Меню Рубрики

Вакуольная дистрофия многослойного плоского эпителия шейки матки

ВАКУОЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ (син.: водяночная дистрофия, гидропическая дистрофия) — образование в протоплазме, реже ядре клетки множества оптически пустых вакуолей, наблюдаемых при микроскопии. В. д. является разновидностью белковой дистрофии (см.), ее не следует смешивать с пиноцитозными и секреторными пузырьками, а также с пустотами, образующимися в гистологических препаратах после извлечения из них капелек жира и гликогена. В целях дифференциальной диагностики следует применять специальные методы фиксации и окраски тканей, напр, на липиды, гликоген.

Электронномикроскопически вакуолизация при В. д. охватывает митохондрии и Эндоплазматический ретикулум клетки. Следует различать В. д. и отек (набухание) клетки, при к-ром вода распределяется диффузно в протоплазме. По мнению некоторых авторов, эти процессы в известной степени антагонистические.

В основе В. д. лежат нарушения водно-электролитного баланса клетки, молекулярные механизмы которых еще в полной мере не выяснены. Практически роль эндогенной (метаболической) воды в развитии В. д. ничтожно мала, поскольку суточный дебит такой воды у человека составляет всего 1/100 объема клетки. Поэтому основным источником гидропии клетки является вода, проникающая в нее из внеклеточного сектора. Избыточное поступление воды может быть связано с многими факторами: нарушением проницаемости клеточных мембран, снижением способности утилизировать воду, повреждением клеточных поверхностей, распадом липопротеидных комплексов, нарушением обмена электролитов и механизмов активного транспорта воды за пределы клетки и т. п. Однако ведущим звеном в регуляции водного обмена является осмотическое давление содержимого клетки, уровень к-рого определяется состоянием ее метаболизма. Именно поэтому В. д. часто является лишь этапом нарушения белкового обмена.

В. д. наблюдается в ганглиозных клетках ц. н. с. при бешенстве, опухолевых клетках при лучевой терапии. Классическим примером В. д. являются изменения эпителия извитых канальцев почки при дизентерии, бруцеллезе, алиментарной дистрофии («гидропический нефроз», по И. В. Давыдовскому). В. д. гепатоцитов и эпителия извитых канальцев почек — самый характерный признак отравления антифризом (см.). Причиной В. д. при этих интоксикациях является резкое повышение осмотической концентрации клеток в результате отложения в протоплазме кристаллических продуктов метаболизма этиленгликоля (рис.). При этом в эпителии канальцев почек образуется одна большая вакуоль, оттесняющая ядро к базальной мембране («баллонная» дистрофия). Гидропический нефроз наблюдается при интенсивной терапии экзогенных интоксикаций, шоковых состояний, почечной недостаточности, когда применяются методы активного воздействия на водно-электролитный баланс пострадавшего (массивные переливания жидкостей, методы форсированного диуреза и т. п.). Этиология В. д. в этих случаях заключается в повышении внутриклеточной осмотической концентрации, обусловленной не причиной болезни, а применением в целях терапии осмотически активных веществ.

В. д. резко снижает функцию клеток, напр, реабсорбционную способность эпителия извитых канальцев почек, синтез белков в гепатоцитах и т. п. Гидропический нефроз на почве гипокалиемии является причиной изостенурии и полиурии при некоторых гормональноактивных опухолях коры надпочечников, напр, альдостеромах.

Последствия В. д. могут быть различными. В случаях преходящих расстройств водно-электролитного баланса клетки не утрачивают способности к восстановлению нормального состояния. При тяжелых же нарушениях белкового обмена В. д. нередко знаменует лишь фазу необратимого некробиоза.

источник

На различные патологии шейки матки приходится около 10-15% от всего числа гинекологических проблем (у пациенток в репродуктивном возрасте). А среди злокачественных процессов женской половой сферы лидирует рак шейки матки. Его доля составляет до 12% от всех онкологических болезней, которые диагностируют у женщин.

Онкогенез – это процесс, который развивается поэтапно, в течение длительного времени. Так, сначала возникает фоновая болезнь, предраковое состояние шейки матки, затем локализованный рак, и в запущенной стадии происходит распространение патологического процесса на другие ткани и органы.

К фоновым состояниям относят такие изменения в тканях влагалищной части шейки, при которых сохранена нормоплазия эпителия (его клетки делятся, как положено, хорошо дифференцируются, полноценно созревают, происходит эксфолиация). Основные фоновые заболевания шейки матки: эндометриоз, полипы, псевдоэрозия, истинная эрозия, лейкоплакия, эритроплакия, цервицит, эктропион, папиллома.

Предраковыми считаются состояния, при которых происходят ненормальные изменения в эпителии – гиперплазия и пролиферация. Клетки перестают нормально дифференцироваться, нарушается их созревание. К такому состоянию относят дисплазию шейки матки.

К раковым заболеваниям шейки матки относят карциному, микроинвазивный и инвазивный рак шейки матки.

(Классификация составлена проф. Е.В.Коханевич)

1. Эктопия цилиндрического эпителия (эндоцервикоз, железистая эрозия, псевдоэрозия): простая, пролиферирующая, эпидермизирующая.

2. Полипы (доброкачественные полипоподобные разрастания): простые; пролиферирующие; эпидерми-зирующие.

3. Доброкачественная зона трансформации: незаконченная и законченная.

5. Эндометриоз шейки матки.

3. Рубцовые изменения шейки матки.

4. Шеечно-влагалищные свищи.

2. Цервицит (экзо- и эндоцервицит): острый и хронический.

• многослойного сквамозного эпителия;

• металлазированного призматического эпителия.

3. Папиллярная зона трансформации:

• многослойного сквамозного эпителия;

• метаплазированного призматического эпителия.

4. Предопухолевая зона трансформации.

1. Пролиферирующая лейкоплакия.

2. Поля атипического эпителия.

3. Папиллярная зона трансформации.

4. Зона атипической трансформации.

5. Зона атипической васкуляризации.

6. Рак in situ (внутриэпителиальный, стадия 0).

7. Микрокарцинома (стадия I А).

Цервикальная интраэпителиалъная неоплазия (CIN) делится на:

• CIN I — слабая дисплазия;
• CIN II — умеренная дисплазия;
• CIN III — тяжелая дисплазия и преинвазивный рак.

К эрозиям относят такие изменения во влагалищной части матки, при которых в плоском многослойном эпителии сначала развивается дистрофия и десквамация (т.е. изъязвление), а затем нарастает цилиндрический эпителий.

Всего существует два типа эрозии — истинная и псевдоэрозия.

При истинной эрозии повреждается плоский эпителий возле наружного зева. Сегодня истинную эрозию классифицируют по этиологическому принципу. Отмечают такие ее разновидности:

— Эрозия воспалительного характера. Чаще она обнаруживается у пациенток в репродуктивном возрасте.

— Эрозия травматического характера. К примеру, может развиться при повреждении влагалищными зеркалами. Обычно встречается в постменопаузе.

— Постожоговая эрозия. Возникает после того, как отторгается струп из-за воздействия электро-, химио- или криофакторов). Характерна для пациенток, находящихся в репродуктивном возрасте.

— Трофическая эрозия. Этот вид эрозии появляется после лучевого лечения, а у женщин с выпадением матки. Она чаще развивается в постменопаузе.

-Раковая эрозия. Является последствием распада злокачественного образования. Обычно возникает в постменопаузальном возрасте.

— Эрозия сифилитическая. Обычно диагностируется у женщин репродуктивного возраста.

Эрозии очень хорошо видны невооруженным глазом. Для их диагностики достаточно осмотра с использованием зеркал. Пораженный участок имеет яркий красный оттенок, для него характерна повышенная кровоточивость. Все разновидности эрозии (за исключением раковой, трофической и сифилитической) подвергаются эпидермизации, и на них вскоре формируется плоский многослойный эпителий. Этот процесс обычно не занимает более 1-2 недель.

При этой патологии кольпоскопия обнаруживает дефект эпителия с обнаженной подэпителиальной стромой. Причем дно находится ниже уровня многослойного эпителия, и края достаточно явные. Если обработать патологический участок раствором уксусной кислоты (3%), тогда дно станет бледным. После применения раствора Люголя окраситься может лишь расположенный вокруг многослойный эпителий. А вот дно эрозии остается неокрашенным.

Гистологическое исследование показывает, что эпителиальный покров на границе с плоским многослойным эпителием отсутствует. На поверхности измененного участка заметна кровь, видны отложения фибрина. В соединительных подэпителиальных тканях развивается воспаление, наблюдается лейкоцитарная инфильтрация, капилляры расширены, имеются кровоизлияния, появляется отечность.

