;
          • Умеренно выраженная общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота, зрительные нарушения.

          Неосложненный гипертонический криз (водно-солевой)

          • Постепенное начало (2 -3 дня), без видимых причин;
          • Перед развитием криза – прессорная полиурия;
          • Артериальная гипертензия (повышение САД и, в большей степени, ДАД);
          • Характерна общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота, зрительные нарушения.
          1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
          2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
          3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
          4. Термометрия общая.
          1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
          2. Горизонтальное положение;
          3. Снижение уровня САД не более, чем на 25% от исходного:
          • Каптоприл — 25-50 мг перорально или
          • Клонидин (Клофелин) — 0,075-0,15 мг перорально или
          • Нифедипин -10 мг (в измельченном виде) перорально;
          1. Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Общие тактические мероприятия»).
          1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
          2. Горизонтальное положение;
          1. Снижение уровня САД не более, чем на 25%) от исходного:
          • Проксодолол — 40 мг перорально или
          • Метопролол — 50 мг перорально или
          • Атенолол — 50 мг перорально или
          • Каптоприл — 25-50 мг перорально или
          • Эналаприл -10 мг перорально или
          • Нифедипин — 10 мг (в измельченном виде) перорально;
          1. При наличии психомоторного возбуждения и рвоты:
          • Дроперидол — 1,25-2,5 мг в/в болюсом медленно;
          1. При выраженной невротизации пациента:
          • Диазепам — 5-10 мг в/м (в/в болюсом медленно);
          1. При отсутствии эффекта в течение 25 мин.:
          • В/в введение гипотензивных препаратов (см. раздел «Гипертензивная энцефалопатия»);
          1. Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Общие тактические мероприятия»).
          1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
          2. Горизонтальное положение;
          1. Снижение уровня САД не более, чем на 25% от исходного:
          • Каптоприл — 25 — 50 мг перорально или
          • Эналаприл -10 мг перорально или
          • Метопролол — 50 мг перорально или
          • Атенолол — 50 мг перорально;
          1. При наличии симптомов застойной сердечной недостаточности, отечного синдрома:
          • Фуросемид — 40 мг перорально или — 20 мг в/в болюсом медленно;
          1. При отсутствии эффекта в течение 25мин.:
          • В/в введение гипотензивных препаратов (см. раздел «Гипертензивная энцефалопатия»);
          1. Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Общие тактические мероприятия»).
          Читайте также:  Адреномиметики для купирования гипертонического криза

          При наличии показаний для медицинской эвакуации:

          • не купируемый гипертонический криз;
          • трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентные к проводимой терапии АГ);
          • необходимость проведения дополнительных исследований для уточнения формы АГ (при подозрении на вторичную гипертензию: коарктацию аорты, феохромоцитому, стеноз почечных артерий и др.),

          или, и из общественных мест и по социальным показаниям:

          1. Проводить терапию;
          2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

          При отсутствии показаний для медицинской эвакуации или при отказе пациента или его законного представителя от медицинской эвакуации:

          1. Проводить терапию;
          2. При отказе от медицинской эвакуации:
          • Оформить отказ от медицинской эвакуации в карте вызова СМП;
          1. Дать рекомендации:
          • Постельный режим (не менее 2х часов);
          • Исключение нагрузок: физических и сенсорных;
          • Контроль АД;
          • Продолжение приема гипотензивных препаратов;
          1. Предложить активный вызов участкового врача;
          2. При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового врача:
          • передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.

          источник

          Рекомендации по неотложной помощи при повышении АД

          Гипертонический криз — остро возникшее выраженное повышение артериального давления, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения поражения органов-мишеней.

          Неосложненный гипертонический криз

          повышение АД более 180/100 мм рт.ст. (подъем на более 30% от обычных для больного цифр АД), нет признаков поражения органов-мишеней (острой левожелудочковой недостаточности с отеком легких, инсульта/ТИА, острого коронарного синдрома, расслаивающей аневризмы аорты). Обычно отсутствует необходимость парентеральной терапии. Экстренной госпитализации не требует.

          Осложненный гипертонический криз

          сопровождается развитием острого потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требуетнемедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств и экстренной госпитализации(обычно в отделение интенсивной терапии)

          НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ

          При неосложненном гипертоническом кризе скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов. Рекомендовано применение пероральных, реже парентеральных средств (в зависимости от выраженности повышения АД):

          — каптоприл (капотен) по 25 мг сублингвально (начало действия 15-60 минут), при недостаточном эффекте повторно через 30 мин;

          — при наличии признаков задержки жидкости — дополнительно фуросемид (лазикс) 20-40 мг (начало действия 30-60 минут)

          При осложненном кризе скорость снижения АД 15-25% за первые 2 часа с последующим достижением уровня 160/90 мм рт.ст. в течение 2-6 часов. Резкое снижение противопоказано, так как может привести к гипоперфузии и ишемии мозга, сердца, почек.

          — нитропрепараты или нитропруссид натрия внутривенно с мониторингом АД;

          — фуросемид 40—80 мг внутривенно медленно.

          При острой гипертонической энцефалопатии (судорожная форма гипертонического криза):

          — диазепам (седуксен, реланиум) по 5 мг внутривенно медленно до устранения судорог;

          — нитропрепараты или нитропруссид натрия;

          — фуросемид 40—80 мг внутривенно медленно.

          К применению короткодействующего нифедипина следует относиться с осторожностью ввиду слишком быстрого (от 5 до 30 минут) и значительного снижения АД вплоть до гипотонии.

          ПРОТОКОЛ: ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

          Диагностика. Ангинозный приступ – часто это не боль, а ”жжение” “сдавление” ”распирание” за грудиной с характерной иррадиацией в левую руку, шею, иногда в сочетании с бледностью, холоднгым потом, артериальной гипотонией. Типично появление одышки и усугубление симптомов при минимальной физической нагрузке. Отсутствие эффекта от приема нитроглицерина и длительный ангинозный приступ – более 20-30 минут могут свидетельствовать о возникновении инфаркта миокарда или некоронарогенном происхождении боли. Изменения на ЭКГ даже на высоте боли, могут быть неопределенными, запаздывать или отсутствовать.

          НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОКС

          Пациентам показаны: — ацетилсалициловая кислота (аспирин) 0,25 г (раз­жевать); — нитроглицерин аэрозоль (нитроминт и др.) под язык повторно; в зависимости от выраженности боли и состояния пациента: — морфин до 10 мг; либо фентанил 0,05—0,1 мг с 2,5—5 мг дроперидола; либо анальгин 1—2 г с 5 мг диазепама (седуксен, реланиум) внутривенно дробно; — оксигенотерапия. Стабилизировать артериальное давление на привычных («рабочих») для пациента значениях. Примечание. Для решения вопроса о тромболитической терапии на догоспитальном этапе (типичный ангинозный приступ, время от его начала менее 3 часов, подъем сегмента ST на 1 мм и более в двух и более соседних отведениях) необходимо: оценить противопоказания, получить информированное согласие пациента, связаться с кардиореаниматологом – консультантом ГССМП (тел. 595-80-21) для включения пациента в регистр ОИМ приготовить и ввести раствор тромболитика в соответстии с инструкцией по его применению. Для проведения баллонной дилятации и стентированию коронарных артерий при ОКС с учетом кратчайшего плеча госпитализации пациентов доставляют в следующие лечебные учреждения: Север – Больница №2, Центр им. В.А.Алмазова, Медицинская академия им.И.И.Мечникова Центр – Мариинская больница, Покровская больница, ВМА им. С.М.Кирова, Медицинский университет им.И.П.Павлова Юг – НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе

          ПРОТОКОЛ: ТАХИАРИТМИИ

          При пароксизме тахикардии с узким комплексом QRS:

          — массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);

          — нет эффекта — АТФ 10 мг внутривенно быстро;

          — нет эффекта — через 2 мин АТФ 20 мг внутривенно быстро;

          — нет эффекта — через 2 мин верапамил 2,5—5 мг внутривенно за 2 мин (верапамил может быть применен у пациентов без сердечной недостаточности);

          — нет эффекта — через 15 мин верапамил 5—10 мг внутривенно за 2 мин;

          — вместо верапамила можно назначить метопролол по 5 мг внутривенно медлено, при необходимости инъекции повторяют в той же дозе через 5 мин до эффекта или суммарной дозы 15 мг;у пациентов с сердечной недостаточностью возможно применение амиодарона 150 мг внутривенно;

          При пароксизме тахикардии с широким комплексом QRS: — амиодарон (кордарон) 150 мг или прокаинамид (новокаинамид) 1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно медленно.

          Дата добавления: 2016-11-18 ; просмотров: 2457 | Нарушение авторских прав

          источник

          Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при повышении артериального давления.

          Автор: В.В. Руксин, профессор кафедры скорой медицинской помощи СЗГМУ им. И.И. Мечникова

          СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
          АГ — артериальная гипертензия;
          АД — артериальное давление;
          ГК — гипертензивный криз;
          МКБ – международная классификация болезней
          ОКС — острый коронарный синдром;
          ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения;
          СМП — скорая медицинская помощь;
          ЧСС — частота сердечных сокращений;

          Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
          — поиск в электронных базах данных
          Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств
          доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, баз данных MEDLINE, EMBASE и PUBMED.
          Глубина поиска составляла 5 лет.
          Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
          — консенсус экспертов;
          — оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.
          Методы, использованные для анализа доказательств:
          — обзоры опубликованных мета-анализов;
          — систематические обзоры с таблицами доказательств

          Определение
          К неотложным состояниям, связанным с повышением артериального давления, следует относить гипертензивные кризы и ухудшения состояния, связанные с повышением артериального давления, не доходящие до гипертензивного криза.

          Код по МКБ-10 Нозологическая форма
          I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
          I11 Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца]
          I12 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек
          I13 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек
          I15 Вторичная гипертензия

          Эпидемиология
          Гипертензивные кризы (ГК) не входят в Международную классификацию болезней (в том числе в ее 10-й пересмотр — МКБ-10 (1).
          Поэтому гипертензивный криз не имеют кода для статистической обработки и надежной статистики.
          Исследования последних лет показывают, что частота ГК в Российской Федерации
          велика и имеет тенденцию к увеличению (2, 3).
          Одной из отличительных особенностей ГК является их склонность к повторению. По данным А. П. Голикова и соавт. (2005), 62,7% ГК повторяются в течение года, 39,6% — в течение месяца, 11,7% — в течение ближайших 48 ч (4).
          Классификация. Для оказания скорой медицинской помощи, прежде всего, следует разделять все случаи повышения артериального давления на состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие жизни (5-9).

          Неотложные состояния при артериальной гипертензии
          1. Состояния, не угрожающие жизни:
          1.1. Ухудшение течения АГ.
          1.2. Неосложненные гипертензивный криз.
          2. Состояния, угрожающие жизни (критические):
          2.1. Особо тяжелые ГК:
          – острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК);
          – криз при феохромоцитоме;
          – эклампсия.
          2.2. Острое и значительное повышение артериального давления при:
          – отеке легких;
          – ОКС;
          – геморрагическом инсульте;
          – субарахноидальном кровоизлиянии;
          – расслаивающей аневризме аорты;
          – внутреннем кровотечении.

          Тактика.
          При артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, показана интенсивная антигипертензивная терапия. При проведении интенсивной антигипертензивной терапии в первые 30 мин артериальное давление следует снижать не более чем на 25% от исходной величины. В течение последующих 2 ч принято стабилизировать артериальное давление на величина: систолическое — около 160 мм рт. ст., диастолическое — около 100 мм рт. ст. При отсутствии непосредственной угрозы для жизни артериальное давление необходимо снижать в течение нескольких часов. Основные антигипертензивные препараты следует назначать в размельченном виде сублингвально (8, 9). В течение первых 30–60 минут АД следует снизить на 15–25% с последующей его нормализацией в течение суток** и назначением базисной гипотензивной терапии (11, 12).
          Антигипертензивными препаратами, наиболее часто используемыми при лечении неотложных состояний, связанных с повышением АД, не угрожающих жизни, по мнению многих авторов (12, 13), являются нифедипин, каптоприл, клонидин. Учетный препарат клонидин следует полностью заменить на моксонидин и сочетанием моксонидина с нифедипином (14).
          Все перечисленные таблетированные антигипертензивные средства (нифедипин короткого действия, каптоприл, моксонидин), а также препараты для внутривенного введения (клонидин, нитроглицерин, урапидил, фуросемид) и магния сульфат для внутривенного или внутримышечного применения включены в «Требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи», утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н (15).
          Все включенные в протокол таблетированные формы антигипертензивных лекарственных средств (нифедипин, каптоприл, моксонидин) входят с перечень ЖНВЛС .

