Меню Рубрики

Госпитализация больного при гипертоническом кризе

Во-первых, госпитализация необходима, когда имеется осложненный гипертонический криз. то есть состояние, которое само по себе угрожает жизни пациента, например инсульт, инфаркт миокарда.

Во-вторых, когда имеются скачки артериального давления и необходимо комплексное обследование с ежедневным контролем со стороны врача. Хотя такое показание к госпитализации отсутствует как в отечественных, так и в зарубежных рекомендациях.

В-третьих, стационарное лечение необходимо тогда, когда существует подозрение на наличие еще одного заболевания сердечнососудистой системы, обычно это стенокардия, которая в определенных случаях имеет сходную симптоматику с гипертонической болезнью.

Хотелось бы отметить, что если у Вас поднялось давление, даже до необычных цифр, но приехавшая скорая помощь снизила его, все симптомы исчезли и с кардиограммой все в порядке, то показаний к госпитализации нет. Существуют, конечно, редкие исключения. На практике же кардиологические отделения ломятся от практически здоровых пациентов, которых госпитализируют с тем, чем они должны лечиться амбулаторно. А получается это оттого, что скорая помощь боится не транспортировать, когда пациент настаивает, а стационар боится отказать скорой помощи.

shutterstock.com/Getty Images

Внезапное сильное повышение АД с гуморальными и сосудисто-нервными нарушениями называют гипертоническим кризом .

Возникновению данной патологии способствует прекращение приема препаратов для снижения давления, резкие погодные изменения, злоупотребление алкоголем, психическое перенапряжение и так далее.

Данное заболевание проявляется рвотой, тошнотой, появлением перед глазами «тумана», головокружением, головной болью. Характерной особенностью является ощущение тяжести за грудиной. Криз может развиваться внезапно. Различают гипокинетический и гиперкинетический кризы. Повышение давления при гиперкинетическом кризе вызвано чаще избыточной работой сердца (повышается сердечный индекс). При кризе гипокинетическом давление повышается из-за повышенного периферического сопротивления. Врач, оказывая первую помощь, не может квалифицировать тип криза, поэтому гипертонические кризы делят по их клиническим проявлениям. Согласно этому делению криз может быть первого и второго типа, а также осложненный.

Гиперкинетический (первого типа) криз развивается быстро. У больного резко начинает болеть голова, перед глазами мелькание, возникает тошнота (возможна и рвота), головокружение. Пациент возбужден, ощущает дрожь в теле, чувство жара. На коже груди, лица и шеи проявляются красные пятна. Кожа влажная на ощупь. Возникает чувство тяжести за грудиной, сердцебиение усиливается. Пульсовое и систолическое давление возрастает, в моче отмечают единичные эритроциты и протеинурию. Часто криз первого типа оканчивается обильным мочеиспусканием. Данный тип криза обычно наблюдают у пациентов с гипертонической болезнью первой стадии, его продолжительность равна нескольким часам.

Гипокинетический (второго типа ) криз обычно развивается у пациентов с гипертонией третьей стадии при нарушении жизненного режима и неэффективном лечении. Симптоматика этого криза развивается более медленно, но очень интенсивно. У больного начинает болеть голова, ухудшается слух и зрение, появляются вялость, рвота, тошнота. Пульс не учащен, но напряжен, диастолическое давление повышено. В моче наблюдают большое количество эритроцитов, цилиндров и белка.

Осложненная форма криза может протекать по астматическому, коронарному или церебральному варианту. При этом на фоне высокого давления может развиваться сердечная астма и отек легких, коронарная недостаточность, гипертоническая энцефалопатия, ишемический или геморрагический инсульты.

При кризе первого типа вводят внутривенно дибазол (1 % раствор), одновременно назначают мочегонные препараты (фуросемид, лазикс). Если криз сопровождается экстрасистолией или тахикардией применяют бета-блокаторы.

При кризе второго типа хороший гипотензивный эффект дает клофелин, его вводят внутривенно (в растворе глюкозы).

Наиболее сложен в лечении осложненный тип гипертонического криза, особенно при наличии признаков нарушения коронарного или мозгового кровообращения. Для купирования этого вида криза показано применение нейролептиков, внутривенно, медленно. Положительный эффект становится виден уже через несколько минут и достигает максимума к пятнадцатой минуте. Минусом является малая продолжительность эффекта (до часа). Поэтому наряду с нейролептиками используют гипотензивные препараты в сочетании с диуретиками.

Пациентов с осложненным или некупирующимся кризом, а также пациентов, у которых гипертонический криз случился впервые, после оказания экстренной медицинской помощи госпитализируют в терапевтическое или кардиологическое отделение.

24 дек в 16:05 Поделиться ссылкой

Как правило, гипертонический криз происходит внезапно, обычно на фоне совершенно нормального общего самочувствия человека. Но самостоятельное прекращение приема лекарственных средств, выписанных врачом, несоблюдение здорового образа жизни, который нужно поддерживать человеку, страдающему от гипертонии, повышают риск развития гипертонического криза.

При первых симптомах развития криза очень важно, чтобы пациент и окружающие его люди не растерлись и четко понимали свои дальнейшие действия, помогающие принять необходимые меры. Помимо неотложной помощи пациенту необходима немедленная госпитализация, в особенности, когда криз осложняется какими-либо сопутствующими патологиями.

До момента прибытия врача необходимо уложить больного в пастель в полусидячее положение, которое предотвратит возникновение удушающих приступов или поможет ослабить уже начавшиеся. При гипертоническом кризе человек испытывает озноб и дрожь, поэтому его голени и стопы следует закутать, согреть их грелкой, с помощью горячей ножной ванночки или постановки горчичников в область голеней. Больному потребуется постоянное поступление свежего воздуха.

Но госпитализация при возникновении криза показана не всем пациентам. При гипертоническом кризе, который не сопровождается осложнениями, будет достаточно снятия симптоматики при помощи внутривенного введения препаратов, снижающих артериальное давление и последующее лечение на дому. Госпитализация требуется тем людям, которые впервые испытали гипертонический криз вне зависимости от того, присутствуют или отсутствуют при этом осложнения, а также людям с осложненными формами кризов.

При амбулаторном или стационарном лечении врач должен следить за уровнем артериального давления и симптоматикой, показывающей нарушения в работе нервной системы. Важным становится учет любых жалоб и возникающих симптомов больного человека, а не только отслеживание показателей артериального давления.

