Меню Рубрики

Палочково колбочковая дистрофия сетчатки

Колбочко-палочковые дистрофии (CORDs) (распространенность 1/40 000, в 10 раз реже чем пигментный ретинит) — клинически гетерогенная группа наследственных дистрофий сетчатки, которые относятся к группе пигментных ретинопатий. CORD характеризуются видимыми пигментными отложениями, преимущественно локализованными в макулярной области. На сегодняшний день известно около 20 форм заболевания и 13 генов, мутации в которых, приводят к развитию колбочко-палочковой дистрофии.

Основной ген, мутации в котором приводят к данного рода дистрофиям сетчатки — CRX (cone-rod homeobox-containing gene) — белок колбочко-палочкового гомеобокса, расположенный на хромосоме 19 в регионе 19q13.3. Белок, кодируемый этим геном является специфическим фактором транскрипции фоторецепторов, который играет важную роль в дифференцировании фоторецепторных клеток. Предполагается, что данный гомеодоменный белок обеспечивает формирование наружного сегмента и является незаменимым для протекания процесса фототрансдукции, как в палочках, так и в колбочках. Мутации в этом гене связаны с дегенерацией фоторецепторов, врождённым амаврозом Лебера типа III и аутосомно-доминантной дистрофией типа 2 палочек и колбочек. Несколько вариантов альтернативного сплайсинга транскриптов этого гена были описаны, но полная природа некоторых вариантов не была определена .

В отличие от типичного пигментного ретинита (ПР), также называемого палочко-колбочковой дистрофией, развивающегося в результате первичной потери палочек сетчатки, и затем вторично колбочек, при CORD наблюдается обратная последовательность событий. CORD характеризуется первичным вовлечением колбочек в патологический процесс, а иногда одновременно и колбочек и палочек, что объясняет преобладание таких симптомов как: снижение остроты зрения, нарушение цветового восприятия, светобоязнь и снижение чувствительности центральных полей зрения, затем присоединяется лоскутная потеря периферического зрения. Клиническое течение CORD, как правило, более тяжелое и быстропрогрессирующее, чем ПР, что приводит к ранней потере зрения и инвалидности, однако на конечной стадии заболевания клинически идентичны.

Сегодня существует 13 генов, ответственных за не синдромные CORD (10 клонированных, 3 картированных). Эти гены могут быть классифицированы по нескольким категориям.

1-я категория включает гены, в основном ответственные за случаи CORD. Преобладающий ген кодирует гомеобоксный белок CRX, который контролирует дифференцировку и выживаемость клеток фоторецепторов. Большинство мутаций CRX вызывают аутосомно-доминантный тип CRD, а тяжесть заболевания сильно варьируется. Также в спектре этой группы мутаций было несколько сообщений о доминантном типе врожденного амароза Лебера, вызванных CRX-мутациями, которое обычно является рецессивным, также как и пигментный ретинит. Два других гена были найдены только в CORD. Это RIM1, найденный у одной семьи с аутосомно-доминантным типом CORD и HRG4, зарегистрированным в одной семье с неопределенным наследованием. Интересно, что оба кодированных белка участвуют в синаптической передаче от фоторецепторов.

2-я категория включает гены, которые чаще всего встречаются при макулярных дистрофиях. На сегодняшний день она включает по существу один ген ABCA4, который участвует в метаболизме ретиноидов и вызывает болезнь Штаргардта. Мутации в гене ABCA4 ответственны за 30-60% случаев с аутосомно-рецессивными CORD. В некоторых случаях болезнь начинается как макулярная дистрофия Штаргардта, которая вскоре распространяется на периферию. В других случаях заболевание начинается как диффузная ретинопатия с преобладанием макулярного поражения. Было показано, что мутации ABCA4, связанные с CORD, являются усекающими мутациями, часто на обоих аллелях, тогда как мутации изменения аминокислот чаще встречаются при болезни Штаргардта. Это говорит о том, что усеченные мутации связаны с более тяжелым поражением макулы. Принадлежность к этой 2-й категории мутации GUCA1A были описаны в одной семье с аутосомно-доминантным CORD, тогда как все другие мутации GUCA1A отвечают за колбочковые дистрофии. Ген GUCA1A кодирует белок, который активирует гуанилатциклазу (GC), которая иногда также участвует в развитии CORD.

3-я категория включает два гена, которые чаще всего встречаются в случаях пигментной ретинопатии. Один кодирует наружный сегмент белка периферина 2 (RDS-белок) и обычно участвует в аутосомно-доминантном пигментном ретините. Хорошо известно, что существуют меж- и внутрисемейные фенотипические вариации с мутациями RDS, включая случаи доминантной макулярной дистрофии. CORD из-за мутаций в гене RDS относительно умеренны по сравнению с аутосомно-рецессивными CORD, поскольку автономия пациентов сохраняется в раннем зрелом возрасте. Другой ген кодирует RPGR (участвует в движении опсина, особенно в колбочках). RPGR является основной причиной X-связанных RP, но также обнаруживается при X-связанных CORD, локусы — COD1 или CORDX1.

В 4-ю категорию входят гены, обнаруженные при Амаврозе Лебера (LCA). В настоящее время существует три семьи с CORD с мутациями в гене RPGRIP1 (аутосомно-рецессивное наследование) и AIPL1 (аутосомно-доминантное наследование), также имеется несколько семей с CORD с мутациями в GUCY2D, который является основным патогенетическим геном при LCA. В отличие от пациентов с LCA, пациенты с CORD с мутациями GUCY2D – доминантно наследуются, причем мутации ограничены экзоном 13, кодирующим домен димеризации гуанилатциклазы. Большинство генов, ответственных за развитие колбочко-палочковой дистрофии, участвуют в других типах дистрофий сетчатки, включая РП, макулярные дистрофии и дистрофии колбочек, тем самым размещая CORD в центре обширной группы дистрофий сетчатки. Поэтому можно предположить, что любой ген, вызывающий дистрофию сетчатки, потенциально может участвовать в патогенезе CORD, и задача состоит в том, чтобы понять основные механизмы. Пока не ясно, почему в некоторых семьях некоторые члены имеют макулярную дистрофию или RP, тогда как другие члены (с одинаковыми мутациями) имеют колбочко-палочковую дегенерацию. Аналогично, вопрос, почему некоторые мутации в гене приводят к CORD, тогда как другие вызывают пигментный ретинит, остается нерешенным для нескольких генов.

У больных, имеющих мутацию в гене CRX, отмечается негативный тип электроретинограммы. Электроретинограмма (ERG) показывает ранние признаки перед уменьшением амплитуды волн — сдвиг волн (между пиками a- и b-волны) на стимулляцию 30 Гц, а также с задержка ответа a-и b-волны с однократной вспышкой, затем резкое уменьшение амплитуд как a-, так и b-волн, преобладающее участие фотопических (от колбочек) над скотопическими (от палочек) ответов. Мультифокальная ЭРГ также может быть полезна, чтобы точно следить за функциональностью центральной сетчатки.

Офтальмоскопически на ранних стадиях определяется нормальная макула или с мелкими пятнами, а также бледность диска зрительного нерва. Часто в макулярной области определяются пигментные отложения по типу костных телец, истощение сосудистого рисунка, восковая бледность диска, различные степени атрофии сетчатки.

Клинический диагноз основан на раннем снижении остроты зрения и фотофобии, поражениях в дне, снижение амплитуды волн ЭРГ с преобладанием колбочкового и прогрессирующем ухудшении этих признаков. Общая ЭРГ является ключевым тестом, особенно когда пациенты бессимптомны и показывают нормальное дно на ранних стадиях. Важно установить диагноз, повторив обследование через один или два года после его первого установления.

В настоящее время систематическое молекулярное тестирование обычно не выполняется из-за огромной генетической гетерогенности заболевания. Однако быстрые и широкомасштабные методы скрининга мутаций развиваются, и в нескольких лабораториях выполняется поиск мутаций в наиболее часто встречающихся генах, включая ABCA4, CRX, GUC1A; появляются стратегии для тестирования за короткое время несколько десятков генов для одной ДНК пациента. Обширные макулопатии могут трудно дифференцироваться от CRD на конечной стадии или RP. Во всех случаях общая ЭРГ является ключевым исследованием.

