Меню Рубрики

Гипертонический криз рекомендации внок 2015

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при повышении артериального давления

Гипертензивный (гипертонический) криз диагностируют при остро возникшем выраженном повышении артериального давления (систолическое давление обычно выше 180 мм рт. ст., диастолическое — выше 120 мм рт. ст.), сопровождающемся клиническими симптомами, требующими немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.

Эссенциальная (первичная) гипертензия

Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с

преимущественным поражением сердца]

Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с

преимущественным поражением почек

Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с

преимущественным поражением сердца и почек

Гипертензивные кризы (ГК) не входят в Международную классификацию болезней (в том числе в ее 10-й пересмотр — МКБ-10 (1).

Поэтому ГК не имеют кода для статистической обработки и надежной статистики.

Исследования последних лет показывают, что частота ГК в Российской Федерации велика и имеет тенденцию к увеличению (2, 3).

Классификация. Для оказания скорой медицинской помощи, прежде всего, следует разделять все случаи повышения артериального давления на состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие жизни (5-9).

См. также Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом (2015).

  1. Состояния, не угрожающие жизни:
    1. Ухудшение течения АГ.
    2. Неосложненные ГК.
  2. остояния, угрожающие жизни (критические):
    1. Особо тяжелые ГК:
      • острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК);
      • криз при феохромоцитоме;
      • эклампсия.
    2. Острое и значительное повышение артериального давления при:
      • отеке легких;
      • ОКС;
      • геморрагическом инсульте;
      • субарахноидальном кровоизлиянии;
      • расслаивающей аневризме аорты;
      • внутреннем кровотечении.

Тактика. При АГ, непосредственно угрожающей жизни, показана интенсивная антигипертензивная терапия.

При проведении интенсивной антигипертензивной терапии в первые 30 мин артериальное давление следует снижать не более чем на 25% от исходной величины.

В течение последующих 2 ч принято стабилизировать артериальное давление на величина: систолическое — около 160 мм рт. ст., диастолическое — около 100 мм рт. ст.

При отсутствии непосредственной угрозы для жизни артериальное давление необходимо снижать в течение нескольких часов.

Основные антигипертензивные препараты следует назначать в размельченном виде сублингвально (8, 9).

В течение первых 30–60 минут АД следует снизить на 15–25% с последующей его нормализацией в течение суток и назначением базисной гипотензивной терапии (11, 12).

Учетный препаратклонидин следует полностью заменить на моксонидин и сочетанием моксонидина с нифедипином (14).

Все перечисленные таблетированные антигипертензивные средства (нифедипин короткого действия, каптоприл, моксонидин), а также препараты для внутривенного введения (клонидин, нитроглицерин, урапидил, фуросемид) и магния сульфат для внутривенного или внутримышечного применения включены в «Требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи», утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н (15).

Все включенные в протокол таблетированные формы антигипертензивных лекарственных средств (нифедипин, каптоприл, моксонидин) входят с перечень ЖНВЛС .

Диагностика. Основной симптом — повышение артериального давления по сравнению с привычными для больного значениями.

Артериальную гипертензию, ухудшение диагностируют в случаях относительно постепенного и умеренного повышения артериального давления по сравнению с привычными для пациента значениями, умеренной головной боли.

У части пациентов наблюдаются признаки гиперсимпатикотонии (беспокойство, гиперемия кожного покрова, ЧСС больше 85 в 1 мин, повышение пульсового давления).

Изолированную систолическую артериальную гипертензию распознают по существенному повышению систолического давления при нормальном диастолическом.

Злокачественную артериальную гипертензию диагностируют на основании высокого (больше 180 и/или 120мм рт. ст.) систолического или диастолического давления соответственно, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека соска зрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных органов, тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со склонностью к тромбозам.

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень резким повышением преимущественно систолического давления с увеличением пульсового, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болью в области сердца и в надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха.

Характерно существенное снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение.

Острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК) проявляется внезапным очень резким повышением артериального давления, психомоторным возбуждением, сильной головной болью, многократной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми расстройствами зрения, потерей сознания, тонико-клоническими судорогами.

Основные направления дифференциальной диагностики.

Главное — разделять все неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, на состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие жизни.

Скорая медицинская помощь.

  1. Артериальная гипертензия, ухудшение.
    1. При повышении артериального давления без признаков гиперсимпатикотонии:
      • каптоприл(капотен) 25 мг сублингвально;
      • при недостаточном эффекте дать повторно через 30мин в той же дозе.
    2. При повышении артериального давления и гиперсимпатикотонии:
      • моксонидин (физиотенз) 0,4мг сублингвально;
      • при недостаточном эффекте — повторно через 30 мин в той же дозе.
    3. При изолированной систолической артериальной гипертензии:
      • моксонидин (физиотенз) в дозе 0,2мг однократно под язык.
  2. Гипертензивный криз
    1. ГК без повышения симпатической активности:
      • урапидил (эбрантил) внутривенно струйно медленно в дозе 12,5мг;
      • при недостаточном эффекте повторять инъекции урапидила в той же дозе не раньше, чем через 10 мин.
    2. ГК с высокой симпатической активностью:
      • клонидин 0,1мг внутривенно струйно медленно.
  3. Гипертензивный криз после отмены антигипертензивного препарата:
      • соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.
  4. Гипертензивный криз и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК).
  5. Для контролируемого снижения артериального давления:
      • урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно дробно медленно, далее — капельно или с помощью инфузионного насоса, со скоростью 0,6–1 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого артериального давления.
  6. Для устранения судорожного синдрома:
      • диазепам (седуксен, реланиум) по 5мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20мг.
  7. Для уменьшения отека мозга:
      • фуросемид (лазикс) 40–80мг внутривенно медленно.
  8. Гипертензивный криз и отек легких:
      • нитроглицерин (нитроспринтспрей) 0,4мг под язык и до 10мг нитроглицерина (перлиганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем артериального давления;
      • фуросемид (лазикс) 40–80мг внутривенно медленно.
    1. Гипертензивный криз и острый коронарный синдром:
        • нитроглицерин(нитроспринт спрей) 0,4мг под язык и до 10мг нитроглицерина (перлинганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта.
      1. Гипертензивный криз и инсульт:
          • антигипертензивную терапию проводить только в случаях, когда диастолическое давление превышает 120ммрт.ст., стремясь снизить его на 10–15%;
          • в качестве антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12,5 мг урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее, чем через 10 мин;
          • при усилении неврологической симптоматики в ответ на снижение артериального давления — немедленно прекратить антигипертензивную терапию.
        1. Основные опасности и осложнения:
          • неконтролируемая артериальная гипотензия;
          • по мере снижения артериального давления — появление или усиление ангинозной боли либо неврологической симптоматики;
          • ортостатическая артериальная гипотензия.

          Повысить эффективность основных таблетированных антигипертензивных средств (моксонидина и каптоприла) можно, применяя сочетания 0,4 мг моксонидина с 40 мг фуросемида, 0,4 мг моксонидина с 10 мг нифедипина и 25 мг каптоприла с 40 мг фуросемида.

          Для специализированных реанимационных бригад препарат резерва, применяемый только по абсолютным жизненным показаниям — натрия нитропруссид(ниприд) вводят в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, подбирая скорость инфузии для достижения необходимого артериального давления.

          При подозрении на расслаивающую аневризму аорты препараты выбора — эсмолол (бревиблок) и натрия нитропруссид.

          Криз при феохромоцитоме подавляют с помощью α-адреноблокаторов, например, пратсиола сублинвально или фентоламина внутривенно. Препараты второй линии — натрия нитропруссид и магния сульфат.

          При артериальной гипертензии вследствие употребления кокаина, амфетаминов и других психостимуляторов.

          С учетом особенностей течения острой артериальной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и реакции на проводимую терапию можно рекомендовать больному конкретные меры самопомощи при аналогичном повышении артериального давления.

          Экстренная транспортировка пациента в стационар показана:

          • при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном этапе;
          • при ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной энцефалопатии;
          • при осложнениях артериальной гипертензии, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.);
          • при злокачественной артериальной гипертензии.

          При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации состояния доставить пациента в стационар, обеспечить на время транспортировки продолжение лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме.

          Предупредить персонал стационара.

          Передать пациента врачу стационара.

          Оказание скорой медицинской помощи пациентам при повышении артериального давления на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (СтОСМП)

          При поступлении пациента с осложненным ГК в СтОСМП следует учитывать, что чем меньше времени прошло от начала ГК, тем выше опасность его рецидива.

          3 варианта оказания скорой медицинской помощи.

          1. Повышение АД либо его осложнения создают прямую угрозу для жизни – пациент подлежит немедленной транспортировке в отделение реанимации.

          Передать пациента непосредственно реаниматологу.

          2. Повышение АД сохраняется либо протекает с осложнениями, не угрожающими жизни — показано направление в отделение краткосрочного пребывания.

          Обеспечить контроль АД, кардиомониторное и/или визуальное наблюдение.

          Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

          Взять кровь для проведения необходимых исследований.

          Не допускать повторного повышения АД, вследствие прекращения действия препаратов, назначенных на догоспитальном этапе или в связи с тем, что сохраняется причина для повышения артериального давления.

          Не допускать чрезмерного снижения АД, которое может быть вызвано суммацией эффектов лекарственных средств, полученных пациентом, или течением основного заболевания.

          3. АД нормализовано, осложнений нет — наблюдение и обследование в течение 1-2 ч, при отсутствии отрицательной динамики и других поводов для экстренной госпитализации — направление на амбулаторное лечение.

          Обеспечить контроль АД, визуальное наблюдение.

          Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

          Взять кровь для проведения необходимых исследований.

          1. Международная классификация болезней (10 пересмотр) / под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — М.: Сфера, 2005. — 307 с.

          2. Комисаренко, И.А. Гипертонические кризы у пожилых / И.А.Комиссаренко // Врач.— 2005.— №1.— С.56 – 62

          3. Клинико-статистический анализ артериальной гипертензии, осложненной гипертоническим кризом, в 2005-2009гг. / Гапонова Н. И., Плавунов Н. Ф., Терещенко С. Н. и др. // Кардиология. — 2011. — Т. 51, № 2.— С. 40–44.

          4. Голиков, А.П.Кризы при гипертонической болезни вчера и сегодня / А.П.Голиков // Артериальная гипертензия: научно-практический рецензируемый журнал.— 2004.— Т.10,№3.— С.23 – 27.

          5. Hypertensive crisis profile: prevalence and clinical presentation / J. Martin, E. Higashiama, E. Garcia, M. Luzion et al. // Arg Bras Cardiol. — 2004. — Vol.83, № 2. — P. 131 – 136.

          6. Link, A. Hypertensive emergencies / A. Link, K. Walenta, M. Böhm // Internist. — 2005. — Vol. 46, № 5. — P. 557 – 563.

          7. Hypertension crisis / D.Papadopoulos, I.Mourouzis, C.Thomopoulos et al.// Blood Press.— 2010.— Vol. 19, № 6. — P.328 – 336.

          8. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов) / И. Е. Чазова, Л. Г. Ратова, С. А. Бойцов, Д. В. Небиеридзе // Системные гипертензии.— 2010. — № 3. — С. 5 – 27.

          9. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Sixth Report // Arch Intern Med. — 1997. — Vol. 157. — P. 2413 – 2446.

          10. Hirschl, M. Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises / M. Hirschl // Drugs. — 1995. — № 50. — P. 991 – 1000.

          11. Battegay, E. Hypertensive emergencies and urgencies: Uncontrolled severe hypertension / E. Battegay, G. Lip, G. Bakris // Hypertension – Principles and Practice. — 2005. — № 15. — P. 651 – 669.

          12. Marik, P. Hypertensive crises: challenges and management. / P. Marik, J. Varon// Review. Erratum in: Chest. — 2007. — Vol.131, № 6. — Р. 149 – 162.

          13. Guidelines for the management of hypertensive crises and simple blood pressure rise / M. Soldini, E. Carmenini, A. Liguori, P. Baratta et al. // Clin Ter. — 2002. — Vol.153. № 5. — P. 329 – 333.

          14. Руксин В. В. Неотложная помощь при повышении артериального давления, не угрожающем жизни / В.В. Руксин, О.В. Гришин // Кардиология. — 2011. — Т.51, № 2. — С. 45 – 51.

          15. «Требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи», утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н.

          источник

          Как известно, основные рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) создаются ведущими экспертами в сфере здравоохранения (2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertensio

          Как известно, основные рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) создаются ведущими экспертами в сфере здравоохранения (2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure). Кроме того, ежегодные обновления, с одной стороны, и разработка национальных рекомендаций — с другой — обеспечивают наиболее реалистичный подход к лечению и профилактике АГ.