Истинная эрозия развивается совсем недолго. Проходит 1-2 недели, и на ее месте формируется псевдоэрозия (или эндоцервикоз). В таком случае вместо плоского эпителия формируется цилиндрический — снаружи от переходной области. Если подобное состояние возникло без предшествующих патологических изменений, то его обозначают термином «эктопия шейки матки».

Эрозия шейки матки подробно описана в статье на нашем сайте.

— Прогрессирующая псевдоэрозия. При этой патологии и на поверхности шейки, и в глубине формируются железистые образования. Цилиндрический эпителий и железы цервикального канала разрастаются, из-за чего шейка матки растет. Также увеличение шейки происходит за счет резервно-клеточной гиперплазии. Во время развития патологии в железах псевдоэрозии появляются кистозные образования, возникает лимфоцитарная инфильтрация, разрастаются соединительные ткани.

— Стационарная псевдоэрозия. Является второй фазой патологических изменений. В этот период эрозированные железы, находящиеся под разрастающимся плоским эпителием, становятся ретенционными кистами. Эти образования могут быть и единичными, и множественными. Их размер обычно в пределах 3-5 мм.

— Заживающая псевдоэрозия (эпидермизирующая). В эту фазу псевдоэрозия входит после коррекции гормонального фона и успешной терапии воспаления. Заживляется эрозия в обратном порядке. Это значит, что происходит замещение цилиндрического эпителия плоским, который сформировался из резервных клеток. После того, как цилиндрический эпителий полностью отторгается, и формируются железистые образования, псевдоэрозия исчезает. Но кисты при этом могут остаться. По размеру они бывают разные. Мелкие имеют в диаметре 2-3 мм, а гигантские достигают 2 см. Из-за таких кист шейка может увеличиваться и подвергаться деформации. При псевдоэрозиях имеет место непрямая метаплазия резервных клеток в клетки плоского эпителия. Зрелый метапластический эпителий подвергается кератозу (ороговение клеток, без ядер, с формированием кератогиалинового слоя), паракератозу (неполное ороговение с ядрами без формирования этого слоя), гиперкератозу (когда ороговение чрезмерное).

Они представляют собой разрастания слизистой шеечного канала, имеют вид ножек со стержнями из соединительной ткани, покрыты плоским либо цилиндрическим эпителием, в толще их находятся железистые структуры.

1. Простые. Имеют железистое либо железисто-фиброзное строение, пролиферативные процессы при этом отсутствуют.

2. Аденоматозные. Железистые структуры, которые проявляют пролиферативную активность, диффузные или очаговые.

Микроскопически полипы определяются как маленькие овальные или круглые образования (2-40 мм), имеющие гладкую поверхность. Эти образования обвисают в область влагалища на тоненьком основании. Оттенок их темно-розовый, а консистенция связана с содержанием фиброзных тканей, они бывают и мягкие, и плотные. Поверхность таких образований покрывает эпителий (многослойный или же цилиндрический). Образования, которые покрыты многослойным эпителием, отличаются гладкой поверхностью с сосудистыми ветвлениями и открытыми протоками желез. У полипов, которые покрыты цилиндрическим эпителием, другая поверхность — сосочковая. При пролиферации полип усиленно разрастается, а в случае эпидермизации железистые образования перекрываются многослойным эпителием, и рост тогда прекращается. Образование полипа с дисплазией считается предраком.

Отметим, что клиническая картина при полипах может быть разной. Объективные признаки и симптоматика связаны с тем, какие сопутствующие болезни имеются у пациентки. Для эндоцервикальных полипов очень характерна плоскоклеточная метаплазия. Возможны также вторичные изменения, такие как нарушения кровообращения, которые сопровождаются застойными явлениями в сосудах, отеком стромы. Подобные вторичные изменения нередко проявляются сукровичными выделениями.

Если призматический эпителий преобразуется в плоский многослойный эпителий, говорят об образовании доброкачественной зоны трансформации (доброкачественная метаплазия). Формирование таких зон в районе бывшей эктопии ПЭ – следствие регенерации и эпидермизации. А регенерация возможна, лишь когда эктопия в границах плоского нормального эпителия будет разрушена. Замещается ПЭ обычно за счет эпидермизации. Во время таких изменений идет образование плоского эпителия из резервных клеток (они находятся между ПЭ эктопии и базальной мембраной). Кислая влагалищная среда способствует трансформации резервных клеток сначала в незрелый, а потом и в совершенно полноценный эпителий.
Метод кольпоскопии позволяет видеть два типа зоны трансформации – незаконченную и законченную.

В случае незаконченной зоны методом кольпоцервикоскопии выявляют розоватые или совсем белые участки, обладающие гладким рельефом. (Здесь нужно отметить, что в результате метаплазии клетки ПЭ по своей структуре становятся такими же, как клетки МСЭ и при этом не теряют способность к слизепродуцированию). Эти светло-розовые или беловатые пятнышки могут находиться в разных местах – и в центре эктопии, и по ее краям, там, где она граничит с МСЭ. Форма очагов метаплазии может быть разной – они напоминают язычки, полоски, материки. В таких очагах нередко сохранены протоки действующих желез. Также бывают заметны древоподобные разветвления сосудов. Со временем метаплазия развивается, зоны эктопии ПЭ становятся все меньше, на шейке появляется сплошной участок МСЭ. Когда незаконченную зону трансформации обрабатывают раствором Люголя, появляется легкое неравномерное окрашивание по типу мраморного рисунка.

Законченная зона представляет собой слизистую шейки, которую покрывает МСЭ и на которой присутствуют ретенционные кисты (множественные, единичные). Обычно МСЭ является препятствием для оттока секрета, из-за чего внутри кисты нарастает напряжение. Поэтому поверхностная ее стенка приподнимается над эпителием, находящимся вокруг. Оттенок ретенционных кист варьируется от голубоватого до зелено-желтого в зависимости от их содержимого. Картина, которую дает кольпоцервикоскопия, после уксусной кислоты изменениям не подвергается. Это связано с отсутствием в покровном эпителии слизепродуцирующих клеток и с тем, что кровеносные сосуды в кистах не имеют мышечной ткани и на кислоту реагировать не могут. Проба Шиллера вызывает более ровное окрашивание эпителия, чем в случае незаконченной зоны трансформации. Бывают случаи, когда незаконченная зона трансформации совмещена с законченной.

Очаг разросшегося плоского эпителия с признаками ороговения называют «папиллома». Такая патология развивается относительно редко. Исследование с зеркалами позволяет выявить очаги разрастания в форме розеток. По своим внешним признакам они напоминают экзофитную форму рака. Измененный участок имеет четкие границы, его цвет – белесый или розоватый.
Кольпоскопия позволяет выявить на поверхности папилломы значительное количество сосудов, которые древовидно разветвляются. Если участок обработать раствором уксусной кислоты, то сосочки посветлеют из-за спазмирования сосудов. А вот раствор Люголя окрашивания не дает. Риск превращения папилломы в злокачественное образование довольно высок. Установление точного диагноза возможно только после морфологического исследования.

Если в процессе обследования или при лечении слизистая была повреждена, создаются условия, благоприятные для имплантации клеток эндометрия. Эти клетки начинают размножаться и формируют участки субэпителиального эндометриоза.

Кольпоскопия дает такую картину: отличные по форме и размеру очаги, которые имеют синюшный или темно-красный оттенок и немного возвышаются. По результатам гистологии обнаруживаются железистые образования, участки кровоизлияний, мелкоклеточная инфильтрация соединительной ткани.

Эта патология связана с выворотом слизистой шейки, для которого характерно присутствие псевдоэрозий, а также рубцовых деформаций.

В основе развития таких изменений лежит расширение цервикального канала и повреждения шейки (из-за абортов, после родов).

В подобных случаях патогенез такой. Случается травма стенки шейки, из-за чего нарушается функция циркулярной мышцы. Стенки по этой причине выворачиваются, и обнажается слизистая цервикального канала. Это приводит к нарушению границы между цилиндрическим эпителием и плоским. Тогда цилиндрический эпителий начинает замещаться плоским, т.е. возникает метаплазия. В такой ситуации шейка подвергается гипертрофическим изменениям, и начинается ее железисто-кистозная дегенерация.

Вместе с этим начинает разрастаться соединительная ткань, на шейке формируется рубцовая деформация. Основные жалобы пациенток – поясничные боли, болезненность живота, бели, нарушения нормального цикла (меноррагия), которые связанны с сопутствующим заболеваниями, такими как эндомиометрит или эндоцервицит.

Это заболевание воспалительного характера, которое вызывает гипертрофию канала слизистой шейки матки. Бывают случаи, когда развивается метаплазия.

