Меню Рубрики

Стандарт при периферической дистрофии сетчатки

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Периферическая хориоретинальная дегенерация — хориоретинальные изменения на периферии глазного дна, когда в процесс вовлечена только сетчатка и сосудистая оболочка. Может встречаться как у близоруких и дальнозорких людей, так и у лиц с эмметропической рефракцией.

Клиническая классификация

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

3. Электрофизиологические исследования – ЭРГ и ЗВП для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями

Дифференциальный диагноз при наличии миопии проводится между периферической хориоретинальной дегенерацией миопического генеза и периферической пигментной дегенерацией.

Получить консультацию по медтуризму

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Джек Дж. Кански [и др.]. Заболевания глазного дна /; под ред. С.Э. Аветисова. — М.: МЕД- пресс-информ, 2008. — 424 с. 2. Л.В. Дравица [и др.]. Состояние парного глаза у пациентов с односторонней отслойкой сетчатки // Ars Medica. — 2010. — № 13(33). — С. 162-164. 3. American Academy of Ophthalmology [Electronic resource]. — 2008. — Mode of access: http:// one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx. — Date of access: 10.08.2011. 4. M. Bonnet, P. Aracil, F. Carneau. Нegmatogenous retinal detachment after prophylactic argon laser photocoagulation / / Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. — 1987. — № 225. — P. 5-8. 5. Brinton,D.A.RetinalDetachment:PrinciplesandPractice-3 rd edition.- Oxford University Press in cooperation with the American Academy of Ophthalmology, 2009. — 258 p. 6. Byer, N.E. Lattice degeneration of the retina // Surv Ophthalmol. — 1979. — Vol. 23. — № 4 .-P. 213-248. 7. Byer, N.E. Long-term natural history of lattice degeneration of the retina // Ophthalmology. — 1989.-V ol. 96. — № 9. — P. 1396-1401. 8. Byer, N.E. Natural history of posterior vitreous detachment with early management as the premier line of defense against retinal detachment // Ophthalmology. — 1994. — Vol. 1 0 1 .-№ 9 .-P. 1503-1514. 9. Byer, N.E. The long-term natural history of senile retinoschisis with implications for management / / Ophthalmology. — 1986. — Vol. 93. — № 9. — P. 1127-1137. 10. Byer, N.E. The natural history of asymptomatic retinal breaks / / 10. Ophthalmology. — 1982. — Vol. 89. — № 9. — P. 1033-1039. 11. Byer, N.E. What happens to untreated asymptomatic retinal breaks, and are they affected by posterior vitreous detachment? / / Ophthalmology. — 1998. — Vol. 105. — № 6. — P. 1045-1050. 12. M.C. Sharma [et al]. Determination of the incidence and clinical characteristics of subsequent retinal tears following treatment of the acute posterior vitreous detachment-related initial retinal tears / / Am J Ophthalmol. — 2004. — № 138. — C. 280-284. 13. D.S. Chauhan [et al]. Failure of prophylactic retinopexy in fellow eyes w ithout a posterior vitreous detachment / // Arch Ophthalmol. — 2006. — № 124. — C. 968-971. 14. M.R. Dayan [et al]. Flashes and floaters as predictors of vitreoretinal 15. pathology: is follow-up necessary for posterior vitreous detachment? // Eye. — 1996. — № 10. — C. 456-458. 16. J.C. Folk, E.L. Arrindell. The fellow eye of patients with phakic lattice retinal detachment // Ophthalmology. — 1989. — № 96. — P. 72-79. 17. R. Sarrafizadeh [et al]. Incidence of retinal detachment and visual outcome in eyes presenting with posterior vitreous separation and dense fundus-obscuring vitreous hemorrhage / // Ophthalmology.- 2 0 0 1 .-V ol. 108, № 10. — P. 2273-2278. 18. Kreis, A..W.Aylward, J. G. Wolfensberger, T.J . Prophylaxis for retinal detachment Evidence or Eminence Based? // Retina. — 2007. — № 27. — P. 468-472. 19. Lewis, H. Peripheral retinal degenerations and the risk of retinal detachment // Am J. Ophthalmol. — 2003. — № 136. — P. 155-160. 20. Schroeder W, Baden H. Retinal detachment despite preventive coagulation // Ophthalmologe. — 1996. — № 93. — P. 144-148. 21. Singh, AJ. Seemongal-Dass R.R. Natural history of posterior vitreous detachment with early management as the premier line of defense against retinal detachment / / Eye. — 2 0 0 1 .-№ 1 5 .-P. 152-154. 22. R.E. Coffee [et al]. Symptomatic posterior vitreous detachment and the incidence of delayed retinal breaks: case series and meta-analysis / // Am J 23. Ophthalmol. — 2007. — № 144. — C. 409-413. 24. 22. K.A. Overdam [et al]. Symptoms predictive for the later development of retinal breaks / // Arch. Ophthalmol. — 2001.-№ 119.-C . 1483-1486. 25. 23. Williamson, Т.Н. Vitreoretinal Surgery / Т.Н. Williamson. — Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 26. 2008. — 227 p.

Рецензенты:
д.м.н., профессор Имантаева М.Б.

Указание на отсутствие конфликта интересов — отсутствуют

источник

Дистрофии периферических отделов сетчатой оболочки (или более коротко — периферические дистрофии) – распространенная патология глаз. До появления осложнений такие дистрофии практически никак себя не проявляют и могут быть обнаружены случайно (во время планового диспансерного обследования, при осмотре во время беременности и т.п.). Изменения периферических отделов сетчатки чаще обнаруживаются у близоруких людей, но они также могут встречаться при дальнозоркости, астигматизме и у людей с абсолютно нормальным зрением. Опасность патологии в том, что, оставаясь не распознанной, она представляет большой риск появления разрывов и отслойки сетчатки – тяжелого заболевания, грозящего полной слепотой.

Чтобы понять, откуда берутся и что представляют собой периферические дистрофии сетчатки, кратко вспомним, как устроена сетчатка.

Сетчатка – внутренняя многослойная оболочка глаза, выстилающая глазное яблоко изнутри. В ней выделяют две части: заднюю светочувствительную (зрительную) часть сетчатки и переднюю часть, не обладающую чувствительностью к свету. Разделение сетчатки на части идет по экватору глазного яблока.

При осмотре врач-офтальмолог обычно хорошо видит задние отделы сетчатки, но при попытке осмотра передних ее отделов могут возникать определенные затруднения. Чтобы осмотреть передние отделы сетчатки, в которых, как правило, и возникают дистрофические изменения, необходимо проводить осмотр в условиях медикаментозного мидриаза (т.е. закапывать капли, расширяющие зрачок). Для полноценного осмотра периферии сетчатки необходимо использовать специальные инструменты, такие как линза Гольдмана. Линза представляет собой сложную систему из трех зеркал, в каждом из которых врач видит разные отделы сетчатки.

Полноценный осмотр глазного дна и оценка состояния сетчатки зависит не столько от оснащения клиники, сколько от профессионального мастерства врача, который проводит обследование. Специалисты «Центра сетчатки глаза» в совершенстве владеют методиками осмотра глазного дна, а их многолетний опыт позволяет им точно интерпретировать полученную при осмотре информацию. Обращаясь в нашу клинику, вы можете быть уверены: ни один участок сетчатки не останется неосмотренным!

На сегодняшний день нет единого мнения, почему появляются периферические дистрофии сетчатки. Известно, что изменения на периферии сетчатки одинаково часто выявляют у женщин и мужчин любого возраста; они могут быть обнаружены как при плохом, так и при нормальном зрении.

Считается, что предрасполагающими факторами для появления периферических дистрофий сетчатки является отягощенная наследственность, особенно близорукость у родственников, перенесенные воспаления и травмы глаз, а также ряд общих заболеваний (атеросклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хронические интоксикации).

