Меню Рубрики

Что такое преходящая близорукость

Близорукость – это дефект зрения, который в профессиональной медицинской терминологии называется миопия. Термин миопия происходит от греческого myops — щурящий глаза.

По статистике близорукостью страдает каждый третий человек на Земле. Эта патология рефракции глаза проявляется снижением остроты зрения вдаль. Близорукие люди плохо видят удаленные объекты, но хорошо видят объекты, расположенные на близком расстоянии.

В подавляющем большинстве случаев близорукость обусловлена несоответствием преломляющей силы оптической системы глаза длине его оси. При миопии параллельные лучи света, попадающие в глаз, фокусируются перед сетчаткой, а не на ее поверхности, как это происходит в здоровом глазу. В зависимости от причин, по которым это происходит, миопия классифицируется следующим образом:
• осевая — когда преломляющая сила оптических сред глаза (роговицы, хрусталика, стекловидного тела) находится в пределах нормальных величин, но передне-задний размер его больше, чем в эмметропическом глазу
• рефракционная — когда при нормальном передне-заднем размере глаза преломляющая сила оптики больше, чем в эмметропическом глазу
• смешанная — и преломляющая сила оптики глаза, и его передне-задний размер превышают нормальные величины
• комбинированная — в случаях, когда преломляющая сила оптики глаза и его передне-задний размер не выходят за пределы величин, присущих эмметропическому глазу, но сочетаются в неудачных вариантах.

Миопия бывает врожденной или приобретенной. Врожденная миопия встречается редко, но является, как правило, осложненной, то есть, сопровождается аномалиями развития глаза и слабовидением (амблиопией) при отсутствии коррекции в период развития глаза ребенка или патологией, не поддающейся лечению. Приобретенная миопия за последние годы стала встречаться все чаще, во многих случаях в силу ряда причин (например, в период роста организма) она может прогрессировать, приводя к дальнейшему ухудшению зрения. Близорукость признают прогрессирующей, если снижение зрения с каждым годом происходит на одну и больше диоптрий.

Выделяют три степени миопии: слабая — до 3 диоптрий, средняя — от 3,25 до 6 диоптрий и высокая степень — свыше 6 диоптрий. Степень миопии определяет количество диоптрий, на которое нужно уменьшить преломляющую силу глаза, чтобы он стал эмметропичным.

Обычно близорукость развивается при усиленном росте глазного яблока, поэтому прогрессирование миопии наблюдается, в основном, среди детей младшего возраста, а средний возраст, когда процесс стабилизируется, составляет приблизительно 18-20 лет.

Развитию близорукости способствует напряженная зрительная работа на близком расстоянии, чем объясняется весьма распространенное ухудшение зрения у детей в начальных классах школы. Некоторые научные исследования подтверждают взаимосвязь избыточного напряжения аккомодации с прогрессированием близорукости. Их результаты лежат в основе выводов о том, что привычно избыточное напряжение аккомодации стимулирует развитие у ребенка ложной близорукости, при отсутствии своевременного лечения переходящей в истинную. В последние годы продолжающееся увеличение объема зрительной работы, в том числе и с использованием дисплейного оборудования (компьютеры, электронные книги, мобильные телефоны и т.д.) привело к росту количества пациентов со спазмом аккомодации. По мнению многих офтальмологов, длительное его наличие способствует росту передне-заднего размера глазного яблока и истинной миопизации глаза.

Физиологическая близорукость не приводит в дальнейшем к значительной потере остроты зрения, но если процесс не стабилизируется и глазное яблоко продолжает расти, возникает миопическая болезнь. С самой большой интенсивностью миопия прогрессирует у учащихся — обычно на стадии максимальных нагрузок на зрение, которые происходят параллельно с ростом организма. Миопия высокой степени и особенно миопическая болезнь — это серьезное заболевание, приводящее к патологическим изменениям в сосудистой и сетчатой оболочках глаза, предрасполагающим к таким осложнениям, как отслойка сетчатки, глаукома, что может привести к полной потере зрения.

Профилактика миопии и её прогрессирования имеет первостепенное значение, тем более, что данная патология приводит к снижению зрения в трудоспособном возрасте, а это влечет крайне негативные социально-экономические последствия.

В последнее время быстро растет распространённость миопии среди молодых людей в странах Азии (в частности, Гонконг, Тайвань, Сингапур), где ей подвержены 80-90% школьников. Для сравнения: в США и странах Европы эта цифра значительно меньше, но тоже высока — 20-50%. В последние годы отмечается рост заболеваемости миопией у школьников: более, чем у 50% выпускников средних школ и гимназий России в настоящее время регистрируют миопическую рефракцию.

Раннее начало заболевания может свидетельствовать о повышенном риске развития миопии высокой степени. Первыми признаками близорукости являются прищуривание, низкий наклон головы, стремление ребенка садиться поближе к телевизору. При работе на близком расстоянии может возникать боль в глазах, головная боль. Крайне важно своевременно выявлять проблемы со зрением, с момента начала учебы ребенка в школе желательно ежегодно проверять остроту зрения и при её снижении вовремя начинать лечение.

Наследственность. Существуют разные гипотезы о механизмах развития и прогрессирования осевой миопии. К предполагаемым причинам относят избыточную аккомодацию, несогласованный рост глазных яблок в ответ на длительную зрительную работу вблизи. Данные некоторых исследований указывают на наличие генетического компонента среди факторов раннего начала миопии. Например, установлено, что риск возникновения миопии у ребёнка близоруких родителей возрастает. У таких детей, даже если они не страдают миопией, длина глазного яблока больше, чем у их сверстников, имеющих родителей-эмметропов. При этом миопическая рефракция у них может и не определяться, так как увеличение передне-заднего размера глаз компенсируется преломляющими средами и структурами глаза (роговица, водянистая влага и стекловидное тело, хрусталик). Вероятность наследования миопии в данном случае составляет 50-92%. Но так и не выявлены гены, структурная мутация в которых предположительно является причиной миопии или позволяет оценить семейный риск заболеваемости, а имеющиеся данные противоречивы. Механизм генетического наследования и регулирования данного заболевания многофакторный и сложный, и все еще остаётся до конца не выясненным.

Внутриглазное давление. По одной из гипотез, увеличение размеров глаза при миопии может быть связано с повышенным ВГД. Ее сторонники утверждают, что дети с миопией имеют более высокое ВГД, чем их ровесники с эмметропией. Но это мнение не подтверждено убедительными доказательствами. Предполагается, что избыточная аккомодация или конвергенция также могут повышать ВГД, воздействие которого на склеру приводит к удлинению переднезадней оси глаза. Однако исследования показали, что у пациентов при рассматривании предметов вблизи, то есть, при аккомодировании, внутриглазное давление не изменяется или даже понижается.

Аккомодация. Высказываются противоположные мнения относительно влияния аккомодационной способности глаза на прогрессирование миопии. Одни офтальмологи считают, что ее снижение может способствовать неконтролируемому росту глазного яблока. В таком случае ношение плюсовых очков при работе вблизи, облегчая работу глаза, препятствует дальнейшему развитию миопии. Другие, напротив, винят в этом видят причину в избыточном объёме аккомодации. Тогда ношение положительной коррекции для работы вблизи может только усугубить ситуацию.

Большая задержка аккомодационного ответа также может быть связана с развитием близорукости. Она определяется при проведении скиаскопии. Задержка аккомодационного ответа — это разность в диоптриях между расстоянием от глаза до объекта и расстоянием, на котором нейтрализуется световой рефлекс. Приемлемой считается задержка аккомодационного ответа до 0,75 дптр. Например, при рассматривании объекта с расстояния 25 см пациенту требуется аккомодация в 4 дптр, а рефлекс нейтрализуется с расстояния 33 см до глаза пациента, то есть глаз аккомодирует только в 3 дптр. Задержка аккомодационного ответа в данном случае составляет 1 дптр.

Коррекция. Существует мнение, что в случае, когда отсутствует оптическая коррекция миопии и тем самым ухудшается качество зрительного изображения, может развиваться так называемая «депривационная миопия» (от лат. deprivatio — потеря, лишение). В то же время, некоторые учёные утверждают, что коррекция миопии в детском возрасте может вызывать компенсаторный патологический рост глазного яблока.

