Меню Рубрики

Стероиды для лечения мышечной дистрофии

What muscular dystrophy patients and their parents should know about steroid therapy

Muscular dystrophies are genetics diseases that affect primary the muscular striated issue. Duchenne Dystrophy Muscular is considered a lethal genetic disease usually found during childhood. Because of its seriousness, it should be aggressively treated and its progression hindered. However, despite the fact that scientific advances have been made, research in genetic and cellular therapies are not at this moment a treatment effective for these pathologies. There are just options that can delay its progression.

Among the variety of medicines and dietetics supplements already tested, we have the amino acids, calcium channel blockers, growth hormones, blockers of the growth hormone, proteases inhibitors, vasodilators, Q10 coenzymes, catabolic steroids and anabolic, imunosupressors, vitamins and many others. Some of theses substances are promising, but research is needed before these are used as a form of treatment. Others, are given without regard to science or theory, many times they are given by the family, because they have minimum adverse effects and positive effects suggested in animal studies. Presently, there are a group of drugs, the steroids that have already shown significant benefits for patients with some forms of muscular dystrophy. However, because they may have significant side effects, patients on this treatment must be monitored carefully. In spite of these side effects, the corticoids represent the group of drugs that used alone show the best efficacy in treatments for DMD/BMD. These drugs show the most benefit and should be started immediately. The introduction of these drugs to dystrophic patients should be aggressive and started early, before the onset or signs of the disorder.

To proceed, we will approach the main steroids used in dystrophy treatments, beginning with prednisone, considered a model of corticoteraphy effects study because of its existence in medical history and used most commonly.

The prednisone, a catabolic steroid, tested in 1970, is showing itself extremely promising in decreasing the muscular degeneration rhythm. It is the most diffused for the Duchenne Muscular Dystrophy – DMD. In some cases, the capacity of walking can be prorogated in 2 or more years. Besides, patients treated can show significant improvement in respiratory function and better functional preservation of the left ventricle.

The catabolic steroids help the body to liberate glicosis and, so, mobilize energy in answer of danger or stress. However, the exact mode that prednisone help patients with DM is still unknown, and can be related to antiflamatory effects or imunosupressors. The cytotoxic T cells that migrate for the retreat of the hurted cells are delayed, minimizing the inflammatory answer and the fibrosis decurrent. It should be salient that in muscular dystrophies, especially in distrofinopaties (DMD and DMB), the inflamatory aggression has importance in pathofisiology of the degeneration. Some researchers are speculating that prednisone can also stimulate the production of muscular proteins.

Due to its effects related for the sugar metabolism, catabolic steroids are also known as glicocorticoids. They are produced and liberated by the outside portion of the adrenal (cortex) and, so, also known as corticosteroids. The prednisone is the synthetic form of a natural corticoid, the hidrocortisone.

Controlled tests confirm clearly the positive effects of prednisone. There are strength increase and also muscular mass (though the CK enzyme levels can continue unaltered) and preservation of the pulmonary and cardiac functions. On the other hand, when prednisone is no longer used, it seems to have quick loss of the benefits obtained, and irrelevant to how much time it was used.

The introduction to the start of steroid therapy is considered the sooner the start the better. Some believe the age to start steroid treatment is as early as 3 years of age. There is no general consensus on the start time currently.

On the other hand, the side effects with the prednisone use can not be dismissed, which can inhibit some patients to use it. Among them, we can cite:

Salt retention

c) Arterial Hypertension – we are seen this effect rarely.

e) Diabetes – there are a glicose increase because of the glicocorticoid effect. In case there is this tendency, it can occur diabetes development.

f) Osteoporosis – It happens because the of the decrease of the calcium intestinal absorption; increase of urinary elimination, inhibition of the osteoblasts function, cells that contribute for the bone mass synthesis; stimulus to the function of other kind of bone cell, the osteoclasts, which channel its enzymes, stimulate bone reabsorption. Osteoporosis can be prevented using at the same time calcium supplements and D vitamin. In case of the continuing therapy, the preventing using drugs of the bifosphonate group (alendronate, risedronate) should be considered. Also important to note children with DMD/BMD can have osteoporosis already without the use of steroids. A bone density scan is advised prior to the use of steroids to have a baseline established.

g) Short stature – can be a benefic side effect in DM. It is known that dwarfs with DMD have a milder form of the disease.

h) Increase of hunger – a strict diet should be imposed and monitored to avoid obesity.

i) Behavior alterations – rarely

j) Imunosupressors effects – can be minimized using complete vaccine scheme.

k) Sexual hormones inhibition – there are, mainly in the continue use, delaying of the pubertal phase. At this phase there are much calcium absorption, which collaborates for the bone mass top, between 20 and 30 years in normal humans. The retardation at this moment supplies this absorption, collaborating as well for the tendency of few bones mass in patients.

l) Suppression of the supra-renal or adrenal glandule once this glandule stop producing his characteristical hormones, the cortisone and/or the aldosterone, when the therapeutic scheme of corticoid should be gradative because the risk of having adrenal insufficiency (or supra-renal) acute. Important symptoms to be aware and watch out for are when the patient shows weakness, nausea, vomit, pain and abdominal discomfort, mental confusion, low arterial pressure (arterial hypotension), fever, hipoglicemy, dehydratation, circulatory chock and coma. If these symptoms are not identified, the patient has his life in danger.

m) When there is daily treatment, and also because of the adrenal glandule suppression, there are no answers for stress, at this moment, for example, when the patient is scheduled for surgery or an infectious condition, it is necessary to increase more of the does for this hormone.

An important strategy to help prevent the last two scenarios described above would be to make sure all the patients are informed they can not suddenly stop the medication. Educate the patient as to the importance. Also, if possible, carry identification informing the use of the steroids and need to increase the cortisone dosage in stress situations. (Possibly a medical ID bracelet with the patients name and doctor’s contact information).

All clinic symptoms above described relate to the chronic use of corticoids form what we call Cushing Syndrome. A condition, more commonly seen in females, due to hyperadrenocorticism resulting from neoplasms of the adrenal cortex or the anterior lobe of the pituitary, or to prolonged excessive intake of glucocorticoids for therapeutic purposes. The symptoms and signs may include rapidly developing adiposity of the face, neck, and trunk, kyphosis caused by osteoporosis of the spine, hypertension, diabetes mellitus, amenorrhea (menstruation absence), hypertrichosis in females, impotence in males, dusky complexion with purple markings, , pain in the abdomen and back, and muscular wasting and weaknes. http://129.195.254.70/cgi-bin/HONselect?br. C14.907.934.142

There is no steriods schedule over another schedule proven to be the most beneficial at this time. This is still being researched as to which schedule is the best with the least minimal side effects. Trying to answer some of the questions, the CIDD (Clinical Investigation of Duchenne Dystrophy), formed by several groups who tested prednisone in the last of 80’s, showed that:

a) Prednisone increase strength and muscular mass.

The increase is detected in the immediately in the first 10 days of treatment, showing an increase up to 3 months and maintaining after for about 18 months or more.

c) Patients who use prednisone for 3 years or more, the decrease of the strength and the function is slower under this treatment, slowing the course of the natural history of the disease.

d) There is a delay in the decrease of the pulmonary function.

e) The most effective regimen is 0,75mg/kg/day.

f) Alternated days regimen does not maintain the strength as well as the daily regime and the side effects are not significantly different from the daily dose.

g) 0,3mg/kg/day regimen has been tested, but not determined as effective.

The most common reason for the prednisone discontinuation or the dosis reduction is the gain of weight.

Sansone, Dubowitz et al. described a regime where prednisone is prescribed (in the same dosis: 0,75mg/kg/day) for 10 days in the beginning of each month. They showed increase of strength until six months, with a slow decline in 12 to 18 months. Presently they are using a regime where the medication is used for 10 days, then there is an interruption for 10 days, again the drug is introduced for 10 days and so successively, with good effects. Several doctors support this therapeutic scheme because the effectiveness is shown and also the side effects are minimized. One suggestion would be to use the scheme of 10 days per month for young children and, from 3-4 years, since there is good development, change for 10 days using it and 10 days without it. The most frequent schemes can be anticipated since it has implication for good development.

Recently a group tested a new scheme with 10mg/kg/week for 3-6 months, giving 5mg/kg/day in two consecutive days, with results just as positive as daily scheme and with fewer side effects.

Deflazacort, another catabolic steroid, is given for the muscular dystrophy therapies, specifically for DMD. Deflazacort is an oxazolone derived from prednisone, with antiflamatories effects and imunosupresors compared to it. The therapeutic equivalence is about 1,2mg of deflazacort for 1mg of prednisone. Because of the studies, the best dose recommended is 0,9mg/kg/day.

The delay of muscular degeneration effects and preservation of the pulmonary and cardiac function were compared to prednisone. Another important factor learned was the retardation of the surgery needed for scoliosis correction.

