Меню Рубрики

Гипертоническая болезнь кризы 2 порядка

Кафедра факультетской терапии.

Куратор — студентка 506 группы лечебного факультета

Время курации — 30.05.2002 – 8.06.2002

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Выполняемая работа или должность – пенсионерка, инвалид 2 группы.

Дата поступления в клинику: 22.05.02.

Диагноз при поступлении – Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида.

Клинический диагноз – Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида.

2. ЖАЛОБЫ.

Больная жалуется на интенсивные головные боли, тяжесть в затылке, висках, которые появляются чаще утром, головокружения, мелькание мушек перед глазами. Жалуется на сжимающие боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, общую слабость и недомогание.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

В течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния, после психоэмоциональных нагрузок. Неоднократно вызывала бригаду скорой помощи. Самостоятельно принимала папазол, но-шпу. Месяц назад самочувствие ухудшилось, участились кризовые состояния, в связи с чем больная обратилась в приемное отделение КБСП и была госпитализирована в терапевтическое отделение.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Было 3 беременности и 3 родов. С 50 возраста в менопаузе.

Наследственность: отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Страховой анамнез: инвалидность 2 группы с января 2000 года.

4. НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ.

Общее состояние больной.

Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Рост — 169 см. Масса — 72 кг. Индекс Брока — 112,5% — ожирение I степени. Телосложение по гиперстеническому типу.

Кожа и видимые слизистые.

Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Эластичность не снижена. Тургор несколько снижен. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, узелков, шелушения кожи, «сосудистых звездочек» и язв нет. Волосы: оволосение по женскому типу, выпадения волос нет, патологической ломкости и тусклости их нет. Ногти: ногти обычной формы, нормальной окраски, без исчерченности, патологической ломкости и разрушения. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Подкожно-жировой слой.

Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно по всему телу. Пастозности и отеков нет.

Лимфатические узлы.

Пальпируемые лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстных, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены, подвижны, безболезненны, поверхность их гладкая, консистенция мягкая, они не спаяны с кожей, окружающей клечаткой и между собой. Кожа над ними не изменена.

Искривления и утолщений костей нет. Пальпация и поколачивание костей безболезненны. Части скелета пропорциональны, деформаций нет.

Конфигурация суставов не изменена, они не воспалены, болезненности при ощупывании нет. Хруста и других патологических шумов при движениях суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Жидкость в суставах не определяется. Позвоночник не изменен и движения в шейном, грудном и поясничном отделах его совершаются в должном объеме. Патологических искривлений позвоночника нет.

Температура тела (в подмышечных ямках) 36,8 С о .

Система дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. Отделяемое из носа незначительное в виде слизи. Боли в области придаточных пазух носа нет. Крылья носа не участвуют в дыхании. Голос не изменен. Боли при разговоре и глотании нет.

Грудная клетка гиперстенической формы. Эпигастральный угол больше 90 о . Грудная клетка симметрична, выпячивания или западения различных областей нет. Межреберные промежутки уменьшены, направление ребер в боковых отделах приближается к горизонтальному. Лопатки расположены симметрично и плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 16 в мин. Отставания той или другой половины грудной клетки в акте дыхания нет. Грудная клетка податлива. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук.

Спереди обе верхушки легких выстоят над ключицами на 3 см, сзади они располагаются на уровне остистого отростка VII-гошейногопозвонка.

Ширина полей Кренига равна 5 см.

Нижние границы легких легких:

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого:

А) срединноключичная линия – правое легкое: на вдохе – 2см, на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см; левое — — — — — —

Б) средняя подмышечная линия – правое легкое: на вдохе – 3 см, на выдохе – 3 см, суммарная – 6 см; левое легкое: на вдохе 3 см, на выдохе — 3 см, суммарная – 6 см.

В) лопаточная линия – правое легкое: на вдохе – 2 см, на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см; левое легкое: на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная – 4 см.

Аускультативно на симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаковое, везикулярное дыхание. Над гортанью, тразхеей, в области рукоятки грудины, в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание. Бронхофония не изменена. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца не изменена. Видимой пульсации артерий и вен нет. Пульс достаточного наполнения, напряженный, синхронный, ритмичный. Частота пульса 74 ударов в мин. Артериальное давление на левой руке 150/110 мм.рт.ст., на правой 150/110 мм рт.ст.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Разлитой, ширина 3 см.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межре

по левой срединно-ключичной линии в V межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая по левому краю грудины

левая на 1 см кнутри от границы относительной тупости

Поперечник сосудистого пучка – 5,5 см.

Поперечник сердца – 13, 5 см.

Аускультативно: тоны сердца ритмичные. Акцент 2 тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

Система пищеварения.

Исследование полости рта. Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета. Рисунок языка обычный. Язык не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и отпечатков зубов нет.

Губы. Розовые, влажные, без высыпаний, изъязвлений углов рта, трещин и уродств.

Слизистая полости рта. Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Пигментации, афт, язвочек, трещин, уродств нет.

Зубы. Зубная формула сохранена, кариозных зубов и гангренозных корней нет.

Десны. Десны бледно-розовой окраски, разрыхленности, язв, участков некроза, геморрагий и болезненности нет.

Мягкое и твердое небо. Мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, без налета и геморрагий.

Зев. Зев бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налета и некроза нет.

Исследование живота. Живот обычной, овальной формы, без участков выпячивания и втяжения, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Перкуторно наличие жидкости и метеоризм не определяются. Симптома флюктуации нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация. Кожный покров живота не изменен. Подкожно-жировая клечатка хорошо выражена. Напряжения брюшной стенки нет. Брюшная стенка безболезненна. Пупок втянут. Расхождения прямых мышц, грыжевых выпячиваний и других изменений нет. Паховые кольца не расширены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация. При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от передней срединной линии на 2 см выше пупка в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, она безболезненна; сигмовидная кишка в виде гладкого безболезненного цилиндра плотноватой консистенции толщиной с большой палец; слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном диаметром 2 см. Другие органы брюшной полости пропальпировать не удалось.

Аускультация живота. При аускультации живота выслушивается долгое периодическое урчание. Шума трения брюшины нет.

Исследование печени и желчного пузыря.

Видимое увеличение печени и желчного пузыря на глаз не определяется. Перкуторно верхняя граница абсолютной тупости печени располагается: по окологрудинной линии справа у верхнего края VI ребра, полевойпередней подмышечной линии – на VII ребре. Нижняя граница абсолютной тупости проходит: по правой передней подмышечной линии – на X ребре, по срединно-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по передней срединной линии – на 4 см от нижнего края мечевидного отростка. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Поверхность печени гладкая, край ее острый, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье — отрицательные.

Селезенка. Селезенка не пальпируется ни в положении на спине, ни в положении на правом боку. Перкуторно: продольный размер — 6 см, поперечный — 2 см.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система.

Общее развитие больной соответствует паспортному возрасту. Рост 169 см, телосложение по гиперстеническому типу. Кожа бледно-розового цвета, сухая. Истончения или огрубения кожи нет. Стрий нет. Щитовидная железа не увеличена. Тремора рук, век, языка нет. Симптомы гиперфункции щитовидной железы отрицательны. Молочные железы развиты хорошо, рубцов, видимых и пальпируемых опухолей, мастопатий и свищей нет. При пальпации низа живота болезненности нет, матка и ее придатки не пальпируются.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное. Интеллект нормальный. Речь внятна. Больная правильно отвечает на вопросы. Эмоционально несколько возбудима. Память сохранена. Сон не нарушен. Чувствительность не изменена. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Походка не изменена. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет. Реакция зрачков на свет живая. Менингеальных симптомов нет. Дермографизм красный, стойкий.

5. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб больной на головные боли (тяжесть в затылке, висках), которая появляется чаще утром;

на основании данных объективного исследования: разлитой верхушечный толчок, расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, АД 150/110 мм.рт.ст., рабочее давление 130/100 мм. рт. ст.;

на основании данных из анамнеза заболевания: в течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния после психоэмоциональных нагрузок;

можно поставить диагноз: Гипертоническая болезнь II стадия.

II стадия поставлена на основании: данных говорящих о вовлечение в процесс левого желудочка (расширение границ влево, разлитой верхушечный толчок, акцент II тона над аортой).

6. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

3. Биохимический анализ крови.

5. УЗИ органов брюшной полости.

7. Консультация невропатолога.

7. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

источник

Гипертонический (гипертензивный) криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (ВОЗ, 1999). Состояние, вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней (JNC VII 2003).

Главная и обязательная черта гипертонического криза – это внезапный подъем АД до индивидуально высоких цифр. Яркость клинической симптоматики тесно связана с темпом повышения АД. Диагноз гипертонического криза = уровень АД + резкий подъем АД + клиническая симптоматика криза.

Прогноз для пациентов перенесших осложненный гипертонический криз

25-40% пациентов умирают в течение 3 лет от почечной недостаточности или инсульта, у 3,2% разовьется почечная недостаточность, требующая гемодиализа.

Факторы, ухудшающие прогноз:

  1. Большая продолжительность АГ
  2. Пожилой возраст
  3. Повышение креатинина сыворотки
  4. Мочевина сыворотки выше 10 ммоль/л
  5. Наличие гипертензивной ретинопатии 2 и 4 степени

Если неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ) ассоциируется с субъективными и объективными признаками поражения сердца, центральной нервной системы, почек, сетчатки и других органов-мишеней, то диагностируют осложненный гипертензивный криз (в англоязычной литературе – hypertensive emergency).

Возможные осложнения ГК включают развитие:

  • гипертонической энцефалопатии
  • острого коронарного синдрома (инфаркт миокарда)
  • острой левожелудочковой недостаточности
  • расслоения аорты

Как осложненный расценивают криз:

  • при феохромоцитоме
  • в случае преэклампсии или эклампсии беременных
  • при тяжелой артериальной гипертензии
  • при ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием травмой головного мозга
  • артериальную гипертензию у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения
  • на фоне приема амфетамина, кокаина и др.

! При минимальной субъективной и объективной симптоматике повышение АД (обычно – выше 179/109 мм.рт.ст., по мнению других авторов – свыше 200-220/120-130 мм.рт.ст.) расценивают как неосложненный ГК (hypertensive urgency).

Предрасполагающие состояния и триггерные факторы

Состояния при которых возможно резкое повышение АД:

  • Гипертоническая болезнь (в том числе как ее первое проявление);
  • Симптоматические артериальные гипертензии (в том числе феохромоцитома, вазоренальная артериальная гипертензия, тиреотоксикоз);
  • Острый гломерулонефрит;
  • Преэклампсия и эклампсия беременных;
  • Диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек;
  • Черепно-мозговая травма;
  • Тяжелые ожоги.

Триггерные факторы внезапного повышения АД:

Провоцирующие

  • Прекращение приема лекарственных средств
  • Психоэмоциональный стресс
  • Хирургические операции
  • Избыточное потребление соли и жидкости
  • Прием гормональных контрацептивов
  • Физическая нагрузка
  • Злоупотребление алкоголем
  • Метеорологические колебания
  • Употребление симпатомиметиков
  • Прием наркотиков

Рефлекторные

  • Боль
  • Тревога
  • «Перерастянутый» мочевой или желчный пузырь
  • Острое нарушение уродинамики при аденоме предстательной железы и мочекаменной болезни
  • Синдром апноэ во сне
  • Психогенная гипервентиляция

Гемодинамические

Ишемические

  • Ишемия миокарда
  • Ухудшение почечного кровотока
  • Преэклампсия и эклампсия

Классификация гипертонических кризов

Наличие осложнений: осложненный, неосложненный;

Тип гемодинамики (А.П. Голиков): Гиперкинетический, Гипокинетический, Эукинетический;

Клинические проявления (А.Л. Мясников): I порядка, II порядка;

Читайте также:  Афобазол при гипертоническом кризе

Клинические проявления (М.С. Кушаковский): Нейровегетативный, Водно-солевой, С гипертензивной энцефалопатией (судорожный);

Клинические проявления (С.Г. Моисеев): Церебральный, Кардиальный;

Клинические проявления (Е.В. Эрина): с преобладанием диэнцефально-вегетативного синдрома, с выраженными церебральными ангиодистоническими и/или кардиальными расстройствами;

В зависимости от поражения органов-мишеней (АНА/АСС): hypertensive emergency, hypertensive urgency;

Патогенез (Н.А. Ратнер): Адреналовый, Норадреналовый;

Классификация Ратнер Н.А. (1958):

Гипертонический криз 1 типа (адреналовый) связан с выбросом в кровь адреналина. Развивается быстро (внезапно), на фоне удовлетворительного самочувствия, без каких-либо предвестников. Характерны резкая головная боль, чувство жара, ощущение пульсации и дрожи во всем теле, покраснение кожи, потливость. Гипертонический криз 1 типа отличается быстрым и непродолжительным течением (от нескольких минут до 2-6 часов).

Гипертонический криз II типа (норадреналовый) связан с выбросом в кровт норадреналина. Характеризуется постепенным развитием, тяжелым течением и большей длительностью (от нескольких часов до нескольких дней). Характерны резкая головная боль, переходящие нарушения зрения и слуха, нередко переходящие парезы и спутанность сознания, сжимающие боли в области сердца.

Осложненный гипертонический криз характеризуется резким повышением АД, острой коронарной недостаточностью, отеком легких либо острым нарушением мозгового кровообращения.

Классификация Моисеева С.Г. (1971)

Церебральный гипертонический криз

Кардиальный гипертонический криз:

  • Астматический с развитием левожелудочковой недостаточности и отеком легких
  • Ангинозный с развитием инфаркта миокарда
  • Аритмический с развитием пароксизмальной тахикардии или пароксизма мерцания (трепетания) предсердий.

Классификация Кушаковского М.С. (1977):

Нейровегетативный гипертонический криз: больные возбуждены, испуганы, дрожат, ощущают сухость во рту, лицо гиперемировано, кожа влажная, мочеиспускание учащено с выделением большого количества светлой мочи. Характерны также тахикардия, относительно большой подъем систолического АД с увеличением пульсового давления.

Водно-солевой (отечный) гипертонический криз: больные скованны, подавлены, сонливы, дезориентированы. Лицо бледное, отечное, веки набрякшие, пальцы утолщены (не снимается кольцо). Гипертоническому кризу предшествует уменьшение диуреза, мышечная слабость, чувство тяжести в области сердца. Значительно повышено как систолическое, так и диастолическое АД.

Судорожный (эпилептиформный) вариант характеризуется потерей сознания, судорогами вследствие отека мозга (острая гипертоническая энцефалопатия). После приступа судорог наступает амнезия. Возможны кровоизлияния в мозг.

