Меню Рубрики

Как измерить гипертонический криз

Гипертонический криз — это острое повышение артериального давления (АД), которое сопровождается появлением симптомов энцефалопатии или развитием других осложнений:

  • отек легких,
  • инсульт,
  • расслаивающая аневризма аорты и т.д.

При гипертоническом кризе АД обычно превышает 180-200 /110-120 мм рт.ст., но важно учитывать исходный его уровень. Поэтому при постановке данного диагноза большее значение имеют общие клинические проявления.

Резкое повышение артериального давления при гипертоническом кризе связывают с развитием спазма артериол, что может привести к возникновению фибриноидного некроза, высвобождению вазоактивных соединений, дальнейшему нарастанию вазоконстрикции и появлению поражений органов-мишеней (артериолы, сердце, мозг, почки).

Риск развития гипертонического криза повышается при:

  • неадекватной терапии артериальной гипертензии (нарушениях режима или отказе от приема лекарственных препаратов);
  • остром эмоциональном дистрессе;
  • интенсивном физическом и психоэмоциональном перенапряжении;
  • остром алкогольном опьянении.

Кратко укажем, что острое повышение артериального давления в ходе гипертонического криза (особенно при наличии исходной несостоятельности сосудов) может сопровождаться:

  • срывом ауторегуляции органного (церебрального, коронарного, плацентарного, др.) кровообращения;
  • разрывом атеросклеротической бляшки с формированием внутрисосудистого тромба и развитием острой ишемии;
  • разрывом микроаневризмы (для церебрального кровотока) с образованием геморрагических осложнений.

Чрезмерно агрессивное снижение артериального давления в ходе купирования гипертонического криза — важный фактор риска развития различных осложнений (обычный рекомендуемый темп снижения артериального давления — не быстрее, чем на 20-25% от исходного за первые несколько часов лечения).

Наиболее часто встречающимся симптомом гипертонического криза является энцефалопатия, развитие которой связано с нарушением ауторегуляции церебрального кровотока, в случае, если быстрый подъем среднего давления превышает 110-180 мм рт.ст. При этом наблюдается гиперперфузия мозга. Под влиянием высокого внутрисосудистого давления жидкость поступает в экстравазальное пространство, и развивается отек мозга. Гипертоническая энцефалопатия проявляется:

  • головной болью,
  • раздражительностью,
  • тошнотой,
  • рвотой,
  • головокружением,
  • нарушением сознания.

Клиническое обследование таких больных выявляет наличие ретинопатии (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва), локальные неврологические симптомы. При поражении органов-мишеней могут возникнуть признаки застойной сердечной недостаточности, аритмия, протеинурия, умеренная азотемия, гипокалиемия.

Появление при гипертоническом кризе соответствующих симптомов связано с нарушением саморегуляции кровотока в жизненно важных органах (мозг, сердце, почки). В случае быстрого повышения артериального давления происходит спазм мозговых сосудов, а при снижении АД — их расширение. Нормальный мозговой кровоток остается постоянным при колебании показателя среднего артериального давления в пределах 60-150 мм рт. ст. У больных, длительно страдающих артериальной гипертензией (АГ), снижение мозгового кровотока наблюдается при более высоком артериальном давлении, чем у здоровых, так же как и нижний предел саморегуляции в случае снижения АД устанавливается на более высоком уровне. У больных с артериальной гипертензией, получающих адекватную терапию, имеется тенденция к нормализации механизма саморегуляции. Уровень саморегуляции находится между значениями, присущими здоровым и нелеченым больным. При нижнем уровне саморегуляции мозгового кровотока у больных артериальное давление в среднем на 25% ниже среднего АД в покое.

Сердце, в отличие от мозга, в меньшей степени страдает от быстрого снижения артериального давления, так как при уменьшении АД потребность миокарда в кислороде значительно снижается.

Приводим номенклатуру осложнений при гипертонического криза:

    ТИА (очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы устраняются в сроки Типы гипертонических кризов

Гипертонический криз разделяют на 2 типа, что определяется тяжестью течения, наличием осложнений и соответственно влияет на тактику ведения и лечения больного. По степени повышения артериального давления провести такое деление невозможно.

Гипертонический криз 1 типа характеризуется резким повышением артериального давления без появления нового серьезного поражения органов-мишеней.

Гипертонический криз 2 типа отличается тем, что у больных возникают серьезные нарушения функции органов даже при относительно невысоком артериальном давлении.

При 1 типе гипертонического криза АД достигает 240 /140 мм рт. ст., возможно наличие экссудата в сетчатке и отек соска зрительного нерва. Отсутствие адекватной терапии у многих больных приводит к быстрому прогрессированию заболевания, и течение артериальной гипертензии может приобрести злокачественный характер. Данный тип криза регистрируется у больных, имеющих повышенный выброс катехоламинов (при феохромоцитоме, неправильном лечении клофелином, использовании симпатомиметиков, кокаина). Основной целью лечения таких больных является снижение артериального давления в течение 12-24 часов до уровня 160-170 /100-110 мм рт. ст.

Гипертонический криз 2 типа может сопровождаться относительно невысоким артериальным давлением (160/110 мм рт. ст.), но при этом выявляются тяжелые осложнения:

  • гипертоническая энцефалопатия,
  • отек легких,
  • эклампсия,
  • расслоение аорты,
  • кровоизлияние в мозг или субарахноидальное кровоизлияние,
  • нестабильная стенокардия,
  • инфаркт миокарда.

В таких случаях необходимо обеспечить снижение АД в пределах от 15 мин до нескольких часов.

При гипертоническом кризе 1 типа возможно амбулаторное наблюдение и лечение больного.

Гипертонический криз 2 типа предполагает после оказания первой помощи обязательную госпитализацию и обеспечение интенсивного контроля за состоянием больного. При первом осмотре больного, кроме оценки жалоб, предшествующего анамнеза, характера проводившейся терапии, проводится физикальное обследование с целью оценки состояния центральной нервной системы, сердца, легких, органов брюшной полости, пульсации периферических артерий. Очень желательно исследование глазного дна, срочная регистрация ЭКГ. После этого производится выбор гипотензивной терапии, обеспечивается начало ее проведения. Далее амбулаторно или уже в условиях стационара производятся лабораторные исследования (биохимические показатели, общий анализ крови, мочи) или другие специальные исследования для уточнения характера поражения в связи с развившимся осложнением (ультразвуковое, рентгеновское исследование и т.д.).

При гипертоническом кризе 1 типа предпочтение отдается пероральному назначению препаратов, при гипертоническом кризе 2 типе — парентеральному способу их введения.

Для перорального или сублингвального приема сегодня могут быть рекомендованы каптоприл, нифедипин (коринфар), клофелин (клонидин, гемитон), а при сердечной астме — сочетание нитроглицерина с нифедипином.

До недавнего времени наибольшее количество рекомендаций по неотложной помощи при гипертоническом кризе включали нифедипин как препарат первого выбора. Предпочтение отдавали капсуле, содержащей 10 мг препарата, которая раскусывается, и содержимое частично всасывается в ротовой полости, частично попадает в желудок со слюной. Через 15 минут, если давление остается высоким, рекомендуется повторный прием. Максимальный эффект после первого приема достигается через 30 минут. Поэтому, если имеется возможность выждать это время, повторная доза может и не понадобиться. Артериальное давление снижается обычно через 10-15 минут примерно на 25%. Избыточное его снижение регистрируется редко. Нифедипин увеличивает сердечный выброс, коронарный, мозговой кровоток и может учащать сердечный ритм, что следует учитывать при его выборе. Но в связи с возникшей дискуссией о пользе и безопасности короткодействующих антагонистов кальция в некоторых странах использование нифедипина стало ограниченным.

Назначение нифедипина противопоказано при нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда, инсульте.

У больных с синдромом отмены клофелина или при его неправильном использовании (монотерапия, редкие приемы препарата и наличие длительного срока между очередными приемами и т.д.) предпочтение отдается его приему под язык в дозе 0,125-0,2 мг. Препарат снижает сердечный выброс, уменьшает мозговой кровоток. Поэтому у больных с сердечной недостаточностью, атеросклерозом мозговых артерий с энцефалопатией предпочтение следует отдать другим препаратам.

В последние годы появилось много публикаций о применения каптоприла под язык с целью снижения артериального давления при гипертоническом кризе. После приема 25 мг уже через 10 мин отмечается снижение АД, которое постепенно нарастает и достигает наименьшей величины в пределах 2 часов. В среднем артериальное давление снижается на 15-20% от исходного. После приема каптоприла возможно возникновение ортостатической гипотензии, и поэтому больной несколько часов должен находиться в горизонтальном положении. Кроме того, следует помнить об опасности применения каптоприла у больных с выраженным стенозом сонных артерий и устья аорты.

Пероральный путь назначения более удобен, но внутривенная инфузия препаратов короткого действия или повторное дробное внутривенное введение препаратов более длительного действия повышает безопасность терапии и позволяет добиться более быстрого снижения артериального давления.