Непосредственной причиной, запускающей дистрофический процесс в сетчатке, является нарушение питания ее периферических отделов. Метаболические изменения приводят к появлению здесь истонченных функционально измененных участков. Под воздействием провоцирующих факторов (занятия спортом, подъем тяжестей, занятия дайвингом, действие вибрации, рывки и ускорения тела) в этих измененных участках сетчатки могут образоваться надрывы или разрывы.

Дистрофии периферических отделов сетчатки могут быть очень разными, они могут отличаться по размеру (крохотные и большие, единичные и множественные) типу повреждения («булыжная мостовая», «след улитки» и пр.), а также по локализации.

В зависимости от того, какие структуры глаза вовлечены в патологический процесс, различают ПХРД (периферическая хориоретинальная дистрофия) и ПВХРД (периферическая витреохориоретинальная дистрофия). При ПХРД в дегенеративный процесс вовлекаются ткани сосудистой и сетчатой оболочек глаза, а в случае с ПВХРД изменения также затрагивают стекловидное тело. В целом, прогноз у пациентов с ПВХРД хуже, так как между измененным стекловидным телом и сетчаткой образуются тяжи и сращения, поэтому при любой деформации оно может потянуть за собой сетчатку и вызвать ее разрыв.

Дистрофия по типу «булыжной мостовой» относится к ПХРД и названа так, потому что при осмотре глазного дна имеет характерный «рисунок» повреждения в виде светлых фокусов атрофии овальной формы, вокруг которых визуализируется пигментированная кайма. Обычно такая дистрофия выявляется далеко на периферии сетчатки, у пациентов пожилого возраста она встречается чаще. Поскольку сращения со стекловидным телом отсутствуют, данный тип дегенерации сетчатки имеет относительно доброкачественный прогноз и редко осложняется разрывами и отслойкой сетчатки.

Инееподобная дистрофия – дефект периферических отделов сетчатки, передающийся по наследству; относится к ПВХРД. Изменения сетчатки, как правило, выявляются в обоих глазах, в симметричных участках глазного дна. Очаги поражения имеют вид белесоватых включений в виде «снежных хлопьев» и располагаются рядом с измененными сосудами. Заболевание имеет медленно прогрессирующее течение, прогноз заболевания – также относительно благоприятный.

Мелкокистозная дегенерация сетчатки относится к ПХРД, очень редко приводит к разрывам и отслойке сетчатки. При осмотре глаз на крайней периферии сетчатки могут выявляться небольшие ярко-красные кисты, которые, сливаясь, могут образовывать рисунок в виде кистей. Чаще обнаруживается у пациентов пожилого возраста и недоношенных детей. При повреждении кист (во время падения, сотрясения тела и т.п.) возможны разрывы их внутренней или внешней стенки. Прогноз относительно благоприятный.

Ретиношизис – разновидность ПХРД, представляет собой дефект в виде расслоения сетчатки. При осмотре глазного дна выявляют белесоватые отложения, множественные мелкие отверстия, белый «футляр» вокруг сосудов сетчатки.

  • Врожденный, сцепленный с Х-хромосомой; часто сочетается с макулопатией и снижением остроты зрения.
  • Приобретенный, возникающий при близорукости (миопический) или у пациентов пожилого возраста (сенильный). Для сенильного ретиношизиса характерно симметричное двустороннее поражение периферических отделов сетчатки.
  • Вторичный, развивающийся после травм глаза или на фоне некоторых общих заболеваний.

«Решетчатая» дистрофия сетчатки относится к ПВХРД; это наиболее прогностически неблагоприятная патология, которая часто (40 – 60%) осложняется отслойкой сетчатки. Обычно выявляется в молодом возрасте, с возрастом медленно прогрессирует; часто сочетается с миопией средней и высокой степени.

Во время офтальмоскопии имеет вид тонких белых полос, которые образованы истонченными облитерированными сосудами сетчатки, заключенными в белый «футляр». Стекловидное тело припаяно к краям участков дегенерации, при его деформации образующиеся тяжи тянут за собой сетчатку и вызывают ее повреждение.

Дистрофия по типу «след улитки» относится к тяжелым поражениям сетчатки, часто осложняющимся ее отслойкой. При офтальмоскопии обнаруживают белесые штрихообразные участки истончения, которые при слиянии образуют характерный рисунок, напоминающий след улитки. Внутри участков дистрофии сетчатки можно выявить мелкие сквозные или частичные отверстия. Как и в случае «решетчатой» дистрофии, стекловидное тело плотно сращено с краями дефекта, и при его смещении в сетчатке могут образовываться значительные по размеру разрывы. Отслойку сетчатки могут вызвать спонтанная отслойка стекловидного тела или операции на глазном яблоке, например, удаление катаракты.

Разрывы сетчатки, как правило, предшествуют ее отслойке. В зависимости от вида они могут быть дырчатыми, клапанными или линейными.

При возникновении дырчатого разрыва отверстие в сетчатке имеет округлую или овальную форму и не спадается. К появлению дырчатых разрывов сетчатки чаще всего приводят кистозная и решетчатая формы дистрофий сетчатки.

Клапанный разрыв сетчатки появляется как результат витреоретинальных тракций, когда спаянное с сетчаткой стекловидное тело тянет за собой подлежащие ткани.

Линейный разрыв (его еще называют разрывом по типу диализа) обычно происходит вдоль зубчатой линии сетчатки, где она прикрепляется к подлежащей сосудистой оболочке. Чаще всего линейные разрывы являются результатом тупой травмы глаза.

Как указывалось ранее, периферические дистрофии сетчатки выявляются в условиях максимально расширенного зрачка (это увеличивает площадь осмотра и облегчает врачу доступ к наиболее удаленным отделам сетчатки). Для осмотра периферических отделов сетчатки применяют трехзеркальную контактную линзу Гольдмана, иногда – специальные цифровые камеры, которые позволяют сделать прицельный снимок интересующей области.

Чтобы увидеть крайние области сетчатки, иногда применяется метод склерокомпресси, когда врач немного вдавливает склеру и таким образом смещает периферические отделы сетчатки к центру.

Осмотр с контактной линзой Гольдмана проводится после закапывания анестезирующих капель и не сопровождается значительным дискомфортом для пациента. Офтальмоскопия на фоне мидриаза с трехзеркальной линзой обеспечивает наилучший осмотр самых отдаленных областей сетчатки. Это особенно важно, если вы находитесь в зоне риска. Никогда не отказывайтесь от такого осмотра глазного дна, ведь его пользу сложно переоценить!

В зависимости от типа дистрофии сетчатки, может быть предложено наблюдение или профилактическая ограничительная лазерокоагуляция сетчатки.

Лазерная коагуляция сетчатки – это наиболее эффективный метод профилактики отслойки сетчатки. Ее цель – отграничить измененные области сетчатки от окружающих их неизмененных тканей, тем самым препятствовать появлению разрывов и отслойки сетчатки. В ходе процедуры лазерный луч точечно «припаивает» сетчатку по периферии разрывов или участков дистрофии. Лазер воздействует на переднюю часть сетчатки, не чувствительную к свету, поэтому на остроту зрения процедура не влияет. Голова пациента надежно закреплена, поэтому попадание лазера на светочувствительную часть сетчатки исключается.

После закапывания расширяющих зрачок и обезболивающих капель пациент видит вспышки света, а само воздействие лазера обычно не вызывает неприятных ощущений, хотя может чувствоваться в виде легкого покалывания.