Манифестация заболевания начинается с патологии макулы или как диффузная ретинопатия с преобладанием макулярного поражения. В отличие от типичных классических симптомов палочко-колбочковых дистрофий (напр. при пигментном ретините), вызванных преобладающим вовлечением палочек, т.е. ночной слепотой и потерей периферического зрения, клинические признаки CRD отражают преобладающее вовлечение колбочек, что приводит к снижению остроты зрения и потере чувствительности в центральном поле зрения. Это соответствует первоначальному описанию данной клинической группы, в которой потеря колбочек предшествует дегенерации палочек. Однако в некоторых случаях диффузная ретинопатия затрагивает одновременно колбочки и палочки, приводя как к ночной слепоте так и к снижению остроты зрения. Эти случаи также могут рассматриваться как CORD, хотя у них очень широкое поле для дифференциальной диагностики.

Опишем два этапа течения болезни (CORD).

На первом этапе основным симптомом является снижение остроты зрения, которая обычно обнаруживается в школе в первом десятилетии жизни и не улучшается очками. Пациенты часто имеют заметный отклоненный взгляд – это попытка проецировать изображения на парафовеальные области сетчатки, которые менее повреждены. Наряду с этим симптомом, наблюдается интенсивная фотофобия и разные степени дисхроматопсии. Напротив, ночная слепота не упоминается пациентами или, когда она присутствует, она не столь заметна, как снижение остроты зрения. При периметрии обнаруживаются центральные скотомы, в то время как периферия интактна. При офтальмоскопии определяются пигментные отложения и различные степени атрофии макулы. Сосудистый рисунок в норме или незначительно ослаблен. Диск зрительного нерва часто бледнеет на ранних стадиях, особенно с височной стороны, что соответствует пучку макулярных волокон. На этом этапе возникает вопрос о дифференциации CORD от макулярных дистрофий, таких как болезнь Штаргардта, колбочковая дистрофия и других редких макулярных патологии.

В дифференциальной диагностике на этом этапе помогут дополнительные исследования. Во-первых, флюоресцентная ангиография и аутофлуоресценция глазного дна показывают, что на периферии также выявляется гетерогенная флуоресценция, но в меньшей степени, чем в макуле. Во-вторых, электроретинограмма (ERG) показывает сдвиг фотопической ЭРГ, за которым следует уменьшение как колбочковых, так и палочковых ответов.

На второй стадии ночная слепота становится более очевидной и прогрессирует потеря периферического поля зрения. Таким образом, пациенты испытывают трудности с автономным передвижением. Кроме того, острота зрения продолжает уменьшаться до уровня, когда чтение больше невозможно. Часто присутствует нистагм.

Синдромальные колбочко-палочковые дистрофии

Существует несколько синдромов, в которых дегенерация сетчатки характеризуется больше как CORD, а чем как типичный пигментный ретинит.

Синдром Барде-Бидля (альтернативное название – синдром Лоренса-Муна) (BBS) — является аутосомно-рецессивным заболеванием с распространенностью от 1/13 500 — 1/60 000. К первичным симптомам BBS относятся деградация сетчатки глаза, ожирение, умственная отсталость, полидактилия, аномалии развития почек, гипогонадизм. Для постановки диагноза необходимо наличие четырех первичных симптомов. Ко вторичным симптомам относятся диабет, фиброз печени, гипертензия, атаксия, аносомия, потеря слуха, также описано несколько случаев BBS, ассоциированных с болезнью Гиршпрунга. Дистрофия сетчатки при данном заболевании классически описывается как RCD, но во многих публикациях отмечается заметное вовлечение макулы, что указывает на CORD. Фактически, пациенты BBS имеют диффузный тип CORD. Имеющимся данным, у таких пациентов всегда есть макулярное поражение, со снижением остроты зрения, светобоязнью и повышенной гиперфлюоресценцией при ФАГ. Диагноз дистрофии сетчатки часто устанавливается в первом десятилетии жизни, а слепота достигается до 20 лет, но есть умеренные формы заболевания. Диагноз может быть затруднен, если клиническая картина неполна. В этом случае присутствие CORD является важным знаком.

Спиноцеребеллярная атаксия 7 типа (оливопонтоцеребеллярная атрофия 3 типа) – прогрессирующее аутосомно-доминантное нейродегенеративное заболевание, клинически характеризующееся церебеллярной атаксией, ассоциированной с дистрофией макулы. Средний возраст манифестации заболевания – 32 года. Степень тяжести, скорость прогрессии и возраст начала заболевания варьируют как между семьями так и внутри семей. Основные клинические симптомы – офтальмоплегия, пирамидные и экстрапирамидные знаки, дизартрия, дисфагия, хорея, гиперрефлексия, спастика, потеря глубокой чувствительности, пигментная дегенерация сетчатки, прогрессирующая потеря зрения, медленные саккады, атрофия зрительного нерва.

Эктодермальные заболевания. CORD иногда встречается в:

  • Несовершенный амелогенез – это генетически детерминированные нарушения структуры эмали зубов. Основные жалобы сводятся к изменению цвета зубов, повышению их чувствительности, появлению на поверхности эмали углублений, борозд, ямок. Одна из форм несовершенного амелогенеза с аутосомно-рецессивным наследованием (OMIM # 217080) связана с CRD.
  • Гипотрихоз с ювенильной макулярной дистрофией аутосомно-рецессивное состояние, характеризующееся ранней потерей волос и ювенильной макулярной дегенерацией, манифестирующей в первом десятилетии жизни; может наблюдаться фенотипическая вариабельность. Развивается обширное поражение сетчатки, представляющее собою колбочко-палочковую дистрофию. Идентифицированы мутации гена Р-кадгерина, CDH3, кодирующего интегральный мембранный гликопротеин, ответственный за кальций-зависимую десмосомальную межклеточную адгезию.
  • Метаболические дисфункции. Сообщалось, что CRD проявляется в нескольких метаболических заболеваниях (тиамин-чувствительная мегалобластная анемия, сообщалось об одном случае с митохондриальной мутацией (T8993G). Кроме того, Болезнь Рефсума у новорожденных с добавленной фитановой кислотой и пигментной ретинопатией связана с характерным проявлением макулярного поражения, а при синдроме Альпорта (глухота, прогрессирующий нефрит) на глазном дне имеются беловатые пятна, больше напоминающие кристаллы вокруг макулы, чем истинную пигментную ретинопатию.

В настоящее время нет терапии, которая останавливает развитие пигментных ретинопатий или восстанавливает зрение. Однако существует несколько терапевтических стратегий, направленных на замедление процесса дегенерации (защита от света, витаминотерапия), лечение таких осложнений, как катаракта, отек макулы, воспаление и помощь пациентам в борьбе с социальным и психологическим воздействием слепоты. Особое внимание следует уделять очкам со светофильтрами, чтобы свести к минимуму фотофобию и облегчение зрения. К концу второго десятилетия жизни пациенты часто подвергаются значительному снижению зрения или слепы. Поэтому важно, чтобы их образование фокусировалось на адаптированной профессиональной деятельности (преподавание, компьютерная деятельность, физиотерапевт).

источник

Сетчатка — это тонкая мембрана, расположенная на задней стороне нашего глаза. Именно эта чувствительная к свету нервная ткань контролирует то, как и что мы видим. Она содержит чувствительные к свету клетки фоторецепторов, которые преобразуют сфокусированное на сетчатке изображение в электрические импульсы, транслируемые с помощью зрительного нерва в наш мозг.

Заболевания сетчатки могут быть связаны с разными частями этого важнейшего элемента нашего глаза и привести к ухудшению зрения и даже слепоте. Болезни, влияющее на края сетчатки, влияют на наше периферийное зрение. Некоторые заболевания влияют на ту часть сетчатки, которая отвечает за центральное зрение.

Наследственные или генетические дистрофии сетчатки глаза — это болезни, вызванные мутациями наших ДНК. Эти нарушения в ДНК могут быть унаследованы от наших родителей или приобретены случайным образом. И когда ДНК, которая отвечает за нормальное функционирование сетчатки, повреждена, это может привести к невозможности воспроизведения важных белков, которые необходимы для нормального функционирования клеток сетчатки или наоборот — производить их в таком количестве, что это приносит больше вреда, чем пользы.

Наследственные дегенеративные заболевания сетчатки — это целый ряд болезней, которые отличаются по своей патологии, симптомам, а также последствиями. И очень трудно предсказать, насколько сильно ухудшиться зрение и как быстро будет прогрессировать заболевание, но во многих случаях люди с наследственной дистрофией сетчатки могут полностью потерять свое зрение.

Ниже приведен список некоторых наследственных или генетических дистрофий сетчатки (список не полный, более того ряд болезней вообще не исследован):

Сотовая дистрофия сетчатки Doyne

Синий колбочковый монохроматизм

Самые часто встречающиеся виды дистрофии сетчатки — это возрастная макулярная дистрофия, которая в основном встречается у людей в возрасте 60 лет и старше, и пигментный ретинит, от которого в первую очередь страдают люди в возрасте от 20 до 60 лет. Во всем мире более 170 млн людей потеряли зрение из-за возрастной макулярной дистрофии, а пигментный ретинит стал причиной слабовидения или слепоты у 1.5 млн пациентов.