У больных с гипертоническим кризом, сочетающимся с высоким содержанием в плазме крови катехоламинов (при феохромоцитоме, употреблении большого количества продуктов, богатых тирамином, особенно при лечении больного ингибиторами моноаминокидазы, синдроме отмены клофелина, приеме или инъекции симпатомиметиков, кокаина) препаратами выбора могут быть празозин, доксазозин, фентоламин (регитин). У больных с синдромом отмены клофелина наилучший эффект достигается при возобновлении его приема.

Фентоламин является препаратом первого выбора при феохромоцитоме и вводится внутривенно в дозе 2-5 мг. Празозин может также использоваться, первая доза составляет 1 мг внутрь. После приема празозина эффект наступает в пределах 0,5 часов. При этом возможно возникновение острой гипотензии в ортостазе (эффект первой дозы), во избежание которой больной должен находиться в горизонтальном положении в течение 2-3 часов. Гипертонический криз, спровоцированный симпатомиметиками или кокаином, купируется обзиданом или лабеталолом. Лабеталол (трандат) может быть дан внутрь в дозе 200 мг.

При возникновении осложнений во время гипертонического криза необходимо безотлагательное начало контролируемой гипотензивной терапии путем внутривенного введения антигипертензивных препаратов.

У больных с острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией для снижения артериального давления и улучшения кровоснабжения миокарда в зоне ишемии в ранние сроки на фоне болевого синдрома предпочтение отдается инфузии нитроглицерина, нитросорбида, а при появлении рефлекторной тахикардии — в комбинации с β-адреноблокаторами. Скорость введения выбирается индивидуально, начинается с 5 мкг/мин и каждые 5-10 мин увеличивается до тех пор, пока систолическое артериальное давление не снизится примерно до 140 мм рт. ст. или не будет достигнута максимальная доза нитроглицерина 200 мкг/мин. Нитросорбид (изокет) также может быть применен с этой целью. Начальная скорость введения составляет 15 мкг/мин и постепенно повышается до достижения необходимого гипотензивного эффекта.

У больных с сердечной недостаточностью, возникшей в первые часы от начала инфаркта миокарда на фоне высокого артериального давления, следует предпочесть использование нитроглицерина или нитросорбида. В случае, когда превалирует картина отека легких и имеется высокое давление в легочной артерии, более эффективным является введение натрия нитропруссида.

Вообще, натрия нитропруссид является наиболее эффективным препаратом для больных, у которых гипертонический криз осложняется:

У больных с гипертоническим кризом и отеком легких терапия включает использование следующих препаратов:

  • нитроглицерина,
  • фуросемида,
  • морфина,
  • нитропруссида натрия.

Прием нитроглицерина под язык в несколько повышенной дозе (0,2-0,4 мг под язык каждые 5 минут) может быть первым мероприятием в любых условиях. Препарат в такой дозе расширяет не только вены, но и артериолы, и поэтому уменьшает преднагрузку и постнагрузку на сердце.

Петлевой диуретик фуросемид рекомендуется использовать только в тех случаях, когда исключается гиповолемия, которая нередко выявляется при гипертоническом кризе с другими осложнениями. Вводимая внутривенно доза фуросемида составляет 0,5-1 мг/кг. Диуретический эффект проявляется быстро, что предполагает необходимость обеспечения соответствующих условий для больного.

Морфин лучше вводить дробными дозами по 0,2-0,5 мл или 2-5 мг через 5-10 мин, если приступ не купируется.

Наиболее эффективной является инфузия натрия нитропруссида, вводимого со скоростью 1-5 мкг/(кг*мин). Трудность заключается лишь в том, что точная дозировка может быть обеспечена с помощью автоматических дозаторов. Скорость введения и соответственно доза постепенно увеличиваются (каждые 3-5 минуты) до достижения необходимого уровня снижения артериального давления и купирования отека легких.

Всем больным показана ингаляция кислорода, начиная с 4-5 л/мин, с парами спирта.

У очень тяжелых больных, когда эффективность натрия нитропруссида недостаточна, можно присоединить к терапии добутамин (2,5-15 мкг/(кг*мин)) или амринон, милринон.

При остро возникшей расслаивающей аневризме врачебная тактика определяется локализацией разрыва. У больных с расслоением стенки в области дуги аорты показано срочное хирургическое вмешательство. При разрыве внутренней оболочки в месте ниже отхождения левой подключичной артерии в острой стадии предпочтение отдается медикаментозной терапии, с помощью которой обеспечивается контролируемая гипотензия. Систолическое артериальное давление должно быть снижено быстро (в течение примерно 15 минут) до уровня 100-120 мм рт. ст. Если такое снижение артериального давления не ликвидирует боль, то требуется дальнейшее постепенное снижение систолического АД до 70-80 мм рт. ст. или, правильнее, до того уровня, при котором еще сохраняется экскреторная функция почек. При возникновении подозрения на расслоение в первую очередь незамедлительно назначают препараты, снижающие сократительные свойства миокарда и амплитуду пульсовой волны с целью уменьшения влияния на расслоение стенки аорты. Для этого вводят внутривенно β-адреноблокаторы (обзидан или метопролол по 5 мг струйно 3 раза с интервалом 3-5 минут) и обеспечивают инфузию натрия нитропруссида со скоростью, которая приводит к снижению артериального давления до необходимого уровня. Далее назначают внутрь один из указанных β-адреноблокаторов соответственно в дозе 40 мг или 50 мг каждые 6 часов.

Больным, у которых указанная терапия приводит к ликвидации болевого синдрома, лечение β-адреноблокаторами рекомендуется проводить постоянно. Сохранение боли, несмотря на снижение артериального давления, является прогностически неблагоприятным признаком и служит показанием для хирургического лечения. У больных с расслоением стенки в области дуги аорты медикаментозная терапия осуществляется в течение времени, пока не завершится подготовка к хирургическому вмешательству — протезированию аорты. Такая тактика объясняется тем, что только лекарственная терапия сопровождается очень высокой летальностью, хирургическое лечение обеспечивает достоверно лучшие результаты выживаемости. При наличии абсолютных противопоказаний для назначения β-адреноблокаторов в качестве симпатолитиков можно использовать резерпин, метилдофа, исмелин (гуанетидин).

На фоне медикаментозной терапии проводится обследование больного (чреспищеводная ЭхоКГ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография). Обычная рентгенография является малочувствительным методом.

Повышение артериального давления у беременной женщины, сочетающееся с протеинурией, отеками, гиперурикемией, повышением содержания в крови печеночных ферментов и уменьшением количества тромбоцитов, указывает на наличие гестоза — преэклампсии. При этом состоянии имеется системное нарушение функции эндотелия, активация тромбоцитов, возникают ишемические повреждения почек, печени, мозга. Агрессивная субстанция по отношению к эндотелию сосудов, вероятно, имеет плацентарное происхождение. Механизм ее образования неясен, но высказывается мнение о роли ишемии, возникающей в результате поражения артерий. Определенная роль также отводится наследственной предрасположенности. Предполагает к развитию артериальной гипертензии у таких больных наличие повышенной сосудистой реактивности. Беременная женщина с преэклампсией должна быть госпитализирована.

Гипотензивная терапия начинается при диастолическом давлении выше 100 мм рт. ст. Предпочтение отдают метилдофе. Если артериальное давление не снижается, то присоединяют антагонисты кальция или β-адреноблокаторы. Но при этом не следует резко снижать артериальное давление. При появлении угрозы эклампсии внутривенно вводят сульфат магния 4-6 г в течение 20 мин, далее обеспечивается инфузия препарата со скоростью 1-2 г/ч и решается вопрос о досрочных родах.

Развитие гипертонического криза может также сопровождаться:

  • нарушениями мозгового кровообращения (гипертонической энцефалопатией),
  • внутричерепным и субарахноидальным кровоизлиянием.

У больных с гипертонической энцефалопатией обычно регистрируется очень высокое АД ( 250 /150 мм рт. ст.), сопровождающееся резкой головной болью, тошнотой, рвотой, зрительными расстройствами, спутанностью сознания, комой. Клинические проявления обусловлены гиперперфузией мозга, его отеком, петехиальными кровоизлияниями и даже микронекрозами. Симптомы энцефалопатии нарастают в течение 2-3 дней, что позволяет дифференцировать ее от внутричерепного кровоизлияния, которое развивается внезапно.

Гипертоническая энцефалопатия в большинстве случаев возникает у больных, которые не контролируют повышенное артериальное давление, то есть не лечатся или получают неадекватную терапию.

Гипотензивная терапия должна привести к постепенному снижению систолического АД на протяжении 2-3 часов до 140-160 мм рт. ст., а диастолического — до 90-110 мм рт. ст., что более успешно можно обеспечить с помощью внутривенной инфузии, например, натрия нитропруссида, или дробным, повторным внутривенным введением малых доз гиперстата (диазоксида) или лабеталола.

