Меню Рубрики

Что такое гепатоцеребральная дистрофия

Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова) относится к наследственным заболеваниям с преимущественным поражением экстрапирамидной системы, наследуется по аутосомному типу. Частота встречаемости составляет 2-3 случая на 100 000 на­селения. Частота гетерозиготного носительства — 1:100. Гепатоцеребральная дистрофия является моногенным заболеванием с лока­лизацией патологического гена на длинном плече 13-й хромосомы (13q14.3). В 1993 году был клонирован ген болезни. Выявлены раз­ные (свыше 20) мутации данного гена.

Гепатоцеребральная дистрофия характеризуется большим фенотипическим полиморфизмом, который связан с различной экспрес­сией гена (зависящей от гормональной регуляции) и с формировани­ем разноаллельных гомозигот.

В основе патогенеза данного заболевания лежит нарушение выве­дения из печени фракции меди с желчью (регуляторной меди) и сниже­ние скорости включения меди в церуллоплазмин. Нарушение синтеза церуллоплазмина играет вторичную роль. Первичным биохимическим дефектом, ответственным за появление болезни, является АТФ-аза Р-типа, осуществляющая функцию транспорта меди. В связи с этим медь депонируется в гепатоцитах, вызывая гепатит с последующим пе­реходом в цирроз. В дальнейшем медь входит в кровь, вызывая гемо­литическую анемию (токсическое действие меди на мембраны эритро­цитов). Кроме того, медь откладывается в других органах, в первую очередь в мозге и роговице, что ведет к патологическим изменениям в подкорковых узлах и появлению роговичного кольца Кайзера-Флей-шера (отложение зеленовато-бурого пигмента в роговице).

Патоморфологически при гепатоцеребральной дистрофии, кро­ме цирроза печени, часто можно найти спленомегалию и расширение вен пищевода, что может приводить к тромбоцитопении и внутрен­ним кровотечениям. Почти у всех больных нарушается система свер­тывания крови (нарушен синтез прокоагулянтов), повышается прони­цаемость капилляров, что ведет к кровоточивости десен, носовым кро­вотечениям, кровоподтекам на теле. Нарушение дезинтоксицирующей функции печени приводит к расстройству метаболизма эстрогенов и других гормонов, поэтому нередко отмечаются гормональные расстрой­ства (дисменорея, спонтанные аборты, гинекомастия у мальчиков, за­держка полового развития). Поражение почек, нарушение канальцс-вой реабсорбции ведет к развитию гиперкальциемии, гиперкальцикрии, гипофосфатемии, гиперфосфатурии, остеопорозам и как следствие этого — переломам костей, разрушениям зубов, артрозам.

Среди структур головного мозга, прежде всего, страдают чечевицеобразные ядра (особенно скорлупа), хвостатые и зубчатые ядра, кора мозжечка и больших полушарий. Кроме того, вследствие ангиотоксического воздействия развивается атония мелких сосудов и ка­пилляров мозга с возникновением мелких кровоизлияний и периваскулярного отека.

Н.В. Коновалов выделяет следующие формы болезни:

1) брюшная форма начинается в возрасте 5-17 лет и характери­зуется разными вариантами поражения печени, иногда проте­кает очень остро.

2) аритмо-гиперкинетическая (ранняя) форма начинается в воз­расте 7-15 лет и характризуется аритмическими гиперкинезами, чаще торсионно-дистонического характера. Гиперкинезы захватывают не только туловище и конечности, но и мышцы ответственные за глотание и артикуляцию, что часто ведет к дизартрии и дисфагии. Быстро нарастает мышечная ригидность, развиваются анкилозы суставов. Характерно снижение интел­лекта, психические нарушения. Без лечения больные умирают через 2-3 года.

3) дрожателъно-ригидная форма начинается в 15-25 лет и про­текает более доброкачественно. Одновременно развивается ригидность и дрожание, часто отмечаются дисфагия и дизарт­рия. В клинической картине могут преобладать дрожание или ригидность. Выраженность висцеральных нарушений и психи­ческих расстройств варьирует.

4) дрожательная форма начинается в возрасте 20-25 лет, реже позже (в 40-50 лет), течет доброкачественно. Основной симп­том болезни — крупноразмашистое дрожание, которое при дви­жениях нарастает. Интеллект длительно сохраняется, висце­ральные нарушения незначительные.

5) эктрапирамидно-корковая форма не является самостоятельной и может развиться со временем из любой основной формы. Ха­рактеризуется присоединением к имеющимся типичным нару­шениям пирамидных парезов и эпилептических припадков с быстрым прогрессированием психических нарушений.

Важным диагностическим тестом является выявление кольца Кайзера-Флейшера, которое можно обнаружить визуально или при по­мощи щелевой лампы. Патогномоничным для гепатоцеребральной ди­строфии признаком является снижение церуллоплазмина в сыворотке крови ниже 1,3 ммоль/л. Уровень свободной меди в сыворотке крови повышен. Экскреция меди с мочой также повышена (более 80 мг/сут или 1,25 ммоль/сут). В биоптатах печени также обнаруживается повы­шенное количество меди уже на ранних стадиях заболевания.

Наиболее точным диагностическим критерием в настоящее вре­мя является молекулярно-генетическое тестирование. КТ и МРТ позволяют выявить атрофические изменения в области больших по­лушарий, мозжечка, подкорковых структур и расширение желудоч­ковой системы.

1. Основным препаратом, который позволяет осуществлять па­тогенетическую терапию данного заболевания, является Д-пе

ницилламин — тиоловое соединение, образующее комплексы с тяжелыми металлами, в том числе с медью. Д-пеницилламин (купренил, артамин, металлкаптоза) на значают по 0,25 г ежедневно (в течение 1-2 недель) с дальней шим постепенным увеличением дозы на 1 таблетку (0,25) в не делю до достижения терапевтической дозы (1-1,5 г/сут). Сле­дует отметить, что в течение первых 3-6 месяцев лечения куп ренилом может быть временное нарастание неврологического дефекта, что связано со сдвигом баланса меди и резкой экскре цией ее с мочой.

2. Препараты цинка (сульфат и ацетат цинка) назначают по 50 мг 3 раза в день (за 30 мин до еды). Связываясь с белком (металлотионином) кишечника, они способствуют экскреции меди с желчью и выведению ее с калом.

3. Используют также триентин (по 400-800 мг 3 раза в день) или тетратиомолибдат.

Необходима диета с низким содержанием меди (менее 1,5 г/сут). Много меди в таких продуктах, как печень, грибы, шоколад, орехи, бобовые.

Систематически проводят лечение витаминами группы В, an тиоксидантами (витамин Е, эссенциале, аскорбиновая кисли та). Иногда прибегают к трансплантации печени.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Заболевание Вильсона-Коновалова, или гепатоцеребральная дистрофия – патология наследственного характера, при которой наблюдается поражение печени и нервной системы. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу, при этом болезнетворный ген расположен в q-плече тринадцатой хромосомы.

В этиологии заболевания основную роль играет расстройство обмена меди. Медь в чрезмерных объемах скапливается в тканях печени, в головном мозге, в мочевыделительной системе, роговице. Процент заболеваемости – 0,3:10000.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Появление заболевания объясняется наследственным расстройством медного обмена. В структурах организма специалисты обнаруживают выраженное повышение содержания меди. Одновременно усиливается выведение меди через систему мочевыделения. При этом её содержание в кровотоке понижается.

Сбои в механизме распределения микроэлемента происходят вследствие генетически зависимого снижения численности церулоплазмина – специфического медьсодержащего белка плазмы. Медь, которая попадает в кровоток из продуктов питания, не может задержаться в крови, потому что содержание медьсодержащего белка снижено. Вследствие этого медь вынужденно накапливается в различных органах и тканях и в повышенных объемах выводится почками.

Накопление меди в почечной ткани провоцирует расстройство работы фильтрационной системы мочевыведения, что, в свою очередь, приводит к появлению аминоацидурии (аминокислотурии).