Классификация Голикова А.П. (1985):

Гиперкинетический – увеличен сердечный выброс. Повышается преимущественно систолическое АД (пульсовое АД увеличивается), склонность к тахикардии. По клинике чаще соответствует первому типу гипертонического криза по Ратнеру Н.А.

Эукинетический – нормальное значение сердечного выброса, повышенное общее периферическое сопротивление. Занимает промежуточное положение между гипер- и гипокинетическими кризами. Клинические проявления возникают сравнительно быстро, но не бурно. Повышено как систолическое, так и диастолическое АД.

Гипокинетический – снижен сердечный выброс, резкое нарастание общего периферического сопротивления. Преимущественно повышается диастолическое АД (пульсовое АД уменьшается), склонность к брадикардии. По клинически проявлениям чаще соответствует кризу второго порядка по Ратнер Н.А.

Неосложненный гипертонический криз (некритический, неотложный, urgency) – протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым развитием поражения органов-мишеней. Требует снижения АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требуется.

Осложненный гипертонический криз (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и медленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.

Общероссийская общественная организация «Содействия профилактике и лечению артериальной гипертензии «Антигипертензивная Лига»». Санкт-Петербург, 2015г. Издание первое.

В основу алгоритмов положены Практические рекомендации ао артериальной гипертонии (2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension) Европейского Общества Гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и европейского общества кардиологос (European Society of Cardiology, ESC) 2013г.

источник

Под гипертоническим кризом понимают все случаи внезапного и значительного повышения артериального давления (АД), сопровождающиеся появлением или усугублением уже существующей церебральной, кардиальной или общевегетативной симптоматики, быстрым прогрессированием нарушения функций жизненно важных органов.

Критерии гипертонического криза:

1. относительно внезапное начало;

2. индивидуально высокий подъем АД;

3. появление или усиление жалоб кардиального, церебрального или общевегетативного характера.

Наиболее широко применяется в практике терапевтов разделение кризов первого и второго порядка.

Гипертонический криз I порядка

Для него характерно быстрое начало на фоне относительно удовлетворительного самочувствия, выраженный нейровегетативный синдром с возбуждением, ознобом, дрожью в конечностях, ощущением тревоги, выраженной потливостью. Отмечается пульсирующая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, иногда ухудшение зрения. Лицо гиперемировано или покрыто бледными и красными пятнами. Характерна тахикардия, высокое САД и низкое ДАД, гиперкинетический тип центральной гемодинамики. Отчетливо выражена боль в области сердца, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха. Часто отмечается учащение мочеотделения, после купирования криза выделяется большое количество светлой мочи. Криз кратковременный, обычно не более 2–4 часов. Осложнений, как правило, нет.

Гипертонический криз II порядка

Развивается постепенно, протекает более длительно (от 6 часов до 10 суток).

Водно-солевой или отечный синдром. Обусловлен нарушением ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Отмечается вялость, сонливость, подавленность больных, иногда дезориентация во времени и пространстве. Характерен вид больных: бледное одутловатое лицо, набухшие веки, отечные пальцы рук. Общие симптомы: сильная и нарастающая головная боль, тошнота и рвота. Могут быть преходящие очаговые симптомы: афазия, амнезия, парестезия, диплопия, появление «мушек», «сетки» перед глазами, ухудшение зрения, слуха. Отмечается высокое ДАД (130–160 мм рт.ст.), малое пульсовое давление, гипокинетический тип центральной гемодинамики. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. На ЭКГ признаки систолической перегрузки: депрессия сегмента ST, 2-фазный или отрицательный зубец Т в отведении V5–6, уширение QRS.

Эпилептиформный синдром. Обусловлен отеком головного мозга. Обычно возникает при кризе у больных со стойким повышением АД. Резкая головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения. САД – более 200–250 мм рт.ст., ДАД – более 120–150 мм рт.ст. При осмотре глазного дна обнаруживают отек соска зрительного нерва, сетчатки, мелкие или обширные кровоизлияния. Быстро возникают ощущения парастезий, расстройства сознания, могут возникать ТИА, инсульты, тонические и клонические судороги. Часто выявляются субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния. Прогноз неблагоприятный.

Кардиальный синдром. Чаще развивается у больных при сопутствующей ИБС. Его основой является острая коронарная и левожелу- дочковая недостаточность. Проявляется стенокардией, прогрессирующей стенокардией, ИМ, сердечной астмой, отеком легких или нарушениями ритма сердца.

Осложнения гипертонического криза

  • 1. Острая коронарная недостаточность (приступ стенокардии, нестабильная стенокардия, ИМ).
  • 2. Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).
  • 3. Нарушения ритма и проводимости сердца.
  • 4. Динамические нарушения церебрального кровообращения, ишемические инсульты, субдуральные, субарахноидальные кровоизлияния, геморрагические инсульты, отек головного мозга.
  • 5. Расслаивающая аневризма аорты, разрыв аневризмы.
  • 6. Тяжелая ретинопатия, отслойка сетчатки глаза, кровоизлияния в сетчатку.
  • 7. Острая почечная недостаточность на почве фибриноидного некроза почечных сосудов.
  • 8. Кровотечения носовые, легочные, желудочно-кишечные, гематурия.

Осложненные гипертонические кризы характеризуются острым или прогрессирующим ПОМ, представляют прямую угрозу для жизни больного и требуют немедленного, в течение 1 часа, снижения АД.

Неосложненные гипертонические кризы, нет признаков острого или прогрессирующего ПОМ, представляют потенциальную угрозу для жизни больного, требуют быстрого, в течение нескольких часов, снижения АД.

Лечение гипертонических кризов

При медикаментозном лечении гипертонических кризов необходимо решить ряд задач.

    1. Купирование повышения АД. При этом следует определить степень срочности начала лечения, выбрать препарат и способ его введения, установить необходимую скорость снижения АД, определить уровень допустимого снижения АД.
  • 2. Обеспечение адекватного контроля за состоянием пациента в период снижения АД. Необходима своевременная диагностика возникновения осложнений или избыточного снижения АД.
  • 3. Закрепление достигнутого эффекта. Для этого обычно назначают тот же препарат, с помощью которого снижалось АД, при невозможности – другие гипотензивные средства. Время определяется механизмом и сроками действия выбранных препаратов.
  • 4. Лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.
  • 5. Подбор оптимальной дозировки лекарственных препаратов для поддерживающего лечения.
  • 6. Проведение профилактических мероприятий по предупреждению кризов.

Показания к плановой госпитализации больных АГ:

  • 1. неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных методах исследований для уточнения формы АГ;
  • 2. трудности в подборе медикаментозной терапии – частые ги-пертонические кризы, рефрактерная АГ.

Показания к экстренной госпитализации:

  • 1. гипертонические кризы, не купирующиеся на догоспитальном этапе;
  • 2. гипертонические кризы с выраженными проявлениями ги-пертонической энцефалопатии;
  • 3. осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникающее нарушение зрения, отек легких.

Администрация сайта med39.ru не дает оценку рекомендациям и отзывам о лечении, препаратах и специалистах. Помните, что дискуссия ведется не только врачами, но и обычными читателями, поэтому некоторые советы могут быть опасны для вашего здоровья. Перед любым лечением или приемом лекарственных средств рекомендуем обратиться к специалистам!