Читайте также:  Активность трансаминаз отражающая степень клеточной дистрофии при нажбп

Некоторые из этих заболеваний хорошо известны и в связи с сопутствующим им болезням и симптомам. Например, синдром Ашера (Ушера) связан не только с ухудшением зрения, но и с глухотой, а синдром Барде-Бигля оказывает влияние и на другие части тела — он вызывает, в частности, задержку в развитии, ожирение и почечную недостаточность.

Симптомы болезней сетчатки сильно отличаются и зависят от типа болезни. Но среди более общих симптомов, которые может замечать у себя человек, стоит упомянуть:

Внезапное резкое ухудшение зрения

Потеря периферийного зрения

Потеря центрального зрения

Световые вспышки в поле зрения

Изменение восприятия цветов

Потеря зрения в определенных областях зрения

Трудности с адаптацией к изменениям освещенности

Нистагм (непроизвольные колебательные движения глаз высокой частоты)

При появлении хотя бы одного из этих симптомов, рекомендуется немедленно обратиться к врачу-офтальмологу для диагностики и начала лечения.

Самым важным первым шагом для диагностики наследственного заболевания сетчатки является изучение полной медицинской истории всей семьи пациента. Обычная проверка зрения может и не определить заболевание, несмотря на выраженные симптомы. Поэтому для точного диагностирования часто рекомендуют:

пройти процедуру оптической когерентной томографии (ОКТ) — исследование глазных тканей, при котором используется оптическое излучение ближнего инфракрасного диапазона, позволяющее дифференцировать патологические изменения сетчатки;

сделать фундус-фотографию, позволяющую получить морфологическое изображение глаза;

провести процедуру флуоресцентной ангиографии сетчатки (метод исследования сети сосудов и капилляров сетчатки, переднего отдела глазного дна и хориоидеи* с помощью их контрастирования флуоресцеином);

провести энтоптометрию (оценку функционального состояния сетчатки и всего зрительного анализатора);

провести тестирование поля зрения и цветового зрения,

сделать электроретинограмму (измерение электрической реакции различных типов клеток в сетчатке) и электрокулограмму (исследование наружного слоя сетчатки благодаря изменениям биопотенциалов во время стимуляции сетчатки, и перевод зарегистрированных изменений в графическое представление).

В дальнейшем может понадобиться и генетическое тестирование, что позволит определить наличие дефектных генов, которые стали причиной заболевания. И это особенно очень важно, поскольку в настоящее время разрабатываются новые технологии лечения наследственных заболеваний глаз, которые основаны на оказании воздействия непосредственно на мутировавшие гены в сетчатке человека.

Кроме того, поскольку наследственная дистрофия сетчатки часто связана с нарушением деятельности и других органов тела, важно, чтобы врач предпринял меры по обнаружению и этих проблем, а также назначил лечение.

Два вида дистрофии сетчатки — болезнь Штаргардта и амавроз Лебера — достаточно часто неправильно диагностируются. Это связано с тем, что, хотя функция сетчатки у детей с этими заболеваниями нарушена, при стандартном исследовании зрения структурные нарушения могут быть и не замечены. Очень часто дети с такими расстройствами зрения вынуждены неоднократно обращаться к разным врачам, включая неврологов и офтальмологов, прежде чем их болезнь будет правильно диагностирована.

Для правильной диагностики болезни Штаргардта очень полезно тестирование остроты зрения и определение поля зрения. Кроме того, уменьшить число возможных вариантов диагноза может генетическое тестирование, поскольку многие дети с болезнью Штаргардта имеют поврежденный ген ABCA4.

У детей с амаврозом Лебера потеря зрения наступает рано и имеет самые тяжелые последствия. У таких детей очень часто также отмечается нистагм. Но, если не сделать электроретинограмму и генетический анализ, это заболевание можно легко спутать с окулокутанным альбинизмом**, который также отличается ухудшением зрения и нистагмом.

За исключением возрастной макулярной дистрофии влажного типа, лечение которой может быть успешным, если она была вовремя диагностирована, большая часть наследственных дегенеративных заболеваний сетчатки в настоящее время, к сожалению, неизлечима. Специалисты по слабовидению могут подсказать как максимально использовать оставшийся потенциал зрения с помощью специальных очков или увеличительных стекол. Пациенты также должны регулярно проходить контрольное обследование у врача для того, чтобы убедиться, что у них не развиваются какие-либо побочные заболевания, связанные с болезнью сетчатки. Например, пациентам с болезнью Штаргардта, болезнью Беста или макулярной паттерн-дистрофией необходимо периодически проверяться в связи с возможным возникновением хориоидальной неоваскуляризации (врастание новообразованных сосудов под пигментный эпителий сетчатки). А пациентам с пигментным ретинитом необходимо проходить регулярное обследование в связи с возможной катарактой или появлением макулярного отека. Все эти осложнения в настоящее время лечат с помощью инъекций, глазных капель или операцией на катаракте.

Применяемая сегодня медикаментозная терапия предназначена в основном для замедления процессов, приводящих к ухудшению зрения, но не позволяет его восстановить.

Современные исследования дают нам основания надеяться, что ближайшее будущее даст нам наконец долгожданное лечение от наследственных заболеваний сетчатки глаз. Некоторые из идущих сейчас исследований концентрируются на генной терапии, которую сейчас считают наиболее перспективным методом будущего лечения наследственных форм дистрофии сетчатки. Этот метод заключается в замене дефектных генов или компенсации их действия, вызывающего заболевание. Например, уже были опубликованы очень впечатляющие результаты использования генной терапии для лечения амавроза Лебера, есть аналогичные результаты и в лечении пигментного ретинита.

За последние годы были идентифицированы большое количество генов, ответственных за возникновение дистрофии сетчатки. В настоящее время уже известны 242 типа различных генетических расстройств, связанных с дефектами в 202 разных генов. Например, мутации как минимум 23 генов вызывают появление аутосомно-доминантный пигментный ретинит с почти одинаковыми симптомами и протеканием болезни. В свою очередь, мутации гена ABCA4 могут вызвать возникновение болезни Штаргардта, а также колбочко-палочковой дистрофии или пигментного ретинита.

Сейчас также тестируется технология, в которой для лечения дегенеративных заболеваний глаз используются стволовые клетки. При этом лечении больным имплантируют клетки, например, пигментного эпителия сетчатки, которые были получены из стволовых клеток, что, по ожиданиям ученых, позволит не только замедлить развитие болезни, но и, возможно, восстановить зрение.

Еще одним интересным направлением являются бионические импланты. Уже сейчас одобрено применение импланта Argus II и идет разработка более совершенных моделей.

* Хориоидея — собственно сосудистая оболочка глаза. Хориоидея питает сетчатку и восстанавливает постоянно распадающиеся зрительные вещества. Она расположена под склерой. Капиллярное ложе хориоидеи опосредованно снабжает кислородом и питательными веществами фоторецепторы.

** Окулокутанный альбинизм — редкая группа наследственных заболеваний, выражающихся во врожденном отсутствии пигмента в коже, глазах и волосах.

Договор № 1
публичная оферта о добровольном пожертвовании

от «01» октября 2016 г.

Межрегиональная общественная организация содействия и помощи больным с наследственными заболеваниями сетчатки «Чтобы видеть!» (МОО «Чтобы видеть!»), именуемая в дальнейшем «Благополучатель» в лице Президента Байбарина Кирилла Александровича, действующего на основании Устава, настоящим предлагает физическим и юридическим лицам или их представителям, именуемым в дальнейшем «Жертвователь», совместно именуемые «Стороны», заключить Договор о добровольном пожертвовании на нижеследующих условиях:

1. Общие положения о публичной оферте

1.1. Данное предложение является публичной офертой в соответствии с пунктом 2 статьи 437 Гражданского Кодекса РФ.
1.2. Акцептом (принятием) настоящей оферты является осуществление Жертвователем перечисления денежных средств на расчётный счёт Благополучателя в качестве добровольного пожертвования на уставную деятельность Благополучателя. Акцепт данного предложения Жертвователем означает, что последний ознакомился и согласен со всеми условиями настоящего Договора о добровольном пожертвовании с Благополучателем.
1.3. Оферта вступает в силу со дня, следующего за днём её публикации на официальном сайте Благополучателя – looktosee.ru, именуемом в дальнейшем «Сайт».
1.4. Текст настоящей оферты может быть изменен Благополучателем без предварительного уведомления и действует со дня, следующего за днём его размещения на Сайте.
1.5. Оферта действует до дня, следующего за днем размещения на Сайте извещения об отмене Оферты. Благополучатель вправе отменить Оферту в любое время без объяснения причин.
1.6. Недействительность одного или нескольких условий Оферты не влечёт недействительности всех остальных условий Оферты.
1.7. Принимая условия данного соглашения, Жертвователь подтверждает добровольный и безвозмездный характер пожертвования.