Нарушения мозговых функций, повреждения тканей печени и роговицы тоже связаны с повышенным накоплением в них меди.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Болезнь проявляет себя чаще в возрастном периоде от десяти до 25 лет. Главными симптомами патологии считаются мышечная слабость, дрожь и нарастающая деменция. Слабость мышц может проявляться в различной степени. Иногда характерный паркинсонический синдром захватывает всю систему мускулатуры. Лицо приобретает вид маски, нижняя челюсть отвисает, попытки говорить невнятны, голос становится как бы чужим, глухим. Одновременно может нарушаться глотание, из-за расслабления мышц глотки. Усиливается слюноотделение. Двигательная активность заторможена. Руки и ноги могут замирать в нестандартных и даже странных положениях.

На фоне слабости мышц появляется заметная дрожь, особенно выраженная в верхних конечностях (так называемые махи крыльями). Такие движения могут исчезать в период покоя и внезапно появляться при отведении рук в стороны или поднятии их к уровню плечевого пояса. Дрожь может проявляться на одной руке или на двух одновременно, а также на пальцах в виде спазмов.

На поздних этапах болезни могут возникать эпилептические приступы, пациент может впасть в кому. Наблюдается понижение умственных способностей, вплоть до значительных нарушений психики.

Чувствительность кожи и конечностей не страдает. Рефлексы сухожилий могут даже несколько повышаться – иногда можно зафиксировать рефлекс Бабинского (патологическое разгибание большого пальца на ноге при умышленном раздражении подошвы стопы).

Характерным признаком гепатоцеребральной дистрофии, который является прямым симптомом заболевания примерно у 65% пациентов, считается так называемое роговичное кольцо Кайзера-Флейшера. Это пигментированная линия коричнево-зеленоватого оттенка, проходящая по задней области роговицы, граничащей со склерой. Такую линию можно наблюдать при обычном осмотре, либо при помощи щелевого осветительного прибора.

Лабораторно можно увидеть развитие анемии, тромбоцитопении и прочих неполадок состава крови – всё это является следствием нарушения функции печени.

При типичной клинической картине диагностика заболевания незатруднительна. Оценка наследственности, признаки повреждения подкорки (дистония, гиперкинетические симптомы), кольцо Кайзера-Флейшера – всё это уже дает возможность заподозрить гепатоцеребральную дистрофию. Подтвердить диагноз можно путем определения пониженного количества церулоплазмина (характерное понижение – меньше 1 мкмоль/л) в плазме крови и повышенного выведения меди системой мочевыделения (увеличение больше чем 1,6 мкмоль, либо 50 мкг/сутки).

Основные признаки для диагностики:

  • симптомы одновременного поражения мозга и печени;
  • неблагоприятная наследственность по аутосомно-рецессивному типу;
  • начальные проявления заболевания после 10-летнего возраста;
  • экстрапирамидные расстройства (дрожь, слабость, неадекватное положение тела и конечностей, спастические боли, нарушения движений, глотания, понижение умственных способностей);
  • экстраневральные расстройства (боли в правом подреберье, склонность к кровоточивости, суставные боли, повреждение зубной эмали и десен);
  • наличие роговичного кольца;
  • падение уровня церулоплазмина;
  • повышенное выведение меди через почки;
  • ДНК-диагностика.

Дифференцируют заболевание с мышечной дистонией, паркинсонизмом, рассеянным склерозом.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Лечение болезни основано на том, что патологические нарушения в организме проявляются, как следствие повышенного количества меди в кровотоке. Рекомендовано придерживаться диеты, предусматривающей исключение из рациона питания продуктов с высоким содержанием меди. Под запрет попадают шоколад, изделия с какао, любые орехи и грибы, печень.

Медикаментозная терапия предусматривает длительный прием d-пеницилламина, от 1,2 до 2 г препарата каждый день. На сегодняшний день это лечение наиболее эффективно: отмечается стойкое клиническое улучшение и иногда даже полная инволюция симптоматики. Такую терапию обычно сопровождают приемом препаратов с высоким содержанием витамина B6, так как его содержание в тканях во время лечения имеет тенденцию к снижению.

Лечение пеницилламином (синоним – купренил) проводят по следующей схеме:

  • первое время назначают по 150 мг препарата через каждые сутки на протяжении недели;
  • на протяжении второй недели принимают по 150 мг ежедневно;
  • далее еженедельно суточное количество препарата повышают на 150 мг. Это делают до тех пор, пока выведение меди почками не достигнет 1-2 г.

После того, как состояние больного улучшается, назначают удерживающую дозировку от 450 до 600 мг в день. Количество принимаемого при этом витамина B6 должно составлять от 25 до 50 мг ежедневно.

Если во время лечения появились выраженные побочные проявления (аллергия, приступы тошноты, заболевания почек и пр.), то пеницилламин на время отменяют, после чего переходят на малые дозировки препарата одновременно с 20 мг преднизолона в день (на протяжении 10 дней).

Если у больного отмечено неприятие пеницилламина, то назначают цинк сульфат в количестве 200 мг трижды в сутки.

Так как гепатоцеребральная дистрофия является наследственной патологией, то, к сожалению, предупредить и предотвратить её невозможно. Во время медицинских генетических консультаций родителям, у которых родился больной дистрофией малыш, в дальнейшем советуют отказаться от попыток иметь детей. Гетерозиготный носитель мутированного гена можно обнаружить при помощи биохимических анализов: подсчет количества церулоплазмина в сыворотке крови, а также степени выведения аминокислот и меди через почки.

Немаловажно как можно более раннее выявление заболевания, что позволит пациенту надолго сохранить активность и притормозить развитие необратимых последствий в головном мозге. Регулярное использование пеницилламина является своеобразной гарантией удлинения срока полноценной жизни пациента.

Течение заболевания признано специалистами как безусловно прогрессирующее. Длительность полноценной жизни больного может зависеть от количества и степени симптоматики, а также от того, насколько своевременно было начато лечение. Средний показатель продолжительности жизни пациентов при отсутствии лечения – приблизительно 6 лет, а при агрессивном злокачественном течении болезни – несколько месяцев и даже недель.

Гепатоцеребральная дистрофия имеет наиболее благоприятный прогноз лишь в том случае, если лечение было назначено ещё до появления признаков поражения печени и нервной системы.

источник

  • Что такое Гепатоцеребральная дистрофия
  • Что провоцирует Гепатоцеребральная дистрофия
  • Патогенез (что происходит?) во время Гепатоцеребральной дистрофии
  • Симптомы Гепатоцеребральной дистрофии
  • Диагностика Гепатоцеребральной дистрофии
  • Лечение Гепатоцеребральной дистрофии
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Гепатоцеребральная дистрофия

Гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вестфаля– Вильсона–Коновалова) – хроническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание, характеризующееся сочетанным поражением подкорковых узлов ЦНС и печени. Описано в 1883 г. К. Вестфалем и в 1912 г. С. Вильсоном. Термин «Гепатоцеребральная дистрофия» предложен Н.В. Коноваловым.

Заболевание наследственное. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

Ведущим патогенетическим звеном является генетически обусло вленное нарушен ие синтеза белка церулоплазмина, входящего в состав а2-глобули на, транспортирующего медь. Вследствие этого создается высокая концентрация меди в крови и происходит ее отложение в органах и тканях, преимущественно в печени, мозге, роговице, а также в почках и других органах. Токсическое действие меди связано с блоком сульфгидрильных групп в окислительных ферментах, что приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов в клетке.

Патоморфология. В мозге, печени, почках, селезенке, роговице, радужной оболочке, хрусталике глаза определяются дегенеративные изменения, наиболее выраженные в подкорковых ядрах. Обнаруживаются также дистрофические изменения нервных клеток, очаговые размягчения мозговой ткани с образованием микрокист, разрастанием глии. Выявляются изменения мелких сосудов мозговой ткани, кровоизлияния вокруг них, периваскулярный отек. Постоянным признаком заболевания является цирроз печени.