При введении натрия нитропруссида следует учитывать возможность нарастания внутричерепного давления. Поэтому, если исходно оно повышено, то следует предпочесть инфузию нитроглицерина, изокета.

Диазоксид вводят только внутривенно каждые 5-15 минут струйно быстро по 15-30 мг до снижения артериального давления или до общей дозы 150 мг, в дальнейшем при необходимости повторно каждые 4-24 часов.

Читайте также:  Актуальность проблемы гипертонический криз

Лабеталол при внутривенном введении назначается в дозе 20 мг в течение 2 минут, затем 40-80 мг каждые 10 минут до достижения желаемого уровня артериального давления или общей дозы 300 мг.

Возможно также внутривенное введение эналаприлата в начальной дозе 0,625 мг. Артериальное давление снижается в течение 45 минут. Более высокие дозы не увеличивают эффективность. В среднем необходимый результат достигается у 60-70% больных.

Прием под язык каптоприла, нифедипина или клофелина, а также внутрь лабеталола также снижает артериальное давление. Наиболее быстро (в течение до 1 часа) это достигается при приеме антагониста кальция, ингибитора АПФ. Эти препараты назначаются в следующих дозах: каптоприл — 25 мг, нифедипин — 10 мг. При отсутствии эффекта от нифедипина через 15 мин назначается еще 10 мг. Доза клофелина составляет 0,15-0,2 мг, лабетамола — 0,2 г. Предпочтение сегодня отдается первым двум препаратам. Если снижение артериального давления не приводит к уменьшению головной боли и других симптомов, то следует думать о другом заболевании.

Резкое повышение артериального давления может приводить к внутричерепному кровоизлиянию:

В настоящее время общепринятой точки зрения о целесообразности снижения артериального давления при субарахноидальном кровоизлиянии нет. Но на небольших группах больных было продемонстрировано, что снижение с помощью инфузии нимодипина систолического и диастолического артериального давления соответственно на 35 и 15 мм рт. ст. уменьшает риск плохого исхода на 42%. В целом, наилучшие исходы наблюдаются у больных, у которых систолическое артериальное давление находится в пределах 127-159 мм рт. ст. Кроме инфузии нимодипина, используют также обзидан, лабеталол, нитропруссид.

Опасно использовать длительно действующие препараты, так как неожиданная гипотензия может привести к ишемическому инсульту. При повышении внутричерепного давления из-за отека мозга, в частности, во время инфузии нитропруссида, для его снижения назначают маннит, дексаметазон, диуретики. Показана также интубация и обеспечение гипервентиляции. Если снижение артериального давления ухудшает состояние больного, введение препарата должно быть прекращено.

Для лечения больных с острым внутричерепным кровоизлиянием при артериальном давлении ниже 180 /105 мм рт. ст. проведение гипотензивного лечения считается нецелесообразным. У больных с более высоким уровнем артериального давления (систолическое 180-230 мм рт.ст., диастолическое 105-120 мм рт. ст.)при возможности терапию начинают с перорального назначения нифедипина, каптоприла или лабеталола. Если артериальное давление в течение 60 минут не снижается или пероральный прием препарата невозможен, то рекомендуется внутривенное введение лабеталола. При отсутствии лабетолола возможно введение другого β-адреноблокатора. В случае наличия очень высокого артериального давления (выше 230 /120 мм рт. ст.) препаратом первого выбора также является лабеталол 20 мг внутривенно и далее каждые 10-20 минут в той же дозе до достижения удовлетворительного уровня артериального давления. У больных с диастолическим артериальным давлением выше 140 мм рт. ст. рекомендуется внутривенное введение натрия нитропруссида. При исходно (до инсульта) нормальном артериальном давлении следует его уровень снизить до 160-170 /95-100 мм рт. ст., а у лиц с артериальной гипертензией — до 180-185 /105-110 мм рт. ст.

источник

Несоблюдение правил контроля за параметрами артериального давления (АД) может способствовать проявлению тяжелых форм гипертензий. В некоторых случаях это является катализатором для образования гипертонического криза.

Болезнь, гипертонический криз – это резко возникающее повышение уровня давления (более 180 на 120 мм рт.ст). Оно сопровождается характерной симптоматикой, которая требует неотложного понижения уровня давления, для профилактики поражений органов-мишеней.

Лечение гипертонического криза – это срочное понижение АД до оптимального уровня. Важно, чтобы полученные параметры давления не создавали рисков для органов мишеней. Данная мера позволяет снизить количество смертных случаев, а также понизить развитие тяжёлых осложнений, таких как инфаркт или инсульт.

Возникновение гипертонического криза часто сопровождается отличительной симптоматикой: пульсирующая головная боль с локализацией в затылочной или лобной части головы, тошнота, учащенное сердцебиение (тахикардия как таковая может отсутствовать).

В некоторых случаях фиксируют желудочковую экстрасистолию, повышенную потливость, безотчетные фобии, расстройства слуха и зрения, повышенная температура тела, боли в животе и груди, судороги, парестезии и учащенное мочеиспускание.

Симптомы гипертонического криза могут провялятся носовыми кровотечениями!

Врачи также фиксируют изменения состава крови и мочи у некоторых больных, страдающих кризом. Так у них обнаруживают: гипергликемию, эозинофилию, глюкозурию, лейкоцитоз. Течение криза может осложняться нарушениями кровообращения в головном мозге, а также отеком легких.

Причиной повышения кровяного давления может стать даже выкуренная сигарета.

экзогенные эндогенные
· Сильные эмоциональные стрессы;

· Повышенная физическая нагрузка;

· Чрезмерное употребление соли в приготовлении пищи;

· Избыточное потребление спиртного;

· Резкий отказ от препаратов гипотензивного воздействия;

· Ишемия ГМ в острой фазе, при ускоренном понижении давления;

· Реанимационные меры после или во время хирургического вмешательства.

· Могут возникать у женщин на фоне общего расстройства эндокринной системы в климактерическом периоде;

· Обострения ИБС (сердечная астма, острая коронарная недостаточность), а также ишемия ГМ;

· Нарушения механизмов уродинамики, как следствие аденомы предстательной железы;

· Внезапное нарушение в почечной гемодинамике (вместе с гиперпродукцией ренина и вторичный альдостеронизм);

· Проявление апноэ во время сна;

· Криз серповидно-клеточного типа;

· Психогенная гипервентиляция;

Все виды данного заболевания принято разделять на два больших класса (группы):

  1. Осложненные или жизнеугрожающие кризы.
  2. Неосложненные или нежизнеугрожающие кризы.
Жизнеугрожающий криз Нежизнеугрожающий криз
Часто сопровождается опасными осложнениями, при этом увеличивается поражение органов-мишеней, их состояние ухудшается. В данном случае требуется срочное снижение уровня АД. Важно соблюдать степень снижения уровня давления, придерживаться определенной тактики, которая будет зависеть от существующего поражения органов-мишеней и их состояния. Гипертонический криз называют осложненным, если резкий скачок давления сопровождался:

· Острой левожелудочковой недостаточностью;

· Острым коронарным синдромом;

· Расслаивающейся аневризмой аорты;

· Преэклампсией и эклампсией у женщин в положении;

Несмотря на очевидную клиническую симптоматику, он не сопровождается какими-либо нарушениями в работе органов-мишеней (сердце, почки, сетчатка глаза или головной мозг).
  1. Погасить яркие источники света, обеспечить больному покой и доступ свежего воздуха.
  2. Зафиксировать уровень давления, при необходимости принять лекарственное средство, которое назначил лечащий врач. К препаратам первой помощи относят: таблетка каптоприла 25 мг (1 шт. под язык). Начинает действовать через 15 минут. Также можно принять клофелин 0,075 мг. (также под язык), кордафлекс 10 мг или фуросемид 40 мг. Действие от препаратов начнется через 20-30 минут.
  3. Постоянно измерять уровень АД каждые 15-30 минут.
  4. До приезда кареты скорой помощи можно расположиться в удобном кресле, а также сделать отвлекающие процедуры (горчичник на икры или затылочную область, горячая ванночка для ног, холодные компрессы для головы).

После гипертонического криза больному необходим покой и четкие рекомендации врача.

Важно срочно принимать лечебные меры при симптомах неосложненного криза. Алгоритм действий должен быть направлен на комфорт и спокойствие больного.

В первые два часа скорость снижения уровня АД не должна быть выше 25% от его актуальных показателей. Стабилизация давления происходит в последующие часы, при этом общее количество времени должно составлять не более 24 часов, с начала терапевтических мер.

Также используют лечебные средства с резким и недолгосрочным действием.

Их употребляют перорально или сублингвально:

  • средство каптоприл;
  • препарат клонидин;
  • средство нифедипин;
  • препарат моксонидин;
  • средство пропранолол.