Читайте также:  Активность трансаминаз отражающая степень клеточной дистрофии при нажбп

Распространенным предраковым состоянием является дисплазия. Этим термином обозначают пролиферацию атипического эпителия. В таких случаях слоистость эпителия нарушается, строма и поверхностный эпителий в процессе не участвуют. Являясь морфологической формой предрака, дисплазия относится к очень серьезным гинекологическим патологиям. По данным медицинской статистики до 60 % дисплазий переходят в злокачественные образования. Примерно у 15% пациенток при дисплазии образуется микрокарцинома.

К характерным для этой патологии явлениям относятся гиперкератоз, акантоз, паракератоз, повышенная митотическая активность, а также изменения нормальных клеточных структур.
Дисплазия связана с активной пролиферацией. Причем в клетках имеются признаки атипии (это касается, прежде всего, ядер).

Исходя из степени пролиферации и степени атипии, выделяют три типа данной патологии:

— CIN-I. Легкая дисплазия. Гиперплазия базального и парабазального слоя (до толщи эпителия УЗ). Характерен полиморфизм (клеточный и ядерный). Митотическая активность нарушена.

— CIN-II. Умеренная. Изменения до толщи У3—2/3. Клетки эпителия удлиненные, овальной формы, близко прилегают одна к другой. Наблюдаются патологические митозы. Есть небольшой ядерно-цитоплазматический сдвиг (крупные размеры ядер, структура хроматина грубая).

— CIN-III. Выраженная. Поражено более 2/3 толщи. Ядра большого размера, удлиненны, овальные, отличаются гиперхромностью, присутствуют митозы. Выражен полиморфизм ядра, наблюдается ядерно-цитоплазматический сдвиг, обнаруживаются двуядерные клетки. У некоторых пациенток в мазке определяются гигантские клетки, имеющие ядра увеличенных размеров. Границы клеток остаются четкими.

Существует три варианта развития дисплазии. В ряде случаев патологические процессы нарастают, атипичных клеток становится все больше и больше. В других случаях процесс стабилизируется, и дисплазия не прогрессирует. Также может произойти регресс заболевания, когда нормальный эпителий начинает вытеснять патологические клетки.

Лейкоплакия — это гинекологическое заболевание, связанное с ороговением плоского эпителия. Появляется лейкоплакия с развитием псевдоэрозии. Для лейкоплакии свойственны гиперкератоз, паракератоз, акантоз. Промежуточные клетки, а также периваскулярные субэпителиальные инфильтраты подвергаются ороговению.

Такая патология гистологически определяется как светлый участок, спаянный с находящейся под ним тканью. Пораженная область шероховата, имеет поверхность с чешуйками, на которой присутствуют роговые наложения. При этом поля могут быть выпуклыми, плоскими и корытоподобными. Благодаря разделению патологических зон сосудами формируется узор из многоугольников, напоминающий соты пчел.

В патологических клетках гликогена не содержится. При бородавчатой лейкоплакии на поверхности возникают бородки, внутри которых находятся ороговевшие ткани. Происходит утолщение эпителия. Присутствуют хаотично располагающиеся базальные клетки, имеющие черты атипии.

Во время врачебного осмотра у пациенток наблюдаются плотные бляшки, расположенные на обычной слизистой, а шейка немного гипертрофирована.

Полигональные участки белого цвета, которые отделены красными границами, называют полями дисплазии. Они бывают двух типов — поля гиперплазии МСЭ, поля метаплазии ПЭ.
Первый тип образуется на фоне «ложной эрозии» или в случаях, когда имеется запущенный воспалительный процесс. Такие участки четко очерчены, обработка уксусной кислотой не вызывает в них никаких изменений. Проба Шиллера дет отрицательный результат. Базальная температура в подобных случаях однофазная либо двухфазная с короткой лютеиновой фазой. Традиционная противовоспалительная терапия при этой патологии неэффективна. После диатермоэксцизии сохраняется высокая вероятность рецидивов.

Что касается полей метаплазии ПЭ, то их можно определить только после долговременного действия уксусной кислоты. И уже спустя минуту после того, как кислота перестает действовать, патология становится незаметной для кольпоскопии. Такая особенность связана с тем, что кислота способствует коагуляции внутриклеточной слизи, и эпителий начинает белеть. А затем пораженный участок снова становится розовым. Следует отметить, что риск развития злокачественных процессов при этом заболевании меньше, чем при полях дисплазии МСЭ.

Папиллярная зона трансформаций – во время кольпоцервикоскопии видны светлые розоватые либо белые участки, имеющие гладкий рельеф и мономорфные включения (т.е. вкрапления одного размера, одинаковой формы, которые расположены на одном уровне).
Существует два типа данной патологии – зоны гиперплазии МСЭ и зоны метаплазии ПЭ. В первом случае макроскопическое исследование не обнаруживает изменений в шейке, а при кольпоскопии выявляются области, которые никак не изменяются под действием уксусной кислоты. Проба Шиллера дает отрицательный результат. Заболевание второго типа выявляется лишь после продолжительного воздействия уксусной кислоты. У пробы Шиллера отрицательный результат.

Предопухолевая зона трансформации представляет собой одинаковые белые ободочки, которые окружают протоки. Такая патология выявляется с помощью уксусной кислоты. А вот проба Шиллера в подобных случаях будет отрицательной. Таким очагам свойственна гиперплазия, а также дисплазия метаплазированного эпителия. Причем его клетки имеют явные признаки атипии. Локализация участков – цервикальный канал и шейка. Они соседствуют с зонами неоконченной доброкачественной трансформации, полями дисплазии и эктопии.

Участки чрезмерного разрастания плоского эпителия называют кондиломами. Процесс идет по типу акантоза, когда подвергающиеся ороговению участки эпителия уходят в подлежащие ткани. Появление кондилом связывают с герпесом 2-го типа, а также вирусом папилломы.
Кольпоскопия позволяет определить лейкоплакию, ацетобелый эпителий, мозаичность, пунктиацию, под действием кислоты проявляются признаки «жемчужной» поверхности.
Эта патология гистологически представляет собой плоскоклеточную метаплазию, в которой присутствуют особые клетки. Эти клетки – койлоциты, ядра которых меньше или больше нормы. Для таких клеток характерна вакуолезация, плазма оттесняется к оболочкам. Место расположения койлоцитов – верхний и средний эпителиальный слои.

Полипы (предраковые) — при наличии таких полипов кольпоскопический осмотр обнаруживает дисплазию эпителия различного характера. По результатам гистологии отмечаются признаки пролиферации метаплазированного или сквамозного эпителия.

Эритроплакия – это патология, при которой эпителиальный слой существенно истончается, возникают явления дискератоза. Атрофируются поверхностный и промежуточный слои эпителия. Характерно развитие гиперплазии с появлением атипических клеток.
При эритроплакии видны красные участки, которые имеют четкие, но при этом неровные очертания. Окружены неизмененной слизистой оболочкой.

При раке отмечается пролиферирующая лейкоплакия. Она находится в области эктоцервикса. Белого цвета бугристые очаги, имеющие четко выраженные границы, приподнимаются над эпителием.

Явный признак того, что процесс принял злокачественное течение, — полиморфизм сосудистых и эпителиальных структур. Они могут быть разных очертаний, отличаться по размеру, оттенку (белый, желтый, прозрачный). Определить сосудистый узор невозможно. Результат пробы Шиллера отрицательный.

Поля атипического эпителия – участки эпителия, окруженные извивающимися розоватыми и красными полосками, имеющие явные границы и характеризующиеся полиморфностью. Рельеф у них вогнут. Находятся они чаше во влагалищной области шейки.

Папиллярная зона атипического эпителия — в районе наружного зева цервикального канала расположены полиморфные очаги. Кольпоскопия обнаруживает атипический эпителий, имеющий вид толстых разросшихся желтоватых пластов.

Зона атипической трансформации характеризуется присутствием «ободочков» из эпителия, которые окружают протоковые отверстия. Ободки имеют полиморфный характер. Ветвящиеся сосуды остаются видны и после обработки кислотой, то есть имеет место их адаптационная гипертрофия.

Атипическая васкуляризация – происходит разрастание атипических сосудов. Они отличаются неравномерным расширением, не реагируют на действие препаратов. Границы такой патологической зоны можно увидеть только с помощью пробы Шиллера. После нее участок эпителия с измененными сосудами остается неокрашенным.

На этой стадии злокачественного процесса клетки эпителия подвергаются малигнизации, но способность к инфильтрации и метастазированию у карциномы еще отсутствует.
Типичная локализация образования – на границе между цилиндрическим и плоским эпителием. У пациенток молодого возраста чаще поражается наружный зев, у женщин зрелого возраста обычно поражается шеечный канал.

