Меню Рубрики

Клинические рекомендации по купированию гипертонического криза

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при повышении артериального давления

Гипертензивный (гипертонический) криз диагностируют при остро возникшем выраженном повышении артериального давления (систолическое давление обычно выше 180 мм рт. ст., диастолическое — выше 120 мм рт. ст.), сопровождающемся клиническими симптомами, требующими немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.

Эссенциальная (первичная) гипертензия

Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с

преимущественным поражением сердца]

Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с

преимущественным поражением почек

Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с

преимущественным поражением сердца и почек

Гипертензивные кризы (ГК) не входят в Международную классификацию болезней (в том числе в ее 10-й пересмотр — МКБ-10 (1).

Поэтому ГК не имеют кода для статистической обработки и надежной статистики.

Исследования последних лет показывают, что частота ГК в Российской Федерации велика и имеет тенденцию к увеличению (2, 3).

Классификация. Для оказания скорой медицинской помощи, прежде всего, следует разделять все случаи повышения артериального давления на состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие жизни (5-9).

См. также Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом (2015).

  1. Состояния, не угрожающие жизни:
    1. Ухудшение течения АГ.
    2. Неосложненные ГК.
  2. остояния, угрожающие жизни (критические):
    1. Особо тяжелые ГК:
      • острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК);
      • криз при феохромоцитоме;
      • эклампсия.
    2. Острое и значительное повышение артериального давления при:
      • отеке легких;
      • ОКС;
      • геморрагическом инсульте;
      • субарахноидальном кровоизлиянии;
      • расслаивающей аневризме аорты;
      • внутреннем кровотечении.

Тактика. При АГ, непосредственно угрожающей жизни, показана интенсивная антигипертензивная терапия.

При проведении интенсивной антигипертензивной терапии в первые 30 мин артериальное давление следует снижать не более чем на 25% от исходной величины.

В течение последующих 2 ч принято стабилизировать артериальное давление на величина: систолическое — около 160 мм рт. ст., диастолическое — около 100 мм рт. ст.

При отсутствии непосредственной угрозы для жизни артериальное давление необходимо снижать в течение нескольких часов.

Основные антигипертензивные препараты следует назначать в размельченном виде сублингвально (8, 9).

В течение первых 30–60 минут АД следует снизить на 15–25% с последующей его нормализацией в течение суток и назначением базисной гипотензивной терапии (11, 12).

Учетный препаратклонидин следует полностью заменить на моксонидин и сочетанием моксонидина с нифедипином (14).

Все перечисленные таблетированные антигипертензивные средства (нифедипин короткого действия, каптоприл, моксонидин), а также препараты для внутривенного введения (клонидин, нитроглицерин, урапидил, фуросемид) и магния сульфат для внутривенного или внутримышечного применения включены в «Требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи», утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н (15).

Все включенные в протокол таблетированные формы антигипертензивных лекарственных средств (нифедипин, каптоприл, моксонидин) входят с перечень ЖНВЛС .

Диагностика. Основной симптом — повышение артериального давления по сравнению с привычными для больного значениями.

Артериальную гипертензию, ухудшение диагностируют в случаях относительно постепенного и умеренного повышения артериального давления по сравнению с привычными для пациента значениями, умеренной головной боли.

У части пациентов наблюдаются признаки гиперсимпатикотонии (беспокойство, гиперемия кожного покрова, ЧСС больше 85 в 1 мин, повышение пульсового давления).

Изолированную систолическую артериальную гипертензию распознают по существенному повышению систолического давления при нормальном диастолическом.

Злокачественную артериальную гипертензию диагностируют на основании высокого (больше 180 и/или 120мм рт. ст.) систолического или диастолического давления соответственно, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека соска зрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных органов, тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со склонностью к тромбозам.

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень резким повышением преимущественно систолического давления с увеличением пульсового, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болью в области сердца и в надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха.

Характерно существенное снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение.

Острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК) проявляется внезапным очень резким повышением артериального давления, психомоторным возбуждением, сильной головной болью, многократной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми расстройствами зрения, потерей сознания, тонико-клоническими судорогами.

Основные направления дифференциальной диагностики.

Главное — разделять все неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, на состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие жизни.

Скорая медицинская помощь.

  1. Артериальная гипертензия, ухудшение.
    1. При повышении артериального давления без признаков гиперсимпатикотонии:
      • каптоприл(капотен) 25 мг сублингвально;
      • при недостаточном эффекте дать повторно через 30мин в той же дозе.
    2. При повышении артериального давления и гиперсимпатикотонии:
      • моксонидин (физиотенз) 0,4мг сублингвально;
      • при недостаточном эффекте — повторно через 30 мин в той же дозе.
    3. При изолированной систолической артериальной гипертензии:
      • моксонидин (физиотенз) в дозе 0,2мг однократно под язык.
  2. Гипертензивный криз
    1. ГК без повышения симпатической активности:
      • урапидил (эбрантил) внутривенно струйно медленно в дозе 12,5мг;
      • при недостаточном эффекте повторять инъекции урапидила в той же дозе не раньше, чем через 10 мин.
    2. ГК с высокой симпатической активностью:
      • клонидин 0,1мг внутривенно струйно медленно.
  3. Гипертензивный криз после отмены антигипертензивного препарата:
      • соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.
  4. Гипертензивный криз и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК).
  5. Для контролируемого снижения артериального давления:
      • урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно дробно медленно, далее — капельно или с помощью инфузионного насоса, со скоростью 0,6–1 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого артериального давления.
  6. Для устранения судорожного синдрома:
      • диазепам (седуксен, реланиум) по 5мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20мг.
  7. Для уменьшения отека мозга:
      • фуросемид (лазикс) 40–80мг внутривенно медленно.
  8. Гипертензивный криз и отек легких:
      • нитроглицерин (нитроспринтспрей) 0,4мг под язык и до 10мг нитроглицерина (перлиганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем артериального давления;
      • фуросемид (лазикс) 40–80мг внутривенно медленно.
    1. Гипертензивный криз и острый коронарный синдром:
        • нитроглицерин(нитроспринт спрей) 0,4мг под язык и до 10мг нитроглицерина (перлинганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта.
      1. Гипертензивный криз и инсульт:
          • антигипертензивную терапию проводить только в случаях, когда диастолическое давление превышает 120ммрт.ст., стремясь снизить его на 10–15%;
          • в качестве антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12,5 мг урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее, чем через 10 мин;
          • при усилении неврологической симптоматики в ответ на снижение артериального давления — немедленно прекратить антигипертензивную терапию.
        1. Основные опасности и осложнения:
          • неконтролируемая артериальная гипотензия;
          • по мере снижения артериального давления — появление или усиление ангинозной боли либо неврологической симптоматики;
          • ортостатическая артериальная гипотензия.

          Повысить эффективность основных таблетированных антигипертензивных средств (моксонидина и каптоприла) можно, применяя сочетания 0,4 мг моксонидина с 40 мг фуросемида, 0,4 мг моксонидина с 10 мг нифедипина и 25 мг каптоприла с 40 мг фуросемида.

          Для специализированных реанимационных бригад препарат резерва, применяемый только по абсолютным жизненным показаниям — натрия нитропруссид(ниприд) вводят в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, подбирая скорость инфузии для достижения необходимого артериального давления.

          При подозрении на расслаивающую аневризму аорты препараты выбора — эсмолол (бревиблок) и натрия нитропруссид.