Читайте также:  Актовегин при дистрофии сетчатки

Складываются из симптомов поражения ЦНС и внутренних органов. У больных появляются и нарастают мышечная ригидность, разнообразные гиперкинезы, псевдобульбарные симптомы, прогрессирующее снижение интеллекта, нарушения функции печени и изменение радужной оболочки. Ведущим является синдром экстрапирамидных расстройств: ригидность мышц туловища, конечностей, лица, глотки и как следствие этого – нарушения походки, глотания, речи. Параллельно возникают гиперкинезы различного характера: тремор, атетоз, торсионная дистония, интенционное дрожание, усиливающиеся при попытке выполнения произвольных движений. Гиперкинезы имеют неритмичный характер.

В зависимости от выраженности и сочетания клинических проявлений, возраста, в котором возникло заболевание, и степени поражения печени выделяют четыре формы гепатоцеребральной дистрофии.

  1. Ранняя ригидно-аритмогиперкинетическая форма имеет наиболее злокачественное течение. Неврологические проявления развиваются в возрасте 7–15 лет. Этому, как правило, предшествуют признаки поражения печени. В клинической картине преобладают мышечная ригидность и гиперкинезы.
  2. Дрожательно-ригидная и дрожательная формы, проявляющиеся в более позднем возрасте (17–20 лет). Характеризуются одновременным появлением ригидности и дрожания, которое часто бывает первым признаком заболевания; постепенно нарастая, оно может становиться общим, захватывая мышцы туловища, конечностей, лица, челюстей, мягкого неба, надгортанника, голосовых связок, дыхательную мускулатуру, диафрагму. Нарушается глотание, речь становится скандированной. Часто отмечаются выраженные изменения психики.
  3. Экстрапирамидно-корковая форма, выделенная Н.В. Коноваловым, отличается расстройством высших мозговых функций, наличием параличей, часто эпилептических припадков, грубым снижением интеллекта с изменениями личности.
  4. Абдоминальная форма характеризуется преимущественным нарушением функции печени. Неврологические симптомы присоединяются в более поздних стадиях болезни.

Течение и прогноз. Течение неуклонно прогрессирующее. Продолжительность жизни зависит от клинической формы заболевания, своевременности начатого лечения. Средняя продолжительность жизни больных без лечения около 6 лет.

Данные лабораторных и функциональных исследований. В сыворотке крови обнаруживаются значительное снижение содержания церулоплазмина (ниже 10 ЕД при норме 25–45 ЕД), гипопротеинемия, гиперкупрурия (до 1000 мкг/сут и выше при норме 150 мкг/сут) и гипераминоацидурия (до 1000 мг/сут при норме 350 мг/сут). Возможны также повышение содержания аммиака в крови, изменение печеночных проб. Патогномоничным признаком гепатоцеребральной дистрофии является роговичное кольцо Кайзера–Флейшера, которое представляет собой отложение пигмента, содержащего медь, по периферии радужной оболочки.

В сыворотке крови обнаруживаются значительное снижение содержания церулоплазмина (ниже 10 ЕД при норме 25–45 ЕД), гипопротеинемия, гиперкупрурия (до 1000 мкг/сут и выше при норме 150 мкг/сут) и гипераминоацидурия (до 1000 мг/сут при норме 350 мг/сут). Возможны также повышение содержания аммиака в крови, изменение печеночных проб. Патогномоничным признаком гепатоцеребральной дистрофии является роговичное кольцо Кайзера–Флейшера, которое представляет собой отложение пигмента, содержащего медь, по периферии радужной оболочки.

Дифференциальный диагноз. Заболевание следует дифференцировать от летаргического энцефалита, малой хореи, дегенеративных подкорковых заболеваний, рассеянного склероза. Выявление семейного анамнеза, характерной клинической картины, роговичного кольца Кайзера–Флейшера, низкого уровня церулоплазмина в крови и повышения экскреции меди с мочой у больных и их родственников позволяет поставить диагноз гепатоцеребральной дистрофии.

Основной целью лечения является выведение из организма избытка меди. Для этого используют тиоловые препараты, к которым относятся унитиол, декаптол и D-пеницилламин. Дозы подбираются индивидуально. 0-пеницилламин в среднем назначают в дозе от 0,45 до 2 г в сутки после еды. Препарат необходимо принимать в течение всей жизни.

Наиболее эффективно лечение в ранних стадиях болезни. Унитиол назначают повторными курсами по 5 мл 5 % раствора внутримышечно ежедневно или через день (на курс 25 инъекций с перерывом между курсами 5–6 мес). Лечение сочетают с препаратами, улучшающими функции печени. Рекомендуется специальная диета с ограничением продуктов, богатых медью (печень, грибы, шоколад, устрицы и др.), животных жиров, белков. Пища должна быть богата витаминами и углеводами.

источник

Наблюдается аутосомно-рецессивный тип передачи, патологический ген расположен в длинном плече 13 хромосомы. Встречается в среднем в популяции 3:100000. Распространённость выше среди народностей где распространены близкородственные браки. Чаще болеют мужчины, средний возраст дебюта 11-25 лет. Для проявления заболевания имеют значение экзогенные воздействия, поражающие печень — интоксикация и инфекция.

В головном мозге при гепато-церебральной дистрофии размягчается чечевицеобразное ядро, особенно скорлупа, с образованием мелких кист. Поражаются и другие образования: хвостатое ядро, глубокие слои коры, мозжечок, в частности зубчатые ядра, подбугорные ядра; в остальных отделах головного мозга изменения выражены меньше. Все изменения делятся на ангиотоксические и цитотоксические. Первые выражаются в атонии сосудов, особенно мелких, и изменении их стенок. В результате возникают стазы, распространённый периваскулярный отек с аноксией нервной ткани и её гибелью; часты геморрагии и следы их в виде скоплений гемосидерина. Цитотоксический компонент заключается в распространённых дистрофических изменениях макроглиии нервных клеток, часто заканчивающихся их гибелью. Характерно появление глии Альцгеймера, которая образуется из обычных астроцитов. Нередко встречаются изменённые нервные клетки, очень похожие на глию Альцгеймера; сходные клетки обнаруживаются также в печени и почках. В основе этих клеточных изменений лежит один и тот же фактор — однотипное нарушение клеточного обмена, вероятно, обмена нуклеиновых кислот. Чем позднее начинается заболевание, тем медленнее оно протекает, тем более диффузны изменения в головном мозге и тем более цитотоксический компонент преобладает над ангиотоксическим. Печень вследствии атрофического цирроза уменьшена и бугристая; участки нормальной ткани чередуются с участками некротическими, дегенерирующими и с островками регенерации; обильное новообразование сосудов приводит к появлению анастомозов между ветвями воротной и нижней полой вены.

Основную роль в патогенезе играет нарушение обмена меди, её накопление в нервной (особенно поражены базальные ганглии), почечной, печёночной ткани и роговице, а так же токсическое повреждение медью данных органов. Нарушение метаболизма выражается в нарушении синтеза и снижении в крови концентрации церулоплазмина. Церулоплазмин участвует в процессе выведения меди из организма. В печени формируется крупноузловой или смешанный цирроз. В почках в первую очередь страдают проксимальные канальцы. В головном мозге поражаются в большей степени базальные ганглии, зубчатое ядро мозжечка и черная субстанция. Отложение меди в десцеметовой мембране глаза приводит к формированию кольца Кайзера-Флейшера.

Гепато-церебральная дистрофия начинается в детском или молодом возрасте и имеет хроническое прогрессирующее течение. Во многих случаях появлению симптомов поражения нервной системы предшествуют висцеральные расстройства виде нарушения деятельности печени и желудочно-кишечных расстройств( желтуха, боли в правом подреберье, диспептические явления). Порой развивается выраженный гепато-лиенальный синдром. Со стороны нервной системы на первый план выступают экстрапирамидные симптомы в виде мышечной ригидности, гиперкинезов и расстройств психики. Пирамидные симптомы могут быть, но чаще отсутствуют. Чувствительность обычно не расстроена. Типичным симптомом болезни является кольцо Кайзера-Флейшнера — отложение по периферии роговой оболочки содержащего медь зеленовато-бурого пигмента; оно более выражено при поздних формах заболевания. Иногда отмечается желтовато-коричневая пигментация кожи туловища и лица. Часты геморрагические явления (кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, положительная проба жгута), мраморность кожи, акроцианоз. Капилляроскопия обнаруживает атонию капилляров и застойность кровотока. Отмечаются суставные боли, профузные поты, остеопороз, ломкость костей. Патология печени клинически выявляется примерно у 30% больных, а в ряде случаев она может быть обнаружена только функциональными пробами, например пробой с нагрузкой галактозой, пробой Квинка, пробой Бергмана-Эльботта, бромсульфофталеиновой пробой; количество билирубина в крови и уробилина в моче обычно увеличено; изменены осадочные реакции Таката-Ара и Грея, обычны лейкопения, тромбоцитопения, гипохромная анемия.