          Все вышеизложенное позволило снизить заболеваемость и смертность от ассоциированных с АГ патологий. Как показал метаанализ 14 крупных рандомизированных клинических исследований, снижение только диастолического артериального давления (ДАД) на 5–6 мм рт. ст. уменьшает риск развития инсульта на 42% (Collins). В Российской Федерации, как и во всем мире, также разрабатываются и внедряются программы по оптимальному лечению АГ. Это дает определенные результаты: изменился спектр используемых гипотензивных препаратов, повысился образовательный уровень врача и пациента, приняты национальные рекомендации. Контрастом на этом фоне является ситуация с гипертоническим кризом (ГК). ГК является прогностически самым неблагоприятным проявлением АГ: 25–40% пациентов, перенесших осложненный ГК, умирают в течение последующих 3 лет от почечной недостаточности (уровень доказательности А) или инсульта (уровень В). Этот риск увеличивается с возрастом (уровень А), при эссенциальной АГ (уровень А), при повышенном креатинине сыворотки (уровень А), при мочевине сыворотки выше 10 ммоль/л (уровень В), с большей продолжительностью АГ (уровень В), при наличии 2-й и 4-й степеней гипертензивной ретинопатии (уровень С), у 3,2% больных развивается почечная недостаточность, требующая гемодиализа (уровень В). В силу этого ГК относится к проявлениям АГ, определяющим смертность от ее осложнений [2]. Анализ отечественных руководств и рекомендаций, в том числе выпущенных в 2004–2005 годах, показал следующее: отсутствует отчетливое определение ГК, а то, что имеется, противоречит данному ВОЗ; приведенные классификации в большинстве своем ориентированы на патофизиологические процессы и не существенны для определения тактики лечения; среди рекомендованного спектра препаратов много с недоказанной эффективностью, морально устаревших или не имеющих регистрации в РФ, нет определения цели лечения и прогноза.

          Хорошо известно, что первой медицинской инстанцией, куда обращаются пациенты при ГК, является скорая медицинская помощь (СМП). Следует принять во внимание, что всего в России ежесуточно число вызовов СМП достигает 150000, доля ГК по разным регионам при этом колеблется от 7 до 25%, составляя

          15000–30000 вызовов. Ситуация осложняется еще и тем, что в Приказе Минздрава РФ № 100 от 26.03.99 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» в приложении 13 «Примерный перечень оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи» в разделе «Гипотензивные препараты» п. 2.14 указан лишь один препарат — клонидин (Клофелин, Гемитон) 0,01% — 1 мл, 2 амп. (!) В настоящей статье в определенной последовательности будут представлены основные сведения касательно ГК, основанные на рекомендациях ННПОСМП и стандартах медицинской помощи на догоспитальном этапе, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития 4 сентября 2006 г.

          ГК относят к числу экстренных состояний, сопровождающихся повышением артериального давления (АД) (в англоязычной терминологии — hypertensive emergencies). ГК характеризуется внезапным повышением АД до индивидуально высоких величин, сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой. Даже повышение АД 180/120 мм рт. ст.);

        2. появление признаков ухудшения регионарного кровообращения;
        3. наличие выраженной вегетативной симптоматики (табл.).
        4. Позвонившему в отделение СМП предлагается выполнить до приезда бригады СМП следующее:

          • уложить больного с приподнятым головным концом;
          • при потере сознания обеспечить стабильное положение на боку;
          • уточнить, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то рекомендовать принять их в обычной дозе;
          • измерить пульс, АД и записать цифры;
          • найти снятую ранее ЭКГ больного, чтобы показать ее врачу СМП;
          • не оставлять больного без присмотра.

          Во время осмотра бригадой СМП в целях диагностики задаются следующие обязательные вопросы:

          • Регистрировались ли ранее подъемы АД? На протяжении скольких лет отмечаются подъемы АД?
          • Каковы наиболее часто регистрируемые цифры при проведении регулярного самоконтроля?
          • Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию?
          • Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время?
          • Когда появилась симптоматика и сколько длится криз?
          • Были ли попытки самостоятельно купировать ГК, чем раньше удавалось снизить АД?
          • Какие лекарства больной уже принял до приезда врача СМП? Это необходимо знать, чтобы учитывать возможность взаимодействия с назначаемым препаратом.
          • Перенес ли больной в последнее время инсульт или субарахноидальное кровоизлияние?
          • Имеются ли сопутствующие заболевания почек и сердца?

          Проводятся следующие диагностические мероприятия:

          • Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ).
          • Визуальная оценка:

          — положения больного (лежит, сидит, ортопное);

          — цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности (повышена, сухость, холодный пот на лбу);

          — сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации);

          — наличия периферических отеков.

        5. Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).
        6. Измерение АД на обеих руках (в норме разница

          А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
          М. И. Лукашов, кандидат медицинских наук
          О. Б. Полосьянц, кандидат медицинских наук
          Н. И. Пеньтковский
          МГМСУ, ННПОСМП, Москва

          источник

          Гипертоническая болезнь / Диагностика и лечение артериальной гипертонии — клинические рекомендации (МЗ РФ, 2013)

          МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

          ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

          СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

          АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление

          АГП – антигипертензивные препараты АГТ – антигипертензивная терапия АК – антагонисты кальция

          АКС – ассоциированные клинические состояния АКТГ – адренокортикотропный гормон АО – абдоминальное ожирение АРП – активность ренина в плазме крови БА – бронхиальная астма β-АБ – бета-адреноблокатор БРА – блокатор рецепторов АТ1

          ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов ГБ – гипертоническая болезнь ГК – гипертонический криз

          ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ДАД – диастолическое артериальное давление ДЛП – дислипидемия

          ЕОГ – Европейское общество по артериальной гипертонии ЕОК – Европейское общество кардиологов ИААГ – изолированная амбулаторная АГ

          ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИКАГ – изолированная клиническая артериальная гипертензия ИМ – инфаркт миокарда

          ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела

          ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек сердца МАУ – микроальбуминурия МИ – мозговой инсульт

          МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МС – метаболический синдром НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе ОЖ – образ жизни ОКС – острый коронарный синдром ОТ – окружность талии

          ОХС – общий холестерин ПОМ – поражение органов-мишеней

          РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РЛЖ – радиус левого желудочка

          РМОАГ – Российское медицинское общество по артериальной гипертонии РФ – Российская Федерация САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет

          СКАД – самоконтроль артериального давления СКФ – скорость клубочковой фильтрации

          СМАД – суточное мониторирование артериального давления СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ТГ – триглицериды

          ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка ТИА – транзиторная ишемическая атака ТИМ – толщина интима-медиа УЗИ – ультразвуковое исследование ФК – функциональный класс ФР – фактор риска

          ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХПН – хроническая почечная недостаточность ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

          ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВБ – цереброваскулярные болезни ЭКГ – электрокардиограмма ЭхоКГ – эхокардиография

          MDRD – Modification of Diet in Renal Disease SCORE – Systemic coronary risk evaluation

          ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

          2.2. Определение степени повышения АД

          2.3. Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечно-

          2.4. Рекомендации по определению общего сердечно-сосудистого риска у

          3.1.5.Кратность измерения АД

          3.1.8.Метод суточного мониторирования АД

          3.1.9.Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических

          3.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования

          3.2.4. Обследование с целью оценки состояния ПОМ

          3.2.5. Рекомендации по выявлению субклинического поражения органов-мишеней,

          ССЗ, ЦВБ и ХПБ у пациентов с АГ.

          ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ

          4.2. Общие принципы ведения больных

          4.2.1.Мероприятия по изменению образа жизни

          4.3. Медикаментозная терапия

          4.3.1.Выбор антигипертензивного препарата

          4.3.2.Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии

          4.4. Терапия для коррекции ФР и сопутствующих заболеваний

          ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АГ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ

          6.1. Гипертония «белого халата»

          6.2. «Маскированная» гипертония

          6.3. АГ у лиц пожилого возраста

          6.4. АГ у лиц молодоговозраста

          6.5. АГ и метаболический синдром (МС)

          6.6. АГ и сахарный диабет (СД)

          6.7. АГ и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ)

          6.10. Атеросклероз, артериосклероз и поражение периферических артерий

          6.13. АГ в сочетании с заболеваниями легких

          6.14. АГ и синдром обструтивного апноэ (СОАС)

          6.15. Фибрилляция предсердий (ФП)

          6.16. Половая дисфункция (ПД)

          6.18. Злокачественная АГ (ЗАГ)

          ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВТИОРИЧНЫХ ФОРМ АГ

          7.1. Классификация вторичных АГ

          7.2. АГ, связанная с патологией почек

          7.2.1.АГ при хроническом гломерулонефрите (ХГН)

          7.2.2.АГ при хроническое пиелонефрите (ХП)

          7.2.3.АГ при диабетической нефропатии(ДН)

          7.3. АГ при поражении почечных артерий

          7.4.2.АГ при первичном гиперальдостеронизме

          7.5. АГ при поражении крупных артериальных сосудов

          8.1. Осложненный гипертонический криз

          8.2. Неосложненный гипертонический криз

          9. ПОВЫШЕНИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ БОЛЬНЫХ АГ ПО ВОПРОСАМ

          ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ГИПЕРТОНИИ

          Авторы (рабочая группа по подготовке рекомендаций)

          Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю в числе умерших от всех причин приходится более 55% смертей.

          В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и около 40% по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40%.

          2. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

          Под термином «артериальная гипертония» подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения АД основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с «гипертонической болезнью» и «симптоматическими артериальными гипертензиями». Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия», используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертония».

          2.2. Определение степени повышения АД.

          Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и 7

          самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны, данные представлены в таблице 2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД – САД ≥ 135 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 85 мм рт.ст.

          Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, эта связь начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД

          У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечнососудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста

          наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста

          ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД).

          Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

          источник

          Гипертензивный криз определяется как повышенное кровяное давление (АД) тяжелой степени, связанное с новой или прогрессирующей дисфункцией органов-мишеней. Хотя абсолютная величина АД не так важна, как наличие повреждений органов-мишеней, систолическое АД обычно составляет >180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД >120 мм рт.ст.

          Существует много возможных причин возникновения гипертензивного криза. Одной из широко распространенных причин является гипертензия, которая либо невыявлена, либо лечится недостаточным образом. Другой распространенной причиной гипертензивного криза является вторичная и резистентная гипертензия. Несколько различных систем могут вызывать гипертензию, наиболее часто встречаются заболевания почек (лежащие в основе хронические заболевания, стеноз почечной артерии, острый гломерулонефрит, коллагеноз сосудов, трансплантация почек).

          Другие системные расстройства, которые могут привести к возникновению гипертензивного криза, включают неврологические (травма головы, повреждение спинного мозга, вегетативная дисфункция), респираторные (синдром обструктивного апноэ во время сна), иммунологические (склеродермия, васкулит) и эндокринные расстройства (первичный альдостеронизм, феохромоцитома, расстройство щитовидной железы, синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, гиперпаратиреоз, карциноидная опухоль, врожденная гиперплазия надпочечников или ренин-секретирующая опухоль). Преэклампсия, связанная с беременностью, синдром HELLP и эклампсия также являются важными причинами гипертензивного криза у женщин.

          Также при определении потенциальной причины гипертензивного криза необходимо учитывать и выбор образа жизни, поскольку чрезмерное потребление пищевой соли, ожирение и/или потребление алкоголя могут способствовать гипертензии. Необходимо также необходимо тщательно изучить медицинский анамнез, так как гипертензия может быть вызываться или обостряться некоторыми лекарственными препаратами, включая нестероидные противовоспалительные препараты, оральные контрацептивы, симпатомиметические препараты, запрещенные наркотики, глюкокортикоиды, минералокортикоиды, ингибиторы кальциневрина, эритропоэтин, биодобавки, факторы роста эндотелия сосудов и непреднамеренное лекарственное или пищевое взаимодействие с ингибиторами моноаминоксидазы.

          Факторы, которые приводят к возникновению гипертензивного криза, изучены недостаточно. Вызывает цикл повышение системного сосудистого сопротивления, возникающее в результате комбинации гуморального вазоконстриктора и недостаточности ауторегуляторного механизма. Последующее повышение АД приводит к механическому напряжению и повреждению эндотелия, что приводит к повышению проницаемости, активации системы свертывания крови и тромбоцитов, отложению фибрина и индукции воспалительных цитокинов. Данные процессы вызывают ишемию и высвобождение дополнительных вазоактивных медиаторов, что приводит к продолжающемуся повреждению.

          Снижение объёма межклеточной жидкости, вызванное натрийурезом давления и ренин-ангиотензиновой активацией систем, часто приводит к дальнейшей вазоконстрикции. Системная вазоконстрикция вызывает снижение кровотока к жизненно важным органам и последующее повреждение органов-мишеней, что является отличительным признаком гипертонического криза. Повреждение органов в первую очередь влияет на нервную, сердечно-сосудистую и почечную системы.

            Гипертензия с недостаточным лечением Хроническая болезнь почек Стеноз почечной артерии
              Тесно связан со вторичной артериальной гипертензией.

            Эндокринные расстройства с известными гипертензивными проявлениями Беременность

              Преэклампсия, эклампсия и синдром HELLP могут стать причиной гипертензивного криза.

            Фармакотерапия с известными гипертензивными проявлениями

              Многие лекарственные препараты могут вызывать или усугублять гипертензию, что приводит к возникновению гипертензивного криза. Среди таких нестероидные противовоспалительные препараты, оральные контрацептивы, симпатомиметические средства, запрещенные наркотики, глюкокортикоиды, минералокортикоиды, ингибиторы кальциневрина, эритропоэтин, биодобавки, факторы роста эндотелия сосудов и непреднамеренное лекарственное или пищевое взаимодействие с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО). Употребление пациентами, принимающими ИМАО, продуктов с высоким содержанием тирамина, может провоцировать возникновение гипертензивного криза (так называемая «реакция тирамина»).