Карцинома in situ бывает двух типов: недифференцированная и дифференцированная. Рак называют дифференцированным, если его клетки сохранили способность к созреванию. При недифференцированных новообразованиях эпителиальный пласт теряет свою слоистость.
Пациентки с таким диагнозом жалуются на болевые ощущения внизу живота, выделения с кровью и бели.

Подобные опухоли считаются промежуточными между раком in situ и инвазивной формой. Они сравнительно компенсированы и не слишком агрессивны. Поскольку такая карцинома относится к преклинической стадии, то и специфических проявлений при ней не наблюдается.

На этой стадии заболевание проявляется кровавыми выделениями, белями, выраженной болью. Болевые ощущения в основном сосредоточены в районе живота, прямой кишки, поясницы. По мере прогрессирования болезни в злокачественный процесс вовлекается клетчатка тазовых лимфоузлов. И тогда боль начинает иррадиировать в область бедра.

Поскольку сосуды в опухолях травмируются, нередко происходят кровотечения. Бели могут быть серозными или с примесью крови. Часто выделения неприятно пахнут. Бели появляются из-за того, что в результате распада опухоли вскрываются лимфоузлы.

Если опухоль захватывает мочевой пузырь, тогда позывы к его опорожнению у больной учащаются. Мочеточник передавлен, поэтому развивается пио- и гидронефроз, а со временем и уремия. При распространении опухоли на прямую кишку больная страдает от запоров, а в ее кале присутствуют кровь со слизью, образуются свищи.

источник

(Е.В.Коханевич, 1997 с дополнениями и изменениями)

I. Доброкачественные фоновые процессы:

А. Дисгормональные процессы: 1. Эктопия цилиндрического эпителия (эндоцервикоз, железистая эрозия, псевдоэрозия): простая, пролиферирующая, эпидермизирующая. 2. Полипы (доброкачественные полипоподобные разрастания): простые; пролиферирующие; эпидерми-зирующие. 3. Доброкачественная зона трансформации: незаконченная и законченная. 4. Папилломы. 5. Эндометриоз шейки матки. Б. Посттравматические процессы: 1. Разрывы шейки матки. 2. Эктропион. 3. Рубцовые изменения шейки матки. 4. Шеечно-влагалищные свищи.

В. Воспалительные процессы: 1. Истинная эрозия. 2. Цервицит (экзо- и эндоцервицит): острый и хронический.

A. Дисплазия. 1. Простая лейкоплакия. 2. Поля дисплазии: • многослойного сквамозного эпителия; • металлазированного призматического эпителия. 3. Папиллярная зона трансформации: • многослойного сквамозного эпителия; • метаплазированного призматического эпителия. 4. Предопухолевая зона трансформации. 5. Кондиломы. 6. Предраковые полипы. Б. Лейкоплакия с атипией клеток. B. Эритроплакия. Г. Аденоматоз.

А. Преклинические формы: 1. Пролиферирующая лейкоплакия. 2. Поля атипического эпителия. 3. Папиллярная зона трансформации. 4. Зона атипической трансформации. 5. Зона атипической васкуляризации. 6. Рак in situ (внутриэпителиальный, стадия 0). 7. Микрокарцинома (стадия I А). Б. Клинические формы рака: экзо-, эндофитная, смешанная.

Гистологическая классификация дисплазии (Richart, 1968)

Цервикальная интраэпителиалъная неоплазия (CIN) делится на: ♦ CIN I — слабая дисплазия; ♦ CIN II — умеренная дисплазия; ♦ CIN III — тяжелая дисплазия и преинвазивный рак.

Отечественные классификации разделяют все заболевания шей­ки матки на:

· фоновые, к которым относят:

невоспалительные процессы (эк­топии, полипы, папилломы, лейкоплакии, эндометриоз)

вос­палительные (эрозии и цервициты)

посттравматические (разрывы, эктропион, свищи);

· предраковые процессы (дисплазии);

Предрак, а в последующем и рак шейки матки формируются на фоне доброкачественных нарушений многослойного плоского эпителия (эктопия, метаплазия). Это становится возможным благодаря бипотентным свойствам резервных клеток, которые могут превращаться как в плоский, так и в призматический эпителий.

Выделяют 5 основных групп этиологических факторов, приводящих к морфо-функциональным изменениям эпителия

· Механические травмы и химические воздействия на шейку матки

· Гормональная недостаточность функции яичников

· Инфекционные заболевания шейки матки и влагалища, особенно вирусной и хламидийной этиологии

Более подробно можно выделить так:

1. Воспалительные заболевания гениталий вызывают некробиоз многослойного плоского эпителия шейки матки и его десквамацию с последующим образованием на ней эрозиро-ванных участков, заживление которых происходит за счет разрастания из цервикального канала цилиндрического эпителия, не характерного для влагалищной экосреды. В этой зоне образуется псевдоэрозия. В дальнейшем цилиндрический эпителий замещается многослойным плоским эпителием.

Особо важное значение в возникновении дисплазии шейки матки принадлежит вирусу папилломы человека (ВПЧ).

Он проникает в базальные клетки эпителия через микротравмы, образующиеся при половых контактах. ДНК вируса попадает в клетку после сбрасывания белковой оболочки и поступает в клеточное ядро. Находясь в базальном слое в небольшом количестве копий, ДНК вируса не обнаруживается (латентный период). При дальнейшей экспрессии вируса развивается субклиническая, а затем клиническая стадии заболевания. Характерный цитопатический эффект ВПЧ — койлоцитоз — возникает в поверхностных слоях эпителия, при этом ядро принимает неправильную форму и становится гиперхромным из-за скопления в нем вирионов, в цитоплазме появляются вакуоли.

В настоящее время идентифицировано более 100 различных типов ВПЧ, из которых 30 инфицируют генитальный тракт человека. Среди типов ВПЧ-инфекции выделяют группы различного онкологического риска. Так, к низкому онкологическому риску относят ВПЧ 6, 11, 40, 42, 43, 44 и 61 типов; к среднему риску — 30, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58; к высокому риску — 16, 18 и 31 типы вируса.

В зараженных клетках вирусный геном может существовать в 2-х формах: эписомальной (вне хромосом) и интегрированной в клеточный геном. Для доброкачественных поражений характерна эписомальная форма, для карцином — интеграция в геном раковой клетки. Эписомальная фаза нужна для репликации вируса и сборки вириона. Эта фаза гистологически характеризуется как цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени (CIN-1). Появление анэуплоидии, клеточной атипии, цитологической активности соответствуют средней и тяжелой степени цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN-2 и CIN-3).

Совокупность ВИЧ-инфекции и ВПЧ увеличивает риск малигнизации. Кроме того, возникновению дисплазии шейки матки могут способствовать синергизм вируса простого герпеса, хламидий и ЦМВ.

2. Травматические повреждения шейки матки, возникшие после родов или абортов (предрасполагающим фактором является нарушение трофики и иннервации тканей), а также барьерные средства контрацепции и влагалищные тампоны типа «Тампакс». 3. Гормональные нарушения (повышение гонадотропной функции, сдвиги в метаболизме эстрогенов с преобладанием эстрадиола, увеличение оксигенированных форм 17-кетостероидов). 4. Иммунные нарушения (увеличение уровня цитотоксических Т-лимфоцитов, уменьшение количества клеток Лангерганса в шейке матки. Степень дисплазии пропорциональна уровню иммуносупрессии). 5. Сексуальная активность (раннее начало половой жизни и большое число половых партнеров). 6. Инволютивные (возрастные) изменения половых органов, а также снижение резистентности организма, особенности метаболизма и гормональные нарушения. 7. Использование КОК с повышенным содержанием гестагенов. 8. Курение (риск заболевания повышается с увеличением количества сигарет в день и продолжительностью курения). 9. Наследственный фактор: риск возникновения рака шейки матки у женщин с отягощенным семейным анамнезом.

эктопия или псевдоэрозия шейки матки

Образуется при перемещении цилиндрического эпителия (ЦЭ) из эндоцервикса кнаружи на экзоцервикс.

Эктопия цилиндрического эпителия развивается двумя путями:

1) образованием из резервных клеток на поверхности шейки матки не плоского, а цилиндрического эпителия (основной путь развития эктопии); 2) замещением эрозии плоского эпителия воспалительного или травматического происхождения однослойным цилиндрическим эпителием, происходящим из цервикального канала (второстепенный путь развития эктопии).

Метаплазия — процесс превращения резервных клеток в плоский эпителий. Плоскоклеточная метаплазия связана с пролиферацией резервных клеток, которые являются необходимым фактором для злокачественной трансформации. К формированию предрака (дисплазии) приводит перекрытие цилиндрического эпителия плоским.