5 форм гепато-церебральной дистрофии: Брюшная форма— тяжёлое поражение печени, приводящее к смерти раньше появления симптомов со стороны нервной системы; заболевают дети. Её продолжительность от нескольких месяцев до 3-5 лет. Ригидно-аритмогиперкинетическая, или ранняя форма отличается быстрым течением; начинается также в детском возраста. В клинической картине преобладают мышечная ригидность, приводящая к контрактурам, бедность и замедленность движений, хореоатетоидные или торсионные насильственные движения. Характерны дизартрия и дисфагия, судорожный смех и плач, аффективные расстройства и умеренное снижение интеллекта. Заболевание длится 2-3 года, заканчивается летально. Дрожательно-ригидная форма встречается чаще других; начинается в юношеском возраста, течёт медленнее, порой с ремиссиями и внезапными ухудшениями, сопровождающимися субфебрильной температурой; характеризуется одновременным развитием тяжёлой ригидности и дрожания, дрожание очень ритмичное (2-8 дрожаний в секунду), резко усиливается при статическом напряжении мышц, движениях и волнении, в покое и во сне исчезает. Иногда обнаруживаются атетоидные хореоформные насильственные движения; наблюдаются также дисфагия и дизартрия. Средняя продолжительность жизни около шести лет. Дрожательная форма начинается в возраста 20-30 лет, течёт довольно медленно(10-15 лет и больше); дрожание резко преобладает, ригидность появляется лишь в конце болезни, а порой наблюдается гипотония мышц; отмечается амимия, медленная монотонная речь, тяжёлые изменения психики, часты аффективные вспышки. Наблюдаются эпилептиформные припадки. Экстрапирамидно-корковая форма встречается реже других форм. Типичные для гепато-церебральной дистрофии нарушения в дельнейшем осложняются апоплектиформно развивающимися пирамидными парезами, эпилептиформными припадками и тяжёлым слабоумием (обнаруживаются обширные размягчения в коре больших полушарий). Длится 6-8 лет, заканчивается летально.

Течение прогрессирующее, с периодами ремиссий и обострений. Наибольшая летальность (50 %) отмечается при печёночной форме с массивным некрозом и гемолизом у детей до 6 лет. Смерть больных от неврологических нарушений при отсутствии лечения наступает через 5-14 лет. Основная причина при этом интеркуррентные заболевания или желудочно-кишечные кровотечения, портальная гипертензия

Основой диагностики является картина болезни. Диагноз заболевания подтверждается:

  1. Наличием кольца Кайзера-Флейшера или его «обломков».
  2. Снижение содержания меди в сыворотке ниже 80 мкг на 100 мл
  3. Снижение концентрации церулоплазмина ниже 20 мг на 100 мл
  4. Повышение экскреции меди с мочой более 100 мкг в сутки

Патогенетическое лечение при гепатолентикулярной дегенерации направлено на увелечение выведения меди из организма. Для этого применяются комплексоны (тиоловые соединения). Наиболее эффективным оказался пеницилламин. Его следует принимать постоянно по 1,5-2 г внутрь ежедневно.

Лечение пеницилламином сопровождается заметным улучшением состояния больных или даже приводт к полной ликвидации симптомов. Вполне удовлетворительные результаты получены и при применении унитиола.

источник

(греч. hēpar, hēpatos печень + лат. cerebrum головной мозг; синоним: псевдосклероз Вестфаля, гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вильсона — Коновалова)

наследственное прогрессирующее заболевание, характеризующееся сочетанным поражением печени и головного мозга. Передается по аутосомно-рецессивному типу. Основная роль в патогенезе Г. д. принадлежит наследственно обусловленному нарушению обмена, для которого характерно снижение концентрации церулоплазмина (медной оксидазы, связывающей медь в сыворотке крови), содержания общей меди в сыворотке, увеличение экскреции меди с мочой (гиперкупрурия), повышение содержания меди в ткани печени. В результате нарушения обмена медь в избыточном количестве откладывается, в первую очередь, в печени и головном мозге, а также по краю роговицы глаза (кольцо Кайзера — Флейшера).

Избыточное отложение меди в ткани печени и головного мозга угнетает активность ряда ферментов, что приводит к дистрофическим изменениям в этих органах. В головном мозге поражаются преимущественно подкорковые образования и кора больших полушарий. Формируется постнекротический цирроз печени, нередко увеличивается селезенка, нарушается фильтрационная функция почек.

Основными неврологическими симптомами являются прогрессирующая мышечная скованность (ригидность), дрожание и снижение интеллекта. Симптомы поражения печени могут проявляться в разной степени и на разных стадиях заболевания. Возможно развитие желтухи, портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Типичным симптомом Г. д. является кольцо Кайзера — Флейшера по краю роговицы шириной около 2 мм буро-зеленоватого цвета.

Выделяют пять форм гепатоцеребральной дистрофии. 1. Брюшная форма, при которой ведущим является тяжелое поражение печени, приводящее больных к смерти раньше, чем появятся неврологические симптомы. Чаще наблюдается у детей; продолжительность заболевания от нескольких месяцев до 3—5 лет. 2. Ригидно-аритмогиперкинетическая форма характеризуется мышечной ригидностью с контрактурами, насильственными торсионно-дистоническими или хореоатетоидными движениями (см. Гиперкинезы). Ригидность распространяется на мышцы туловища, конечностей, мышцы, участвующие в глотании и речевом акте, мимические мышцы. Развиваются гипомимия с застывшими гримасами, дисфагия, дисфония, дизартрия. Ригидность мышц может приступообразно усиливаться, особенно под влиянием эмоций; при этом больные застывают в различных, порой неестественных позах. Напряжение мышц иногда сопровождается сильной болью. Болезнь начинается в возрасте от 7 до 15 лет и быстро прогрессирует. 3. Дрожательно-ригидная форма, при которой одновременно развиваются ригидность и дрожание. Иногда сопровождается дисфагией и дизартрией. Дрожание варьирует по степени выраженности. Заболевание начинается в возрасте 15—20 лет, течет более благоприятно, чем ранняя ригидно-аритмокинетическая форма. 4. Дрожательная форма, проявляющаяся распространенным дрожанием и отсутствием мышечной ригидности. Дрожание статокинетическое и интенционное, резко усиливается при удерживании рук в определенном положении и при целенаправленных движениях. При тяжелом течении наступает генерализация дрожания, в результате чего самообслуживание становится невозможным. Заболевание развивается в возрасте 20—30 лет; течение более доброкачественное, чем при дрожательно-ригидной форме. 5. Экстрапирамидно-корковая форма, обычно развивающаяся в поздней стадии заболевания и характеризующаяся присоединением быстро нарастающих пирамидных парезов и эпилептических припадков. Помимо неврологической симптоматики характерны выраженные соматические нарушения: желтуха, гепатоспленомегалия с геморрагическим синдромом (см. Гепатолиенальный синдром), расстройства функции желудочно-кишечного тракта. Часто наблюдаются эндокринные расстройства с нарушением менструального цикла и потенции, гинекомастия.