            Васкулит и заболевания соединительной ткани

              Множественные васкулиты и заболевания соединительной ткани связаны с гипертензией и гипертензивными кризами. К ним относятся склеродермия, системная красная волчанка, артериит Такаясу и гигантоклеточный темпоральный артериит.
            АД >180/120 мм рт.ст
              АД при гипертензивном кризе обычно составляет >180/120 мм рт.ст.; однако ключевым фактором является наличие нового или усугубляющегося повреждения органов-мишеней.

            Наличие факторов риска Прочие диагностические факторы:

              Неврологические расстройства, такие как изменения зрения, головокружение, головные боли, дизартрия, эпилептические припадки, изменение психического состояния, дисфагия, потеря чувствительности или парестезия и потеря двигательных функций являются симптомами, часто связанными с гипертензивным кризом. Симптомы со стороны сердца: нарушения сердечной деятельности (например, боль в грудной клетке, одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, учащенное сердцебиение, отеки) часто связаны с гипертензивным кризом. Олигурия или полиурия
          Читайте также:  Актовегин при гипертоническом кризе

          Ключом к диагностике гипертензивного криза является быстрая, но тщательная оценка. Основными областями, на которых необходимо сосредоточить внимание, являются нервная, сердечнососудистая системы и почки. При подозрении на гипертензивный криз нельзя откладывать начало лечения во время проведения полной диагностической оценки.

          Должна быть установлена любого рода гипертензия и предыдущее лечение (включая соблюдение данного лечения) в анамнезе. Необходимо также определить предыдущие или имеющиеся неврологические, сердечно-сосудистые нарушения и нарушения функции почек в анамнезе.

          Клинические особенности, которые могут определить специфические нарушения работы органа, включают:

            Неврологические нарушения; например, нечеткое зрение, головокружение, головные боли, эпилептические припадки, изменение исходного психического состояния, дисфагия, потеря чувствительности, парестезия или потеря двигательных функций Сердечно-сосудистые нарушения; например, боль в груди, одышка, повышенное потоотделение, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, учащенное сердцебиение или отек Нарушения функции почек; снижение диуреза.

          При необходимости следует проверить пациента на предмет употребления уличных наркотиков, в частности симпатомиметических препаратов (кокаин, амфетамины, фенилпропаноламин, фенилциклидин, экстази, ЛСД). У беременных необходимо также рассматривать диагноз преэклампсии или эклампсии.

          Для измерения АД необходимо использовать манжеты подходящего размера. Внутренняя камера манжеты должна охватывать не менее 80% верхней части руки, а длина манжеты должна составлять более двух третьих длины между плечом и локтем. Во время измерения рука должна находиться на уровне сердца. Использование слишком широкой манжеты может привести к занижению значения АД; наоборот, манжета с меньшей шириной камеры приводит к завышению показателей.

          Измерение АД необходимо проводить на обеих руках и повторить его через 5 минут для подтверждения. Если разница показателей давления на разных руках составляет более 20 мм рт.ст., необходимо рассмотреть возможность наличия расслаивающейся аневризмы аорты.

          Необходимо провести фундоскопическую проверку на предмет наличия артериолярного спазма, отека сетчатки, кровоизлияний в сетчатку, экссудата сетчатки, отека диска зрительного нерва или переполненных кровью вен сетчатки.

          Также необходим быстрый неврологический осмотр у постели пациента, включая оценку когнитивных функций, функций черепно-мозговых нервов, дизартрии, силы подвижности, обобщенных сенсорных функций, пассивного перемещения мышц пронаторов верхних конечностей и походки.

          Состояние сердца и легких необходимо оценивать, исследуя их, в частности, на наличие новых сердечных шумов, шумов трения, дополнительных сердечных тонов, бокового смещения сердечного верхушечного толчка, яремного венозного растяжения, звуков в сонной или почечной артерии, отека нижних конечностей.

          До начала лечения необходимо получить исходные результаты исследований образцов крови и мочи. Лабораторная оценка должна включать следующее:

            Панель биохимического анализа крови, включая уровень креатинина и электролитов ОАК, включая мазки периферической крови Микроскопическое исследование мочи.

          В некоторых случаях может также назначаться следующее:

            Уровень кардиоферментов и/или мозгового натрийуретического пептида при подозрении на острый коронарный синдром или острую сердечную недостаточность При подозрении на употребление запрещенных наркотиков назначается анализ мочи на наличие наркотических веществ Активность ренина плазмы и уровень альдостерона при подозрении на первичный альдостеронизм (например, у пациентов с артериальной диастолической гипертензией с постоянной гипокалиемией и метаболическим алкалозом) Активность плазмы ренина перед и через 1 час после введения 25 мг каптоприла при подозрении на артериальную гипертензию. У пациентов с гипертензией тяжелой степени, у которых наблюдаются сосудистые шумы под брюшной полостью и/или ухудшение функции почек неизвестной этиологии при лечении ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), необходимо подозревать наличие реноваскулярной гипертензии, хотя клиническое проявление является вариативным Разовая порция мочи или уровень свободных метанефринов в плазме при подозрении на феохромоцитому (например, у пациентов с гипертензией и учащенным сердцебиением, головными болями и/повышенным или потоотделением, хотя клинические проявления довольно изменчивы).

          Необходимо тщательно изучить ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки. Если считается возможным наличие расслаивающейся аневризмы аорты, необходимо также срочно провести КТ сканирование грудной клетки с введением контрастного вещества или чреспищеводную эхокардиографию.

          Почечная ангиография является золотым стандартом при диагностировании стеноза почечной артерии, но она является инвазивной и может быть недоступна. Ультразвуковое исследование почек и допплерография обеспечивают неинвазивную оценку функций почечных артерий при обследовании на предмет наличия реноваскулярной гипертензии. Чувствительность ультразвукового исследования почек зависит от специалиста, проводящего исследование, и снижается у пациентов с крупным телосложением.

          При подозрении на ишемический инсульт или внутричерепное кровоизлияние (например, у пациентов со сниженным уровнем сознания или с очаговым неврологическим дефицитом) необходимо срочно провести неконтрастное КТ сканирование (НКТ) головного мозга и/или МРТ в зависимости от местных возможностей.

            Острое повреждение почек, которое проявляется повышенным уровнем креатинина, может быть единственным признаком гипертензивного криза.
            Может выявить повышенный уровень креатинина и мочевины
            У пациентов с гипертензивным кризом может возникать микроангиопатическая гемолитическая анемия и повышается риск развития острого поражения почек. Дополнительные признаки гемолиза могут быть выявлены путем проверки ЛДГ, гаптоглобина и непрямого билирубина в сыворотке.
            Могут выявлять шистоциты (фрагменты эритроцитов), которые указывают на наличие гемолиза
            Острое повреждение почек, которое проявляется гематурией и протеинурией, может быть единственным признаком гипертензивного криза.
            Может выявлять наличие эритроцитов и белков
            Если у пациента боль в грудной клетке и на ЭКГ отмечается повышение сегмента ST, пациентам показана срочная реваскуляризация. Если результаты ЭКГ атипичны, но сегмент ST не повышается, для исключения происходящей в данный момент ишемии или инфаркта необходимо проверить уровни тропонина. Если результаты ЭКГ в норме, в контексте имеющейся боли в грудной клетке неизвестной этиологии необходимо рассматривать возможность наличия расслаивающейся аневризмы аорты.
            Могут выявлять признаки ишемии или инфаркта, такие как изменения сегмента ST или зубца T
            Рентгенография органов грудной клетки полезна для оценки отека легких, гипертрофии левого желудочка и расслаивающейся аневризмы аорты. Однако необходимо отметить, что рентгенография органов грудной клетки имеет низкую чувствительность при обнаружении расслаивающейся аневризмы аорты (56% при типе B и 63% при типе A). При подозрении на расслаивающуюся аневризму аорты необходимо срочно провести КТ сканирование с контрастом.
            Может выявлять признаки отека легких, указывающие на левожелудочковую недостаточность или расширенное средостение, что свидетельствует о возможном наличии расслаивающейся аневризмы аорты
            Назначается при наличии признаков/симптомов гипотиреоза или гипертиреоза.
            Высокий уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и низкий уровень тироксина (Т4) при первичном гипотиреозе; ТТГ низкий / в норме и T4 низкий при центральном гипотиреозе; ТТГ низкий и Т4 высокий при первичном гипертиреозе (например, при болезни Грейвса); ТТГ высокий и T4 высокий при центральном гипертиреозе (например, при редких гипофизарных опухолях)
            При подозрении на острый коронарный синдром необходимо провести исследование на кардиоферменты.
            Повышенный при остром коронарном синдроме
            Может выполняться вместо КТ, если является своевременно доступной. Более чувствительна, чем стандартная КТ, и сравнима со спиральной КТ.
            Признак 2 отдельных просветов аорты с делением интимы при расслаивающейся аневризме аорты
            Данное исследование обеспечивает неинвазивную оценку функций почечных артерий при обследовании на предмет наличия реноваскулярной гипертензии. Чувствительность ультразвукового исследования почек зависит от специалиста, проводящего исследование, и снижается у пациентов с крупным телосложением. Почечная ангиография является золотым стандартом при диагностировании стеноза почечной артерии, но она является инвазивной и может быть недоступна. Другие возможные визуализирующие методы исследования включают магнитнорезонансную ангиографию и компьютерную томографическую ангиографию. Сцинтиграфия почек с введением каптоприла обычно не является полезной для первичного диагностического скрининга, но может быть полезна для определения относительной функции почек.
            Может выявлять повышенные резистивные показатели почечной артерии
            Данное исследование является косвенным показателем активности ренина путем измерения скорости выделения ангиотензина I, который повышается в результате стимуляции ренина. Уровни альдостерона обычно измеряются одновременно. Высокая активность ренина плазмы предполагает наличие гипертензии по причине сосудосуживающего влияния ангиотензина.
            При первичном гиперальдостеронизме активность ренина является сниженной, а уровни альдостерона повышаются; при вторичном гиперальдостеронизме повышаются как активность ренина, так и уровни альдостерона
        7. Заболевание Дифференциальные признаки/симптомы Дифференциальные обследования
            Не осложненный гипертензивный криз
            АД составляет выше 180/120 мм рт.ст., но пациент стабилен и отсутствуют дисфункции органов
            Анамнез, физикальный осмотр, лабораторные исследования и визуализация не свидетельствуют о повреждении органовмишеней.
            Неконтролируемая эссенциальная гипертензия
            Бессимптомное повышение АД АД составляет менее 180/120 мм рт.ст.
            Анамнез, физикальный осмотр, лабораторные исследования и визуализация не свидетельствуют о повреждении органовмишеней.

          При подозрении на гипертензивный криз нельзя откладывать лечение во время проведения полной диагностической оценки.

          Пациентов с гипертензивным кризом необходимо направлять в отделение интенсивной терапии для постоянного мониторинга артериального давления (АД) и повреждений органов-мишеней, а также для парентерального введения соответствующего терапевтического препарата (ов).

          Другие поддерживающие меры, которые могут быть необходимы, включают мониторинг внутричерепного давления (в редких случаях повышенного внутричерепного давления), неинвазивную вентиляцию или интубацию (в случае респираторного дистресса) или диализ (при остром поражении почек тяжелой степени).

          Выбор определенных парентеральных препаратов, которые применяют для лечения гипертонического криза должен быть обусловлен системами пораженных органов-мишеней, сопутствующими заболеваниями пациента и общим клиническим состоянием. Оральные препараты, как правило, не рекомендуют использовать в качестве методов терапии первой линии.

          Имеется несколько рандомизированных контролированных исследований (РКИ), которые изучают различные парентеральные препараты при гипертоническом кризе. Следовательно, опубликованные рекомендации основываются на общем клиническом опыте и практике.

          В седьмом докладе Объединённого национального комитета по вопросам профилактики, скрининга, диагностики и лечения артериальной гипертензии говорится, что первоначальной целью терапии при гипертоническом кризе является снижение среднего АД не более чем на 25% (в течении минут до 1 часа) потом, если пациент стабилен, на протяжении следующих 2-6 часов до 160 мм.рт.ст. систолического и 100-110 мм.рт.ст. диастолического.

          Следует избегать чрезмерного снижения давления, которое может провоцировать развитие ишемии почек, головного мозга и коронарной ишемии.

          Если первоначальный уровень сниженного АД переносится хорошо и пациент клинически стабилен, то можно проводить дальнейшее постепенное снижение до нормального АД на протяжении следующих 24-48 часов.

          Исключения из вышеупомянутых рекомендаций включают:

            Пациентов с ишемическим инсультом, поскольку четкие доказательства для подтверждения применения неотложной антигипертензиной терапии, полученные в клиническое исследованиях, отсутствуют. Пациентов с расслаивающей аневризмой аорты, у которых следует снижать систолическое АД до Пациентов с тяжелой преэклампсией, эклампсией или кризом при феохромоцитоме, у которых систолическое АД следует снижать до Пациентов, у которых АД должно быть снижено с целью возможности применения тромболитических препаратов, в таком случае целевое систолическое АД является Прогрессирующая (злокачественная) гипертензия

          Термин «прогрессирующая гипертензия» (также известен как злокачественная гипертензия) представляет собой подкатегорию гипертонического криза, при котором тяжелая гипертензия возникает вместе с ретинопатией III степени (кровоизлияния в виде пламени, точечные кровоизлияния и пятноподобные геморрагии, плотные и мягкие эксудаты) или IV степени (отек диска зрительного нерва).