Side effects noted, it is observed that the patients that use deflazacort have less weight gain than the ones who use prednisone, though the cataracts incidence is significantly higher. The growth suppression is another important side effect of deflazacort, which like prednisone, this side effect is considered beneficial in DM patients.

Some groups defend deflazacort use in the daily scheme in place of the intermittent scheme with prednisone, because they considered deflazacort more effective.

Another criteria that should be considered in determining the kind of corticoid is economic situation. Deflazacort is extremely more costly than prednisone and, many times, discussing the benefit is not even an affordable option for treatment.

Finally, steroid therapy is the only proven way to delay the degenerative muscular dystrophy effects. There is not a consensus in literature about which is the best scheme. Personally, I have been trying to begin with an intermittent scheme, because it has fewer side effects. In an intermediary phase of the disease or when it becomes aggressive I talk about the advantages and disadvantages with my patients. We make a decision to change the scheme or not.

Patients who are on the daily scheme must be monitored closely by their doctor. Once a daily scheme is started you can not return to the other type of schedules. The patient will suffer the loss of all the advantages obtained from the daily schedule and a rapid decline of the benefits will happen.

* Vice-President of Brazilian Association of Muscular Dystrophy. Pediatrician from the Human Genome Study Center and Albert Einstein Hospital.

Что должны знать о стероидной терапии пациенты с мышечной дистрофией и их родители

Ана Люсия Лангер, вице-президент Brazilian Association of Muscular Dystrophy, педиатр из

Human Genome Study Center и Albert Einstein Hospital.

Мышечные дистрофии — генетические болезни, характеризующиеся поражением поперечно-полосатых мышц. Мышечная дистрофия Дюшенна считается летальной генетической болезнью, обычно обнаруживаемой в детстве. Из-за своей серьезности она требует энергичных усилий по лечению и замедлению прогрессирования. Тем не менее, несмотря на определенные научные успехи, исследования в генетической и клеточной терапии не являются в настоящее время лечением, эффективным для этих патологий. Существуют определенные методы, которые могут замедлить прогрессирование болезни.

Среди различных уже проверенных лекарств и диетических добавок — аминокислоты, блокаторы
кальциевых каналов, гормоны роста, блокаторы гормона роста, ингибиторы протеаз,
сосудорасширяющие средства, коэнзимы Q10, катаболические и анаболические стероиды,
имуносуппрессанты, витамины и многое другие. Некоторые из этих веществ — многообещающи,
но необходимы исследования, прежде чем они будут использованы как форма лечения. Другие
применяются без научного или теоретического обоснования, поскольку имеют минимальные
неблагоприятные эффекты, а положительные эффекты проявились в исследованиях на животных. В
настоящее время есть группа лекарств, стероиды, которые уже показали значительную пользу
для пациентов с некоторыми формами мышечных дистрофий. Тем не менее, поскольку они могут
иметь серьезные побочные эффекты, пациенты при таком лечении должны тщательно наблюдаться.
Несмотря на эти побочные эффекты, кортикоиды представляют группу лекарств, применение
которых само по себе показывает наибольшую эффективность в лечении DMD/BMD. Введение этих
лекарств пациентам с дистрофиями должно быть энергичным и начинаться как можно раньше, до
начала болезни или появления ее симптомов.

Будут расмотрены основные стероиды, используемые в лечении дистрофий, начиная с
преднизолона, считающегося моделью исследования эффектов кортикотерапии вследствие его
присутствия в медицинской истории и наиболее частого применения.

Преднизон, катаболический стероид, протестированный в 1970 году, проявляет себя очень
многообещающе в снижении ритма мышечной дегенерации. Он наиболее распространен для мышечной
дистрофии Дюшенна — DMD. В некоторых случаях способность к хождению может быть продлена на
2 или более года. Кроме того, при таком лечении пациенты могут показать значительное
улучшение в респиративный функции и лучшую функциональную сохранность левого желудочка
сердца.

Катаболические стероиды помогают организму проводить гликолиз и, таким образом,
мобилизовывать энергию в ответ на опасность или стресс. Тем не менее, точный механизм того,
как преднизон помогает пациентам с DM, все еще неизвестен, и может иметь отоношение к
противовоспалительным или имуносупрессорным эффектам. Цитотоксичные T — клетки, которые
мигрируют для изолирования поврежденных клеток, замедляются, минимизируя воспалительный
ответ и нисходящий фиброз. Следует подчеркнуть, что в мышечных дистрофиях, особенно в
дистрофинопатиях (DMD и DMB), воспалительная агрессия имеет важное значение в
патофизиологии дегенерации. Некоторые исследователи предполагают, что преднизон может также
стимулировать производство мышечных белков.

Читайте также:  Адипозогенитальная дистрофия могут детей

Из-за своих эффектов, связанных с метаболизмом сахара, катаболические стероиды также
известны как глюкокортикоиды. Они вырабатываются и выделяются внешней стороной
надпочечников (корой) и также известны как кортикоиды. Преднизон — синтетическая форма
естественного кортикоида, гидрокортизона.

Контролируемые тесты дают очевидное подтверждение положительных эффектов преднизона.
Присутствуют увеличение силы и мышечной массы (хотя уровни КФК могут оставаться
неизменными) и сохранение легочных и кардиологических функций. С другой стороны, когда
преднизон больше не применяется, это приводит к быстрой потере полученной пользы, не
зависящей от того, как долго он был использован.

Считается, что чем раньше начинать стероидную терапию — тем лучше. Есть мнение, что возраст начала стероидной терапии — раньше, чем 3 года. Однако в настоящее время нет общего мнения по этому вопросу.

С другой стороны, нельзя забывать о побочных эффектах применения преднизона, препятствующих
его применению у некоторых пациентов, среди которых можно отметить:

Задержка солей

c) Артериальная гипертензия (повышенное давление) — этот эффект наблюдается редко

e) Диабет — уровень глюкозы повышается вследствие глюкокортикоидного эффекта. В случае наличия этой тенденции возможно развитие диабета

f) Остеопороз — Это происходит вследствие уменьшение всасывания кальция в кишечнике;
увеличения мочевого выделения; подавления функций остеобластов, клеток, способствующих
синтезу костной массы; стимулирования функций другого типа костных клеток, остеокластов,
проводящих энзимы, стимулирующих костную реабсорбцию. Остеопороз может быть предупрежден
одновременным применением кальциевых добавок и витамина D. В случае продолжительной терапии
может быть обоснованным применение препаратов группы бифосфонатов (алендронат, ризедронат).
Также важно отметить, что у детей с DMD/BMD может быть остеопороз уже без использования
стероидов. Костную денситометрию рекомендуется проводить до использования стероидов, чтобы
иметь обоснованный базис.

g) Маленький рост — может быть полезным побочным эффектом при DMD. Известно, что карлики с DMD имеют более мягкую форму болезни

h) Усиление аппетита — чтобы избежать ожирения, необходимо установить и соблюдать
строгую диету

i) Поведенческие отклонения — редко

j) Имунносупрессорные эффекты — могут быть минимизированы грамотной схемой вакцинации

k) Подавление половых гормонов — задерживается фаза полового созревания, особенно при
продолжительном применении. В этой фазе происходит значительное поглощение кальция,
одновременно с увеличением костной массы, в норме — между 20 и 30 годами. Замедление в этот
момент возмещения этого поглощения способствует также тенденции небольшой костной массы у
пациентов.

l) Подавление надпочечной железки — как только эта железка перестанет вырабатывать свои
характерные гормоны, кортизон и/или альдостерон, терапевтическая схема кортикоида должна
быть скорректирована, поскольку есть риск острой почечной недостаточности. Важные симптомы,
о которых необходимо знать и которых следует опасаться — когда у пациента появляется
слабость, тошнота, рвота, боль и дискомфорт в животе, умственные нарушения, низкое
артериальное давление (артериальная гипотензия), лихорадка, гипогликемия, дегидратация,
нарушения кровообращения и кома. Если эти симптомы не идентифицированы, существует опасность для жизни пациента.

m) Когда используется ежедневная схема лечения, и также из-за подавления надпочечной железки, нет ответов на стресс, в тот момент, например, когда пациент запланирован для операции или при инфекционном состоянии, необходимо увеличить дозу этого гормона.

Важной концепцией, помогающей предотвратить последние два сценария из описанных выше
должна быть уверенность, что все пациенты проинформированы, что они не могут неожиданно
остановить прием лекарства. Об’ясните пациенту, как это важно. Также, если возможно,
нужно иметь при себе идентификатор, информирующий об использование стероидов и
необходимости увеличения дозировки кортизона в стрессовых ситуациях. (Возможно медицинский
идентификационный браслет с именем пациента и контактной информацией врача)

Все выше описанные клинические симптомы, имеющие отношение к хроническому использованию
кортикоидов — форма, называемая синдромом Кушинга. Состояние, чаще наблюдаемое у женщин,
обусловлено гиперадренокортицизмом, проистекающим из опухолей коры надпочечников или
передней доли гипофиза, или продолжительного чрезмерного потребления глюкокортикоидов в
терапевтических целях. Симптомы могут включать быстро развивающееся ожирение лица, шеи и
тела, кифоз, вызванный остеопорозом позвоночника, гипертонию, диабет, аменоррею (отсутствие
менструации), гипертрихоз (избыточная волосатость) у женщин, импотенцию у мужчин, тусклый
цвет лица с пурпурными пятнами, полицитемию или эритроцитоз (повышенный уровень
эритроцитов), боль в животе и спине, и мышечное вырождение и слабость.