Полезная информация, организации инвалидов, знакомства

источник

Значительное, внезапное повышение АД с нервно-сосудистыми и гуморальными нарушениями. Возникновению гипертонических кризов способствует острое нервно-психическое перенапряжение, чрезмерное употребление алкоголя, резкие изменения погоды, отмена гипотензивных препаратов и др.

Гипертонический криз проявляется головной болью, головокружением, иногда появлением «тумана» перед глазами, тошнотой и рвотой. Характерной особенностью гипертонического криза является и чувство тяжести за грудиной. Гипертонический криз может возникать внезапно на фоне хорошего самочувствия.

При большой вариабельности клинических проявлений гипертонического криза для адекватного оказания неотложной помощи в зависимости от особенностей центральной гемодинамики выделяют гиперкинетический и гипокинетический кризы. При гиперкинетическом кризе повышение АД обусловлено в основном за счет избыточной работы сердца (повышен сердечный индекс). При гипокинетическом кризе основным механизмом повышения АД является повышенное периферическое сопротивление.При оказании экстренной помощи врач не имеет возможности в период гипертонического криза определить тип центральной гемодинамики и поэтому классификация кризов основана на клинических проявлениях.

Выделяют гипертонический криз I и II типов и осложненный

Гипертонический криз II типа (гипокинетический) чаще развивается у больных гипертонической болезнью 11Б-III стадии при недостаточно эффективном лечении или нарушении режима жизни. Симптомы криза развиваются более медленно, но весьма интенсивно. В течение нескольких часов нарастает головная боль (резчайшая). Появляются тошнота, рвота, вялость, ухудшаются зрение и слух. Пульс напряжен, но не учащен; АД резко повышено, преимущественно диастолическое (до 140-160 мм рт. ст.). На ЭКГ — умеренное уширение комплекса QRS, снижение сегмента ST, двухфазный или отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях. В моче, особенно в конце криза, значительное количество белка, цилиндров и эритроцитов.

Осложненный гипертопический криз может протекать по церебральному, коронарному или астматическому варианту. В отличие от неосложненного гипертонического криза при осложненных вариантах криза на фоне высокого АД M0iyr развиваться острая коронарная недостаточность (сердечная астма, отек легких), острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острое нарушение мозгового кровообращения (гипертоническая энцефалопатия, преходящее нарушение мозгового кровообращения, геморрагический или ишемический инсульт).

Хороший лечебный эффект при II типе гипертонического криза дает клофелин (гемитон, катапрессан). При внутривенном медленном введении 0,05-0,15 мг клофелина в 5-20% растворе глюкозы наступает выраженный гипотензивный эффект. После введения клофелина больной должен соблюдать постельный режим в течение 1-2 ч. В условиях стационара, особенно у больных пожилого возраста, желательно капельное внутривенное введение клофелина в течение 20-30 мин.

Быстрый гипотензивный эффект дает внутривенное струйное введение 20 мл гиперстата (диаксизона). Снижение АД наступает в течение первых 8 мин и удерживается несколько часов. С большой осторожностью следует применять диазоксид у больных с нарушением мозгового и коронарного кровообращения. После введения гиперстата (диазоксида) возможно коллаптоидное состояние, которое купируется внутривенным введением 0,5 мл 1% раствора мезатона. Эффективно снижает АД при гипертонических кризах прием под язык 0,01 гкоринфара (нифедипина).

Для купирования осложненным кризом II типа при умеренном повышении АД можно использовать нейролептические средства. При медленном внутривенном введении 1-3 мл 0,25% раствора (2,5-7,5 мг) дроперидола в 20 мл 5-20% раствора глюкозы быстро улучшается самочувствие и снижается АД. Благоприятное действие начинает проявляться уже через 2-4 мин и становится более выраженным к 10-15-й минуте. Однако эффект бывает непродолжительный — до 1 ч. Для усиления гипотензивного действия дроперидола целесообразно назначать диуретики внутрь в сочетании с гопотензивными препаратами.

При гипертоническом кризе со значительным повышением АД и признаками острой левожелудочковой недостаточности целесообразно внутривенное введение ганглиоблокаторов и мочегонных средств. Быстрый эффект наступает при внутривенном капельном введении 1-2 мл 5% раствора пентамина в 100-150 мл 5-20% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 15-30 капель в минуту. Гипотензивный эффект наступает через 10-15 мин и продолжается в течение часа. Следует стремиться сразу снизить систолическое АД в первые 10-20 мин на 25-30% по сравнению с исходным уровнем. В дальнейшем АД следует измерять каждые 5-10 мин в течение часа при пребывании больного в горизонтальном положении. При невозможности капельного введения пентамин можно вводить внутривенно медленно (в течение 7-10 мин) — 0,5-1 мл 5% раствора в 20 мл 5-20% раствора глюкозы с непрерывным контролем за АД.

При струйном введении пентамина, особенно у пожилых людей, может развиться коллаптоидное состояние. В случае его возникновения необходимо внутривенно ввести 0,5 мл 1% раствора мезатона. При общем возбуждении можно сочетать введение ганглиоблокаторов с дроперидолом, который устраняет возбуждение и усиливает гипотензивное действие ганглиоблокаторов.

Гипертонический криз, осложненный острой коронарной недостаточностью купируют, одновременно применяя обезболивающие средства и нитраты. В зависимости от интенсивности боли внутривенно вводят различные средства: анальгетики (2-4 мл 50% раствора анальгина), наркотические препараты (промедол, омнопон по 1-2 мл или морфин по 1 мл с 0,3-0,5 мл 0,1% раствора атропина, разведенные в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия). Методом выбора для купирования гипертонического криза подобного типа является нейролептанальгезия (вводят в вену 1-2 мл 0,005% раствора фентанила и 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола в 20 мл 5-40% раствора глюкозы). Эффект наступает через 2-3 мин после введения. Одновременно используют нитраты в виде мазевых аппликаций или сустака, нитронга, нитросорбида.

Читайте также:  Аэрозоль при гипертоническом кризе

гемоцитопения это нарушения кроветворения.АНЕМИИ (малокровие) — уменьшение в крови общего количества гемоглобина, которое, за исключением острых кровопотерь, характеризуется снижением уровня гемоглобина в единице объема крови.

Классификация: По механизму развития: анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические); анемии вследствие усиленного кроверазрушения (гемолитические); анемии вследствие нарушенного кровообразования, которые в свою очередь делятся на: железодефицитные; порфиринодефицитные; В12 фолиево-дефицитные; гипо-, апластические и метапластические. По типу кроветворения: нормобластические; мегалобластические. По цветовому показателю, важнейшему дифференциально-диагностическому критерию: нормохромные, когда цветовой показатель равен 0,82-1,05; гипохромные, если цветовой показатель меньше 0,82; гиперхромные, когда цветовой показатель выше 1, 05.

Анемия постгеморрагическая острая — малокровие вследствие острой кровопотери в течение короткого срока. Клиническая картина: сердцебиение, одышка, падение артериального и венозного давления, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

Анемии железодефицитные связаны с дефицитом железа в организме. Клиническая картина: х-ны вялость, повышенная утомляемость еще до развития выраженной анемии, запор, головная боль, извращение вкуса, ломкость, искривление и поперечная исчерченность ногтей, выпадение волос, императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи, бледность кожи и слизистых оболочек, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Цветовой показатель обычно низкий (иногда ниже 0,5); выраженная гипохромия эритроцитов, иханизоцитов, пойкилоцитоз; СОЭ обычно незначительно увеличена. Важнейший показатель болезни — снижение уровня железа сыворотки (норма — 13-28 ммоль/л для мужчин; 11-26 ммоль/л для женщин).