При гипертонических кризах, не сопровождающихся осложнениями, пациентам помогает употребление одной или двух таблеток нифедипина, каптоприла или катапресса под язык. В случае отсутствия ожидаемого эффекта от перечисленных препаратов больному внутривенно вводится обзидан, дибазол и другие препараты аналогичного действия. Все люди с осложненными гипертоническими кризами госпитализируются. Для предотвращения развития криза требуется заниматься постоянным лечением повышенного артериального давления, выяснив точные причины проявления состояний криза для их предупреждения.

Сам больной обязан беспрекословно следовать всем указаниям врача-кардиолога, касающихся его режима питания и жизнедеятельности. После преодоления острой стадии болезни человек должен постепенно возвращаться к нормальной жизни и к привычному уровню физической деятельности без перегрузок своего организма. Больной должен соблюдать назначенный ему режим питания с учетом бессолевой диеты, а при развитии гипертонического криза запрещается даже малейшее употребление поваренной соли. Кроме того требуется полностью исключить алкогольные напитки и сигареты, избегать стрессов дома или на рабочем месте. При возникновении гипертонического криза не стоит добиваться снижения показателей давления до нормы, достаточно достигнуть уровня, когда человек сможет снова чувствовать себя нормально.

Профилактика для предупреждения криза подобна профилактике гипертонической болезни. Для этого требуется постоянное контролирование артериального давления и лечение гипертонии. При развитии криза необходимо выявление его основных причин для дальнейшего предотвращения факторов, провоцирующих приступы.

источник

Гипертония (высокое давление) – отклонение артериального давления от нормы 120/80 мм рт ст. Высокое артериальное давление считается, если оно выше 140/90 мм рт ст. У больного может наблюдаться сильная головная боль, головокружение, боли в области сердца.

Если не заниматься лечением, возникает осложнение гипертонической болезни — гипертонический криз, который может привести к инсульту, развитию сердечно-сосудистых заболеваний, поражениям сетчатки глаза.

Транспортировка больного в стационар с гипертоническим кризом осуществляется на линейной бригаде скорой помощи, а при возникновении судорожного криза — реанимобиле.

Медико-сервисная служба «Центр Комплексной Медицины» организует лечение гипертонии в ведущих стационарах Москвы и Санкт-Петербурга:

  • Проконсультируем по выбору профильной клиники
  • Отправим линейную бригаду с врачом или кардиореанимацию
  • Курируем пациента на всех этапах госпитализации
  • Всегда на связи с лечащим врачом
  • При необходимости организуем перевод из одной клиники в другую

Основная причина возникновения болезни – частые переживания и эмоциональный стресс. Иногда болезнь передается генетически. Высокое давление может быть спровоцировано следующими факторами:

  • содержание в еде большого количества насыщенных жирных кислот (пальмовые, кокосовые жиры, животный жир (сметана, масло), сыр, колбасы, шоколад)
  • повышенное содержание соли в пище (из-за соли суставы теряют свою эластичность)
  • злоупотребление алкогольными напитками, курение
  • малоподвижный образ жизни
  • избыточный лишний вес

Гипертонический криз наблюдается у каждого третьего больного гипертонией. В группе риска люди с гипертонией, имеющие проблемы с почками, те, кто прекратил прием медикаментов для лечения гипертонии. В основном это люди после 40 лет.

На первые симптомы гипертонии многие не обращают внимания. Человек ощущает головную боль, слабость в теле, утомляемость, головокружение. Это может продолжаться несколько лет. После чего в организме начинают происходить сбои – могут возникнуть серьезные проблемы с почками, сердцем, легкими, головным мозгом.

Пациент подлежит экстренной госпитализации при резко повышенном артериальном давлении и сильной головной боли в области висков и затылка, рвоте. Данное состояние сопровождается одышкой, болью в области груди, наблюдается тремор конечностей и холодный пот. Госпитализация осуществляется с целью минимизации возможных осложнений гипертонического криза – инсультов, поражения ЦНС, кровоизлияний в головной мозг, сердечной недостаточности, отека легких и других.

На доврачебном этапе следует принять препараты, снижающие артериальное давление. В идеале должно быть менее 140/90 мм рт ст.

При развившемся гипертоническом кризе вызовите бригаду экстренной медицинской помощи. До ее приезда необходимо снизить давление в артериальных сосудах и помочь больному.

  • Усадите или уложите его на ровную поверхность так, чтобы верхняя часть тела была поднята для оттока крови от головного мозга, положите под голову подушку
  • Расслабьте или снимите одежду, которая стесняет тело, проветрите помещение.
  • Ноги должны быть в тепле, на лоб положить холодный компресс.
  • Постарайтесь минимизировать стрессовые реакции – яркий свет, шум, музыка.

Следите за состоянием больного. Отслеживайте тонометром артериальное давление каждые 15 минут, сердечный ритм и дыхание. Если человек чувствует сильные боли в области груди, необходимо дать ему нитроглицерин или аспирин. Из успокоительных — валерияны или корвалол. Либо выпить таблетку от давления из домашней аптечки.

Все эти мероприятия помогут улучшить состояние до приезда медработников и максимально предотвратить развитие таких осложнений, как инфаркт миокарда, отек легких, инсульт.

Пациент: женщина 64 года Срок пребывания в стационаре: 18 суток Больница: НКЦ ОАО «РЖД» на ул. Часовая, 20

Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск 4. НРС: Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, непрерывно-рецидивирующая форма. Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 1 ФК. Сопутствующие заболевания: Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ). вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН). Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) 2 ст. Узловой зоб, эутиреоз. Хронический холецистит, ремиссия. Хронический гастрит, ремиссия. Кисты почек. Распространенный остеохондроз позвоночника. Варикозная болезнь нижних конечностей.

  • Счёт Лечебного учреждения составил — 140715,68 (диагностика, лечение, пребывание в терапевтическом отделении в 1-местной палате)
  • Комиссия по Договору составила (30% от счёта ЛПУ) – 42214,70 руб.
  • Сумма общего счёта составила 182930,38 руб.