          Гипертензивная энцефалопатия включает развитие транзиторных неврологических симптомов, которые возникают при злокачественной гипертензии и обычно регрессируют при неотложном лечении и снижении АД.

          При лечении внутричерепного кровоизлияния идеальный уровень АД пациента должен основываться на индивидуальных факторах, которые включают: исходное АД, предположительную причину кровоизлияния, возраст, повышенное внутричерепное давление и промежуток времени от начала.

          В то время как повышенное АД теоретически может увеличить риск продолжающегося кровотечения в результате разрыва небольших артерий и артериол, связь между АД, внутричерепным давлением и объемом кровоизлияния является сложной и до сих пор до конца не понятной.

          Основанием для снижения АД является минимизация дальнейшего кровоизлияния, например, из разрыва аневризмы или артериовенозной мальформации. Однако, при первичном внутримозговом кровоизлиянии, когда специфическая васкулопатия не является явной, риск от незначительно повышенного АД может быть ниже, поэтому агрессивное снижение АД должно быть сбалансированным относительно возможного риска развития церебральной ишемии ( инфаркт пограничной зоны) в других зонах головного мозга.

          Терапией первой линии является лабеталол. Если у пациентов нет признаков повышенного внутричерепного давления, то препаратом выбора второй линии терапии является нитропруссид. Однако, при наличии повышенного внутричерепного давление или подозрении на него, нитропруссид противопоказан и следует применять другие препараты. Нитропруссид снижает церебральный кровоток и в то же время повышает внутричерепное давление, эффекты, которые являются особенно неблагоприятными у пациентов с гипертензивной энцефалопатией после инсульта. Его следует избегать у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью. Никардипин является препаратом второй линии, который можно использовать. Одно РКИ выявило, что введение никардипина внутривенно существенно повышает долю лиц, которые достигают указанного врачом целевого диапазона систолического АД в течение 30 минут по сравнению с лабеталолом внутривенно. Никардипин является особенно целесообразным при наличии заболевания сердца в связи с эффектом вазодилатации коронарных сосудов.

          Препаратом выбора третьей линии является фенолдопам, селективный агонист периферических рецепторов дофамина 1 типа с артериальными сосудорасширяющими эффектами. Это лекарственное средство является особенно полезным у пациентов с почечной недостаточностью, когда использование нитропруссида ограничено в связи с риском отравления тиоцианатом.

          Лечение гипертонического криза вместе с ассоциированным острым ишемическим инсультом требует большей осторожности при снижении АД чем при других типах гипертонических кризов. Слишком быстрое или чрезмерное снижение среднего артериального давления (СрАД) может снизить церебральное перфузионное давление (ЦПД) до такого уровня, который теоретически может усугубить повреждение мозга. Следующие пункты можно использовать в качестве руководства.

          Если систолическое АД выше 220 мм рт.ст. или диастолическое АД выше 120 мм рт.ст., тогда может быть целесообразным снизить АД на 15% на протяжении первых 24 часов после начала инсульта.

          Если систолическое АД ниже 220 мм рт.ст., а диастолическое Ад ниже 120 мм рт.ст., тогда целесообразным будет продолжать тщательный контроль без непосредственного вмешательства с целью снижения АД, кроме случаев:

            Когда имеется поражение органов мишеней, такое как расслаивающая аневризма аорты, почечная недостаточность или острый инфаркт миокарда Если пациенту необходимо провести тромболизис, в таком случае целевое систолическое АД должно быть Подозрение на расслаивающую аневризму аорты

          Если при гипертоническом кризе имеется подозрение на расслаивающую аневризму аорты АД следует снижать достаточно агрессивно, обычно целью снижения является уровень систолического АД ниже 120 мм.рт.ст. на протяжении 20 минут.

          Целью консервативной терапии является снижение АД и снижение скорости сокращения левого желудочка и, следовательно, снижение гемодинамического удара в области аорты и минимизация склонности к распространению диссекции.

          Терапией первой линии являются бета-блокаторы, или лабеталол или эсмолол, внутривенно. При отсутствии существенного улучшения к бета-блокатору можно добавить нитропруссид или никардипин. Блокада бета-адренорецепторов должна предшествовать введению вазодилататоров (никардипин или нитропруссид) с целью предотвращения рефлекторной тахикардии и усугубления гемодинамического удара на лоскут интимы.

          Терапия первой линии гипертонический криза, осложненного ишемией или инфарктом миокарда представлена комбинацией эсмолола (селективного бета-блокатора) вместе с нитроглицерином (периферический вазодилататор, который больше влияет на венозные сосуды, чем на артериальные).

          Эсмолол действует снижая частоту сердечных сокращений, а нитроглицерин — снижает преднагрузку и сердечный выброс и увеличивает коронарный кровоток. Выбор терапии второй линии представлен лабеталолом и нитроглицерином. Противопоказания к приему бета-блокаторов включают левожелудочковую недостаточность средней и тяжелой степени с отеком легких, брадикардию, гипотензию, сниженную периферическую перфузию, блокаду сердца второй или третьей степени и реактивные заболевания дыхательных путей. Терапия третьей линии представлена нитропруссидом.

          Терапией первой линии при гипертоническом кризе с левожелудочковой недостаточностью и/или отеком легких является нитроглицерин или клевидипин. В такой ситуации терапией второй линии является нитропруссид (мощный артериальный и венозный вазодилататор, который снижает постнагрузку и преднагрузку). Если пациент еще не принимает петлевой диуретик, следует начать его применение (например, фуросемид). Бета-блокаторы противопоказаны при левожелудочковой недостаточности средней и тяжелой степени с отеком легких.

          Фенолдопам является терапией первой линии при гипертоническом кризе, осложненном острым поражением почек. Это лекарственное средство (селективный агонист периферических рецепторов дофамина 1 с эффектом артериальной вазодилатации) является особенно полезным при почечной недостаточности, так как он снижает постнагрузку и увеличивает почечную перфузию. Другими потенциальными препаратами первой линии являются дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (клевидипин или никардипин), которые увеличивают ударный объем и обладают выраженной церебральной и коронарной сосудорасширяющей активностью.

          Гиперадренергические состояния включают:

            Феохромоцитому Применение симпатомиметических средств, например, кокаина, амфетамина, фенилпропаноламина, фенциклидина или комбинацию ингибиторов моноаминооксидазы с пищей, богатой тирамином После резкого прекращения приема симпатикоблокирующего препарата короткого действия.

          Если гиперадренергическое состояние связано с приемом симпатомиметических препаратов, то препаратами первой линии являются бензодиазепины, а антигипертензивные средства даются только если реакция АД недостаточна. При всех других клинических ситуациях, терапией первой линии является фентоламин (который действует путем блокады альфа адренорецепторов) или блокаторы кальциевых каналов (клевидипин и никардипин).

          Бетаблокатор (например, лабеталол) можно добавить после обеспечения достаточной блокады альфа адренорецепторов. Введение только лишь одного бета блокатора противопоказано, в связи с тем, что угнетение вазодилатации, индуцированной через бета адренорецепторы приводит к не встречающей сопротивления вазоконстрикции и дальнейшему подъему АД.

          В такой ситуации терапией выбора первой линии будет гидралазин, лабеталол, никардипин, или нифедипин.

          Во время беременности применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) избегают, в связи с потенциальными тератогенными эффектами, а применения нитропруссида избегают в связи с возможностью фетального отравления цианидами. Нитропруссид и ингибиторы ренина также противопоказаны.

          Основной целью у таких пациентов является поддержание систолического АД на уровне 130-150 мм рт.ст., а диастолического АД на уровне 80-100 мм рт.ст. Однако следует отметить, что исследований, которые поддерживают эти предполагаемые пороговые значения не существует и лечение необходимо регулировать в связи с индивидуальными особенностями пациента.

          В дополнение к упомянутой терапии первой линии было предложено, что магний может быть полезен в качестве дополнительной терапии, хотя консенсус относительно оптимальной схемы лечения, ее начала и прекращения или оптимального пути введения отсутствует. Препарат обычно начинают вводить в начале родового акта.

          источник

          МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

          АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У ВЗРОСЛЫХ

          Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

          — Российское медицинское общество по артериальной гипертонии

          — измерение артериального давления

          АГ — артериальная гипертония (гипертензия)

          АД — артериальное давление

          АГП — антигипертензивные препараты

          АГТ — антигипертензивная терапия

          АГЭ — антигипертензивный эффект

          АИР — агонисты имидазолиновых рецепторов

          АК — антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)

          АПФ — ангиотензин-превращающий фермент

          БРА — блокатор рецепторов ангиотензина

          БСК — болезни системы кровообращения

          ГБ — гипертоническая болезнь

          ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

          ДАД — диастолическое артериальное давление

          ЗАГ — злокачественная артериальная гипертония

          ИААГ — изолированная амбулаторная артериальная гипертония

          ИАПФ — ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

          ИБС — ишемическая болезнь сердца

          ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

          ИСАГ — изолированная систолическая артериальная гипертония

          КТ — компьютерная томография

          ЛЖ — левый желудочек сердца

          ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс

          МРА — магнитно-резонансная ангиография

          МРТ — магнитно-резонансная томография

          МС — метаболический синдром

          НТГ — нарушенная толерантность к глюкозе

          ОК — оральные контрацептивы

          ОКС — острый коронарный синдром

          ОЦК — объем циркулирующей крови

          ПОМ — поражение органов-мишеней

          РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

          РАГ — рефрактерная артериальная гипертония

          РКИ — рандомизированные клинические исследования

          САД — систолическое артериальное давление

          СКАД — самоконтроль артериального давления

          СКФ — скорость клубочковой фильтрации

          СМАД — суточное мониторирование артериального давления

          СНС — симпатическая нервная система

          СОАС — синдром обструктивного апноэ во время сна

          СПВ — скорость пульсовой волны

          ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

          ССО — сердечно-сосудистые осложнения

          ТИА — транзиторная ишемическая атака

          УЗИ — ультразвуковое исследование

          ФП — фибрилляция предсердий

          ХБП — хроническая болезнь почек

          ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

          ХПН — хроническая почечная недостаточность

          ХС ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности

          ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности

          ХСН — хроническая сердечная недостаточность

          ЦАД — центральное артериальное давление

          ЦВБ — цереброваскулярные болезни

          ЧСС — частота сердечных сокращений

          MDRD — Modification of Diet in Renal Disease

          SCORE — Systemic coronary risk evaluation

          Артериальная гипертония — синдром повышения систолического артериального давления (САД) >= 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) >= 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения артериального давления (АД) основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с «гипертонической болезнью» и «симптоматическими артериальными гипертониями». Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия» (гипертония), используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм артериальной гипертонии (АГ). ГБ преобладает среди всех форм АГ, ее распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ — заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертония».

          Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен. Гемодинамической основой повышения артериального давления является повышение тонуса артериол, обусловленное гиперактивацией симпатической нервной системы. В регуляции сосудистого тонуса в настоящее время придают большое значение медиаторам нервного возбуждения, как в центральной нервной системе, так и во всех звеньях передачи нервных импульсов к периферии, т.е. к сосудам. Основное значение имеют катехоламины (прежде всего норадреналин) и серотонин. Накопление их в центральной нервной системе является важным фактором, поддерживающим состояние повышенного возбуждения высших регуляторных сосудистых центров, что сопровождается повышением тонуса симпатического отдела нервной системы. Импульсы из симпатических центров передаются сложными механизмами. Указывается, по крайней мере, три пути: 1) по симпатическим нервным волокнам; 2) путем передачи возбуждения по преганглионарным нервным волокнам к надпочечникам с последующим выделением катехоламинов; 3) путем возбуждения гипофиза и гипоталамуса с последующим выделением в кровь вазопрессина.

          В последующем помимо нейрогенного механизма могут дополнительно (последовательно) включаться и другие механизмы, повышающие артериальное давление, в частности гуморальные.

          Таким образом, в механизме повышения артериального давления при гипертонической болезни можно выделить две группы факторов: нейрогенные, оказывающие влияние через симпатическую нервную систему непосредственное влияние на тонус артериол, и гуморальные, связанные с усиленным выделением катехоламинов и некоторых других биологически активных веществ (ренин, гормоны коры надпочечников и др.), также вызывающих прессорное действие (А.Л. Мясников).

          При рассмотрении патогенеза гипертонической болезни необходимо также учитывать нарушение (ослабление) механизмов, которые оказывают депрессорное действие (депрессорные барорецепторы, гуморальная депрессорная система почек, ангиотензиназы и др.). Нарушение соотношения активности прессорных и депрессорных систем приводит к развитию АГ.

          Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю, от общего числа умерших от всех причин, приходится более 55% смертей.

          В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30 — 45% среди взрослого населения, по данным зарубежных исследований, и около 40%, по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ — около 40% [1].

          Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10 — I15)

          I10 — Эссенциальная (первичная) гипертензия

          I11 — Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца]

          I12 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек

          I13 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек

          Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1.