При всех формах болезни в той или иной степени выражены психические нарушения и снижение интеллекта. На начальных стадиях преобладают субдепрессивные состояния со слезливостью, раздражительностью. В последующем возникают психопатоподобные расстройства, напоминающие проявления гебоидного синдрома (Гебоидный синдром) расторможенность низших влечений (бродяжничество, воровство, сексуальные эксцессы), а также взрывчатость, агрессивные поступки, упрямство, частые перепады настроения с преобладанием дисфорических состояний (см. Дисфория). Если болезнь началась в детском возрасте, то с самого начала отмечается задержка или остановка умственного развития. При более позднем начале болезни вслед за психопатоподобными расстройствами появляются симптомы деменции, особенностью которой является не просто интеллектуальное снижение, но и замедление всех психических процессов (брадифрения) со слабостью побуждений. Вместе с тем память на текущие и прошлые события остается достаточно сохранной. Больной пребывает в состоянии тупой эйфории. В редких случаях, преимущественно в начальных стадиях болезни, могут возникать непродолжительные психозы бредовые состояния с идеями величия, состояния психомоторного возбуждения, эпизоды помрачения сознания, чаще всего в форме делирия (см. Делириозный синдром), галлюцинации.

Диагноз в типичных случаях может быть поставлен в амбулаторных условиях. Заподозрить Г. д. позволяют признаки этого заболевания у других членов семьи, появление характерных неврологических симптомов, соматических нарушений, кольца Кайзера — Флейшера. Для уточнения диагноза необходимы исследование уровня церулоплазмина в сыворотке крови, экскреции меди с мочой, пункционная биопсия печени, которые осуществляются, как правило, в стационаре. Дифференциальный диагноз проводят с торсионной дистонией (Торсионная дистония), рассеянным склерозом (Рассеянный склероз), Паркинсонизмом.

Лечение направлено на выведение избытка меди из организма с помощью унитиола или D-пеницилламина, сульфгидрильные группы которых, образуя с медью нетоксичные соединения, выделяются с мочой. Наиболее эффективным препаратом является D-пеницилламин (купренил), имеющий сравнительно малую токсичность, что дает возможность длительного (практически пожизненного) его применения. Эффективная терапевтическая доза 0,8—1,5 г препарата в сутки. Начинают лечение с малых доз (0,15 г в сутки) и медленно постепенно повышают их до оптимальных. Первые признаки улучшения (уменьшение гиперкинезов, скованности) появляются через несколько месяцев после начала лечения. В течение первого месяца может наблюдаться некоторое ухудшение (усиление дрожания), что не должно являться препятствием для продолжения лечения. Наиболее эффективно лечение в ранних стадиях болезни. В то же время и в далеко зашедших стадиях при длительном лечении может быть получен хороший терапевтический эффект. Параллельно с применением препаратов, выводящих из организма избыток меди, нужно соблюдать диету, щадящую печень; при этом из рациона исключают продукты, богатые медью (шоколад, кофе, грибы, бобовые, морскую рыбу).

Читайте также:  Активность трансаминаз отражающая степень клеточной дистрофии при нажбп

При выявлении больного Г. д. в семье необходимо исследовать обмен меди у всех, в т.ч. у клинически здоровых братьев и сестер больного. Обследованных, у которых выявлены низкий уровень церулоплазмина и повышенная экскреция меди с мочой, а также кольца Кайзера — Флейшера, необходимо начинать лечить, несмотря на отсутствие неврологических симптомов. Комбинированная индивидуально подобранная терапия в большинстве случаев приводит к благоприятному эффекту — уменьшаются или исчезают неврологические проявления, что дает больным возможность самообслуживания, а во многих случаях и возвращения к трудовой деятельности.

Библиогр.: Коновалов Н.В. Гепато-церебральная дистрофия, М., 1960; Лекарь П.Г. и Макарова В.А. Гепатоцеребральная дистрофия, Л., 1984; Руководство по психиатрии, под ред. А.В. Снежневского т. 2, с. 86, М., 1983.

источник

Гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вестфаля– Вильсона–Коновалова) – хроническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание, характеризующееся сочетанным поражением подкорковых узлов ЦНС и печени. Описано в 1883 г. К. Вестфалем и в 1912 г. С. Вильсоном. Термин «Гепатоцеребральная дистрофия» предложен Н.В. Коноваловым.

Заболевание наследственное. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

Ведущим патогенетическим звеном является генетически обусло вленное нарушен ие синтеза белка церулоплазмина, входящего в состав а2-глобули на, транспортирующего медь. Вследствие этого создается высокая концентрация меди в крови и происходит ее отложение в органах и тканях, преимущественно в печени, мозге, роговице, а также в почках и других органах. Токсическое действие меди связано с блоком сульфгидрильных групп в окислительных ферментах, что приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов в клетке.

Патоморфология. В мозге, печени, почках, селезенке, роговице, радужной оболочке, хрусталике глаза определяются дегенеративные изменения, наиболее выраженные в подкорковых ядрах. Обнаруживаются также дистрофические изменения нервных клеток, очаговые размягчения мозговой ткани с образованием микрокист, разрастанием глии. Выявляются изменения мелких сосудов мозговой ткани, кровоизлияния вокруг них, периваскулярный отек. Постоянным признаком заболевания является цирроз печени.

Складываются из симптомов поражения ЦНС и внутренних органов. У больных появляются и нарастают мышечная ригидность, разнообразные гиперкинезы, псевдобульбарные симптомы, прогрессирующее снижение интеллекта, нарушения функции печени и изменение радужной оболочки. Ведущим является синдром экстрапирамидных расстройств: ригидность мышц туловища, конечностей, лица, глотки и как следствие этого – нарушения походки, глотания, речи. Параллельно возникают гиперкинезы различного характера: тремор, атетоз, торсионная дистония, интенционное дрожание, усиливающиеся при попытке выполнения произвольных движений. Гиперкинезы имеют неритмичный характер.

В зависимости от выраженности и сочетания клинических проявлений, возраста, в котором возникло заболевание, и степени поражения печени выделяют четыре формы гепатоцеребральной дистрофии.

  1. Ранняя ригидно-аритмогиперкинетическая форма имеет наиболее злокачественное течение. Неврологические проявления развиваются в возрасте 7–15 лет. Этому, как правило, предшествуют признаки поражения печени. В клинической картине преобладают мышечная ригидность и гиперкинезы.
  2. Дрожательно-ригидная и дрожательная формы, проявляющиеся в более позднем возрасте (17–20 лет). Характеризуются одновременным появлением ригидности и дрожания, которое часто бывает первым признаком заболевания; постепенно нарастая, оно может становиться общим, захватывая мышцы туловища, конечностей, лица, челюстей, мягкого неба, надгортанника, голосовых связок, дыхательную мускулатуру, диафрагму. Нарушается глотание, речь становится скандированной. Часто отмечаются выраженные изменения психики.
  3. Экстрапирамидно-корковая форма, выделенная Н.В. Коноваловым, отличается расстройством высших мозговых функций, наличием параличей, часто эпилептических припадков, грубым снижением интеллекта с изменениями личности.
  4. Абдоминальная форма характеризуется преимущественным нарушением функции печени. Неврологические симптомы присоединяются в более поздних стадиях болезни.

Течение и прогноз. Течение неуклонно прогрессирующее. Продолжительность жизни зависит от клинической формы заболевания, своевременности начатого лечения. Средняя продолжительность жизни больных без лечения около 6 лет.

Данные лабораторных и функциональных исследований. В сыворотке крови обнаруживаются значительное снижение содержания церулоплазмина (ниже 10 ЕД при норме 25–45 ЕД), гипопротеинемия, гиперкупрурия (до 1000 мкг/сут и выше при норме 150 мкг/сут) и гипераминоацидурия (до 1000 мг/сут при норме 350 мг/сут). Возможны также повышение содержания аммиака в крови, изменение печеночных проб. Патогномоничным признаком гепатоцеребральной дистрофии является роговичное кольцо Кайзера–Флейшера, которое представляет собой отложение пигмента, содержащего медь, по периферии радужной оболочки.

