Меню Рубрики

Аккомодация глаза при близорукости

Аккомодация глаза — способность видеть предметы на разной отдалённости и фокусироваться на них, это естественный безусловный рефлекторный процесс зрительного органа.

Понятие «аккомодация» в переводе с латинского обозначает перестроиться либо приспособиться. Аккомодация глаза является физиологической адаптацией мышечных и нервных тканей к восприятию объекта на разном удалении.

Действие зрительного восприятия объекта возникает через хрусталик и роговицу глазного яблока. Основа естественной аккомодации заключена в упругости и растяжимости важнейшего глазного органа-хрусталика.

Хрусталик подобно прозрачной линзе пропускает через себя свет и сосредотачивает воспроизведение целина сетчатке глаза. Взаимодействие глазных мышц и хрусталика позволяют одинаково ясно воспринимать очертания предметов на ближнем и удалённом расстоянии.

При возникновении проблем с аккомодацией у человека нарушается чёткость зрения, теряется навык распознавать объекты на близком и дальнем расстоянии.

Параметры аккомодации измеряются в диоптриях при фокусировании на цель на дистанции до 1 метра.

В международной классификации болезней МКБ–10 нарушения аккомодация глаза имеют код H52.5 (внутренняя офтальмоплегия, парез аккомодации, спазм аккомодации).

Расслабление и напряжение спазма аккомодации создают возможность видения предметов в равной степени чёткости на различном удалении. Механизм аккомодации глаза способствует зрительное восприятие объектов на дальнем, среднем и близком расстоянии.

При хорошем зрении процесс аккомодации осуществляется в хрусталике глаза. Изменение кривизны и формы хрусталика происходит за счёт максимального сокращения глазных мышц.

У людей, страдающие дальнозоркостью (снижение чёткости зрения при близком расстоянии), глазные мышцы расслабляются, они не могут сфокусироваться на близких предметах, но гораздо лучше видят вдаль.

При близорукости, обратный процесс, глазные мышцы утратили способность к расслаблению, человек не видит дальние объекты, зато хорошо видит мелкие предметы вблизи.

При недостаточной кривизне хрусталика происходит нечёткое восприятие объекта. Расстояние между самой дальней видимой точкой и самой приближённой при чётком видении называют областью аккомодации.

Причины изменения аккомодации (растяжимости) хрусталика глаза связаны:

  • с возрастом происходят изменения в организме,аккомодационные свойства хрусталика постепенно утрачивают свои высокие эластичные особенности, к 45 годам у человека формируется возрастная дальнозоркость, ухудшается восприимчивость видеть хорошо вблизи, к 70 годам способность к аккомодации утрачивается полностью;
  • избыточной зрительной нагрузкой от мониторов, экранов, при плохом освещении;
  • вследствие черепно-мозговых травм;
  • травмы глазного яблока;
  • с инфекционными и неврологическими заболеваниями;
  • после приёма некоторых сильнодействующих лекарственных препаратов;
  • алкогольное токсическое отравление;
  • опухолевые новообразования головного мозга;
  • врождённые аномалии органов зрения.

Врачи-офтальмологи в зависимости от патологии зрительного органа выделили несколько видом аккомодации:

Абсолютная аккомодация — способность одного глаза фокусироваться на цель, в то время как второй глаз изолирован из зрительного процесса.

Относительная аккомодация — одновременное взаимодействие функции обоих глаз в процессе фокусирования на объект, она всегда меньше показателей абсолютной аккомодации.

Рефлекторная аккомодация — происходит автоматический процесс приспособления хрусталика с возможностью постоянно поддерживать чёткость восприятия объекта.

Проксимальная аккомодация — это способность фокусирования зрительного восприятия предметов на ближнем расстоянии до 2 метров.

Тоническая аккомодация — изменения в рецепторном глазном органе без активизации со стороны вегетативной нервной системы.

Для определения работоспособности глаза на специальном медицинском оборудовании (аккомодометром) с применением медикаментозного расслабления глазных мышц проводятся диагностические процедуры. Целью исследования является выявлением дискомфорта зрительной системы вызванного зрительным утомлением.

Для вычисления объёма аккомодации офтальмологи применяют специальную формулу расчёта, где учитываются все показатели эластичности хрусталика при самой дальней и ближних точках.

Объём аккомодации глаза условно обозначают буквой «А», полученная разница преломления лучей света между самой приближённой и удалённой точкой чёткого видения и будет являться объёмом аккомодации.

При хорошем зрении глаз человека чётко распознаёт мелкий шрифт на 4 строчки из таблицы используемой по исследования зрения вблизи на расстоянии 1 метр.

При полном обследовании методом эргографии (оценка работоспособности мышечной динамики) выявляется способность удерживать фокус зрения при движении предметов.

Норма приспособления глазных органов в разном возрасте различна. У новорождённых малышей отсутствует способность сфокусироваться на одном предмете, после двух недель жизни этот навык проявляется.

В зрелом возрасте нормальной областью аккомодации считается ясность зрения вдаль на расстоянии не менее 5 метров, ближнее видение не менее 15 сантиметров.

На протяжении всей жизни происходят возрастные изменения всего организма, зрение не исключение. Сбой в работе зрительного органа приводит к снижению эффективности приспособления хрусталика к преломлению света. Хрусталик очень чувствителен к различным заболеваниям. Процесс утрачивания гибкости хрусталика с возрастом увеличивается, его волокна становятся более утолщёнными, что приводит к возрастному снижению аккомодативной способности глаз-пресбиопии. Нарушение аккомодации глаза усложняет фокусирование на ближних предметах, в результате человек приспосабливается к ношению очков с плюсовыми диоптриями.

При нарушении аккомодации происходит качественное изменение видения объектов, сбивается фокусирование на предметах, которые находятся на разном расстоянии. Безусловный врождённый рефлекс подвергается сбою.

Дети, школьники, студенты наиболее склонны к отклонениям положительных функций элементов аккомодационного аппарата. Дети дошкольного возраста, также находятся в группе риска. Взрослые должны ограничить время нахождения детей перед телевизором, планшетом, компьютером, исключить пользование гаджетами и сенсорными телефонами.

Тревожными симптомами могут быть:

  • покраснения, слезотечение глаз;
  • появление головных болей;
  • частая утомляемость;
  • у школьником падает успеваемость;
  • при рассмотрении предмета ребёнок щурит глаза.

Основная причина кроется в постоянном напряжении глазодвигательных нервов. «Усталость» глаз появляется при длительном нахождении за компьютером, монитором, телевизором, во время чтением.

Часто «ложная» близорукость носит временный характер, при соблюдении нескольких рекомендаций специалиста офтальмолога симптомы со временем проходят.

Зрительный аппарат ребёнка нуждается в защите и профилактике, т.к. он ещё не вполне сформировался и находится в стадии развития. Своевременное обращение к врачу офтальмологу и проведения лечения даёт, как правило, положительный результат.

Эффективное лечение, терапия, способствуют полному выздоровлению.

К парезу и параличу аккомодации приводят различные неврологические заболевания, отравление химическими веществами, травмы, когда поражены нервные волокна. Парез аккомодации глаза отличается от паралича характерными патологическими нарушениями. При парезе происходит частичная потеря эластичности внутренних парных мышечных волоком, которые обеспечивают аккомодацию. При патологии пареза утрачивается аккомодация обоих глаз, человек не может рассмотреть мелкие предметы.

Неврологический синдром часто бывает вызван инфекционными заболеваниями, сахарным диабетом, отравлением химическими препаратами, нарушением обмена веществ.

Паралич аккомодации глаза это патологическое расстройство, при котором дальняя и ближняя точка сливаются воедино. При параличе аккомодации происходит нарушение зрительных органов на один глаз.

При патологии паралича характерно увеличение зрачка и полная утрата аккомодационной способности хрусталика. Глаз утрачивает способность фокусироваться, все предметы видятся размытыми. Причины паралича способности глаз к фокусированию аналогичны парезу.

Чаще страдают дети школьного возраста. У людей старшего поколения очень редко выявляют данное офтальмологическое заболевание.

Самым распространённым аккомодационным нарушением у детей и взрослых является спазм.

Спазм аккомодации глаза — ухудшение визуального восприятия, сопряжено с избыточным тонусом глазных мышц. Симптомы проявления спазма аккомодации могут быть:

  • нарушения остроты зрения вдаль;
  • появляется боль, резь, сухость в глазах;
  • головная боль в височной и лобной области;
  • быстрая зрительная усталость.

Спазм аккомодации называют «ложной» близорукостью или синдромом усталых глаз.Временные рамки длительности нарушения зрения связанное со спазмом могут длиться от одного месяца до нескольких лет и если вовремя не пройти обследование и не начать лечение, спазм может перейти в близорукость.

При своевременном комплексном лечении аппаратном и медикаментозном методом возможно восстановление чёткости видения. Снять спазм можно применив консервативное лечение специальными каплями для расслабления мышц.

Наиболее часто спазм аккомодации встречается у школьников, согласно статистике, более 15 % учащихся страдают нарушением зрения.

Причинами спазма аккомодации глаза могут быть:

  • избыточные зрительные нагрузки, связанные с длительным пребыванием за компьютером, экраном телевизора;
  • плохое освещение;
  • чтение с близкого расстояния;
  • отступления от режима дня;
  • хроническое не высыпание.

Среди офтальмологических заболеваний, спазм аккомодации глаза уверенно держится на втором месте после близорукости. Временный спазм, вызванный длительным напряжением глазодвигательных мышц, процесс обратимый.

Спазм аккомодации глаза у взрослых встречается крайне редко. Это взаимосвязано с физиологическими возрастными изменениями упругости и утолщением капсулы хрусталика глаза. Причинами появления заболевания может быть связано с профессиональной деятельностью человека: напряжённая монотонная работа с мелкими деталями, с высокой зрительной нагрузкой.

Ослабление зрения привносит дискомфорт в жизнь человека, снижается трудоспособность, появляется быстрая утомляемость, обильное слезоотделение и покраснение глаз, ухудшается качество жизни.

В целях профилактики нарушений аккомодации офтальмологи советуют:

  • рационально распределять работу зрительного органа, во время работы за мониторами периодически делать перерывы;
  • исключить бесконтрольное применение глазных капель;
  • проводить комплекс лечебных упражнений, лёгкий массаж глаз через прикрытые веки;
  • посещать врача-офтальмолога после перенесённых инфекционных заболеваний;
  • уменьшить вероятность травмирования глаз и головы;
  • отказаться от вредных привычек;
  • не пренебрегать индивидуально подобранными средствами коррекции зрения;
  • при первых признаках нарушения зрения обратиться к специалистам офтальмологам.

Специалист при совокупности показателей повреждения процесса аккомодации назначает физиотерапевтическое лечение. Для лечения подбирается индивидуальный метод устранения спазматических дефектов. В комплекс лечения входят: особые упражнения, массаж, медикаментозное лечение, лазеротерапия, ультразвуковой метод.

Корректирующие очки и контактные линзы помогут полностью устранить дискомфорт и приостановят развитие начинающейся близорукости. Очки помогут скорректировать фокус зрения, глаз будет воспринимать объекты как при нормальном зрении.

