Меню Рубрики

Активность трансаминаз отражающая степень клеточной дистрофии при нажбп

Представлены подходы к лечению пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени с позиций доказательной медицины и современных рекомендаций Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени, Европейской ассоциации по изучению диабета, Европейской асс

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний печени в мире. Данная нозологическая группа объединяет в себя спектр патологических состояний, включая жировой стеатоз (гепатоз), который в большинстве случаев имеет доброкачественное течение, а также неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), характеризующийся потенциалом к прогрессированию в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному [1].

Согласно последнему метаанализу мировая распространенность НАЖБП составляет 25,24% (95% ДИ: 22,10–28,65) [2]. Недавние исследования, проведенные в США, демонстрируют, что НАЖБП страдают от 20% до 46% асимптоматичных пациентов [3, 4]. В Европе НАЖБП выявляется у 20–30% лиц [5]. Популяционные когортные исследования в странах Азии также выявили высокую распространенность НАЖБП среди населения этого региона, варьирующую от 12% до 27,3% [6–9]. Распространенность НАЖБП среди детей и подростков также неуклонно растет в силу увеличения количества детей, страдающих ожирением. В настоящий момент распространенность НАЖБП у детей достигла 10%, включая 17% у подростков и 40–70% у детей с ожирением [10]. Общемировые тенденции характерны и для Российской Федерации. Так, прирост частоты НАЖБП в период с 2007 по 2014 г. составил более 10% (2007 г. — 27%, 2014 г. — 37,1%). Максимальная распространенность стеатоза отмечена в возрастной группе 70–80 лет (34,26%), НАСГ — у пациентов 50–59 лет (10,95%) [11].

С учетом того, что НАЖБП сопряжена с целым рядом метаболических нарушений, современная терапия должна быть комплексной, направленной на коррекцию всех звеньев, вовлеченных в патологический процесс. Тем не менее, на настоящий момент оптимальная терапия НАЖБП до сих пор не разработана. Большинство клинических исследований, завершенных к настоящему времени, оценивающих эффективность различных лечебных протоколов, к сожалению, имеют небольшую выборку пациентов, гетерогенные критерии включения и конечные точки, что затрудняет их сравнительный анализ и последующую систематизацию.

Согласно современным рекомендациям диетотерапия и коррекция образа жизни являются базисной лечебной тактикой для пациентов с НАЖБП. Во многих исследованиях доказана способность гипокалорийной диеты и физических упражнений уменьшать выраженность стеатоза и процессов некровоспаления при НАЖБП [1].

У пациентов с избыточной массой тела или ожирением снижение массы тела на 7–10% является облигатным условием для клинически значимого регресса некровоспалительных изменений в печени. Предпочтительно снижение калоража пищи на 500–1000 ккал для достижения динамики снижения веса в 0,5–1 кг/нед [12]. Пациентам с НАЖБП подходит средиземноморский тип питания: потребление большого количества фруктов (с учетом их калорийности), овощей, рыбы, ограничение потребления жирного «красного» мяса. Учитывая негативную роль фруктозы и насыщенных жиров рекомендуется ограничение их потребления у пациентов с НАЖБП [13].

Пациентам с НАЖБП необходимо увеличение физической активности. Показаны умеренные аэробные нагрузки длительностью 150–200 минут в неделю (ходьба в среднем темпе, плавание, езда на велосипеде). Регулярная физическая активность позволяет добиться редукции висцерального ожирения, уменьшения уровня триглицеридов и концентрации свободных жирных кислот в плазме крови, а также уменьшения инсулинорезистентности [14, 15]. Помимо аэробных, силовые тренировки также успешно позволяют добиться регресса массы тела и улучшения гистологической картины печени [15, 16].

Наилучший эффект при терапии НАЖБП достигается при комбинировании гипокалорийной диеты с физическими упражнениями. Согласно результатам небольшого рандомизированного исследования, включившего в себя 31 пациента с НАСГ, при соблюдении в течение 4 недель гипокалорийной диеты, систематических аэробных физических упражнениях (тренировки 3 раза в неделю, длительностью 45–60 минут каждая) у пациентов через год было выявлено значительное улучшение гистологической картины, а также снижение степени висцерального ожирения (на 12%), уменьшение уровня триглицеридов в печени (на 21%) и свободных жирных кислот в плазме крови [17].

Актуальность включения в диетотерапию пациентов с НАЖБП омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) остается дискутабельной. На сегодняшний день еще не проведено проспективных работ в этом направлении, однако метаанализ 9 ретроспективных исследований (335 пациентов) показал, что добавление в рацион омега-3 ПНЖК способствует регрессии стеатоза печени, хотя гистологически подтвержденных данных к настоящему моменту получено не было [18]. Тем не менее, в другом метаанализе, включившем 11 РКИ (39 044 пациента), было продемонстрировано, что включение омега-3 ПНЖК в рацион приводит к снижению общей смертности, в том числе и от неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [19]. Таким образом, в условиях отсутствия идеальной терапии включение в рацион омега-3 ПНЖК представляется значимым в рамках диетотерапии пациентов с НАЖБП.

В крупных ретроспективных исследованиях было показано, что регулярное употребление кофе ведет к снижению риска развития фиброза печени у лиц с алкогольной болезнью печени и хроническим гепатитом С [20, 21]. Недавнее проспективное кросс-секционное исследование свидетельствует об аналогичном положительном эффекте у пациентов с НАЖБП [22]. Более того, в последнем метаанализе было показано, что риск развития НАЖБП значительно ниже у лиц, регулярно употребляющих кофе (ОШ 0,71; 95% ДИ, 0,60–0,85) [23]. При употреблении других кофеинсодержащих продуктов и декофеинизированного кофе подобных закономерностей обнаружено не было.

В настоящее время ни один из исследованных при НАЖБП лекарственных препаратов не показал достаточной эффективности и/или безопасности, что объясняет отсутствие каких-либо лекарственных средств в международных рекомендациях. Применяемые на сегодняшний день препараты в рамках терапии НАЖБП чаще всего назначаются с целью снижения массы тела, редукции инсулинорезистентности и уменьшения степени повреждения печени.

Согласно рекомендациям Европей­ской ассоциации по изучению заболеваний печени (European Association for the Study of the Liver, EASL), Европейской ассоциации по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD), Европейской ассоциации по изучению ожирения (European Association for the Study of Obesity, EASO), фармакотерапия должна назначаться пациентам с НАСГ, особенно лицам с выраженным фиброзом печени (≥ F2). Пациентам с менее выраженной формой НАЖБП, однако с наличием маркеров, способствующих прогрессии заболевания (сахарный диабет, метаболический синдром, устойчивое повышение АЛТ), также может потребоваться назначение фармакотерапии [12].

Препараты, снижающие массу тела

В настоящее время наиболее изученным препаратом для снижения массы тела у пациентов с НАЖБП является орлистат. Препарат ингибирует желудочную и панкреатическую липазы, что способствует уменьшению всасывания жиров в тонкой кишке примерно на 30%. Показанием к его применению является индекс массы тела (ИМТ) не менее 30 кг/м 2 , отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний. Пилотные исследования на когорте пациентов с НАЖБП продемонстрировали обнадеживающие результаты, однако крупные РКИ орлистата показали сопоставимую эффективность препарата с плацебо в рамках снижения массы тела [24, 25]. Эффективность других препаратов, направленных на снижение массы тела, в популяции пациентов с НАЖБП еще не исследована.

Препараты с антиоксидантной активностью

Одним из звеньев патогенеза НАЖБП является оксидативный стресс и перекисное окисление липидов. В связи с этим логичным представляется назначение пациентам препаратов с антиоксидантной активностью. Наиболее изученными в рамках терапии НАЖБП являются витамины Е и С.

Однако проведенные к настоящему времени РКИ в этом направлении продемонстрировали достаточно гетерогенные результаты. Терапия витамином Е (800–1000 мг/сутки) приводит к положительной динамике печеночных трансаминаз, однако совершенно не влияет на гистологическую картину [26]. В небольших пилотных исследованиях была показана эффективность комбинированной терапии витамином Е и витамином С в регрессе фиброза печени. Однако крупное РКИ не продемонстрировало регресса фиброза печени, несмотря на достигнутое улучшение гистологической картины: снижение стеатоза, регрессии баллонной дегенерации гепатоцитов и признаков воспаления по сравнению с группой плацебо [27]. Однако следует отметить, что длительное применение витамина Е в высоких терапевтических дозах сопряжено с повышением риска развития геморрагического инсульта, рака простаты и общей летальности в популяции [28–30]. По мнению ряда специалистов, с учетом риска развития потенциальных побочных эффектов не целесообразно широкое назначение витамина Е пациентам с НАЖБП.

Препараты, направленные на коррекцию инсулинорезистентности

Прямая взаимосвязь между гипер­инсулинемией и развитием НАЖБП обуславливает целесообразность использования ряда гипогликемических средств, влияющих на инсулинорезистентность: бигуанидов (метформин) и тиазолидиндионов (пиоглитазон). Все вышеперечисленные классы препаратов в ряде клинических исследований оправдали свое назначение в комплексной терапии НАЖБП. Однако, безусловно, каждая группа лекарственных средств имеет как свои положительные, так и отрицательные стороны.

В пилотных исследованиях было показано, что метформин снижает инсулинорезистентность, выраженность стеатоза печени и гепатомегалию у пациентов с НАЖБП. Однако отдаленные результаты терапии метформином при НАСГ оказались неудовлетворительными в отношении воспалительных и фибротических изменений в печени и в настоящее время применение этого препарата в рамках лечения НАЖБП не рассматривается [31, 32]. Тем не менее применение этого препарата оправдано у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа, который в 50% случаев выявляется у пациентов с НАЖБП. Более того, в метаанализе было показано, что применение метформина у пациентов с СД ассоциировано со статистически значимой регрессией риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (ОШ 0,38; 95% ДИ: 24–0,59, p 40 кг/м2). В рамках лечения НАЖБП применение бариатрических хирургических вмешательств положительно влияет на морфоструктурные компоненты заболевания, приводя к регрессу гистологических признаков НАСГ у 85% пациентов и фиброза печени у 34% [68].

Согласно прогнозам, к 2020 г. НАЖБП будет занимать первое место в структуре причинных факторов развития цирроза печени, опередив вирусный гепатит С и алкогольную болезнь печени [69]. Соответственно, эти лица будут кандидатами для проведения трансплантации печени. С учетом коморбидного фона у пациентов с НАЖБП уровень смертности в первый месяц после операции значительно превышает данный показатель при циррозах печени другой этиологии. Более того, у лиц с циррозом печени в исходе НАЖБП отмечается повышенный риск других осложнений трансплантации печени, таких как сепсис, отторжение трансплантата и развитие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы [70].