          Криз при феохромоцитоме подавляют с помощью α-адреноблокаторов, например, пратсиола сублинвально или фентоламина внутривенно. Препараты второй линии — натрия нитропруссид и магния сульфат.

          При артериальной гипертензии вследствие употребления кокаина, амфетаминов и других психостимуляторов.

          С учетом особенностей течения острой артериальной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и реакции на проводимую терапию можно рекомендовать больному конкретные меры самопомощи при аналогичном повышении артериального давления.

          Экстренная транспортировка пациента в стационар показана:

          • при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном этапе;
          • при ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной энцефалопатии;
          • при осложнениях артериальной гипертензии, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.);
          • при злокачественной артериальной гипертензии.

          При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации состояния доставить пациента в стационар, обеспечить на время транспортировки продолжение лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме.

          Предупредить персонал стационара.

          Передать пациента врачу стационара.

          Оказание скорой медицинской помощи пациентам при повышении артериального давления на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (СтОСМП)

          При поступлении пациента с осложненным ГК в СтОСМП следует учитывать, что чем меньше времени прошло от начала ГК, тем выше опасность его рецидива.

          3 варианта оказания скорой медицинской помощи.

          1. Повышение АД либо его осложнения создают прямую угрозу для жизни – пациент подлежит немедленной транспортировке в отделение реанимации.

          Передать пациента непосредственно реаниматологу.

          2. Повышение АД сохраняется либо протекает с осложнениями, не угрожающими жизни — показано направление в отделение краткосрочного пребывания.

          Обеспечить контроль АД, кардиомониторное и/или визуальное наблюдение.

          Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

          Взять кровь для проведения необходимых исследований.

          Не допускать повторного повышения АД, вследствие прекращения действия препаратов, назначенных на догоспитальном этапе или в связи с тем, что сохраняется причина для повышения артериального давления.

          Не допускать чрезмерного снижения АД, которое может быть вызвано суммацией эффектов лекарственных средств, полученных пациентом, или течением основного заболевания.

          3. АД нормализовано, осложнений нет — наблюдение и обследование в течение 1-2 ч, при отсутствии отрицательной динамики и других поводов для экстренной госпитализации — направление на амбулаторное лечение.

          Обеспечить контроль АД, визуальное наблюдение.

          Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

          Взять кровь для проведения необходимых исследований.

          1. Международная классификация болезней (10 пересмотр) / под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — М.: Сфера, 2005. — 307 с.

          2. Комисаренко, И.А. Гипертонические кризы у пожилых / И.А.Комиссаренко // Врач.— 2005.— №1.— С.56 – 62

          3. Клинико-статистический анализ артериальной гипертензии, осложненной гипертоническим кризом, в 2005-2009гг. / Гапонова Н. И., Плавунов Н. Ф., Терещенко С. Н. и др. // Кардиология. — 2011. — Т. 51, № 2.— С. 40–44.

          4. Голиков, А.П.Кризы при гипертонической болезни вчера и сегодня / А.П.Голиков // Артериальная гипертензия: научно-практический рецензируемый журнал.— 2004.— Т.10,№3.— С.23 – 27.

          5. Hypertensive crisis profile: prevalence and clinical presentation / J. Martin, E. Higashiama, E. Garcia, M. Luzion et al. // Arg Bras Cardiol. — 2004. — Vol.83, № 2. — P. 131 – 136.

          6. Link, A. Hypertensive emergencies / A. Link, K. Walenta, M. Böhm // Internist. — 2005. — Vol. 46, № 5. — P. 557 – 563.

          7. Hypertension crisis / D.Papadopoulos, I.Mourouzis, C.Thomopoulos et al.// Blood Press.— 2010.— Vol. 19, № 6. — P.328 – 336.

          8. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов) / И. Е. Чазова, Л. Г. Ратова, С. А. Бойцов, Д. В. Небиеридзе // Системные гипертензии.— 2010. — № 3. — С. 5 – 27.

          9. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Sixth Report // Arch Intern Med. — 1997. — Vol. 157. — P. 2413 – 2446.

          10. Hirschl, M. Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises / M. Hirschl // Drugs. — 1995. — № 50. — P. 991 – 1000.

          11. Battegay, E. Hypertensive emergencies and urgencies: Uncontrolled severe hypertension / E. Battegay, G. Lip, G. Bakris // Hypertension – Principles and Practice. — 2005. — № 15. — P. 651 – 669.

          12. Marik, P. Hypertensive crises: challenges and management. / P. Marik, J. Varon// Review. Erratum in: Chest. — 2007. — Vol.131, № 6. — Р. 149 – 162.

          13. Guidelines for the management of hypertensive crises and simple blood pressure rise / M. Soldini, E. Carmenini, A. Liguori, P. Baratta et al. // Clin Ter. — 2002. — Vol.153. № 5. — P. 329 – 333.

          14. Руксин В. В. Неотложная помощь при повышении артериального давления, не угрожающем жизни / В.В. Руксин, О.В. Гришин // Кардиология. — 2011. — Т.51, № 2. — С. 45 – 51.

          15. «Требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи», утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н.

          источник

          Профессиональные ассоциации:

          Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) РФ

          Гипертонический криз – внезапное повышение АД выше привычных цифр, сопровождающееся клиническими симптомами.

          В большинстве случаев ГК развивается при САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД >120 мм рт. ст.

          Читайте также:  Аэрозоль при гипертоническом кризе

          Осложненные (жизнеугрожающие) при развитии:

          • гипертонической энцефалопатии
          • мозгового инсульта
          • острого коронарного синдрома (ОКС)
          • острой левожелудочковой недостаточности
          • расслаивающей аневризмы аорты
          • преэклампсии и эклампсии
          • феохромоцитоме
          • высокой АГ, ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга
          • у послеоперационных больных
          • угрозе кровотечения
          • на фоне приема амфетаминов, кокаина.

          Экзогенные причины, способствующие ГК:

          • физическая нагрузка
          • психоэмоциональный стресс
          • метеорологические влияния
          • избыточное потребление поваренной соли
          • злоупотребление алкоголем
          • прием гормональных контрацептивов
          • внезапная отмена гипотензивных препаратов
          • острая ишемия головного мозга при резком снижении АД
          • реанимационные мероприятия на операции.

          Эндогенные причины, способствующие ГК:

          • климактерические гормональные расстройства
          • обострение ИБС, ишемия головного мозга
          • нарушения уродинамики при аденоме предстательной железы
          • резкое нарушение почечной гемодинамики
          • серповидно-клеточный криз
          • психогенная гипервентиляция
          • синдром апноэ во сне

          Относительно внезапное начало;

          Очаговая мозговая симптоматика, возможны преходящие гемипарезы, кратковременная афазия, судороги;

          Кардиальные жалобы: боль в сердце, сердцебиение, перебои, одышка;

          Невротические жалобы: озноб, страх, раздражительность, потливость, жажда, обильное мочеиспускание.

          • внезапное начало
          • индивидуально высокий подъем АД
          • церебральные, кардиальные и вегетативные симптомы.

          Характерная триада: головная боль, головокружение и тошнота.

          ЭКГ позволяет диагностировать поражение сердца при ГБ и выявить коронарную недостаточность.

          Лабораторная диагностика ГК на догоспитальном этапе не проводится.

          • панические атаки (вегетативные кризы);
          • головная боль напряжения;
          • кластерная головная боль;
          • делирий;
          • гипертиреоз;
          • синдром Кушинга;
          • острый коронарный синдром (ОКС);
          • инсульт

          Госпитализация показана:

          • впервые выявленный неосложненный ГК;
          • неясный генез АГ;
          • не купирующийся ГК;
          • повторные кризы;
          • настойчивая просьба пациента.