          Таблица 1 — Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

          Изолированная систолическая АГ (ИСАГ)

          ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД.

          Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и самостоятельного контроля артериального давления (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении (офисное или клиническое АД). Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны. Данные представлены в таблице 2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД: САД >= 135 мм рт.ст. и/или ДАД >= 85 мм рт.ст.

          Таблица 2 — Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов измерения

          Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь. Эта связь начинается с относительно низких значений — 110 — 115 мм рт. ст. для САД и 70 — 75 мм рт. ст. для ДАД.

          У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечно-сосудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста, наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста дополнительную прогностическую ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД).

          У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и/или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской организации (в условиях повседневной активности), а также динамического наблюдение АД.

          — Диагностика АГ и обследование включает следующие этапы:

          — выяснение жалоб и сбор анамнеза;

          — лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования (по показаниям).

          — Определение степени и стабильности повышения уровня АД рекомендуется проводить путем клинического (офисного) измерения АД (таблица 1) у пациентов с впервые выявленным повышением АД [28].

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

          Комментарии: Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для диагностики АГ и оценки эффективности антигипертензивной терапии (АГТ). Точность измерения АД и, соответственно, диагностика АГ, определение ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по измерению АД (Приложение Г1).

          Читайте также:  Адреналовый тип гипертонического криза

          — Диагноз АГ рекомендуется устанавливать на основании, по меньшей мере, двукратного измерения АД на разных визитах.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          — Рекомендуется исключение вторичных (симптоматических) форм АГ, при наличии — установление ее формы.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: Вторичные (симптоматические) АГ — заболевания, при которых причиной повышения АД является поражение различных органов или систем, и АГ является лишь одним из симптомов заболевания. Вторичные АГ выявляются у 5 — 25% пациентов с АГ. Для диагностики вторичных форм АГ принципиально важно детальное обследование больного, начиная с рутинных методов: опроса, осмотра, лабораторной диагностики, до выполнения сложных инструментальных методов.

          — Рекомендуется оценка общего сердечно-сосудистого риска — выявление факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний, диагностика поражения органов-мишеней (ПОМ), ССЗ, цереброваскулярной болезни (ЦВБ), хронической болезни почек (ХБП), которые влияют на прогноз и эффективность лечения [9, 39].

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

          — Рекомендуется для оценки семейной предрасположенности к АГ и ССЗ собирать полный медицинский и семейный анамнез [26, 27].

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

          Комментарии: сбор анамнеза включает сбор сведений о наличии ФР, субклинических симптомов ПОМ, наличии в анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вторичных форм АГ, а также предшествующем опыте лечения АГ.

          2.2. Физикальное исследование

          — У всех больных рекомендуется определение антропометрических данных, включая измерение окружности талии.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: Физикальное исследование больного АГ направлено на выявление ФР, признаков вторичных форм АГ и органных поражений. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 (определяется путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат) и окружность талии, которую измеряют в положении стоя (на пациенте должно быть только нижнее белье, точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер), мерную ленту следует держать горизонтально.

          — Всем больным рекомендуется проводить аускультацию сердца, сонных, почечных и бедренных артерий (наличие шума предполагает необходимость проведения эхокардиографии (ЭхоКГ), дуплексного сканирования брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артерий).

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          — У всех больных АГ рекомендуется пальпировать пульс в покое для измерения частоты сердечных сокращений и выявления аритмий, особенно фибрилляции предсердий [30, 110].

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

          2.3. Лабораторная диагностика

          — Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); исследование калия, натрия в сыворотке крови;

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          — Всем больным АГ рекомендуется определять клиренс креатинина крови (мл/мин), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73 м2 [23, 24, 25].

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

          Комментарии: снижение клиренса креатинина = 5,6 ммоль/л (100 мг/дл).

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          2.4. Инструментальная диагностика

          — Для оценки степени риска развития ССО рекомендуется обследование с целью оценки состояния органов-мишеней [9, 39].

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

          Комментарии: оценка состояния ПОМ чрезвычайно важна, так как позволяет определить степень риска развития ССО и соответственно тактику лечения. Для выявления ПОМ целесообразно использовать дополнительные методы исследования сердца (ЭхоКГ с определением индекса массы миокарда левого желудочка), почек (определение МАУ и протеинурии), сосудов (определение толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий, наличие атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных сосудах, определение скорости пульсовой волны).

          — Рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) всем больным АГ для выявления гиперторофии левого желудочка [2, 3, 4, 5].

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

          Комментарии: гипертрофию левого желудочка характеризуют — индекс Соколова-Лайона SV1 + RV5 — 6 > 35 мм; Корнельский показатель (RAVL + SV3) >= 20 мм для женщин, (RAVL + SV3) >= 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL + SV5) мм x QRS мс > 2440 мм x мс), нарушения ритма и проводимости сердца и других поражения сердца.

          — ЭКГ-тест с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чреспищеводная электростимуляция) рекомендуется выполнять пациентам с нарушением ритма и проводимости сердца (в анамнезе, по данным физикального осмотра, холтеровского мониторирования ЭКГ или в случае подозрения на провоцируемые физической нагрузкой аритмии) [2, 3, 4, 5].

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

          — Проведение ЭхоКГ рекомендуется для уточнения наличия и выраженности ГЛЖ, дилатации левого предсердия (ЛП) и других поражений сердца [6, 7, 8, 9, 10].

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

          Комментарии: различают концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ, прогностически более неблагоприятной является концентрическая ГЛЖ,

          — При подозрении на наличие ишемии миокарда рекомендуется проведение ЭКГ-теста с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чреспищеводная электростимуляция).

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: при положительном или сомнительном результате рекомендуется проводить визуализирующий стресс-тест (стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ или стресс-сцинтиграфию миокарда).

          — Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий рекомендуется для выявления утолщения стенки сосудов (ТИМ >= 0,9 мм) или наличия атеросклеротической бляшки, особенно у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет и у пациентов с высоким общим сердечно-сосудистым риском [11, 12 — 14, 15].

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

          — Определение скорости пульсовой волны рекомендуется для определения жесткости артериальной стенки [11, 16, 17 — 20].

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

          Комментарии: риск развития ССО повышается при скорости пульсовой волны более 10 м/с.

          — Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) рекомендуется определять при подозрении на периферический атеросклероз.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: снижение его величины менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем поражении артерий нижних конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного атеросклероза.

          — УЗИ почек рекомендуется проводить для оценки их размеров, структуры и врожденных аномалий.

          Уровень убедительности рекомендаций I Уровень достоверности доказательств C).

          — Исследование глазного дна (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) рекомендуется проводить больным с рефрактерной АГ, а также пациентам с тяжелым течением АГ и высоким суммарным СС риском.

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

          — Проведение рентгенографии органов грудной клетки рекомендуется проводить для выявления дилатации левого желудочка и признаков застоя в малом круге кровообращения.

          — Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

          — Внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД рекомендуется для подтверждения диагноза АГ, установления типа АГ, выявления эпизодов гипотонии и максимально точного прогнозирования сердечно-сосудистого риска [31, 32, 33, 34, 35, 36, 37].

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

          Комментарии: Пациент или его родственники могут измерять АД самостоятельно с помощью автоматических или полуавтоматических «бытовых» измерителей АД в домашних условиях. Данный метод, получивший большое распространение в последние годы, обозначается как метод СКАД. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводят медицинские работники амбулаторно или в условиях стационара.

          Метод самоконтроля АД — показатели АД, полученные при проведении СКАД, могут стать ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле за эффективностью лечения, но предполагают применение других нормативов (Таблица 2). Величина АД, полученная методом СКАД более тесно коррелирует с ПОМ и прогнозом заболевания, чем клиническое АД, и его прогностическая ценность сопоставима с методом суточного мониторирования АД после поправки на пол и возраст. Доказано, что метод СКАД повышает приверженность пациентов к лечению. Ограничением применения метода СКАД являются те случаи, когда пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии. Необходимо учитывать, что СКАД не может дать информацию об уровнях АД в течение «повседневной» (реальной) дневной активности, особенно у работающей части населения, и в ночные часы. Для СКАД могут быть использованы традиционные тонометры со стрелочными манометрами, а также автоматические и полуавтоматические приборы для домашнего применения, прошедшие сертификацию. Для оценки уровня АД в ситуациях резкого ухудшения самочувствия больного вне стационарных условий (в поездках, на работе и др.) можно рекомендовать использование запястных автоматических измерителей АД, но с теми же правилами измерения АД (2 — 3 кратное измерение, расположение руки на уровне сердца и т.д.). Следует помнить, что АД, измеренное на запястье может быть несколько ниже уровня АД на плече.

          Метод суточного мониторирования артериального давления имеет ряд определенных преимуществ:

          — предоставляет информацию об уровне АД в течение «повседневной» активности (в реальной жизни пациента);

          — предоставляет информацию об уровне АД в течение ночи;

          — позволяет уточнить прогноз ССО;

          — более тесно связан с поражением органов-мишеней, чем клиническое АД;

          — более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии.

          Только метод СМАД позволяет определить суточный ритм АД, ночную гипотензию или гипертензию, динамику АД в ранние утренние часы, равномерность и достаточность антигипертензивного эффекта препаратов. Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие клинические испытания по международным протоколам, подтверждающим точность измерений. При интерпретации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница между АД в дневные и ночные часы); величине АД в утренние часы; вариабельности АД, в дневные и ночные часы (std) и показателю нагрузки давлением (процент повышенных значений АД в дневные и ночные часы).

          Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических целях:

          — Подозрение на «гипертонию белого халата».

          — Пациентам с АГ 1 степени по данным клинического АД.

          — Высокое клиническое АД у лиц с отсутствием ПОМ и у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском.

          — Подозрение на «маскированную» АГ.

          — Высокое нормальное клиническое АД.

          — Нормальное клиническое АД у лиц с ПОМ и у лиц с высоким общим сердечно-сосудистым риском.

          — Выявление «гипертонии белого халата» у больных АГ.

          — Значительные колебания клинического АД в ходе одного или разных посещений врача.

          — Вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная гипотония; гипотония во время дневного сна.

          — Повышение клинического АД или подозрение на преэклампсию у беременных.

          — Выявление истинной и ложной рефрактерной АГ.

          Специфические показания к СМАД:

          — Выраженные расхождения между уровнем клинического АД и данными СКАД.

          — Оценка суточного ритма АД.

          — Подозрение на ночную АГ или отсутствие ночного снижения АД, например, у больных с апноэ сна, ХБП или СД.

          — Исследование головного мозга методами КТ или МРТ у пациентов с АГ рекомендуется проводить с целью выявления осложнений АГ (бессимптомных инфарктов головного мозга, лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и поражения белого вещества при дисциркуляторной энцефалопатии, перенесенных транзиторных ишемических атаках/инсультах).

          Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

          2.5 Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска

          — У бессимптомных больных АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и диабета рекомендуется стратификация риска с помощью модели Systemic coronary risk evaluation (SCORE) [38].

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

          — Рекомендуется выявление поражения органов-мишеней, особенно у лиц из группы среднего риска [11, 39].

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

          Комментарии: Выявление поражения органов-мишеней рекомендовано поскольку есть данные о том, что поражение органов-мишеней является предиктором сердечно-сосудистой смертности независимо от SCORE.

          — Решения о тактике лечения рекомендуется принимать в зависимости от исходного уровня общего сердечно-сосудистого риска [40, 41, 42].

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

          Комментарии: Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих ФР, субклинического поражения органов-мишеней и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (Таблица 3). Повышенный уровень АД и ФР (Таблица 4) взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов.

          Таблица 3 — Стратификация риска у больных артериальной гипертонией

          Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней или ассоциированные заболевания

          Артериальное давление (мм рт.ст.)

          САД 140 — 159 или ДАД 90 — 99

          САД 160 — 179 или ДАД 100 — 109

          Других факторов риска нет

          Субклиническое ПОМ, ХБП 3 ст. или СД

          ССЗ, ЦВБ, ХБП >= 4 ст. или СД с ПОМ или факторами риска

          Примечание. АД — артериальное давление, АГ — артериальная гипертония, ХБП — хроническая болезнь почек, СД — сахарный диабет; ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление.

          У лиц с высоким нормальным уровнем АД (Таблица 1) на приеме у врача и повышенными значениями АД вне медицинской организации (маскированная гипертония), при расчете ССР (сердечно-сосудистый риск) принимается во внимание повышенный уровень АД. Пациенты с высоким уровнем клинического (офисного) АД и нормальным уровнем АД вне медицинской организации («гипертония белого халата»), особенно если у них нет СД, ПОМ, ССЗ или ХБП, имеют более низкий риск, чем пациенты со стойкой АГ и такими же показателями клинического АД.