источник

Спазм аккомодации или ложная близорукость — это заболевание, выраженное длительным спастическим сокращением цилиарной мышцы, приводящим к снижению остроты зрения вдаль, быстрому утомлению глаз в период контактирования с близко расположенными предметами.

Процесс проявляется болями в области глаз, височной и лобной части черепа.

Патологию часто называют синдромом усталых глаз или ложной близорукостью. Заболевание чаще встречается в возрасте 5-12 лет (около 20 % детей школьного возраста). Эта болезнь является обратимой, однако если не корректировать состояние и не пройти лечебный курс, она может перейти в детскую близорукость. Недуг в основном развивается в детском и молодом возрасте, что объясняется спецификой строения аккомодационного аппарата.

После 45 лет хрусталик начинает менять структуру и теряет пластику, что сопровождается снижением остроты зрения вблизи. Подобное состояние провоцирует появление возрастной дальнозоркости, чем и объясняется невозможность формирования спазма аккомодации у лиц старшей возрастной группы.

В группу риска входят люди, у которых наблюдается систематическое перенапряжение мышц глаз.Сюда входят школьники с чрезмерной нагрузкой на глаза, также молодые люди, работающие за компьютером на продолжительное время. Более подвержены такой патологии и недоношенные дети, со слабым иммунитетом, также дети, у которых часто проявляются аллергические реакции.

Вероятность развития заболевания велика у пациентов с ряда проблемами со здоровьем. К таким недугам относятся:

  • астения;
  • гиповитаминоз;
  • функциональный дефицит тканей глаза;
  • ювенильный остеохондроз.

Обычная миопия — чаще всего врожденная патология, а ложный вид заболевания в основном носит приобретенный характер. Наследственный тип ложной близорукости встречается крайне редко.

Различают определенные виды ложной близорукости. Классификацию производят, основываясь на причинах, вызывающих патологию.

  • физиологическая — развивается в процессе изменения размеров глазного яблока. После обретения окончательных размеров, снижение зрения останавливается.
  • лентикулярная — проявляется при изменении формы ядра хрусталика, приобретающего усиленные преломляющие свойства. Подвержены такому виду дети, болеющие диабетом, врожденной формой катаракты. Патология данной формы может вызваться в последствии использования определенных глазных капель.
  • миопическая — характеризуется болезнетворным пересыханием оболочки глаза. Данный тип выражается резким снижением остроты зрения у ребенка. Такой спазм разделяется на два типа: стойкий и нестойкий.

В основном встречается смешанный тип нарушения, когда заболевание включает в себя несколько механизмов.

Выделяют два типа миопии, основанной на динамике процесса:

  • стационарная — при такой форме наблюдается снижение зрения до определенного уровня, дальше которого ухудшение не фиксируется;
  • развивающаяся — процесс при такой форме не останавливается. Прогрессирующая форма заболевания — довольно опасная патология, при этом виде регистрируется ежегодная динамика ослабления зрения, достигающего нескольких диоптрий.

Миопия имеет различные формы образования:

  • осевая, когда глазное яблоко удлинено на 25 мм и более — хрусталик сохраняет свои преломляющие свойства;
  • рефракционная — форма глазной оболочки в норме, но ядро хрусталика терпит изменения;
  • смешанная — присутствуют обе патологии.

Различают три стадии заболевания:

  1. слабая — меньше 3 диоптрий;
  2. умеренная — 3,25-6 диоптрий;
  3. высокая — больше 6,25 диоптрии.

Главным стимулом для проявления реакции аккомодации является расфокусировка изображения на сетчатке при нормальной освещенности помещения. Такая расфокусировка, воспринятая мозгом, играет роль сигнала к активизации механизма аккомодации. Нервный импульс, дает команду к убыванию ресничной мышцы. Мышца сокращается, натяжение цинновых связок снижается, процесс приводит к изменению кривизны хрусталика.

Симптомы близорукости ложной или истиной

В результате фокус изображения двигается на сетчатку. При состоянии, когда человек смотрит вдаль, фокус изображения рекуперируется на сетчатку. Команда о расфокусировке будет отсутствовать, нервный импульс тоже, ресничная масса ослабевает, срастанье цинновых связок повышается, впоследствии хрусталик начинает терять кривизну и обретает ровную форму.

Основными причинами проявления такой патологии могут являться:

  • чрезмерные нагрузки на зрительный аппарат — сюда относят долгое просиживание перед компьютером, ТВ, чтение в вечерние часы;
  • недостаточный сон, неправильно организованный режим дня;
  • расхождение письменного стола и стула с ростом школьника;
  • несоблюдение дозволенного расстояния до книги при чтении (норма — около 35 см);
  • нарушения кровоснабжения в шейной зоне позвоночника;
  • гиповитаминоз;
  • полное отсутствие физической нагрузки.

Признаки ложной миопатии проявляются неожиданно, могут продолжаться до нескольких лет. Имеют сходство с врожденной или приобретенной близорукостью.

Основные симптомы следующие:

  • уменьшение остроты зрения при рассмотрении вдаль;
  • возникновение рези, болей, жжения в глазах;
  • покраснение глаз;
  • снижение четкости линий предметов при их рассмотрении;
  • быстрая утомляемость органа зрения;
  • ощутимое снижение внимания;
  • частые головные боли, слезотечение;
  • потливость ладоней.

Часто дети начинают жаловаться на усталость, у них снижается успеваемость. Именно поэтому бывают случаи, когда спазм аккомодации путают с возрастными переменами ребенка.

Патология у детей и у подростков может вызвать:

  • раздражительность;
  • сосудистые нарушения;
  • тремор конечностей;
  • нестабильное эмоциональное состояние.

При ложной миопатии наблюдаются также следующие признаки:

  • анизокория — разные размеры зрачков;
  • нистагмом — невольные движения глазных яблок;
  • тремор — дрожание век .

Диагностикой и дальнейшим лечением занимается офтальмолог. Правильно, когда диагностирование и назначение лечебного курса проводятся при первых симптомах заболевания.

Врач-офтальмолог проводит следующие обследования:

  • измерение показателя остроты зрения больного;
  • измерение внутриглазного давления;
  • УЗИ глаз;
  • исследование состояния глазного дна.

С целью получения точного определения причин образования заболевания, пациенту назначаются консультации у:

На основе полученных результатов выясняется степень тяжести болезни и назначается соответствующее лечение. Терапия направлена на восстановление работоспособности зрительной системы полностью.

Для устранения патологии назначается комплексное лечение, состоящая из:

  • аппаратных методов;
  • лекарственных средств;
  • физиопроцедур;
  • оздоровительных и профилактических процедур.

Медикаментозное лечение включает использование специальных глазных капель, которые предназначены для расслабления мышечных волокон. К таким средствам относятся:

Также назначаются витаминные комплексы.

Физиотерапия занимает важное место в комплексной терапии. Чаще всего применяется:

В случае, когда причиной проявления спазма аккомодации является заболевание позвоночника, назначается курс массажа спины. Также эффективны:

  • иглорефлексотерапия;
  • курс мануальной терапии;
  • лечебная гимнастика.

Аппаратные методы лечения направлены на тренировку цилиарной мышцы.

Лазерная коррекция зрения довольно результативна при лечении ложной миопатии у пациентов всех возрастных групп. В основе процедуры лежит процесс торможения прогрессирования патологического состояния зрения под влиянием лазерных лучей на глаза. После лазерной терапии у пациента нормализуется состояние визуализации оптической системы. Через некоторое время острота зрения восстанавливается. Лазерная корректировка является максимально щадящим и эффективным способом при лечении ложной близорукости.

  • компьютеризованный модуль Релакс;
  • электроокулостимуляция.

Детям старше 5 лет выписывают очки Сидоренко (носят в условиях дома).

Полученный результат закрепляют оздоровительными мероприятиями:

  • рациональное питание;
  • занятия спортом;
  • соблюдение гигиенических норм;
  • зрительные упражнения.

Спазм аккомодации — обратимая патология и успешно поддается лечению. Использование лекарственных средств способствуют снятию перегрузки цилиарной мышцы, за счет ее расслабления. Для полноценного лечения нужно провести полный курс и устранить причины, вызвавшие болезнь. Ранняя диагностика и лечение являются профилактикой данного вида близорукости.

Для предотвращения развития заболевания нужно соблюдать некоторые требования:

  1. Помещение должно быть хорошо освещено;
  2. Мебель нужно выбрать в соответствии с возрастом и ростом ребенка, чтобы перед столом у него была правильная осанка;
  3. Нужно соблюдать достаточное расстояние перед монитором компьютера или экраном ТВ;
  4. В период работы периодически делать перерывы, уделяя возможность глазам отдохнуть;
  5. Много гулять на свежем воздухе, соблюдать режим сна, заниматься спортом, придерживаться здорового рациона питания;
  6. Своевременно лечить другие заболевания глазного аппарата;
  7. Беречь глаза от перенапряжения и от вредных воздействий.

источник

Данное зрительное нарушение более всего характерно для молодых людей и детей, хотя встречается и у взрослых. Работа цилиарной мышцы при этом нарушается таким образом, что приводит к невозможности чёткого различения предметов как рядом, так и вдали.

Субъективными проявлениями спазма аккомодации могут служить ухудшение четкости зрения вдаль, двоение в глазах, быстрое зрительное утомление от работы вблизи, ощущение рези и жжения в глазах, боль в глазных яблоках, височной и лобной области. Часто отмечается покраснение глаз и слезотечение.

Симптомы спазма аккомодации у детей могут проявляться в течении от нескольких месяцев до нескольких лет. Чаще всего это переходит в стойкую школьную близорукость.

Согласно статистике, каждый шестой ученик школ страдает подобным нарушением.

В аккомодации принимает участие два отдела вегетативной нервной системы — симпатический и парасимпатический. При этом ведущая роль в работе цилиарной мышцы принадлежит парасимпатическому отделу. Симпатический отдел нервной системы отвечает за процессы обмена, проходящие в цилиарной мышце, в определенной степени, противодействуя ее сокращению.

Процесс аккомодации — это основной механизм, обеспечивающий так называемую, динамическую рефракцию. Эта рефракция характеризуется четкой фокусировкой изображений объектов, которые находятся на различном удалении. Так же, как и в обычной фото-камере, в случае отсутствия на сетчатке четкой фокусировки объекта, в центральные отделы нервной системы поступает информация о нечеткости изображения.

Нервная система, при этом, посылает соответствующий сигнал цилиарной мышце, работа которой изменяет преломление хрусталика. В момент, когда изображения на сетчатке становятся четкими, стимуляция цилиарного тела мгновенно прекращается.

Спазм аккомодации, называемый также «ложной близорукостью» , чаще всего встречается у молодёжи до 40 лет, студентов, школьников. Его также нередко называют «синдромом усталых глаз» из-за наиболее распространённой причины его возникновения – перенапряжения цилиарной мышцы.