          Осложненные ГК лечат в неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения.

          При инсульте целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию.

          Применяются пероральные лекарственные средства.

          Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% от исходного за первые 2 часа, с достижением целевого АД от 24 до 48 часов.

          Требования к лекарственному средству:

          • соответствие критериям доказательной медицины;
          • быстрое начало действия — 20-30 мин;
          • длительность действия 4-6 часов;
          • дозозависимый предсказуемый гипотензивный эффект;
          • отсутствие побочных эффектов;
          • доступность.

          При отсутствии бурной клинической симптоматики и осложнений предпочтительно 12,5 -25мг каптоприла перорально/сублингвально за 1 час или 2 часа после еды. Эффект в течение 5 минут продолжительностью 4 -8 часов. При необходимости повторный приём.

          Побочные эффекты: сердцебиение, прилив крови к лицу, ацидоз.

          Передозировка: артериальная гипотензия, брадикардия, гиперкалиемия.

          Противопоказания: гиперчувствительность, возраст до 18 лет, двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, лактация, умеренное повышение креатинина или калия, тяжелая обструкция выносящего тракта левого желудочка.

          При внезапном повышении АД и выраженной тахикардии — бета-адреноблокатор, желательно с вазодилатацией карведилол или эсмолол.

          Карведилол 12,5-25 мг перорально, при необходимости повторно.

          • Показания: неосложненный ГК, сократительная дисфункция левого желудочка после ИМ, стенокардия, ХСН.
          • Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, головокружение, головная боль, отеки, боль в конечностях, сухость во рту.
          • Передозировка: артериальная гипотензия, брадикардия, гиперкалиемия, тромбоцитопения, лейкопения.
          • Противопоказания: гиперчувствительность, бронхиальная астма, AV-блокада II-III, ХОБЛ, СССУ, тяжелый периферический атеросклероз, феохромоцитома.

          Дигидропиридиновый антагонист кальция нифедипин по 10 мг перорально или сублингвально, при необходимости повторно до 40 мг. Для закрепления эффекта требуется длительное применение длительно действующих производных дигидропиридина — 5-10 мг амлодипина.

          • Показания: препарат выбора при неосложненном ГК.
          • Побочные эффекты: резкое падение АД, рефлекторная тахикардия, ишемия миокарда и головного мозга, поэтому не следует использовать без бета-адреноблокаторов.
          • Противопоказания: гиперчувствительность, обострение КБС, выраженный стеноз устья аорты, беременность, лактация.

          Длительно действующий дигидропиридин амлодипин 2,5-5 мг перорально, при необходимости повторно до 10 мг.

          • Показания: препарат выбора при неосложненном ГК со стенокардией.
          • Побочные эффекты: тошнота, сердцебиение, покраснение кожи, периферические отеки, стеноз устья аорты, избегать резкой отмены из-за возможности усугубления стенокардии.
          • Противопоказания: гиперчувствительность, тяжелая АГ, обострение коронарной болезни сердца (без бета-адреноблокаторов), выраженный стеноз устья аорты, беременность, лактация.

          При задержке жидкости возможно применение диуретика фуросемида 40-80 мг перорально, при необходимости повторно до 80 мг.

          • Показания: неосложненный ГК и на фоне ХСН.
          • Побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипохлоремический алкалоз, артериальная гипотензия.
          • Противопоказания: гиперчувствительность, прекома при циррозе печени, анурия.

          Лечение зависит от поражения органов мишеней.

          Используют внутривенное введение быстро действующих лекарственных средств.

          Обычно в первые 30-120 минут АД снижают на 15-25% от исходного, далее 2-6 часов — до 160/100 мм рт. ст.

          Не пытаться снизить АД до нормальных цифр, поскольку вызовет уменьшение перфузии органов.

          Показание для госпитализации в отделение интенсивной терапии.

          Вазодилататор быстрого и короткого действия нитропруссид натрия 03,-1,5 мкг/кг/мин.

          • Специальные показания: неотложные состояния с повышением АД, связь с повышенным ВЧД.
          • Побочные эффекты: из-за быстрого снижения АД тошнота, рвота, потливость, мышечные подергивания.
          • Противопоказания: гиперчувствительность, выраженный дефицит B12, атрофия зрительного нерва, компенсаторная АГ (артериовенозный шунт, коарктация аорты).

          Коронарный вазодилататор нитроглицерин 5-100 мкг/кг/мин, начало действия через 2-5 минут, продолжительностью 3-5 минут.

          • Специальные показания: ГК с острой левожелудочковой недостаточностью и ишемией миокарда.
          • Побочные эффекты: головная боль, тошнота, толерантность при продолжительном применении.
          • Противопоказания: гиперчувствительность, тяжелый аортальный и субаортальный стеноз, тампонада сердца, констриктивный перикардит, тяжелый митральный стеноз, выраженная анемия, кровоизлияние в мозг, прием силденафила в предшествующие 24 часа.

          Ингибитор АПФ эналаприлат 0,625-1,25 мг каждые 6 часов внутривенно, начало действия через 15-20 минут продолжительностью 6 часов.

          • Специальные показания: ГК, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью.
          • Побочные эффекты: существенное снижение АД при гиперренинемии.
          • Противопоказания: гиперчувствительность, двусторонний стеноз почечных артерий, тяжелая обструкция выносящего тракта, избегать при остром инфаркте миокарда.

          Петлевой диуретик фуросемид 20-40 мг в/в или в/м, начало действия через 5 мин продолжительностью 2-3 часа.

          • Показания: ГК, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью.
          • Побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипохлоремический алкалоз, артериальная гипотензия.
          • Противопоказания: гиперчувствительность, прекома при циррозе печени, анурия.

          Конкурентный блокатор β1 – адренорецепторов метопролол 5 мг в/в болюсно 3 инъекции по с 2-минутным интервалом, суммарная доза 15 мг, начало действия через 10-20 минут продолжительностью 2-4 часа.

          • Специальные показания: ГК, осложненный расслаивающей аневризмой аорты, острым коронарным синдромом.
          • Побочные эффекты: брадикардия, нарушение АV-проводимости, усиление симптомов сердечной недостаточности, гипокалиемия при сахарном диабете, бронхиальная обструкция.
          • Противопоказания: гиперчувствительность, бронхиальная астма, ХОБЛ, декомпенсированная сердечная недостаточность, синдром слабости синусового узла, AV II-III степени.

          Кардиоселективный бета-адреноблокатор эсмолол 250-500 мкг/кг/мин в/в капельно в течение минуты, затем 50-100 мкг/кг за 4 минуты, начало действия через 1-2 мин продолжительностью 2-4 часа.

          • Специальные показания: ГК, осложненный расслаивающей аневризмой аорты, острым коронарным синдромом.
          • Побочные эффекты: головокружение, сонливость, брадикардия, нарушение АV-проводимости, боль в груди, сердцебиение, синкопе, сухость во рту, бронхоспазм.
          • Противопоказания: гиперчувствительность, бронхиальная астма, ХОБЛ, декомпенсация ХСН, СССУ, АV блокада II-III степени.

          Антигипертензивное средство центрального и периферического действия урапидил 25 мг в/в в течение 5 минут, при недостаточном эффекте через 2 мин еще 25 мг, можно повторно еще 50 мг. При эффекте после 1 — 3 введения переходят на медленную капельную инфузию 9-30 мг/ч, начало действия -2-5 минут продолжительностью 30-60 минут.