В 2014 г. был проведен большой систематический обзор и метаанализ результатов и исходов трансплантации печени при НАСГ, в котором было продемонстрировано, что у пациентов с НАСГ достаточно высокий риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ОШ 1,65; 95% ДИ 1,01–2,70; p = 0,05) и сепсиса (ОШ 1,71; 95% ДИ 1,17–2,50; p = 0,006). Напротив, риск отторжения трансплантата у таких пациентов по сравнению с группой пациентов без НАСГ минимален (ОШ 0,21; 95% ДИ 0,05–0,89; p = 0,03) [71]. Следует отметить, что на приживаемость трансплантата влияет степень стеатоза печени донора. Установлено, что степень стеатоза должна составлять

Д. Н. Андреев 1 , кандидат медицинских наук
Д. Т. Дичева, кандидат медицинских наук
Е. И. Кузнецова
И. В. Маев,
доктор медицинских наук, профессор, академик РАН

ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

источник

Неалкогольная жировая болезнь печени (в зарубежной литературе встречается аббревиатура NAFLD – Nonalcoholic fatty liver disease) – это жировое поражение печени (стеатоз) которое возникло без значительного употребления алкоголя человеком или другой вторичной причины, которая может привести к накоплению жира в клетках печени (гепатоцитах).

Развитие неалкогольного жирового поражения печени связано с наличием у человека сахарного диабета 2 типа, ожирения, а также с гиперлипидемии. Пациенты только с ожирением в отсутствии метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет 2 типа и гиперлипидемия) также имеют повышенный риск развития неалкогольного жирового поражения печени.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – это мультисистемное заболевание с осложнениями, которое возникает на фоне ожирения, сахарного диабета и может приводить к развитию и прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек, развитию злокачественных опухолей (печень, молочная железа, толстая кишка) и синдрому поликистоза яичников.

Неалкогольная жировая болезнь печени печени является наиболее распространенной формой заболевания печени в западных странах. Мужчины заболевают чаще, чем женщины. Люди с высоким индексом массы тела в позднем подростковом возрасте подвержены риску прогрессирования заболеваний печени и развитию гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Последующее развитие сахарного диабета 2 типа добавляет еще больший риск развития прогрессирующего заболевания печени.

В настоящее время распространенность НАЖБП во всем мире приближается к 25%. Распространенность НАЖБП в Соединенных Штатах увеличивается из-за растущей заболеваемости ожирением и сахарным диабетом 2 типа. Текущие прогнозы в США указывают на увеличение числа НАЖБП на 21%, что приведёт к общей распространенности до 33,5% к 2030 г. В сочетании с увеличением количества пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) на 63%, число пациентов с декомпенсированной болезнью печени на конечной стадии увеличится на 168%, а число пациентов с развивающейся болезнью увеличится на 137%. Растущее число пациентов с НАЖБП и с фиброзом печени указывает на то, что цирроз печени в исходе жировой дистрофии, вероятно, станет наиболее распространенной причиной трансплантации печени.

В недавней публикации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) содержатся рекомендации по оценке и лечению пациентов с НАЖБП. Это руководство формирует основу для этой статьи. Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) опубликовала дополнительное руководство по НАЖБП в 2016 году.

Термин «неалкогольная жировая болезнь печени» включает в себя такие состояния, как стеатоз печени с накоплением жира в гепатоцитах без воспаления, так и с воспалением и повреждением гепатоцитов, с формированием или без формирования фиброза или цирроза. Таким образом, НАЖБП – любое клинически значимое жировое поражение печени.

НАЖБП развивается при отсутствии значительного потребления алкоголя, наследственных расстройств или приёма гепатотоксичных лекарств, и часто ассоциируется с резистентностью к инсулину, компонентами метаболического синдрома или ожирением.

Рентгенологическое исследование (мультиспиральная компьютерная томография) или гистологическое исследование (биопсия) печени могут идентифицировать НАЖБП.

Чтобы поставить диагноз НАЖБП, необходимо подтсвердить по гистологической картине стеатоз (жировое поражение печени) более 5%.

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – более тяжёлая форма НАЖБП. Этот диагноз подтверждается также биопсией. По биопсии при НАСГ ббудет определяться стеатоз печени, участки воспаления и повреждения гепатоцитов. У 15% пациентов НАСГ будет прогрессировать до цирроза.

Гистологическая картина неалкогольного жирового поражения печени – неалкогольного стеатогепатита.

Существует, так называемый, “закон цикличности”. У пациентов с НАЖБП чаще встречается метаболический синдром, а у пациентов с метаболическим синдромом чаще развивается НАЖБП. Ожирение – как общее, так и висцеральное – является наиболее распространенной причиной развития НАЖБП. Рекомендации EASL предполагают, что все люди со стеатозом печени должны быть обследованы на наличие признаков метаболического синдрома. Сахарный диабет 2 типа выявляется у 67% пациентов с НАЖБП и связан с развитием как стеатоза печени, так и неалкогольного стеатогепатита. Пациенты с НАЖБП имеют повышенную вероятность развития сахарного диабета 2 типа.

Однако, не каждый пациент с НАЖБП страдает ожирением. Семь процентов худых пациентов имеют НАЖБП, особенно при наличии метаболического синдрома. Худые пациенты с жировой дистрофией печени также наблюдаются среди пациентов с синдромом поликистозных яичников. По сравнению с худыми пациентами, страдающие ожирением с НАЖБП, чаще имеют более выраженный фиброз и худший клинический прогноз. У пациентов без ожирения с НАЖБП распространенность гипертонии, сахарного диабета, метаболического синдрома и стеатогепатита ниже, чем у пациентов с ожирением, но они по-прежнему подвержены риску развития прогрессирующего заболевания печени и связанных с этим метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний.

Употребление алкоголя приведет к жировой дистрофии печени, и следует исключить значительное потребление алкоголя у любого пациента, у которого подозревается НАЖБП. При определении количества суточного потребления алкоголя более 30 г для мужчин и более 20 г для женщин, преимущественное поражение печени связывают с алкоголем.

  • Оценка НАЖБП «должна тщательно учитывать наличие сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, дислипидемия, инсулинорезистентность или диабет, гипотиреоз, синдром поликистозных яичников и апноэ во сне».
  • «Пациенты со случайным печеночным стеатозом, обнаруженным при визуализации (УЗИ, МСКТ и тд), у которых отсутствуют какие-либо связанные с печенью симптомы, и которые имеют нормальную биохимию печени, должны быть оценены на наличие метаболических факторов риска и альтернативных причин развития НАЖБП».
  • «Врач должен всегда насторожиться о наличии НАЖБП и НАСГ у пациентов с сахарным диабетом 2 типа».
  • «Текущее или недавнее употребление алкоголя> 21 стандартного напитка в среднем в неделю у мужчин и> 14 стандартных напитков в неделю в среднем у женщин является разумным порогом для (определения) значительного потребления алкоголя»

Неалкогольная жировая болезнь печенСкрининг осложнений НАЖБПи является прогностическим фактором развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Однако текущее руководство AASLD не рекомендует проводить скрининг бессимптомных пациентов с высоким риском НАЖБП по следующим причинам:

  • дороговизна скрининга;
  • ограниченные варианты лечения;
  • текущая неэффективность диагностических инструментов скрининга, таких как рутинные анализы печени и УЗИ печени.

Это противоречит руководству EASL, согласно которому пациенты с ожирением или метаболическим синдромом должны обследоваться на НАЖБП с помощью биохимического анализа крови или УЗИ.

Фиброз печени у пациентов с НАЖБП прогрессирует нелинейно. Исходные клинические и гистологические характеристики не позволяют точно предсказать, у каких пациентов будет прогрессировать заболевания печени в фиброз или цирроз. Возраст пациента и наличие компонентов метаболического синдрома могут идентифицировать лиц с более высоким риском развития фиброза и цирроза печени. Значительный фиброз печени может быть выявлен неинвазивными методами. Магнитно-резонансная эластография и волновая эластография являются эффективными для определения наличия значительного фиброза печени. Оба этих метода имеют большую точность, чем другие неинвазивные тесты для оценки наличия фиброза.

Неинвазивное тестирование для диагностики неалкогольного стеатогепатита еще не разработано. При подозрении НАСГ следует проводить биопсию печени. Риск фиброза, цирроза и развития ГЦК у пациентов с НАСГ намного выше, чем у пациентов с НАЖБП.

  • Руководство AASLD указывает, что пациенты, у которых обнаружена жировая дистрофия печени, «у которых есть симптомы или признаки, относящиеся к заболеванию печени, или у которых были плохие биохимические анализы, должны оцениваться подозрительными в отношении НАЖБП»
  • У лиц с НАЖБП наличие метаболического синдрома «предсказывает наличие стеатогепатита»
  • «Биопсия печени должна рассматриваться у пациентов с НАЖБП, у которых повышенн риск развития стеатогепатита и / или прогрессирующего фиброза» или когда «конкурирующая этиология стеатоза печени и наличие и / или тяжесть сопутствующих хронических заболеваний печени невозможно подтвердить без биопсии “.

Цирроз в исходе неалкогольного поражения печени зачастую выявляется случайно при визуализации или прохождении плановой диспансеризации. У некоторых пациентов с циррозом печени наблюдаются сопутствующая тромбоцитопения, спленомегалия или высокие показатели фиброза.

НАЖБП связана с повышенным риском развития рака, в том числе ГЦК, колоректального рака у мужчин и рака молочной железы у женщин, особенно у лиц со значительным фиброзом печени. НАЖБП является третьей по распространенности причиной развития ГЦК после алкогольного заболевания печени и гепатита С, и чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

ГЦК может развиваться при отсутствии цирроза, хотя вероятность этого низкая. Это поднимает вопрос о том, следует ли обследовать пациентов с НАЖБП при отсутствии цирроза на наличие ГЦК. Большое количество пациентов с НАЖБП и ограниченные возможности современных радиологических методов исследования позволяют предположить, что программы скрининга могут быть бесполезными.

  • «Пациентов с циррозом печени при НАСГ следует обследовать на наличие варикозно-расширенных вен желудка».
  • «Пациенты с циррозом печени в исходе НАЖБП должны быть обследованы на предмет выявления гепатоцеллюлярной карциномы».
  • «Нынешние данные не поддерживают рутинный скрининг гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с нецирротическим НАСГ».
Читайте также:  Алиментарная дистрофия крс история болезни

Пациенты с НАЖБП имеют больший риск сердечно-сосудистых заболеваний и хронических заболеваний почек, включая поражения коронарных артерии и цереброваскулярные заболевания. Сердечно-сосудистые заболевания являются частой причиной смерти у пациентов с НАЖБП. Существует обеспокоенность по поводу использования статинов у пациентов с заболеваниями печени из-за потенциального риска лекарственного повреждения печени. Современные данные не идентифицируют статин-ассоциированное повреждение печени; использование статинов для контроля гиперлипидемии у пациентов с заболеваниями печени в настоящее время разрешено. Фактически, данные указывают на то, что статины могут быть полезны у пациентов с заболеваниями печени и могут снижать риск осложнений портальной гипертензии.

  • «Агрессивная модификация факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний должна рассматриваться у всех пациентов с НАЖБП».
  • «Пациенты с НАЖБП или НАСГ не подвержены более высокому риску серьезных повреждений печени от статинов».
  • Пиоглитазон уменьшает фиброз печени, в том числе у пациентов без сахарного диабета 2 типа. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, улучшает ли он общие печеночные результаты у пациентов со стеатогепатитом.
  • Витамин Е может снижать биохимические показатели в анализах у пациентов с НАЖБП и улучшать гистологические признаки стеатогепатита.
  • Урсодезоксихолевая кислота, метформин и омега-3 жирные кислоты не рекомендуются для лечения НАЖБП.