источник

Показания к госпитализации больных ОЛГ сформулированы в На­циональных рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии ( Всероссийское общество кардиологов, секция артери-альной гипертензии, 2001). Кроме указанного документа в МУ «ССМП» г. Екатеринбурга порядок оказания помощи и показания к госпитализа­ции больных, данной патологией определены стандартами (протоколом).

Экстренной госпитализации подлежат больные с:

  1. ГК не поддающиеся купированию на догоспитальном этане.
  2. ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопа­тии.
  3. ГК осложненные, требующие постоянного контроля и врачебно­го наблюдения: острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), остро возникшие нарушения зрения, отек легких, инфаркт миокарда. Согласно стандартов МУ «ССМП» госпитализации подлежат также больные ГК впервые возникшими .

Транспортируются такие больные на носилках. При отеке легких -после купирования альвеолярного отека, также на носилках с припод­нятым головным концом, либо на стуле, на котором и проводилось купирование. При установлении диагноза (или подозрении на) ОНМК, врач (фельдшер) скорой помощи по согласованию со стар­шим врачом организует консультацию невролога, если такой возмож­ности нет, самостоятельно госпитализирует больного в неврологичес­кое отделение, разумеется, на носилках. Рекомендации старшего врача записываются в карту вызова. Как правило, больные с неосложненным ГК в экстренной госпитализации не нуждаются. Исключение могут составить одинокие пожилые люди, за которыми некому обеспечить наблюдение вскоре после купирования ГК. Таким больным врач ско­рой помощи вправе предложить госпитализацию. В карте вызова и в сопроводительном листе он делает пометку «по социальным показани­ям».

Читайте также:  Афобазол при гипертоническом кризе

Если больной, подлежащий госпитализации, по каким-либо причи­нам не соглашается на госпитализацию, врач оформляет отказ по уста­новленной форме: знакомит больного с диагнозом, сообщает о возмож­ных осложнениях, после этого просит больного (родственников) рас­писаться под записью о проведенной беседе. Передается активный вызов участковому врачу, для которого оставляется «информационный лист». (Подробно о нем см. в разделе «тактика».

Примечание: Сказанное о госпитализации в зависимости от диагно­за, тяжести криза касается больных, которым помощь была оказана дома. Больные ОАГ, ГК, находящиеся вне дома : улица, работа, другие обще­ственные места — подлежат доставке в стационар вне зависимости от тяжести состояния, уровня АД и т. д. Такие больные доставляются в районный стационар по профилю превалирующей на данный момент па­тологии. Если больной, к которому Скорая помощь. Служба, оснащённая спецоборудованием и транспортом, оказывающая экстренную медицинскую помощь; в больших городах её бригады, как правило, профилированы (кардиологическая, психиатрическая, токсикологическая и иные). Син. неотложная помощь.

» data-tipmaxw >скорая помощь выезжала в обществен­ное место, отказывается от госпитализации, процедура отказа оформ­ляется в описанном выше порядке.

Если врач приемного отделения почему-либо отказывает в приеме боль­ного , доставленного бригадой СМП, врач (фельдшер) просит врача прием­ного отделения написать причину отказа в сопроводительном листе ско­рой помощи (форма 254 ск.п), отметить, что в данный момент больной транспортабелен и поставить свою роспись.. Если уладить конфликт та­ким путем не удается, ставится в известность старший врач оператив­но-диспетчерского отдела, которому в течение всей смены подчиняется врач скорой помощи. О конфликте делается запись в карте вызова .

источник

Автор статьи: Чуклина Ольга Петровна, врач общей практики, терапевт. Стаж работы с 2003 года.
Научный редактор: Строкина О.А., терапевт, врач функциональной диагностики. Практический стаж с 2015 года.
Ноябрь, 2018.

Гипертонический криз — это состояние, при котором происходит резкое выраженное повышение артериального давления до цифр равных 180/120 мм рт ст или больше. Гипертонический криз сопровождается ухудшением состояния и при отсутствии лечения может привести к тяжелым последствиям.

Криз — самое распространенное осложнение, возникающее у больных при артериальной гипертензии. Повышение артериального давления происходит чаще в ранние утренние часы, это объясняется изменениями в гормональной системе.

В зависимости от механизма развития, выделяют три типа гипертонических кризов:

Проявляется повышением систолического (верхнего) артериального давления. Диастолическое (нижнее) при этом может оставаться нормальным.

Гиперкинетический криз характерен для больных гипертонической болезнью начальных стадий (I-II стадии). Этот тип характеризуется быстрым, резким увеличением давления, при этом ухудшается общее состояние. Длится повышение артериального давления максимум несколько часов. Риск развития осложнений при данном виде криза невелик.

Выражается в преимущественном повышении диастолического нижнего давления. Данный тип криза отличается медленным развитием, но и длительность гипокинетического криза может быть до нескольких дней.

Возникает у длительно болеющих гипертонической болезнью (III стадия). Часто приводит к осложнениям.

При данном типе криза повышается в одинаковой степени и систолическое и диастолическое артериальное давление. Развивается на фоне уже повышенного давления. Повышение происходит быстро, но переносится эукинетический криз легче, чем другие типы.

По наличию осложнений выделяют:

Развивается быстро и длится непродолжительный период времени, хорошо поддается лечению. Осложнения отсутствуют.

Возникает не только у длительно болеющих гипертонической болезнью. Также осложненный криз может развиться и на ранних стадиях. Для него характерно развитие жизнеугрожающих состояний. Осложненный криз начинается постепенно и длиться может до нескольких дней. Плохо поддается лечению. При данном типе гипертонического криза необходима экстренная медицинская помощь.

  • гипертоническая болезнь — является ведущей причиной развития заболевания
  • атеросклероз артерий,
  • поражения почек ( гломерулонефрит , пиелонефрит , мочекаменная болезнь),
  • феохромоцитома (опухоль надпочечников),
  • сахарный диабет,
  • заболевания сердца (острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, стенокардия напряжения).

Факторы, способствующие развитию криза:

  • психоэмоциональное перенапряжение может способствовать повышению артериального давления,
  • резкая перемена погоды (особенно смена климатических поясов при перелетах),
  • тяжелые физические нагрузки,
  • чрезмерное употребление алкоголя,
  • повышенное потребление соли,
  • нерегулярный прием гипотензивных препаратов при наличии показаний,
  • гормональные колебания у женщин.

Гипертонический криз характеризуется резким ухудшением состояния, появлением нижеописанных симптомов.