Давайте посмотрим, что он собой представляет. Наиболее распространённые причины его развития таковы:

  • Чрезмерная нагрузка на глаза
  • Недостаток сна
  • Ослабление мышц спины и шеи
  • Недостаток физических нагрузок
  • Астигматизм

Спазм аккомодации чаще проявляется в виде усталости глаз и как усиление миопии и пресбиопия. При миопии средней и высокой степени тяжести, часть диоптрий может быть обусловлена именно данным нарушением. Поэтому он и имеет второе название «ложная близорукость».

Для диагностики необходимо сделать УЗИ глаз для определения длины оптической оси. В норме у взрослого человека длина оптической оси достигает 23,5-24 мм.

Истинная миопия характеризуется физическим удлинением глазного яблока выше 24 мм. При этом, удлинение оптической оси на каждый миллиметр, создает нарушение рефракции примерно на 1 диоптрию.

Например, если Вам прописали очки или линзы на -8 диоптрий, а УЗИ при этом показывает удлинение оптической оси до 27 мм., то это означает, что физиологически у Вас миопия только на -3 диоптрии, а остальное нарушение рефракции приходится либо на искривление роговицы в результате астигматизма, либо на спазм аккомодации.

Так или иначе, спазм аккомодации имеет свойство прогрессировать и неблагоприятно сказываться на дальнейшем здоровье зрения. Этот симптом необходимо рассматривать, как сигнал к кардинальной смене зрительных привычек , которые и привели вас к развитию данного нарушения.

Читайте также:  Аккомодационная близорукость как определить

За более, чем 8 лет работы, мы выявили общие закономерности для устранения большинства нарушений зрения. Возможно, они покажутся вам очевидными и давно известными. При грамотном и системном подходе вы можете устранить спазм аккомодации за 2-3 месяца.

В двух словах, процесс восстановления зрения при «ложной близорукости» выглядит следующим образом:

  • Научиться быстро расслаблять глаза в различных ситуациях и при любой зрительной нагрузке
  • Отрегулировать режим сна и бодрствования
  • Привести в порядок осанку за счёт баланса и укрепления каркасных мышц тела
  • Повысить физические нагрузки до адекватного возрасту полноценного уровня
  • Восстановить общий тонус тела и питание тканей зрительной системы
  • Сбалансировать глазодвигательные мышцы и настроить аккомодацию

Если статья была полезна, – поддержите меня лайком и подпиской , а также делитесь со своими друзьями в соцсетях. Мне невероятно приятно, когда вы оцениваете проделанную работу. Спасибо!

источник

Практически каждый человек хотя бы один раз наблюдал после продолжительной работы за компьютером, долгого чтения, занятий рукоделием ухудшения зрения, появление жжения, боли в глазах, расплывчатое изображение предметов.

Доказано, постоянное, интенсивное напряжение глазных мышц – прямой путь к их неподвижности, атрофии. В результате происходит нарушение естественных механизмов фокусировки зрачка на окружающих объектах, расположенных на различном расстоянии. Механизм называют аккомодацией, а нарушения их работы – нарушениями аккомодации.

Это самый важный механизм зрительной системы, позволяющий человеку видеть ясно, четко все окружающие объекты. Четкое функционирование системы играет значимую роль. Люди пренебрегают первыми симптомами развития патологии. А результатом является нарушение правильной работы, что приносит человеку большие неудобства.

Среди офтальмологических заболеваний спазм аккомодации занимает второе место после миопии. Среди заболевших 80% — ученики начальной, средней школы. Связано это с физиологическими особенностями органов зрения подростков, с высокими школьными нагрузками. Лечится заболевание хирургически или медикаментозно.

Это способность глаза человека преломлять лучи света так, чтобы одинаково хорошо видеть предметы на дальних, на средних, на близких расстояниях.

В процессе участвуют три основных элемента: хрусталик, циннова связка, цилиарная мышца. Если необходимо рассмотреть на близком расстоянии предмет, напрягается цилиарная мышца, а расслабляется циннова связка. При этом искривляется хрусталик. Если необходимо сфокусировать зрение на дальних объектах, то происходит наоборот: расслабляется цилиарная мышца, напрягается циннова связка. Хрусталик при этом становится плоским.

За процесс отвечает нервная система. Парасимпатический отдел отвечает за цилиарную мышцу, симпатический отдел – за циннову связку. Это означает — самостоятельно человек управлять таким механизмом не может. Все действия происходят автоматически.

Расстояние между самыми дальними и близкими объектами, которые человек без напряжения способен рассмотреть, называется расстоянием корректирования.

Что такое нарушение, как происходит процесс. Естественный процесс адаптирования могут нарушить, как естественные, так и патологические причины.

К естественным причинам относят:

  • естественный процесс старения организма – после 45 лет хрусталик теряет способность принимать необходимую форму, утрачивает свою эластичность, потому лучи света под неправильным углом попадают на сетчатку;
  • несоблюдение режима питания — неправильное питание вызывает дефицит микроэлементов, витаминов, белка, потому цилиарная мышца становится грубой;
  • малоподвижный образ жизни – снижение физической активности разрушает нормальное кровоснабжение в шейных артериях, глазных сосудах;
  • недостаток отдыха, сна;
  • высокие зрительные нагрузки.

Патологическими причинами являются:

  • оперативные вмешательства на зрительных органах;
  • перенесенные травмы головы, глаз;
  • аутоиммунные процессы;
  • расстройство обмена веществ, заболевания, связанные с ними;
  • сосудистые сбои;
  • новообразования мозга;
  • мозговые кровоизлияния;
  • неправильно подобранные контактные линзы, очки.

Любые отклонения от нормы способны привести организм к стойкому ухудшению зрения, снижению качества жизни человека. Спазм – непроизвольное сокращение мышц, отвечающих за фокусировку глазного яблока на близких объектах, даже в том случае, когда это не нужно. Такое состояние в офтальмологии носит название ложной миопии из-за схожих симптомов. Без своевременного лечения ложная близорукость легко трансформируется в истинную.

Существует несколько видов отклонений:

  • Аккомодативная астенопия – состояние, характеризующееся сильным напряжением цилиарной мышцы при попытке фокусирования на близком объекте. Проявляется невозможностью читать текст с мелким шрифтом, постоянные головные боли, головокружение, шум в ушах.
  • Парез – невозможность фокусирования зрения на предметах, расположенных близко. Развивается в результате пареза цилиарной мышцы. Связано чаще всего с токсическими отравлениями, травмами головного мозга. При обследовании выясняется, что на очень большом расстоянии находится ближайшая точка четкого видения.
  • Паралич — причина развития та же, но полностью неподвижной становится цилиарная мышца. Больные не способны самостоятельно читать. Развиваются паралич, парез очень быстро. При отсутствии своевременного лечения восстановить зрение невозможно.
  • Пресбиопия – возрастные естественные расстройства. Ее еще называют дальнозоркостью. Развивается в результате того, что хрусталик становится менее эластичным, теряет способность проецировать на сетчатку лучи света. Корректируется подбором специальных очков или контактных линз.
  1. Абсолютная – приспособление хрусталика к фокусированию на определенном расстоянии, которое осуществляется одним глазом без участия второго.
  2. Относительная – процесс приспособления, осуществляемый обоими глазами одновременно.
  3. Рефлекторная – автоматическая настройка преломления, поддерживающая способность хрусталика видеть хорошо без перерыва окружающие объекты.
  4. Проксимальная — процесс приспособления, запускаемый при приближении рассматриваемого объекта как минимум на 2 метра.
  5. Тоническая – процесс, происходящий с аккомодационным аппаратом в отсутствие любого стимула.

Приспособление хрусталика – особенности, возрастные изменения, сбои происходят в течение всей жизни. На развитие влияет не только возраст человека, но и состояние здоровья организма. Дефицит микроэлементов, витаминов способен привести к значительному снижению эффективности самоадаптации.

Только в детском возрасте хрусталик имеет наибольшую эластичность. После 40 лет особо ощутимым становится процесс изменения хрусталика. Более плотными становятся его волокна. Все это приводит к снижению эффективности, возрастной пресбиопии.

Ухудшение способности изменения кривизны уменьшает возможность фокусировки зрения на ближних предметах. На дальних предметах, вместе с тем, становится легче фокусироваться зрачку. Результатом становится необходимость постоянного ношения очков с плюсовыми диоптриями.

При близорукости значительно позже требуются очки для коррекции зрения. Это связано с тем, что близорукость сама компенсирует сложности фокусирования на ближних предметах.

Также наблюдается с возрастом уменьшение эластичности цинновых связок, цилиарной мышцы, что является причиной изменения угла преломления света, ослабления натяжения. Процесс провоцируется разладом синтеза белковых волокон, входящих в состав связки, мышцы.

Чтобы проверить, как проходит процесс, разработано несколько визуальных, аппаратных методик. Во время диагностики исследуются глаза, как вместе, так раздельно. Диагностика нарушений аккомодации заключается в:

  • проверке зрения вдаль без очков;
  • подборе подходящих стекол, линз;
  • визометрии — оценке остроты зрения; процедура выполняется при помощи специальных таблиц;
  • аккомодометрии — изучение запасов аккомодации глаза;
  • эргографии — оценка работоспособности цилиарной мышцы при зрительной нагрузке;
  • автоматической рефрактометрии – исследовании рефракции;
  • офтальмометрия – измерение радиусов кривизны, преломляющей силы роговицы;
  • эхобиометрия – ультразвуковое исследование длины глазного яблока;
  • пахиметрия – ультразвуковое исследование толщины роговицы;
  • биомикроскопия – метод диагностики с помощью щелевой лампы.

Основным симптомом спазма является ухудшение зрения на близком расстоянии. Отступление от нормы симптомы имеет следующие:

  • повышенная утомляемость;
  • быстрое зрительное утомление;
  • снижение остроты зрения;
  • головокружение, головные боли;
  • жжение, рези;
  • покраснение, сухость.

Лечение требуется своевременное. Патологические нарушения в работе зрительной системы приносят человеку огромные неудобства, поскольку основная часть информации поступает именно через зрение. Нельзя пренебрегать непривычными ощущениями, дискомфортом в области глаз, чтобы сохранить здоровье.

Методы лечения офтальмологи разделили на следующие группы:

  • очковая коррекция – периодическое или постоянное ношение индивидуально подобранных очков с линзами;
  • линзовая коррекция – ношение контактных линз, индивидуально подобранных для степени, вида рефракции;
  • лазерная коррекция – изменение толщины роговицы лучом медицинского лазера;
  • медикаментозная терапия – эффективна только в комплексном лечении;
  • режим физических, зрительных нагрузок; специальная гимнастика;
  • массаж воротниковой зоны – улучшение притока крови к органам шеи, головы.

Профилактические меры в значительной степени помогают снизить возможность развития нарушений аккомодации. Для этого следует придерживаться простых правил:

  • записаться к врачу при появлении первых симптомов нарушения зрения;
  • выполнять зрительную работу только в хорошо освещенных помещениях;
  • не перегружать глаза, делать небольшие перерывы;
  • делать специальные упражнения;
  • носить только индивидуально подобранные офтальмологом очки;
  • вести активный образ жизни;
  • отказаться от вредных привычек;
  • сбалансированно, правильно питаться;
  • обязательно ежегодно проходить профилактический осмотр.