Дефокусировка. Как известно, младенцы в норме имеют гиперметропическую рефракцию около 3-4 дптр. Главный фокус в этом случае находится за сетчаткой, что является одной из причин невысокой остроты зрения у маленьких детей. В ответ на имеющийся оптический дефокус глаз начинает расти, чтобы попадающие в него световые лучи фокусировались в нужном месте на сетчатке — в макуле. При этом рефракция изменяется в сторону эмметропии — происходит эмметропизация. Имеются убедительные доказательства компенсаторного роста глазного яблока в ответ на так называемый ленс-индуцированный дефокус у различных видов животных, у которых он достигался искусственным созданием гиперметропии или миопии. Миопический дефокус, при котором зрительный образ формируется перед сетчаткой, вызывает торможение роста глазного яблока у животных, однако у человека он не замедляет, а, наоборот, ускоряет прогрессирование миопии.

Поверхность роговицы у человека не имеет идеально сферической формы и равномерной толщины на всех участках. Это может приводить к дефокусировке зрительных образов не только в центральной области сетчатки (макуле), но и в периферической её части (периферическая ретинальная дефокусировка). Существует гипотеза, что эти периферические аметропии/аберрации также играют роль в развитии и прогрессировании миопии. Последние исследования на животных показали, что наличие визуального сигнала от фовеа может быть не столь важным для нормального роста глазного яблока, как от периферической части сетчатки, способной регулировать процесс эмметропизации и вызывать миопию в ответ на неправильный зрительный сигнал. Коррекция периферических аберраций может быть достигнута специально разработанными контактными линзами или при помощи ортокератологии. В настоящее время ведутся исследования для определения оптимального периферического миопического дефокуса, что поможет сделать лечение, применяемое для его коррекции, более целенаправленным.

Окружающая среда. Большинство учёных соглашается, что факторы окружающей среды способствуют развитию миопии. По данным исследований, у детей, проводивших больше времени на открытом воздухе, реже наблюдалась миопическая рефракция, а проживающие в городах были более подвержены риску развития близорукости, чем живущие в пригороде. Оказалось, что это может играть даже более существенную роль, чем занятия физкультурой или спортом.

Несмотря на катастрофическое распространение миопии в мире, методов лечения этого заболевания на данный момент не существует. Все известные средства направлены лишь на замедление прогрессирования близорукости, но ни одно из них не способно вернуть эмметропическую рефракцию глазу или хотя бы остановить прогрессирование. Поэтому в настоящее время близорукость входит в число важнейших социально-биологических проблем, а поиск возможностей стабилизации миопии является одной из главных задач офтальмологии. Для ее решения используются различные методы, которые можно разделить на следующие категории:
1) лекарственные средства:
— воздействующие на аккомодацию (атропин, тропикамид, циклопентолат, пирензепин)
— гипотензивные препараты (тимолол, лабеталол, адреналин, пилокарпин)
2) хирургическое вмешательство (склеропластика)
3) оптическая коррекция (мягкие контактные линзы, ортокератология, очки)
3) нетрадиционные методы (метод Бейтса, очки-тренажеры, китайская медицина)

Поскольку близорукость формируется, как правило, в детском возрасте, самое пристальное внимание уделяется, прежде всего, ее профилактике и предупреждению прогрессирования у детей и подростков. Проводятся обследования, назначаются оптическая коррекция, медикаментозное, физиотерапевтическое и хирургическое лечение. Все эти методы направлены на остановку развития близорукости, сохранение хороших зрительных функций и профилактику осложнений со стороны сетчатки. Нельзя оставлять без внимания прогрессирующую близорукость, так как со временем она может привести к необратимым изменениям центральных отделов сетчатки и ощутимому снижению зрения. Поэтому необходимо не реже двух раз в год проходить осмотр у офтальмолога, с проверкой глазного дна. На результатах этих осмотров будет основываться выбор методов лечения.

Одним из простейших методов замедления прогрессирования миопии может оказаться увеличение времени пребывания детей на открытом воздухе. Хотя механизм действия его пока не изучен, этот способ может быть рекомендован в качестве профилактики развития миопии.

Бифокальные и мультифокальные очки. Высказывалось предположение, что бифокальные или мультифокальные очки, обеспечивающие чёткое видение на различных дистанциях, могут уменьшить ретинальный дефокус и замедлить прогрессирование миопии. В клинических испытаниях в США, Финляндии, Дании проверялись различные степени аддидации от +1,0 до +2,0 дптр, а выборка составляла от 32 до 240 пациентов. Ни в одном исследовании не было отмечено значимого снижения степени прогрессирования миопии.

Прогрессивные очки имеют более привлекательный вид в сравнении с бифокальными, а также дают возможность хорошо видеть на различных дистанциях. Исследование СОМЕТ (Сorrection of Myopia Evaluation Trial), в котором участвовали 469 детей разной национальности в возрасте 6-11 лет, выявило статистически достоверное, но клинически не значимое снижение прогрессирования миопии на 0,2±0,08 дптр за три года. Основной эффект наблюдался в первый год ношения очков. Дополнительный анализ показал, что более значимый эффект отмечался у детей с большей задержкой аккомодации в комбинации с эзофорией вблизи (0,64±0,21 дптр), чрезмерным приближением текста к глазам при чтении (0,44±0,20 дптр) или исходной малой степенью миопии (0,48±0,15 дптр).

Таким образом, клинические исследования по использованию бифокальных и прогрессивных очков дали отрицательные результаты. Их применение не имеет доказанной эффективности в замедлении прогрессирования миопии. Более того, при назначении бифокальных и прогрессивных очков пациенты могут сталкиваться с трудностями в адаптации к ношению линз такого дизайна. Вместе с тем, ношение правильно подобранной оптической коррекции зачастую значительно улучшает качество зрения.

Режим ношения очков. Режим ношения очков может варьироваться от постоянного ношения до использования их только для рассматривания объектов на определённом расстоянии. Проведенное в Финляндии исследование, в котором участвовали 240 школьников 9-11 лет, показало, что различия в изменении рефракции за три года были незначительными как среди тех, кто носил очки постоянно или для дали, так и среди не носивших их вообще.

Такие же результаты получили и учёные из США после трехлетнего наблюдения за 43 пациентами с миопией. При этом сравнивались группы носивших очки постоянно, носивших их вначале только для зрения вдаль, а затем перешедших на постоянный режим ношения, носивших очки только для зрения вдаль, а также вообще не пользовавшихся очковой коррекцией.

Эти данные позволяют сделать вывод, что режим ношения очков не влияет на прогрессирование миопии.

Контактные линзы. По результатам одного простого слепого рандомизированного клинического исследования в США не было получено статистически достоверной разницы в замедлении миопии у носивших мягкие контактные линзы (МКЛ) (прогрессирование составило 0,36 дптр/год) и монофокальные очки (0,3 дптр/год). Недостатком этих исследований было то, что измерение аномалий рефракции проводилось без циклоплегии, а 26% отобранных пациентов были исключены из анализа.

Результаты трёхлетнего исследования воздействия ношения жёстких газопроницаемых контактных линз (ЖГПЛ) на прогрессирование миопии в сравнении с МКЛ показали статистически значимую разницу. Увеличение в группе ЖГПЛ составило 1,56±0,95 дптр, а в группе МКЛ — 2,19±0,89 дптр. Наибольший эффект отмечался в первый год ношения линз. Кривизна роговицы была значительно меньше у использовавших ЖГПЛ (0,62+0,6 дптр), чем у пользовавшихся МКЛ (0,88±0,57 дптр). Однако различий в изменении передне-заднего размера глаз в обеих группах выявлено не было. Это позволило прийти к выводам, что эффект замедления миопии был связан, в основном, с уплощением роговицы, состояние которой обратимо после отмены ЖГПЛ, а само их ношение к стабилизации миопии не приводит.

Хотя отдельные сообщения говорят о том, что применение МКЛ приводит к усилению прогрессирования миопии (так называемый феномен «наползания миопии»), клинические исследования дают основания для вывода об отсутствии существенного различия в ее прогрессировании между носившими МКЛ и очки. Ношение контактных линз имеет свои преимущества в сравнении с очками. Они лучше обеспечивают периферическое зрение, не заметны для окружающих, дают большую свободу действий. Однако ношение контактных линз связано с определенными затруднениями, когда речь идет о детях, а нарушение правил их использования может повлечь за собой развитие инфекционных и аллергических осложнений.