Все большему количеству пациентов с НАЖБП выставляют показания к трансплантации печени. Сохранение ожирения и сахарного диабета 2 типа увеличивает образование стеатоза в новом трансплантате печени.

У пациентов с подозрением на НАЖБП необходимо исключить конкурирующую этиологию стеатоза и сопутствующих хронических заболеваний печени.

источник

Неалкогольная жировая болезнь печени или НАЖБП уже стала одной из самых распространенных патологий органов пищеварения. Заболевание представляет опасность, так как развивается незаметно в течение нескольких лет и приводит к тяжелым последствиям.

В норме печень имеет клиновидную форму, основание которой направлено к правой половине брюшной стенки. Покрыта фиброзной глиссоновой капсулой, состоит из двух долей. Анатомически расположена таким образом, чтобы получать в высоких концентрациях питательные вещества и гормоны из поджелудочной железы и кишечника.


Кровоснабжение происходит по воротной вене и печеночной артерии, а также ветви чревного ствола. Протоковая система включает желчные канальцы, внутри- и внепеченочные протоки, трубчато-альвеолярные железы и желчный пузырь. Гепатоциты составляют 80% всего объема печени. Жиронакапливающие или звездчатые клетки в норме богаты витамином А.

Благодаря нормальной работе железы, поддерживается гомеостаз организма, происходят важнейшие процессы метаболизма, детоксикации, кроветворения, накопления. Секретируемая желчь участвует в пищеварении, активирует моторику тонкой кишки, эмульгирует жиры, помогает выводить билирубин и холестерин.

Неалкогольный жировой гепатоз является самостоятельной болезнью, которая обусловлена дистрофией гепатоцитов. Патогенез патологии связан с отложением жировых капель внутри или снаружи клетки. В зависимости от величины и местонахождения жира выделяют четыре основных формы заболевания:

  • Бессимптомная диссеминированная.
  • Выраженная распространенная.
  • Зональная.
  • Диффузная.

По выраженности склеротических изменений и ожирения клеток имеются следующие степени:

  1. Нулевая: мелкие капельки жира захватывают единичные группы гепатоцитов.
  2. Первая: среднекапельное умеренное ожирение клеток.
  3. Вторая: диффузное средне- и крупнокапельное внутриклеточное.
  4. Третья: выраженное распространенное крупнокапельное.

  1. Простой стеатоз с минимальными признаками воспаления.
  2. Стеатогепатит: дегенерация гепатоцитов, фиброз, прогрессирующий в цирроз. Бывает первичным (связан с ожирением и сахарным диабетом) и вторичный (развивается на фоне интоксикации или отсутствия инсулиновой резистентности).

Заболевание по этиологии многофакторное. Основными причинами развития патологии являются ожирение, повышенный уровень липопротеинов в крови, метаболический сахарный диабет (2-й тип). Предрасполагающие к заболеванию факторы:

  • употребление гепатотоксичных препаратов: гормоны, тетрациклин, цитостатики, НВПС;
  • операции на органах желудочно-кишечного тракта;
  • хронические болезни пищеварительной системы;
  • резкая потеря веса;
  • рак молочной железы (РМЖ);
  • несбалансированное питание;
  • синдром Бассена-Корнцвейга (генетическое нарушение всасывания и транспорта жиров);
  • хроническое воспаление подкожно-жировой клетчатки;
  • врожденное нарушение обмена меди (болезнь Вильсона-Коновалова);
  • онкология;
  • сердечная и дыхательная недостаточность;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • артериальная гипертензия;
  • порфирия (нарушение пигментного обмена);
  • псориаз;
  • подагра;
  • поликистоз яичников у женщин;
  • целиакия;
  • химические отравления.

Неалкогольная жировая болезнь печени, симптомы которой проявляются чаще в среднем или пожилом возрасте, требует обязательного обращения к специалисту. При осмотре пациента врач, как правило, определяет незначительную гепатомегалию, болезненность в правом подреберье при прощупывании печени. В редких случаях при острой форме у беременных или после токсического действия «Аспирина» (синдром Рея) возникает печеночная недостаточность со стремительным развитием энцефалопатии.

Обычно клиника болезни не проявляется ярко. Пациенты могут предъявлять следующие жалобы:

  • тупая ноющая боль справа;
  • тяжесть в эпигастрии;
  • тошнота, рвота;
  • понос или запор;
  • усталость;
  • сонливость;
  • головные боли.

К другим симптомам относятся:

  • снижение веса;
  • увеличение селезенки;
  • невыраженная желтушность кожи и слизистых;
  • сосудистые звездочки.

Некоторые клинические признаки и проявления остаются незамеченными на фоне основных заболеваний. Поэтому НАЖБП могут выявлять уже на стадии фиброза или цирроза.

При подозрении на неалкогольный гепатоз, пациентам назначают инструментальные методы диагностики – УЗИ или компьютерную томографию. Помощь в установлении диагноза оказывают лабораторные анализы крови. У больных с метаболическими нарушениями часто выявляют повышенный уровень холестерина, глюкозы и триглицеридов.

При стеатогепатите обычно нет характерных изменений на ультразвуковом исследовании и в биохимических показателях крови. Надежным методом является пункционная биопсия печени.

Важно знать! Диагноз неалкогольной жировой болезни печени ставится только в том случае, если исключается факт злоупотребления спиртными напитками.

В задачи врача при обследовании входит исключение других патологий и активный поиск причин развития заболевания. Дополнительно пациентам назначают:

  • серологическое исследование на вирусные гепатиты (РГА);
  • генетические тесты на врожденные патологии обмена веществ;
  • анализы мочи.

Лечение неалкогольной болезни печени начинают с устранения факторов, которые вызвали патологические изменения в железе. Пациентам показаны легкие физические нагрузки. Таким образом, увеличиваются энергетические затраты организма, что ведет к уменьшению жировых отложений. Врачи прописывают лекарственные средства, которые улучшают обмен веществ и обладают антиоксидантным действием:

  1. «Берлитион» – препарат, активным веществом которого является альфа-липоевая кислота. Назначается в таблетках или капельницах. Терапия проводится 60 дней.
  2. «Липамид» с тиоктовой кислотой. Является метаболическим средством, улучшает энергетический баланс. Курс 1,5 месяца.
  3. «Эссенциале» восстанавливает мембраны гепатоцитов, регулирует липидный обмен. Применяется в виде капсул или внутривенных инъекций 3 недели.
  4. «Хофитол» помогает очистить протоковую систему печени, выводит желчь. Рекомендуют в течение 10 дней вводить препарат в вену, а затем перейти на пероральный прием капсул.
  5. Средства с желчной кислотой (УДХК). Длительность лечения до года.
  6. Токоферол. Витамин снижает активность трансаминаз, помогает в восстановлении печеночных клеток.
  7. «Липофарм» или «Липостабил» назначают при выраженных нарушениях жирового обмена.
  8. Средства с аминокислотами («Гептрал») помогают утилизировать нейтральный жир из клеток.
  9. «Цитраргинин» улучшает функцию печени.

Параллельно проводят терапию сопутствующих заболеваний. По показаниям назначают гипотензивные препараты, статины, лекарства для снижения уровня глюкозы в крови. Можно применять народные средства в комплексе. Рекомендуют натощак утром выпивать стакан чистой воды с добавлением меда и лимона. Для скорейшего восстановления функций железы принимают шрот или масло расторопши.

Целью диеты является снижение нагрузки на органы пищеварения, улучшение обмена веществ, уменьшение веса при ожирении. Пациентам с высоким уровнем сахара в крови меню подбирают с учетом гликемического индекса продуктов. При избыточной массе тела питание должно быть с низкой энергетической ценностью. При этом берут во внимание физическую активность пациента.

Есть надо не менее 5 раз в день небольшими порциями. Пища должна содержать полезные витамины, аминокислоты и минералы. Больным ограничивают количество животных жиров и простых углеводов.

Рекомендуют включать в рацион:

  • кисломолочные продукты без сахара;
  • нежирные сорта рыбы и мяса;
  • растительное масло;
  • крупяные рассыпчатые каши;
  • фрукты и овощи, богатые клетчаткой;
  • зелень;
  • кисель, морс;
  • печеные яблоки.

При нарушении липидного обмена и развитии сахарного диабета диету придется соблюдать всю жизнь. Чтобы не допустить рецидива заболевания, рекомендуется исключить употребление копченостей, маринадов, жареных и жирных блюд, газированных сладких напитков и фаст-фуда. Алкоголь в течение всего курса терапии и после запрещен.

Жировая болезнь печени осложняет течение любой патологии. Доказано, что гепатит С труднее поддается терапии на фоне НАЖБП и быстро прогрессирует. Резко выраженная дистрофия железы снижает устойчивость к воздействию инфекций, а также общий иммунитет человека. При отсутствии лечения развивается цирроз или рак. Факторами риска являются:

  • повышение активности трансаминаз;
  • пожилой возраст;
  • ожирение.

Важно знать! При диетических ограничениях, соблюдении рекомендаций врачей и адекватной терапии хронических патологий, можно избежать необратимых процессов в тканях печени.

Учитывая, что проблемы с лишним весом у населения нарастают, риск НЖБП у ребенка с ожирением увеличивается. Особенностью патологии является поражение преимущественно портальных трактов. Тяжелые формы течения болезни приводят к рвоте, поносу, которые заканчиваются обезвоживанием. При осмотре врач отмечает большие размеры печени и селезенки.

Маленьким пациентам назначается диетическое питание с увеличением в рационе белка за счет творога и нежирного мяса. Снижают потребление жира. Из медикаментов прописывают:

  • «Холестирамин» для улучшения поглощения жира в кишечнике;
  • желчегонные средства;
  • «Эссенциале»;
  • «Гепатофальк»;
  • витамин В12 и В6 в инъекциях.

Прогноз для детей благоприятен при возможности устранения основной причины. В некоторых случаях заболевание провоцирует развитие хронического гепатита с переходом в цирроз.

Прогноз при не осложненном стеатозе благоприятный. Через несколько недель после полного курса терапии и устранения причины, отложения жировых капель в гепатоцитах начинают исчезать. Обычно пациенты сохраняют работоспособность. При НЖБП, ассоциированной с вирусными гепатитами, возможен быстрый переход заболевания в стадию фиброза и цирроза.

Чтобы не произошло ухудшение состояния, следует соблюдать рекомендации при неалкогольной жировой болезни печени или провоцирующих патологиях:

  1. Рациональное питание.
  2. Физическая активность.
  3. Ежегодное исследование крови и УЗИ печени.
  4. Лечение хронических заболеваний органов пищеварения.
  5. Контроль артериального давления.

Несмотря на то, что заболевание распространено по всему миру, избежать его возникновения по силам многим. Ведение здорового образа жизни, исключение из рациона вредной пищи, контроль веса и уровня холестерина в крови снижают риск развития печеночных патологий.

источник

Рейзис Ара Романовна Гепатолог, инфекционист, педиатр
Врач высшей категории, профессор

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – одна из главных проблем современной гепатологии да и всей медицины. НАЖБП является самой распространённой болезнью печени: на неё приходится около 70% всех печёночных патологий. Чаще всего жировую дистрофию печени обнаруживают у людей с избыточным весом или ожирением, а также у страдающих сахарным диабетом и атеросклерозом.