Наследственные анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (сидероахрестические анемии), характеризуются гипохромией эритроцитов, повышением уровня сывороточного железа, отложением железа с картиной гемоссидероза органов. Патогенез наиболее частой формы связан с нарушением синтеза протопорфирина, что ведет к нарушению связывания железа и накоплению его в организме при резко нарушенном образовании гемоглобина. Клиническая картина:умеренная анемия с резко сниженным цветовым показателем. Трофических нарушений нет. Жалобы на слабость, утомляемость. Чаще страдают мужчины. Болезнь наследуется по рецессивному типу, наследование сцеплено с Х-хромосомой. В начале болезни иногда отмечается небольшое увеличение селезенки, в дальнейшем в связи с повышенным отложением железа в органах развивается гемосидероз печени (печень увеличивается и становится плотной), поджелудочной железы (появляется картина сахарного диабета). Накопление железа в сердечной мышце приводит к тяжелой недостаточности кровообращения, гемосидероз яичек сопровождается развитием евнухоидизма. Иногда кожа приобретает серый оттенок. Картина крови: выраженная гипохромия эритроцитов (цветовой показатель 0,4-0,6), уровень гемоглобина снижен, в меньшей степени изменено число эритроцитов, повышен уровень сывороточного железа. Морфологически отмечаются анизоцитоз, пойкилоцитоз, иногда небольшое количество мишеневидных форм. Содержание ретикулоцитов обычно нормальное. Другие показатели крови нормальные.

Мегалобластные анемии — группа анемий, общим признаком которых служит обнаружение в костном мозге своеобразных эритрокариоцитов со структурными ядрами, сохраняющими эти черты на поздних стадиях дифференцировки (результат нарушения синтеза ДНК и РНК в клетках, называемых мегалобластами), в большинстве случаев мегалобластная анемия характеризуется цветовым показателем выше единицы. Поскольку синтез нуклеиновых кислот касается всех костномозговых клеток, частыми признаками болезни являются уменьшение числа тромбоцитов, лейкоцитов, увеличение числа сегментов в гранулоцитах.

Анемии, связанные с дефицитом витамина B12 независимо от причин этого дефицита характеризуются появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговым разрушением эритроцитов, гаперхромной макроцитарной анемией, тромбоцитопенией и нейтропенией, атрофическими изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и изменениями нервной системы в виде фуникулярного миелоза.

Гемолитические анемии связаны с усиленным разрушением эритроцитов, увеличением в крови содержания продуктов распада эритроцитов — билирубина или свободного гемоглобина или появлением гемосидерина в моче. Важный признак-значительное нарастание в крови процента «новорожденных» эритроцитов — ретикулоцитов за счет повышения продукции клеток красной крови. Клинические проявления болезни- желтуха, увеличение селезенки, склонность к образованию камней в желчном пузыре.

источник

Автор статьи: Чуклина Ольга Петровна, врач общей практики, терапевт. Стаж работы с 2003 года.
Научный редактор: Строкина О.А., терапевт, врач функциональной диагностики. Практический стаж с 2015 года.
Ноябрь, 2018.

Гипертонический криз — это состояние, при котором происходит резкое выраженное повышение артериального давления до цифр равных 180/120 мм рт ст или больше. Гипертонический криз сопровождается ухудшением состояния и при отсутствии лечения может привести к тяжелым последствиям.

Криз — самое распространенное осложнение, возникающее у больных при артериальной гипертензии. Повышение артериального давления происходит чаще в ранние утренние часы, это объясняется изменениями в гормональной системе.

В зависимости от механизма развития, выделяют три типа гипертонических кризов:

Проявляется повышением систолического (верхнего) артериального давления. Диастолическое (нижнее) при этом может оставаться нормальным.

Гиперкинетический криз характерен для больных гипертонической болезнью начальных стадий (I-II стадии). Этот тип характеризуется быстрым, резким увеличением давления, при этом ухудшается общее состояние. Длится повышение артериального давления максимум несколько часов. Риск развития осложнений при данном виде криза невелик.

Выражается в преимущественном повышении диастолического нижнего давления. Данный тип криза отличается медленным развитием, но и длительность гипокинетического криза может быть до нескольких дней.

Возникает у длительно болеющих гипертонической болезнью (III стадия). Часто приводит к осложнениям.

При данном типе криза повышается в одинаковой степени и систолическое и диастолическое артериальное давление. Развивается на фоне уже повышенного давления. Повышение происходит быстро, но переносится эукинетический криз легче, чем другие типы.

По наличию осложнений выделяют:

Развивается быстро и длится непродолжительный период времени, хорошо поддается лечению. Осложнения отсутствуют.

Возникает не только у длительно болеющих гипертонической болезнью. Также осложненный криз может развиться и на ранних стадиях. Для него характерно развитие жизнеугрожающих состояний. Осложненный криз начинается постепенно и длиться может до нескольких дней. Плохо поддается лечению. При данном типе гипертонического криза необходима экстренная медицинская помощь.

  • гипертоническая болезнь — является ведущей причиной развития заболевания
  • атеросклероз артерий,
  • поражения почек ( гломерулонефрит , пиелонефрит , мочекаменная болезнь),
  • феохромоцитома (опухоль надпочечников),
  • сахарный диабет,
  • заболевания сердца (острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, стенокардия напряжения).

Факторы, способствующие развитию криза:

  • психоэмоциональное перенапряжение может способствовать повышению артериального давления,
  • резкая перемена погоды (особенно смена климатических поясов при перелетах),
  • тяжелые физические нагрузки,
  • чрезмерное употребление алкоголя,
  • повышенное потребление соли,
  • нерегулярный прием гипотензивных препаратов при наличии показаний,
  • гормональные колебания у женщин.

Гипертонический криз характеризуется резким ухудшением состояния, появлением нижеописанных симптомов.

Наиболее часто наблюдается развитие следующих проявлений:

  • Повышение артериального давления за короткий промежуток времени на 20-50 мм рт. ст. по сравнению с обычным уровнем давления у больного.
  • Головная боль. Частая локализация боли в затылочной области. Появляется внезапно и быстро нарастает выраженность болевого синдрома. Чувство биения пульса в височной области.
  • Тошнота, рвота.
  • Головокружение.
  • Мелькание мушек перед глазами.
  • Избыточная потливость.

У небольшой части больных могут развиться более редкие проявления, такие как:

  • Боли в области сердца, чаще ноющего характера, проходящие после приема успокоительных препаратов.
  • Перебои в работе сердца.
  • Учащенное сердцебиение (вследствие стресса пульс учащается, становится более 90 ударов в минуту).
  • Изменение со стороны нервной системы – проявляются повышенной раздражительностью, появляется чувство страха.

При развитии осложнений со стороны головного мозга к типичным симптомам криза присоединяются следующие:

  • выраженная головная боль;
  • сильное головокружение;
  • нарушение слуха и зрения;
  • рвота;
  • заторможенность;
  • звон в ушах;
  • потеря сознания,
  • нарушения чувствительности;
  • нарушения движения конечностей;
  • асимметрия лица.

При поражении сердца (левожелудочковой недостаточности, инфаркте миокарда) присоединяются следующие симптомы:

  • повышенная потливость (холодный липкий пот);
  • одышка;
  • чувство нехватки воздуха;
  • тахикардия (учащенное сердцебиение);
  • выраженная боль в области сердца, за грудиной.