источник

Есть глаза, в которых роговица, водянистая влага, хрусталик и стекловидное тело прозрачны, нет нарушений со стороны зрительных путей и центров, а также световоспринимающих элементов сетчатки, но они имеют очень низкое зрение.

Это обусловлено нечеткостью изображения на сетчатке в связи с рефракционными особенностями глаза. Различают физическую и клиническую рефракцию.

Физическая рефракция — это преломляющая сила оптической системы глаза, выраженная в диоптриях. Диоптрия (дптр) — единица измерения силы оптической системы. Одна диоптрия (1,0 дптр) равна силе двояковыпуклой линзы с фокусным расстоянием 1 м (100 см). Чем короче фокусное расстояние, тем сильнее преломляющая сила линзы и чем слабее преломляющая сила линзы, тем длиннее ее фокусное расстояние. (Линза в 2,0 дптр имеет фокусное расстояние 50 см, в 4,0 дптр — 25 см, в 10,0 дптр — 10 см и т.д.)

В диоптриях можно измерить и преломляющую силу вогнутых линз. Рассчитать силу вогнутых линз можно путем компенсации ими преломления, даваемого выпуклыми оптическими стеклами.

Вогнутая линза, компенсирующая выпуклую линзу в 1,0 дптр, т.е. восстанавливающая параллельное направление преломленного выпуклой линзой параллельного пучка лучей силой в 1,0 дптр имеет ту же оптическую силу в 1,0 дптр, но с обратным знаком. Такую вогнутую линзу называют линзой в 1,0 дптр. Линза в -1,0 дптр рассеивает пучок параллельных световых лучей настолько же, насколько их собирает линза в +1,0 дптр.

— это роговица, водянистая влага, хрусталик и стекловидное тело.Всякая сложная преломляющая система характеризуется своими кардинальными точками, которые и определяют диоптрический эффект системы. В ней имеется шесть кардинальных точек — две фокусных (задняя и передняя), две узловых и две главных.

Фокусные точки — это точки, в которых собираются параллельные лучи, преломившиеся в системе. Следовательно, задний фокус в глазу будет находиться в точке, в которой после преломления собираются параллельные лучи, идущие в глаз спереди. Если на систему глаза упадет параллельный пучок сзади, то после преломления он соберется в передний фокус.

Узловые точки — это точки, через которые лучи проходят, не преломляясь. Главные точки — это точки, где начинается преломление.

В диоптрической системе глаза задняя узловая точка находится близко от передней узловой, а задняя главная — очень близка к передней главной точке, поэтому упростив оптическую систему глаза можно принять, что имеется одна главная точка, расположенная в передней камере в 2 мм от роговицы, одна узловая в 7 мм позади роговицы (немного впереди заднего полюса хрусталика) и две фокусные — задняя (на 23-24 мм позади глаза) и передняя (в 15-17 мм впереди глаза). Это редуцированный глаз.

Чтобы знать диоптрическую систему глаза, нам нужно определить прежде всего показатели преломления водянистой влаги и хрусталика, радиусы кривизны передней поверхности роговицы, передней и задней поверхностей хрусталика, толщину хрусталика и роговицы, глубину передней камеры и длину анатомической оси глаза.

Радиус кривизны роговицы в среднем — 7,8 мм. Глубина передней камеры — 3,0 мм. Радиус передней поверхности хрусталика — 10 мм, задней — 6 мм. Толщина хрусталика — 3,6-5,0 мм.

Показатель преломления водянистой влаги — 1,33.

Показатель преломления хрусталика — 1,43.

Средняя преломляющая сила глаза у новорожденных 77,0-80,0 дптр (по Е.И. Ковалевскому), у старших детей и взрослых — 60,0 дптр с вариацией в пределах 52,0-68,0 дптр.

Клиническая рефракция — это отношение передне-задней оси глаза к силе преломляющего аппарата.

Если фокус параллельных лучей, преломившихся в диоптрической системе глаза окажется на сетчатке, то это значит, что длина фокусного расстояния данной преломляющей системы глаза совпадает с длиной передне-задней оси глаза. Это так называемая соразмерная рефракция — эмметропия (Emmetropia).

Если параллельные лучи, преломившись в линзе, соберутся впереди сетчатки, это значит, что фокусное расстояние не совпадает с длиной передне-задней оси глаза. В данном случае глаз длиннее, чем это требует сила его преломляющего аппарата. Это несоразмерная рефракция — миопия (Myopia).

Если параллельные лучи соберутся сзади сетчатки, т.к. длина фокусного расстояния преломляющего аппарата глаза больше длины передне-задней оси глаза, т.е. преломляющий аппарат слаб для глаза, который короче, чем это нужно для данной системы — это несоразмерная рефракция — гиперметропия (Hypermetropia).

Соответственно расстоянию фокуса аметропического глаза от сетчатки различают слабые, средние и сильные степени аномалий рефракции. При слабой степени аметропии острота зрения нарушается незначительно, хотя не может быть полной из-за небольшого круга светорассеяния (каждая светящаяся точка дает кружок светорассеяния тем большего диаметра, чем дальше расположен фокус от сетчатой оболочки и следовательно более низкую остроту зрения).

При средних степенях аметропии имеет место большая потеря зрения. При высокой степени аметропии острота зрения всегда очень низкая, т.к. фокус очень далеко расположен от сетчатой оболочки.

  • слабая степень — до 3,0 дптр;
  • средняя степень — до 6,0 дптр;
  • высокая степень — свыше 6,0 дптр.

Гиперметропия:

  • слабая — до 2,0 дптр;
  • средняя — от 2,0 до 5,0 дптр;
  • высокая — выше 5,0 дптр.

С точки зрения физики рефракция — это преломляющая сила системы, это положение фокусной точки относительно главной. Представление о клинической рефракции нам дает не преломляющая сила диоптрического аппарата глаза, а то, где собираются параллельные лучи, падающие на глаза — на сетчатке, впереди или позади нее.

Точка, исходящие лучи от которой собираются на сетчатке, называются дальнейшей точкой ясного зрения. В эмметропическом глазу на сетчатке собираются параллельные лучи и дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности.

В миопическом глазу параллельные лучи собираются впереди сетчатки. Такому глазу надо лучи, требующие большего преломления, чем параллельные. Тогда диоптрический аппарат окажется недостаточным, чтобы собрать эти лучи в свой главный фокус, т.е. впереди сетчатки, а соберет дальше, т.е. на сетчатке. Такими лучами являются расходящие лучи, расположенные ближе бесконечности. При приближении точки исходящие из нее лучи попадут на сетчатку. Эта точка и будет для данного глаза дальнейшей точкой ясного зрения.

В гиперметропическом глазу параллельные лучи соберутся сзади глаза. Этому глазу надо послать лучи, которые требуют меньшего преломления, чем параллельные. Такими лучами являются сходящиеся лучи до попадания в глаз. Такие лучи должны сходиться еще до глаза, чтобы после преломления в глазу они собирались как раз на сетчатке. Сходящиеся лучи находятся дальше бесконечности, т.е. в отрицательном, не существующем пространстве.

При миопии в 1,0 дптр дальнейшая точка ясного зрения находится на расстоянии метра от глаза. При миопии больше 1,0 дптр — еще ближе. У миопа дальнейшую точку ясного зрения можно определить самым простым способом. Больному предлагают читать книгу в хорошо освещенном помещении. Врач постепенно отходит от него с книжкой в руках. Самое большое расстояние, на котором испытуемый в состоянии еще разбирать шрифт, показывает положение дальнейшей точки ясного зрения.

В глазу изменение преломляющей силы возможно без помощи оптических стекол, с помощью физиологического механизма — аккомодации. Аккомодация — это приспособление глаза к рассматриванию предметов на разных расстояниях, это усиление рефракции глаза при переводе взгляда с более далеких предметов на более близкие.

Обратный процесс — расслабление аккомодации при переводе зрения с близких предметов на далекие называются дезаккомодацией. Увеличение преломляющей способности глаза совершается в результате изменения кривизны хрусталика.

У людей молодого возраста хрусталик имеет мягкую консистенцию, эластичен и подвешен на цинновых связках. Концы волокон цинновой связки вплетены в переднюю и заднюю капсулу хрусталика, а другим концом связаны с цилиарным телом.

При покое аккомодационной мышцы волокна цинновой связки натянуты, хрусталик имеет сплющенную в передне-заднем направлении форму двояковыпуклой линзы. Когда нужно усилить преломляющую силу глаза, рефлекторно сокращается цилиарная мышца, уменьшается натяжение капсулы хрусталика, и он изменяет свою кривизну. Изменение кривизны хрусталика происходит в основном за счет его передней поверхности, которая становится более выпуклой. Одновременно с этим происходит сужение зрачка за счет синергизма общей для цилиарной мышцы и зрачка иннервации от глазодвигательного нерва, опускание хрусталика несколько книзу, некоторое уменьшение глубины передней камеры.

Это наиболее признанная теория Гельмгольца, который показал, что при максимальном напряжении аккомодации передне-задний размер хрусталика увеличивается с 3,6 до 4 мм, радиус кривизны передней поверхности хрусталика изменяется с 10 до 6 мм, задней поверхности — с 6 до 5,6 мм.

Аккомодационная мышца напрягается тем сильнее, чем ближе к глазу находится рассматриваемый объект и следовательно в это время наибольшая преломляющая сила глаза. Однако есть предел, ближе которого ясное зрение невозможно. Максимальное напряжение аккомодации определяет положение ближайшей точки ясного зрения (punctum proximum), т.е. той точки, к которой глаз устанавливается при максимальном напряжении аккомодации. Эту точку можно найти, если текст с мелким шрифтом будем приближать к глазу до тех пор, пока он станет трудно различимым. При дальнейшем приближении к глазу шрифт будет сливаться и чтение его станет невозможным. Затем измеряем расстояние между шрифтом и наружным краем орбиты. Зная положение дальнейшей и ближайшей точек ясного зрения, можно получить представление о пространстве в пределах которого возможно ясное зрение, т.е. изменение аккомодационной силы хрусталика. Это расстояние называется областью или длиной аккомодации. Оно выражается в линейных величинах.

Прирост рефракции при переводе глаза с дальнейшей точки ясного зрения на ближайшую называется силой или объемом аккомодации. Она измеряется количеством диоптрий, на которые увеличивается преломляющая сила глаза. Объем аккомодации определяется по формуле Дондерса:

где А — сила аккомодации при взгляде на ближайшую точку ясного зрения; Р — рефракция глаза при максимальном напряжении аккомодации (динамическая рефракция); R — рефракция глаза при покое аккомодации (статическая рефракция).

1. Например, для эмметропического глаза дальнейшая точка ясного зрения лежит в бесконечности, и его R = 1/бесконечность = 0. Предположим, что ближайшая точка ясного зрения находится на расстоянии 10 см от глаза. Тогда Р = 100:10 = 10,0 дптр, а объем аккомодации А = P-R = 10,0 дптр-0 = 10,0 дптр.