Сращения сетчаткой оболочки после лазерной коагуляции сетчатки образуются не мгновенно, а спустя некоторое время. В связи с этим после процедуры на 10-14 дней потребуется щадящий режим (ограничение зрительной и физической нагрузки) и закапывание противовоспалительных глазных капель.

Сами по себе периферические дистрофии сетчатки в большинстве случаев не опасны, но чтобы избежать появления осложнений и предотвратить отслойку сетчатки, нужно соблюдать несколько правил.

  1. Регулярно раз в год посещайте врача офтальмолога и проходите диагностику на хорошем оборудовании.
  2. Если вы относитесь к группе риска, или у вас уже выявлена периферическая дистрофия сетчатки, осмотры у офтальмолога должны проводиться не реже 2 раз в год.
  3. За период беременности рекомендуется не реже двух раз (в первом и третьем триместре) пройти осмотр глазного дна с широким зрачком для выявления дистрофий и определения способа родоразрешения. После родов также рекомендуется пройти плановый осмотр глаз.
  4. В случае выявления разрывов или подозрительных участков нужно выполнить лазерную коагуляцию сетчатки. Не откладывайте лечение на долгое время!
Показатели Осложненная миопия Периферическая пигментная дегенерация
Острота зрения С коррекцией зрения улучшается С коррекцией зрение не меняется
Поле зрения Небольшое сужение по периферии Концентрическое сужение поля зрения
Глазное дно
Лазерное лечение ретиношизиса сетчатки от 15 000 рублей
Лазерное лечение периферических дистрофий и разрывов сетчатки от 13 000 рублей

ВНИМАНИЕ! Точную стоимость лечения можно будет сказать только после очной коснультации, когда будет определено состояние глаз пациента и составлен план лечения.

Узнать стоимость основных процедур и операций вы можете в разделе ЦЕНЫ.

источник

Решетчатая дистрофия – наиболее часто выявляется у больных с отслойкой сетчатки. Предполагается семейно-наследственная предрасположенность к данному виду дистрофий с большей частотой встречаемости у мужчин. Как правило, обнаруживается на обоих глазах.

При осмотре глазного дна решетчатая дегенерация выглядит как ряд узких белых как бы ворсистых полос, образующих фигуры, напоминающие решеточку или веревочную лестницу. Так выглядят облитерированные сосуды сетчатки. Между этими измененными сосудами, возникают розовато-красные очаги истончения сетчатки, кисты и разрывы сетчатки. Стекловидное тело как бы фиксировано к краям дистрофии, т.е. образуются «тракции» — тяжи, тянущие сетчатку и легко приводящие к разрывам.

Дистрофия по типу «следа улитки» – на сетчатке обнаруживаются белесоватые, слегка поблескивающие, штрихообразные включения с наличием множества мелких истончений и дырчатых дефектов. Дегенеративные очаги сливаются и образуют лентовидные зоны, которые по внешнему виду напоминают след от улитки. В результате такой дистрофии могут образовываться большие круглые по форме разрывы.

Инееподобная дистрофия – это наследственное заболевание периферии сетчатки. Изменения на глазном дне, как правило, двусторонние и симметричные. На периферии сетчатки имеются крупные желтовато-белые включения в виде «снежных хлопьев», которые выступают над поверхностью сетчатки и обычно располагаются у утолщенных частично облитерированных сосудов, могут быть пигментные пятна. Инееподобная дегенерация прогрессируют в течение длительного времени и не так часто приводит к разрывам, как решетчатая и след улитки.

Дегенерация по типу «булыжной мостовой» – расположена, как правило, далеко на периферии. Видны отдельные белые очаги, слегка вытянутой формы, около которых иногда определяются мелкие глыбки пигмента.

Кистовидная (мелкокистозная) дистрофия сетчатки – располагается на крайней периферии глазного дна. Мелкие кисты могут сливаться, формируя более крупные. При падениях, тупых травмах возможны разрывы кист, которые могут приводить к формированию дырчатых разрывов. При осмотре глазного дня кисты выглядят как множественные круглые или овальные ярко-красные образования.

Ретиношизис – расслоение сетчатки — может быть врожденным и приобретенным. Чаще это наследственная патология — порок развития сетчатки. К врожденным формам ретиношизиса относятся врожденные кисты сетчатки, Х-хромосомный ювенильный ретиношизис, когда у больных, помимо периферических изменений, часто обнаруживаются дистрофические процессы в центральной зоне сетчатки, приводящие к снижению зрения. Приобретенный дистрофический ретиношизис чаще всего возникает при миопии, а также в пожилом и старческом возрасте.

Если имеются также изменения в стекловидном теле, то часто между измененным стекловидным телом и сетчаткой формируются тракции (тяжи, спайки). Эти спайки, присоединяясь одним концом к истонченному участку сетчатки, во много раз увеличивают риск разрывов и последующей отслойки сетчатки.

По виду разрывы сетчатки подразделяют на дырчатые, клапанные и по типу диализа. Дырчатые разрывы чаще всего возникают в результате решетчатой и кистевидной дистрофии, отверстие в сетчатке зияет.

Клапанным называют разрыв, когда участок сетчатки прикрывает место разрыва. Клапанные разрывы, как правило, являются результатом витреоретинальной тракции, которая «тянет» за собой сетчатку. При формировании разрыва областью витреоретинальной тракции будет являться вершиной клапана.

Диализ представляет собой линейный разрыв сетчатки вдоль зубчатой линии – место прикрепления сетчатки к сосудистой оболочке. В большинстве случаев диализ связан с тупой травмой глаза.

При выявлении периферической дистрофии и разрывов сетчатки проводят лечение, целью которого является профилактика отслойки сетчатки.

Выполняют профилактическую лазерную коагуляцию сетчатки в области дистрофических изменений или отграничивающую лазерную коагуляцию вокруг уже существующего разрыва. При помощи специального лазера производится воздействие на сетчатку по краю дистрофического очага или разрыва, в результате чего происходит «склеивание» сетчатки с подлежащими оболочками глаза в точках воздействия лазерного излучения.

Лазерная коагуляция проводится амбулаторно и хорошо переносится пациентами. Необходимо учитывать, что процесс образования спаек занимает некоторое время, поэтому после проведения лазерной коагуляции рекомендуется соблюдать щадящий режим, исключающий тяжелый физический труд, подъем на высоту, погружение под воду, занятия, связанные с ускорением, вибрацией и резкими движениями (бег, прыжки с парашютом, аэробика и т.д.).

Говоря о профилактике, прежде всего, имеют в виду профилактику разрывов и отслойки сетчатки. Основной способ профилактики этих осложнений – это своевременная диагностика периферической дистрофии сетчатки у пациентов группы риска с последующим регулярным наблюдением и проведением, при необходимости, профилактической лазерной коагуляции.

Предупреждение грозных осложнений целиком зависит от дисциплинированности пациентов и внимания к собственному здоровью.

Пациенты с существующей патологией сетчатки и пациенты, относящиеся к группе риска, должны проходить обследование 1 – 2 раза в год. Во время беременности необходимо не менее двух раз осматривать глазное дно на широком зрачке – в начале и в конце беременности. После родов также рекомендован осмотр офтальмолога. Профилактика же самих дистрофических процессов на периферии сетчатки возможна у представителей группы риска – это близорукие, пациенты с наследственной предрасположенностью, дети, родившиеся в результате тяжелого течения беременности и родов, пациенты с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, васкулитами и прочими заболеваниями, при которых наблюдается ухудшение периферического кровообращения.