          Таблица 4 — Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска

          >= 55 лет у мужчин, >= 65 лет у женщин

          дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)

          Общий холестерин > 4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов низкой плотности > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл)

          Холестерин липопротеинов высокой плотности

          у мужчин — 1,7 ммоль/л (150 мг/дл

          5,6 — 6,9 ммоль/л (101 — 125 мг/дл)

          Нарушение толерантности к глюкозе

          индекс массы тела >= 30 кг/м2

          Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний

          Электрокардиографические признаки ГЛЖ

          индекс Соколова-Лайона SV1 + RV5 — 6 > 35 мм;

          Корнельский показатель (RAVL + SV3)

          для женщин >= 20 мм, (RAVL + SV3),

          Корнельское произведение (RAVL + SV3) мм x QRS мс 2440 мм x мс

          Эхокардиографические признаки ГЛЖ

          у женщин — 95 г/м2 (площадь поверхности тела)

          Утолщение стенки сонных артерий

          комплекс интима-медиа >= 0,9 мм) или бляшка брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артериях

          Скорость пульсовой волны («каротидно-феморальной»)

          Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления

          Хроническая болезнь почек

          (30 — 300 мг/л) или отношение альбумина к креатинин (30 — 300 мг/г; 3,4 — 34 мг/ммоль) (предпочтительно утренней порции мочи)

          Глюкоза плазмы натощак и/или

          Глюкоза плазмы после нагрузки

          >= 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или

          Сердечно-сосудистые, цереброваскулярные или почечные заболевания

          ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг транзиторная ишемическая атака

          Ишемическая болезнь сердца

          инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования

          2 — 3 стадии по Василенко-Стражеско

          Клинически значимое поражение периферических артерий

          Хронические болезни почек

          4 стадии с рСКФ 300 мг в сутки)

          кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

          Примечание. Только для формулы, основанной на линейных измерениях и модели ЛЖ в виде вытянутого эллипсоида вращения, согласно рекомендациям, ASE: ИММЛЖ = 0,8 x (1,04 x [(КДР + ТЗСд + ТМЖПд) 3 — (КДР) 3]) + 06 г / ППТ (г/м2). При использовании других формул вычисления ММЛЖ, в том числе адаптированных для субъектов с повышенной массой тела, используются другие пороговые значения.

          определяется как методом ультразвуковой допплерографии, так и с помощью осциллометрических измерителей АД.

          186 x (креатинин/88, мкмоль/л) — 1,154 x (возраст, лет) — 0,203, для женщин результат умножают на 0,742

          88 x (140 — возраст, лет) x масса тела, кг

          72 x креатинин, мкмоль/л для женщин результат умножают на 0,85

          СКФ = 144 x (креатинин/0,7) — 1,209 x (0,993) возраст

          СКФ = 141 x (креатинин/0,9) — 1,209 x (0,993) возраст

          При определении общего ССР особое внимание необходимо уделять состоянию органов-мишеней, так как наличие их поражения способствует дальнейшему прогрессированию ССЗ, что существенно увеличивает риск смерти у таких больных по сравнению с пациентами, у которых имеются только ФР. Риск возрастает с увеличением числа пораженных органов-мишеней.

          Уровень СС риска у ряда больных может быть выше, чем он определен по выше представленной системе стратификации:

          — При малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным ожирением (увеличение относительного риска, ассоциированного с ожирением, более выражено у молодых, чем у пожилых пациентов).

          — У лиц с низким социальным статусом и представителей этнических меньшинств.

          — У пациентов с повышенным уровнем триглицеридов, фибриногена, аполипопротеина B, липопротеина(а) и высоко чувствительного C-реактивного белка.

          При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если больной находился в стационаре, то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления. Необходимо также указать стадию заболевания. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии — присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП.

          Таблица 5 — Тактика ведения больных в зависимости от суммарного сердечно-сосудистого риска

          Артериальное давление (мм рт.ст.)

          АГ 1-й степени 140 — 159/90 — 99

          АГ 2-й степени 160 — 179/100 — 109

          — Изменение образа жизни в течение нескольких месяцев

          — При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию

          — Изменение образа жизни в течение нескольких недель

          — При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию

          — Назначить медикаментозную терапию

          — Изменение образа жизни в течение нескольких недель

          — При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию

          — Назначить медикаментозную терапию

          — Назначить медикаментозную терапию

          — Назначить медикаментозную терапию

          — Назначить медикаментозную терапию

          — Назначить медикаментозную терапию

          Субклиническое ПОМ, ХБП 3 ст. или СД

          — Назначить медикаментозную терапию

          — Назначить медикаментозную терапию

          — Назначить медикаментозную терапию

          ССЗ, ЦВБ, ХБП >= 4 ст. или СД с ПОМ или ФР

          — Назначить медикаментозную терапию

          — Назначить медикаментозную терапию

          — Назначить медикаментозную терапию

          У больных с 1 степенью АГ для уточнения наличия и выраженности повышения АД целесообразно проведение СКАД и/или СМАД.

          Примечание. Точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий и оценки функции почек больные АГ могут быть ошибочно отнесены к более низкой категории риска;

          Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (таблица 5).

          Важнейшим аспектом оказания медицинской помощи пациенту с АГ является решение вопроса о целесообразности назначения АГТ. Показания к назначению АГТ определяются индивидуально на основании величины общего (суммарного) ССР (таблица 5).

          — Незамедлительное назначение антигипертензивной терапии рекомендуется больным АГ 2 и 3 степени с любым уровнем сердечно-сосудистого риска [43, 44, 45].

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

          — Медикаментозная АГТ также рекомендуется при наличии высокого и очень высокого общего сердечно-сосудистого риска [43, 45].

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

          — Рекомендуется назначение антигипертензивной медикаментозной терапии также у больных АГ 1 степени с низким и средним риском, если АД остается повышенным, несмотря на внедрение изменений в образ жизни [46, 47].

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

          — У больных АГ старческого возраста медикаментозная терапия рекомендуется при САД >= 160 мм рт.ст. [44, 48].

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

          — Больным старческого возраста (по крайней мере, до 80 лет) рекомендуется назначать АГТ также при САД в диапазоне 140 — 159 мм рт.ст., при условии ее хорошей переносимости.

          Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

          — В качестве целевого значения САД рекомендуется = 160 мм рт.ст. рекомендуется снижение САД до 140 — 150 мм рт. ст. [44].

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

          — У больных АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, рекомендуется снижение САД до = 160 мм рт.ст. рекомендуется снижать САД до 140 — 150 мм рт.ст., при условии, что они находятся в удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья [57].

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

          — В качестве целевого значения ДАД всегда рекомендуется давление и и уменьшать адренергическое влияние на сердце (снижение частоты и силы сердечных сокращений), а также снижать секрецию ренина (блокада юкстагломерулярного аппарата).

          — Рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов у больных АГ, сочетанной со стенокардией, перенесенным ИМ, а также ХСН (бисопролол**, метопролол сукцинат**, карведилол**, небиволол) и тахиаритмией.

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: Известны неблагоприятные метаболические эффекты ББ (нарушения углеводного, липидного обменов, прибавка массы тела), поэтому их не рекомендуется назначать лицам с МС и высоким риском развития СД, особенно в сочетании с ТД (за исключением высокоселективных ББ и ББ с вазодилятирующими свойствами). В многоцентровых исследованиях была показана несколько меньшая эффективность ББ по предупреждению инсульта в сравнении с другими АГП. Однако все эти данные были получены при анализе исследований, где применялся атенолол**, поэтому указанные ограничения не распространяются на ББ, имеющие дополнительные свойства (небиволол и карведилол**), а также высокоселективные ББ (бисопролол** и метопролола сукцинат** замедленного высвобождения).

          — Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение бета-адреноблокаторов при атриовентрикулярной блокаде 2 — 3 степени и БА.

          Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).

          Другие (дополнительные) классы антигипертензивных препаратов

          Агонисты имидазолиновых рецепторов. Моксонидин** и рилменидин стимулируют имидазолиновые рецепторы, расположенные в вентролатеральном отделе продолговатого мозга. Моксонидин** уменьшает активность симпатической нервной системы (СНС) и тем самым приводит к снижению АД и урежению частоты сердечных сокращений (ЧСС).

          Важным свойством моксонидина** является положительное влияние на углеводный и липидный обмены. Моксонидин** повышает чувствительность тканей к инсулину за счет улучшения инсулинзависимого механизма транспорта глюкозы в клетки, снижает уровень инсулина, лептина и глюкозы в крови, уменьшает содержание триглицеридов и свободных жирных кислот, повышает уровень ХС ЛПВП. У пациентов с избыточной массой тела прием моксонидина** приводит к снижению веса. Моксонидин** обладает органопротективным действием: уменьшает ГЛЖ, улучшает диастолическую функцию сердца, когнитивные функции мозга, снижает МАУ.

          — Рекомендуется назначение моксонидина** для лечения АГ у больных с МС или с СД 2 типа в комбинации с ИАПФ, БРА, АК.

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

          — Не рекомендовано (абсолютное противопоказание) назначение агонистов имидазолиновых рецепторов при синдроме слабости синусового узла, брадикардии = 10 рекомендуется достижение целевых уровней ОХС 5 = 1 140/90 мм рт.ст.) отмечается только на приеме у врача, а при измерении АД методом СКАД и/или СМАД показатели АД — в пределах нормальных значений. Различают «эффект белого халата», являющийся дополнительным прессорным ответом (реакцией) у больного АГ на измерение АД (реакция тревоги), чаще наблюдаемая в условиях медицинской организации. «Эффект белого халат» чаще встречается у больных АГ пожилого возраста при ИСАГ. У пациентов с ГБХ могут встречаться метаболические нарушения и бессимптомное ПОМ, что приводит к увеличению риска развития ССЗ, в этом случае, может быть рекомендовано медикаментозное лечение в дополнение к изменению (оздоровлению) образа жизни. При отсутствии дополнительных ФР и ПОМ лечение этой категории пациентов может быть ограничено коррекцией образа жизни и динамическим наблюдением.

          — У больных «гипертонией белого халата» с более высоким ССР, обусловленным метаболическими нарушениями или бессимптомным поражением органов-мишеней, рекомендуется медикаментозная терапия, в дополнение к изменению образа жизни.

          Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

          3.3.2. «Маскированная» гипертония

          — При маскированной АГ рекомендуется назначать, как изменение образа жизни, так и антигипертензивную медикаментозную терапию, так как неоднократно установлено, что АГ этого типа характеризуется сердечно-сосудистым риском, очень близким к таковому при офисной и внеофисной АГ.

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: «Маскированная» гипертония (МГ) (синонимы: «амбулаторная», «рабочая» гипертония) — форма гипертонии, особенностью которой являются нормальные показатели АД ( = 160 мм рт.ст. снижение САД до уровня 140 — 150 мм рт.ст. [48].

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

          Комментарии: У пожилых больных часто наблюдается коморбидность, возрастное снижение функции печени и почек (может повышать токсичность стандартно принимаемых доз лекарственных препаратов), а также постуральная и постпрандиальная гипотония. У этой категории больных часто встречается гипертония «белого халата» и повышенная лабильность АД. Лечение следует начинать с изменения образа жизни, включая ограничение потребления поваренной соли и снижение веса (5 — 10% от исходного).

          При лечении АГ у пациентов пожилого возраста могут быть рекомендованы и применимы все группы препаратов, но предпочтительны ИАПФ/БРА, АК и тиазидные диуретики. У пациентов с ИСАГ предпочтительны АК и тиазидные диуретики.

          Результаты РКИ [48] свидетельствуют о том, что АГТ снижает риск ССО и смертности у пожилых больных с систолодиастолической АГ и ИСАГ. У пациентов пожилого и старческого возраста уровень САД является более сильным прогностическим признаком развития ССО, чем уровень ДАД. Целевое САД у больных пожилого возраста составляет = 160 мм рт.ст. рекомендуется снижать САД до уровня 140 — 150 мм рт.ст., при условии, если они находятся в удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья [57].

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

          — У больных АГ в возрасте = 140 мм рт.ст., а целевые уровни САД рекомендуется установить = 140/90 мм рт.ст. у пациентов с МС необходима АГТ. При выборе АГП необходимо учитывать их влияние на углеводный и липидный обмены. ББ (кроме вазодилатирующих) и диуретики следует рассматривать только как дополнительные препараты, их применение предпочтительно в комбинации с ИАПФ и БРА. Доказано, что комбинации ИАПФ и БРА с АК и диуретиками снижают АД, благоприятно воздействуют на органы-мишени и снижают риск развития СД.

          — Не рекомендуется больным АГ с метаболическими нарушениями назначать комбинацию ББ и диуретика, так как оба препарата неблагоприятно влияют на липидный, углеводный и пуриновый обмены.

          Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

          — Больным АГ с МС рекомендуется особенно тщательно подходить к назначению антигипертензивных препаратов при АД >= 140/90 мм рт.ст. [48].

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

          3.3.6. Артериальная гипертония у больных с сахарным диабетом

          Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания, поскольку оба заболевания существенно увеличивают риск развития микро- и макрососудистых поражений, включая диабетическую нефропатию, инсульт, ИБС, ИМ, ХСН, атеросклероз периферических артерий, и способствуют увеличению сердечно-сосудистой смертности. Меры по изменению (оздоровлению) образа жизни, особенно соблюдение низкокалорийной диеты, увеличение физической активности и ограничение потребления поваренной соли, должны быть рекомендованы в обязательном порядке, т.к. важную роль в прогрессировании СД 2 типа играет ожирение. Уменьшение веса у пациентов с АГ и СД помогает дополнительно снизить АД и повысить чувствительность тканей к инсулину.