Читайте также:  5 упражнений если у тебя близорукость

Ортокератология. Суть методики заключается в надевании на ночь контактной линзы особой формы, что приводит к уплощению роговицы и обеспечению чёткого зрения в течение дня без очков или контактных линз. Предполагается, что замедление прогрессирования миопии происходит вследствие создания периферического ретинального миопического дефокуса. В результате ношения ортокератологических (ОК) линз происходит уплощение роговицы в центральной зоне, что увеличивает количество сферических аберраций. Они, в свою очередь, позволяют фокусироваться изображению объектов центрального зрения в области фовеа, в то время, как изображение предметов на периферии фокусируется перед сетчаткой. Исследователи предполагают, что это может замедлять процесс осевого удлинения глазного яблока, тем самым замедляя развитие миопии.

В исследовании в Гонконге участвовали 35 детей в возрасте 7-12 лет, носивших ОК-линзы, и 35 — пользовавшихся монофокальными очками (контрольная группа). Было выявлено уменьшение темпов роста передне-заднего размера глаз в сравнении с контролем на 0,25 мм за два года. Недостатком этого исследования был ретроспективный отбор контрольной группы.

В другом исследовании, в котором участвовали 28 человек, сравнивали рост передне-заднего размера глаз за год у носивших ОК-линзы и МКЛ. В первой группе данный показатель был меньше на 0,16 мм. Но число участников было небольшим, а отсев составил около 30%.

Имеются предварительные результаты крупного исследования SMART (Stabilization of Myopia via Accelerated Reshaping Technologies), в котором оцениваются изменения глубины полости стекловидного тела в опытной группе (носящие ОК-линзы) и контрольной (пользующиеся МКЛ). Было отмечено меньшее прогрессирование миопии в первой группе, однако значимого различия в размерах глубины полости стекловидного тела не установлено.

До сих пор не имеется достаточных доказательств эффективности длительного применения ОК-линз в снижении степени прогрессирования миопии. Для оценки эффективности данного метода необходимо проведение полноценного исследования.

Недокоррекция миопии. Было проведено только одно слепое рандомизированнное исследование, включавшее 94 ребёнка. В нём сравнивались результаты пациентов, носивших коррекцию на 0,75 дптр слабее полной и носивших очки с полной коррекцией. В итоге прогрессирование за два года в группе с полной коррекцией составило 0,77 дптр, т. е., меньше, чем в группе с недокоррекцией — 1,0 дптр. Отмечается, что недокоррекция для дали может приближать ближайшую точку ясного видения.

Результатам вышеприведенного исследования противоречат данные двух нерандомизированных исследований, в которых сравнивалось прогрессирование миопии у носивших полную коррекцию и у пациентов с недокоррекцией миопии. В первом пришли к выводу, что полная коррекция не замедляет развитие близорукости. Во втором прогрессия в группе с полной коррекцией составила 0,83 дптр/год, а в группе с недокоррекцией — 0,47 дптр/год.

И все же в замедлении прогрессирования миопии рекомендуется полная коррекция аметропии. Однако достижение её не всегда возможно при высоких степенях близорукости и индивидуальной непереносимости полной коррекции.

Атропин. Данный препарат впервые предложен к применению Уэллсом в 19-м веке. В ходе эксперимента, проведенного на животных, был отмечен эффект замедления роста глазного яблока при его применении и, как следствие, стабилизация миопии. Последующие исследования подтвердили эффективность этого препарата в замедлении миопии у детей.

В первую очередь атропин вызывает паралич аккомодации и уменьшает влияние её избыточного напряжения на прогрессирование миопии. Он также влияет на выброс гормона роста и дофамина, что может приводить к замедлению роста глазного яблока.

Клинические исследования, проведенные доктором Shih в 1999 и 2000 годах, доказали эффективность применения сочетания 0,5%-ого раствора атропина и бифокальных очков. Прогрессирование миопии составило 0,04 дптр в год, тогда как в группе, применявшей 0,25% и 0,1% раствор атропина — 0,46 дптр. При этом побочные эффекты в виде непереносимой светобоязни имели место только у двух пациентов, закапывавших 0,5%-ный атропин, а в остальных группах вообще не встречались.

Эффективность препарата в замедлении прогрессирования миопии подтвердилась и в рандомизированных контролируемых исследованиях в Тайване и Сингапуре. В одном из них сравнивался эффект от использования раствора атропина в различных концентрациях (0,1%, 0,25%, 0,5%). Наиболее эффективным признан 0,5%-ый раствор.

Проведенное в 2000-2003 годах исследование АТОМ (Atropine in the Treatment of Myopia study), в котором участвовали 400 детей из Сингапура в возрасте 6-12 лет, показало, что инстилляции 1%-го атропина на ночь в течение двух лет приводят к значительному снижению темпов прогрессирования миопии (на 77%). В опытной группе передне-задний размер глаз пациентов практически не изменился, в то время, как в контрольной — увеличился на 0,39-0,48 мм. Атропин хорошо переносился пациентами. Проведённая спустя 2-3 месяца после прекращения использования препарата электроретинография не показала значимых изменений функций сетчатки. Побочные эффекты от применения атропина включали в себя фотофобию (светобоязнь) и снижение остроты зрения вблизи. Системные побочные эффекты не наблюдались. В случаях, когда препарат закапывали в оба глаза, назначались очки с прогрессивными линзами и фотохромным покрытием. После завершения лечения отмечалось возобновление прогрессирования миопии в опытной группе на −1,14± 0,8 дптр (для сравнения, в контрольной оно составило −0,38±0,39 дптр). Тем не менее, за три года участия в исследовании (включая два года применения атропина) итоговое прогрессирование миопии в опытной группе было меньшим, чем в контрольной. Сферический эквивалент в первой группе составил −4,29±1,67 дптр, во второй −5,22±1,38 дптр.

Несмотря на результаты, подтверждающие эффективность атропина, еще предстоит точно определить механизм его воздействия на замедление прогрессирования миопии, установить и подробно изучить возможные побочные эффекты его применения, такие, как ультрафиолет-индуцированное повреждение хрусталика и сетчатки, влияние на психику и другие; определить оптимальную концентрацию и продолжительность применения препарата. А до тех пор, пока не найдены ответы на эти вопросы, при назначении длительной лечебной атропинизации необходимо выбирать между результативностью научно доказанного метода стабилизации миопии и риском возникновения побочных эффектов.

Тропикамид и циклопентолат. Тропикамид вызывает расслабление цилиарной мышцы и блокирует аккомодацию. Он имеет более короткий период полураспада, чем атропин, и, соответственно, менее выраженные побочные действия. В одном исследовании, в котором участвовал 61 ребёнок в возраcте 6-16 лет, изучалось влияние инстилляций 0,4%-ного раствора тропикамида на течение миопии. В результате было отмечено снижение степени прогрессирования миопии в среднем на 0,23 дптр (с 0,85 дптр до 0,62 дптр). К сожалению, эти данные не могут считаться достоверным подтверждением эффективности данного препарата из-за отсутствия в исследовании контрольной группы.

В другом исследовании участвовали 25 пар близнецов. Всем закапывали в глаза 1%-ый раствор тропикамида, но одна группа носила монофокальные очки, а другая — бифокальные. В результате не было выявлено существенных различий в прогрессировании миопии среди этих групп в течение трёх с половиной лет наблюдения.

Аналогичными тропикамиду свойствами обладает циклопентолат (цикломед). В Тайване было проведено исследование эффективности его 1%-го раствора. Было установлено снижение прогрессирования миопии на 0,3 дптр/год в сравнении с контрольной группой, но всё же менее выраженное, чем после применения атропина — 0,7 дптр/год.

Таким образом, достоверных данных, говорящих об эффективности циклоплегиков короткого действия, на данный момент нет. По опыту применения тропикамида у нескольких тысяч пациентов появления каких-либо неблагоприятных эффектов не отмечалось. Тем не менее, более короткая продолжительность действия этих препаратов требует более частого закапывания для длительной циклоплегии, чем при использовании атропина.