Распространённость НАЖБП среди взрослого населения России – 37,3%. На НАЖБП приходится 71,6% всех заболеваний печени в РФ.

Неалкогольная жировая болезнь печени – это ожирение печени, которое может быть вызвано множеством факторов, кроме злоупотребления спиртным. Для заболевания, развивающегося на фоне алкогольной зависимости, существует отдельное название – алкогольная болезнь печени.

Из-за избытка жира в организме человека происходит накопление жировых молекул внутри клеток печени – гепатоцитов. Следом происходит усиление перекисного окисления липидов с образованием свободных радикалов. Это основной механизм гибели гепатоцитов, объясняющий, как связана НАЖБП с некрозом клеток печени и циррозом.

Среди основных факторов неалкогольной жировой болезни печени выделяют:

  • избыточный вес и ожирение;
  • питание высококалорийной пище с преобладанием жиров и углеводов;
  • недостаток физической нагрузки;
  • сахарный диабет, инсулинорезистентность;
  • длительное применение гепатотоксичных лекарственых препаратов (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС); глюкокортикоиды, кортикостероиды);
  • наследственность (синдром мальабсорбции, Вильсона-Коновалова, Вебера-Крисчена);
  • другие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;
  • дисбиоз кишечника.

В свою очередь, жировая болезнь по цепочке провоцирует ряд других болезней: атеросклероз, гипертонию, остеопороз, ишемическую болезнь сердца, апноэ сна. Результаты исследований также показывают, что НАЖБП повышает риск рака печени, рака толстого кишечника у мужчин и молочной железы у женщин.

В норме в печени присутствует около 5% жира от её массы. Если же объём триглицеридов превышает эту цифру, врачи ставят диагноз жировая болезнь печени. В отсутствии лечения НАЖБП может прогрессировать до более тяжёлых состояний, некоторые из которых необратимы.

  • 1 стадия – стеатоз печени (накопление триглицеридов в гепатоцитах более 5% массы печени);
  • 2 стадия – неалкогольный стеатогепатит (НАСГ, к избытку жира в печени прибавляется воспаление);
  • 3 стадия – фиброз печени (замена нормальной ткани печени рубцовой);
  • 4 стадия – цирроз печени (необратимые изменения в структуре печени, разрастание рубцовой ткани);
  • 5 стадия – рак печени (злокачественная трансформация гепатоцитов).

До стадии цирроза НАЖБП имеет обратимы характер: патологический процесс можно повернуть вспять практически без потерь для здоровья, поэтому лечения нужно начинать как можно раньше.

Доказано, что уже на первой стадии НАЖБП – стадии стеатоза – риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них повышается на 64%. По мере прогрессирования жировой болезни печени кардиологические риски только возрастают.

Как это работает? НАЖБП нарушает структуру и функции печени, в том числе связанные с обменом холестерина. В организме увеличивается количество «плохого холестерина» (липопротеидов низкой плотности, ЛПНП), формирующего атеросклеротические бляшки. Как следствие, ускоряется развитие атеросклероза и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Чем тяжелее стадия НАЖБП, тем выше риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них. Если при стеатозе смертность от патологий сердца составляет 14,5%, то при НАСГ показатель увеличивается до 22,1%, а при циррозе печени – до 53,1%.

Получается, что лечение НАЖБП позволяет не только нормализовать работу печени, но и восстановить здоровье сердца и сосудов.

Основная проблема диагностики неалкогольной жировой болезни печени заключается в том, что в 90% случаев до стадии цирроза она протекает бессимптомно. Это связано с особенностями строения и работы печени. У органа нет специфических нервных окончаний, которые могли бы подавать болевой сигнал. Поэтому на ранних стадиях следует обращать внимание на косвенные признаки: повышенную утомляемость, постоянную усталость, подавленность, слабость.

На продвинутых стадиях заболевания больной начинает испытывать более явные симптомы:

  • тяжесть и дискомфорт в правом подреберье;
  • желтушность склер, кожи;
  • кожный зуд;
  • тошнота, отрыжка, изжога;
  • потеря аппетита.

Анализ крови на печёночные ферменты на продвинутых стадиях показывает повышенный уровень трансаминаз, УЗИ обнаруживает увеличение печени.

Пациенту необходимо проверить печень на неалкогольную жировую болезнь, если у него имеется лишний вес или ожирение.

Неалкогольная жировая болезнь печени хорошо поддаётся лечению до стадии цирроза. Терапия требует комплексного подхода:

  • диета с минимальным содержанием жира (Стол №5 по Певзнеру);
  • увеличение физической активности (минимум 30 минут в день);
  • плавное снижение веса за счёт соблюдения первых двух пунктов. Главная цель – сбросить 10% от исходного веса за полгода;
  • приём препаратов урсодезоксихолевой кислоты (урсосан) для защиты и восстановления печени. Позволяет снизить два главных риска пациентов с НАЖБП – риск сердечно-сосудистых осложнений и риск развития цирроза печени.

Итак, основной фактор развития НАЖБП – это абдоминальное ожирение (жир в области талии). В России и мире эта проблема сейчас имеет масштабы эпидемии: по данным Минздрава, более 55% россиян страдают от избыточного веса или ожирения. Именно потому жировая болезнь печени сегодня находится в эпицентре внимания медиков. Самый простой способ определить, есть ли у вас абдоминальное ожирение – измерить окружность талии. Опасный показатель для мужчин – 94 см и выше, для женщин – 80 см и выше.

источник

В своей практике я неоднократно сталкивалась с неалкогольной жировой болезнью печени, причем в последние годы – все чаще и чаще. Распространенность этой патологии и стеатогепатита намного выше у людей после 40 лет, чаще женского пола. Это заболевание, представляющее собой длительный процесс накопления жировых включений в гепатоцитах, не связанный с употреблением спиртосодержащих напитков. Рано или поздно присоединяется хроническое воспаление, которое носит прогрессирующий характер и, проходя несколько стадий, имеет тенденцию вызывать цирроз.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – это патологический процесс, который характеризуется избыточным накоплением жиров (триглицеридов) более чем в 5% гепатоцитов (клеток).

Различают следующие формы-стадии:

  1. Стеатоз – жировое перерождение клеток печени без признаков воспаления, дистрофии и фиброза (замещение структур соединительной тканью);
  2. Стеатогепатит – развитие воспалительного процесса с последующей дегенерацией гепатоцитов. Возможен фиброз;
  3. Цирроз печени – как крайняя степень дегенеративных изменений;
  4. Гепатоцеллюлярная карцинома

В Международной классификации болезней (МКБ-10) это заболевание попадает под несколько следующих рубрик:

  • Неуточненный цирроз печени – К 74.6;
  • Жировая дистрофия, не попадающая в другие рубрики – К 76.0;
  • Неуточненные формы гепатита – К 73.9;
  • Хронический персистирующий гепатит, не включенный в другие рубрики – К 73.0.

В некоторых случаях заболевание протекает в форме изолированного стеатоза, что принято считать доброкачественным вариантом, так как риск прогрессирования в цирроз минимален.

На сегодняшний момент еще не удалось установить точную причину возникновения НАЖБП.

По результатам многочисленных исследований стало известно, что неалкогольная жировая болезнь печени тесно связана с метаболическим синдромом, отражающим следующие патологические состояния:

  • Сахарный диабет 2-го типа;
  • Инсулинорезистентность;
  • Центральное ожирение;
  • Гиперлипидемия (повышение в крови липопротеидов низкой плотности и триглицеридов);
  • Артериальная гипертензия.

В то же время нельзя забывать, что гистологические признаки НЖБП обнаруживают не менее чем у 10-15% больных, не имеющих отношения к метаболическому синдрому.

Некоторые исследователи связывают заболевание с избыточной пролиферацией (размножением) кишечных бактерий, именуемой на просторах СНГ «дисбиозом», однако доказательная база у этой теории отсутствует.

Я пользуюсь следующим перечнем факторов риска для раннего выявления потенциальных больных:

Связанные заболевания и состояния

  • Метаболический синдром;
  • Резистентность клеток к инсулину;
  • Наложение подвздошно-тонкокишечного анастомоза и другие радикальные операции на пищеварительном тракте;
  • Диабет 2-го типа, особенно с неконтролируемой терапией;
  • Болезнь Вильсона, Вебера-Крисчена;
  • Гипертриглицеридемия;
  • Артериальная гипертензия;
  • Дивертикулез;
  • Региональная липодистрофия.
  • Ожирение (по результатам исследования ИМТ и измерения объема талии);
  • Гиподинамия (приверженность к малоподвижному образу жизни);
  • Быстрое снижение массы тела;
  • Полное парентеральное питание;
  • Возраст 40-65, однако имеются данные о развитии заболевания у детей;
  • Этническая принадлежность (высокая встречаемость у испаноговорящих и азиатов);
  • Генетическая (семейная) предрасположенность;
  • Прием некоторых лекарственных препаратов – «Амиодарон», «Тамоксифен», глюкокортикостероиды, эстрогены, «Метотрексат», антиретровирусные средства (HAART).

Несмотря на отсутствие связи с употреблением спиртосодержащих напитков, НЖБП может развиваться параллельно и ухудшать течение других заболеваний печени, в том числе алкогольного или вирусного гепатита.

По своему опыту могу сказать, что чаще всего мы сталкиваемся со случайным выявлением заболевания, так как симптомы, как правило, попросту отсутствуют. Клиническая картина печеночной недостаточности развивается лишь при терминальных стадиях НАЖБП, отражая течение гепатита или прогрессирование цирроза.

Неалкогольная жировая болезнь печени вероятнее всего будет ассоциирована со следующими симптомами:

  1. Жалоб нет;
  2. Возможны вторичные симптомы метаболического синдрома:
  • При сахарном диабете – жажда, обильное мочеиспускание, ожирение, ухудшение регенерации ран;
  • При гипертензии – повышение артериального давления более 139/89 мм рт. ст., одышка, головокружение, отеки, шум в ушах + симптомы поражения органов-мишеней (сердце, мозг, глазное дно, почки, сосуды).
  • Выраженная слабость;
  • Повышенная утомляемость;
  • Нелокализованный дискомфорт в области живота;
  • Употребление алкоголя пациентом 25 (30 и выше — ожирение);
  • Кожный зуд, сосудистые звездочки (ксантелазмы);
  • Сухость кожных покровов, агнио- и нейропатии;
  • Увеличение печени.
  • Симптомы портальной гипертензии –варикозное расширение венозной сети пищевода (возможны эпизоды кровотечения), геморрой, асцит (накопление свободной жидкости в брюшной полости), спленомегалия (увеличение селезенки), печеночная недостаточность;
  • Анорексия;
  • Увеличение или уменьшение размеров печени;
  • Тошнота, рвота;
  • Потеря веса;
  • Желтуха;
  • Периферические отеки;
  • Спонтанные кровотечения и гематомы;
  • Печеночная энцефалопатия;
  • Сексуальная дисфункция;
  • Кома.
Читайте также:  Алиментарная дистрофия блокадный ленинград

Клинику гепатоцеллюлярной карциномы не принято рассматривать в рамках НАЖБП.