Наиболее часто наблюдается развитие следующих проявлений:

  • Повышение артериального давления за короткий промежуток времени на 20-50 мм рт. ст. по сравнению с обычным уровнем давления у больного.
  • Головная боль. Частая локализация боли в затылочной области. Появляется внезапно и быстро нарастает выраженность болевого синдрома. Чувство биения пульса в височной области.
  • Тошнота, рвота.
  • Головокружение.
  • Мелькание мушек перед глазами.
  • Избыточная потливость.

У небольшой части больных могут развиться более редкие проявления, такие как:

  • Боли в области сердца, чаще ноющего характера, проходящие после приема успокоительных препаратов.
  • Перебои в работе сердца.
  • Учащенное сердцебиение (вследствие стресса пульс учащается, становится более 90 ударов в минуту).
  • Изменение со стороны нервной системы – проявляются повышенной раздражительностью, появляется чувство страха.

При развитии осложнений со стороны головного мозга к типичным симптомам криза присоединяются следующие:

  • выраженная головная боль;
  • сильное головокружение;
  • нарушение слуха и зрения;
  • рвота;
  • заторможенность;
  • звон в ушах;
  • потеря сознания,
  • нарушения чувствительности;
  • нарушения движения конечностей;
  • асимметрия лица.

При поражении сердца (левожелудочковой недостаточности, инфаркте миокарда) присоединяются следующие симптомы:

  • повышенная потливость (холодный липкий пот);
  • одышка;
  • чувство нехватки воздуха;
  • тахикардия (учащенное сердцебиение);
  • выраженная боль в области сердца, за грудиной.

При соблюдении больным всех рекомендаций и назначений врача риск рецидива сводится к минимуму. Необходимо принять профилактические меры.

Постановка диагноза возможна на основании жалоб больного и измерения уровня артериального давления. Необходимо учитывать, какое артериальное давление у больного вне обострения.

.Для диагностирования чаще всего применяются следующие методы:

  • Измерение уровня артериального давления (выше 180/120 мм рт.ст.).
  • Электрокардиография — нарушения сердечной деятельности (нагрузка на те или иные отделы сердца, нарушения ритма, признаки инфаркта).
  • Общий анализ мочи для оценки функции почек. Появление эритроцитов, белка в моче, свидетельствует о наличии заболеваний почек.
  • Биохимический анализ крови — выявление повышенного уровня холестерина при атеросклерозе; повышение креатинина и мочевины при патологии почек; повышение уровня глюкозы крови при сахарном диабете.
  • Эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца) для оценки функции и структурных изменений сердца.
  • Офтальмоскопия — осмотр глазного дна (для выявления изменений сосудов глазного дна, характерных для гипертонической болезни).
  • Рентгенография грудной клетки (для выявления жидкости в легких острой сердечно-сосудистой недостаточности)

Дополнительные обследования проводятся по мере необходимости, в зависимости от развившихся осложнений.

Лечение нужно начинать еще до приезда врача.

Обязателен постельный режим. Уложить больного так, чтобы он находился в полусидячем положении. Ограничить питье.

При неосложненном кризе рекомендуется принять 1 :

каптоприл 25 мг под язык, через 30 минут проводится повторное измерение давления и при отсутствии эффекта принимается еще одна таблетка

нифедипин 10 мг под язык с контролем АД через 30 минут, при необходимости прием еще 1 таблетку под язык,

моксонидин 1 таблетка внутрь — эта рекомендация предназначена только тем пациентам, которые длительно страдают артериальной гипертензией и знают, что предыдущие препараты действуют на них хуже.

При наличии тахикардии (учащенного сердцебиения):

пропранолол (анаприлин) 40 мг, т.е. полтаблетки внутрь, в течение 15 минут контроль уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений. При отсутствии эффекта еще ? таблетки внутрь (эта тактика наиболее распространена, однако прежде чем использовать данное лекарство лучше проконсультироваться с лечащим врачом)

При выраженных болях в сердце рекомендуется принять 1 таблетку нитроглицерина под язык или произвести 1-2 впрыскивания нитроспрея или подобных ему препаратов. Если эффекта через 5 минут нет, можно повторить.

Можно принять седативные препараты — пустырник, валериану, валидол.

Внимание! Не рекомендуется снижать артериальное давление более чем на 25% от исходного уровня.

Тактика лечения в полной мере зависит от типа гипертонического криза. При его определении больной либо остается на амбулаторном лечении, либо экстренно доставляется в стационар. Терапия гипертонических кризов включает в себя обязательный прием медикаментов (или их внутривенное вливание в экстренных случаях), коррекция диеты, образа жизни, а также режима труда и отдыха.

При неосложненном кризе лечение проводится амбулаторно. Лечение проводится врачом общей практики, терапевтом, кардиологом.

В большинстве случаев артериальное давление снижается при приеме препаратов первой помощи.

Если на догоспитальном этапе произошла нормализация артериального давления, улучшилось общее состояние, необходимо регулярно контролировать уровень артериального давления и продолжать при необходимости понижение давления в течение ближайших 5-6 часов. Но давление понижается не до нормальных цифр, а до уровня, при котором улучшается самочувствие и проходят основные симптомы.

Обязательна консультация врача для коррекции лечения на следующий день.

Если больной не может понизить давление, следует вызвать скорую медицинскую помощь. По приезду бригада скорой помощи может понизить артериальное давление инъекционными препаратами:

  • фуросемид 40 мг внутривенно струйно;
  • эналаприлат 10 мг внутривенно струйно;
  • раствор магнезии сульфата 25% 5-10 мл внутривенно струйно.

При успешном снижении давления больной не госпитализируется.

Госпитализация в стационар показана в следующих случаях:

  • если не удалось снять криз на догоспитальном этапе.
  • при осложненном течении криза (развитие острого инфаркта миокарда, отека легких, инсульта и пр.)
  • при частых повторных кризах.
  • если больному требуется дообследование для уточнения диагноза.

При развитии жизнеугрожающих осложнений лечение проводится в отделении интенсивной терапии.

Остальные больные госпитализируются в терапевтическое или кардиологическое отделение, где им проводится полное обследование и подбор адекватной гипотензивной терапии.

Срок госпитализации при неосложненном кризе около 10-14 дней. При развитии осложнений госпитализация может составлять от 21 дня до месяца, а затем назначается амбулаторное лечение.