В настоящее время не существует графика приема стероидов, доказанно показывающего
преимущество над другими графиками. Все еще исследуется, какой график будет наилучшим с
наименьшими побочными эффектами. Пытаясь ответить на некоторые вопросы, CIDD (Clinical
Investigation of Duchenne Dystrophy), сформированное несколькими группами, которые
тестировали преднизон в конце 80-х, показало, что:

a) Преднизон увеличивает силу и мышечную массу

Улучшение, обнаруживаемое немедленно в первые 10 дней лечения, показывает рост вплоть до 3 месяцев и поддерживается после примерно 18 месяцев или более

c) У пациентов, использующих преднизон около 3 лет и более, снижение силы и функциональности медленнее при этом лечении, замедляя течение естественного развития болезни.

d) Замедляется ослабление легочной функции

e) Наиболее эффективный режим — 0,75 мг/кг в день

f) Режим с чередующимися днями не поддерживает силу так хорошо, как ежедневный режим и

побочные эффекты незначительно отличаются от ежедневного приема.

g) Режим 0,3 мг/кг в день исследовался, но не определен, как эффективный

Наиболее общим основанием для приостановки приема преднизолона или снижения дозы является
увеличение веса.

Sansone, Dubowitz и др. описали режим, когда преднизон назначен (в той же дозе 0,75 мг/кг в
день) в течение 10 дней в начале каждого месяца. Они показали увеличение силы до 6 м-цев, с
медленным спадом в 12 и 18 м-цев. В настоящее время они используют режим, при котором
лекарство принимается 10 дней, далее — перерыв 10 дней, снова лекарство вводится 10 дней и
так последовательно, с хорошими эффектами. Некоторые врачи поддерживают эту терапевтическую
схему, поскольку показана ее эффективность, а побочные эффекты минимальны. Есть предложение
использовать для маленьких детей схему 10 дней в месяц , и через 3-4 года, при хорошем
развитии, изменить на схему 10 дней приема — 10 дней отдыха. Наиболее частые схемы могут
быть рассмотрены после того, как будут иметь предпосылки к хорошему развитию.

Недавно группа тестировала новую схему приема 10 мг/кг в день в течении 3-6 месяцев,
принимая по 5 мг/кг в день за 2 последовательных дня, с такими же положительными
результатами, как и ежедневная схема, и с незначительными побочными эффектами.

Дефлазакорт — другой катаболический стероид, показанный для терапии мышечной дистрофии,
особенно для DMD. Дефлазакорт — оксазолон производная от преднизона, со сравнимыми с ним
противовоспалительными и имунносупрессивными эффектами. Терапевтическая эквивалентность —
около 1,2 мг дефлазакорта на 1 мг преднизона. Как показали исследования, наилучшая
рекомендованная доза — 0,9 мг/кг в день.

Замедление дегенеративных эффектов и предохранение легочной и кардиологической функций
сравнивались с преднизоном. Другим важным изученным фактором стало оттягивание
необходимости хирургического вмешательства для коррекции сколиоза.

Побочные эффекты известны, показано, что пациенты, которые используют дефлазакорт имеют
меньший прирост веса чем те, кто принимает преднизон, но все-же процент катаракт
значительно более высокий. Подавление роста является другим важным побочным эффектом
дефлазакорта, как и преднизона, этот побочный эффект считается положительным у пациентов с
DM.

Некоторые группы отстаивают прием дефлазакорта по ежедневной схеме вместо нерегулярной
схемы приема преднизона, поскольку считают дефлазакорт более эффективным

Другим критерием, который необходимо учитывать в определение типа кортикоида —
экономическая ситуация. Дефлазакорт намного дороже преднизона и зачастую, несмотря на
пользу, является недоступным выбором для лечения.

Наконец, стероидная терапия является единственным доказанным средством для задержки
дегенеративных эффектов мышечной дистрофии. В литературе нет согласованности о том, какая
схема — наилучшая. Лично я пробовала начинать с нерегулярной схемы, поскольку у нее меньше
побочных эффектов. В промежуточной или активной фазе болезни я разговариваю о преимуществах
и недостатках с моими пациентами. Мы принимаем решение — изменять схему или нет.

Пациенты, которые находятся в ежедневной схеме, должны тщательно наблюдаться своим
доктором. Как только ежедневная схема будет начата, вы не можете вернуться к другим
графикам, поскольку пациент очень быстро потеряет все преимущества, достигнутые при
ежедневном графике.

источник

Смартфон проводит мониторинг лечения мышечной дистрофии?

На смартфоне пациента с мышечной дистрофией может быть размещено устройство, которое потенциально может помочь им оценить эффективность назначенного им лечения. Такие данные недавно проведенного исследования были представлены на ежегодной встрече Acoustical Society of America.

Мышечная дистрофия это группа прогрессирующих заболеваний, которые приводят к мышечной слабости мускулатуры тела. Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) является наиболее распространенной формой этого заболевания. Считается, что 1 из 3500 мальчиков рождается с этой болезнью, которая вызвана наследственной мутацией генов. Хотя у девочек тоже может развиться это заболевание, но происходит это очень редко.

В настоящее время, это заболевание считается неизлечимым, но, тем не менее, этим пациентам нередко назначаются стероиды, чтобы несколько замедлить мышечную дистрофию. Стероиды, однако, могут вызвать серьезные побочные эффекты — в том числе, увеличение веса и подъем артериального давления, особенно если стероиды принимаются в больших дозах .

Таким образом, врачи рекомендуют пациентам с мышечной дистрофией принимать стероиды только в случаях реальной необходимости. Но исследователи недавно проведенного исследования — в том числе Майкл С. Хьюз из Национальной лаборатории Pacific Northwest в Richland, WA – обратили внимание на что, что для этих пациентов достаточно сложно контролировать эффективность лечения.

В своем исследовании, Хьюз и его коллеги предложили встраивать портативные УЗИ устройства в смартфоны или другие гаджеты, что позволило бы пациентам определять, каким образом они реагируют на назначенные препараты.

Исследователи поясняют, что здоровые мышцы состоят из чистых мышечных клеток, и они четко упорядочены, но в случае мышечной дистрофии в мышцах много жировых клеток, что значительно ослабляет мышечную силу. С помощью ультразвука ,как утверждают исследователи, можно обнаружить изменения в мышцах . В предыдущих исследованиях, ученые проводили лечение стероидами мышей с экспериментальной мышечной дистрофией . Они обнаружили, что путем сбора большого объема данных ультразвуковых изображений мышечной ткани мышей в течение лечения и сравнение их с изображениями здоровых мышей, удавалось эффективно различать здоровые, поврежденные и пролеченные мышцы.

Но для того, чтобы разместить УЗИ — сканнер в небольшом, портативном устройстве, команде необходимо было найти способ получать те же результаты, без большого сбора данных.

Пациенты «могут принимать наименьшее количество стероидов для достижения максимального эффекта» ‘

В последнем исследовании, исследователи применили математическую обработку (называется сплайн) ранее собранных данных о действии стероидов на мышах — моделях с мышечной дистрофией. Ученые объясняют, что сплайн позволяет привести данные к средним значениям и они использовали этот метод для анализа одной шестнадцатой части их оригинальной коллекции УЗИ данных.

Исследователи утверждают, что анализ шестнадцатой части информации позволил оценить различия между мышцами мышей, которым проводилось лечение стероидами и теми, кому не проводилось лечение стероидами.

Команда отмечает, что для использования на организме человека, количество ультразвуковых данных должно быть скорректировано, и в другом исследовании они доказали, что это возможно.

«Результат означает, что пациент может контролировать медикаментозную терапию с дешевыми медицинскими устройствами, встроенными в смартфон «, говорит Хьюз. «Мы бы хотели, чтобы была возможность использовать маломощные портативные приборы, такие как ультразвук, размером с микрофон, который можно было бы разместить в смартфоне.» Он добавляет:

«Если мы сможем оптимизировать обработку данных, мы можем увеличить чувствительность и обеспечить выполнение сканирования в режиме реального времени. И тогда пациенты с мышечной дистрофией должны будут принимать наименьшее количество стероидов, что с одной стороны даст терапевтический эффект, а с другой сведет к минимуму возможные осложнения от стероидов.»

источник

В настоящее время проводятся масштабные исследования по поиску новых препаратов для лечения мышечной дистрофии Дюшенна (МДД) во многих странах мира. В этом документе приведены рекомендации специалистов лишь по ограниченному кругу препаратов, показавших свою эффективность в лечении МДД. В будущем, по мере поступления результатов новейших клинических исследований, в рекомендации по диагностике и лечению больных мышечной дистрофией Дюшена могут быть внесены дополнения.