          • Специальные показания: рефрактерная и тяжелая АГ, ГК, резистентный к действию других лекарственных средств, ГК, осложненный гипертонической энцефалопатией.

          Антигипертензивное средство центрального действия клонидин 0,1-0,2 мг в/в медленно или 0,1 мг в/м, начало действия через 3-6 мин продолжительностью 2-8 часов.

          • Специальные показания: ГК в результате отмены клонидина.
          • Побочные эффекты: коллапс, брадикардия, сухость во рту, слабость.
          • Противопоказания: гиперчувствительность, артериальная гипотония, порфирия.

          Резкое повышение АД возможно в фазу интоксикации или, чаще, абстиненции.

          До гипотензивной терапии целесообразна регидратация для восстановления волюмического статуса.

          Купирование ГК бета-блокатором, возможно ИАПФ.

          • прямые вазодилататоры – усугубление абстинентной тахикардии;
          • диуретики – усугубление интоксикации и гиповолемии;
          • клонидин – потенцирует эффект алкоголя.

          Основной препарат для купирования ГК каптоприл, клонидин per os.

          Препарат второй линии per os нифедипин с длительным высвобождением.

          Не рекомендуются нифедипин с быстрым освобождением действующего вещества, гидралазин, эналаприлат.

          В/в инфузия нитроглицерина или нитропруссида натрия.

          Возможны в/в инфузии бета-адреноблокаторов ультракороткого действия эсмолола, а также в/в урапидила.

          При судорожном синдроме диазепам 10 мг в/в, магния сульфат 1,0-2,5 г в/в в течение 10 минут).

          Быстрое снижение АД на 30 мм рт.ст. в/в нитроглицерином, а также петлевым диуретиком.

          При отсутствии тяжелых симптомов и острого ИМ возможно в/в струйно эналаприлата 0,625-1,25 мг в течение 5 мин, при необходимости повторно каждые 6 часов.

          При ишемическом инсульте гипотензивную терапию не следует применять у больных с САД ниже 220 мм рт.ст. и/или ДАД ниже 120 мм рт.ст. (исключая планирование тромболитической терапии).

          При более высоком АД допустимо его осторожное снижение на 10-15%, если не приводит к усугублению неврологической симптоматики.

          При внутричерепных кровотечениях гипотензивную терапию начинают при САД выше 200. Без повышения ВЧД снижают АД до 140-160/90 мм рт.ст. с оценкой состояния каждые 5-15 минут; при повышении ВЧД терапия не должна приводить к чрезмерному снижению церебрального перфузионного давления.

          Рекомендуются в/в инфузии или периодическое в/в введение урапидила, нитропруссида натрия, нитроглицерина.

          На фоне инсульта нельзя снижать АД менее 180/100 мм рт. ст.

          Препарат выбора — эналаприлат в/в медленно в течение 5 мин или капельно в 0,9% NaCl; по 1,25 мг в 1 мл, урапидил 10-50 мг в/в медленно, допустимы малые дозы бета-блокаторов.

          Существенно улучшает прогноз при субарахноидальном кровоизлиянии амлодипин.

          Дополнительно на догоспитальном этапе:

          1. Нормализация жизненно важных функций: санация ВДП, при необходимости – интубация или введение воздуховода, ингаляция кислорода.
          2. Нейропротекция глицином 1 г (10 таблеток) под язык или за щеку
          3. Купирование рвоты 10 мг метоклопрамида в/м.
          4. Купирование судорожного синдрома 10 мг диазепама в/в.

          Гипотензивная терапия имеет вспомогательное значение, резкое снижение АД опасно усугублением ишемии.

          Препарат выбора нитроглицерин в/в.

          Другие препараты: бета-блокаторы, эналаприлат.

          Гипотензивная терапия необходима для предотвращения дальнего расслаивания и разрыва аорты.

          Необходимо достаточно быстрое снижение АД до САД 110-100 мм.рт. ст. или максимально низкого переносимого.

          Метод выбора – в/в бета-адреноблокатор, при необходимости можно сочетать с инфузией нитроглицерина или нитропруссида натрия.

          Применяют клонидин 0,075 -0,15 мг под язык или перорально.

          Немедленная госпитализация в отделение патологии беременности для родоразрешения.

          Препарат первой линии — метилдопа.

          Для профилактики судорожных припадков, снижения АД, снятия отёка мозга, купирования судорог используется магния сульфат.

          Лекарства второй линии — гидралазин, диазоксид, лабеталол.

          Нитроглицерин или нитропруссид натрия внутривенно.

          • феохромоцитома: пароксизмальная головная боль, приступы сердцебиения, повышенная потливость;
          • пищевой тирамин (сыр, бананы) или трициклические антидепрессанты с ингибиторами моноаминоксидазы;
          • синдром отмены клонидина, метилдопы, бета-адреноблокаторов;
          • употребление симпатомиметиков, включая кокаин.

          Криз при феохромоцитоме купируют пероральным празозином или парентеральным фентоламином.

          При отсутствии празозина и фентоламина допустимо применение аминазина.

          Бета-блокаторы можно использовать только после введения альфа-адреноблокаторов.

          Предпочтительны препараты без почечной элиминации – aдреноблокатор короткого действия фентоламин или дигидропиридиновый антагонист кальция.

          Для уменьшения объема внутрисосудистой жидкости назначают большие дозы диуретиков.

          Не оправдано при неосложненном ГК парентеральное введение клонидина, сернокислой магнезии, дибазола, диазепама, дроперидола, папаверина гидрохлорида, дротаверина, метамизола натрия.

          Внутримышечное введение магния сульфата болезненно и чревато развитием ягодичных инфильтратов.

          Дибазол не обладает выраженным гипотензивным действием.

          Диазепам обоснован лишь при выраженном возбуждении больного и при судорожном синдроме.

          Дротаверин, папаверина гидрохлорид, метамизол натрия не относятся к гипотензивным средствам и их применение не оправдано

          источник

          Как известно, основные рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) создаются ведущими экспертами в сфере здравоохранения (2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertensio

          Как известно, основные рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) создаются ведущими экспертами в сфере здравоохранения (2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure). Кроме того, ежегодные обновления, с одной стороны, и разработка национальных рекомендаций — с другой — обеспечивают наиболее реалистичный подход к лечению и профилактике АГ.

          Все вышеизложенное позволило снизить заболеваемость и смертность от ассоциированных с АГ патологий. Как показал метаанализ 14 крупных рандомизированных клинических исследований, снижение только диастолического артериального давления (ДАД) на 5–6 мм рт. ст. уменьшает риск развития инсульта на 42% (Collins). В Российской Федерации, как и во всем мире, также разрабатываются и внедряются программы по оптимальному лечению АГ. Это дает определенные результаты: изменился спектр используемых гипотензивных препаратов, повысился образовательный уровень врача и пациента, приняты национальные рекомендации. Контрастом на этом фоне является ситуация с гипертоническим кризом (ГК). ГК является прогностически самым неблагоприятным проявлением АГ: 25–40% пациентов, перенесших осложненный ГК, умирают в течение последующих 3 лет от почечной недостаточности (уровень доказательности А) или инсульта (уровень В). Этот риск увеличивается с возрастом (уровень А), при эссенциальной АГ (уровень А), при повышенном креатинине сыворотки (уровень А), при мочевине сыворотки выше 10 ммоль/л (уровень В), с большей продолжительностью АГ (уровень В), при наличии 2-й и 4-й степеней гипертензивной ретинопатии (уровень С), у 3,2% больных развивается почечная недостаточность, требующая гемодиализа (уровень В). В силу этого ГК относится к проявлениям АГ, определяющим смертность от ее осложнений [2]. Анализ отечественных руководств и рекомендаций, в том числе выпущенных в 2004–2005 годах, показал следующее: отсутствует отчетливое определение ГК, а то, что имеется, противоречит данному ВОЗ; приведенные классификации в большинстве своем ориентированы на патофизиологические процессы и не существенны для определения тактики лечения; среди рекомендованного спектра препаратов много с недоказанной эффективностью, морально устаревших или не имеющих регистрации в РФ, нет определения цели лечения и прогноза.