          Диагностика. Основной симптом — повышение артериального давления по сравнению с привычными для больного значениями.
          Артериальную гипертензию, ухудшение диагностируют в случаях относительно постепенного и умеренного повышения артериального давления по сравнению с привычными для пациента значениями, умеренной головной боли. У части пациентов наблюдаются признаки гиперсимпатикотонии (беспокойство, гиперемия кожного покрова, ЧСС больше 85 в 1 мин, повышение пульсового давления).
          Изолированную систолическую артериальную гипертензию распознают по существенному повышению систолического давления при нормальном диастолическом.
          Злокачественную артериальную гипертензию диагностируют на основании высокого (больше 180 и/или 120 мм рт. ст.) систолического или диастолического давления соответственно, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека соска зрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных органов, тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со склонностью к тромбозам.
          Гипертензивный криз диагностируют при остро возникшем выраженном повышении артериального давления (систолическое давление обычно выше 180 мм рт. ст., диастолическое — выше 120 мм рт. ст.), сопровождающемся клиническими симптомами, требующими немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.
          Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень резким повышением преимущественно систолического давления с увеличением пульсового, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болью в области сердца и в надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха. Характерно существенное снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение
          Острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК) проявляется внезапным очень резким повышением артериального давления, психомоторным возбуждением, сильной головной болью, многократной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми расстройствами зрения, потерей сознания, тонико-клоническими судорогами.
          Основные направления дифференциальной диагностики. Главное — разделять все неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, на состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие жизни.

          Скорая медицинская помощь.
          1. Артериальная гипертензия, ухудшение.
          1.1. При повышении артериального давления без признаков гиперсимпатикотонии:
          – каптоприл (капотен) 25 мг сублингвально;
          – при недостаточном эффекте дать повторно через 30 мин в той же дозе.
          1.2. При повышении артериального давления и гиперсимпатикотонии:
          – моксонидин (физиотенз) 0,4 мг сублингвально;
          – при недостаточном эффекте — повторно через 30 мин в той же дозе.
          1.3. При изолированной систолической артериальной гипертензии:
          – моксонидин (физиотенз) в дозе 0,2 мг однократно под язык.
          2. Гипертензивный криз
          2.1. Гипертензивный криз без повышения симпатической активности:
          – урапидил (эбрантил) внутривенно струйно медленно в дозе 12,5 мг;
          – при недостаточном эффекте повторять инъекции урапидила в той же дозе не раньше, чем через 10 мин.
          3. ГК с высокой симпатической активностью:
          – клонидин 0,1 мг внутривенно струйно медленно.
          4. Гипертензивный криз после отмены антигипертензивного препарата:
          – соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.
          5. Гипертензивный криз и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК).

          Для контролируемого снижения артериального давления:
          – урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно дробно медленно, далее — капельно или с помощью инфузионного насоса, со скоростью 0,6–1 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого артериального давления.

          Для устранения судорожного синдрома:
          – диазепам (седуксен, реланиум) по 5 мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20 мг.
          Для уменьшения отека мозга:
          – фуросемид (лазикс) 40–80 мг внутривенно медленно.
          6. Гипертензивный криз и отек легких:
          – нитроглицерин (нитроспринт спрей) 0,4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина (перлиганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем артериального давления;
          – фуросемид (лазикс) 40–80 мг внутривенно медленно.
          7. Гипертензивный криз и острый коронарный синдром:
          – нитроглицерин (нитроспринт спрей) 0,4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина (перлинганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта.
          8. Гипертензивный криз и инсульт:
          – антигипертензивную терапию проводить только в случаях, когда диастолическое давление превышает 120 мм рт. ст., стремясь снизить его на 10–15%;
          – в качестве антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12,5 мг урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее, чем через 10 мин;
          – при усилении неврологической симптоматики в ответ на снижение артериального давления — немедленно прекратить антигипертензивную терапию.

          Основные опасности и осложнения:

          – неконтролируемая артериальная гипотензия;
          – по мере снижения артериального давления — появление или усиление ангинозной боли либо неврологической симптоматики;
          – ортостатическая артериальная гипотензия.

          Читайте также:  Адреналовый тип гипертонического криза

          Примечания.
          Повысить эффективность основных таблетированных антигипертензивных средств (моксонидина и каптоприла) можно, применяя сочетания 0,4 мг моксонидина с 40 мг фуросемида, 0,4 мг моксонидина с 10 мг нифедипина и 25 мг каптоприла с 40 мг фуросемида.
          Для специализированных реанимационных бригад препарат резерва, применяемый только по абсолютным жизненным показаниям — натрия нитропруссид (ниприд) вводят в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, подбирая скорость инфузии для достижения необходимого артериального давления.
          При подозрении на расслаивающую аневризму аорты препараты выбора — эсмолол (бревиблок) и натрия нитропруссид (см. протокол «Расслоение аорты»).
          Криз при феохромоцитоме подавляют с помощью α-адреноблокаторов, например, пратсиола сублинвально или фентоламина внутривенно. Препараты второй линии — натрия нитропруссид и магния сульфат.
          При артериальной гипертензии вследствие употребления кокаина, амфетаминов и других психостимуляторов (см. протокол «Острые отравления»).
          С учетом особенностей течения острой артериальной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и реакции на проводимую терапию можно рекомендовать больному конкретные меры самопомощи при аналогичном повышении артериального давления.
          Экстренная транспортировка пациента в стационар показана:
          – при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном этапе;
          – при ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной энцефалопатии;
          – при осложнениях артериальной гипертензии, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.);
          – при злокачественной артериальной гипертензии.
          При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации состояния доставить пациента в стационар, обеспечить на время транспортировки продолжение лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме.
          Предупредить персонал стационара.
          Передать пациента врачу стационара.