2. Предмет договора

2.1. По настоящему договору Жертвователь в качестве добровольного пожертвования перечисляет собственные денежные средства на расчётный счёт Благополучателя, а Благополучатель принимает пожертвование и использует на уставные цели.
2.2. Выполнение Жертвователем действий по настоящему договору является пожертвованием в соответствии со статьей 582 Гражданского кодекса Российской Федерации.

3. Деятельность Благополучателя

3.1 Основной целью деятельности Благополучателя является:
оказание всесторонней помощи и поддержки больных с наследственными заболеваниями сетчатки, в том числе в социальной, психологической и трудовой адаптации, обучении;
содействие профилактике, диагностике, лечению и исследованиям в области наследственных заболеваний сетчатки;
привлечение внимания государственных органов и общественности к проблемам людей с наследственных заболеваниями сетчатки; представления и защиты прав и законных интересов лиц указанной категории и членов их семей в органах власти; защита общих интересов членов Благополучателя;
развитие всестороннего сотрудничества между общественными организациями и органами здравоохранения, содействия укреплению связи между наукой, образованием и практикой;
международное сотрудничество в области помощи пациентам с наследственными заболеваниями сетчатки;
установление личных контактов, общения членов Благополучателя, оказания взаимной поддержки и помощи;
содействие деятельности в сфере профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни, улучшения морально-психологического состояния граждан;
содействие реализации гуманных и миролюбивых инициатив общественных и государственных организаций, проектов и программ международного и национального развития.
Основные виды деятельности Благополучателя в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации указаны в Уставе Благополучателя.
3.2. Благополучатель публикует информацию о своей работе, целях и задачах, мероприятиях и результатах на сайте looktosee.ru , в годовом отчете и в других открытых источниках.

4. Заключение договора

4.1. Акцептовать Оферту и тем самым заключить с Благополучателем Договор вправе физические и юридические лица или их представители.
4.2. Датой акцепта Оферты и соответственно датой заключения Договора является дата зачисления денежных средств на расчетный счёт Благополучателя либо, в соответствующих случаях, на счет Благополучателя в платежной системе. Местом заключения Договора считается город Москва Российской Федерации. В соответствии с пунктом 3 статьи 434 Гражданского кодекса Российской Федерации Договор считается заключенным в письменной форме.
4.3. Условия Договора определяются Офертой в редакции (с учётом изменений и дополнений), действующей (действующих) на день оформления платёжного распоряжения или день внесения им наличных денег в кассу Благополучателя.

5. Внесение пожертвования

5.1. Жертвователь самостоятельно определяет размер суммы добровольного пожертвования (разового или регулярного) и перечисляет его Благополучателю любым платёжным методом, указанным на сайте looktosee.ru на условиях настоящего Договора. Согласно статье 582 Гражданского кодекса Российской Федерации пожертвование НДС не облагается.
5.2. Назначение платежа: «Пожертвование на уставную деятельность. НДС не облагается» или «Добровольное пожертвование на уставную деятельность» или «Добровольное пожертвование на уставные цели».
5.3. Пожертвования, полученные Благополучателем без указания конкретного назначения, направляются на достижение уставных целей Благополучателя
5.4. Жертвователь имеет право по своему усмотрению выбрать объект оказания помощи, указав соответствующее назначение платежа при переводе пожертвования. Список программ и имена нуждающихся публикуются на сайте looktosee.ru.
5.5. При получении пожертвования с указанием фамилии и имени нуждающегося Благополучатель направляет пожертвование на помощь этому лицу. В том случае, если сумма пожертвований конкретному лицу превысит сумму, необходимую для оказания помощи, Благополучатель информирует об этом Жертвователей, размещая информацию на сайте looktosee.ru Благополучатель использует положительную разницу между суммой поступивших пожертвований и суммой, необходимой для помощи конкретному лицу, на уставные цели Благополучателя. Жертвователь, не согласившийся с переменой цели финансирования, вправе в течение 14 календарных дней после публикации указанной информации потребовать в письменной форме возврата денег.
5.6. При перечислении Пожертвования через электронную платежную систему с Жертвователя может взиматься комиссия в зависимости от выбранного способа оплаты (электронные деньги, смс-платежи, денежные переводы). Пожертвования, перечисляемые Жертвователем посредством электронной платежной системы, аккумулируются платежной системой на счетах системы, далее денежные средства общей итоговой суммой, собранной за определенный период, поступают на расчетный счет Фонда. С перечисляемой на расчетный счет Фонда денежной суммы электронная система может удерживать комиссию. Сумма поступивших в Фонд денежных средств будет равна сумме Пожертвования, сделанного Жертвователем, за вычетом комиссий, взимаемых платежной системой.
5.7. Жертвователь может оформить регулярное (ежемесячное) списание пожертвования с банковской карты.
Поручение считается оформленным с момента первого успешного списания пожертвования с банковской карты.
Поручение на регулярное списание действует до момента окончания срока действия карты владельца или до подачи Жертвователем письменного уведомления о прекращении действия поручения. Уведомление должно быть направлено на электронный адрес info@looktosee.ru не менее чем за 10 дней до даты очередного автоматического списания. Уведомление должно содержать следующие данные: фамилия и имя, как указано на банковской карте; четыре последний цифры карты, с которой осуществлялся платеж; электронный адрес, на который Благо получатель отправит подтверждение о прекращении регулярного списания.

6. Права и обязанности сторон

6.1. Благополучатель обязуется использовать полученные от Жертвователя по настоящему договору денежные средства строго в соответствии с действующим законодательством РФ и в рамках уставной деятельности.
6.2. Жертвователь даёт разрешение на обработку и хранение персональных данных, используемых Благополучателем исключительно для исполнения указанного договора, а также для информирования деятельности Благополучателя.
6.3. Согласие на обработку персональных данных дается Жертвователю на неопределенный срок. Согласие в любой момент может быть отозвано путем направления письма по адресу info@looktosee.ru. В случае отзыва согласия Благополучатель обязуется в течении 5 (пяти) рабочих дней уничтожить или обезличить персональные данные Жертвователя.
6.4. Благополучатель обязуется не раскрывать третьим лицам личную и контактную информацию Жертвователя без его письменного согласия, за исключением случаев требования данной информации государственными органами, имеющими полномочия требовать такую информацию.
6.5. Полученное от Жертвователя пожертвование, по причине закрытия потребности частично или полностью не израсходованное согласно назначению пожертвования, указанному Жертвователем в платежном поручении, не возвращается Жертвователю, а перераспределяется Благополучателем самостоятельно на другие актуальные программы, уставные цели Благополучателя.
6.6. По запросу Жертвователя (в виде электронного или обычного письма) Благополучатель обязан предоставить Жертвователю информацию о сделанных Жертвователем пожертвованиях.
6.7. Благополучатель не несет перед Жертвователем иных обязательств, кроме обязательств, указанных в настоящем Договоре.

7. Прочие условия

7.1. В случае возникновения споров и разногласий между Сторонами по настоящему договору, они будут по возможности разрешаться путем переговоров. В случае невозможности разрешения спора путем переговоров, споры и разногласия могут решаться в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации в судебных инстанциях по месту нахождения Благополучателя.

Читайте также:  Актовегин при дистрофии сетчатки

8. Реквизиты

БЛАГОПОЛУЧАТЕЛЬ:
Межрегиональная общественная организация содействия и помощи больным с наследственными заболеваниями сетчатки «Чтобы видеть!»

Юр.адрес: 127422,г. Москва, Дмитровский проезд, дом 6, корпус 1,квартира 122,

ОГРН 1167700058283
ИНН 7713416237
КПП 771301001

Наш сайт подключен к интернет-эквайрингу, и Вы можете внести пожертвование банковской картой Visa или Mastercard. После подтверждения выбранной суммы пожертвования, откроется защищенное окно с платежной страницей процессингового центра CloudPayments, где Вам необходимо ввести данные Вашей банковской карты. Для дополнительной аутентификации держателя карты используется протокол 3D Secure. Если Ваш Банк поддерживает данную технологию, Вы будете перенаправлены на его сервер для дополнительной идентификации. Информацию о правилах и методах дополнительной идентификации уточняйте в Банке, выдавшем Вам банковскую карту.