          Читайте также:  Актовегин при гипертоническом кризе

          Хорошо известно, что первой медицинской инстанцией, куда обращаются пациенты при ГК, является скорая медицинская помощь (СМП). Следует принять во внимание, что всего в России ежесуточно число вызовов СМП достигает 150000, доля ГК по разным регионам при этом колеблется от 7 до 25%, составляя

          15000–30000 вызовов. Ситуация осложняется еще и тем, что в Приказе Минздрава РФ № 100 от 26.03.99 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» в приложении 13 «Примерный перечень оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи» в разделе «Гипотензивные препараты» п. 2.14 указан лишь один препарат — клонидин (Клофелин, Гемитон) 0,01% — 1 мл, 2 амп. (!) В настоящей статье в определенной последовательности будут представлены основные сведения касательно ГК, основанные на рекомендациях ННПОСМП и стандартах медицинской помощи на догоспитальном этапе, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития 4 сентября 2006 г.

          ГК относят к числу экстренных состояний, сопровождающихся повышением артериального давления (АД) (в англоязычной терминологии — hypertensive emergencies). ГК характеризуется внезапным повышением АД до индивидуально высоких величин, сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой. Даже повышение АД 180/120 мм рт. ст.);

        2. появление признаков ухудшения регионарного кровообращения;
        3. наличие выраженной вегетативной симптоматики (табл.).
        4. Позвонившему в отделение СМП предлагается выполнить до приезда бригады СМП следующее:

          • уложить больного с приподнятым головным концом;
          • при потере сознания обеспечить стабильное положение на боку;
          • уточнить, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то рекомендовать принять их в обычной дозе;
          • измерить пульс, АД и записать цифры;
          • найти снятую ранее ЭКГ больного, чтобы показать ее врачу СМП;
          • не оставлять больного без присмотра.

          Во время осмотра бригадой СМП в целях диагностики задаются следующие обязательные вопросы:

          • Регистрировались ли ранее подъемы АД? На протяжении скольких лет отмечаются подъемы АД?
          • Каковы наиболее часто регистрируемые цифры при проведении регулярного самоконтроля?
          • Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию?
          • Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время?
          • Когда появилась симптоматика и сколько длится криз?
          • Были ли попытки самостоятельно купировать ГК, чем раньше удавалось снизить АД?
          • Какие лекарства больной уже принял до приезда врача СМП? Это необходимо знать, чтобы учитывать возможность взаимодействия с назначаемым препаратом.
          • Перенес ли больной в последнее время инсульт или субарахноидальное кровоизлияние?
          • Имеются ли сопутствующие заболевания почек и сердца?

          Проводятся следующие диагностические мероприятия:

          • Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ).
          • Визуальная оценка:

          — положения больного (лежит, сидит, ортопное);

          — цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности (повышена, сухость, холодный пот на лбу);

          — сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации);

          — наличия периферических отеков.

        5. Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).
        6. Измерение АД на обеих руках (в норме разница

          А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
          М. И. Лукашов, кандидат медицинских наук
          О. Б. Полосьянц, кандидат медицинских наук
          Н. И. Пеньтковский
          МГМСУ, ННПОСМП, Москва

          источник

          Гипертензивный криз определяется как повышенное кровяное давление (АД) тяжелой степени, связанное с новой или прогрессирующей дисфункцией органов-мишеней. Хотя абсолютная величина АД не так важна, как наличие повреждений органов-мишеней, систолическое АД обычно составляет >180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД >120 мм рт.ст.

          Существует много возможных причин возникновения гипертензивного криза. Одной из широко распространенных причин является гипертензия, которая либо невыявлена, либо лечится недостаточным образом. Другой распространенной причиной гипертензивного криза является вторичная и резистентная гипертензия. Несколько различных систем могут вызывать гипертензию, наиболее часто встречаются заболевания почек (лежащие в основе хронические заболевания, стеноз почечной артерии, острый гломерулонефрит, коллагеноз сосудов, трансплантация почек).

          Другие системные расстройства, которые могут привести к возникновению гипертензивного криза, включают неврологические (травма головы, повреждение спинного мозга, вегетативная дисфункция), респираторные (синдром обструктивного апноэ во время сна), иммунологические (склеродермия, васкулит) и эндокринные расстройства (первичный альдостеронизм, феохромоцитома, расстройство щитовидной железы, синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, гиперпаратиреоз, карциноидная опухоль, врожденная гиперплазия надпочечников или ренин-секретирующая опухоль). Преэклампсия, связанная с беременностью, синдром HELLP и эклампсия также являются важными причинами гипертензивного криза у женщин.

          Также при определении потенциальной причины гипертензивного криза необходимо учитывать и выбор образа жизни, поскольку чрезмерное потребление пищевой соли, ожирение и/или потребление алкоголя могут способствовать гипертензии. Необходимо также необходимо тщательно изучить медицинский анамнез, так как гипертензия может быть вызываться или обостряться некоторыми лекарственными препаратами, включая нестероидные противовоспалительные препараты, оральные контрацептивы, симпатомиметические препараты, запрещенные наркотики, глюкокортикоиды, минералокортикоиды, ингибиторы кальциневрина, эритропоэтин, биодобавки, факторы роста эндотелия сосудов и непреднамеренное лекарственное или пищевое взаимодействие с ингибиторами моноаминоксидазы.

          Факторы, которые приводят к возникновению гипертензивного криза, изучены недостаточно. Вызывает цикл повышение системного сосудистого сопротивления, возникающее в результате комбинации гуморального вазоконстриктора и недостаточности ауторегуляторного механизма. Последующее повышение АД приводит к механическому напряжению и повреждению эндотелия, что приводит к повышению проницаемости, активации системы свертывания крови и тромбоцитов, отложению фибрина и индукции воспалительных цитокинов. Данные процессы вызывают ишемию и высвобождение дополнительных вазоактивных медиаторов, что приводит к продолжающемуся повреждению.

          Снижение объёма межклеточной жидкости, вызванное натрийурезом давления и ренин-ангиотензиновой активацией систем, часто приводит к дальнейшей вазоконстрикции. Системная вазоконстрикция вызывает снижение кровотока к жизненно важным органам и последующее повреждение органов-мишеней, что является отличительным признаком гипертонического криза. Повреждение органов в первую очередь влияет на нервную, сердечно-сосудистую и почечную системы.

            Гипертензия с недостаточным лечением Хроническая болезнь почек Стеноз почечной артерии
              Тесно связан со вторичной артериальной гипертензией.

            Эндокринные расстройства с известными гипертензивными проявлениями Беременность

              Преэклампсия, эклампсия и синдром HELLP могут стать причиной гипертензивного криза.