          Первоначальное лечение и интенсивное наблюдение в отделении скорой медицинской помощи стационара (D,3)
          При поступлении пациента с осложненным ГК в СтОСМП следует учитывать, что чем меньше времени прошло от начала ГК, тем выше опасность его рецидива.

          3 варианта оказания скорой медицинской помощи.
          1. Повышение АД либо его осложнения создают прямую угрозу для жизни – пациент подлежит немедленной транспортировке в отделение реанимации.
          Передать пациента непосредственно реаниматологу.
          2. Повышение АД сохраняется либо протекает с осложнениями, не угрожающими жизни — показано направление в отделение краткосрочного пребывания.
          Обеспечить контроль АД, кардиомониторное и/или визуальное наблюдение.
          Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.
          Взять кровь для проведения необходимых исследований.
          Не допускать повторного повышения АД, вследствие прекращения действия препаратов, назначенных на догоспитальном этапе или в связи с тем, что сохраняется причина для повышения артериального давления.
          Не допускать чрезмерного снижения АД, которое может быть вызвано суммацией эффектов лекарственных средств, полученных пациентом, или течением основного заболевания.
          3. АД нормализовано, осложнений нет — наблюдение и обследование в течение 1-2 ч, при отсутствии отрицательной динамики и других поводов для экстренной госпитализации — направление на амбулаторное лечение.
          Обеспечить контроль АД, визуальное наблюдение.
          Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.
          Взять кровь для проведения необходимых исследований.

          Литература
          1. Международная классификация болезней (10 пересмотр) / под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — М.: Сфера, 2005. — 307 с.
          2. Комисаренко, И. А. Гипертонические кризы у пожилых / И. А. Комиссаренко // Врач. — 2005. — № 1. — С. 56 – 62
          3. Клинико-статистический анализ артериальной гипертензии, осложненной гипертоническим кризом, в 2005-2009гг. / Гапонова Н. И., Плавунов Н. Ф., Терещенко С. Н. и др. // Кардиология. — 2011. — Т. 51, № 2.— С. 40–44.
          4. Голиков, А. П. Кризы при гипертонической болезни вчера и сегодня / А. П. Голиков // Артериальная гипертензия: научно-практический рецензируемый журнал. — 2004. — Т. 10, № 3. — С. 23 – 27.
          5. Hypertensive crisis profile: prevalence and clinical presentation / J. Martin, E. Higashiama, E. Garcia, M. Luzion et al. // Arg Bras Cardiol. — 2004. — Vol. 83, № 2. — P. 131 – 136.
          6. Link, A. Hypertensive emergencies / A. Link, K. Walenta, M. Böhm // Internist. — 2005. — Vol. 46, № 5. — P. 557 – 563.
          7. Hypertension crisis / D. Papadopoulos, I. Mourouzis, C. Thomopoulos et al. // Blood Press. — 2010. — Vol. 19, № 6. — P. 328 – 336.
          8. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов) / И. Е. Чазова, Л. Г. Ратова, С. А. Бойцов, Д. В. Небиеридзе // Системные гипертензии.— 2010. — № 3. — С. 5 – 27.
          9. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Sixth Report // Arch Intern Med. — 1997. — Vol. 157. — P. 2413 – 2446.
          10. Hirschl, M. Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises / M. Hirschl // Drugs. — 1995. — № 50. — P. 991 – 1000.
          11. Battegay, E. Hypertensive emergencies and urgencies: Uncontrolled severe hypertension / E. Battegay, G. Lip, G. Bakris // Hypertension – Principles and Practice. — 2005. — № 15. — P. 651 – 669.
          12. Marik, P. Hypertensive crises: challenges and management. / P. Marik, J. Varon// Review. Erratum in: Chest. — 2007. — Vol. 131, № 6. — Р. 149 – 162.
          13. Guidelines for the management of hypertensive crises and simple blood pressure rise / M. Soldini, E. Carmenini, A. Liguori, P. Baratta et al. // Clin Ter. — 2002. — Vol.153. № 5. — P. 329 – 333.
          14. Руксин В. В. Неотложная помощь при повышении артериального давления, не угрожающем жизни / В. В. Руксин, О. В. Гришин // Кардиология. — 2011. — Т.51, № 2. — С. 45 – 51.
          15. «Требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи», утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н

          источник

          Гипертензивный криз определяется как повышенное кровяное давление (АД) тяжелой степени, связанное с новой или прогрессирующей дисфункцией органов-мишеней. Хотя абсолютная величина АД не так важна, как наличие повреждений органов-мишеней, систолическое АД обычно составляет >180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД >120 мм рт.ст.

          Существует много возможных причин возникновения гипертензивного криза. Одной из широко распространенных причин является гипертензия, которая либо невыявлена, либо лечится недостаточным образом. Другой распространенной причиной гипертензивного криза является вторичная и резистентная гипертензия. Несколько различных систем могут вызывать гипертензию, наиболее часто встречаются заболевания почек (лежащие в основе хронические заболевания, стеноз почечной артерии, острый гломерулонефрит, коллагеноз сосудов, трансплантация почек).

          Другие системные расстройства, которые могут привести к возникновению гипертензивного криза, включают неврологические (травма головы, повреждение спинного мозга, вегетативная дисфункция), респираторные (синдром обструктивного апноэ во время сна), иммунологические (склеродермия, васкулит) и эндокринные расстройства (первичный альдостеронизм, феохромоцитома, расстройство щитовидной железы, синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, гиперпаратиреоз, карциноидная опухоль, врожденная гиперплазия надпочечников или ренин-секретирующая опухоль). Преэклампсия, связанная с беременностью, синдром HELLP и эклампсия также являются важными причинами гипертензивного криза у женщин.