Купирование гипертонического криза для больного неосложненной патологией проводятся в амбулаторных условиях.

Терапевтическое воздействие на осложненные стадии криза нужно проводить в отделениях кардиологии, а также палатах с интенсивной терапией. Возможно направление данных пациентов в отделение кардиологии, а также терапии. При фиксации инсульта пациента безотлагательно переводят в палату неврологического корпуса. В некоторых случаях в нейрореанимацию.

Последствия гипертонического криза могут весьма плачевными. Чаще всего возникает угроза жизни от кровоизлияния.

При лечении данного заболевания назначают препараты парентерального типа:

  1. Вазодилататоры:
  • Лекарство «эналаприлат» (выявленная острая левожелудочковая недостаточность сердца);
  • Средство «нитроглицерин» (также острая недостаточность сердца и ОКС);
  • Препарат «нитропруссид» (выявленная гипертоническая энцефалопатия).
  1. Бета-блокаторы. Сюда входят препараты: метопролол и эсмолол. Их принимают при расслаивающейся аневризме аорты, а также ОКС.
  2. Средства антиадренергического типа. Препарат фентоламин при феохромоцитоме.
  3. Препараты нейролептики. Средство дроперидол.
  4. Диуретики. Препарат фуросемид при признаках острой недостаточности сердца (левожелудочковой).
  5. Ганглиоблокаторы. Препарат пентамин.

Если острая клиническая картина не фиксируется, и осложнений также нет, назначают препарат каптоприл (уровень В). Его принимают перорально или сублингвально ( 12.5-25 мг).

При резком повышении уровня давления и скачке тахикардии назначают бета-блокаторы. Желательно подобрать лекарство со свойствами, схожими с препаратом вазодилататора.

Важно понимать, что препараты при гипертоническом кризе должен назначать врач после обследования.

Для улучшения состояния пациента и укрепления терапевтического эффекта используют лекарства длительного действия, такие как: дигидропиридин или амлодипин (5-10 мг). Нормализация уровня давления достигается в течение суток.

Снижение давления должно происходить не более чем на 20% от актуального уровня АД. Если у пациента наблюдается улучшение самочувствия, стоит положить его в кровать с поднятым изголовьем. Дальнейшие действия по лечению криза необходимо обсудить с лечащим врачом.

источник

Автор статьи: Чуклина Ольга Петровна, врач общей практики, терапевт. Стаж работы с 2003 года.
Научный редактор: Строкина О.А., терапевт, врач функциональной диагностики. Практический стаж с 2015 года.
Ноябрь, 2018.

Гипертонический криз — это состояние, при котором происходит резкое выраженное повышение артериального давления до цифр равных 180/120 мм рт ст или больше. Гипертонический криз сопровождается ухудшением состояния и при отсутствии лечения может привести к тяжелым последствиям.

Криз — самое распространенное осложнение, возникающее у больных при артериальной гипертензии. Повышение артериального давления происходит чаще в ранние утренние часы, это объясняется изменениями в гормональной системе.

В зависимости от механизма развития, выделяют три типа гипертонических кризов:

Проявляется повышением систолического (верхнего) артериального давления. Диастолическое (нижнее) при этом может оставаться нормальным.

Гиперкинетический криз характерен для больных гипертонической болезнью начальных стадий (I-II стадии). Этот тип характеризуется быстрым, резким увеличением давления, при этом ухудшается общее состояние. Длится повышение артериального давления максимум несколько часов. Риск развития осложнений при данном виде криза невелик.

Выражается в преимущественном повышении диастолического нижнего давления. Данный тип криза отличается медленным развитием, но и длительность гипокинетического криза может быть до нескольких дней.

Возникает у длительно болеющих гипертонической болезнью (III стадия). Часто приводит к осложнениям.

При данном типе криза повышается в одинаковой степени и систолическое и диастолическое артериальное давление. Развивается на фоне уже повышенного давления. Повышение происходит быстро, но переносится эукинетический криз легче, чем другие типы.

По наличию осложнений выделяют:

Развивается быстро и длится непродолжительный период времени, хорошо поддается лечению. Осложнения отсутствуют.

Возникает не только у длительно болеющих гипертонической болезнью. Также осложненный криз может развиться и на ранних стадиях. Для него характерно развитие жизнеугрожающих состояний. Осложненный криз начинается постепенно и длиться может до нескольких дней. Плохо поддается лечению. При данном типе гипертонического криза необходима экстренная медицинская помощь.

  • гипертоническая болезнь — является ведущей причиной развития заболевания
  • атеросклероз артерий,
  • поражения почек ( гломерулонефрит , пиелонефрит , мочекаменная болезнь),
  • феохромоцитома (опухоль надпочечников),
  • сахарный диабет,
  • заболевания сердца (острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, стенокардия напряжения).

Факторы, способствующие развитию криза:

  • психоэмоциональное перенапряжение может способствовать повышению артериального давления,
  • резкая перемена погоды (особенно смена климатических поясов при перелетах),
  • тяжелые физические нагрузки,
  • чрезмерное употребление алкоголя,
  • повышенное потребление соли,
  • нерегулярный прием гипотензивных препаратов при наличии показаний,
  • гормональные колебания у женщин.

Гипертонический криз характеризуется резким ухудшением состояния, появлением нижеописанных симптомов.

Наиболее часто наблюдается развитие следующих проявлений:

  • Повышение артериального давления за короткий промежуток времени на 20-50 мм рт. ст. по сравнению с обычным уровнем давления у больного.
  • Головная боль. Частая локализация боли в затылочной области. Появляется внезапно и быстро нарастает выраженность болевого синдрома. Чувство биения пульса в височной области.
  • Тошнота, рвота.
  • Головокружение.
  • Мелькание мушек перед глазами.
  • Избыточная потливость.

У небольшой части больных могут развиться более редкие проявления, такие как:

  • Боли в области сердца, чаще ноющего характера, проходящие после приема успокоительных препаратов.
  • Перебои в работе сердца.
  • Учащенное сердцебиение (вследствие стресса пульс учащается, становится более 90 ударов в минуту).
  • Изменение со стороны нервной системы – проявляются повышенной раздражительностью, появляется чувство страха.

При развитии осложнений со стороны головного мозга к типичным симптомам криза присоединяются следующие:

  • выраженная головная боль;
  • сильное головокружение;
  • нарушение слуха и зрения;
  • рвота;
  • заторможенность;
  • звон в ушах;
  • потеря сознания,
  • нарушения чувствительности;
  • нарушения движения конечностей;
  • асимметрия лица.

При поражении сердца (левожелудочковой недостаточности, инфаркте миокарда) присоединяются следующие симптомы:

  • повышенная потливость (холодный липкий пот);
  • одышка;
  • чувство нехватки воздуха;
  • тахикардия (учащенное сердцебиение);
  • выраженная боль в области сердца, за грудиной.

При соблюдении больным всех рекомендаций и назначений врача риск рецидива сводится к минимуму. Необходимо принять профилактические меры.

Постановка диагноза возможна на основании жалоб больного и измерения уровня артериального давления. Необходимо учитывать, какое артериальное давление у больного вне обострения.

.Для диагностирования чаще всего применяются следующие методы:

  • Измерение уровня артериального давления (выше 180/120 мм рт.ст.).
  • Электрокардиография — нарушения сердечной деятельности (нагрузка на те или иные отделы сердца, нарушения ритма, признаки инфаркта).
  • Общий анализ мочи для оценки функции почек. Появление эритроцитов, белка в моче, свидетельствует о наличии заболеваний почек.
  • Биохимический анализ крови — выявление повышенного уровня холестерина при атеросклерозе; повышение креатинина и мочевины при патологии почек; повышение уровня глюкозы крови при сахарном диабете.
  • Эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца) для оценки функции и структурных изменений сердца.
  • Офтальмоскопия — осмотр глазного дна (для выявления изменений сосудов глазного дна, характерных для гипертонической болезни).
  • Рентгенография грудной клетки (для выявления жидкости в легких острой сердечно-сосудистой недостаточности)

Дополнительные обследования проводятся по мере необходимости, в зависимости от развившихся осложнений.

Лечение нужно начинать еще до приезда врача.

Обязателен постельный режим. Уложить больного так, чтобы он находился в полусидячем положении. Ограничить питье.

При неосложненном кризе рекомендуется принять 1 :

каптоприл 25 мг под язык, через 30 минут проводится повторное измерение давления и при отсутствии эффекта принимается еще одна таблетка

нифедипин 10 мг под язык с контролем АД через 30 минут, при необходимости прием еще 1 таблетку под язык,

моксонидин 1 таблетка внутрь — эта рекомендация предназначена только тем пациентам, которые длительно страдают артериальной гипертензией и знают, что предыдущие препараты действуют на них хуже.