Немедикаментозное лечение следует проводить уже после экстренных мер по снижению артериального давления. В случае гипертонической болезни коррекция образа жизни, режима питания, труда и отдыха может значительно снизить потребность в приеме антигипертензивных препаратов, а на начальных стадиях болезни (когда нет признаков поражения органов мишений) может полностью ее заменить.

Ограничение соли в пище не должно превышать 5 грамм в сутки. Причем речь идет не только о добавлении поваренной соли в еду, но и исходном количестве ее в продуктах (копчености, консервы, соленья).

Обязательны меры по снижению веса. Целевой показатель индекса массы тела — меньше 25 кг/м2 и окружности талии у мужчин не более 102 см. у женщин до 88 см. Для достижения приведенных показателей нужно следить за калорийностью пищи и ее сбалансированностью. Обязательно включить в ежедневный рацион по 400 грамм овощей и фруктов.

Не стоит забывать и физических нагрузках. Их необходимо увеличить. Рекомендуется проводить аэробные нагрузки (бег трусцой, ходьба, езда на велосипеде, плавание) минимум по 30 минут 5-7 дней в неделю.

Обязателен отказ от курения и сведение употребления алкоголя до минимума.

Среди осложнений самыми частыми являются:

  • Инсульт головного мозга, развивается в 24% случаев осложненных кризов.
  • Отек легких (левожелудочковая недостаточность) в 22% случаев.
  • Гипертоническая энцефалопатия (отек головного мозга) в 17% случаев.
  • Инфаркт миокарда в 12% случаев осложненных кризов.
  • Постоянный контроль уровня артериального давления. Измерять давление нужно утром и вечером.
  • Обязательный прием гипотензивных (понижающих АД) препаратов, рекомендованных врачом.
  • Исключить курение, уменьшить потребление алкоголя.
  • Ограничить прием поваренной соли до 5 грамм в сутки.
  • Поддержание нормального веса.
  • Избегать тяжелых физических и психических нагрузок.
  • Занятия лечебной физкультурой.
  • 1. Стандарт медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением. — Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 сентября 2006 г. № 632
  • 2. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. Артериальная гипертония у взрослых. — Федеральные клинические рекомендации, 2016.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Гипертензивный криз – клинический синдром, характеризующийся внезапным повышением артериального давления, появлением симптомов нарушения функции жизненно важных органов или реальным риском их развития, а также нейровегетативными расстройствами[1].

Дата разработки/пересмотра протокола: 2007 год/ 2016 год.

Пользователи протокола: врачи всех специальностей, средний медицинский персонал.

Категория пациентов:дети, взрослые, беременные.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
Читайте также:  1 нмп при гипертоническом кризе

Неосложненные (некритический, urgency) гипертензивные кризы характеризуются отсутствием поражения органов-мишеней и относятся к состояниям, требующим относительно срочного снижения АД в течение нескольких часов.

Формы неосложненных гипертензивных кризов:
· нейровегетативная;
· водно-солевая;
· судорожная.

Осложненные (критический, emergency) сопровождаются признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения артериального давления в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.

Осложнения гипертензивных кризов:

Цереброваскулярные:
· острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние);
· острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга.

Кардиальные:
· острая сердечная недостаточность;
· инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.
Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты.
Острая почечная недостаточность.
Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза [2, 3].

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии:
Диагностические критерии неосложненного гипертензивного криза:

Для нейровегетативной формы гипертензивного криза характерно:
· внезапное начало;
· преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового;
· озноб; возбуждение; чувство страха, раздражительность;
· гиперемия и влажность кожных покровов;
· жажда;
· головная боль;
· тошнота;
· расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами;
· тахикардия;
· в конце криза – учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи.

При водно-солевой форме гипертензивного криза отмечаются:
· менее острое начало;
· преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового;
· сонливость, вялость;
· бледность;
· отечность;
· головная боль;
· тошнота, рвота;
· парестезии;
· кратковременные слабость в конечностях, гемипарезы, афазия, диплопия.

При судорожной форме гипертензивного криза наблюдаются:
· резкое повышение систолического и диастолического давления;
· психомоторное возбуждение;
· интенсивная головная боль; головокружение;
· тошнота, многократная рвота;
· тяжелые расстройства зрения
· преходящая слепота, двоение в глазах и др.
· потеря сознания;
· клонико-тонические судороги.

Диагностические критерии осложненного гипертензивного криза:
· относительно внезапное начало;
· индивидуально высокий уровень артериального давления (диастолическое артериальное давление превышает 120-130 мм.рт.ст.);
· наличие признаков нарушения функции центральной нервной системы, энцефалопатии с общемозговой (интенсивные головные боли диффузного характера, ощущение шума в голове, тошнота, рвота, ухудшение зрения.Возможны судороги, сонливость, выраженные нарушения сознания) и очаговой симптоматикой (парестезии кончиков пальцев рук, губ, щек, ощущение слабости в руках, ногах, двоение в глазах, преходящие нарушения речи, преходящие гемипарезы);
· нейровегетативные расстройства (жажда, сухость во рту, ощущение внутренней дрожи, сердцебиение, ознобоподобный тремор, гипергидроз);
· кардиальная дисфункция различной степени выраженности с субъективными и объективными проявлениями;
· выраженные офтальмологические признаки (субъективные признаки и изменения глазного дна – резко выраженное спазмирование артериол, расширение вену, отек соска зрительного нерва, кровоизлияния, отслойка сетчатки);
· впервые возникшие или усугубившиеся нарушения функции почек [1, 2].

Диагностический алгоритм:
· Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ);
· Визуальная оценка: а) положения больного (лежит, сидит, ортопноэ); б) цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности в) сосудов шеи (набухание вен, видимая пульсация); г) наличие периферических отеков.
· Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).
· Измерение АД на обеих руках каждые 15-30 мин.
· Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево.
· Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.
· Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой.
· Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз).
· Аускультация легких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон.
· Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки; оценка диуреза.
· Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушение двигательных функций в конечностях, нарушение статики и походки, недержание мочи.
· Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда [1, 2].

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне**

Жалобы и анамнез: смотрите амбулаторный уровень.
Физикальное обследование: смотрите амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
· ОАК(эритроцитоз, повышенный гематокрит);
· биохимические показатели (повышенный уровень липопротеидов высокой и низкой плотности, гиперхолестериемия).