Таким образом, симптоматика неалкогольной жировой болезни печени не является специфической. Однако в сочетании с данными анамнеза и результатами лабораторно-инструментальных исследований, она способна указать верное направление при диагностическом поиске.

Даже если вы обнаружили у себя лишь часть описанных симптомов, рекомендую как можно скорее обратиться к гепатологу и пройти обследование. Чем раньше выявлено заболевание (или предпосылки к нему), тем проще с ним бороться.

Для ведения больных с НАЖБП мы пользуемся клиническими рекомендациями EASL-EASD-EASO. Поэтому заранее следует сказать о том, что этот диагноз мы ставим лишь при исключении других возможных причин и приема алкогольных напитков > 20 г/сут у женщин, > 30 г/сут у мужчин.

Однако эти пороговые значения не совсем корректны, так как связь с поражением печени зависит от следующих моментов:

  • Вид спиртосодержащего напитка;
  • Время его воздействия;
  • Предрасположенность (индивидуальная, генетическая);
  • Тип потребления.

Так, умеренное употребление в пределах допустимых значений способно индуцировать развитие НАЖБП у людей, имеющих метаболические факторы риска.

Для оценки алкогольной природы применяются специальные опросники по типу CAGE (подтверждение клинически значимого употребления) или балльная система AUDIT. Расчет инсулинорезистентности проводится эндокринологом (формулы HOMA и QUICKI).

Единственным надежным методом подтверждения диагноза считается биопсия печени. Гистологическое исследование биоматериала позволяет отличить стеатоз от прогностически неблагоприятного жирового гепатита.

Диагноз ставится на основании морфологического заключения, данных анамнеза, симптомов с учетом факторов риска и при отсутствии другой патологии печени. Чтобы оценить тяжесть НАЖБП мы используем шкалу NAS или SAF.

Если неалкогольная жировая болезнь печени протекает по типу стеатоза, то лабораторные показатели могут вообще не выходить за пределы нормы. Однако при стеатогепатите мы наблюдаем повышение активности ферментов (АЛТ, АСТ более чем в 4-5 раз и реже ЩФ), что свидетельствует о цитолизе (разрушении гепатоцитов).

В пользу НАЖБП также говорят следующие результаты анализов:

  • Коэффициент де Ритиса – АСТ/АЛТ не больше 2;
  • Повышение концентрации в крови триглицеридов, холестерина, глюкозы, фракций билирубина;
  • Снижение количества тромбоцитов в общем анализе крови;
  • Увеличение протромбинового времени;
  • Липидный профиль.

Для исключения другой природы исследуются маркеры вирусных гепатитов, инфекционных заболеваний и признаки аутоиммунного воспаления.

Визуализирующие методы не позволяют различить алкогольную болезнь печени и НАЖБП, однако они подтверждают накопление жира в гепатоцитах, поэтому применяются вспомогательно.

60-90% и не более 75% у людей с выраженным ожирением

Тест нечувствителен, если в накопление жира менее 33%. Возможны погрешности с стороны диагноста.

Более дорогостоящие при меньшей доступности.

Кроме этого, они позволяют оценить точные размеры печени и селезенки, выраженность портальной гипертензии и распространенности фиброза. Дополнительно проводят ФГДС, колоноскопию и ЭКГ.

На сегодняшний день не существует одобренного лечения НАЖБП, которая бы основывалась на принципах доказательной медицины, все препараты применяются по незарегестрированным показаниям.

Всем своим больным я предписываю строгий контроль сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе липидного профиля). Для коррекции метаболических нарушений зачастую требуется комплексный подход к модификации образа жизни и питания (прежде всего с целью снижения веса).

Лечение НАЖБП зависит от преобладающих нарушений. При этом могут применяться следующие фармацевтические средства:

  • Витамины группы В, Е, С;
  • Повышение чувствительности клеток к инсулину – сенситайзеры («Метформин», «Пиоглитазон») и антагонисты GLP1 («Экзенатид»);
  • Коррекция уровня холестерина – «Эзетиниб», «Розувостатин»;
  • Ожирение – «Орлистат»;
  • При внутрипеченочном холестазе – препараты урсодезоксихолиевой кислоты;
  • Контроль артериального давления (под руководством кардиолога) – ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и др.

Также проводятся исследования по поводу антиоксидантных средств («Ремаксол») и пребиотиков, однако их применение нецелесообразно ввиду отсутствия доказательной базы.

  • Бариартрическое вмешательство больным с ИМТ > 40 (50) при отсутствии противопоказаний;
  • Трансплантация печени пациентам, соответствующим необходимым критериям отбора и показаниям.

Также возможно проведение реконструктивных операций на сосудах или кишечнике при наличии на то показаний со стороны связанных с НАЖБП состояний.

По своему опыту могу сказать, что большинство больных не выдерживают длительного соблюдения диеты, возвращаясь к своей первоначальной массе. Одна из моих пациенток (42 лет) наблюдалась у эндокринолога по поводу сахарного диабета 2-го типа. Она придерживалась необходимого медикаментозного режима, однако пренебрегла рекомендациями по питанию.

Ко мне ее направили с консультативной целью в связи с повышением активности трансаминаз (АЛТ и АСТ) в 5 раз. После исключения всех возможных причин мы пришли к выводу о НАЖБП, косвенно подтвердив диагноз данными УЗИ. С учетом отсутствия проявлений со стороны печени мною была спланирована диета и режим физической активности в соответствии с предпочтениями пациента. Медикаментозная терапия ограничивалась препаратами контроля гликемии. Через полгода больная потеряла в весе, что коррелировало с улучшением биохимических показателей крови.

К нормализации уровня печеночных маркеров приводит снижение массы тела на 7-10% (но не более 500-1000 г/нед) у больных ожирением.

Своим пациентам я рекомендую соблюдение следующих принципов:

  • Низкокалорийное питание (от должного калоража отнимаем 25%);
  • Содержание жиров в суточном рационе не более 25-30%;
  • Исключение продуктов с транс-жирами (маргарин, сало, сливочное масло), простыми углеводами (фаст-фуд, снеки, кондитерские изделия) и фруктозой;
  • Уменьшение потребления пищи, обогащенной холестерином – субпродукты, красная икра, яичные желтки, колбасы, молочные изделия;
  • Включение омега-3,6 полиненасыщенных жирных кислот (белая рыба, курятина, немного орехов);
  • Категорический отказ от алкоголя, подслащенных напитков, жаренного, копченого и приготовленного на открытом огне.

Эффективность диеты возрастает при умеренной физической нагрузке (3-4 раза в неделю по 40 мин). Современные люди могут использовать шагомер для соблюдения не менее 10 000 шагов в сутки.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Название протокола: Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых

Неалкогольная жировая болезнь печени – заболевание или спектр заболеваний, возникающих в результате избыточного накопления жиров (преимущественно триглицеридов) в печени, определяемых по результатам визуализирующих исследований или гистологии при отсутствии употребления алкоголя в токсических дозах (30 г в день для мужчин и 20 г в день для женщин), использования стеатогенных медикаментов или врожденных нарушений. C количественной точки зрения «жир» должен составлять не менее 5–10% веса печени, или более 5% гепатоцитов должны содержать липиды (гистологически) [52].

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
К 73.0 – хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках;
К 73.9 – хронический гепатит неуточненный;
К 76.0 – жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках;
К 74.6 – другой и неуточненный цирроз печени.

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ артериальная гипертония;
АД — артериальное давление;
АЛТ — аланиноваяаминотрансфераза
АО абдоминальное ожирение;
АСТ аспарагиновая аминотрансфераза;
ВОЗ всемирная организация здравоохранения;
ГГТП гамма-глутамилтранспептидаза;
ЖКБ желчнокаменная болезнь;
ГЦК гепатоцеллюлярная карцинома;
ЖК жирные кислоты;
ИМТ индекс массы тела;
ИР инсулинорезистентность;
ИФ индекс фиброза;
ИФА имммуноферментный анализ;
КТ компьютерная томография;
ЛПВП липопротеиды высокой плотности;
ЛПНП липопротеиды низкой плотности;
ЛПОНП липопротеины очень низкой плотности;
ЛППП липопротеины промежуточной плотности;
МРТ магнитно-резонансная томография;
МС метаболический синдром;
НАЖБП неалкогольная жировая болезнь печени;
НАСГ неалкогольный стеатогепатит;
НПВП нестероидные противовоспалительные препараты;
НТГ нарушение толерантности к глюкозе;
ОАК общий анализ крови;
ОБ окружность бедра;
ОЖСС общая железосвязывающая способность сыворотки;
ОТ окружность талии;
ПЦР- полимеразная цепная реакция;
РКИ рандомизированное контролируемое исследование
РОПИП Российское общество по изучению печени
СД сахарный диабет;
СЖК свободные жирные кислоты;
СРОЛ свободнорадикальное окисление липидов
ССЗ сердечно-сосудистые заболевания;
ТГ триглицериды;
УЗИ ОБП ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
ФП фиброз печени;
ЦП цирроз печени;
ЩФ щелочная фосфатаза;
ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия;
ЭФЛ эссенциальные фосфолипиды;
AAA антиактиновые антитела;
AMA антимитохондриальные антитела;
ANA антинуклеарные антитела;
анти -LKM Ab анти-печень-почки микросомальные антитела;
AASLD Американская ассоциация по изучению болезней печени;
ASMA антитела к гладкой мускулатуре;
CLDA Китайская ассоциация по изучению печени;
EASL Европейская ассоциация по изучению болезней печени;
HFI ген мутации гемохроматоза;
HOMA-IR Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance;
IEF изоэлектрическая фокусировка;
IKK-бета ингибитор каппа-киназы бета;
IRS-1- инсулиновый рецептор I-типа;
QUICKI количественный индекс контроля чувствительности к инсулину;
TNFa фактор некроза опухоли альфа;
TGF B1 опухолевый фактор роста B1.

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, кардиологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Шкала уровня доказательности

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результата
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований «случай-контроль» или высококачественное (++) когортное или исследований «случай-контроль» с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+)риском систематической ошибки
С Когортное или исследование «случай-контроль» или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+)
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов
GPP Рекомендация, основанная на положительном клиническом опыте группы разработчиков клинического руководства

Протокол разработан на основе Клинических руководств ведущих международных сообществ (ВОЗ, EASL, AASLD, CLDA, РОПИП) и адаптирован с учетом используемых на территории Казахстана методов диагностики и лечения.

Клиническая классификация:
Выделяют следующие клинико-морфологические формы НАЖБП [1]:
1) Неалкогольный стеатоз печени — наличие стеатоза при отсутствии воспалительной инфильтрации, баллонной дегенерации гепатоцитов и фиброза
2) Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — наличие стеатоза в сочетании с воспалительной инфильтрацией, баллонной дегенерации гепатоцитов с фиброзом печени или без него
3) Цирроз печени в исходе НАСГ
4) Гепатоцеллюлярная карцинома

При постановке диагноза, помимо клинико-морфологической формы, необходимо отражать активность заболевания (по данным гистологического исследования или активности трансаминаз), стадию заболевания (по данным гистологического исследования или непрямой эластометрии), а также фоновое заболевание (фоновые заболевания), включая компоненты метаболического синдрома или иных причин НАЖБП.