            Фармакотерапия с известными гипертензивными проявлениями

              Многие лекарственные препараты могут вызывать или усугублять гипертензию, что приводит к возникновению гипертензивного криза. Среди таких нестероидные противовоспалительные препараты, оральные контрацептивы, симпатомиметические средства, запрещенные наркотики, глюкокортикоиды, минералокортикоиды, ингибиторы кальциневрина, эритропоэтин, биодобавки, факторы роста эндотелия сосудов и непреднамеренное лекарственное или пищевое взаимодействие с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО). Употребление пациентами, принимающими ИМАО, продуктов с высоким содержанием тирамина, может провоцировать возникновение гипертензивного криза (так называемая «реакция тирамина»).

            Васкулит и заболевания соединительной ткани

              Множественные васкулиты и заболевания соединительной ткани связаны с гипертензией и гипертензивными кризами. К ним относятся склеродермия, системная красная волчанка, артериит Такаясу и гигантоклеточный темпоральный артериит.
            АД >180/120 мм рт.ст
              АД при гипертензивном кризе обычно составляет >180/120 мм рт.ст.; однако ключевым фактором является наличие нового или усугубляющегося повреждения органов-мишеней.

            Наличие факторов риска Прочие диагностические факторы:

              Неврологические расстройства, такие как изменения зрения, головокружение, головные боли, дизартрия, эпилептические припадки, изменение психического состояния, дисфагия, потеря чувствительности или парестезия и потеря двигательных функций являются симптомами, часто связанными с гипертензивным кризом. Симптомы со стороны сердца: нарушения сердечной деятельности (например, боль в грудной клетке, одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, учащенное сердцебиение, отеки) часто связаны с гипертензивным кризом. Олигурия или полиурия

          Ключом к диагностике гипертензивного криза является быстрая, но тщательная оценка. Основными областями, на которых необходимо сосредоточить внимание, являются нервная, сердечнососудистая системы и почки. При подозрении на гипертензивный криз нельзя откладывать начало лечения во время проведения полной диагностической оценки.

          Должна быть установлена любого рода гипертензия и предыдущее лечение (включая соблюдение данного лечения) в анамнезе. Необходимо также определить предыдущие или имеющиеся неврологические, сердечно-сосудистые нарушения и нарушения функции почек в анамнезе.

          Клинические особенности, которые могут определить специфические нарушения работы органа, включают:

            Неврологические нарушения; например, нечеткое зрение, головокружение, головные боли, эпилептические припадки, изменение исходного психического состояния, дисфагия, потеря чувствительности, парестезия или потеря двигательных функций Сердечно-сосудистые нарушения; например, боль в груди, одышка, повышенное потоотделение, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, учащенное сердцебиение или отек Нарушения функции почек; снижение диуреза.

          При необходимости следует проверить пациента на предмет употребления уличных наркотиков, в частности симпатомиметических препаратов (кокаин, амфетамины, фенилпропаноламин, фенилциклидин, экстази, ЛСД). У беременных необходимо также рассматривать диагноз преэклампсии или эклампсии.

          Для измерения АД необходимо использовать манжеты подходящего размера. Внутренняя камера манжеты должна охватывать не менее 80% верхней части руки, а длина манжеты должна составлять более двух третьих длины между плечом и локтем. Во время измерения рука должна находиться на уровне сердца. Использование слишком широкой манжеты может привести к занижению значения АД; наоборот, манжета с меньшей шириной камеры приводит к завышению показателей.

          Измерение АД необходимо проводить на обеих руках и повторить его через 5 минут для подтверждения. Если разница показателей давления на разных руках составляет более 20 мм рт.ст., необходимо рассмотреть возможность наличия расслаивающейся аневризмы аорты.

          Необходимо провести фундоскопическую проверку на предмет наличия артериолярного спазма, отека сетчатки, кровоизлияний в сетчатку, экссудата сетчатки, отека диска зрительного нерва или переполненных кровью вен сетчатки.

          Также необходим быстрый неврологический осмотр у постели пациента, включая оценку когнитивных функций, функций черепно-мозговых нервов, дизартрии, силы подвижности, обобщенных сенсорных функций, пассивного перемещения мышц пронаторов верхних конечностей и походки.

          Состояние сердца и легких необходимо оценивать, исследуя их, в частности, на наличие новых сердечных шумов, шумов трения, дополнительных сердечных тонов, бокового смещения сердечного верхушечного толчка, яремного венозного растяжения, звуков в сонной или почечной артерии, отека нижних конечностей.

          До начала лечения необходимо получить исходные результаты исследований образцов крови и мочи. Лабораторная оценка должна включать следующее:

            Панель биохимического анализа крови, включая уровень креатинина и электролитов ОАК, включая мазки периферической крови Микроскопическое исследование мочи.

          В некоторых случаях может также назначаться следующее:

            Уровень кардиоферментов и/или мозгового натрийуретического пептида при подозрении на острый коронарный синдром или острую сердечную недостаточность При подозрении на употребление запрещенных наркотиков назначается анализ мочи на наличие наркотических веществ Активность ренина плазмы и уровень альдостерона при подозрении на первичный альдостеронизм (например, у пациентов с артериальной диастолической гипертензией с постоянной гипокалиемией и метаболическим алкалозом) Активность плазмы ренина перед и через 1 час после введения 25 мг каптоприла при подозрении на артериальную гипертензию. У пациентов с гипертензией тяжелой степени, у которых наблюдаются сосудистые шумы под брюшной полостью и/или ухудшение функции почек неизвестной этиологии при лечении ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), необходимо подозревать наличие реноваскулярной гипертензии, хотя клиническое проявление является вариативным Разовая порция мочи или уровень свободных метанефринов в плазме при подозрении на феохромоцитому (например, у пациентов с гипертензией и учащенным сердцебиением, головными болями и/повышенным или потоотделением, хотя клинические проявления довольно изменчивы).

          Необходимо тщательно изучить ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки. Если считается возможным наличие расслаивающейся аневризмы аорты, необходимо также срочно провести КТ сканирование грудной клетки с введением контрастного вещества или чреспищеводную эхокардиографию.

          Почечная ангиография является золотым стандартом при диагностировании стеноза почечной артерии, но она является инвазивной и может быть недоступна. Ультразвуковое исследование почек и допплерография обеспечивают неинвазивную оценку функций почечных артерий при обследовании на предмет наличия реноваскулярной гипертензии. Чувствительность ультразвукового исследования почек зависит от специалиста, проводящего исследование, и снижается у пациентов с крупным телосложением.

          При подозрении на ишемический инсульт или внутричерепное кровоизлияние (например, у пациентов со сниженным уровнем сознания или с очаговым неврологическим дефицитом) необходимо срочно провести неконтрастное КТ сканирование (НКТ) головного мозга и/или МРТ в зависимости от местных возможностей.