Эктопия может наблюдаться уже у новорожденных, у девочек и подростков перед первой менструацией, и зачастую долго сохраняется. Это очень распространенное явление, что может рассматриваться как физиологическое состояние. В процессе полового созревания граница между многослойным плоским эпителием (МПЭ) и цилиндрическим эпителием (ЦЭ) сдвигается к наружному зеву. В случае, если этого не происходит, и ЦЭ остается на экзоцервиксе, используют термин «врожденная псевдоэрозия». Клинические проявления, как в том, так и в другом случае, отсутствуют. Врожденная эктопия не нуждается в терапии, требуется лишь наблюдение.

Читайте также:  Аевит при дистрофии ногтей

В более старшем возрасте, эктопия возникает в результате ответа слизистой на инфицирование и воспаление шейки матки, реже — в связи с химическими, механическими травмами при абортах и ро­дах.

Клиническими проявлениями у данной категории пациенток будут жалобы на зуд, обильные выделения из влагалища, зачастую, нарушения менструального цикла, что обусловлено не наличием самой эктопии, а имеющейся патологией (воспалительные заболевания шейки и влагалища, гормональная дисфункция, наличие инфекций, передающихся половым путем, снижение иммунной активности).

Цилиндрический однорядный эпителий эктопии, попадая в условия влагалища, служит недостаточным защитным барьером. Поэтому, участки эктопии чаще подвержены воспалению, чем остальные элементы эктоцервикса. С другой стороны, при эктопии нарушается чрезвычайно важный защитный механизм самоочище­ния влагалища из-за снижения кислотности содержимого. Обильный слизистый секрет, обладающий щелочной реакцией, продуцируемый железистым эпителием эктопии, снижает кислотность влагалища. Создаются благоприятные условия для развития патогенной микробной флоры. Поэтому, в участках эктопии нередко обнаруживается воспаление, степень которого может быть различной: от легкой до более тяжелой.

истинная эрозия возникает в результате воспаления,покровный цилиндриче­ский эпителий разрушается, обнажается строма и

Термин «эрозия» происходит от латинского слова erosio – разъедание и в медицинском понимании этого слова означает поверхностное повреждение эпителия кожи или слизистых оболочек. Истинная эрозия – это участок на поверхности шейки матки, лишенный эпителия. Истинная эрозия встречается не часто, что связано с быстрой ре­генерацией эпителия. Истинная эрозия самостоятельно эпителизируется через 3—5 дней. Если восстановление нормального МПЭ в указанные сроки не про­изошло, требуется более детальное обследование: цитологическое исследование, исключение сифилиса и других ИППП. В постменопаузе при опущениях шейки матки и после лучевой терапии нередко образуются эрозии.

По этиологическому принципу выделяют следующие виды истинной эрозии:

1. Воспалительная (в результате мацерации и отторжения эпителия), чаще в репродуктивном возрасте. 2. Травматическая (травмирование, например, влагалищными зеркалами), чаще в постменопаузальном возрасте. 3. Постожоговая (после отторжения струпа в результате химио-, электро- или криовоздействия), чаще в репродуктивном возрасте. 4. Трофическая (при выпадении матки, после лучевой терапии), чаще в постменопаузальном возрасте. 5. Раковая (при распаде раковой опухоли ШМ), чаще в постменопаузальном возрасте. 6. Сифилитическая — чаще в репродуктивном возрасте.

При осмотре в зеркалах невооруженным глазом эрозия имеет ярко-красную окраску, легко кровоточит.

Эпидермизирующая (заживающая) эрозия характеризуется появле­нием в зоне цилиндрического эпителия островков многослойного плоского эпителия. В процессе регенерации цилиндрический эпите­лий, проникая в глубь шейки матки, образует ходы, называемые же­лезами. Эти железы продуцируют слизь. При эпидермизации много­слойный плоский эпителий перекрывает устья выводных протоков желез, образуя ретенционные наботовы кисты (ovulaNabothi). Учас­ток слизистой оболочки вокруг наружного зева, покрытый много­слойным плоским эпителием с ретенционными кистами и выводны­ми протоками функционирующих желез, называют зоной трансфор­мации.

Клинические проявления при истиной эрозии обычно отсут­ствуют. Однако, возможно появление контактных кровянистых выделений, что требует быстрой и тщательной диагностики состояния шейки матки, для исключения злокачественных изменений.

В результате невосстановленного разрыва шейки матки после родов или аборта, происходит выворот слизистой оболочки цервикального канала. Исходя из этого, сочетание эктопии с разрывами шейки матки объединяет понятие эктропион.

1. Прогрессирующая — образование железистых структур на поверхности и в глубине шейки матки. Шейка увеличивается за счет разрастания цилиндрического эпителия и желез слизистых оболочек цервикального канала, а также в результате резервно-клеточной гиперплазии. Процесс характеризуется образованием кист в железах псевдоэрозии, изменения шейки матки проявляются увеличением размеров, лимфоцитарной инфильтрацией, разрастанием соединительной ткани.

2. Стационарная — вторая фаза псевдоэрозии, во время которой часть эрозированных желез остается под нарастающим многослойным плоским эпителием и превращается в ретенционные кисты (наботовы кисты), которые бывают единичные или множественные, диаметр их 3—5 мм.

3. Заживающая (эпидермизирующая) — после лечения воспалительных процессов, устранения гормональных нарушений. Процесс заживления происходит в обратном порядке: цилиндрический эпителий вытесняется многослойным плоским, образующимся из резервных клеток. Цилиндрический эпителий псевдоэрозии подвергается дистрофии с последующей десквамацией. Псевдоэрозия исчезает при полном отторжении цилиндрического эпителия с образованием железистых структур. Но часто кистозные образования остаются. Кисты бывают различных размеров: от 2—3 мм до 1 -2 см, за счет этого деформируется и увеличивается шейка матки. При замещении плоского эпителия цилиндрическим на-блюдаются явления непрямой метаплазии (дифференцировки) резервных клеток в клетки многослойного плоского эпителия. При этом происходит ороговение зрелого метапластического эпителия в форме кератоза (полное ороговение клеток, без ядер с образованием кератогиалинового слоя), паракератоза (неполное ороговение клеток без кератогиалинового слоя, но с ядрами), гиперкератоза (чрезмерное ороговение эпителия).

Лейкоплакия занимает особое место в структуре заболеваний шейки матки, поскольку до настоящего времени все еще остается спорным вопрос о патогенезе, доброкачественности и злокачественности ее течения.

Термин «лейкоплакия» (в переводе с греческого означает «белая бляшка») был впервые предложен Швиммером и до настоящего времени остается общепринятым. Лейкоплакия возникает в результате изменения МПЭ с потерей функции гликогенобразования и гиперкератозом (ороговением). Макроскопически при визуальном осмотре лейкоплакия определяется в виде белесоватой бляшки (или белых пленок) с четкими контурами. Нередко размеры лейкоплакии таковы, что при рутинном осмотре шейки матки в зеркалах слизистая оболочка представляется неизменной. В подобной ситуации, лейкоплакию можно обнаружить только с помощью кольпоскопа (прибора, исследующиего шейку матки, влагалище, вульву при оптимальном освещении и некотором увеличении). Кольпоскопия позволяет уточнить размеры бляшек. Выделяют два кольпоскопических варианта: простая лейкоплакия(синонимы: «неж­ная», «не подозрительная на рак») и грубая лейкоплакия(«чешуйча­тая», «подозрительная на рак»). Лейкоплакия без атипизма клеток является доброкачественным поражением шейки матки и относится к фоновым заболеваниям, а при наличии атипизма к предраку и классифицируется так же, как дисплазия шейки матки в зависимости от степени выраженности атипизма.

Эритроплакия— участок экзоцервикса с истончением поверхно­стного слоя и возможной гиперплазией нижних слоев многослойно­го плоского эпителия.

Полипы шейки матки образуются при разрастании эндоцервикса, они представляют собой выросты стромы, покрытые ЦЭ. При не­значительных размерах полип выпячивает только в просвет цервикального канала, однако нередко наблюдаются полипы, выходящие за пределы наружного зева. Полип шейки матки часто не имеет кли­нических проявлений. В то же время нередко при наличии полипа могут наблюдаться контактные кровянистые выделения. Так как по­лип, выступающий за область наружного зева, хорошо виден при обычном осмотре в зеркалах, основной задачей в этом случае является гистологическая оценка эпителия, выстилающего поверхность полипа.

-полип покрыт многослойным плоским эпителием (эпителиальный полип),

-цилиндрическим эпителием (железистый полип)

-определяется МПЭ с зонами трансформации (смешан­ный или эпидермизирующийся полип).

В зависимости от соотноше­ния в полипе железистой и фиброзной ткани делятся

Возникновение полипа возможно в любом возрасте, однако, в большинстве случаев данная патология встречается в позднем репродуктивном возрасте и перименопаузы.