Пирензепин 2% гель. Пирензепин относится к той же группе лекарств, что и атропин. Однако действие его на рецепторы более избирательно, в связи с чем он в меньшей степени вызывает мидриаз и циклоплегию.

С целью оценки эффективности данного препарата были проведены два мультицентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследования. Первое проводилось в Азии (Сингапур, Таиланд и Гонгконг), участвовали в нём 353 ребёнка в возрасте 6-12 лет. В группе, где 2%-ый гель пирензепина применялся дважды в день, прогрессирование миопии составило в среднем 0,47 дптр/год, один раз в день — 0,7 дптр/год, в контрольной группе — 0,84 дптр/год. Второе исследование проводилось в США с участием 174 детей в возрасте 8-12 лет. Результаты его были ещё более многообещающими: в группе, применявшей препарат два раза в день, в течение первого года прогрессирование составило 0,26 дптр, а в контрольной группе — 0,53 дптр. При использовании 2%- го геля пирензепина в течение двух лет в опытной группе миопия увеличилась на 0,58 дптр, а в контрольной — на 0,99 дптр. Настораживает, что из-за побочных эффектов 13 человек (11%) выбыли из эксперимента в течение первого года и один — второго, а продолжить участие в эксперименте в течение второго года согласились только 84 из 174 пациентов.

Несмотря на достаточно веские аргументы в пользу эффективности данного препарата в замедлении прогрессирования близорукости, в настоящее время его использование затруднено из-за юридических и финансовых препятствий.

Гипотензивные препараты. Изучалась эффективность двух бета-блокаторов (тимолол и лабеталол) при прогрессирующей миопии. Закапывание 0,5%-го или 0,25%-го раствора лабеталола дважды в день детям 6-14 лет в течение 2-4 месяцев привело к уменьшению миопии на 0,25 дптр в 68% случаев. Однако эти данные трудно интерпретировать из-за отсутствия в исследовании контрольной группы. Другие аналогичные исследования также не включали контрольную группу или были не рандомизированы.

Результаты клинических исследований в Дании, сравнивавших применение 0,25%-го раствора тимолола и монофокальной очковой коррекции в течение двух лет, не показали значимых различий в остановке прогрессирования миопии, которое составило 0,59 дптр/год в первой группе и 0,57 дптр/год во второй. При этом 5 детей жаловались на ощущение жжения и дискомфорт в глазах, а у одного ребенка развилась бронхиальная астма.

Проводились также исследования эффективности адреналина и пилокарпина. Обобщая все известные результаты исследований, можно прийти к заключению, что в настоящее время не достаточно доказательств в поддержку гипотезы о том, что снижение ВГД может замедлить развитие миопии. При этом применение вышеперечисленных препаратов влечет риск развития серьезных побочных эффектов, таких, например, как бронхоспазм, у предрасположенных к этому людей.

Склеропластические операции. Склеропластика — профилактическое оперативное вмешательство, разработанное около 80 лет назад в России, направленное на предотвращение дальнейшего растяжения склеры и удлинения глазного яблока. Суть операции заключается в искусственном укреплении этой оболочки имплантатами, вводимыми в область заднего полюса глаза.

За прошедшее время было предложено несколько методик его проведения. Однако большинство экспертов в западноевропейских странах и США признало склеропластику неэффективной, отказавшись от использования этого метода. Недостаточное количество убедительных данных о её безопасности и эффективности привело к тому, что склеропластика применяется в целях стабилизации миопии, в основном, в странах Восточной Европы и Азии.

Наряду с этим, результаты исследований, проводившихся в России, дают определенные основания говорить об эффективности метода. По различным данным, замедление темпа прогрессирования миопии наблюдается в 92-95% случаев. Но достоверность этих данных не достаточна, т.к. дизайн (методика) исследований отличается от современных мировых стандартов.

В зарубежных источниках начали появляться сообщения об успешных результатах применения метода склерального пломбирования заднего полюса глаза, схожего по своей сути со склеропластикой. У пациентов отмечается стабилизация роста глазного яблока в сравнении с контрольной группой, отсутствие серьёзных послеоперационных осложнений за пятилетний период наблюдения.

Очевидно, что существующее в современной офтальмологии расхождение, вплоть до диаметрально противоположных мнений, в оценках эффективности склеропластики не позволяет дать однозначный ответ на вопрос о целесообразности применения этого метода в лечении прогрессирующей миопии. Необходимо проведение полноценных исследований в рамках доказательной медицины.

NeuroVision. Термин «перцептивное обучение» описывает процесс, посредством которого выполнение определённых зрительных упражнений приводит к улучшению визуального восприятия. Гибкость зрительных функций мозга описана в различных исследованиях.

Технология «NeuroVision» — неинвазивная, индивидуально разрабатываемая для каждого пациента, доступная и интернете обучающая программа, основанная на зрительной стимуляции. Она способствует формированию межнейронных связей в корковом веществе головного мозга. Хотя данный метод показан для улучшения остроты зрения и контрастной чувствительности у взрослых с легкой степенью миопии, он не влияет на рефракцию глаза и его способность к аккомодации.

Проведенное пилотное исследование с участием 31 ребёнка в возрасте 7-9 лет показало повышение некорригированной остроты зрения и контрастной чувствительности. После года его применения прогрессирование миопии в этой группе составило 0,5 дптр, что меньше средних показателей прогрессии для детей этого возраста согласно Singapore Cohort Study of Risk Factors for Myopia (0,944 дптр).

Несмотря на это, NeuroVision не может применяться для замедления или предотвращения развития миопии, так как необходимы дополнительные исследования.

EyeRelax. «EyeRelax» — похожий на микроскоп прибор, предназначенный для улучшения зрения при эмметропии, миопии и даже пресбиопии, а также для предотвращения ухудшения зрения при миопии и лечения амблиопии. Доказанной эффективности в замедлении прогрессирования миопии данный метод не имеет.

Очки-тренажёры. Представляют собой очки с чёрными непрозрачными линзами, имеющими множество мелких отверстий. Такие очки пропускают только когерентные лучи, имеющие одинаковую длину волны и синхронно происходящие максимумы и минимумы интенсивности света (или интерференции), а также повышают чёткость изображения на сетчатке. Производители заверяют, что их использование улучшает зрение на 10-20-процентов и даже — вплоть до полного исчезновения миопии.

Тем не менее, не существует доказательств замедления прогрессирования миопии с помощью таких очков.

Зрительные тренировки. Ещё в 1940 году У. Бейтс предположил, что чрезмерное напряжение экстраокулярных мышц может влиять на аккомодацию. Метод основывается на применении комплекса упражнений, который, по мнению автора, расслабляет глазные мышцы, улучшает цветовое зрение и глубину восприятия. Считается, что зрительные тренировки могут скорректировать регулировку процесса аккомодации вегетативной нервной системой. Однако принципы, лежащие в основе методики, очень отличаются от традиционной трактовки этих вопросов официальной медициной и научного понимания проблем патогенеза аномалий рефракции.

На данный момент эффективность этого метода лечения не подтверждена клиническими исследованиями.

Китайская медицина. Упражнения для глаз «Qi Qong» были разработаны в 1950 году в Китае. Они основаны на предположении, что массаж различных акупунктурных точек вокруг глаз улучшает отток крови, расслабляет мышцы и снижает напряжение глаз. Ученики в большинстве китайских школ выполняют этот комплекс упражнений два раза в день по 10 минут.

В одном из нерандомизированных исследований 295 пациентам в Пекине с помощью пластыря к определённым точкам на теле приклеивали зёрна бальзамина, оказывавшие давящее воздействие на эти точки. По утверждению исследователей, это дало значительный лечебный эффект.

Данный метод относится к нетрадиционной медицине. В настоящее время достоверных данных, подтверждающих его эффективность в замедлении прогрессирования миопии, в научной литературе не встречается.

Отсутствие убедительных данных об эффективности и безопасности тех или иных методов затрудняет разработку действенных рекомендаций по профилактике и замедлению прогрессирования миопии у детей и взрослых. Данная проблема остаётся насущной, несмотря на все усилия, прилагаемые для её решения. Необходимо проведение полноценных широкомасштабных исследований, позволяющих судить о действенности различных методик, а также о наличии или отсутствии побочных эффектов их применения.