Инструментальные исследования:
ЭКГ в 12 отведениях наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии миокарда.

Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· глюкометрия;
· ОАК;
· КОС;
· биохимические показатели
· липопротеиды ВП и НП;
· суточноемониторирование АД;
· ЭКГ.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ЭЭГ;
· КТ/МРТ.

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Гипо/гипергликемическое состояние Общемозговая симптоматика, гемодинамические расстройства, бледность/гиперимия и влажность/сухость кожных покровов глюкометрия Нормальные или незначительно повышенные показатели уровня глюкозы в крови
ЗЧМТ Общемозговая симптоматика, гемодинамические расстройства Осмотр пациента на наличие телесных повреждений (переломы, признаки субдуральной гематомы (анизокария) повреждение мягких тканей или головы) Отсутствие повреждений при осмотре
ОНМК Общемозговая симптоматика, неврологическая симптоматика, гемодинамические расстройства Осмотр пациента на наличие патологических неврологических симптомов, очаговой симптоматики и признаков внутримозгового кровоизлияния (анизокария) Отсутствие патологических неврологических симптомов, очаговой симптоматики и признаков внутримозгового кровоизлияния (анизокария)

Получить консультацию по медтуризму

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Бисопролол (Bisoprolol)
Варфарин (Warfarin)
Верапамил (Verapamil)
Винкамин (Vincamine)
Диазепам (Diazepam)
Дроперидол (Droperidol)
Каптоприл (Captopril)
Клонидин (Clonidine)
Магния сульфат (Magnesium sulfate)
Мельдоний (Meldonium)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Морфин (Morphine)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Нитроглицерин (Nitroglycerine)
Нифедипин (Nifedipine)
Пропранолол (Propranolol)
Фуросемид (Furosemide)
Эналаприл (Enalapril)
Эналаприлат (Enalaprilat)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения**

Неосложнённый гипертензивный криз:
· положение больного – лежа с приподнятым головным концом;
· контроль ЧСС, АД каждые 15 минут;
· снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ≤160\110 мм рт.ст. в течение 12-24 часов;
· применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства (начинают с одного препарата): нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол);
· снижение и стабилизация периферического сопротивления сосудистого русла головного мозга – винкамин 30 мг.

При сочетании повышенного систолического артериального давления и тахикардии:
· пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутрь 10-40 мг [А];
· клонидин (препарат центрального действия) – под язык 0,075-0,150 мг.

При преимущественном повышении диастолического артериального давления или равномерным повышением систолического артериального давления и диастолического артериального давления:
· каптоприл (ингибитор АПФ) – сублингвально 25 мг [В];
· нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) – сублингвально 10-20 мг [А] [3].

Осложненный гипертензивный криз:
· санация дыхательных путей;
· оксигенотерапия;
· венозный доступ;
· лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов;
· антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами;
· снижение АД быстрое (на15-20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 часов до 160 и 100 мм рт.ст.(возможен переход на пероральные лекарственные средства).

Гипертензивный криз, осложненный острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом:
· нитроглицерин 0,5 мг сублингвально (0,4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5-10 минут, или внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) под контролем АД и ЧСС[В];
· пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутривенно струйно медленно вводят 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг; [А]

В случае сохранения высоких цифр АД:
· эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625- 1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида [В];
· морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5–15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты)[А];
· варфарин 2,5 мг, или ацетилсалициловая кислота – разжевать 160-325 мг с целью улучшения прогноза[А].

Гипертензивный криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью:
· эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида [B];
· фуросемид внутривенно 20-100 мг[А].

Гипертензивный криз, осложненный острым расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты:
· пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутривенно медленно вводят в начальной дозе 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг; [А]
· нитроглицерин внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (1-2 капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного [В];
· если β-адерноблокаторы противопоказаны, то верапамил внутривенно болюсно за 2-4 мин 2,5 – 5 мг (0,25% — 1-2 мл) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин.
· для купирования болевого синдрома – морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты) [А].

Гипертензивный криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией:
· эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида; [В];
· при судорожном синдроме – диазепам внутривенно в начальной дозе 10-20 мг, в последующем, при необходимости – 20 мг внутримышечно или внутривенно капельно.

Гипертензивный криз, осложненный острым нарушением мозгового кровообращения или субарахноидальным кровотечением:
· эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. [В].

Гипертензивный криз, осложненный преэклампсией или эклампсией:
· магния сульфат внутривенно при помощи инфузионного насоса должна быть введена ударная доза лекарства в количестве 4 г за 5–10 минут, а в дальнейшем – по 1 г/час в течение 24 часов после последнего приступа. Рецидивирующие приступы следует лечить либо болюсом в 2г сульфата магния, либо путем увеличения темпа вливания до 1.5 или 2.0 г/час [С];
· нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) — сублингвально 10-20 мг [А].

Гипертензивный криз, осложненный острым гломерулонефритом:
· нифедипин 10-40 мг внутрь [А];
· фуросемид 80-100 мг [А] [1, 2, 3].

Немедикаментозное лечение:
· придать больному положение с приподнятым головным концом;
· санация дыхательных путей;
· при потере сознания – стабильное положение на боку и обеспечить доступ в вену;
· контроль ЧСС, АД каждые 15 мин (измерение АД на обеих руках (в норме разница менее 15 мм.рт. ст.)) [3].

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств:
· нифедипин 10 мг;
· эналаприл 1,25 мг 1 мл;
· варфарин 2,5 мг;
· натрия хлорид 0,9% — 400,0 мл;
· морфин 1% — 1,0 мл;
· каптоприл 12,5 мг;
· пропранол 0,1% — 10 мл;
· нитроглицерин 0,0005 г;
· нитроглицерин 0,1% 10 мл;
· фуросемид 40 мг;
· верапамил гидрохлорида 80 мг – 2,0 мл;
· диазепам 10 мг 2,0 мл;
· магния сульфат 25% 5,0 мл;
· винкамин 30 мг.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· эналаприл 10 мг;
· кислота ацетилсалициловая 500 мг;
· натрия хлорид 0,9% — 5,0 мл;
· бисопрололфуморат 5 мг;
· клонидин 75 мкг;
· метоклопрамид;
· дроперидол;
· мелдоний дигидрат 500мг.