Доброкачественная зона трансформаци (зона доброкачественной метаплазии) — превращение призматического эпителия (ПЭ) в многослойный сквамозный (плоский) эпителий (МСЭ).

При кольпоскопии различают законченную и незаконченную зону трансформации.

Незаконченная зона трансформации. При расширенной кольпоцервикоскопии обнаруживаются белые или бело-розовые пятна с гладким рельефом ( клетки ПЭ в процессе метаплазии приобретают строение клеток МСЭ, сохраняя слизепродуциру-ющую функцию).

При смазывании раствором Люголя незаконченная зона трансформации слабо и неравномерно окрашивается («мраморный рисунок»).

Законченная зона трансформации — это слизистая оболочка шейки матки, покрытая МСЭ и единичными или множественными ретенционными кистами.

Эпителий при пробе Шиллера окрашивается более равномерно, чем при незаконченной зоне трансформаци. Незаконченная и законченная зоны трансформации могут сочетаться.

Папиллома — очаговое разрастание многослойного плоского эпителия с явлениями ороговевания.

При осмотре с помощью зеркал на влагалищной части ее определяется папилломатозные разрастания в виде розеток, внешне сходные с экзофитной формой рака. Папиллома может быть розового или белесоватого цвета, четко отграничена от окружающей ткани.

При кольпоскопической картине на ее поверхности определяется большое количество древовидно ветвящихся сосудов. При нанесении на папиллому 3 % раствора уксусной кислоты сосуды спазмируются и сосочки бледнеют. Раствором Люголя не окрашивается.

Эндометриоз шейки матки – наличие эндометриоидных гетеротопий на экзоцервиксе, не так давно считался относительно редким заболеванием. Эндометриоз шейки матки по механизму возникновения представляет собой результат трансплантации эндометрия на раневую поверхность шейки матки. Как известно, значительная раневая поверхность в области шейки матки чаще всего может возникать в результате диатермо-хирургических вмешательств. Этот вид лечения принято проводить обычно в первой половине менструального цикла, в то время как полная эпителизация ран завершается к концу 5—6-й недели. По­этому к моменту очередной, следующей за коагуляцией, менструа­ции в шейке матки остается неэпителизированная рана. Именно на эту раневую поверхность легко имплантируется эндометрий, со­держащийся в менструальном отделяемом. Происходит приживление, очевидно, небольшой частички эндометриальной стромы и железистого эпителия. Затем плоский многослойный эпителий, эпителизируя рану, перекрывает имплантат. В дальнейшем эндометрий, располагающийся под плоским эпи­телием шейки матки, начинает реагировать на гормональные стимулы и, таким же образом, как и эндометрий, находящийся в полости матки, циклически изменяется. Периодически, обычно синхронно менструациям, в окружности эндометриального транс­плантата происходит кровоизлияние. При значительных кровоизлияниях и поверхностном рас­положении эндометрия целость плоского многослойного эпителия над ним нарушается и наступает небольшое кровотечение во вла­галище. Такое кровотечение возникает спонтанно (за несколько дней до ожидаемых менструаций), либо бывает связано с влагалищ­ными процедурами, половым сношением и т. д., т. е. имеет контакт­ный характер. Осмотр шейки матки с помощью зеркал при эндометриозе шейки матки в период перед менструациями позволяет обнаружить либо описанные подэпитёлиальные кровоизлияния, либо пузырьки темно-вишневого цвета около 2—5 мм в диаметре, слегка возвы­шающиеся над поверхностью окружающего их плоского эпителия.

Цервицит— воспалительный процесс слизистой оболочки канала шейки матки (раздел 2.3.4), который приводит к гипертрофии ее клеточных элементов, а в отдельных случаях — и к метаплазии.

Гиперплазия слизистой оболочки канала шейки матки

К этиологическим факторам гиперплазии относятся изменения гормонального гомеостаза, использование гормональных противозачаточных средств, применение прогестинов с лечебной целью.

Указанные виды гиперплазии имеют очаговый или диффузный характер.

Для атипической гиперплазии характерно наличие гиперхромных и полиморфных ядер железистого эпителия, обнаруживаемого на отдельных участках. Инфильтративный рост железистого эпителия отсутствует, митотическая активность низкая, что указывает на доброкачественный характер патологического процесса.

Для аденоматозной гиперплазии характерны микрополиповидные разрастания, железы которых бывают мелкие и располагаются близко друг к другу, железистый эпителий, как правило, однорядный, уплощенный, без признаков пролиферации.

Гиперпластические процессы эндоцервикса характерных клинических проявлений не имеют, наблюдается наличие повышенной секреции и выделений слизистого характера.Гиперплазию эндоцервикса можно определить при цервикоскопии и гистероскопии. Однако точная диагностика доступна лишь при гистологическом исследовании.

Среди патологических процессов, возникающих в области шейки матки, видное место занимают дисплазии. «Дисплазия» — морфологический термин, под которым подразумеваются изменения эпителия шейки матки и влагалища различного генеза и биологической потенции .Этот термин внесен в Международную классификацию по цитологии половых органов женщины, в Международную гистологическую классификации опухолей женских половых органов и в Международную классификацию болезней (1980). Вместо термина «дисплазия» некоторые авторы используют выражение «базально-клеточная гиперактивность» и «цервикальная внутриэпителиальная неоплазия», но они не приняты в международных классификациях.

Основу дисплазии составляют процессы пролиферации и структурной перестройки базальных и парабазальных клеток плоского многослойного эпителия. Дисплазия развивается на фоне незрелой метаплазии многослойного плоского эпителия.

В зависимости от степени интенсивности пролиферации, наличия атипии и локализации процесса в разных (верхних, нижних) слоях эпителия различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазию. В практической работе используют понятия и термины «легкая» (нерезкая) и «тяжелая» (выраженная) формы дисплазии.

При легкой дисплазии нарушения дифференцировки эпителиальных клеток мало выражены, пролиферация базального слоя умеренная, базалыше клетки продолжают сохранять свою обычную структуру, полярность расположения клеток сохранена. При тяжелой дисплазии полярность расположения клеток нарушается, ядра увеличиваются и варьируют по форме и величине, в них происходит накопление хроматина. Такие изменения происходят в толще эпителия. Атипичные клетки появляются на разных уровнях эпителиального пласта. Тяжелую дисплазию относят к предраковым процессам. Отмечают зависимость локализации процесса от возраста больных: у молодых она развивается преимущественно на влагалищной части шейки матки, у пожилых наблюдается тенденция к перемещению на эндоцервикс.

При дисплазии могут возникнуть изменения в строме шейки матки наблюдается умеренные скопления лейкоцитов и плазматических клеток, участвующих в защитных реакциях (выработка антител). Нередко возникают скопления тучных клеток, влияющих на проницаемость и тонус сосудов, свертываемость крови. Происходят изменения в системе аргирофильных и эластических волокон стромы шейки матки.

Дисплазия шейки матки не имеет типичных клинических признаков, нередко протекает без выраженных симптомов. Обычно она возникает на фоне уже существующих патологических процессов, и клинические проявления ее обусловлены симптомами, характерными для заболеваний, которым сопутствует дисплазия.

Дисплазия может возникнуть на фоне псевдоэрозии, эрози-рованного эктропиона, лейкоплакии, кондилом. Нередко при указанных процессах, включая дисплазню, наблюдаются проявления хронического цервицита и как следствие его — гипертрофия шейки матки. У некоторых больных дисплазия существует на малоизмененной шейке матки и выявляется только при кольпоскопии. Дисплазии могут существовать длительное время, возможен их самопроизвольный регресс, особенно после соответствующей терапии воспалительного процесса (кольпит, цервицит, в частности, хламидийной этиологии). Однако чаще процесс стабилизируется на более или менее длительный срок или приобретает прогрессирующий характер. При тяжелой дисплазии существует риск возникновения внутриэпителиальной карциномы. Эктропион (выворот) слизистой оболочки канала шейки матки

Выворот слизистой оболочки канала шейки матки обычно ограничивается нижним ее отделом, но может быть и более выраженным. Причиной эктропиона являются чаще всего родовые травмы — разрывы шейки матки, особенно двусторонние, образующиеся при самопроизвольных родах (крупный плод, разгибательные предлежания плода, ригидность тканей шейки матки и др.), чаще после родоразрешающих операций (экстракция плода, наложение полостных щипцов). Нередко эктропион возникает после неправильного наложения швов на поврежденные ткани шейки матки. Причиной разрывов шейки матки и последующего образования эктропиона может быть насильственное расширение канала шейки матки при искусственном аборте, особенно на поздних сроках беременности.