Читайте также:  Аккомодация глаза при близорукости

В связи со всем вышесказанным очень важно не забывать, что миопия — это хроническое заболевание, требующее регулярного наблюдения у врача–офтальмолога. Только такой подход дает определенную гарантию избежать возникновения осложнений, приводящих к слабовидению и даже к полной потере зрения.

Автор: Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов , г. Минск, Беларусь.
Дата публикации (обновления): 27.02.2019

источник

Миопия — это заболевание глаз, при котором предметы, расположеные вблизи, видны хорошо, а вдалеке кажутся размытыми.

«Миопия глаз что это такое? Почему она возникла? И как ее лечить? Быть может мне операцию сделать?» – частые вопросы пациентов, которые узнали о своем диагнозе. И так давайте разберемся по порядку.

Когда ребенок рождается, то у него в норме имеется гиперметропия, которая имеет среднее значение + 3,6 диоптрии. По мере роста, оптическая система усовершенствуется и к 3 годам глаз способен различать предметы, на аналогичном расстоянии, как и взрослый человек, то есть глаз является эметропичным.

Если во время одного из триместров женщина перенесла инфекционные заболевания, то вероятность появления малыша с близорукостью увеличивается. Обычно это миопии превышающие значения 6,0 диоптрии, с имеющимися к моменту рождения миопическими повреждениями на глазном дне.

Зная эту особенность, не следует избегать посещения офтальмолога в первом полугодии после рождения ребенка.

Также может возникать кратковременная преходящая миопия новорождённых, иногда ее называют физиологической, из-за того, что к моменту рождения имеются:

  • несовершенная цилиарная мышца,
  • выше чем в норме преломление хрусталика,
  • некоторая дискорреляция анатомо-оптических элементов.

Во время периода новорожденности происходит усовершенствование цилиарной мышцы, уменьшается преломляющая способность роговицы и хрусталика, увеличение передней камеры глаза.

Не редко к 3-х летнему возрасту изменения приходят к норме, и близорукость исчезает, это является неблагоприятным прогностическим признаком свидетельствующий, о развитии приобретенной миопии в дальнейшем.

Если миопию выявили в период с 1 года до 3-х летнего возраста, то она носит название врожденной, ее значение выше 6,0 диоптрии. При этом наблюдается увеличение расстояния от роговицы до сетчатки глаза, миопические дегенерации на сетчатке, поэтому ее называют патологической близорукостью.

Изолированной миопии не бывает и поэтому наряду с ней сочетаются: — голубые склеры, удлинение глазного яблока, изменение формы ДЗН и др. — искривления грудной клетки; — плоскостопие; — грыжи чаще пупочные; — арахнодактилия – длинные и одновременно очень узкие пальцы; — другие типы дисплазии соединительной ткани; — ретинопатия недоношенных.

Чаще близорукость развивается в школьном возрасте, и поэтому получила название «школьной» близорукостью. Это полиэтиологическое заболевание, в ее развитии принимают участие несколько причин:

2. неблагоприятные условия окружающей среды, которые проявляются как:

  • длительная и напряженная работа на расстоянии ближе, чем 40 сантиметров от глаз;
  • слабость аккомодации, которая ведет к развитию компенсаторного удлинения глазного яблока;
  • нарушением баланса между конвергенцией и аккомодацией, вызывающие спазм последней, который приводит к появлению «ложной», а затем и «истинной» близорукости.

После 25 лет, «приобретенная близорукость» диагностируется крайне редко, обычно наблюдается ПИНА (привычно-избыточное напряжение аккомодации), которое сопровождается снижением остроты зрения вдаль после интенсивной и длительной работы за компьютером, мобильными устройствами, приходящее к вечеру. После отдыха/ сна зрение восстанавливается, но к вечеру симптомы вновь повторяются, не редко это состояние игнорируется и это все списывается на усталость.

«Факогенная» миопия развивается в результате появления катаракты, из-за помутнения хрусталика происходит увеличение его преломляющей способности. И неоднократно встречалось, что 50-60 летнем возрасте жалуются, на то, что стали плохо видеть вдали, а читать они могут и без очков. Так как катаракта постепенно прогрессирует, то человек за 1 месяц может сменить несколько очков для дали.

Известно, что «транзиторная» миопия глаз это преходящее снижение зрения, и может возникать при некоторых болезнях и состояниях:

— при беременности, если наблюдается токсикоз. Причиной появления близорукости является отечность цилиарной мышцы. Поэтому хрусталик имеет более выпуклую, шаровидную форму. Если у беременной до этого была миопия, то на фоне транзиторной миопии переднезадний размер глаза останется прежним, а сила стекол для коррекции зрения увеличится.

— при диабете изменения уровня глюкозы изменяют осмотическое состояния крови и водянистой влаги, что вызывает гипергидратацию хрусталика и цилиарной мышцы. Обычно у таких пациентов большое количество очков, и они часто приходят на прием с жалобой, что зрение ухудшилось.

— при гипотиреозе в крови снижается уровень гормонов щитовидной железы, что приводит к отеку тканей организма, исключением не является и цилиарное тело. Больные особенно в возрасте 50-ти лет замечают некоторую особенность, что в одно время читают в плюсовых очках, а в другое время могут ими и не пользоваться.

— при токсико-аллергической реакции, для такой близорукости свойственно быстрое прогрессирование, которое порой может достигать различных степеней (от средней до высокой) за короткий интервал времени. В результате аллергической реакции, происходит отек цилиарного тела.

Как приобретенная, так и врожденная миопия делятся на три степени:

Если сравнить с гиперметропией, то миопия иногда имеет значения превышающие – 10, — 15, и даже -18 диоптрий, которые не встречаются при дальнозоркости.

При значении врожденной близорукости свыше — 3,0 диоптрии, у ребенка появляется косоглазие, при котором глазик отклоняется наружу (в направлении виска), что легко заметить даже родителям. А также приближает к глазам картинки, игрушки, что бы их получше рассмотреть.

Если близорукость менее чем 3,0 диоптрии, то выявить ее не сложно, при проведении скиаскопии, после проведенной 4-х дневной медикаментозной циклоплегии атропином.

Другие формы миопии выявляются самостоятельно, так как происходит снижение зрения вдаль, при этом зрение вблизи остается прежним.

Для выявления рефракции необходимо проводить скиаскопию и/или авторефрактометрию в условиях 4-х дневной атропинизации.

Для этого используют атропин в соответствии с возрастной дозировкой: До 1 года – атропин 0,1 % От 1 года до 3-х лет – атропин 0,3% От 3-х лет до 7 лет – атропин 0,5% От 7 и старше – атропин 1,0%

Закапывают по 1 капли в оба глаза утром и вечером на протяжении 4-х дней. После чего проводятся визометрия и определение рефракции.

Во время проведения визометрии (способность различать оптотипы с расстояния 5 метров по таблице Сивцева-Головина, Орловой) до использования капель, острота зрения не позволит рассмотреть 10 строчку таблицы, а после капель она может быть рассмотрена, в таком случае говорят о наличии нарушения работы аккомодационной способности глаза – развитии «ложной близорукости».

Зачастую повторение нарушений аккомодации является поводом для развития, и дальнейшей прогрессии истинной миопии.

Терапию близорукости необходимо начинать с верификации ее этиологии, если причиной ее развития стали факторы, коррекция которых способна избавить человека от снижения зрения, то стоит начать лечение именно с их коррекции.

При сахарном диабете необходимо обратиться к эндокринологу, для подбора соответствующей сахароснижающей терапии.

При гипотиреозе необходим подбор гормональных препаратов, нормализующих уровень гормонов щитовидной железы в крови.

При беременности необходима терапия уменьшающая проявления токсикоза.

При токсико — аллергическом состоянии необходимо проведение дезинтоксикационной терапии.

«Транзиторные» миопии можно отнести с «ложной» потому, что после нормализации состояния цилиарного тела и организма в целом, глаз имеет эметропическую рефракцию.

Лечение истинной (школьной) близорукости требует индивидуального подхода в каждом случае.

Но обязательным для всех является использование коррекции зрения с помощью очков или контактных линз.

Проведение курсов консервативной терапии один раз в два квартала. Проведение профилактических мероприятий ежедневно будет способствовать стабилизации миопии.