          Также при определении потенциальной причины гипертензивного криза необходимо учитывать и выбор образа жизни, поскольку чрезмерное потребление пищевой соли, ожирение и/или потребление алкоголя могут способствовать гипертензии. Необходимо также необходимо тщательно изучить медицинский анамнез, так как гипертензия может быть вызываться или обостряться некоторыми лекарственными препаратами, включая нестероидные противовоспалительные препараты, оральные контрацептивы, симпатомиметические препараты, запрещенные наркотики, глюкокортикоиды, минералокортикоиды, ингибиторы кальциневрина, эритропоэтин, биодобавки, факторы роста эндотелия сосудов и непреднамеренное лекарственное или пищевое взаимодействие с ингибиторами моноаминоксидазы.

          Факторы, которые приводят к возникновению гипертензивного криза, изучены недостаточно. Вызывает цикл повышение системного сосудистого сопротивления, возникающее в результате комбинации гуморального вазоконстриктора и недостаточности ауторегуляторного механизма. Последующее повышение АД приводит к механическому напряжению и повреждению эндотелия, что приводит к повышению проницаемости, активации системы свертывания крови и тромбоцитов, отложению фибрина и индукции воспалительных цитокинов. Данные процессы вызывают ишемию и высвобождение дополнительных вазоактивных медиаторов, что приводит к продолжающемуся повреждению.

          Снижение объёма межклеточной жидкости, вызванное натрийурезом давления и ренин-ангиотензиновой активацией систем, часто приводит к дальнейшей вазоконстрикции. Системная вазоконстрикция вызывает снижение кровотока к жизненно важным органам и последующее повреждение органов-мишеней, что является отличительным признаком гипертонического криза. Повреждение органов в первую очередь влияет на нервную, сердечно-сосудистую и почечную системы.

            Гипертензия с недостаточным лечением Хроническая болезнь почек Стеноз почечной артерии
              Тесно связан со вторичной артериальной гипертензией.

            Эндокринные расстройства с известными гипертензивными проявлениями Беременность

              Преэклампсия, эклампсия и синдром HELLP могут стать причиной гипертензивного криза.

            Фармакотерапия с известными гипертензивными проявлениями

              Многие лекарственные препараты могут вызывать или усугублять гипертензию, что приводит к возникновению гипертензивного криза. Среди таких нестероидные противовоспалительные препараты, оральные контрацептивы, симпатомиметические средства, запрещенные наркотики, глюкокортикоиды, минералокортикоиды, ингибиторы кальциневрина, эритропоэтин, биодобавки, факторы роста эндотелия сосудов и непреднамеренное лекарственное или пищевое взаимодействие с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО). Употребление пациентами, принимающими ИМАО, продуктов с высоким содержанием тирамина, может провоцировать возникновение гипертензивного криза (так называемая «реакция тирамина»).

            Васкулит и заболевания соединительной ткани

              Множественные васкулиты и заболевания соединительной ткани связаны с гипертензией и гипертензивными кризами. К ним относятся склеродермия, системная красная волчанка, артериит Такаясу и гигантоклеточный темпоральный артериит.
            АД >180/120 мм рт.ст
              АД при гипертензивном кризе обычно составляет >180/120 мм рт.ст.; однако ключевым фактором является наличие нового или усугубляющегося повреждения органов-мишеней.

            Наличие факторов риска Прочие диагностические факторы:

              Неврологические расстройства, такие как изменения зрения, головокружение, головные боли, дизартрия, эпилептические припадки, изменение психического состояния, дисфагия, потеря чувствительности или парестезия и потеря двигательных функций являются симптомами, часто связанными с гипертензивным кризом. Симптомы со стороны сердца: нарушения сердечной деятельности (например, боль в грудной клетке, одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, учащенное сердцебиение, отеки) часто связаны с гипертензивным кризом. Олигурия или полиурия

          Ключом к диагностике гипертензивного криза является быстрая, но тщательная оценка. Основными областями, на которых необходимо сосредоточить внимание, являются нервная, сердечнососудистая системы и почки. При подозрении на гипертензивный криз нельзя откладывать начало лечения во время проведения полной диагностической оценки.

          Должна быть установлена любого рода гипертензия и предыдущее лечение (включая соблюдение данного лечения) в анамнезе. Необходимо также определить предыдущие или имеющиеся неврологические, сердечно-сосудистые нарушения и нарушения функции почек в анамнезе.

          Клинические особенности, которые могут определить специфические нарушения работы органа, включают:

            Неврологические нарушения; например, нечеткое зрение, головокружение, головные боли, эпилептические припадки, изменение исходного психического состояния, дисфагия, потеря чувствительности, парестезия или потеря двигательных функций Сердечно-сосудистые нарушения; например, боль в груди, одышка, повышенное потоотделение, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, учащенное сердцебиение или отек Нарушения функции почек; снижение диуреза.

          При необходимости следует проверить пациента на предмет употребления уличных наркотиков, в частности симпатомиметических препаратов (кокаин, амфетамины, фенилпропаноламин, фенилциклидин, экстази, ЛСД). У беременных необходимо также рассматривать диагноз преэклампсии или эклампсии.

          Для измерения АД необходимо использовать манжеты подходящего размера. Внутренняя камера манжеты должна охватывать не менее 80% верхней части руки, а длина манжеты должна составлять более двух третьих длины между плечом и локтем. Во время измерения рука должна находиться на уровне сердца. Использование слишком широкой манжеты может привести к занижению значения АД; наоборот, манжета с меньшей шириной камеры приводит к завышению показателей.

          Измерение АД необходимо проводить на обеих руках и повторить его через 5 минут для подтверждения. Если разница показателей давления на разных руках составляет более 20 мм рт.ст., необходимо рассмотреть возможность наличия расслаивающейся аневризмы аорты.

          Необходимо провести фундоскопическую проверку на предмет наличия артериолярного спазма, отека сетчатки, кровоизлияний в сетчатку, экссудата сетчатки, отека диска зрительного нерва или переполненных кровью вен сетчатки.

          Также необходим быстрый неврологический осмотр у постели пациента, включая оценку когнитивных функций, функций черепно-мозговых нервов, дизартрии, силы подвижности, обобщенных сенсорных функций, пассивного перемещения мышц пронаторов верхних конечностей и походки.