В сыворотке крови обнаруживаются значительное снижение содержания церулоплазмина (ниже 10 ЕД при норме 25–45 ЕД), гипопротеинемия, гиперкупрурия (до 1000 мкг/сут и выше при норме 150 мкг/сут) и гипераминоацидурия (до 1000 мг/сут при норме 350 мг/сут). Возможны также повышение содержания аммиака в крови, изменение печеночных проб. Патогномоничным признаком гепатоцеребральной дистрофии является роговичное кольцо Кайзера–Флейшера, которое представляет собой отложение пигмента, содержащего медь, по периферии радужной оболочки.

Дифференциальный диагноз. Заболевание следует дифференцировать от летаргического энцефалита, малой хореи, дегенеративных подкорковых заболеваний, рассеянного склероза. Выявление семейного анамнеза, характерной клинической картины, роговичного кольца Кайзера–Флейшера, низкого уровня церулоплазмина в крови и повышения экскреции меди с мочой у больных и их родственников позволяет поставить диагноз гепатоцеребральной дистрофии.

Основной целью лечения является выведение из организма избытка меди. Для этого используют тиоловые препараты, к которым относятся унитиол, декаптол и D-пеницилламин. Дозы подбираются индивидуально. 0-пеницилламин в среднем назначают в дозе от 0,45 до 2 г в сутки после еды. Препарат необходимо принимать в течение всей жизни.

Наиболее эффективно лечение в ранних стадиях болезни. Унитиол назначают повторными курсами по 5 мл 5 % раствора внутримышечно ежедневно или через день (на курс 25 инъекций с перерывом между курсами 5–6 мес). Лечение сочетают с препаратами, улучшающими функции печени. Рекомендуется специальная диета с ограничением продуктов, богатых медью (печень, грибы, шоколад, устрицы и др.), животных жиров, белков. Пища должна быть богата витаминами и углеводами.

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Гепатоцеребральной дистрофии, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

источник

Гепатоцеребральная дистрофия или болезнь Вильсона-Коновалова (другие названия гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вестфаля — Вильсона — Коновалова) — это врождённое наследственное заболевание, которое передаётся по аутосомно-рецессивному типу и заключается в нарушении метаболизма ионов меди. Как правило, проявляется болезнь в раннем детском возрасте или в юношеском и характеризуется интоксикацией организма в следствии избыточного чрезмерного накопления меди из-за плохой способности организма к её своевременному выводу.
При заболевании Вильсона-Коновалова мутации подвергается ген, расположенный в 13 хромосоме и называется он ген ATP7B в участке.

Клиническая картина заболевания зависит от течения процесса и формы болезни Вильсона-Коновалова. Различают две формы течения болезни Вильсона-Коновалова:

  • Молниеносная или острая форма болезни, обычно манифестирует у детей и даже при лечении завершается быстрой смертью пациентов.
  • Хроническая форма развивается достаточно медленно и начинает манифестировать с момента первых признаков поражения печени, после чего присоединяются неврологическая симптоматика.

Также симптомы различаются по форме заболевания. В общем можно отметить симптоматику поражения печени, почек и нервной системы.

  • К клинической картине поражения печени относят симптомы гепатита и цирроза, а также развитие тромбоцитопении, гепатомегалии, лейкопении и гемолитической анемии.
  • К клинической картине поражения нервной системы относят: различные гиперкинезы, параличи или/и повышенный тонус мышц, атетоз, амимия, дизартрия, слюнотечение, эпилептические припадки, истерии, аффективные состояния, слабоумие, нарушение поведения и расстройства речи.
  • К клинической картине поражения почек относят развитие почечного тубулярного ацидоза: аминоацидурия, уратурия, глюкозурия, фосфатурия и протеинурия.

Диагностика

Уже исходя из клинического проявления заболевания ставится предварительный диагноз, которые подтверждается:

  • Наличием специфических полных колец или полумесяцев Кайзера-Флейшера. которые определяются при помощи специальной щелевой лампы. В запущенном состоянии болезни их можно видеть невооружённым глазом.
  • Анализ крови на содержание меди в сыворотке. При заболевании концентрация менее 80 мкг/100 мл.
  • Уровень церулоплазмина понижается ниже 20 мг/100 мл. Определяется в плазме крови.
  • Экскреция меди повышается с мочой выше 100 мкг за сутки.

Лечение гепатоцеребральной дистрофии всегда комплексное.
Самое первое — назначается диета № 5 с исключением или максимальным уменьшением продуктов содержащих медь. Исключают из употребления шоколад, сухофрукты, орехи, печень, раки и продукты из цельной пшеницы. Разумеется алкоголь, наркотики и сигареты строго противопоказаны.
Из медикаментов назначают Д-пеницилламины или же унитиол. Наиболее эффективным, в 90% всех случаев, является купренил из препаратов пеницилламинового ряда. Обычно назначают ежедневную дозу по 1,5-2 грамм внутрь, при чём принимать его пациенту придётся постоянно на протяжении всей жизни. В некоторых случаях, употребление пеницилламина приводит к практически полной ликвидации симптомов болезни. Также, довольно неплохой эффект даёт и лечение унитиолом.
В качестве общеукрепляющей терапии назначают курс приёма витамина В6.
Патогенетическое лечение направлено на стимуляцию выведения из организма ионов меди. В этих целях применяют комплексные тиоловые соединения.

В любом случае лечение должен назначать только врач и проводится оно должно под строгим наблюдением врача. При чём, лечение назначается пожизненное и постоянными контрольными посещениями специалиста. Госпитализация показана только в периоды обострения. Всё остальное время больного можно лечить на дома с соответствующим повышенным вниманием и уходом. Очень важно обеспечить больному психологический покой.

Прогноз лечения в большой степени зависит от быстрой постановки диагноза и назначения лечения. Наилучший прогноз, когда лечение назначается до момента поражения нервной системы и печени.

Проблема позднего назначения адекватного лечения заключается в сложности диагностики болезни Вильсона-Коновалова в раннем возрасте. Дело в том, что обычно у людей до сорока лет, проявления болезни начинаются с симптомов печёного поражения неустановленного генеза, а порой сопровождается всего лишь повышенной концентрацией в крови печеночных трансаминаз. Это и становится причиной ошибки постановки диагноза.

Как правило печёночные симптомы начинают проявляться с 8-16 лет, а неврологические только с 20-ти лет. Именно поэтому, всем педиатрам рекомендуют проводить дополнительные исследования детям, у которых наблюдается поражение печени любого характера.

Обычно с момента начала лечения болезни, улучшение состояние пациента наблюдается примерно спустя полгода. При чём, симптомы нарушения ЦНС как правило практически полностью исчезают.

Женщины с болезнью Вильсона-Коновалова и развитым циррозом печени обычно бесплодные.

Больным с фулминантным течением гепатоцеребральной дистрофии необходима трансплантация печени. При этом выживаемость составляет около 79% из всех случаев после трансплантации. Смертность больных без проведения трансплантации печени составляет 70%. Стоит отметить, что у женщин с болезнью Вильсона-Коновалова развитие фулминантной печеночной недостаточности встречается в четыре раза чаще, чем у мужчин.

Без назначения лечения, пациенты умирают примерно к 30-ти годам жизни.

Также стоит отметить, что при острой форме заболевания, летальный исход наступает даже при своевременном назначении адекватного лечения.

источник

ГЕПАТО-ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ (греч, hepar, hepat[os] печень + лат. cerebrum мозг; дистрофия; син.: гепато-лентикулярная дегенерация, псевдосклероз Вестфаля, болезнь Вильсона — Коновалова)— наследственное заболевание, характеризующееся сочетанием цирроза печени с дистрофическим процессом в головном мозге (преимущественно в чечевичных ядрах). Англ. невролог Вильсон (S. Wilson) в 1912 г. описал типичные для Г.-ц. д. анатомические изменения в головном мозге, установил постоянное наличие цирроза печени и дал описание клиники нового заболевания, названного им прогрессивной лентикулярной дегенерацией (лат. lenticularis чечевицеобразный).