При наличии тахикардии (учащенного сердцебиения):

пропранолол (анаприлин) 40 мг, т.е. полтаблетки внутрь, в течение 15 минут контроль уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений. При отсутствии эффекта еще ? таблетки внутрь (эта тактика наиболее распространена, однако прежде чем использовать данное лекарство лучше проконсультироваться с лечащим врачом)

При выраженных болях в сердце рекомендуется принять 1 таблетку нитроглицерина под язык или произвести 1-2 впрыскивания нитроспрея или подобных ему препаратов. Если эффекта через 5 минут нет, можно повторить.

Можно принять седативные препараты — пустырник, валериану, валидол.

Внимание! Не рекомендуется снижать артериальное давление более чем на 25% от исходного уровня.

Тактика лечения в полной мере зависит от типа гипертонического криза. При его определении больной либо остается на амбулаторном лечении, либо экстренно доставляется в стационар. Терапия гипертонических кризов включает в себя обязательный прием медикаментов (или их внутривенное вливание в экстренных случаях), коррекция диеты, образа жизни, а также режима труда и отдыха.

Читайте также:  Адреномиметики для купирования гипертонического криза

При неосложненном кризе лечение проводится амбулаторно. Лечение проводится врачом общей практики, терапевтом, кардиологом.

В большинстве случаев артериальное давление снижается при приеме препаратов первой помощи.

Если на догоспитальном этапе произошла нормализация артериального давления, улучшилось общее состояние, необходимо регулярно контролировать уровень артериального давления и продолжать при необходимости понижение давления в течение ближайших 5-6 часов. Но давление понижается не до нормальных цифр, а до уровня, при котором улучшается самочувствие и проходят основные симптомы.

Обязательна консультация врача для коррекции лечения на следующий день.

Если больной не может понизить давление, следует вызвать скорую медицинскую помощь. По приезду бригада скорой помощи может понизить артериальное давление инъекционными препаратами:

  • фуросемид 40 мг внутривенно струйно;
  • эналаприлат 10 мг внутривенно струйно;
  • раствор магнезии сульфата 25% 5-10 мл внутривенно струйно.

При успешном снижении давления больной не госпитализируется.

Госпитализация в стационар показана в следующих случаях:

  • если не удалось снять криз на догоспитальном этапе.
  • при осложненном течении криза (развитие острого инфаркта миокарда, отека легких, инсульта и пр.)
  • при частых повторных кризах.
  • если больному требуется дообследование для уточнения диагноза.

При развитии жизнеугрожающих осложнений лечение проводится в отделении интенсивной терапии.

Остальные больные госпитализируются в терапевтическое или кардиологическое отделение, где им проводится полное обследование и подбор адекватной гипотензивной терапии.

Срок госпитализации при неосложненном кризе около 10-14 дней. При развитии осложнений госпитализация может составлять от 21 дня до месяца, а затем назначается амбулаторное лечение.

Немедикаментозное лечение следует проводить уже после экстренных мер по снижению артериального давления. В случае гипертонической болезни коррекция образа жизни, режима питания, труда и отдыха может значительно снизить потребность в приеме антигипертензивных препаратов, а на начальных стадиях болезни (когда нет признаков поражения органов мишений) может полностью ее заменить.

Ограничение соли в пище не должно превышать 5 грамм в сутки. Причем речь идет не только о добавлении поваренной соли в еду, но и исходном количестве ее в продуктах (копчености, консервы, соленья).

Обязательны меры по снижению веса. Целевой показатель индекса массы тела — меньше 25 кг/м2 и окружности талии у мужчин не более 102 см. у женщин до 88 см. Для достижения приведенных показателей нужно следить за калорийностью пищи и ее сбалансированностью. Обязательно включить в ежедневный рацион по 400 грамм овощей и фруктов.

Не стоит забывать и физических нагрузках. Их необходимо увеличить. Рекомендуется проводить аэробные нагрузки (бег трусцой, ходьба, езда на велосипеде, плавание) минимум по 30 минут 5-7 дней в неделю.

Обязателен отказ от курения и сведение употребления алкоголя до минимума.

Среди осложнений самыми частыми являются:

  • Инсульт головного мозга, развивается в 24% случаев осложненных кризов.
  • Отек легких (левожелудочковая недостаточность) в 22% случаев.
  • Гипертоническая энцефалопатия (отек головного мозга) в 17% случаев.
  • Инфаркт миокарда в 12% случаев осложненных кризов.
  • Постоянный контроль уровня артериального давления. Измерять давление нужно утром и вечером.
  • Обязательный прием гипотензивных (понижающих АД) препаратов, рекомендованных врачом.
  • Исключить курение, уменьшить потребление алкоголя.
  • Ограничить прием поваренной соли до 5 грамм в сутки.
  • Поддержание нормального веса.
  • Избегать тяжелых физических и психических нагрузок.
  • Занятия лечебной физкультурой.
  • 1. Стандарт медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением. — Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 сентября 2006 г. № 632
  • 2. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. Артериальная гипертония у взрослых. — Федеральные клинические рекомендации, 2016.

источник

Гипертонический криз – это состояние, сопровождающееся внезапным критическим повышением АД, на фоне которого возможны нейровегетативные расстройства, нарушения церебральной гемодинамики, развитие острой сердечной недостаточности. Гипертонический криз протекает с головными болями, шумом в ушах и голове, тошнотой и рвотой, нарушениями зрения, потливостью, заторможенностью, расстройствами чувствительности и терморегуляции, тахикардией, перебоями в сердце и т. д. Диагностика гипертонического криза основывается на показателях артериального давления, клинических проявлениях, данных аускультации, ЭКГ. Мероприятия по купированию гипертонического криза включает постельный режим, постепенное контролируемое снижение АД с использованием медикаментов (антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, вазодилататоров, мочегонных средств и т. д.).

Гипертонический криз расценивается в кардиологии как неотложное состояние, возникающее при внезапном, индивидуально чрезмерном скачке артериального давления (систолического и диастолического). Гипертонический криз развивается примерно у 1% пациентов с артериальной гипертензией. Гипертонический криз может длиться от нескольких часов до нескольких суток и приводить не только к возникновению преходящих нейровегетативных расстройств, но и нарушений церебрального, коронарного и почечного кровотока.

При гипертоническом кризе существенно возрастает риск тяжелых жизнеугрожающих осложнений (инсульта, субарахноидального кровоизлияния, инфаркта миокарда, разрыва аневризмы аорты, отека легких, острой почечной недостаточности и др.). При этом повреждение органов-мишеней может развиваться как на высоте гипертонического криза, так и при быстром снижении АД.

Обычно гипертонический криз развивается на фоне заболеваний, протекающих с артериальной гипертензией, однако может возникать и без предшествующего стойкого повышения АД. Гипертонические кризы возникают примерно у 30% пациентов с гипертонической болезнью. Наиболее часто они встречаются:

  • у женщин, переживающих климактерический период
  • при атеросклеротическом поражении аорты и ее ветвей,
  • при заболеваниях почек (гломерулонефрите, пиелонефрите, нефроптозе), диабетической нефропатии, нефропатии беременных.
  • при системных болезнях: узелковом периартериите, системной красной волчанке;
  • при эндокринопатиях: феохромоцитоме, болезни Иценко-Кушинга, первичном гиперальдостеронизме;
  • при так называемом «синдром отмены» — быстром прекращеним приема гипотензивных средств.

При наличии вышеназванных условий спровоцировать развитие гипертонического криза могут эмоциональное возбуждение, метеорологические факторы, переохлаждение, физические нагрузки, злоупотребление алкоголем, избыточное потребление с пищей поваренной соли, нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипернатриемия).

Механизм развития гипертонических кризов при различных патологических состояниях неодинаков. В основе гипертонического криза при эссенциальной гипертензии лежит нарушение нейрогуморального контроля изменений сосудистого тонуса и активизация симпатического влияния на систему кровообращения. Резкое повышение тонуса артериол способствует патологическому приросту АД, создающему дополнительную нагрузку на механизмы регуляции периферического кровотока.

Гипертонический криз при феохромоцитоме обусловлен повышением уровня катехоламинов в крови. При остром гломерулонефрите следует говорить о почечных (снижение почечной фильтрации) и внепочечных факторах (гиперволемия), обусловливающих развитие криза. В случае первичного гиперальдостеронизма повышенная секреция альдостерона сопровождается перераспределением электролитов в организме: усиленным выведением калия с мочой и гипернатриемией, что в конечном итоге приводит к повышению периферического сопротивления сосудов и т. д.

Таким образом, несмотря на различные причины, общими моментами в механизме развития различных вариантов гипертонических кризов являются артериальная гипертензия и нарушение регуляции сосудистого тонуса.

Гипертонические кризы классифицируются по нескольким принципам. С учетом механизмов повышения АД выделяют гиперкинетический, гипокинетический и эукинетический типы гипертонического криза:

  • Гиперкинетические кризы характеризуются увеличением сердечного выброса при нормальном либо пониженном тонусе периферических сосудов – в этом случае происходит повышение систолического давления.
  • Механизм развития гипокинетического криза связан со снижением сердечного выброса и резким увеличением сопротивления периферических сосудов, что приводит к преимущественному повышению диастолического давления.
  • Эукинетические гипертонические кризы развиваются при нормальном сердечном выбросе и повышенном тонусе периферических сосудов, что влечет за собой резкий скачок как систолического, так и диастолического давления.