В нашей клинике лечение периферических дистрофий сетчатки проводится по международным стандартам и заключается в проведении лазерной коагуляции. Методика лазерной коагуляции основывается на абсорбции (поглощении) клетками пигментного эпителия сетчатки лучей с длинной волны 532 нм. Поэтому луч лазера проходит все прозрачные среды глаза. В течение 10-12 дней происходит формирование пигментного рубчика (коагулята) или спайки между сетчаткой и пигментным эпителием. Лазерная коагуляция сетчатки проводится амбулаторно и совершенно безболезненна, но требует большого терпения и усидчивости от пациента, так как хирург работает на очень маленькой площади с ювелирной точностью. В ходе лазерного лечения применяется местная, капельная анестезия. Она легко переносится пациентами разного возраста и не оказывает нагрузку на сердце, сосуды и другие органы. По времени лазерная коагуляция занимает около 15-20 минут. После небольшого отдыха и осмотра врача пациент возвращается домой, продолжая вести свой обычный образ жизни. Контрольный осмотр проводится через 7-10 дней после лазерного лечения.

источник

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1276н

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВОЗРАСТНОЙ

МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ

Категория возрастная: взрослые

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 10

H35.3 Дегенерация макулы и заднего полюса

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Осмотр (консультация)
врачом-анестезиологом-
реаниматологом первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
кардиолога первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
невролога первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
оториноларинголога
первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
офтальмолога первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
эндокринолога первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
стоматолога-терапевта
первичный

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Проведение реакции
Вассермана (RW)

Определение антигена к
вирусу гепатита B (HBsAg
Hepatitis B virus) в крови

Определение антител классов
M, G (IgM, IgG) к вирусному
гепатиту C (Hepatitis C
virus) в крови

Определение антител классов
M, G (IgM, IgG) к вирусу
иммунодефицита человека
ВИЧ-1 (Human
immunodeficiency virus HIV
1) в крови

Определение антител классов
M, G (IgM, IgG) к вирусу
иммунодефицита человека
ВИЧ-2 (Human
immunodeficiency virus HIV
2) в крови

Коагулограмма
(ориентировочное
исследование системы
гемостаза)

Общий (клинический) анализ
крови развернутый

Анализ крови биохимический
общетерапевтический

Анализ крови по оценке
нарушений липидного обмена
биохимический

Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Скотометрия (тест Амслера-
Маринчева)

Определение рефракции с
помощью набора пробных линз

Осмотр периферии глазного
дна трехзеркальной линзой
Гольдмана

Биомикрофотография глаза и
его придаточного аппарата

Биомикрофотография глазного
дна с использованием фундус
-камеры

Флюоресцентная ангиография
глаза

Биомикроскопия глазного дна

Оптическое исследование
сетчатки с помощью
компьютерного анализатора

Ультразвуковое исследование
переднего отрезка глаза

Ультразвуковое исследование
глазного яблока

Ультразвуковое исследование
глазницы

Ультразвуковая
допплерография сосудов
орбиты и глазного яблока

Регистрация зрительных
вызванных потенциалов коры
головного мозга

Регистрация
чувствительности и
лабильности зрительного
анализатора

Рентгенография ячеек
решетчатой кости

Рентгенография лобной
пазухи

Рентгенография гайморовой
пазухи

Компьютерная томография
головы с контрастированием
структур головного мозга

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Ежедневный осмотр врачом-
офтальмологом с
наблюдением и уходом
среднего и младшего
медицинского персонала в
отделении стационара

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта повторный

Осмотр (консультация)
врача-физиотерапевта

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Общий (клинический) анализ
крови развернутый

Анализ крови биохимический
общетерапевтический

Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Определение рефракции с
помощью набора пробных
линз

Осмотр периферии глазного
дна трехзеркальной линзой
Гольдмана

Биомикрофотография глаза и
его придаточного аппарата

Биомикрофотография
глазного дна с
использованием фундус-
камеры

Флюоресцентная ангиография
глаза

Биомикроскопия глазного
дна

Оптическое исследование
сетчатки с помощью
компьютерного анализатора

Ультразвуковое
исследование переднего
отрезка глаза

Ультразвуковое
исследование глазницы

Ультразвуковая
допплерография сосудов
орбиты и глазного яблока

Регистрация зрительных
вызванных потенциалов коры
головного мозга

Регистрация
чувствительности и
лабильности зрительного
анализатора

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения,
требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Пара- и ретробульбарные
инъекции

Ирригационная терапия
(введение лекарственных
препаратов через
ретробульбарный катетер)

Эндовитреальное введение
лекарственных препаратов,
воздуха, силикона

Интравитреальное введение
лекарственных препаратов

Фокальная лазерная
коагуляция глазного дна

Анестезиологическое
пособие (включая раннее
послеоперационное ведение)

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Электрофорез лекарственных
препаратов при
заболеваниях органа зрения

Низкочастотная
магнитотерапия на орган
зрения

Низкочастотная
магнитотерапия на орган
зрения

Воздействие
синусоидальными
модулированными токами
(СМТ)

Низкоинтенсивная
лазеротерапия
(внутривенное облучение
крови)

Воздействие лазерным
низкоинтенсивным
излучением эндоназально

Ультрафонофорез препаратов
при заболеваниях органов
зрения

Воздействие излучением
видимого диапазона через
зрительный анализатор
(цветоимпульсная терапия)

Подбор очковой коррекции
зрения

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Анатомо
терапевтическо-
химическая
классификация

Наименование
лекарственного
препарата

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Аскорбиновая
кислота (витамин
C)

Другие витаминные
препараты

Другие системные
гемостатики

Другие препараты,
снижающие
проницаемость
капилляров

Другие
противомикробные
препараты и
антисептики

Производные
уксусной кислоты
и родственные
соединения

Нестероидные
противовоспали-
тельные препараты
для местного
применения

Эфиры
аминобензойной
кислоты

Прочие препараты
для лечения
заболеваний
нервной системы

Этилметилгидроксипи-
ридина сукцинат

Инозин +
Никотинамид +
Рибофлавин +
Янтарная кислота

Другие
противомикробные
препараты

Нестероидные
противовоспали-
тельные препараты

Симпатомиметики
для лечения
глаукомы

Антихолинэргичес-
кие средства

Средства,
препятствующие
новообразованию
сосудов

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Усредненный показатель
частоты предоставления

Диетическая терапия при заболеваниях
желез внутренней секреции (стол 8а,
8б, 9, 9а)

Основной вариант стандартной диеты

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (п. 5 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст. 6724; 25.06.2012, N 26, ст. 3442)).

источник

Периферическая дистрофия сетчатки – заболевание, характеризующееся истончением внутренней оболочки глаза в периферических отделах. Длительное время патология имеет бессимптомное течение. При выраженном поражении сетчатой оболочки появляются «мушки» перед глазами, нарушается функция периферического зрения. Диагностика включает в себя офтальмоскопию, периметрию, УЗИ глаза, визометрию и рефрактометрию. При начальных проявлениях дистрофии показана консервативная терапия (ангиопротекторы, антиагреганты, антигипоксанты). Выраженные дегенеративные изменения требуют хирургической тактики (лазерной коагуляции в зонах поражения сетчатки).

Периферическая дистрофия сетчатки – распространенная патология в современной офтальмологии. В промежуток времени с 1991 по 2010 год число пациентов возросло на 18,2%. В 50-55% случаев заболевание развивается у людей с аномалиями рефракции, среди них 40% – больные миопией. Вероятность дистрофических изменений при нормальной остроте зрения составляет 2-5%. Первые симптомы патологии могут возникать в любом возрасте. Нозология с одинаковой частотой встречается среди лиц мужского и женского пола, однако к решетчатой дистрофии наиболее предрасположены мужчины, что обусловлено генетическими особенностями наследования.