В основе первичной НАЖБП лежит инсулинорезистентность и в подавляющем большинстве случаев – связь с метаболическим синдромом, критерии которого представлены в Таблице 2.

Таблица 2. Критерии метаболического синдрома(AHA, NHBLA, 2005)

Факторы риска (любые 3 из 5) Категории Пороговое значение
Центральноеожирение (окружность талии) Мужчины:
• европейцы:
• азиаты:
Женщины:
>94 см
>90 см
>80 см
Триглицериды >1,7ммоль/лили антигипертрилгицемидемическая терапия
ЛПВП Мужчины
Женщины
АД ≥130/85 мм.рт.ст. или агтигипертензивная терапия
Глюкоза натощак ≥5,6 ммоль/л или антигипергликемическаятерапия
Макровезикулярный стеатоз Микровезикулярный стеатоз
· Потребление алкоголя в токсических дозах
· Гепатит С (3 генотип)
· Болезнь Вильсона-Коновалова
· Липодистрофия
· Голодание
· Синдром мальабсорбции, в том числе. вследствие наложения илеоеюнального анастомоза, билиарно–панкреатической стомы, гастропластики по поводу ожирения, расширенной резекции тонкой кишки
· Парентеральное питание
· Абеталипопротеинемия
· Медикаменты (например, амиодарон, метотрексат, тамоксифен, кортикостероиды и другие)
· Синдром Reye
· Медикаменты (вальпроат, препаратыАРВТ)
· Острая жировая дистрофия печени беременных
· HELLP синдром
· Врожденные расстройства обмена жиров

Диагностические критерии постановки диагноза:
· При постановке диагноза необходимо верифицировать НАЖБП как таковую, а также ее формы (стеатоз, стеатогепатит, ЦП и его осложнения, а также ГЦК);
· Критериями постановки диагноза НАЖБП являются обнаружение стеатоза печени с помощью морфологических методов и визуализирующих технологий при исключении вирусных, аутоиммунных, наследственных и других заболеваний печени у пациентов, не употребляющих алкоголь в токсических дозах (в среднем, 20 г этанола в сутки для женщин и 30 г – для мужчин);
· Достоверно отличить НАСГ от стеатоза возможно только на основании морфологического исследования. Суррогатным маркером воспалительного процесса в печени может быть повышение активности трансаминаз;
· Диагностика ЦП и его осложнений, а также ГЦК, осуществляется на основании обнаружения признаков портальной гипертензии, лучевых и морфологических методов согласно соответствующим протоколам.

Жалобы:
· Часто отсутствуют или соответствуют компонентам метаболического синдрома (артериальной гипертонии, сахарного диабета и т.д.);
· Слабость, повышенная утомляемость;
· Дискомфорт в правом квадранте живота;
· Синдром ночного апноэ;
· Проявления прогрессирующего заболевания печени(кожный зуд, желтуха, симптомы портальной гипертензии).

Анамнез:
· Хронология развития компонентов метаболического синдрома;
· Образ жизни (малоподвижность);
· Пищевые привычки (нерациональное питание, переедание);
· Среднее потребление алкоголя (менее 20 г этанола в сутки для женщин и менее 30 г – для мужчин);
· Резкое похудание (в том числе, при неадекватном проводимом лечении ожирения); наличие синдрома мальабсорбции, в том числе, вследствие наложения илеоеюнального анастомоза, билиарно-панкреатической стомы, гастропластики по поводу ожирения, расширенной резекции тонкой кишки; длительное парентеральное питание.

Физикальное обследование:
· Проявления метаболического синдрома (Таблица 2):
— Избыточный вес (ИМТ от 25 до 30кг/м2) или ожирение (ИМТ 30 кг/м2 и выше);
— Абдоминальное (центральное) ожирение;
— Артериальная гипертония;
— Проявления дислипидемии (ксантомы, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы)
— Проявления сахарного диабета (сухость кожи и слизистых, трофические нарушения, ангиопатии, нейропатии и т.д.);
· Гепатомегалия (часто);
· Спленомегалия (не всегда свидетельствует о портальной гипертензии).

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК[1] (УД-А)
· Функциональные пробы печени (АЛТ, АСТ, общий билирубин и его фракции, ГГТП, ЩФ, общий белок и фракции, МНО, креатинин, мочевина)
· Липидный профиль (холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП)
· Показатели углеводного обмена (глюкоза натощак, гликированный гемоглобин (HbA1c), инсулин)
· Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, анти-НСV)
· Аутоантитела (ANA),IgG(УД-B)
· УЗИ органов брюшной полости
· Непрямая эластография печени (Fibroscan) у пациентов без очевидных признаков цирроза печени
· ЭКГ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Глюкозотолерантный тест, С-пептид
· Аутоантитела (ASMA, ААА, anti-LKM 1, anti-LC1, AMA, ANCA, anti-ds DNA, anti-ns DNA);
· Церулоплазмин, медь в крови, суточная экскреция меди с мочой (для исключения болезни Вильсона-Коновалова);
· Сывороточное железо, ферритин;
· Коагулограмма (МНО вкл);
· ПЦР: HBV DNA при наличии HBsAg (качественный тест, при положительном результате — количественный)
· ПЦР: HCV RNA при наличии anti-HCV (качественный тест, при положительном результате — генотипирование)
· ПЦР: HDV RNA при наличии anti-HDV (качественный тест, при положительном результате — количественный);
· Acti-Test, Fibro-Test, NASH-Test, Steato-Test (при использовании зарегистрированных наборов)
· Пункционная биопсия печени для оценки критериев диагностики НАСГ
· МРТилиКТорганов брюшной полости для оценки признаков диффузного и локального стеатоза, цирроза печени и его осложнений, а также МРТ или КТ с контрастным усилением для обнаружения и дифференциального диагноза объемных образований печени
· Генетические исследования(С282Y, H63D для исключения патологий, дающих картину стеатоза;мутации в гене АТР7В для исключения болезни Вильсона-Коновалова)
· АФП (маркер ГЦК)
· ЭГДС для выявления варикозно расширенных вен пищевода и желудка[2] (УД-C)
· ЭХО-кардиография
· Суточный мониторинг артериального давления и ЭКГ
· Общий анализ мочи
· Копрограмма.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне: соответствуют амбулаторному уровню.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: соответствуют амбулаторному уровню.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: в зависимости от имеющегося осложнения согласно соответствующим протоколам.

Инструментальные исследования:
· УЗИ выявляет следующие признаки стеатоза печени [2] (УД-А):
— Повышениеэхогенности печени в сравнении с корковым слоем почки и селезенкой;
— Увеличение размеров печени;
— Феномен затухания эхо-сигнала;
— Затрудненная визуализация диафрагмы, архитектоники печени;
— Участки сниженияэхогенностиотдельных участков (неизмененная паренхима);
— Изменения визуализируются при жировой инфильтрации свыше 30%.

· КТ выявляет следующие признаки стеатоза печени [1] (УД-А):
— Снижение плотности печени менее 40 HU;
— Снижение плотности печени по сравнению с селезенкой более чем на 10 HU;
— Повышение плотности внутрипеченочных сосудов по сравнению с паренхимой.

· МРТ выявляет следующие признаки стеатоза печени [1] (УД-А):
— Снижение интенсивности сигнала печени на Т1-взвешенных изображениях;
— Снижение интенсивности сигнала печени на аут-фазных изображениях по сравнению с ин-фазными
— Очаги снижения интенсивности на Т1-взвешенных изображениях (свидетельствуют о локальном стеатозе).

· Пункционная биопсия / морфологическое исследование ткани печени:
— Может обнаружить наличие таких характерных особенностей как стеатоз (чаще макровезикулярный); баллонная дегенерация; перивенулярная диффузная/лобулярная инфильтрация (в основном, нейтрофилами и мононуклеарными клетками); тельца Маллори; акцентуация 3 зоны ацинуса; перисинусоидальное отложение коллагена; в той или иной мере выраженный фиброз;
— Является «золотым стандартом» диагностики НАЖБП и позволяет верифицировать и оценить активность, стадию заболевания печени, степень стеатоза (УД-А) и классифицировать данные изменения согласно принятым системам оценки (Таблица 3);
— Необходимо в случаях, когда верификация НАЖБП, дифференциальная диагностика, а также исключение интеркуррентных заболеваний печени возможны только морфологически (УД-А);
— Целесообразно у пациентов с метаболическим синдромом и измененными печеночными ферментами, СД 2 типа с измененными печеночными ферментами, во время бариатрических операций и холецистэктомии у данной категории больных, а также при некоторых лабораторных сдвигах, свидетельствующих о прогрессирующем заболевании печени: АСТ>АЛТгипоальбуминемии, снижении количества тромбоцитов (но не ниже 90 000 /мм3, что является противопоказанием к процедуре) (УД-А).

Таблица 4. Гистологическая система оценки НАЖБП по E. Bruntetal. 2010

Суммарная активность
Компоненты Характеристика Балл
Стеатоз
5-33% 1
33-66% 2
>66% 3
Лобулярное воспаление Нет очагов
1
2-4 очага в поле зрения при х200 2
>4 очагов в поле зрения при х200 3
Баллонная дегенерация Нет
Единичные клетки 1
Много клеток 2
НАСГ отсутствует при сумме баллов 0-2, возможен / неясен при сумме 3-4, и имеется при сумме >5 (фиброз не включен в данную систему оценки)
1 Перисинусоидальный или перипортальный1А Слабовыраженный, в зоне 3, перисинусоидальный1В Умеренный, в зоне 3, перисинусоидальный 1С
Только портальный / перипортальный
2 Перисинусоидальный и портальный / перипортальный
3 Мостовидный
4 Цирроз

· Непрямая эластография:
— Рекомендуется всем пациентам с метаболическим синдромом, сахарным диабетом 2 типа, которые имеют более высокий риск развития фиброза печени (УД А1);
— Может использоваться для определения стадии фиброза (Таблица 4) и степени стеатоза печени (CAP – Controlledattenuationparameter) (Таблица 5);
— Требует учета ряда факторов, влияющих на показания прибора, таких как повышение ИМТ и/или центральное ожирение, повышение активности трансаминаз (АСТ,АЛТ), холестаз и отек печени (например, при сердечной недостаточности);
— Для повышение достоверности результатов рекомендовано использовать XL-датчик, особенно у пациентов с избыточным весом;
— При стадии F4требует проведения ЭГДС для исключения наличия варикозно расширенных вен пищевода и желудка;
— Не проводится у беременных, пациентов с асцитом.