По признаку обратимости симптомов различают неосложненный и осложненный вариант гипертонического криза. О последнем говорят в тех случаях, если гипертонический криз сопровождается поражением органов-мишеней и выступает причиной геморрагического или ишемического инсульта, энцефалопатии, отека мозга, острого коронарного синдрома, сердечной недостаточности, расслаивания аневризмы аорты, острого инфаркта миокарда, эклампсии, ретинопатии, гематурии и т. д. В зависимости от локализации осложнений, развившихся на фоне гипертонического криза, последние подразделяются на кардиальные, церебральные, офтальмологические, ренальные и сосудистые. С учетом преобладающего клинического синдрома различают нейро-вегетативную, отечную и судорожную форму гипертонических кризов.

Гипертонический криз с преобладанием нейро-вегетативного синдрома связан с резким значительным выбросом адреналина и обычно развивается вследствие стрессовой ситуации. Нейро-вегетативный криз характеризуется возбужденным, беспокойным, нервозным поведением больных. Отмечаются повышенная потливость, гиперемия кожи лица и шеи, сухость во рту, тремор рук. Течение данной формы гипертонического криза сопровождается ярко выраженными церебральными симптомами: интенсивными головными болями (разлитыми или локализованными в затылочной либо височной области), ощущением шума в голове, головокружением, тошнотой и рвотой, ухудшением зрения («пелена», «мелькание мушек» перед глазами).

При нейро-вегетативной форме гипертонического криза выявляется тахикардия, преимущественное повышение систолического АД, увеличение пульсового давления. В период разрешения гипертонического криза отмечается учащенное мочеиспускание, в процессе которого выделяется повышенный объем светлой мочи. Длительность гипертонического криза составляет от 1 до 5 часов; угроза для жизни пациента обычно не возникает.

Отечная, или водно-солевая форма, гипертонического криза чаще встречается у женщин с избыточным весом. В основе криза лежит дисбаланс ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, регулирующей системный и почечный кровоток, постоянство ОЦК и водно-солевого обмена. Пациенты с отечной формой гипертонического криза подавлены, апатичны, сонливы, плохо ориентированы в обстановке и во времени. При внешнем осмотре обращает внимание бледность кожных покровов, одутловатость лица, отечность век и пальцев рук.

Обычно гипертоническому кризу предшествует уменьшение диуреза, мышечная слабость, перебои в работе сердца (экстрасистолы). При отечной форме гипертонического криза отмечается равномерное повышение систолического и диастолического давления или уменьшение пульсового давления за счет большого прироста диастолического давления. Водно-солевой гипертонический криз может длиться от нескольких часов до суток и также имеет относительно благоприятное течение.

Нейро-вегетативная и отечная формы гипертонического криза иногда сопровождаются онемением, ощущением жжения и стягивания кожи, снижением тактильной и болевой чувствительности; в тяжелых случаях – преходящими гемипарезами, диплопией, амаврозом.

Наиболее тяжелое течение свойственно судорожной форме гипертонического криза (острой гипертонической энцефалопатии), которая развивается при нарушении регуляции тонуса мозговых артериол в ответ на резкое повышение системного артериального давления. Возникающий при этом отек мозга может держаться до 2-3 суток. На высоте гипертонического криза у больных отмечаются клонические и тонические судороги, потеря сознания. Некоторое время после окончания приступа больные могут оставаться в бессознательном состоянии или быть дезориентированы; сохраняется амнезия и преходящий амавроз. Судорожная форма гипертонического криза может осложняться субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием, парезами, комой и летальным исходом.

О гипертоническом кризе следует думать при подъеме АД выше индивидуально переносимых значений, относительно внезапном развитии, наличии симптомов кардиального, церебрального и вегетативного характера. При объективном обследовании может выявляться тахикардия или брадикардия, нарушения ритма (чаще экстрасистолия), перкуторное расширение границ относительной тупости сердца влево, аускультативные феномены (ритм галопа, акцент или расщепление II тона над аортой, влажные хрипы в легких, жесткое дыхание и др.).

Артериальное давление может повышаться в разной степени, как правило, при гипертоническом кризе оно выше 170/110-220/120 мм рт. ст. Измерение АД производится каждые 15 минут: первоначально на обеих руках, затем на руке, где оно выше. При регистрации ЭКГ оценивается наличие нарушений сердечного ритма и проводимости, гипертрофии левого желудочка, очаговых изменений.

Для осуществления дифференциальной диагностики и оценки тяжести гипертонического криза к обследованию пациента могут привлекаться специалисты: кардиолог, офтальмолог, невролог. Объем и целесообразность дополнительных диагностических исследований (ЭхоКГ, РЭГ, ЭЭГ, суточное мониторирование АД) устанавливается индивидуально.

Гипертонические кризы различного типа и генеза требуют дифференцированной лечебной тактики. Показаниями к госпитализации в стационар служат некупирующиеся гипертонические кризы, повторные кризы, необходимость проведения дополнительных исследований, направленных на уточнение природы артериальной гипертензии.

При критическом подъеме АД больному обеспечивается полный покой, постельный режим, специальная диета. Ведущее место в купировании гипертонического криза принадлежит экстренной медикаментозной терапии, направленной на снижение АД, стабилизацию сосудистой системы, защиту органов-мишеней.

  1. Снижение АД. Для понижения значений АД при неосложненном гипертоническом кризе используются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), вазодилататоры (нитропруссид натрия, диазоксид), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), ß-адреноблокаторы (лабеталол), агонисты имидазолиновых рецепторов (клонидин) и др. группы препаратов. Чрезвычайно важно обеспечить плавное, постепенное снижение АД: примерно на 20-25 % от исходных значений в течение первого часа, в течение последующих 2-6 ч — до 160/100 мм рт. ст. В противном случае, при чрезмерно быстром снижении, можно спровоцировать развитие острых сосудистых катастроф.
  2. Симптоматическое лечение. Включает кислородную терапию, введение сердечных гликозидов, диуретиков, антиангинальных, противоаритмических, противорвотных, успокаивающих, обезболивающих, противосудорожных средств. Целесообразно проведение сеансов гирудотерапии, отвлекающих процедур (горячие ножные ванны, грелка к ногам, горчичники).

Возможными исходами лечения гипертонического криза являются:

  • улучшение состояния (70%) – характеризуется снижением уровня АД на 15-30 % от критического; уменьшением выраженности клинических проявлений. Необходимость в госпитализации отсутствует; требуется подбор адекватной гипотензивной терапии в амбулаторных условиях.
  • прогрессирование гипертонического криза (15%) – проявляется нарастанием симптоматики и присоединением осложнений. Требуется госпитализация в стационар.
  • отсутствие эффекта от лечения – отсутствует динамика снижения уровня АД, клинические проявления не нарастают, но и не купируются. Необходима смена лекарственного препарата или госпитализация.
  • осложнения ятрогенного характера (10-20 %) – возникают при резком или чрезмерном снижении АД (артериальная гипотония, коллапс), присоединении побочных эффектов от лекарственных препаратов (бронхоспазм, брадикардия и др.). Показана госпитализация с целью динамического наблюдения или проведения интенсивной терапии.

При оказании своевременной и адекватной медицинской помощи прогноз при гипертоническом кризе условно благоприятный. Случаи летального исхода связаны с осложнениями, возникающими на фоне резкого подъема АД (инсульт, отек легких, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и др.).

Для предупреждения гипертонических кризов следует придерживаться рекомендованной гипотензивной терапии, регулярно контролировать АД, ограничить количество потребляемой соли и жирных продуктов, следить за массой тела, исключить прием спиртного и курение, избегать стрессовых ситуаций, увеличить физическую активность.

При симптоматической артериальной гипертонии необходимы консультации узких специалистов – невролога, эндокринолога, нефролога.

источник

Гипертонический криз – это внезапное повышение артериального давления, вследствие чего резко ухудшается самочувствие человека. Предсказать развитие криза очень сложно. Для каждого конкретного пациента гипертонический криз характеризуется повышенным уровнем артериального давления, которое отличается от регулярного. Даже если измеренное давление для большинства людей считается нормальным, для этого человека оно может оказаться слишком высоким.

Гипертонический криз опасен тем, что вызывает серьезные осложнения – поражаются жизненно важные органы: печень, почки, сердце и головной мозг. Кроме того, гипертонический криз может привести к ухудшению зрения. Поэтому при появлении симптомов криза важно своевременно и качественно оказать помощь. Она заключается в том, чтобы устранить симптомы и предотвратить появление осложнений. Препараты, позволяющие быстро восстановить нормальное артериальное давление, должны быть подобраны квалифицированным специалистом. Передозировка лекарств или слишком сильное действие может стать причиной дополнительных проблем с кровоснабжением. В этом случае ткани и органы будут лишены необходимого количества кислорода.