Гарантии безопасности

Процессинговый центр CloudPayments защищает и обрабатывает данные Вашей банковской карты по стандарту безопасности PCI DSS 3.0. Передача информации в платежный шлюз происходит с применением технологии шифрования SSL. Дальнейшая передача информации происходит по закрытым банковским сетям, имеющим наивысший уровень надежности. CloudPayments не передает данные Вашей карты нам и иным третьим лицам. Для дополнительной аутентификации держателя карты используется протокол 3D Secure.

В случае, если у Вас есть вопросы по совершенному платежу, Вы можете обратиться в службу поддержки клиентов по электронной почте support@cloudpayments.ru.

Безопасность онлайн платежей

Предоставляемая Вами персональная информация (имя, адрес, телефон, e-mail, номер кредитной карты) является конфиденциальной и не подлежит разглашению. Данные Вашей кредитной карты передаются только в зашифрованном виде и не сохраняются на нашем Web-сервере.

Безопасность обработки Интернет-платежей гарантирует ООО «КлаудПэйментс». Все операции с платежными картами происходят в соответствии с требованиями VISA International, MasterCard и других платежных систем. При передаче информации используется специальные технологии безопасности карточных онлайн-платежей, обработка данных ведется на безопасном высокотехнологичном сервере процессинговой компании.

Федеральный закон РФ № 152-ФЗ «О персональных данных» — федеральный закон, регулирующий деятельность по обработке (использованию) персональных данных.

Интернет проект www.looktosee.ru (далее – URL, «мы») серьезно относится к вопросу конфиденциальности информации своих клиентов и посетителей сайта www.looktosee.ru (далее – «вы», «посетители сайта»). Персонифицированной мы называем информацию, содержащую персональные данные (например: ФИО, логин или название компании) посетителя сайта, а также информацию о действиях совершаемых вами на сайте URL. (например: заказ посетителя сайта с его контактной информацией). Анонимными мы называем данные, которые невозможно однозначно идентифицировать с конкретным посетителем сайта (например: статистика посещаемости сайта).

2. Использование информации

Мы используем персонифицированную информацию конкретного посетителя сайта исключительно для обеспечения ему качественного оказания услуг и их учета. Мы не раскрываем персонифицированных данных одних посетителей сайта URL другим посетителям сайта. Мы никогда не публикуем персонифицированную информацию в открытом доступе и не передаем ее третьим лицам Исключением являются лишь ситуации, когда предоставление такой информации уполномоченным государственным органам предписано действующим законодательством Российской Федерации. Мы публикуем и распространяем только отчеты, построенные на основании собранных анонимных данных. При этом отчеты не содержат информацию, по которой было бы возможным идентифицировать персонифицированные данные пользователей услуг. Мы также используем анонимные данные для внутреннего анализа, целью которого является развитие продуктов и услуг URL

Сайт www.looktosee.ru может содержать ссылки на другие сайты, не имеющие отношения к нашей компании и принадлежащие третьим лицам. Мы не несем ответственности за точность, полноту и достоверность сведений, размещенных на сайтах третьих лиц, и не берем на себя никаких обязательств по сохранению конфиденциальности информации, оставленной вами на таких сайтах.

4. Ограничение ответственности

Мы делаем все возможное для соблюдения настоящей политики конфиденциальности, однако, мы не можем гарантировать сохранность информации в случае воздействия факторов находящихся вне нашего влияния, результатом действия которых станет раскрытие информации. Сайт www.looktosee.ru и вся размещенная на нем информация представлены по принципу «как есть” без каких-либо гарантий. Мы не несем ответственности за неблагоприятные последствия, а также за любые убытки, причиненные вследствие ограничения доступа к сайту URL или вследствие посещения сайта и использования размещенной на нем информации.

По вопросам, касающимся настоящей политики, просьба обращаться по адресу info@looktosee.ru

Межрегиональная общественная организация содействия и помощи больным с наследственными заболеваниями сетчатки «Чтобы видеть!»

Юр.адрес: 127422, г. Москва, Дмитровский проезд, дом 6, корпус 1, квартира 122

источник

Колбочковые дистрофии имеют более доброкачественное течение по сравнению с прогрессирующей смешанной патологией палочковой и колбочковой систем. Однако ни один из применяемых в настоящее время методов терапевтического или хирургического лечения не способен предотвратить развитие и прогрессирование наследственной и врожденной колбочковой дисфункции и дистрофии. Тем не менее, лечение проводить необходимо, чтобы обеспечить условия для лучшего функционирования сетчатки. С этой целью используют как оптимальную оптическую коррекцию, так и терапевтические средства, улучшающие общее состояние больного.

При полной колбочковой дистрофии макулярное зрение обеспечивается палочковой системой. Для нормального глаза минимальным порогом является освещение (3 log скотопического троланда), вызывающее состояние палочкового насыщения. Ко времени окончания исследования больные с колбочковыми дисфункциями сами приходят к выводу, что тонированные стекла улучшают остроту зрения как на улице, так и в помещении.

Солнцезащитные очки со специальными светофильтрами (50—70 %) значительно уменьшают светобоязнь и снижают слепящее действие света, однако не повышают остроту зрения. Некоторые авторы рекомендуют применить серые тонированные стекла пропускающие только 20 % светового потока, а при использовании дополнительного металлического покрытия, снижающие яркость до 4 % (например, NO-IR- линзы). В нашей стране также разработаны линзы (фирма «Ларнет»), предупреждающие повреждающее действие света, фильтрующие и не пропускающие коротковолновое излучение, а также создающие максимально комфортные условия для контрастного видения окружающего мира, которые могут быть использованы больными с колбочковыми дистрофиями в повседневной жизни. Офтальмолог может рекомендовать пациенту использовать различные тонированные стекла в зависимости от условий освещения, но подбором этих стекол должен заниматься сам пациент. Важно убедить пациента в необходимости носить тонированные стекла и в помещении для субъективного улучшения зрительных функций.

Уменьшение количества падающего на сетчатку света и объективное улучшение зрения возможно при медикаментозном миозе.

Пациенты, узнавшие, что выявленное у них заболевание неизлечимо, перестают обращаться к офтальмологу. Однако возможно ухудшение зрения, связанное не только с дистрофическим процессом в колбочковой системе, но и с прогрессирующей аномалией рефракции, например у пациентов с колбочковой дисфункцией, сочетающейся с миопией, при которой требуется постоянный контроль рефракции. Больным с центральной скотомой и сниженным центральным зрением могут помочь оптические системы, контролирующие фиксацию, и эксцентричная фиксация взора. Опыт показывает, что различные оптические устройства помогают пациентам с колбочковыми дистрофиями вести нормальный образ жизни, читать стандартный газетный шрифт.

Хотя не существует прямых доказательств улучшения зрительных функций у больных с прогрессирующей колбочковой дистрофией под влиянием медикаментозной терапии, антиоксиданты и витамины (С и Е) продолжают использовать при дегенерациях сетчатки. Подтвержденная в экспериментах на животных высокая концентрация витамина Е в фоторецепторах и пигментном эпителии сетчатки, а также известная его антиоксилонтная активность являются обоснованием использования витамина Е при этом форме дистрофии.

Несмотря на большие надежды, возлагаемые на генетическую терапию, к сожалению, пока не предложено сколь-нибудь эффективного метода лечения дистрофических заболеваний сетчатки. Правильная диагностика позволяет определить характер, локализацию и степень поражения колбочковой и/или палочковой систем, что важно для определения прогноза нарушения центральных и периферических зрительных функций. Правильно ориентированные относительно своего будущего пациенты и их родители уже с детства смогут адекватно оценить возможности в выборе будущей профессии и перспективы в адаптации к жизни и повышении ее качества

источник

Наследственные колбочковые дистрофии представляют собою гетерогенную группу прогрессирующих расстройств, характеризующихся светобоязнью, ухудшением центрального зрения, цветоаномалиями и изменениями палочковых ЭРГ. Описаны аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный и Х-сцепленный рецессивный механизмы наследования, но даже в пределах этих подтипов наблюдается гетерогенность.

При некоторых формах колбочковой дистрофии функциональные нарушения ограничены фотопической системой, но в большинстве случаев на поздних стадиях заболевания развиваются признаки дисфункции палочек (колбочково-палочковая дистрофия). Дифференцировка колбочковой и колбочко-палочковой дистрофии может быть затруднена, особенно у детей, и зависит от качественного выполнения электрофизиологических исследований. Большинство форм колбочковой и колбочково-палочковой дистрофии диагностируются у в остальном здоровых индивидов; дистрофии, связанные с системными заболеваниями, обсуждаются в статье ниже.