После стабилизации процесса, можно прибегнуть и к проведению лазерной коррекции зрения, это позволяет не пользоваться средствами оптической коррекции, но заболевание никуда не уходит, и следует продолжать заботу о глазах.

Понравилось? Поделитесь в социальных сетях!

источник

Хорошо известно, что близорукость представляет собой вариант сильной оптической рефракции глаза, при которой увиденное изображение предметов собирается перед воспринимающей его сетчаткой. Поэтому, чтобы сфокусировать объект на ней и четко его увидеть, необходимы рассеивающие отрицательные линзы. Причем чем ближе предмет располагается к глазу, тем больше он приближается к сетчатке и на определенном расстоянии становится четко виден и без очков.

Миопическая оптическая установка (МОУ) глаза может быть обусловлена либо чрезмерно сильной преломляющей способностью роговицы или хрусталика, либо несоразмерно большим или вытянутым глазным яблоком. Во всех этих ситуациях сетчатка оказывается дальше фокальной плоскости, и изображение предметов доходит до нее в расфокусированном виде. Причиной такой сильной рефракции глаза могут быть самые разнообразные процессы, как наследственного и врожденного характера, так и варианты заболевания глаз или самого пациента. Разумеется, что и тактика ведения больных с миопией в таких случаях будет различной.

Врожденная близорукость обязана своим появлением несоответствию оптической силы роговицы переднезаднему размеру глазного яблока. Либо она возникает в глазах с очень крутой, сильно преломляющей роговицей и нормальными, или даже уменьшенными размерами глаза, либо в несоразмерно больших глазах.

Первый вариант миопии чаше всего бывает связан с генетически детерминированной передачей формы роговицы и глаза. Причем вопреки сложившемуся представлению о близоруких глазах у этих пациентов глаза бывают небольшими и с маленьким радиусом кривизны роговицы. Нередко подобная рефракция бывает у ближайших родственников больного, так как чаще всего передается по аутосомно доминантному типу. Для этих детей характерна достаточно высокая острота зрения вдаль без очков, даже при миопии высокой степени. Например, одна наша пациентка с близорукостью — 9,0диоптрий (дптр) видела без коррекции третью строчку и не желала пользоваться очками. В то время как дети с прогрессирующей близорукостью такой степени, как правило, не видят даже верхний ряд. Возможно, это связано с отсутствием растяжения тканей глаза с соответствующим ухудшением функции сетчатки в первом случае и присутствием такового во втором.

Чаще всего родители обращают внимание на то, что ребенок рассматривает картинки или игрушки, очень сильно приближая их к глазам, а это обусловлено приближением дальнейшей точки ясного зрения (ДТЯЗ). На глазном дне, как правило, нет характерных симптомов удлинения переднезадней оси (ПЗО) глаза — миопического серпа, конуса с височной стороны диска зрительного нерва или даже стафиломы вокруг него. Отсутствует разряжение оболочек глаза, когда через растянутый слой пигментного эпителия просматриваются крупные хориоидапьные сосуды. Тем более нет симптомов осложненного течения миопии с изменениями в макулярной области, истончением сетчатки и дистрофией на периферии.

Ультразвуковое обследование покажет, что размеры ПЗО глаза соответствуют возрасту или даже меньше. Очень важно проводить биометрию глаза в двух плоскостях: горизонтальной и сагиттальной. При врожденной миопии глаз сохраняет типичную для здорового органа эллипсоидную форму как бы с приплюснутым задним полюсом глаза. Поэтому в здоровых глазах горизонтальная ось будет больше ПЗО. Такие же взаимоотношения характерны и для врожденной миопии.

Рациональная оптическая коррекция глаз таких детей способствует стабильности рефракции и не требует никакого дополнительного консервативного или хирургического лечения.

Особо важное значение имеет ультразвуковое обследование для второго варианта врожденной миопии, обусловленной большими размерами глазного яблока. Для нее типично как увеличение длины переднезадней, так и горизонтальной оси глаза. Причем из-за эллипсоидной формы размеры второй также несколько больше.

К сожалению, при этом варианте близорукости несоразмерно увеличенная форма глазного яблока может быть обусловлена не только наследственностью, но и внутриутробными факторами, приводящими к нарушению формирования глазного бокала. В ряде случаев это может быть внутриутробно перенесенная инфекция, интоксикация плода. Ее симптомы иногда обнаруживаются в виде старых пигментированных хориоретинальных очагов или едва заметных белых очажков на периферии сетчатки. Полагают, что именно в этих случаях может иметь место снижение максимальной остроты зрения с коррекцией, трактуемых как «амблиопия» (часто не поддающаяся лечению).

У пациентов с несоразмерно большими глазами также чаше отмечается аутосомно-рецессивный тип наследования, нередко приводящий в последующем к развитию осложненной миопии.

Понятно, что единственным способом ведения таких больных с врожденной близорукостью является рациональная коррекция отрицательными стеклами или контактными линзами (при миопии высокой степени) для профилактики амблиопии и прогрессирования близорукости. Так, например, в нашей практике был двухлетний ребенок с близорукостью -27,0 и -25,0 дптр, которому были успешно подобраны контактные линзы. Сначала их надевала и снимала ему мама, а затем он сам. Причем надо отметить, что ребенок прекрасно переносил контактную коррекцию зрения, и за семь лет наблюдения никаких осложнений не отмечалось.

Важно подчеркнуть, что при близорукости более 2дптр мы настаиваем на обязательном ношении средств коррекции при выполнении работы на близком расстоянии. Это помогает избежать усиленной конвергенции, связанной с близкой оптической установкой такого глаза, предупреждает ослабление аккомодации и прогрессирование миопии.

Разумеется, при стационарном состоянии врожденной миопии ни в каких склероукрепляющих операциях эти дети не нуждаются. В этой связи вспоминается одна такая пациентка с миопией -12,0 и -13,0 дптр, которую мы наблюдали с трехлетнего возраста и трижды спасали от ножа хирурга. Причем направляли ее на немедленную склеропластику порой весьма квалифи-цированные врачи, которые впервые видели этого ребенка. Сейчас девочка уже заканчивает медуниверситет, а рефракция остается стабильной.

К сожалению, нерациональная коррекция зрения и интенсивная зрительная нагрузка могут спровоцировать прогрессирование миопии. Причем чем раньше оно возникает, тем более злокачественно протекает и может привести к осложненной близорукости. В этих случаях необходимо проводить лечение, направленное на стабилизацию процесса по принципам, изложенным в разделе лечения прогрессирующей миопии.

После20 лет при стабильной миопии могут обсуждаться вопросы хирургической коррекции зрения. Причем первый вариант врожденной миопии является чуть ли не единственным случаем патогенетической направленности кераторефракционных операций. В частности, эксимерлазерной коррекции, когда срезают действительно виновную в развитии близорукости слишком «крутую» роговицу.

В последнее время участились случаи появления кератоко нуса и кератоглобуса — дистрофического заболевания роговицы, характеризующегося двусторонним прогрессирующим выпячиванием ее кпереди с истончением центральных отделов. Процесс заканчивается рубцеванием роговицы и в развитых стадиях не представляет трудности дая диагностики. При осмотре «в профиль» отчетливо становится видно, что роговица приобретает вид стеклянного «колпачка», рогоподобно наклоненного вниз.

Зрение резко ухудшается из-за высокого неправильного астигматизма и помутнения роговицы, развивающегося на вершине выпячивания. В то же время дебют этого заболевания имеет не всегда очевидную, «смазанную» симптоматику, и первым его проявлением чаще всего становятся прогрессирующая миопия и неправильный миопический астигматизм со снижением максимальной остроты зрения в условиях оптимальной коррекции сферическими линзами. Характерно повышение остроты зрения при взгляде через диафрагму, отсекающую лучи светорассеивания и выделяющую часть роговицы с однотипным профилем, приближающимся к сферическому. Оптимально вы¬сокую коррекцию позволяют получить жесткие контактные линзы, хотя на ранних стадиях с этим могут справиться и более комфортные мягкие линзы.

Читайте также:  Акупунктурные точки при близорукости

Важной отличительной чертой такой миопии являются ее появление и прогрессирование в более позднем, чем «школьная» близорукость, возрасте и асимметричная рефракция двух глаз с быстрым увеличением анизометропии. Характерны также астенопические жалобы, связанные с повышенными требованиями к работе аккомодационного аппарата из-за возникающего астигматизма и разной рефракции глаз.