У миопа дальнейшая точка ясного зрения лежит в 33 см от глаза. R = 100:33 = 3,0 дптр, а ближайшая точка ясного зрения на 8 см от глаза. Р = 100:8 = 13,0 дптр. Объем аккомодации А = P-R = 13,0-3,0 = 10,0 дптр. Если у гиперметропа дальнейшая точка ясного зрения лежит в 50 см за глазом, то его R = 100:50 = 2,0 дптр, а ближайшая точка ясного зрения находится в 13 см от глаза Р = 100:13 = 8,0 дптр. Объем аккомодации А = P-R = 0,8 дптр (-2,0 дптр) = 10,0 дптр.

При эмметропии область аккомодации занимает полосу пространства протяжением от бесконечности до 10 см от глаза. При миопии область аккомодации очень коротка — от 33 до 8 см перед глазом, т.е. всего 25 см. Следовательно, только в пределах 25 см данный глаз может видеть ясно.

При гиперметропии дальнейшая точка ясного зрения лежит в 50 см позади глаза. Гиперметропу даже при зрении вдаль надо напрягать аккомодацию на 2,0 дптр, чтобы стать эмметропом, и перевести дальнейшую точку ясного зрения в бесконечность, а чтобы с бесконечности перевести зрение на ближайшую точку ясного зрения, ему необходима затрата аккомодации еще на 8,0 дптр.

Читайте также:  Акупунктурные точки при близорукости

Сила аккомодации зависит исключительно от способности хрусталика изменять свою кривизну. С возрастом эта способность изменяется. Это связано с уплотнением ядра хрусталика, нарушением его эластичности. Клинически это проявляется постепенным отодвиганием от глаза ближайшей точки ясного зрения. Явление называется пресбиопией. Начинает она проявляться в возрасте 40-45 лет. Человек при этом испытывает затруднения при чтении мелких шрифтов, при работе с мелкими предметами.

Возрастные изменения аккомодации впервые были изучены Дондерсом. На кривой Дондерса на линии абсцисс обозначен возраст с 5-летними промежутками, на оси ординат — положение ближайшей точки и соответствующие ей величины аккомодации в диоптриях для эмметропического глаза. Уменьшение объема аккомодации изображено кривой. К 65 годам аккомодация равна нулю, т.е. хрусталик полностью теряет способность увеличивать свою кривизну. Аккомодация каждого глаза в отдельности называется абсолютной аккомодацией. Но у большинства людей зрение бинокулярное, их аккомодация связана с конвергенцией (сведение зрительных осей глаз на рассматриваемом предмете).

Аккомодация и конвергенция действуют синергично. Однако связь аккомодации с конвергенцией не абсолютна. Возможна диссоциация обеих функций. Если эмметропу с достаточным объемом аккомодации, читающему книгу на расстоянии 33 см, приставить к глазам двояковыпуклые или двояковогнутые стекла определенной величины, то он будет продолжать читать, как и без стекол. Следовательно, при одной и той же конвергенции степень напряжения аккомодации при приставлении выпуклых стекол уменьшилась, а вогнутых — увеличилась.

Объем аккомодации, которым свободно могут распоряжаться глаза при бинокулярном зрении и при конвергенции зрительных осей, меньше абсолютного объема аккомодации.

Аккомодацию, которой располагают глаза при данной конвергенции зрительных осей, называют относительной. Для определения относительной аккомодации надо найти самое сильное выпуклое и самое сильное вогнутое стекло, которое не нарушает ясности зрения при одной и той же конвергенции. Сумма числа диоптрий этих стекол выражает объем относительной аккомодации.

В относительной аккомодации различают положительную часть, представляющую собой тот резерв аккомодации, который может быть добавлен в случае необходимости и отрицательную часть, которая при данной конвергенции уже израсходована.

Для работы на близком расстоянии без утомления необходимо, чтобы положительная часть аккомодации равнялась отрицательной или было израсходовано только две трети аккомодации, а 1/3 оставалась в резерве. Иначе нарушается ясность зрения, буквы сливаются, появляется усталость, боль в надбровной области — аккомодативная астенопия. Соотношение положительной и отрицательной частей аккомодации меняется в зависимости от конвергенции. Чем она сильнее, тем больше расходуется положительная часть относительной аккомодации и тем скорее проявляется утомляемость глаз.

Проявлением физиологической аккомодативной астенопии является пресбиопия, когда с возрастом исчерпывается резерв положительной аккомодации и возникает необходимость в пользовании очками для близи все возрастающей силы при постоянной конвергенции.

Сходную с пресбиопией клиническую картину дают паралич и парез аккомодации. Паралич аккомодации проявляется слиянием ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения. Гиперметроп будет хуже видеть вдаль и потеряет способность читать. Не сможет читать и эмметроп. При приставлении выпуклых стекол больной читает на расстоянии, соответствующем их фокусу. Миоп высоких степеней будет читать свободно, как и раньше. Если паралич аккомодации сочетается с параличом сфинктера зрачка, это так называемая внутренняя офтальмоплегия, при этом зрачок максимально расширен, зрачковые реакции отсутствуют. Острота зрения снижается при всех видах рефракции.

При парезе аккомодации эти симптомы отличаются только количественно. Паралич и парез аккомодации возникает при инстилляции средств, расширяющих зрачок (атропин, скополамин, кокаин и др.), и проходит через несколько дней после отмены препарата.

Стойкий паралич или парез аккомодации бывает при разнообразных процессах в глазнице (опухоль, воспалительный процесс, кровоизлияние), когда поражается цилиарный узел или ствол глазодвигательного нерва с одновременными другими клиническими признаками этих заболеваний.

Могут быть параличи аккомодации базального происхождения: при поражении мозговых оболочек и костей на основании черепа, ядер глазодвигательного нерва на дне 3-го желудочка и Сильвиева водопровода (опухоли, энцефалит, гидроцефалия, спинная сухотка и т.д.), а также при различных интоксикациях (ботулизм, отравления метиловым алкоголем, антифризом, плазмоцидом).

При дифтерии возможен изолированный временный паралич только аккомодации. Спазм аккомодации проявляется снижением остроты зрения и ее улучшении после приставления к глазу вогнутых стекол. Одновременно имеется сужение зрачка.

Временный спазм возникает после инсталляции средств, суживающих зрачок (пилокарпина, эзерина и др.), при длительном напряжении аккомодации у лиц с разной рефракцией, особенно у гиперметропов в школьном возрасте.

Вид и степень клинической рефракции можно определить субъективными и объективными методами исследования. Объективное определение рефракции глаза возможно методами скиаскопии, прямой офтальмоскопии и рефрактометрии. Наиболее доступным и распространенным методом является скиаскопия или теневая проба Кюнье. Скиаскопия проводится в затемненной комнате. Источником света является матовая электрическая лампочка 60-80 Ватт, которая помещается слева и несколько сзади от больного, чтобы его лицо оставалось неосвещенным. Врач садится на расстоянии 1 м и освещает глаз больного плоским зеркалом офтальмоскопа так, как это делают при исследовании глаза методом проходящего света.

Если медленно поворачивать зеркало вокруг его вертикальной и горизонтальной оси, то световой рефлекс начнет как бы смещаться со зрачка и появляется тень, которая в редких случаях надвигается на зрачок с той же стороны, откуда движется зеркало, а в других — со стороны, противоположной движению зеркала.

Если же глаз исследователя окажется в фокусе лучей, отраженных от дна глаза, тогда при движении зеркала никакой тени не будет.

Направление движения тени по отношению к движению зеркала зависит от рефракции глаза, от расстояния, на котором производят исследование, и от зеркала, которым производят скиаскопию (т.е. плоское оно или вогнутое).

По направлению тени можно определить вид рефракции, а путем приставления оптических стекол, вставленных в скиаскопическую линейку — величину ее с точностью до 0,25-0,5 дптр. Движение тени не наблюдается, если дальнейшая точка ясного зрения исследуемого глаза совпадает с зеркалом, т.е. глазом исследующего. Это бывает при миопии в 1,0 дптр. При миопии более 1,0 дптр тень будет двигаться в сторону, противоположную вращению зеркала. При гиперметропии, эмметропии и миопии меньше 1,0 дптр тень перемещается в одноименном направлении.

При исследовании вогнутым зеркалом с этого же расстояния движение тени будет противоположно указанному. Приставляя к глазу скиаскопическую линейку с положительными или отрицательными линзами, подбираем стекло, с которым исчезает движение тени в зрачке. При расчете рефракции необходимо к стеклу, нейтрализующему тень при скиаскопии, прибавить (-) 1,0 дптр.

Например, если тень исчезла при приставлении к глазу исследуемого стекла +1,0 дптр, то рассчитывая рефракцию (+1,0+/-1,0 дптр) = 0) устанавливаем, что у больного эмметропическая рефракция.

Если при скиаскопии тень исчезла при приставлении стекла +2,5 дптр, то рефракция (+2,5 дптр + (-1,0 дптр) = +1,5 дптр) будет гиперметропическая в 1,5 дптр.

Если тень двигалась в противоположную сторону и исчезла при вогнутой линзе в -3,5 дптр, то рефракция (-3,5 дптр + (-1,0 дптр) = -4,5 дптр). Миопическая в 4,5 дптр. Следовательно, если скиаскопия производится с расстояния 1 м, то к силе вогнутой линзы, при которой исчезает тень надо прибавить, а от силы выпуклой линзы — надо отнять 1,0 дптр. Скиаскопия у детей производится обязательно в условиях циклоплегии.

Для этого используют 1% раствор атропина, 1-2% раствор циклоборина, 1% раствор гомотропина или 0,25% раствор скополамина. Для определения рефракции субъективным методом в кабинете должен иметься набор оптических стекол с пробными оправами и таблица для проверки остроты зрения.

Исследование рефракции субъективным методом начинается с проверки остроты зрения, а затем к исследуемому глазу приставляют оптические стекла возрастающей силы. То стекло, с помощью которого будет достигнута полная острота зрения (Visus = 1,0) и будет отвечать степени миопии или гиперметропии данного глаза, выраженной в диоптриях. Однако, получив остроту зрения, равную 1,0 мы не уверены, является ли соответствие преломляющей способности глаза постоянным или оно возникло вследствие напряжения аккомодационного аппарата глаза.

Глаз, имеющий при полном покое аккомодации эмметропическую рефракцию, аккомодируя, усиливает рефракцию и может стать миопическим, но не может стать гиперметропическим, т.е. уменьшить свою преломляющую силу.

Гиперметропический же глаз путем напряжения аккомодации может стать эмметропическим и даже миопическим. Это все надо учитывать при проверке остроты зрения и субъективном определении рефракции.

Миопу аккомодация помочь не может. Напрягая аккомодацию, миопический глаз усиливает свою миопию, поэтому даже при небольшой миопии острота зрения никогда не достигнет 1,0. Следовательно, если человек видит 1,0, то у него миопическая рефракция исключается.