Травмы шейки матки сопровождаются нарушением целости всех ее тканей, включая циркулярные мышцы. При этом неповрежденные продольные мышцы, располагающиеся в области передней и задней губы шейки матки, сокращаются без противодействия циркулярных мышц. В результате образуется зияние наружного зева, переходящее в выворот канала шейки матки (чаще нижнего отдела).

Разрыв тканей шейки и последующее развитие рубцов ведут к повреждению сосудов и нервных окончаний, что ухудшает трофику тканевых структур, особенно в области бывших травм. При эктропионе слизистая оболочка цервикального канала находится в нефизиологических условиях. В норме секрет желез цервикального канала имеет щелочную реакцию, при эктропионе на слизистую оболочку действует кислая среда содержимого влагалища. Это приводит к нарушению физиологической секреции желез шейки матки, имеющей важное значение для осуществления репродуктивной функции и предупреждения восходящей инфекции. Изменение барьерных функций шейки матки способствует заселению вывернутой слизистой оболочки микроорганизмами, содержащимися во влагалище, и развитию воспалительного процесса. Эктропиону почти всегда сопутствуют эндоцервицит и последующий цервицит. На видимой части слизистой оболочки видны утолщенные складки, слизистая становится гиперемированной, отечной, иногда на ее поверхности появляются дефекты покровного эпителия. Нередко наблюдаются выраженные очаги гипертрофии слизистой оболочки, на ней появляются белесоватые участки. При длительном существовании эктропиона может наступить атрофия покровного эпителия.

Читайте также:  Адипозогенитальная дистрофия могут детей

Нарушение трофики и хронический воспалительный процесс способствуют возникновению других патологических процессов на шейке матки (псевдоэрозия, лейкоплакия, дисплазии и др.).

Родовые травмы шейки матки и эктропион являются основной причиной возникновения предраковых заболеваний и рака шейки матки.

Наиболее частым заболеванием, сопровождающим эктропион, является пседоэрозия, располагающаяся на периферии вывернутой слизистой оболочки или на ее поверхности (так называемый эрозированный эктропион). Течение псевдоэрозии длительное, ей свойственны все особенности, характерные для псевдоэрозии влагалищной части шейки матки.

Распознавание эктропиона вполне возможно при осмотре шейки матки, при котором выявляются рубцы (рубец) на месте бывших травм, деформация шейки (разной степени), шероховатая или сглаженная поверхность вывернутой слизистой оболочки, нередко складки слизистой оболочки канала шейки матки.

Вывернутая слизистая имеет красный цвет, особенно выделяющийся на фоне бледно-розовой окраски оболочки, покрывающей эктоцервикс. Поверхность эктропиона частично покрыта слизистыми выделениями, вытекающими из неповрежденного отдела цервикального канала, нередко слизь бывает мутноватой (примесь лейкоцитов).

В отличие от псевдоэрозий шейки матки эктропион перестает быть видным после сближения («складывания») передней и задней губ шейки матки. При эрозированном эктропионе псевдоэрозия обычно располагается по периферии вывернутой слизистой оболочки, она имеет разную величину и особенности структуры, присущие псевдоэрозии влагалищной части шейки матки.

В целях распознавания процессов, происходящих в области эктропиона и окружающих тканях, в обязательном порядке проводят кольпоскопию. Рекомендуется использовать расширенную кольпоскопию, при которой обнаруживаются патологические процессы (псевдоэрозия, лейкоплакии и др.), являющиеся показанием к биопсии.

Необходима коррекция строения шейки матки. Устранение эктропиона важно для восстановления ее физиологических функций (барьерная, участие в репродуктивной функции), а также для предупреждения предраковых заболеваний и рака шейки матки. Эктропион и нерезко выраженную деформацию шейки можно устранить путем диатермопунктур, производимых вокруг эктропиона. В результате развития соединительной ткани в пределах диатермопунктур происходит сужение области наружного зева и последующее формирование его. Диатермопунктуры обычно производятся после диатермокоагуляции эрозированного эктропиона.

При значительных рубцах и выраженной деформации шейки матки предпринимают реконструктивно-пластические операции после излечения всех патологических процессов (эндоцервицит, псевдоэрозия и др.).

Наличие дисплазии и других предраковых процессов на фоне эктропиона является показанием к конизации шейки и более радикальным вмешательствам.

источник

Это воспаление слизистой оболочки экзо – и эндоцервикса, причиной которого может быть как условно-патогенная микрофлора (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка), так и урогенитальная инфекция (мико-, уреаплазмоз, трихомониаз, хламидиоз, вирусные инфекции).

Специфических клинических симптомов воспаления не существует, чаще всего заболевание проявляется появлением более обильных выделений из половых путей (бели), очень редко тупыми болями внизу живота, связанными в основном с сопутствующими заболеваниями (уретрит, цистит).

При гинекологическом осмотре обнаруживается гиперемия вокруг наружного зева, слизистые или гнойные выделения.

Кольпоскопия помогает не только диагностировать цервицит, но иногда и уточнить его этиологию.

Так по кольпоскопической картине можно дифференцировать воспаление хламидийной, вирусной, кандидозной и трихомонадной этиологии.

При трихоманадном цервиците , наблюдается так называемый симптом «земляничного цервикса», когда на шейки при кольпоскопии визуализируются мелкие петехиальные кровоизлияния.

Трихомонадный диффузный цервицит

Кандидозный цервицит сопровождается чередованием «шероховатых» зон с «лакированной» поверхностью, а так же появлением типичных творожистых выделений на шейки и стенках влагалища.

Типичным симптомом вирусного цервицита является симптом «большой эрозии», когда вся поверхность шейки матки ярко-красного цвета с изъявлениями.

Хламидийный цервицит сопровождается отеком эктопированого цилиндрического эпителия, очагами некроза и изъязвления, слизисто-гноевидными выделениями.

Для уточнения этиологии воспаления так же необходимо сдать мазок на флору, бак посев и чувствительность к антибиотикам из цервикального канала, соскоб на урогенитальную инфекцию методом ПЦР и РАР-тест для исключения фоновых и предраковых заболеваний.

Лечение зависит от возбудителя, вызвавшего воспаление и его чувствительности к антибиотикам.

Учитывая то, что чаще всего причиной являются несколько возбудителей, в лечении используют препараты местного действия, обладающие противовоспалительным, антибактериальным и противогрибковым эффектом (Полижинакс, Тержинан, Клион-Д, Бетадин).

При гонорейной, трихомонадной, герпетической этиологии цервицита в комплексе используют пероральные антибактериальные или противовирусные препараты.

Довольно часто врачи используют термин «эрозия шейки матки», тем самым обозначая, отклонения от нормы при осмотре невооруженным глазом. В основном эти «отклонения» оказываются обычной эктопией или псевдоэрозией.

Истинная эрозия — это нарушение целостности эпителия (язва) и в репродуктивном периоде встречается редко.

При этом происходит дистрофия и десквамация многослойного плоского эпителия с обнажением подэпителиальной стромы.

Причины истинной эрозии шейки матки.

1. Воспалительный процесс . Длительные выделения при кольпитах и цервицитах различной этиологии приводят к патологическим изменениям слизистой шейки матки, повышению проницаемости эпителия для микроорганизмов, его дистрофии и десквамации.

2. Травмы шейки матки . Механические повреждения шейки матки в родах и патологическая реакция на шовный материал, используемый для реконструкции разрывов, травматизация шейки матки зеркалами при осмотре могут быть одной из причин появления истинной эрозии шейки матки.

3. Ожоги шейки матки . После лечения шейки матки различными методиками (химио-, электро-, криодестукция), как правило, происходит отторжения струпа, в результате чего образуется эрозивная поверхность, которая постепенно эпителизируется.

4. Трофические нарушения . Группой риска для возникновения этого заболевания является пациентки с выпадением матки, когда ткани трамируются о белье, а также пациентки после лучевой терапии.

5. Гормональный дисбаланс . Немалую роль в появлении истинной эрозий играет дефицит женских половых гормонов в постменопаузе. Недостаток эстрагенов приводит к истончению слизистой, снижению секреции желез, сухости и, как следствие, ткани становятся более ранимыми.

6. Другие причины . Нарушения иммунитета, аллергические реакции, авитаминозы и нехватка минеральных веществ также могут способствовать появлению эрозии.

При кольпоскопии истинная эрозия выглядит, как дефект эпителия с четкими краями и неровным, бугристым дном.

В норме, если исключить воспалительный процесс поддерживающий эрозию, через 1-2 недели она начинает эпителизироваться.

Поэтому основным методом лечения, как истинной эрозии, является устранение воспалительного компонента. При лечении истинной эрозии шейки в постменопаузе используют комбинированное лечение, включающее исключение травмирующего фактора, противоспалительную и гормональную терапию.

Не стоит забывать о цитологическом исследовании шейки матки перед лечением, для исключения более серьезной патологии.