При соблюдении больным всех рекомендаций и назначений врача риск рецидива сводится к минимуму. Необходимо принять профилактические меры.

Постановка диагноза возможна на основании жалоб больного и измерения уровня артериального давления. Необходимо учитывать, какое артериальное давление у больного вне обострения.

.Для диагностирования чаще всего применяются следующие методы:

  • Измерение уровня артериального давления (выше 180/120 мм рт.ст.).
  • Электрокардиография — нарушения сердечной деятельности (нагрузка на те или иные отделы сердца, нарушения ритма, признаки инфаркта).
  • Общий анализ мочи для оценки функции почек. Появление эритроцитов, белка в моче, свидетельствует о наличии заболеваний почек.
  • Биохимический анализ крови — выявление повышенного уровня холестерина при атеросклерозе; повышение креатинина и мочевины при патологии почек; повышение уровня глюкозы крови при сахарном диабете.
  • Эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца) для оценки функции и структурных изменений сердца.
  • Офтальмоскопия — осмотр глазного дна (для выявления изменений сосудов глазного дна, характерных для гипертонической болезни).
  • Рентгенография грудной клетки (для выявления жидкости в легких острой сердечно-сосудистой недостаточности)

Дополнительные обследования проводятся по мере необходимости, в зависимости от развившихся осложнений.

Лечение нужно начинать еще до приезда врача.

Обязателен постельный режим. Уложить больного так, чтобы он находился в полусидячем положении. Ограничить питье.

При неосложненном кризе рекомендуется принять 1 :

каптоприл 25 мг под язык, через 30 минут проводится повторное измерение давления и при отсутствии эффекта принимается еще одна таблетка

нифедипин 10 мг под язык с контролем АД через 30 минут, при необходимости прием еще 1 таблетку под язык,

моксонидин 1 таблетка внутрь — эта рекомендация предназначена только тем пациентам, которые длительно страдают артериальной гипертензией и знают, что предыдущие препараты действуют на них хуже.

При наличии тахикардии (учащенного сердцебиения):

пропранолол (анаприлин) 40 мг, т.е. полтаблетки внутрь, в течение 15 минут контроль уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений. При отсутствии эффекта еще ? таблетки внутрь (эта тактика наиболее распространена, однако прежде чем использовать данное лекарство лучше проконсультироваться с лечащим врачом)

При выраженных болях в сердце рекомендуется принять 1 таблетку нитроглицерина под язык или произвести 1-2 впрыскивания нитроспрея или подобных ему препаратов. Если эффекта через 5 минут нет, можно повторить.

Можно принять седативные препараты — пустырник, валериану, валидол.

Внимание! Не рекомендуется снижать артериальное давление более чем на 25% от исходного уровня.

Тактика лечения в полной мере зависит от типа гипертонического криза. При его определении больной либо остается на амбулаторном лечении, либо экстренно доставляется в стационар. Терапия гипертонических кризов включает в себя обязательный прием медикаментов (или их внутривенное вливание в экстренных случаях), коррекция диеты, образа жизни, а также режима труда и отдыха.

При неосложненном кризе лечение проводится амбулаторно. Лечение проводится врачом общей практики, терапевтом, кардиологом.

В большинстве случаев артериальное давление снижается при приеме препаратов первой помощи.

Если на догоспитальном этапе произошла нормализация артериального давления, улучшилось общее состояние, необходимо регулярно контролировать уровень артериального давления и продолжать при необходимости понижение давления в течение ближайших 5-6 часов. Но давление понижается не до нормальных цифр, а до уровня, при котором улучшается самочувствие и проходят основные симптомы.

Обязательна консультация врача для коррекции лечения на следующий день.

Если больной не может понизить давление, следует вызвать скорую медицинскую помощь. По приезду бригада скорой помощи может понизить артериальное давление инъекционными препаратами:

  • фуросемид 40 мг внутривенно струйно;
  • эналаприлат 10 мг внутривенно струйно;
  • раствор магнезии сульфата 25% 5-10 мл внутривенно струйно.

При успешном снижении давления больной не госпитализируется.

Госпитализация в стационар показана в следующих случаях:

  • если не удалось снять криз на догоспитальном этапе.
  • при осложненном течении криза (развитие острого инфаркта миокарда, отека легких, инсульта и пр.)
  • при частых повторных кризах.
  • если больному требуется дообследование для уточнения диагноза.

При развитии жизнеугрожающих осложнений лечение проводится в отделении интенсивной терапии.

Остальные больные госпитализируются в терапевтическое или кардиологическое отделение, где им проводится полное обследование и подбор адекватной гипотензивной терапии.

Срок госпитализации при неосложненном кризе около 10-14 дней. При развитии осложнений госпитализация может составлять от 21 дня до месяца, а затем назначается амбулаторное лечение.

Немедикаментозное лечение следует проводить уже после экстренных мер по снижению артериального давления. В случае гипертонической болезни коррекция образа жизни, режима питания, труда и отдыха может значительно снизить потребность в приеме антигипертензивных препаратов, а на начальных стадиях болезни (когда нет признаков поражения органов мишений) может полностью ее заменить.

Ограничение соли в пище не должно превышать 5 грамм в сутки. Причем речь идет не только о добавлении поваренной соли в еду, но и исходном количестве ее в продуктах (копчености, консервы, соленья).

Обязательны меры по снижению веса. Целевой показатель индекса массы тела — меньше 25 кг/м2 и окружности талии у мужчин не более 102 см. у женщин до 88 см. Для достижения приведенных показателей нужно следить за калорийностью пищи и ее сбалансированностью. Обязательно включить в ежедневный рацион по 400 грамм овощей и фруктов.

Не стоит забывать и физических нагрузках. Их необходимо увеличить. Рекомендуется проводить аэробные нагрузки (бег трусцой, ходьба, езда на велосипеде, плавание) минимум по 30 минут 5-7 дней в неделю.

Обязателен отказ от курения и сведение употребления алкоголя до минимума.

Среди осложнений самыми частыми являются:

  • Инсульт головного мозга, развивается в 24% случаев осложненных кризов.
  • Отек легких (левожелудочковая недостаточность) в 22% случаев.
  • Гипертоническая энцефалопатия (отек головного мозга) в 17% случаев.
  • Инфаркт миокарда в 12% случаев осложненных кризов.
  • Постоянный контроль уровня артериального давления. Измерять давление нужно утром и вечером.
  • Обязательный прием гипотензивных (понижающих АД) препаратов, рекомендованных врачом.
  • Исключить курение, уменьшить потребление алкоголя.
  • Ограничить прием поваренной соли до 5 грамм в сутки.
  • Поддержание нормального веса.
  • Избегать тяжелых физических и психических нагрузок.
  • Занятия лечебной физкультурой.
  • 1. Стандарт медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением. — Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 сентября 2006 г. № 632
  • 2. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. Артериальная гипертония у взрослых. — Федеральные клинические рекомендации, 2016.
Читайте также:  Актовегин при гипертоническом кризе

источник

Гипертонический криз I порядка

Гипертонические кризы

Контроль эффективности антигипертензивной терапии

С целью контроля эффективности проводимой антигипертензивной терапии разработаны краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные критерии.

Краткосрочные критерии эффективности (1–6 мес. от начала лечения):

1) снижение САД и/или ДАД на 10% и более или достижение целевого уровня АД;

2) отсутствие гипертонических кризов;

3) сохранение или улучшение качества жизни;

4) влияние на модифицируемые факторы риска.