Если у больного эмметропия, то приставление к его глазу стекла даже в +0,5 дптр превратит его в миопа и острота зрения понизится.

Если такую линзу приставить гиперметропу, который благодаря аккомодации получил остроту зрения 1,0, то стекло выполняет часть работы аккомодации и острота зрения, равная 1,0 будет сохранена. Но если приставлять все более сильные выпуклые стекла, то аккомодация полностью расслабляется, и тогда зрение у него ухудшится.

Степень гиперметропии соответствует силе самого сильного выпуклого стекла, при котором сохраняется острота зрения равная 1,0. Если острота зрения у человека ниже 1,0, то нужно думать о миопии, но не забывать о гиперметропии, значительные степени которой могут снизить остроту зрения. Если выпуклые стекла не дают никакого улучшения, то надо предполагать у пациента наличие миопии и приставлять вогнутые стекла, начиная с самых слабых. Самое слабое стекло, которое,дает остроту зрения равную 1,0, отвечает степени миопии. Но бывают случаи, когда приставление к глазу сферических стекол не улучшает остроту зрения или улучшает ее незначительно.

Нередко больной называет отдельные буквы последующих рядов и не может назвать всех знаков предыдущего ряда или зрение его улучшается при определенном положении головы. В таких случаях нужно думать об астигматизме. Сущность астигматизма заключается в неодинаковой преломляющей силе оптической системы глаза в различных меридианах. Меридианами называют окружности, проходящие через передний полюс (центр роговой оболочки) и задний (симметричная переднему полюсу точка в заднем отделе глаза) полюс глаза.

При астигматизме кривизна роговицы неправильная и поэтому один меридиан будет наиболее преломляющим с максимальной кривизной и наименее преломляющий ему перпендикулярный. При таких условиях в глазу не будет единой фокусной точки и четкого изображения предметов не будет.

Астигматизм может быть связан также с изменением сферичности хрусталика. Но, т.к. он встречается редко, то в практической работе его не учитывают.

Астигматизм может быть врожденным и приобретенным. Приобретенный астигматизм бывает при рубцовых изменениях роговицы после операций, после наложения щипцов при патологических родах, т.к. сдавливается головка плода и изменяется форма глазницы и глаз и т.д.

Описаны случаи зависимости развития астигматизма от деформации зубочелюстной системы, а именно: изменение формы челюстей и зубных дуг могут сочетаться с деформацией стенок орбиты, а это ведет к изменению формы глазного яблока и развитию астигматизма. Имеется связь между прогнатией и развитием астигматизма, чаще при недоразвитии верхней челюсти и при сочетании недоразвития верхней и нижней челюстей, при сводчатом небе с узкой верхней челюстью. Астигматизм обнаруживается у больных с открытым прикусом, с глубоким блокирующим прикусом в сочетании с деформацией верхней челюсти, с множественной первичной адентией. Т.е. астигматизм может встречаться при различных видах аномалийного развития верхней челюсти (при недоразвитии верхней челюсти, боковой ее компрессии, при уплощении фронтального участка верхней челюсти и т.д.). Он во многих случаях может исчезать или уменьшаться в случаях удачного лечения аномалий верхней челюсти.

Чаще приходится встречаться с врожденным астигматизмом. Астигматизм может быть прямым, когда вертикальный меридиан преломляет сильнее горизонтального и обратным, когда сильнее преломляет горизонтальный меридиан. Степень астигматизма — разница между рефракцией главных меридианов.

Если в одном из меридианов будет эмметропическая рефракция, а в другом иная, такой астигматизм называется простым.

Простой прямой миопический астигматизм.

Простой обратный гиперметропический астигматизм.

Если в обоих меридианах рефракция одинаковая, но разная по силе, астигматизм называется сложным.

Cложный прямой гиперметропический астигматизм, степень астигматизма 2,0 дптр.

Если в главном меридиане будет рефракция миопическая, а в другом гиперметропическая, то такой астигматизм будет называться смешанным.

Cмешанный прямой астигматизм, степень астигматизма 3,0 дптр.

Астигматизм правильный прямой в 0,5 дптр считается физиологическим.

Cложный миопический астигматизм с косыми осями, степень астигматизма 2,0 дптр.

Если главные меридианы идут в косом направлении, то это астигматизм с косыми осями.

Астигматизм, как и рефракцию, можно определять субъективным и объективным методами.

При субъективном методе определения астигматизма, к глазу приставляют цилиндр силой в 0,5 дптр, ставят ось вертикально и если зрение не улучшится, то постепенно поворачивают ось в пробной оправе до горизонтального положения.

Найдя такое положение оси, при которой острота зрения лучше, постепенно усиливают силу цилиндра. То наименьшее цилиндрическое стекло рассеивающее или собирающее, с которым достигается наибольшая острота зрения, и будет нужным стеклом. Можно таким же образом к найденному сначала цилиндрическому стеклу прибавлять нужные сферические.

Есть способ со стенопической линейной щелью. Пластинку со стенопической щелью поворачивают вокруг предне-задней оси глаза и находят положение, при котором будет наилучшее и наихудшее зрение. Это и будет соответствовать главным меридианам. Приставляя сферические стекла перед щелью, определяют для каждого меридиана его рефракцию и каждый меридиан отдельно корригируется сферическими стеклами.

Таким образом определяется астигматизм и его степень. По полученным показателям назначается необходимая сферо-цилиндрическая или цилиндрическая коррекция.

Степень астигматизма и направление главных меридианов можно определить методом скиаскопии. Объективными методами кроме скиаскопии являются кератоскопия с помощью кератоскопов, офтальмометрия с помощью офтальмометров, рефрактометрия с помощью рефрактометра Хартингера, диоптрона и др.

После определения рефракции производят коррекцию выявленной аномалии. Дальнозоркость корригируется положительными (плюсовыми) стеклами. Коррекция производится всем гиперметропам со средней и высокой степенью дальнозоркости наибольшими по степени преломления стеклами, которые переносят больные.

Молодым людям (до 30 лет), у которых имеется дальнозоркость 1,0 и менее диоптрий и нет явления аккомодативной астенопии или спазма аккомодации, острота зрения нормальная, очки можно не назначать.

Полная коррекция гиперметропии вне зависимости от высокой остроты зрения показана при сходящемся косоглазии. Детям-гиперметропам дается полная коррекция дальнозоркости, но учитывается индивидуальная переносимость очков ребенком. Если ребенок не может переносить полную коррекцию, то дается переносимая и в последующие 3-4 месяца она заменяется полной. Очки детям назначаются для постоянного ношения.

Миопию корригируют двояковогнутыми, самыми слабыми минусовыми стеклами, с которыми достигается максимальная острота зрения. Детям-миопам при расходящемся косоглазии назначается полная коррекция для постоянного ношения, чтобы поставить глаз в условия эмметропии.

Для выписывания очков определяется расстояние между центрами зрачков с помощью обычной миллиметровой линейки. Нулевую отметку линейки, которую прикладывают ко лбу исследуемого ставят против наружного лимба одного глаза по горизонтальному меридиану и тогда у внутреннего лимба другого глаза цифра показывает расстояние между центрами зрачков. При этом врач должен визировать своим левым глазом правый глаз исследуемого, а своим правым — левый.

Затем выписывается рецепт. Некоторые примеры рецептов:

Гр-ну Иванову Врач Григорьянц Т.Н.

Rp.: Очки для постоянного ношения.

Гр-ну Петрову Врач Исманкулова Е.Е.

Для коррекции астигматизма применяются цилиндрические стекла — рассеивающие и собирающие. Цилиндрическое стекло не преломляет лучи, падающие по его оси, а преломляет лучи, падающие перпендикулярно его оси. Это дает возможность корригировать один меридиан. не изменяя другой. Сила цилиндрического стекла должна равняться степени астигматизма. Простой астигматизм корригируется только цилиндрическим стеклом, а сложный и смешанный — комбинацией сферического и цилиндрического стекол. Чем старше возраст, в котором назначаются астигматические очки, тем они труднее переносятся. Поэтому взрослым, если коррекция производится впервые и астигматизм высокой степени, нельзя назначать стекла, полностью корригирующие астигматизм. В этом случае назначают более слабые стекла, а через 3-6 месяцев после привыкания к очкам следует подобрать более сильные, а затем — и полностью корригирующие астигматическую рефракцию стекла. При подборе очков для дали оси стекол целесообразно, по возможности, устанавливать в вертикальном направлении, а для близи — в горизонтальном.

Уже говорилось, что с возрастом хрусталик теряет эластичность. Устранить явления, связанные с пресбиопией можно только с помощью двояковыпуклых стекол, которые заменяют собой ослабевшую преломляющую силу хрусталика. Расчеты, проводимые для эмметропического глаза, показали довольно точную зависимость между возрастом после 40 лет и величиной корригирующего стекла, которое необходимо для работы вблизи.

Для коррекции пресбиопии нужно давать по 1,0 дптр на каждые 10 лет жизни после 30 лет, начиная с 40-45 лет.

Так, в 40 лет надо добавить для работы на близком расстоянии сферическое собирательное стекло силой в +1,0 дптр, в 50 лет — в +2,0 дптр, в 60 лет — в +3,0 дптр.

При миопии и гиперметропии сила корригирующего стекла должна иметь поправку на характер рефракции. Поэтому, прежде чем назначать пресбиопические очки, надо проверить остроту зрения и рефракцию каждого глаза отдельно, корригировать аномалии рефракции.

При близорукости величина стекла для близи должна составлять разность между корригирующим стеклом для дали и стеклом, соответствующим возрасту.

При дальнозоркости к стеклам, корригирующим рефракцию, добавляются стекла, заменяющие аккомодацию. При гиперметропии очки для работы на близком расстоянии назначают в более молодом возрасте, т.к. гиперметроп часть аккомодации должен затрачивать для компенсации своей недостаточной рефракции. С присоединением пресбиопии требуются еще более сильные стекла.

Примеры назначения пресбиопических очков:

1. У больного 60 лет близорукость в 2,0 дптр. Ему потребуются очки для чтения не +3,0 дптр, а +3,0 дптр — 2,0 дптр = +1,0 дптр.

2. У больного 50 лет близорукость в 1,0 дптр. Ему потребуются очки для чтения не +2,0 дптр, а +2,0 дптр — 1,0 дптр = +1,0 дптр.

3. У больного 40 лет гиперметропия в 2,0 дптр. Ему нужны очки не +1,0 дптр, а +2,0 дптр +1,0 дптр = +3,0 дптр.

4. У больного 50 лет гиперметропия в 1.0 дптр. Очки необходимы +2,0 дптр +1,0 дптр = +3,0 дптр.

При большой величине рабочего расстояния, т.е. более 33 см (игра на рояле, слесарная, ткацкая работа и т.п.) надо давать для пресбиопии более слабые стекла.

Пресбиопические очки при астигматизме назначают по тому же правилу: к корригирующим астигматизм очкам добавляют собирательные линзы, заменяющие аккомодацию, в соответствии с возрастом.