Читайте также:  Актуальность проблемы гипертонический криз

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: при остановке дыхания и кровообращения приступить к сердечно-легочной реанимации.

Другие виды лечения: не существует.

Показания для консультации специалистов:
Неосложненный гипертензивный криз, не купирующийся на этапе скорой медицинской помощи, осложненный гипертензивный криз(кардиолог, невропатолог, эндокринолог, нефролог, окулист). Другие специалисты по показаниям [1, 4].

Профилактические мероприятия:
· исключение работы, связанной с нервными перегрузками;
· отказ от курения и приема алкогольных напитков;
· регулярный прием лекарственных препаратов, предписанных лечащим врачом;
· регулярный самостоятельный контроль артериального давления (суточноемониторирование АД).
· периодические консультации (раз в полгода) у врача-кардиолога [2].

Мониторинг состояния пациента**:
карта наблюдения за пациентом;
индивидуальная карта наблюдения пациента;
индивидуальный план действий.

Индикаторы эффективности лечения:
· стабилизация гемодинамических показателей;
· жизненно-важных функций организма.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения **: смотрите амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство:не существует.

Другие виды лечения: не существует.

Показания для консультации специалистов: смотрите амбулаторный уровень.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· осложненный гипертензивный криз с нарушением витальных функций организма;
· состоянияпосле эпизодаостановки дыхания и/или кровообращения.

Индикаторы эффективности лечения: смотрите амбулаторный уровень.

Показания для плановой госпитализации:
· неосложненный гипертензивный криз, купирующийся на этапе скорой медицинской помощи.

Показания для экстренной госпитализации:
· неосложненный гипертензивный криз, не купирующийся на этапе скорой медицинской помощи, — госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение;
· осложненный гипертензивный криз – экстренная госпитализация с учетом развившегося осложнения, транспортировка больного в положении лежа [5].

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Диагностика и лечение артериальной гипертензии: Рекомендации (четвертый пересмотр). Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. ВНОК. Под ред. И.Е.Чазова. – М.: 2010. 124 с. 2) Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом Общероссийская общественная организация «Содействия профилактике и лечению артериальной гипертензии „Антигипертензивная Лига”». Санкт-Петербург, Издание первое2015. 3) Практические рекомендации по артериальной гипертонии (2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension) Европейского Общества Гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и европейского Общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) 2013 г. 4) Руксин, В. В. Неотложная помощь при повышении артериального давления, не угрожающем жизни / В. В. Руксин, О. В. Гришин // Кардиология. – 2011. – Т. 51, № 2. – С. 45–51. 5) Баранов А.Л. Гипертонический криз (лекция) / А.Л. Баранов, А.В. Козлов, Т.А. Шихмирзаев//Здравоохранение Дальнего Востока, № 1. — 2015. С. 60-67.
МКБ Международная классификация болезней;
ЧСС Частота сердечных сокращений;
АД Артериальное давление;
КТ — Компьютерная томография;
МРТ — Магнитно-резонансная томография;
ИВЛ — Искусственная вентиляция легких;
КОС — Кислотно-основное состояние;
ЭКГ — Электрокардиография;

Список разработчиков протокола:
1) Малтабарова Нурила Амангалиевна – кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
2) Саркулова Жанслу Нукиновна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», заведующая кафедры скорой неотложной медицинской помощи, анестезиологии и реаниматологии с нейрохирургией, председатель филиала Федерации анестезиологов-реаниматологов РК по Актюбинской области
3) Алпысова Айгуль Рахманберлиновна — кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедры скорой и неотложной медицинской помощи №1, доцент, член «Союз независимых экспертов».
4) Кокошко Алексей Иванович — кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
5) Ахильбеков Нурлан Салимович — РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» заместитель директора по стратегическому развитию.
6) Граб Александр Васильевич — ГКП на ПХВ «Городская детская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
7) Сартаев Борис Валерьевич – РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» врач мобильной бригады санитарной авиации.
8) Дюсембаева Назигуль Куандыковна – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедры общей и клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Сагимбаев Аскар Алимжанович – доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный центр нейрохирургии», начальник отдела менеджмента качества и безопасности пациентов Управления контроля качества.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

источник

Гипертонический (гипертензивный) криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения. Количественный критерий ГК – повышение ДАД более 120 мм рт.ст., признается практически всеми исследователями, реже указывается как критерий САД более 220 (или 210) мм рт.ст. Однако наличие и степень поражения органов-мишеней зачастую не связаны с уровнем повышения АД. Кроме того, увеличение АД всего до цифр 160-180/100 у исходно нормотензивного лица может привести к трагическим последствиям из-за отсутствия механизма адаптации к этому. Поэтому границы АД при ГК всегда надо устанавливать индивидуально.

Среди клинических симптомов наиболее характерна триада таких признаков как головная боль, головокружение и тошнота. При сочетании внезапного повышения АД с интенсивной головной болью диагноз гипертонического криза вероятен, а при наличии других жалоб в сочетании с повышением АД до индивидуально высоких величин – несомненен .

Этиология и патогенез. Причины, способствующие развитию гипертонического криза:

избыточное потребление поваренной соли

прием гормональных контрацептивов

внезапная отмена гипотензивных препаратов

острая ишемия головного мозга при резком снижении АД

реанимационные мероприятия во время и после операций

у женщин на фоне гормональных расстройств в климактерическом периоде

обострение ИБС (острая коронарная недостаточность, сердечная астма), ишемия головного мозга

нарушения уродинамики при аденоме предстательной железы

резкое нарушение почечной гемодинамики (включая гиперпродукцию ренина, вторичный альдостеронизм)

Наиболее часто ГК возникают при эссенциальной артериальной гипертензии (около 70%), среди других причин реноваскулярная гипертензия (до 10%), диабетическая нефропатия (до 10%), заболевания нервной системы (6,7%) и феохромоцитома (около 3%).