Среднесрочные (более 6 мес. от начала лечения):

1) достижение целевых значений САД и ДАД;

2) отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений;

3) устранение модифицируемых факторов риска.

1) стабильное поддержание АД на целевом уровне;

2) отсутствие прогрессирования ПОМ;

3) отсутствие прогрессирования ССО, если они имеются.

Под гипертоническим кризом понимают все случаи внезапного и значительного повышения АД, сопровождающиеся появлением или усугублением уже существующей церебральной, кардиальной или общевегетативной симптоматики, быстрым прогрессированием нарушения функций жизненно важных органов.

Критерии гипертонического криза:

· относительно внезапное начало;

· индивидуально высокий подъем АД;

· появление или усиление жалоб кардиального, церебрального или общевегетативного характера.

Наиболее широко применяется в практике терапевтов (в связи с простотой и достаточной определенностью) разделение кризов первого и второго порядка. Эта классификация (Н.А.Ратнер) основана на клинических данных, нет необходимости использовать сложную и дорогостоящую аппаратуру.

Для него характерно быстрое начало на фоне относительно удовлетворительного самочувствия, выраженный нейровегетативный синдром с возбуждением, ознобом, дрожью в конечностях, ощущением тревоги, выраженной потливостью. Отмечается пульсирующая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, иногда ухудшение зрения. Лицо гиперемировано или покрыто бледными и красными пятнами. Характерна тахикардия, высокое САД и низкое ДАД, гиперкинетический тип центральной гемодинамики. Отчетливо выражена боль в области сердца, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха. Часто отмечается учащение мочеотделения, после купирования криза выделяется большое количество светлой мочи. Криз кратковременный, обычно не более 2–4 часов. Осложнений, как правило, нет.

Развивается постепенно, протекает более длительно (от 6 часов до 10 суток). Выделяют ряд синдромов:

Водно-солевой или отечный синдром. Обусловлен нарушением ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Отмечается вялость, сонливость, подавленность больных, иногда дезориентация во времени и пространстве. Характерен вид больных: бледное одутловатое лицо, набухшие веки, отечные пальцы рук. Общие симптомы: сильная и нарастающая головная боль, тошнота и рвота. Могут быть преходящие очаговые симптомы: афазия, амнезия, парестезия, диплопия, появление «мушек», «сетки» перед глазами, ухудшение зрения, слуха. Отмечается высокое ДАД (130–160 мм рт.ст.), малое пульсовое давление, гипокинетический тип центральной гемодинамики. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. На ЭКГ признаки систолической перегрузки: депрессия сегмента ST, 2-фазный или отрицательный зубец Т в отведении V5–6, уширение QRS.

Эпилептиформный синдром. Обусловлен отеком головного мозга. Обычно возникает при кризе у больных со стойким повышением АД. Резкая головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения. САД – более 200–250 мм рт.ст., ДАД – более 120–150 мм рт.ст. При осмотре глазного дна обнаруживают отек соска зрительного нерва, сетчатки, мелкие или обширные кровоизлияния. Быстро возникают ощущения парастезий, расстройства сознания, могут возникать ТИА, инсульты, тонические и клонические судороги. Часто выявляются субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния. Прогноз неблагоприятный.

Кардиальный синдром. Чаще развивается у больных при сопутствующей ИБС. Его основой является острая коронарная и левожелудочковая недостаточность. Проявляется стенокардией, прогрессирующей стенокардией, ИМ, сердечной астмой, отеком легких или нарушениями ритма сердца.

Дата добавления: 2014-01-05 ; Просмотров: 1669 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Гипертонический криз — это клинический синдром, характеризующийся внезапным повышением АД и сопровождающийся появлением или усугублением церебральной, кардиальной симптоматики на фоне вегетативных и гуморальных нарушений. Патология может развиваться при любой степени артериальной гипертонии и при различных симптоматических гипертензиях. Гипертонический криз может возникнуть как реакция на острую ишемию мозга при атеросклерозе церебральных сосудов, а также ишемию миокарда при приступе стенокардии.

Факторами, провоцирующими развитие гипертонического криза, могут быть:

  • психоэмоциональные и физические перегрузки;
  • гормональные нарушения;
  • злоупотребление кофе, спиртными напитками, солёной пищей;
  • неблагоприятные погодные условия;
  • внезапная отмена антигипертензивных препаратов (бета-блокаторов, клонидина).

Количественные границы артериального давления во время криза могут быть различными, поэтому важно оценить тяжесть клинических симптомов и риск развития осложнений. Диагноз гипертонический криз может быть поставлен при наличии следующих признаков:

  • внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов);
  • индивидуально высокий уровень АД;
  • наличие жалоб кардиального или церебрального характера, общевегетативного синдрома (озноб, потливость, дрожь, чувство жара).

Существует несколько классификаций гипертонических кризов. В странах СНГ чаще пользуются классификацией Н.А. Ратнер (1971), в которой выделяются кризы I и II порядков:

Гипертонический криз I порядка характеризуется быстрым началом, выраженным нейровегетативным синдромом, сопровождающимся возбуждением, ознобом, тремором рук, потливостью. Больных беспокоит пульсирующая головная боль, головокружение, тошнота, реже рвота, чувство нехватки воздуха. Криз этот кратковременный, обычно длится не более 2-4 часов, часто заканчивается полиурией. Прямой угрозы для жизни больного не представляет.

Гипертонический криз II порядка развивается постепенно и длится от нескольких часов до 5-6 суток. Криз обусловлен нарушением ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, и поэтому в клинической картине преобладают водно-солевые нарушения. Больные вялые, отёчные, иногда дезориентированы во времени и пространстве. Из общих симптомов отмечаются: сильная нарастающая головная боль, появление тошноты, рвоты. Во время этого криза могут наблюдаться преходящие очаговые симптомы: афория, диплопия, yxyдшение слуха и зрения. Регистрируется высокое диастолическое давление, тоны сердца приглушены, выслушивается акцент II тона на аорте.

Профессор М.С. Кушаковский предложил клиническую классификацию кризов, в которой выделяются криз с преобладанием нейровегетативного синдрома, водно-солевой криз и острая гипертоническая энцефалопатия. Острая гипертоническая энцефалопатия — это обратимый клинический синдром, характеризующийся прогрессирующим расстройством функции мозга в результате значительного повышения АД. Острая гипертоническая энцефалопатия представляет собой крайне тяжелое проявление нарушения ауторегуляции мозгового кровотока. Клинически это проявляется спутанностью сознания, судорогами, очаговыми неврологическими знаками.