Патология может развиваться у лиц с миопическим или гиперметропическим типом рефракции, реже – при отсутствии нарушений зрительных функций. Более подвержены риску больные миопией. Этиология заболевания до конца не изучена. Решетчатая дистрофия наследуется по Х-сцепленному типу. Другие основные причины дистрофии сетчатки:

  • Воспалительные заболевания глаз. Локальные поражения сетчатки, вызванные продолжительным течением ретинита или хориоретинита, лежат в основе дегенеративно-дистрофических изменений периферических отделов оболочки.
  • Нарушение местного кровоснабжения. Региональные изменения кровотока приводят к трофическим расстройствам и истончению внутренней оболочки глазного яблока. Предрасполагающими факторами выступают артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение сосудов.
  • Травматические повреждения. К периферической дистрофии приводит тяжелая черепно-мозговая травма и поражение костных стенок глазницы.
  • Ятрогенное влияние. Изменения внутренней оболочки развиваются после витреоретинальных операций или превышения мощности воздействия при лазерной коагуляции сетчатой оболочки.

Пусковой фактор развития периферической дистрофии – расстройства локальной гемодинамики. Наиболее чувствительны к недостатку кислорода периферические отделы оболочки. При длительном нарушении трофики сетчатка истончается по периферии, что часто незаметно при осмотре глазного дна. Первые проявления возникают на фоне перенесенных инфекционных заболеваний, интоксикации или диабета в стадии декомпенсации. Потенцирует прогрессирование дистрофии миопический тип рефракции. Это связано с тем, что при увеличении продольной оси глазного яблока внутренняя оболочка глаза также поддается незначительному растяжению, что приводит к еще большему истончению по периферии. Определенную роль в механизме развития заболевания отводят дегенеративным изменениям стекловидного тела, при котором возникают тракции и вторичное повреждение сетчатки.

В зависимости от морфологической картины патологию классифицируют на решетчатый, инееподобный и кистевидный типы. Отдельные варианты дистрофических изменений по внешнему виду напоминают «след улитки» и «булыжную мостовую». С клинической точки зрения выделяют следующие формы заболевания:

  • Периферическая хориоретинальная дистрофия (ПХРД). При данном варианте нозологии в патологический процесс вовлечена сетчатка и хориоидеа.
  • Периферическая витреохориоретинальная дистрофия (ПВХРД). Характеризуется поражением стекловидного тела, сетчатой и сосудистой оболочки.

Классификация витреохориоретинальных дистрофий по локализации:

  • Экваториальные. Это наиболее распространенная зона поражения сетчатки, т. к. область истончения расположена по окружности глаза во фронтальной плоскости.
  • Параоральные. При данном типе дистрофические изменения локализируются у зубчатой линии.
  • Смешанные. Форма ассоциирована с наибольшим риском разрыва из-за наличия диффузных изменений по всей поверхности сетчатой оболочки.

Длительное время поражение сетчатой оболочки протекает без клинических проявлений. Для патологии характерно снижение периферического зрения, что ведет к затрудненной ориентации в пространстве. Из-за того, что поле зрения сужается по концентрическому типу, больные могут выполнять только определенные виды зрительной работы (читать, рисовать). Функция центрального зрения при условии отсутствия аномалий рефракции не страдает. В редких случаях пациенты предъявляют жалобы на появление плавающих мушек перед глазами или дефектов зрительного поля в виде скотом. Такие симптомы, как «молнии» или вспышки яркого света свидетельствуют о разрыве сетчатки и требуют немедленного вмешательства. Для периферической дистрофии характерно одностороннее течение, но при решетчатом варианте в большинстве случае поражаются оба глаза.

Наиболее распространенное осложнение периферической дистрофии – разрыв сетчатки. Повреждение внутренней оболочки возникает в участках наибольшего истончения при воздействии таких факторов, как вибрация, погружение под воду, интенсивные физические нагрузки. Стекловидное тело часто фиксировано к краю дистрофии, что ведет к дополнительному возникновению тракции. У пациентов с изменениями периферии сетчатой оболочки также наблюдается высокий риск отслойки сетчатки. Больные более склонны к кровоизлияниям в полость стекловидного тела, реже – в переднюю камеру глаза.

В силу того, что для данной патологии часто характерно бессимптомное течение, тщательное обследованное пациента играет ведущую роль в постановке диагноза. Для визуализации дистрофии по периферии сетчатки необходимо проведение следующих офтальмологических исследований:

  • Офтальмоскопия. Зона поражения при решетчатой форме и дистрофии по типу «следа улитки» локализируется в верхне-наружном квадранте у экватора глаза. Из-за зон облитерации сосудов на сетчатке образуются темные и светлые пятна, напоминающие решетку, или перерванные линии, которые называют «следами улитки». Инееподобная дистрофия имеет вид желто-белых включений, расположенных над поверхностью сетчатой оболочки.
  • Периметрия. Методика позволяет выявить концентрическое сужение полей зрения. При подозрении на то, что у пациента имеются начальные проявления болезни, рекомендовано применять квантитативный способ периметрии.
  • Визометрия. Исследование дает возможность диагностировать нормальное центральное зрение на фоне снижения периферического. Острота зрения снижается в случае возникновения патологии на фоне миопии.
  • Рефрактометрия. Методика применяется для изучения клинической рефракции с целью выявления пациентов из группы риска.
  • УЗИ глаза. Позволяет визуализировать начальные проявления патологии. При мелкокистозной дистрофии определяются множественные округлые образования разного диаметра. УЗИ используют для диагностики изменений стекловидного тела, выявления спаек и тракций, оценки размеров продольной оси глаза.

Выбор терапевтической тактики зависит от характера течения патологии. Перед началом лечения глазное дно осматривают в условиях максимального мидриаза. Для устранения проявлений периферической дистрофии применяют:

  • Консервативную терапию. Используется только при диагностике минимальных проявлений болезни. Пациентам показан пероральный прием лекарственных средств из группы антиагрегантов, ангиопротекторов и антигипоксантов. В качестве вспомогательных препаратов применяются биоактивные добавки, витамины группы С, В.
  • Хирургическое вмешательство. Оперативное лечение периферической формы заболевания сводится к проведению лазерной коагуляции сосудов в зонах наибольшего истончения. Цель вмешательства – профилактика возможных разрывов. Операция проводится в амбулаторных условиях. В послеоперационном периоде необходима консервативная терапия, включающая метаболические средства, антигипоксанты и ангиопротекторы.

Прогноз для жизни и в отношении зрительных функций благоприятный. Пациентам из группы риска необходимо 1-2 раза в год, а также при появлении новых симптомов патологии проходить обследование у офтальмолога. Неспецифические превентивные меры сводятся к контролю уровня глюкозы крови, артериального и внутриглазного давления. При миопической рефракции необходима коррекция остроты зрения при помощи очков или контактных линз. Выявление у больного объективных признаков дистрофии требует исключения экстремальных видов спорта, тяжелых физических нагрузок.

источник

Дистрофия сетчатки глаза – это опасное состояние, при котором происходит постепенно, часто бессимптомное, разрушение сетчатой оболочки, провоцирующее заметное ухудшение зрительных функций. Одной из разновидностей дистрофии является ПВХРД – периферическая витреохориоретинальная дистрофия сетчатки глаза. Этот дегенеративный процесс часто является следствием нарушения кровоснабжения глазного дна и может устраняться как консервативным, так и хирургическим путем.

ПВХРД – что это такое? Это дистрофия периферических отделов сетчатки, которая является распространенным явлением и может возникнуть в любом возрасте. Точный механизм развития патологии неизвестный. Спровоцировать появление периферической витреохориоретинальной дистрофии могут следующие факторы:

  • повышенное артериальное давление;
  • генетическая предрасположенность;
  • миопия;
  • гиперметропия;
  • сахарный диабет;
  • атеросклероз сосудов;
  • воспалительные процессы;
  • повреждения органов зрения;
  • инфекционные заболевания;
  • интоксикация организма.