          Читайте также:  Адреналовый и норадреналовый гипертонические кризы

          При лечении больных АГ с СД необходимо контролировать все имеющиеся у пациента ФР, включая дислипидемию (назначение гиполипидемической терапии).

          Развитие диабетической нефропатии сопровождается очень высоким риском развития ССО, при этом необходим более строгий контроль АД и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений. Наиболее эффективными классами АГП для профилактики и лечения диабетической нефропатии в настоящее время являются БРА/ИАПФ, однако назначение двух блокаторов РАС одновременно, включая алискирен, противопоказано.

          — У больных диабетом рекомендуется целевое значение САД = 140 мм рт.ст. и ДАД >= 90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышенное АД, как минимум, двумя измерениями, лучше методом СМАД.

          — При тяжелой гипертонии у беременных (САД > 160 мм рт.ст. или ДАД > 110 мм рт.ст.) рекомендуется медикаментозная терапия.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: Цель лечения беременных с АГ — предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды. Большинство экспертов согласны, что при тяжелой гипертонии во время беременности (САД > 160 или ДАД > 110 мм рт.ст.) медикаментозная терапия приносит пользу. Целевой уровень АД для беременных 140/90 мм рт.ст. необходимо женщинам с гестационной АГ (независимо от наличия протеинурии), ранее имевшейся АГ и гестационной АГ и АГ с ПОМ на любом сроке беременности.

          — Медикаментозная терапия рекомендуется беременным со стойким повышением АД до >= 150/95 мм рт.ст., а также у пациенток с АД >= 140/90 мм рт.ст. при наличии гестационной АГ, субклинического поражения органов-мишеней или симптомов.

          Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

          — САД >= 170 и ДАД >= 110 мм рт.ст. у беременной женщины рекомендуется расценивать как неотложное состояние, требующее госпитализации.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: Главное правило при лечении гипертонического криза (ГК) — контролируемое снижение АД не более 20% от исходного. Для пероральной терапии следует использовать метилдопу** или нифедипин**. При неэффективности возможно кратковременное применение нитропруссида или гидралазина. Для лечения преэклампсии с отеком легких препаратом выбора является нитроглицерин**, длительность его применения не должна составлять более 4 часов, из-за отрицательного воздействия на плод и риска развития отека мозга у матери. Применение диуретиков не оправдано, т.к. при преэклампсии уменьшается объем циркулирующей крови.

          — Женщинам с высоким риском преэклампсии рекомендуется назначать малые дозы аспирина с 12 недели беременности и вплоть до родов, при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений [101, 102, 103].

          Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).

          Комментарии: К женщинам с высоким риском преэклампсии относятся женщины с АГ во время предыдущей беременности, ХБП, аутоиммунными заболеваниями типа системной красной волчанки или антифосфолипидного синдрома, СД 1 или 2 типа, хронической АГ или с более чем одним фактором умеренного риска преэклампсии (первая беременность, возраст старше 40 лет, интервал между беременностями более 10 лет, ИМТ > 35 кг/м2 на первом визите, семейный анамнез преэклампсии и многочисленные беременности).

          — Предпочтительными рекомендуемыми антигипертензивными препаратами при беременности являются метилдопа**, лабеталол и нифедипин**. В неотложных случаях (преэклампсия) рекомендуется внутривенно вводить лабетолол или проводить внутривенную инфузию нитропруссида натрия [104].

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

          Комментарии: Практически все АГП проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод, новорожденного и/или дальнейшее развитие ребенка. Поэтому спектр АГП, используемых при беременности, ограничен. Возможно назначение кардиоселективных ББ (небиволол, бисопролол**) в качестве дополнительных препаратов с осторожностью, вследствие риска ухудшения плацентарного кровотока, задержки развития и гибели плода. Противопоказано назначение ИАПФ, БРА и ПИР в связи с риском развития врожденных уродств и гибели плода. Следует воздержаться от использования малоизученных при беременности АГП.

          — У женщин, способных к деторождению, не рекомендуется и следует избегать назначения блокаторов РАС.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          — Заместительная гормональная терапия и модуляторы эстрогеновых рецепторов не рекомендуются и не должны назначаться для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Если рассматривается их назначение женщине относительного молодого возраста в перименопаузе для устранения тяжелых симптомов климакса, то необходимо первоначально взвесить пользу и потенциальный риск [99, 100].

          Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).

          3.3.13. Артериальная гипертония у больных с заболеваниями легких

          — БРА и АК рекомендуются, как предпочтительные у пациентов с АГ в сочетании с бронхиальной астмой (БА) и ХОБЛ.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: Сочетание АГ с хронической обструктивной болезнью легких и/или бронхиальной астмой обуславливает особенности проведения АГТ. Пациентам с БА и ХОБЛ назначение петлевых и тиазидных диуретиков требует осторожности, в связи с высокой вероятностью развития гипокалиемии при их совместном применении с 2-агонистами и, особенно, системными стероидами. ББ могут стать причиной развития бронхоспазма, особенно неселективные, в связи с чем, не должны рутинно назначаться пациентам с ХОБЛ и противопоказаны больным БА. Ряд исследований [88], проведенных у ограниченного числа больных, показали, что применение небольших доз высокоселективных ББ (бисопролол**, небиволол) не ухудшает, и может несколько улучшать бронхиальную проходимость.

          Назначение ИАПФ у этих пациентов ограничено возможностью развития бронхоспазма из-за накопления бронхоирритантов (брадикинина и субстанции P) и возникновения кашля (в 10 — 20% случаев), что существенно снижает приверженность больных лечению. БРА, в отличие от ИАПФ, значительно реже вызывают кашель, в связи с чем являются препаратами первого выбора у пациентов с АГ и бронхообструктивной патологией. Применение АК у пациентов с ХОБЛ и БА безопасно, и даже способствует снижению гиперреактивности бронхов и повышению бронходилатирующего эффекта . Нифедипин** снижает бронхоконстрикторный эффект гистамина и холодного воздуха.

          Больные АГ с бронхообструктивной патологией часто применяют бронхолитические и глюкокортикостероидные (ГКС) препараты. Системное и длительное применение ГКС способствует повышению АД. При применении ингаляционных ГКС подобные эффекты незначительны. Короткодействующие бронхолитические препараты целесообразно комбинировать (M-холинолитики и ) для уменьшения доз и побочных эффектов каждого из них. Применение тиотропия бромида не вызывает кардиоваскулярных побочных эффектов и снижает смертность от ССО, развивающихся в результате ХОБЛ и БА.

          3.3.14. Артериальная гипертония и синдром обструктивного апноэ сна

          — Для улучшения контроля АГ у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во время сна (СОАС) рекомендуется проведение СРАР терапии.

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: Синдром обструктивного апноэ во время сна — характеризуется периодическим спаданием верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях во время сна с последовательным снижением насыщения кислородом крови, грубой фрагментацией сна и выраженной дневной сонливостью. При СОАС, особенно тяжелой степени, происходит активация СНС, что приводит к повышению или недостаточному снижению АД в ночные часы, развитию эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и увеличению риска развития ССО.

          На наличие СОАС должны быть обследованы больные АГ с ожирением, резистентностью к АГТ, у которых по результатам СМАД имеется недостаточное снижение или повышение АД в ночные часы. Признаками, позволяющими заподозрить СОАС, являются: беспокойный, «неосвежающий» сон; учащенное ночное мочеиспускание; дневная сонливость; разбитость, утренние головные боли; хроническая усталость; снижение памяти и внимания; громкий, прерывистый храп; остановки дыхания во сне; увеличение массы тела и снижение потенции. Для скрининга СОАС можно использовать опросник шкалы сонливости по Эпфорт («Epworth Sleepiness Scale»), компьютерную пульсоксиметрию. Для постановки диагноза и оценки степени тяжести СОАС проводится респираторное или кардиореспираторное мониторирование. Золотой стандарт выявления СОАС — полисомнографическое исследование.

          Лечение больных с СОАС включает снижение веса у больных с ожирением, отказ от курения, приема транквилизаторов и снотворных препаратов, а также проведение мероприятий, направленных на обеспечение свободного носового дыхания. Основной метод лечения больных с СОАС — CPAP терапия (создание постоянного положительного давления воздуха в дыхательных путях — Continuous Positive Airways Pressure). При CPAP терапии поток нагнетаемого под давлением воздуха предотвращает спадание верхних дыхательных путей. Для CPAP терапии применяются аппараты с индивидуальными режимами вентиляции, обеспечивающими максимально эффективное их использование.

          3.3.15. Артериальная гипертония и фибрилляция предсердий

          — Больным с фибрилляцией предсердий (ФП) и высокой частотой желудочковых сокращений в качестве АГП рекомендуются ББ или недигидропиридиновые АК.

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

          — У больных с ГЛЖ и/или диастолической дисфункцией ЛЖ БРА и ИАПФ рекомендуется для предотвращения развития первого эпизода ФП.

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: Развитие ФП у больных АГ ухудшает прогноз заболевания, значимо повышает риск развития инсульта (кардиоэмболического генеза) и сердечной недостаточности. АГ — самое распространенное сопутствующее заболевание у пациентов с ФП.

          У больных АГ с ФП рассчитывается риск развития тромбоэмболий по шкале CHADS2-VASc [126]. В отсутствие противопоказаний больные с ФП должны получать пероральные антикоагулянты для профилактики инсульта и других эмболий. Адекватный контроль АГ у пациентов, получающих антикоагулянты, способствует снижению частоты кровотечений.

          — У больных с ХСН профилактике ФП рекомендуется назначение ББ и антагонистов минералокортикоидных рецепторов.

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

          3.3.16. Артериальная гипертония и половая дисфункция

          — Больным АГ с наличием эректильной дисфункции рекомендуется назначение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (при необходимости), даже тем из них, которые получают несколько АГП (за исключением и нитратов).

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: Половая дисфункция (ПД) у больных АГ (мужчин) встречается чаще, чем у лиц с нормальным АД. Эректильная дисфункция считается независимым ФР и ранним прогностическим признаком бессимптомного или клинически значимого ПОМ. Сбор анамнеза у больных АГ должен включать оценку половой функции. Изменение (оздоровление) образа жизни может уменьшить степень эректильной дисфункции. Современные препараты (БРА, ИАПФ, АК и вазодилатирующие ББ) не влияют на эректильную функцию. Адекватный контроль АГ способствует ее улучшению.

          3.3.17. Рефрактерная артериальная гипертония

          Рефрактерной (резистентной) к лечению считается АГ, при которой лечение, включающее изменение (оздоровление) образа жизни и рациональную комбинированную АГТ, состоящую из трех препаратов, включая диуретик, в максимально переносимых дозах не приводит к достижению целевого уровня АД. Различают псевдорефрактерную и истинную рефрактерную артериальную гипертензию (РАГ). По современным данным истинная РАГ встречается, не более чем в 5% случаев среди всей популяции больных АГ, однако в отдельных группах больных, например, с ХБП, ее распространенность может доходить до 30 — 50%.

          В большинстве случаев псевдорефрактерность к АГТ обусловлена низкой приверженностью пациентов к лечению (не соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни, режима приема препаратов, прием АГП в неполных дозах, самостоятельная отмена АГП, прием препаратов повышающих АГ и т.д.). Псевдорефрактерность к АГТ может быть обусловлена неправильными действиями врача (не диагностирование «маскированной» АГ; использование манжеты несоответствующего размера, особенно у пациентов с ожирением; не информирование пациента о необходимости изменения (оздоровления) образа жизни; применение нерациональных комбинаций АГП; назначение их в неполных дозах и т.д.).

          — Рекомендуется больным СКАД, ведение дневника с указанием доз препаратов и контролировать их; для исключения фактов, связанных с некорректным измерением АД.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: При дифференциальной диагностике псевдо и истинной РАГ необходимо убедиться в соблюдении больным всех рекомендаций (немедикаментозных и медикаментозных). Необходимо рекомендовать использование манжеты соответствующего размера (раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча), манжета, которая является слишком короткой и не надлежащим образом охватывает плечо, может привести к завышенным результатам измерения АД.

          — Пациентам с РАГ рекомендуется провести тщательное обследование для выявления ФР, оценки состояния органов-мишеней и уточнения наличия вторичных форм АГ. Исключить такие состояния, как МС, СД, СОАС.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: Истинная РАГ часто наблюдается у пациентов с ожирением, МС, СД, СОАС, тяжелым ПОМ, при вторичных формах АГ. Тяжелое ПОМ (выраженная ГЛЖ, снижение функции почек, атеросклеротическое поражение артерий) способствует развитию резистентности к лечению, эффективное лечение этих состояний (заболеваний) будет способствовать уменьшению рефрактерности к АГТ.

          — У больных рефрактерной АГ рекомендуется убедиться в эффективности множества препаратов, входящих в текущий режим полифармакотерапии у конкретного больного и при отсутствии эффективности или минимальном эффекте — отменить их.

          Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

          — В отсутствие противопоказаний рекомендуется назначать антагонисты минералокортикоидных рецепторов, амилорид и альфа-блокатор доксазозин** [105, 106, 107, 108].