Зарубежные авторы в зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней и необходимости срочного снижения артериального давления разделяют гипертонические кризы на две категории:

  • осложненные кризы — характеризующиеся острым или прогрессирующим поражением органов-мишеней, представляющие прямую угрозу жизни больного и требующие немедленного, в течение 1 часа, снижения АД;
  • неосложнённые кризы — без острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней, представляющие потенциальную угрозу жизни и требующие снижения АД в течение нескольких часов.
Осложнённые гипертонические кризы: характер осложнения Неосложнённые гипертонические кризы
Инфаркт миокарда Церебральный нeoсложнённый криз
Инсульт Гипоталамический пароксизм (диэнцефально-вегетативный криз)
Острая расслаивающая аневризма аорты Кардиальный неосложнённый криз
Острая недостаточность ЛЖ Повышение АДс до 240 мм рт. ст.. или АДд до 140 мм рт.ст.
Нестабильная стенокардия Значительное повышение АД в ранний послеоперационный период
Аритмии (пароксизмы тахикардии, мерцательной тахиаритмии, желудочковая экстрасистолия высоких градаций)
Транзиторная ишемическая атака
Эклампсия
Острая гипертензивная энцефалопатия
Кровотечение
Острая почечная недостаточность

Лечение гипертонического криза основывается на особенностях клинико-гемодинамического варианта течения. Кровяное давление во время криза необходимо снижать постепенно, не более чем на 25 % в течение первых 2 часов. Чрезмерное снижение АД может вызвать ишемию головного мозга, сердца или почек. Все осложнённые кризы требуют немедленной госпитализации в специализированные отделения и проведения парентеральной терапии.

Антигипертензивные средства для купирования гипертонических кризов

Препарат Доза и способ введения Возможные осложнения, по6очные действия
Дибазол 4-8 мл 1 % р-ра в/в. разведённые в 1О мл физиологического р-ра
Обзидан 3-5 мл 0,1% p-pa в/в медленно, разведённые в 20 мл физиологического р-ра Резкое снижение АД. брадикардия, АВ-блокада
Лабеталол 200 мг, разведённые в 250 мл 5% p-pa глюкозы. в/в капельно со скоростью 2 мг/мин Брадикардия
Клонидин О,1-0,2 мг в/в медленно в течение 3-5 мин Седативный эффект
Кормагнезин 20 мл в/в в течение 7 мин Брадикардия
Нитропруссид натрия 50-100 мг, разведённые в 250-500 мл 5% p-pa глюкозы, в/в капельно Гипотония, тошнота, тремор, повышение уровня мочевой кислоты
Гидролазин 25 мг, разведённые в 500 мл физиологического раствора. в/в со скоростью 20-ЗО капель в 1 мин Гипотония
Нимодипин В/в капельно: 15 мкг/кг в 1 час, далее ЗО мкг/кг в 1 час Тахикардия, гипотония, флебит в месте введения
Фуросемид 40-200 мг в/в болюсно Гипокалиемия. судороги

При неосложнённых кризах лечение можно начинать с сублингвального приёма каптоприла (12,5-50 мг), катапресана(O,15-0,3 мг) или нифедипина (1O-20 мг). Необходимо отметить, что Объединённый национальный комитет США по высокому АД считает нецелесообразным назначать нифедипин во время криза, поскольку это повышает опасность развития мозговой или коронарной ишемии [1] . Кроме того, у некоторых больных нифедипин может вызвать интенсивную головную боль, а также неконтролируемую АГ. После купирования криза врач должен проанализировать причины eгo возникновения и наметить фармакотерапевтические мероприятия, направленные на предупреждение повторных кризов.

Можно выделить две группы причин, приводящих к развитию гипертонических кризов. Во-первых, это срыв адаптивных функций ЦНС в результате психоэмоциональных нагрузок, изменений погоды, нарушения гормонального равновесия. Эти кризы возникают чаще ночью, в предутренние часы, при смене атмосферного давления. Для профилактики такого рода кризов наряду с антигипертензивными препаратами (см. Лекарства от повышенного давления) целесообразно назначать средства, улучшающие метаболизм нервных клеток (ноотропил, глутаминовая кислота, глицин) курсами по 2-3 месяца, витамины группы В.

Вторая возможная причина — рефлекторные реакции на внезапную ишемию или гипоксию мозга. Такие кризы встречаются у людей с такими заболеваниями как остеохондроз шейного отдела позвоночника, сердечная недостаточность, выраженный церебральный атеросклероз, ортостатическая гипотония. Цель фармакотерапевтических мероприятий у таких больных — улучшение кровоснабжения мозга. Назначаются курсы вазоактивных препаратов, ноотропы, проводится лечение шейного остеохондроза.

  1. Руководство по кардиологии / Н.А. Манак, В.М. Альхимович, В.Н. Гайдук и др.; Сост. и ред. Н.А. Манак. — Мн.: Беларусь, 2003. — 624 с.
  2. Руководство по кардиологии / под ред. В.Н. Коваленко. — К.: МОРИОН, 2008. — 1424 с.

Для данного криза не характерно наличие психоэмоционального возбуждения, поэтому к использованию транквилизаторов типа диа-зепам при его купировании прибегают редко. Медикаментозное лечение больному желательно проводить на фоне теплой ножной ванны.

1. Терапию можно попытаться начать так же, как и лечение криза I типа, с дибазола и лазикса в аналогичных дозировках (см. выше). Для улучшения мозгового кровообращения и функции почек рекомендуется в/в медленно ввести эуфиллин (10 мл 2,4% раствора).

2. Если в течение 20—30 мин. после введения дибазола эффект отсутствует, то тогда так же, как и при кризе I типа, рекомендуется в/м ввести клофелин (I мл 0,01% раствора). Данный препарат начинает действовать через 10—20 мин., продолжительность эффекта до 8 ч.

3. Примерно таким же эффектом, как и клофелин, будет обладать и 12,5—25 мг бензогексония (препарат из группы ганглиоблокаторов, оказывает мощный, но кратковременный гипотензивный и спазмолитический эффект), введенного подкожно или внутримышечно. Лечебный эффект наступает через 10—30 мин. Еще более быстрого результата можно добиться при в/в капельном или струйном (1 мл 2,5% раствора на 19 мл физраствора) введении данного препарата, однако данная методика требует постоянного контроля АД.

4. Практически аналогичным эффектом ганглиоблокаторов обладают периферические вазодилятаторы типа нитропруссида натрия. 50— 100 мг данного препарата, разведенного в 250—500 мл 5% раствора глюкозы, вводят в/в, капельно, со скоростью 5—10 капель в 1 мин. (0,5—5,0 мкг/кг), при постоянном контроле АД. Количество капель в 1 мин. подбирают таким образом, чтобы не было быстрого снижения АД. Следует подчеркнуть, что ганглиоблокаторы и вазодилятаторы обладают мощным сосудорасширяющим действием, но их эффект заканчивается сразу после прекращения введения.

5. Не следует забывать об испытанном временем гипотензивном и седативном препарате — сернокислой магнезии. Данный препарат выпускается в ампулах по 5, 10 и 20 мл 20% или 25% раствора и вводится или глубоко внутримышечно, или в/в капельно, лучше в сочетании с поляризующей смесью. Струйное в/в введение нежелательно из-за возможной остановки дыхания.

6. Некоторым больным также, как и при гипертоническом кризе 1 типа, помогает сублингвальное назначение 10—20 мг нифедипина (коринфар); действие препарата начинает проявляться уже через несколько минут с момента его применения.

Врач-терапевт с 2006 года. Гастроэнтеролог.

Участник конференций по общей терапии, гастроэнтерологии, терапии боли и восстановительным методикам, диетотерапии. Участник XIX Ежегодного образовательного курса «Внутренние болезни: обзор и новые достижения» (Columbia University Medical Center (Нью-Йорк, США).

Сфера профессиональных интересов: ОРВИ, острые вирусные и бактериальные инфекции верхних дыхательных путей (в том числе у беременных женщин), заболевания ЖКТ, диетотерапия, восстановительная медицина, ревматологические заболевания.

Телефон для записи: +7 (499) 322-30-03 (клиника «Натали-мед» в Строгино).

источник