Специалисты пришли к единогласному мнению, что единственным медикаментозным методом лечения сохранения мышечной силы и двигательной активности у пациентов с МДД является назначение препаратов стероидов.

1. Стероиды — единственные медикаменты, которые помогают уменьшить мышечную слабость.
2. Всегда говорите врачам и другим медработникам, что Ваш сын принимает стероиды. Это особенно важно, если проводится хирургическое вмешательство, или у ребенка есть какая-либо инфекция или травма, так как стероиды могут подавлять иммунную систему.
3. Ваш сын не должен внезапно прекращать применение стероидов.
4. Ваш сын должен регулярно наблюдаться у врача, который имеет опыт применения стероидной терапии. Врач объяснит возможные побочные действия и расскажет Вам, угрожает ли Вашему сыну риск их появления.

  • Преднизон (преднизолон) и дефлазакорт — это два вида стероидов, которые наиболее часто назначаются при лечении мышечной дистрофией Дюшена. Считается, что эффективность действия данных препаратов сопоставима.
  • Выбор стероида зависит от его доступности в определенной стране, финансовых возможностей семьи, способа приема и побочных действий. Преднизолон имеет преимущество низкой цены и применяется в таблетках и в форме раствора. Для пациентов, имеющих тенденцию к ожирению применение дефлазакорта предпочтительнее преднизолона. (Примечание: жидкая форма преднизона и дефлазокорт в России не зарегистрированы).
  • Специалисты предпочитают ежедневное применение стероидных препаратов другим режимам. Данные будущих исследований могут вносить изменения в эти рекомендации.

Поддерживающая доза стероидов устанавливается с учетом баланса между ростом, реакцией на стероиды и тяжестью побочных действий. Решение о дозе стероидов должно пересматриваться при каждом визите в клинику, на основе результатов проведенных анализов, и с учетом побочных эффектов.

Относительно низкая дозировка стероидов (меньше, чем начальная доза на кг массы тела), может привести к функциональному ухудшению. В этом случае необходимо начинать программу функциональной реабилитации. Дозировка стероидами увеличивается до заданного значения, и затем через два-три месяца пациент снова оценивается.

Не существует единого мнения относительно оптимальной дозировки стероидов для лежачих больных. Не известно также, насколько эффективной является стероидная терапия в предотвращении сколиоза или в стабилизации сердечной или дыхательной функции. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Ключевым моментом длительного лечения стероидными препаратами является контроль за возникновением побочных эффектов. Поскольку стероидная терапия сегодня является основой медикаментозной терапии миодистрофией Дюшена, то наблюдение за лечением должен осуществлять только специалист с соответствующей квалификацией, а не участковый педиатр или родитель.

  • Уменьшение дозировки приблизительно на 1/4 до 1/3 назначается при возникновении неустранимых побочных эффектах. В таком случае специалист должен контролировать изменения в состоянии пациента по телефону или в условиях клиники через 1 месяц после внесения изменений в дозировки приема стероидов.
  • Если, несмотря на снижение дозировки стероидов, побочные эффекты остаются ярко выраженными и/или прогрессируют в своем развитии, то врач должен предложить больному другую схему приема препарата.
  • Стероидная терапия не должна отменяться до тех пор, пока врачом не были предприняты попытки снижения дозы препарата и внесения изменений в схему приема. Эти рекомендации касаются как лежачих, так и амбулаторных больных.
  • В случае установления отсутствия ожидаемого эффекта при снижении дозы и последующего изменения режима приема стероидов, то данный вид терапии должен быть прерван. Эти решения нужно принимать индивидуально вместе с ребенком и семьей.

Стероидную терапию никогда НЕЛЬЗЯ прекращать внезапно.

Специалистами были проверены ряд других медикаментов и пищевых добавок, которые применялись врачами или родителями при лечении миодистрофии Дюшена Оценка подобных препаратов проводилась по критериям безопасности и эффективности действия .
Специалисты решили следующее:

  • Не рекомендуется применять оксандролон (анаболический стероид).
  • Клинически не подтверждено использование Botox для лечения контрактур у больных мышечной дистрофией Дюшена.
  • Клинические испытания показали отсутствие эффекта приема креатина больными миодистрофией Дюшена. Если больной принимает креатин и имеет проблемы с почками, необходимо прекратить применение этой добавки.
  • О других пищевых добавках и медикаментах, которые иногда применяются при лечении мышечной дистрофией Дюшена, в том числе кофермент Q10, карнитин, аминокислоты (глутамин, аргинин), противовоспалительные препараты/антиоксиданты (рыбий жир, витамин Е, экстракт зеленого чая, пентоксифиллин), а также экстракты трав и растительные экстракты, специалисты не смогли дать положительных или отрицательных рекомендаций, в виду недостатка сведений опубликованных в научной литературе.
  • Специалисты согласились, что анализ эффективности новых медикаментов или пищевых добавок требует дополнительных исследований. Настоятельно рекомендовалось активное привлечение к проводимым клиническим испытаниям и созданию регистров больных как самих пациентов так и их родственников.
Читайте также:  Алиментарная дистрофия блокадный ленинград

Ключом к успешному стероидному лечению является осведомленность о потенциальных побочных действиях и работа над их предотвращением. Уменьшение дозировки стероидов необходимо в случае, когда развитие побочных эффектов является непереносимым для пациента и внушает опасения у врача. Если развитие побочных эффектов не поддается коррекции уменьшением дозы или изменением схемы приема препарата, то рекомендуется в целом отказаться от курса лечения стероидами.

90 % больных с дистрофией Дюшенна, которые не получают кортико-стероидную терапию, подвержены появлению прогрессирующего сколиоза (искривление позвоночника). Ежедневное стероидное лечение применяется для уменьшения риска сколиоза или отсрочке времени его появления.

источник

Нервно-мышечные заболевания, при которых наблюдаются дистрофические поражения определенных мышц, сопровождающиеся неуклонно прогрессирующей дегенерацией мышечной ткани, называют миопатиями
. Развивается патология из-за:

  • нарушений в работе митохондрий, которые обеспечивают окисление органических соединений и используют получившуюся при их распаде энергию для дальнейших действий;
  • деструктивных изменений структуры миофибрилл, которые обеспечивают сокращение мышечных волокон;
  • нарушений выработки белков и ферментов, которые регулируют обмен веществ в мускулах, способствуют формированию мышечных волокон;
  • изменений в функционировании вегетативной нервной системы, которая регулирует работу внутренних органов, эндокринных желез, лимфатических и кровеносных сосудов, отвечает за приспособительные реакции.

Подобные нарушения вызывают дегенеративные изменения в мышечных волокнах, атрофию миофибрилл, которые замещаются соединительной и жировой тканью. Мускулы теряют способность сокращаться, слабеют и перестают активно двигаться. Физические нагрузки неспособны восстановить силу атрофированных мышц, поскольку их слабость не от «недокаченности», а из-за системных изменений на молекулярном уровне, которые привели к тому, что в мышечной ткани нарушились биохимические процессы, ослабли или отсутствуют определенные связи между клетками.

Мускулы при миопатии ослабляются неравномерно, поэтому более слабые участки мышечной ткани не задействуются при физическом напряжении, что приводит к ускорению атрофии. В это же время более сильные мышцы берут на себя всю нагрузку. Поначалу после физических упражнений человек способен почувствовать улучшение, но затем тонус «накаченных» мышц снижается, состояние ухудшается. Иногда наступает полное обездвиживание.

Миопатии относятся к группе нервно-мышечных заболеваний. Характеризуются дистрофическим поражением мышечной ткани (преимущественно скелетной мускулатуры) с выборочной атрофией отдельных волокон (миофибрилл) при полной функциональной сохранности анимальной нервной системы. Отличаются хроническим неуклонно прогрессирующим течением.

Стероидная миопатия (СМ) – осложнение кортикостероидной терапии, характеризующееся поражением поперечнополосатой мускулатуры. Около 60% больных, получающих ГКС более 1 года, имеют признаки миопатии . ГКС, назначаемые для лечения бронхолегочных заболеваний, нередко усугубляют их течение, вызывая миопатию дыхательных мышц.

Изменения голоса (дисфония) встречается у 70% пациентов, длительное время принимающих ингаляционные ГКС. Стероидная миопатия является компонентом лекарственного (ятрогенного) синдрома Кушинга и может протекать как изолированно, так и вместе с другими признаками гиперкортицизма . СМ чаще страдают дети и люди пожилого возраста. Более подвержены заболеваемости лица женского пола.

Миодистрофия – другое название миопатии генетического характера. Дефектный ген может быть как рецессивным, так и доминантным. Развитие патологии могут спровоцировать внешние факторы:

  • инфекции – грипп, ОРВИ, пиелонефрит, бактериальная пневмония;
  • тяжелые травмы – множественные повреждения тканей и органов, перелом таза, черепно-мозговая травма;
  • отравление;
  • сильные физические нагрузки
    .