а) Симптомы и клиника прогрессирующей колбочковой дистрофии. В отличие от стационарных палочковых расстройств, дебютирующих в младенческом возрасте, прогрессирующие колбочковые дистрофии обычно протекают бессимптомно до достижения старшего детского или молодого возраста. Возраст начала ухудшения зрения и скорость прогрессирования заболевания очень вариабельны, но острота зрения со временем обычно снижается до 6/60 или до счета пальцев. Светобоязнь — наиболее выраженный ранний симптом, также отмечаются прогрессирующее ухудшение зрения и нарушения цветовосприятия.

Поскольку могут поражаться колбочковые фоторецепторы всех трех классов, возникают дефекты цветовосприятия по всем трем цветовым осям, часто прогрессирующие до полной утраты способности к цветовосприятию. В некоторых случаях наблюдается раннее поражение преимущественно L-колбочек, что вызывает развитие фенотипа, сопровождающегося протанопией. Также описаны семейства с аутосомно-доминантной колбочковой дистрофией, при которой рано развивалась тританомалия. Может наблюдаться высокочастотный низкоамплитудный нистагм. При периметрии часто выявляется небольшая центральная скотома; периферические границы поля зрения на ранних стадиях могут оставаться нормальными и сужаться впоследствии.

При офтальмоскопии может выявляться типичная макулопатия типа «бычьего глаза». В некоторых случаях может развиваться лишь незначительная атрофия пигментного эпителия макулярной области.

Отмечается бледность височной половины диска зрительного нерва различной степени выраженности. Периферия сетчатки обычно не изменена, хотя, изредка, могут выявляться белые хлопьевидные отложения. При флюоресцентной ангиографии в большинстве случаев выявляется типичный «окончатый» дефект макулы, может наблюдаться так называемый симптом «темной хориоидеи».

Макулопатия по типу «бычьего глаза» у детей:
— Болезнь Штаргардта
— Прогрессирующая колбочковая дистрофия
— Колбочко-палочковая дистрофия
— Болезнь Баттена
— Болезнь Галлервордена-Шпатца
— Болезнь Барде-Бидля
— Муколипидоз IV
— Фукозидоз
— Токсическое действие лекарств (например, хлорохина)
— Доброкачественная концентрическая макулярная дистрофия
— Окончатая блестящая макулярная дистрофия

б) Электрофизиология и психофизика. При электроретинографии регистрируются нормальные палочковые ответы, но выраженно аномальные ответы колбочек. При ритмической ЭРГ 30 Гц обычно отмечается увеличенная латентность, но иногда, например, при колбочковой дистрофии, связанной с мутацией GCAP1, пиковая латентность в пределах нормы и единственной аномалией является снижение амплитуды. У небольшой группы пациентов с колбочковой дистрофией могут регистрироваться супернормальные палочковые ответы или палочковые ответы в пределах нормы, но со специфическими аномальными характеристиками.

При исследовании темновой адаптации выявляются или монофазная кривая при отсутствии колбочкового компонента, или бифазная кривая с повышенными порогами чувствительности колбочек; палочковые пороги в пределах нормы. При исследовании спектральной чувствительности выявляются различные аномалии фотопических ответов. В некоторых семьях выявляется генерализованное снижение чувствительности на всех исследуемых длинах волн, тогда как в других на ранних стадиях заболевания регистрируются более специфические функциональные нарушения. В случаях развитого заболевания и в фотопических, и в скотопических условиях может регистрироваться типичная палочковая кривая чувствительности.

Признаки дисфункции колбочек при электрофизиологических и психофизиологических исследованиях могут выявляться и у облигатных носителей Х-сцепленной колбочковой дистрофии.

в) Колбочковая дистрофия с супернормальной палочковой электроретинограммой (ЭРГ):

1. Клинические изменения. Описано необычное аутосомно-рецессивное заболевание, характеризуемое аномальными фотопическими ответами в сочетании с супернормальными замедленными b-волнами палочковых ЭРГ. У пациентов наблюдается генерализованное ухудшение колбочкового зрения, прогрессирование клинических проявлений и ночная слепота. На колбочковых ЭРГ отмечается снижение амплитуды и увеличение латентности; при стимуляции яркой вспышкой в условиях темновой адаптации отмечается большая амплитуда b-волны (которая может быть супернормальной), но при слабых стимулах палочковая b-волна меньше, чем в норме, и значительно замедленна.

В некоторых случаях регистрируется супернормальная палочковая ЭРГ при отсутствии никталопии, что указывает на достаточно высокую функцию палочек, несмотря на аномальную скотопическую ЭРГ.

Некоторые клинические признаки могут указать на диагноз. Манифестация клинической картины — снижение центрального зрения и выраженная светобоязнь — в первом или втором десятилетии жизни. Пациенты обычно близоруки, часто отмечается тяжелое снижение восприятия красного и зеленого цветов при относительной сохранности восприятия синего цвета. Наличие никталопии при дебюте заболевания и развитие нистагма вариабельно.

Часто наблюдаются изменения ПЭС макулярной области при отсутствии изменений на периферии сетчатки. При исследовании аутофлюоресценции выявляется перифовеолярное кольцо усиленной аутофлюоресценции; у пациентов более старшего возраста зона усиленной аутофлюоресценции может выявляться центральнее. К пятому десятилетию жизни обычно наблюдается выраженная центральная атрофия и гипофлюоресценция.

2. Электрофизиология. Паттерн-ЭРГ часто не регистрируется, что свидетельствует о тяжелой дисфункции макулы. При самых низких значениях энергии вспышки регистрируются субнормальные амплитуды ответов палочковой ЭРГ, но характерная аномалия, наблюдавшаяся во всех описанных в литературе случаях — интенсивное и быстрое увеличение амплитуды замедленной Ь-волны, несмотря на относительно небольшое усиление стимула. При стимуляции более яркими вспышками амплитуда b-волны может превысить значения нормы (супернормальная).

На скотопической ЭРГ при стимуляции яркой вспышкой регистрируется нормальная первичная фаза а-волны, что указывает на нормальную кинетику фототрансдукции. Регистрируется характерная форма скотопической ЭРГ при стимуляции яркой вспышкой (то есть яркость вспышки больше, чем рекомендовано стандартами ISCEV): нормально формирующаяся а-волна, за которой следует плато, затем после небольшого спада очень резко нарастает b-волна.

3. Молекулярная генетика и патогенез. Были идентифицированы рецессивные мутации KCNV2, кодирующего субъединицу вольтаж-зависимого калиевого канала. Методом гибридизации in situ выявлена экспрессия KCNV2 палочковых и колбочковых фоторецепторов человека. Мутации KCNV2 нарушают или прекращают ток калия во внутренних сегментах фоторецепторов позвоночных — процесс, определяющий их потенциал покоя и электрические ответы.

а — Прогрессирующая колбочковая дистрофия, макулопатия по типу «бычьего глаза».
б — Прогрессирующая колбочковая дистрофия. Аутофлюоресценция при макулопатии по типу «бычьего глаза».
Палочковая электроретинограмма (ЭРГ) (DA 0,01) и скотопическая ЭРГ при стимуляции яркой вспышкой (DA 11,0), показатели в пределах нормальных значений.
Ритмическая ЭРГ 30 Гц (LA 30 Гц): ответы замедлены, амплитуда снижена; типичные изменения на ЭРГ при большинстве колбочковых дистрофий.
Фотопическая ЭРГ при стимуляции одной вспышкой (LA 3,0) выраженно субнормальна, особенно ослаблена b-волна.
Паттерн-ЭРГ (PERG) глубоко субнормальна, что соответствует далеко зашедшим изменениям макулярной области.

источник

Синонимы: Ювенильная макулярная дегенерация

Болезнь Штаргардта — дистрофия макулярной области сетчатки, которая начинается в ПЭС (пигментный эпителий сетчатки) и манифестирует двусторонним снижением остроты зрения в возрасте 10-20 лет.

Выделяют четыре формы болезни Штаргардта в зависимости от локализации патологического процесса: в макулярной области, на средней периферии (fundus flavimaculatus), в парацентральной области, а также смешанную форму при локализации в центре и на периферии.

Читайте также:  Алиментарная дистрофия как лечить

Во всем мире распространенность оценивается в 1/8000 — 1 / 10,000. Оба пола в равной степени затронуты.

В настоящее время с помощью генетических исследований доказано, что болезнь Штаргардта и жёлто-пятнистое глазное дно — фенотипические проявления одного и того же заболевания с аутосомно-рецессивной, редко аутосомно-доминантной формой наследования.