Врач подбирает препарат, учитывая возраст пациента и особенности его организма. При оказании помощи при гипертоническом кризе важно точно рассчитать скорость снижения артериального давления и оптимальный уровень, который должен быть достигнут в результате.

Причинами возникновения такого состояния у человека являются:

стресс или эмоциональное напряжение;

изменение погодных условий: резкое похолодание, потепление, ветры;

употребление большого количества соли;

отмена терапии у тех, кто долгое время принимал гипотензивные лекарственные препараты.

Однако наиболее распространенной причиной все-таки остается нервное перенапряжение. Среди основных проявлений гипертонического криза – чувство страха и беспокойства, от которого необходимо избавиться в первую очередь, чтобы давление пришло в норму.

Криз бывает двух типов, в зависимости от степени тяжести:

Гипертонический криз первого типа протекает легче и быстрее. Приступ может длиться всего несколько часов. В это время пациент возбужден, страдает головной болью, головокружением, испытывает неприятные ощущения в области сердца. Возможна дрожь по телу. Из внешних признаков наиболее ярким является покраснение кожи лица и шеи. При биохимическом анализе крови во время гипертонического криза первого типа выявляется повышенное количество лейкоцитов, а в моче – белка. Давление повышается, пульс учащается. Такой тип гипертонического криза часто называют неосложненным. Это значит, что во время обострения заболевания не страдают органы-мишени (мозг, сердце, почки). Чтобы справиться с кризом, нужно оказать пациенту помощь в течение суток. Чаще всего, бывает достаточно приема лекарственных препаратов и соблюдения постельного режима. При неосложненном гипертоническом кризе нет необходимости в госпитализации;

Читайте также:  Адреналовый тип гипертонического криза

Гипертонический криз второго типа продолжается несколько дней. Симптомы в этом случаев такие же, однако, выражены они сильнее. Пациент испытывает головокружение, сердечные боли, возможна тошнота, переходящая в рвоту, ухудшение зрения. Среди основных осложнений при этом – инфаркт, инсульт, отек легких. Анализ крови показывает увеличение скорости оседания эритроцитов и повышенное количество лейкоцитов. Этот вид криза известен как осложненный. В большинстве случаев пациента приходится госпитализировать, так как возникает угроза поражения органов-мишеней. Помощь должна быть оказана немедленно, иначе не удастся избежать серьезных осложнений вплоть до смертельного исхода.

Осложненный гипертонический криз обычно повторяется в форме периодических приступов. В группу риска попадают пациенты, страдающие хронической артериальной гипертензией. Чтобы избежать возникновения кризов, следует отслеживать течение заболевания. Среди пациентов с гипертензией отмечена высокая смертность вследствие гипертонических кризов.

В большинстве случаев вызов бригады неотложной медицинской помощи обусловлен именно гипертоническим кризом. В зависимости от региона, больные получают лечение разного качества, также варьируется степень осложнений. Наиболее благоприятная ситуация сложилась в Западной Европе. Там число случаев гипертонического криза снизилось благодаря высокому уровню развития медицины. Также это связано с качественной диагностикой, позволяющей вовремя выявить наличие заболевания и предотвратить его обострения.

Россия значительно отстает по этому показателю. Лишь четверть пациентов получает своевременное лечение, поэтому случаи гипертонического криза встречаются гораздо чаще. Они в большей степени распространены среди женщин. Мужчины страдают гипертоническим кризом реже. Частота обострений заболевания во многом связана с несовершенной системой медицинских учреждений в России и отсутствием скоординированной работы бригад скорой помощи, поликлиник и стационарных отделений.

Симптомами гипертонического криза являются:

Резкое повышение артериального давления. Принято считать, что при гипертоническом кризе систолическое давление превышает показатель 150 мм рт. ст. Однако верхняя граница значения АД во многом зависит от индивидуальных особенностей организма, поэтому следует учитывать, какой уровень давления нормален для каждого конкретного пациента. Для кого-то даже «верхнее» давление 130 мм рт. ст. может стать критическим;

Головная боль, которая локализуется в области затылка, и головокружение;

Тошнота, переходящая в рвоту – этот симптом в большей степени характерен для осложненного гипертонического криза;

Проблемы со зрением – некоторые пациенты жалуются на появление точек перед глазами, возможна частичная слепота;

Нистагм – это непроизвольные колебания глазного яблока. В зависимости от направления движений, нистагм может быть вертикальным, горизонтальным, вращательным или маятникообразным;

Покраснение кожи в области лица и шеи;

Чувство страха и паники – это распространенные симптомы гипертонического криза, так как часто он бывает вызван эмоциональным напряжением или стрессом.

Прежде всего, должно быть восстановлено нормальное психологическое состояние пациента, которому для выздоровления нужно справиться со страхом и паникой, вызывающей следующие симптомы:

учащение сердцебиения и нарушение ритма, одышка;

нарушение координации движений, шаткость походки.

В соответствии с классификацией и в зависимости от симптомов и причин, выделяют несколько типов гипертонического криза:

Первый тип связан с нейровегетативным синдромом. Причиной криза в этом случае становится психологическое напряжение, сильный стресс. Основные симптомы: головокружение, тошнота, рвота, головная боль. Все проявления этого типа гипертонического криза проходят спустя несколько часов. Госпитализация пациента не требуется, так как отсутствует угроза его жизни;

Второй тип гипертонического криза – водно-солевой. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система в организме человека поддерживает постоянство внутренней среды. Когда в её работе происходят сбои, случается водно-солевой гипертонический криз. Пациенты при этом испытывают тошноту, головные боли, теряют ориентацию в пространстве, у них нарушается зрение, в том числе, наблюдается нистагм. Обострение заболевания в такой форме длится несколько дней, а затем проходит;

Самым тяжелым типом кризиса считается острая гипертоническая энцефалопатия. В этом случае требуется госпитализация пациента, так как вследствие значительного повышения артериального давления нарушается мозговое кровообращение и развиваются серьезные осложнения, например, судороги, помутнение сознания, инфаркт или инсульт.

Отсутствие своевременной медицинской помощи при гипертоническом кризе может привести к тяжелым последствиям – поражениям почек, сосудов, сердца и мозга, отеку легких, инфаркту миокарда, стенокардии. Часто развиваются нарушения деятельности центральной нервной системы, например, инсульт головного мозга или кома.

После гипертонического криза многие пациенты испытывают трудности с ориентацией в пространстве и ощущением положения своего тела в нем, чувствуют сильное головокружение. Необходимо обратиться к врачу, чтобы определить точную причину этого явления.

Возможно, к головокружению привел не гипертонический криз, а иное заболевание. Во время приступа, который обычно застигает врасплох, нужно не паниковать, сесть и не закрывать глаза, а постараться сфокусироваться на чем-либо.

Головные боли – самый распространенный симптом при гипертоническом кризе и одно из его возможных последствий. Приступ проходит, но неприятные ощущения в области затылка остаются. В этом случае требуется приём лекарственных препаратов, назначить которые может только лечащий врач.

Многие препараты, которые используются при гипертоническом кризе, являются сильнодействующими, поэтому дозировка должна быть рассчитана точно. Во время реабилитационного периода после приступа рекомендуется соблюдать постельный режим, что позволит облегчить последствия в форме головной боли. Однако терпеть её не стоит, необходимо обратиться к специалисту, который порекомендует обезболивающий препарат.

Прежде чем начинать лечение гипертонического криза и использовать сильнодействующие препараты, следует помочь пациенту справиться со страхом и беспокойством, которые неизбежно возникают в таких случаях.

Избавиться от психологического дискомфорта позволяет настойка валерианы, корвалол, пустырник. Дыхание больного должно быть ровным. Восстановить его помогут несколько глубоких вдохов и выдохов. Важно также обеспечить доступ свежего воздуха в комнату и уложить пациента на кровать или усадить на стул.

Снизить давление до приезда скорой помощи можно с помощью препарата, назначенного лечащим врачом. Если пациент испытывает сильные боли в области груди, используется нитроглицерин. Каждую четверть часа следует измерять давление. Если в течение пары часов не наступает улучшение, нужно вызвать врача.

Для оказания квалифицированной помощи доктор должен получить максимально полную информацию о характере заболевания пациента и выяснить следующее:

как давно развилась гипертония;

какое давление для больного считается повышенным, а какое – пониженным;

принимает ли пациент какие-либо препараты регулярно;

какие лекарственные средства использовались с момента начала этого гипертонического криза;

страдает ли пациент хроническими заболеваниями, например, сахарным диабетом.

Чем больше будет знать врач об особенностях организма больного, тем быстрее он сможет оказать необходимую помощь. Кроме того, специалист должен определить вид гипертонического криза, в зависимости от чего и будет назначено лечение.