Таблица 5. Интерпретация результатов непрямой эластографии на аппарате Fibroscan для оценки стадии фиброза печени

Степень стеатоза Объем поражения CAP
Минимальная 0-10%
Слабовыраженная 11-33% 238-259
Умеренная 34-66% 260-291
Тяжелая >66% ≥292

Лабораторные исследования:

· ОАК может выявить тромбоцитопению, лейкопению вследствие гиперспленизма и кровотечений у пациентов с циррозом печени;
· Биохимический профиль может выявить
— У 20% пациентов повышение активности трансаминаз (чаще не выше 5 ВГН; АЛТ/АСТ >1) вследствие активности гепатита;
— повышение активности ферментов холестаза (щелочной фосфатазы и ГГТП) и уровня ферритина при прогрессирующем заболевании печени;
— Дислипидемию в виде гипертриглицеридемии, гиперхолестеринемии с повышением ЛПНП, ЛПОНП и снижением ЛПВП
— Изменения углеводного обмена в виде гипергликемии, нарушения толерантности к глюкозе иинсулинорезистентности, определяемой при повышении индекса HOMA свыше 2,27 (инсулин натощак(мЕд/л) × глюкоза натощак (ммоль/л)/22,5),чтопрогностически неблагоприятно
— Признаки печеночно-клеточной недостаточности (гипоальбуминемию, увеличение МНО)
· Могут обнаруживаться циркулирующие аутоантитела в низких (не диагностических) титрах
· Биомаркеры активности (Acti-Test), фиброза (Fibro-Test), стеатоза (Steato-Test) и стеатоза у больных с избыточной массой тела, резистентностью к инсулину, СД или гиперлипидемией (NASH-Test) имеют вспомогательное значение и при использовании совместно с другими методиками (эластометрия) повышают их точность.

Дифференциальный диагноз:

Таблица 7. Дифференциальный диагноз НАЖБП

Название нозологии Отличительные признаки
Алкогольная болезнь печени Алкогольный анамнез (употребление алкоголя в токсичных дозах, позитивные результаты опросников CAGEи AUDIT), алкогольные «стигмы» — гиперемия крыльев носа, увеличение околоушных желез, контрактура Дюпиитрена, макроцитоз, значение коэффициента де Ритиса(АСТ/АЛТ) больше 2 при отсутствии тяжелого фиброза / ЦП, повышение ГГТ при нормальной активности щелочной фосфатазы, увеличение концентрации IgA в сыворотке крови
Болезнь Вильсона-Коновалова Возраст больных моложе 45 лет, наличие кольца Кайзера-Флейшера, снижение сывороточного церулоплазмина, повышение суточной экскреции меди с мочой, мутации в гене АТР7В
Аутоиммунный гепатит Диагностические титры аутоантител, IgG, гипер-гаммаглобулинемия, характерные гистологические изменения
Вирусный гепатит наличие факторов риска заражения, выявление маркеров вирусных гепатитов (HBsAg, anti-НСV), подтвержденных результатами вирусологической диагностики
Недостаточность альфa-1-антитрипсина Снижение уровня альфа–глобулинов при электрофорезе белков сыворотки, сывороточного альфа-1-антитрипсина, мутации в гене А1АТ
Наследственный гемохроматоз Повышение уровня железа сыворотки, ферритина, снижение ОЖСС, мутации в гене HFE
Лекарственное поражение печени Прием гепатотоксичных препаратовв анамнезе в предыдущие 6 месяцев, наличие сопутствующих заболеваний, требующих постоянной терапии

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
· остановка прогрессирования стеатоза печени;
· предупреждение развития неалкогольного стеатогепатита;
· предупреждение перехода неалкогольного стеатогепатитав цирроз печени;
· коррекция осложнений цирроза печени;

Тактика лечения:
Так как основным фактором развития неалкогольного стеатоза печени является избыточная масса тела (МТ), то ее снижение является основополагающим условием лечения больных НАЖБП, что достигается изменением образа жизни, включающим диету и физическую активность [1] (УД-А). Кроме того, используется гепатотропная терапия, а также таргетная терапия компонентов метаболического синдрома.

Немедикаментозное лечение:
Режим:
Обязательным условием лечения больных НАЖБП является физическая нагрузка, при которой увеличивается поступление СЖК в мышечную ткань, где происходит их окисление, что ведет уменьшается ИР. Степень снижения ИР коррелирует с интенсивностью физических упражнений, которые рекомендуется проводить не менее 3-5 раз в неделю, продолжительностью 30минут. При наличии шагомера, рекомендуется увеличить количество шагов до 10 000 в день[1](УД- А).

Диетотерапия:
Не следует употреблять алкоголь в токсических дозах [2](УД-В)
Снижение массы тела на фоне диеты и физических нагрузок должно составлять около 1 кг в неделю (в целом: потеря веса от 7 % до 10% за 6-12 месяцев).
Диетические принципы:
· Ограничение жиров до 25–30% от общей энергетической ценности пищи;
· Избегать потребления простых углеводов;
· Соотношение полиненасыщенных и насыщенных ЖК в пище более 1 (исключение сливочного масла, животного жира, твердых сортов маргарина, употребление продуктов, богатых полиненасыщенными ЖК, — растительное масло, морепродукты, рыба, птица, маслины, орехи с учетом энергетической потребности);
· Уменьшение потребления продуктов с высоким содержанием холестерина (не более 300 мг в сутки) — исключение субпродуктов (печени, почек), икры, яичного желтка, сырокопченых колбас, жирных сортов мясных и молочных продуктов;
· Уменьшение потребления красного мяса, предпочтение отдавать рыбе
· Исключение газированных подслащенных напитков, а также сладких фруктовых соков
· Исключение продуктов, приготовленных в результате такой обработки пищи как жарка, фритюр и т.д.

Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение НАЖБП в зависимости от тяжести заболевания и наличия компонентов ассоциированных компонентов метаболического синдрома представлено в Таблице 8.

Таблица 8. Медикаментозное лечение НАЖБП

Клинические ситуации Препараты Комментарии
Прогрессирующее течение НАЖБП Пиоглитазон, 30 мг/сутки • ↓ гепатоцеллюлярные повреждения и фиброз
• Рекомендован для пациентов с более агрессивным НАСГ с неэффективностью мероприятий по изменению образа жизни
• Иметь ввиду риск застойной сердечной недостаточности, рак мочевого пузыря и снижение плотности костей
Токоферола ацетат, 800 МЕ/сутки • Способствует регрессии стеатогепатита
• Резервная опция для отдельных пациентов (женщин без СД) с более продвинутым пре-цирротическим НАСГ и неэффективностью мероприятий по изменению образа жизни
НАЖБП с ожирением Орлистат, 360 мг/сутки • ↓ АЛТ и стеатоза
• ↓ веса в комбинации с изменением образа жизни при ИМТ >30 кг/м 2
• Продолжают только при ↓ веса >5% в течение 3 мес.
НАЖБП с сахарным диабетом 2 типа Инсулиновые синтетайзеры (метформин, тиазолидиндионы, пиоглитазон); антагонисты GLP1: лираглутид, экзенатид • В соответствии с протоколами диагностики и лечения СД 2 типа
НАЖБП с гиперхолестринемией Статины (аторвастатин, розувостатин, эзетиниб) • Подбор дозы статинов– в зависимости от результатов мониторинга уровня холестерина
• Иметь ввиду возможность повышения активности трансаминаз на фоне приема статинов
НАЖБП с синдромом внутрипеченочного холестаза Урсодезоксихолевая кислота, 500-750 мг/сутки
НАЖБП с артериальной гипертонией Блокаторы рецепторов ангиотензинаII (телмисартан, лозартан, ирбесартан), ингибиторы АПФ • В соответствии с протоколами диагностики и лечения артериальной гипертонии
• Блокаторы рецепторов ангиотензинаIIмогут способствовать снижению маркеров фиброза и активности сывороточных трансаминаз

Длительность приема указанных медикаментов определяется индивидуально в зависимости от динамики клинико-лабораторных показателей.
В случаях ангигипергликемической, антигиперлипидемической, антигипертензивной терапии прием препаратов, как правило, пожизненный.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Соответствует Таблице 8.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Соответствует Таблице 8. При тяжелом заболевании печени – в зависимости от осложнений, в соответствии с протоколом диагностики и лечения цирроза печени.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
В зависимости от осложнений – в соответствии с протоколом диагностики и лечения цирроза печени.

Другие виды лечения:

Другие виды, оказываемые на амбулаторном уровне: лечебная физкультура, психотерапия

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:нет

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не проводятся.

Хирургическое вмешательство:
· Бариатрическая хирургия показана при лечении ожирения с ИМТ >40 кг/м 2 или между 35 и 40 кг/м 2 в сочетании с другими сопутствующими серьезными заболеваниями; является 1 линией терапии при ИМТ >50 кг/м 2 (но бариатрические операции не являются основной терапией);
· трансплантация печени является успешной у пациентов, которые отвечают критериям отбора по общепринятым шкалам.

Индикаторы эффективности лечения:
· Клинический ответ –потеря веса, отсутствие жалоб;
· Биохимический ответ-нормализация показателей функциональных проб печени, углеводного, жирового обмена;
· Морфологический ответ – улучшение гистологической картины, регрессия признаков стеатоза при использовании визуализирующих методов исследования, непрямой эластографии печени.

Аторвастатин (Atorvastatin)
Ирбесартан (Irbesartan)
Лираглутид (Liraglutide)
Лозартан (Losartan)
Метформин (Metformin)
Орлистат (Orlistat)
Пиоглитазон (Pioglitazone)
Розувастатин (Rosuvastatin)
Телмисартан (Telmisartan)
Токоферол (Tocopherol)
Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)
Эзетимиб (Ezetimibe)
Эксенатид (Exenatide)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

**Показания для плановой госпитализации:
· Верификация диагноза (проведение биопсии);
· Осложненные формы НАЖБП;
· Выраженная активность заболевания;

Показания для экстренной госпитализации:
· Осложнения цирроза печени.

Профилактические мероприятия: правильное питание, ежедневные физические нагрузки, исключение неоправданного применения лекарственных препаратов.

Дальнейшее ведение:
Мониторинг пациентов с НАЖБП представлен в Таблице 9.