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

          Комментарии: Для контроля АД при РАГ может потребоваться назначение трех и более АГП. В настоящее время отсутствуют данные по сравнительной эффективности трехкомпонентной терапии. Показано, что включение в комбинацию АГП небольших доз (25 — 50 мг) спиронолактона** или эплеренона обеспечивает дополнительное снижение АД у больных РАГ (ASPIRANT) [106]. Хотя терапия антагонистами минералокортикоидных рецепторов сопровождается относительно небольшим числом побочных эффектов, на фоне их приема следует регулярно определять уровень калия и концентрацию креатинина в сыворотке крови, так как может развиваться острое или хроническое нарушение функции почек, особенно при одновременном приеме блокатора РАС.

          — Больные РАГ рекомендуется регулярное наблюдение.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: Необходимо контролировать эффективность лечения, которая оценивается по клиническому АД и показателям СМАД. Один раз в 3 — 6 месяцев рекомендована оценка состояния органов-мишеней.

          — При неэффективности лекарственной терапии рекомендуется рассмотреть целесообразность инвазивных процедур, таких как денервация почек и стимуляция барорецепторов.

          Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: Относительно недавно стал применяться немедикаментозный подход к лечению РАГ в виде двусторонней деструкции почечных нервов, идущих вдоль почечной артерии, методом радиочастотной аблации (денервация почек). Денервация почек как метод снижения (устранения) рефрактерности к лечению обоснована важной ролью симпатической регуляции почечного сосудистого сопротивления, высвобождения ренина и реабсорбции натрия, характерных для больных АГ. Данная процедура ведет к выраженному снижению клинического АД, сохраняющемуся в течение нескольких лет. Для большей эффективности и безопасности метода необходимо тщательно подходить к отбору больных для этой процедуры с учетом показаний и противопоказаний.

          По данным исследований, постоянная электростимуляция нервных окончаний каротидного синуса посредством имплантированных стимуляторов снижает САД и ДАД у больных рефрактерной АГ. Это снижение было довольно выраженным при очень высоких исходных значениях АД. Эффект распространялся на амбулаторные показатели АД и сохранялся до 53 месяцев [118]. Однако длительные наблюдения пока проведены за ограниченным числом пациентов, и для подтверждения эффективности этой методики требуются дополнительные данные по большему количеству больных с повышением АД, не отвечающим на многокомпонентную фармакотерапию.

          — До появления большего объема доказательных данных об отдаленной эффективности и безопасности денервации почек и стимуляции барорецепторов рекомендуется выполнять эти процедуры только опытными хирургами, а диагностику и динамическое наблюдение осуществлять только в специализированных центрах по АГ.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          — Рекомендуется рассматривать возможность применения инвазивных методик только у больных с истинно рефрактерной АГ, с офисными показателями САД >= 160 мм рт.ст. или ДАД >= 110 мм рт.ст. и повышением АД, подтвержденным при СМАД.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          3.3.18. Злокачественная артериальная гипертония

          Злокачественная артериальная гипертония (ЗАГ) — неотложная ситуация, которая клинически определяется очень высоким АД (180/120 мм рт.ст.), сопровождающимся ишемическим поражением органов-мишеней (сетчатка, почки, сердце, головной мозг), вследствие фибриноидного некроза сосудистой стенки. Хотя частота ЗАГ низка, абсолютное число новых случаев за последние 40 лет сильно не изменилось. Пятилетняя выживаемость после постановки диагноза ЗАГ значительно улучшилась, по-видимому, в результате ранней диагностики и применения для лечения новых классов АГП. Течение АГ может быть злокачественным при ГБ, но чаще при вторичных формах АГ.

          — Пациентам с ЗАГ рекомендуется АГТ, включающая комбинацию из трех и более АГП.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: Своевременное лечение приводит к улучшению прогноза, а при его отсутствии 50% пациентов умирают в течение первого года (особенно при выраженном нарушении функции почек).

          — Рекомендуется по показаниям внутривенное введение препаратов с титрованием дозы, что позволяет быстро, но плавно снижать АД, во избежание резкой гипотонии и усугубления ишемического ПОМ.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: к внутривенно вводимым препаратам относятся: нитропруссид натрия, нитраты и фуросемид**. При необходимости можно применять ультрагемофильтрацию или гемодиализ.

          3.4. Диагностика и лечение вторичных форм артериальной гипертонии

          Вторичные (симптоматические) АГ — заболевания, при которых причиной повышения АД является поражение различных органов или систем, и АГ является лишь одним из симптомов заболевания. Вторичные АГ выявляются у 5 — 25% пациентов с АГ. Для диагностики вторичных форм АГ принципиально важно детальное обследование больного, начиная с рутинных методов: опроса, осмотра, лабораторной диагностики, до выполнения сложных инструментальных методов.

          Классификация вторичных форм АГ представлена в приложении Г1.

          Особенности диагностики и лечения вторичных форм АГ представлены в приложении Г2.

          — При неэффективности лекарственной терапии рекомендуется применение инвазивных процедур, таких как денервация почек и стимуляция барорецепторов.

          Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении артериальной гипертонии (АГ), у 10 — 30% пациентов не удается достигнуть целевого уровня артериального давления на фоне трехкомпонентной терапии с применением максимальных доз гипотензивных препаратов, включающих диуретики. В основе патогенеза формирования истинной рефрактерной АГ лежит чрезмерная активация симпатической нервной системы. Мощная иннервация почек, представленная нервными сплетениями, расположенными в толще адвентиции почечных артерий, позволяет рассматривать почечные артерии, как область, подходящую для устранения избыточной иннервации. Радиочастотная денервация почечных артерий является новым немедикаментозным методом в лечении рефрактерной АГ. Во время операции специальный катетер вводится в почечную артерию под рентгеноскопическим контролем через бедренную артерию. Далее на кончик катетера с зондом-электродом генератором подается радиочастотная энергия мощностью 5 — 8 Вт, которая вызывая повышение температуры в толще сосудистой стенки почечной артерии содержащей сплетение симпатических нервных волокон, приводит к их абляции. Данная процедура, в совокупности с медикаментозной терапией позволяет рассчитывать на усиление гипотензивного эффекта, а значит на улучшение качества жизни и прогноза у больных с данным заболеванием. По результатам исследования Symplicity HTN-3 [127] через 3 года наблюдения у большинства больных отмечается стойкое снижение офисного АД: СД на 32 и ДД на 14 мм рт.ст соответственно.

          Показания к проведению денервации почечных артерий:

          — Систолическое АД >= 160 мм рт.ст. (>= 150 мм рт.ст. у пациентов с сахарным диабетом 2 типа), несмотря на прием 3-х и более гипотензивных препаратов, включающих диуретик, в максимально переносимых дозах.

          — Наличие псевдорефрактерной или вторичной АГ.

          Гипертонический криз (ГК) — остро возникшее выраженное повышение АД (> 180/120 мм рт.ст.) сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения поражения органов-мишеней.

          ГК подразделяют на две большие группы — осложненные (жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие).

          Осложненный гипертонический криз

          Осложненный гипертонический криз сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением поражения органов-мишеней и требует снижения АД, однако степень его снижения и тактика ведения пациента зависят от вида сопутствующего поражения органов-мишеней. ГК считается осложненным при резком повышении АД с развитием:

          — острой левожелудочковой недостаточности;

          — расслаивающей аневризмы аорты;

          — преэклампсии или эклампсии беременных;

          — приеме амфетаминов, кокаина и др.

          — Лечение пациентов с осложненным ГК рекомендуется проводить в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения.

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: При наличии инсульта целесообразна безотлагательная госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию.

          — Осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом при КГ рекомендуется проводить не позднее 10 минут от момента поступления в стационар.

          — Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          — Электрокардиографическое исследование рекомендуется проводить при ГК не позднее 15 минут от момента поступления в стационар.

          — Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          — При ГК терапию антигипертензивными лекарственными препаратами внутривенно рекомендуется проводить не позднее 15 минут от момента поступления в стационар.

          — Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: Для лечения ГК используются следующие парентеральные препараты:

          — нитроглицерин** (предпочтителен при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности);

          — нитропруссид натрия (является препаратом выбора при острой гипертонической энцефалопатии);

          — ИАПФ: эналаприлат (предпочтителен при острой левожелудочковой недостаточности);

          — ББ (метопролол**, эсмолол предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);

          — альфа-адреноблокаторы: фентоламин (при подозрении на феохромоцитому);

          — Диуретики (фуросемид** при острой левожелудочковой недостаточности);

          — Ганглиоблокаторы (азаметония бромид).

          В остром периоде инсульта вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине рекомендуется решать совместно с неврологом, индивидуально для каждого пациента.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: пациенты с инсультом, ЦВБ требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД может привести к нарастанию ишемии головного мозга (при ишемическом инсульте).

          — В большинстве других случаев врачам рекомендуется обеспечить быстрое, но не более чем на 25% от исходных значений, снижение АД за первые 2 часа от момента поступления в стационар.

          — Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: Вопрос о степени и скорости дальнейшего снижения АД решается в каждом случае индивидуально. Наиболее быстрое снижение АД необходимо проводить при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5 — 10 минут, оптимальное время достижения целевого уровня САД — 100 — 110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких).

          Неосложненный гипертонический криз

          — При неосложненном ГК рекомендуется как внутривенное, так и пероральное/сублингвальное применение АГП (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической симптоматики).

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: Несмотря на выраженную клиническую симптоматику, неосложненный ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней. Лечение необходимо начинать незамедлительно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов, но не более 24 часов от начала терапии. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально/сублингвально: нифедипин**, каптоприл**, моксонидин**, клонидин**, пропранолол**. Лечение больного с неосложненным ГК может проводиться амбулаторно. При первом неосложненном ГК, у больных с неясным генезом АГ; при плохо купирующемся ГК; при частых повторных ГК показана госпитализация в кардиологическое отделение стационара.

          Артериальная гипертония — хроническое заболевание, лечение которого проводится пожизненно, мероприятия по реабилитации пациентов с осложнениями АГ (инфаркт миокарда, инсульт, хроническая сердечная недостаточность) рассмотрены в рамках соответствующих клинических рекомендаций.

          Динамическое наблюдение чрезвычайно важная составляющая медицинской помощи больным АГ, задачами которого являются: поддержание целевых уровней АД, контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции ФР, контроль за соблюдением режима приема АГП, оценка состояния органов мишеней.

          — Рекомендуется при назначении АГТ плановые визиты для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: визиты проводятся с интервалом в 3 — 4 недели до достижения целевого уровня АД (при отсутствии других причин более частых визитов).

          — Рекомендуется при недостаточной эффективности АГТ производить замену ранее назначенного АГП или присоединять другой АГП.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          — Рекомендуется при отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-х компонентной терапии (в максимально переносимых дозах) присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          — Рекомендуется после достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для больных с высоким и очень высоким риском, а также для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью к лечению проводить не реже, чем один раз в 3 месяца; визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, планировать с интервалом в 4 — 6 месяцев.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          — Рекомендуется при рефрактерной АГ (сохраняющийся уровень АД > 140/90 мм рт.ст. на фоне лечения тремя препаратами в максимально переносимых дозах, один из которых диуретик) убедиться в отсутствии псевдорезистентности к терапии, и в случае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          — Рекомендуется для повышения приверженности к проводимой АГТ рекомендовать больным проведение СКАД и ведение дневников с указанием доз принимаемых препаратов и уровня АД.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          — Рекомендуется при динамическом наблюдении особое внимание уделять показателям АД в ночные (особенно у больных с МС, СД, СОАС) и ранние утренние часы (опасность таких осложнений, как ИМ, инсульт).

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          — Рекомендуется контролировать устойчивость достижения целевого АД между визитами (межвизитная вариабельность).

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: Межвизитная вариабельность является прогностически неблагоприятным признаком в отношении ССО.

          Неотъемлемой частью мероприятий при лечении больных АГ должно быть повышение их образовательного уровня. Если даже предположить, что для каждого конкретного больного АГ врач разработает оптимальную программу медикаментозного и немедикаментозного лечения, то провести ее в жизнь будет весьма сложно при наличии низкой мотивации к лечению. Врачу необходимо информировать больного АГ о факторах риска и заболеваниях, сопутствующих АГ, риске развития осложнений и объяснить необходимость полного выполнения предписанных врачом рекомендации (медикаментозное и немедикаментозное лечение АГ). Все применяемые методы лечения и профилактики должны быть обсуждены и согласованы с больным. При выборе режима назначения препарата необходимо учитывать образ жизни пациента. Желательно рекомендовать пациенту проводить самоконтроль АД. Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню.

          — С целью обеспечить осознанное участие пациента в лечебно-профилактическом процессе и повысить эффективность лечения рекомендуется для ряда пациентов, для которых устных рекомендаций недостаточно, продублировать их в письменном виде.

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

          6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

          Критерии оценки качества медицинской помощи

          Уровень достоверности доказательств

          Уровень убедительности рекомендаций

          Выполнен осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе)

          Выполнено электрокардиографическое исследование (при гипертоническом кризе не позднее 15 минут от момента поступления в стационар)

          Проведена терапия антигипертензивными лекарственными препаратами внутривенно не позднее 15 минут от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе и при отсутствии медицинских противопоказаний)

          Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

          Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза, калий, натрий)

          Выполнен анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический

          Выполнен общий (клинический) анализ мочи

          Выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина

          Выполнено суточное мониторирование артериального давления

          источник