Под воздействием ряда факторов происходит нарушение кровоснабжения зрительного аппарата, нарушается вещественный обмен, в результате чего стенки сетчатой оболочки истончаются, происходит поражение стекловидного тела. Такие дегенеративные изменения приводят к нарушению зрения и при наличии таких провоцирующих факторов, как физическое или эмоциональное перенапряжение, чрезмерные зрительные нагрузки или воздействие вибрации, может произойти разрыв или отслоение сетчатой оболочки.

Особенностью возникновения периферической витреохориоретинальной дистрофии сетчатки глаза является ее бессимптомное течение, затрудняющее своевременную диагностику проблемы. Первые признаки ПВХРД нередко наблюдаются уже при наличии разрывов сетчатой оболочки. Заподозрить дистрофические изменения в периферии глаза можно по таким симптомам:

  • мелькание «мушек» перед глазами;
  • яркие вспышки света;
  • затуманенность зрения;
  • нарушение цветовосприятия;
  • ухудшение видимости в темноте;
  • сужение поля зрения.

Центральное зрение при ПВХРД не нарушается, наблюдается только постепенное ухудшение периферических зрительных функций. Если при разрыве сетчатой оболочки лечение не было начато своевременно и дегенеративный процесс продолжает прогрессировать, то возможно кровотечение в стекловидное тело или отслоение сетчатки, что в итоге приводит к потере зрения.

Дистрофия периферических отделов сетчатки глаза бывает 2-х форм: ПХРД (периферическая хориоретинальная дистрофия) и ПВХРД (периферическая витреохориоретинальная дистрофия). Отличие ПХРД от ПВХРД состоит в том, что в первом случае патологический процесс затрагивает только сетчатку и сосудистую оболочку, а во втором случае в дегенеративный процесс вовлекается еще и стекловидное тело.

Современная медицина выделяет несколько разновидностей периферической витреохориоретинальной дистрофии сетчатки глаза:

  1. Решетчатая. Наиболее распространенная разновидность патологии, которая чаще всего передается по наследству и диагностируется преимущественно у мужчин. При решетчатой ПВХРД в верхне-наружном квадранте глазного дна происходят дегенеративные изменения в виде решетки из пустых сосудов, между которыми виднеются кисты, разрывы и истонченные стенки сетчатой оболочки. При такой форме чаще всего поражаются оба органа зрения, наблюдается отслоение сетчатки.
  2. Инееподобная. Дегенеративные изменения имеют вид пустых сосудов, между которыми находятся пигментные пятна и очаги дистрофии, похожие на хлопья снега. Такая форма заболевания носит наследственный характер и характеризуется симметричным поражением обоих глаз. Отличается продолжительным течением и пониженной вероятностью разрывов сетчатки.
  3. «След улитки». Дистрофические изменения имеют вид блестящих белых лентовидных полосок с множественными дырками и очагами истончения, напоминающими след улитки. Патология сопровождается крупными разрывами.
  4. «Булыжная мостовая». Поражаются отдаленные участки периферических отделов сетчатки, чаще всего в нижних отделах правого или левого глаза. Дегенеративные изменения имеют вид отдельных пятен белого цвета, окруженных пигментными пятнами.
  5. Мелкокистозная. Дистрофические процессы наблюдаются в крайних отделах периферии и имеют вид множественных круглых красных кист, которые способны сливаться, образовывая крупные образования. Механические повреждения провоцируют разрывы кист.

Периферическая витреохориоретинальная дистрофия длительное время протекает бессимптомно, из-за чего часто диагностируется уже при наличии крупных разрывов и значительном ухудшении зрения. Выявить ПВХРД при помощи обычного осмотра глазного дна невозможно, поэтому проводится офтальмоскопия с максимальным расширением зрачка и с помощью специальной линзы Гольдмана, позволяющей детально рассмотреть самые отдаленные участки сетчатой оболочки.

Помимо этого могут проводиться такие диагностические мероприятия:

  • периметрия;
  • склерокомпрессия;
  • визометрия;
  • рефрактометрия;
  • оптическая когерентная томография;
  • ЭФИ;
  • УЗИ.

На начальных стадиях развития периферической витреохориоретинальной дистрофии, а также спустя несколько месяцев после лазерного вмешательства назначается медикаментозная терапия, направленная на улучшение вещественного обмена и компенсацию дистрофических процессов. Для лечения ПВХРД могут назначаться следующие медикаментозные средства:

  • Рибофлавин;
  • Триметазидин;
  • Таурин;
  • Ницерголин;
  • Пентоксифилин;
  • Атропин;
  • Тропикамид.

Для достижения лучшего эффекта офтальмолог прописывает сразу несколько препаратов, сочетание которых позволяет устранить дегенеративные процессы, предупредить появление осложнений и восстановить зрительные функции.

Для достижения лучшего результата и скорейшего устранения дегенеративных процессов дополнительно к основному методу лечения назначается физиотерапия, способствующая укреплению мышечной системы и нормализации офтальмотонуса. Могут рекомендоваться следующие физиотерапевтические процедуры:

  • магнитотерапия;
  • электрофорез;
  • электро- и фотостимуляция;
  • лазерная стимуляция.

Наряду с физиотерапией могут назначаться различные компьютерные программы. Амблиокор, зрительная гимнастика.

Лучшим методом лечения ПВХРД является лазерная коагуляция сетчатки, суть которой заключается в склеивании истонченных участков оболочки или отсечение разорванных тканей. Лазеркоагуляция проводится в амбулаторных условиях под местным наркозом, ее длительность составляет не более 20 минут.

Лазерное вмешательство отличается эффективностью и безопасностью, восстановительный период проходит быстро и без осложнений. Для скорейшего образования спаек на протяжении первых 2-х недель после операции следует воздержаться от физических и зрительных нагрузок, тепловых процедур и приема спиртных напитков, сосудорасширяющих препаратов.

Если периферическая витреохориоретинальная дистрофия сетчатки глаза сопровождается множественными разрывами или сильной отслойкой оболочки, то необходимо проведение более серьезного хирургического вмешательства, при котором пораженные участки иссекаются, а оставшиеся ткани сшиваются между собой. Возможна имплантация стекловидного тела.

В период вынашивания иммунная система ослабевает, вследствие чего повышается вероятность развития различных дистрофических процессов. Если у беременной женщины была обнаружена ПВХРД глаза, то назначается лазерная коагуляция. При отсутствии противопоказаний проведение операции возможно на любом сроке, однако не рекомендуется ее делать позже, чем на 31 неделе. При таком диагнозе врачи в большинстве случаев рекомендуют рожать путем кесарева сечения, так как естественные роды могут стать причиной отслоения сетчатой оболочки.

Прогноз при периферической витреохориоретинальной дистрофии сетчатки глаза в большинстве случаев благоприятный, после прохождения курса лечения дистрофические явления исчезают, зрение восстанавливается. ПВХРД протекает бессимптомно и нередко обнаруживается уже на запущенной стадии. Во избежание этого рекомендуется проходить ежегодный профилактический медосмотр у окулиста и выполнять следующие профилактические мероприятия:

  • не допускать чрезмерных зрительных нагрузок;
  • контролировать уровень сахара в крови;
  • регулярно проверять давление и при необходимости стабилизировать его;
  • правильно питаться;
  • отказаться от вредных привычек;
  • вести активный образ жизни;
  • своевременно лечить сопутствующие болезни;
  • укреплять иммунитет.

Автор статьи: Кваша Анастасия Павловна, специалист для сайта glazalik.ru
Делитесь Вашим опытом и мнением в комментариях.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

источник

Что такое периферическая дистрофия сетчатки (ПХРД и ПВХРД)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Сысоева М. В., офтальмолога-хирурга со стажем в 16 лет.