Первый тип – гиперкинетический гипертонический криз – связан с увеличением интенсивности работы сердца, на фоне чего и происходит повышение систолического артериального давления, в то же время, эти процессы никак не сказываются на диастолическом давлении. У пациента наблюдается обильная потливость, тахикардия. Спустя несколько часов гипертонический криз проходит.

Второй тип криза – гипокинетический. Он проявляется в изменении как диастолического, так и систолического артериального давления. Гипертонический криз протекает в течение нескольких дней, пациент испытывает общую слабость, заметно покраснение кожи, на ней появляются пятна. Часто бывают поражены органы-мишени. Чтобы выбрать препараты для помощи больному, врач скорой помощи должен определить вид гипертонического криза в соответствии с этой классификацией. Медикаменты вводятся внутривенно или принимаются перорально в зависимости от того, осложнен или не осложнен гипертонический криз.

Купирование неосложненного гипертонического криза предполагает постепенное снижение артериального давления. В случае с гиперкинетическим кризом достаточно использования одного препарата, при гипокинетическом терапия должна быть комплексной.

Для лечения неосложненного гипертонического криза используются преимущественно препараты, принимаемые перорально: клофелин, нифедипин или каптоприл.

Главное достоинство этого препарата заключается в том, что он может использоваться для лечения пациентов с тахикардией. Ряд лекарственных средств, используемых для купирования гипертонического криза, способны увеличивать сердечный выброс. Клофелин не имеет такого свойства. Быстрее всего он позволяет снизить давление при внутримышечном введении. Пероральный приём обеспечивает достижение нужного эффекта через час. Если после первого применения давление не снижается, процедуру повторяют ещё раз спустя 60 минут.

Прием клофелина противопоказан при сложной работе и необходимости в постоянной концентрации внимания. Это обусловлено сильным седативным эффектом, который препарат оказывает на организм. Успокаивающее действие клофелина может оказаться чрезмерным, что создает трудности для адекватной оценки состояния пациента. Поэтому если причиной гипертонического криза стало психическое расстройство, необходимо применять другое средство. Приём препарата также не следует совмещать с употреблением алкогольных напитков.

Этот препарат быстро расслабляет сосуды и облегчает кровоток. Нифедипин выпускается в таблетках, которые сначала разжевываются, а уже после этого проглатываются. Максимальный период времени, позволяющий достигнуть необходимого эффекта – полчаса. Обычно давление снижается ещё быстрее. Сохранить достигнутый результат удается в течение нескольких часов.

По мнению американских ученых, регулярное применение нифедипина может привести к отрицательному результату и способствовать развитию ишемии. Это связано со слишком высокой скоростью снижения артериального давления под действием препарата. Так как некоторые пациенты после приема нифедипина ощущают сильные головные боли, использование этого средства при гипертоническом кризе возможно лишь для тех, кто уже проходил лечение им и не столкнулся с побочными эффектами.

Это недорогой, но эффективный препарат, который позволяет быстро понизить артериальное давление во время гипертонического криза. Среди основных его преимуществ отмечается безопасность для пожилых пациентов. Кроме того, после его приема не наблюдается ухудшения мозгового кровотока. Каптоприл рекомендуется использовать не только в экстренных случаях при гипертоническом кризе, но и постоянно для нормализации артериального давления.

Осложненный гипертонический криз требует использования препаратов, которые вводятся внутривенно. Это позволяет максимально быстро снизить давление до нужного уровня.

Этот препарат быстро снижает артериальное давление, притом, его действием можно управлять. Добиться нужного эффекта можно уже спустя несколько минут после инъекции натрия нитропруссида. Во время приема препарата следует постоянно контролировать артериальное давление.

Применение натрия нитропруссида вызывает расширение сосудов и урежение сердцебиения. Все это провоцирует перераспределение кровотока, а и при ишемической болезни сердца – ухудшение коронарного кровотока. Препарат остается в крови долгое время, поэтому при приеме его в больших дозах возможно токсическое отравление. Оно проявляется в форме тошноты и слабости.

Нитроглицерин часто используется в форме таблеток, однако более эффективны его инъекции. Он оказывает быстрое действие на организм, которое также быстро прекращается. Регулировать темпы снижения уровня артериального давления можно, постепенно повышая дозировку.

Нитроглицерин во многом напоминает натрия нитропруссид, но при этом обладает значительным преимуществом, так как не усиливает кровоснабжение на отдельных участках сердечной мышцы у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Сегодня этот препарат по сравнению с остальными лекарственными средствами из той же группы применяется редко. Это обусловлено различными побочными эффектами, которые он вызывает. Снижение давления с помощью диазоксида сопровождается покраснением кожных покровов, головокружением и сильными головными болями.

Чтобы минимизировать побочные эффекты, вводить препарат следует, сочетая его с другими лекарствами, или прибегая к капельному способу. В большинстве случаев инъекции осуществляются малыми дозами через небольшие промежутки времени.

Внутривенная или внутримышечная инъекция гидралазина помогает расслабить артерии и понизить артериальное давление. При этом возникает тахикардия. Также в большинстве случаев использование этого препарата вызывает головную боль, так как повышается внутричерепное давление.

Гидралазин не подходит для пациентов с ишемической болезнью сердца и аневризмой аорты. Зато это эффективное средство при гипертоническом кризе для беременных женщин, страдающих эклампсией, так как оно абсолютно безопасно для здоровья, как матери, так и ребенка.

Инъекции этого препарата осуществляются внутримышечно. Его действие носит кратковременный характер, и темпами снижения АД можно легко управлять. Триметафан камсилат уменьшает силу сердечных сокращений, поэтому подходит для пациентов с аневризмой аорты. Сегодня он чаще заменяется более современными препаратами, однако все же используется в некоторых случаях.

Спустя несколько месяцев регулярного приема триметафан камсилат вызывает привыкание, что способствует снижению эффекта, оказываемого им на организм. В таком случае препарат приходится заменять, так как он уже не позволяет снизить артериальное давление до нужного уровня.

Острая левожелудочковая недостаточность требует особого подхода при купировании гипертонического криза. В этом случае на помощь приходит азаметония бромид. Он вводится внутривенно и действует долгое время – эффект сохраняется до 7 часов.

Чаще всего, врачи стараются применять другие препараты, так как точно подобрать необходимую дозу азаметония бромида сложно. При передозировке же давление может упасть до критического значения.

Если причиной гипертонического криза становится значительное количество катехоламинов, целесообразно применять фентоламин. Понизить давление с помощью фентоламина можно максимум на четверть часа. Среди побочных действий препарата головокружение, тахикардия, головные боли.

Лабеталол – эффективный препарат, который практически не имеет противопоказаний. Не рекомендуется прибегать к его помощи только в случаях, когда у пациента наблюдается острая недостаточность левого желудочка сердца. Действие препарата начинается спустя несколько минут после внутривенной инъекции. Эффект может сохраняться до 6 часов.

Этот препарат нетоксичен благодаря быстрому разрушению в крови. Однако по этой же причине его действие прекращается спустя полчаса после инъекции. Поэтому применение эсмолола целесообразно только для пациентов с аневризмой аорты.

Снижение артериального давления с помощью эналаприлата не сопровождается сокращением кровоснабжения головного мозга, поэтому препарат подходит для пациентов, страдающих сердечной недостаточностью. Его эффект усиливается при сочетании с некоторыми гипотензивными средствами.

Среди антагонистов кальция наиболее популярными являются никардипин, нимодипин и верапамил. Никардипин отличается хорошей переносимостью, но в некоторых случаях возможна потливость, головные боли и тошнота. Его не рекомендуется применять при тяжелой форме сердечной недостаточности.

Нимодипин ото всех остальных антагонистов кальция отличается тем, что оказывает сильное воздействие на кровоснабжение мозга. Верапамил может использоваться как в экстренных ситуациях для понижения давления, так и для профилактики аритмии и стенокардии.

Действие фенолдопама напоминает эффект, оказываемый натрия нитропруссидом. Однако при этом существует гораздо меньший риск возникновения побочных эффектов. Этот препарат рекомендуется назначать пациентам, страдающим почечной недостаточностью, поскольку фенолдопам усиливает выведение жидкости из организма.

Препараты из группы диуретиков используются в случаях, когда у пациента во время гипертонического криза наблюдается задержка жидкости в организме. Если объем циркулируемой крови не соответствует норме, то использование таких лекарственных средств противопоказано. Они способны вызывать сильную рвоту или нарушение мочеиспускания.

Сульфат магния известен своим спазмолитическим, противосудорожным и дегидратирующим действием. Его внутримышечная или внутривенная инъекция вызывает угнетение сосудодвигательного центра, в результате чего давление снижается.

Автор статьи: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. врач-терапевт

Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность — «Лечебное дело» в 1991 году, в 1993 году «Профессиональные болезни», в 1996 году «Терапия».

источник