Описанные симптомы позволяют заподозрить развитие ке- ратоконуса и служат показанием для проведения офтальмометрии (или кератометрии) и биомикроскопии под щелевой лампой. При офтальмометрии обращают на себя внимание искажение и уменьшение величины тест-марок, радиуса кривизны роговицы до 7 и менее миллиметров, увеличение ее преломляющей силы до 48 дптр и более. Биомикроскопия с применением тонкого оптического среза свидетельствует о тенденции к локальному выпячиванию роговицы, чаше книзу, иногда парацентрально. Срез имеет тенденцию к быстрому истончению в области вершины кератоконуса с характерным растяжением эпителия, страдающего, в первую очередь, дефектом и разрывом боуменовой оболочки. Затем возникают разломы и складки с громы и десцеметовой оболочки с образованием типичной лучистости — стрий Фогта. Изменение заднего профиля роговицы неизбежно приводит к локальной потере эндотелиальных клеток и поступлению водянистой влаги в роговицу. В результате появляется ее помутнение от локального до тотального отека, получившего название водянки роговицы или острого кератоконуса.

Несмотря на большое количество теорий, причина развития кератоконуса не выяснена. Поэтому патогенетической терапии не существует. На начальных этапах проводится поддерживающая дедистрофическая терапия с назначением препаратов тауфона, дерината, витасика на фоне коррекции мягкими и жесткими контактными линзами. Развитие острого кератоконуса является показанием для сквозной кератопластики. В последнее время рял авторов рекомендуют в начальных стадиях кератоконуса проводить комбинированную операцию, сочетающую эксимерлазерную кератектомию с фототерапевтической кератектомией, стимулирующую «корсетные» свойства боуменовой оболочки и роговицы. Однако, хотя первые результаты обнадеживают, эти методы еще требуют проверки временем.

По аналогии с факогенной глаукомой, развивающейся из-за катаракты, набухания, лизиса или подвывиха хрусталика, необходимо выделять и факогенную близорукость. В жизни мы встречаемся с этим вариантом миопии гораздо чаще, чем кажется. Любой офтальмолог знает, что больные с катарактой чаще всего лучше видят с отрицательными стеклами. Причем нередко эти пациенты в молодости не имели близорукости.

Причиной усиления рефракции могут быть гидратация, оводнение, вакуолизация хрусталика в процессе развития ката¬ракты. Особенно существенно меняется его преломляющая способность, когда этот процесс затрагивает самую плотную и компактную его часть — ядро. Поэтому именно ядерные катаракты нередко дебютируют появлением или усилением миопии. Некоторые больные при этом даже хвастаются, что доктор выписывает все более слабые очки для чтения и они уже могут и вовсе читать без очков. Другие приходят к врачу с жалобами на ухудшение зрения, часто сначала одного глаза. Врач подбирает очки и успокаивает больного, что ничего страшного нет, просто у пятидесяти-шестидесятилетнего пациента появилась и прогрессирует близорукость. Описаны случаи, когда при быстрой смене очков в течение года констатировалась злокачественно прогрессирующая (на 2—4 дптр!) миопия и рекомендовалась склеропластика!

Конечно, с появлением интенсивной компьютеризации населения мы теперь впервые начинаем сталкиваться с усилением рефракции у людей даже старше 35—40 лет, занимающихся напряженной работой на близком расстоянии. И все-таки это не типично. Поэтому любое прогрессирование миопии на пя- том-шестом и более десятке лет, особенно если по мере увеличения корригирующего отрицательного стекла снижается максимальная острота зрения, является поводом заподозрить развитие катаракты и провести биомикроскопическое обследование. При подтверждении диагноза катаракты и факогенной миопии показана обычная инсталляционная витаминотерапия с объяснением больному причины развития близорукости.

Транзиторная, или преходящая, близорукость характеризуется быстрым прогрессированием до -4-6 дптр в короткий период времени, исчисляемый днями или неделями. В ряде случаев при этом может повышаться внутриглазное давление (ВГД) вплоть до приступа глаукомы. Причиной такой миопии могут быть токсикоаллергические реакции в ответ на прием лекарственных препаратов или аллергенов любой природы с развитием отека цилиарной мышцы. Типичным примером подобной реакции может быть транзиторная миопия в ответ на длительный прием сульфаниламидных препаратов (нередко приводящих к задержке жидкости в организме), аспирина и даже диакарба, который сам является диуретиком. Так, например, у нас был больной, направленный с жалобами на резкое ухудшение зрения вдаль после перенесенной пневмонии. Важно отметить, что за месяц до этого его обследовали в медкомиссии военкомата и записали в карту, что он видит 1,0. В то же время на момент обращения призывник видел 0,1и с коррекцией -5,0 дптр давал 1,0. ВГД, измеренное 10-граммовым тонометром, составляло 26 мм рт. ст. Оказалось, что зрение стало ухудшаться на фоне лечения пневмонии, а в медикаментозный комплекс входили и сульфаниламидные препараты. Совершенно очевидно, что в таких ситуациях нет необходимости выписывать очки, на чем нередко настаивают испуганные пациенты. Необходимо отменить препараты, вызывающие такую реакцию, назначить дезинтоксикационную терапию в виде обильного питья, приема активированного угля, энтеросгеля, полифепана или других адсорбентов. Как правило, этого бывает достаточно, чтобы рефракция восстановилась в течение 7-10 дней. Если имеются сопутствующие симптомы аллергической реакции общего или местного характера, дополнительно назначается противоаллергическая терапия. В особо тяжелых случаях хронизации процесса целесообразно использовать системные переливания гемодеза, плазмоферез, гемадсорбцию, ультрафиолетовое или лазерное облучение крови.

Изменения функции эндокринных систем также могут стать причиной транзиторной миопии. Один из наиболее частых вариантов такой близорукости, для которой характерны флюктуация зрения в течение одного дня и параллельное изменение рефракции от отрицательных до положительных величин, бывает при диабете с нестабильной сахарной кривой. Колебания уровня сахара приводят к изменению осмотического состояния крови и водянистой влаги, вызывая изменения гидратации хрусталика (особенно у пожилых людей с начальной ядерной катарактой) и цилиарной мышцы.

Нередко подобные пациенты приходят с набором выписанных очков, ни одни из которых их не устраивают. Очевидно, что в таких ситуациях необходимо выяснить, какие заболевания есть у него, и направить на консультацию к эндокринологу. Больному необходимо объяснить всю важность стабилизации сахарной кривой для выписывания правильно подобранных очков.

Явления транзиторной миопии описаны и у беременных женщин с токсикозом. Причиной такого временного и быстрого снижения зрения вдаль и усиления рефракции служит отек цилиарного тела. Бывают случаи, когда быстрое усиление рефракции при уже имеющейся миопии трактуется офтальмологами как злокачественно прогрессирующая близорукость, связанная с ослаблением каркасных свойств склеры, тем более что это тоже может быть во время беременности. Аналогией такого процесса, связанного с нарушением обменных процессов, выведением кальция из организма будущей матери, является деструкция зубов у этих женщин.

Для дифференциальной диагностики транзиторной и прогрессирующей склеральной миопии имеют значение биомикроскопия, исследование глазного дна, аккомодационной функции глаз, ВГД и биометрия. При траншторной миопии хрусталик имеет более выпуклую, шаровидную форму, иногда при этом передняя камера становится мельче, на глазном дне склеральный серп вокруг диска зрительного нерва и степень разряжения сосудистой оболочки соответствуют рефракции до беременности так же, как и величина ПЗО и горизонтальной оси глаза.

Характерно нарушение аккомодации (типа спазма аккомодации), страдает как сократительная функция цилиарной мышцы (аккомодация для близи), так и релаксационная (аккомодация для дали), причем ДТЯЗ резко приближается. Отмечается тенденция к повышению ВГД или выявляется гипертензия. Патогномонично быстрое ухудшение зрения в течение нескольких дней — недели с усилением рефракции на 2-4 дпгр в период токсикоза беременных, сопровождающегося отеком конечностей.