Позиционным клонированием определён основной локус гена ABCR для болезни Штаргардта, экспрессирующегося в фоторецепторах. ABCR — член суперсемейства АТФ-связывающего кассетного транспортёра. При аутосомно-доминантном типе наследования болезни Штаргардта определена локализация мутированных генов на хромосомах 13q и 6q14; анализ связи при картировании локуса для центральной и периферической формах болезни Штаргардта.

В ПЭС происходит интенсивное накопление липофусцина. Он ослабляет окислительную функцию лизосом, увеличивает рН клеток ПЭС, что приводит к нарушению их мембранной целостности.

При центральной форме дистрофии Штаргардта по мере развития процесса офтальмоскопическая картина макулярной области имеет различный вид: от «битого металла» до «бычьего глаза», «кованой бронзы» и атрофии хороидеи.

Феномен «бычий глаз» офтальмоскопически виден как тёмный центр, окружённый широким кольцом гипопигментации, за которым обычно следует другое кольцо гиперпигментации. Сосуды сетчатки не изменены, ДЗН (диск зрительного нерва) бледен с темпоральной стороны, что связано с атрофией нервных волокон в папилломакулярном пучке. Фовеолярный рефлекс и макулярное возвышение (umbo) отсутствуют.

Наличие желтовато-белых пятен в заднем полюсе глаза в ретинальном пигментном эпителии различной величины, формы и конфигурации — характерный признак жёлто-пятнистого глазного дна (fundus flavimaculatus). Со временем цвет, форма, размеры этих пятен могут изменяться. Первоначально желтоватые пятна с чётко очерченными краями через несколько лет могут стать серыми с нечёткими границами или исчезнуть.

Время возникновения заболевания (в детском или юношеском возрасте) может играть важную роль в его диагностике.

Гистологически отмечают увеличение количества пигмента в центральной зоне глазного дна, атрофию прилежащего ПЭС, комбинацию атрофии и гипертрофии пигментного эпителия. Жёлтые пятна представлены липофусциноподобным материалом.

При периметрии у всех больных с болезнью Штаргардта обнаруживают относительные или абсолютные центральные скотомы разной величины в зависимости от сроков и распространения процесса с раннего детского или юношеского возраста. При жёлто-пятнистом глазном дне изменений в макулярной области не отмечают, поле зрения может быть не изменено.

Форма цветоаномалии у большинства пациентов с центральной локализацией процесса — по типу дейтеранопии, красно-зелёной дисхромазии или более выраженной.

При жёлто-пятнистом глазном дне цветовое зрение может быть не изменено. Пространственная контрастная чувствительность при дистрофии Штаргардта значительно изменена во всём диапазоне пространственных частот со значительным снижением в области средних и полным её отсутствием в области высоких пространственных частот — «паттерн-колбочковой дистрофии». Контрастная чувствительность (оn- и оff-активность колбочковой системы) отсутствует в центральной области сетчатки в пределах 6-10°.

ЭРГ и ЭОГ. Макулярная ЭРГ снижается уже в начальных стадиях центральной формы дистрофии Штаргардта и не регистрируется в развитых стадиях.

В начальных стадиях fundus flavimaculatus ганцфельд ЭРГ и ЭОГ остаются в пределах нормы; в развитых стадиях снижаются колбочковые и палочковые компоненты ЭРГ, которая становится субнормальной, так же изменяются показатели ЭОГ. У больных при этой форме симптомы отсутствуют. Острота зрения, цветовое зрение, поле зрения находятся в пределах нормы. Темновая адаптация может быть нормальной или незначительно сниженной.

На ФАГ при типичном феномене «бычьего глаза» на нормальном фоне обнаруживают зоны «отсутствия», или гипофлюоресценции, с видимыми хориокапиллярами, «тёмную», или «молчащую», хороидею. Отсутствие флюоресценции в макулярной области объясняют накоплением липофусцина, экранирующего флуоресцеина. Участки с гипофлюоресценцией могут становиться гиперфлюоресцирующими, что соответствует зоне атрофии ПЭС.

Сходство клинической картины различных дистрофических заболеваний макулярной области затрудняет диагностику. Дифференциальный диагноз болезни Штаргардта следует проводить с семейными друзами, fundus albipunctatus, пятнами сетчатки Кандори, доминантной прогрессирующей фовеальной дистрофией, колбочковой, колбочко-палочковой и палочко-колбочковой дистрофией, ювенильным ретиношизисом, вителлиформной макулярной дистрофией, приобретёнными лекарственными дистрофиями (например, хлороквиновой ретинопатией).

Патогенетически обоснованного лечения нет.

Информация для пациента (краткие рекомендации)

Рекомендуют ношение солнцезащитных очков в качестве профилактической меры от повреждающего действия света, применение общеукрепляющей витаминотерапии.

Острота зрения снижается прогрессивно, особенно быстро в детском и юношеском возрасте, что зависит от размера выраженности изменений в макулярной области.

Синонимы: вителлиформная макулярная дистрофия Беста.

Болезнь Беста — редко встречающаяся двусторонняя дистрофия сетчатки в макулярной области в виде округлого очага желтоватого цвета, похожего на свежий яичный желток диаметром от 0,3 до 3 размеров диска зрительного нерва (ДЗН).

В северной Швеции и Дании частота возникновения патологии оценивется на уровне 1/5000 и 1/67000 соответственно. Заболеванию больше подвержены мужчины, чем женщины (3:1).

Болезнь Беста наследуется аутосомно-доминантно с полной пенетрантностью.

В большинстве случаев вызывается мутациями гена BEST1 (11q12), кодирующего бестрофин-1 — хлоридный канал, экспрессируемый в пигментный эпителий сетчатки. Патологии этого белка приводят к накоплению липофусцина вследствие аномального ионного обмена.

Течение болезни бессимптомное. Болезнь Беста обнаруживают случайно при осмотре детей в возрасте 5-15 лет. Изредка пациенты предъявляют жалобы на затуманивание зрения, затруднения при чтении текстов с мелким шрифтом, метаморфопсии. Острота зрения варьирует в зависимости от стадии болезни от 0,02 до 1,0. Изменения в большинстве случаев асимметричные, двусторонние.

В зависимости от изменений в макулярной области, определяемых офтальмо-скопически, выделяют пять стадий заболевания, хотя развитие болезни не всегда проходит через все стадии.

• Стадия 1 (превителлиформная). Характеризуется минимальными нарушениями пигментации в виде мелких жёлтых очажков в макуле.

• Стадия 2 (вителлиформная). Классическая вителлиформная киста в макуле.

• Стадия 3. Разрыв кисты и различные фазы резорбции её содержимого.

• Стадия 4. Резорбция содержимого кисты,

• Стадия 5. Формирование фиброглиального рубца с субретинальной неоваскуляризацией или без неё.

Снижение остроты зрения обычно отмечают в третьей стадии заболевания, когда вителлиформные кисты разрываются. В результате резорбции и смещения содержимого кисты формируется картина псевдогипопиона. Возможны субретинальные кровоизлияния и формирование субретинальной неоваскулярной мембраны, с возрастом — развитие хороидального склероза.

Диагноз у пациентов с болезнью Беста устанавливают на основании результатов офтальмоскопии, ФАГ, ЭРГ и ЭОГ. В трудных случаях в диагностике может помочь обследование других членов семьи.

Гистологически показано, что между клетками пигментного эпителия и нейроэпителия кумулируются гранулы вещества, подобного липофусцину, в субретинальном пространстве и в хороидее — макрофаги, нарушается структура мембраны Бруха, во внутренних сегментах фоторецепторов накапливаются кислые мукополисахариды. Со временем наступает дегенерация наружных сегментов фоторецепторов.

На ФАГ в первой стадии заболевания отмечают локальную гиперфлюоресценцию в зонах атрофии пигментного эпителия, во второй стадии — отсутствие флюо-ресценции в области кисты. После разрыва кисты определяют гиперфлюоресценцию в её верхней половине и очаг флюоресценции — в нижней. После резорбции содержимого кисты в макуле наблюдают окончатые дефекты.

Патогномоничный признак болезни Беста — патологическая ЭОГ (электроокулография).

Общая и локальная ЭРГ не изменяются. В третьей — четвёртой стадиях болезни в поле зрения обнаруживают центральную скотому, отмечают снижение амплитуды макулярной и мультифокальной ЭРГ.

Пренатальная диагностика и преимплантационная генетическая диагностика возможны для семей, в которых известны мутации, вызывающие заболевание.