Периферическая дистрофия сетчатки — это патологический процесс, протекающий на периферии глазного дна, в который вовлечены сетчатка глаза, его сосудистая оболочка, а иногда и стекловидное тело. Опасность этого заболевания состоит в высоком риске возникновения отслойки сетчатки.

Причины возникновения периферической дистрофии сетчатки различны. Основная — нарушение гемодинамики (кровообращения) глаза. Так, в связи с растяжением оболочки глазного дна и снижением гемодинамики в области периферии сетчатки у людей с миопией (близорукостью) риск возникновения периферической дистрофии больше, чем у остальных. Это приводит к обменным нарушениям и возникновению дистрофий.

По данным исследований последних лет, нарушения гемодинамики сетчатки с одинаковой частотой встречаются и у лиц с миопией, и у людей с нормальной рефракцией, т. е. тех, кто способен чётко различать отдалённые предметы.

Зрительные перегрузки, физические упражнения, стрессы и другие провоцирующие факторы (например, потужной период в родах) могут привести к дальнейшему истончению сетчатки в уже существующих местах дистрофий и затем к самому грозному осложнению — регматогенной отслойке сетчатки.

Другими причинами, создающими условия для возникновения периферической дистрофии сетчатки, являются:

  • наследственность;
  • сосудистые соматические заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз);
  • перенесённые черепно-мозговые травмы и травма глаза;
  • различные интоксикации и инфекционные заболевания;
  • иммунологические нарушения. [1][2][3][5][8][10][11][13][15][18][19][26]

Во время беременности на фоне гормональной перестройки происходят различные офтальмологические изменения, которые при наличии близорукости также могут в разной степени повлиять на её прогрессирование и появление периферической дистрофии сетчатки:

  • отёк и минимальное утолщение роговицы, изменение её чувствительности;
  • снижение внутриглазного давления (возникает во второй половине беременности, но через два месяца после родов нормализуется);
  • снижение акустической плотности склеры (к третьему триместру);
  • снижение плотности оболочек глаза с одновременным повышением внутриглазного давления до 22.5 ± 0.13 мм (при тяжёлой осложнённой миопии больее 20 диоптрий);
  • изменение гемодинамики глаза как поверхностных микрокапилляров, так и более крупных сосудов;
  • лёгкий и незначительный спазм артериол конъюнктивы глазного яблока.

Периферическая дистрофия сетчатки является скрытой угрозой здоровью глаз. Её большая опасность состоит в практически полном отсутствии симптомов.

Зачастую человек замечает снижение зрения и может пожаловаться на чёрную пелену перед глазом только тогда, когда отслойка сетчатки захватит макулярную область, которая отвечает за центральное зрение.

Периферическую дистрофию на ранней стадии можно выявить только при врачебном осмотре глазного дна в условиях расширения зрачка. Причём зачастую обнаружение этой патологии происходит случайно, т. е. тогда, когда пациент обращается к офтальмологу по поводу других жалоб.

В некоторых случаях периферические дистрофии сетчатки могут проявлять себя симптомами, на которые мало кто обращает внимание: плавающие “мушки”, полосы, сверкания, вспышки или ”чёрный” дым. Всё это следует рассматривать как повод для скорейшего обращения к специалисту и осмотра глазного дна. [22] [24] [25]

Сетчатка — это внутренняя тонкая оболочка глазного яблока, которая отвечает за зрительное восприятие. Она включает в себя десять слоёв, которые состоят из нервных клеток и их отростков.

Слои сетчатки не везде одинаково плотно прикреплены друг к другу. Внешние и внутренние слои сетчатки прочно соединены между собой в области макулы и вокруг диска зрительного нерва. В остальных зонах соединение слабое, что и создаёт предпосылки для отслойки сетчатки. [7] [14] [16] [21] [23] [28]

Чаще всего периферическая дистрофия сетчатки локализуется в области зубчатой линии. За её пределами оптическая часть сетчатки заканчивается и переходит в слепую часть.

С некоторыми местами сетчатки, в том числе и в области зубчатой линии, плотно соединена гиалоидная мембрана, покрывающая стекловидное тело. Поэтому при действии неблагоприятных факторов — физической нагрузке, подъёме тяжестей, потужного периода в родах и других — в зоне дистрофии может усилиться тракция (натяжение) со стороны стекловидного тела.

В дальнейшем из-за этого натяжения стекловидное тело «отрывает» часть сетчатки, куда затем начнёт поступать жидкость из супрахориоидального пространства, вызывая отслойку сетчатки, которая будет увеличиваться по площади. При этом подобное состояние, возникающее на периферии сетчатки, не будет давать явных ощутимых симптомов.

Существую разные классификации периферических дистрофий сетчатки. Наиболее подробная, учитывающая вовлечённость стекловидного тела, риски отслойки сетчатки и показания к лазерной коагуляции, является следующая классификация, предложенная Ю.А. Иванишко и соавторами.

По патоморфологии процесса выделяют:

  • ПХРД — периферическую хориоретинальную дистрофию (изменения происходят только в сетчатке и сосудистой оболочке);
  • ПВХРД — периферическую витрео-хориоретинальную дистрофию (помимо сетчатки и сосудистой оболочки в процесс вовлекается стеловидное тело).

По наиболее вероятному прогнозу периферические дистрофии делят на:

  • дистрофии, очень редко приводящие к возникновению разрывов и отслойки сетчатки (А);
  • «условно» предотслоечные дистрофии (В);
  • облигатно предотслоечные дистрофии (С).

По степени выраженности изменений различают пять стадий.

Виды периферической хориоретинальной дистрофии:

  1. ПХРД (А):
  2. друзы;
  3. врождённая гипертрофия пигментного эпителия;
  4. жемчужная дистрофия;
  5. параоральные кисты;
  6. закрытые оральные бухты.

Стадии ПХРД:

  • I — патологические изменения без «предразрывов»;
  • II — наличие «предразрывов» (ламеллярных «надрывов») или локального расслоения сетчатки;
  • III — наличие сквозных дефектов без локальной отслойки прогрессирующим расщеплением сетчатки;
  • IV — наличие сквозных дырчатых (атрофических и/или с эпиретинальными тракциями) дефектов с локальной отслойкой сетчатки (до 10% её площади);
  • V — клинически выраженная отслойка сетчатки (более 10% её площади).

Виды периферической витрео-хориоретинальной дистрофии:

  1. ПВХРД (В):
  2. меридиональные складки;
  3. «инееподобная» дистрофия;
  4. «ватообразная» или «снеговидная» дистрофия.
  5. ПВХРД (С):
  6. «решётчатая» дистрофия;
  7. «след улитки»;
  8. гранулярные «хвосты» (типа пролиферативного ретинита);
  9. зонулярно-ретинальные тракционные пучки;
  10. пигментированные хориоретинальные рубцы с витреоретинальной тракцией.

Наиболее опасными являются “решетчатая” дистрофия и дистрофия “след улитки”. [5] [8] [11] [27] [29]

Стадии ПВХРД:

  • I — патологические изменения без «предразрывов»;
  • II — наличие «предразрывов» (витреоретинальных или эпиретинальных тракций, локального расслоения сетчатки, ламеллярных разрывов);
  • III — наличие сквозных тракционных разрывов (клапанных, с «крышечкой», дырчатых с эпиретинальными тракциями) и атрофических дефектов без локальной отслойки или прогрессирующего расщепления сетчатки;
  • IV — наличие сквозных разрывов с локальной отслойкой сетчатки (до 10% её площади);
  • V — клинически выраженная отслойка сетчатки (более 10% её площади). [3][4][6][11][12][17]

Наиболее ранними признаками патологической беременности является ангиопатия — поражение капилляров сетчатки. По мере нарастания сосудистых изменений глазного дна на фоне подъёма общего артериального давления появляются изменения и в зрительном нерве (отёк диска зрительного нерва) и ткани сетчатки (кровоизлияния на сетчатке и фигура «звезды» — тромбоз мелких сосудов, расположенных рядом с макулой, который в дальнейшем может привести к частичному и полному сужению просвета сосуда). Это является «зловещим» признаком и может привести к необратимому снижению зрения. Также в результате выраженных изменений на глазном дне может возникнуть экссудативная отслойка сетчатки. Если же отслойка всё же произошла, то тогда это следует расценивать как абсолютное показание к досрочному прерыванию беременности.