Приобретенное заболевание может развиться из-за проблем с эндокринной системой (гипотиреоз, тиреотоксикоз, гиперальдостеронизм, сахарный диабет). Причиной вторичной миопатии могут быть:

  • тяжелое хроническое заболевание (сердечная, почечная, печеночная недостаточность, пиелонефрит);
  • злокачественные или доброкачественные новообразования;
  • авитаминоз;
  • мальабсорбция (расстройство пищеварения в тонком кишечнике);
  • беременность (миопатия Беккера);
  • перелом таза;
  • бронхит;
  • склеродермия (системное заболевание, в основе которого – нарушение микроциркуляции, проявляется утолщением и затвердением соединительной ткани и кожи, поражением внутренних органов);
  • постоянная депрессия;
  • алкоголизм, наркомания, токсикомания, вредное производство и другие факторы, под воздействием которых происходит постоянная интоксикация организма;
  • сальмонеллез (кишечная инфекция).

Основная причина стероидной миопатии — применение ГКС для лечения различных патологий (бронхиальная астма , ревматоидный артрит и пр.). Вероятность развития СМ выше при системном употреблении гормонов (в виде таблеток, инъекций), чем при местном (мази, ингаляторы). Риск миопатии в несколько раз увеличивается при использовании фторированных ГКС (триамцинолона).

К факторам, способствующим СМ относятся длительный и регулярный прием ГКС, высокая дозировка препарата, низкая масса тела пациента. Обстоятельства, предрасполагающие к возникновению стероидной миопатии – недостаточное содержание в рационе питания белка и минеральных веществ (в частности калия), фармакотерапия сопутствующих болезней миорелаксантами, диуретиками и аминогликозидными антибиотиками.

В основе первичных миопатий лежат генетически детерминированные нарушения в функционировании митохондрий и ионных каналов миофибрилл, в синтезе мышечных белков или ферментов, регулирующих обмен веществ мышечной ткани. Наследование дефектного гена может происходить рецессивно, доминантно и сцеплено с Х-хромосомой. При этом внешние факторы зачастую выступают в роли триггеров, запускающих развитие болезни. Подобными «пусковыми» факторами могут являться разнообразные инфекции ( хронический тонзиллит , частые ОРВИ , бактериальная пневмония, сальмонеллез , пиелонефрит и пр.), алиментарная дистрофия , тяжелые травмы ( перелом костей таза , политравма , ЧМТ и др.), физическое перенапряжение, интоксикации.

Приобретенные миопатии могут развиваться на фоне эндокринных расстройств ( гиперпаратиреоза , болезни Иценко-Кушинга , гиперальдостеронизма ), хронических интоксикаций ( токсикомании , наркомании, алкоголизма , профессиональных вредностей), мальабсорбции и авитаминозов, тяжелых хронических заболеваний ( ХПН , хронической печеночной недостаточности , сердечной недостаточности, ХОБЛ ), опухолевых процессов.

Большинство миопатий имеют постепенное начало с появления небольшой мышечной слабости в конечностях, более быстро возникающей усталости от ходьбы и другой физической нагрузки. В течение нескольких лет происходит нарастание слабости, появляются и прогрессируют мышечные атрофии, возникают деформации конечностей . Из-за значительной мышечной слабости пациенты с трудом поднимаются с пола и ходят по лестнице, не могут прыгать и бегать. Для того, чтобы встать со стула, им приходится использовать специальные приемы. Характерен вид больного: крыловидно отстоящие лопатки, опущенные плечи, выпяченный вперед живот и усиленный поясничный лордоз . Наблюдается «утиная» походка — пациент передвигается, раскачиваясь в стороны.

Патологические изменения при миопатиях происходят симметрично в мышцах конечностей и туловища. Как правило, мышечные атрофии наблюдаются в проксимальных отделах рук и ног. В связи с этим мышцы дистальных отделов конечностей могут выглядеть гипертрофированными. Такая миопатическая псевдогипертрофия наиболее заметна в мышцах голеней. Наряду с нарастанием мышечной слабости наблюдается постепенное угасание сухожильных рефлексов и прогрессирующее снижение мышечного тонуса, т. е. развивается и усугубляется периферический вялый паралич. Со временем результатом резкого ограничения активных движений становятся контрактуры суставов .

Миопатии могут сопровождаться поражением мимических мышц, что проявляется невозможностью вытянуть губы трубочкой, свистеть, нахмурить лоб или улыбнуться. Поражение круговой мышцы рта приводит к появлению дизартрии , связанной с затруднением произношения гласных звуков.

Клиника некоторых миопатий включает поражение дыхательной мускулатуры, приводящее к возникновению застойной пневмонии и развитию дыхательной недостаточности . Возможны патологические изменения сердечной мышцы с возникновением кардиомиопатии и сердечной недостаточности, мышц глотки и гортани с развитием дисфагии и миопатического пареза гортани .

Почти все виды миопатий развиваются постепенно. Поначалу болезнь дает о себе знать небольшой мышечной слабостью в руках и ногах, болью, ломотой в теле, быстрой утомляемостью после непродолжительной ходьбы или другой незначительной нагрузки.
На протяжении нескольких лет мускулы значительно ослабевают, из-за чего больным трудно подниматься со стула, по лестнице, бегать, прыгать, появляется утиная походка. Дистрофические изменения конечностей происходят симметрично, изменяя их в размерах, выделяя на фоне других частей тела.

Одновременно с потерей силы происходит угасание сухожильных рефлексов, снижается тонус мышц – развивается периферический вялый паралич, который со временем способен привести к полному обездвиживанию. Отсутствие активных движений приводит к тому, что суставы теряют подвижность. Возможно искривление позвоночника из-за неспособности мускулатуры поддерживать тело в нужном положении.

Самой распространенной формой миопатии является болезнь Дюшена-Беккера, характеризующаяся тяжелым течением и высокой смертностью
. Это наследственная патология, начальные симптомы которой часто проявляются в первые три года жизни. Болезнь начинается с атрофии мускул таза и проксимальных отделов ног, в результате чего развивается псевдогипертрофия икроножной мускулатуры, искривляется позвоночник. Возможна олигофрения. В 90% случаях поражается дыхательная мускулатура, сердечно-сосудистая система, что может спровоцировать смертельный исход.

Миопатия Эрба дает о себе знать в возрасте двадцати-тридцати лет. Деструктивные процессы сначала затрагивают мышцы бедра, тазового пояса, талии, затем быстро переходят на плечи и туловище. Конечности теряют подвижность, становятся тонкими, появляется утиная походка, изменяется внешний вид ног. Если деформация проявилась в молодом возрасте, возможна ранняя обездвиженность.

Миопатия Ландузи Дежерина известна как плече-лопаточно-лицевая патология.
Первые признаки заболевания проявляются в возрасте десяти-двадцати лет в виде поражения мышц вокруг глаз и рта. Со временем дистрофия переходит на плечи, верхние части рук, грудь, голени, брюшные мышцы. Может наблюдаться фиксация суставов в одном положении, незначительная потеря слуха, патологические процессы в сетчатке глаза. Больной долгое время сохраняет работоспособность, хотя возможны проблемы с сердцем и дыханием.

Глазная миопатия – это опущение века, ограничение подвижности глазных яблок, пигментная дегенерация сетчатки. Патология приводит к проблемам со зрением, трудностям с открыванием и закрыванием глаз. Спустя несколько лет дистрофические процессы могут перейти на лицо и плечевой пояс, затронуть мышцы глотки. В большинстве случаев заболевание развивается после сорока лет.

Клинические проявления состоят главным образом из мышечной слабости и боли в мышцах. Симптомы могут возникнуть как остро, так и постепенно. Чаще всего поражается мускулатура таза, плечевого пояса и проксимальных отделов конечностей. Это объясняется содержанием в данных мышцах большого количества быстросокращающихся волокон (волокон 2-го типа), которые обладают высокой чувствительностью к ГКС.

При миопатии мышц гортани и глотки во время длительного использования ингаляционных ГКС нарушается голос – становится сиплым, хриплым, ослабляется в процессе речи. Вовлечение дыхательных мышц (диафрагмы и межреберных мышц) сопровождается затруднением дыхания (смешанной одышкой). Из-за этого складывается впечатление об усугублении бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких .

В зависимости от состояния пациента лечение может проводиться как амбулаторно, так и стационарно в отделении клинической ревматологии . Этиотропная терапия заключается в максимальном снижении дозировки ГКС или полной их отмене и поиске альтернативного лекарственного средства для лечения сопутствующей патологии. Патогенетическое лечение состоит в парентеральном введении препаратов калия и смесей из аминокислот.

При тяжелой мышечной атрофии используют анаболические стероиды (нандролона деканоат). Хороший терапевтический эффект при стероидной миопатии оказывает витамин Д (холекальциферол). В случае гиперкоагуляции назначаются антикоагулянты (гепарин, варфарин). Возникновение пневмонии является показанием к антибиотикотерапии.