            Острое повреждение почек, которое проявляется повышенным уровнем креатинина, может быть единственным признаком гипертензивного криза.
            Может выявить повышенный уровень креатинина и мочевины
            У пациентов с гипертензивным кризом может возникать микроангиопатическая гемолитическая анемия и повышается риск развития острого поражения почек. Дополнительные признаки гемолиза могут быть выявлены путем проверки ЛДГ, гаптоглобина и непрямого билирубина в сыворотке.
            Могут выявлять шистоциты (фрагменты эритроцитов), которые указывают на наличие гемолиза
          Читайте также:  Адреномиметик для купирования гипертонического криза
            Острое повреждение почек, которое проявляется гематурией и протеинурией, может быть единственным признаком гипертензивного криза.
            Может выявлять наличие эритроцитов и белков
            Если у пациента боль в грудной клетке и на ЭКГ отмечается повышение сегмента ST, пациентам показана срочная реваскуляризация. Если результаты ЭКГ атипичны, но сегмент ST не повышается, для исключения происходящей в данный момент ишемии или инфаркта необходимо проверить уровни тропонина. Если результаты ЭКГ в норме, в контексте имеющейся боли в грудной клетке неизвестной этиологии необходимо рассматривать возможность наличия расслаивающейся аневризмы аорты.
            Могут выявлять признаки ишемии или инфаркта, такие как изменения сегмента ST или зубца T
            Рентгенография органов грудной клетки полезна для оценки отека легких, гипертрофии левого желудочка и расслаивающейся аневризмы аорты. Однако необходимо отметить, что рентгенография органов грудной клетки имеет низкую чувствительность при обнаружении расслаивающейся аневризмы аорты (56% при типе B и 63% при типе A). При подозрении на расслаивающуюся аневризму аорты необходимо срочно провести КТ сканирование с контрастом.
            Может выявлять признаки отека легких, указывающие на левожелудочковую недостаточность или расширенное средостение, что свидетельствует о возможном наличии расслаивающейся аневризмы аорты
            Назначается при наличии признаков/симптомов гипотиреоза или гипертиреоза.
            Высокий уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и низкий уровень тироксина (Т4) при первичном гипотиреозе; ТТГ низкий / в норме и T4 низкий при центральном гипотиреозе; ТТГ низкий и Т4 высокий при первичном гипертиреозе (например, при болезни Грейвса); ТТГ высокий и T4 высокий при центральном гипертиреозе (например, при редких гипофизарных опухолях)
            При подозрении на острый коронарный синдром необходимо провести исследование на кардиоферменты.
            Повышенный при остром коронарном синдроме
            Может выполняться вместо КТ, если является своевременно доступной. Более чувствительна, чем стандартная КТ, и сравнима со спиральной КТ.
            Признак 2 отдельных просветов аорты с делением интимы при расслаивающейся аневризме аорты
            Данное исследование обеспечивает неинвазивную оценку функций почечных артерий при обследовании на предмет наличия реноваскулярной гипертензии. Чувствительность ультразвукового исследования почек зависит от специалиста, проводящего исследование, и снижается у пациентов с крупным телосложением. Почечная ангиография является золотым стандартом при диагностировании стеноза почечной артерии, но она является инвазивной и может быть недоступна. Другие возможные визуализирующие методы исследования включают магнитнорезонансную ангиографию и компьютерную томографическую ангиографию. Сцинтиграфия почек с введением каптоприла обычно не является полезной для первичного диагностического скрининга, но может быть полезна для определения относительной функции почек.
            Может выявлять повышенные резистивные показатели почечной артерии
            Данное исследование является косвенным показателем активности ренина путем измерения скорости выделения ангиотензина I, который повышается в результате стимуляции ренина. Уровни альдостерона обычно измеряются одновременно. Высокая активность ренина плазмы предполагает наличие гипертензии по причине сосудосуживающего влияния ангиотензина.
            При первичном гиперальдостеронизме активность ренина является сниженной, а уровни альдостерона повышаются; при вторичном гиперальдостеронизме повышаются как активность ренина, так и уровни альдостерона
        7. Заболевание Дифференциальные признаки/симптомы Дифференциальные обследования
            Не осложненный гипертензивный криз
            АД составляет выше 180/120 мм рт.ст., но пациент стабилен и отсутствуют дисфункции органов
            Анамнез, физикальный осмотр, лабораторные исследования и визуализация не свидетельствуют о повреждении органовмишеней.
            Неконтролируемая эссенциальная гипертензия
            Бессимптомное повышение АД АД составляет менее 180/120 мм рт.ст.
            Анамнез, физикальный осмотр, лабораторные исследования и визуализация не свидетельствуют о повреждении органовмишеней.

          При подозрении на гипертензивный криз нельзя откладывать лечение во время проведения полной диагностической оценки.

          Пациентов с гипертензивным кризом необходимо направлять в отделение интенсивной терапии для постоянного мониторинга артериального давления (АД) и повреждений органов-мишеней, а также для парентерального введения соответствующего терапевтического препарата (ов).

          Другие поддерживающие меры, которые могут быть необходимы, включают мониторинг внутричерепного давления (в редких случаях повышенного внутричерепного давления), неинвазивную вентиляцию или интубацию (в случае респираторного дистресса) или диализ (при остром поражении почек тяжелой степени).

          Выбор определенных парентеральных препаратов, которые применяют для лечения гипертонического криза должен быть обусловлен системами пораженных органов-мишеней, сопутствующими заболеваниями пациента и общим клиническим состоянием. Оральные препараты, как правило, не рекомендуют использовать в качестве методов терапии первой линии.

          Имеется несколько рандомизированных контролированных исследований (РКИ), которые изучают различные парентеральные препараты при гипертоническом кризе. Следовательно, опубликованные рекомендации основываются на общем клиническом опыте и практике.

          В седьмом докладе Объединённого национального комитета по вопросам профилактики, скрининга, диагностики и лечения артериальной гипертензии говорится, что первоначальной целью терапии при гипертоническом кризе является снижение среднего АД не более чем на 25% (в течении минут до 1 часа) потом, если пациент стабилен, на протяжении следующих 2-6 часов до 160 мм.рт.ст. систолического и 100-110 мм.рт.ст. диастолического.

          Следует избегать чрезмерного снижения давления, которое может провоцировать развитие ишемии почек, головного мозга и коронарной ишемии.

          Если первоначальный уровень сниженного АД переносится хорошо и пациент клинически стабилен, то можно проводить дальнейшее постепенное снижение до нормального АД на протяжении следующих 24-48 часов.

          Исключения из вышеупомянутых рекомендаций включают:

            Пациентов с ишемическим инсультом, поскольку четкие доказательства для подтверждения применения неотложной антигипертензиной терапии, полученные в клиническое исследованиях, отсутствуют. Пациентов с расслаивающей аневризмой аорты, у которых следует снижать систолическое АД до Пациентов с тяжелой преэклампсией, эклампсией или кризом при феохромоцитоме, у которых систолическое АД следует снижать до Пациентов, у которых АД должно быть снижено с целью возможности применения тромболитических препаратов, в таком случае целевое систолическое АД является Прогрессирующая (злокачественная) гипертензия

          Термин «прогрессирующая гипертензия» (также известен как злокачественная гипертензия) представляет собой подкатегорию гипертонического криза, при котором тяжелая гипертензия возникает вместе с ретинопатией III степени (кровоизлияния в виде пламени, точечные кровоизлияния и пятноподобные геморрагии, плотные и мягкие эксудаты) или IV степени (отек диска зрительного нерва).

          Гипертензивная энцефалопатия включает развитие транзиторных неврологических симптомов, которые возникают при злокачественной гипертензии и обычно регрессируют при неотложном лечении и снижении АД.

          При лечении внутричерепного кровоизлияния идеальный уровень АД пациента должен основываться на индивидуальных факторах, которые включают: исходное АД, предположительную причину кровоизлияния, возраст, повышенное внутричерепное давление и промежуток времени от начала.

          В то время как повышенное АД теоретически может увеличить риск продолжающегося кровотечения в результате разрыва небольших артерий и артериол, связь между АД, внутричерепным давлением и объемом кровоизлияния является сложной и до сих пор до конца не понятной.