Читайте также:  Алиментарная дистрофия крс история болезни

В качестве основных симптомов заболевания были отмечены разнообразные непроизвольные движения в конечностях и туловище, мышечная ригидность, приводящая к скованности, дисфагия и дизартрия, аффективные вспышки, иногда психические расстройства, признаки поражения пирамидных путей отсутствовали. Еще раньше К. Вестфалем (1883) и А. Штрюмпеллем (1898) было описано заболевание, к-рое по клиническому сходству с рассеянным склерозом получило название «псевдосклероз». Заболевание характеризовалось распространенными, размашистыми, ритмичными непроизвольными движениями, повышением мышечного тонуса, амимией, дизартрией и выраженными психическими нарушениями вплоть до слабоумия. В дальнейшем оказалось, что прогрессивная лентикулярная дегенерация и псевдосклероз являются разными формами одного и того же заболевания, к-рое Галль (Н. С. Hall, 1921) назвал гепатолентикулярной дегенерацией; это название часто встречается в современной литературе. Однако изменения в мозге при нем никогда не ограничиваются лентикулярными ядрами и нередко бывают даже сильнее выражены в других отделах мозга. Поэтому Н. В. Коновалов в 1960 г. предложил название «гепато-церебральная дистрофия». Он значительно расширил представления о патофизиологии, патогенезе и клинике этой болезни и выделил новые ее формы. Клиническая форма, описанная Вильсоном, соответствует в общих чертах второй и третьей формам Коновалова, а псевдосклероз — четвертой форме.

Г.-ц. д.— наследственное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу; семейные и спорадические случаи встречаются примерно одинаково часто. Для проявления заболевания имеют значение экзогенные воздействия, поражающие печень,— интоксикации и инфекции. Оба пола заболевают одинаково часто.

В головном мозге при Г.-ц. д. отмечается размягчение чечевичных ядер, особенно скорлупы, с образованием мелких кист и сморщиванием (рис. 1). Поражаются и другие образования: хвостатое тело, глубокие слои коры, зубчатые ядра мозжечка, подбугорные ядра; в остальных отделах головного мозга изменения выражены меньше. Все изменения делятся на ангиотоксические и цитотоксические (Н. В. Коновалов). Первые выражаются в атонии сосудов, особенно мелких, и изменении их стенок. В результате возникают стазы, распространенный периваскулярный отек с аноксией нервной ткани и ее гибелью; часты геморрагии и следы их в виде скоплений гемосидерина. Цитотоксический компонент заключается в распространенных дистрофических изменениях макроглии и нервных клеток, часто заканчивающихся их гибелью. Характерно появление глии Альцгеймера, к-рая образуется из обычных астроцитов (цветн. рис. 8—10); клетки с очень большим телом (первый тип — рис. 2) и крупные лишенные цитоплазмы «голые» ядра (второй тип — рис. 3). Нередко встречаются измененные нервные клетки, очень похожие на глию Альцгеймера; сходные клетки обнаруживаются также в печени и почках. В основе этих клеточных изменений лежит один и тот же фактор — однотипное нарушение клеточного обмена, вероятно, обмена нуклеиновых к-т. Чем позднее начинается заболевание, тем медленнее оно течет, тем более диффузны изменения в головном мозге и тем более цитотоксический компонент преобладает над ангиотоксическим. Печень вследствие атрофического цирроза уменьшена и бугриста (рис. 4); участки нормальной ткани чередуются с участками некротическими, дегенерирующими и с островками регенерации; обильное новообразование сосудов приводит к появлению анастомозов между ветвями воротной и нижней полой вены.

Основную роль в патогенезе Г.-ц. д. играют генетически обусловленные нарушения обмена белков и меди. Нарушение синтеза белков ведет к гипераминоацидурии (см. Аминоацидурия) и гипопротеинемии (см. Протеинемия); страдает и обмен нуклеопротеидов. Особенно большое значение имеет уменьшение церулоплазмина — белка, содержащего медь и обладающего ферментативными свойствами оксидазы (см. Кровь, биохимия). В результате медь оказывается лишь рыхло связанной с альбумином и аминокислотами крови, легко отщепляется от них, в большом количестве выделяется с мочой (гиперкупрурия) и откладывается в тканях, гл. обр. в печени, головном мозге (подкорковые узлы) и роговице. Избыток свободной меди угнетает активность окислительных и некоторых других ферментов, что приводит к гибели клеток. Поражение печени с распадом ее ткани и снижением барьерной функции ведет к аутоинтоксикации продуктами гепатолиза и чужеродными продуктами, поступающими из кишечника (в частности, содержащими аммиак). В результате образования гистаминоподобных и других веществ ангиотоксического действия наступают тяжелые расстройства кровообращения, усиливающие имеющуюся тканевую гипоксию. Вследствие этого гибель ткани отмечается прежде всего в местах, где потребность в кислороде особенно велика, т. е. в головном мозге, особенно в чечевичных ядрах и коре больших полушарий. Кроме того, образуются и цитотоксические вещества, действующие непосредственно на элементы нервной ткани.

Г.-ц. д. начинается в детском или молодом возрасте и имеет хрон, прогрессирующее течение. Во многих случаях появлению симптомов поражения нервной системы предшествуют висцеральные расстройства в виде нарушения деятельности печени и жел.-киш. расстройств (желтуха, боли в правом подреберье, диспептические явления). Порой развивается выраженный гепато-лиенальный синдром (см.). Чем сильнее страдает печень, тем раньше начинается и быстрее течет заболевание.

Со стороны нервной системы на первый план выступают Экстрапирамидные симптомы в виде мышечной ригидности, гиперкинезов (рис. 5) и расстройств психики. Пирамидные симптомы могут быть, но чаще отсутствуют. Чувствительность обычно не расстроена.

Типичным симптомом болезни является кольцо Кайзера — Флейшера — отложение по периферии роговой оболочки содержащего медь зеленовато-бурого пигмента (цветн. рис. 7); оно более выражено при поздних формах заболевания. Иногда отмечается желтовато-коричневая пигментация кожи туловища и лица. Часты геморрагические явления (кровоточивость десен, носовые кровотечения, положительная проба жгута), мраморность кожи, акроцианоз. Капилляроскопия (см.) обнаруживает атонию капилляров и застойность кровотока. Отмечаются суставные боли, профузные поты, остеопороз, ломкость костей.

Патология печени клинически выявляется примерно у 30% больных, а в ряде случаев она может быть обнаружена только функциональными пробами, напр, пробой с нагрузкой галактозой, пробой Квика, пробой Бергманна — Эйльботта, бромсульфофталеиновой пробой; количество билирубина в крови и уробилина в моче обычно увеличено; изменены осадочные реакции Таката — Ара и Грея, обычны лейкопения и тромбоцитопения, гипохромная анемия (см. Бромсульфофталеиновая проба, Квика-Пытеля проба, Коагуляционные пробы, Печень, методы исследования).

Н. В. Коновалов выделяет следующие пять форм Г.-ц. д.

Брюшная форма — тяжелое поражение печени, приводящее к смерти раньше появления симптомов со стороны нервной системы; заболевают дети. Ее продолжительность от нескольких мес. до 3— 5 лет.

Ригидно-аритмогиперкинетическая, или ранняя, форма отличается быстрым течением; начинается также в детском возрасте. В клинической картине преобладает мышечная ригидность, приводящая к контрактурам, бедность и замедленность движений, хореоатетоидные или торсионные насильственные движения; лицо амимично, часто искажено застывшей гримасой (рис. 5). Характерны дизартрия и дисфагия, судорожный смех и плач, нередки эпилептиформные припадки, аффективные расстройства и умеренное снижение интеллекта. Заболевание длится 2—3 года, заканчивается летально.

Дрожательно-ригидная форма встречается чаще других; начинается в юношеском возрасте, течет несколько медленнее, порой с ремиссиями и внезапными ухудшениями, сопровождающимися субфебрильной температурой; характеризуется одновременным развитием тяжелой ригидности и дрожания, дрожание очень типичное: размашистое ритмичное (2—8 дрожаний в 1 сек.), резко усиливается при статическом напряжении мышц, движениях и волнении, в покое и во сне исчезает, захватывает как конечности, так и голову и туловище. Иногда обнаруживаются атетоидные и хореиформные насильственные движения; наблюдаются также дисфагия и дизартрия. Средняя продолжительность жизни ок. 6 лет.