Возникновение миопатии обусловлено несколькими механизмами действия глюкокортикоидов. Основной неблагоприятный эффект отводится стимулированию катаболизма (распада) белков мышечной ткани, что приводит к ее атрофированию. ГКС подавляют анаболическое влияние инсулина и инсулиноподобного фактора роста на синтез белков из аминокислот в мышцах.

Также ГКС вызывают электролитный дисбаланс, повышая выведение почками (экскрецию) ионов калия с мочой. При снижении концентрации калия в крови резко падает способность мышц к возбуждению. Некоторые исследователи рассматривают в качестве ведущего патогенетического звена увеличение продукции миостатина (белка, тормозящего процессы пролиферации в мышечных клетках) под влиянием ГКС. При патологоанатомическом исследовании отмечаются дегенеративные изменения мышечных волокон и накопление в них гликогена.

Наличие генетически детерминированных или приобретенных дефектов метаболитов, участвующих в обмене веществ и построении мышечных волокон, приводит к возникновению и прогрессированию дегенеративных изменений последних. Развивается атрофия миофибрилл, происходит их замещение жировой и соединительной тканью. Мышцы утрачивают способность к сокращению, что обуславливает мышечную слабость и ограничение возможности выполнять активные движения.

Последние исследования выявили у больных различными формами миопатий нарушения функционирования как центральных (на диэнцефальном уровне), так и периферических отделов вегетативной нервной системы, играющих не последнюю роль в патогенезе заболевания. Именно этим можно объяснить типичное для миопатий преимущественное поражение проксимальных отделов конечностей, имеющих более богатую вегетативную иннервацию.

Установить диагноз миопатии неврологу помогают электрофизиологические методы обследования: электронейрография (ЭНГ) и электромиография (ЭМГ). Они позволяют исключить поражение периферического двигательного нейрона и, таким образом, дифференцировать миопатию от инфекционной миелопатии , нарушений спинномозгового кровообращения , миелита и опухолей спинного мозга. Данные ЭМГ говорят о характерных для миопатий изменениях мышечных потенциалов — уменьшении их амплитуды и сокращении длительности. О прогрессирующем процессе свидетельствует наличие большого количества коротких пиков.

Биохимический анализ крови при миопатии показывает повышение содержания альдолазы, КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ и др. ферментов. В биохимическом анализе мочи показательным является увеличение концентрации креатинина. В установлении формы миопатии первостепенное значение имеет биопсия мышц . Морфологическое исследование образцов мышечной ткани выявляет наличие беспорядочно разбросанных атрофированных миофибрилл среди практически сохранных и гипертрофированных мышечных волокон, а также замещение участков мышечной ткани на соединительную или жировую. Постановка окончательного диагноза возможна только после сопоставления результатов гистохимических, иммунобиохимических и молекулярно-генетических исследований.

С целью диагностики поражений сердечной мышцы пациенту с миопатией могут быть назначены консультация кардиолога, ЭКГ, УЗИ сердца ; при подозрении на возникновение пневмонии — консультация пульмонолога и рентгенография легких .

Обнаружив симптомы заболевания, необходимо обратиться к неврологу. Для постановки диагноза врач назначает следующие виды обследования:

  • общий анализ крови;
  • биохимическое изучение плазмы на АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК, креатинин, уровень которых при дистрофии мускулов возрастает;
  • биопсия ткани мышц для установления разновидности патологии, степени поражения;
  • электронейрография (ЭНГ), электромиография (ЭМГ) – оценивают состояние мышц, нервов, передачу сигнала.

Для определения состояния сердечно-сосудистой системы врач назначает консультацию кардиолога, электрокардиографию, ультразвуковое исследование сердца. При подозрении на проблемы с дыхательной системой, развитие пневмонии, надо сделать рентген легких, пройти осмотр у пульмонолога. Для уточнения диагноза может быть назначена магнитно-резонансная томография.

Пациентов со стероидной миопатией курируют ревматологи или терапевты. Для постановки диагноза важную роль играет анамнез, а именно данные о применении ГКС. При исследовании мышечного тонуса и силы отмечается их снижение. При общем осмотре обращают на себя внимание атрофированные мышцы передней брюшной стенки («лягушачий живот») и ягодиц («скошенные ягодицы»). Для подтверждения диагноза назначается следующее обследование:

  • Лабораторные исследования.
    Главной лабораторной находкой считается высокое содержание креатинфосфокиназы (КФК) в крови. Также в общем анализе крови выявляется незначительное снижение уровня эозинофилов и лимфоцитов, в биохимическом анализе крови — повышенная концентрация глюкозы. Изменения в коагулограмме соответствуют высокой активности свертывающей системы крови. В анализе мочи часто обнаруживается креатин (креатинурия). Иногда в крови наблюдается большое количество кортизола, однако дексаметазоновые пробы при этом отрицательные.
  • Исследования мышц.
    Игольчатая электромиография показывает низкую амплитуду и длительность потенциалов действия. Биопсию мышц выполняют крайне редко и только в сомнительных случаях. Типичная гистологическая картина мышечного биоптата – распад клеточных ядер, дегенерация и некроз мышечных волокон, замещение их жировой тканью.

Стероидную миопатию следует дифференцировать с воспалительными миопатиями (дермато- и полимиозитом), наследственными мышечными дистрофиями и нервно-мышечными заболеваниями (синдром Гийена-Барре , миастения). При наличии таких симптомов, как стрии или лунообразная форма лица, к дифференциальной диагностике подключаются эндокринологи, чтобы отличить ятрогенный синдром Кушинга от эндогенного гиперкортицизма.

Специалистами в области неврологии разработано несколько классификаций миопатий. Наибольшую популярность среди клиницистов получил этиопатогенетический принцип разделения, согласно которому выделяют наследственные, воспалительные, метаболические, мембранные, паранеопластические и токсические миопатии. Среди наследственных миопатий наиболее распространены 3 вида: ювенильная/юношеская форма Эрба, псевдогипертрофическая форма Дюшена и плече-лопаточно-лицевая форма. Реже встречаются скапулоперонеальная, окулофарингеальная, дистальная и др. формы. Отдельной группой идут врожденные миопатии : болезнь центрального стержня, немалиновая и миотубулярная миопатия, диспропорция типов миофибрилл.

Читайте также:  Алиментарная дистрофия код мкб

Воспалительные миопатии классифицируются как инфекционные — возникающие вследствие инфекционно-воспалительного поражения мышечной ткани при различных инфекционных процессах: бактериальных (стрептококковая инфекция), вирусных ( энтеровирусы , грипп, краснуха, ВИЧ), паразитарных ( трихинеллез , токсоплазмоз ) и идиопатические — дерматомиозит , миозит с включениями, полимиозит , миопатии при коллагенозах .

Метаболические миопатии подразделяются на связанные с нарушением липидного обмена в мышцах (недостаточность ацетил-КоА-дегидрогеназы, дефицит карнитина ), обмена гликогена (болезнь Андерсена, болезнь Помпе , гликогеноз III типа, болезнь Мак-Ардля, дефицит киназы фосфорилазы b, дефицит фосфоглицеромутазы), метаболизма пуринов (дефицит фермента МАДА) и митохондриальные миопатии (дефицит редуктазы, АТФ, цитохрома b, b1).

В настоящее время патогенетическое лечение миопатий находится в состоянии научных экспериментов в области генной инженерии. В клинической практике применяется симптоматическая терапия, состоящая в основном в улучшении метаболизма мышечной ткани. С этой целью применяют витамины Е, В1, В6, В12, АТФ, неостигмин, аминокислоты (глютаминовую кислоту, гидролизат из мозга свиньи), антихолинэстеразные препараты (амбеноний, галантамин), анаболические стероиды (нандролона деканоат, метандиенон), препараты калия и кальция, тиаминпирофосфат. Комбинации из нескольких препаратов назначают курсом 1-1,5 мес. 3 раза в год.

Медикаментозное лечение миопатий дополняют физиотерапией ( электрофорез с неостигмином, ионофорез с кальцием, ультразвук ), легким массажем и ЛФК . Проведение ЛФК может осуществляться в бассейне. Комплекс упражнений должен быть подобран таким образом, чтобы избежать перегрузки ослабленной мускулатуры. В некоторых случаях пациенты нуждаются в консультации ортопеда и подборе средств ортопедической коррекции (корсетов, обуви).

Основу лечения приобретенных форм миопатий составляет терапия основного заболевания: коррекция эндокринных нарушений, устранение токсического воздействия и дезинтоксикация организма, ликвидация инфекционного процесса, перевод хронического заболевания в стадию устойчивой ремиссии и т. д.