          Основанием для снижения АД является минимизация дальнейшего кровоизлияния, например, из разрыва аневризмы или артериовенозной мальформации. Однако, при первичном внутримозговом кровоизлиянии, когда специфическая васкулопатия не является явной, риск от незначительно повышенного АД может быть ниже, поэтому агрессивное снижение АД должно быть сбалансированным относительно возможного риска развития церебральной ишемии ( инфаркт пограничной зоны) в других зонах головного мозга.

          Терапией первой линии является лабеталол. Если у пациентов нет признаков повышенного внутричерепного давления, то препаратом выбора второй линии терапии является нитропруссид. Однако, при наличии повышенного внутричерепного давление или подозрении на него, нитропруссид противопоказан и следует применять другие препараты. Нитропруссид снижает церебральный кровоток и в то же время повышает внутричерепное давление, эффекты, которые являются особенно неблагоприятными у пациентов с гипертензивной энцефалопатией после инсульта. Его следует избегать у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью. Никардипин является препаратом второй линии, который можно использовать. Одно РКИ выявило, что введение никардипина внутривенно существенно повышает долю лиц, которые достигают указанного врачом целевого диапазона систолического АД в течение 30 минут по сравнению с лабеталолом внутривенно. Никардипин является особенно целесообразным при наличии заболевания сердца в связи с эффектом вазодилатации коронарных сосудов.

          Препаратом выбора третьей линии является фенолдопам, селективный агонист периферических рецепторов дофамина 1 типа с артериальными сосудорасширяющими эффектами. Это лекарственное средство является особенно полезным у пациентов с почечной недостаточностью, когда использование нитропруссида ограничено в связи с риском отравления тиоцианатом.

          Лечение гипертонического криза вместе с ассоциированным острым ишемическим инсультом требует большей осторожности при снижении АД чем при других типах гипертонических кризов. Слишком быстрое или чрезмерное снижение среднего артериального давления (СрАД) может снизить церебральное перфузионное давление (ЦПД) до такого уровня, который теоретически может усугубить повреждение мозга. Следующие пункты можно использовать в качестве руководства.

          Если систолическое АД выше 220 мм рт.ст. или диастолическое АД выше 120 мм рт.ст., тогда может быть целесообразным снизить АД на 15% на протяжении первых 24 часов после начала инсульта.

          Если систолическое АД ниже 220 мм рт.ст., а диастолическое Ад ниже 120 мм рт.ст., тогда целесообразным будет продолжать тщательный контроль без непосредственного вмешательства с целью снижения АД, кроме случаев:

            Когда имеется поражение органов мишеней, такое как расслаивающая аневризма аорты, почечная недостаточность или острый инфаркт миокарда Если пациенту необходимо провести тромболизис, в таком случае целевое систолическое АД должно быть Подозрение на расслаивающую аневризму аорты

          Если при гипертоническом кризе имеется подозрение на расслаивающую аневризму аорты АД следует снижать достаточно агрессивно, обычно целью снижения является уровень систолического АД ниже 120 мм.рт.ст. на протяжении 20 минут.

          Целью консервативной терапии является снижение АД и снижение скорости сокращения левого желудочка и, следовательно, снижение гемодинамического удара в области аорты и минимизация склонности к распространению диссекции.

          Терапией первой линии являются бета-блокаторы, или лабеталол или эсмолол, внутривенно. При отсутствии существенного улучшения к бета-блокатору можно добавить нитропруссид или никардипин. Блокада бета-адренорецепторов должна предшествовать введению вазодилататоров (никардипин или нитропруссид) с целью предотвращения рефлекторной тахикардии и усугубления гемодинамического удара на лоскут интимы.

          Терапия первой линии гипертонический криза, осложненного ишемией или инфарктом миокарда представлена комбинацией эсмолола (селективного бета-блокатора) вместе с нитроглицерином (периферический вазодилататор, который больше влияет на венозные сосуды, чем на артериальные).

          Эсмолол действует снижая частоту сердечных сокращений, а нитроглицерин — снижает преднагрузку и сердечный выброс и увеличивает коронарный кровоток. Выбор терапии второй линии представлен лабеталолом и нитроглицерином. Противопоказания к приему бета-блокаторов включают левожелудочковую недостаточность средней и тяжелой степени с отеком легких, брадикардию, гипотензию, сниженную периферическую перфузию, блокаду сердца второй или третьей степени и реактивные заболевания дыхательных путей. Терапия третьей линии представлена нитропруссидом.

          Терапией первой линии при гипертоническом кризе с левожелудочковой недостаточностью и/или отеком легких является нитроглицерин или клевидипин. В такой ситуации терапией второй линии является нитропруссид (мощный артериальный и венозный вазодилататор, который снижает постнагрузку и преднагрузку). Если пациент еще не принимает петлевой диуретик, следует начать его применение (например, фуросемид). Бета-блокаторы противопоказаны при левожелудочковой недостаточности средней и тяжелой степени с отеком легких.

          Фенолдопам является терапией первой линии при гипертоническом кризе, осложненном острым поражением почек. Это лекарственное средство (селективный агонист периферических рецепторов дофамина 1 с эффектом артериальной вазодилатации) является особенно полезным при почечной недостаточности, так как он снижает постнагрузку и увеличивает почечную перфузию. Другими потенциальными препаратами первой линии являются дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (клевидипин или никардипин), которые увеличивают ударный объем и обладают выраженной церебральной и коронарной сосудорасширяющей активностью.

          Гиперадренергические состояния включают:

            Феохромоцитому Применение симпатомиметических средств, например, кокаина, амфетамина, фенилпропаноламина, фенциклидина или комбинацию ингибиторов моноаминооксидазы с пищей, богатой тирамином После резкого прекращения приема симпатикоблокирующего препарата короткого действия.

          Если гиперадренергическое состояние связано с приемом симпатомиметических препаратов, то препаратами первой линии являются бензодиазепины, а антигипертензивные средства даются только если реакция АД недостаточна. При всех других клинических ситуациях, терапией первой линии является фентоламин (который действует путем блокады альфа адренорецепторов) или блокаторы кальциевых каналов (клевидипин и никардипин).

          Бетаблокатор (например, лабеталол) можно добавить после обеспечения достаточной блокады альфа адренорецепторов. Введение только лишь одного бета блокатора противопоказано, в связи с тем, что угнетение вазодилатации, индуцированной через бета адренорецепторы приводит к не встречающей сопротивления вазоконстрикции и дальнейшему подъему АД.

          В такой ситуации терапией выбора первой линии будет гидралазин, лабеталол, никардипин, или нифедипин.

          Во время беременности применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) избегают, в связи с потенциальными тератогенными эффектами, а применения нитропруссида избегают в связи с возможностью фетального отравления цианидами. Нитропруссид и ингибиторы ренина также противопоказаны.

          Основной целью у таких пациентов является поддержание систолического АД на уровне 130-150 мм рт.ст., а диастолического АД на уровне 80-100 мм рт.ст. Однако следует отметить, что исследований, которые поддерживают эти предполагаемые пороговые значения не существует и лечение необходимо регулировать в связи с индивидуальными особенностями пациента.

          В дополнение к упомянутой терапии первой линии было предложено, что магний может быть полезен в качестве дополнительной терапии, хотя консенсус относительно оптимальной схемы лечения, ее начала и прекращения или оптимального пути введения отсутствует. Препарат обычно начинают вводить в начале родового акта.

          источник