При аномалиях рефракции в пожилом возрасте либо выписывают две пары очков — для дали и для близи, либо назначают бифокальные очки, в которых нижняя часть стекла служит для зрения вблизи, а верхняя — для зрения вдаль.

Известно, что клиническая рефракция претерпевает с возрастом значительные изменения. Во все периоды жизни ребенка преобладает гиперметропическая рефракция.

Частота выраженной миопии не превышает 2%, к школьному возрасту миопия встречается примерно в 6%, а к 15-летнему — более чем в 15% случаев (по Ковалевскому Е.И.). По клиническому течению различают миопию непрогрессирующую (стационарную) и прогрессирующую.

Непрогрессирующая близорукость является аномалией рефракции и проявляется снижением зрения вдаль, не требует лечения и хорошо корригируется очками.

Читайте также:  Актуальность близорукости у детей и подростков

В развитии прогрессирующей близорукости имеет значение слабость аккомодации, которая способствует компенсаторному растяжению глазного яблока (Аветисов Э.С.). Прогрессирующая близорукость даже невысокой степени — серьезное заболевание, которое нарушает трудоспособность человека и ограничивает его возможность в выборе профессии.

Растяжение заднего сегмента глаза при прогрессирующей близорукости приводит к трофическому нарушению в сосудистой и сетчатой оболочках. Появляются дистрофические изменения возле диска зрительного нерва в виде конусов и стафилом (рис. 20), в центральных участках, а также в периферических частях сетчатки.

На периферии чаще развивается кистевидная дегенерация, которая может быть причиной отслойки сетчатой оболочки (ablatio retinae). Отслойке сетчатки способствует тупая травма глаза или головы, мышечное напряжение (подъем, перенос тяжестей, прыжки, роды и т.д.). Субъективно это проявляется резким падением остроты зрения разной степени, в зависимости от локализации и обширности отслойки.

Вместе с растяжением оболочек глаза растягиваются сосуды, они становятся ломкими, появляется склонность к частым кровоизлияниям в сетчатку и стекловидное тело.

В результате повторных кровоизлияний в области желтого пятна может образоваться черный пигментный очаг (пятно Фукса). Изменение в области желтого пятна приводит к таким жалобам больных, как метаморфопсии (искажение предметов, шрифта, линий, невозможность читать и т.д.), затем к снижению, а иногда и полной утрате центрального зрения.

До настоящего времени нет единой научно обоснованной концепции развития миопии, в т.ч. прогрессирующей.

Лечение надо проводить в детском и юношеском возрасте, а также у взрослых.

При высокой прогрессирующей близорукости рекомендуют средства, улучшающие обменные процессы и трофику тканей глаза — витамины (a1, B2, С, Р, Е, К), осмотические средства (внутривенно 10% раствор натрия хлорида), тканевая терапия (стекловидное тело). АТФ внутримышечно и под конъюнктиву по 0,2 мл 1% раствора.

Появление обширных кровоизлияний в сетчатку, стекловидное тело или отслойка сетчатки требуют срочного лечения в условиях стационара, где проводится комбинированное лечение (консервативное и хирургическое).

Для предупреждения прогрессирования высокой близорукости проводится операция укрепление заднего сегмента глаза полосками консервированной аутофасции или гомосклеры.

В профилактике прогрессирующей миопии важное значение имеет раннее ее выявление, систематическое комплексное лечение, правильная коррекция миопии стеклами и лечение спазма аккомодации. Также необходимо создание специального режима зрительной работы: оптимальное освещение рабочего места, освещение должно падать с левой стороны, ограничение зрительной нагрузки. Рациональное трудоустройство должно заключаться в подборе работы, не сопровождающейся сотрясением тела и значительной физической нагрузкой. Необходимо проведение оздоровительных мероприятий, направленных на укрепление организма и повышение его сопротивляемости к различного рода вредным факторам внешней среды, лечение сопутствующих заболеваний и занятия физической культурой и спортом.

У школьников парта должна соответствовать росту ребенка, шрифт в книгах и учебниках должен быть четким, необходима своевременная смена очков и правильный инструктаж детей и родителей относительно упражнений в домашних условиях.

При гиперметропии высокой степени отмечается узкий зрачок, мелкая передняя камера, а при очень высокой (7,0-10,0 дптр) глаз уменьшен в размерах, глубоко расположен в орбите, на глазном дне может быть стушеванность контуров диска зрительного нерва (ложный неврит).

Улучшение остроты зрения при коррекции соответствующими стеклами, нормальные границы поля зрения позволяют отличить ложный неврит от истинного.

Наиболее точно отдифференцировать псевдоневрит от истинного можно с помощью флюоресцентной ангиографии. При плохой коррекции гиперметропии могут быть хронические упорные конъюнктивиты и блефариты.

Коррекцию аметропии можно проводить призматическими, сферопризматическими очками, контактными линзами, телескопическими очками.

Линзы с призматическим действием обладают свойством отклонять ход лучей в сторону основания призмы и применяют их чаще при гетерофориях, когда имеются астенопические жалобы (утомляемость глаз, боли в области орбит и лба), для уменьшения диплопии при парезах глазных мышц, а также в ходе лечения косоглазия для восстановления бинокулярного зрения.

В настоящее время довольно широко применяется сферопризматическая коррекция. Основная идея сферопризматических очков (БСПО), предложенных Ю.А. Утехиным, — заменить часть работы аккомодационного и конвергенционного аппаратов глаза для данного расстояния действия стекол.

В БСПО основные стекла корригируют близорукость вдаль. К нижней части стекла со стороны глаз приклеивают специальные сферопризматические элементы. Призматическая часть элементов выполняет работу конвергенционного, а сферическая — аккомодационного аппарата глаза.

Одним из видов коррекции является контактная коррекция. Показания к подбору контактных линз — медицинские, профессиональные и косметические.

Медицинскими показаниями являются миопия высокой степени, когда имеется существенное повышение остроты зрения с контактными линзами по сравнению с переносимой очковой коррекцией, монокулярная и бинокулярная афакия, кератоконус, астигматизм высоких степеней и неправильный астигматизм, врожденная патология и некоторые неоперабельные состояния глаз, такие как: альбинизм, аниридия, колобомы радужной оболочки, анизокория, а также анизометропия.

Анизометропия — это неодинаковое состояние рефракции обоих глаз, чаще врожденная.

При коррекции разница в стеклах не должна превышать 2,5 дптр, поэтому необходима коррекция контактными линзами, которые дают возможность переносить большую разницу в рефракции.

Анизометропию можно также корригировать хирургическим путем.

Применяются лечебные контактные линзы как искусственная повязка с целью защиты поврежденного эпителия при некоторых заболеваниях, а также как пролонгаторы действия лекарственных веществ.

Контактные линзы могут применяться в комплексном плеоптоортоптическом лечении косоглазия и амблиопии, а также в качестве окклюдоров.

Имеются жесткие, мягкие и комбинированные контактные линзы, роговичные и склеральные, лечебные и косметические. Мягкие контактные линзы в силу своей эластичности лучше переносятся пациентами.

Существует ряд противопоказаний к назначению контактных линз, поэтому вопрос о подборе контактных линз решается строго индивидуально. Бывают также осложнения при ношении контактных линз — микротравмы роговицы, эпителиальный отек, кератит, инфекционные поражения, поэтому за больными, пользующимися контактными линзами необходимо диспансерное наблюдение.

Телескопические очки — это оптическая система, состоящая из двух линз — собирательной и рассеивающей, укрепленных неподвижно в одной общей оправе. Они повышают остроту зрения посредством увеличения на сетчатке изображения рассматриваемых предметов. Для эмметропического глаза такая система дает увеличение в 1,8 раза.

При аметропии в систему добавляют соответствующие линзы. Для близи на очки одевают специальные насадки с линзами от +2,0 до +12,0 дптр. Насадка в +12,0 дптр дает увеличение в 5,4 раза. На близком расстоянии можно работать только одним глазом.

Наиболее эффективны телескопические очки у больных с остротой зрения 0,08-0,1, при более низкой — очки не помогают.

Хирургический метод коррекции — передняя радиальная дозированная кератотомия — показана при стабилизированной в течении двух лет миопии, в возрасте не моложе 20 лет (исключение составляют профессиональные показания), анизометропия свыше двух диоптрий, плохо корригируемый астигматизм, при условии, что нет признаков заболевания роговицы.

Существует также коррекция анизейконическими стеклами, которые не изменяют преломляющую силу глаза, а действуют как стекла, увеличивающие или уменьшающие изображение. Эти стекла корригируют анизейконию — разновеликие изображения одного и того же предмета на сетчатой оболочке обоих глаз. В 95% случаев она является следствием анизометропии.

В начале 60-х годов была открыта способность некоторых веществ, или «активных сред» генерировать под влиянием «накачки» внешним источником энергии (например, мощной импульсной лампы или электрического тока) электромагнитное излучение с особыми свойствами. В России такие приборы получили название оптических квантовых генераторов (ОКГ), в США — лазеров. Слово «LASER» является аббревиатурой от английского «Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation». Это название в настоящее время стало общепринятым во всем мире, в том числе и в нашей стране.

Параметры лазерного излучения (длина волны, частота, режим работы, мощность) определяются в основном активной средой, в качестве которой могут быть использованы кристаллы, газы, растворы и полупроводники. Активная среда чаще всего определяет и название лазера (рубиновый, неодимовый, аргоновый, YAG и т.д.).

В офтальмологии наиболее часто применяются следующие типы лазеров:

  1. эксимерный (0,193 мкм);
  2. аргоновый (0,488 и 0,514 мкм);
  3. YAG-лазер с удвоением частоты (0,532 мкм);
  4. диодный лазер (0,81 мкм);
  5. неодимовый лазер (1,06 мкм);
  6. иттербий-эрбиевый лазер (1,54 мкм);
  7. гольмиевый лазер (2,09 мкм);
  8. эрбиевый лазер (2,94 мкм),
  9. 10-углекислотный лазер (10,6 мкм).

На сегодняшний день лазеры используются практически во всех областях офтальмохирургии:

  • в хирургии катаракты для разрушения катарактального ядра хрусталика и дисцизии задней капсулы хрусталика при ее помутнении в послеоперационном периоде;
  • в хирургии глаукомы для выполнения лазерной гониопунктуры, трабекулопластики, эксимерлазерного удаления глубоких слоев склерального лоскута при проведении непроникающей глубокой склерэктомии;
  • в офтальмоонкохирургии для удаления некоторых типов внутриглазных опухолей (при диаметре опухоли до 5 диаметров диска и при условии отсутствия регистрируемого роста в течение 6 месяцев предварительного наблюдения) и др.Но наибольшее распространение лазеры получили в рефракционной хирургии и хирургии сетчатки.

На сегодняшний день широко распространены 2 типа операций — фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) и лазерный кератомилез in situ (ЛАЗИК).