Дрожательная форма начинается в возрасте 20—30 лет, течет довольно медленно (10—15 лет и больше); дрожание резко преобладает, ригидность появляется лишь в конце болезни, а порой наблюдается гипотония мышц; отмечаются амимия, медленная монотонная речь, тяжелые изменения психики, часты аффективные вспышки. Наблюдаются эпилептиформные припадки.

Экстрапирамидно-корковая форма встречается реже других форм. Типичные для Г.-ц. д. Экстрапирамидные нарушения в дальнейшем осложняются апоплектиформно развивающимися пирамидными парезами, эпилептиформными припадками и тяжелым слабоумием (обнаруживаются обширные размягчения в коре больших полушарий). Длится 6—8 лет, заканчивается летально. Указанная длительность течения различных форм Г.-ц. д. установлена до применения современных методов лечения, которые значительно удлинили продолжительность жизни больных.

Психические расстройства при Г.- ц. д. могут предшествовать развитию неврол, симптоматики, но в большинстве случаев появляются уже при выраженных нарушениях со стороны нервной системы. Иногда они возникают при повышениях температуры. Характерно развитие нарастающего слабоумия, по ряду признаков приближающегося к слабоумию при эпид, энцефалите. Развитию слабоумия предшествует астеническое состояние с выраженной психической истощаемостью. Сужается круг интересов, страдает аффективная сфера. Больные становятся легко возбудимыми, совершают агрессивные поступки, их настроение обнаруживает большую неустойчивость с частыми переходами от подавленности к эйфории, иногда носящей дурашливый характер. Отмечающиеся у некоторых больных стойкие депрессивные состояния, по-видимому, можно рассматривать как реакцию на болезнь, гл. обр. на ее неврол, проявления. Отмечается появление не свойственных раньше больным лживости, склонности к бродяжничеству, воровству. В дальнейшем возникают интеллектуально-мнестические расстройства со снижением критики. На фоне прогрессирующего слабоумия могут развиваться состояния помраченного сознания по делириозному и аментивному типу, иногда завершающиеся эпилептиформными двигательными припадками.

Н. В. Коновалов отмечал возможность развития бредовых психозов с идеями преследования и галлюцинациями. У детей могут возникать боязнь темноты, закрытой комнаты, страх смерти.

Диагноз ставят на основании данных анамнеза о наследственном характере заболевания, наличия роговичного кольца, указаний на патологию печени (диагностическая пункция печени обнаруживает цирроз и большое содержание меди), явлений геморрагического диатеза и особенно гиперкупрурии (выделение за сутки более 200 мкг меди) и гипераминоацидурии (более 350 мг за сутки).

При отсутствии указанных симптомов ранние формы болезни трудно отличить от послеэнцефалитического «вильсонизма», однако при последнем отмечается наличие в анамнезе острого периода энцефалита и последующее медленное прогрессирование болезни, ранние же формы Г.-ц. д. текут довольно быстро с толчкообразными ухудшениями. В отдельных случаях Г.-ц. д. приходится дифференцировать с рассеянным склерозом (см.). Дрожательную форму Г.-ц. д. от рассеянного склероза отличает отсутствие типичных для последнего пирамидных симптомов, нистагма, изменений глазного дна, а также постепенное неуклонное развитие без значительных ремиссий, характерных для рассеянного склероза. В семьях больных Г.-ц. д. у их здоровых братьев и сестер порой обнаруживаются нерезко выраженные нарушения медного обмена и патология печени, что может указывать на гетерозиготное состояние; обнаружение кольца Кайзера — Флейшера даже при отсутствии неврол, симптомов свидетельствует о наличии начальной или стертой формы болезни, требующих предупредительного лечения.

Наблюдаемое в начальных стадиях болезни сочетание интеллектуально-мнестических расстройств, расстройств настроения и влечений требует дифференцировки с психическими нарушениями при эндогенных психозах. Последним не свойственны характерные для Г.-ц. д. неврол, расстройства, а также нарушения деятельности печени и жел.-киш. тракта.

При прогрессирующих заболеваниях печени так же, как и у больных Г.-ц. д., могут возникать различные нервно-психические расстройства от астенического состояния до делириозно-аментивного синдрома; часты Экстрапирамидные нарушения. Эти расстройства обозначены Н. В. Коноваловым как гепато-церебральный синдром. В основе этого синдрома лежат изменения, сходные с теми, которые наблюдаются при Г.-ц. д., но менее выраженные; цитотоксические изменения всегда преобладают над ангиотоксическими. При острой токсической дистрофии печени в головном мозге находят тяжелые и распространенные изменения. Иногда хрон, заболевания печени вызывают полиневриты и полирадикулоневриты.

Наилучшие результаты дает длительное лечение альфа-пеницилламином per os по 0,15 (до 1—2 г в сутки). Оно особенно эффективно при поздних формах болезни и во многих случаях ведет к полному исчезновению клин, симптомов. Хороший эффект оказывают тиоловые препараты, связывающие медь и выводящие ее из организма. Применяется унитиол: внутримышечные инъекции по 5 мл 5% р-ра — 25—30 инъекций; курс можно повторять через 1 — 2 мес. Следует назначать молочнорастительную диету, богатую углеводами и бедную медью.

При развитии психозов применяются препараты фенотиазина, при психопатоподобных и невротических состояниях — малые транквилизаторы. Учитывая поражение печени, лечение психотропными средствами необходимо проводить с осторожностью.

Хирургическое лечение (стереотаксические операции с воздействием на вентролатеральное. ядро таламуса), проводимое в случаях, не поддающихся консервативному лечению, имеет целью устранить наиболее тяжелые симптомы — тонические нарушения и гиперкинезы.

До появления тиоловых препаратов ок. 90% больных умирало в возрасте до 30 лет. Лечение тиоловыми препаратами значительно улучшило прогноз.

Библиография: Вахарловский В. Г. Клинические проявления болезни Вильсона — Коновалова и современные представления о ее патогенезе, Тер. арх., т. 46, №11, с. 36, 1974, библиогр.; Коновалов Н. В. Гепато-лентикулярная дегенерация (псевдосклероз, болезнь Вильсона), печень и мозг, М., 1948, библиогр.; он же, Гепато-церебральная дистрофия, М., 1960, библиогр.; Ткачев Р. А. и д р. Принципы патогенетической терапии наследственных экстрапирамидных заболеваний, Журн, невропат, и психиат., т. 73, № 4, с. 513, 1973, библиогр.; С а г t w i g h t G. E. a. Lee G. R. The pathogenesis and evolution of Wilson’s disease, Epatologia, v. 20, p. 51, 1974; Goldstein N. P. a. o. Psychiatric aspects of Wilson’s diseases (hepatolenticular degeneration), Amer. J. Psychiat., v. 124, p. 1555, 1968; Gunther K. a. o. The kinetics of copper uptake by the liver in Wilson’s disease studied by a whole-body counter and double labelling technique, Europ. neurol., v. 13, p. 385, 1975, bibliogr.; Sternliebl. a. ScheinbergI.H. Chronic hepatitis as a first manifestation of Wilson’s disease, Ann. intern.’ Med., v. 76, p. 59, 1972, bibliogr.; Strtimpell A. t)ber die Westphalsche Pseudosklerose und tiber diffuse Hirnsklerose, insbesondere bei Kindern, Dtsch. Z. Nervenheilk., Bd 12, S. 115, 1898; Third international symposium on Wilson’s disease, Proc. Mayo Clin., v. 49, p. 361, 1974; West phal C. tiber eine dem Bilde der cerebrospinalen grauen Degeneration Shnliche Erkrankung des centralen Nervensystems ohne anatomischen Befund nebst einigen Bemerkungen liber paradoxe Kontraktion, Arch. Psychiat. Nervenkr.* Bd 14, S. 87, 1883; Wilson S. A. K« Progressive lenticular degeneration, Brain, v. 34, p. 295, 1912.

E. В. Шмидт; Д. С. Озерецковский (психиат.).

источник