          Состояние сердца и легких необходимо оценивать, исследуя их, в частности, на наличие новых сердечных шумов, шумов трения, дополнительных сердечных тонов, бокового смещения сердечного верхушечного толчка, яремного венозного растяжения, звуков в сонной или почечной артерии, отека нижних конечностей.

          До начала лечения необходимо получить исходные результаты исследований образцов крови и мочи. Лабораторная оценка должна включать следующее:

            Панель биохимического анализа крови, включая уровень креатинина и электролитов ОАК, включая мазки периферической крови Микроскопическое исследование мочи.

          В некоторых случаях может также назначаться следующее:

            Уровень кардиоферментов и/или мозгового натрийуретического пептида при подозрении на острый коронарный синдром или острую сердечную недостаточность При подозрении на употребление запрещенных наркотиков назначается анализ мочи на наличие наркотических веществ Активность ренина плазмы и уровень альдостерона при подозрении на первичный альдостеронизм (например, у пациентов с артериальной диастолической гипертензией с постоянной гипокалиемией и метаболическим алкалозом) Активность плазмы ренина перед и через 1 час после введения 25 мг каптоприла при подозрении на артериальную гипертензию. У пациентов с гипертензией тяжелой степени, у которых наблюдаются сосудистые шумы под брюшной полостью и/или ухудшение функции почек неизвестной этиологии при лечении ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), необходимо подозревать наличие реноваскулярной гипертензии, хотя клиническое проявление является вариативным Разовая порция мочи или уровень свободных метанефринов в плазме при подозрении на феохромоцитому (например, у пациентов с гипертензией и учащенным сердцебиением, головными болями и/повышенным или потоотделением, хотя клинические проявления довольно изменчивы).
          Читайте также:  Актовегин при гипертоническом кризе

          Необходимо тщательно изучить ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки. Если считается возможным наличие расслаивающейся аневризмы аорты, необходимо также срочно провести КТ сканирование грудной клетки с введением контрастного вещества или чреспищеводную эхокардиографию.

          Почечная ангиография является золотым стандартом при диагностировании стеноза почечной артерии, но она является инвазивной и может быть недоступна. Ультразвуковое исследование почек и допплерография обеспечивают неинвазивную оценку функций почечных артерий при обследовании на предмет наличия реноваскулярной гипертензии. Чувствительность ультразвукового исследования почек зависит от специалиста, проводящего исследование, и снижается у пациентов с крупным телосложением.

          При подозрении на ишемический инсульт или внутричерепное кровоизлияние (например, у пациентов со сниженным уровнем сознания или с очаговым неврологическим дефицитом) необходимо срочно провести неконтрастное КТ сканирование (НКТ) головного мозга и/или МРТ в зависимости от местных возможностей.

            Острое повреждение почек, которое проявляется повышенным уровнем креатинина, может быть единственным признаком гипертензивного криза.
            Может выявить повышенный уровень креатинина и мочевины
            У пациентов с гипертензивным кризом может возникать микроангиопатическая гемолитическая анемия и повышается риск развития острого поражения почек. Дополнительные признаки гемолиза могут быть выявлены путем проверки ЛДГ, гаптоглобина и непрямого билирубина в сыворотке.
            Могут выявлять шистоциты (фрагменты эритроцитов), которые указывают на наличие гемолиза
            Острое повреждение почек, которое проявляется гематурией и протеинурией, может быть единственным признаком гипертензивного криза.
            Может выявлять наличие эритроцитов и белков
            Если у пациента боль в грудной клетке и на ЭКГ отмечается повышение сегмента ST, пациентам показана срочная реваскуляризация. Если результаты ЭКГ атипичны, но сегмент ST не повышается, для исключения происходящей в данный момент ишемии или инфаркта необходимо проверить уровни тропонина. Если результаты ЭКГ в норме, в контексте имеющейся боли в грудной клетке неизвестной этиологии необходимо рассматривать возможность наличия расслаивающейся аневризмы аорты.
            Могут выявлять признаки ишемии или инфаркта, такие как изменения сегмента ST или зубца T
            Рентгенография органов грудной клетки полезна для оценки отека легких, гипертрофии левого желудочка и расслаивающейся аневризмы аорты. Однако необходимо отметить, что рентгенография органов грудной клетки имеет низкую чувствительность при обнаружении расслаивающейся аневризмы аорты (56% при типе B и 63% при типе A). При подозрении на расслаивающуюся аневризму аорты необходимо срочно провести КТ сканирование с контрастом.
            Может выявлять признаки отека легких, указывающие на левожелудочковую недостаточность или расширенное средостение, что свидетельствует о возможном наличии расслаивающейся аневризмы аорты
            Назначается при наличии признаков/симптомов гипотиреоза или гипертиреоза.
            Высокий уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и низкий уровень тироксина (Т4) при первичном гипотиреозе; ТТГ низкий / в норме и T4 низкий при центральном гипотиреозе; ТТГ низкий и Т4 высокий при первичном гипертиреозе (например, при болезни Грейвса); ТТГ высокий и T4 высокий при центральном гипертиреозе (например, при редких гипофизарных опухолях)
            При подозрении на острый коронарный синдром необходимо провести исследование на кардиоферменты.
            Повышенный при остром коронарном синдроме
            Может выполняться вместо КТ, если является своевременно доступной. Более чувствительна, чем стандартная КТ, и сравнима со спиральной КТ.
            Признак 2 отдельных просветов аорты с делением интимы при расслаивающейся аневризме аорты
            Данное исследование обеспечивает неинвазивную оценку функций почечных артерий при обследовании на предмет наличия реноваскулярной гипертензии. Чувствительность ультразвукового исследования почек зависит от специалиста, проводящего исследование, и снижается у пациентов с крупным телосложением. Почечная ангиография является золотым стандартом при диагностировании стеноза почечной артерии, но она является инвазивной и может быть недоступна. Другие возможные визуализирующие методы исследования включают магнитнорезонансную ангиографию и компьютерную томографическую ангиографию. Сцинтиграфия почек с введением каптоприла обычно не является полезной для первичного диагностического скрининга, но может быть полезна для определения относительной функции почек.
            Может выявлять повышенные резистивные показатели почечной артерии
            Данное исследование является косвенным показателем активности ренина путем измерения скорости выделения ангиотензина I, который повышается в результате стимуляции ренина. Уровни альдостерона обычно измеряются одновременно. Высокая активность ренина плазмы предполагает наличие гипертензии по причине сосудосуживающего влияния ангиотензина.
            При первичном гиперальдостеронизме активность ренина является сниженной, а уровни альдостерона повышаются; при вторичном гиперальдостеронизме повышаются как активность ренина, так и уровни альдостерона
          Заболевание Дифференциальные признаки/симптомы Дифференциальные обследования
            Не осложненный гипертензивный криз
            АД составляет выше 180/120 мм рт.ст., но пациент стабилен и отсутствуют дисфункции органов
            Анамнез, физикальный осмотр, лабораторные исследования и визуализация не свидетельствуют о повреждении органовмишеней.
            Неконтролируемая эссенциальная гипертензия
            Бессимптомное повышение АД АД составляет менее 180/120 мм рт.ст.
            Анамнез, физикальный осмотр, лабораторные исследования и визуализация не свидетельствуют о повреждении органовмишеней.