При сформированной желточной кисте диагноз не вызывает сомнений, необходимость дифференциальной диагностики возникает при нечёткости границ кисты и её резорбции. Среди дифференциальных диагнозов — серозный отёк макулы, макулит миопический, хороидит, кистозная дистрофия макулярной области, болезнь Штаргардта.

Лечение является симптоматическим и включает использование средств коррекции зрения для лиц со значительным его снижением. Рекомендовано ежегодное офтальмологическое обследование для лиц всех возрастов. Следует избегать курения, так как оно увеличивает риск неоваскулярной макулярной дегенерации. Для купирования субфовеальной хориоидальной неоваскуляризации могут быть использованы фотодинамическая терапия с использованием вертепорфина, непосредственно лазерная фотокоагуляция или анти-VEGF препараты (бевацизумаб). Также может быть использована транскорнеальная электрическая ретинальная стимуляция.

Ухудшение зрительных функций по мере развития и резорбции желточной кисты.

Вителлиформная макулярная дистрофия взрослых

Вителлиформная макулярная дистрофия взрослых — двусторонняя дистрофия сетчатки с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующаяся симметричными изменениями в фовеолярной области у лиц зрелого возраста.

Мутация обнаружена в гене периферина (RDS). В отличие от болезни Беста, патологии в фовеолярной области при вителлиформной макулярной дистрофии взрослых развиваются в зрелом возрасте, затрагивают меньшие участки и не прогрессируют.

ЭОГ, как правило, не изменена.

Развивающееся в раннем детском возрасте наследственное заболевание, характеризующееся дистрофическими изменениями пигментного эпителия и фоторецепторов и имеющее типичную картину глазного дна с пигментными очагами, схожими с пигментными костными тельцами.

Пигментный ретинит — наиболее распространённое наследственное заболевание сетчатки; частота случаев в популяции составляет 1 на 3 тыс. человек, во всём мире насчитывается около 1,5 млн больных. Наиболее часто встречаемая форма — аутосомно-доминантная (от 9 до 39% больных в Швейцарии и Великобритании); более редкая — аутосомно-рецессивная (от 9 до 15% в Швейцарии и в Великобритании); самый нераспространённый тип заболевания — сцепленный с Х-хромосомой (от 1 до 15% в Швейцарии, России и Великобритании). Распространённость пигментного ретинита в г. Бирмингем (Англия) — 1:5000 во всех возрастных группах; в Норвегии — 1:4400, частота спорадических случаев — 1:3700, в некоторых этнических группах — 1:1800.

а) Генетические типы: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой.

б) Клинические формы: типичная (пигментный ретинит); атипичная (беспигментная форма пигментного ретинита, секторальный подковообразный пигментный ретинит, инвертированный (центральная форма); белоточечный пигментный ретинит (retinitis punctata albescens).

Более 3000 мутации в более чем 57 различных генов или локусов в настоящее время известно.

Большинство мутаций, приводящих к дегенерации сетчатки, происходит в генах, кодирующих синтез белков каскада фототрансдукции и обмена ацетата ретинола (витамина А) (родопсина, α- и β-субъединиц циклического гуанозинмонофосфата, арестина, АТФ-связывающего кассетного переносчика ретиналя, G-протеина, клеточного ретинальдегида, связывающего протеин, и гена RPGR-трансдукции и др.), а также в генах, ответственных за фактор транскрипции.

Различают аллельную и неаллельную разновидности пигментного ретинита.

Факторы риска развития пигментного ретинита — близкородственные браки, а также наличие в семье диагностированных случаев пигментного ретинита.

Характеризуется триадой симптомов: типичными пигментными очагами («костными тельцами» на средней периферии глазного дна и по ходу венул); восковидной бледностью ДЗН, в отдельных случаях с перепапиллярным глиозом; атрофией ретинального пигментного эпителия с белыми пятнами на уровне слоя пигментного эпителия, сужением артериол. У больных пигментным ретинитом со временем могут развиваться пигментные изменения в макулярной области в связи с дегенерацией фоторецепторов. Вовлечение макулы сопровождается снижением остроты зрения, задней отслойкой стекловидного тела с отложением в нём пигмента. Возможно возникновение макулярного отёка, обусловленного проникновением жидкости из хориоидеи через пигментный эпителий, а по мере развития процесса — преретинального макулярного фиброза. У больных пигментным ретинитом чаще, с большей частотой, чем в общей популяции, обнаруживают друзы ДЗН, заднюю субкапсулярную катаракту, открытоугольную глаукому, кератоконус и миопию. Хориоидея долго остаётся интактной и вовлекается в процесс только на поздних стадиях заболевания.

В связи с поражением палочковой системы возникает ночная слепота (отсутствие ночного зрения, никталопия). Темновая адаптация нарушена уже в начальной стадии заболевания, порог световой чувствительности повышен как в палочковой, так и в колбочковой части.

К другим формам пигментного ретинита относят: пигментный ретинит инвертированный, пигментный ретинит без пигмента, белоточечный пигментный ретинит (retinitis punctata albescens) и псевдопигментный ретинит. Каждая из этих форм имеет характерную офтальмоскопическую картину и ЭРГ-симптоматику.

Лечение в первую очередь направлено на замедление прогрессирования заболевания. Витамин А и лютеин используется в качестве антиоксидантов. Ацетазоламид внутрь или местно дорзоламид используются для уменьшения кистозного отека макулы. Экстракция хрусталика требуется, если катаракта снижает остроту зрения. Солнцезащитные очки с фильтрацией коротких волн улучшает зрение.

Определение и общие сведения

Синдром Бера включает в себя атрофию зрительного нерва и сопутствующие неврологические симтомы. Синдром Бера клинически похож на синдром Костеффа, но без метаболических нарушений.

Синдром Бера наследственное заболевание, передается аутосомно-рецессивно. Распространненость неизвестна, оба пола в равной степени подвержены заболеванию.

Атрофия зрительного нерва приводит к нарушению остроты зрения от умеренной до тяжелой степени тяжести, которое проявляется в раннем возрасте. Нарушение остроты зрения часто сопровождается сенсорным нистагмом.

Неврологические симтомы имеют внутри- и межсемейную изменчивость. Они могут включать в себя миоклоническую эпилепсию, прогрессирующую спастическую параплегию вследствие участия пирамидного тракта, дизартрию, экстрапирамидные симптомы, атаксию, недержание мочи, умственную отсталость, потерю чувствительности вследствие поражения задних столбов спинного мозга и мышечные контрактуры (в основном в нижних конечностях). Эти неврологические симптомы проявляются постепенно в детстве и становятся заметны во втором десятилетии. К этому возрасту большинство больных с синдромом Бера передвигаются только при помощи ходунков.

Методы нейровизуализации обнаруживают атрофию мозжечка в некоторых случаях и диффузные , симметричные аномалии белого вещества.

Часто пациентам требуется хирургическая коррекция контрактур ахиллова сухожилия и большой приводящей мышцы бедра.

Синонимы: синдром пигментный ретинит-тугоухость, синдром Ашера

Определение и общие сведения

Синдром Ушера характеризуется сочетанием нейросенсорной глухоты (обычно врожденной) с пигментным ретинитом и прогрессирующей потерей зрения.

Распространенность оценивается порядка 1/30000. В США является наиболее частой причиной комбинации наследственная глухота-слепота. Передача аутосомно — рецессивная.

Мутации пяти генов: MYO7A, USH1C, Cdh23, Pcdh15, USH1G и одного локуса — USH1E ответствены за возникновение синдрома Ушера 1-го типа. Мутации в трех генах: ush2a, GPR98 и DFNB31 и, возможно, локус (15Q) — вызывают тип 2. Мутации гена CLRN1 — тип 3. Описаны также случаи дигенного наследования.

Манифестация синдрома Ушера обычно происходит в детстве. Выделяют три нозологические формы патологии: 1-й тип (около 40% случаев) — потеря слуха является врожденной, глубокой, непрогрессирующей, и, как правило, сопровождается вестибулярной арефлексией что приводит к задержке развития (держание головы, самостоятельное сидение и походка); 2-й тип (около 60% случаев) — потеря слуха доречевая, умеренная или тяжелая, медленно прогрессирующее, без вестибулярных расстройств; 3-й тип ( Источники (ссылки) [ править ]

Офтальмология [Электронный ресурс] / Аветисов С. Э., Егоров Е. А., Мошетова Л. К., Нероев В. В., Тахчиди Х. П. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428924.html

Офтальмология [Электронный ресурс] : национальное руководство / Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970423424.html

Неврологические симптомы, синдромы и болезни : энциклопедический [Электронный ресурс] / Е. И. Гусев, А. С. Никифоров, П. Р. Камчатнов — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.

источник