Терапия приобретенной миопатии направлена на борьбу с заболеванием, спровоцировавшим патологию. Лечение болезни наследственного характера находится на стадии изучения и научных экспериментов. В клинической практике используется симптоматическая терапия, направленная на устранение симптомов заболевания, улучшение метаболизма в мышцах.
С этой целью назначают следующие препараты:

  • Витамины В1, В6, В12, Е.
  • АТФ (аденозинтрифосфорная кислота) – нормализует обменные процессы в сердечной мышце, стимулирует энергетический обмен, снижает уровень мочевой кислоты, повышает активность ион-транспортных систем в мембранах клеток.
  • Глютаминовая кислота – препарат из группы аминокислот. Участвует в углеводном и белковом обменах, способствует работе скелетных мышц, активизирует окислительные процессы, обезвреживает и выводит из организма аммиак.
  • Антихолинэстеразные средства (Галантамин. Амбеноний, Неостигмин) – ингибиторы фермента холинэстеразы, который участвует в работе мышц на этапе их расслабления.
  • Анаболические стероиды (метандиенон, нандролона деканоат) – ускоряют обновление и формирование мышечных структур, тканей, клеток.
  • Препараты кальция и калия – обеспечивают появление электрического потенциала и нервных импульсов в волокнах мышц и нервных клетках, обеспечивая сокращение мускулатуры.
  • Тиаминпирофосфат – способствует углеводному обмену, используется в составе комплексной терапии.

Помимо медикаментозного лечения назначают массаж, физиотерапию (ультразвук, электрофорез с неостигмином, ионофорез с кальцием), специальную гимнастику.
Упражнения ЛФК должны быть щадящими, чтобы не перегружать ослабленную мускулатуру. Может потребоваться консультация ортопеда, после чего следует подобрать средства ортопедической коррекции (обувь, корсеты).

Ювенильная миопатия Эрба наследуется аутосомно-рецессивно. Патологические процессы начинают проявляться в возрасте 20-30 лет. В первую очередь они охватывают мышцы тазового пояса и бедер, затем быстро распространяются на другие мышечные группы. Вовлечение лицевой мускулатуры не характерно. Начало миопатии в более молодом возрасте приводит к ранней обездвиженности пациентов. При развитии заболевания в старшем возрасте его течение менее тяжелое: пациенты длительно сохраняют способность передвигаться.

Псевдогипертрофическая миопатия Дюшена наследуется рецессивно сцеплено с полом. Болеют исключительно мальчики. Как правило, манифестирует в течение первых 3-х лет жизни, реже — в период от 5 до 10 лет. Типично начало с атрофических изменений мышц тазового пояса и проксимальных отделов ног, сопровождающихся псевдогипертрофией икроножных мышц. Рано возникают контрактуры и искривление позвоночника ( кифоз , сколиоз , гиперлордоз). Может наблюдаться олигофрения . Заболевание протекает с поражением дыхательных мышц и сердца (кардиомиопатия отмечается у 90% больных миопатией Дюшена), что является причиной раннего летального исхода.

Плече-лопаточно-лицевая миопатия Ландузи – Дежерина имеет аутосомно-доминантное наследование. Манифестирует в 10-20 лет с поражения мимических мышц. Постепенно слабость и атрофии охватывают мышцы надплечий, плеч и груди. Мышцы тазового пояса обычно не страдают. Характерно медленное течение с длительной сохранностью работоспособности, без сокращения продолжительности жизни.

Скапулоперонеальная миопатия — аутосомно-доминантное заболевание. Его особенностью является развитие атрофий в мышцах дистальных отделов ног и проксимальных отделов рук, а также наличие легких сенсорных нарушений дистальных отделов как нижних, так и верхних конечностей.

Окулофарингеальная миопатия характеризуется сочетанием поражения глазодвигательных мышц со слабостью мышц языка и глотки. Обычно манифестирует двусторонним птозом , затем присоединяются расстройства глотания. Особенностью этой миопатии является ее позднее начало — на 4-6-ом десятилетии жизни.

Дистальная поздняя миопатия наследуется аутосомно-доминантно. Отличается развитием слабости и атрофий в дистальных отделах конечностей: вначале в стопах и кистях, а затем в голенях и предплечьях. Характерно медленное течение.

Особенности клинических проявлений различных форм врожденных, наследственных и метаболических миопатий описаны в самостоятельных обзорах.

Стероидная миопатия у большинства пациентов имеет благоприятный прогноз. После прекращения приема ГКС наступает быстрое выздоровление, мышечная сила со временем полностью восстанавливается. Летальные исходы крайне редки и связаны с развитием осложнений. Для предотвращения стероидной миопатии нужно регулярно выполнять физические упражнения, включить в свой рацион питания продукты, богатые белком и калием (мясо, рыба, сухофрукты).

Врожденные миопатии обычно манифестируют в грудном возрасте синдромом «вялого ребенка» с плохой мышечной силой. Содержание в плазме креатинкиназы нормальное, а ЭМГ имеет миопатический тип. Болезнь центрального стержня обычно проявляется легкой, непрогрессирующей мышечной слабостью в неонатальном периоде, что приводит к задержке ходьбы и других показателей физического развития.

Это заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Немалиновая миопатия (миопатия врожденная непрогрессирующая, миопатия нитеобразная) — более тяжелое заболевание, проявляющееся мышечной слабостью и гипотонией. Следствием заболевания становятся затруднение кормления, задержка ходьбы и иногда слабость дыхательных мышц.

Заболевание медленно прогрессирует; для детей старшего возраста или для взрослых с данной миопатией характерно снижение мышечной массы и аномально длинное лицо с выступающей нижней челюстью. Немалиновая миопатия наследуется или по доминантному, или по рецессивному типу. Центронуклеарная (миотубулярная) миопатия опять же манифестирует в неонатальном периоде. Характерно поражение глазодвигательных мышц.

Наиболее неблагоприятны в прогностическом плане наследственные миопатии, проявляющиеся в раннем детском возрасте. В остальном прогноз зависит от формы миопатии, вовлеченности в процесс сердечной и дыхательных мышц. Прогноз вторичных миопатий более благоприятный при условии успешного лечения основного заболевания.

Профилактикой первичных миопатий служит тщательный сбор семейного анамнеза и обязательное консультирование у генетика пар, планирующих беременность. Профилактикой вторичных миопатий является исключение токсических воздействий на организм, своевременное лечение инфекционных и эндокринных заболеваний, коррекция метаболических нарушений.

Неблагоприятные последствия характерны для тяжелых форм стероидной миопатии, значительно ограничивающих движения пациента. К ним относится гипостатическая пневмония вследствие низкой дыхательной экскурсии грудной клетки. Гиперкоагуляционный эффект ГКС в сочетании с низкой двигательной активностью пациента из-за выраженной мышечной слабости повышает риск тромбообразований.

Наиболее опасным осложнением считается дыхательная недостаточность из-за миопатии дыхательной мускулатуры. В некоторых случаях развивается рабдомиолиз (массивное повреждение мышечной ткани), при котором высвобождается большое количество миоглобина, что может привести к острой почечной недостаточности .

Дебют и тяжесть заболеваний варьирует. Для диагностики многих из этих заболеваний доступны специфические генетические тесты, и всем пациентам/семьям необходимо проводить генетическое консультирование. Дебют заболеваний приходится обычно на детский возраст, хотя некоторые формы проявляются позднее. Различают следующие, часто встречаемые мышечные дистрофии.

Это самое распространенное наследственное заболевание мышц. Дистрофия миотоническая 1-го типа наследуется по аутосомно-доминантному типу, возникает вследствие экспансии тринуклеотидных повторов цитозин-тимин-гуанин (CTG) в З’-нетранслируемой области гена, кодирующего мышечную протеинкиназу (DMPK), расположенного на хромосоме 19q13.3.

Помимо миопатии, возможны нарушения сознания, подкапсулярные катаракты, нарушения сердечной проводимости, нейросенсорная тугоухость, облысение в лобной области и гипогонадизм. Дистрофия миотоническая 2-го типа также представляет собой аутосомно-доминантное заболевание, возникает вследствие экспансии повторов нуклеотидов цитозин-цитозин-тимин-гуанин (CCTG) в интроне 1-го гена ZNF9, расположенного на хромосоме 3q.

Это Х-сцепленное заболевание, поэтому поражает мальчиков; связано с делецией гена дистрофина. Обычно проявляется в возрасте 2-6 лет. Как правило, пациент с раннего подросткового возраста прикован к инвалидному креслу. Больные в большинстве своем не доживают до 20 лет. Для мышечной дистрофии Дюшенна характерны слабость проксимальных групп мышц и мышц нижних и верхних конечностей, псевдогипертрофия икроножных мышц, возможны нарушения сердечной проводимости и сколиоз.

Она также представляет собой Х-сцепленное заболевание, имеет схожее с мышечной дистрофией Дюшенна распределение слабости мышц (рассматривают как вариант мышечной дистрофии Дюшенна). Обычно протекает легче, чем миопатия Дюшенна, но степень тяжести может варьировать. Симптомы могут не возникать до 10 лет или позже, у пациентов может быть долгая продолжительность жизни, хотя и с разной степенью нетрудоспособности.