Таблица 9. Мониторинг пациентов с НАЖБП

Показатели Кратность
· Оценка приверженности к лечению, контроль снижения веса, физической активности, соблюдения диеты Каждые 6 месяцев
· ОАК с подсчетом тромбоцитов
· Функциональные пробы печени (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, ГГТ, альбумин, МНО)
· Холестерин, триглицериды
Каждые 6 месяцев
· Глюкоза, HbA1c В соответствии с протоколами диагностики и леченияСД
· АФП
· УЗИ печени (скрининг ГЦК)
Каждые 6 месяцев
· Непрямая эластография печени (Fibroscan) Ежегодно (у пациентов без очевидных признаков ЦП)
· Другие исследования По показаниям
  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1.ChalasaniN., YounossiZ., LavineJ. etal. The Diagnosis and Management of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association // Hepatology, Vol. 55, No. 6, 2012: 2005-2023. 2.Loriaa P., Adinolfib L.E., Bellentanic S. et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease. // Digestive and Liver Disease 42 (2010) 272–282. 3.EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. European Association for the Study of the Liver, Asocia-ciónLatinoamericana para el EstudiodelHígadoJ. Hepatol (2015), http://dx.doi.org/-10.1016/j.jhep.2015.04.006 4. K. teSligte, I. Bourass, J.P. Sels, A. Driessen, R.W. StockbruUgger, G.H. Koek. Nonalcoholic steatohepatitis: review of a growing medical problem. European Journal of Internal Medicine 2004; 10– 21. 5. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. Рекомендации по диагностике и лечению НАЖБП,Москва 2012. 6. Диагностика и лечение больных с неалкогольной жировой болезнью печени: обзор рекомендаций СУЧАСНА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ | № 3 (77) • 2014, 89-104 (новые диагностические маркеры НАЖБП) 7. Российское общество по изучению печени. Методические рекомендации для врачей. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени под редакцией академика РАН, профессора В.Т. Ивашкина, Москва, 2015, 32С. 8. Барановский А.Ю. Райхельсон К.Л. Марченко Н.В. Применение S-аденозилметио- нина (Гептрала®) в терапии больных неалкогольным стеатогепатитом//Клинические перспективы гастроэнтерологии. –2010. — No1. – С. 3-10. 9.Буеверов А.О., Богомолов П.О., Маевская М. В. Патогенетическое лечение неалкогольногостеатогепатита: обоснование, эффективность, безопасность // Тер. арх. –2007. –No 8. –С. 88–92. 10. Буеверов А.О., Богомолов П.О. Неалкогольная жировая болезнь печени: обоснование патогенетической терапии // Клинические перспективы гастроэнтерологии. –2009. -No1. –С.3-9. 11.Вьючнова Е.С., Маев И.В., Бабина С.М. Эффективность эссенциальныхфосфоли- пидов в лечении больных с неалкогольным стеатогепатитом //Клинические перспективы гастроэнтерологии. –2010. -No3. –С. 3-11. 12. Галимова С.Ф. Лекарственные поражения печени (часть 1 и часть 2) // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.-2012-3.-С.38-48 13. Грацианская А.Н. Гепатопротекторы в клинической практике: Пргепар.//Фарма- тека. –2010. -No2. –С. 1-4. 14.Ивашкин В.Т., Драпкина О. М., Шульпекова Ю. О. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени (методические рекомендации) /М.,ООО «Издательский дом «М-Вести», 2009. –20 С. 15. Комова А.Г., Маевская М.В.,Ивашкин В.Т. Принципы эффективной диагностикидиффузных заболеваний печени на амбулаторном этапе. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.–2014. –Т.24.-No5. –с. 36 – 41. 16. Корнеева О.Н. Драпкина О.М. Буеверов А.О. Ивашкин В.Т. Неалкогольная жи- ровая болезнь печени как проявление метаболического синдрома. // Клин. персп. гастроэнтерол. и гепатол. -2005. -No 4. -С. 21-24. 17. Arun J. Sanyal ET Al. Pioglitazone, Vitamin E, or Placebo for Nonalcoholic Steatohe-patitis. N Engl J Med. 2010.-362(18):1675-85 18. Browning J. et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity // Hepatology. –2004 -40: 1387–1395 19. Brunt E.M. Nonalcoholic steatohepatiatis // Semin Liver Dis. –2004. –24, 3–20 20. Chiang J.Y.L. Bile acid metabolism // Joint EASL-AASLD Monothematic Conference “Nuclear Receptors and Liver Disease”Vienna, Austria, February 27 –March 1, 2009. -Program and Abstracts. –P.24. 21. Antioxidant and HepatoprotectiveEffects of Silibinin in a Rat Model of Nonalcoholic Steatohepatitis //Evid. Based Complement. Alternat. Med.-2009 -No 1. [Epub ahead of print].-http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez. 22. IkuraYoshihiro.Transitions of histopathologic criteria for diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease during the last three decades // World J Hepatol. -2014; 6(12). 23. Martínez SM, Crespo G, Navasa M, Forns X. Noninvasive assessment of liver fibrosis. Hepatology. 2011 Jan;53(1):325-35 24. Masarone M,Federico A,Abenavoli L,Loguercio C,Persico M.Non AlcoholicFatty Liver. Epidemiology and Natural history. Rev Recent Clin Trials.2014. Dec 15. 25. MoschettaA.Modulation of nuclear bile acid receptor FXR activity in the gut –liver axis // Joint EASL-AASLD Monothematic Conference “Nuclear Receptors and Liver Di-sease”Vienna, Austria, Febryary 27 –March 1, 2009. –Program and Abstracts. –P.27. 26. Nestler J.E. Metformin for the Treatment of the Polycystic Ovary Syndrome // N. Engl. J. Med. -2008. –3. –358.-P.47. 27. Ratziu V. A proposal for current and future therapeutic strategies for NASH // EASL Special Conference “NAFLD/NASH and Related Metabolic Disease” Bologna, Italy, September 24-26, 2009. -Program and Abstracts. –P.29. 28.Non-alcoholic Fatty Liver Disease: Further Expression of the Metabolic Syndrome. // J GastroenterolHepatol.2007;22(3):293-303. 29.Thoma C. Day C.P. Trenell M.I. Lifestyle Interventions for the Treatment of Non Alcoholic Fatty Liver Disease in Adults: A Systematic Review. // Journal of Hepatology. — 2011-doi: 10.1016/j.jhep.2011.06.010 29. Schmid M. et al. Silybin, a component of sylimarin, exerts anti-inflammatory and anti -fibrogenic effects on human hepatic stellate cells // J.Hepatol.-2009. -50(6). -P.1102 -11. 30. Vidal-Puig A. NAFLD, lipotoxicity and metabolic syndrome. Role of nuclear receptors // Joint EASL-AASLD Monothematic Conference “Nuclear Receptors and Liver Disease”Vienna, Austria, February 27 –March 1, 2009. –Program and Abstracts. –P. 17. 31.Wagner L. Rinella M. Insulin-sensitizing Agents in the Treatment of NASH: Metformin. The AdvGastroenterol. 2011;4(4): 249-263. 32.Wiernsperger N, Treatment Strategies ForFattyLiverDiseases // Rev Recent Clin Trials.2014 Dec 15. [Epub ahead of print] 33. World Gastroenterology Organization Global Guideline Obesityhttp://www.world-gastroenterology.org/global-guidelines.html 34.Ford E. Prevalence of the Metabolic Syndrome Defined by the International Diabetes Federation Among Adults in theU. S. // Diabetes Care November. 2005; 28, № 11: 2745-2749. 35. Bedogni G., Miglioli L., Masutti F., Tiribelli C. Prevalence and risk factors for non-alcoholic fatty liver disease: theDionysos nutrition and liver study // Hepatology. 2005; 42: 44-52. 36. Machado M., Marques-Vidal P., Cortez-Pinto H. Hepatic histology in patients undergoing bariatric surgery // J.Hepatol. 2006; 45: 600-606. 37. Targher G., Bertolini L., Padovani R., Rodella S., Tessari R., Zenari L. et al. Prevalence of non-alcoholic fatty liverdisease and its association with cardiovascular disease among Type 2 diabetic patients // Diabetes Care. 2007; 30:1212-1218. 38. Корнеева О. Н., Драпкина О. М. Неалкогольная жировая болезнь печени у пациентов с метаболическим синдромом // Рос. журн. гастроэнтерол.,гепатол., колопроктол. (приложение 29). 2007. Т. 1. № 17. С. 65. 39. Драпкина О. М. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром // Справочник поликлинического врача. 2008. № 3. С. 71-74. 40. Корнеева О. Н., Драпкина О. М, Павлов Ч. С., Бакулин И. Г., Ивашкин В.Т. Неалкогольный стеатогепатитприметаболическом синдроме // Consiliummedicum (приложение Гастроэнтерология). 2007. № 2. С. 18-21. 41.Ekstedt M., Franzen L. E., Mathiesen U. L., Thorelius L., Holmqvist M., Bodemar G. et al. Long-term follow-up ofpatients with NAFLD and elevated liver enzymes // Hepatology. 2006; 44: 865-873. 42. De Alwis N. M., Day C. P. Non-alcoholic fatty liver disease: the mist gradually clears // J Hepatol. 2008; 48 (suppl 1),104-112. 43. ScorlettiE, Calder PC, Byrne CDNon-alcoholic fatty liver disease and cardiovascular risk: metabolic aspects and novel treatments. Endocrine. 2011 Dec;40(3):332-43. 44. Bhatia LS, Curzen NP, Calder PC, Byrne CD Non-alcoholic fatty liver disease: a new and important cardiovascular risk factor? Eur Heart J. 2012 Mar 8. [Epub ahead of print]. 45. Wannamethee SG, Shaper AG, Lennon L, Whincup PH. Hepatic enzymes, the metabolic syndrome, and the risk of type 2 diabetes in older men. Diabetes Care. 2005;28:2913–2918 46. Moon SS, Lee YS, Kim SW. Association of nonalcoholic fatty liver disease with low bone mass in postmenopausal women. Endocrine. 2012 Mar 11. [Epub ahead of print]. 47. Xin Gao, Jian-Gao Fan Diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease and related metabolic disorders: Consensus statement from the Study Group of Liver and Metabolism, Chinese Society of Endocrinology, J Diabetes. 2013 Dec; 5(4): 406–415. 48. Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV, et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med. 2010;362:1675–1685. 49.Guideines for diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Update 2010. Published in Chinese on Chinese Journal of Hepatology 2010;18:163-166. Chinese association for the study of liver disease. 50. Kuntz E, Kuntz H-D: Hepatology- Textbook and Atlas -, 3rd Edition Springer Press, Heidelberg 2008; chapter 40: p.896 51. Monjur Ahmed, Non-alcoholic fatty liver disease in 2015, World J Hepatol. 2015 Jun 18; 7(11): 1450–1459. 52. Martin Blachier, Henri Leleu at all. The Burden of Liver disease in Europe. EASL. A reviewofavailableepidemiologicaldata, 2013 53. Myers RP, Pomier-Layrargues G, Kirsch R, Pollett A, Duarte-Rojo A, Wong D, Beaton M, Levstik M, Crotty P, Elkashab M. Feasibility and diagnostic performance of the FibroScan XL probe for liver stiffness measurement in overweight and obese patients. Hepatology, 2012;55:199–208 55. MazenNoureddin, Jose´ M Mato, Shelly C Lu. Nonalcoholic fatty liver disease: Update on pathogenesis, diagnosis, treatment and the role of S-adenosylmethionine. ExpBiol Med (Maywood) OnlineFirst, published on April 13, 2015 as doi:10.1177/1535370215579161.

Список разработчиков:
1. Нерсесов Александр Витальевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и гепатологии, НИИ Кардиологии и внутренних болезней МЗСР РК, Председатель Казахской ассоциации по изучению печени, г. Алматы
2. Жанкалова Зульфия Мейрхановна – доктор медицинских наук, доцент кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №1, Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, г. Алматы
3. Калиаскарова Кульпаш Сагындыковна – доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», главный внештатный гепатолог/гастроэнтеролог МЗСР РК, Заместитель Председателя Казахской ассоциации по изучению печени, г. Астана
4. Раисова Айгуль Муратовна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением терапии № 1, НИИ Кардиологии и внутренних болезней МЗСР РК, г. Алматы
5. Джумабаева Алмагуль Еркеновна – магистр медицины, ассистент кафедры гастроэнтерологии и гепатологии, НИИ Кардиологии и внутренних болезней МЗСР РК, Секретарь Казахской ассоциации по изучению печени, г. Алматы
6. Табаров Адлет Берикболович – начальник отдела инновационного менеджмента, клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан», г. Астана.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты:
1. Пальгова Л.К. – доктор медицинских наук, профессор кафедры гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного медицинского университета имени И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, Россия
2. Изатуллаев Е.А. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нутрициологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, Алматы

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

источник