Техника выполнения ФРК. После подготовки лазера и анестезии пациента укладывают на операционный стол и с помощью пульта центрируют положение глаза относительно операционного микроскопа. Для фиксации век используется обычный векорасширитель, который должен быть как можно более миниатюрным и не имеющим больших и ярких отражающих поверхностей. Из глазной щели с помощью тупфера удаляют избыток влаги и приступают к разметке — одному из важнейших этапов операции. Первым отмечается оптический центр роговицы. Пациента просят фиксировать настроенный на малое освещение осветитель микроскопа и с помощью затупленного зонда надавливают на эпителий в точке отражения нити накаливания. После отметки оптического центра кольцевым маркером размечают зону абляции. Применяют маркер с диаметром, на 0,5 мм шире планируемой зоны абляции и размещают его на роговице таким образом, чтобы перекрестие маркера точно совпадало с отметкой оптического центра. Маркер плотно прижимают к роговице и слегка поворачивают вокруг оси, создавая заметный след на эпителии. Никаких красителей не используют. В пределах циркулярной разметки с помощью «хоккейного» ножа соскабливают эпителий до обнажения боуменовой оболочки, увлажняют ее и с помощью микротупфера удаляют все остатки эпителиальных клеток и сглаживают неровности поверхности. В некоторых клиниках эпителий удаляют с помощью прикладывания смоченного алкоголем кусочка фильтровальной бумаги или ватки или не удаляют его вовсе, внося поправку в программу абляции в 1 дополнительную диоптрию. Такая методика принята, в частности, в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» и ее достоинства описаны И.М. Корниловским (1995). Он считает, что сохранение эпителия позволяет избежать травмирования соседних участков эпителия, боуменовой оболочки и нервных окончаний, гарантирует более ровное удаление боуменовой оболочки, на которой нет следов прохода скарификатора, сокращает время операции.

Следующим этапом является центровка и фиксация центрирующего кольца, в которое для точной установки по центру зрачка временно вставляется штриховая пластинка. После прочного присасывания вакуумного кольца пластинка удаляется, и на ее место вставляется маска, соответствующая программе абляции.

В зависимости от рефракции пациента в распоряжении хирурга имеется 6 различных программ абляции, одна из которых должна быть заранее им выбрана. Для выбора программы удобно пользоваться предложенным фирмой графиком, на котором наглядно представлены все эти программы. Каждая программа составлена для определенного вида рефракции и сочетания степени аметропии и диаметра оптической зоны. При прочих равных условиях хирург должен стремиться к использованию наибольшего из возможных диаметров абляции, так как это снижает вероятность неприятных субъективных расстройств при сумеречных условиях освещения, когда зрачок расширяется, и края зоны абляции попадают в оптическую зону. С другой стороны, глубина абляции не может превышать определенной критической величины (см. выше) и, кроме того, имеются данные о том, что чем она больше, тем больше вероятность регрессии эффекта операции и помутнений стромы.

После окончания этапа подготовки лазера и пациента производится наведение лазера и непосредственно сама абляция.

Операция заканчивается так называемой «полировкой» — сглаживанием возможных микронеравномерностей абляции. Для этого роговицу смачивают сбалансированным раствором, снимают тупфером избыток влаги в пределах деэпителизированной зоны и, сняв маску, делают 9 проходов сканирущим лучом. После завершения операции закапывают антибиотик и накладывают лечебную контактную линзу.

В ходе операции не возникает каких-либо значимых операционных осложнений, что является значительным шагом вперед по сравнению с кератотомией, при которой возможны ошибки техники из-за субъективных факторов. Проблемы могут возникать только в связи с ошибками определения рефракции, оси астигматизма или неправильного ввода этих данных в компьютер лазерной установки, поэтому в случаях со сложной рефракцией необходимо неоднократно перепроверить данные рефрактометрии, направление оси цилиндра, субъективное восприятие данной коррекции.

Послеоперационный период обычно длится около 4 месяцев. В типичных случаях именно в течение этого срока пациенты нуждаются в консервативном лечении и должны находиться под наблюдением врача.

В ранний послеоперационный период лечебные мероприятия направлены на механическую защиту деэпителизированной поверхности, устранение болевого синдрома и профилактику инфекционных осложнений.

Лазерный кератомилез in situ (ЛАЗИК). Несомненным недостатком техники ФРК является деэпителизация поверхности роговицы и разрушение боуменовой мембраны, которые создают на некоторый период открытую для инфицирования поверхность и вызывают значительные и длительные субъективные расстройства, характерные для обширной эрозии роговицы. Хосе Барракер, разрабатывая технику кератомилеза, исходил из того, что рефракционное воздействие должно производиться в толще роговицы именно потому, что разрушение эпителия и боуменовой мембраны вредит процессу заживления роговицы и стимулирует развитие рубцевания.

Революционной находкой, которая дала кератомилезу новую жизнь, была идея использовать эксимерный лазер. L. Buratto et al. (1992) иссекали поверхностный лоскут роговицы толщиной 300 мкм, испаряли эксимерным лазером часть стромы с его тыльной поверхности, а затем пришивали на место. Такая техника получила название «Excimer laser in situ keratomileusis — ELISK». Техника Буратто, предполагавшая наложение шва, не получила широкого распространения. Более простым, получившим всемирное признание, оказалось предложение I.G. Pallikaris et al. испарять лазером строму основания роговицы после неполного срезания и отведения в сторону поверхностного лоскута. Достоинством этой техники операции является свобода от необходимости наложения швов, возможность укладывания лоскута точно на свое прежнее место и максимально полное восстановление нормальных анатомических взаимоотношений. Техника ЛАЗИК, появившаяся в 1990 году, в течение последних лет непрерывно совершенствуется и занимает все более значительное место в современной рефракционной хирургии.

Объем предоперационного обследования пациентов такой же, как и для других рефракционных операций. Операция производится под местной анестезией. Операция должна проводиться в стерильной операционной с подготовкой операционного поля как на любую другую полостную операцию.

Первым этапом с помощью микрокератома срезается поверхностный лоскут роговицы диаметром 8-9 мм и толщиной 150-160 мкм таким образом, чтобы с носовой или верхней стороны (в зависимости от типа микрокератома) лоскут оставался фиксированным на основании роговицы «шейкой» шириной порядка 3-5 мм.

Сразу по завершении среза головка микрокератома разворачивается и снимается, снимается вакуум и вакуумное кольцо. Лоскут отворачивается к носу или кверху, центрируется и фокусируется лазер на ложе роговицы и производится испарение оптического диска заданной толщины по специальной программе. Диаметр диска меньше диаметра лоскута и обычно составляет 5,5-6 мм. Строма очищается от продуктов испарения, промывается, и лоскут укладывается на место.

Полезно после расправления лоскута сделать пробу на наличие складок лоскута («striae test»). Для этого надавливают на глазное яблоко зондом в стороне от лоскута и наблюдают в микроскоп, не появляются ли складки лоскута. Если их нет, закапывается антибиотик, мидриатик, нестероидный аналгетик. Некоторые хирурги рекомендуют введение стероидов под тенонову капсулу или конъюнктиву. Через 5 минут после окончания операции и через 45 минут полезно, прежде чем отпустить пациента, посмотреть больного на щелевой лампе, чтобы окончательно убедиться в правильном положении лоскута и отсутствии включений под ним.

В руках опытных хирургов ЛАЗИК, несмотря на техническую сложность операции, не сопровождается большим числом операционных осложнений. Чаще всего они имеют место на этапе выкраивания лоскута роговицы. При потере вакуума и смещении присасывающегося кольца срезается слишком тонкий лоскут. Погрешности в подвижности головки микрокератома или стопорного устройства могут привести к неполному срезу или, наоборот, к полному срезанию лоскута, потере его связи с ложем и даже утрате лоскута. Среди более редких осложнений встречаются перфорация лоскута и даже перфорация глазного яблока.

На основании экспериментального исследования биологических эффектов воздействия на глазное дно лазерных излучений с длинами волн от 0,488 до 1,06 мкм в импульсном и непрерывном режимах установлено, что при «терапевтических» интенсивностях излучения их характер зависит в большой степени от времени, в течение которого лазерная энергия выделяется в ткани, чем от длины волны излучения. Наиболее приемлемыми для лечебной коагуляции глазного дна являются лазеры, обеспечивающие длительность импульсов 100 мс и более.

Для коагуляции тканей глазного дна с целью лечения дистрофических и воспалительных его заболеваний и гемоциркуляторных расстройств могут быть успешно использованы как аргоновый, так и диодный лазеры. Однако при выборе коагулятора следует учитывать, что аргоновый лазер все же предпочтительнее там, где есть необходимость прямой коагуляции сосудов и массивного разрушения ткани (например, для окклюзии питающих сосудов и разрушения опухолевой ткани). В то же время в пользу диодного лазера выбор должен быть сделан при лечении пациентов с повышенной светобоязнью, а также при необходимости нанесения коагулятов в области желтого пятна сетчатки.

В экспериментах на животных и на опыте лечения больных показано, что прямая лазерная коагуляция очагов специфического хориоретинита обеспечивает их рубцевание в течение 30-45 дней после начала лечения против 9-12 месяцев при традиционной терапии, предотвращает развитие осложнений и уменьшает частоту рецидивов. Для пациентов, имеющих противопоказания к приему медикаментов, лазерное лечение является единственно возможным.

Лазерная коагуляция очагов флюоресценции при центральной серозной ретинопатии является наиболее эффективным и безопасным методом лечения и должна использоваться непосредственно после постановки диагноза. При наличии серозной отслойки пигментного эпителия лазерную коагуляцию следует проводить по всей площади отслойки, если она не прилегает после 1-2 месяцев консервативного лечения. При отслойке пигментного эпителия, осложненной развитием неоваскулярных мембран или вымыванием пигментного эпителия, для достижения стойкого терапевтического эффекта необходимо использовать лазерную коагуляцию по всей площади патологически измененных участков.

В случаях макулярного отека, вызванного нарушением кровообращения в ретинальной капиллярной сети, лазерная коагуляция целесообразна, если в течение 1-2 месяцев после инцидента не наступает самостоятельная резорбция влаги.

Для лечения дистрофических и травматических макулярных разрывов сетчатки также следует применять излучение диодного лазера, которое обеспечивает более высокие функциональные результаты за счет меньшего повреждения внутренних ретинальных слоев и более нежного рубцевания.

Диодный лазер не уступает аргоновому по эффективности при профилактической и лечебной коагуляции периферических разрывов сетчатки. При его практическом применении коагуляты необходимо наносить в три ряда вокруг дырчатых и в 5 рядов вокруг клапанных разрывов при мощности излучения от 350 до 500 мВт длительностью 0,2-0,3 с. Лазерную коагуляцию как самостоятельный метод лечения не следует использовать при разрывах сетчатки, сопровождающихся ее отслойкой, захватывающей один квадрант и более по меридиану, в связи с нестойкостью лечебного эффекта.

Диодный лазер можно использовать для панретинальной коагуляции сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии. Для проведения полного курса требуется нанести 2000 коагулятов мощностью от 400 до 600 мВт длительностью 0,1-0,3 с, в зависимости от степени пигментации и отека ткани.

Одно из важнейших достижений медицины последних десятилетий — бесконтактная хирургия с использованием лазера будет, несомненно, развиваться и играть все большую роль в будущем.

источник