Х-сцепленное заболевание, связанное с мутацией в гене эмерина. Заболевание манифестирует в возрасте около 5 лет со слабости мышц верхних и нижних конечностей. Слабость проксимальной группы мышц развивается позднее. Возможно развитие контрактур и нарушений движения в суставах; пациенты находятся в группе риска возникновения внезапной сердечной смерти вследствие нарушений проводимости.

Возможны как доминантный (тип I), так и рецессивный (тип II) типы наследования. Несколько аномалий генов могут вызвать данный синдром, поэтому прогноз вариабелен. Могут проявиться сердечные нарушения. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой; симптомы обычно появляются в позднем детском возрасте.

Это аутосомно-доминантное заболевание, поражающее лиц мужского и женского пола. Дебют обычно приходится на поздний детский или ранний взрослый периоды. Симптомы могут быть слабовыраженными, хотя возможна генерализация; нижние конечности поражаются позднее.

Каналопатии — недавно выделенная группа заболеваний, при которых имеется дефект генов одного из ионных каналов, участвующих в регуляции нормальной мышечной ткани. Миотония обусловлена повторяющимися всплесками потенциала действия, когда сокращение мышцы активируется спонтанно. В результате возникает невозможность расслабить мышцу.

Симптомы обычно улучшаются при физической активности. И наоборот, парамиотония ухудшается на холоде и после выполнения физических упражнений. Болезнь Беккера — самая частая форма, в то время как болезнь Томсена, хотя менее распространенная, обычно характеризуется более легким течением. Гиперкалиемический периодический паралич может быть спровоцирован употреблением калия, а глюкоза может облегчить симптомы этого заболевания.

Обратное применимо к гипокалиемическому периодическому параличу. Синдром Андерсена — аутосомно-доминантное заболевание, при котором приступы паралича провоцируются длительной бездеятельностью (включая сон), недостаточностью калорий и холодом. Он сопровождается удлинением интервала Q-Г на электрокардиограмме, склонностью к тахикардии.

Злокачественная гипертермия может быть спровоцирована парообразными анестетиками, деполяризующими мышечными релаксантами или чрезмерной физической активностью. Устойчивое повышение концентрации внутриклеточного кальция в скелетной мышце приводит к чрезмерному мышечному сокращению с гипертермией, метаболическим ацидозом, гипоксией и гиперкалиемией.

Все чаще в клинической практике выявляют митохондриальные миопатии, но они по-прежнему относятся к редким заболеваниям.

  • Синдром MELAS — эпизодическая энцефалопатия, инсультоподобные эпизоды; прогрессивное нейродегенеративное заболевание, во многих случаях вызывает также сахарный диабет.
  • Синдром MERRF — атрофия зрительного нерва, периферическая невропатия, деменция, миоклоническая эпилепсия, мозжечковая атаксия и нейросенсорная тугоухость.
  • Синдром Кирнса-Сейра — прогрессирующие симптомы поражения глазодвигательных мышц, включая птоз, пигментную дегенерацию сетчатки, нейросенсорную тугоухость, проксимальную миопатию и нарушения сердечной проводимости.
  • Синдром СРЕО (хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия) подобен синдрому Кирнса-Сейра, но имеет более позднее начало и не сопровождается дегенерацией сетчатки.

Врожденные метаболические заболевания следует рассматривать в дифференциальной диагностике поражений мышц, особенно когда они возникают в раннем возрасте или когда есть соответствующий семейный анамнез. Дифференциальная диагностика включает гликогенозы. Ниже перечислены заболевания, в клинической картине которых в первую очередь выступают мышечные симптомы.

  • Болезнь Помпе (гликогеноз II типа) возникает вследствие недостаточности лизосомального фермента α-1,4-глюкозидазы (кислой мальтазы), что приводит к нерегулируемому накоплению гликогена с нарушением мышечной структуры и функции.
  • Болезнь Кори (гликогеноз III типа; лимитдекстриноз) возникает вследствие недостаточности амило-1,6-глюкозидазы, приводящей к накоплению аномального гликогена, который не может быть разрушен для высвобождения глюкозы.
  • Болезнь МакАрдла (гликогеноз V типа) возникает вследствие недостаточности миофосфорилазы, которая также приводит к нарушению распада гликогена. Наблюдаются отек и болезненность мышечной ткани, концентрации креатинкиназы в целом очень высоки, могут быть эпизоды рабдомиолиза.
  • Болезнь Таруи (гликогеноз VII типа) приводит к клиническим проявлениям, схожим с болезнью МакАрдла, и связана с недостаточностью мышечной фосфофруктокиназы.
  • Недостаточность карнитин пальмитоил трансферазы вызывает эпизоды мышечной боли и слабости, периодическое повышение концентрации креатинкиназы и миоглобинурию.

В клиниках для взрослых, кроме высокоспециализированных центров, значительно чаще врожденных встречаются приобретенные заболевания мышц. Среди них выявляют миопатию, вызванную злоупотреблением алкоголя или лекарственными средствами, включая глюкокортикоиды.

Острая алкогольная миопатия встречается относительно редко и приводит к возникновению некроза мышц, различный по объему воспалительный инфильтрат вызывает мышечную слабость и боль в мышцах. Содержание в плазме креатинкиназы значительно повышено, и при этом заболевании могут быть миоглобинурия и рабдомиолиз с сопутствующей почечной недостаточностью.

Выздоровление в большинстве случаев наступает после прекращения употребления алкоголя и применения поддерживающих мероприятий. Хроническая алкогольная миопатия поражает преимущественно волокна II типа (быстро сокращающиеся, анаэробные, гликолитические). Классически острая алкогольная миопатия наблюдается через 10 лет употребления алкоголя ежедневно в количестве, превышающем 100 г (10-12 единиц) в пересчете на этанол.

Этиология точно не известна. Факторы включают индуцирование этанолом нарушения функции митохондрий, приводящие, в свою очередь, к нарушению образования АТФ и использования жирных кислот; накопление ацетальдегида, подавляющего белковый синтез; нарушенный белковый синтез вследствие сниженной доступности аминокислот и активности гормона роста/IGF-1; образование свободных радикалов вызывает повреждение клеточных мембран.

Стероидная миопатия не всегда встречается при длительном применении высоких доз глюкокортикоидов. Она чаще развивается при приеме сильных фторированных глюкокортикоидов (дексаметазон, бетаметазон и триамцинолон). Как при алкогольной миопатии, различают острые и хронические формы. Острая стероидная миопатия обычно наблюдается после острого воздействия высоких доз глюкокортикоидов, и может потребоваться много месяцев для восстановления.

Описана подострая, некротизирующая форма миопатии при приеме глюкокортикоидов, для нее характерны выраженные симптомы, концентрация креатинкиназы превышает норму более чем в 10 раз. Воздействие глюкокортикоидов на миоциты нарушает белковый синтез и приводит к потере защитных эффектов IGF-1. Более того, повышенная активность клеточной протеазы увеличивает распад мышечных белков.

При биопсии выявляют разнообразие размеров волокон, потерю волокон II типа и некротические и базофильные волокна на протяжении мышцы. Как и при других метаболических миопатиях, поражены обычно проксимальные мышцы, хотя в тяжелых случаях может быть более генерализованное поражение, включая дыхательные мышцы.

У пациентов, получавших глюкокортикоиды длительное время, обычно существуют и другие клинические проявления избытка глюкокортикоидов к моменту возникновения миопатии. Лечение состоит в сведении к минимуму воздействия глюкокортикоидов путем снижения дозы, использования топических форм, приема препарата через день и избегания приема фторированных глюкокортикоидов.

Миопатия критического состояния сопровождается удлинением сроков госпитализации, повышением риска необходимости исскуственной вентиляции легких и повышением смертности. Пациенты находятся в группе повышенного риска развития миопатии критического состояния, если у них есть сепсис, гипергликемия или если им необходимо лечение глюкокортикоидами.

Среди этиологических факторов различают системное воспаление (особенно при сепсисе), повышенный протеолиз, окислительный и метаболический стресс. Часто развивается неврологическая симптоматика и имеются нарушения электромеханического сопряжения. Интенсивная инсулиновая терапия признана мерой защиты пациентов от последствий миопатии критического состояния.

Потеря мышечной массы при адинамии усиливается при сочетании со стрессом, и считается, что это связано с гиперкортизолемией. Незаменимые аминокислоты, объединенные для воспроизведения соотношения, выявляемого в мышечной ткани, служат сильным анаболическим стимулом при миопатии, обусловленной адинамией или применением глюкокортикоидов.

Добавление креатина повышает физические возможности, нарушение которых наблюдают при введении экспериментальным животным глюкокортикоидов в дозах, превышающих физиологические. Добавка уменьшает потерю мышечной массы при приеме глюкокортикоидов. Необходимы клинические исследования пациентов, принимающих глюкокортикоиды или находящихся в отделении реанимации, для изучения этого препарата, назначение которого может стать безопасным профилактическим методом.

источник