Это поражение слизистой экзоцервикса, заключающееся в утолщении слизистой и нарушении процессов её ороговения, при этом на поверхности шейки матки образуются белые пленки или бляшки, плоские или возвышающиеся над поверхностью.

При кольпоскопии выделяют три формы лейкоплакии шейки матки:

  • плоская лейкоплакия – белесоватые участки находятся на одном уровне с нормальным многослойным плоским эпителием;
  • бородавчатая лейкоплакия – поверхность шейки матки выглядит бугристой за счет наслоения пораженных участков друг на друга и возвышения их над поверхностью;
  • эрозивная лейкоплакия – при кольпоскопии помимо лейкоплакии на шейке матки в пораженной зоне определяются эрозивные участки или трещины.

По гистологическому заключению выделяют простую лейкоплакию шейки матки (или без атипии) и лейкоплакию с атипией .

Простая лейкоплакия характеризуется утолщением базального и зернистого слоя многослойного плоского эпителия и явлениями паракератоза.

Причина этого процесса до конца не выяснена, но среди возможных причин выделяют нарушение гормонального фона женщины, травмы шейки матки, инфекционные и химические факторы.

Лейкоплакия с атипией относится к предраковым заболеваниям и заключается в появление базально-клеточной гиперактивности и атипичных клеток. В 15-75% случаев она может переходить в преинвазивный плоскоклеточный рак.

Кольпоскопия в этом случае не позволяет точно дифференцировать заболевание.

Единственным методом диагностики является цитологическое, а лучше гистологическое исследование.

Для этого проводят РАР-тест или биопсию участка лейкоплакии.

При подтверждении простой лейкоплакии на гистологическом уровне, никакого лечения не требуется, кроме наблюдения и проведения РАР-теста раз в год.

При обнаружении атипичных клеток при гистологическом исследовании, методом лечения является радиоволновое «прижигание» лейкоплакии на шейке матке на 5-7 день менструального цикла, в запущенных случаях применяется конизация шейки матки.

Применение тампонов с облепиховым маслом, алоэ и шиповником не допустимо, т.к. провоцирует бурный рост злокачественных клеток!

По данным литературы почти в 20% случаев эндометриоз шейки матки является результатом диатермокоагуляции. Так же некоторые исследователи к причинам развития эндометриоза шейки матки относят пластические операции, аборты и роды. Предполагают, что эндометрий внедряется в поврежденную слизистую шейки матки, формируя очаги гетеротопии.

При локализации эндометриоза только на влагалищной части шейки матки, заболевание может протекать бессимптомно, либо сопровождаться появлением мажущих темно-коричневых выделений до и после менструации.

При внедрении эндометриоидных очагов в слизистую цервикального канала присоединяется болевой синдром, меняющий свою интенсивность в зависимости от фазы цикла.

При кольпоскопии очаги эндометриоза выглядят, как кисты красноватого цвета, размерами до 5 мм, а в дни менструации они увеличиваются в размере и становятся багрово-синюшными.

Также перед лечением необходимо провести биопсию очагов с гистологическим заключением, для исключения злокачественных процессов.

Радикальным методом лечения эндометриоза шейки матки, так же как и других форм этого заболевания, является хирургический. На 6-7 день цикла проводят лазерную или радиоволновую деструкцию очагов.

Рецидив заболевания после этого встречается крайне редко.

Рак шейки матки по данным литературы занимает 3-е место среди злокачественных заболеваний репродуктивной системы у женщин. Ежегодно регистрируется до 500000 новых случаев рака шейки матки в мире.

Но рак возникает не молниеносно, проходят десятки лет, прежде чем предрак перейдет в злокачественный процесс. Его можно предотвратить, если вовремя диагностировать и пролечить предраковые изменения.

Сложность в диагностике заключается в том, что даже выраженный процесс протекает бессимптомно, поэтому так важно проходить обследование у гинеколога хотя бы раз в год.

Многие исследования доказывают, что формирование предраковых процессов начинается с инфицирования вирусом папилломы человека, который впоследствии нарушает структурное строение клеток, больше всего затрагивая ядра клеток.

По классификации Bethesda system их относят к LSIL (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени значимости).

Кондиломы возникают в результате папилломовирусной инфекции и представляют собой разрастания соединительной ткани, покрытой многослойным плоским эпителием.

Выделяют остроконечные и плоские кондиломы.

Плоские кондиломы в 10% случаев могут малигнизироваться в течение 2-х лет, они незаметны невооруженным глазом и диагностируются при расширенной кольпоскопии.

Лечение кондилом заключается в лазерной хирургии пораженных очагов с дальнейшей противовирусной и иммуномодулирующей терапией.

Дисплазия легкой степени (CIN I)

Изменения структуры клеток затрагивают только нижние слои многослойного плоского эпителия.

Как правило, эти изменения возникают вследствие воспалительного процесса и, либо проходят после противовоспалительной терапии, либо регрессируют сами.

В 10-15% случаев могут переходить в дисплазию средней степени.

Дисплазия средней степени (CIN II)

Характеризуются тем, что изменения в клетках затрагивают уже более высокие слои.

В 20% случаев переходит в CIN III, а в 5% может переходить в рак шейки матки.

Дисплазия тяжелой степени (CIN III) и рак in situ

При CIN III изменения в клетках характеризуются появлением больших ядер или нескольких ядер на всех пластах слизистой. Лишь в самых поверхностных слоях можно обнаружить признаки созревания и дифференцировки нормальных клеток.

При раке in situ клетки по структуре не отличаются от раковых, но эти изменения ещё не вышли за пределы слизистой оболочки.

Учитывая то, что разные степени дисплазии могут сочетаться, для уточнения стадии и перед лечением необходимо проводить прицельную биопсию подозрительных участков с последующим гистологическим исследованием.

При CIN I-II лечение начинают с противовоспалительных препаратов с последующим повторным цитологическим исследованием через 2-е недели.

Также при обнаружении папилломовирусной инфекции в комплексе можно использовать противовирусную и иммуномодулирующую терапию.

Если при повторном исследовании изменения сохраняются, проводят лазерную коагуляцию шейки матки, как наиболее эффективный метод лечения.

Это амбулаторная процедура, проводимая на 4-7 день цикла. Полная эпителизация коагулированной поверхности наступает через 4-6 недель после процедуры.

В последующем необходимо динамическое наблюдение с цитологическим исследованием раз в 6 месяцев.

При CIN III и раке in situ выжидательная тактика неприемлема, необходимо сразу проводить конизацию шейки матки – ампутация шейки матки с последующим гистологическим исследованием материала.

Процедура проводится в стационаре под наркозом. При этом можно использовать различные методики: радиоволновая, лазерная, электрохирургическая или просто хирургическая.

Недостатком лазерной методики является то, что происходит обугливание краев материала, что затрудняет дальнейшую диагностику, но при этом риск развития кровотечения значительно ниже, чем после использования хирургического метода.

В последние годы широко применяют радиоволновой или аргоноплазменный метод с помощью специальной петли, который устраняет оба эти недостатка.

После проведения манипуляции также необходимо диспансерное наблюдение 1 р в 3 месяца.

Клинические симптомы появляются только на поздних стадиях, на ранних — заболевание протекает бессимптомно!

При этом все симптомы неспецифичны и могут быть признаком множества других гинекологических заболеваний.

Наиболее часто появляются жалобы на:

  • Кровотечения после полового акта, осмотра гинеколога
  • Кровянистые выделения в постменопаузе
  • Изменение продолжительности и характера менструаций
  • Боли или дискомфорт внизу живота

Поэтому диагностика рака шейки матки столь затруднительна. Основными методами ранней диагностики заболевания являются систематическое прохождение РАР-теста и кольпоскопии.

Лечение заключается в комплексном применении хирургических, лучевых и химиотерапевтических мероприятий.

Хирургическое лечение , в настоящее время, заключается в более щадящей, по сравнению с операцией Вертгейма-Мейгса, гистерэктомии – удалении матки с шейкой. Вопрос о придатках решают индивидуально, в зависимости от возраста и распространенности процесса.

В последние годы, все больше исследований доказывает более эффективное применение совместно лучевой и химиотерапии . Хотя такое лечение приводит к более тяжелым осложнениям и труднее переносится пациентками.

Прогноз при этом заболевании достаточно благоприятный. На ранних стадиях 5-ая выживаемость составляет более 90%, при второй-третьей стадии от 30 до 60%, а при четвертой около 10%.

  • Консультация специалистом, акушером-гинекологом
  • Расширенная кольпоскопия
  • Онкоцитологическое обследование шейки матки
  • Определение ВПЧ
  • Хирургическое лечение с использованием радиоволновой или аргоноплазменной энергии

источник