Самая «злокачественная» склеральная миопия никогда не имеет таких темпов развития, сопровождается удлинением переднезаднего размера глаза и соответствующими степени рефракции изменениями на глазном дне. В нашей практике не было случая, когда приходилось бы думать о склероукрепляющей операции у таких пациенток во время беременности. В то же время сопутствующие этому варианту близорукости периферические дистрофические изменения сетчатки имеют самое непосредственное отношение к методике ведения родов вплоть до рекомендации кесарева сечения.

У одной из наших пациенток за две недели до родильного срока развилась субтотальная отслойка сетчатки. В этой ситуации было сочтено более целесообразным рекомендовать акушерам-гинекологам досрочное проведение родов с последующим хирургическим лечением отслойки.

Что же касается транзиторной миопии, то она требует консультации акушера-гинеколога с назначением лечения токсикоза и проведения дегидратационной терапии.

Третьим вариантом транзиторной миопии эндокринного генеза является близорукость при гипотиреозе. Хорошо известно, что снижение функции щитовидной железы приводит к развитию микседемы с отеками всех тканей и структур. Аналогичные явления отека цилиарного тела вызывают у этих пациентов усиление рефракции, нарушение аккомодации и иногда тенденцию к повышению ВГД.

Любопытно, что некоторые больные с гипотиреозом и пресбиопией отмечают при этом флюктуацию своих зрительных возможностей на близком расстоянии: то им приходится для чтения использовать плюсовые очки, то они прекрасно видят и без них. Очевидно, что и в этом случая «лечить» транзиторную миопию должен эндокринолог, компенсируя уровень гормонов щитовидной железы.

Не секрет, что многие синдромы включают миопическую рефракцию. В ряде случаев это обусловлено патологией соединительной ткани и слабостью цинновых связок. Типичным в этом отношении и достаточно часто встречающимся является синдром Марфана. Это наследственная болезнь с аномалией развития соединительной ткани, наследуемая по аутосом но-доминантному типу, но, нередко, с разными комбинациями симптомов у членов одной семьи.

Для синдрома характерны изменения опорно-двигательной системы. У больных часто бывают чрезмерно длинные конечности, длинные, паукообразные, искривленные пальцы (арахнодактилия), башнеобразный череп, килевидная грудная клетка, пороки развития сердца, неврологические, вегетативные симптомы, наличие стигм в виде эпикантуса, гипертелоризма и других проявлений. Для органа зрения характерны миопия высокой степени, подвывих хрусталиков, глаукома и катаракта. Интересно, что близорукость, гипертензия и катаракта часто обусловлены слабостью цинновых связок и подвывихом хрусталиков. У молодых пациентов при этом хрусталик приобретает форму шара, что сопровождается усилением рефракции.

Постоянные движения подвывихнутого хрусталика приводят к раздражению отростков цилиарного тела и гиперсекреции, поэтому для таких больных характерен инверсивный тип повышения ВГД: утром оно нормальное, а к вечеру повышается. С другой стороны, этот постоянный факодонез вызывает микротравматизацию капсулы хрусталика и провоцирует развитие ранней катаракты. Типичными для такой близорукости являются величина ПЗО и горизонтальной оси глаза, соответствующая эмметропичному здоровому глазу, иррегулярный некорригируемый астигматизм, связанный с неправильной формой неравномерно натянутого цинновыми связками хрусталика.

Характерны нарушения аккомодации, иридодонез, факодонез, смещение хрусталика вниз и в стекловидное тело, могут быть асимметричная передняя камера и снижение корригируемой остроты зрения из-за развития катаракты. Очень важное значение имеет решение вопроса о показаниях к экстракции хрусталика или катаракты, особенно когда речь идет о ребенке. Первым показанием служит низкая острота зрения, не позволяющая развиваться зрительному анализатору у ребенка и затрудняющая его обучение в школе — ниже 0,3.

Вторым показанием для удаления порой даже прозрачного, дислоцированного хрусталика является неподдающееся медикаментозной компенсации ВГД. Обычные антиглаукоматозные операции фильтрующего типа бывают неэффективны. Кроме того, сохраняется опасность полного вывиха хрусталика в стекловидное тело.

В то же время надо помнить о возможности развития обычной «школьной» близорукости, связанной с работой на близком расстоянии. К этому предрасполагает и слабость склеральной оболочки. В этих случаях и лечение должно быть соответствующим (о чем будет изложено ниже).

Близорукость может появляться после контузионной травмы глаза, в результате которой появляется надрыв или разрыв цинновых связок и подвывих хрусталика. Такая миопизация характерна для молодых больных, у которых хрусталик еще сохраняет возможность при отсутствии натяжения связками приобретать резко выпуклую, шаровидную форму. У пожилых пациентов с уплотненным хрусталиком эти изменения рефракции обычно менее очевидны.

Кроме указания в анамнезе на ухудшение зрения вдаль после травмы глаза для такой миопии характерны: асимметрия глубины передней камеры, иридодонез, факодонез, иногда повышение ВГД. Одновременно могут быть и сопутствующие травме симптомы: травматический мидриаз, гифема, начальная посттравматическая катаракта, гемофтальм. Решение о целесообразности очковой, контактной коррекции или хирургического лечения принимается на основании оценки остроты зрения, наличия гипертензии и с учетом необходимости социальной реабилитации больного.

В ряде случаев усиление рефракции может быть обусловлено механическим сдавлением глазного яблока утолщенными мышцами, с одной стороны, а с другой — «выталкиванием» экзофтальмированного глазного яблока из орбиты с растяжением заднего полюса зрительным нервом при объемном процессе в орбите. Такая близорукость с жалобами на ухудшение зрения вдаль появляется, например, при псевдотуморе орбиты в форме идиопатического миозига и при декомпенсированном отечном экзофтальме. Понятно, что во всех таких случаях необходима срочная патогенетическая терапия, направленная на уменьше¬ние экзофтальма и отека глазных мышц.

Чаше всего, когда люди жалуются на ухудшение зрения у школьников и сетуют на врачей, которые не могут помочь вылечить их ребенка, речь идет как раз об этом варианте близорукости. «Школьная» миопия на самом деле уже давно вышла за пределы указанных возрастных рамок. Еще пятнадцать-двадцать лет назад, когда мы только начинали заниматься этой проблемой, один из родоначальников теории патогенеза развития близорукости профессор Эдуард Сергеевич Аветисов рекомендовал отбирать для исследования миопии школьников 10-14лет. Именно в этом возрасте мы наблюдали появление и прогрессирование близорукости у подавляющего числа миопов. Более ранний срок развития этой рефракции был казуистикой так же, как и ее прогрессированис после 20 лет.

Современный информационный бум, более раннее обучение в школе и повальная компьютеризация населения полностью изменили статистику. Сегодня к нам приходят с началом прогрессирующей близорукости 5-6-летние дети, и продолжается такое усиление рефракции даже после 30-35 лет! И такая тенденция характерна не только для нашей страны, где миопичес кая рефракция отмечается у 15-20%молодого населения. Более того, в среде людей, связанных с прецизионной работой на близком расстоянии (студенты, компьютерщики, бухгалтеры, ювелиры, часовщики и т.д.), этот процент, по данным разных авторов, колеблется от 25до 35%! Аналогичную закономерность отмечают и зарубежные офтальмологи.

Так, если, по данным статистики 1950 г., среди населения США было около 15%близоруких, то уже к 1980 г. этот процент подскочил до эпидемического показателя и составил почти 40%. В Японии, Китае и Гонконге число больных миопией достигает рекордного уровня — 70-75%! И в то же время в слаборазвитых странах, где население мало работает на близком расстоянии, количество близоруких и степень миопии разительно отличаются и не превышает 10-12%. Таким образом, именно интенсивная работа на близком расстоянии, а не сам школьный возраст играет основную роль в развитии прогрессирующей миопии. Хотя, безусловно, чем младше ребенок, который испытывает эти чрезмерные зрительные нагрузки, тем нежнее склеральная оболочка и тем быстрее глаз подвергается миопической деформации.

Что же касается интимных механизмов развития близорукости, то, несмотря на огромное количество работ в этой области, многие аспекты проблемы до сих пор не имеют однозначного ответа. А ведь любое лечение, прежде всего, основывается на ясном понимании патогенеза болезни. Только ответив на вопрос «почему» и «как» развивается близорукость, можно остановить прогрессирование и вылечить миопию.

источник