В связи с этим грозным осложнением при близорукости различной степени и периферической дистрофии сетчатки, вызванной миопией, осмотр беременных пациенток должен проводиться в четыре этапа:

  1. До 12 недели беременности определяется степень развития акушерской и перинатальной патологии, проводится детальное обследование различными специалистами и намечается индивидуальный план ведения пациентки акушер-гинекологом;
  2. На 10-14 недели беременности все женщины должны быть осмотрены офтальмологом. При выявлении прогностически “опасных” форм ПВХРД (“решётчатая», “след улитки”, “инеевидная”, разрывы на периферии сетчатки с витрео-ретинальной тракцией и локализующиеся экваториально, ретиношизис) врач-офтальмолог определяет тактику ведения и лечения дистрофии и вид родоразрешения по офтальмологическим показаниям. Всем беременным с прогностически “опасными” видами ПВХРД рекомендуется выполнить профилактическую лазерную коагуляцию. В случае ПХРД и самоотграничивающихся разрывах возможно проводить динамическое наблюдение с применением медикаментозной терапии, направленной на улучшение метаболизма сетчатки.
  3. От 1-2 дней до 6 месяцев после родов при появлении новых ПВХРД решается вопрос о необходимости проведения дополнительной лазерной коагуляции сетчатки.
  4. Всем женщинам, страдающим ПВХРД, после проведённой лазеркоагуляции по этому поводу или после оперированной отслойки сетчатки показано наблюдение офтальмологом не реже одного раза в год.

Диагностика периферической дистрофии сетчатки заключается в осмотре периферии глазного дна в условиях мидриаза — расширения зрачка с помощью капель-мидриатиков. Благодаря этим препаратам для осмотра доступны все области сетчатки, вплоть до зубчатого края.

При выраженном мидриазе (6,5-7,0 мм) даже начинающий врач-офтальмолог увидит изменения на периферии сетчатки. Если он не уверен в правильности трактовки и оценке риска выявленных дистрофий, то офтальмолог направляет пациента на консультацию к лазерному хирургу, который уточнит вид дистрофии и определит показания к лазерному лечению. Для этого ему потребуются дополнительные инструменты: трёхзеркальная линза Гольдмана или бинокулярный офтальмоскоп Скепенса.

При наличии фундус-камеры лазерный хирург может сфотографировать участок сетчатки, где были выявлены периферические дистрофии, для дальнейшего наблюдения в динамике. Также дополнительную информацию о послойном строении сетчатки в месте дистрофии даст оптическая когерентная томография (ОКТ или ОСТ). [9]

Так как ПХРД указывает лишь на сосудистые и дистрофические изменения сетчатки, возникшие в связи с нехваткой питания, не связана со стекловидным телом и, как правило, не приводит к развитию отслойки сетчатки, то при её обнаружении врач-офтальмолог назначает препараты для улучшения состояния сетчатки (например, витаминно-минеральные комплексы, сосудоукрепляющие и другие группы препаратов).

Для лечения ПВХРД прибегают к отграничительной лазерной коагуляции (ОЛК). Её цель — «склеивание» возможных мест отслоения сетчатки.

Сама процедура ОЛК выполняется в амбулаторных условиях: пациент сидит за щелевой лампой, к которой присоединён лазерный фотокоагулятор. Предварительно врач проверяет работу аппарата, выставляет рабочие параметры: мощность излучения, длительность экспозиции и диаметр лазерного пятна. В конце процедуры он оценивает полученное количество коагулятов (микроспаек).

Параметры лазерного воздействия подбираются с учётом индивидуальных особенностей: пигментации глазного дна и прозрачности преломляющих сред. Так, при наличии помутнений в хрусталике мощность излучения будет больше.

После закапывания в глаз анестетиков на глаз устанавливается специальная трёхзеркальная линза Гольдмана, поворачивая которую лазерный хирург находит нужный участок периферической дистрофии и производит саму лазерную коагуляцию.

ВАЖНО: в момент проведения процедуры нельзя делать резких движений глазом или отклоняться нужно чётко выполнять все команды хирурга. Иначе луч может попасть в другое место сетчатки, повредив его.

Как правило, среднее время лазерной коагуляции составляет от 5 до 15 минут в зависимости от количества зон периферической дистрофии, прозрачности сред и места расположения зон дистрофии. Сама процедура легко переноситься пациентом. Иногда возможны ощущения в виде кратковременных “покалываний” внутри глаза.

После проведения лазерной коагуляции производится инстилляция противовоспалительных капель и корнеопротектерных гелей. Пациенту выдается памятка с назначениями и рекомендациями в послеоперационном периоде, которые нужно соблюдать, как правило, до двух недель. В этот период обязательно:

  • закапывание капель группы НПВС (нестероидных противовоспалительных средств);
  • ограничение физических нагрузок, подъёма тяжестей, а также количества потребляемой жидкости;
  • воздержание от употребления алкоголя.

Через две недели лазерный хирург повторно проводит осмотр глазного дна в условиях расширения зрачка и на основании оценки состояния лазерных коагулятов выносит решения о дальнейших рекомендациях.

В случае если все зоны периферической дистрофии сетчатки отграничены несколькими рядами хорошо пигментированных лазерных коагулятов (II-III степень пигментации), лечение считается завершённым, но при этом необходим осмотр глазного дна в динамике через несколько месяцев.

Тактика ведения родов у беременных с периферической дистрофией

Оптимальный сроки проведения лазерной коагуляции сетчатки при беременности — до 37 недели, так как, по мнению многих авторов, после этого периода отсутствует достаточный срок для образования прочной спайки между сетчаткой и сосудистой оболочкой.

При выявлении ПВХРД после 37 недели рекомендуются проведение родоразрешения через естественные родовые пути с исключением или ограничением потужного периода, а у беременных с ПВХРД, выявленными после 37 недели, сочетающимися с низкой акустичной плотностью склеры и снижением микроциркуляции, рекомендуется родоразрешение с медикаментозным снижением интенсивности потуг с помощью эпидуральной анестезии. [20]

При своевременном выявлении периферической дистрофии и проведении лазерной коагуляции сетчатки прогноз относительно хороший, так как всё это позволяет предотвратить тяжёлые осложнения (прежде всего, отслойку сетчатки). В некоторых случаях — при наличии множественных зон ПВХРД, неполной зоны коагуляции или слабой выраженности коагулятов — может потребоваться проведение дополнительной лазерной коагуляции:

Чтобы предотвратить периферическую дистрофию ещё на этапе её формирования, необходимо принимать меры по профилактике прогрессирования миопии и её лечению, особенно в школьном возрасте:

  • соблюдение режима зрительных нагрузок;
  • зрительная гимнастика;
  • физическая активность;
  • правильно подобранные очки, соблюдение режима их ношения и другое.

Беременным женщинам с близорукостью обязательно нужно пройти осмотр офтальмолога для уточнения наличия ПХРД или ПВХРД.

источник

Читайте также:  Алиментарная дистрофия блокадный ленинград