          При подозрении на гипертензивный криз нельзя откладывать лечение во время проведения полной диагностической оценки.

          Пациентов с гипертензивным кризом необходимо направлять в отделение интенсивной терапии для постоянного мониторинга артериального давления (АД) и повреждений органов-мишеней, а также для парентерального введения соответствующего терапевтического препарата (ов).

          Другие поддерживающие меры, которые могут быть необходимы, включают мониторинг внутричерепного давления (в редких случаях повышенного внутричерепного давления), неинвазивную вентиляцию или интубацию (в случае респираторного дистресса) или диализ (при остром поражении почек тяжелой степени).

          Выбор определенных парентеральных препаратов, которые применяют для лечения гипертонического криза должен быть обусловлен системами пораженных органов-мишеней, сопутствующими заболеваниями пациента и общим клиническим состоянием. Оральные препараты, как правило, не рекомендуют использовать в качестве методов терапии первой линии.

          Имеется несколько рандомизированных контролированных исследований (РКИ), которые изучают различные парентеральные препараты при гипертоническом кризе. Следовательно, опубликованные рекомендации основываются на общем клиническом опыте и практике.

          В седьмом докладе Объединённого национального комитета по вопросам профилактики, скрининга, диагностики и лечения артериальной гипертензии говорится, что первоначальной целью терапии при гипертоническом кризе является снижение среднего АД не более чем на 25% (в течении минут до 1 часа) потом, если пациент стабилен, на протяжении следующих 2-6 часов до 160 мм.рт.ст. систолического и 100-110 мм.рт.ст. диастолического.

          Следует избегать чрезмерного снижения давления, которое может провоцировать развитие ишемии почек, головного мозга и коронарной ишемии.

          Если первоначальный уровень сниженного АД переносится хорошо и пациент клинически стабилен, то можно проводить дальнейшее постепенное снижение до нормального АД на протяжении следующих 24-48 часов.

          Исключения из вышеупомянутых рекомендаций включают:

            Пациентов с ишемическим инсультом, поскольку четкие доказательства для подтверждения применения неотложной антигипертензиной терапии, полученные в клиническое исследованиях, отсутствуют. Пациентов с расслаивающей аневризмой аорты, у которых следует снижать систолическое АД до Пациентов с тяжелой преэклампсией, эклампсией или кризом при феохромоцитоме, у которых систолическое АД следует снижать до Пациентов, у которых АД должно быть снижено с целью возможности применения тромболитических препаратов, в таком случае целевое систолическое АД является Прогрессирующая (злокачественная) гипертензия

          Термин «прогрессирующая гипертензия» (также известен как злокачественная гипертензия) представляет собой подкатегорию гипертонического криза, при котором тяжелая гипертензия возникает вместе с ретинопатией III степени (кровоизлияния в виде пламени, точечные кровоизлияния и пятноподобные геморрагии, плотные и мягкие эксудаты) или IV степени (отек диска зрительного нерва).

          Гипертензивная энцефалопатия включает развитие транзиторных неврологических симптомов, которые возникают при злокачественной гипертензии и обычно регрессируют при неотложном лечении и снижении АД.

          При лечении внутричерепного кровоизлияния идеальный уровень АД пациента должен основываться на индивидуальных факторах, которые включают: исходное АД, предположительную причину кровоизлияния, возраст, повышенное внутричерепное давление и промежуток времени от начала.

          В то время как повышенное АД теоретически может увеличить риск продолжающегося кровотечения в результате разрыва небольших артерий и артериол, связь между АД, внутричерепным давлением и объемом кровоизлияния является сложной и до сих пор до конца не понятной.

          Основанием для снижения АД является минимизация дальнейшего кровоизлияния, например, из разрыва аневризмы или артериовенозной мальформации. Однако, при первичном внутримозговом кровоизлиянии, когда специфическая васкулопатия не является явной, риск от незначительно повышенного АД может быть ниже, поэтому агрессивное снижение АД должно быть сбалансированным относительно возможного риска развития церебральной ишемии ( инфаркт пограничной зоны) в других зонах головного мозга.

          Терапией первой линии является лабеталол. Если у пациентов нет признаков повышенного внутричерепного давления, то препаратом выбора второй линии терапии является нитропруссид. Однако, при наличии повышенного внутричерепного давление или подозрении на него, нитропруссид противопоказан и следует применять другие препараты. Нитропруссид снижает церебральный кровоток и в то же время повышает внутричерепное давление, эффекты, которые являются особенно неблагоприятными у пациентов с гипертензивной энцефалопатией после инсульта. Его следует избегать у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью. Никардипин является препаратом второй линии, который можно использовать. Одно РКИ выявило, что введение никардипина внутривенно существенно повышает долю лиц, которые достигают указанного врачом целевого диапазона систолического АД в течение 30 минут по сравнению с лабеталолом внутривенно. Никардипин является особенно целесообразным при наличии заболевания сердца в связи с эффектом вазодилатации коронарных сосудов.