Среди более редких причин первичный гиперальдестеронизм (менее 1%), употребление симпатомиметиков (кокаина, амфетамина, ЛСД), преэклампсия и эклапмсия, коллагенозы и другие редкие патологии. Несоблюдение режима приема гипотензивных препаратов – одна из важных и главных причин. По данным ННПОСМП среди больных, вызывающих СМП 55,4% не получали постоянной гипотензивной терапии. Кроме того, пациенты с ГК, характеризуются высоким привычным АД, а диастолическое АД при ГК, в большей степени отражающее вероятность поражения органов мишеней также выше у лиц не получающих лечение АГ. Особое значение имеет развитие ятрогеных ГК, связанных с использованием различных лекарственных препаратов, среди них:

Синдромы отмены гипотензивных средств (клонидин, бета-блокаторы, медилдопа и др.)

Побочные гипертензивные эффекты (бета-адреномиметики, псевдоэфедрин, НПВС, глюкокортикостероиды и др.)

Общеизвестна необходимость избегать совместного назначения бета-адреномиметиков (изадрин), периферических a-адреномиметиков (нафазолин, ксилометазолин) с ингибиторами моноаминоксидазы из-за опасности развития гипертонических кризов. Имеются указания на клинически значимый гипертензивный эффект сочетания клонидина с имипрамином или дезипрамином, метилдопа с любыми трициклическими антидепрессантами.

В патогенезе ГК выделяют сосудистый и кардиальный механизм. Сосудистый — за счет повышения общего периферического сопротивления в результате увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол. Кардиальный — при увеличении сердечного выброса в ответ на повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС), объема циркулирующей крови (ОЦК), сократимости миокарда и увеличения фракции изгнания. Возникновение кризов и их тенденция к повторению свидетельствуют о дисфункции гипоталамических структур мозга и ограничении адаптационных резервов. Патогенетическими факторами, способствующими развитию ГК, являются: генетическая предрасположенность к вазоспазмам, высокое содержание циркулирующего в крови ангиотензина II и норадреналина, недостаточность кининогена, простациклинов, повреждение эндотелия сосудов и снижение выделения вазодилатирующих веществ. В различных сосудистых регионах происходит нарушение кровоснабжения по типу ишемии, стазов или тромбозов, отека ткани, диапедезного кровотечения. Минимально допустимое артериальное давление определяют исходя из того, что кровоснабжение головного мозга зависит от перфузионного церебрального давления, т.е. разницы между средним артериальным и внутричерепным давлением. Минимальное артериальное давление, при котором сохраняется саморегуляция мозгового кровообращения, примерно на 25% ниже привычных значений среднего артериального давления в покое. Указанное значение определяет предельное снижение артериального давления, при котором еще сохраняется саморегуляция кровотока и в других жизненно важных органах (сердце, почках).

Необходимо отметить, что колебания АД, как в сторону повышения, так и в сторону снижения приводят к несостоятельности ауторегуляции мозгового кровотока с усугублением или возникновением его ишемии. Поэтому снижение АД в начале лечения не должно превышать 20-25% от исходного. Подобный головному мозгу в миокарде также существует механизм ауторегуляции, имеющий свои особенности. Церебральный кровоток чувствителен к изменению концентрации углекислоты и в случаях ишемии мозг экстрагирует из крови больше кислорода. В отличие от этого коронарный кровоток, зависит от насыщения артериальной крови кислородом и даже в состоянии покоя извлекает максимальное его количество. В связи с этим гипертрофированный миокард при длительно существующей гипертензии крайне чувствителен к гипотонии. Наиболее уязвимым при снижении перфузионного АД является субэндокард, что вероятно, связано с большим давлением на сосуды эндокарда в систолу. При резком снижении системного АД, сопровождающимся соответственным снижением коронарного кровотока ауторегуляция вначале истощается в субэндокарде, а затем в субэпикарде. При длительной гипертензии в головном мозге происходит смещение зоны ауторегуляции, чего не наблюдается в миокарде, поэтому резкое снижение АД наиболее опасно возникновением или усугублением ишемии именно в сердечной мышце. Острое повышение АД особенно повторяющееся, сопровождающееся некрозом миоцитов сосудистой стенки, плазморрагией и ее фибриноидным некрозом, может привести, по крайней мере, к двум патологическим результатам: формированию милиарных аневризм с развитием в дальнейшем кровоизлияния в мозг, а также к набуханию стенок, сужению или закрытию просветов артериол с развитием малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга. Характерные для гипертонической ангиопатии и ангаоэнцефолопатии изменения (гиалиноз с утолщением стенок и сужением просвета аневризмы, очаги переваскулярного энцефалолизиса, малые глубинные инфаркты и др.) развиваются не только в сосудах базальных ядер, таламуса, варолиева моста и мозжечка, но и в артериях белого вещества полушарий мозга. Наряду с различными формами очаговых изменений белого вещества при АГ обнаруживаются также диффузные его изменения (персистирующий отек, деструкция миелиновых волокон, спонгиоз), локализирующиеся вокруг желудочков мозга. Эта патология может приводить к сосудистой деменции. Острое повышение АД может приводить к развитию малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга.

Приведенные данные о патофизиологии процессов, происходящих при остром повышении АД в наиболее уязвимых органах, как миокард и головной мозг необходимо учитывать при выборе гипотензивной терапии при осложненном ГК. В большинстве случаев при острой артериальной гипертензии достаточно снизить артериальное давление до привычных, «рабочих», уровней значений. Независимо от достигнутого уровня артериального давления его снижение следует считать чрезмерным и опасным, если в процессе проведения гипотензивной терапии появляется или нарастает неврологическая симптоматика или ангинозная боль.

Клиническая картина ГК характеризуется относительно внезапным началом (от нескольких минут до нескольких часов), индивидуально высоким уровнем АД наличием жалоб церебрального, кардиального и невротического характера: жалобы церебрального характера: интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения, преходящая слепота, двоение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами. Возможно развитие очаговой мозговой симптоматики: онемение рук, лица, снижении болевой чувствительности в области лица, губ, языка, ощущение ползания мурашек, легкой слабости в дистальных отделах рук. Возможны преходящие гемипарезы (до одних суток), кратковременная афазия, судороги; жалобы кардиального характера: боль в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев, возможно появление одышки; жалобы невротического характера и признаки вегетативной дисфункции: озноб, чувство страха, раздражительность, потливость, иногда чувство жара, жажда, в конце криза – учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи.

Клинически ГК проявляется субъективными и объективными признаками:

Нарушение эмоционального статуса (возбуждение, заторможенность)

источник