          Препаратом выбора третьей линии является фенолдопам, селективный агонист периферических рецепторов дофамина 1 типа с артериальными сосудорасширяющими эффектами. Это лекарственное средство является особенно полезным у пациентов с почечной недостаточностью, когда использование нитропруссида ограничено в связи с риском отравления тиоцианатом.

          Лечение гипертонического криза вместе с ассоциированным острым ишемическим инсультом требует большей осторожности при снижении АД чем при других типах гипертонических кризов. Слишком быстрое или чрезмерное снижение среднего артериального давления (СрАД) может снизить церебральное перфузионное давление (ЦПД) до такого уровня, который теоретически может усугубить повреждение мозга. Следующие пункты можно использовать в качестве руководства.

          Если систолическое АД выше 220 мм рт.ст. или диастолическое АД выше 120 мм рт.ст., тогда может быть целесообразным снизить АД на 15% на протяжении первых 24 часов после начала инсульта.

          Если систолическое АД ниже 220 мм рт.ст., а диастолическое Ад ниже 120 мм рт.ст., тогда целесообразным будет продолжать тщательный контроль без непосредственного вмешательства с целью снижения АД, кроме случаев:

            Когда имеется поражение органов мишеней, такое как расслаивающая аневризма аорты, почечная недостаточность или острый инфаркт миокарда Если пациенту необходимо провести тромболизис, в таком случае целевое систолическое АД должно быть Подозрение на расслаивающую аневризму аорты

          Если при гипертоническом кризе имеется подозрение на расслаивающую аневризму аорты АД следует снижать достаточно агрессивно, обычно целью снижения является уровень систолического АД ниже 120 мм.рт.ст. на протяжении 20 минут.

          Целью консервативной терапии является снижение АД и снижение скорости сокращения левого желудочка и, следовательно, снижение гемодинамического удара в области аорты и минимизация склонности к распространению диссекции.

          Терапией первой линии являются бета-блокаторы, или лабеталол или эсмолол, внутривенно. При отсутствии существенного улучшения к бета-блокатору можно добавить нитропруссид или никардипин. Блокада бета-адренорецепторов должна предшествовать введению вазодилататоров (никардипин или нитропруссид) с целью предотвращения рефлекторной тахикардии и усугубления гемодинамического удара на лоскут интимы.

          Терапия первой линии гипертонический криза, осложненного ишемией или инфарктом миокарда представлена комбинацией эсмолола (селективного бета-блокатора) вместе с нитроглицерином (периферический вазодилататор, который больше влияет на венозные сосуды, чем на артериальные).

          Эсмолол действует снижая частоту сердечных сокращений, а нитроглицерин — снижает преднагрузку и сердечный выброс и увеличивает коронарный кровоток. Выбор терапии второй линии представлен лабеталолом и нитроглицерином. Противопоказания к приему бета-блокаторов включают левожелудочковую недостаточность средней и тяжелой степени с отеком легких, брадикардию, гипотензию, сниженную периферическую перфузию, блокаду сердца второй или третьей степени и реактивные заболевания дыхательных путей. Терапия третьей линии представлена нитропруссидом.

          Терапией первой линии при гипертоническом кризе с левожелудочковой недостаточностью и/или отеком легких является нитроглицерин или клевидипин. В такой ситуации терапией второй линии является нитропруссид (мощный артериальный и венозный вазодилататор, который снижает постнагрузку и преднагрузку). Если пациент еще не принимает петлевой диуретик, следует начать его применение (например, фуросемид). Бета-блокаторы противопоказаны при левожелудочковой недостаточности средней и тяжелой степени с отеком легких.

          Фенолдопам является терапией первой линии при гипертоническом кризе, осложненном острым поражением почек. Это лекарственное средство (селективный агонист периферических рецепторов дофамина 1 с эффектом артериальной вазодилатации) является особенно полезным при почечной недостаточности, так как он снижает постнагрузку и увеличивает почечную перфузию. Другими потенциальными препаратами первой линии являются дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (клевидипин или никардипин), которые увеличивают ударный объем и обладают выраженной церебральной и коронарной сосудорасширяющей активностью.

          Гиперадренергические состояния включают:

            Феохромоцитому Применение симпатомиметических средств, например, кокаина, амфетамина, фенилпропаноламина, фенциклидина или комбинацию ингибиторов моноаминооксидазы с пищей, богатой тирамином После резкого прекращения приема симпатикоблокирующего препарата короткого действия.

          Если гиперадренергическое состояние связано с приемом симпатомиметических препаратов, то препаратами первой линии являются бензодиазепины, а антигипертензивные средства даются только если реакция АД недостаточна. При всех других клинических ситуациях, терапией первой линии является фентоламин (который действует путем блокады альфа адренорецепторов) или блокаторы кальциевых каналов (клевидипин и никардипин).

          Бетаблокатор (например, лабеталол) можно добавить после обеспечения достаточной блокады альфа адренорецепторов. Введение только лишь одного бета блокатора противопоказано, в связи с тем, что угнетение вазодилатации, индуцированной через бета адренорецепторы приводит к не встречающей сопротивления вазоконстрикции и дальнейшему подъему АД.

          В такой ситуации терапией выбора первой линии будет гидралазин, лабеталол, никардипин, или нифедипин.

          Во время беременности применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) избегают, в связи с потенциальными тератогенными эффектами, а применения нитропруссида избегают в связи с возможностью фетального отравления цианидами. Нитропруссид и ингибиторы ренина также противопоказаны.

          Основной целью у таких пациентов является поддержание систолического АД на уровне 130-150 мм рт.ст., а диастолического АД на уровне 80-100 мм рт.ст. Однако следует отметить, что исследований, которые поддерживают эти предполагаемые пороговые значения не существует и лечение необходимо регулировать в связи с индивидуальными особенностями пациента.

          В дополнение к упомянутой терапии первой линии было предложено, что магний может быть полезен в качестве дополнительной терапии, хотя консенсус относительно оптимальной схемы лечения, ее начала и прекращения или оптимального пути введения отсутствует. Препарат обычно начинают вводить в начале родового акта.

          источник